Sesión 2 Bases de Ia OACI Internacional SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES AÉREOS 11 A 15 DE AGOSTO DE 2014 1 Bases de la OACI Internacional Secretariado de la OACI Anexo 13 ¿Cuál Estado debe investigar? Objetivo de la investigación Notificación de Accidente / Incidente Serio Definiciones de Accidente y de Incidente Serio 2 Secretariado de la OACI Buró de Navegación Aérea Buró de Transporte Aéreo Buró de Asuntos Legales y Relaciones Exteriores Buró de Administración y Servicios Buró de Cooperación Técnica 3 Dirección de Navegación Aérea Monitoreo y Supervisión Seguridad y Auditoría de Supervisión AN Seguridad Investigación de Accidentes Medicina Aeronáutica Apoyo a la Supervisión Navegación Aérea Planificación Integrada Interoperabilidad y Operaciones Aeroportuarias Seguridad Operacional Seguridad de Carga Planificación y Apoyo de Aplicaciones Gestión y Optimización Aeroespaciales Planificación y Apoyo de Aplicaciones Funciones Principales de la OACI Asegurar la cooperación internacional en protección del transporte aéreo, seguridad y fiabilidad Lograr el mayor grado posible de uniformidad en las regulaciones, estándares, procedimientos y organización Producir material de orientación sobre una serie de temas de aviación Proporcionar Estados asistencia técnica a los 5 Estándares y Prácticas Recomendadas de la OACI (SARP) Lograr el mayor grado posible de uniformidad en las regulaciones, estándares, procedimientos y organización La OACI desarrolla SARP acordados a nivel internacional Las normas de seguridad son requisitos mínimos El Estado debe trasladar los SARP a la legislación nacional, las políticas o los procedimientos El Estado debe presentarle la diferencia a la OACI, si se desvía de o no puede cumplir con cualquier 6 estándar Anexos SARP del Convenio de la Aviación Civil Internacional Anexo 1 - Licencias de Personal Anexo 2 - Normativas Aéreas Anexo 3 - Servicio Meteorológico Anexo 4 - Cartas Aeronáuticas Anexo 5 - Unidades de medida utilizados Anexo 6 - Operación de Aeronaves Anexo 7 - Registro y Nacionalidad de Marcas de Aeronaves Anexo 8 - Aeronavegabilidad Anexo 9 - Mediación Anexo 10 - Telecomunicaciones Aeronáuticas Anexos Anexo 11 - Servicio de Control del Tráfico Aéreo Anexo 12 - Salvamento y Rescate Anexo 13 - Investigación de Accidentes e Incidentes Anexo 14 - Aeródromos Anexo 15 - Servicios de Información Aeronáutica Anexo 16 - Protección del Medio Ambiente Anexo 17 - Seguridad Aeronáutica Anexo 18 - Transporte Aéreo Seguro de Mercancías Peligrosas Anexo 19 - Gestión de la Seguridad Actividades de la OACI relacionadas con la Investigación Desarrollo y actualización de documentos relacionados con la investigación y material de orientación, por ejemplo: Anexo 13 Manuales Información (Circulares/Boletines Electrónicos) El mantenimiento de las bases de datos de los accidentes / incidentes y proporcionar servicio de información relacionada con ello a los Estados Organización de la Reunión de la División AIG y otras reuniones relacionadas con la investigación 9 Artículo 26 de la Convención … ... El Estado en que se produce el accidente iniciará una investigación sobre las circunstancias del accidente, de acuerdo, ... con el procedimiento que puede ser recomendado por la OACI [en el anexo 13] 10 Anexo 13 11 Anexo 13 Primera Edición en 1951 Cambio de título en 1994 para incluir la investigación de incidentes Última edición - 10ª Edición, julio 2010 Última modificación - Enmienda 14 Aplicable 14 noviembre 2013 12 Anexo 13 Capítulo 1 Capítulo 2 Capítulo 3 Capítulo 4 Capítulo 5 Capítulo 6 Capítulo 7 Capítulo 8 Accidentes Apéndice - Definiciones - Aplicabilidad - General - Notificación - Investigación - Informe Final - Información de ADREP - Medidas de Prevención de - Formato del Informe Final 13 Anexo 13 Requisitos Objetivo de la investigación Definiciones de la OACI La notificación de hechos La eliminación del avión dañado Sucesos que requieren investigación Nombramiento del investigador a cargo, los representantes y consejeros acreditados Derecho de los representantes y consejeros extranjeros acreditados 14 Anexo 13 Requisitos (Continuación) Formato de informe de investigación Diseminación de proyectos de informes a las partes interesadas para que formulen observaciones Diseminación y publicación de los informes finales Emisión de recomendaciones de seguridad Derechos y obligaciones de los participantes Re-apertura de la investigación Protección de la información recogida 15 Apéndices de Anexo 13 A - Derechos y obligaciones del Operador y los Estados en relación con accidentes e incidentes que involucran una aeronave rentada, fletada o intercambiada B - Lista de control de notificación y presentación de informes C - Lista de casos de incidentes graves D - Pautas para la lectura y análisis de caja negra E - Orientación legal para la protección de la información a partir de la recogida de datos de seguridad y los sistemas de procesamiento F - Guía para la determinación de daños en aeronaves 16 Cambios Recientes en Anexo 13 Inclusión de aeronaves no tripuladas en la definición de accidente Obligatoriedad para los Estados de investigar los incidentes graves Énfasis en los "factores contribuyentes" que en la "causa" a fin de evitar ser considerados como prorrateo de culpa y responsabilidad Se añadió la definición de "factores contribuyentes" Obligatoriedad para los Estados de aplicar voluntariamente un sistema de notificación de incidentes, y serán sin aplicación de sanciones y protegerán las fuentes de información Orientación para la determinación de daños de aeronaves en Anexo F Transferir el Apéndice del Esquema del Programa de Seguridad Operacional de los Estados (SSP) al Anexo 19 17 Cambios Recientes (Continuación) Otros casos de posibles incidentes graves en el Apéndice C: Colisiones no clasificadas como accidentes Fuego y/o humo en la cabina de mando Situaciones relacionadas con el nivel o distribución de la cantidad de combustible que requieren de una declaración de emergencia por parte del piloto, a saber, combustible insuficiente, combustible agotado, falta de combustible, o la imposibilidad de usar todo el combustible utilizable a bordo La liberación no intencional o, como medida de emergencia, intencional de una carga suspendida o cualquier otra carga externa a la aeronave 18 Cambios Recientes (Continuación) Una serie de disposiciones del Capítulo 8 (Medidas de Prevención de Accidentes) fueron transferidos al Anexo 19 Capítulo 8 que ahora consta de.: Norma 8.1 (antes 8.4) - Los Estados establecerán y mantendrán una base de datos sobre accidentes e incidentes a fin de facilitar el análisis eficaz de la información sobre las deficiencias reales o potenciales en materia de seguridad operacional y determinar las acciones preventivas requeridas. Recomendación 8.2 (nueva) - Las autoridades estatales encargadas de la aplicación de SSP tendrán acceso a la base de datos de accidentes e incidentes para respaldar sus obligaciones en materia de seguridad. Recomendación 8.3 (antes 8.3) - Adicionalmente a las recomendaciones de seguridad derivadas de las investigaciones de accidentes e incidentes, las recomendaciones de seguridad pueden provenir de diversas fuentes como los estudios de seguridad. Si se abordan las recomendaciones de seguridad de una organización en otro Estado, estos serán también transmitidos a la autoridad de investigación de dicho Estado. 19 Enmiendas propuestas Carta a los Estados de la OACI 2013/55 de fecha 19 de julio de 2013 [ref. AN 6/12-13/55] propuso una nueva norma: Norma 3.2 - Los Estados establecerán una autoridad de investigación de accidentes independiente de las autoridades aeronáuticas de los Estados y de otras entidades que puedan interferir con el modo o con la objetividad de una investigación" 20 Enmiendas propuestas (Continuación) Carta a los Estados de la OACI 2014/47 de fecha 7 de julio de 2014 [ref. AN 8/1-14/47] propuso cambiar una nota del 5.4.3 a una nueva recomendación: Recomendación 5.4.4 - Los Estados deberían garantizar la cooperación entre su autoridad de investigación de accidentes y las autoridades judiciales a fin de que una investigación no se vea obstaculizada por las investigaciones o los procedimientos administrativos o judiciales. Nota . - La cooperación se podrá alcanzar a través de normas, protocolos, acuerdos u otros arreglos, y podrá abarcar los siguientes asuntos: el acceso al sitio del accidente, la preservación y el acceso a las evidencias, la rendición de informes preliminares y actuales sobre el estado de cada proceso, el intercambio de información, el uso apropiado de la información de seguridad, y la resolución de conflictos. 21 Enmiendas propuestas (Continuación) Carta a los Estados de la OACI 2014/47 se propuso asimismo actualizar la Recomendación 8.3 a una norma: Norma 8.3 - Adicionalmente a las recomendaciones de seguridad derivadas de las investigaciones de accidentes e incidentes, las recomendaciones de seguridad pueden provenir de diversas fuentes como los estudios de seguridad. Si se abordan las recomendaciones de seguridad de una organización en otro Estado, estos serán también transmitidos a la autoridad de investigación de dicho Estado. 22 Aviación Militar El Anexo 13 no se aplica a la investigación de los sucesos de la aviación puramente militar Un accidente o un incidente puede involucrar tanto a las aeronaves civiles y militares, por ejemplo, colisión en el aire o una aproximación peligrosa entre dos aeronaves. Tal suceso puede surgir por causa de que la aeronave militar: Esté operando en el espacio aéreo civil Esté operando en aeropuertos civiles/militares que estén unidos Anexo13 - Significación El Anexo explica en detalle los SARP que rigen el protocolo de investigación nivel internacional: Responsabilidades / obligaciones de los Estados La responsabilidad de la conducción de la investigación Tipos de sucesos que requieren investigación Independencia de la investigación Responsabilidad en materia de confidencialidad Derechos de participación / autorización de los Estados Deber del Estado de conducir la investigación vis-à-vis con OACI Formato de informe de la investigación Publicación del informe Informe en tiempo oportuno Materiales de orientación El Anexo 13 en realidad no explica el "cómo hacer" para cumplir con los SARPS. Materiales de orientación disponibles para el "cómo hacer" . Materiales de Orientación de la OACI sobre "Procedimientos" Manual de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aeronaves (Doc 9756) Parte Parte Parte Parte I - Organización y Planificación II - Procedimientos y Listas de Control III - Investigación IV - Informes Manual de Políticas y Procedimientos de Investigación de Accidentes e Incidentes (Doc 9962) Manual de Prevención de Accidentes (Doc 9422) Manual Organizacional de Investigación de Accidentes e Incidentes Regionales (Doc 9946) Políticas de la OACI sobre la Asistencia a las Víctimas de Accidentes Aéreos y sus Familias (Doc 9998) Materiales de Orientación de la OACI sobre "Procedimientos" Manual de Gestión de la Seguridad Operacional (Doc 9859) Manual de Capacitación de Factores Humanos (Doc 9683) Instrucciones Técnicas para el Transporte Aéreo Seguro de Mercancías Peligrosas (Doc 9284) Orientación de Respuesta de Emergencia en Accidentes Aéreos con Mercancías Peligrosas (Doc 9481) Riesgos en Sitios de Ocurrencia del Accidente Aéreo (Circular Nº 315) Orientación sobre la Asistencia a las Víctimas de Accidentes Aéreos y sus Familiares (Circular Nº 285) Pautas de Capacitación para Investigadores de Accidentes Aéreos (Circular Nº 298) Cuál Estado Debe Investigar 28 Estados involucrados Estado del Operador Estado del Hecho Estado que instituyó la investigación Estado del Registro Estado que conduce la investigación Estado Estado de la Manufactura (Aeronave) Estado de la Manufactura (Motor) “Estado de la Víctima” cuyos ciudadanos han sido víctimas mortales Estado de la Manufactura o han sufrido lesiones graves (Componentes) que brindó la información, instalaciones y expertos La Investigación de Accidentes es Obligatoria Estándar 5.1 – El Estado del suceso instituirá una investigación sobre las circunstancias del accidente y será responsable de la conducción de la investigación, pero puede delegar ... " 30 La Investigación de Incidentes Serios es Obligatoria Estándar 5.1.2 – El Estado del suceso instituirá una investigación sobre las circunstancias de un incidente serio cuando el avión tiene una masa máxima de más de 2 250 kg. Ese Estado podrá delegar ... “ 31 Accidente /Incidente Serio en un Estado No-Contratante Recomendación 5.2 – Si el Estado no contratante no investiga, el Estado de Registro o, en su defecto, el Estado del Operador, el Estado del Diseño o el Estado de Fabricación debe investigar. 32 Accidente /Incidente Serio fuera del Territorio de cualquier Estado (por ejemplo Aguas Internacionales) Estándar 5.3 – El Estado de Registro deberá investigar. Sin embargo, podrá delegar… 33 Objectivo de la Investigación 34 Objetivo de la Investigación del Anexo 13 Estándar 3.1 – The sole objective of the investigation of an accident or incident shall be the prevention of accidents and incidents. It is not the purpose of this activity to apportion blame or liability. El único objetivo de la investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes e incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad.” Independencia de la Investigación del Anexo 13 Estándar 5.4: The accident investigation authority shall have independence in the conduct of the investigation and have unrestricted authority over its conduct, consistent with the provisions of this Annex.” Las autoridades encargadas de la investigación de accidentes gozarán de independencia para realizar la investigación y de autoridad absoluta al llevarla a cabo, en forma consecuente con lo dispuesto en este Anexo. Separación de los Procedimientos Judicial o Administrativo Estándar 5.4.1 – Any investigation conducted in accordance with the provisions of this Annex shall be separate from any judicial or administrative proceedings to apportion blame or liability. Toda investigación que se realice de conformidad con las disposiciones del presente Anexo será independiente de todo procedimiento judicial o administrativo para determinar la culpa o la responsabilidad. Notificación de Accidente / Incidente Serio (Estado-a-Estado / Estado-a-OACI) 38 Notificación de Accidente / Incidente Serio Estándar 4.1 – El Estado del hecho notificará: Estado del Registro Estado del Operador Estado del Diseño Estado de Fabricación A la OACI(en caso de aviones > 2 250 kg o de avión con motor turboreactor) 39 Notificación de Accidentes/Incidentes Graves Norma 4.1 - Si el Estado donde ocurre el evento no tuviere conocimiento de un incidente grave (por ejemplo, la aeronave ha aterrizado en otro destino) El Estado de Matrícula (o Estado del Operador, según corresponda) deberá notificar: Estado del Evento Estado del Diseño Estado de Fabricación 40 Al Recibo de la Notificación Recomendación 4.5 – El Estado de Registro, Estado del Operador, Estado del Diseño y Estado de Fabricación deberá acusar recibo de la notificación. Estándar 4.6 – Estos Estados deberán proporcionar al Estado del hecho información sobre: La Aeronave y la tripulación del vuelo Representante acreditado y los detalles del viaje Mercancías peligrosas a bordo de la aeronave Estándar 4.7 – El Estado del Operador proporcionará al Estado del hecho los detalles de las mercancías peligrosas a bordo de la aeronave. 41 Accidentes /Incidentes Serios en un Estado No-Contratante o Fuera del Territorio de cualquier Estado Estándar 4.8 – El Estado del Registro notificará a: Estado del Operador Estado del Diseño Estado de Fabricación LA OACI (en caso de aviones> 2 250 kg o de avión con motor turborreactor) 42 Al Recibo de la Notificación Recomendación 4.9 –Estado del explotador, Estado de diseño y Estado de fabricación deberá acusar recibo de la notificación. Estándar 4.10 – Estos Estados deberán proporcionar al Estado de Registro información acerca de: Aeronave y la tripulación de vuelo Representante acreditado y los detalles del viaje Mercancías peligrosas a bordo de la aeronave Estándar 4.11 – El Estado del Operador deberá proporcionar el Estado de Registro los detalles de las mercancías peligrosas a bordo de la aeronave. 43 Información que debe incluírse en la Notificación del Estado del hecho a) b) c) d) e) f) g) Abreviatura de la identificación ACCID de accidente o incidente serio INCID Fabricante, modelo, nacionalidad y marcas de registro, y el número de serie de la aeronave Nombre del propietario, operador y arrendatario, si alguno, de la aeronave Calificación del piloto al mando, y la nacionalidad de la tripulación y pasajeros Fecha y hora del accidente / incidente serio Aeropuerto de salida y destino previsto Posición de la aeronave (latitud y longitud, referencia a algún punto) h) i) j) k) l) m) Muertos y heridos A bordo - Número total de tripulantes y pasajeros A bordo - Asesinado A bordo - Heridos graves Otros - Asesinado Otros - Heridos graves Descripción del accidente o incidente serio, y la magnitud de los daños a la aeronave Indicación de hasta qué punto la investigación se llevará a cabo o será delegada Características del sitio del hecho, las dificultades de acceso o los requisitos especiales para llegar al sitio Nombre / contacto del emisor, de la autoridad de investigación, y del investigador a cargo Descripción de las mercancías peligrosas a bordo Estándar 4.2 – La notificación deberá contener la mayor cantidad de información que esté disponible, pero su envío no podrá ser retrasado debido a la falta de información completa . Definiciones 47 Definiciones Accidente Incidente Serio Lesiones graves 48 Accidente Un hecho relacionado con la operación de una aeronave que tiene lugar entre el momento en que alguna persona aborda la aeronave con la intención de volar hasta el momento en que todas esas personas han desembarcado, en el que: Una persona es fatalmente o seriamente lesionada la aeronave sufre daños o averías estructurales la aeronave no se encuentra o es completamente inaccesible 49 Accidente (continuación) una persona es fatalmente o seriamente lesionada como resultado de estar: en la aeronave, o en contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluso las partes que se hayan desprendido de la aeronave, o directamente expuesto al chorro de un reactor, excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, hayan sido autoinfligidas o causadas por otras personas, o cuando las lesiones sean a pasajeros clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas normalmente a los pasajeros y la tripulación; 50 Accidente (continuación) La aeronave sufre daños o averías estructurales que: afecta negativamente la resistencia estructural, el funcionamiento, o las características de vuelo de la aeronave, y que normalmente exigen una reparación general o el cambio del componente afectado, excepto por falla o daños del motor, cuando el daño se limita a un solo motor, (incluyendo su capó o accesorios), las hélices, extremos del ala, antenas, sondas, álabes, neumáticos, frenos, ruedas, carenados, paneles, puertas del tren de aterrizaje , parabrisas, el revestimiento de la aeronave (por ejemplo, pequeñas abolladuras o perforaciones), o por daños menores a las palas del rotor principal, las palas del rotor de cola, el tren de aterrizaje, y los resultantes por el granizo o aves 51 (incluyendo los agujeros en la cúpula); Lesión Grave es aquella que (a) requiere hospitalización de más de 48 horas, iniciándose el plazo de 7 días desde la fecha en que se sufrió la lesión (b) da como resultado una fractura de cualquier hueso (excepto fracturas simples de dedos de las manos, de los pies, o la nariz) (c) involucra laceraciones que causan hemorragias severas, daños a nervios, músculos o tendones (d) ocasione daños a cualquier órgano interno (e) ocasione quemaduras de segundo o tercer grado, o cualesquiera quemaduras que afecten más del 5% de la superficie del cuerpo (f) involucra la exposición comprobada a sustancias infecciosas o a radiación nociva Incidentes Serios Es un incidente cuyas circunstancias apuntan a que existe una alta probabilidad de un accidente, por ejemplo: (a) (b) (c) (d) (e) (f) Una cuasi colisión que requiere maniobra de evasión CFIT evitado marginalmente Pista invadida /entrada corta, salida de la pista Despegues abortados en una pista cerrada u ocupada Aterrizajes o aterrizajes frustrados en una pista cerrada u ocupada Inhabilitación de la tripulación durante el vuelo, etc. 53 Apéndice F - Orientación para la determinación de los daños de la aeronave La separación del motor de la aeronave se considera como un accidente El daño estructural que afecta a la presurización se considera como un accidente La evacuación de emergencia no se cuenta como un accidente a menos que algún individuo sufra lesiones graves, o la aeronave haya experimentado daños significativos. 54 Determinación de daños de la aeronave (continuación) No se considera un accidente: La pérdida de las cubiertas del motor sin daños en la aeronave Si el compresor, los álabes de turbina y los componentes internos del motor son expulsados a través del tubo de escape del motor Si faltan alerones, tiras y otros mecanismos de aumento de elevación, aletas, etc. Si falta el radomo o está abollado sin daños sustanciales en otras estructuras o sistemas Retracción de la pata del tren de aterrizaje, o aterrizaje sin ruedas causando una abrasión del revestimiento que puede arreglarse con reparaciones o enmendaduras menores La eliminación sustancial de componentes de inspección tras una incidencia no se considera un accidente, salvo que se presenten daños significativos. 55 - Fin Sesión 2 Bases de la OACI Internacional SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES AÉREOS 11 A 15 DE AGOSTO DE 2014 56