Junio 2005 I Volumen 50 I Número especial www.diabetesvoice.org Tabaco y diabetes Perspectivas mundiales de la diabetes sanofi-aventis se siente orgullosa de haber patrocinado este número especial de Diabetes Voice Índice FID | Promoción de la prevención, la atención y la cura de la diabetes en todo el mundo Diabetes Voice es una publicación trimestral y está disponible en línea en www.diabetesvoice.org Redactor Jefe Rhys Williams, RU Redactora General Catherine Regniers, FID catherine@idf.org Redactor Tim Nolan, FID tim@idf.org Diseño e impresión Luc Vandensteene Ex Nihilo, Bélgica www.exnihilo.be Equipo asesor Pablo Aschner, Colombia Ruth Colagiuri, Australia Patricia Fokumlah, Camerún Attila József, Hungría Viswanathan Mohan, India Traducción Judith Facio, España Cualquier correspondencia o solicitud de un espacio publicitario deben enviarse a la Redactora General: Federación Internacional de Diabetes Avenue Emile de Mot 19 1000 Bruselas, Bélgica Teléfono: +32-2-5431627 Fax: +32-2-5385114 Catherine@idf.org E D I TO R I A L Aprender a hacer lo correcto ................. 2 Pierre Lefèbvre Mal empezamos: tabaco, embarazo y diabetes 30 ...................................................................... Scott M Montgomery Es hora de dejarlo para siempre 3 ....... Rhys Williams R E S U M E N D E N OT I C I A S ...................... 5 PREVENCIÓN Y ABANDONO El sistema endocannabinoide: vínculo entre metabolismo y tabaquismo .................................................................. 33 Beat Lutz I M PA C T O M U N D I A L Impacto sanitario y económico del tabaco en el mundo 11 ............................. Derek Yach Aspectos dietéticos para dejar de fumar en personas con diabetes ............................................................... Jugar con la adicción: creencias peligrosas sobre tabaquismo y diabetes 15 ............................................................................ Debra Haire-Joshu y Janet Thomas 36 Jocelyne Bertoglio Medidas de eficacia económica para controlar el tabaco 40 .......................... Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva E F E C TO S D I R E C TO S Causa y efecto: tabaquismo y diabetes ............................................................................ 19 Gary TC Ko y Clive S Cockram Defender la salud: lecciones de la campaña antitabaco 45 .............................. Andrew Hayes ¿Cómo influye el tabaco sobre la sensibilidad a la insulina? 23 .................... © Federación Internacional de Diabetes, 2005 Todos los derechos reservados. Esta publicación no se podrá reproducir ni transmitir en modo o medio alguno sin el permiso expreso de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproducción o traducción de las publicaciones de la FID, debe dirigirse a: IDF Communications Unit, Avenue Emile de Mot 19, B-1000 Bruselas, Bélgica; o por fax al +32-2-5385114; o por correo electrónico a communications@idf.org. Giovanni Targher Los efectos del tabaco sobre las complicaciones diabéticas 27 © Federación Internacional de Diabetes, 2005 Esta publicación es una traducción del original inglés. También se publica en francés. ...................... Björn Eliasson Las opiniones que se expresan en los artículos pertenecen a los autores y no son necesariamente representativas de los puntos de vista de la FID. ISSN: 1437-4064 Foto portada © P Guillard Junio 2005 Volumen 50 Número especial Puntos de vista Aprender a hacer lo correcto Resulta fascinante leer el artículo de Andrew Hayes en este número, especialmente para aquéllos que estamos involucrados en la defensa de la salud. Durante años, los activistas antitabaco han trabajado para promover mensajes sobre el tabaquismo de importancia vital para los individuos y las comunidades de todo el mundo: que fumar es extremadamente peligroso para la salud, incluso para quienes hemos escogido no hacerlo; que, cuanto más se fume, mayor es el riesgo de desarrollar una enfermedad que ponga la vida en peligro; y que si los fumadores consiguiesen dejar de fumar para siempre, su salud y calidad de vida mejorarían drásticamente. Estos mensajes son simples y vienen apoyados por múltiples investigaciones procedentes de todo el mundo. ¿Por qué, entonces, hay millones de personas que siguen fumando? ¿Por qué cada día hay grandes cantidades de niños y jóvenes que adquieren este hábito mortal? Encontrará algunas de las respuestas en este número especial. de la OMS suponen un apoyo fundamental para que los fumadores superen las muchas dificultades que afrontan con el fin de dejar de fumar y de este modo reducir su riesgo de muerte e incapacidad permanente. Está claro que los activistas de la diabetes pueden aprender mucho de estos logros. La defensa de la salud está impulsada por valores fundamentales. Las mejoras en la promoción y la defensa pública de la prevención de un riesgo que afecta a la salud de toda la sociedad, como es el caso de la diabetes tipo 2 inducida por la obesidad, reflejan el respeto y la solidaridad. Sin embargo, es importante que este trabajo se haga bien. Dejar de fumar es físicamente muy difícil. Además, las sociedades que consienten el consumo público de esta adictiva droga, al hacerlo, aumentan las dificultades que afrontan los fumadores para superar su dependencia de la nicotina. Al ofrecer lugares (como el lugar de trabajo, los restaurantes y los edificios públicos) en los cuales es aceptable fumar, los aspectos sociales y de comportamiento asociados a la adicción a la nicotina seguirán siendo un importante obstáculo ante cualquier esfuerzo por dejarlo. Los desarrollos positivos dentro de la Federación Internacional de Diabetes, tanto en lo referente a nuestras comunicaciones internas como en el modo en que nos presentamos ante el exterior, son señal de que lo estamos haciendo bien. Esto es una buena noticia pero, tal y como nos diría cualquiera de la comunidad del cáncer: aún nos queda por delante un largo y complejo camino. La comunidad mundial de la diabetes debemos seguir trabajando unidos, con altruismo y habilidad, si queremos conseguir esos resultados tan importantes para nuestra sociedad. Tal y como lo describe Andrew Hayes, estos obstáculos se ven potenciados por las estrategias comerciales de la industria tabacalera. Mientras que, por un lado, la comunidad que defiende el control del tabaco está trabajando, preocupada por la humanidad en general, a favor de proteger la salud de los demás, las multimillonarias empresas tabacaleras trabajan por confundir los mensajes sobre salud y anular los esfuerzos de los activistas. Tras muchos años de campaña para exigir soluciones sociales para la crisis sanitaria que ha provocado el tabaquismo, se ha conseguido un consenso internacional sobre la necesidad de que los estados intervengan y diseñen estrategias nacionales. Entre éstas se incluye la prohibición de fumar en espacios públicos, contenida en las provisiones de la Convención Marco sobre Control del Tabaco de la OMS tal y como nos cuentan Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva. Las iniciativas Junio 2005 Volumen 50 Número especial Pierre Lefèbvre es el Presidente de la FID. También es Catedrático emérito de medicina de la Universidad de Liège, Bélgica, y Doctor Honoris Causa de seis universidades europeas y norteamericanas. 2 Puntos de vista Es hora de dejarlo para siempre Una de las cosas más sorprendentes que encontraremos en este número es que los efectos perniciosos de fumar tabaco se extienden a lo largo de toda la vida, desde la concepción hasta lo que acabará siendo, para la mayoría de los que siguen fumando, su desgraciadamente temprana tumba. Los efectos del tabaco sobre las complicaciones diabéticas que afectan al riñón, la vista y los nervios, están menos claros, aunque parece haber pruebas de que, por ejemplo, el riesgo de retinopatía diabética aumenta en los ojos de los ancianos fumadores. Sean cuales sean los detalles científicos de este hecho, no necesitamos más pruebas de que debería aconsejarse enérgicamente y dejar de fumar y dar apoyo a todas las personas con diabetes, sea cual sea la etapa de su vida con la afección. Las personas cuyas madres fumaron durante el embarazo parecen correr un riesgo mayor de desarrollar diabetes tipo 2. Ésta es otra importante razón que sumar para convencer a las fumadoras y a los profesionales sanitarios que las atienden de la necesidad de dejar de fumar antes de quedarse embarazadas. Que el tabaquismo aumente el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 parece altamente probable. Las sustancias que contiene el humo del tabaco, como la nicotina, provocan insensibilidad a la acción de la insulina. Esta última es el componente clave del síndrome metabólico que frecuentemente incluye la diabetes tipo 2 y genera de modo consistente un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Rhys Williams es Catedrático de Epidemiología Clínica de la Universidad de Swansea, en el RU. Es Vicepresidente de la FID y Presidente del Grupo de Trabajo de la Federación para la Concienciación de Diabetes. Los argumentos que defienden que se debería dejar a los fumadores que sigan fumando por respeto a su libertad personal son falsos. Los fumadores no sólo se hacen daño a sí mismos, también dañan a los demás: a su bebé antes de nacer, a quienes respiran su humo y a quienes son beneficiarios del sistema sanitario pero que podrían no obtener la atención necesaria debido a que unos recursos preciosos se están gastando, necesariamente, en el tratamiento de los efectos perniciosos del tabaco. El panorama está claro. Nosotros, como profesionales sanitarios, debemos ayudar y apoyar a los fumadores, especialmente en nuestro caso a quienes tienen diabetes, para que dejen de fumar para siempre. Para muchas personas con diabetes tipo 2 ya establecida, tener sobrepeso o estar obesas, o tener una tendencia marcada al aumento de peso, son problemas importantes y aparentemente insuperables. El aumento de peso es especialmente temido como posible consecuencia de dejar de fumar. Un cigarrillo puede parecer una distracción útil que ayudará a controlar el deseo de picotear, y también tiene unos efectos fisiológicos, por los cuales fumar aumenta la glucosa en sangre y reduce el apetito. El equilibrio de riesgos, sin embargo, no apoya el tabaquismo como estrategia terapéutica. Hoy hay esperanzas de que las nuevas intervenciones terapéuticas puedan capacitar a los fumadores con diabetes tipo 2 y problemas de peso para que consigan dejar de fumar y reducir el aumento de peso que aparece a continuación. Fumar aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y derrame cerebral para todo el mundo, tanto si tienen diabetes como si no. Dado el riesgo ya alto de enfermedad cardiovascular y derrame cerebral en personas con todo tipo de diabetes, aumentar aún más el riesgo es un comportamiento peligroso. 3 Junio 2005 Volumen Volumen Número 2 Junio 2005 5050 Número especial Cómo conseguir Diabetes Voice Hágase miembro de la Federación Internacional de Diabetes (FID) O, si no, suscríbase gratis a Diabetes Voice Además de recibir Diabetes Voice de cuatro a seis veces al año en inglés,, francés o español, afiliarse a la FID le da derecho r a: • ser parte de una red internacional de profesionale f s sanitarios y personas preocupadas por la diabetes • una reducción de la matrícula en el próximo Congreso Mundial de la FID • recibir otros materiales de la FID con información de última hora sobre una amplia gama de temas relacionados con la diabetes • unirse a una organización dedicada y activa y unir su voz a la de millones de personas preocupadas por la diabetes. La suscripción le da derecho a recibir Diabetes Voice de cuatro a seis veces al año en inglés,, francés o español. Puede subscribirse a Diabetes Voice online en www.diabetesvoice.org Si, me gustaría suscribirme gratis a Diabetes Voice sin afiliarme a la FID. Envíenme Diabetes Voice en: Inglés Francés Español Sí, me gustaría hacerme socio de la FID . Afílienme en calidad de: Miembro vitalicio (600 EUR) Miembro trienal (195 EUR) Envíenme Diabetes Voice en: Inglés Francés Español DATO S SRA PERSONALES SR DR FORMA D E PAG O Pagaré mediante tarjeta de crédito, y se me facturará r en euros. r Cárguenlo en mi tarjeta: American Express Mastercard Visa PROF R APELLIDO(S): NOMBRE(S): TÍTULO: Nombre del titular: ORGANIZACIÓN / COMPA P ÑÍA: Mi número de tarjeta es: DIRECCIÓN: CÓDIGO POSTAL: T LOCALIDAD: PAÍS: TELÉFONO: FA�: CORREO ELECTRÓNICO: PROFESIÓN: IVA: ¿Tiene usted diabetes? Sí No Fecha de caducidad: Firma �ue apar ece en la tarjeta: Pagaré mediante transferencia bancaria directa a la cuenta de la FID (IBAN: B E 0 3 - 6 4 5 1- 4 1 0 3 - 3 2 8 4� BIC : �VBABE22) d e l B a n �� V a n B r e d a �C o V l a a n d e r e n s t r a a t, 5 3 B - 9 0 0 0, G a n t e, Bélgica. Indi�ue como referencia: MEMB/SUB IVA: V : BE433.674.528 Por favor, envíe este formulario a: FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE DIABETES Oficina Ejecutiva • Avenue Emile De Mot 19 • 1000 Bruselas • Bélgica • Teléfono: +32-2-538-5511 • Fax: +32-2-538-5114 • idf@idf.org Resumen de noticias Investigación Humo en el ambiente: nuevas advertencias Incluso aunque no adquieran el hábito de adultos, los niños que crecen en hogares en los que los padres fuman todos los días tienen una probabilidad tres veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón que los hijos de padres no fumadores (BMJ 2005; 330: 277). Uno de los mayores estudios que se han desarrollado sobre fumadores pasivos ofrece algunas de las pruebas más convincentes hasta el momento de los posibles daños infligidos a los niños. Más de 60.000 personas que nunca habían fumado participaron en la investigación. Se descubrió que, cuanto más habían estado expuestos al tabaco durante la infancia, más probabilidades tenían de desarrollar cáncer de pulmón. mayor era el nivel de cotinina (un producto de la descomposición de la nicotina) en la sangre de un niño, mayor el declive de sus habilidades cognitivas como la capacidad lectora y de razonamiento. Incluso algunos niveles extremadamente bajos de exposición se asociaron con algún tipo de declive. En los EEUU, el 43% de los niños está expuesto al humo del tabaco en su propia casa y se descubrió que el 84% tenía restos de cotinina en la sangre. © NCI/M Anderson Se espera que los resultados de este estudio estimulen la creación de medidas para proteger a los niños, los no fumadores más vulnerables, de los peligros del humo ambiental. El estudio también reveló que quienes habían conseguido dejar de fumar durante 10 años eran más susceptibles de sufrir los efectos del humo de cigarrillos ajenos que quienes nunca habían fumado. Fumar daña el desarrollo del niño Se ha descubierto que incluso un nivel muy bajo de exposición al humo del tabaco está vinculado a una reducción de la capacidad lectora, matemática, lógica y de razonamiento en niños (Environ Health Perspect 2005; 113: 98-103). Los investigadores estudiaron datos recopilados entre 1988 y 1994 sobre la salud y dieta de la población estadounidense. Se reveló que, cuanto Vínculo entre tabaquismo y diabetes gestacional Los investigadores han llegado a la conclusión de que fumar puede ser un importante factor de riesgo modificable de diabetes gestacional (Am J Epidemiol 2004; 160: 1205-13). A partir de los datos procedentes de un ensayo sobre prevención de la preeclampsia, que contó con la participación de más de 4.500 mujeres, se descubrió que las concentraciones medias de glucosa en sangre aumentaron en 0,5 mg/dl por cada cigarrillo fumado al día. La diabetes gestacional fue más alta entre las mujeres que fumaban al comienzo del estudio (4,4 %) y más baja entre quienes nunca habían fumado (1,8%). Las mujeres que dejaron de fumar antes de o durante el embarazo tenían índices intermedios de diabetes gestacional (del 1,9% al 2,5%). Los 5 investigadores sugirieron que el 47% de la diabetes gestacional en fumadoras podría atribuirse potencialmente a la exposición al tabaco. Tabaquismo, diabetes y demencia senil Un alto nivel de colesterol, la hipertensión y el tabaquismo durante la madurez pueden aumentar de manera importante el riesgo de demencia senil en la edad adulta, según los hallazgos de una investigación recientemente publicados (Neurology 2005; 64: 277-81). En comparación con personas que no tienen ninguno de estos factores de riesgo, las personas con dos de ellos tenían una probabilidad casi dos veces mayor de que les diagnosticasen demencia senil. Las personas con los tres factores de riesgo tenían una probabilidad más de dos veces mayor, y quienes tenían los cuatro factores de riesgo afrontaban un riesgo casi dos veces y media mayor de que se les diagnosticase demencia senil. Tabaco y trastornos del sueño Además de los efectos adversos del tabaquismo sobre la función respiratoria y el sistema circulatorio, las pruebas procedentes de la investigación indican que fumar también podría aumentar la morbilidad al tener un efecto adverso sobre el sueño (Med Clin North Am 2004; 88: 1575-91). El vínculo entre tabaquismo y otras afecciones sanitarias crónicas como la diabetes se va haciendo más obvio. Se han documentado vínculos entre la alteración de los patrones del sueño (apnea del sueño) y el desarrollo de obesidad y diabetes tipo 2 (ver Diabetes Voice 2005; 1: 5). El cannabis podría ser bueno para el corazón, pero no si se fuma Los investigadores creen que el Junio Junio 2005 2005 Volumen Volumen 5050 Número Número especial 2 Resumen de noticias Se destacó la interrelación entre salud física y mental y el impacto que cada una de ellas tiene sobre la otra. Sociedad ingrediente activo del cannabis, el delta-9 tetrahidrocannabinol (THC), puede prevenir que la aterosclerosis atasque los vasos sanguíneos en ratones, y probablemente también en humanos (Nature 2005; 434: 708-9). El THC, en dosis bajas diarias, mostró tener un efecto antiinflamatorio sin producir la embriaguez asociada. Los investigadores esperan que sus hallazgos lleven al descubrimiento de nuevos compuestos capaces de proteger los vasos sanguíneos sin tener un efecto psicotrópico. Destacaron que los resultados de este estudio no deberían utilizarse para defender que fumar marihuana es beneficioso para la salud. (Para saber más sobre el uso terapéutico de los cannabinoides, lea el artículo de Beat Lutz en este número). La depresión aumenta el riesgo de mortalidad en personas con diabetes La depresión aumenta el riesgo de mortalidad en personas con diabetes Los resultados de un estudio reciente indican que la depresión aumenta de manera importante la probabilidad de que las personas con diabetes mueran en un período de 10 años (Am J Epidemiol 2005; 161: 652-60). Los investigadores piden que se considere la depresión como un objetivo a tratar en el control de la diabetes. Junio 2005 Volumen Volumen Número 2 Junio 2005 5050 Número especial Creciente alianza para el control del tabaco La Convención Marco para el Control del Tabaco de la OMS (FCTC, en sus siglas inglesas) ha sido firmada por 168 países, y 64 se han convertido en Socios del tratado. El más reciente ha sido la República Democrática de Corea, que se convirtió en Socia el día 27 de abril de 2005. Este histórico tratado para el control del tabaco tiene el potencial de reducir los enormes costes humanos y económicos del tabaquismo en todo el mundo (ver el artículo de Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva en este número). Podrá encontrar los detalles sobre las provisiones concretas de la FCTC y multitud de vínculos hacia recursos en línea contra el tabaco en los sitios web de la Alianza de la Convención Marco (www.fctc.org) y de la OMS (www.who.int/tobacco/en). La UE ofrece ayuda para vivir sin tabaco La UE lanzó recientemente una campaña antitabaco en la que se dedicarán 72 millones de EUR a iniciativas para apoyar a los jóvenes, a los no fumadores y a quienes quieran dejar de fumar. 6 La campaña HELP: For a Life Without Tobacco (AYUDA: por una vida sin tabaco) fue ideada por un consorcio de expertos en salud y profesionales de las relaciones públicas para la Comisión Europea. Además de promover entre los jóvenes una vida sin tabaco, la campaña también resaltará los peligros del fumador pasivo y apoyará el establecimiento de lugares públicos libres de tabaco. HELP es la segunda mayor campaña antitabaco de la UE que dirigirá la Comisión. Se alimentará de la experiencia de la primera, Feel Free to Say No, que se desarrolló entre 2002 y 2004 y consiguió más de un billón de contactos con jóvenes de toda la UE. Las empresas de comunicación que distribuyeron la campaña están trabajando en colaboración con las organizaciones sin ánimo de lucro y organismos de la sanidad pública que ha reunido la Red Europea para la Prevención del Tabaquismo. Desarrollaron su estrategia con la ayuda de un comité asesor experto. Puede encontrar más información en: www.help-eu.com. Cuanto más pobre, más probabilidades de ser fumador El impacto desigual del tabaquismo fue descrito en un informe de la Agencia de Desarrollo Sanitario del RU. El informe halló que los fumadores más pudientes encontraban más fácil dejar de fumar que quienes tenían ingresos más bajos. Se registraron casi el doble de muertes relacionadas con el tabaco en las áreas urbanas de mayor necesidad en comparación con las zonas más ricas. La presidenta de la Agencia para el Desarrollo de la Salud del RU dijo: “Más del 70% de los fumadores dice que quiere dejar de fumar, y las pruebas demuestran Resumen de noticias que el no poder fumar en el lugar de trabajo puede servirles de estímulo.” Médicos del RU atacan los mitos sobre el tabaco La Asociación Médica Británica (British Medical Association, BMA) ha publicado un informe a favor de prohibir fumar en lugares públicos. El informe, titulado Behind the smokescreen – the myths and the facts (Tras la cortina de humo: mitos y datos), rebate los argumentos de la industria tabacalera que afirma que se ataca la capacidad de decisión mediante las iniciativas públicas antitabaco, y que éstas no tienen respaldo social y pueden dañar la economía. Según el informe, bajo el sistema vigente en el RU, a los no fumadores (el 70% de la población) se les negó el derecho de vivir su vida en entornos libres de tabaco. El documento argumentó que las pruebas médicas demostraron el daño que causa ser fumador pasivo, y citó pruebas procedentes de la Organización Mundial de la Salud. Éstas revelaron que inhalar el humo de otras personas aumentaba el riesgo de cáncer de pulmón y enfermedad cardiaca. La industria tabacalera mantenía que los riesgos de los fumadores pasivos aún no estaban demostrados. El director de comercio y asuntos industriales de la Asociación de Fabricantes de Tabaco del RU pidió que se creasen áreas para fumar y mantener a los fumadores y a los no fumadores separados. Dijo que la investigación sobre fumadores pasivos era “estadística y no médica”. Se ha argumentado que prohibir fumar en lugares públicos tiene como resultado que se fume más en casa. Sin embargo, el informe de la BMA dijo © P Guillard que éste no era el caso en Irlanda tras la introducción de la prohibición. Los activistas antitabaco han comparado el derecho de los fumadores a fumar en público con el derecho de los motoristas a conducir a alta velocidad en una zona residencial. Puede obtener Behind the smokescreen – the myths and the facts en http://bma.org.uk. Se han duplicado las muertes por cáncer de pulmón en 30 años Por causa del tabaquismo, el número de personas con cáncer de pulmón en el mundo se ha duplicado en los últimos 30 años y está creciendo más rápidamente que ningún otro tipo de cáncer. Cancer Research UK informó recientemente de un crecimiento mundial del cáncer con el 7 envejecimiento de la población. Se diagnosticaron 10,9 millones de casos en 2992 y 6,7 millones de muertes. Menos de una persona de cada siete consigue vivir más de cinco años con cáncer de pulmón. El cáncer es más frecuente en los grupos de más edad y la proporción de la población mundial de más de 60 años se duplicará para 2050. Los autores del informe observaron que el envejecimiento explicaba la mayor parte pero no todo el aumento del riesgo. Nueva definición del síndrome metabólico La FID presentó recientemente una versión revisada del síndrome metabólico. La nueva definición del síndrome metabólico representa la opinión de expertos en los campos de la diabetes, la cardiología, la lipidología, la salud pública, la epidemiología, la genética, el metabolismo y la nutrición. Se espera Junio 2005 Volumen Volumen Número 2 Junio 2005 5050 Número especial Resumen de noticias Política © P Guillard que la nueva definición tenga como resultado la detección precoz y un control más intensivo del síndrome metabólico, de modo que se reduzca el riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular y diabetes. El síndrome metabólico es el conjunto de factores de riesgo de infarto de miocardio más peligrosos: alteración de la tolerancia a la glucosa, diabetes, obesidad abdominal, cambios del colesterol e hipertensión. Las personas con el síndrome metabólico corren un riesgo tres veces mayor de sufrir un infarto de miocardio o un derrame cerebral si se comparan con las personas que no tienen el síndrome. La nueva definición es fácil de utilizar en la práctica clínica. Evita la necesidad de realizar mediciones que tan sólo podrían estar disponibles en centros de investigación. Para que se le diagnostique a una persona el síndrome metabólico, la nueva definición exige que tenga obesidad central, además de dos de los siguientes factores adicionales: triglicéridos elevados, bajo nivel de colesterol HDL, hipertensión o altos niveles de glucosa en sangre en ayunas. Por primera vez se incluirán unos umbrales de obesidad central específicos según género y etnia, mediante la medición de la circunferencia de cadera. Junio 2005 Volumen Volumen Número 2 Junio 2005 5050 Número especial Un año después, la prohibición de fumar es un éxito La prohibición de fumar en lugares públicos en Irlanda, que cumplió recientemente su primer aniversario, se ve por lo general como una medida de éxito que ha generado importantes cambios en la vida social y cultural. Según la Oficina para el Control del Tabaco, el 98% de la población de Irlanda cree que el lugar de trabajo es más sano desde que se introdujo la prohibición (incluido el 94% de los fumadores); el 93% cree que la prohibición fue una buena idea; y el 94% de las premisas inspeccionadas cumplía la prohibición. Esta legislación, que al principio se vio como controvertida, ha llegado a ser aceptada como la norma. Las predicciones que afirmaban que iba a ser un desplome desastroso en la industria del entretenimiento estaban equivocadas; la prohibición se considera irreversible y permanente. © Health Canada Una encuesta reciente entre los sindicatos indicó que el 90% de los 8 trabajadores de los bares de la capital, Dublín, aprueba la prohibición, e informaron de que hubo pocas dificultades en su implementación; una proporción similar creía que había tenido un impacto positivo sobre su salud. (Para saber más sobre medidas de control del tabaco, lea el artículo de Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva.) Políticas antitabaco en China Alrededor de 360 millones de personas fuman tabaco en China y unos 460 millones de personas están expuestas al humo del tabaco ajeno. Los políticos de la región parecen estar prestando atención a las advertencias de los profesionales sanitarios y los activistas antitabaco acerca de las terribles consecuencias de la epidemia de tabaquismo en China. (Ver artículo de Derek Yach para conocer en detalle el impacto del tabaquismo en China.) En la actualidad, en China está prohibido fumar en las premisas del Ministerio de Salud Pública, y está restringido en hospitales e instalaciones sanitarias. Desde mediados de los 90, existe una legislación en las ciudades principales como Beijing y Shangai que impide fumar en la mayoría de los lugares públicos cerrados. Recientemente se anunciaron planes para ampliar esta legislación antitabaco. Fue aprobada con éxito, y la enmienda de esta normativa entrará en vigor a partir de agosto de 2006 a más tardar. Esta legislación ampliará las zonas de no fumadores para incluir todas las oficinas, lugares de ocio (como restaurantes y bares) y escuelas. El ministro italiano de sanidad quiere reducir las zonas de no fumadores El ministro de Sanidad italiano, Francesco Storace, dijo recientemente que quiere ofrecer más zonas públicas para fumadores, ya que han sido reducidas Resumen de noticias drásticamente ante la prohibición de fumar en lugares públicos en todo el país. El ministro criticó lo que denominó una tendencia hacia las políticas sanitarias obsesivas, advirtiendo del peligro de “una sociedad terapéutica, una tiranía médica ejercida por médicos y un ministro que son las únicas personas a las que se les permite decir en qué consiste ‘vivir bien’.” La prohibición de fumar en lugares públicos, que incluye bares, restaurantes y oficinas, entró en vigor en enero de 2005. El ministro de sanidad, fumador, dijo que estudiaría la posibilidad de aumentar el número de zonas para fumadores. Iniciativas regionales antitabaco en el RU Ante la ausencia de una legislación nacional en el RU, más de 30 ciudades y pueblos de Inglaterra están planteándose realizar rutas locales para prohibir fumar en lugares públicos y en el lugar de trabajo. La ciudad de Liverpool y el área metropolitana de Londres han dado pasos en el Parlamento para permitir la implementación de medidas antitabaco en 2006. Otras varias autoridades locales están preparadas para hacer lo mismo. En Gales, un proyecto para dar a la Asamblea Nacional poder para que se deje de fumar en todos los lugares de trabajo atravesó recientemente su segunda lectura. En Escocia, se anunció que se introducirá en marzo de 2006 una legislación que promulgará que los lugares públicos cerrados estén libres de tabaco. Los médicos australianos piden que se prohíba fumar en los vehículos en donde viajan niños La Asociación Médica Australiana (AMA) pidió recientemente que se © P Guillard legisle para proteger a los niños de respirar el humo de otros cuando viajan como pasajeros en un vehículo (The Australian 16.03.2005). La AMA describió a los niños como “víctimas olvidadas” del debate sobre fumadores pasivos, y debería protegérseles del tabaco en el ambiente tanto como, si no más que, a los adultos. Según la AMA, sentarse durante horas en un coche mientras tu progenitor fuma es como viajar en una “cámara de gas móvil”. Los niños negros en los EEUU están más expuestos al tabaco en el ambiente Un nuevo estudio podría ayudar a explicar por qué los niños estadounidenses de origen africano sufren de manera desproporcionada enfermedades relacionadas con el tabaco (Environ Health Perspect 2005; 113: 362-7). El estudio reveló que los niños estadounidenses de origen africano con asma muestran unos niveles bastante más altos de cotinina, un producto de la descomposición de la nicotina, incluso si sus padres manifiestan una exposición más baja al humo del tabaco en el ambiente. 9 Estos hallazgos apoyan la solicitud de que haya iniciativas políticas para reducir la exposición entre poblaciones de alto riesgo como son los niños estadounidenses de origen africano. Los investigadores dijeron que los distintos aditivos de los cigarrillos que suelen fumar los estadounidenses de origen africano, como el mentol, podrían explicar las diferencias raciales observadas. Industria Se debería obligar a las tabacaleras a reconocer el engaño Action on Smoking and Health (ASH, Acción contra el tabaco y por la salud) ha pedido que se obligue a las tabacaleras a admitir que han engañado a los fumadores al etiquetar los paquetes de tabaco como “light” o “suave”. La petición es parte de una creciente campaña para que la industria tabacalera mundial se considere responsable por hacer creer a los fumadores que el tabaco “light” es más sano. El ASH informó de que alrededor del 55% de los fumadores que fumaron tabaco “light” pensaban que era Junio 2005 Volumen Volumen Número 2 Junio 2005 5050 Número especial Resumen de noticias El informe destaca un libro que anima a los niños pequeños a colocar piezas con la forma de los cereales para el desayuno marca Cheerios en unos agujeros con la misma forma, cortados en la página. Los Cheerios, fabricados por Nestlé, tienen un alto contenido en azúcar y sal. Mars ha utilizado una técnica similar para promover los caramelos M&M. Puede obtener Children encouraged to advertise to themselves en www.foodcomm.org.uk. © P Guillard menos perjudicial. La Comisión de Competitividad y Consumo australiana descubrió recientemente que el etiquetado de los paquetes de tabaco llevaba a confusión. Una afirmación de la ASH solicitó que la industria tabacalera financie la contrapublicidad de manera sostenida y mejore los servicios de ayuda a los fumadores. Las tabacaleras se esconden tras una “máscara de respeto al medio ambiente” Un informe reciente muestra cómo la segunda tabacalera más grande del mundo, la British American Tobacco (BAT), oculta el daño que produce a la salud, al desarrollo y al medio ambiente, tras una máscara de “responsabilidad social corporativa”. El informe, titulado BAT in its Own Words (La BAT en sus propias palabras), publicado por Christian Aid, (Ayuda Cristiana), Friends of the Earth (Amigos de la Tierra) y Action on Smoking and Health (ASH, Acción contra el tabaco y por la salud), utiliza las notas internas, los correos electrónicos y las cartas de BAT. El informe describe cómo los ejecutivos de la BAT lucharon por obstaculizar la Junio 2005 5050 Número especial Junio 2005 Volumen Volumen Número 2 Convención Marco para el Control del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La BAT utilizó el apoyo para la prevención contra el SIDA en África para intentar ganar influencia política y “relegar” el tabaco como problema sanitario. Otras tácticas destacadas en el informe incluyen una campaña para desacreditar las investigaciones de la OMS. Puede obtener BAT in its Own Words en www.ash.org.uk. Tácticas sofisticadas para vender productos potencialmente dañinos a los niños Tal y como informamos previamente en Resumen de noticias, los fabricantes de alimentos siguen utilizando tácticas sofisticadas para publicitar golosinas, comida rápida y cereales azucarados a los niños en sus hogares. Según un documento reciente, tras las críticas a los anuncios de comida basura en televisión, los jóvenes están siendo expuestos a publicidad mediante libros de cuentos, material educativo, juguetes y juegos (Food Magazine 2005; 69: 11-4). 10 Para más información sobre estos temas, o para contribuir con artículos para el Resumen de Noticias de próximos números de Diabetes Voice, por favor pónganse en contacto con la redactora general, (fax: + 32-2-5385114; catherine@idf.org) Impacto mundial Impacto sanitario y económico del tabaco en el mundo y Derek Yach El tabaco mata a la mitad de todos sus consumidores habituales, estadounidenses, sino que proceden de se cobra un precio considerable en términos de enfermedad, estudios a gran escala realizados en países discapacidad y sufrimiento, y tiene un impacto profundamente muchos de estos nuevos estudios, los como China, India, Sudáfrica y Brasil. En negativo sobre los ingresos familiares y las economías riesgos adicionales que reflejan el alto nivel nacionales. En este artículo, Derek Yach subraya las dimensiones en muchos países en vías de desarrollo de este impacto a nivel mundial y en China en particular. >> de las enfermedades infecciosas subyacentes tienen una relación causal con el consumo de tabaco. Por lo tanto, las investigaciones recientes procedentes de China, India y Sudáfrica han demostrado que los índices Durante cinco décadas, se han acumulado cada vez más sólidas sobre los efectos de de muerte por tuberculosis, por ejemplo, pruebas que demuestran que el tabaco respirar el humo ajeno. Fumar durante el son entre tres y cuatro veces mayores mata. Con cada nueva revisión de estas embarazo daña al feto antes de nacer. Los en fumadores que en no fumadores.1 pruebas, va en aumento el número de niños que se ven expuestos al humo del causas de muerte que se ha demostrado tabaco tienen un mayor riesgo de sufrir China: a la cabeza estar directamente vinculadas al tabaco. varias enfermedades, como infecciones La República Popular China consume más Esta cifra en la actualidad supera las 35. agudas respiratorias y del oído medio. cigarrillos que ningún otro país del mundo; Entre las causas se encuentran muchos de Además, los adultos que se ven expuestos alrededor de 360 millones de personas en los grandes colaboradores de la muerte al humo de otras personas tienen un China fuman tabaco, una cuarta parte de y las enfermedades en el mundo, y son mayor riesgo de sufrir enfermedades todos los fumadores del planeta. Con un responsables del fallecimiento de unos cinco cardiovasculares y cáncer de pulmón. consumo anual que ronda los 2 trillones millones de personas al año. Basándonos en los índices actuales de consumo de tabaco y las tendencias recientes, se espera que esta cifra se multiplique por dos en los próximos 20 ó 30 años. La mitad de los fumadores de hoy día ( ) Los niños y los adultos expuestos al humo de los demás tienen un mayor de cigarrillos, China representa el 30% del mercado mundial del tabaco.2 La prevalencia actual del tabaquismo es del 63% en varones y del 3,8% en mujeres; unos riesgo de desarrollar 460 millones de personas en China están enfermedades graves. expuestos al humo del tabaco ajeno.3,4 (unos 650 millones de personas) morirá Las pruebas epidemiológicas ya no Además, China produce más cigarrillos que por causa del tabaco. Además, hay pruebas sólo proceden de estudios europeos y ningún otro país del mundo. En 1997, China 11 Junio 2005 Volumen 50 Número especial Impacto mundial fabricó más de 84 millones de cajetillas de tabaco y utilizó más de 1,3 hectáreas de tabaco en la fabricación de cigarrillos. El gobierno chino obtiene una importante proporción de sus ingresos fiscales (más del 11%) de los impuestos procedentes de la venta de tabaco.5 Costes asombrosos y falta de concienciación Los cálculos del coste sanitario del consumo de tabaco en China son enormes (el 6% de todos los costes médicos directos), aunque prudentes; éstos no incluyen los costes sanitarios generados por enfermedades que surgen de la exposición al humo ajeno. Además, con la mejora de la recopilación de datos procedentes de certificados de defunción, registros de cáncer y otras fuentes, se espera poder demostrar que hay un número aún mayor de muertes por consumo de tabaco en China. Aunque los costes económicos y humanos del consumo de tabaco son asombrosos, la población china es bastante inconsciente de las consecuencias que fumar tiene para la salud. Según una encuesta dirigida en China en 1996, el 61% de quienes respondieron indicó que fumar tabaco no suponía ningún daño para su salud. Tendencias negativas, especialmente entre mujeres y jóvenes Siguen siendo negativas las tendencias mundiales del consumo de tabaco, especialmente entre niños y mujeres. El mayor estudio epidemiológico del mundo, la Encuesta Mundial sobre Juventud y Tabaco (Global Youth Tobacco Survey), ofrece pruebas poderosas procedentes de casi 130 países desarrollados y en vías de desarrollo de que fuma uno de cada cinco niños entre 13 y 15 años. Además, los mismos estudios muestran Junio 2005 Volumen 50 Número especial © World Bank/C Carnemark 12 Impacto mundial Alrededor de 360 millones de personas en China fuman tabaco, una cuarta parte de los fumadores del planeta. que casi la mitad de todos los niños está expuesta al humo del tabaco en casa. Mientras que en el mundo la proporción entre los índices de tabaquismo de hombres y mujeres es de alrededor de cuatro a uno, esta diferencia se ha estrechado con el paso del tiempo y ahora es inferior a dos a uno en el grupo de edad de entre 13 y 15 años. A menos que aumenten de modo drástico los índices de abandono del tabaco entre las chicas, probablemente se produzca una epidemia masiva de muertes relacionadas con el tabaco entre las mujeres en las próximas décadas; las muertes relacionadas con el tabaco entre hombres irán descendiendo poco a poco. ( ) Casi la mitad de todos los niños está expuesta al humo del tabaco en casa. Tabaco y pobreza De los 1,3 billones de fumadores en el mundo, el 84% vive en países en vías de desarrollo. En 2004, la campaña de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Un día sin tabaco” estuvo protagonizada por la relación entre tabaco y pobreza. Hubo varias razones para enfatizar este punto. En primer lugar, la prevalencia del tabaquismo entre los hombres es mayor en los países de ingresos bajos y medios. La prevalencia general entre los varones en 2003 se acercaba al 50% en los países de ingresos bajos y medios; 13 Junio 2005 Volumen 50 Número especial Impacto mundial en países de ingresos altos era del 35%. unas ventas mundiales de cerca de 20 Conclusiones En muchos países en vías de desarrollo, billones de USD, mostró un crecimiento El impacto sanitario y económico del tabaco al igual que sucede en muchos países del 28% de los beneficios durante el mismo es hoy considerado inaceptable por todos desarrollados, la máxima prevalencia período. A pesar de que cada vez existen los países. Por esta razón, la Convención de consumo de tabaco se encuentra medidas más eficaces para controlar el Marco para el Control del Tabaco de la OMS entre quienes tienen los niveles más consumo de tabaco, estas compañías necesita de apoyo urgente para pasar de la bajos de alfabetización o ingresos. siguen prosperando y creciendo. literatura a la práctica. Mediante la ferviente En segundo lugar, el tabaco aumenta la En años recientes, los esfuerzos de todas las personas y comunidades pobreza a nivel individual, familiar y nacional. los fabricantes de tabaco por que se estarán más protegidas del tabaco. En las familias pobres, el dinero que se gasta les considere “buenos ciudadanos en tabaco es un dinero que no se gasta en empresariales” han tenido éxito. El alimentos, vivienda, educación o salud. compromiso de British American implementación de esta Convención, Tobacco con el desarrollo sostenible, por Los países sufren pérdidas económicas ejemplo, le coloca entre las principales como resultado de un aumento de empresas multinacionales. Los criterios y los costes sanitarios, además de una que se utilizan para esta clasificación, Derek Yach es el jefe de la División de Salud pérdida de productividad debida a por supuesto, son cuestionables. Mundial, Facultad de Salud Pública de la enfermedades relacionadas con el tabaco y muerte prematura. Muchos países son importadores netos de hoja de tabaco, perdiendo como resultado millones de dólares cada año en el cambio de moneda. En 2002, 19 países tuvieron un balance negativo del comercio de productos de ( ) A pesar de las medidas tabaquismo, las de la Convención Marco para el Control del tabacaleras siguen prosperando. Nigeria, la Federación Rusa y Vietnam). El precio es el determinante más especialmente entre los jóvenes y los tabaquismo se encuentra pobres. Aumentar los impuestos del entre las personas con tabaco en todo el mundo podría tener los niveles más bajos de un fuerte impacto sobre la prevalencia ¿Quién gana? su consumo. Al mismo tiempo, esto proporcionaría unos ingresos muy necesarios para los gobiernos. Con el aumento del número de personas que mueren como consecuencia del humo Cuando los gobiernos aumenten los del tabaco (propio o ajeno), los beneficios impuestos, por otro lado, deberían de las principales compañías tabacaleras garantizar que un porcentaje de estos siguen en aumento. Altria (antes Philip ingresos extra se utilice para reforzar los Morris), con unas ventas mundiales de 62 controles de frontera a fin de combatir el billones de USD, mostró un crecimiento contrabando y poder financiar iniciativas del 14% de los beneficios entre 2002 y de promoción de la salud, como medidas 2004. La British American Tobacco, con eficaces de control del tabaco. Junio 2005 Volumen 50 Número especial Tabaco y la Estrategia Mundial para la dieta, la Actividad Física y la Salud. poderoso del consumo de tabaco, La máxima prevalencia de alfabetización e ingresos. trabajó en la OMS, en donde entre sus responsabilidades se encontraba el desarrollo (entre los que se encuentran Malasia, ( ) Universidad de Yale, EEUU. Previamente para controlar el Necesidad urgente de adoptar medidas económicas tabaco de más de 100 millones de USD Derek Yach 14 Bibliografía 1 Yach D, Raviglione M. TB and tobacco. Evidence-based Health care 2004; 8: 28. 2 Rossel S. Marketplace China: Kunming 2004.Tobacco Journal International 2004; 5: 24-6. 3 Yang G, Fan L, Tan J, et al. Smoking in China. Findings of the 1996 national prevalence survey. J Am Med Assoc Assoc 1999; 282: 1247-53. 4 Zhu J. How to coordinate the conflict between tobacco control and tobacco production in China. Periscope 1996; 46: 12-3. 5 Hu T-W, Mao ZZ. Economic analysis of tobacco and options for tobacco control: China case study. Economics of tobacco control paper no. 3. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2002. Impacto mundial Jugar con la adicción: creencias peligrosas sobre tabaquismo y diabetes y Debra Haire-Joshu y Janet Thomas En comparación con los no fumadores con diabetes, las personas con diabetes que fuman tienen el doble de riesgo de muerte general y las que están específicamente relacionadas con la diabetes podrían influir sobre la posibilidad de que una persona prematura. El riesgo de complicaciones asociadas al consumo comience a fumar o de que consiga de tabaco en combinación con la diabetes es casi 14 veces la nicotina. Las creencias populares sobre mayor que el riesgo de fumar o tener diabetes por separado. Las creencias erróneas sobre fumar pueden contribuir con la superar más adelante su dependencia de los resultados asociados con el consumo de tabaco y su influencia supuestamente positiva sobre el control de la diabetes, prevalencia del tabaquismo entre su población de alto riesgo. como la reducción del estrés y el control Los profesionales sanitarios se encuentran en la situación ideal del peso, podrían motivarles para seguir para reducir el consumo de tabaco, estimulando y ayudando a fumando o incluso aumentar el consumo. Con el fin de saber más sobre sus las personas en sus esfuerzos por dejar de fumar. Nos informan conocimientos, creencias y actitudes con Debra Haire-Joshu y Janet Thomas. dicho hábito, se formaron unos grupos respecto al tabaquismo y el abandono de de muestra elegidos entre fumadores con >> diabetes.1 Los resultados de estos debates Las personas con diabetes que fuman Aunque se ha demostrado que dejar coinciden con los hallazgos procedentes suelen tener un alto nivel de dependencia de fumar tiene como resultado una de otros estudios, y ponen al descubierto del tabaco; a la vez que suelen manifestar importante reducción del número de varias creencias peligrosas con respecto a un alto nivel de motivación para dejar de fallecimientos relacionados con el tabaco las influencias del tabaco sobre la diabetes. fumar, muchos fumadores con diabetes y podría ser especialmente importante intentan repetidamente superar su en fumadores con diabetes, pocos “Fumar ayuda a controlar el adicción. Sin embargo, las personas con programas para dejar de fumar se han apetito... mejor fumar que diabetes que fuman podrían tener menos centrado en este grupo de alto riesgo. andar picando todo el día.” Además, podrían tener más probabilidades Creencias peligrosas Con frecuencia fumar se ha descrito como de fracasar cuando se unen a un programa Entre los fumadores con diabetes, las un medio para controlar el apetito y dejar organizado para dejar el tabaco. creencias erróneas sobre el tabaco en de comer entre horas y, por lo tanto, probabilidades de dejar de fumar sin ayuda. 15 Junio 2005 Volumen 50 Número especial Impacto mundial como método de evitar el aumento peso. mejorar el control del estrés y distraer de fumar tabaco. Por lo tanto, los ex- Los estudios dirigidos entre fumadores a la persona de su necesidad de fumar. fumadores suelen manifestar sentirse en la población en general han revelado más descansados incluso cuando que dejar de fumar tiene como resultado “Fumar me calma y me ayuda un aumento de peso medio durante 12 a combatir el estrés.” meses de 4,5 kg en mujeres y 2,3 kg en duermen la misma cantidad de horas. Los profesionales sanitarios se varones. Afortunadamente, tan sólo una Muchos fumadores afirman que fuman para encuentran en una posición singular minoría de las personas que dejan de aliviar el estrés. Éste parece especialmente para educar a las personas sobre las fumar gana peso en exceso. Sin embargo, ser el caso de las personas con diabetes. propiedades estresantes del tabaco y muchas personas con diabetes creen que, Vivir con diabetes puede resultar desafiante; para incorporar estrategias positivas de si aumentan demasiado de peso al dejar a menudo las personas se sienten frustradas, control del estrés en el control diario de fumar, eso interferirá con el control de abrumadas, enfadadas y desanimadas de la diabetes como estrategia para su diabetes y, por lo tanto, dudan sobre por un conjunto complejo y exigente de promover el abandono del tabaco. si deben dejar o no de fumar tabaco. recomendaciones para su cuidado personal. ( ) Dejar de fumar es prioritario en el Si tenemos en cuenta las exigencias “Fumar me da energía y me ayuda adicionales del control de la diabetes (como a sentirme menos deprimido.” la automonitorización de los niveles de tratamiento vanguardista glucosa, las especificaciones dietéticas), las En comparación con la población de la diabetes. personas con diabetes pueden sentirse aún adulta en general, las personas con más estresadas. El estrés se ha asociado con diabetes tienen un mayor riesgo de El control diabético suele subrayar la un aumento de la probabilidad de fumar y depresión. La prevalencia de depresión importancia de mantener el peso, de un descenso de la capacidad de dejarlo. se calcula que se halla en el 14% entre modo que podría estar contribuyendo las personas con diabetes, y entre el inconscientemente a que aumente el temor En contraste, una serie de estudios ha a engordar tras dejar de fumar. El énfasis revelado que los ex-fumadores manifiestan acerca del peso en la atención a la diabetes tener menos estrés después de dejar En distintos ejemplos basados en múltiples podría restarle atención a la importancia de consumir tabaco. Ya no tienen que clínicas y en la población se ha demostrado de dejar de consumir tabaco. Sin embargo, soportar la fluctuación de sus niveles de que, en comparación con quienes no el riesgo de continuar fumando es mucho nicotina, ni preocuparse de si tienen o están deprimidos, las personas con mayor que el de los 2,3 kg a 4,5 kg de no tabaco, por la próxima oportunidad depresión tienen más probabilidades de: peso que se puedan ganar. De hecho, para poder fumar o encontrar una zona manifestar una mayor dejar de fumar es una prioridad de la de fumadores, y son más capaces de dependencia de la nicotina atención a la diabetes de vanguardia. concentrarse en la tarea que tienen tener dificultades para dejar de fumar 3%-4% entre la población general. entre manos. Ser más productivo se experimentar mayores Los profesionales sanitarios se encuentran traduce en más tiempo libre para síndromes de abstinencia. en una posición ideal para garantizar que actividades de ocio que alivien el estrés. las personas con diabetes comprendan ( ) Es posible que las personas deprimidas la importancia de dejar de fumar para Los ex-fumadores suelen puedan intentar automedicarse con el el control de su diabetes. Una vez que manifestar sentirse más tabaco. Se aconseja a los profesionales descansados incluso sanitarios que evalúen cuidadosamente implementar un plan para mantener el con la misma cantidad a las personas con diabetes que fuman, peso y evitar un aumento. Esto podría de horas de sueño. una persona consigue dejarlo, se puede implicar un incremento de la actividad tengan en cuenta su historial de depresión y les ofrezcan el tratamiento física, que podría limitar el aumento de Además, la calidad del sueño suele adecuado que necesiten antes, durante peso, mejorar el control de la diabetes, mejorar cuando las personas dejan y después de dejar de fumar. Junio 2005 Volumen 50 Número especial 16 Impacto mundial Debería hablarse directamente sobre cualquier preocupación que sea relevante para las personas con diabetes. Los profesionales sanitarios deberían tratar los factores emocionales que influyen sobre los obstáculos para dejarlo y para mantener la abstinencia de fumar. Finalmente, en el caso de que la persona vuelva a fumar, se anima a los profesionales sanitarios a que revisen los detalles de la situación en la que se ha producido la recaída, con el fin de identificar estrategias específicas para evitar situaciones similares en el futuro. Es importante recordar a quienes intentan dejar de fumar que la mayoría de las personas que lo consiguen de manera continuada han fracasado previamente dos o tres veces. ( ) Dejar de fumar con diabetes fumar, que hagan comprender lo difícil que Las estrategias para dejar de fumar resulta abandonar dicho hábito y subrayen representan una intervención que el consumo de tabaco puede ser un manera continuada han económicamente eficaz aconsejable para problema crónico. Se debería aconsejar a fracasado previamente todos los fumadores con diabetes. Los todas las personas que fumen que lo dejen.2 profesionales sanitarios, una vez reconocida Las personas que consiguen dejarlo de dos o tres veces. la fuerte influencia que tienen las creencias Cualquier preocupación que sea Investigaciones futuras que rodean al consumo de tabaco dentro específicamente relevante para las personas Pocos estudios han tratado los atributos de este grupo de alto riesgo, pueden con diabetes que fumen, como el aumento e influencias singulares que pueden ofrecer a las personas educación y apoyo de peso, debería hablarse directamente. contribuir al consumo de tabaco entre las para derribar estas barreras cognitivas que Se debería ofrecer a los fumadores con personas con diabetes. Desgraciadamente, les impiden dejar de fumar, y estimular la diabetes ayuda farmacológica (productos de muchos de los estudios existentes prevención del tabaquismo y el abandono reemplazo de nicotina) para que las utilicen son difíciles de interpretar, dado el del mismo en personas con diabetes. a la vez que se realizan intervenciones pequeño tamaño de las muestras, la de asesoramiento conductual. pobre definición de los métodos y los Dejar de fumar se consigue mediante una altos índices de fracaso. Además, hay combinación de estrategias múltiples (ver Con el fin de apoyar la abstinencia del pocas pruebas que documenten la Tabla 1). Se aconseja a los profesionales tabaco a largo plazo, se deberían incluir eficacia de los tratamientos para dejar sanitarios de la atención a la diabetes que estrategias para dejar de fumar que de fumar en fumadores con diabetes.3 informen sobre la importancia de dejar de apunten a la prevención de una recaída. Es necesario seguir estudiando para 17 Junio 2005 Volumen 50 Número especial Impacto mundial Tabla 1: Diabetes y tabaco: estrategias de ayuda para dejar de fumar para profesionales sanitarios2 identificar y comprender los factores asociados al control de la diabetes, como el estrés, que provoca el seguir un Aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar de manera clara, enérgica y personalizada. (“Necesito que sepas que dejar de fumar es lo más importante que puedes hacer para proteger tu salud hoy y en el futuro. El personal clínico y yo te ayudaremos.”) Pregúntele a cada fumador si está dispuesto o dispuesta a intentar dejarlo en ese mismo momento (en los próximos 30 días, por ejemplo). complejo régimen para dicha afección y la manera en la que las creencias erróneas podrían influir sobre la capacidad de una persona de conseguir dejar el tabaco sin volver a caer. La falta de estudios de intervención quizá refleje la baja prioridad emplazada en dejar de fumar en la atención clínica a la diabetes. Se Ayude a todas las personas a dejar de fumar. necesitan más estudios de intervenciones Para quienes no estén dispuestos a dejarlo en ese momento, resalte las “5 erres”: Relevancia – déles información individualizada sobre los peligros del tabaco Riesgo – enfatice el aumento del riesgo de enfermedad vascular y complicaciones diabéticas producto de la combinación del tabaco y la diabetes Recompensa – repase los beneficios de dejar de fumar Resistencia – garantice al paciente que está dispuesto a ayudarle en sus esfuerzos por dejar de fumar y superar los obstáculos, y que el fracaso de intentos anteriores podría ser un estímulo para conseguir el éxito en el futuro Repetición – revise qué piensa el paciente acerca de dejar de fumar durante la siguiente visita. en el futuro hechos a medida para combatir las creencias que promueven el tabaquismo o interfieren con el abandono del mismo en personas con diabetes. y Debra Haire-Joshu y Janet Thomas Debra Haire-Joshu es Profesora y Directora de la División de Ciencias del Comportamiento y el Centro de Educación Para quienes quieran dejar de fumar Repase los pasos principales para dejar de fumar Ponga fecha para dejarlo Identifique los posibles desencadenantes de una recaída y diseñe planes específicos para afrontarlos antes de dejar de fumar Evalúe la posibilidad de una terapia de reemplazo de nicotina (si le preocupa la terapia de reemplazo de nicotina en personas con diabetes, lea el artículo de Giovanni Targher en este mismo número) Hable de cualquier preocupación sobre aumento de peso o relacionada con la diabetes Envíe al paciente a un centro de ayuda para dejar de fumar, recétele nicotina de reemplazo, proporciónele material de autoapoyo o ayúdele a diseñar un plan específico. Organice un contacto continuo Haga un calendario de contactos de seguimiento, ya sea en persona o telefónicamente Los contactos de seguimiento deberían tener lugar inmediatamente después de la fecha establecida para dejar de fumar, preferiblemente durante la primera semana. Junio 2005 Volumen 50 Número especial 18 para la Salud de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de St. Louis, en St Louis, Missouri, EEUU. Janet Thomas es Auxiliar de Cátedra del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública del Centro Médico de la Universidad de Kansas, en Kansas City, Kansas, EEUU. References 1 Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and diabetes. diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 89-90. 2 Diabetes care and treatment of tobacco use. In Practical Psychology for Diabetes Clinicians Practical 2nd edition, Eds. Anderson B. and Rubin R. American Diabetes Association, 103-12, 2002. 3 Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and diabetes (Technical Review). Diabetes Care 1999; 11: 1887-98. 11: 1887-98. Efectos directos Causa y efecto: tabaquismo y diabetes y Gary TC Ko y Clive S Cockram El consumo de tabaco incrementa el riesgo de todos los tipos Riesgo de diabetes principales de enfermedad cardiovascular, en especial el Durante los últimos 15 años infarto de miocardio, derrame cerebral y obstrucción de los pruebas que sugieren una asociación entre aproximadamente, se han acumulado vasos sanguíneos de las extremidades inferiores. Las personas el tabaquismo y el riesgo de desarrollar con diabetes, en especial con diabetes tipo 2, también corren en mujeres. En general, estos estudios un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La combinación de diabetes y tabaquismo aumenta aún más el riesgo de estas diabetes tipo 2, tanto en varones como eran grandes, prospectivos, convincentes y se basaron en la población. enfermedades, además de exacerbar otras complicaciones Will et al analizaron los datos que diabéticas. Además, han aparecido pruebas durante las últimas se recopilaron en el Estudio para la décadas que sugieren una asociación entre el tabaquismo y grupo prospectivo que se desarrolló Prevención del Cáncer I, un estudio de el desarrollo de diabetes tipo 2. Gary Ko y Clive Cockram nos entre 1959 y 1972, y que contó con hablan del tema. investigadores descubrieron que, entre 275.190 varones y 434.637 mujeres.1 Estos las personas que fumaban 40 cigarrillos >> o más al día, los varones tenían un riesgo de desarrollar diabetes que superaba en un 45% el de los varones que nunca Cada vez hay más pruebas que sugieren y diabetes (es decir, que cuanto habían fumado. El riesgo comparado que el tabaquismo es un factor de riesgo más fume una persona, mayor es el en mujeres aumentaba en un 74%. independiente de diabetes tipo 2. riesgo de desarrollar diabetes) Sin embargo, para poder establecer pruebas de que dejar de fumar reduce Resultados casi idénticos en varones que el consumo de tabaco origina el el riesgo de desarrollar diabetes se presentaron a partir del Estudio desarrollo de diabetes, es necesario un mecanismo biológico plausible que Zutphen, el Estudio de Seguimiento que se cumplan varios criterios: vincule el tabaquismo y la diabetes de Profesionales Sanitarios, el Estudio demostración de una relación de pruebas de que se hayan excluido Sanitario de Médicos y el Estudio respuesta según dosis entre tabaco otras posibles explicaciones. Regional Británico sobre el Corazón, y 19 Junio 2005 Volumen 50 Número especial Las mujeres que fuman 40 cigarrillos al día tienen un 74% más de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. © NCI/B Branson Efectos directos en mujeres en el Estudio Sanitario de De modo similar, en el Estudio Sanitario de una persona a la acción de la insulina. En Enfermeros. También se han documentado Médicos, los fumadores activos de hasta 20 comparación con los no fumadores, se asociaciones igualmente fuertes entre cigarrillos al día y de más de 20 cigarrillos ha documentado de manera consistente tabaquismo y el riesgo de diabetes tipo 2 al día tenían un aumento del riesgo de que los fumadores crónicos tienen una en las poblaciones chinas y japonesas. diabetes del 50% y el 70% respectivamente, menor sensibilidad a la insulina.3 De en comparación con los no fumadores. manera interesante, esta insensibilidad a la insulina se puede normalizar tras Varios estudios prospectivos anteriores semanas o meses de dejar de fumar.3 demostraron que no había ninguna Tan sólo dos estudios prospectivos han relación entre tabaquismo y riesgo de analizado adecuadamente el efecto de diabetes. Sin embargo, en su mayoría estos dejar de fumar. Will et al documentaron estudios eran pequeños y no estaban que dejar de fumar durante 10 años en diseñados principalmente para detectar varones y durante cinco años en mujeres el riesgo de diabetes por tabaquismo. podría reducir el riesgo de diabetes Muchos tenían definiciones poco claras hasta los niveles de los no fumadores. del tabaquismo y no habían evaluado Wannamethee et al descubrieron que los con exactitud la frecuencia e intensidad beneficios de dejar de fumar en varones del mismo. Además, en algunos de estos de mediana edad se hacían obvios tras Hay una serie de razones que ayudan a estudios, el diagnóstico de diabetes cinco años de haberlo dejado, y que el explicar la insensibilidad a la insulina en tan sólo se determinaba mediante la riesgo de diabetes volvía al nivel del de personas que fuman.4 Se ha documentado propia declaración de los individuos los no fumadores tras 20 años.2 Por lo que fumar está asociado con la obesidad al responder a un cuestionario. tanto, a fin de minimizar el riesgo de central, que es un factor muy importante desarrollo de diabetes, es recomendable asociado a la insensibilidad a la insulina. Hasta ahora, se han documentado más que los fumadores dejen el tabaco lo antes El consumo de nicotina puede aumentar de 12 millones de años personales de posible. Además, cuantos menos cigarrillos los niveles de muchas hormonas, como el seguimiento, confirmando una asociación fumen, menor será el riesgo de diabetes. cortisol, que puede alterar los efectos de secuencial positiva entre tabaquismo y desarrollo posterior de diabetes tipo 2. El vínculo entre los efectos del tabaco y el riesgo de diabetes tipo 1, si existe, sigue sin estar claro. induce la alteración ) de la tolerancia a la glucosa; dejar de fumar 1 ( ) A los 5 ó 10 años de dejar normaliza la sensibilidad a la insulina. la insulina. Fumar también puede inducir cambios en los vasos sanguíneos. Esto de fumar el riesgo de altera la sensibilidad a la insulina al reducir diabetes tipo 2 se puede el flujo sanguíneo hacia el tejido muscular. ver reducido al nivel de los no fumadores. Dosificación y desintoxicación ( El tabaquismo crónico También se ha documentado que los niveles de ácidos grasos libres en sangre pueden ser elevados en fumadores. Estos cuanto más fuma una persona, mayor Insensibilidad a la insulina y otros efectos metabólicos es su riesgo de desarrollar diabetes. Se han estudiado y publicado una serie de las grasas, compiten con la glucosa En el Estudio para la Prevención del de mecanismos biológicos plausibles como fuentes de energía para abastecer Cáncer I, en comparación con los no que pueden explicar la relación entre los músculos. Esto también contribuye fumadores, hubo un aumento del riesgo tabaquismo y aumento del riesgo de con la insensibilidad a la insulina. de diabetes tipo 2 entre los fumadores: diabetes. Se ha confirmado que fumar Estudios recientes han demostrado que, ácidos grasos, que se derivan originalmente menos de 20 cigarrillos al día: 5% tabaco causa un aumento temporal Otros mecanismos que también podrían en varones y 0% en mujeres de los niveles de glucosa en sangre; la contribuir con la alteración de la tolerancia entre 20 y 40 cigarrillos al día: 19% exposición crónica al humo del tabaco a la glucosa son los efectos tóxicos directos en varones y 21% en mujeres induce la alteración de la tolerancia a sobre las células secretoras de insulina del más de 40 cigarrillos al día: 45% la glucosa. Fumar puede también alterar páncreas de la nicotina, el monóxido de en varones y 74% en mujeres. la sensibilidad de los órganos y tejidos de carbono, u otros componentes químicos 21 Junio 2005 Volumen 50 Número especial e ci qt ouse C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m Cuando una persona tiene alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) sus niveles de glucosa en sangre son superiores a lo normal, pero están por debajo de los de alguien con diabetes. La ATG confiere un mayor riesgo de desarrollar diabetes y lesiona las arterias. Encontrará una explicación del término estrés oxidante en la página 25. Los fumadores, por término medio, tienen la insuficiencia renal y las lesiones niveles elevados de triglicéridos en visuales, además de unirse al riesgo sangre y niveles bajos de colesterol HDL de enfermedad cardiovascular. (colesterol “bueno”). En comparación con las personas que no consumen En conclusión, las pruebas sugieren que tabaco, los fumadores suelen tener el tabaquismo es un factor de riesgo una mayor proporción de obesidad independiente para el desarrollo de central, con más grasa abdominal. diabetes tipo 2. Fumar altera la tolerancia ( ) Los fumadores suelen quienes no tienen la afección. El tabaquismo tener una mayor y la diabetes también interactúan como proporción de obesidad factores de riesgo para el desarrollo de central, con más enfermedades cardiovasculares. Dejar grasa abdominal. de fumar debería, por lo tanto, ser un Nuestra manera de entender la patogénesis Los triglicéridos son grasas que circulan por la sangre y que proceden en parte de las grasas que consumimos en la dieta, pero también se fabrican en el organismo a partir de otras fuentes de energía, como los carbohidratos. a la glucosa en personas con diabetes y en componente importante del plan de control de las personas con diabetes. y la importancia clínica del síndrome metabólico sigue creciendo. Se ha documentado que el síndrome metabólico está asociado con un aumento de los índices de mortalidad, principalmente al ir unido a la enfermedad cardiovascular. y Gary TC Ko y Clive S Cockram Gary TC Ko es Funcionario Médico Veterano Glucosa en sangre en el Hospital Alice-Ho Nethersole, en Tai Po, Tras el ajuste de algunas variables, como Hong Kong, República Popular China. los factores dietéticos, se ha demostrado del tabaco. También se ha documentado que en personas sin diabetes que existe una Clive S Cockram es Catedrático de Medicina fumar causa la inflamación de las paredes relación dosis-respuesta entre los niveles en la Universidad China de Hong Kong, de los vasos sanguíneos, además de estrés de hemoglobina glicosilada (HbA1c, una República Popular China, y Vicepresidente de oxidante. Esto, a la vez que aumenta el medición a largo plazo de los niveles la Federación Internacional de Diabetes. riesgo de enfermedad cardiovascular, puede de glucosa en sangre) y el número de también perjudicar la tolerancia a la glucosa. cigarrillos que se fuman al día. Resulta interesante que los niveles de HbA1c en Síndrome metabólico varones están en proporción inversa al El síndrome metabólico es un conjunto de tiempo que hace que han dejado de fumar. trastornos que incluye la obesidad central, la intolerancia a la glucosa, la hipertensión y También se ha demostrado que se necesita la alteración del metabolismo de los lípidos. una dosis mayor de insulina para conseguir Se cree que la insensibilidad a la insulina un control metabólico similar en personas es uno de los principales mecanismos con diabetes que fuman en comparación subyacentes. La fuerte asociación entre con sus semejantes no fumadores. tabaquismo e insensibilidad a la insulina podría explicar la mayor prevalencia También hay pruebas que sugieren que de distintos aspectos del síndrome fumar confiere un riesgo adicional a metabólico en personas que fuman. las complicaciones diabéticas como Junio 2005 Volumen 50 Número especial 22 Bibliografía 1 Will JC, Galuska DA, Ford ES, Mokdad A, Calle EE. 1 Cigarette smoking and diabetes mellitus: evidence of a positive association from a large prospective cohort a positive association study. Int J Epidemiol 2001; 30: 540-6. 2 Wannamethee SG, Shaper AG, Perry IJ; British 2 Regional Heart Study. Smoking as a modifiable risk factor for type 2 diabetes in middle-aged men. Diabetes Care 2001; 24: 1590-5. 3 Eliasson B, Attvall S, Taskinen MR, Smith U. Smoking cessation improves insulin sensitivity in healthy middle-aged men. Eur J Clin Invest 1997; 27: 450-6. 4 Eliasson B. Cigarette smoking and diabetes. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 45: 405-13. Efectos directos ¿Cómo influye el tabaco sobre la sensibilidad a la insulina? y Giovanni Targher Se sabe que el humo del tabaco es perjudicial para la salud Cómo hace daño la nicotina y resulta especialmente peligroso para las personas con Se ha sugerido que el aumento de la diabetes. Todas las complicaciones diabéticas crónicas, como las enfermedades cardiovasculares, los problemas del pie, la enfermedad renal y las lesiones visuales se ven exacerbadas al respirar el humo del tabaco. Recientemente, se sugirió que fumar podría aumentar el riesgo de desarrollar diabetes insensibilidad a la insulina que experimentan las personas que fuman viene provocado por la nicotina y el resto de productos químicos que se encuentran en el humo del tabaco. Se ha documentado que, en personas con diabetes tipo 2, la ingestión de nicotina reduce de manera aguda la sensibilidad a la insulina y tipo 2. Aunque aún no se comprenden plenamente y con que la sensibilidad a la acción de dicha exactitud los mecanismos, se ha sugerido que la alteración hormona se ve reducida en personas que de la sensibilidad a la acción de la insulina en personas que fuman tabaco podría ir vinculada al aumento del número de personas con diabetes tipo 2. Informa Giovanni Targher. usan chicles de nicotina durante largos períodos. Esto sugiere que, de todos los componentes del humo del tabaco, la nicotina es el principal contribuyente al desarrollo del síndrome metabólico, que incluye la alteración de la sensibilidad >> de una persona a la insulina. Cuando las personas estén dejando de fumar, por lo Durante la última década, varios estudios a la insulina, la obesidad abdominal, tanto, la terapia de reemplazo de nicotina han demostrado que fumar puede reducir la hipertensión, la hiperlipidemia y la debería utilizarse con moderación. gravemente la sensibilidad a la insulina alteración de la tolerancia a la glucosa, todas ellas precursoras de la diabetes Metabolismo de la nicotina tipo 2 y factores de riesgo perfectamente El metabolismo de la nicotina es complejo. confirmados de enfermedad cardiovascular. Al ingerirse, la nicotina viaja rápidamente en Una gran cantidad de pruebas sugiere Resulta interesante que también se ha la sangre y se convierte en el hígado en un que muchos fumadores con y sin diabetes comprobado que, cuando las personas producto de descomposición denominado desarrollan los típicos rasgos del síndrome dejan de fumar, experimentan una mejora cotinina. Mientras que la nicotina tiene metabólico. El síndrome metabólico es un de su sensibilidad a la insulina y de otros una semivida relativamente corta de unas conjunto de rasgos como la insensibilidad componentes del síndrome metabólico. dos horas, la cotinina tiene una semivida tanto en personas con diabetes tipo 2 como en quienes no tienen la afección. 1 23 Junio 2005 Volumen 50 Número especial C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m e ci qt ouse La nicotina llega al cerebro en 15 segundos y sus concentraciones permanecen altas durante dos horas. hormonas, como el glucagón y la hormona de crecimiento, alteran la acción de la insulina y pueden inducir la insensibilidad a la misma. De hecho, se ha documentado que, a nivel celular, las catecolaminas alteran las vías que están relacionadas con la producción de insulina y la actividad y síntesis de las proteínas que transportan la glucosa hacia las células. Es posible, por lo tanto, que la nicotina (a © OMS/P Virot través de éstos y probablemente otros de unas 20 horas. La cotinina permanece lo tanto, su consumo genera sentimientos mecanismos receptores del cerebro y en la sangre durante hasta 48 horas, y por de placer. Esta reacción es similar a la los tejidos que aún no se comprenden lo tanto se puede utilizar como indicador que causan las drogas adictivas como los plenamente), altere tanto la sensibilidad de la exposición de una persona al humo opiáceos, y es una razón fundamental como la secreción de insulina.3,4 del tabaco. La nicotina que se inhala llega para que las personas que fuman al cerebro en unos 15 segundos, y sus continúen con su hábito: mantener los concentraciones en el tejido cerebral altos niveles de dopamina. En dosis altas, permanecen altas durante unas dos horas. ( ) la nicotina obstruye estos receptores la sensibilidad como la acetilcolinérgicos nicotínicos, y ésta es la secreción de insulina. ( ) Es posible que la nicotina altere tanto La cotinina se puede razón de su toxicidad y su eficacia como utilizar como indicador insecticida. En pequeñas concentraciones, Grasas de la exposición la nicotina aumenta la actividad de estos Además, la ingestión de nicotina provoca de una persona al receptores, provocando entre otras cosas un aumento de la descomposición de humo del tabaco. un aumento de los niveles de hormonas las grasas (lipólisis), y un aumento de conocidas como catecolaminas, como la los niveles de ácidos grasos libres en la Efectos sobre el cerebro noradrenalina y la adrenalina. La liberación sangre de la persona. La nicotina hace En el cerebro, la nicotina actúa sobre los de adrenalina provoca un aumento de esto en parte activando los mecanismos receptores nerviosos conocidos como la tensión arterial, el ritmo cardíaco y relacionados con la adrenalina del cerebro receptores acetilcolinérgicos nicotínicos, respiratorio de la persona, además de y activando directamente un receptor aumentando los niveles de dopamina, una elevar los niveles de azúcar en sangre. de la superficie de las células lipolíticas, localizadas en el tejido adiposo. En sustancia parecida a las hormonas que actúa como neurotransmisora en los Sensibilidad a y secreción de la insulina consecuencia, este aumento crónico de los sistemas de recompensa del cerebro.2 Por Las catecolaminas, al igual que otras niveles de ácidos grasos afecta de manera Junio 2005 Volumen 50 Número especial 24 Efectos directos Encontrará una explicación del término alteración de la tolerancia a la glucosa en la página 22. Semivida es el tiempo necesario para que una propiedad concreta descienda a la mitad. Un neurotransmisor es una sustancia química, como la dopamina, que es liberada desde una fibra nerviosa y que transmite los impulsos nerviosos a lo largo de una sinapsis. Fuera del organismo, el estrés oxidante es el proceso que hace que las manzanas se pongan marrones y que el hierro se oxide. Esto ocurre debido a las moléculas con “radicales libres”. Dentro del organismo, las células utilizan el oxígeno para obtener energía a partir de los alimentos. Este proceso produce los radicales libres del oxígeno, que generan destrucción mediante el electrón no emparejado (libre) de la molécula de oxígeno. El radical libre se vuelve estable gracias a la interacción con la molécula disponible más cercana y tiene como objetivos las grasas (lípidos), las proteínas y el ADN. esta idea, mostrando que los fumadores el número especial sobre nutrición y crónicos sufren una función anormal diabetes de Diabetes Voice 2004). en el área del cerebro (el hipotálamo) relacionada con el aumento de peso y la Urgente necesidad de prevención obesidad. Esto juega un importante papel Hay abundantes pruebas publicadas a la hora de determinar que una persona que apoyan la fuerza y plausibilidad acumule grasas alrededor de sus órganos biológica de las asociaciones entre el abdominales. En consecuencia, esto emplaza humo del tabaco, la reducción de la a la persona bajo un riesgo mayor de sensibilidad a la insulina y el aumento del desarrollar insensibilidad a la insulina o riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. alteración de la tolerancia a la glucosa. ( ) forman una combinación peligrosa. Es un aumento de los extremadamente importante que las niveles de ácidos grasos personas dejen de fumar, o, aún mejor, que libres en la sangre. nunca empiecen. Deberíamos hacer todos los esfuerzos posibles por implementar Estrés oxidante cambios urgentes del estilo de vida con Finalmente, sabemos que fumar aumenta el fin tanto de prevenir el desarrollo el estrés oxidante, causa inflamación y de diabetes como, en personas con la reduce el flujo de sangre hacia los músculos, afección, de reducir el progreso de las contribuyendo aún más al desarrollo y el complicaciones diabéticas crónicas. progreso de insensibilidad a la insulina y de diabetes tipo 2. Sin embargo, aunque se ha descubierto que estos factores están estrechamente relacionados con la insensibilidad a la insulina y la alteración de la tolerancia a la glucosa, el papel potencial de la inflamación crónica y/o el aumento del estrés oxidante en el desarrollo de diabetes tipo 2 aún y Giovanni Targher Giovanni Targher es especialista veterano en Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Departamento de Medicina Interna y la Unidad de Diabetes en el Sacro Cuore - don Giovanni Calabria de Negrar (VR), Italia. no se han confirmado plenamente. ( ) Fumar podría influir sobre la distribución de la grasa corporal de una persona. adversa la sensibilidad a y la secreción de la La diabetes y el consumo de tabaco La nicotina provoca insulina mediante su efecto directo sobre Es posible que parte de estos factores el hígado, el páncreas y los músculos. jueguen un importante papel a la hora de mediar algunos de los efectos También se ha sugerido que el tabaquismo negativos del humo del tabaco sobre crónico podría tener un impacto directo el metabolismo de la glucosa y las sobre la distribución de la grasa corporal grasas de una persona (para saber más de la persona.Varios estudios apoyan sobre estrés oxidante y diabetes, lea 25 References 1 Eliasson B. Cigarette smoking and diabetes. ProgCardiovasc Dis 2003; 45: 405-13. 2 Tziomalos K, Charsoulis F. Endocrine effects of tobacco smoking. Clin Endocrinol 2004; 61: 664-74. 3 Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E. Cigarette smoking and insulin resistance in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1996; 82: 3619-24. 4 Bjorntorp P, Holm G, Rosmond R. Hypothalamic arousal, insulin resistance and type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 373-83. Junio 2005 Volumen 50 Número especial Efectos directos Los efectos del tabaco sobre las complicaciones diabéticas y Björn Eliasson Aunque como grupo las personas con diabetes corren un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, esto no microvasculares, especialmente de nefropatía, en personas con diabetes. ( ) parece influir sobre sus hábitos de tabaquismo. El consumo de Fumar provoca cambios tabaco entre personas con diabetes está fuertemente asociado en la parte del riñón con un mayor aumento del riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Además, las investigaciones apuntan hacia un que está implicada activamente en el filtrado de la sangre. efecto negativo del tabaco sobre el metabolismo de la glucosa y Enfermedad renal los lípidos, lo cual conlleva el deterioro del control metabólico Varios estudios, en especial en personas en la diabetes. Los efectos sobre los vasos sanguíneos del con diabetes tipo 1, han demostrado con toda claridad los efectos negativos de organismo, la inflamación y otros posibles factores también fumar tabaco sobre la función renal.1 Se ha podrían contribuir con las muy graves y negativas consecuencias demostrado, por ejemplo, que el índice de de fumar tabaco en personas con diabetes. Björn Eliasson nos excreción de albúmina es mayor (lo cual provoca microalbuminuria y un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular) habla del tema. en fumadores que en no fumadores. >> Estudios recientes han proporcionado Complicaciones microvasculares en sangre (hiperglucemia) juegan un pruebas de cambios funcionales y Entre las complicaciones microvasculares papel fundamental como detonantes de estructurales en la parte del riñón (el de la diabetes se encuentra la enfermedad los eventos consiguientes que originan glomérulo) que está implicada activamente renal (nefropatía), las lesiones oculares las complicaciones diabéticas. Mientras en la filtración de la sangre para formar (retinopatía) y las lesiones nerviosas que las asociaciones entre éstas y el la orina. Esto podría ayudar a explicar el (neuropatía). Éstas están estrechamente consumo de tabaco aún no se han aumento del índice de microalbuminuria vinculadas al control metabólico. Los estudiado en detalle, es probable que detectado en personas que fuman en niveles excesivamente altos de glucosa fumar aumente el riesgo de complicaciones comparación con quienes no lo hacen. 27 Junio 2005 Volumen 50 Número especial C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m e ci qt ouse Las personas con diabetes son especialmente susceptibles ante los efectos adversos del consumo de tabaco. Lesiones visuales Por lo general, fumar no se ha considerado un factor de riesgo grave de retinopatía diabética. Algunos estudios bastante grandes realizados con poblaciones mixtas no han conseguido confirmar dicha asociación, excepto en subgrupos menores, como las personas ancianas. Una serie de © P Guillard estudios realizados con personas con diabetes tipo 1, sin embargo, sugieren con diabetes tipo 1, ha confirmado que relación dosis-efecto entre hábitos de que fumar tabaco predispone a estas tanto el control de la glucosa en sangre tabaquismo y mortalidad.5 El riesgo de personas a desarrollar lesiones visuales.2 como el hábito de fumar juegan un muerte por cualquier causa y la enfermedad papel en el desarrollo de neuropatía.3 cardiaca están relacionados directamente ( ) Los estudios han con los hábitos de tabaquismo: cuanto más confirmado el papel del Complicaciones macrovasculares se fuma, mayor es el riesgo. Pero nunca es tabaco en el desarrollo Hace ya varios años que se han demasiado tarde para dejar de fumar. Los de lesiones nerviosas. confirmado los múltiples efectos del estudios también han demostrado que, tabaco sobre la sangre y los vasos aunque los riesgos siguen siendo altos tras Lesiones nerviosas sanguíneos. Parece ser que las personas varios años de dejarlo y son altamente Debido a problemas metodológicos y a la con diabetes son especialmente dependientes de durante cuánto tiempo se frecuente incidencia de factores que dan susceptibles a algunos de estos efectos. ha fumado, dejar de fumar reduce el riesgo origen a confusión, el papel del tabaco en ( ) de muerte en personas con diabetes.6 el desarrollo de neuropatía diabética es En todas las personas con diabetes, se ha relativamente difícil de analizar. Las lesiones demostrado que fumar va asociado de nerviosas tardan mucho en desarrollarse y manera importante con un aumento del podrían afectar a distintas fibras nerviosas riesgo de enfermedad cardiaca. El Estudio del sistema sensorial, motor y autonómico sobre el Futuro de la Diabetes en el RU en grados distintos en personas diferentes. demostró con toda claridad que, en personas Esto, a su vez, complica la estandarización con diabetes tipo 2, fumar tabaco es un Diabetes con nicotina aumenta los riesgos de los métodos de estudio. Puede factor de riesgo importante e independiente Las personas con diabetes parecen ser que ésta sea la razón de que se haya de enfermedad cardiaca, derrame cerebral especialmente susceptibles a los efectos emprendido un número tan limitado de y enfermedad vascular periférica. adversos del consumo de tabaco y 4 estudios para responder esta pregunta. Dejar de fumar reduce el riesgo de muerte en personas con diabetes. posiblemente de la nicotina ingerida en Sin embargo, un pequeño número de En un análisis procedente del Estudio otros modos. Por lo general, la diabetes estudios, la mayoría realizados en personas Sanitario de Enfermeros, se demostró la (incluso en personas que no fuman) va Junio 2005 Volumen 50 Número especial 28 Efectos directos La presencia de pequeñas cantidades de proteína (albúmina) en la orina (microalbuminuria) es el primer síntoma de deterioro de la función renal. Al decaer la función renal, la cantidad de albúmina en la orina aumenta y la microalbuminuria se convierte en proteinuria. El nivel y el tipo de proteinuria son fuertes determinantes de las dimensiones de la lesión y de si una persona corre el riesgo de desarrollar insuficiencia renal progresiva. También se ha demostrado que la proteinuria está asociada con la enfermedad cardiovascular. Encontrará una explicación del término estrés oxidante en la página 25. metabólico (un conjunto de rasgos que incluye y Björn Eliasson obesidad abdominal, hipertensión, insensibilidad Björn Eliasson es Profesor Asociado del a la insulina e intolerancia a la glucosa). Laboratorio Lundberg de Investigación sobre Mientras que estos cambios metabólicos, que Diabetes, en el Hospital Universitario de a menudo son precursores de la diabetes Sahlgrenska, en Göteborg, Suecia. tipo 2, por lo general están relacionados con el grado de consumo de nicotina, la insensibilidad a la insulina en personas que fuman podría normalizarse tras dejar de fumar, al menos en personas sin diabetes. ( ) Fumar aumenta los niveles de hormonas que alteran la acción de la insulina. Resulta interesante saber que recientemente se demostró que la nicotina, administrada por vía intravenosa en no fumadores, generaba una importante reducción (de un 30%) de la sensibilidad a la insulina en personas con diabetes tipo 2, asociada a una exposición a largo plazo pero no en quienes no tenían la afección.7 al estrés oxidante, a la alteración del funcionamiento de las células que recubren Estos resultados sugieren que la los vasos sanguíneos (conocido como nicotina podría resultar especialmente endotelio) y al aumento del nivel de lípidos nociva para las personas que, debido a en sangre. Así que hay razones para creer una afección sanitaria como la diabetes, que fumar podría explicar el riesgo añadido ya son vulnerables. Bibliografía 1 Nilsson PM, Gudbjornsdottir S, Eliasson B, Cederholm J; Steering Committee of the Swedish National Diabetes Register. Smoking is associated with increased HbA1c values and microalbuminuria in patients with diabetes-data from the National Diabetes Register in Sweden. Diabetes Metab 2004; 30: 261-8. 2 Muhlhauser I, Bender R, Bott U, Jorgens V, Grusser M, Wagener W, et al. Cigarette smoking and progression of retinopathy and nephropathy in type 1 diabetes. Diabet Med 1996; 13: 536-43. 3 Mitchell BD, Hawthorne VM, Vinik AI. Cigarette smoking and neuropathy in diabetic patients. Diabetes Care 1990; 13: 434-7. de enfermedad cardiovascular y otras causas de muerte en personas con diabetes. Es vital dejarlo Un gran número de estudios y encuestas Un número bastante alto de estudios clínicos y experimentales han encontrado muestra con claridad asociaciones negativas pruebas de que hay una asociación entre el humo del tabaco, la reducción de importante entre el consumo de tabaco, la sensibilidad a la insulina y el aumento el control de la glucosa en sangre y las del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. complicaciones diabéticas. Es probable que Fumar cigarrillos y consumir nicotina algunos de estos efectos los produzca la aumentan los niveles circulatorios de nicotina, posiblemente en conjunto con algunas hormonas, como las catecolaminas, otras sustancias presentes en el humo el glucagón y la hormona de crecimiento, del tabaco. En la atención a la diabetes que alteran la acción de la insulina. dejar de fumar es sumamente importante, con el fin de facilitar el control eficaz Por lo general, los fumadores de tabaco de la glucosa en sangre y de limitar el muestran varios aspectos del síndrome desarrollo de complicaciones diabéticas. 29 4 Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ 1998; 316: 823-8. 5 Al-Delaimy WK, Willett WC, Manson JE, Speizer FE, Hu FB. Smoking and mortality among women with type 2 diabetes: The Nurses’ Health Study cohort. Diabetes Care 2001; 24: 2043-8. 6 Chaturvedi N, Stevens L, Fuller JH. Which features of smoking determine mortality risk in former cigarette smokers with diabetes? The World Health Organization Multinational Study Group. Diabetes Care 1997; 20: 1266-72. 7 Axelsson T, Jansson PA, Smith U, Eliasson B. Nicotine infusion acutely impairs insulin sensitivity in type 2 diabetic patients but not in healthy subjects. J Intern Med 2001; 249: 539-44. Junio 2005 Volumen 50 Número especial e ci qt ouse C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m Mal empezamos: tabaco, embarazo y diabetes y Scott M Montgomery El proceso patológico que conduce al desarrollo de diabetes tiempo. Estos resultados corresponden tipo 2 podría comenzar en el útero, en el origen de la vida. a los participantes del estudio hasta los El crecimiento fetal y el peso al nacer son predictores del diagnóstico de diabetes tipo 2. Es probable futuro riesgo de diabetes.1 Esto sugiere que los factores que influyen sobre el índice de crecimiento fetal y, por lo tanto, sobre el peso al nacer, también podrían activar el proceso que conduce a la diabetes tipo 2 en la vida adulta. Es bien conocido que fumar durante el embarazo afecta al crecimiento fetal y suele tener como resultado que los bebés nazcan con un peso bajo. También hay pruebas directas de 33 años, una edad algo temprana para el que, con el paso del tiempo, a muchos más se les diagnostique diabetes. ( ) Cuanto más fumó la madre durante el embarazo, mayor era el riesgo de que su hijo desarrollase diabetes tipo 2 con el paso del tiempo. que una mujer que fuma durante el embarazo aumenta el Una serie de miembros del estudio que riesgo de que su hijo desarrolle diabetes tipo 2 con el paso madres que fumaron durante el embarazo han desarrollado diabetes y procedían de ni siquiera tuvo bajo peso al nacer. Mientras del tiempo. Nos informa Scott M Montgomery. 2 que el bajo peso al nacer es un indicador >> de la exposición de una persona a factores que pueden desencadenar el desarrollo de diabetes (como tener una madre que La hipótesis de que fumar tabaco durante Entre los participantes del estudio a los fumó durante el embarazo), el bajo peso el embarazo es un riesgo de diabetes se que se les diagnosticó diabetes antes de al nacer no es una “causa” por sí solo. estudió utilizando datos procedentes del UK los 33 años, casi el 60% había nacido de National Child Development Study.2 En este madre fumadora durante el embarazo. Tan Puede resultar difícil estudiar los efectos estudio, se hizo un seguimiento de todas sólo el 30% de quienes no tenían diabetes del tabaco durante el embarazo y el riesgo las personas (unas 17.000) que nacieron había nacido de madre fumadora durante de que el niño desarrolle diabetes; es en el RU durante una semana concreta en el embarazo. Además, se descubrió que, necesario realizar un seguimiento a un 1958, desde el embarazo de su madre, en el cuanto más fumó la madre durante el número relativamente grande de personas parto y a lo largo de la infancia y siguieron embarazo, mayor era el riesgo de que su desde antes de su nacimiento hasta la edad siendo monitorizadas durante su vida adulta. hijo desarrollase diabetes con el paso del en la que se diagnostica la diabetes, quizá Junio 2005 Volumen 50 Número especial 30 Efectos directos © Health Canada website and Media Photo Gallery más de 30 años después. Sin embargo, es el riesgo futuro del bebé de obesidad y si sus madres lo dejaron al comienzo posible examinar la asociación entre fumar diabetes tipo 2, ¿qué deberían hacer las como si fumaron durante todo el durante el embarazo y los resultados madres que piensan en el futuro de sus hijos embarazo. De hecho, cuando se comparó en el niño que sean indicadores de un a fin de evitar estos riesgos? Algunas de las a los niños de madres que dejaron de riesgo futuro de diabetes. Un resultado consecuencias negativas de fumar durante fumar durante el primer trimestre y los de este tipo es la obesidad: un importante el embarazo son bien conocidas; en muchos niños cuya madre siguió consumiendo factor de riesgo de diabetes tipo 2. casos, las mujeres dejan de fumar cuando tabaco durante todo el embarazo, no se enteran de que están embarazadas. se apreciaron diferencias notables en Un estudio alemán reveló que los niños en Sin embargo, esto podría no suceder con el riesgo de sobrepeso u obesidad. edad escolar nacidos de madres que fumaron suficiente tiempo como para proteger al durante el embarazo tenían bastantes niño que va a nacer. En un estudio reciente más probabilidades de tener sobrepeso o que observó el tabaquismo durante el ser obesos que los niños cuya madre no embarazo y el riesgo de sobrepeso y fumó durante el embarazo.3 Las madres obesidad durante la infancia, las madres se que fuman durante el embarazo deben ser clasificaron en las siguientes categorías: ( Gran parte del perjuicio relacionado con el riesgo de obesidad ) que produce el tabaco durante el embarazo conscientes de que la salud y el desarrollo mujeres que no fumaron en tiene lugar durante de su hijo se verán comprometidos absoluto durante el embarazo el primer trimestre. desde la niñez hasta la edad adulta. mujeres que dejaron de fumar ( ) durante la primera parte del Esto sugiere que gran parte del perjuicio Las madres que fuman embarazo (primer trimestre) relacionado con el riesgo de obesidad que durante el embarazo mujeres que fumaron durante produce el tabaco durante el embarazo tiene todo el embarazo.4 lugar durante el primer trimestre. Es, por deben ser conscientes de que la salud y el lo tanto, fundamental, que las mujeres dejen desarrollo de su hijo se Es importante destacar que, en comparación de fumar antes de quedar embarazadas; verán comprometidos. con los niños cuyas madres no fumaron dejarlo después de detectar el embarazo durante el embarazo, los niños de madres podría ser demasiado tarde como para Prevención antes de la concepción fumadoras corrieron un mayor riesgo evitar las potenciales consecuencias crónicas Ya que fumar durante el embarazo aumenta de tener sobrepeso y obesidad tanto y adversas para la salud de sus hijos. 31 Junio 2005 Volumen 50 Número especial e ci qt ouse C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m ¿Cuáles son los mecanismos? Al ser la ingestión calórica moderna y Scott M Montgomery ¿Por qué fumar durante el embarazo muy superior a lo necesario, nuestra Scott M Montgomery es Investigador aumentará el riesgo de que los niños ingestión de alimentos se parece bastante Principal en la Unidad de Epidemiología tengan sobrepeso y desarrollen más poco a la de las personas que intentan Clínica del Departamento de Medicina del adelante diabetes tipo 2? Podría estar sobrevivir en condiciones de hambruna. Hospital de Karolinska, en el Karolinska funcionando más de un mecanismo; éstos Institutet de Estocolmo, Suecia y en el Centro podrían funcionar a la vez, causando La pruebas de que la malnutrición fetal es de Investigaciones Clínicas del Hospital una serie de resultados adversos en una posible explicación de la asociación Universitario de Örebro, en Örebro, Suecia. personas que tuvieron tan mala suerte entre fumar en el embarazo y la diabetes como para tener una madre que infantil procede de una investigación fumó mientras estaba embarazada. realizada con mujeres que experimentaron condiciones de hambruna mientras estaban Fumar tabaco durante el embarazo reduce embarazadas. Al igual que sucede con el riego sanguíneo y el flujo de nutrientes las madres que fuman durante el primer hacia el feto, causando una forma de trimestre, las mujeres que experimentan malnutrición (de ahí la reducción del hambruna durante el comienzo del crecimiento). Esta malnutrición podría embarazo tenían más probabilidades de resultar en un cambio para toda la vida tener niños que se convertirán en obesos.5 del control metabólico, reduciendo la Como resultado, más reservas de energía Dejar de fumar o provocar daños para toda la vida tienden a almacenarse en el organismo, Fumar durante el embarazo podría incluir aumentando así desgraciadamente el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedades el riesgo de diabetes y obesidad. relacionadas mediante mecanismos que eficacia de la insulina en el organismo. ( ) los efectos del humo del tabaco sobre fuman durante el el sistema nervioso central. Fumar su bebé empiece la vida con mal pie. durante el embarazo podría perjudicar el desarrollo del sistema nervioso central. Esto genera resultados como la reducción del desarrollo intelectual del niño.6 Una respuesta metabólica de este tipo a la malnutrición fetal tendría sentido Si una mujer fuma durante el embarazo, dentro de un contexto evolutivo; ésta la capacidad de su hijo de controlar los prepararía mejor al bebé para nacer en impulsos y el apetito se verán reducidos. un medioambiente en el que prevalezca Esto puede tener como consecuencia la hambruna. Sin embargo, la dieta que el niño coma más de lo saludable de las personas tanto en los países y puede acabar alimentándose en industrializados como en los de ingresos exceso.7,8 Las mujeres que fuman durante bajos y medios se ha transformado durante el embarazo están haciendo que su las últimas décadas. Las migraciones hijo comience la vida con muy mal pie. masivas del campo a la ciudad en los Para evitar que su hijo tenga posibles países en vías de desarrollo han provocado problemas de salud para toda la vida, las cambios en la diete, lo que se denomina fumadoras deberían dejar de consumir occidentalización del estilo de vida. tabaco antes de quedar embarazadas. Junio 2005 Volumen 50 Número especial 1 Barker DJ, Hales CN, Fall CH, Phipps K, Clark PM. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidaemia (syndrome X): relation to reduced fetal growth. Diabetologia 1993; 36: 62-7. 2 Montgomery SM, Ekbom A. Smoking during pregnancy and diabetes mellitus in a British longitudinal birth cohort. BMJ 2002; 324: 26-7. se suman a la malnutrición fetal, como Las mujeres que embarazo hacen que Bibliografía 32 3 von Kries R, Toschke AM, Koletzko B, Slikker W Jr. Maternal smoking during pregnancy and childhood obesity. Am J Epidemiol 2002; 156: 954-61. 4 Toschke AM, Montgomery SM, Pfeiffer U, von Kries R. Early intrauterine exposure to tobacco- inhaled products and obesity. Am J Epidemiol 2003; 158: 1068-74. 5 Ravelli AC, van Der Meulen JH, Osmond C, Barker DJ, Bleker OP. Obesity at the age of 50 y in men and women exposed to famine prenatally. Am J Clin Nutr 1999; 70: 811-6. 6 Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM. A dose-response relationship between maternal smoking during late pregnancy and adult intelligence in male offspring. Paediatr Perinat Epidemiol 2005; 19: 4-11. 7 Toschke AM, Ehlin AGC, von Kries R, Ekbom A, Montgomery SM. Maternal smoking during pregnancy and appetite control in offspring. J Perinat Med 2003; 31: 251-6. 8 Montgomery SM, Ehlin A, Ekbom A. Smoking during pregnancy and bulimia nervosa in offspring. J Perinat Med 2005 (in press). Prevención y abandono El sistema endocannabinoide: vínculo entre metabolismo y tabaquismo y Beat Lutz La obesidad es un importante factor de riesgo de diabetes El sistema endocannabinoide es un sistema tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares; fumar es un Juega un importante papel en la regulación fisiológico recientemente descubierto. reconocido factor de riesgo independiente de enfermedad de la ingestión de alimentos y el cardiovascular. De hecho, la obesidad y el consumo de tabaco almacenamiento y el metabolismo de los a veces van unidos. Algunas personas se ven motivadas sistema endocannabinoide va asociada a la a fumar con el fin de reducir la ingestión de alimentos, obesidad y a los trastornos metabólicos. sustituyendo el picoteo por el tabaco y regulando así el peso endocannabinoide también vaya asociado a lípidos y la glucosa. La sobreactivación del Resulta interesante que el sistema corporal; y cuando las personas desarrollan una dependencia la dependencia de la nicotina en fumadores. del tabaco, el temor de ganar peso después de dejarlo podría Las distintas sustancias que se encuentran evitar que tan siquiera intenten dejar de fumar. en el cannabis (marihuana) se conocen como cannabinoides. En 1964, se identificó el cannabinoide herbáceo delta-9 Se ha descubierto que el tratamiento con un medicamento tetrahidrocannabinol (THC) como principal nuevo, rimonabant, ayuda a reducir el peso corporal y a componente activo de la marihuana. Las mejorar los factores de riesgo cardiovascular y metabólico. del cerebro humano contienen receptores membranas de ciertas células nerviosas También se ha demostrado que ayuda a los fumadores a de proteína que se ligan al THC. Una dejarlo sin el aumento de peso que suele ir asociado. Beat una serie de reacciones celulares que Lutz nos habla sobre el recientemente descubierto sistema del organismo que explica los vínculos entre obesidad, vez que se fija, el THC desencadena producen los efectos de la marihuana. En 1990, uno de estos receptores metabolismo y tabaquismo, y el potencial del rimonabant cannabinoides, el “receptor cannabinoide para atajar estos múltiples factores de riesgo. tipo 1” (conocido como receptor CB1), se identificó por primera vez en >> roedores y personas. Los receptores 33 Junio 2005 Volumen 50 Número especial Prevención y abandono Los endocannabinoides son cannabinoides naturales que produce el organismo. Son sustancias similares a los ácidos grasos que se unen al receptor de cannabinoides CB1 y, por lo tanto, regulan procesos fisiológicos específicos del organismo. Están involucrados en la regulación de la alimentación, la acumulación de grasas y el metabolismo de los lípidos y la glucosa. También tienen un papel en los procesos involucrados en la dependencia de la nicotina. Encontrará una explicación del término neurotransmisor en la página 25 de este número. Ensayos clínicos en fase III son grandes estudios controlados de grupos de 1000-3000 personas o más. El objetivo de los ensayos en fase III es ofrecer una evaluación definitiva de la eficacia de un nuevo tratamiento, especialmente en comparación con las alternativas disponibles en ese momento. Una vez que se ha demostrado que un medicamento es satisfactorio en ensayos en fase III, los resultados del ensayo se envían para su revisión a varias autoridades reguladoras de distintos países, como la australiana Therapeutic Goods Administration, la European Medicines Agency o la estadounidense Food and Drug Administration, a fin de que se apruebe su comercialización. Junio 2005 Volumen 50 Número especial cannabinoides se encuentran en la en una zona concreta del cerebro, el membrana de las células del cerebro, hipotálamo, que sirve como regulador de la médula espinal y el sistema nervioso nuestro comportamiento alimenticio. periférico. Recientemente, se descubrió que aparecen receptores CB1 también en Exceso de endocannabinoides el tejido adiposo y las células musculares. La cuestión que surgió a continuación era si la regulación de los niveles de El descubrimiento de receptores endocannabinoides se veía afectada en para el THC originó la pregunta de si personas obesas. Los roedores representan nuestro organismo produce sustancias un sistema de modelos excelente para (endocannabinoides) que también se este tipo de investigaciones, ya que su liguen a los receptores cannabinoides. comportamiento alimenticio es fácil de Entre los principales endocannabinoides monitorizar. Los ratones a los que se se encuentra la anandamida (del sánscrito suministró una dieta con un alto contenido ananda, que significa “felicidad”) y el en grasas durante un período prolongado 2-aracnidonoil glicerol. Al igual que el de tiempo se volvieron obesos y mostraron THC, estas sustancias se ligan a los los típicos síntomas que se observan en receptores de CB1 y los activan. personas con obesidad: insensibilidad a los efectos de la insulina y altos niveles Endocannabinoides y peso corporal de grasa en sangre. Por lo tanto, los Mientras que el descubrimiento de los metabólico observado en personas, endocannabinoides fue un paso importante, un conjunto de rasgos como obesidad sus funciones siguen sin estar claras. abdominal, hipertensión, insensibilidad a Una pista sobre el papel de los mismos la insulina e intolerancia a la glucosa.2 procedió de los efectos conocidos del cannabinoide herbáceo THC: es importante saber que el THC estimula el apetito. ( ) Los niveles de endocannabinoides son elevados cuando tenemos hambre y descienden después de comer. animales parecían sufrir el síndrome ( ) Los ratones que no tenían el receptor CB1 presentaban resistencia ante la obesidad. Además, los ratones que no tenían el receptor CB1 estaban más delgados en comparación con el grupo de control normal. Además, tenían resistencia a Los investigadores sospecharon que los la obesidad inducida por una dieta endocannabinoides también podrían con alto contenido en grasas. estar involucrados en la regulación de nuestro comportamiento alimenticio.1 Lugares de acción De hecho, se descubrió que los niveles Está claro que los endocannabinoides de endocannabinoides son elevados del cerebro regulan el apetito al inducir cuando tenemos hambre; después de la sensación de hambre y aumentar la comer, los niveles de endocannabinoides motivación para comer. Sin embargo, descienden. Estos cambios tienen los científicos hicieron recientemente lugar en el tracto gastrointestinal y un importante descubrimiento: los 34 Prevención y abandono endocannabinoides también regulan la Una nueva terapia prometedora función de los adipocitos (células adiposas). El sobreactivado sistema endocannabinoide Los adipocitos son el almacén de energía de los roedores obesos se puede del organismo, acumulando energía en desestimular mediante un tratamiento forma de grasas. También son importantes con “antagonistas de los receptores a la hora de regular el equilibrio entre cannabinoides”, que inhiben la función del lípidos y glucosa en el organismo. receptor CB1. El rimonabant, un antagonista de los receptores cannabinoides desarrollado Los endocannabinoides, a la vez que por Sanofi-Aventis (antiguamente Sanofi- estimulan la movilización de las grasas de las Synthelabo), es el primer inhibidor de los células adiposas, bloqueando los receptores receptores CB1 en desarrollo clínico. CB1 (y, por lo tanto, evitando que actúen), estimulan la producción de adiponectina, Se han conseguido resultados una proteína beneficiosa y versátil que prometedores en ensayos clínicos en puede mejorar la sensibilidad a la insulina fase III, en los cuales se ha utilizado el y el metabolismo de los lípidos. El bloqueo rimonabant para tratar la obesidad y los de los receptores CB1, por lo tanto, evita factores de riesgo de diabetes y enfermedad que se estimule en exceso la actividad cardiovascular asociados. El tratamiento del sistema endocannabinoide, generando con rimonabant indujo la pérdida de mejoras metabólicas y pérdida de peso. peso, redujo la grasa abdominal, aumentó ( ) Los endocannabinoides y Beat Lutz Beat Lutz es Catedrático de Química Fisiológica en la Universidad de Johannes Gutenberg, en Maguncia, Alemania. la sensibilidad a la insulina y mejoró el metabolismo de los lípidos y la glucosa. son importantes para que se cree dependencia del tabaco. Este tratamiento también indujo la normalización del síndrome metabólico.4 Además, en una serie distinta de ensayos Endocannabinoides y nicotina en fase III con fumadores, el rimonabant La nicotina es el componente activo del multiplicó por dos las probabilidades tabaco. Estimula ciertas zonas del cerebro de éxito a la hora de dejar de fumar, al aumentar los niveles de dopamina, a la vez que evitó el aumento de peso una sustancia similar a las hormonas que suele ir asociado con ello. que actúa como neurotransmisora. Conclusiones La zona del cerebro involucrada en la Conocer el funcionamiento del sistema motivación para buscar comida dulce endocannabinoide ha abierto camino a y apetitosa es la misma zona que está nuevos y eficaces enfoques terapéuticos. implicada en el deseo de nicotina Prevenir la activación del receptor en los fumadores. Por lo tanto, los de cannabinoides CB1 mediante el cannabinoides son importantes para tratamiento con inhibidores de los que se pueda producir este efecto receptores como el rimonabant podría estimulante de la nicotina y para que suponer un tratamiento eficaz para la se genere una dependencia del tabaco. obesidad y otros factores de riesgo de De hecho, se descubrió que al prevenir diabetes y enfermedad cardiovascular la acción del receptor CB1 se aliviaba relacionados, y podría utilizarse para la dependencia de la nicotina.3 ayudar a las personas a dejar de fumar. 35 Bibliografía 1 Piomelli D. The molecular logic of endocannabinoid signalling. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 873-84. 2 Cota D, Marsicano G, Lutz B, Vicennati V, Stalla GK, Pasquali R, Pagotto U. Endogenous cannabinoid system as a modulator of food intake. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: 289-301. 3 Ravinet Trillou C, Arnone M, Delgorge C, Gonalons N, Keane P, Maffrand JP, Soubrie P. Anti-obesity effect of SR141716, a CB1 receptor antagonist, in diet-induced obese mice. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2003; 284: 345-53. 4 Le Foll B, Goldberg SR. Cannabinoid CB1 receptor antagonists as promising new medications for drug dependence. J Pharmacol Exp Ther 2005; 312: 875-83. 5 Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, Ziegler O, Rössner S. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study. Lancet 2005; 365: 1389-97. Junio 2005 Volumen 50 Número especial Prevención y abandono Aspectos dietéticos para dejar de fumar en personas con diabetes y Jocelyne Bertoglio En comparación con las personas que no tienen la afección, deterioro de las células que recubren las las personas con diabetes corren un riesgo mayor de sufrir paredes internas de los vasos sanguíneos. enfermedades cardiovasculares, como infarto de miocardio o Alquitrán derrame cerebral. Este riesgo aumenta aún más en personas Las manchas amarillas en dedos y con diabetes que fuman; los profesionales sanitarios deberían alquitrán. El alquitrán contiene sustancias aconsejar a los fumadores que tengan la afección que dejen de fumar inmediatamente. Pero no es fácil dejarlo. Para dientes de fumadores las provoca el que son responsables del desarrollo de cáncer, como el benzopireno. conseguirlo, es necesario que la persona supere una serie de inhala el humo dificultades, como la fuerte dependencia física, sicológica y procedente de la conductual y la posibilidad de aumentar de peso después de dejarlo. Jocelyne Bertoglio nos habla de una serie de factores que complican los intentos de una persona de dejar de fumar ( ) Cuando una persona combustión de tabaco, su organismo está sufriendo una agresión. y subraya algunas de las recomendaciones dietéticas para Nicotina dejarlo, especialmente en personas con diabetes. un carcinógeno. Es un potente veneno Este compuesto orgánico también es para los nervios y forma parte de >> muchos insecticidas. La nicotina es uno de los factores principales que constituyen las cualidades de placer y la Cuando las personas inhalan el humo Monóxido de carbono procedente de la combustión de tabaco, Reemplaza de manera peligrosa el su organismo sufre una agresión. La oxígeno de los glóbulos rojos y ataca a Breve placer a un muy alto precio composición de estos humos nocivos es las proteínas que transportan oxígeno La nicotina que se absorbe cuando las compleja y variada; se han identificado al tejido muscular, incluido el corazón, personas fuman tabaco se transporta más de 4.000 componentes, como: provocando con el paso del tiempo el rápidamente a través de la sangre, Junio 2005 Volumen 50 Número especial adquisición del hábito de fumar tabaco. 36 Prevención y abandono Es fundamental que las personas con diabetes que están intentando dejar de fumar tengan una dieta estructurada que incluya fruta fresca, verduras y hortalizas. © Health Canada website and Media Photo Gallery generando un rápido aumento de los fumadores se ve aumentada en alrededor persona. Los fumadores crónicos sufren niveles de nicotina en el organismo. de un 6%; se calcula que el metabolismo una función anormal de la zona del cerebro Al llegar al cerebro en menos de 15 basal de las personas que fuman se relacionada con el aumento de peso (el segundos, y al trabajar sobre los receptores ve aumentado en unas 200 kcal en hipotálamo). Esto juega un papel importante cerebrales para liberar la “hormona del comparación con los no fumadores. a la hora de determinar la acumulación de placer”, la dopamina, la nicotina provoca grasa alrededor de los órganos abdominales. un “subidón”, un breve estado de ligera Además, la nicotina provoca un aumento euforia. Este subidón de nicotina desciende de los niveles de algunas hormonas, Elección de alimentos cuando el fumador termina su cigarrillo, como la adrenalina. La liberación de El tabaco deteriora la capacidad olfativa y pero la nicotina permanece en el cerebro adrenalina genera niveles elevados de gustativa del fumador. Este efecto, que es durante unas dos horas. Por lo tanto, las glucosa en sangre. En vez de comer, reversible cuando la persona consigue dejar personas que fuman compulsivamente cuando un fumador tiene hambre de fumar, suele tener como resultado: lo hacen con el fin de mantener estos suele responder a los bajos niveles el deseo de consumir comidas con niveles fluctuantes de nicotina. de glucosa en sangre utilizando esta sabores fuertes: dulce, picante y/o salada acción hiperglucémica de la nicotina. aumenta la preferencia por platos La nicotina provoca una serie de con un alto contenido en grasas graves alteraciones en varios aspectos El tracto digestivo disminuye el deseo de del metabolismo del organismo. La nicotina acelera el vaciado del estómago comer fruta y verdura. Esto incluye efectos sobre: y reduce el tiempo necesario para el transporte de alimentos o desechos a El peso corporal través de los intestinos. Son bastante La nicotina aumenta el gasto energético comunes los problemas de estreñimiento en la actividad física en alrededor de un en personas que acaban de dejar de fumar. ( ) En vez de comer, los fumadores suelen fumar para aumentar sus niveles de glucosa en sangre. 10%. Esto no siempre está compensado mediante un aumento de ingestión Distribución de la grasa de comida. La producción de calor La nicotina tiene un impacto sobre la Las personas que fuman suelen tener (termogénesis) del organismo de los distribución de la grasa corporal de una una dieta pobremente estructurada; 37 Junio 2005 Volumen 50 Número especial Prevención y abandono muchos fumadores no desayunan, y posible, debería comerse pescado de fumadores están familiarizados con suelen consumir una cantidad excesiva dos a tres veces por semana. También se muchas de las consecuencias negativas de cafeína, alcohol y alimentos grasos. En recomienda enérgicamente el aumento de su dependencia; en muchos casos, las muchos casos, los efectos poco saludables del consumo de fibras (verduras y personas que fuman siguen haciéndolo de estas alteraciones de la dieta se unen hortalizas). El uso de especias, hierbas y deliberadamente, ignorando las a la escasa e irregular actividad física. ajo debería mejorar el gusto de los platos advertencias sanitarias. Por lo tanto, cocinados, haciéndolos más atractivos para podría no ser necesario hacer un énfasis Apoyo para fumadores con diabetes el paladar temporalmente dañado de las excesivo acerca de los peligros del tabaco, personas que fuman, a la vez que las ayuda podría incluso resultar contraproducente. Debería evaluarse a los fumadores también a reducir el consumo de sal. Además de los beneficios para la salud, es importante enfatizar el valor positivo para determinar su grado de adicción a la nicotina (ver el test de Fagerstrom A pesar de su inercia en lo tocante de la felicidad que se puede obtener al para conocer la dependencia de la a dejar de fumar, la mayoría de los consumir alimentos saludables. Debería nicotina, en esta página). Podría ser necesario utilizar una terapia de reemplazo de nicotina, quizá acompañada de terapia cognitiva conductual. Cuadro 1: Test de Fagerstrom para medir la dependencia de la nicotina Para los profesionales sanitarios es importante conocer el grado de adicción que sufre un fumador a su cuidado. El test de Fagerstrom para medir la dependencia de la nicotina es una manera sencilla de evaluar la adicción de una persona. Cada respuesta vale una cantidad concreta de puntos. Los puntos se suman y se comparan con el indicador de puntuación (abajo). Las recomendaciones nutricionales y Preguntas el asesoramiento sobre el estilo de 1. ¿Cuánto tiempo pasa entre que usted se levanta y fuma su primer cigarrillo? vida deberían formar parte del apoyo ofrecido por los profesionales sanitarios Respuestas 5 minutos Entre 6 y 30 minutos De 31 a 60 minutos Más de 60 minutos 3 2 1 0 Sí No 1 0 El primero de la mañana Cualquier otro 1 0 4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? De 1 a 10 De 11 a 20 De 21 a 30 31 ó más 0 1 2 3 5. ¿Fuma más durante las primeras horas de la mañana que durante el resto del día? Sí No 1 0 6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa todo el día en cama? Sí No 1 0 para dejar de fumar, especialmente en el caso de las personas con diabetes. Más adelante encontrará algunas de las recomendaciones prácticas que se les pueden dar a las personas con diabetes que estén intentando dejar de fumar. ( ) El asesoramiento nutricional y sobre el estilo de vida deberían Puntos 2. ¿Encuentra difícil controlarse en los sitios en los que está prohibido? 3. ¿Qué cigarrillo es el que más le costaría dejar de fumar? ser parte del apoyo para dejar de fumar a personas con diabetes. Dieta Es fundamental que las personas con diabetes tengan una dieta estructurada: tres comidas al día (el desayuno es especialmente importante para las personas que tienen la afección). Las grasas (como aceite de oliva o girasol) que se utilicen en la preparación de las comidas deberían alternarse y, de ser Junio 2005 Volumen 50 Número especial Puntuación: 0-2 Muy poca adicción / 3-4 Poca adicción / 5 Adicción media 6-7 Adicción alta / 8-10 Adicción muy alta Fuente: Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO.The Fagerstrom Test for NicotineDependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991; 86: 1119-27. 38 Prevención y abandono promoverse la hora de la comida parte de profesionales sanitarios bien Es importante, por lo tanto, que los como un momento clave del día, una intencionados pueden, en algunos profesionales sanitarios adopten fuente de disfrute y entusiasmo. casos, crear resentimiento, generando un enfoque basado en el equipo un efecto aún más negativo. para ayudar a dejar de fumar y, si fuese necesario, pidan ayuda a Aumento de peso La amenaza de ganar peso al dejarlo es Cuando se asesora en relación al tabaco, una de las razones que se mencionan con debería tenerse en cuenta el estilo de más frecuencia para seguir fumando. Sin vida de cada persona. Algunas o todas embargo, no se recomienda una restricción las recomendaciones sobre estilo de calórica demasiado estricta; estabilizar el vida que se enumeran más adelante peso podría ser un objetivo aceptable. deberían acordarse como parte de la estrategia individual de la persona para Las siguientes son recomendaciones dejar de fumar y evitar el aumento relacionadas específicamente con de peso posterior y las recaídas: la prevención del aumento de peso el consumo regular de agua en personas con diabetes que están (unos dos litros al día), o, si se intentando dejar de fumar: prefiere, de bebidas sin azúcar los postres con edulcorantes controlar la ingestión de alcohol, artificiales deberían evitarse y que puede agravar el deseo de sustituirse por fruta fresca fumar y siempre representa se debería intentar reducir el una ingestión calórica consumo de queso, platos con reducción, si fuese necesario, del salsas pesadas, alimentos precocinados consumo de café, que se suele comprados en la tienda, alimentos asociar con el comportamiento de conveniencia como la pizza compulsivo de los fumadores y supone (que suele tener un alto contenido un factor de riesgo de recaída en grasas, azúcares y sal) actividad física regular, fundamental para deberían evitarse ciertos alimentos, prevenir o limitar el aumento de peso. como: patatas fritas (caseras o de galletitas saladas Nuestra responsabilidad como profesionales sanitarios mientras que debería evitarse el Los profesionales sanitarios tienen un picoteo constante, a veces integrar importante papel que jugar a la hora aperitivos entre horas en la dieta de de ayudar a dejar el tabaco. Quitar los una persona puede ayudar a combatir ceniceros de las salas de espera o colocar la necesidad de fumar; en estos carteles antitabaco no es suficiente; casos, deberían escogerse alimentos es necesario un enfoque proactivo con un bajo contenido en grasas y de colaboración por parte de los y azúcares, como verduras crudas, profesionales sanitarios de distintos productos lácteos sin azúcar y frutas. campos, como médicos de cabecera, bolsa), aceitunas, cacahuetes o enfermeros, nutricionistas y sicólogos. Estilo de vida Con mucha frecuencia, los cambios Cualquier tratamiento debe tener en terapéuticos del estilo de vida que cuenta los factores psicosociales, a la se consideran una imposición por vez que los físicos y farmacológicos. 39 profesionales de otros campos. y Jocelyne Bertoglio Jocelyne Bertoglio es dietista del departamento de diabetología del Hospital Universitario de Niza, Francia, y está especializada en terapias antitabaco. Es responsable de terapias educativas para la salud para personas con diabetes y enfermedades cardiovasculares. Desde enero de 2004, preside el comité científico paramédico Alfediam. Para saber más 1 Louis-sylvestre J. Tabac et poids. Rev Prat 1993; 43: 1235-7. 2 Molinard R. Glucose et dépendance tabagique. Alcoologie 1996; 18: 171-4. 3 Smoking cessation and weight gain. Jfam Pract 1998; 46: 460-4. 4 Gillet C, Peiffer G. L’accueil du patient fumeur. Le quotidien du médecin 2002; 7132 www.quotimed. com/DocumentRoot/qdm/Iss7046/Pag52657/F_arbre_ fmc174.gif 5 Marchesi E. Evolution du comportement alimentaire et des paramètres nutritionnels chez le fumeur en sevrage tabagique à un mois d’arrêt du tabac. Information Diététique 2003; 3: 53. 6 Czernichow S, Oppert JM. Tabagisme, sevrage tabagique et prise de poids. Sang Thrombose Vaisseaux 2002; 14(9): 580-5. 7 Basdevant A, Laville M, Lerebours E. Traité de nutrition clinique de l’adulte. Flammarion médecineSciences, Paris 2001; 52: 377. Junio 2005 Volumen 50 Número especial Prevención y abandono Medidas de eficacia económica para controlar el tabaco y Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva Se calcula que en la actualidad 4,9 millones de personas mueren al año debido a enfermedades relacionadas con el sociedades y una significativa amenaza para un desarrollo sostenible y justo.3 tabaco y, si las tendencias actuales de consumo de tabaco A pesar de los conocimientos actuales continúan, estas cifras se duplicarán en los próximos 20 años.1 sobre los perjuicios que provoca el Con el progreso de las investigaciones en torno a los efectos especialmente en países en vías de del tabaco sobre la salud, la lista de afecciones causadas o desarrollo y entre las mujeres. Hay dos agravadas por el tabaco se ha expandido. Hoy día existen fenómeno. Por un lado, la nicotina es muy tabaco, su consumo sigue en aumento, razones principales para que se dé este pruebas de que casi todos los órganos del cuerpo se ven adictiva, así que es muy difícil dejar de afectados por el tabaco.2 fumadores de dejarlo. Los investigadores fumar, a pesar de la voluntad de muchos han calificado la nicotina como más adictiva Se ha observado un control eficaz del consumo de tabaco en los países que han emprendido un programa intensivo de control, formado por una combinación de medidas, a pesar de los esfuerzos de la industria tabacalera por socavar dichas iniciativas. que la heroína, la cocaína o la marihuana. ( ) La industria tabacalera necesita reemplazar a los consumidores que mueren prematuramente. La otra razón importante es el poder de >> las estrategias de marketing de la industria tabacalera. La industria tabacalera procura Las personas que no fuman también sufren y cardiovasculares y aumenta el riesgo reemplazar continuamente a los fumadores las consecuencias del tabaco sobre su salud. de asma, infecciones del oído y el que mueren prematuramente y a quienes Hay pruebas científicas concluyentes que síndrome de muerte súbita en bebés. consiguen dejar de fumar. Utiliza una serie demuestran que la exposición involuntaria Pero los costes del tabaco van más de estrategias para crear nuevos mercados al humo del tabaco aumenta el riesgo de allá de sus trágicas consecuencias para e introducir productos dirigidos a los no los no fumadores de desarrollar cáncer la salud. El tabaco es una importante fumadores, como los jóvenes y los hombres de pulmón, enfermedades respiratorias carga económica para las familias y las y mujeres de los países en vías de desarrollo. Junio 2005 Volumen 50 Número especial 40 Prevención y abandono Figura 1: Impacto del aumento del precio sobre el consumo de tabaco en adolescentes canadienses Hay una serie de medidas de eficacia que se pueden utilizar en diferentes escenarios y que pueden tener un impacto importante sobre el consumo de tabaco. Estas medidas pueden ser de dos tipos: las que apuntan a reducir la demanda y las que apuntan a reducir el suministro. Entre las medidas que tienen como objetivo reducir la demanda del tabaco, Consumo de cigarrillos (%) económica para controlar el tabaco 50 (de entre 15 y 19 años) 45 Consumo de cigarrillos(%) índice de precios reales 40 270 250 230 210 35 190 30 170 150 25 130 20 110 15 índice de precios reales Medidas de control del tabaco 90 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 las siguientes han demostrado su eficacia: Año Fuente: Canadians and Smoking: an update. Health and Welfare Canada 1991. Ottawa. el aumento del precio la prohibición de publicidad de tabaco las advertencias sanitarias reduce de manera importante el consumo tabaco en los medios de comunicación, la creación de lugares sin tabaco de tabaco, especialmente entre los jóvenes, como periódicos, revistas, radio y televisión, el acceso a un tratamiento las mujeres y los fumadores de los países y en lugares públicos, como carteles y contra el tabaquismo. de ingresos bajos y medios. Aumentar el vallas publicitarias. Una prohibición más precio del tabaco es la medida antitabaco amplia también incluirá la regulación del Las medidas que tienen como objetivo de mayor eficacia económica con efectos “brand stretching”, que es la utilización reducir el suministro de tabaco son: a corto plazo (ver Figura 1). Se calcula de marcas de tabaco en productos que la prohibición de su venta que un aumento del precio del 10% no son tabaco, para hacer publicidad indirecta del producto (Figura 2). la restricción del acceso a los jóvenes generará un descenso del consumo de un la sustitución de cosechas 4% en los países ricos; y una reducción restricciones de las importaciones del 8% en los países más pobres.4 el control del contrabando. El informe del Banco Mundial de 1999 Advertencias sanitarias Es una creencia extendida que los Prohibición de publicidad peligros del tabaco ya son bien Ésta consiste en la prohibición de anunciar conocidos y comprendidos y que no es denominado Curbing the epidemic (Frenar la epidemia), explicaba que el control del contrabando es la única Figura 2: Tendencia del consumo de cigarrillos per capita en países con una prohibición completa en comparación con países sin prohibición medida para regular el suministro de Medidas para reducir la demanda de tabaco Aumento del precio A pesar de la naturaleza adictiva del tabaco, la demanda del mismo se ve fuertemente afectada por el precio. El grado en el que los fumadores pueden permitirse comprar tabaco tiene una importante influencia sobre su consumo. Aumentar los impuestos 1750 Consumo de cigarrillos per capita tabaco que ha resultado ser eficaz. Con prohibición 1700 Sin prohibición 1650 1600 1550 1500 1450 1400 1981 1991 Fuente: Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. World Bank 1999. Washington DC. 41 Junio 2005 Volumen 50 Número especial Prevención y abandono © OMS/P Virot La prohibición de hacer publicidad atañe a los anuncios de tabaco en medios de comunicación y lugares públicos, como carteles y vallas publicitarias. necesario seguir ofreciendo a la gente Las advertencias deberían ser grandes y más información sanitaria de manera claras; la Organización Mundial de la Salud continuada. Sin embargo, incluso en los (OMS) recomienda que ocupen como países desarrollados, los riesgos del mínimo el 30% de la superficie del paquete. consumo de tabaco y los beneficios de Algunos países como Brasil, Canadá y dejar de fumar no se aprecian plenamente. Tailandia han incluido fotos o imágenes especial a aquéllos que ya se habían como parte de dichas advertencias. planteado la posibilidad de dejarlo. Una serie de países ha desarrollado políticas Existen muchas formas distintas de Lugares sin tabaco extensas para tener espacios libres de promoverla desde los medios Las iniciativas para el control del tabaco humos: la prohibición de fumar en todos de comunicación en todos los países deben incluir el los lugares públicos cerrados, que incluye la publicidad de pago en los medios control del consumo pasivo (exposición también a bares y restaurantes. En todos la promoción de la salud a nivel local al humo del tabaco ajeno). Con el fin estos países, estas políticas se aceptaron la educación para la salud en la escuela de proteger a las personas del humo ampliamente y se consiguió reforzar su incluir etiquetas visibles con advertencias del tabaco medioambiental, se debe cumplimiento cuando fue necesario. sanitarias en los productos de tabaco. introducir y hacer cumplir una legislación diseminar esta información, como: Ya que la industria tabacalera tiene que extensa que garantice que los lugares Acceso a un tratamiento públicos están libres de humo de tabaco. A pesar de las trágicas consecuencias del tabaco para la salud, los profesionales financiar esta medida, que incluye las advertencias sanitarias en los productos Este tipo de políticas protegen a los no sanitarios suelen fracasar a la hora de de tabaco, es una manera económica de fumadores de los efectos negativos del evaluar y tratar el tabaquismo de manera informar a los consumidores acerca de humo del tabaco, a la vez que animan consistente y eficaz. Este fracaso en la los efectos del tabaco sobre la salud. a los fumadores a dejar de fumar, en evaluación y la intervención existe a Junio 2005 Volumen 50 Número especial 42 Prevención y abandono pesar de que hay pruebas sustanciales de Mejorar el acceso a una terapia de que incluso los tratamientos más breves reemplazo de nicotina no es la intervención y Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva para dejar de fumar pueden resultar más eficaz económicamente. Sin embargo, si Carmen Audera es Doctora en Medicina y eficaces. Existe una amplia gama de se combina con otras medidas como parte en la actualidad trabaja como Funcionaria técnicas de apoyo para dejar de fumar de un paquete completo, el reemplazo Médica del Departamento de Iniciativas Sin que tiene como objetivos estimular y de nicotina aumenta el coste a la vez Tabaco de la OMS. ayudar a los consumidores de tabaco que mejora la eficacia del paquete para que eviten la recaída, como: Vera Luiza da Costa e Silva es en la actualidad motivación Control del contrabando la Directora de la Iniciativa Sin Tabaco de la asesoramiento y orientación El tabaco de contrabando escapa a todas OMS. Entre sus responsabilidades se encuentra apoyo psicológico las normativas, como el gravamen fiscal, la coordinación general, el desarrollo de apoyo telefónico y vía Internet las advertencias sanitarias y la regulación políticas y la implementación de actividades opciones farmacológicas apropiadas.5 del contenido del producto, Los gobiernos de control del tabaco en todo el mundo para deberían esforzarse por controlar la su consideración por los Estados Miembro de Unos breves consejos dados por el introducción ilegal de productos de la OMS. médico de cabecera durante una consulta tabaco en sus países. Bajar el precio de rutinaria podrían tener como resultado los productos legales de tabaco con el Las autoras quieren agradecer a Anne-Marie que hasta un 5% de los fumadores supere fin de animar a las personas a que no Perucic por su ayuda y aportación. su adicción. Las intervenciones para compren productos de contrabando dejar de fumar, si se realizan de manera no es una buena política. Una estrecha oportuna y eficaz, reducen enormemente colaboración entre aduanas, policía, el riesgo de un fumador de sufrir una ministerios gubernamentales y otras enfermedad relacionada con el tabaco. instituciones para prevenir el contrabando es la manera recomendada de proceder. Eficacia económica La eficacia económica de una serie de Los beneficios superan la inversión medidas para el control del tabaco se El control eficaz del tabaco exige la analizó en el Informe sobre la salud combinación de una serie de medidas mundial de la OMS en 2002. Se descubrió que se han descrito brevemente en que el gravamen fiscal era la opción más este artículo. Todas estas medidas están eficaz económicamente y de máximo incluidas en las estipulaciones de la impacto sobre la salud de la población. Sin Convención Marco sobre Control del embargo, con el fin de conseguir aún más Tabaco de la OMS (FCTC). Hoy día, mejoras en la salud de la población, una sesenta y dos países forman parte del combinación de impuestos, prohibiciones tratado que entró en vigor el pasado intensivas de publicidad y actividades mes de febrero; los gobiernos de estos para diseminar información resultaría países tienen la obligación de poner asequible y económicamente eficaz en la en marcha las estipulaciones en él mayoría de los países. Añadir restricciones contenidas. Los beneficios obtenidos del que impidan fumar en lugares públicos control del tabaco, tanto en términos también aumentaría los costes, pero de reducción de enfermedades y proporcionaría a la vez enormes mejoras mortalidad por consumo de tabaco en la salud de la población y seguiría como de reducción de costes sanitarios siendo de gran eficacia económica siempre superan la inversión realizada en la mayoría de las regiones. en medidas de control del tabaco. 43 Bibliografía 1 World Health Report 2002. The World Health Report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life. World Health Organization 2002. Geneva. 2 The Health Consequences of Smoking. A Report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General 2004. 3 Bellagio statement on tobacco and sustainable development. Tobacco alert, October, 1995 (available from Tobacco or Health Programme, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland). 4 Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. World Bank 1999. Washington DC. 5 Policy Recommendations for Smoking Cessation and Treatment of Tobacco Dependence. Tools for Public Health. World Health Organization 2003. Geneva. Junio 2005 Volumen 50 Número especial Publicaciones de la FID Solicitud de envio Pedir en línea www.idf.org/bookshop A continuación encontrará una lista de publicaciones de la FID. 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El coste total le será comunicado tras recibir su solicitud. >> PUBLICACIONES IDIOMA Diabetes Atlas segunda edición (2003, 360 pp) Resumen General del Diabetes Atlas – Segunda edición Incluye CD-ROM con gráficos Diabetes Atlas – Segunda edición + Resumen General Diabetes and Foot care: Time to Act (2005, 206 pp) Diabetes y la obesidad: hora de actuar (2004, 60 pp) Diabetes y enfermedades renales: hora de actuar (2003, 65 pp) Diabetes y enfermedad cardiovascular: hora de actuar (2001, 90 pp) Cost-effective Approaches to Diabetes Care and Prevention (2003, 36 pp) International Consensus on the Diabetic Foot (1999, 96 pp) CD-ROM (2003) Cuardernillo + CD-ROM Global Strategic Plan to Raise Awareness of Diabetes (2003, 20 pp) Diabetes Voice (Números especiales): Tabaco y diabetes (2005, 48 pp) Alimentación y diabetes (2004, 44 pp) La persona: protagonista de la atención (2004, 44 pp) Prévencion (2003, 56 pp) International Standards for Diabetes Education (2003, 24 pp) International Curriculum for Diabetes Health Professional Education (2002, 112 pp) Guide for Guidelines (2003, 35 pp) CANTIDAD EN EN, FR, ES* 30.00 EN 110.00 45.00 20.00 20.00 20.00 15.00 5.00 15.00 18.00 ejemplar gratuito EN, FR, ES* EN, FR, ES* EN, FR, ES* EN, FR, ES* EN ejemplar ejemplar ejemplar ejemplar ejemplar EN EN ejemplar gratuito ejemplar gratuito EN EN, FR, ES* EN, FR, ES* EN, FR, ES* EN EN EN, FR, ES* DR FORMA DE PAGO Pagaré mediante tarjeta de crédito, y se me facturará en euros. Cárguenlo en mi tarjeta: American Express Mastercard Visa PROF APELLIDO(S): NOMBRE(S): ORGANIZACIÓN / COMPAÑÍA: Nombre del titular: DIRECCIÓN: Mi número de tarjeta es: CÓDIGO POSTAL: LOCALIDAD: Fecha de caducidad: Firma que aparece en la tarjeta: PAÍS: TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO: IVA: PROFESIÓN: ¿Tiene usted diabetes? gratuito gratuito gratuito gratuito gratuito TOTAL DATOS PERSONALES SR TOTAL 90.00 * Indique el idioma deseado SRA PRECIO (EUR) Sí Pagaré mediante transferencia bancaria directa a la cuenta de la FID (IBAN: BE36-6451-4103-2981; BIC: JVBABE22) de la entidad Bank J Van Breda & Co, Vlaanderenstraat, 53 B-9000, Gante. Bélgica. Indique como referencia: PUBS ORDER IVA: BE433.674.528 No Por favor, envíe este formulario a: FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE DIABETES Oficina Ejecutiva • Avenue Emile De Mot 19 • 1000 Bruselas • Bélgica • Teléfono: +32-2-5385511 • Fax: +32-2-538-5114 Prevención y abandono Defender la salud: lecciones de la campaña antitabaco y Andrew Hayes Un columnista de un periódico del RU se quejó recientemente de que “La corriente antitabaco parece haber surgido de la milenio. Para conseguir este objetivo, se ideó un Plan de Acción inicial para el trienio 1987-1989. Éste abarcaba la nada. ¿Por qué no tuvo lugar en 2000, 1996, ó 1986?” 1 prevención del cáncer, la información y La realidad es que los riesgos para la salud del tabaco la educación sobre la salud, la formación se conocen desde hace más de una generación; que la comunidad sanitaria lleva mucho tiempo exigiendo que desde de personal sanitario y la investigación. Siguieron dos Planes de Acción más, que cubrieron el período de 1990 a 2000. la política pública se conciba un sistema para controlar el Fumar es la mayor causa de tipos de tabaco de manera eficaz; y que los cambios en política, en cáncer plenamente evitables. El consumo especial aquéllos que afectan a temas sensibles y que generan de tabaco está gravemente implicado en las enfermedades cardiovasculares y protestas, llevan su tiempo. En este artículo, Andrew Hayes respiratorias y es un factor que complica cuenta la experiencia de los activistas europeos antitabaco muchas otras afecciones, entre las que se y se centra en las lecciones surgidas de sus esfuerzos para quienes defiendan una política de prevención de la diabetes más eficaz y quieran ofrecer una atención adecuada a las encuentra la diabetes. Fumar provoca más perjuicios a los propios fumadores, pero las consecuencias de que fumen también ponen en peligro la salud de los no fumadores. Prolegómenos de la batalla personas que tienen la afección. En la Europa de los Quince (en 2004, se >> extendió el número de miembros para ser 25 estados), las muertes relacionadas con el La importancia de las fechas escogidas por el programa Europa contra el cáncer. tabaco sumaban un total de 550.000 al año; el columnista podría incluso escapársele La Comunidad se propuso el ambicioso en la Región Europea de la Organización a él mismo: en 1986, la Comunidad objetivo de reducir el número de muertes Mundial de la Salud (OMS) esta cifra excedió Europea finalizó sus planes para introducir por cáncer en un 15% para finales del con creces el millón. Con el fin de reducir 45 Junio 2005 Volumen 50 Número especial Prevención y abandono estos inaceptables niveles de incidencia el interés público por mejorar la salud salud es, en la mayoría de los casos, una de cáncer, se dio prioridad a las medidas mediante un control eficaz del tabaco. actividad pública que se juega en la arena para reducir el consumo de tabaco en la región. La Comunidad propuso una serie de medidas para combatir el tabaquismo.Varias de las mismas implicaban la regulación del propio producto, en especial la publicidad del mismo, mediante Directivas de la UE. ( ) pública. Esta labor utiliza varias técnicas Cada propuesta de tradicionales, como la publicación de la Comisión se veía informes y comunicados de prensa, distintas inmediatamente labores en los medios de comunicación impugnada por la y la organización de manifestaciones. industria tabacalera. Para defender un argumento de manera En respuesta, la industria del tabaco se Podemos aprender, a partir de la experiencia eficaz, se deben recopilar, analizar y mudó a Bruselas: las redes sanitarias se de los europeos que han luchado contra el presentar datos relevantes, como alarmaron al descubrir que cada propuesta cáncer durante los últimos 15 años, sobre el información sobre la situación sanitaria de la Comisión relacionada con el tabaco conflicto con la industria. En muchos casos, o los riesgos para la salud. Se puede era inmediatamente impugnada por la éste tiene una relevancia directa sobre una conseguir un impacto duradero sobre industria. A principios de los 90, con el fin de campaña que defienda medidas eficaces para la concienciación y el entendimiento del asegurar que sus Organizaciones Miembro prevenir la diabetes y mejorar la atención público de los problemas sanitarios mediante se informaban mejor y adoptaban una mejor a las personas que tienen la afección. la presentación de esta información de posición para influir sobre el debate que una manera que quizá haga que tenga más Lecciones de la comunidad del cáncer sentido que los materiales diseñados en en Bruselas. Se preparó el escenario para Defensa y promoción pública de la salud: Comprender el proceso de toma de decisiones un enfrentamiento entre los intereses una forma de promover la sanidad Las buenas intenciones por sí mismas comerciales de la industria tabacalera y Hacer presión política en favor de la no producen necesariamente buenos estaba surgiendo, tanto la Red Europea del Corazón como las Ligas Europeas contra el campo de la educación para la salud. el Cáncer abrieron una oficina de enlace © Audiovisual Library of the European Commission Junio 2005 Volumen 50 Número especial 46 Prevención y abandono resultados: si queremos participar en un sector equivocado de una estructura de donaciones. En el caso de la salud, juego, es necesario conocer las reglas. En gubernamental; o que, incluso acertando se solicitan donaciones públicas para la el caso de la presión política, es necesario en estos aspectos se equivoquen en el prevención, el tratamiento o la investigación; comprender en profundidad el proceso momento. Esto da la impresión de que muy raramente para dirigir una campaña de toma de decisiones; en el contexto de la organización de la campaña está mal de promoción y defensa pública. ¿Es la UE, por ejemplo, los papeles relevantes preparada y no es competente, y que correcto canalizar este tipo de apoyo de de las distintas instituciones comunitarias no merece la pena apoyar la causa. esta manera? La respuesta es que sí, tanto por principios como en la práctica. y la interacción entre las mismas. ( ) También es importante reconocer que la La eficacia de la presión diabetes, por ejemplo, no es necesariamente La buena o la mala salud es un tema que política se puede el problema principal de las personas sobre afecta a toda la sociedad. Es completamente las que queremos influir. Los políticos apropiado que los grupos de interés probablemente sean personas ocupadas público informen a las autoridades que se encuentran bajo presión para apoyar públicas y a los representantes electos mejorar si se relaciona el problema principal con otras preocupaciones. un enorme abanico de causas. En muchos Los activistas antitabaco tenían que casos, la presión política se puede hacer familiarizarse con la secuencia y el más eficaz si se relaciona el problema ritmo normal de los acontecimientos y central con otras preocupaciones. conocer los puntos en los que es posible enviar propuestas o comentarios con Mucho que aprender una oportunidad razonable de que al El primer desafío del sector del voluntariado menos fuesen escuchados. No tiene es decidir si se involucra o no en la sentido que los activistas pro salud se promoción y la defensa pública de una acerquen a la persona equivocada o al causa. El voluntariado se mantiene a base 47 La UE dio a conocer recientemente nuevas e impactantes advertencias gráficas para los paquetes de tabaco. Una base de datos de 42 imágenes estará a la disposición de cualquier país europeo que desee aumentar el impacto de sus advertencias sanitarias. Junio 2005 Volumen 50 Número especial Prevención y abandono sobre temas que los activistas conocen la disponibilidad de recursos humanos y organizaciones. La campaña por el control bien. Esta información debe ser imparcial, económicos y de contactos importantes. eficaz del tabaco en Europa ha abarcado los últimos 15 años, involucrando a basada en la evidencia e independiente. En la mayoría de los casos, el impacto muchos actores diferentes a muchos Debe garantizarse una base de autoridad de un mensaje es mayor si procede de niveles distintos, y aún no ha acabado. moral para contrarrestar los intereses más de una fuente. Por ello, se considera personales de otras voces, como que despierta un interés amplio y que, La comunidad mundial de la diabetes, quienes ejercen presión en defensa por lo tanto, merece la pena apoyarlo. como activista que defiende el control del tabaco, seguirá disfrutando de los de los intereses comerciales. Algunas organizaciones de voluntarios avances y sufriendo los contratiempos. En la práctica, muchos representantes asumen que parte de su trabajo es promover Es el patrón más común a la hora de electos, miembros de parlamentos su propio nombre: mejorar su propia combatir un riesgo para la salud que, nacionales, por ejemplo, valoran los reputación y, tras alcanzar algunos objetivos, como sucede con los riesgos que consejos que reciben de organizaciones incluso quizá exigir reconocimiento por el surgen del tabaco, podría tardar años en auténticas y tratan a otras fuentes éxito de su campaña. Ésta no es la manera manifestarse en la vida de una persona. con cautela o total escepticismo. de enfocar la promoción y la defensa ( Una promoción y una defensa pública eficaces ) pública. El objetivo de estos esfuerzos Lejos de surgir “de la nada”, el mensaje debería siempre quedar bien claro: en contra del tabaco se viene forjando promover la causa (y no a los mensajeros). con constancia desde hace ya varios años. En esto consiste eso de la exigen planificación, asesoramiento, consenso y una buena comunicación entre todo el equipo. Unidad y entendimiento Protagonismo y visión de futuro promoción y la defensa pública. La labor de los políticos se definió alguna vez como “el arte de lo posible”, para identificar objetivos realistas dentro de un marco de tiempo determinado y esforzarse por hacerlos posibles. La promoción y la El mensaje de una campaña de promoción defensa de la salud podrían describirse de y defensa pública eficaz tiene que ser la misma manera. Éstas podrían implicar claro, conciso y coherente. Todos los el establecimiento de objetivos que involucrados en la campaña deben compartir aparentemente sean demasiado ambiciosos, un entendimiento común de este mensaje sabiendo que algunos compromisos se y de las estrategias que se utilizarán para tendrán que adquirir con el fin de conseguir difundirlo. Esto requiere planificación, soluciones viables y aceptables para todas asesoramiento, consenso y una buena las partes afectadas. El debate central en comunicación entre todo el equipo. torno a un tema concreto tiende a aumentar y Andrew Hayes Andrew Hayes es Director de Políticas Antitabaco del Grupo Regional de Salud Pública de Londres, RU. la concienciación y el entendimiento de Cooperación para la salud las personas; en etapas posteriores de la Las organizaciones que trabajan por un campaña, parte de la labor de preparación ya único problema pueden iniciar y desarrollar estará completada y podrían estar al alcance por sí solas muchas campañas en torno objetivos que suponían un mayor desafío. a un solo tema. Pero se puede conseguir una ventaja considerable trabajando en La promoción y defensa pública van colaboración, siempre que sea posible, en aumento. Hacer presión política a para crear una coalición de organizaciones favor de la salud exige un compromiso con mentalidades similares, aumentando a largo plazo por parte de individuos y Junio 2005 Volumen 50 Número especial 48 Bibliografía 1 James O. Zero Tolerance. Observer Magazine 2005; http://observer.guardian.co.uk/magazine/ story/0,11913,1426102,00.html Federación Internacional de Diabetes Comité ejecutivo Regiones Oficina ejecutiva Presidente África Pierre Lefèbvre, Bélgica Presidente: Kaushik Ramaiya Jefe regional: Nishita Ojha Teléfono: +255-22-2114994 Fax: +255-22-2113459 nishita@idf.org www.idf-africa.org Luc Hendrickx, Director ejecutivo Marleen Vanden Berghe, Auxiliar ejecutiva Alain Baute, Responsable informática Delice Gan, Coordinadora de proyectos Chloé Harkness-Pierre, Administradora del programa Anne-Sophie Hombert, Auxiliar de finanzas Yohana Ibekwe, Coordinadora de contabilidad Ronan L’Heveder, Coordinador de industria Tim Nolan, Redactor de Diabetes Voice Lorenzo Piemonte, Auxiliar de relaciones públicas Anne Pierson, Responsable de relaciones públicas Marcel Pirlet, Responsable de finanzas Catherine Regniers, Redactora jefe Diabetes Voice Celina Renner, Auxiliar de congresos Philip Riley, Jefe de comunicaciones Merry Rivas Gonzalez, Auxiliar de comunicaciones Maguy Sicuro, Responsable de congresos Presidente electo Martin Silink, Australia Vicepresidentes Clive Cockram, República Popular China Nigishi Hotta, Japón Massimo Massi-Benedetti, Italia Jean-Claude Mbanya, Camerún Margaret McGill, Australia Valentina Ocheretenko, Ucrania Ron Raab, Australia Linda Siminerio, EEUU Eberhard Standl, Alemania Denis Taschuk, Canadá Brian Wentzell, Canadá Rhys Williams, RU Presidentes regionales Morsi Arab Egipto, Mediterráneo Oriental y Oriente Medio Susana Feria de Campanella Uruguay, América Central y del Sur Debbie Jones Bermuda, América del Norte Sung-Koo Kang República de Corea, Pacífico Occidental Kaushik Ramaiya Tanzania, África Mediterráneo Oriental y Oriente Medio Presidente: Morsi Arab Jefe regional: Lolwa Hassan Al Obaidli Teléfono: +974-4474678 Fax: +974-4876065 lalobaidli@maktoob.com www.idf-emme.org Europa Presidente: Wim Wientjens Jefe regional: Lex Herrebrugh Teléfono: +32-2-5371889/6392094 Fax: +32-2-5371981 lex@idf-europe.org www.idf-europe.org América del Norte Presidente: Debbie Jones Jefe regional: Linda Cann Teléfono: +1-703-5491500 Fax: +1-703-5491715 lcann@diabetes.org www.idf-na.org América Central y del Sur Mahen Wijesuriya Sri Lanka, Audeste Asiático Presidente: Susana Feria de Campanella Jefe regional: Vasco Campanella Lemes Teléfono: +598-2-7095457 Fax: +598-2-7072963 susanafe@adinet.com.uy www.saca-idf.org Representantes de los países delegados Sudeste Asiático Wim Wientjens Holanda, Europa Kwamena Attome Beecham Ghana, África Warren Lee República de Singapur, Pacífico Occidental Zobida Ragbirsingh Trinidad y Tobago, América del Norte Ursule Ramdanee Mauricio, Sudeste Asiático Itamar Raz Israel, Europa A Samad Shera Pakistán, Mediterráneo Oriental y Oriente Medio Presidente: Mahen Wijesuriya Jefe regional: Farzana Hameed Teléfono: +94-11-2872951 Fax: +94-11-2872952 dasl@sltnet.lk www.idf-sea.org Socios corporativos Contribuyentes a largo plazo (Círculo Lawrence) Eli Lilly and Company Novo Nordisk A/S Roche Servier Socios corporativos de platino (Círculo Mayes) AstraZeneca Bayer Corporation Becton Dickinson Bristol Myers Eli Lilly and Company GlaxoSmithKline LifeScan Merck KGaA Merck and Co. Novartis Novo Nordisk A/S Pfizer Roche Sanofi-Aventis Servier Colaborador Owen Mumford Pacífico Occidental Presidente: Sung-Koo Kang Jefe regional: Esther Ng Teléfono: +65-64587172 Fax: +65-65531801 idf_wpr@diabetes.org.sg www.idf-wp.org Manolo Vera Cuba, América Central y del Sur La Federación Internacional de Diabetes (FID) no presta servicios médicos; no ofrece asesoramiento, ni redacta recomendaciones. El material que aparece en esta publicación, por lo tanto, pretende y puede ser utilizado tan sólo con fines informativos y educativos. No pretende, ni debe considerarse, ni constituye un asesoramiento médico, y, por lo tanto, no debe utilizarse como base de diagnóstico, cura o prevención de la diabetes. Los lectores deben buscar asesoramiento y consultar a profesionales médicos y sanitarios cualificados sobre situaciones concretas y afecciones que les preocupen. Se ha empleado un empeño razonable para asegurar la exactitud de la información que aquí se presenta. 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