(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 286-293) ORIGINAL Estudio epidemiológico prospectivo de las reacciones anafilactoides perioperatorias ocurridas en Cataluña (1996-97) F. Escolanoa,*, A. Valerob,**, J. Huguetc,**, P. Baxariasd,*, M. de Molinae,**, A. Castrof,*, C. Granelg,**, J. Sanosac,**, B. Bartoloméh,**. Grupo de estudio de anafilaxia perioperatoria en Cataluñai,*** *Servicios de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. **Servicios de Alergología e Inmunología Clínica. ***Servicios de Anestesiología, Servicio de Alergología e Inmunología Clínica y Servicio de Bioestadística. aHospital Universitario Mar-Esperança (IMAS). bAl.lergo Centre. Barcelona. c Laboratorio Análisis Dr. Echevarne S.A. Barcelona. dFundación Puigvert. eHospital Cruz Roja de Hospitalet. fHospital de la Santa Creu y Sant Pau. Barcelona. gHospital de la Santa Creu y Sant Pau. Barcelona. hDepartamento de I+D Laboratorio Bial - Aristegui. Bilbao. Resumen OBJETIVOS: Determinar la incidencia, los mecanismos inmunológicos implicados, la gravedad y la evolución de las reacciones alérgicas perioperatorias. PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio epidemiológico prospectivo realizado durante un período de 2 años (1996-97). Se estudiaron los pacientes que presentaron reacciones alérgicas, de gravedad igual o superior al grado Ib (según la clasificación de Laxenaire), ocurridas en 20 hospitales de Cataluña. Se extrajeron muestras de suero y orina en el transcurso de la primera y sexta horas tras la aparición de la reacción. Se determinaron los factores del complemento, la IgE sérica total, IgE específica al látex, pruebas de hemostasia, triptasa sérica y metilhistamina urinaria. A los pacientes que aceptaron se les realizó posteriormente un estudio alergológico a los fármacos utilizados durante el período perioperatorio. RESULTADOS: En los 20 hospitales se realizaron un total de 328.430 anestesias. Se notificaron 32 reacciones alérgicas (1 caso/10.263 anestesias) siendo más frecuentes en la anestesia general (1 caso/6.973 anestesias). El 58,3% se produjeron en ***Grupo de estudio de la anafilaxia perioperatoria en Cataluña: Servicios de Anestesiología: Villar Landeira JM (H. Sant Pau Barcelona); Sierra P (Fundación Puigvert); Moral V (Consorcio Hospitalario de Parc Tauli Sabadell); Cabré I (Consorcio Hospitalario de Mataró); Metje M (H. Josep Trueta Gerona); Sintes MD (H. Municipal de Badalona); Masdeu J (H. Cruz Roja Barcelona); Coma J (H. Cruz Roja Hospitalet); Abejón RM (H. Bellvitge Hospitalet); Plaza A (H. Clínico Barcelona); GarcíaSañudo A (H. Sagrado Corazón-Alianza Barcelona); Linares MJ (H. Viladecans); Rull M (H. Sant Joan de Reus); Ariño P (H. Mar-Esperança Barcelona); Gregori P (Clínica Corachán Barcelona); Roca M (H Vall d’ Hebron Barcelona); López A (H. Germans Trias Pujol Badalona); Espachs P (H. Arnau de Vilanova Lérida); Solrribes V (H. General de Cataluña San Cugat). Servicios de Alergología e Inmunología Clínica: Malet A (Al.lergo Centre Barcelona); Olive A (H. Sant Pau Barcelona), Cerdá M (H. Josep Trueta Gerona). Servicio de bioestadística: Vila Doménech J (Instituto Municipal de Investigaciones Médicas). i Correspondencia: Dr. F. Escolano. Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Mar-Esperança (IMAS). Passeig Marítim 25-29. 08003 Barcelona. e-mail: FEscolano@imas.imim.es. Aceptado para su publicación en mayo de 2002. 286 mujeres. La edad media de los pacientes fue de 47,8±16,5 años. El 56% de las reacciones fueron graves (grado III-IV), y el 68,7% fueron inmediatas. El período de mayor riesgo fue la inducción anestésica (50%). El 90,6% precisaron tratamiento, pero en ningún paciente se produjo la muerte o secuelas graves. Se pudo realizar el estudio inmediato completo en 25 pacientes, encontrándose elevada la metilhistamina y/o la triptasa sérica en el 57% de los pacientes con reacciones grado Ib; en el 80% con reacciones grado II; y en 91,7% de grado III (p= 0,05). Sólo se encontró elevada la triptasa sérica en el 53,8% de las reacciones grado III (p= 0,007). Las pruebas cutáneas fueron positivas en el 62,5% de los casos. CONCLUSIONES: La frecuencia de reacciones alérgicas en Cataluña es de 1 caso cada 10.263 anestesias realizadas, siendo más frecuentes en la anestesia general. El 56% de las reacciones fueron graves. La mayoría fueron inmediatas, y el período de mayor riesgo es la inducción anestésica. En el estudio inmunológico inmediato la metilhistamina y la triptasa han demostrado utilidad y su positividad se asocia linealmente con la gravedad de las reacciones. En el estudio alergológico retardado el 62,5% de los pacientes estudiados presentaron positividad en las pruebas cutáneas. Palabras clave: Reacciones alérgicas perioperatorias: Reacciones anafilácticas. Reacciones anafilactoides. Cataluña. Fármacos: Anestésicos. Antibióticos. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Pruebas diagnósticas: Metilhistamina urinaria. Triptasa sérica. IgE específica al látex. Factores del complemento. Prospective epidemiological study of perioperative anaplylactoid rections in Catalonia in 1996 and 1997 Summary OBJECTIVES: To determine the incidence, immunological mechanisms, severity and clinical course of perioperative allergic reactions. PATIENTS AND METHODS: Prospective epidemiological study lasting 2 years (1996-97). In 20 hospitals in Catalonia (Spain), 14 F. ESCOLANO ET AL.– Estudio epidemiológico prospectivo de las reacciones anafilactoides perioperatorias ocurridas en Cataluña (1996-97) we studied patients who suffered allergic reactions equal to or greater than grade Ib according to the classification of Laxenaire. Serum and urine samples were collected during the first and sixth hours after the onset of a reaction. Complement factors, total serum and latex-specific serum IgE antibodies, hemostatic markers, serum tryptase and urinary methylhistamine were assayed. Tests for allergy to the drugs used during the perioperative period were performed on all patients who consented. RESULTS: Anesthetic procedures were performed 328,430 times in the 20 hospitals. Thirty-two allergic reactions were reported (1 case/10,263 anesthesias); the frequency was greater during general anesthesia (1 case/6,978 anesthesias). Women suffered 58.3% of the reactions, and the mean patient age was 47.8±16.5 years. Fifty-six percent of the reactions were severe (grades III-IV), and 68,7% occurred upon immediate exposure. Induction was the moment of greatest risk (50%). Treatment was required by 90.6% of the patients, but no deaths or serious sequelae occurred. Complete analyses could be carried out immediately for 25 patients. High urinary methylhistamine and/or serum tryptase levels were found for 57% of the patients with grade Ib reactions, for 80% of those with grade II reactions, and for 91.7% of those with grade III reactions (p=0.05). High serum tryptase levels were the only findings for 53.8% of the grade III reactions (p=0.007). Skin tests were positive for 62.5% of the patients. CONCLUSIONS: The frequency of allergic reactions in Catalonia is 1 case per 10,263 anesthesias performed, but the rate is higher in general anesthesia. Fifty-six percent of the reactions were severe. Most developed immediately and the moment of induction involved the greatest risk. Early assessment of methylhistamine and tryptase levels has been shown to be useful and positivity is linearly associated with severity of reaction. In 62.5% of the patients, positive results were seen in skin tests performed later. ciones graves que ocurren durante la anestesia son de origen inmunológico, es decir están ligadas a la presencia de anticuerpos IgE, y el 25% son debidas a una histaminoliberación inespecífica secundaria al efecto farmacológico del medicamento. En el resto de las reacciones los signos clínicos son sugestivos de cuadros vagales, toxicidad, etc., pero no verdaderas reacciones alérgicas6. La identificación del agente responsable de la reacción alérgica es difícil por la gran cantidad de fármacos administrados durante el período perioperatorio, fundamentalmente en la inducción anestésica. En los estudios alergológicos realizados, las sustancias responsables de las reacciones graves de origen inmunológico (anafilácticas) son fundamentalmente los relajantes musculares (60-80%), seguidos del látex (12,5-19%) y los hipnóticos (5-17%)2,6-10. No obstante, en el período perioperatorio se administran muchos otros fármacos y sustancias que pueden dar lugar a reacciones alérgicas: antibióticos, analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), coloides, etc.12. La mortalidad publicada de las reacciones alérgicas perioperatorias es del 3-6%5,13-15. En España no existen hasta la actualidad estudios amplios que nos indiquen la incidencia, los mecanismos fisiopatológicos implicados y la gravedad de las reacciones acaecidas. Los objetivos de nuestro estudio son determinar la incidencia, los mecanismos inmunológicos implicados, la gravedad y evolución de las reacciones alérgicas perioperatorias ocurridas en una muestra de hospitales públicos y privados de Cataluña. Key words: Reactions: allergic, perioperative; anaphylactic, anaphylactoid. Catalonia, Spain. Pharmacology: Anesthetics. Antibiotics. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Diagnostics tests: methylhistamine, urinary; tryptase serum; latex-specific IgE antibodies; complement factors. Pacientes y métodos Introducción La frecuencia de reacciones alérgicas de intensidad moderada o grave ocurridas durante el período perioperatorio oscila de 1/5.000 a 1/15.000 anestesias 1-6. Estas diferencias son debidas a que se trata de estudios retrospectivos en los cuales la fiabilidad de los datos es relativa, y la gravedad de las reacciones documentadas es muy dispar. En grandes estudios epidemiológicos realizados en Francia6-9, Australia1, Inglaterra2,10, Canadá2 y Estados Unidos11, se ha encontrado que el 48-66% de las reac15 Estudio epidemiológico prospectivo. Se analizaron durante un período de 2 años (1996-1997) las reacciones alérgicas perioperatorias ocurridas en una muestra de 21 hospitales públicos y privados, ampliamente representativos de la actividad quirúrgica en Cataluña, que aceptaron participar en el estudio. No se excluyó ningún tipo de cirugía. Sólo un hospital era monográfico (nefrourológico) siendo el resto generales en los que se desarrollaba todo tipo de especialidades quirúrgicas. En cada uno de los hospitales se estableció un coordinador de anestesia responsable de la difusión y la correcta realización del protocolo previamente consensuado con todos ellos. Para cada 5 hospitales existía un centro de alergia de referencia y las muestras analíticas se remitieron a un único laboratorio de inmunología. Se estudiaron todos los pacientes que presentaron una clínica sugestiva de reacción alérgica. Se consideraron reacciones alérgicas las manifestaciones cutáneo287 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 6, 2002 TABLA I TABLA II Sintomatología. Grados de severidad Protocolo diagnóstico inmediato utilizado en el estudio Grados Piel-mucosas Gastrointestinal Respiratorio Cardiovascular Ia Eritema Localizado No No No Ib Eritema No generalizado. Urticaria. Edema cara y mucosas No No II Eritema Náuseas. generalizado. Urticaria. Edema cara y mucosas Tos. Disnea Taquicardia>30% Hipotensión>30% III Eritema Náuseas. generalizado. Vómitos. Urticaria. Diarreas. Edema cara y mucosas Broncospasmo. Cianosis Shock IV Eritema Náuseas. generalizado. Vómitos. Urticaria. Diarreas Edema cara y mucosas Paro Paro respiratorio cardíaco Clasificación de Laxenaire et al16 mucosas aisladas o asociadas a sintomatología respiratoria, cardiovascular o digestiva. La gravedad de las reacciones se clasificó según los criterios de Laxenaire16 en 4 grados (tabla I). Todas las variables del estudio fueron recogidas por el anestesiólogo responsable del paciente en esos momentos en un cuestionario protocolizado siguiendo unos criterios uniformes previamente establecidos (anexo 1). Se registraron los datos demográficos, identificación del hospital, los antecedentes atópicos y alérgicos, las patologías asociadas y los tratamientos que recibía el paciente, los fármacos administrados y la secuencia cronológica, el fármaco sospechoso de la reacción, y una descripción detallada de la clínica y del grado de severidad de la reacción, así como el tratamiento realizado, la evolución del cuadro y las pruebas analíticas solicitadas. En caso de aparición de un cuadro alérgico el tratamiento se dejó a criterio del anestesiólogo responsable del paciente. En los pacientes con reacciones de gravedad igual o superior al grado Ib (urticaria generalizada con o sin edema de partes blandas) se extrajeron muestras de sangre y orina en el transcurso de la primera y sexta horas tras la aparición de la reacción adversa. Se determinaron los factores del complemento (C3,C4,C3Aproperdina factor B), IgE sérica total, IgE específica al látex, triptasa sérica y metilhistamina urinaria (Unicap-Triptase, Pharmacia & Upjohn Diagnostics AB, 288 Prueba Triptasa sérica Metilhistamina urinaria Pruebas de hemostasia* Factores del complemento C3, C4, C3A properdina IgE sérica total IgE específica al látex 1-2 horas post R.A. 6 horas post R.A. R.A: Reacción adversa de hipersensibilidad. *Pruebas de hemostasia: recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, PDF (productos de degradación de fibrinógeno), fibrinógeno, test de etanol. Uppsala, Sweden), y las pruebas de hemostasia (plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, fibrinógeno, productos de degradación de fibrinógeno y test de etanol) (tabla II). Las pruebas de hemostasia se determinaron en el propio hospital, y las muestras para el estudio "in vitro" se centrifugaron durante 5 minutos a 3.000 revoluciones por minuto y se congelaron a –20ºC para su posterior determinación en un único laboratorio de inmunología. En caso de reacción adversa sugestiva de alergia el coordinador de anestesia envió el cuestionario rellenado al centro de alergología asignado a cada servicio de anestesiología, y las muestras analíticas fueron remitidas al laboratorio de inmunología para su análisis. Los pacientes fueron citados posteriormente a la reacción alérgica (1,5-6 meses) por el centro de alergología de referencia para realizar el estudio "in vivo" mediante la realización de pruebas cutáneas: "prick test" e intradermoreacción, a los fármacos utilizados durante el período perioperatorio (extractos preparados por el Laboratorio Bial-Arístegui. Bilbao). Fueron incluidos en el estudio alergológico todos los pacientes mayores de 18 años, que hubieran presentado una reacción alérgica perioperatoria, desde su entrada en quirófano hasta el alta de la unidad de reanimación, de gravedad igual o superior al grado Ib. Fueron excluidos del estudio alergológico los pacientes que no aceptaron la realización de las pruebas y no firmaron el consentimiento informado, y los que padecían cardiopatía, hipertensión arterial grave, insuficiencia respiratoria grave, inmunosupresión, enfermedad psíquica, embarazo, tratamiento con betabloqueantes, y aquellos en que por su patología de base se desaconsejó la administración de adrenalina. Todos los pacientes fueron testados con una batería de agentes anestésicos o coadyuvantes. Los reactivos fueron preparados por un solo laboratorio y fueron diluidos en suero salino sin preservativos. Los "prick test" se realizaron en la zona anterior del antebrazo según las concentraciones estandarizadas y 16 F. ESCOLANO ET AL.– Estudio epidemiológico prospectivo de las reacciones anafilactoides perioperatorias ocurridas en Cataluña (1996-97) los resultados fueron valorados a los 15 minutos. Las pruebas intradérmicas fueron realizadas en la zona anterior del antebrazo con 0,02 ml de los fármacos según las concentraciones estandarizadas. El suero salino se utilizó como control negativo, y difosfato de histamina como control positivo. Los resultados de las pruebas cutáneas fueron valorados a los 15 minutos de su realización y se consideraron positivas si el diámetro de la pápula era mayor del 50% de la pápula del control positivo y fue asociada con eritema y prurito. Se consideraron reacciones alérgicas inmediatas las que ocurrieron en los primeros 15 minutos tras la administración del fármaco sospechoso, semirretardada entre 16 y 120 minutos; y retardada más de 120 minutos. La atopia fue definida como historia de rinitis alérgica, asma, dermatitis atópica, o pruebas de alergia cutáneas positivas a alérgenos aéreos o a alimentos. Análisis estadístico Las variables cuantitativas se expresan con la mediana y los cuartiles 1 y 3. Las cualitativas con los porcentajes. El análisis bivariado de las variables cualitativas se realizó con el test de Ji al cuadrado para tendencias. En las cuantitativas se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. Resultados De los 21 hospitales, que iniciaron el estudio, uno fue excluido por no poder aportar los datos epidemiológicos y de actividad globales que se solicitaban anualmente. Durante el período estudiado se realizaron en los 20 hospitales un total de 328.430 anestesias (general 51%, regional 44%, sedación 5%). Se notificaron 32 reacciones de gravedad igual o superior al grado Ib (1 caso/10.263 anestesias), siendo más frecuentes (77,4%) en el caso de la anestesia general (1 caso/6.973 anestesias), seguidas por la sedación (1 caso/17.314 anestesias), y anestesia locoregional (1 caso/23.953 anestesias). En 18 casos las reacciones se produjeron en mujeres y en 14 casos en hombres. La edad media de los pacientes que las presentaron fue de 47,8± 16,5 años (rango 14-75 años), sin que existieran diferencias significativas en función del sexo. Con respecto a los factores considerados de riesgo: once pacientes (34,4%) tenían antecedentes de alergia a fármacos, once (34,4%) historia de atopia y, veinticinco (78,1%) habían sido anestesiados previamente sin que en ningún caso ocurrieran reacciones alérgicas. El 43,7% fueron reacciones leves (25% grado I; 18,7% 17 TABLA III Tratamiento administrado en las reacciones alérgicas Fármaco Corticoides Broncodilatadores Antihistamínicos H1 Inotrópicos Adrenalina Porcentaje 40,62% 28,12% 21,87% 21,87% 18,75% grado II) y el 56% fueron graves (53,1% grado III; 3,1% grado IV). La sintomatología que presentaron los pacientes fue cardiovascular en el 90,6% (hipotensión 40,6%; taquicardia 31,2%; bradicardia 6,2%; transtornos del ritmo 3,1%); cutáneo-mucosa en el 87,5% de los casos, respiratoria 87,5% (broncospasmo 46,8; Sat O2 < 90%: 20,4%; disnea 15,6%; y cianosis 6,2%), y otros síntomas 21,8%. En 22 (68,7%) casos las manifestaciones clínicas fueron inmediatas, en 8 (25%) casos semirretardadas, y sólo en 2 (6,2%) retardadas. El 50% de las reacciones ocurrieron en la inducción anestésica, el 28,1% durante la estancia en reanimación, el 12,5% durante el mantenimiento anestésico, el 6,2% en la preanestesia, y el 3,1% en el despertar. El 91% de las reacciones ocurrieron tras la administración intravenosa, el 6% intramuscular y el 3% epidural. Los anestesiólogos implicados en las reacciones alérgicas consideraron como fármacos sospechosos a los relajantes musculares solos o asociados con los hipnóticos (34,3%), seguidos de los antiinflamatorios no esteroideos (15,6%), antibióticos (12,5%), otros fármacos (21,8%), y desconocidos (15,6%). El 90,6% de las reacciones precisaron tratamiento (tabla III). En 1 caso reapareció el cuadro clínico en las primeras 24 horas. En ningún paciente se produjo la muerte o complicaciones graves secundarias a las reacciones alérgicas. Se pudo realizar el estudio inmediato completo en 25 pacientes, encontrándose elevada la metilhistamina y/o la triptasa sérica en el 57% de los pacientes con reacciones grado Ib; 80% grado II; y el 91,7% en el grado III (p=0,05). La triptasa sérica sólo se encontró elevada en el 53,8% de las reacciones grado III (p=0,007) (tabla IV). La IgE total sérica se encontró elevada en el 41% de los casos, y en ningún paciente se detectaron alteraciones en la hemostasia, ni en los factores del complemento. La IgE específica al látex fue negativa en todos los casos. Sólo 8 pacientes aceptaron la realización del estudio alergológico retardado. En 5 (62,5%) casos las pruebas cutáneas fueron positivas (tabla V). 289 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 6, 2002 TABLA IV Resultados del estudio diagnóstico inmediato Prueba Gravedad de las reacciones alérgicas (Valores normales) Ib II III 39,6 (9,6; 288) 40,6 (25,3; 259,5) 170,5 (40,2; 290,7) 206,5 (75,1; 648,7) 291 (178,2; 342,7) 461 (231,1; 750,2) 4,4 (2,6; 6,7) 4,3 (2,8; 6,1) 15,1 (5,3; 18,6) IgE total (<140 KU/L) Metilhistamina (<215 µg/g creatinina) Triptasa (<10 µg/L)* Mediana (cuartil 1; cuartil 3) * p = 0,024 entre los valores del grupo Ib versus III; p = 0,035 entre los valores del grupo II versus III. TABLA V Resultados del estudio alergológico retardado Paciente Sexo M/H Edad (años) Gravedad reacción Pruebas cutáneas Pruebas inmunológicas 1 M 52 Ib IDR + (Atracurio) Metilhistamina: Triptasa sérica: - 2 H 29 III IDR + (Diclofenaco) Metilhistamina: + Triptasa sérica: + 3 M 32 III IDR + (Droperidol) Metilhistamina: + Triptasa sérica: - 4 H 72 Ib IDR + (Hialuronidasa) Metilhistamina: + Triptasa sérica: - 5 H 60 III IDR + (Midazolam) Metilhistamina: + Triptasa sérica: - • Sexo: M: mujer; H: hombre. • Pruebas cutáneas (IDR): intradermoreacción. • Pruebas Inmunológicas: Metilhistamina en orina; triptasa sérica. Discusión Los estudios epidemiológicos retrospectivos realizados en Francia, Australia, Japón e Inglaterra han encontrado una incidencia de reacciones alérgicas que oscila entre 1/5000 y 1/15.000 anestesias1-11. La última encuesta multicéntrica francesa6 estima la incidencia de reacciones alérgicas en 1 caso cada 13.000 anestesias, y cuando la anestesia es general, con la administración de relajantes musculares, se incrementa a 1 caso cada 6.500 anestesias. En nuestro estudio hemos encontrado 1 caso cada 10.263 anestesias, siendo más frecuentes cuando la anestesia es general (1 caso cada 6.973 anestesias). Algunos estudios han encontrado que las reacciones alérgicas son más frecuentes en mujeres1,15, entre 40 y 60 años de edad1,15, y en los pacientes con antecedentes de atopia, alergia a fármacos1,15, y en aquellos que han precisado anestesias previas1,15. En nuestro estudio las reacciones alérgicas fueron algo más frecuentes en mujeres, y la edad media de los pacien290 tes fue de 48 años sin que hubiera diferencias significativas entre las distintas décadas. Un 34,4% de nuestros pacientes tenían antecedentes de alergia a fármacos, siendo el porcentaje superior al publicado en la población general (11-18%)17,18, el 34% eran atópicos (5-22% en la población general)11,18, y el 78,1% habían sido anestesiados previamente. Sin embargo, al no estudiar los factores de riesgo en nuestra población quirúrgica no podemos saber si son indicadores predictivos de alergia. Laxenaire et al6 y Fischer et al19 han encontrado que ninguno de estos factores, a pesar de su mayor frecuencia en los pacientes con reacciones alérgicas, se pueden considerar predictivos de riesgo y sólo la historia de reacciones adversas durante anestesias previas se puede considerar como auténtico factor de riesgo y precisa de estudio alergológico preoperatorio. En el 92-97% de las reacciones alérgicas imputables a fármacos anestésicos u otros productos utilizados en el acto anestésico-quirúrgico (látex, antibióticos, AINE, etc.) las manifestaciones clínicas son inmedia18 F. ESCOLANO ET AL.– Estudio epidemiológico prospectivo de las reacciones anafilactoides perioperatorias ocurridas en Cataluña (1996-97) tas y aparecen en los primeros minutos tras la administración parenteral, o la absorción de la sustancia a través de la vía respiratoria y/o mucosa, como el caso del látex. El período de mayor riesgo de presentarse la reacción alérgica es la inducción anestésica1,14,19,20. En nuestro estudio el 68,7% de las manifestaciones clínicas ocurrieron en los primeros 15 minutos de la administración de los fármacos, el 25% entre 16-120 minutos, y sólo el 6,2% pasadas las 2 horas de la administración. El 50% ocurrieron durante la inducción, siendo los fármacos más implicados por los anestesiólogos los relajantes musculares; y el 28,1% durante la estancia en reanimación siendo los fármacos presuntamente implicados en este período los antibióticos y los AINE. En los trabajos publicados los signos más frecuentes en las reacciones alérgicas son los cutáneo-mucosos (81,5%), broncoespasmo (35-60%), taquicardia (85%) hipotensión y colapso circulatorio (59%)5,9,20. En nuestro estudio el 56% de las reacciones fueron graves, la sintomatología cardiovascular (90,6%) fue la más frecuente, seguida de la cutaneo-mucosa (87,5%), y la respiratoria (87,5%). En los últimos 12 años en Francia se han realizado 4 encuestas epidemiológicas y estudiados 6.203 pacientes que habían presentado reacciones alérgicas6-9,20. El origen inmunológico de las reacciones, es decir mediadas por anticuerpos IgE, se ha podido demostrar en el 60% de los casos y entre las sustancias implicadas las más frecuentes son los relajantes musculares (60-80%), con un incremento progresivo de la alergia al látex (12,5-19%), y a los antibióticos (8,3%). Estos datos son muy similares a los obtenidos por Fischer1 en Australia tras estudiar 821 pacientes, Watkins10 en Reino Unido (529 pacientes) y Moscincki11 en Estados Unidos (27 pacientes). En nuestro estudio en los 32 pacientes la determinación de IgE específica al látex fue negativa en todos ellos, y sólo en 8 pacientes se pudo realizar el estudio alergológico tardío siendo los resultados positivos en el 62,5%. La confirmación analítica de la reacción alérgica es a menudo difícil de obtener. El estudio inmediato de la reacción adversa va encaminado a identificar el mecanismo responsable de la reacción12,19. La triptasa sérica es un indicador de la degranulación de mastocitos, el valor máximo en sangre se produce aproximadamente 1-2 horas después de la reacción y posteriormente va disminuyendo pudiendo ser detectado a las 24 horas y post-morten19,21-24. La histamina en plasma se eleva rápidamente siendo el pico a los 5 minutos del inicio de la reacción y desaparece en 15-20 minutos, excepto cuando el shock es severo ya que en este caso el metabolismo de la histamina está muy disminuido12,25. La metilhistamina urinaria es un metabolito de la histamina, se 19 debe determinar en la primera micción tras la reacción y puede permanecer elevada hasta 24 horas12,21. La positividad de estas determinaciones confirma que se ha producido una reacción alérgica, pero no si es de tipo anafiláctica o anafilactoide. El diagnóstico de anafilaxia sólo puede ser dado por la positividad en los estudios alergológicos (pruebas cutáneas, o IgE específicas al fármaco)12,26. Las reacciones anafilactoides pueden ser debidas a liberación inespecífica de histamina por el fármaco, a la activación de la cascada del complemento o de la hemostasia12,19. La clínica es independiente del mecanismo, inmunológico o no inmunológico, responsable de la reacción. Laxenaire et al6,20 han demostrado que las reacciones anafilácticas son generalmente más graves que las anafilactoides. Laroche et al21 estudiaron la histamina plasmática y la triptasa sérica en 19 pacientes con signos sugestivos de reacción alérgica durante la anestesia. Las determinaciones de triptasa se encontraron elevadas en 11(57,8%) casos y la histamina en 8 (42,1%) pacientes. En los 8 pacientes en que la triptasa fue normal en 6 de ellos la histamina también era normal y en todos ellos los signos clínicos fueron menores. El autor concluye que la triptasa se eleva en las reacciones graves y que la elevación de histamina en las reacciones graves está relacionada con la precocidad de la determinación. En nuestro estudio la confirmación analítica de la reacción alérgica se pudo realizar en el 57% de los pacientes con reacciones leves (grado Ib); en el 80% de las reacciones moderadas (grado II); y en el 91,7% de las reacciones graves (grado III) en los cuales se encontró elevada la triptasa sérica y/o la metilhistamina urinaria, existiendo una asociación lineal entre la gravedad y la positividad en los resultados de dichas pruebas. La triptasa sólo se encontró elevada en el 53,8% de las reacciones graves, siendo negativa en las reacciones leves o moderadas. Los factores de riesgo para las reacciones alérgicas deberían ser identificados en la visita preoperatoria: historia de reacción adversa durante una anestesia previa, historia de reacción alérgica de contacto o sistémica al látex. Estos pacientes de alto riesgo se deben remitir a una consulta de alergología y es fundamental el trabajo conjunto entre alergólogos y anestesiólogos que permite correlacionar los resultados obtenidos en las pruebas con la sintomatología clínica que ha presentado el paciente. El estudio debe finalizar con un informe que indique los resultados de las pruebas y la conducta a seguir en caso de precisar nuevas anestesias. En los pacientes que presentan una reacción sugestiva de alergia se les debe realizar un estudio inmunoalérgico precoz con dosificación de marcadores biológicos, y remitir posteriormente a un centro de alergología para realizar el estudio etiológico o retar291 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 6, 2002 ANEXO 1 Cuestionario clínico protocolizado Remitido por (Hospital): ..................................................................................................................................... Nº Protocolo: ....................................... Apellidos: ................................................................................................................................. Nombre: .......................................................................... Nº Historia: .......................................... Sexo................................................. Edad................................ Fecha nacimiento: ............................................ Dirección: ........................................................................................................................................................... Tel.: ....................................................... Anestesiólogo responsable: ............................................................................ Tel. contacto: ....................................................... Ext.: ............................ Fecha de la intervención: ................................................................................................................................................................................................... 1.- Motivo de la intervención quirúrgica: ......................................................................................................................................................................... 2.- Tipo de anestesia: ........................................................................................................................................................................................................ 3.- Descripción detallada de la reacción adversa y período en que se desarrolla (premedicación, inducción, mantenimiento, despertar, reanimación): ............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. 4.- Indicar TODOS los principios activos utilizados durante el acto quirúrgico y la secuencia de administración: ............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. 5.- La reacción alérgica se produjo: a) inmediatamente...................... b) minutos después.................... c) horas después........................ de administrar el fármaco. 6.- Fármaco/s sospechoso de producir la reacción:........................................................................................................................................................... 7.- Grado de severidad de la reacción: Ib / II / III / IV 8.- Tratamiento que precisó la reacción adversa: ............................................................................................................................................................. 9.- Duración del cuadro: ................................................................................................................................................................................................... 10.-Evolución del cuadro: .................................................................................................................................................................................................. 11.- Antecedentes personales de atopia: ............................................................................................................................................................................. 12.- Antecedentes personales de alergia (fármacos/ alimentos): ........................................................................................................................................ 13.- Antecedentes de intervenciones quirúrgicas previas: Sí ¿hubo reacción alérgica?: Sí No No ¿Qué tipo de reacción?: ................................................................................................................................................................................................ ¿Dispone de algún informe médico?: ........................................................................................................................................................................... dado e identificar el fármaco responsable de la reacción y los fármacos seguros para administrar ante la necesidad de próximas anestesias12. Concluimos que la frecuencia de reacciones alérgicas en Cataluña es de 1 caso cada 10.263 anestesias realizadas, siendo más frecuente en el caso de la anestesia general. El 56% de las reacciones fueron graves. La sintomatología más frecuente es la cardiovascular. La mayoría de las reacciones son inmediatas y el período de mayor riesgo de aparición es la inducción anestésica. La metilhistamina urinaria y la triptasa sérica han demostrado utilidad en el diagnóstico inmediato y su positividad se asocia linealmente con la gra292 vedad de las reacciones, fundamentalmente la triptasa. En el estudio alergológico realizado a posteriori el 62,5% de las reacciones fueron anafilácticas es decir IgE mediadas. BIBLIOGRAFÍA 1. Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anaesthesia in Australia. Ann Fr Anesth Réanim 1993; 12: 97-104. 2. Pepys J, Pepys EO, Baldo BA, Whitwam JG. Anaphylactic/anaphylactoid reactions to anesthetic and associated agents. Anaesthesia 1994; 49: 470-475. 3. Laxenaire MC, Moneret-Vautrin DA. Nouveautés en allergoanesthésie. Ann Fr Anesth Rèanim 1993; 12: 89-90. 20 F. ESCOLANO ET AL.– Estudio epidemiológico prospectivo de las reacciones anafilactoides perioperatorias ocurridas en Cataluña (1996-97) 4. Galletly DC, Treuren BC. Anaphylactoid reactions during anaesthesia. Anaesthesia 1985; 40: 329-333. 5. Mitsuhata H, Hasegawa J, Matsumoto S, Ogawa R. The epidemiology and clinical features of anaphylactic and anaphylactoid reactions in the perioperative period in Japan: a survey with a questionnaire of 529 hospitals approved by Japan Society of Anesthesiology. Masui 1992; 41: 1825-1831. 6. Laxenaire MC. Ëpidémiologie des réactions anaphylactoïdes peranesthésiques. Quatrième enquête multicentrique (1994-1996). Ann Fr Anesth Réanim 1999; 18: 796-809. 7. Laxenaire MC, Moneret-Vautrin DA, Widmer S, Mouton C, Guéant JL. Substances anesthésiques responsables de chocs anaphylactiques. Enquête multicentrique française. An Fr Anesth Réanim 1990; 9: 501506. 8. Laxenaire MC. Drugs and other agents involved in anaphylactic shock occurring during anaesthesia. A French multicenter epidemiological inquiry. Ann Fr Anesth Réanim 1993; 12: 91-96. 9. Laxenaire MC. Substances responsables des chocs anaphylactiques peranesthésiques. Troisième enquête multicentrique française (19921994). Ann Fr Anesth Réanim 1996; 15: 1211-1218. 10. Watkins J. Adverse reaction to neuromuscular blockers: frequency, investigation, and epidemiology. Acta Anesthesiol Scand 1994; 38: 6-10. 11. Moscicki RA, Sockin SM, Corsello BF, Ostro MG, Bloch KJ. Anaphylaxis during induction of general anesthesia: subsequent evaluation and management. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: 325-332. 12. Escolano F, Sierra P. Reacciones alérgicas durante la anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 17-26. 13. Withngton DE. Allergy, anaphylaxis and anaesthesia. Can J Anaesth 1994; 41: 1133-1139. 14. Currie M, Webb RK, Williamsom JA, Russell WJ, Mackay P. Clinical anaphylaxis: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intens Care 1993; 21: 621-625. 21 15. McKinnon RP, Wildsmith JA. Histaminoid reactions in anaesthesia. Br J Anaesth 1995; 74: 217-228. 16. Laxenaire MC, Charpentier C, Feldman L. Rèactions anaphylactoïdes aux substituts colloïdaux du plasma: incidence, facteurs de risque, mécanismes. Ann Fr Anesth Réanim 1994; 13: 301-310. 17. Hung OR, Bands C, Laney G, Drover D, Stevens S, MacSween M. Drug allergies in the surgical population. Can J Anaesth 1994; 41: 1149-1155. 18. Escolano F, Bisbe E, Castillo J, López R, Parés N, Castaño J. Alergia a fármacos en una población de pacientes quirúrgicos. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 425-430. 19. Fisher M, Baldo BA. Anaphylaxis during anaesthesia: current aspects of diagnosis and prevention. Eur J Anaesth 1994; 11: 263-284. 20. Laxenaire MC, Mertes PM. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France. Br J Anaesth 2001; 87: 549-558. 21. Laroche D, Dubois F, Lefrançois C, Vergnaud MC, Gerard JL, Soufarapis H, et al. Marqueurs biologiques précoces des réactions anaphylactoides peranesthésiques. Ann Fr Anesth Réanim 1992; 11; 613-618. 22. Renz CL, Laroche D, Thum JD. Tryptase levels are not increased during vancomycin-induced anaphylactoid reactions. Anesthesiology 1998; 89: 620-625. 23. Fisher MM, Baldo BA. Mast cell tryptase in anaesthetic anaphylactoid reactions. Br J Anaesth 1998; 80: 26-29. 24. Schwartz LB, Metcalfe DD, Miller JS. Tryptase levels as an indicator of mast-cell activation in systemic anaphylaxis and mastocytosis. N Engl J Med 1987; 316: 1622-1626. 25. Watkins J, Wild G. Improved diagnosis of anaphylactoid reactions by measurement of serum tryptase and urinary methylhistamine. Ann Fr Anesth Réanim 1993; 12: 169-172. 26. Ordoqui E, Zubeldia JM, Aranzábal A. Serum tryptase levels in adverse drug reactions. Allergy 1997; 52: 1102-1105. 293