Liberación de la VM y Extubación Dra. Cristina Santos Prof. Agda. Lab.Función Respiratoria-CTI Hospital de Clínicas UdelaR CONCEPTOS La mayoría de los pacientes pueden desvincularse con éxito de la VM En 20% de los pacientes fracasa el primer intento de desvinculación El 40% del tiempo de VM se ocupa en la fase de desvinculación de la VM (varía en función de la etiología de la IR) 50% de las extubaciones no programadas (0,316%) no requieren reintubación CONCEPTOS 37% de los recursos en CTI destinados a pacientes en VM prolongada (6%) Wagner DP. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14–S18. Mortalidad aumenta con tiempo de VM Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Mechanical Ventilation International Study Group. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002; 287:345–355. CONCEPTOS La VM prolongada se asocia con varias complicaciones: NAV, disfuncion diafragmática, polineuropatia del crítico. Para disminuir esas y otras complicaciones el paciente debe ser desvinculado de la VM lo antes posible LA PROTECCION PULMONAR DEBE ESTAR SIEMPRE PRESENTE DURANTE LA VM, PERO LA ADAPTACION “FORZADA” DEL PACIENTE AL VENTILADOR DEBE SER CONCEPTUALMENTE LO MAS BREVE POSIBLE Valoración clínica diaria sistemática Importancia de los protocolos de sedación 1) Tratamiento IRA 3) Evaluar posibilidad de desvincular 2) Sospecha 5) Extubación 6) Re intubación 4) PRE Ingreso Egreso Riesgo de “weaning” prolongar tiempo o de VM Liberación de la VM proceso de liberación del soporte ventilatorio DEFINICIONES Weaning: proceso de liberación del soporte ventilatorio La PRE evalúa la tolerancia a la respiración espontánea por un período de 30 min-2h, en PSI=7 cm H2O, CPAP=5 cm H2O, TT (La aplicación de PEEP puede ocultar un fracaso por disfunción cardíaca) “WEANING TEST” Perren A, Brochard L. Managing the apparent and hidden difficulties of weaning from mechanical ventilation. Int Care Med 2013; 39:1885- 1895. Se recomienda realizar PRE previo a la extubación en los pacientes que se identificaron capaces de ser desvinculado con alta probabilidad de éxito Epstein SK. Weaning from ventilatory support. Curr Opin Crit Care. 2009;15(1):36-43 DEFINICIONES: éxito-fracaso Éxito en la liberación de la VM : Respiración espontánea (no reintubación) durante 48 horas post extubación Fracaso en la liberación de la VM: Fracaso en PRE; Reintubación; Muerte en las 48 horas post extubación Liberación “en progreso”: VNI post extubación Éxito de destete en paciente con traqueostomía: Desconexión del ventilador sin necesidad de reconexión en las 48 horas siguientes Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):103356. Fracaso en la liberación de la VM: 26%-42% Fracaso en la liberación de la VM: 26%-42% Variación depende de diferencias en: Definición de weaning Criterios para definir fracaso de PRE Poblaciones estudiadas EPOC: factor de riesgo independiente para desvinculación prolongada Fracaso de desvinculación Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):103356. Fracaso en la liberación de la VM: 26%-42% EPOC= 61% NEUROLOGICOS= 41% HIPOXEMICOS= 38% Vallverdu I, Calaf N, Subirana M, Net A, Benito S, Mancebo J. Clinical characteristics, respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour Tpiece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1855–1862. CLASIFICACION DE PACIENTES SEGÚN EL PROCESO DE DESVINCULACION: Simple: Éxito en la liberación de la VM en el primer intento Difícil: Fracaso inicial < 3 PRE Extubación exitosa en <7 días Prolongado: >3 intentos >7 días de “weaning” a partir de primera PRE Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56. CLASIFICACION DE PACIENTES SEGÚN EL PROCESO DE DESVINCULACION: Simple: 60% de los pacientes Mortalidad CTI=5% Mortalidad Hosp= 12% (principal objetivo: Screening diario para no retrasar extubación) Difícil: 30-40% Prolongado: 6-15% (críticos crónicos) Mortalidad CTI =25% Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56. Peñuelas O, Frutos Vivar F, Fernández C, et al. Ventila Group. Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from MV. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:430437. FISIOPATOLOGIA DEL FRACASO DE DESVINCULACION DE EXTUBACION: Factores principales: Fuerza de los músculos respiratorios Carga de los músculos respiratorios Intensidad del estímulo central + Sincronía paciente ventilador DISBALANCE ENTRE FUNCION DE MUSCULOS RESPIRATORIOS CARGA IMPUESTA Factores que aumentan la carga mecánica Aumento de carga resistiva Resistencia Elástica Resistencia Elástica pared Tórax pulmonar Broncoespasmo Derrame pleural Hiperinsuflación Edema vía aérea Neumotórax Edema pulmonar Secreciones Obesidad Atelectasia Apnea obstructiva Tórax inestable Neumonia Infiltrado inflamatorio Resistencias circuito Ascitis Obstr. tubo traqueal Distensión abdomen Cursan con estímulo central aumentado Factores que disminuyen la competencia neuromuscular Descenso de Impulso Central Debilidad Muscular Transmisión Neuromuscular Sobredosis drogas Disionías Polineuropatía Lesión SNC Hiperinsuflación Bloqueo NM Deprivación sueño Drogas/corticoides Drogas/aminoglucósidos Hipotiroidismo Sepsis Guillain-Barré Desnutrición Miopatías Miastenia Alcalosis metabólica Estado nutricional Lesión frénica Distrofia muscular Trauma raquimedular Carga respiratoria Carga cardíaca Neuromuscular Sicológicas Metabolicas Nutrición Anemia Aumento del trabajo respiratorio: programación inadecuada del ventilador Disminución compliance: neumonia; edema cardiogénico/no cardiogénico; fibrosis pulmonar; hemorragia pulmonar; infiltrado pulmonar difuso Broncoespasmo Aumento de carga resistiva: Durante PRE: tubo endotraqueale Post-extubacion: edema de glotis, aumento de secreciones Disfunción cardíaca previa Disfunción miocárdica: hiperinsuflación dinámica; aumento de las demandas metabólicas; sepsis no resuelta Depresión drive central: alcalosis metabólica; sedación/hipnóticos Disfunción periférica: Enfermedad neuromuscular primaria; neuromiopatia del crítico Delirium ansiedad; depresión Disturbios metabólicos corticoides Hiperglicemia Obeso Mal nutrición Ventilator-induced diaphragm dysfunction Perren A, Brochard L. Managing the apparent and hidden difficulties of weaning from mechanical ventilation. Int Care Med 2013; 39:1885- 1895. ESTRATEGIA DE DESVINCULACION: Identificar pacientes aptos para el proceso de desvinculación de la VM (scrining diario) Evaluar capacidad de sostener la respiración espontánea en el tiempo PAUTAS GENERALES A SEGUIR EN TODO LOS PACIENTES: El patrón ventilatorio aplicado durante la VM debe garantizar la protección pulmonar y la correcta sincronía paciente-ventilador. Superada la etapa de inestabilidad del paciente, se recomienda interrumpir diariamente la sedación para valorar la necesidad de soporte ventilatorio así como la actividad respiratoria espontánea del paciente. PAUTAS GENERALES A SEGUIR EN TODO LOS PACIENTES: Considerar que es posible retirar el soporte ventilatorio cuando, independientemente de la modalidad ventilatoria en la que esté siendo ventilado, el paciente cumple con los criterios clínicos para desvinculación Cuando cumple los criterios referidos se procede a la evaluación formal de interrupción de la VM durante una prueba de respiración espontánea (PRE) ESTRATEGIA DE DESVINCULACION: Identificar pacientes aptos para el proceso de desvinculación de la VM CRITERIOS MINIMOS PARA EVALUAR DESVINCULACION DE LA VM: Resolución o estabilización de la enfermedad de base Intercambio de gases adecuado Estabilidad hemodinámica Capacidad de respirar espontáneamente MacIntyre N. Discontinuing mechanical ventilatory support. Chest. 2007;132(3):1049-56. - Criterios clínicos: Resolución o mejoría de la enfermedad que condicionó la VM Sin secreciones abundantes (definida como la necesidad de > 2 aspiraciones por hora) Tos efectiva (PEF > 160 L/min) Hemoglobina > 8-10 g/dL Adecuada oxigenación (PaO2/FiO2 > 150 mmHg o SaO2 > 90% con FiO2 < 0.5) Temperatura < 38.5-39.0°C Sin dependencia de sedación Sin dependencia de vasopresores No acidosis (pH 7.35 - 7.45) No disturbios electrolíticos Balance líquido adecuado Si se cumplen estos criterios PRE Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56. Si se cumplen estos criterios PRE 13-15% con PRE exitosa tienen fracaso en las primeras 48 horas de la extubación Índices o parámetros predictivos de desvinculación: Evalúan la función respiratoria con el objetivo de distinguir pacientes con altas chances de tolerar la PRE de los pacientes con altas chances de no tolerar Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56. Nemer SN, Barbas CS, Caldeira JB, Guimarães B, Azeredo LM, Gago R, et al. Evaluation of maximal inspiratory pressure, tracheal airway occlusion pressure, and its ratio in the weaning outcome. J Crit Care. 2009;24(3):441-6. UTILIDAD DE LOS ÍNDICES O PARÁMETROS PREDICTIVOS DE DESVINCULACIÓN: Fundamentos: Evaluación clínica sola no es precisa en resultado: Valor Predictivo Positivo=50% Valor Predictivo Negativo=67% Evaluación clínica sola no tiene en cuenta: Mecánica respiratoria, Demandas ventilatorias, Fuerzas musculares Utilidad: Si la situación clínica no es adecuada para PRE, los índices no son útiles Ayudan a decidir en aquellos pacientes con alto riesgo de fracaso Utilidad no por la positiva sino cuando están alterados (ej: PIM<-15) Ayudan a evaluar pacientes con fracaso de desvinculación e identificar la causa Epstein SK. Weaning from ventilatory support. Curr Opin Crit Care. 2009;15(1):36-43 ÍNDICES O PARÁMETROS PREDICTIVOS DE DESVINCULACIÓN: Rapid Shallow Breathing (RSB) index: relación FR/VT >100-105 r/min/L se asocia a fracaso Este punto de corte es válido medido en TT con espirómetro (punto de corte no validado en CPAP o PSI) Es el más utilizado y se recomienda evaluar antes de la PRE Epstein SK. Weaning from ventilatory support. Curr Opin Crit Care. 2009;15(1):36-43 ESTRATEGIA DE DESVINCULACION: Evaluar capacidad de sostener la respiración espontánea en el tiempo ESTRATEGIA DE DESVINCULACION: La PRE evalúa la tolerancia a la respiración espontánea por un período de 30 min-2h, en PSI=7 cm H2O, CPAP=5 cm H2O, TT No está adecuadamente estudiada la necesidad de período de prueba más largo en pacientes que han tenido fracaso Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56. Con PRE previa Sin PRE previa Fracaso 13% Fracaso 40% Parámetros de éxito de la Prueba de Ventilación Espontánea Criterios Objetivos Criterios Subjetivos SaO2=>90% Paciente despierto y tranquilo PaO2=>60 mmHg Adecuada dinámica de diafragma Incremento PaCO2 < 10 mmHg FR < 30-35 rpm FR/Vc ≤ 105 rpm/l FC < 120-140 cpm PAS >90 y < 180 mmHg Parámetros de fracaso de la Prueba de Ventilación Espontánea Criterios Objetivos Criterios Subjetivos SaO2 <90% Ansiedad PaO2 <60 mmHg Agitación Incremento PaCO2 >10 mmHg Somnolencia FR >30-35 rpm Sudoración FR/Vc >105 rpm/l Mala dinámica respiratoria FC >120-140 cpm Arritmias PAS >180 mmHg Fracaso de PRE: Evaluar cuasa de fracaso para estimar el tiempo en que el paciente puede ser desvinculado de la VM Mantener en VM con modo ventilatorio no fatigante Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56. EVALUACION DIARIA DE REQUERIMIENTO DE VM Suspensión de sedación Evaluación funcional respiratoria DISCONTINUACION SI DISCONTINUACION NO Alto riesgo de fracaso Bajo riesgo de fracaso INDICES PREDICTORES PRE EXITO EXTUBACION Valorar necesidad de vía aérea artificial Evaluar necesidad de VNI FRACASO MANTENER VM Diagnosticar causa del fracaso Tratar causa del fracaso Fracaso 3 PRE DESTETE PROLONGADO Fracaso de extubación: 13-15% con PRE exitosa tienen fracaso en las primeras 48 horas de la extubación Precoces = menor mortalidad Obstrucción de la vía aérea superior Incapacidad para proteger la vía aérea Pautas para realizar el test de desinsuflación del tubo endotraqueal 1. Aspirar secreciones traqueales y bucales y ajustar el ventilador en VCV 1. Con balón insuflado registrar los valores de volumen corriente inspirado y espirado 1. Desinsuflar el balón 1. Registrar el volumen corriente espirado durante seis ciclos 2. El volumen corriente espirado debe ser 10% menor que el programado Fracaso de extubación: Se asocia con: > Tiempo de VM > Estadía hospitalaria > Mortalidad sobre todo si hay retraso en la intubación Factores de riesgo para insuficiencia respiratoria post extubación Hipercapnia después de extubación (>45 mmHg) Insuficiencia cardíaca Más de un fracaso consecutivo de PRE Más de una comorbilidad Obstrucción de vía aérea superior Edad mayor de 65 años Falla cardíaca como causa de intubación APACHE II >12 el día de extubación VM de más de 72 horas Ventilación no invasiva post extubación: facilitador del destete: pacientes EPOC que cumplen criterios para desvinculación pero fracasan la PRE preventivo de insuficiencia respiratoria postextubación: pacientes con PRE exitosa pero con factores de riesgo para compromiso respiratorio tratamiento en insuficiencia respiratoria que se desarrolla post extubación: no recomendado. no retrasar la intubación Hipodinamia Falla cardíaca Desnutrición Destete prolongado. Es recomendable tratar las alteraciones cardíacas, respiratorias, psiquiátricas e infecciosas y mantener una nutrición adecuada para la situación clínica de base, así como corregir las alteraciones de fósforo, magnesio, calcio y potasio. Adecuado control de diabetes, hipotiroidismo, insuficiencia adrenal y las alteraciones acido-base. La traqueostomía está indicada cuando el paciente falla repetidamente las PRE como parte del protocolo de discontinuación. Realizar PRE diariamente. Si la tolerancia es buena (f<35 rpm o >35 rpm por menos de 5 minutos; SaO2>90%; FC<140 cpm; PAS>90mmHg<180 mmHg; sin ansiedad ni sudoración) se incrementan gradualmente los períodos de pieza-T intercalando con conexiones al ventilador en modalidad que asegure un patrón respiratorio sincrónico. Si la PRE falla se mantiene en VM y se reevalúa a las 24 horas. DEFINICIONES VM prolongada: VM por más de 21 días o más de 6 horas/día MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heffner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest. 2001;120(6 Suppl):375S-95S. VM prolongada: Cuando la ventilación es prolongada se hace una disminución más gradual del soporte con el objetivo de valorar la mejoría de la enfermedad y como ayuda para definir el momento de reiniciar las PRE. Se recomienda que cuando el paciente tolera una reducción del 50% en el soporte ventilatorio original, es momento de reiniciar las PRE. En este caso los periodos iniciales son cortos y se incrementan progresivamente durante el día. Cuando la tolerancia diurna es completa se desvincula durante la noche. El protocolo de desvinculación en ventilación prolongada debe ser individualizado en cada paciente. A menos que haya evidencia de enfermedad claramente irreversible (por ejemplo, lesión de la médula espinal alta, esclerosis lateral amiotrófica), los pacientes que requieren soporte ventilatorio prolongado no debe ser considerados dependientes de forma permanente del respirador hasta 3 meses International Consensus Committee members: M. Lev (Boston, MA, USA) and M. Zelter (Paris, France). Scientificadvisors: M. Elliott (Leeds, UK) and M. Tobin (Hines, IL, USA). Experts who wrote reports and delivered presentations: J.Mancebo (Barcelona, Spain), P. Navalesi (Pavia, Italy), S.Epstein (Boston), S. Carson (Chapel Hill, NC, USA), M.Polkey (London, UK), T. Similowski (Paris), M.R. Pinsky (Pittsburgh, PA, USA), M.W. Elliott (Leeds), F. Laghi (Hines), A. Torres (Barcelona), B. de Jonghe (Poissy, France), A. Jubran (Hines), M. Tobin (Hines), L. Brochard (Cre´teil, France), C. Sassoon (Long Beach, CA, USA), M. Vitacca (Gussago, Italy), T. Vassilakopoulos (Athens, Greece), A. Rossi (Bergamo, Italy), S. Nava (Pavia, Italy), N. Hill (Boston), P. Jolliett (Geneva, Switzerland), B. Scho¨nhofer (Hannover, Germany), E. L’Her (Brest, France), R. Gosselink (Leuven, Belgium), J.R. Curtis (Seattle, WA, USA). Jury: J-M. Boles (chairman; Brest), J. Bion (Birmingham, UK), A. Connors (Cleveland, OH, USA), M. Herridge (Toronto, Canada), Brian Marsh (Dublin, Ireland), Christian Melot (Brussels, Belgium), Ronald Pearl (Stanford, CA, USA), Henry Silverman (Baltimore, MD, USA), Michael Stanchina (Providence, RI, USA), Antoine Vieillard-Baron (Boulogne, France), Tobias Welte (Hannover, Germany). Recomendaciones La desvinculación debe considerarse lo más rápidamente posible en pacientes con VM La mayoría de los pacientes pueden ser desvinculados con éxito en el primer intento La PRE es el test diagnóstico mejor para determinar si el paciente puede ser extubado con alta probabilidad de éxito La SIMV no debe utilizarse como modalidad de desvinculación Los protocolos para desvinculación tienen más valor en centros donde hay pobre adherencia a las guías de desvinculación En los grupos 2 y 3 se recomienda el uso de PSV y A/VCV VNI como técnica para acortar duración de intubación puede considerarse en pacientes seleccionados (hipercapnicos) VNI en falla postextubación debe considerarse con precaución