fracturas inter-delto

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To:uo XXIII
:"<úMERO 3
FRACTURAS INTER-DELTO-PECTORALES
dose unique de 400.000 unités de vitamine A.
Chez les vitaminisés on observe une moindre
quantité de lésions pulmonair.es €t plus grandes
locales dans le point d'inoculation, plus grande
hypertrophie du S. R. E . et moindre pert e de
poids.
.
.
.
On arrive a la concluswn que la v1tamme A,
agit favorabl€ment dans la tuberculose a travers du S. R. E. qui est excité, et retardant ou
compliquant les phénomenes de la dite période
secondaire d € Ranke, démeurant plus de t emp.s
dans la phase d'alérgie primaire.
Administrée sous grand-es doses chez des enfants elle peut avoir une certaine valeur proｰｨｹｬｾ｣ｴｩｱｵ･＠
en diminuant la prédisposition a la
tuberculose.
FRACTURAS INTER-DELTO-PECTORALES
L. ESTEBAN MÚGICA
Profe.t!or Auxiliar de la. Cátedra de Patologia Quirúrgi ca
de la Fac ultad de Me dicina de Madrid.
207
los haces posteriores lo llevan hacia afuera y
hacia atrás.
Pectoral mayor. - Es un músculo ancho,
aplanado y triangular; está situado en la parte anterior y superior del tórax. Se extiende del
tórax al húmero.
Se inserta por dentro en la clavícula, est ernón, en los cinco primeros cartílagos costales y
en la aponeurosis del recto mayor del abdomen.
Desde esta amplia línea de inserción los haces
musculares convergen hacia afuera y terminan
en el labio anterior de la corredera bicipital por
dos gruesas láminas t endinosas.
El pectoral mayor es aproximadcr y rotador
de! brazo hacia adentro.
Dorsal ancho. - Viene desde las apófisis espinosas de las seis últimas vértebras dorsales y
cinco primeras vértebras lumbares, t erminando
en un t endón aplanado que ·se 'inserta en el fondo de la corredera bicipital.
Dirige el brazo hacia adentro y hacia atrás,
y lle imprime al mismo tiempo un movimiento de
rotación interna.
Redondo ma;yor. - Va desde el ángulo inferior del omoplato al labio interno de la corredera bicipital.
Dirige el brazo hacia adentro y hacia atrás
en rotación interna.
FRACTURAS INTER-DELTO-PEC'TORALES DE BARALDI.
El objeto de este trabajo es presentar un tipo
de fracturas inter-delto-pectorales, en que la
desviación de los fragmentos es inv€rsa a la
señalada por BARALDI en su monografía de 1932.
Haremos en un preámbulo un recordatorio
de los músculos que se insertan en la extremidad superior del húmero, que nos facilitarán la
comprensión de las desviaciones de los fragment os en estas fracturas, seguida de una rápida
descripción de las fracturas de Baraldi, para
seguidamente hacer un estudio del otro tipo de
fracturas inter-delto-pectorales, que tratamos
de individualizar.
Los músculos que nos interesa ahora r €cordar por su actuación en la producción de estas
fracturas y en la desviación de los fragmentos
son principalmente los siguientes:
Deltoides. - Es un músculo grueso, en forma de semicono, de base arriba y vértice hacia
abajo; está situado en la parte externa del
hombro.
Se inserta por arriba en el tercio externo d el
borde anterior de la clavícula, en el vértice y
borde extErno del at:romion y en el labio inferior del borde posterior de la espina del omoplato. Las fibras musculares descienden cubüendo la articulación escapulo-humeral y van
estrechándose hasta llegar a la parte ｭｾ､ｩ｡＠
de
la cara externa del húmero, insertándose en la
V deltoidea por una masa tendinosa.
Es separador del brazo ; los h aces a nteriores
llevan el brazo hacia. adelante y hacia adentro·
'
En 1932 BARALDI individualiza un tipo de
fractura producida entre las inserci ones del deltoides y del pectoral mayor.
En una de mis estadísticas, entre 48 fracturados de húmero encontramos 14 del segrr..ento
superior, y mtr·3' ellas 7 interdeltopectorales.
BARALDI describió unas desviaciones típicas y
bien precisadas por la acción muscular.
El fragmento proximal se coloca en a bducción d e unos 40-45 grados, elevación ant.€rior y
rotación interna por la acción de los músculos
pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor y
subescapular.
.El fragmento distal es desviado por el deltOldes X coracobraquial, colocándole en gran
｡｢､ｾ｣Ｑ＿ｮ＠
y atrayéndolo hacia arriba, con el
cons1gmente acortamiento. Un caso muy típico
de las desviaciones en esta clase de fracturas
lo vemos en la radiografía de la figura l.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN.-Con frecuencia
es a consecuencia de caídas sobre la mano o el
codo, y en su producción intervienen principalmente la acción muscular encontrada entre el
pectoral mayor y el dorsal ancho, por un lado, y
el deltoides, por el otro, que, actuando en sentidos opuestos, hace que se rompa el hueso transversalmente por un espacio de menor resistencia entre las inserciones del pectoral m ayor y
las del deltoides, descrito ya por liENNEQUIN en
el año 1887.
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208
REVISTA OLINIOA
En el esquema de la figura 2 intentamos reproducir la acción de los músculos deltoides,
pectoral mayor y dorsal ancho en relación con
la producción de esta fractura y con la desviación subsiguiente de los fragmentos.
SINTOMATOLOGÍA. - Presentan los síntomas
generales de todas las fracturas con las siguientes principales particularidades:
Los equimosis se distribuyen principalmente
111 noviembre l94ñ
ｅｓｐａｾｏｌ＠
en el enclavamiCmc medular de Kuenscher, con
las ventajas ｳｩｧｵ･ｮｴｾＺ＠
1.° Fijación de los fragmentos de la fractu.
ra, de un medo fácil, haciendo posible una fun.
ción rápida y externa del brazo.
2. Se realiza esta fijación sin necesidad de
poner al descubierto el foco de fractura.
3. o Influencia favorable de las condiciones
mecánico-biológicas para la formación del callo.
Los clavos utilizados para el enclavamiento
medular deben estar construidos con acero
cromo-niquelado (18 por 100 de cromo y 8 por
100 de níquel) , el cual tiene gran resistencia
frente a la corrosión por los tejidos y plasmas
orgánicos.
El tipo de clavo que se utiliza en el húmero
presenta una ligera curvadura, y el corte transversal tiene forma de V.
HAEBLER realiza siempre el enclavamiento del
húmero a partir de su extremidad superior, lo
que, por otra parte, es todavía más aconsejable en este .:f>O ､ ｾ＠ fracturas.
0
Flg. l.
en la cara interna del brazo, dando MATTI un
gran valor a un equimosis circunscrito que se
puede presentar en la cara anterior de la región
deltoidea, producido por el fragmento diafisahacia adelante.
rio, cuando se ､ｾｳｶ￭｡＠
Movilidad anormal considerable, que hay que
disgregarla de la movilidad debida a la articulación del hombro.
Acortamiento, a veces pronunciado, del brazo.
Flg. 3. - 194, enfermo A. A.; 178, enfermo D.C.: 205, en·
fermo A. G.
Flg. 2.
Crepitación a la movilización y palpación moderada.
Aplastamiento incompleto del muñón del
hombro.
Tumor irregular poco voluminoso, situado en
la parte alta de la pared externa de la axila.
TRATAMIENTO.- Las fracturas típicas interdelto-pectorales transversales de Baraldi, por
la modalidad y características de las mismas,
encajan de lleno para su tratamiento de elección
Cuando el enclavamiento ha sido logrado a
plena satisfacción y la solidez alcanzada €S bue·
na, se pueden permitir los movimientos activos
desde la primera semana.
HAEBLER cita un hombre de setenta y nueve
años, que a los diez días de un enclavamiento
de húmero trabajaba en su oficio de mozo de
cuerda.
·
GERHARDT utiliza sistemáticamente acompa·
ñando al enclavamiento un vendaje de yeso du·
rante cinco semanas.
La técnica del enclavamiento es muy senci·
lla y al alcance de cualquier práctico en trau·
matología; lo primero que exige es una corree·
ta reducción de los fragmentos para que no
halle dificultad al penetrar en la cavidad medu·
lar del fragmento distal, manteniendo la frac·
tura reducida un ayudante. El brazo en abduc·
ción, para que sobresalga bajo el deltoides la
gran tuberosidad del húmero. Incisión sobre ｾｴ･＠
relieve óseo, disociando el deltoides, practica·
remos un orificio de trépano en la tuberosidad
· mayor del húmero, introduciendo por él el cla·
vo, que debe sobresalir uno o dos centímetroS
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TollO XXIll
N u MJ:RO 3
FRACTURAS INTER-DELTO-PECTORALES
por fuera del hueso, para poder luego extraerlo sin dificultad.
Con anterioridad al año 1941, en que se dió
a conocer el método de enclavamiento medular
de Künscher, h e tratado muchos casos de estas
fracturas, inmovilizándolas después de su correcta reposición con aparatos de abducción escayolados, del tipo y forma que se muestra en
la figura 3, con el brazo en abducción de unos
45 grados y anteposición de unos 30 grados,
codo en ángulo recto y mano en semi-pronación
y flexión dorsal, procedimiento en que, descartando el f actor tiempo del tratamiento, se obtuvieron r esultados inmzjorables en cuanto a
función, falta de complicacicnes y pocas molestias para el fracturado, por lo que le hace t amtién muy recomendable pan el tratamient o ､ ｾ＠
estas fracturas.
209
atrás, en que se apoya en la mano en supinación todo el peso del cuerpo, con el correspondiente impulso. El choque se transmite por el
cúbito y el radio a los condilos del húmero, produciendo en éste un movimiento de rotación interna y torsión a lo largo de su diáfisis, a semejanza de un tornillo que a la vez que se gira
se hace presión, y al estar fijo el muñón del
hombro, por contracción de sus músculos, actúan el deltoides por un lado, y en otro sentido
FRACTURAS INTER-DELTO-PECTORALES ATÍPICAS.
Por la especial disposición de la línea de fractura, oblicua o espiroidea, se inserta el deltoi-
..,
Fig. 5.
y a lo largo de la. corredera bicipital los músculos que se insertan en ella (pectoral mayor, dorsal ancho y r edondo mayor) ejercen su acción
de aproximación y de rotación interna (que se
agrega a la del traumatismo), h aciendo que se
rompa el hueso e n espiral, siguiendo una línea
de fractur a que va inmediatamente por fuer a de
las inser ciones del pectoral mayor, dorsal an-
Flg. 4.
des en el fragmento proximal y el pectoral mayor "!, el dorsal ancho, ･ｾ＠ el fragmento distal,
desv1andose por la accion de estos músculos
los ｦｲ｡ｾ･ｮｴｯｳ＠
de la fractura en sentido opuesto al senalado en las fracturas inter-delto-pectorales de Baraldi, esto es, el fragmento proximal por la acción del deltoides se coloca en abduc:e_ión hasta de 90 grados, y el distal por la
accwn del pectoral mayor, dorsal ancho y redondo. mayor se coloca en menor abducción
'
elevación anterior y rotación interna.
Las radiografías de las figuras 4 y 5 nos
ｭｵ･ｾｴｲ｡ｮ＠
dos casos de este tipo de fracturas
que mtentamos individualizar en este trabajo:
MECANISMO DE PRODUCCIÓN.-Con frecuencia
se producen a consecuencia de torsiones del
brazo, como en el clásico juego de fuerza de
llevar el puls?, lanzar violentamente un objeto
pesado o el JUgador de tenis que se le escapa
!a pelota ｣ ｵ ｡ ｮ ｾＬｯ＠
esperaba recogerla y darla
mpulso. Tamb1en puede producir se est e tipo
､ｾＬ＠
fractura en caídas sobre la mano en supinaCion extrema, como ocurre en las caídas hacia
F!g. 6.
cho Y r edondo mayor, a lo largo de la correde: a bicipital, hasta llegar por dentro de la rama
ｾｮｴ ･
ｲｮｾ＠
de la V deltoidea al pie mismo de las
mser cwnes del deltoides.
. _En la figura 6 ｭｯｳｴｲ｡ｾ＠
en esquema la acCIOn antagónica de estos músculos, la línea d e
la fractura y la desviación típica de los fragmentos, contrarias a las que se producen en las
fracturas de Baraldi, que se señalan en el esquema de la figura 2.
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REVISTA CLJNICA ESPA!VOLA
2 10
A continuación mostramos en esquema la
distinta posición de los f r agmentos en los dos
tipos de fracturas inter-delto-pectorales:
ｆｲ｡｣ｴｵｾ＠
Fracturas descritas en
este trabajo
de Barald1
Fragmento proximal: abducción de 40-45 gr ados, elevación ant erior
y rotación interna.
Fragmento distal : e n
mayor ab::rucción y
acorta m i e n to, por
tracción hacia arriba.
Fragmento proximal: abducción de 80-90 grados.
de 80 ó 90 grados, codo en ángulo recto y mano
en semipronac1ón y flexión dorsal.
Vemos, por todo lo que llevamos expuesto
cuán interesante es la diferenciación de ･ ｳｴ ｾ＠
dos tipos de fracturas inter-delto-pectorales, ya
que en ellas su anatomía patológica, su meca.
nismo de producción, sintomatología y t rata.
miento son distintos y no tienen más punto común que la línea de fractura se ha producido
entre las inserciones del deltoides y del pectoral
mayor.
Fragmento distal: en
menor abducción y rotación interna.
SINTOMATOLOGÍA.-Para mayor facilidad de
comprensión, expondremos en un cuadro esquemático la sintomatología de este tipo de fractur as, compar ándola con la de las fracturas de
Baraldi.
RESUMEN.
Se hace una descripción resumida de las f racturas inter-delto-pectorales de Baraldi, describiendo y tratando de individualizar dos casos de
fracturas inter-delto-pectorales con desviación
de los fragmentos inversos a los señalados PQr
BARALDI, y con etiología, sintomatología y tratamiento distintos.
BIBLIOGRAFIA
Fracturas descnta.s e n
Fracturas de Baraldl
este trabajo
Equimosis en cara interna del brazo y cara
anterior de la r egión
deltoidea.
M o v i 1 id a <l anormal
grande.
Acortamiento del bra zo.
,
..
.
'
P oca cr epitación.
Aplastamiento incompleto del muftón del hombro.
Tumor Irregular poco
voluminoso en la par ed ex terna de la axila .
Los equimosis pueden
extender se a la pare<l
ex terna de la axila y
tórax
Poca m ovilidad anormal.
No hay acortamiento o
es escaso.
Bastante crepitación.
No hay a plastamiento
óel muftón del hombro.
No existe tumor en la
par ed externa de axila, o éste es bajo.
De todos modos, la radiografía nos resolverá todas las dudas ; debe h acerse siempre una
proyección anteroposterior y otra super oinferior (de Eselin), con el tubo en axila y placa
sobre el hombro ; a veces es aconsejable la anest esia local previa para obtener un buEn roengentnograma.
TRATAMIENTO.- A medida que la fractura se
hace oblicua o helicoidea y se acerca a los extrem os de las diáfisis, se va haciendo una cont r aindicación par a su tratamiento con el enclavamiento medular de Künscher; por este
motivo cr eem os que este procedimiento es poco
aconsejable en ･ｳ ｴ ｾ＠ tipo de fracturas, siendo
para nosotr os su trat amiento de elección, después de la clásica reducción de la fractura, su
contención con un apar ato de abducción escayola do del tipo del señalado y construído por nosotros en la figura 3, colocando, a diferencia de
en las fracturas de Baraldi, el brazo en ángulo
BARALDI. ｆｲ｡
｣ ｴｵｲ｡ｾ＠
inter-delto-pectorales , monografla, 1932
GARCIA PORT!!t.A. -Rev Clln. Esp., 15, 1, 19H
GERHARD.-Zbl t. Chlr. ＱＸｾＭ
Ｎ＠ 19-4.2.
H .UII.I':R . Zbl. f. Chlr., 734, 1943
HABJ.ER.· Zbl. t. Chlr., 379, 1943
KU!'lSCHP:R - ArC'h. Orthop. Unt. Chlrg., 40, U2. 1939.
K UXSCHP:R - K IIn. W "chr ., 1, 6, 1940.
LOPr.z ARP:AL.-Rev. Clln. Esp., 11, Ｓｾ
Ｎ＠ 1943.
Rouvumc. -Anatom!a Humana descriptiva y topo¡!'rAfi •
1930
o f Fractures. W . B Saunders
ScuooER.-Th e ｾ ｲ ･｡ｴｭｮ＠
Compan y.
\
SUMMARY
Two cases of interdeltoid-pectoral fractures
of Baraldi have been described. They showed
a deviation of fragments distinct of that outlined by Baraldi. Its et iology symptomatology
and t r eatment was also different.
ZUSAMMENFASSUNG
Man machte eine zusammenfassende Beschreibung- der interdelto-pectoralen Frakturen von
Baraldi. Man berichtet dann über zwe"i spezielle
F alle dies er Art mit Verschiebung der entgegene s etzten Fragmente (im Gegensatz zu der
Beschreibung van Baraldi) , die auch behandelt
wurden und deren Aethiologie, Symptomatologi-e und B ehandlung auch verschieden warm.
On fait une description re.sumée des fractures
interdelto-pectorales de Baraldi, décrivant et
essayant d'individualiser deux cas de ces fractures avec déviation des fragments inverses awc
signalés par Baraldi et avec étiologie, symptomatologie et traitement distincts.