al ilmo. sr. presidente del colegio oficial de médicos de santa

COLEGIO OFICIAL DE MEDICOS DE SANTA CRUZ DE TENERIFE, C/Horacio Nelson, 17. Santa Cruz de Tenerife
FOTO
AL ILMO. SR. PRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE
SANTA CRUZ DE TENERIFE (COMTF)
D/Dª.
……………………………………………………………..
natural
de
……………………….... provincia de ………………………………. cuyos datos personales
figuran en ficha, a V.S. tiene el honor de EXPONER:
Que deseando pertenecer a este Ilustre Colegio Oficial de Médicos de su digna
Presidencia, para lo que se acompaña con la presente cuantos documentos se señalan en los
vigentes Reglamentos de la Organización.
A.V.S. suplica en representación de la junta de gobierno, sea admitido como
colegiado en este Ilustre Colegio Oficial de Médicos.
……………………………. a …….. de ……………………. de…………
Firma,
La Junta de Gobierno en sesión celebrada con fecha ……………….. a la
vista de la presente solicitud, acordó admitirle como colegiado, con efectos
administrativos a partir del día: ……………… Se le asigna el número de
colegiado 38/____/__________
El Secretario General,
Fdo. ___________________
De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 sobre Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos personales proporcionados se incorporarán (o
actualizaran) en un fichero bajo la responsabilidad del Colegio Oficial de Médicos de Santa cruz de Tenerife, con dirección en, C/ Horacio Nelson, 17. Santa Cruz de Tenerife.
La finalidad del tratamiento de los datos será la de facilitar la gestión de las actividades llevadas a cabo por el COMTF, así como los diferentes servicios prestados a nuestros
colegiados. Usted tiene derecho al acceso, rectificación y oposición en los términos previstos en la Ley, que podrá ejercitar mediante escrito dirigido al COMTF en la dirección
anteriormente indicada. La cumplimentación del presente formulario conlleva el consentimiento expreso para el tratamiento de sus datos conforme a los fines manifestados”
FICHA COLEGIAL
Nº Colegiado:
/
/
Fecha de Alta:
/
/
Colegio de Procedencia:
DATOS PERSONALES
Primer apellido :
Segundo apellido:
Nombre:
Domicilio personal:
Isla:
COLEGIO OFICIAL DE MEDICOS DE SANTA CRUZ DE TENERIFE, C/Horacio Nelson, 17. Santa Cruz de Tenerife
C.P.:
Ciudad:
Teléfono:
Móvil:
Fax:
e-mail:
Fecha Nacimiento
D.N.I. o Pasaporte:
Lugar de nacimiento:
País:
Nacionalidad:
M
H
Sexo
Estado Civil:
Presenta Tarjeta del Instituto Nacional Empleo (I.N.E.M.) SI
NO
Válida hasta
DATOS COLEGIALES Y PROFESIONALES
Comenzar a ejercer: Colegio……………………………………………………………. Fecha……………………..
Colegio de última residencia:………………… …………………………………………Fecha……………………..
DATOS ACADÉMICOS
Título
Fecha Expedición
Facultad
País
Hom.
Tasas
Doctor
Fecha Expedición
Facultad
País
Hom.
Tasas
Especialidades
Fecha Expedición
Título MIR
Resid./otros
Acred.
Tasas
1
2
Áreas de capacitación: Fecha
1
3
2
4
Nueva especialidad por troncalidad: Fecha
1
2
DATOS BANCARIOS
Entidad:……………….…….……………………. Sucursal:………………..…………………………….
Localidad:…………………….………………………….C.P………………….………………………….
Nº cuenta IBAN (24 dígitos):
Firma:
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DATOS FAMILIARES
Cónyuge:…………………………………………………………...………….Edad:……….Médico: SI
Hijos
1
2
3
4
Nombre
NO
Fecha Nacimiento
PUESTOS DE TRABAJO
Público
Empresa:………………………………………….. Centro:…………………………………
Isla:…………………..……..…Municipio:…………………..…….C.P……..... Rural:
Contrato: Fijo Estatutario:
Indefinido Laboral:
Interino:
Eventual:
Urbano:
De sustitución:
Residente:
Especialidad:……………………………………………………………... Carrera Profesional Grado:…………
Concertado
Empresa:………………………………………….. Centro:…………………….…………………C.P………….
Isla:………………………..Municipio:…………………………………………………. Rural:
Contrato: Indefinido Laboral
Interino
Eventual
Urbano:
Mercantil
Especialidad:……………………………………………………..…….… Carrera Profesional Grado:…………
Seguro: Seg.Social
Autónomo
Mutualidad
Privado y Compañías
1º) Nombre del centro:……………………………………………………....………………………C.P. …………….
Domicilio: C/ …………..…………….……………………… nº…….…. piso……...…Isla…….………………
Localidad:……………………………. C.P………… Teléfono:….….…….…..…Fax:……………...….………
Especialidad:……………………………………………….…. Cuenta propia:
Contrato: Indefinido
Laboral
Eventual
Seg.Social: Autónomo
Cuenta ajena :
Mutua
Pre 95
2º) Nombre del centro:……………………………………………………....………………………C.P. …………….
Domicilio: C/ …………..…………….……………………… nº…….…. piso……...…Isla…….………………
Localidad:……………………………. C.P………… Teléfono:….….…….…..…Fax:……………...….………
Especialidad:……………………………………………….…. Cuenta propia:
Contrato: Indefinido
Laboral
Eventual
Seg.Social: Autónomo
Cuenta ajena :
Mutua
Pre 95
Médicos en Paro o mejora de empleo
Nombre y
especialidades
en que demanda
1º
2º
3º
Firma:
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DOMICILIO PARA CORRESPONDENCIA
C/………………………………………………….……….…………..……..………………nº……. piso………
Localidad……………………………...…………...……………….C.P………………. Teléfono………….…...
Móvil…………..……….e-mail……………………………….…………….……..Fax…………...…….……....
DATOS QUE PERMITE COMUNICAR
Los que obliga la Ley:
Todos:
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SEGUROS OBLIGATORIOS Y ACONSEJABLES
Seguro de Responsabilidad Civil:
SI
NO
Seguro de Autónomo:
Compañía……………………………..………………
Mutua:
Pre 95:
INHABILITACIONES
Médico inhabilitado: Fecha de inhabilitación………………..……… Fecha terminación…………….…..……
RECOLEGIACIÓN
Firma electrónica colegial: SI
□
NO
□
Última actualización de datos:………………………………Completo
□
Parcial
□
El colegiado queda informado que cualquier cambio en los datos o datos nuevos está obligado a informar
al Colegio Oficial de Médicos de Santa cruz de Tenerife en un plazo no superior a 30 días. En caso contrario
estará expuesto a las responsabilidades especificadas en las Leyes y Estatutos colegiales.
Firma del Colegiado
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