Tratamiento del componente miofascial del dolor crónico de suelo

Tratamiento del componente miofascial del
dolor crónico de suelo pélvico
Esmeralda Fernández Mariscal
Laura Rodríguez Ferrer
Fidel Fontg Manzano
Eulogio Pleguezuelos Cobo
Jesús Tinoco González
Manuel Díaz Argüello
Introducción
•
Dolor pélvico crónico; Localizado en abdomen inferior, pelvis y estructuras
intrapelvianas. Persiste al menos 6 meses.
•
Contínuo/intermitente, no necesariamente asociado a ciclos menstruales o a
relaciones sexuales.
•
Diversos estudios coinciden en una elevada prevalencia del síndrome1
–
–
–
–
Cifras al entorno del 12% en la población general de EEUU
21.5% en mujeres australianas
Del 24 al 25.5 % en población femenina de Nueva Zelanda.
Del 2-16% de la población mundial, con una incidencia durante la vida del 33%
•1- E.Díaz-Mohedo, F.J. Barón-López, C. Pineda-Galán. Consideración etiológica, diagnóstica y terapeútica del componente
miofascial en el dolor pélvico crónico. Actas Urol Esp.2011;35(10):610-614.
Introducción
Principales síntomas de dolor
pélvico crónico (DPC)
Principales causas de DPC por
sistemas
Ginecológicas
–
Dolor Pélvico
–
Dolor en abdomen bajo
–
Disconfort Lumbar
–
Síntomas del tracto urinario inferior
–
Dispauremia
–
Dismenorrea
–
Endometriosis, Enfermedades inflamatorias
pélvicas, Quistes ováricos, Fibromas, Adenomiosis,
Vulvodinia, prolapso de órganos pélvicos.
Gastrointestinales
Colitis, intestino Irritable, diverticulitis,
estreñimiento crónico, tumores
Musculoesqueléticas
Patologías discales, Escoliosis, Osteitis Pubis,
contracturas, Hernias, Atrapamientos nerviosos
Genitourinarias
Infección del tracto Urinario, Cistitis
Intersticial, vejiga hiperactiva, síndrome uretral
Psycológicas
Abuso psicológico y Sexual, depresión
Dolor Vulvo-Vaginal
•John D Paulson, Hetal B Gord. Management of chronic pelvic pain. Expert rev. Obstet. Gynecol. 2(1), 37-50 (2007)
Introducción
•
Usualmente la fisiopatología del DPC es desconocida y su tratamiento por lo
tanto, insatisfactorio y limitado a calmar la sintomatología.
•
Más frecuente en el sexo femenino en edad fértil
•
Genera unos costos directos e indirectos en USA estimados en 880 millones
de $/ anuales (Mathias 1996)
•Stones W, Cheong YC, Howard FM. Interventions for treating chronic pelvic pain in women (review).
Cochrane database of systematic Reviews 2005, Issue 2. Art.No.:CD000387. DOI:10.1002/14651858.CD
000387.
Introducción
•
El síndrome miofascial de suelo pélvico es una entidad bien diferenciada gracias
a los trabajos de Janet Travell y David G. Simons, Publicados a partir del año 1983.
•
Es la causa más frecuente de dolor de suelo pélvico y su diagnóstico suele pasarse por
alto1.
•
El tratamiento suele ser pobre o poco eficaz debido probablemente a una formación
deficiente de los profesionales en esta patología.
•
El diagnóstico de éste síndrome, como todo Miofascial es fundamentalmente clínico.
1.- F. Itza, D. Zarza, L.Serra, F. Gómez-Sancha, J. Salinas y A. Albona. Síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico: Una
patología urológica muy frecuente. Actas Urol Esp.2010;34 (4):318-326.
Introducción
Etiología y mecanismos de
produción
-Patrones de tensión muscular crónica,
desde infancia:
•Abuso sexual
•Estreñimiento crónico
•Entrenamiento deportivo
•Estrés
-Pequeños traumas de repetición:
•Infecciones urinarias
•Deportes de impacto (ciclismo,
footing, equitación …)
•Posturas repetitivas en el trabajo,
ocio.
-Traumas aislados:
•Cirugías abdominales/pélvicas
•Embarazos
•Abortos
Factores de perpetuación
-Estrés Mecánico:
•Dismetría de miembros inferiores
-Disfunción y alteraciones posturales
•Moviliario mal adaptado
•Posturas defectuosas
•Sobreuso de grupos musculares ( Sedestación o
bipedestación prolongada)
•Movimientos repetitivos
-Alteraciones nutricionales:
•Vitaminas hidrosolubles; B1, B6, B12, ácido
fólico, Vit C
• Oligoelementos; Calcio, Hierro y potasio
-Alteraciones metabólicas y endocrinas:
Hipotiroidismo
-Factores psicológicos:
•Estrés
•Personalidades hiperrresponsables
•Sdme ansioso-Depresivo
-Infecciones e inflamaciones crónicas:
•Prostatitis crónicas
•Cistitis intersticial
•Ooforitis
•Salpingitis
Objetivo
•
El objetivo de nuestro trabajo;
Valorar los resultados tras tratamiento rehabilitador del
componente miofascial en el dolor crónico de suelo
pélvico.
Material y método
•
Criterios de inclusión:
–
–
–
•
Dolor pélvico de más de 6 meses de evolución
Respondedor a los estiramientos en consulta
Aceptación y seguimiento del tratamiento por parte del paciente
Criterios de exclusión:
–
–
–
–
Dolor pélvico de causa orgánica
Fibromialgia
No seguimiento del tratamiento por parte del paciente
Causas neurológicas, infecciosas o quirúrgicas que condicionasen el tratamiento.
25 pacientes
Material y método
4 ♂
21 ♀
1 afectación N. Pudendo
1 Endometriosis
2Fibromialgia
1 mononucleosis
3 ♂ Incluidos
Incluidos
16 ♀ Incluidas
2 no comparecieron al tratamiento
1 no compareció al tratamiento
14 ♀
2 ♂
-16 Pacientes entre Diciembre de 2011 y Enero 2013
-Valorados y tratados por el mismo equipo
-Duración del tratamiento 8 Semanas
-Seguimiento de 3 meses
1 no aceptó 1 no aceptó tratamiento
tratamiento
16 Pacientes
Introducción
TRATAMIENTO EN DOS FASES:
1.
Estiramientos: 4 sesiones / 2 por semana.
–
2.
30 segundos, 1-3 repeticiones de cada ejercicio.
Tratamiento Manual de puntos gatillo : 6 sesiones / 1 por
semana.
–
–
Localizar puntos gatillo .
Realizar una presión baja durante 90”.
Resultados
2 Hombres
14 Mujeres
Media de Edad
42,31
DE (9,46)
Resultados
EVA
Inicio
6 semanas
3 meses 4,44
DE 1,09
3,27
DE 0,73
2,57
De 0,60
Grado de
Satisfacción
Nº de
pacientes
Muy
satisfechos
5
Satisfechos
7
Igual
2
Poco satisfecho
2
Nada
Satisfechos
0
75% de los pacientes, satisfechos o muy satisfechos
Resultados
Adherencia a la pauta
7
7
6
No tratamiento
5
4
4
3
2
4
4‐5/semana
Diarios
1
1
0
2‐3/Semana
Cumplimiento de ejercicios a los 3 meses
Resultados
Inicio
Toma de fármacos
Alteraciones
Musculoesqueléticas
Incontinencia asociada
• 10 pacientes toma de
Aines puntualmente
•1 fractura de stress
• 9 IC esfuerzo
• 1 IC urgencia
• 4 pacientes toma de Aines
+ RM Puntualmente
•1 escoliosis lumbar
•3 dismetrías de EEII
• 3 de alto grado
• 4 moderadas
• 3 Leves
•6 alteraciones del apoyo
plantar (2 de ellos con
dismetrías)
3 Meses
•4 Aines puntuales
•1 Aines+ RM puntual
• 1 alza
• 2 alza+ corrección del
apoyo podal
•4 corrección del apoyo
podal
•La mayoría mejoraron en una media de 2
puntos. (Test de Sandvik)
•Todas realizaron tratamiento para ICu
después del tratamiento para Miofascial.
Discusión
THE JOURNAL OF UROLOGY®
Printed in U.S.A.
Copyright © 2009 by AMERICAN
UROLOGICAL ASSOCIATION
Proponen;
•Una combinación de tratamiento manual y estiramientos activos de la musculatura específica en DPC.
• A pesar de la escasa información existente, ellos documentan relación entre dolor miofascial y DPC/prostatitis
crónica.
70 ♂ con DPC no respondedores a tratamiento convecional.
Resultados;
• La sensación dolorosa que el paciente refería era reproducida al realizar la palpación de la
musculatura afecta
•Como músculatura mas prevalentemente afectada obtuvieron; elevador del ano, rectos abdominales y
oblícuos externos.
Concluyen;
•El trabajo demuestra la relación entre puntos miofaciales y el dolor reportado por los pacientes.
•Identificar los puntos gatillo y su irradiación puede aportar grandes ventajas en cuanto al
conocimiento del rol que desempeña esta musculatura en el DPC.
Discusión
Vol. 185, 1294-1299, April 2011
THE JOURNAL OF UROLOGY®
Printed in U.S.A.
Proponen;
•La prostatitis crónica/DPC sigue eludiendo los tratamientos convencionales.
• Hay evidencias que soportan la respuesta de éste al tratamiento miofascial y a los ejercicios de relajación
específica.
200 ♂ con DPC medio de 4.8 años
Tratamiento intensivo de 6 días;
• 3-5 horas diarias tratamiento muscular intrapélvico/extrapélvicos, estiramientos, relajación
Resultados;
• 116 ♂ con seguimiento de 6 meses
•Mejoraron en dolor, disfunciones urinarias y calidad de vida de forma significativa.
Concluyen;
Pacientes con DPC refractario a tratamiento convencional, se podrían beneficiar de una terapia intensiva que
incluyese ;
• Tratamiento manual intensivo de la musculatura afecta,
• Ejercicios individuales y
• Técnicas de relajación global
Discusión
Proponen;
•DPC como altamente prevalente
•Afecta a la calidad de vida
•Fisiopatología pobremente conocida y tratamiento insatisfactorio tanto para el paciente como para los
profesionales.
Revisión donde Discuten;
•Carateriíticas clínicas y exámen físico asociado al sistema musculoesquelético en Mujeres con DPC
•Posibles tratamientos especialmente en el area de fisioterapia
Método;
• Pub-Med (1984-2006)
Resultados;
• Hay evidencia de desórdenes musculares en pacientes con DPC
•Estas alteraciones pueden ser causa primaria o secundaria de DPC.
Concluyen;
•Intervención de rehabilitadores y fisioterapeutas empieza a incrementar necesariamente tanto
en el diagnóstico como en el tratamiento del DPC.
Discusión
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 147
(2009) 21–24
Hacen una revisión en Pub-Med (1984-2008)
•3 Revisores independientes
•Incluyen estudios de alta calidad, considerando alta
calidad al menos 3 de las siguientes caraterísticas
•Diseño prospectivo
•Instrumentos de medición validados
•Estimación de la muestra adecuada
•Estimación de la tasa de respuesta adecuada
Conclusiones:
•Necesidad de aumentar la conciencia del
abordaje multidisciplinar
•Aunque la afectación musculoesquelética
es la causa más frecuente de DPC,
muchas mujeres no reciben el correcto
diagnóstico ni el adecuado tratamiento
•Se deben realizar más estudios
encaminados a verificar la mejor opción
terapeútica en el síndrome del dolor
miofascial abdominal.
Discusión
Clinical Anatomy 26:77-88 (2013)
“Physical therapy management of female chronic pelvic pain: Anatomic considerations.”
George Se, Clinton SC, Borello-France DF
Source Centers for Rehabilitation Services, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania,
USA.
•Relacionan; Anatomía, funcionalidad e inervación de la musculatura
implicada en DPC.
•Apoya la mejora de la sintomatología urinaria al tratar la afectación
miofascial de esta musculatura.
•Relaciona cada músculo con síntomas tanto de dolor como otras
disfunciones
•Analizan postura y movimiento y postulan el dolor miofascial como
causa primaria o perpetuante del DPC.
Discusión
Neurourol Urodyn 2013;22(6):582-8
“Transabdominal ultrasound measurement of pelvic floor muscle activity
when activated directly or via a transversus abdominis muscle
contraction.”
Bok, Sherburn M, Allen T.
Source The Norwegian University of Sport and Physical Education, Ullevål Stadion, Oslo, Norway. Kari.bo@nih.no
•Objetivo;
•Analizar la movilidad de la musculatura pelviana en pacientes con dolor
y sin DPC.
•Usando Eco Transabdominal
• 40 pacientes; 20 sanos y 20 afectos de DPC.
•Conclusiones; Advierten un déficit en la movilidad de esta musculatura en
pacientes afectos de DPC.
Discusión
J Urol 2013; 189(1Suppl):S75-85)
“Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for
the treatment of urological chronic pelvic pain syndromes.”
Fitzgerald MP, Anderson RU, Potts J, Payne CK, Peters KM, Clemens JQ, Kotarinos R, Fraser L, Cosby A, Fortman C,
Neville C, Badillo S, Odabachian L, Sanfield A, O'Dougherty B, Halle-Podell R, Cen L, Chuai S, Landis JR,
Mickelberg K, Barrell T, Kusek JW, Nyberg LM.
•Objetivo;
•Determinar la factibilidad de realizar un estudio multicéntrico
comparando 2 metodos de terapia manual en el DPC
•Masaje occidental global
•Tratamiento miofascial
• 48 pacientes; Con DPC 23♂ y 24 ♀
•Prostatitis crónica
•Cistitis intersticial
•Resultados;
•La adherencia al tratamiento fue excelente
•La respuesta al tratamiento fue significamente mayor en el grupo
de tratamiento miofascial.
Conclusiones
•
Acorde con nuestros resultados
–
Debemos pensar en el componente miofascial ante un dolor pélvico refractario
–
El tratamiento rehabilitador del componente miofascial, supone una mejora en la
escala EVA de Dolor de los pacientes tratados
–
El 75% de nuestros pacientes estaban satisfechos o muy satisfechos con el
resultado del tratamiento.
Conclusiones
•
Acorde con la bibliografía revisada:
–
El dolor crónico de suelo pélvico (DPC) es una patología altamente frecuente y a
menudo de causa no conocida.
–
El origen musculoesquelético del DPC es la patología más frecuente cuando no
existe una causa orgánica.
–
El abordaje de éste requiere de un equipo multidisciplinar en el que se incluyan;
Ginecólogos, Urólogos, Rehabilitadores, Fisioterapéutas y psicólogos entre otros.
–
Son necesarios más estudios en éste campo para mejorar tanto el diagnóstico como
los recursos terapeúticos
Limitaciones de nuestro estudio
•
Se trata de una muestra pequeña 16 pacientes.
•
Seguimiento a corto plazo (3 meses)
•
No hay grupo control sin tratamiento, con placebo o con otra terapia
alternativa.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Material y método
1er Mes
3er Mes
2º Mes
Pauta de
Estiramientos
Pauta de
Estiramientos
Tratamiento
manual
Tratamiento
manual
Tratamiento
manual
Tratamiento
manual
Tratamiento
manual
Tratamiento
manual
2/semana
2/semana
1/semana
1/semana
1/semana
1/semana
1/semana
1/semana
1ª
Visita
2ª
Visita
Tratamiento
en domicilio
Tratamiento
en domicilio
Tratamiento
en domicilio
Tratamiento
en domicilio
3ª
Visita
4ª
Visita
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA
TERCERA VISITA:
CUARTAVISITA
•Valoración Neurológica
•Exploración de puntos gatillo
•Valoración de mejora con estiramientos
•Valoración de puntos de conflicto:
•Dismetría de EEII
•Alteración del apoyo plantar
•Valoración de pruebas complementarias
•Comprobar cumplimiento del tratamiento
•Exploración de puntos gatillo
•Comprobar cumplimiento del tratamiento
•Comprobar cumplimiento del tratamiento
•Valorar alza y/o plantillas
•Valorar alza y/o plantillas
•Pauta de alza y/o corrección de apoyo
plantar si fuese necesario
•Exploración de puntos gatillo
•Exploración de puntos gatillo
•Petición de Pruebas complementarias
•Pauta de sesiones comenzando por los
estiramientos 2/semana
•Insisitir en estiramientos diarios
•Preparación para el tratamiento manual