Trasplante intestinal del adulto. Situación actual y

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 537-548)
REVISIÓN
Trasplante intestinal del adulto. Situación actual y perspectivas de
futuro
L. Gajate Martín*, E. Elías Martín*, A. Martínez Pérez*, C. Carrasco Seral*, F. Alvarez Utrera*, A. de Pablo Pajares*,
J. Pinto Corraliza*, A. Honrubia Checa*, E. de Vicente López** ª, Y. Quijano-Collazo* ª, R. Bárcena Marugan***b
Servicio de Anestesiología y Reanimación. ª Servicio de Cirugía General y Digestivo bServicio de Gastroenterología. Unidad de Trasplantes. Hospital
Ramón y Cajal. Madrid.
Resumen
El trasplante de intestino se está consolidando como
tratamiento del fallo intestinal para aquellos pacientes
en régimen de nutrición parenteral domiciliaria que
desarrollan efectos colaterales severos. A lo largo de los
últimos años los resultados han mejorado espectacularmente gracias al refinamiento de las técnicas quirúrgicas
y a la aparición de nuevos fármacos inmunosupresores,
así como a una mayor experiencia en el manejo anestésico y postoperatorio de estos pacientes. Los principales
responsables de la alta morbilidad y mortalidad siguen
siendo la sepsis y el rechazo agudo. La introducción del
tacrolimus como inmunosupresor de base ha permitido
mejorar las tasas de supervivencia del injerto y del
paciente, todavía lejos de los resultados en el trasplante
de otros órganos sólidos. En julio de 2002 se realizó en
nuestro hospital el primer trasplante de intestino aislado
en un adulto en España con resultados esperanzadores.
Ante este nuevo reto para nuestra especialidad hemos
querido revisar las tendencias actuales en el manejo
perioperatorio de estos pacientes, sus complicaciones
más importantes, el tratamiento y las nuevas perspectivas de futuro.
Intestinal transplantation in adults: present
situation and future prospects
Summary
Intestinal transplantation is becoming more firmly established as a treatment for intestinal failure in patients whose
home parenteral nutrition regimens have caused serious
side effects. Outcomes have improved spectacularly over
recent years thanks to the refinement of surgical techniques
and the introduction of new immunosuppressants, and also
to greater experience in anesthetic and postoperative
management of intestinal transplant patients. The main
causes of high morbidity and mortality continue to be sepsis and acute rejection of the graft. Both graft and patient
survival have improved with the advent of the immunosuppressant regimens based on Tacrolimus, although survival rates are still far below those reported for other solid
organ transplants. The first intestinal transplant performed in Spain took place in July 2002 in our hospital and
the results were promising. Given this new challenge for
anesthesiologists, we decided to review current trends in
the perioperative management of patients receiving isolated intestinal transplants, the main complications that
arise, treatment strategies, and future prospects.
Palabras clave:
Trasplante de órganos. Nutrición parenteral: efectos adversos.
Inmunosupresión. Acondicionamiento pretrasplante.
Key words:
Organ transplants. Parenteral nutrition: adverse effects.
Immunosuppression. Pretransplantation conditioning.
Introducción
nutrición parenteral indefinida aparecida en 1969 y sus
inevitables efectos secundarios, único tratamiento existente para estos pacientes. La primera experiencia data
de 1959, cuando Lillehei et al. desarrollan un modelo
de trasplante intestinal en perros, en un intento por salvar la vida de pacientes con fallo intestinal, aunque la
posibilidad de realizar el mismo ya había sido planteada por el padre de la cirugía vascular Alexis Carrell, 60
años antes1. La mayoría de los receptores de trasplante
intestinal realizados en la década de los ochenta fracasaron debido a complicaciones técnicas, sepsis y
rechazo, utilizando la ciclosporina como inmunosupresor de base2-4. En 1989 la introducción del tacrolimus
(Prograf, Fujisawa Pharmaceutical Co., Osaka, Japón),
El trasplante intestinal se está convirtiendo en el tratamiento ideal para el fallo intestinal, evitando así la
*Facultativo Especialista de Área. *Jefe de Sección ***Médico Adjunto
Correspondencia:
Luis Gajate Martín.
Servicio de Anestesiología y Reanimación. (Unidad de Trasplantes).
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar, km. 9,100. 28034 Madrid.
e-mail: luisgump@hotmail.com
Aceptado para su publicación en julio de 2004.
41
537
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 9, 2004
dio una nueva perspectiva e impulso a este tipo de
trasplante5,6. La aparición de nuevos fármacos y los
avances en la técnica, junto con la mayor experiencia
en el manejo perioperatorio de estos pacientes, están
permitiendo mejorar año tras año los resultados de este
procedimiento, comunicándose supervivencias cercanas al 70% a los cinco años en algunos centros. En
julio de 2002 se realizó en nuestro hospital el primer
trasplante de intestino aislado en un paciente adulto en
España, con un resultado prometedor y hemos realizado una revisión de los aspectos más relevantes en el
manejo anestésico y postoperatorio de estos pacientes,
presentando brevemente el caso concreto de nuestra
paciente. La revisión se realizó a través de Medline
incluyendo hasta el año 2004 (palabras clave: trasplante; intestino; inmunosupresión; nutrición parenteral, complicaciones).
Caso clínico
Se admite para trasplante de intestino aislado tras
sesión clínica a una mujer de 27 años, 56 Kg de peso y
grupo sanguíneo 0 positivo, diagnosticada años atrás de
poliposis familiar congénita a la que se realizan varias
intervenciones quirúrgicas por desarrollo de tumor desmoide que infiltraba la totalidad del mesenterio, englobando los vasos y que había presentado como complicaciones asociadas a la nutrición parenteral varios
episodios de sepsis de origen abdominal y de trombosis venosa profunda. Cinco meses antes del trasplante
se procedió a la colocación de un expansor intraabdominal en situación pélvica de 1000 cc y otro pararrectal izquierdo entre músculo liso oblicuo y músculo
transverso de 700 cc, al objetivarse retracción de la
cavidad abdominal de más de un 50% con engrosamiento del peritoneo parietal, lo que permite la expansión abdominal progresiva hasta el momento del trasplante. La paciente presentaba trombosis de 2 accesos
venosos centrales (vena yugular interna izquierda y
vena subclavia derecha). Se realizó trasplante de intestino aislado bajo anestesia general y monitorización
invasiva. La técnica anestésica se basó en anestesia
total intravenosa con propofol, remifentanilo y cisatracurio como relajante muscular. La paciente rechazó la
colocación de un catéter epidural por mala experiencia
personal previa. Al tratarse del primer trasplante intestinal que se realizaba, monitorizamos la presión arterial
de forma invasiva mediante canalización de arteria
radial izquierda, y presión de arteria pulmonar, presión
venosa central, SvO2 (saturación venosa mixta) y gasto
cardiaco mediante catéter Swan Ganz a través de vena
yugular interna derecha. Así mismo se canalizaron dos
vías periféricas de gran calibre para la infusión de volumen y hemoderivados. La paciente se mantuvo hemo538
dinámicamente estable en todo momento, sin precisar
perfusión de vasopresores y tan solo una unidad de sangre. El tiempo de isquemia fue de 6 horas y 38 minutos. Se realizó reconstrucción vascular mediante anastomosis mesentérico-aórtica termino lateral, a través de
clampaje aórtico parcial bien tolerado durante 20 minutos, y anastomosis mesentérico-cava terminolateral. La
reconstrucción del tránsito se hizo mediante duodenoyeyunostomía laterolateral biplano, dejando ileostomía
terminal para seguimiento. Como profilaxis antibiótica
usamos piperazilina/tazobactam durante 5 días según
protocolo de la Unidad. Se realizó cuádruple inmunosupresión con esteroides a dosis de 1 gramo inmediatamente después de la reperfusión del injerto, 200 mg el
primer día y pauta descendente hasta 20 mg diarios;
tacrolimus (para mantener niveles en plasma alrededor
de 25 ng/ml), azatioprina (1,5 mg/kg peso al día)
durante el primer mes y basiliximab (20 mg el día 1 y
20 mg el día 4 del postoperatorio). La administración
de tacrolimus se realizó intravenosa hasta que la función intestinal se consideró adecuada para reconvertirla a oral cuatro semanas después de la intervención.
Con esta pauta de inmunosupresión la paciente no presentó ninguna complicación infecciosa en el postoperatorio inmediato. La paciente es extubada a las 2 horas
de su ingreso en la unidad de cuidados intensivos, permaneciendo en ésta durante 17 días. El débito por la
ileostomía se hace patente al cuarto día de su ingreso e
inicia la tolerancia por vía oral el duodécimo día del
postoperatorio. El decimocuarto día del postoperatorio
es diagnosticada de rechazo leve sobre la base de los
hallazgos anatomopatológicos, recibiendo terapia de
rescate con bolos de corticoides a dosis de 1 gramo
cada 24 horas durante tres días y posterior reciclaje,
revirtiendo el cuadro. No presentó en ningún momento
clínica relacionada con el rechazo. Como complicaciones más importantes destacaron un síndrome de abstinencia a opiáceos debido a las altas dosis que había
recibido durante todos los meses anteriores al trasplante, que se controló sin ninguna dificultad; así mismo
presentó un cuadro compatible con toxicidad por niveles elevados de tacrolimus (insuficiencia renal, alteración en la analítica hepática, temblores, cefalea) que se
controló con la disminución de la dosis del fármaco.
Fue dada de alta del hospital dos meses y medio después del trasplante, libre de nutrición parenteral, con
una dieta oral con el completo aporte calórico necesario, libre de rechazo y con función renal normal. En los
últimos meses ha presentado como complicaciones más
importantes un episodio de rechazo severo que respondió a un nuevo ciclo de bolos de corticoides con pauta
descendente, pero que obligó a reiniciar la nutrición
parenteral, y secundaria a ésta un episodio de sepsis
asociada a catéter por Enterococo faecalis. Posterior42
L. GAJATE MARTÍN ET AL– Trasplante intestinal del adulto. Situación actual y perspectivas de futuro
mente se decidió añadir al tratamiento inmunosupresor
rapamicina, con el objetivo de disminuir al mínimo la
dosis de tacrolimus para minimizar los efectos secundarios que estaba desarrollando sobre la función renal.
Hace pocos meses, casi dos años después del implante,
la paciente sufrió un nuevo episodio de rechazo catalogado de muy severo que obligó al explante del injerto.
En el momento actual se encuentra a la espera de
retrasplante.
TABLA I
Indicaciones más comunes de trasplante intestinal
Niños:
Gastrosquisis
Vólvulos
Enterocolitis necrotizante
Atresia intestinal
Pseudoobstrucción intestinal
Enfermedad de Hirshsprung
Adultos:
Isquemia intestinal
Enfermedad de Crohn
Traumatismo abdominal
Tumor desmoide
Alteraciones de la motilidad
Síndrome de intestino corto
Vólvulos
Trasplante intestinal. Situación actual
Los injertos intestinales pueden clasificarse en tres
tipos: intestino aislado, hepato-intestinal y multivisceral (intestino, hígado, estómago, duodeno, páncreas y
ocasionalmente riñón). Hasta 1997 se habían registrado un total de 273 trasplantes en el mundo, dos tercios
de los cuales fueron en niños, siendo el síndrome de
intestino corto la enfermedad de base más frecuente
(International Intestinal Transplantation Registry)4. En
el momento de presentarse aquellos resultados el 77%
de los supervivientes habían suspendido totalmente la
nutrición parenteral, tolerando una dieta oral completa. La supervivencia global del trasplante intestinal a
los 5 años del procedimiento en series largas en el
momento actual es comparable a la del trasplante de
pulmón.
Indicaciones: Se define el fallo intestinal como la
incapacidad de mantener el soporte nutricional y/o
balance hidroelectrolítico adecuados sin la necesidad
de nutrición parenteral7. Este fallo puede ser secundario a la disminución de la superficie de absorción (síndrome de intestino corto) o anormalidades de la función absortiva del intestino8. El síndrome de intestino
corto en niños es consecuencia fundamentalmente de
anomalías congénitas (atresia intestinal) o daño isquémico secundario a enterocolitis necrotizante, vólvulos,
gastrosquisis, etc., mientras que en adultos se debe
fundamentalmente a resecciones intestinales amplias
por enfermedad de Crohn, tumor desmoide o traumatismo abdominal entre otros (tabla I).
Debido al menor porcentaje de éxito de este tipo de
implante la indicación del procedimiento ha de ser cuidadosamente valorada, reservándose para pacientes
con disfunción hepática reversible secundaria a la
nutrición parenteral, pérdida de al menos dos accesos
venosos centrales, sepsis recurrente y pérdidas hidroelectrolíticas que no pueden ser manejadas con la nutrición parenteral8-11. Resulta primordial reconocer a los
pacientes con daño hepático irreversible realizando
biopsia hepática si es necesario; en caso de cirrosis o
fibrosis el trasplante combinado de hígado e intestino
es mandatorio, mientras que la colestasis se considera
43
reversible después del implante intestinal aislado. A
este respecto, la bilirrubina no es un indicador fiable
de la reversibilidad de la afección hepática, describiéndose enfermedad hepática reversible con cifras de
BRB de 20 mg/dL después del trasplante de intestino
aislado12. Grant et al. propusieron la realización siempre de un trasplante hepatointestinal combinado,
basándose en la teórica tolerancia inmunológica que
produce el hígado; pero un mayor tiempo en lista de
espera y una mayor complejidad quirúrgica, junto a un
peor pronóstico hacen que esta técnica se reserve para
casos con fallo hepático irreversible. La posibilidad de
garantizar la supervivencia del paciente realizando un
explante del injerto intestinal cuando surgen complicaciones graves no se da en el caso del injerto hepático,
donde la urgencia del retrasplante ensombrece el pronóstico. A este respecto se ha comunicado la posibilidad de realizar trasplante hepatointestinal simultáneo
usando injertos separados del mismo donante cadáver,
para mantener la posibilidad de explantar el intestino
si se produce rechazo agudo severo12. El trasplante del
estómago se realiza siempre que sea necesario resecarlo, como en el caso de serias adherencias y fístulas
secundarias a la enfermedad de base; la cabeza del
páncreas o el páncreas entero se trasplanta junto al
intestino y el hígado con dos objetivos fundamentales,
evitar la complicada y potencialmente lesiva cirugía de
banco que supone separar el páncreas y evitar una
derivación biliodigestiva que aumenta la posibilidad
de complicaciones postquirúrgicas15.El riñón se trasplanta en caso de fallo terminal, aunque determinados
grupos como el de la Universidad de Miami, incluyen
un injerto renal si existe un deterioro previo de la función con el fin de evitar el fallo completo debido la
nefrotoxicidad de los fármacos inmunosupresores8.
Selección del donante: Se basa en la compatibilidad
ABO, el tamaño del injerto y del receptor y la serología
de CMV. En alguna ocasión se ha descrito el trasplante
de órganos ABO compatibles no idénticos, pero el resultado de los mismos ha sido decepcionante16. Es preferible un órgano de un tamaño menor del que le correspondería al donante, pero debido a la alta mortalidad en
539
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 9, 2004
lista de espera se pueden adoptar como alternativas técnicas quirúrgicas adicionales para reducir el tamaño del
injerto8. Son deseables donantes CMV (citomegalovirus)
negativos para evitar la enfermedad persistente por
CMV postrasplante, pero esto puede resultar difícil y no
es una condición indispensable si la urgencia del caso lo
requiere. El grupo de la Universidad de Illinois en Chicago defiende un nuevo programa de trasplante intestinal de donante vivo sobre la base de varias supuestas
ventajas: mejor compatibilidad, menor tiempo de isquemia fría, mejor preparación del donante y mejores características teóricas del mismo21-23. Reconocen como desventaja el riesgo del donante, que incluye
complicaciones postoperatorias inmediatas secundarias a
la resección intestinal y problemas potenciales a largo
plazo en la función de absorción intestinal, así como los
riesgos de una función insuficiente del injerto debido al
menor tamaño y de trombosis vascular de un pedículo de
pequeño tamaño. Aunque la serie es muy pequeña presentan una menor tasa de rechazo y de infecciones en el
postoperatorio respecto al grupo de donante cadáver tradicional22,24. De cualquier forma, como en la mayoría de
los casos los pacientes susceptibles de recibir un trasplante de intestino aislado no se encuentran en una situación crítica, no parece muy necesario el uso de donantes
vivos salvo que éstos ofrezcan una clara ventaja sobre el
donante cadáver, como ocurre en el caso de gemelos
idénticos17,18. Se ha combinado con éxito un donante vivo
de lóbulo hepático izquierdo y un donante cadáver de
intestino aislado para el trasplante hepatointestinal combinado a receptores infantiles cuya situación clínica justificaba la urgencia y complicación del procedimiento19.
Cirugía en el donante: Aunque no se practica por
parte de todos los grupos, se administran descontaminantes intestinales por sonda nasogástrica (anfotericina
B, polimixina B y gentamicina) y antibióticos intravenosos al donante tan pronto como sea posible25,26. No
se ha demostrado que el uso de descontaminantes
intestinales disminuya las complicaciones infecciosas
debidas a la traslocación bacteriana por deterioro de la
barrera intestinal, por lo que en nuestro centro se limita al uso de antibióticos por vía intravenosa. Se realizan esternotomía y laparotomía medias y se canula la
aorta infrarrenal, perfundiendo con la solución de la
Universidad de Wisconsin después del clampaje. Para
el intestino aislado se moviliza el intestino entero desde el yeyuno en el ligamento de Treitz hasta el colon
descendente. Se diseca la vena mesentérica superior y
se secciona inmediatamente inferior al páncreas. La
arteria mesentérica superior se diseca hasta su raíz. El
páncreas puede ser extraído en bloque y separarse en
la cirugía de banco. En caso de trasplante multivisceral o hepato intestinal se extraen todos los órganos en
540
bloque y se desechan en cirugía de banco aquellos que
no son necesarios, manteniéndose la cabeza del páncreas según la preferencia del equipo. Es vital seccionar la aorta torácica lo más alto posible, intentando
tener así la cantidad suficiente de la misma para poder
anastomosarla directamente a la aorta del receptor,
especialmente en el caso de donantes muy pequeños.
La aorta inferior se secciona entre la arteria mesentérica superior y las arterias renales. Algunos grupos
defendían el uso previo de OKT3 o radiación externa
para minimizar la incidencia de la Enfermedad de
Injerto contra Huésped, intentando reducir el componente linforeticular del intestino del donante27,28; sin
embargo grupos con amplia experiencia no usan esta
técnica dada la escasa incidencia de este evento en el
postoperatorio8. Es importante evitar un tiempo de
isquemia mayor de 12 horas, aunque para garantizar
un injerto óptimo es preferible que el tiempo sea
menor de 9 e incluso de 7 horas.
Cirugía del receptor 29,30: Cuando el hígado se
explanta la mayoría de los grupos realizan hepatectomía usando la técnica piggyback para preservar constante el flujo a través de la cava31. El uso rutinario de
by pass veno-venoso no es aplicable en la mayoría de
los casos debido a la presencia de trombosis venosas
extensas que presentan estos pacientes. La anastomosis arterial (a nivel supracelíaco o infrarrenal) se realiza normalmente con interposición de injerto arterial
(un pequeño conducto de la aorta torácica del donante), de ahí la importancia de seccionarla lo más alto
posible. El drenaje venoso del intestino aislado se deriva al sistema mesentérico del donante o a la misma
vena cava (figura 1). Se ha sugerido mediante estudios
experimentales que el drenaje al sistema porta tendría
beneficios metabólicos e inmunológicos respecto a la
anastomosis mesocava32,33, pero la relevancia clínica
real no está clara; además, la técnica mesocava resulta
técnicamente más sencilla y permite un mejor drenaje
en caso de injertos pequeños. En el caso de trasplante
hepatointestinal la anastomosis se realiza terminolateral en la cava suprahepática (técnica piggyback)31. La
reconstrucción del tracto intestinal varía según los
casos. En caso de intestino aislado o injerto hepatointestinal lo más común es realizar una anastomosis laterolateral (yeyunoyeyunostomía). Se puede dejar hecha
una yeyunostomía a través de yeyuno del donante para
colocar un tubo de alimentación de yeyunostomía o un
tubo doble de gastroyeyunostomía con el fin de descomprimir el estómago al tiempo que mantener alimentación enteral a través del yeyuno. En el caso de
trasplante multivisceral la anastomosis se realiza entre
el esófago y la pared anterior del estómago, pudiéndose añadir una técnica de Nissen y realizándose siempre
44
L. GAJATE MARTÍN ET AL– Trasplante intestinal del adulto. Situación actual y perspectivas de futuro
TABLA II
Valoración preoperatoria
Hemograma
Estudio de coagulación (INR, actividad de protrombina,
tiempo de cefalina, fibrinógeno)
Electrolitos (Sodio, Potasio, Calcio)
Fósforo y Magnesio
Creatinina, Urea, BUN, albúmina, proteínas, glucosa.
AST, ALT, LDH, FA, GGT, BRB
Gasometría basal
Electrocardiograma
Radiografía simple de tórax
Serología CMV, VHB, VHC, VIH, VEB.
Pruebas de función respiratoria*
Ecocardiografía*
Ecografía doppler de venas centrales*
Biopsia hepática*
* siempre que esté clínicamente indicado
INR = International normalized ratio; BUN = Nitrógeno ureico;
AST = Aminotransferasa aspártica; ALT = Aminotransferasa de alanina;
LDH = Lactato deshidrogenasa; FA = Fosfatasa alcalina;
GGT = Glutamiltranspeptidasa; BRB = Bilirrubina; CMV = Citomegalovirus;
VHB = Virus Hepatitis B; VHC = Virus Hepatitis C;
VIH = Virus Inmunodeficiencia Humana; VEB = Virus Epstein-Barr
Esta opción aumenta la oferta de injertos y disminuye
el tiempo en lista de espera, sin la necesidad de esperar un injerto de tamaño adecuado19. Otra opción sugerida por el grupo del King’s College es el trasplante
secuencial de hígado e intestino20.
Fig. 1. Trasplante de intestino aislado. (VMS: vena mesentérica superior;
AMS: arteria mesentérica superior; AO: Aorta). (Modificado de ref. 8).
piloroplastia porque el estómago está completamente
denervado. La anastomosis distal se realiza según las
necesidades y características individuales de cada
paciente. Todo et al. advierten del riesgo de trasplantar
una pequeña porción del colon en la anastomosis distal, describiendo en su serie un mayor número de
rechazos, al parecer en relación con un aumento del
factor de necrosis tumoral alfa en el plasma6. En el
extremo distal se realiza una ileostomía para facilitar
el vaciado y la realización de endoscopias seriadas en
el postoperatorio. Si se puede se realiza anastomosis
latero lateral del intestino nativo. La ileostomía se cierra entre 6 y 12 meses después del trasplante si el
paciente está libre de rechazo. Se realiza siempre colecistectomía. Si el tamaño del injerto es grande puede
haber dificultades en el cierre, llegando a ser necesario
el uso de una malla de Gore Tex, que habrá que intentar evitar por ser fácilmente contaminable a través de
la ileostomía. Otra posibilidad es realizar hepatectomía
parcial y resección parcial del intestino (más complicado) o bien realizar plastias abdominales, colgajos de
piel, músculo y fasciotomías, facilitando así el trasplante de órganos demasiado grandes para el receptor.
45
Manejo anestésico: En la valoración preoperatoria
los aspectos más importantes a estudiar antes del trasplante son el grado de desnutrición, la función hepática
que puede estar alterada como consecuencia de la nutrición parenteral prolongada y la disponibilidad de accesos vasculares, tanto periféricos como centrales, los
cuales suelen estar comprometidos por el uso prolongado de catéteres para nutrición. El estudio preoperatorio
incluye el cuidadoso examen de todos los órganos y sistemas, como en cualquier paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente y aunque estos pacientes no suelen padecer enfermedades cardiovasculares o
pulmonares importantes, se realizarán las pruebas complementarias que se consideren oportunas si se detecta
cualquier anomalía en el examen inicial. En caso de
existir enfermedad hepática avanzada, en aquellos
pacientes que van a ser sometidos a trasplante combinado de intestino e hígado, es fundamental estudiar las
posibles complicaciones pulmonares o cardiovasculares
derivadas de la hepatopatía, como venimos realizando
en el caso de los trasplantes hepáticos. En la tabla II se
enumeran las pruebas complementarias de rutina empleadas en la mayoría de los centros. La ultrasonografía e
incluso la angiografía venosa pueden llegar a ser necesarias para valorar correctamente la permeabilidad de
los accesos vasculares centrales e incluso para facilitar
su canalización antes de la cirugía.
541
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 9, 2004
Como en cualquier paciente, se usa la monitorización intraoperatoria de rutina previa a la inducción
(ECG de dos derivaciones, presión arterial no invasiva
y pulsioximetría periférica), pero si la situación clínica lo indica (como por ejemplo en el caso de enfermedad hepática avanzada) puede ser necesario monitorizar de forma invasiva la presión arterial antes de la
inducción anestésica, que si no es el caso se monitorizará con el paciente anestesiado. Es imprescindible la
monitorización de la presión venosa central a través de
un catéter en venas yugulares o subclavias, que también se usará para infusión de medicación. En nuestro
caso monitorizamos a través de un introductor colocado en vena yugular interna derecha las presiones de
arteria pulmonar, el gasto cardíaco continuo y la saturación venosa mixta, pero si la situación clínica del
paciente no lo requiere o si no se va a realizar trasplante combinado hepatointestinal no parece necesario. Son necesarias al menos dos vías de grueso calibre
para la infusión de líquidos y hemoderivados, no siendo aconsejable el uso de las de miembros inferiores,
puesto que el drenaje a través de la vena cava inferior
puede verse comprometido según la técnica quirúrgica
utilizada. Resulta imprescindible el sondaje vesical y
la monitorización de la temperatura a través de termómetro esofágico o rectal si no contamos con un catéter
de arteria pulmonar.
El manejo intraoperatorio en el trasplante de
intestino aislado no resulta complicado. Para evitar la
posible aspiración se procede a una inducción de
secuencia rápida con presión de cricoides, dada la
posibilidad de enlentecimiento en el vaciado gástrico.
Cualquier agente de inducción habitual puede ser válido y la relajación se obtiene con succinilcolina a dosis
habituales. El mantenimiento anestésico en general se
debe programar con vistas a una extubación precoz, la
cual puede resultar difícil en quirófano por dos motivos fundamentales; por un lado la duración de la cirugía junto con el extenso campo quirúrgico y el posible
sangrado hacen de estos pacientes candidatos seguros
a la hipotermia intraoperatoria y, por otro, la posibilidad de la dificultad en el cierre de la herida con un
aumento de la presión abdominal postoperatoria34.
Todos los pacientes son intubados y el mantenimiento
anestésico se puede realizar con una combinación de
narcótico y agente volátil o propofol. En ningún caso
es aconsejable el uso de oxido nitroso, por la posibilidad de distensión intestinal. La relajación muscular
que suele resultar imprescindible, especialmente en el
cierre de la incisión quirúrgica, es preferible realizarla
con un fármaco que no precise la vía renal para su eliminación, como es el caso del cisatracurio. En nuestro
caso usamos una combinación de remifentanilo, propofol y cisatracurio, junto con una mezcla de oxígeno542
aire. Muy interesante resultaría la posibilidad de
implantar un catéter epidural para realizar anestesia
multimodal y proporcionar analgesia postoperatoria,
sin embargo la alta incidencia de alteraciones de la
coagulación por disfunción hepática desaconseja su
uso en muchos casos. En nuestra paciente el estudio de
la coagulación, así como el recuento de plaquetas era
rigurosamente normal en el preoperatorio, pero no se
pudo usar la técnica por expresa petición de la enferma.
Hay que anticiparse al descenso del retorno venoso y
la hipotensión secundaria al clampaje de la vena cava
inferior si ésta se produce (en aquellos casos en que la
anastomosis se realiza entre la vena mesentérica y la
vena cava inferior directamente). Aseguraremos una
correcta presión venosa central previamente al momento, pero en ocasiones puede ser necesario el uso de
vasopresores. Es muy importante mantener un correcto
aporte de fluidos y hemoderivados para mantener un
gasto urinario apropiado, así como evitar con todos los
medios a nuestro alcance la posibilidad de desarrollar
hipotermia intraoperatoria (mantas de calor, calentadores de fluidos, aumentar la temperatura del quirófano,
así como utilizar soluciones calientes para irrigar la
cavidad expuesta). La hipotermia por sí misma es capaz
de provocar alteraciones hemodinámicas, arritmias y
vasoconstricción periférica, entre otras, pero además es
un factor adicional negativo para la extubación postoperatoria precoz y puede disminuir la respuesta inmunológica a la infección, que constituye una de las complicaciones postoperatorias más graves y frecuentes35. El
clampaje aórtico no suele crear problemas pues éste
suele ser parcial, sin ocluir completamente el flujo sanguíneo. En cualquier caso hay que estar prevenidos ante
la eventualidad de un aumento de la postcarga si éste es
total (uso racional de vasodilatadores como nitroglicerina o nitroprusiato). Durante el periodo de reperfusión
puede producirse cierta inestabilidad hemodinámica
debido al cambio en la concentración de potasio (la
solución de preservación de la Universidad de Wisconsin es rica en este catión), los cambios de temperatura y
las variaciones en el equilibrio ácido-base. Si la anastomosis venosa se realiza a la porta, el hígado suele actuar
como tampón, pero si la anastomosis se realiza directamente a la cava los cambios metabólicos y hemodinámicos pueden ser similares a los producidos después de
la reperfusión del injerto hepático36. Las alteraciones
más graves después de la reperfusión pueden ser las
arritmias y la asistolia, debidas a la hiperpotasemia y a
la hipotermia. Como medidas preventivas en caso de
anastomosis a la cava inferior, se administra calcio
intravenoso y se hiperventila momentáneamente con
oxígeno al cien por cien, usando fármacos vasopresores
si es necesario (100-200 microgramos de adrenalina).
46
L. GAJATE MARTÍN ET AL– Trasplante intestinal del adulto. Situación actual y perspectivas de futuro
No suele ser necesaria la infusión de bicarbonato para
corregir el estado de acidosis.
Diversos autores postulan el uso de vasodilatadores
para mejorar el flujo a nivel del hígado, riñón y territorio esplácnico (dopamina, dopexamina e incluso
prostaglandina E1)37, aunque su efecto a corto y largo
plazo no es tan prometedor como se pensaba en un
principio. Sí ha quedado sobradamente demostrado
que el uso racional y restringido de hemoderivados
disminuye la incidencia de trombosis vasculares en el
postoperatorio.
Es conveniente monitorizar ciertos parámetros analíticos a lo largo del proceso, como mínimo en tres
ocasiones: durante la disección antes del clampaje,
durante el implante y después de la reperfusión. Al
menos monitorizaremos la concentración de hemoglobina y el hematocrito, recuento de plaquetas, un estudio de coagulación rutinario (INR, actividad de protrombina y tiempo de cefalina), sodio, potasio, calcio,
glucosa, gasometría arterial y ácido láctico si disponemos de la posibilidad. Hay que vigilar especialmente
la posibilidad de hipoglucemia de rebote al suspender
bruscamente la alimentación parenteral.
Inmunosupresión: La inmunosupresión se basa en
tacrolimus en la mayoría de los casos, asociado a esteroides y otros inmunosupresores. La dosis de esteroides a administrar es de 1 gramo inmediatamente después de la reperfusión del órgano, 200 mg el día
siguiente y pauta descendente hasta 20 mg el quinto
día, manteniéndose de 3 a 6 meses hasta la retirada
definitiva siempre que sea posible. Si se usa mofetil
micofenolato como adyuvante la dosis será de 2 gramos al día repartidos en dos dosis. No hay evidencia
de que el uso rutinario de azatioprina o mofetil micofenolato disminuya el número y la severidad de los
episodios de rechazo, aumentando según algunas
comunicaciones el número de infecciones postoperatorias38,39, aunque esto estaría más relacionado con el
número y la dosis de los inmunosupresores que con el
tipo de los mismos. Se han descrito otras pautas, en un
intento de minimizar los efectos colaterales del tacrolimus, añadiendo fármacos de nueva aparición y disminuyendo la dosis del mismo, al tiempo que se han
conseguido disminuir el número y la severidad de los
rechazos, la incidencia de infecciones postoperatorias
y de la enfermedad linfoproliferativa postrasplante40-44.
En caso de aparición de rechazo demostrado anatomopatológicamente se administrarán dosis altas de esteroides y OKT3 en caso de rechazos corticorresistentes.
El anticuerpo anti-TNF-alfa Infliximab (Remicade;
Essex Pharma, The Netherlands) se presenta como una
alternativa esperanzadora en caso de rechazos resistentes tanto a los corticoides como al OKT345. En nuestro
47
caso usamos una combinación de cuatro inmunosupresores; tacrolimus para alcanzar niveles entre 20–25,
metilprednisolona a las dosis citadas, azatioprina 1,5
mg Kg durante el primer mes y basiliximab 20 mg el
día 1 y 20 mg el día 4. Con este régimen no tuvimos
ningún tipo de complicación infecciosa en el postoperatorio inmediato durante la estancia de la paciente en
la unidad de cuidados intensivos. Especialmente prometedores son los resultados obtenidos en los últimos
años combinando bajas dosis de tacrolimus con sirolimus (Rapamicina), un inmunosupresor derivado de la
purificación del hongo Streptomyces hygroscopicus,
que limita la capacidad de los linfocitos T de replicarse46. Recientemente se ha comunicado un aumento significativo de la supervivencia del injerto y del paciente utilizando cuádruple terapia con esteroides,
tacrolimus, sirolimus y basiliximab, disminuyendo a
su vez los efectos colaterales de los anticalcineurínicos47, aunque aumentando al parecer la incidencia de
dehiscencia de suturas y retraso en la cicatrización de
la herida. Se está valorando la eficacia de otros fármacos como el Daclizumab o el Campath-1H, un anticuerpo monoclonal anti CD 52 que parece prevenir la
agresiva respuesta de los linfocitos después del trasplante48. Se realizará profilaxis antibiótica según el
protocolo establecido por cada Unidad y algunos grupos defienden la descontaminación intestinal con anfotericina B, polimixina y gentamicina por vía oral, en
los primeros días del postoperatorio. Se puede iniciar
muy lentamente una perfusión de dextrosa al 5% por
la yeyunostomía, al día siguiente de la intervención y
avanzar en la nutrición enteral en cuanto funcione el
injerto. La función de éste se puede monitorizar
mediante la observación del débito a través de la ileostomía, que es elevado durante los primeros días y
disminuye según mejora la función del intestino. El
vaciado gástrico está retardado casi sistemáticamente
en estos pacientes, especialmente en estómagos nativos49. La nutrición parenteral se retira según se avanza
en la enteral y se puede iniciar la tolerancia oral si no
hay inconveniente tan pronto como lo permita la evolución del paciente, pero no se suele alcanzar el aporte calórico total por vía oral hasta pasados meses después de la cirugía, manteniendo suplementos mediante
la alimentación enteral hasta entonces. Siempre que
surjan complicaciones relacionadas con el intestino se
procederá a la reanudación del aporte calórico a través
de nutrición parenteral. Los accesos venosos centrales
hay que retirarlos tan pronto como sea posible para
evitar infecciones asociadas a catéter. Hay que tener
especial cuidado durante los primeros días en el balance hidroelectrolítico, porque las pérdidas diarias a través de la ileostomía pueden superar los 10 litros. Las
endoscopias con biopsias se realizan de forma proto543
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 9, 2004
colizada para comprobar el correcto funcionamiento
del injerto una o dos veces por semana según distintos
protocolos, y siempre que haya sospecha de malfuncionamiento del injerto (aumento del débito intestinal,
sangrado, fiebre, malabsorción, mal aspecto externo de
la ileostomía).
Algunos grupos infunden células de médula ósea no
modificadas del donante al receptor, en un intento de
inducir tolerancia inmunológica50,51. Se administran el
día 5 y el día 11 del postoperatorio52. Aunque teóricamente parece una buena idea no ha demostrado hasta
el momento beneficio en la supervivencia del paciente
ni del injerto53. Recientemente se ha comunicado una
mejor tolerancia del injerto intestinal en un paciente al
que se le administró por vía intraporta sangre completa del donante, combinándolo con dosis bajas de inmunosupresión55. La descontaminación intestinal se mantiene durante dos semanas en el donante según
práctica habitual de algunos grupos64.
Complicaciones postoperatorias: El rechazo del
injerto es frecuente, hasta el 70-90% de los receptores
de trasplante intestinal y hasta 2,5 episodios de rechazo por injerto54. Se presenta normalmente en forma de
fiebre, diarrea, malabsorción, débito hemático por la
ileostomía, íleo paralítico o alteración de la analítica
hepática. La fiebre es la forma clínica de presentación
más frecuente, aunque ésta puede deberse a la infección secundaria a la traslocación bacteriana que se produce a través de una barrera intestinal alterada por el
propio rechazo56. El débito a través de la ileostomía
debe ser monitorizado cuidadosamente, pues tanto un
aumento en el mismo como una franca disminución
(íleo paralítico) pueden reflejar un rechazo incipiente.
La alteración de la analítica hepática en forma de colestasis puede reflejar un rechazo hepático por sí mismo
(más raro en caso de trasplante combinado) o la alteración hepática secundaria al daño intestinal por el rechazo de éste último. La confirmación se realiza irremediablemente por medio del estudio anatomopatológico
de las biopsias, pero se progresa en la descripción de
nuevos métodos como la detección del aumento de los
niveles de determinadas mucinas intestinales y citoquinas (MUC2, MUC4, interferón gamma y factor de
necrosis tumoral alfa)57, los cambios en la concentración de ácidos biliares en el suero58 o la determinación
de los niveles de citrulina en suero como marcador precoz de rechazo intestinal59. El rechazo se clasifica en
leve, moderado y severo60,61. En el rechazo leve aparece
erosión de vellosidades, un moderado infiltrado inflamatorio crónico desde la mucosa hasta la muscular y
un moderado grado de infiltrado linfocitario en las
criptas. En el caso de rechazo moderado, junto a las
alteraciones anteriores, aparecen abscesos en las crip544
tas, un infiltrado inflamatorio más intenso y cambios
inflamatorios que incluyen a la capa muscular. En el
caso de rechazo severo, intensa erosión de vellosidades
y cambios necróticos de la mucosa superficial junto a
un infiltrado inflamatorio mixto severo, apoptosis, vasculitis y necrosis transmural. El proceso de rechazo
puede ser segmentario, pudiendo aparecer áreas sanas
frente a otras con rechazo severo y otras con rechazo
leve. Por esta razón se deben realizar varias biopsias a
distintos niveles del injerto y no es válida la obtención
de las mismas de la boca de la ileostomía, porque los
cambios inflamatorios crónicos que se producen aquí
enmascaran el diagnóstico. En la serie de Pittsburg de
2002, el 58,4%, 16,6% y 8,7% de los pacientes presentaron rechazos leves, moderados y severos respectivamente. Sólo el 15,6% de las biopsias estaban libres de
rechazo8. Una manera grosera de anticipar el diagnóstico son las imágenes obtenidas en la endoscopia, pero
ésta sólo parece sensible en el caso de rechazo severo,
teniendo escaso valor predictivo negativo en caso de
encontrarse una mucosa de aspecto macroscópico normal. En caso de rechazo severo encontraremos importante eritema, ulceraciones, exudados e incluso una
mucosa denudada. No obstante la aparición de la
endoscopia con zoom permite una observación más
cercana y detallada de las estructuras de la mucosa
intestinal y pudiera convertirse en un método diagnóstico aceptable62. En algunas series se ha analizado los
casos de rechazo severo y su pronóstico y los resultados son desalentadores, recomendándose en estos casos
el explante del injerto o el retrasplante lo antes posible.
Las infecciones bacterianas, víricas o fúngicas son
otra complicación frecuente en el postoperatorio, y la
sepsis, la principal causa de muerte. Las descritas más
frecuentemente son la peritonitis secundaria a perforación o dehiscencia de suturas, bacteriemia asociada a
catéter y neumonía. En cuanto a los microorganismos
aislados son múltiples y diversos; Stafilococos, Enterococos, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia; Candidas
y Aspergilus entre las fúngicas y Citomegalovirus,
Adenovirus y Virus Sincitial Respiratorio entre los
virus. También se han comunicado cultivos positivos
para micobacterias atípicas con buena respuesta al tratamiento63. En los centros donde se realiza descontaminación intestinal la mayoría de las bacterias aisladas
son Gram positivas, debido la acción selectiva sobre
las Gram negativas. Respecto a esta complicación juega un papel determinante la posibilidad de traslocación
bacteriana a través de la mucosa intestinal, definida
como el paso de bacterias y sus productos desde la luz
intestinal hasta tejidos estériles. Se sugiere una relación directa entre el tiempo de isquemia mayor de 9
horas, la presencia de colon en el injerto y el desarrollo de rechazo agudo, con la aparición de traslocación
48
L. GAJATE MARTÍN ET AL– Trasplante intestinal del adulto. Situación actual y perspectivas de futuro
bacteriana64, que ha demostrado en recientes estudios
en animales el papel que juega en la génesis de las
infecciones después de este procedimiento65-67. Otros
factores de riesgo como son el tratamiento antibiótico,
la nutrición parenteral, las alteraciones de la motilidad
intestinal, el daño de preservación del injerto y la malnutrición están presentes también en la mayoría de
estos pacientes.
La enfermedad linfoproliferativa postrasplante
(ELFP) es la causa más importante de pérdida tardía
del injerto. En una serie de 71 trasplantes intestinales
de la Universidad de Pittsburg 12 pacientes (un 17 %)
desarrollaron ELFP de los cuales murieron 86,68. En
otra serie de la Universidad de Miami sólo un niño
presentó esta complicación 20 meses después del trasplante, falleciendo. La alta incidencia de esta enfermedad parece ser debida a las altas dosis de inmunosupresión necesarias y al alto contenido de tejido
linfoide del intestino, relacionándose con el virus Epstein-Barr y con el tratamiento con OKT368. El tratamiento consiste en la reducción de la inmunosupresión
y quimioterapia e inmunoterapia coadyuvante. Nunca
se deberá retirar por completo la inmunosupresión por
el claro riesgo de rechazo severo y pérdida del injerto.
La enfermedad injerto contra huésped es más frecuente en el trasplante intestinal que en el hepático o
en el renal69. En una serie de Pittsburg8 el 19% de los
pacientes presentaron esta complicación (5 confirmado
por biopsia y 2 con diagnóstico clínico). En este centro la incidencia es mayor debido probablemente al
uso rutinario de infusión de médula ósea del donante
al receptor en ese intento citado antes de inducir tolerancia inmunológica. Las manifestaciones clínicas
incluyen rash cutáneo, fiebre y alteración de la analítica hepática. El desarrollo suele coincidir con niveles
bajos de inmunosupresión en sangre y responde adecuadamente a un aumento de la misma. Como la
mayoría del tracto gastrointestinal es del donante la
manifestación intestinal de esta enfermedad no se
observa, salvo en la porción de intestino nativo69.
La recurrencia de la enfermedad de base es rara
pero se ha descrito en casos de enfermedad de Crohn70
y en pacientes con tumores desmoides y trasplante
multivisceral.
La trombosis arterial o venosa es extremadamente
rara en los injertos intestinales debido al grueso calibre
de las anastomosis vasculares, pero pudiera verse
favorecida en casos de lesión de la íntima arterial,
injertos demasiado pequeños o episodios de rechazo
muy severo75.
Resultados: Los resultados de 1997 del International Intestinal Trasplantation Registry4 han mejorado en
los últimos años. Las indicaciones principales para el
49
TABLA III
Inmunosupresión de mantenimiento
Tacrolimus
Prednisona
Rapamicina
Azatioprina
Mofetil Micofenolato
Daclizumab
Ciclosporina
97%
92%
16%
12%
8%
5%
2%
Intestinal Trasplant Registry83 (hasta el año 2001)
trasplante en adultos fueron la isquemia intestinal, la
enfermedad de Crohn, trauma intestinal y tumores desmoides. En niños, gastrosquisis, enterocolitis necrotizante, vólvulos y pseudoobstrucción aparecen como
las indicaciones más comunes. La inmunosupresión de
base fue el tacrolimus aislado en el 62%, tacrolimus
con MMF en el 16%, ciclosporina en el 19% y otros
en el 3%. Es de destacar la mejora en la supervivencia
desde 1991, con la mayor utilización del tacrolimus
como inmunosupresor de base, que ha demostrado ser
mejor que la ciclosporina 71. También destaca una
mayor supervivencia en aquellos centros con más de
10 procedimientos realizados, demostrándose una curva de aprendizaje de los grupos. Las tasas de supervivencia globales son de 66% al año y de 46% a los 3
años, siendo más altas en el caso de intestino aislado
(77% y 55% respectivamente) gracias a la posibilidad
de retirar el implante si se produce una complicación
importante, recuperando la nutrición parenteral previa.
No se encontró asociación entre el tipo de donante, el
pretratamiento del mismo ni el diagnóstico de la enfermedad, con la supervivencia del injerto. El resultado a
largo plazo y la relación coste-beneficio se acerca cada
vez más a la de la nutrición parenteral total10,72,73 (la
tasa de supervivencia global de los pacientes en régimen de nutrición parenteral domiciliaria es del 85% a
los 3 años)74. Según datos del 2001 obtenidos de la
página web del International Intestinal Transplantation
Registry, existían 55 centros en el mundo que realizaban este procedimiento, habiéndose realizado hasta
mayo de 2001 alrededor de 700 trasplantes (figura 2),
de los cuales el 40% se realizaron en pacientes mayores de 16 años. Aproximadamente el 42% fueron trasplantes intestinales aislados, 14% multiviscerales y el
resto hepatointestinales. En el 97% se uso tacrolimus
como inmunosupresión, en el 92% prednisona, 16%
rapamicina, 12% azatiprina, 8% MMF, 5% Daclizumab y sólo 2% recibieron ciclosporina, lo que demuestra el claro cambio producido en la inmunosupresión
(tabla III). La supervivencia global del injerto era en
ese momento de un 70% a los 6 meses y la mortalidad
en lista, de un 50% para los pacientes en espera de un
trasplante hepatointestinal combinado y de un 10%
545
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 9, 2004
en la técnica anestésica y el exquisito cuidado intra y
postoperatorio por parte del anestesiólogo integrado en
los equipos multidisciplinares de trasplante contribuyen a disminuir la severidad y el número de complicaciones de este procedimiento.
100
90
80
70
60
50
BIBLIOGRAFÍA
40
1.
30
20
10
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
0
Fig. 2. Trasplantes intestinales realizados por año en el mundo hasta el
2001 (número absoluto de trasplantes por año). International Intestinal
Transplant Registry80.
para los de trasplante intestinal aislado75. En uno de los
últimos trabajos publicados al respecto se comunican
supervivencias a los 3 años del injerto y del paciente
del 88% y del 71% respectivamente, encontrándose el
95% de los supervivientes libres de nutrición parenteral; hay que destacar la menor incidencia de rechazos
respecto a años anteriores, especialmente desde la
introducción del sirolimus como inmunosupresor de
base76. Todos los datos son actualizados a través del
Intestinal Transplant Registry, que recoge los casos de
los centros participantes. En diciembre de 2003 Grant
et al. presentaron los últimos resultados en el VIII
Simposium Internacional de Trasplante de Intestino
celebrado en Miami. El número de centros participantes había aumentado a 61 (19 países). Es de destacar
que la supervivencia al año de los pacientes trasplantados después de 2001 es del 80% para intestino aislado y del 60% para el trasplante hepatointestinal, con
supervivencias del injerto cercanas al 70%80.
Perspectivas: Como se puede comprobar el trasplante de intestino está cada vez más cerca de los
resultados obtenidos en el trasplante de otros órganos
sólidos, avanzando muy rápido gracias a la experiencia obtenida en estos últimos. El problema fundamental sigue siendo el control del rechazo y las consecuencias de una inmunosupresión muy potente, pero la
solución no parece basarse en un aumento de los niveles de los fármacos inmunosupresores sino en el desarrollo de otros más eficaces o el uso de otras estrategias alternativas como la inmunosupresión
farmacológica unida a técnicas de inducción de tolerancia inmunológica al injerto77-79,81,82. El refinamiento
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