SAT/CLD REPORTE FAMILIAR Nombre del niño _______________________________________ Fecha de Nacimiento _____________ Escuela _____________________ ID __________ Grado ______ Fecha de Hoy __________________ DATOS DE LA FAMILIA 1. a. Nombre de guardianes/padres _______________________________________________________ b. Ocupación: Padre:________________________________ Madre:___________________________ c. Nivel de educación: Padre _________________________ Madre: ___________________________ d. Padres bilingües (ingles/español) o monolingües (español) Padre: ___________ Madre: _________ e. Si su hijo/a es evaluado/a para educación especial, ¿se necesita un intérprete para la reunión? ___ f. Otra información pertinente (divorcio, custodia, etc.) ______________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. ¿Dónde nació su hijo/a?_________________ ¿Cuánto tiempo él / ella vivía allí? ________ 3. El niño/a es el/la _________ (primero/a, segundo/a, tercero/a, etc.) de _____ (1? 2? 3?) los niños. 4. ¿Con quien vive el niño/a? Enumerar todas las personas que viven en el domicilio: Nombre Relación con el Niño(a) Edad ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 5. a. Idioma que se habla en su casa: _____________________________________________________ b. Otras lenguas que se hablan en su casa: ______________________________________________ c. ¿Cuál fue el primer idioma que hablo el estudiante? ______________________________________ d. ¿Qué idioma habla el estudiante prefiere hablar en casa? _________________________________ e. ¿En que idioma hablan los adultos de la familia con los demás? ____________________________ f. ¿En que idioma los niños de la familia hablan entre ellos? _________________________________ HISTORIA EDUCACIONAL 6. a. ¿Fue su hijo/a educado en otro país? Sí ___ No ___ b. ¿Qué grado o niveles escolares asistió? ______________________________________________ d. ¿Asistía a la escuela regularmente? Sí ___ No ___ e. ¿Él/ella ya repitió algún grado? Sí ___ No ___ En caso afirmativo, ¿en qué grado(s) ___________ 7. ¿Fue su escolarización interrumpida por más de una semana? Sí ___ No ___ En caso afirmativo, ¿por cuanto tiempo? _____________________________________________________________ 8. Por favor, liste todas las escuelas que su hijo ha asistido, incluyendo el prescolar. Escuela Estado/País Años ________________________ _________________________ ______________ ________________________ _________________________ ______________ ________________________ _________________________ ______________ ________________________ _________________________ ______________ Revised 8/2012 9. ¿En años pasados, maestros han expresados que su hijo/a tenia dificultades de aprendizaje o dificultades académicas? Por favor, explique. _____________________________________________ _________________________________________________________________________________ 10. Fue su hijo/a evaluado/a para el programa de educación especial? Sí ___ No___ En caso afirmativo, ¿cuáles fueron los resultados? _______________________________________________ ________________________________________________________________________________ PRESENTACIÓN DE PROBLEMA 10. Describa brevemente las dificultades actuales de su hijo/a: ________________________________ _______________________________________________________________________________ 11. ¿Hay algún problema de conducta en la casa? ___________________________________________ ________________________________________________________________________________ 12. ¿Cuáles son los puntos fuertes o de debilidades de su hijo? _________________________________ _________________________________________________________________________________ 13. ¿Ha notado palabras que son difíciles para que su hijo se pronuncia en su idioma? ______________ Ejemplos de palabras que no pronuncia correctamente ____________________________________ 14. ¿Puede su hijo/a responder adecuadamente cuando se le hacen preguntas? ___________________ ________________________________________________________________________________ 15. ¿Tiene él/ella dificultades para entender/recuerda lo que es/fue dicho? _______________________ _______________________________________________________________________________ CONDUCTA SOCIAL 16. Marque junto a cualquier comportamiento actual de su hijo/a. ___ Prefiere estar solo/a ___ Es terco/a ___ Es demasiado/a activo/a ___ Es tímido/a ___ Es lento/a para aprender ___ Se mece hacia adelante y/o atrás ___ Episodios en blanco ___ Es agresivo/a ___ No se relaciona bien con los demás ___ Se da por vencido/a ___ Es impulsivo/a ___ Tiene frecuentes berrinches fácilmente ___ Tiene problemas para dormir (describir) _____________________________________________ ___ Participa en conducta peligrosa para sí mismo o para otros (describir): _____________________ _____________________________________________________________________________ ___ Tiene algunos temores especiales, hábitos, o gestos (describir): __________________________ _____________________________________________________________________________ ___ Otro (describir): ________________________________________________________________ HISTORIA DEL DESARROLLO 17. Problemas durante el embarazo? Sí ___ No ___ En caso afirmativo, ¿Qué tipo de complicaciones? _________________________________________________________________________________ 18. El niño/a nasció prematuro? _____________ ¿Cuántas semanas antes de tiempo? ______________ 19. Problemas en la hora del parto? Sí ____ No ____ En caso afirmativo, describa.________________ Revised 8/2012 _________________________________________________________________________________ 20. ¿Hubo algún problema especial en el crecimiento y el desarrollo del niño/a durante los primeros años? Si___ No___ En caso afirmativo, describa por favor: ________________________________ _________________________________________________________________________________ 21. La siguiente es una lista de comportamientos infantiles y de preescolares. Por favor, indique la edad en que su hijo demostró cada comportamiento. Si usted no está seguro de la edad, sino que tenga una idea, escribir a la edad seguido un signo de interrogación. Comportamiento Edad Comportamiento Edad Sentó solo/a _____ Gateó ______ Caminó solo/a _____ Balbuceó ______ Habló su primera palabra _____ Habló con 2 o mas palabras ______ Se vistió solo/a _____ Manejó un triciclo ______ HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO/A Y DE LA FAMILIA 22. ¿Su hijo/a tiene alguna condición médica? ______________________________________________ 23. ¿Está su hijo/a tomando algún medicamento? ___________________________________________ 24. ¿Su hijo/a ha sufrido una contusión en la cabeza?_________________________________________ 25. ¿Su hijo ha sido hospitalizado por una enfermedad grave? _________________________________ 26. Tiene o tuvo dificultades con: a. Visión? ______________________________________________ Usa lentes? ______________ b. Audición (infecciones, tubos)? _____________________________________________________ c. Lenguaje?_____________________________________________________________________ 27. Por favor describa cualquier problema médico en la familia. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 28. ¿Hay alguna otra información que usted piensa que nos puede ayudar en el trabajo con su hijo/a? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Firma de lo(s) padre(s) ___________________________________________ o Nombre de la persona que entrevistó los padres _______________________________ Revised 8/2012