New Day Therapy and Counseling Center, LLC 1 Intake Form 600 Rinehart Rd., Lake Mary FL 32746 (386) 259-0647—dr.g.mytherapist@gmail.com Por favor, llene este formulario y traigalo a su primera sesión. La información que usted proporciona aquí es confidencial y está protegida por la ley y los códigos de etica profesional. Nombre: (Apellido) (Nombre) (Inicial) Nombre del padre / tutor (si es menor de 18 años): (Apellido) Fecha de nacimiento: / / Edad: (Nombre) Sexo: F (Inicial) M Estado civil: _____Nunca se ha casado _____Asociación Domestica—viven juntos pero no se han casado _____Casado _____Separado _____Divorciado _____Viudo Por favor, liste los nombres de todos sus hijos y su edad: Dirección: Street Apt # (si es aplicable) Ciudad Teléfono de casa: ( Estado ) Celular / Otro Teléfono: ( ) Código Postal (Zip Code) ¿Podemos dejar un mensaje? Sí No ¿Podemos dejar un mensaje? Sí No E-mail (muy importante): Podemos enviarle por correo electrónico? Sí No * Nota: Correspondencia por correo electrónico no se considera como un medio seguro y confidencial de comunicación. Referido por alguien?: ¿Ha recibido anteriormente ningún tipo de servicios de salud mental (psicoterapia, servicios psiquiátricos, etc Nombre del psiquiatra o terapeuta anterior: ¿En qué año / Diagnóstico / Tratamiento: No 2 ¿Está tomando algún medicamento recetado? Sí No Si toma medicamentos, cuales toma: ¿Alguna vez se le ha recetado medicamentos psiquiátricos? Si No Cuando comenzo a tomarlos/fechas?: Nombre de los medicamentos: ESTADO GENERAL DE SU SALUD INCLUYENDO SALUD MENTAL 1. ¿Cómo esta su salud física actualmente? _____Pobre ______Insatisfactoria______Satisfactoria______Muy Buena_______Excelente Por favor escriba cualquier problema de salud / enfermedades específicas que está sufriendo actualmente: 2. ¿Cómo describiria sus hábitos de sueño actuales? ______Pobre______Insatisfactorios______Satisfactorios_______Muy Buenos______Excelentes Por favor describa si tiene problemas con el sueño: 3. ¿Cuántas veces por semana hace ejercicio en general? ¿Qué tipo de ejercicio para usted participar? 4. Por favor escriba cualquier dificultad que experimentan con su apetito o sus hábitos alimenticios: 5. ¿Está sintiendo una profunda tristeza o infelicidad? Si No En caso afirmativo, por cuánto tiempo aproximadamente, cuando empezó? 6. ¿Ha experimentado abuso sexual o físico? Por favor describa: 7. ¿Está usted actualmente experimentando ansiedad, ataques de pánico, o tiene algun temor/miedo severo o devastador? Sí No En caso afirmativo, ¿cuándo comienza a experimentar esto? 8. ¿Está experimentando algún dolor crónico o fibromialgia? Sí No 3 En caso afirmativo, por favor describa: 9. ¿Bebe alcohol más de una vez a la semana? Sí No 10. ¿Usa algun tipo de droga o sustancia? ¿Con qué frecuencia? Diario Semanal Mensual Casi nunca Nunca Tipo de sustancia / drogas: 11. ¿Está usted en una relación romántica? Sí No Si es así, ¿por cuánto tiempo? En una escala de 1 al 10, ¿cómo describiria/calificaría la calidad de su relación romantica? Desastroza 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Excelente 12. ¿Qué cambios importantes en su vida o acontecimientos estresantes ha experimentado recientemente: 13-Tienes pensamientos de suicidio / homicidio? Si___ No____ Describa: ANTECEDENTES FAMILIARES DE SALUD MENTAL: En la sección a continuación, identificar si hay una historia familiar de cualquiera de las siguientes condiciones. En caso afirmativo, indique su parentesco con el familiar (padre, abuela, tío, etc.) Alcohol / Abuso de Sustancias Si No Quien en la familia?_____________________ Ansiedad Si No Quien en la familia?_____________________ Depresión Si No Quien en la familia?_____________________ Violencia en el hogar Si No Quien en la familia?_____________________ Trastornos en la alimentación Si No Quien en la familia?_____________________ La obesidad Si No Quien en la familia?_____________________ Comportamiento Obsesivo/Compulsivo Si No Quien en la familia?_____________________ La esquizofrenia Si No Quien en la familia?_____________________ Intentos de suicidio Si No Quien en la familia?_____________________ INFORMACIÓN ADICIONAL: 1. ¿Está trabajando actualmente? Si No En caso afirmativo, ¿cuál es su situación de trabajo…en que trabaja?: 4 1a. ¿Le gusta su trabajo? ¿Qué tensiones siente usted en su trabajo? 1b. Si tiene dificultades para cumplir con sus obligaciones financieras, por favor explique: 2. ¿Usted se considera ser espiritual / religioso (opcional)? Si No En caso afirmativo, ¿podría compartir su fe o creencia religiosa (opcional): 3. ¿Qué considera usted que son algunos de sus puntos mas fuertes? 4. ¿Cuáles considera que son algunas de sus debilidades? 5. ¿Qué le gustaría lograr en la terapia; que meta quiere alcanzar?