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PROBLEMAS ÉTICOS EN LA PRÁCTICA DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA ANTE UN
PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
ETHICAL ISSUES IN PRACTICE OF LIMITING TO A PATIENT WITH MECHANICAL
PSYCHOMOTOR AGITATION
Parra Parra, Yolanda
Unidad de Psiquiatría. Hospital General Universitario Santa María del Rosell. Cartagena.
yolandaparra@hotmail.es
Agitación psicomotriz, Contención mecánica, Ética, Enfermería.
Psychomotor agitation, Mechanical restraint, Ethics, Nursing.
RESUMEN:
Introducción. La agitación psicomotriz se define como un estado de marcada excitación mental
acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motora. A estas situaciones de urgencia
tienen que enfrentarse con cierta frecuencia los profesionales, y requiere de una respuesta rápida y
coordinada del personal sanitario. No es posible establecer una pauta rígida de conducta a la hora de
establecer unos cuidados genéricos. Sin embargo, como norma general, las pautas a seguir son
contención verbal, farmacológica y física como última alternativa.
Objetivo principal. Realizar una revisión de los aspectos éticos-legales de la sujeción física como
medida terapéutica en el paciente con agitación psicomotriz, así como reflexionar acerca de las
vivencias del personal de enfermería en su ejecución.
Conclusiones. Se denomina contención mecánica al uso de procedimientos físicos dirigidos a limitar
los movimientos de un paciente por el personal sanitario cuando es necesario controlar una
conducta violenta o de riesgo para el individuo o su entorno.
Su indicación sólo está justificada ante el fracaso de otras alternativas, ya que vulnera los principios
de dignidad y de autonomía al limitar la libertad del paciente, suponiendo una restricción de los
derechos fundamentales. Sin embargo, en ocasiones puede ser la primera medida cuando se trata
de una agitación grave o riesgo inminente. Es importante destacar, que aún cuando esté justificada
una contención hay que respetar los principios éticos.
Es una alternativa dolorosa que genera pensamientos y sentimientos, pero a veces es forzosa para
mantener un entorno seguro y defender su integridad.
ABSTRACT:
Introduction. Psychomotor agitation is defined as a state of strong mental excitement accompanied
by an inadequate increase in motor activity. In urgent situations have to deal with frequently the
professionals, and requires a coordinated and rapid response of medical personnel. Unable to
establish a rigid pattern of conduct in setting a generic care. However, as a rule are guidelines to
follow verbal restraint, pharmacological and physical as a last resort.
1
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PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Main objective. Conduct a review of the ethical-legal physical restraint as a therapeutic measure in
patients with psychomotor agitation and reflect on the experiences of nurses in their
implementation.
Conclusions. Mechanical restraint is called the use of physical procedures aimed at limiting the
movements of a patient by medical personnel when necessary to control violent behavior or risk to
the individual or their environment. The indication is justified only by the failure of other
alternatives, which violates the principles of dignity and autonomy by limiting the freedom of the
patient, assuming a restriction of fundamental rights. However, it can sometimes be the first step
when it comes to a serious or imminent risk stirring. It is important to note that even when justified
containment must respect ethical principles. It is an alternative that produces painful thoughts and
feelings, but sometimes is forced to maintain a secure and defend its integrity.
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PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
1. INTRODUCCIÓN: AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Y MEDIDAS DE CONTENCIÓN.
1.1.
La
DEFINICIÓN DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.
agitación o excitación psicomotriz es
un síndrome caracterizado por hiperactividad motora y
alteraciones emocionales, que puede manifestarse en gran variedad de enfermedades médicas y
trastornos psiquiátricos, y constituye uno de los cuadros de presentación más frecuente en las salas
de urgencias psiquiátricas y generales. Se trata de una urgencia en la que existe la necesidad de
actuar con rapidez y garantizar la seguridad del paciente y del entorno. (1)
El síndrome de agitación psicomotriz no constituye en sí mismo una enfermedad, sino una conducta
que puede ser manifestación de gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos.
(2)
Bartón escribió en 1966: “una persona dócil, aunque atemorizada, a la que se accede de forma
hostil y agresiva, puede convertirse en un luchador parapetado. A la mayoría de personas con
trastornos que se muestran intolerantes y amenazadoras, puede convertirlas rápidamente en
personas cooperadoras alguien que posea la formación necesaria y sepa lo que está haciendo”. (3)
Las agresiones son comportamientos mediante los cuales se atenta contra otras personas o contra
sus pertenencias. La agresión y la violencia siguen un patrón de respuestas emocionales predecible.
Michelle Morrison describe las cinco fases o estadios del ciclo de la agresión: (4)
•
Desencadenamiento: Aparece un suceso que provoca estrés y que da lugar a respuestas
como ira, miedo, ansiedad. La intervención en esta fase suele tener éxito.
•
Ascenso: la situación avanza hacia la pérdida de control. La intervención iría encaminada a
evitar la violencia.
•
Crisis: Es la fase con mayor peligro potencial, con gran contenido violento. La intervención
fundamental sería la protección del individuo y de las personas que le rodean.
•
Recuperación: El nivel de agresividad disminuye progresivamente. Se valorarán las posibles
lesiones. Es fundamental proporcionar un entorno tranquilo al paciente.
•
Depresión: Aparecen los sentimientos de culpabilidad y la persona se siente mal por su
actuación.
Por lo tanto, las crisis de agitación se presentan de forma frecuente en la práctica hospitalaria tanto
en la unidad de psiquiatría como en otras áreas de hospitalización. Cuando un paciente sufre una
crisis de agitación psicomotriz, muchas veces nos vemos desbordados y dubitativos acerca de la
conducta correcta a seguir. (5)
Existe una tendencia a menospreciar el enfoque diagnóstico de estos cuadros y atribuirle
inmediatamente un origen psiquiátrico. Sin embargo, a su origen pueden contribuir también, muy
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frecuentemente, trastornos orgánicos que pueden representar en lo inmediato un peligro para la
vida del paciente.
Existen estudios que indican que la agitación ocurre en el 10% de los pacientes que acuden a las
instituciones psiquiátricas de urgencias, en el 11 al 50% de los pacientes con lesiones
craneoencefálicas traumáticas, hasta en el 67% de los pacientes con delirium y en el 93% de los
pacientes con demencia. (1)
La excitación psicomotriz puede deberse a dos grandes grupos de causas:
•
Causas orgánicas: Pueden ser tóxicas, metabólicas y cardiovasculares. El cuadro más
frecuente es el Delirium (síndrome confusional o síndrome cerebral agudo),
caracterizado
por la afectación de la conciencia, representada por una alteración del nivel de alerta, una
disminución de la atención, y la pérdida de la orientación, sobre todo la temporal.
Puede encontrarse también síntomas psicóticos con contenidos delirantes, y alteraciones
sensoperceptivas, como ilusiones o alucinaciones, de cualquier modalidad, aunque más
frecuentemente visuales.
Se debe sospechar cuando se trate de un cuadro de inicio agudo o subagudo, en un paciente
de edad avanzada, sin historia psiquiátrica previa. Un signo frecuente es la alternancia de
periodos de calma con otros de agitación, sobre todo, nocturna.
•
Causas
Psiquiátricas:
No
hay
alteración
del
nivel
de
conciencia,
no
suele
existir
desorientación temporo-espacial.
Pueden ser psicóticas o no psicóticas. Se distinguen:
-
Trastornos psicóticos no asociados a Delirium: La conciencia no se ve afectada,
caracterizándose por la presencia de vivencias delirantes, alucinatorias o conductas
desorganizadas. Los delirios suelen tener contenido más extraño que el Delirium, y las
alucinaciones son predominantemente auditivas.
-
Trastornos no psicóticos con agitación, no asociados a Delirium: Se engloban en esta
categoría los trastornos de ansiedad(crisis de angustia que pueden presentar episodios de
agitación
como
por
ejemplo
por
estrés
postraumático),
trastornos
de
personalidad(generalmente el antisocial y límite pueden presentar episodios de agitación)
y trastornos adaptativos(bajo ciertas circunstancias estresantes o de gran demanda
emocional, pueden presentar episodios de agitación en personas vulnerables, sin
psicopatología de base). (6)
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Por lo tanto, pueden ser causas psiquiátricas, orgánicas o derivadas del abuso de sustancias.
Además en los pacientes psiquiátricos aumenta el riesgo de conducta violenta cuando coexiste el
consumo
excesivo
de
sustancias.
Algunas
causas
orgánicas
pueden
tener
consecuencias
potencialmente graves, incluso fatales. (7)
La agitación psicomotriz debe ser considerada como una urgencia, puesto que sus repercusiones
pueden ser graves incluso fatales, tanto para el individuo que la padece como para las personas que
lo rodean; es un síndrome inespecífico,
de muy variada etiología, que se caracteriza por una
alteración del comportamiento motor.
Éste consiste en un aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de
una activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia, midriasis…), ansiedad severa, pánico y
otros estados emocionales intensos.
1.2.
MANEJO DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.
Su manejo presenta algunas dificultades, ya que generalmente se trata de un paciente escasamente
colaborador y que puede presentar conductas agresivas o violentas.
Como mencionaba
anteriormente, existe la tendencia a subestimar este cuadro, al atribuirlo a enfermedades
psiquiátricas y derivarlo directamente a una valoración especializada en este campo. Sin embargo,
como hemos visto, en su etiología confluyen trastornos psiquiátricos, en ocasionales banales y a
veces más graves, y trastornos orgánicos que suponen un gran riesgo para la vida del paciente. La
exclusión de estas posibles causas orgánicas constituye el primer escalón para la evaluación del
paciente agitado, para evitar así morbilidad y mortalidad innecesaria.
Nos centraremos en las urgencias psiquiátricas, entendidas como la situación en que el trastorno del
pasamiento, del afecto o de la conducta es en tal grado disruptivo que el paciente mismo, la familia
o la sociedad consideran que requieren atención inmediata.2
No es posible establecer una pauta rígida de conducta a la hora de establecer unos cuidados
genéricos con un paciente agitado. Sin embargo, como norma general, las pautas a seguir son las
siguientes.
•
Contención verbal.
Es el primer nivel de actuación con un paciente agitado. Se trata de hablar con él y reconducir la
situación, evitando la pérdida de control y la explosión de agresividad. Es probable que el
tratamiento verbal sea suficiente y poco a poco el paciente se vaya tranquilizando. En caso
contrario, se pasará al siguiente escalón de contención.
Es una medida terapéutico útil en aquellos casos en los que la pérdida de control no sea total.
Los objetivos principales son: lograr una alianza con el paciente, negociar soluciones terapéuticas en
base a las propuestas que haga el paciente y las que podamos brindarle, disminuir la hostilidad y
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agresividad, prevenir posibles ataques violentos e informar del carácter transitorio de la crisis que
sufre y potenciar su autocontrol. (8)
Estas medidas se utilizarán en aquellos casos en los que la pérdida de control sea moderada.
Cuando son insuficientes para controlar la agitación, se deben mantener y complementar con
medidas de otra índole (contención farmacológica y mecánica).
La actitud ante la comunicación debe ser abierta, tranquila, que invite al diálogo y a la privacidad.
Mantener una actitud firme, acogedora, sin evitar el contacto visual y utilizando un tono de voz
calmado y de bajo volumen, sin gestos amenazantes ni defensivos.
Se debe escuchar atentamente al paciente antes de responderle, dejando que exprese la irritación y
los motivos de sus temores o enfados, sin interrumpir su discurso. Se ha de ser flexible en el
diálogo, aunque aclarando cuáles son los límites.
No debe buscarse la confrontación de ideas o razones, sino alianzas sencillas que tranquilicen al
paciente y refuercen su sentido de la realidad.
En cualquier caso, lo que nunca se debe hacer es avergonzar al paciente por su actitud, decirle que
se calme, ofrecerle medicación “para que esté más tranquilo”, negarse a escucharle, elevar el
volumen de la voz o mantener una discusión. (9)
•
Contención farmacológica.
Su uso queda localizado en el momento que la contención verbal no sea eficaz o suficiente frente a
la conducta hostil del enfermo.
El objetivo es tranquilizar al paciente lo antes posible, con el fin de evitar que se lesione a sí mismo
o a las personas que le rodean. En cualquier caso, debe utilizarse la menor dosis posible que permita
tranquilizar al paciente lo suficiente para disminuir el riesgo de daño pero sin que pierda la
conciencia. (8,9)
Por lo tanto, cuando la alternativa del abordaje verbal ha sido insuficiente se recurre al abordaje
farmacológico. En la mayoría de los casos de agitación tanto de origen orgánico como psiquiátrico la
precisaremos. Generalmente una contención mecánica va a conllevar generalmente necesidad de
una administración de fármacos.
A modo de generalidad indicar que el fármaco ideal es el que consigue una rápida sedación,
disponible por cualquier vía de administración, que requiera el menor número de dosis
administradas, y con mínimos efectos secundarios.
Los fármacos utilizados para reducir a un paciente agitado en la asistencia de urgencias deben ser
administrados con cautela e ir dirigidos específicamente al control de los síntomas.
Es recomendable, siempre que se pueda, la utilización de la vía oral o sublingual, pero en muchas
ocasiones la administración intramuscular es la más efectiva. (10)El tratamiento dependerá de la
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causa o tipo de agitación y se administrará específicamente si se conoce. En general para intentar
controlar una agitación de causa orgánica se administrarán como fármaco de elección neurolépticos
a dosis bajas como puede ser haloperidol. Éste presenta alta potencia, seguridad y eficacia, aunque
se debe estar atento a las posibles reacciones extrapiramidales que pueda provocar. Está
desaconsejado su uso en delirium tremens, crisis comicial y abstinencia a benzodiacepinas por
disminuir el umbral convulsivo. Para estos casos se reserva el uso de benzodiacepinas. En
agitaciones de causa psiquiátrica, se tendrá en cuenta si es psicótica o no para decidir el tratamiento
a administrar.
En agitación no psicótica se elegirán fármacos ansiolíticos del tipo de benzodiacepinas y para
agitación psicótica serán de elección neurolépticos incisivos a dosis elevadas, aunque algunos
estudios afirman que los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, ziprasidona) pueden ser
más efectivos. (11)
•
Contención física/mecánica.
Denominamos contención mecánica o física al uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a
limitar los movimientos de un paciente por el personal sanitario cuando se hace necesario controlar
una conducta violenta o de alto riesgo para el individuo, para el resto de pacientes o para el
personal que le atiende.
Es importante destacar que la contención mecánica sólo debe aplicarse con fines terapéuticos y /o
preventivos y nunca como castigo a conductas delictivas o recriminales.
La contención mecánica es un recurso utilizado no sólo en las unidades de psiquiatría, en pacientes
que presentan un cuadro de agitación, de confusión, de delirium, en pacientes parasuicidas o en
enfermo que tengan el nivel de consciencia alterado, que se retiran y arrancan las sondas, los
catéteres y que pueden lesionarse. Las contenciones físicas se realizan en unidades médicas,
quirúrgicas, geriátricas, psiquiátricas, servicios especializados como urgencias o cuidados intensivos.
La contención mecánica se utiliza con frecuencia en el medio sanitario, empleándose según Ramos
Brieva: (12)
En el 6% de los pacientes psiquiátricos ingresados, en el 31-59% de los ingresados en residencias
de ancianos, en el 23% de las hospitalizaciones psiquiátricas infantiles, en el 30% de los pacientes
psiquiátricos atendidos en los servicios de urgencias y en el 17% de los pacientes ingresados en
servicios médico-quirúrgicos.
La aplicación de la contención mecánica con la restricción de movimientos y la inmovilidad de un
individuo tiene sus indicaciones y sus contraindicaciones. Es un procedimiento que se aplica en
situaciones difíciles, tensas, que requiere la habilidad del personal que aplica la técnica y que
generalmente se lleva a cabo en contra de la voluntad del individuo, por lo que existen protocolos
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de actuación de uso que deben ser aplicados de tal forma que se garanticen el respeto a los
derechos constitucionales del individuo y aseguren la buena praxis profesional. (13)
El objetivo de las medidas de contención mecánica es la limitación de movimientos de parte o de
todo el cuerpo del paciente, a fin de prevenir lesiones en el propio paciente o a otras personas, en
los casos en los que hayan fallado otras alternativas como la contención verbal o la contención
química, o bien como coadyuvante de ambas.
Es un procedimiento de protección, de última elección en pacientes que se encuentran en estados de
desorientación o agitación psicomotriz. Está indicada para:
•
Prevenir daño físico inminente a sí mismo o a otros, cuando otros medios han
resultado ineficaces (contención verbal o farmacológica) o cuando se tiene la
convicción de que tales medidas serán ineficaces.
•
Prevenir daños graves al entorno.
•
Asegurar el seguimiento de un tratamiento prescrito cuando es imprescindible como
retirada de vías o SNG por el propio paciente o imposibilidad de administrar
tratamiento en pacientes no colaboradores.
•
No obstante, no está indicada como castigo, sustitutivo de la falta de personal, si la
situación
puede
resolverse
con
medidas
alternativas
(contención
verbal
o
farmacológica) ni cuando no exista personal suficiente para realizar la contención.(9)
Ésta es una medida excepcional como último recurso cuando las otras estrategias han fallado,
aunque en ocasiones puede ser la primera medida cuando se trata de una situación de agitación
grave o riesgo inminente, tanto de agresividad hacia otros(heteroagresividad) como intento
autolítico(autoagresividad). Antes de procederse a la misma debe informarse al paciente de la razón
o motivo y cuáles son las opciones terapéuticas. Debe saber que tiene una función terapéutica y no
se trata de un castigo. (14)
El personal que realice esta operación se despojará del material potencialmente lesivo tanto para el
paciente como para él (gafas, anillos, relojes, tijeras…) y solicitaremos al paciente que haga lo
mismo, y si no colabora, será el personal quien retire estos objetos para evitar lesiones y aumentar
la confortabilidad del paciente.
Siempre se invitará al paciente a que colabore con el personal para realizar esta operación,
indicándole que es una medida de protección transitoria y que no se trata de un castigo.
Procedimiento y técnica de la contención mecánica.
La indicación de la contención física la hará el médico responsable del caso o el médico de guardia.
Si no pudiese contactar urgentemente con éste o resulta imposible su presencia, el enfermero/a está
expresamente autorizado a iniciar el procedimiento de contención por su cuenta ante una situación
de riesgo inminente para el paciente o para su entorno, debiendo comunicarlo al médico
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PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
inmediatamente o con la menor demora posible para recibir su conformidad, que deberá ser por
escrito.
Deben estar presentes cinco personas para inmovilizar cada una de ellas una extremidad y la cabeza
del paciente. Si no fuera posible, al menos deben estar presentes cuatro personas.
El personal que no va a colaborar en la contención debe mantenerse separado. Como norma general
el médico responsable de la indicación debe estar presente mientras se realiza la contención. Sin
embargo, en la práctica diaria no suele suceder así. En numerosas ocasiones, cuando se crea que
está comprometida la seguridad del personal, se recurrirá al personal de seguridad del centro y en
escasas ocasiones será preciso también comunicarlo a las Fuerzas de seguridad del estado para el
control de la situación.
En cuanto a recursos materiales, será necesaria una habitación aislada para explicar al paciente la
maniobra que se va a realizar, evitando la presencia de personas ajenas a la situación y así
proporcionar al paciente la intimidad adecuada para afrontar la situación, así como un juego
completo de sujeciones adecuado para el paciente.
El material constará de una sujeción de tórax, dos sujeciones de manos y dos de pies, cuatro
alargaderas, así como el número de ganchos necesarios para cada sujeción.
Las sujeciones deben estar preparadas para que la maniobra se lleve a cabo de la forma más
efectiva posible, es decir, deben estar dispuestas y accesibles para acelerar la maniobra.
Medidas generales en la ejecución de la contención mecánica.
Es necesario explicar la razón de la contención al paciente, de forma clara y sencilla y dependiendo
del estado; y al resto de paciente si ésta se ha producido en zonas de uso común y en presencia de
otros pacientes. Así mismo debe informársele al paciente sobre los criterios que se utilizarán para
retirar la contención.
En todos los casos, es necesario proporcionar una información adecuada al respecto, tanto al
paciente como a sus familiares o representantes legales.
Es importante no mostrar agresividad verbal o física hacia el paciente. Se debe actuar firmemente
pero con tranquilidad. Es fundamental acompañar la contención mecánica con una adecuada
contención verbal. Es de suma importancia no engañar al paciente, permitirá, en múltiples ocasiones
su colaboración.
Es imprescindible que el personal tenga el conocimiento y la habilidad suficiente para que el acto de
sujeción se realice con la rapidez y seguridad necesarias para ni el paciente ni el personal pueda
sufrir lesiones.
Si el nivel de conciencia lo permite, es importante informar al paciente de la técnica que se va a
realizar y de sus motivos, garantizando en todo momento su seguridad y la del personal.
El personal que intervenga en la contención, deberá actuar de forma organizada y profesionalmente.
Debe darse tiempo al paciente para aceptar las demandas verbales para que colabore y se tumbe
voluntariamente en la cama.
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PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Si el paciente no obedece, se le debe reducir entre los miembros del equipo según el plan
previamente marcado y trasladarlo a la habitación.
Una vez finalizada la contención y antes de retirarse debe comprobarse siempre que las sujeciones
estén bien colocadas. Verificar que los puntos de contacto, presión y fricción de las sujeciones con la
piel del paciente no estén excesivamente apretados, así como garantizar que otros pacientes no le
proporciones objetos peligrosos.
En el caso de encontrar necesario prevención de riesgo tromboembólico se pautará heparina de baja
peso molecular, vía subcutánea por orden médica. Además debemos posicionar al paciente, una vez
puesta la sujeción, un poco incorporado para evitar broncoaspiraciones.
Deberán retirarse del paciente y de su entorno, cualquier objeto potencialmente peligroso. Un
adecuado seguimiento del paciente contenido disminuirá el riesgo de complicaciones derivadas de la
inmovilización.
La contención mecánica se trata de una medida terapéutica preventiva con indicaciones y
contraindicaciones. Es una prescripción médica y como tal exige un sistema de registro específico
para la reevaluación del estado del paciente.
La contención del paciente no es una razón para el abandono, sino más bien se debe incrementar su
atención por parte de los profesionales responsables. El personal de enfermería deberá extremar el
control y asegurar una vigilancia continuada a la persona según el grado de necesidad.
La observación se realizará con intervalos predefinidos variables según la evolución del cuadro
clínico: cada 15-30 minutos durante la primera hora y siempre que lo necesite el paciente
dependiendo de su estado, después un mínimo cada 2 horas. (8,9)
Es imprescindible registrar minuciosamente en la historia clínica todos los motivos y circunstancias
que motivaron el procedimiento de contención
Para el seguimiento del paciente inmovilizado se debe aflojar periódica o rotatoriamente las
contenciones, controlar signos vitales, asegurar correcta hidratación, vigilar vía aérea e higiene, y si
va a ser prolongada, consultar con su médico sobre la necesidad de anticoagulación. (1)
Retirada de la contención mecánica.
Debe
mantenerse
únicamente
hasta
conseguir
el
efecto
terapéutico
deseado
(sedación
farmacológica, retorno a la calma, seguridad para el paciente y su entorno…). La decisión de retirar
la contención corresponde al médico, tras consulta consensuada con el equipo de enfermería.
Nunca se debe descontener a un paciente sin la presencia física del personal suficiente, lo habitual
es proceder a una descontención gradual, pasando primero de una contención total a una parcial y
después a la descontención total que se realizará siempre en presencial del personal necesario por si
fuera preciso de nuevo una contención. No obstante, se debe intentar que la sujeción física dure el
menor tiempo posible. (13)
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2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVO DEL ESTUDIO.
A estas situaciones tienen que enfrentarse con cierta frecuencia los profesionales con gran exigencia
tanto a nivel profesional como institucional y requiere de una respuesta rápida y coordinada del
personal sanitario. La presencia de un paciente agitado suele generar profundas reacciones en el
personal, el cual puede, a su vez, ver comprometidas sus intervenciones hacia él. (1)
Existe abundante bibliografía sobre el manejo de este tipo de pacientes en los servicios de urgencias
psiquiátricas, cómo abordarlos, pero no así del afrontamiento que hacen los profesionales ante estas
situaciones, cómo se enfrentan a ellas y cómo les puede afectar tanto a nivel profesional como
personal.
Conocer la repercusión en los profesionales que atienden a estos pacientes y los sentimientos que
les generan, nos puede llevar a mejorar la calidad de la atención hacia ellos y favorecer así la
relación terapéutica, proporcionando un cuidado integral al enfermo. No obstante, la finalidad
principal de este estudio no se centra únicamente en una perspectiva psicológica sociológica, sino
fundamentalmente ética.
El interés de este estudio se puede ver también en el beneficio que podría proporcionar para los
propios profesionales el hecho de descubrir las debilidades en su formación, prevenir posibles
riesgos derivados de la atención a estos pacientes agitados, conocer sus propios sentimientos sobre
la violencia en general y sobre el paciente violento en particular, y en definitiva conocer todos
aquellos factores generadores de estrés en estas situaciones, para poder posteriormente usar
estrategias adecuadas para disminuirlo.
Además, no podemos olvidar que la medida terapéutica que discutimos sitúa al paciente en un
estado de privación de libertad con implicaciones legales. Esta circunstancia está regulada desde el
Código Civil, la Ley General de Sanidad y la Constitución, por lo tanto, actuaremos bajo su
autoridad. (8)
La salud Mental es un factor importante en el desarrollo progresivo y armónico de la sociedad. Por
ello es necesario revisar nuestros conocimientos ante estas situaciones, para que se garantice
siempre su integridad física y moral y se preserven sus derechos fundamentales.
No obstante, sin duda el objetivo primordial de esta revisión bibliográfica es descubrir los aspectos
éticos y legales de la sujeción física como medida terapéutica ante pacientes con agitación
psicomotriz; para así mejorar la calidad de la atención de los pacientes y los sentimientos generados
en los profesionales.
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3.
ASPECTOS ÉTICOS DE LA SUJECIÓN FÍSICA TERAPÉUTICA EN
EL PACIENTE CON
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
La bioética plantea que hablar de aspectos éticos en cualquier área clínico-asistencial se basa
principalmente en introducir junto a los hechos la cuestión de los valores.
Metodológicamente, la mayoría de los teóricos de la Bioética aceptan como punto de partida un
sistema de referencia de carácter formal, expresado en dos principios:
•
Principio ontológico: “el ser humano es persona y en cuanto tal tiene dignidad y no
precio”.
•
Principio ético: “en tanto que personas, todos los seres humanos son iguales y
merecen la misma consideración y respeto”. (15)
Este sistema de referencia se propone como exigible siempre y universalmente, es decir, como
válido para cualquier ser humano y en cualquier situación, no admitiendo por ello excepciones.
Los grandes teóricos y fundadores de la bioética en Estados Unidos, Tom Beauchamp y James
Childress son reconocidos fundamentalmente por haber establecido los
cuatro grandes principios
que, a su juicio, son asumibles por todos los seres humanos racionales. Estos principios son:
•
No maleficencia: obliga a no dañar a los demás (“primun non nocere”) y por lo tanto
a realizar correctamente el trabajo profesional; o dicho de otro modo realizar buenas
prácticas clínicas.
•
Justicia: Obliga a proporcionar a todos las mismas oportunidades en el orden de lo
social; no discriminando o marginando.
•
Autonomía: exige reconocer que todas las personas, mientras no se demuestre lo
contrario, son capaces de tomar decisiones y disponer de sí mismas libremente.
•
Beneficencia: Exige hacer el bien, según los “criterios de bien” del posible beneficiado
o paciente y a representarle cuando éste no pueda hacerlo por sí mismo.
En la permanente toma de decisiones que exige la relación asistencial estos cuatro principios a veces
entran en conflicto, tanto entre sí como con las consecuencias
de los actos clínicos. El profesor
Diego Gracia propone que deben ser dotados de una jerarquía interna que permita orientar aquellas
situaciones en que no pueden ser preservados todos ellos. Así, la no maleficencia y la justicia
marcan los mínimos éticos universales exigibles siempre (incluso por la ley) por ello se denominan
de “primer nivel” y entrarían en el dominio de “lo público”.
Sin embargo, la autonomía y la beneficencia (que tienen que ver sobre todo con los proyectos
vitales de las personas, con sus máximos éticos y sus propias jerarquías de valores), tendrán que
ser protegidos y han de respetarse, pero no podrán ser absolutamente exigibles si ello supone hacer
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daño o discriminar, se les denomina “segundo nivel” y entrarían en el ámbito de “lo privado”. (15)
Cualquier intervención enfermera debe basarse en el respeto a la persona, y ello incluye, entre otros
aspectos, el respeto a su libertad de movimientos, su salud y seguridad.
Entonces surge la pregunta ¿Cómo deben actuar las enfermeras ante una persona con riesgo de
autoagresión y/o heteroagresión que requiere la aplicación de una contención mecánica?
La utilización de medidas de contención puede vulnerar algunos de los derechos fundamentales de la
persona; por eso es necesario que se reflexione acerca de este problema ético y establezcan unos
criterios de actuación respetuosos con los derechos inherentes a la persona.
Desde el punto de vista ético, la contención mecánica es una medida de urgencia que debe utilizarse
como último recurso, después de que hayan fracasado el resto de medidas alternativas, como el
abordaje o la contención verbal, las medidas ambientales y/o de conducta y la contención
farmacológica.
El quehacer de las enfermeras consiste en velar por la promoción y protección de la salud y en
garantizar la seguridad de las personas que están a su cargo. Es, precisamente, este quehacer lo
que, en ocasiones, nos lleva a tener que aplicar medidas terapéuticas restrictivas a pacientes con
riesgo de autoagresión y/o heteroagresión.
Siempre que esté justificada la aplicación de una contención mecánica deberán respetarse los
principios éticos citados anteriormente:
•
Autonomía: Cualquier persona es un agente moral autónomo, es decir, tiene derecho a
tomar decisiones sobre su vida y su salud. Por eso, la persona que requiera de la
aplicación de una contención física deberá estar informada del uso de esta medida, y
siempre que sea posible solicitar su consentimiento.
Si la persona es moralmente autónoma y rechaza cualquier tipo de restricción, siempre
que sea posible, deberá respetarse su decisión. Por otra parte, si la persona carece de
autonomía para decidir, la información y el consentimiento recaerán, en la medida de lo
posible en el entorno más próximo a la misma.
•
Justicia: La aplicación de una medida de sujeción no puede actuar jamás como causa de
discriminación de la persona. A pesar de su situación, la persona merece ser tratada con
la máxima consideración y respeto.
•
Beneficencia: Cuando se decide aplicar la contención mecánica, las enfermeras deben
esforzarse por garantizar el bienestar de la persona y no sólo protegerla de posibles
daños.
Ante este tipo de intervenciones las enfermeras deberán asegurarse que los beneficios
siempre sean superiores a los perjuicios.
•
No maleficencia: Se debe realizar correctamente la contención mecánica de un paciente
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realizando buenas prácticas clínicas.
Además, cualquier intervención debe respetar escrupulosamente el derecho a la intimidad, incluso
en caso de que la persona, no sea consciente de este hecho. En una acción de limitación de la
movilidad se procurará respetar en todo momento la intimidad de la persona y se velará para que el
resto de profesionales también actúe con la misma finalidad. Por ello, la contención debe realizarse
en un lugar protegido de la mirada de los demás. Una vez aplicada la contención debe evitarse que
la persona quede expuesta innecesariamente a la mirada de terceros. También se debe tener
presente la vulnerabilidad que presenta el paciente, y el elevado nivel de dependencia, por este
motivo, requerirá una atención integral. (16)
Tal y como hemos dicho anteriormente, la sujeción mecánica es una técnica ampliamente utilizada
por las enfermeras bajo indicación médica, generando situaciones de conflicto emocional, viviéndolo
los profesionales de enfermería en primera persona.
Este problema que viven los profesionales enfermeros en primera persona provoca inconvenientes
personales, profesionales y humanitarios. En la decisión de practicarla influye tanto la consideración
social, como la vivencia subjetiva e íntima.
Surge el miedo a ejercer la crueldad por obedecer pautas de tratamiento. Partimos de la
consideración de que la enfermera es la responsable ética y legalmente de los cuidados que presta o
debe prestar en el ejercicio de su profesión, lo que implica considerar la oportunidad y pertenencia
del uso de esta práctica.
Sobre estos aspectos existe un silencio en la bibliografía española, a pesar de emplearse en la
mayoría de hospitales.
Recurrir a una sujeción mecánica es una alternativa dolorosa que genera pensamientos,
sentimientos y sensaciones, pero a veces es forzada y forzosa para mantener un entorno seguro y
defender su integridad, la de sus compañeros o la del equipo.
Su utilización suele dejar el sabor amargo de pisotear los derechos del ser humano. Sin embargo,
entenderla como herramienta puede ayudar a quitar el tinte emocional de desastrosa.
Algunas de las sensaciones que se plantean en estudios demuestran que para la mayoría de
profesionales es bastante desagradable realizar una sujeción mecánica. “Me tiembla la voz y la
palidez” “El corazón se me sale por la garganta” “Si es de las fuertes te da mala leche, le tienes que
hacer daño y te vas con la sensación de que le has agredido físicamente” “Me enfado conmigo
misma, porque tengo una sensación, de pensar que es evitable y que igual podía controlarlo de otra
manera”.
Los pensamientos recogidos se refieren a la fuerza que una sujeción implica, las interpretaciones
desencadenadas por esta idea respecto al uso de la agresión y el consecuente malestar. Estas
sensaciones ponen en marcha un proceso analítico de la experiencia y el remordimiento provocado
por el sentimiento de culpa. Sin embargo, el convencimiento de no disponer de otras herramientas
tranquiliza el sentimiento desagradable generado por su uso.
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El silencio durante la contención es un imperativo ético y profesional. Discutir, explicar, replicar,
suponen reforzadores para mantener la conducta disruptiva provocada por la activación emocional
del proceso, obligándole a ofenderse, enfrentarse y defenderse.
El profesional requiere entrenamiento para salirse de las supuestas provocaciones, identificando su
vivencia y sobre todo su reacción. Son necesarias grandes dosis de tranquilidad y autocontrol
personal para desoír ofensas, amenazas y retos.
La autocrítica es una obligación y una necesidad cuando trabajamos con conductas. Es la cualidad
con la que el equipo obtiene retroalimentación para mejorar la práctica, cambiar determinadas
actuaciones, descargar emociones, revisar criterios de actuación y buscar estrategias alternativas
de abordaje.
En mi opinión, la sujeción mecánica es una técnica que se debe emplear siempre como última
alternativa tras el fracaso del resto de alternativas. No obstante, existe quien defiende las
contenciones en psiquiatría como ejemplarizantes para modelar conducta, pero hay alternativas más
adecuadas y didácticas, basadas en la escucha activa y acercamiento empático que posibilitan
expresar sentimientos e ideas confusas.
A pesar de ello, la sujeción es una alternativa que posibilita la reflexión en el paciente, porque
durante este tiempo, no puede hacer más que pensar, analizar, autocriticar, planificar y decidir. (17)
La contención mecánica de un paciente supone en sí misma un trauma tanto físico como psicológico
que afecta en primer lugar al paciente y por extensión a quien lo lleva a cabo. En torno al
procedimiento surgen múltiples connotaciones de orden físico, psíquico y legal por lo que es
especialmente importante una adecuada protocolización del mismo.
En el orden físico, la técnica en sí tiene un carácter traumático por lo que comporta un riesgo para el
paciente y el personal que lo lleva a cabo de ser lesionado. Un adecuado seguimiento del paciente
contenido limitará el riesgo de que el paciente sufra complicaciones derivadas del hecho de estar
inmovilizado en la cama.
A nivel psíquico, es importantísimo el abordaje verbal de pacientes antes, durante y después de la
realización de la técnica. Esto puede ser fundamental para desactivar la agresividad del paciente y
que la contención no sea, en lo posible, un hecho traumático.
La inmovilización mecánica de un paciente debe estar plenamente justificada y ser considerada
como último recurso terapéutico.
El paciente agitado nos provoca habitualmente una sensación de ansiedad y temor ante lo
desconocido y a no saber controlar una situación muchas veces impredecible.
Para terminar me gustaría reseñar la importancia de considerar y tratar al paciente con desórdenes
psíquicos como a una persona con respecto a su personalidad, dignidad humana, e intimidad. (5,
18)
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PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
4.
ASPECTOS LEGALES DE LA SUJECIÓN FÍSICA TERAPÉUTICA
EN EL PACIENTE CON
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.
Los aspectos legales de las urgencias psiquiátricas constituyen un tema relevante en la actualidad
debido a sus importantes implicaciones. Se tiene que trabajar en las condiciones genéricas de
urgencia que requieren una valoración y actuación rápidas, con pacientes que en ocasiones no están
en el nivel pleno de capacidad, respetando la confidencialidad, el secreto médico y el derecho al
consentimiento informado.
En España, tradicionalmente, la preocupación médico-psiquiátrica por cuestiones éticas o legales ha
sido escasa. La institucionalización facilitó el predominio de una cultura paternalista.
La reforma psiquiátrica, al ingresar psiquiatría en la sanidad general y establecer dispositivos
asistenciales comunitarios ha creado un nuevo tipo de relaciones entre profesionales y pacientes,
basada en el principio de autonomía.
El conocimiento de la legalidad vigente, de los problemas legales y los imperativos éticos que rigen
nuestra práctica asistencial (sobre todo en la situación genérica de urgencia), es imprescindible para
todos los profesionales de la salud mental.
En primer lugar, por el respeto que debemos a nuestros pacientes. En segundo lugar, para favorecer
nuestra profesionalidad y por último, una mayor seguridad en unos tiempos judicializados. (19)
A continuación haremos una revisión de los aspectos legales más destacados en la situación de
urgencia psiquiátrica que precisa medidas de contención mecánica/física.
En esta acción concurren dos circunstancias fundamentalmente: se aplica un plan terapéutico casi
siempre sin el consentimiento del paciente y se le priva de libertad. La regulación de estas acciones
se encuentra recogida en el capítulo de la tutela del artículo 211 del Código Civil y en art.763 de la
Ley de Enjuiciamiento civil (internamientos involuntarios) y en el art.10 de la Ley general de sanidad
(consentimiento informado).
1- Privación de la libertad del sujeto.
La legislación vigente pretende cumplir el mandato constitucional por el que la privación de libertad
debe estar sometida a la tutela judicial. Esta es la razón por la que toda inmovilización de un
paciente (no sólo en sujeciones involuntarias, sino también en aquellas que son aceptadas por el
paciente o familia,
e incluso cuando es el propio paciente quien la solicita) debe ponerse en
conocimiento del juez.
Debe solicitarse una autorización judicial con anterioridad a la inmovilización del paciente. De
acuerdo con el artículo 211 del Código Civil, el médico, ha de comunicar al juez las razones por las
que considera necesario sujetar al enfermo, y el juez procederá a la autorización pertinente o a su
denegación.
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PACIENTE CON AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
En situaciones de urgencia en la que fuera necesaria la adopción inmediata de la medida por el bien
del paciente, la ley permite al personal facultativo ejercer la acción, pero dando cuenta a un juez en
un plazo de 24 horas. El juez recabará entonces la información pertinente y podrá aceptar la
indicación o revocarla. (19)
Por tanto, el juez se convierte en garante de los derechos de estas personas y deberá visitar al
paciente en un plazo de 72 horas para ratificar o no la medida de internamiento involuntario.
Probablemente la gran mayoría de los pacientes con ingreso voluntario que sufren un cuadro de
agitación pasan a ser pacientes con un internamiento involuntario con las consecuencias legales que
ello conlleva. Así mismo proceder a un internamiento forzoso supone el haber agotado todas las
medidas terapéuticas habituales y, en definitiva, haber fracasado en el plan establecido para el
paciente.
Se trata de un internamiento en contra de la voluntad en personas que no pueden decidirlo por sí
mismas debido a un trastorno psíquico.
El artículo 763 de la nueva ley de enjuiciamiento civil de 2000 regula el internamiento en nuestro
país. (20) Dice textualmente:
“El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de
decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial,
que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.
El personal por su parte debe saber que el paciente tiene derecho a la confidencialidad de todo su
proceso y a que se garantice la intimidad y la asistencia plena y de calidad a lo largo de su
internamiento. (21)
2- Acción terapéutica sin el consentimiento del paciente.
La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, por lo que ante una
indicación médica de realizar una contención o sujeción física se debe informar al paciente de dicho
procedimiento.
Cuando el paciente, según el criterio médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la
información a causa de su estado físico o psíquico, la información se facilitará a las personas
vinculadas al paciente, por razones familiares o de hecho, o en su caso, a representantes legales.
(Art 4 y 5 de la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre). Si no existen acompañantes para transmitir
información, el profesional adoptará las medidas necesarias acordes a la Lex Artis.
El médico responsable de la indicación de la contención o sujeción deberá informar de la finalidad,
naturaleza, riesgos y consecuencias del procedimiento.
La información se facilitará con carácter previo a la adopción de la medida terapéutica, siempre que
las circunstancias lo permitan, y durante el tiempo que se mantenga la misma. El paciente debe
participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso asistencial. (9)
También cabe la posibilidad de que sea el propio médico quien decida la intervención, cuando exista
riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente o para terceros
y no sea
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posible conseguir su autorización, consultando, siempre que las circunstancias lo permitan, a sus
familiares o allegados (artículo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre y artículos 6 y 8 del
convenio de Oviedo). (22,23) La realidad es que
en las situaciones urgentes, no podremos en
muchas ocasiones utilizar el consentimiento informado.
La contención mecánica se realiza habitualmente sin consentimiento del paciente por lo que
constituye una privación temporal de la libertad y se consideraría un ingreso y/o tratamiento
involuntario (art. 763 de ley enjuiciamiento civil).
No obstante, cualquier acción terapéutica requiere el previo consentimiento escrito del usuario,
excepto en los siguientes casos (recogidos en el artículo 10 de la ley general de sanidad):
-
Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.
-
Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso este derecho
corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.
-
Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o
existir peligro de fallecimientos.
En los casos que requieren sujeción, lo frecuente es que se presenten simultáneamente las
condiciones a y c anteriores. En estos casos, salvo si se puede recabar el consentimiento informado
de un familiar y las circunstancias nos lo permiten, el personal sanitario puede actuar sin él,
amparado en la eximente de responsabilidad penal que surge del estado de necesidad del artículo
20.5 del Código Penal, ya que se considera que la aplicación del procedimiento es un mal menor
frente a la no aplicación del mismo.
Tras superarse la situación de urgencia, debe informarse inmediatamente al paciente, a sus
familiares o personas allegadas sobre la intervención terapéutica aplicada. (24)
En el libro blanco del consejo de Europa también se indican los criterios y las condiciones para el
tratamiento involuntario:
-
Existencia de un trastorno mental.
-
El trastorno mental debe representar un serio peligro para la persona o un peligro para
otras personas.
-
La persona tiene capacidad para consentir y consiente (rechaza el tratamiento) o no tiene
capacidad para consentir y rechaza el tratamiento.
-
Las alternativas terapéuticas menos restrictivas no son viables.
Siempre hay que notificar de forma urgente las medidas de internamiento y tratamiento
involuntario. Hay que cumplir los plazos estipulados por la ley (menos de 24horas), por lo que
habitualmente se realiza por fax. (19)
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3-
Actuación en la inmovilización de un paciente de acuerdo con la ley vigente.
Existen los supuestos:
•
Ingreso voluntario y consentimiento del paciente para su inmovilización.
Si la contención mecánica es voluntaria o es solicitada voluntariamente por el paciente competente
que se encuentra ingresado con carácter voluntario, tendrá que firmar el Formulario de
Consentimiento.
Como se priva de libertad al enfermo, aunque consienta en ello, deberá comunicarse al juez
enviando
el
Formulario
de
Comunicación
acompañado
del
ejemplar
del
Formulario
de
Consentimiento. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento. En este caso,
se valorará de nuevo la situación y la indicación de inmovilización del paciente.
•
Ingreso voluntario y ausencia del consentimiento del paciente para su inmovilización.
Si el régimen de internamiento del paciente al que se le aplica contención mecánica contra su
voluntad era voluntario, pasará a ser automáticamente involuntario (pues la sujeción en contra de
su voluntad no estaba contemplado en el pacto previo entre la institución y el enfermo), debiéndose
comunicar esta circunstancia al juzgado (Formulario de cambio de tipo de ingreso). Así mismo, se
enviará el correspondiente Formulario de comunicación de contención física. Al no obtenerse el
consentimiento del paciente, siempre que sea posible, habrá que recabar el consentimiento
informado de un familiar, teniéndose que enviar también el formulario del consentimiento. Cuando
no sea posible recabar el consentimiento familiar, el facultativo podrá actuar directamente.
•
Ingreso involuntario.
Si el régimen de internamiento del paciente previamente a la aplicación de contención física ya era
involuntario se remitirá al juzgado, que ya tiene conocimiento, únicamente el Formulario de
comunicación de contención física. La opción de avisar al juez antes de actuar es prácticamente
irreal. Si la ocasión se diese, se enviaría al juez el formulario de comunicación (solicitud de
autorización) y el formulario de consentimiento si procede. En estos casos sólo se actuaría cuando
se recibiese la autorización del juez de guardia. (8)
La indicación de la contención sólo está justificada ante el fracaso de otras alternativas, ya que
vulnera el principio de autonomía de la persona al limitar la libertad del paciente, suponiendo una
restricción de los derechos fundamentales de amparo constitucional de las personas afectadas por
las intervenciones corporales ( artículo 15 de la constitución” derecho
a la integridad física” y
articulo 17 “Derecho a la libertad”). (25)
Los seres humanos tenemos dignidad y no precio, lo que supone que ninguna persona puede ser
utilizada como medio para obtener beneficios ni se le puede tratar con falta de respecto a su
imagen, intimidad, valores y en definitiva a su libertad.
Es el propio paciente quien puede decidir en función de lo que considera bueno o malo para él, sin
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manipulación ni coacciones. Este derecho innato que la bioética reconoce como principio de
Autonomía, se encuentra amparado por la constitución española en su artículo 17.1, por la ley
reguladora de la autonomía del paciente y por el convenio de Oviedo.
La contención mecánica de un paciente puede vulnerar, en principio, un derecho fundamental de la
persona: la libertad, y una cualidad inherente al ser humano como es la dignidad.
Restringir esta libertad solo se entendería cuando el beneficio para el paciente superase
ampliamente el perjuicio que esta limitación pudiera causar (Autonomía vs Beneficencia).
Nuestras acciones con los pacientes deberían poderse elevar a norma universal, o lo que es lo
mismo: trata a los demás como te gustaría ser tratado. Este derecho al respeto a la dignidad está
también protegido en nuestra constitución en el artículo 18.1 y se cita expresamente en el convenio
de Oviedo para la protección de los derechos y la dignidad del ser humano.
Para que la contención de movimientos sea admisible desde un punto de vista ético debe cumplir
ciertos requisitos como son:
-
Que se respeten los procedimientos de dignidad del paciente; privacidad y adecuación de
medios físicos y humanos.
-
Que los familiares o representantes del paciente sean informados del procedimiento y a
ser posible con carácter previo al mismo.
-
Que la contención no se prolongue más allá de lo necesario.
-
Que se ajuste a un protocolo establecido en cada centro. (9)
Es imprescindible asegurar tanto el buen cumplimiento de las normas como de los principios éticos
de toda actuación con el paciente. Sobre todo en estos casos donde se requiere una especial
sensibilización de los profesionales, no sólo en relación con el procedimiento técnico, sino a la
cuidadosa indicación, a la información adecuada al paciente, a su familia; y al seguimiento del
paciente.
5. CONCLUSIONES.
Los seres humanos como consecuencia de algunas patologías pueden agitarse. Esta agitación puede
poner en peligro la seguridad para él mismo y el entorno; así como poner en peligro su programa
terapéutico. De aquí viene la necesidad a veces de una
“Contención Mecánica”.
Es cierto que hablar de “Contención Mecánica” se asocia a procedimientos o técnicas utilizados en
Unidades o Servicios de Psiquiatría. Sin embargo, la práctica y estudios estadísticos que se ofrecen
indican que en las Unidades Médico-Quirúrgicas y de Cuidados Críticos y Urgencias es dónde
también se dan en un porcentaje alto.
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El conocimiento de las técnicas y procedimientos que garanticen una correcta práctica hace que
proporcionemos al paciente mayor seguridad. (26)
La contención de los pacientes es una práctica controvertida que conlleva dilemas éticos, clínicos y
sociales. Las inmovilizaciones deberían utilizarse tan infrecuentemente como sea posible y con las
técnicas menos restrictivas posibles.
No existe precepto legal alguno que regule los procedimientos de contención mecánica de pacientes,
por lo que para analizar jurídicamente esta materia tenernos que remitirnos a lo preceptuado para el
internamiento involuntario (artículo 211 del código civil y 763 de la ley 1/2000, de 7 de enero de
enjuiciamiento civil).
Respecto a su uso se deben respetar unas indicaciones, siempre y cuando no existe alternativa
terapéutica de similar efectividad para la situación.
Como contraindicaciones (que indicarían un uso clínico y éticamente incorrecto) estarían la
aplicación de estas medidas como castigo por transgresión, como respuesta a una conducta
molesta, como respuesta al rechazo del tratamiento, por simple conveniencia del equipo, y
obviamente, cuando exista una alternativa terapéutica diferente de similar eficacia. (14)
Se debe informar al propio paciente de la necesidad del procedimiento para que dé su
consentimiento o, en el caso de que no esté capacitado para decidir, se consultará con los familiares
o personas vinculadas. Además, los elementos usados para tal fin deberán ser los adecuados y
homologados, con las propiedades pertinentes en relación a medida, textura y presión.
Sin embargo, estos procedimientos se caracterizan por ser medidas terapéuticas, que en la mayoría
de los casos obligan a actuar en contra de la voluntad del paciente, y en un contexto de urgencia;
de tal forma que en su frecuente utilización pueden concurrir dos circunstancias: por un lado se
aplica un plan terapéutico sin consentimiento del paciente y por otro lado, se le priva de libertad de
movimientos de forma temporal.
El paciente inmovilizado lo privamos de “libertad” en sus movimientos. Por lo tanto, pasa a ser
dependiente total y sus necesidades básicas deben ser cubiertas además de vigilar y controlar todos
aquellos factores de riesgo que implica la propia sujeción.
Es recomendable que a posteriori, se mantenga una entrevista con el paciente en la que se le
expongan los motivos que llevaron a tomar esta indicación y se escuchen sus temores y angustia
durante su aplicación. También es conveniente fomentar la expresión grupal de las emociones del
personal que ha intervenido en la aplicación de la medida.
En cuanto a aspectos legales sobre la contención mecánica/física, se pueden resumir los criterios
más relevantes:
•
Constitución Española (Art. 17.1): “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad.
Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este
articulo y en los casos y en la forma previstos en la ley”.
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•
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica. (Arts. 4, 5, 8 y 9)
•
Código Civil (Art.211) y Ley de Enjuiciamiento Civil (Art.763) sobre Internamiento no
voluntario por razón de trastorno psíquico.
Los preceptos sobre internamiento involuntario, establecen la necesidad de autorización
judicial previa o a posteriori cuando se trate de internamiento de persona que no esté en
condiciones de decidirlo por sí.
En efecto, el art 763 de la Ley Civil expresa: “El internamiento, por razón de trastorno
psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté
sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial....”
•
El artículo56 del Código Deontológico de la Enfermería Española, dice que "la
enfermera/o asume la responsabilidad de todas las decisiones que a nivel
individual debe tomar en el ejercicio de su profesión", por tanto las decisiones, como las
consecuencias que de ellas se deriven deben quedar registradas. (27)
Para concluir, procedo a resumir brevemente mi experiencia personal. Al comenzar mi especialidad
como enfermera especialista en Salud mental, uno se plantea si ha escogido correctamente la
especialidad por varios motivos.
Esta vocación, parte de una persona que sufre y solicita cuidados para aliviar su malestar. Pero en el
caso de pacientes psiquiátricos, en la mayoría de ocasiones la propia naturaleza de la enfermedad
hace que la persona que la padece no sea consciente de necesitar ayuda. Y es en este momento
cuando surge el dilema ético, entre la autonomía del paciente y la conveniencia de instaurar un
tratamiento incluso de forma involuntaria. No obstante, aprendí con el tiempo, que siempre le
estábamos ayudando porque su situación habitual era aún peor; y tras el ingreso, destacaba una
notable mejoría en todos los aspectos.
Entonces comprendí que la contención mecánica debe realizarse siempre que sea necesario como
última alternativa para garantizar la integridad física tanto del paciente como de las personas de su
entorno, de acuerdo a una metodología protocolizada y siendo tan importante cuidarlo y que se
sienta cuidado; para que a pesar de su enfermedad mental llegue a comprender que nuestro único
objetivo es preservar su bienestar.
Considero importante incluir para finalizar, la recomendación del consejo de Europa relativa a la
protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas con trastornos mentales, donde
dice textualmente lo siguiente: (28)
Artículo 11 - Las normas profesionales
1. El equipo de profesionales involucrados en los servicios de salud mental deben tener la formación
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y cualificación adecuadas para que puedan desempeñar su función de acuerdo con las obligaciones y
estándares profesionales.
2. En particular, el personal debe recibir formación adecuada sobre:
I. la protección de la dignidad, los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas
con trastorno mental;
II. la comprensión, prevención y control de la violencia;
III. medidas para evitar el uso de contención o aislamiento;
IV. las circunstancias excepcionales en las que los diferentes métodos de contención o aislamiento
puedan estar justificados, teniendo en cuenta los beneficios y los riesgos que suponen, y la correcta
aplicación de tales medidas.
Artículo 27 – El aislamiento y la contención
1. El aislamiento o la contención sólo deben utilizarse, en instalaciones adecuadas y de acuerdo con
el principio de menor restricción, para prevenir un daño inminente para la persona concernida o para
terceros, y serán siempre proporcionales a los riesgos eventuales que conlleva.
2. Estas medidas sólo deberán llevarse a cabo bajo supervisión médica, y deben de estar
consignadas apropiadamente por escrito.
3. Además:
I. la persona sujeta a un aislamiento o contención deberá de tener un seguimiento regular;
II. las razones, y la duración de tales medidas deben quedar recogidas en el historial médico de la
persona y en un registro.
4. Este artículo no se aplica a la contención momentánea.
Aún cuando esté justificada una contención física hay que respetar unos principios éticos que van
desde la autonomía, la justicia, el principio de beneficencia (hay que asegurarse que los beneficios
superan el perjuicio), el derecho a la intimidad y la vulnerabilidad; el alto nivel de dependencia que
presentan los pacientes con contención mecánica, lo que requiere una atención superior por parte de
los profesionales sanitarios. (27)
En mi opinión, puesto que el uso de medidas de contención puede vulnerar algunos de los derechos
fundamentales de la persona, considero necesario que los enfermeros/as que trabajamos en áreas
más vulnerables a estas situaciones reflexionemos en torno a este problema ético y establezcamos
unos criterios de actuación respetuosos con los derechos inherentes a la persona.
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6. BIBLIOGRAFÍA
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Bustos JI, Capponi I, Ferrante R, Frausin MJ, Ibañez B. “Excitación psicomotriz: manejo en los
diferentes contextos”. Revista Argentina de clínica Neuropsiquiatría. 2010; Vol.16 (3): 291-304.
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sujeción del paciente con agitación psicomotriz”. Enfermería Neurológica. 2011; Vol. 10(1):32-38.
3
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