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DATOS DEL PRESTADOR
ARMADA ARGENTINA
Dirección de Salud y Acción Social de la Armada
REGIONAL
CODIGO
COMPROBANTE N°
NUMERO
DELEGACION
DATOS DEL AFILIADO
CODIGO PRESTADOR ASIGNADO POR MANDATARIA
NUMERO DE AFILIADO
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
APELLIDO Y NOMBRE DEL AFILIADO
DOMICILIO
C.P.
CONSULTAS ENMÉDICA
CONSULTORIOS
EN DOMICILIO
ODONTOLOGÍA
CONSULTA EN DOMICILIO PRÁCTICAS
CONSULTA/PRÁCTICA
ORDEN PARA:
ALTA COMPLEJIDAD
PRACTICAS AMBULATORIAS
(MARCAR LO QUE CORRESPONDA)
PARA LLENAR POR EL PROFESIONAL
CODIGO O.M.S.
MODULO/N.N.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (MOTIVO DE CONSULTA - PRACTICA)
CODIGO N.N
O MODULO
PRACTICAS
Nº
COSTO
UNITARIO
CANTI DAD
LETRA
TOTAL EN PESOS
1
2
3
4
5
6
7
COSTO TOTAL
PROFESIONAL
CONFORMIDAD AFILIADO / FAMILIAR O ACOMPAÑANTE
APELLIDO
Y NOMBRE
TIPO
DOC. IDENTIDAD
MATRICULA
NUMERO
LUGAR Y CÓDIGO POSTAL
DÍA
Día
FECHA
MES
Mes
Año
1/LE
AUTORIDAD DIBA AUTORIZANTE
INSTRUCCIONES:
INSTRUCCIONES:
Bono por
/ Práctica.
Elca.
afiliado
puede
sus datos
UUn
n Bono
por consulta
consulta
/ Prácti
El afi
li a dollenar
puede
ll enar sus da tos
p personales.
ersonales . No corresponde abonar plus ni coseguro.
N o cor r es pond e a bo na r plu s ni c os e gur o. Po r a te nc ión e n c o ns u lt or i o o
Por cilio
atención
en consultorio
colocar
diagnóstico
y datosdedelprácticas
d omi
colocar
diagnósticoo ydomicilio
datos del
profesional.
La orden
profesional.
Laá orden
deberá
recetario
médicas
deb er
s er de
i ndiprácticas
ca da e nmédicas
r ec e ta ri
o pa rtser
i cuindicada
l a r ( queendeb
er á s er
particular
deberá
agregada
al bono
paralafacturar)
quien efectúe
a gr
eg a da al(que
bono
para ser
facturar)
o quien
efectúe
prácticao deberá
asentarlaen
elpráctica
bono correspo
nd i e n t e en
, un
p r á ccorrespondiente,
ti c a por c ad a una
r e ngl
ó n . Si por
s u pcada
era las
deberá asentar
el abono
práctica
s irenglón.
e te p r á cSi
t i csupera
a s d e b elas
rá siete
e l afiliado
entregar
otro el
bono.
prácticas
deberá
afiliado entregar otro bono.
E xija la credencial del paciente y su documentación.
Exija la credencial del paciente y su documentación.
Haga sus anotaciones con claridad. A toda práctica Nomenc lada, y no
Nomenc
l adaanotaciones
el pr es tador
debe ráA toda
i ndi car
NUMNomenclada,
ER O DE CODIG
Haga sus
con claridad.
práctica
y no O que
c orr
esponda por
nomenclador.
prácticas
NODE
Nomencladas
Nomenclada
el prestador
deberá Las
indicar
NUMERO
CODIGO quedeben ser
autorizadas
previa
me nte por la DI BA. T odo bono que n o est é c omp le to y
corresponda
por nomenclador.
leg ib le será moti vo de dé b i t o.
RECIBI CONFORME
FIRMA DEL AFILIADO/FAMILIAR
O ACOMPAÑANTE
Firma
Todo bono que no esté completo y legible será motivo de débito.
3/DNI
NUMERO
SELLO DEL ESTABLECIMIENTO
SI CORRESPONDE
Sello del Profesional
2/LC
TIPO
MATRICULA
NUMERO
Firma y Sello
Día
Fecha
Mes
Año
FICHA DE USO ODONTOLÓGICO PARA DIBA
APELLIDO Y NOMBRE DEL AFILIADO
ATENCIÓN EN CONSULTORIO
PACIENTE INTERNADO
ATENCIÓN EN DOMICILIO
PACIENTE DISCAPACITADO
ORDENAR PARA
(marcar lo que corresponde)
FECHA
PIEZA
DENTAL N°
Fecha
Día Mes Año
NÚMERO DE AFILIADO
CARAS
DESCRIPCIÓN DE LA PRÁCTICA EFECTUADA
CONFORME
MENTAL
MOTRIZ
USO MATERIAL
DESCARTABLE
FIRMA
CONFORME
ODONTOGRAMA. Llenar ROJO las prestaciones existentes, con AZUL las requeridas.
Caries
Ausente
Amalgama o composite
Ortodoncia
Corona
Extracción
Pr. Fija
Pr. Removible
Cant Piezas
INSTRUCCIONES/OBSERVACIONES
TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS: (requieren autorización previa)
Fecha
Día Mes Año
ESTADO ACTUAL
Edad:
Movilidad:
FICHADO PERIODENTAL:
_Dibujar profundidad de bolsas
s/sondaje
_Indicar movilidad:
1=leve 2=moderada
3=movilidad extrema
_Adjuntar Rx para solicitar
autorización para el tratamiento
ORTODONCIA:
_Tipo de aparatología
_Fecha de iniciación
_Tiempo estimado de finalización
Fecha
Día Mes Año
Sector
Movilidad:
CANTIDAD
CODIGO DE
Precio Unitario Reconocido
en Pesos
NOMENCLADOR
N° Letras
TOTAL
TOTAL EN PESOS
AUTORIDAD DIBA AUTORIZANTE
Fecha
Día Mes Año
FIRMA Y SELLO
OBSERVACIONES: Señor profesional, efectúe sus anotaciones con claridad. Se asentara una sola práctica por cada renglón,
colocando la nomenclatura correspondiente según Normativa Operacional Odontológica, hasta un máximo de tres prácticas mensuales.
No corresponde abonar plus ni coseguros, pero se debe exigir a credencial actualizada del paciente y su documentación