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CASUÍSTICA
MUJER EN HEMODIÁLISIS POR AMILOIDOSIS AA, DESNUTRIDA
POR COMPROMISO DIGESTIVO
WOMAN ON HEMODIALYSIS BECAUSE OF AMILOIDOSIS AA, UNDERNOURISHED DUE TO DIGESTIVE COMPROMISE
Fernando Segovia, Hernán B. Sarzuri Marca, Liliana E. Olivieri, Pablo Barbero
Instituto de Nefrología del Oeste, Buenos Aires
Nefrología, Diálisis y Trasplante 2014; 34 (4) Pág. 199 - 207
tante con nódulos, depósitos subendoteliales
y escasos capilares conservados. Severo daño
tubulointersticial (atrofia tubular, fibrosis intersticial > 50 %, y abundantes infiltrados mononucleares).
Inmunof luorescencia: Ig G ++, IgM++, c1q y
c3 +. Diagnóstico histopatológico: amiloidosis renal.
Se confecciona acceso A-V definitivo, quedando en plan dialítico crónico.
Persistió con actividad de la artritis reumatoidea a nivel sistémico, con importante
compromiso articular, especialmente en rodilla, que requirió punción de dicha articulación
para diagnóstico diferencial (el material obtenido fue de tipo inflamatorio).
Durante el curso de estos años, realiza frecuentes trasgresiones alimentarias con sobrepesos importantes e hipertensión volumen dependiente, con buena función ventricular.
Episodios reiterados de diarreas, inicialmente ante trasgresiones alimentarias, progresando en frecuencia a través de los años de
manera pertinaz. Se realizó Fibroendoscopía
Digestiva Alta (FEDA) con biopsia de tubo
digestivo, con hallazgos incaracterísticos en
estómago y compromiso amiloide en duodeno.
Se inició terapia biológica con Anti-TNFα
(Etanercept) 50 mg/sem en mayo de 2008,
asociado a metotrexate 2,5 mg/sem.
Paciente mujer, de 42 años de edad, con
diagnóstico a los 19 años de Artritis Reumatoidea (AR), seropositiva y erosiva, con destrucción de articulaciones de la rodilla, y cambios
radiológicos con pinzamientos y erosión en
manos, pies y hombros.
Evoluciona de forma refractaria a diversos
tratamientos no biológicos, con drogas antirreumáticas modificadoras de enfermedad
(DMARDs: metotrexate, sulfasalazina, hidroxicloroquina, leflunomida); con progresión
de la enfermedad y severa discapacidad funcional, que requirió reemplazo de la articulación
de ambas rodillas (1998 y 2005).
En 2006 comenzó con edemas, principalmente en miembros inferiores; automedicada
con diuréticos, sin controles clínicos durante
todo ese año.
En 2007 consulta por edemas generalizados, anorexia, vómitos, astenia y adinamia. Se
diagnostica Síndrome Nefrótico y Síndrome
Urémico, por lo cual se inicia tratamiento sustitutivo de la función renal en la modalidad
hemodiálisis, en marzo de 2007.
Ese mismo mes, se realiza punción biopsia
renal (PBR). La muestra tenía 23 glomérulos,
de los cuáles 22 estaban globalmente esclerosados, con depósitos nodulares de material
amorfo, homogéneo, PAS negativo, Rojo Congo y Tioflavina T positivos. El glomérulo res199
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Durante 2011 se acentúan los episodios diarreicos, con frecuentes desconexiones durante
las sesiones de hemodiálisis por dicho motivo.
En Noviembre de 2011 se detecta derrame
pleural y ascitis, evidenciando descenso de
peso seco. La paciente se negaba hasta entonces
a mayores ultrafiltraciones y desciende consiguientemente de peso, durante las diálisis.
Desde comienzos de 2012, persiste con pérdida de peso progresiva en el contexto de diarreas crónicas incoercibles, con cuadro compatible con desnutrición calórico-proteica severa
(masa muscular y grasa corporal subcutánea severamente deplecionada, extrema debilidad que
la postraba, pérdida de cabello, etc.).
Se realiza en septiembre de 2012 videoendoscopia alta (gastropatía erosiva de techo
gástrico con múltiples tomas de estómago y
duodeno) y videocolonoscopía (hemorroides
internas, preparación subóptima). Los estudios
parasitológicos fueron negativos. Las biopsias
informaban inflamación y abundantes depósitos de amiloide.
En octubre de 2012, se inicia alimentación
parenteral intradiálisis. Se intentan medidas
locales sobre tubo digestivo (dieta astringente,
antidiarreicos, colestiramina, etc.) con resultados irregulares.Requirió nuevamente transfusiones en enero y abril de 2013. Habitualmente
concurría asténica; en ocasiones en silla de ruedas, pese a las transfusiones.
Recibió irregularmente Alimentación Parenteral Intradialítica 1.000 ml por sesión
(1200 calorías por sesión ), y suplementos orales,1 a 2 latas por día (475 calorías cada lata).
Este apoyo dietético se intensificó en marzo
de 2013, cuando llegó al nadir de la curva de
peso (con 36,5 kg). Dichas medidas permitieron mejorar parcialmente el cuadro nutricional,
aumentando a 38,5 kg, los meses siguientes.
En julio de 2013 se reinició la terapia con
Tocilizumab en pulsos mensuales de 8 mg/kg
de peso. Respondió favorablemente a partir de
la segunda semana, con mejoría del estado general y del cuadro digestivo. Al mes, se suspendió el aporte dietético intradialítico, y al segundo mes ya toleraba adecuadamente la dieta.
La mejoría progresiva del estado nutricional se manifestó con aumento progresivo del
peso seco, de 36,2 kg en julio de 2013, a 47
En diciembre de 2008 (intratratamiento
con Etanercept y Metotrexate) se evidencia una
masa blanda, elástica, indolora, de crecimiento
progresivo en región cervical, que llega a ser de
grandes dimensiones, constatándose por ecografía que era glándula tiroidea de aproximadamente 120 gramos y de predominio de lóbulo
derecho. Se realiza punción aspirativa con aguja fina (PAAF), siendo estudiada la muestra con
técnica de Tioflavina T y Rojo Congo, dando
ambas positivas. Se realiza diagnóstico de bocio
amiloide gigante con función tiroidea normal.
En enero de 2009 se realiza nueva punción
de rodilla, con liquido articular con hallazgos
vinculables a sinovitis por enfermedad del colágeno, sin amiloide. Ante la falta de respuesta articular y sistémica favorable, dicho mes se
suspende Etarnecept.
En mayo de 2009 se transfunde con 2 unidades de Glóbulos Rojos por presentar un Hto
de 18%. No se detectaron signos evidentes de
sangrado. La Sangre Oculta en Materia Fecal
fue negativa. Recibía igual dosis de Eritropoyetina y de Hierro intravenoso que los meses
anteriores. Se suspende en ese momento el Metotrexate.
En agosto de 2009, se realiza TAC de cuello, que muestra glándula tiroidea deformada
y agrandada (bocio), especialmente lóbulo derecho (4,7 por 4,2 cm), más que el izquierdo
(2,7 por 2,2cm); desplazando la laringe, sin
disminución de la luz aérea; se extendía hasta
el hueco supraesternal sin invadir mediastino, y
presentaba un granuloma calcificado en lóbulo
inferior derecho.
El Ecocardiograma realizado demostraba
una función sistólica conservada.
Ante el fracaso del tratamiento recibido para
el compromiso sistémico persistente (actividad
inflamatoria poliarticular, amiloidosis tiroidea
y duodenal), se decide iniciar en noviembre de
2009 Tocilizumab 8 mg/kg IV mensualmente.
Se evidencia en pocas semanas buena respuesta articular y sistémica. Se interrumpe a los 7
meses dicho tratamiento por problemas en su
suministro (mayo de 2010).
Se realiza Tiroidectomía total en enero de
2011, con diagnóstico anatomopatológico de
bocio amiloide. Se transfunde 1 unidad de
Glóbulos Rojos.
200
Figura 2
Comportamiento del peso seco y BMI. Línea punteada muestra el período que recibió Etarnecept. La
línea llena el período de Tocilizumab. Los rombos muestran el aporte dietético al igual que en figura
anterior
kg, a los 10 meses de tratamiento, a expensas
del aumento y tolerancia de la ingesta calóricoproteica. (Figura 2).
En forma paralela a este fenómeno, se observó mejoría de los valores de laboratorio (albú-
mina de 2,14 a 3,5 g/l, Colesterol de 58 a 128
, Ureas pre-diálisis de menores de 80 a mayores
de 100 mg/dl, Creatininas de menos de 3,8 mg/
dl a 8,7 mg/dl).
Figura 3
Se muestra el comportamiento de la Albúmina sérica, referidos a los mismos tratamientos que en figura 2
201
34 -
Asimismo, comenzó a responder a la Eritropoyetina, con corrección de la anemia en paciente previamente resistente a la misma (el Hema-
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tocrito llegó a 36,2, para previos 10 meses antes
de aproximadamente 25%, en parte logrado con
transfusiones) (Figura 1).
Figura 1
Comportamiento de los niveles de creatinina y el hematocrito a través de la evolución de la paciente. Las
líneas marcan las transfusiones recibidas. En rombo hueco, inicio de tratamiento nutricional supletorio
(oral e intravenoso intradiálisis), en rombo lleno, cuando se aumenta dicho aporte.
Como intercurrencia, durante el período de
tratamiento con Tocilizumab, presentó en diciembre de 2013 episodio de palpitaciones en el
contexto de extrasístoles ventriculares frecuentes, por lo que luego de ser valorada por Cardiología, se inicia tratamiento con dosis bajas de
beta-bloqueantes.
Continua hemodializando sin haber presentado otras alteraciones, sin signos inflamatorios
por su enfermedad de base, ni alteraciones digestivas derivadas de la amiloidosis.
Tratamiento actual: Levotiroxina 175 mcg/
día, Nevibolol 2.5 mg/día, Omeprazol 40 mg/
día, Deltisona 8 mg/día, Ácido fólico 10 mg/día,
Complejo B1 B6 B12 1 comp/día, Carbonato
de Calcio 3 x día, Alprazolam 0.25 mg/día, Eritropoyetina 12.000 U/semana, Fe Sacarosa IV,
400 mg mensuales y Tocilizumab 8 mg/kg IV
mensual.
DISCUSIÓN
La artritis reumatoidea es una enfermedad
autoinmunitaria, crónica e inflamatoria que
afecta articulaciones y otros órganos. Es más
común en mujeres de mediana edad.
El tejido renal puede ser afectado de distinta manera, tanto por la AR como por algunos
tratamientos (antiinflamatorios, penicilamina,
sales de oro). La persistencia del fenómeno inflamatorio, per se, puede desencadenar una de
las complicaciones más temidas: la amiloidosis
renal (habitualmente también con afectación
sistémica), la cuál está asociada a mayor morbi202
mortalidad.
El término Amiloidosis es usado para englobar distintas enfermedades que tienen en
común el depósito extracelular de proteínas
fibrilares insolubles de aspecto amorfo, en diferentes tejidos y órganos, condicionando alteraciones funcionales y estructurales según la
localización e intensidad del depósito.
Se denominó «amiloide» en el siglo XIX,
cuando fue descripta por Virchow, por la suposición en base a las características tintoriales, de
que dichos depósitos contenían almidón.
Las proteínas depositadas son diversas, de
bajo peso molecular, beta-plegadas y sin relación en su secuencia primaria de aminoácidos,
haciendo que las enfermedades por amiloide se
clasifiquen de acuerdo a si son sistémicas o localizadas, adquiridas o hereditarias, y por sus
patrones clínicos conocidos.
La sustancia amiloide tiene dos componentes: el común y el específico. El componente
común, presente en los depósitos de todas las
amiloidosis, es una proteína denominada componente amiloide P (AP), que deriva del componente amiloide sérico (SAP), una proteína
habitual del suero de las personas sanas. El
componente común representa el 15-20 % del
peso seco de la sustancia amiloide. El componente específico es una proteína que define el
tipo de amiloidosis.
La llamada Amiloidosis Primaria (AL) presenta en los depósitos fibrillas compuestas por
fragmentos de cadenas livianas kappa o lambda, frecuentemente asociada con Mieloma
Múltiple o discrasias de células plasmáticas. En
algunos casos es idiopática. Se denominan fibrillas de tipo AL.
En la Amiloidosis Secundaria (AA) las fibrillas están compuestas de fragmentos de amiloide sérico A (SAA), un reactante de fase aguda.
Complica una serie de enfermedades crónicas infecciosas (TBC, Bronquiectasias, Osteomielitis, Lepra) o inflamatorias (Artritis
Reumatoide, Espondiloartritis, LES, Fiebre
Mediterránea Familiar, etc.), en especial los
pacientes con niveles persistentemente elevados
de la proteína SAA.
Otros tipos de amiloidosis incluyen: la asociada a tratamiento prolongado en diálisis (que
no es el caso presentado), en la cual el mate-
rial amiloide es la beta2 microglobulina, las
asociadas a distintos tipos de polineuroptías
y miocardiopatías, muchas de ellas con nefropatía, hereditarias o esporádicas (donde las
proteínas depositadas pueden ser Transtirretina o pre-albúmina, Apolipoproteína I y II,
Lisozima, variantes del Fibrinógeno, Gelsolina, etc.), asociadas al Alzheimer y al síndrome
de Down (proteína amiloide beta), asociada
al compromiso auricular (factor natriurético atrial), al carcinoma medular de tiroides
(calcitonina), etc. La Amiloidosis secundaria
(AA) agrava las enfermedades de base con una
morbimortalidad significativa debido a insuficiencia renal terminal, infección, insuficiencia
cardíaca, perforación intestinal o hemorragia
gastrointestinal.
En una revisión desde 1992 hasta el 2004,
un grupo de Barcelona ha encontrado compromiso renal en el 75 % sobre 76 casos (filtrado
glomerular menor de 60 ml/min en el 69 % y
el 37 % con proteinuria masiva), el 28% evolucionó a insuficiencia renal grado V en un tiempo medio de 8,1 ± 9,8 meses, iniciando diálisis
14 pacientes (10 HD, 4 CAPD). En 7 casos (33
%) no recibieron tratamiento dialítico por la
importante afectación del estado general y la
mala calidad de vida. La supervivencia actuarial global desde el momento del diagnóstico
fue de 55 % y 40 % a los 12 y 24 meses (AL 58
% y 19 %; AA 55 % y 44 %). La supervivencia
actuarial desde el inicio de diálisis, fue de 30 %
y 5 % a los 12 y 24 meses.
Otro grupo de la misma región, analizando amiloidosis secundaria desde enero de 1988
hasta noviembre de 2002, sobre 31 pacientes
con edad media de 58,43 ± 15,7 años,
13 varones y 18 mujeres, encontró que el 61
% de los pacientes presentaban insuficiencia renal (IR) en el momento del diagnóstico (Creatinina mayor de 1,5 mg/dl), el 90 % proteinuria
(media de 5 ± 3,9 g/dia), el 77 % edemas y el 45
% hematuria. (tabla 1)
203
34 -
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Tabla 1
Muestra distintos tipos de amiloidosis, con las proteínas amiloides más características y los órganos más
comprometidos.
Referencias de proteínas amiloides: AA proteína A reactante de fase aguda, AL cadena liviana de inmunoglobulina, A β2 M β2 microglobulina, ATTR transtiretina o pre-albúmina, AB amiloide beta, A
Apo AI Apolipoproteína A-I, GEL gelsolina, Cys cistatina C, APrP asociada a priones, A CAL amiloide calcitonina, AANF amiloide factor atrial natriurético, A1A PP amiloide insular.
Referencias de órganos más afectados: B bazo Ce cerebro Co corazón G gastrointenal Hi hígado Hu
hueso L lengua N nervio O ojo P páncreas R riñón S sinovial T tenosinovitis Ti tiroides Ts tejido
subcutáneo
PROTEÍNA
AMILOIDE
AMILOIDOSIS
SISTÉMICAS
PRINCIPALES
1) AA
ESTADO CLÍNICO
a) TRASTORNOS INFLAMATORIOS CRONICOS
ÓRGANO O
TEJIDO
AFECTADO
R, Hi, B, G, TS
- infecciosos (TBC, osteomielitis, etc.)
Co, raro
- no infecciosos (artritis reumatoidea infantil,
N,raro
espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, etc.
b)FIEBRE FAMILIAR DEL MEDITERRÁNEO
Co, Hi, B, L, N, G, Ts
Discrasia de células plasmáticas, 10 % mieloma múltiple/
macroglobulinremia, 90% idiopática, "primaria"
2)AL
3)ATTR
Polineuropatías familiares, seniles y cardiomiopatías
N, Co, R, O, G, Ts
N, C, Vc
4)Aβ 2 M
DIÁLISIS CRÓNICA, por lo general, de más de 8 años.
H, S, T
5)AB
a) ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
AMILOIDOSIS
b) SÍNDROME DE DOWN
CIRCUNSCRIPTAS
IMPORTANTES
6) A Apo AI
c) HEMORRAGIA CEREBRAL HEREDITARIA,
HOLANDESA
d) HEMORRAGIA CEREBRAL NO TRAUMATICA EN ANCIANOS
POLINEUROPATÍA FAMILIAR DE IOWA
N, R
7) A Gel
AMILOIDOSIS FAMILIAR FINLANDESA
Pc, O ,piel
8) A Cys
Ce, VC
9) A PrP
HEMORRAGIA CEREBRAL HEREDITARIA
ISLANDESA
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB
Ce
AMILOIDOSIS
10) A Cal
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
Ti
DIVERSAS
11) AANF
AMILOIDE AURICULAR
Co
12) AIAPP
DIABETES MELLITUS, INSULINOMAS
P
El 42% (n:13) de los pacientes entraron en programa de diálisis (10 hemodiálisis y 3 DPCA).
La supervivencia de estos pacientes a partir de la
entrada en diálisis fue del 68% a los 6 meses y
La supervivencia libre de diálisis fue del 67%
( 90,9% en los que no tenían IR y 51,1% los que
presentaban IR) a los 12 meses y 54% (77,9%
no IR, 38,2% IR) a los 24 meses (p = 0,017).
204
del 43% a los 12 meses.
Las principales complicaciones fueron la infección (55%) y la hemorragia (25%). Las causas
de muerte fueron infecciosas (46,6%), hemorragia (33,3%) y cardiovascular (6,6%).
Estos datos de escasa supervivencia, coinciden con nuestra experiencia en este tipo de pacientes en plan de diálisis, los cuáles presentaban
históricamente inadecuada tolerancia al procedimiento y menor sobrevida (aún menor que la de
los diabéticos).
El compromiso amiloide ocurre en los pacientes con actividad de la enfermedad sostenida en el tiempo, con niveles muy elevados de la
proteína SAA como factor sine qua non, pero
en solo un pequeño porcentaje de los mismos,
desconociéndose la etiopatogenia y los factores
de riesgo. La persistente inflamación incrementa la liberación de Factor de Necrosis Tumoral (
FNT), InterLeuquina 6 (IL-6) e InterLeuquina
1 (IL-1), las cuales estimulan en hígado la síntesis de SAA (aumenta 100 a 1.000 veces). Factores
tales como proteasas, proteinglicanos y el componente amiloide sérico P (SAP), entre otros, intervendrían en la patogénesis y formación de las
fibrillas AA, las cuáles son fundamentalmente
fragmentos N-terminal de la SAA.
El compromiso gastrointestinal en la Amiloidosis reactiva o tipo AA llega al 60%, en especial en la Artritis Reumatoidea, siendo menos
frecuente en la Amiloidosis AL y aparentemente no tan común en la asociada a beta2 microglobulina.
Se ve con infiltrado de la mucosa o a nivel
del sector neuromuscular. Mayor compromiso se
evidencia en duodeno, luego estómago y colorecto. La afectación autonómica también puede
dar sintomatología digestiva, con tránsito lento.
En el tipo AA el infiltrado fundamentalmente
de la mucosa genera friabilidad de la misma con
erosiones y presentando habitualmente diarrea y
síndrome de malabsorción, a veces hemorragia
digestiva. En la AL infiltra más profundamente
produciendo engrosamiento y protrusiones de
las válvulas de Kerckring en intestino delgado,
expresándose frecuentemente con constipación,
obstrucción mecánica o pseudoobstrucción intestinal crónica.
El compromiso digestivo puede mejorar con
el tratamiento y control de la causa de la amiloi-
dosis, tanto el control del proceso inflamatorio
en la forma AA o el tratamiento del Mieloma en
la forma AL.
La diarrea severa, según algunos reportes,
puede responder a corticoides y análogos de la
somatostatina.
Se ha visto muy buena respuesta en el tipo
AA con el control de la enfermedad inflamatoria o infecciosa. Al suprimir o eliminar la inflamación o la infección también disminuye la
proteína SAA.
Se cuenta actualmente con un gran arsenal
terapéutico para controlar la actividad de la AR.
Son los llamados DMARDs (Disease Modifying
Anti-Rheumatic Drugs), los tradicionales, o no
biológicos, y los biológicos.
Hay distintas estrategias en su uso, a fin de
controlar las sinovitis, la progresión radiológica y otros compromisos, como la amiloidosis. El tratamiento inicial debe realizarse con
los DMARDs tradicionales (metotrexate, hidroxicloroquina, sulfasalazina, leflunomida y
menos usados, por menos eficaces y más tóxicos: la azatioprina, la ciclosporina, sales de oro,
minociclina,etc.)
El uso de antiinflamatorios y corticoides
debe ser solo como apoyo para controlar los síntomas, hasta que hagan efecto los DMARDs.
Se inicia con uno de ellos (el de mayor uso es
el metotrexate) y si hay resistencia (falta de control total o parcial dentro de los 3 a 6 meses de
la dosis máxima), se asocia con otro DMARDs
no biológico en doble o triple terapia. De persistir el paciente resistente, habitualmente se recomienda seguir con metotrexate y un biológico
(el anti-FNT etanercept). Si no responden a este
esquema en 6 meses, debe cambiarse a otro biológico con otro mecanismo de acción, con o sin
metotrexate.
Dentro de los biológicos, se usan los antiFNT (anti-TNF en la nomenclatura inglesa),
siempre como primer alternativa de este grupo
(etarnecept en especial, el infliximab y otros más
modernos, pero con menos experiencia: adalimumab, certolizumab y golimumab). Si estos
fallan, se debe pasar a los anti InterLeuquina-6
(Tocilizumab). Parecería ser menos eficaz los antagonistas de Interleukina -1 (Anakinra)
El uso de productos biológicos con actividades contra las citoquinas proinflamatorias
205
34 -
(TNF-alfa, IL-1 e IL-6) en AR, la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante, disminuiría el
riesgo para desarrollar amiloidosis AA, y podría
aún revertirla. De hecho, a partir de los 90, estos
agentes han revolucionado el tratamiento de la
AR en especial.
La eficacia de los antagonistas de TNF, parece estar directamente relacionada con su capacidad para reducir los niveles de amiloide A
sérico (SAA), y sería más efectivo con pulsos de
corticoides para la inducción. La regresión del
tejido amiloide ocurriría tan pronto como en
tres meses, con casos documentados por biopsias
gastrointestinales.
El Tocilizumab (inhibidor de IL-6) es un
anticuerpo humanizado contra el receptor humano de la IL-6 aprobado para la AR (tanto en
EEUU como Europa y Japón). Ha demostrado
ser más efectivo que el metotrexate solo, y sería
más efectivo que los Anti- FNT. Puede producir
dislipemia y leve aumento del riesgo de infecciones. No incrementó las tasas de malignidad,
reactivación de tuberculosis ni hepatitis.
El grado de depósitos de amiloide podría
chequearse, controlando la respuesta al tratamiento, con scintigrafía con I123- SAP. El inconveniente que la proteína SAP se obtiene de
donantes e implica cierto riesgo infeccioso.
Medicamentos usados para prevenir la amiloidosis AA en las distintas etiologías han sido:
Colchicina: usada precozmente previene la
amiloidosis secundaria en la fiebre mediterránea
familiar (FMF). Hay reportes de éxito en enfermedad inflamatoria crónica y en enfermedad de
Behçet.
Dimetilsulfóxido (DMSO): informes de casos de pacientes con amiloidosis AA secundario
a AR o a la enfermedad de Crohn.
Citotóxicos y agentes inmunosupresores, entre ellos la ciclofosfamida en AR
Anticitoquinas o agentes biológicos: ya comentados en tratamiento de la AR.
La terapia con anticitoquinas también es
una opción para los pacientes sometidos a trasplante renal, como profilaxis para prevenir la
recurrencia de amiloidosis AA en el aloinjerto;
además, el inhibidor de la calcineurina FK506
(tacrolimus), que se utiliza comúnmente para
prevenir el rechazo del aloinjerto, también puede retardar la progresión de amiloidosis AA,
4 - 2014
con base en estudios en animales.
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Recibido en su forma original: 2 de julio de 2014
En su forma corregida: 24 de julio de 2014
Aceptación final: 1 de agosto de 2014
Dr. Fernando Segovia
Instituto de Nefrología del Oeste, Buenos Aires
e-mail: dr.fernandosegovia@gmail.com
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