Rol de la tomografía computada multidetector en el diagnóstico de la disección de aorta torácica Gerardo O. Zapata1; Analía V. Pollice1; Eugenia B. Tuero1; Pablo Garros1; Aníbal A. Damonte2 Leandro Lasave2; Fernando Kozak2; Maximiliano Rossi2; Eduardo Picabea2 1 Servicio de Cardiología Servicio de Hemodinamia Instituto Cardiovascular de Rosario Rosario. Argentina zapata_g_md@icronline.com 2 Resumen El diagnóstico rápido de la disección de aorta es fundamental debido a la alta mortalidad de esta patología. La disección de aorta debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes que se presentan a la sala de emergencias con isquemia miocárdica, síncope, dolor de pecho, dolor dorsal, abdominal, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca aguda. Se prefieren métodos diagnósticos rápidos y no invasivos para determinar la necesidad de intervención inmediata, particularmente en pacientes que tengan compromiso de la aorta ascendente. En los últimos años los avances tecnológicos en relación a la tomografía axial computada han conducido a un creciente rol de la misma en la evaluación de una variedad de anormalidades aórticas. En este artículo revisamos el rol de la tomografía multidetector en el diagnóstico de la disección aórtica y comparamos este método con otras técnicas de imagen, incluyendo la aortografía convencional, resonancia magnética y el ecocardiograma. Se presenta el caso de un varón de 50 años que consulta por dolor dorsal y en la evaluación se evidencia disección de aorta tipo B. Abstract The quick diagnosis of aortic dissection is imperative due to the exceedingly high mortality if not diagnosed early. Aortic dissection should be considered in the differential diagnosis of patients presenting in the emergency room with myocardial ischemia, syncope, chest pain, back pain, abdominal pain, stroke, and acute heart failure. Ideally, rapid and non-invasive diagnostic imaging is preferred to assess the need for immediate intervention, particularly in patients with involvement of the ascending aorta. In recent years, the advances in computed tomography technology have increased its role for the evaluation of a variety of aortic abnormalities. In this article, we review the role of multidetector row computed tomography in the assessment of aortic dissection and compare this technique to other imaging modalities, including conventional aortography, magnetic resonance and echocardiography. We present the case of a 50 year old man who consults for back pain. In the evaluation the presence of an aortic dissection is demonstrated. Key Words: aortic dissection, multidetector computed tomography. Palabras clave: disección de aorta, tomografía multidetector. Se presenta el caso de un varón de 50 años de edad, tabaquista de 10 cigarrillos por día, sin antecedentes cardiovasculares y sin medicación previa. El mencionado consulta a la guardia de nuestra institución el día 26/08/2008 por cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por dolor dorsal de tipo punzante de comienzo súbito, que no cede con analgésicos comunes. En la radiografía de tórax se observa: silueta cardiaca aumentada de tamaño, botón aórtico prominente, ensanchamiento mediastinal de origen vascular, senos costofrénicos libres, opacidades nodulillares perihiliares bilaterales y bibasales. Por dicho cuadro es evaluado mediante electrocardiograma (figura 1): ritmo sinusal, FC 75 lpm, PR 160 mseg, AQRS -40º, QRS 80 mseg. (Figura 1) Se solicita laboratorio que evidencia: Hematocrito 42%, hemoglobina 13 g/dl , leucocitos 13200/mm3, uremia 33mg/dl, creatininemia 1.3 mg/dl, CPK 26 U/l, GOT 5 U/l, LDH 154 U/l, IONOGRAMA: natremia 135 mmol/l, potasemia 4.1mmol/l, Cloremia 102mmol/l. 198 Figura 1: Electrocardiograma de ingreso. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI 1982 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio Figura 2: Tomografía computada multislice que muestra disección tipo “B”. Figura 3: Tomografía computada multislice que muestra disección tipo “B”. Se realiza ecocardiograma transesofágico que informa: diámetros de ventrículo izquierdo 55/37 mm, aurícula izquierda 46mm, septum y pared posterior 13mm, raíz de aorta 36mm, Fracción de eyección 61%, insuficiencia aórtica, mitral, pulmonar y tricuspídea leves. Presión de arteria pulmonar 29mmHg. Flap de disección en aorta torácica descendente, sin observarse flap en aorta ascendente ni cayado. endoprótesis para sellado total de la disección aórtica tipo B por desplazamiento leve de endoprótesis previamente colocada. Se realiza angiografía de control que evidencia desaparición total de opacificación hacia la falsa luz, permeabilidad de la arteria renal derecha y aumento del diámetro de la luz verdadera. Se indica realización de resonancia magnética, la cual el paciente no puede tolerar debido a la duración prolongada del estudio. Se decide continuar evaluación mediante tomografía multislice de tórax, la cual informa: disección de aorta tipo B complicada, con compromiso de arteria renal derecha. (Figuras 2 y 3) Ante dichos resultados se decide colocación de prótesis endovascular inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda y se observa recanalización de arterias renales. El paciente evoluciona sintomático por dolor torácico por lo que el día 28/08/08 se realiza nuevo aortograma que evidencia arteria subclavia izquierda permeable y un desplazamiento distal de la endoprótesis colocada el día anterior, la cual permite nuevamente evidenciar opacificación de la falsa luz. Ante dichos resultados se decide proceder a la colocación de una segunda Evoluciona favorablemente, por lo que es externado el día 09 de septiembre del 2008, medicado con: Aspirina 100mg por día, clopidogrel 75mg por día, carvedilol 12,5mg cada 12 horas, enalapril 10mg cada 12 horas, rosuvastatina 10mg por día. Es evaluado posteriormente mediante nueva tomografía multislice de tórax de control que no evidencia presencia de leak. (figuras 4, 5 y 6). Discusión: El síndrome aórtico agudo se define por un proceso agudo de la pared aórtica que cursa con un debilitamiento de la capa media, lo que conlleva un riesgo de rotura aórtica y otras complicaciones. Está constituido por 3 entidades: la disección aórtica, el hematoma intramural y la úlcera penetrante. Su incidencia es de unos 30 casos por millón de habitantes al año, de los cuales el 80% son disecciones1. En una revisión de 464 pacientes del International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD), dos tercios de los pacientes eran varones, con una media de edad de 63 años. Aunque las mujeres suelen resultar afectadas con ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI 199 Rol de la tomografía computada multidetector en el diagnóstico de la disección de aorta torácica Figura 4: Tomografía computada multislice luego de la colocación de prótesis por vía endovascular. Figura 5: Tomografía computada multislice luego de la colocación de prótesis por vía endovascular. menor frecuencia, su edad es significativamente mayor, con una media de 67 años. Los factores predisponentes más habituales son la hipertensión arterial (72% de los casos), antecedentes de aterosclerosis (31%) y cirugía cardíaca previa 18%2. Algunas enfermedades genéticas, como el síndrome de Marfan, el síndrome vascular de Ehlers-Danlos, la anulectásea aórtica y la válvula aórtica bicúspide, también pueden predisponer a la disección. La disección aórtica aguda se caracteriza por el rápido desarrollo de un colgajo de íntima que separa la luz intravascular verdadera de la falsa. La disección puede extenderse hacia delante o hacia atrás a partir de la rotura de la íntima y a menudo afecta a ramas laterales, lo que provoca mala perfusión, taponamiento cardíaco e insuficiencia aórtica. La clasificación de la disección de aorta se basa en la ubicación del colgajo intimal y la extensión del hematoma disecante. En la clasificación de DeBakey el tipo I y II presentan el colgajo intimal en la aorta ascendente, frecuentemente a unos pocos centímetros por encima de la válvula aórtica. En el tipo I, el hematoma se extiende por una distancia variable a través de la aorta ascendente, mientras que en el tipo II el hematoma disecante se limita a la aorta ascendente. En el tipo III, la disección se origina en la aorta descendente, típicamente después del origen de la arteria subclavia izquierda, y se propaga en forma anterógrada por la aorta descendente. En la clasificación de Stanford el tipo A se refiere a todas las disecciones que involucren la aorta ascendente, mientras que en el tipo B sólo está afectada la aorta descendente. La disección aórtica aguda de la aorta ascendente es con frecuencia letal y tiene una mortalidad que se 200 Figura 6: Tomografía computada multislice luego de la colocación de prótesis por vía endovascular. mantiene entre 1 y 2% por hora desde poco después del inicio de los síntomas. Los datos del registro IRAD mostraron que, en ausencia de una reparación quirúrgica inmediata, el tratamiento médico se asocia con una mortalidad de 24% el primer día, 29% a las 48hs, 44% el día 7 y 50% después de dos semanas2. Debido a ello, el diagnóstico temprano es crucial. Para ello es importante identificar los signos y síntomas de la enfermedad: el dolor está presente en el 96% de los pacientes; es brusco, lancinante, se localiza en el centro del tórax si está afectada la aorta ascendente, o en la región interescapular si está afectada la descendente; se irradia a mandíbula, epigastrio, región lumbar o extremidades inferiores. En el 15% de los casos se presenta con síncope. En más del 30% de los pacientes, se diagnosticó inicialmente otra patología como un síndrome coronario agudo, pericarditis, embolismo pulmonar, enfermedad osteoarticular o colecistitis. En la exploración física puede evidenciarse hipotensión severa o shock en el 15% de los casos, soplo de insuficiencia aórtica en el 40% de las disecciones tipo A y déficit de pulsos en el 20%. Técnicas de imagen: El papel de las técnicas de imagen ha ido cambiando de forma sustancial en los últimos años. Hasta hace 15 años era habitual la práctica de una aortografía con finalidad diagnóstica. Sin embargo, el desarrollo tecnológico del ecocardiograma, la tomografía axial computada (TAC) y la resonancia magnética (RMI) ha modificado el curso hacia un diagnóstico más rápido y certero de la disección de aorta. Radiografía de tórax: en un método simple y barato, que puede ser realizado inicialmente y puede sugerir la disección aunque carece de especificidad. El signo ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI 1982 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio radiológico característico es el ensanchamiento mediastinal que está presente en el 63% de los pacientes con disección tipo A y en el 56% de aquellos con tipo B. Aproximadamente el 11% de los pacientes con disección tipo A presentan una radiografía de tórax normal, en comparación con 16% de los pacientes con tipo B.3 Ecocardiograma: es una técnica no invasiva y de fácil acceso para la evaluación de la disección de aorta. El ecocardiograma transtorácico puede evaluar la raíz de la aorta y el arco aórtico, pero la aorta ascendente y descendente no son bien visualizadas, por lo tanto se prefiere el ecocardiograma transesofágico (ETE). La presencia de un colgajo intimal que separa la luz aórtica verdadera de la falsa es considerado diagnóstico de disección aórtica. La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorácico para aquellas disecciones que comprometen la aorta ascendente es del 77-80% y 93-96%, respectivamente. El ETE tiene sensibilidad del 99% y especificidad del 95%3. Una ventaja del ETE en relación a la TAC y la RMI es que se puede desarrollar rápidamente en pacientes inestables que están demasiado graves como para ser trasladados a un centro de diagnóstico por imágenes o que puedan tener contraindicaciones para TAC y RMI. Una desventaja del ETE es su limitada capacidad para visualizar la aorta torácica distal y abdominal. El procedimiento es operador dependiente, frecuentemente requiere sedación y puede estar contraindicado en pacientes con enfermedad esofágica. Tomografía axial computada: es un método rápido, preciso y no invasivo. La sensibilidad de la TAC es del 83 al 99% y la especificidad del 87 al 100%. La tomografía computada multidetector (TCMD) resulta un método más rápido, con mejor resolución espacial y menor número de artefactos que la TAC. Es útil en la identificación del colgajo intimal, compromiso de las ramas colaterales, extensión de la disección, presencia de luz falsa, tamaño de la aorta, derrame pericárdico, evidencia de isquemia en otros órganos; y también puede visualizar las arterias coronarias3. Los cortes tomográficos obtenidos en pacientes con sospecha de disección aórtica deben comenzar por encima del cayado aórtico para incluir los vasos supraaórticos, y se debe extender hasta las arterias ilíacas inclusive. Debido a que se obtienen gran cantidad de imágenes con el uso del tomógrafo multidetector, se deben reconstruir y procesar las imágenes en una estación de trabajo, con posibilidades de realizar reconstrucciones en 2 y 3 planos (2D y 3D). El diagnóstico de disección aórtica se basa en la detección del colgajo intimal que separa la luz verdadera de la falsa. En las disecciones tipo A, la luz falsa se observa característicamente en la pared anterolateral de la aorta ascendente y se extiende de manera espiralada para ubicarse en la pared posterolateral de la aorta descendente. Las principales ventajas de esta técnica son su carácter de no invasiva y la alta velocidad con que se realiza, logrando adquisiciones de grandes territorios vasculares en una apnea, disminuyendo así el volumen necesario de contraste y los artefactos por movimientos respiratorios. Otra característica es que brinda información de la luz vascular, de la pared y del tejido vecino; ésto, sumado a la posibilidad de realizar mediciones exactas en todos los planos, convierten a la TCMD en un método ideal para la planificación terapéutica, el seguimiento, control evolutivo y post terapéutico de la patología aórtica. Una de las mayores utilidades de la TCMD resulta en la evaluación de pacientes con dolor torácico en la sala de emergencias. La posibilidad de evaluar todo el tórax en una única adquisición, permitiendo visualizar la aorta, el árbol coronario y las arterias pulmonares, ubica a la TCMD como una herramienta útil y de fácil acceso para la disquisición rápida de los pacientes con posible diagnóstico de disección aórtica, embolismo pulmonar o síndrome coronario agudo4. Las desventajas de la TCMD incluyen: baja resolución en pacientes obesos, imposibilidad de detectar insuficiencia de la válvula aórtica, exposición a radiación, utilización de contraste iodado y necesidad de reducir la frecuencia cardíaca hasta valores menores de 70 latidos por minuto. La presencia de arritmias o variabilidad en la frecuencia cardíaca contraindican la realización del estudio. Otros factores que intervienen en la calidad diagnóstica del método son la falta de colaboración del paciente, alergia al contraste e insuficiencia renal. Resonancia magnética (RMI): es una técnica de imagen dinámica, no invasiva, que provee información estructural y funcional de alta resolución. Permite la visualización de la pared vascular, el compartimento vascular y tejidos vecinos, compromiso de ramas y complicaciones aórticas. La sensibilidad y especificidad de la RMI en el diagnóstico de la disección aórtica están entre 95 y 100%. Su uso está limitado por su contraindicación en pacientes con dispositivos metálicos, la falta de accesibilidad en situaciones de urgencia, la imposibilidad de realizar el estudio en sujetos vinculados a asistencia mecánica respiratoria o que requieran monitoreo hemodinámico continuo. Otro factor a tener en cuenta es el disconfort e insatisfacción que genera en los pacientes debido a la prolongada duración del estudio. Aortografía: fue el primer método utilizado para la evaluación de la disección aórtica y fue considerado tradicionalmente como la técnica de elección para su diagnóstico. Tiene sensibilidad de 88% y especificidad de 94%. Pueden resultar falsos negativos cuando la falsa luz no se opacifica, cuando hay opacificación simultánea de ambas luces y cuando no se visualiza el colgajo intimal. Los avances en las técnicas de imagen ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI 201 han llevado a un incremento en el uso de modalidades no invasivas. Elección de la técnica de imagen: Barbant y col. Utilizaron el teorema de Bayes para calcular los valores predictivos y la precisión de la angiografía, TAC, RMI y ETE en el diagnóstico de la disección aórtica. En la población de alto riesgo (prevalencia de enfermedad >50%), los valores predictivos positivos (VPP) fueron todos mayores al 85% para las 4 modalidades diagnósticas. En la población de riesgo intermedio (prevalencia de enfermedad de 10%), los VPP fueron mayores a 90% para la TAC, RMI y ETE, pero de 65% para la arteriografía. En la población de bajo riesgo (prevalencia de enfermedad 1%) los VPP fueron 100% para RMI y menores al 50% para aortografía, TAC y ETE. En los tres grupos poblacionales el valor predictivo negativo fue mayor al 85%. Por lo tanto, como para otros métodos en otras condiciones, las técnicas de imagen para el diagnóstico de disección aórtica no se destacan tan bien en la población de bajo riesgo como lo hacen en la de alto riesgo. Criterios de american college of radiology: El Colegio Americano de Radiología ha revisado los datos en cuanto a la sensibilidad y especificidad de las técnicas de imagen para el diagnóstico de la patología en cuestión. La evidencia disponible sugiere que en manos experimentadas, la precisión del ETE, de la TCMD y de la RMI son equiparables. Debido a que los pacientes con disección aórtica están inestables y frecuentemente necesitan ser intervenidos de urgencia, la elección del método diagnóstico dependerá de las circunstancias clínicas y de la disponibilidad. En centros con cardiólogos especializados para la realización de Bibliografía 1 Masip A. Avances en el síndrome aórtico agudo. Rev Esp Cardiol. Mayo 2007.;60:428-439. 2 Ince H, Nienaber C. Tratamiento de los síndromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol. Mayo 2007;60:526-541 3 Bax, J, Kramer C, Marwick T, Wijns W. Cardiovascular imaging: a hand book for clinical practice. Oxford: The ESC education series; 2005. 4 Gopal A, Akincioglu C, Budoff M. Cardiac CT in the emergency room. Applied Radiology on line. November 2007;1-5. 5 Gerber T, Kantor B, Williamson E. Computed Tomography of the Cardiovascular System. London: Informa Healthcare; 2007. 6 Dodd J, O`Donnel D, Killeen R, Ryan R. Cardiovascular Case Report: Coronary artery involvement in acute aortic dissection with pseudoaneurysm: Evaluation with cardiac CT. Applied Radiology on line. April 2008;1-3. 7 Hayter R, Rhea , Small A, Tafazoli F, Novelline R. Suspected Aortic Dissection and Other Aortic Disorders: Multi-Detector Row CT in 373 Cases in the Emergency Setting. Radiology. 2006;238:841-852. 202 ETE, éste sería el método de primera línea, ya que provee suficiente información para determinar la necesidad de cirugía de urgencia. Sin embargo, la TCMD es de fácil acceso y brinda información acerca del compromiso de las ramas y otras complicaciones. A pesar de no poder demostrar la insuficiencia aórtica. Ésta puede ser evaluada mediante el ETE en el quirófano. La TCMD es actualmente, la técnica diagnóstica de primera línea en sospecha de disección de aorta debido a su velocidad para obtener imágenes de alta calidad, proximidad a la sala de emergencias en la mayoría de las instituciones, posibilidad de reconstruir las imágenes en 3D, capacidad de visualizar la aorta y sus ramas, el pericardio y el resto del tórax. Conclusión: La disección de aorta continúa teniendo una elevada mortalidad a pesar de los avances tecnológicos en cuanto a diagnóstico y tratamiento de la última década. La alta sospecha clínica, en conjunto con la elección del método por imágenes más adecuado; de acuerdo a la accesibilidad del centro y a la experiencia del operador; juegan un rol fundamental en el diagnóstico precoz y preciso de esta patología. La detección temprana de esta enfermedad puede modificar su evolución natural al establecer el tratamiento adecuado. El continuo entusiasmo por conocer más sobre este trastorno, junto con las incesantes mejoras en las técnicas de diagnóstico y tratamiento, permite vislumbrar nuevos avances en el horizonte. 8 Kramer C, Budoff M, Fayad Z, Ferrari V, Goldman C, Lesser J, et al. ACCF/AHA 2007 Clinical Competence Statement on Vascular Imaging With Computed Tomography and Magnetic Resonance. JACC. 2007;50:1097-1114. 9 Vilacosta I. Síndrome aórtico agudo. 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