BEVACIZUMAB Cáncer de mama metastásico

Modelo de informe de evaluación
GÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.0
Septiembre 2005
BEVACIZUMAB
Cáncer de mama metastásico
(Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital Virgen de las Nieves)
Fecha 13/01/09
1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME
Fármaco: BEVACIZUMAB
Indicación clínica solicitada: Cáncer de mama metastásico
Autores / Revisores: Ruth Ubago/Meritxell Salazar
Declaración Conflicto de Intereses de los autores: Ninguno
2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
Facultativo que efectuó la solicitud: Dr. Salomón Menjón
Servicio: Ginecología
Justificación de la solicitud: En el tratamiento en primera línea de CMm (cáncer de mama
metastático), la combinación de Bevacizumab (BVZ) con paclitaxel se asoció a un incremento
de la mediana de la supervivencia libre de progresión con respecto al empleo de paclitaxel
solo.
Fecha recepción de la solicitud:21/11/08
Petición a título: Consensuada y visto bueno del Jefe de Servicio
3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO
Nombre genérico: BEVACIZUMAB
Nombre comercial: AVASTIN ®
Laboratorio: ROCHE
Grupo terapéutico. Denominación: Agentes antineoplásicos. Anticuerpo monoclonal
Código ATC: L01XC07
Vía de administración: perfusión intravenosa
Tipo de dispensación: uso hospitalario
Vía de registro: centralizada
Forma farmacéutica y dosis
Envase de x
unidades
Código
Vial 400mg (25mg/mLx16mL)
Vial 100mg (25mg/mLx16mL)
1
1
6506035
6506028
Coste por unidad
PVL con IVA
1323,80€
355,37€
4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA.
4.1 Mecanismo de acción.
Bevacizumab (BVZ) es un anticuerpo monoclonal contra el Factor de Crecimiento Endotelial
Vascular (VEGF). Se une con elevada afinidad a todas las isoformas del VEGF, bloqueando la
unión de éste a sus receptores biológicos, VEGFR-1 y VEGFR-2, presentes a la superficie de
las células endoteliales vasculares.
Al neutralizar la actividad biológica del VEGF se reduce la vascularización de los tumores y, por
tanto, se inhibe el crecimiento del tumor.
4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas y fecha de aprobación
EMEA: Tratamiento de primera línea, en combinación con Paclitaxel, del cáncer de mama
metastásico. Febrero 2007.
1
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Septiembre 2005
FDA: En combinación con Paclitaxel, en el tratamiento de primera línea del cáncer de mama
metastático HER2 negativo. Febrero 2008.
4.3 Posología, forma de preparación y administración.
Perfusión intravenosa de 10 mg/kg de peso corporal una vez cada 2 semanas, o de 15 mg/kg
una vez cada 3 semanas.
La dosis inicial debe administrarse en perfusión intravenosa durante 90 minutos. Si se tolera
bien, la segunda puede administrarse durante 60 minutos. Si se tolera bien, todas las
perfusiones siguientes se pueden administrar durante 30 minutos.
4.4 Farmacocinética.
El volumen de distribución de Bevacizumab es de unos 3 litros, siendo un 20% mayor en
hombres que en mujeres. La semivida de eliminación terminal es de alrededor de 20 días, lo
cual concuerda con la de la IgG humana endógena, que es de 18 a 23 días.
4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación
disponibles en el Hospital.
Nombre
Presentación
Posología
Características
diferenciales
BVZ + T
Bevacizumab 10
mg/Kg días 1 y 15
Paclitaxel 90 mg/m2
días 1,8 y 15
21 días
Coste muy alto
Tox: neuropatía,
hemorragias, trombosis
T
GT
Gemcitabina 1.250
mg/m2 días 1 y 8
Paclitaxel 175 mg/m2
día 1
XT
Capecitabina 950
mg/m2 c/12 h d 1 a 14
Docetaxel 75 mg/m2
día 1
21 días
21 días
21 días
Coste bajo
Tox: neuropatia
Coste medio
Tox: neuropatía,
neutropenia, GI,
pulmonar
Coste alto
Tox: neutropenia y
síndrome pie-mano
Paclitaxel 175
mg/m2 día 1
5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA.
5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada
Hay diversos estudios en Fase II:
1
1) Estudio AV0776g en 75 pacientes pretratados, diseñado para determinar la dosis
óptima de BVZ, entre 3, 10 y 20mg/Kg de BVZ en monoterapia cada dos semanas, en
18, 41 y 16 pacientes, respectivamente. Para la dosis más eficaz, 10mg/Kg, se obtuvo
una baja tasa de respuesta (TR) de 7,5% con una duración media de 5,6 meses.
2
2) Estudio en 27 pacientes (en primera y segunda línea). El tratamiento consistió en la
asociación de BVZ y Docetaxel. La TR fue del 52% con una duración media de 6
meses y una supervivencia libre de progresión de 7,5 meses.
3
3) Estudio en 56 pacientes en segunda o tercera línea con la asociación BVZ y
Vinorelbina. Solo se aportan datos de TR del 31%. (2%RC y 29% RP).
4
4) Estudio aleatorizado en 55 pacientes , en primera línea, comparando BVZ +
Ciclofosfamida + Metotrexato frente a Ciclofosfamida + Metotrexato. Se obtienen TR
del 29 y 10%, y supervivencia libre de progresión de 5,5 y 2 meses, respectivamente.
No se aportan datos de la significación estadística.
2
2
5) Estudio de la combinación de docetaxel (75mg/m día 1)+ capecitabina (825mg/m días
5
1 y 14) + BVZ (15mg/Kg cada 15 días) para el tratamiento de CMm en primera línea
en 46 pacientes. La mediana del tiempo para progresión de la enfermedad fue de 8,4
meses y la tasa de respuesta global fue del 53%.
6
6) Estudio de la combinación de capecitabina y BVZ , como tratamiento de primera línea
para CMm, donde se observó una mediana de tiempo para progresión de la
enfermedad de 5,7 meses
7
7) Hay otro ensayo que investiga la combinación de BVZ con paclitaxel unido a albúmina
en 27 pacientes previamente tratados para CMm. Se trataron bien con BVZ 10mg/Kg/2
2
semanas + paclitaxel unido a albúmina 80-125mg/m los días 1, 8 y 15 o paclitaxel
2
unido a albúmina 170-200mg/m cada dos semanas. Se observó Respuesta completa
en el 11% de los pacientes y Respuesta parcial en el 48% de los pacientes, con una
tasa de respuesta global del 59%.
2
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Ensayos en Fase III:
8
E2100: Miller K et al . Paclitaxel plus Bevacizumab versus Paclitaxel alone for metastatic breast
cancer. N Engl J Med 2007;357:2666-76. Ensayo clínico pivotal para la autorización de esta
indicación por la EMEA.
9
AVF2119g: Miller K et al . Randomized phase III trial of Capecitabine compared with
Bevacizumab plus Capecitabine in patients with previously treated metastatic breast cancer. J
Clin Oncol 2005;23:792-9.
5.2.a Resultados de los ensayos clínicos
8
Tabla 1. Miller K et al . Paclitaxel plus Bevacizumab versus Paclitaxel alone for metastatic breast cancer.
N Engl J Med 2007;357:2666-76
-Nº de pacientes: 722.
-Diseño: Fase III, aleatorizado, frente a comparador activo, abierto, con evaluación ciega.
2
-Tratamiento grupo activo: Bevacizumab 10mg/kg días 1 y 15 + Paclitaxel 90mg/m días 1, 8 y 15. Ciclos
de 28 días.
2
-Tratamiento grupo control: Paclitaxel 90mg/m días 1, 8 y 15. Ciclos de 28 días.
-Criterios de inclusión: Cáncer de mama metastático, HER2(-) o HER2(+) con fracaso a Trastuzumab,
recurrencia tras tratamiento inicial local (cirugía) y adyuvante (RT, QT, TH). Cualquier estatus ER/PR.
-Criterios de exclusión: Tto. previo para la enfermedad metastásica. Estado HER2 desconocido.
Metástasis del SNC.
-Pérdidas: No disponible
-Tipo de análisis:ITT
-El tratamiento se proporcionó a los pacientes hasta progresión de la enfermedad o intolerancia al
fármaco. La duración media de seguimiento fue de 22,6 y 22,3 meses para el grupo de paclitaxel y para el
de paclitaxel y BVZ, respectivamente.
Resultados eficacia
Variable
estudio
evaluada en el
Resultado principal
-Mediana
de
Supervivencia
libre
de
progresión (meses)
Resultados por subgrupos
- Edad >65 años
(N=187)
- No QT adyuvante
(N=250)
Resultados secundarios de
interés
-Mediana
de
Supervivencia Global (meses)
- Tasa de Respuesta
Objetiva
en
todos
los
pacientes (%)
- Tasa de Respuesta
objetiva en el subgrupo de
pac. con enfermedad medible
(%)(respuesta parcial)
Tasa
de
Supervivencia al año (%)
BVZ+T
N (368)
T (control)
N (354)
Diferencia de
medianas / RAR
(IC95%)
p
NNT (IC95%)
11,3
5,8
5.5 meses
<0,001
N.A.
10,4
8,0
n.s.
N.A.
n.s.
N.A.
13,5
8,5
26,7
25,2
-
n.s.
N.A.
36,9
21,2
15,7%
<0,001
6
49,8
22,2
27,6%
<0,001
4
81,2
73,4
7,8%
0,01
13
*Los datos de eficacia que se presentan son aquellos obtenidos tras la evaluación del Comité
de Revisión independiente.
A la hora del análisis de datos final, 483 pacientes habían fallecido, la mayoría (88,8%) debido
a progresión de la enfermedad.
No se ofreció como parte del protocolo el pasarse del brazo del paclitaxel al del bevacizumab
tras progresión de la enfermedad. En aquellas situaciones en que se requirió la interrupción
temprana de la quimioterapia, el tratamiento continuó con BVZ en monoterapia hasta la
progresión de la enfermedad.
El beneficio clínico de BVZ, medido mediante Supervivencia libre de progresión, se observó en
todos los subgrupos preespecificados en el ensayo (incluyendo el intervalo libre de
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enfermedad, el número de metástasis, la quimioterapia adyuvante previa y el estatus de los
receptores de estrógenos).
La falta de enmascaramiento resta validez interna al estudio y no está justificada. La variable
“duración de la respuesta” no es valorable por defectos de diseño. La Calidad de vida (medida
mediante el cuestionario FACT-B) presentaría a priori importantes problemas para su
valoración, principalmente por el diseño no ciego, que beneficiaría a la rama de BVZ. A pesar
de este hecho no se muestran diferencias en la Calidad de vida entre ambas ramas.
En el estudio se ha incluido menos del 2% de pacientes con enfermedad localmente recurrente
por lo que la indicación aprobada por la EMEA no incluye finalmente a este tipo de pacientes.
La relevancia clínica de los resultados es relativa ya que no existen diferencias significativas
en cuanto a la Supervivencia Global ni a la Calidad de vida.
En cuanto a la Aplicabilidad, no hay datos comparativos de eficacia y seguridad frente a
combinaciones de taxanos los cuales han demostrado superioridad frente a la monoterapia con
paclitaxel o docetaxel.
9
Tabla 2. Miller K et al . Randomized phase III trial of Capecitabine compared with Bevacizumab plus
capecitabine in patients with previously treated metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:792-9.
-Nº de pacientes: 462.
-Diseño: Fase III, aleatorizado, frente a comparador activo, abierto.
2
-Tratamiento grupo activo: Bevacizumab 15mg/kg cada 3 semanas + Capecitabina 1250mg/m cada 12h
días 1 a 14. Ciclos de 21 días. Hasta progresión o un máximo de 2 años
2
-Tratamiento grupo control: Capecitabina 1250mg/m cada 12h días 1 a 14
-Criterios de inclusión: Cáncer de mama metastático, progresión tras 1 o 2 líneas de tratamiento para la
enfermedad metastásica o tras tratamiento adyuvante (15%) con antraciclinas y taxanos. ECOG 0 o 1.
Cualquier estatus ER/PR y HER2. HER2+ habiendo progresado con Trastuzumab.
-Criterios de exclusión: Metástasis del SNC.
-Pérdidas: No disponible
-Tipo de análisis:ITT
- El tratamiento continuó hasta un máximo de 35 ciclos o hasta progresión de la enfermedad o toxicidad
prohibitiva. Los pacientes sin progresión tras los 35 ciclos continuaron con el mismo tratamiento en un
estudio de extensión.
Resultados eficacia
Variable
evaluada en el
BVZ+X
X (control)
RAR (IC95%)
p
NNT (IC95%)
estudio
N (232)
N (230)
Resultado principal
-Supervivencia libre de
4,9
4,2
n.s.
N.A.
progresión (meses)
Resultados secundarios de
interés
-Supervivencia
Global (meses)
- Tasa de Respuestas
parciales (%)
- Tasa de Respuestas
completas (%)
15,1
14,5
-
n.s.
N.A.
19,8
9,1
10,7
<0,001
9
0
0
-
n.s.
A la hora del análisis el 38% de los pacientes habían fallecido, la mayoría (95%) debido a
progresión de la enfermedad.
Los pacientes randomizados al brazo de la combinación podían continuar con BVZ, bien solo o
con otras terapias tras la progresión de la enfermedad. Los pacientes randomizados a
capecitabina no pudieron recibir BVZ en ningún momento.
En este estudio se mezclan pacientes con características muy diferentes (primera, segunda y
tercera línea de tratamiento, HER2+ y HER2-), así pues la validez interna se ve muy
comprometida.
Acerca de la aplicabilidad, el tamaño de la muestra no permite hacer análisis de subgrupos
para detectar si algún tipo de paciente puede obtener algún beneficio.
Relevancia clínica de los resultados: al no obtenerse diferencias en cuanto a la
Supervivencia Global ni la Supervivencia libre de progresión, la EMEA ha establecido en ficha
técnica que BVZ no está indicado en pacientes que han progresado tras QT con antraciclinas y
taxanos para la enfermedad metastásica. No hay resultados sobre la Calidad de vida, si bien
podría empeorar al ser mayor la toxicidad.
Ensayos actualmente vigentes:
Se están llevando a cabo diversos estudios para evaluar la eficacia y seguridad del BVZ como
tratamiento en primera línea en CMm en combinación con otros agentes quimioterápicos como
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docetaxel (AVADO)(BO17708) (en pacientes HER2 -) y capecitabina o taxanos o antraciclinas
(RIBBON-1)(AVF3694g), o en pacientes previamente tratados para la enfermedad metastásica
(RIBBON-2) (AVF3693g), así como la eficacia y seguridad de la combinación BVZ + paclitaxel
en pacientes con CMm inoperable. Se está llevando a cabo otro ensayo en fase III (AVEREL)
(BO20231) para evaluar la combinación de BVZ, trastuzumab y docetaxel en pacientes con
cáncer de mama HER2 +. Hay otro ensayo en marcha que pretende correlacionar la expresión
génica del tumor como la respuesta y la toxicidad a paclitaxel + BVZ. Con otros ensayos en
fase III se está investigando el empleo de BVZ en estadios más tempranos de la enfermedad;
como terapia adyuvante se están realizando tres series de ensayos según el tipo de paciente;
triple negativo, HER2 negativo y HER2 positivo, de este modo, para el grupo de pacientes
HER2 negativos se están llevando a cabo dos ensayos, el ensayo E5103 que investiga la
combinación de BVZ con antraciclinas seguidas de paclitaxel y el ensayo E2104 que prueba
BVZ con antraciclinas en fase adyuvante. Para pacientes HER2 positivo, el ensayo BETH con
trastuzumab y BVZ en fase adyuvante. El ensayo BEATRICE se está probando en pacientes
negativos a receptores HER2, de estrógenos y de progesterona. El ensayo NSABP-40 evaluará
la validez de BVZ + quimioterapia como tratamiento neoadyuvante. Otros ensayos están
investigando el papel de BVZ en asociación con terapia hormonal, como el GEICAM 2006-11,
que estudia la combinación de letrozol + BVZ vs letrozol y el ensayo CAL-GB40503 que estudio
la eficacia de BVZ+ tamoxifeno vs. tamoxifeno.
Esta primera tabla resume los ensayos vigentes para el tratamiento adyuvante.
Table 2 – Adjuvant studies involving bevacizumab
Study Phase n Eligibility
E5103
BEATRICE
E2104
CA045
DOCET_L_00714
III
III
II
II
II
4950
2530
204
200
150
Therapy regimen
Primary endpoint
Doxorubicin (60 mg/m2 ) plus cyclophosphamide
(600 mg/m2) with or without bevacizumab
Disease-free survival
hormone therapy-and
radiation-naive LN+
(15 mg/kg) q3w, followed by paclitaxel
stage II or III HER2− BC
(80 mg/m2) plus bevacizumab (15 mg/kg) q3w.
Maintenance therapy none or bevacizumab (15 mg/kg)
q3w
Resected triple-negative
Choice of a number of anthracycline-and/or
T1a–T3 BC
taxane-based chemotherapy regimens with or without 12
months of bevacizumab 5 mg/kg weekly equivalent
Resected chemotherapy-,
hormone therapy-and
Doxorubicin (60 mg/m2 ) plus cyclophosphamide
(600 mg/m2) with or without bevacizumab
radiation-naive LN+
(10 mg/kg) q2w. Followed by paclitaxel
stage II or III HER2− BC
(175 mg/m2) plus bevacizumab (10 mg/kg) q2w.
Maintenance therapy with bevacizumab (10 mg/kg) q2w
BC
Dose-dense doxorubicin plus
Incidence of
cyclophosphamide followed by either
treatment-emergent
nab-paclitaxel or paclitaxel with bevacizumab
toxicities
Resected chemotherapy-,
LN+, high risk LN− BC
Invasive disease-free survival
Safety (incidence of cardiac
dysfunction)
Cardiac safety
Bevacizumab +/-trastuzumab with three docetaxel-based
chemotherapy regimens
05-055
II
100
BC
Bevacizumab versus bevacizumab plus
Determine feasibility of
cyclophosphamide and methotrexate
bevacizumab, determine side
effects alone versus in
metronomic combination
CDR0000529855
II
75
Early stage BC
Safety
Bevacizumab plus doxorubicin and cyclophosphamide.
Followed by bevacizumab plus paclitaxel albuminstabilised nanoparticle formulation
AVF3359s
II
30
LN+ BC
Bevacizumab plus dose dense chemotherapy
Incidence of treatment
failure, 2 and 5 year disease
free survival
5
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LN+ = lymph node positive; HER2− = human epidermal growth factor receptor 2 negative; BC = breast cancer; q3w = every 3 weeks;
q2w = every 2 weeks; LN− = lymph node negative.
Ésta recoge los ensayos para el tratamiento en primera línea para CMmetastásico.
Table 1 –
First-line studies in locally recurrent or metastatic disease involving bevacizumab
Study
Phase n Eligibility Study design
MO19391
IIIb
~2300
HER2− LR or mBC
(HER2+ if prior
Primary endpoint
Taxane-based chemotherapy plus bevacizumab
(10 mg/kg q2w or 15 mg/kg q3w)
Safety
Docetaxel (75 or 100 mg/m2), or paclitaxel protein-bound
PFS
trastuzumab)
RIBBON-1
III
1239
HER2− LR or mBC
particles (260 mg/m2 ) or anthracycline-based
combination, or capecitabine (1000 mg/m2) with or
without bevacizumab (15 mg/kg) q3w
AVADO
III
736
HER2− LR or mBC
PFS
Docetaxel (100 mg/m2) plus placebo or bevacizumab (7.5 or 15
mg/kg) q3w
E1105
III
490
HER2+ LR or mBC
C40503
III
360
ER+/PR+ mBC
Weekly paclitaxel with or without carboplatin plus trastuzumab with
or without bevacizumab
Aromatase inhibitors or tamoxifen, administered orally
PFS
PFS
each day with or without bevacizumab (15 mg/kg) q3w
AVEREL
III
410
HER2+ LR or mBC
CA023
II
225
mBC
B9E-US-S377
II
180
mBC
TORI-B-01
II
150
HER2− mBC
Bevacizumab plus docetaxel versus docetaxel
TTP
AVF4057g
II
145
LR or mBC
Bevacizumab plus paclitaxel and sunitinib
PFS
CA163-115
II
120
LR or mBC
DOCET_L_00712
II
100
mBC
AVF3544s
II
80
ER+/PR+
Docetaxel plus trastuzumab with or without bevacizumab (15 mg/kg)
q3w
Bevacizumab plus either weekly, 2-weekly or 3-weekly nabpaclitaxel
Paclitaxel plus bevacizumab versus gemcitabine, paclitaxel and
bevacizumab
Two schedules of ixabepilone plus bevacizumab and paclitaxel plus
bevacizumab
HER2− patients: bevacizumab plus docetaxel. HER2+ patients:
bevacizumab, trastuzumab and docetaxel
PFS
TBC
TTP
ORR
PFS
Bevacizumab plus either anastrozole or fulvestrant
TTP
Bevacizumab plus nab-paclitaxel
Safety, tolerability,
postmenopausal mBC
CA043
II
50
mBC
PFS
NCI-7703
I/II
45
mBC
Bevacizumab plus paclitaxel and vorinostat
MTD, ORR, OS,
recommended
phase II dose
OSU-06027
II
39
mBC
Bevacizumab plus trastuzumab and docetaxel
PFS, safety
AVF3678s
II
35
LR or mBC
Bevacizumab plus nab-paclitaxel
PFS
HER2− = human epidermal growth factor receptor 2 negative; LR = locally recurrent; mBC = metastatic breast cancer; HER2+ = human epidermal
growth factor receptor 2 positive; q2w = every 2 weeks; q3w = every 3 weeks; PFS = progression-free survival; TBC = to be confirmed;
TTP = time to disease progression; ORR = objective response rate; ER+ = oestrogen receptor positive; PR+ = progesterone receptor positive;
MTD = maximum tolerated dose; ORR = overall response rate; OS = overall survival.
6
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Septiembre 2005
5.2.b Evaluación de la validez y de la utilidad práctica de los resultados
Se comenta, para cada ensayo, en el apartado anterior.
A continuación se muestran los resultados de eficacia y seguridad de ensayos clínicos de otras
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
10
Tabla 3. O’Shaughnessy, J . Superior Survival With Capecitabine Plus Docetaxel Combination Therapy
in Anthracycline-Pretreated Patients With Advanced Breast Cancer: Phase III Trial Results. J Clin Oncol
2002; 20:2812-2823.
-Nº de pacientes: 511
-Diseño: Fase III, aleatorizado, frente as comparador activo, abierto, con evaluación ciega de la respuesta
radiológica.
2
2
-Tratamiento grupo activo: Capecitabina 1.250 mg/m c/12 h d 1 a 14 + Docetaxel 75 mg/m día 1.
Ciclos de 21 días.
2
-Tratamiento grupo control: Docetaxel 100 mg/m día 1. Ciclos de 21 días.
-Criterios de inclusión: cáncer de mama recurrente o metastásico tras tratamiento con antraciclinas. HER2
(-). Cualquier status ER/PR. El 33% no había recibido tratamiento previo para la enfermedad metastásica.
Karnofsky >70. En el brazo de combinación se permitió la discontinuación con docetaxel antes de la
progresión de la enfermedad, pero no se permitió discontinuar la capecitabina.
-Criterios de exclusión: >2 líneas de tratamiento para la enfermedad metastásica. Tratamiento previo con
Docetaxel. Metástasis del SNC.
-Pérdidas: 0.
-Tipo de análisis: ITT
Resultados eficacia (a los 23 meses de seguimiento)
Variable
evaluada en el Cap+T
T (control)
Diferencia de
P
NNT
(IC
estudio
N (255)
N (256)
medianas /
95%)
RAR (IC 95%)
Resultado principal:
Tiempo hasta la Progresión
6,1
4,2
(mes)
Resultados por subgrupos
N.D.
N.D.
1ª línea
N.D.
N.D.
2ª ó 3ª línea
Variables Secundarias:
Supervivencia global (meses)
14,5 meses
11,5meses
Supervivencia a los 12 meses
57,0%
47,0 %
(%)
Tasa de Respuestas objetivas
42,0
30,0
(%)
Tasa de Resp. radiológicas
(%)
32,0
23,0
Resultados de Calidad de Vida
Cap+T
T (control)
N (224)
N (230)
Variable evaluada
1,9 meses
0,0001
N.A.
3 meses
10 %
0,0126
<0,05
N.A.
10 (5 -73 )
12,0 (4 - 20)
0,006
9 (5 -28 )
9,0 (1 -17 )
0,025
15 (6 -72 )
RAR (IC 95%)
P
NNT
95%)
(IC
EORTC QLQ C30
60
58
n.s.
Resultados de seguridad
Variable
evaluada en el Cap+T
T (control)
RAR (IC 95%)
P
NNH
(IC
estudio
N (251)
N (255)
95%)
Toxicidad grado 3-5 (%)
71
49
22(14-30)
<0,05
5 ( 3- 7)
Reducción dosis por toxicidad
65
36
29(21-37)
<0,05
4 (3 - 5)
(%)
24
1
23(17-28)
<0,05
5 (4 - 6)
Síndrome pie-mano (%)
17,4
5
12,4(7-18)
<0,05
9 (6 -14 )
Estomatitis (%)
14,4
5
9,4(4-14)
<0,05
11 (7 - 24)
Diarrea (%)
Neutropenia febril (%)
16
21
5
n.s.
N.A..
Validez y utilidad prácticas
-Validez interna: no se estratificó a los pacientes por el nº de líneas de tratamiento recibidas, aunque el
% de pacientes que recibieron el tratamiento en 1ª línea fue similar en cada brazo.
-Aplicabilidad: los resultados en ambos brazos son inferiores a los obtenidos en el ensayo E2100, pero
hay que tener en cuenta que 2/3 de pacientes habían fracasado ya a una 1ª línea de tratamiento para la
enfermedad metastásica.
-Relevancia clínica de los resultados: por primera vez se demuestra aumento de la supervivencia
global respecto a la monoterapia con taxanos en el CMM.
7
Modelo de informe de evaluación
GÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.0
Septiembre 2005
11
Tabla 4. Melemed AS . Phase III study of gemcitabine plus paclitaxel compared with paclitaxel alone in
patients with unresectable, locally recurrent, or metastatic breast cancer
ASCO 2007, abstract nº 150
-Nº de pacientes: 529
-Diseño: Fase III, aleatorizado, frente a comparador activo, abierto.
2
2
-Tratamiento grupo activo: Gemcitabina 1.250 mg/m días 1 y 8 + Paclitaxel 175 mg/m día 1. Ciclos de
21 días.
2
-Tratamiento grupo control: Paclitaxel 175 mg/m día 1. Ciclos de 21 días.
-Criterios de inclusión: cáncer de mama recurrente o metastásico tras tratamiento (neo)adyuvante con
antraciclinas. HER2 (-). Cualquier status ER/PR. Karnofsky >70.
-Criterios de exclusión: no especificados
-Pérdidas: no especificadas
-Tipo de análisis: ITT
Resultados eficacia (a los 23 meses de seguimiento)
P
NNT
(IC
Variable
evaluada en el
GT
T (control)
Diferencia de
95%)
estudio
N (266)
N (263)
medianas /
RAR (IC 95%)
Resultado principal:
Supervivencia global (meses)
18,6
15,8
2.8 meses
0,0489
N.A.
Resultados 2º de interés
Tiempo a la progresión
(meses)
Tasa de Respuestas objetivas
(%)
Tasa de Resp. completas (%)
Resultados de seguridad
Variable
evaluada en el
estudio
Neutropenia grado 3-4 (%)
6,1
4,0
2.1 meses
0,002
N.A.
41,4
26,2
15,2 (7 -23 )
0,002
7 (4 - 14)
7,9
4,6
3,3
n.s.
N.A
P
NNT
(IC
95%)
3 (2 -3 )
GT
N (261)
47,9
T (control)
N (260)
11,5
RAR (IC 95%)
36,4(29-44)
<0,05
Validez y utilidad práctiicas
-Validez interna: solo se dispone del abstract, por lo que es difícil sacar conclusiones.
-Aplicabilidad: los resultados en ambos brazos son inferiores a los obtenidos en el ensayo E2100
(incluidos los brazos control), lo que indica que pueden existir diferencias en las características de ambas
poblaciones.
-Relevancia clínica de los resultados: aunque rozando significación estadística, se demuestra aumento
de la supervivencia global respecto a la monoterapia con taxanos en el CMM.
Acerca de la validez y eficacia de las distintas combinaciones para el tratamiento del cáncer de
12
mama metastático, se ha publicado una revisión sistemática de los distintos tratamientos para
el mismo, la cual se incluye en el siguiente apartado.
5.3 Revisiones sistemáticas publicadas y sus conclusiones
12
Una revisión sistemática ha intentado cuantificar los méritos relativos de los tratamientos en
prolongar la supervivencia en cáncer de mama avanzado. Los investigadores buscaron los
estudios de diferentes regímenes que incluían quimioterapia y/o terapia dirigida en el cáncer de
mama avanzado publicados entre 1973 y 2007. Identificaron 370 ensayos seleccionados al
azar elegibles (54.189 pacientes), de los cuales 172 (31.552 pacientes) compararon diversos
tipos de tratamiento. Los datos de supervivencia a partir de 148 comparaciones referente a 128
de los 172 ensayos (26.031 pacientes, 22 diversos tipos de tratamiento) estaban disponibles
para la inclusión en el meta-análisis en red de tratamientos múltiples. Se calcularon los hazard
ratios (HR) para cada categoría de tratamiento relativa a la monoterapia con los agentes
antiguos (es decir regímenes que no incluyan antraciclinas,
antracenedionas, vinorelbina,
gemcitabina,
capecitabina,
taxanos,
marimastat, talidomida, trastuzumab, lapatinib, o
bevacizumab).
A continuación se presenta una tabla en la que se observan beneficios en la supervivencia para
las combinaciones actuales de citostáticos al compararlos con la monoterapia con antiguos
agentes.
8
Modelo de informe de evaluación
GÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.0
Septiembre 2005
Table 3. Multiple-treatments meta-analysis and subgroup analyses by line of treatment
All available
comparisons in
Survival
First-line
comparisons
Subsequent-line
comparisons
any line (n = 148),
gain over
(n = 107), median
(n = 41), median
HR (95% CrI)
Os * (mo)
HR (95% CrI)
Old agents (single agent)
Novel non-taxane agents + taxanes
Taxanes + trastuzumab
Taxanes (combination regimen)
Standard-dose anthracycline + trastuzumab
Standard-dose anthracycline + novel non-taxane
agents + taxanes
1.00 (referent)
0.49 (0.37 to 0.67)
0.51 (0.35 to 0.72)
0.53 (0.34 to 0.85)
0.55 (0.36 to 0.84)
0.56 (0.34 to 0.94)
12.5
11.5
10.6
9.8
9.4
1.00 (referent)
0.52 (0.32 to 0.86)
0.51 (0.33 to 0.79)
0.54 (0.32 to 0.90)
0.54 (0.34 to 0.88)
0.56 (0.32 to 0.98)
1.00 (referent)
0.47 (0.30 to 0.71)
0.56 (0.35 to 0.90)
—
—
—
Taxanes + lapatinib
Standard-dose anthracycline + taxanes
Standard-dose anthracycline + novel non-taxane
agents
Taxanes (single agent)
Standard-dose anthracycline (combination regimen
Novel non-taxane agents + lapatinib
Low-dose mitoxantrone (combination regimen)
Low-dose anthracycline (combination regimen)
Standard-dose anthracycline (single agent)
Novel non-taxane agents + bevacizumab (single
agent)
Novel non-taxane agents (combination regimen)
Novel non-taxane agents (single agent)
Old agents (combination regimen)
Standard-dose mitoxantrone (combination regimen)
Low-dose anthracycline (single agent)
Standard-dose mitoxantrone (single agent)
0.57 (0.38 to 0.86)
0.64 (0.53 to 0.78)
0.65 (0.49 to 0.85)
9.1
6.8
6.5
—
0.64 (0.50 to 0.83)
0.67 (0.46 to 0.97)
—
—
0.64 (0.41 to 1.03)
0.67 (0.55 to 0.81)
0.67 (0.57 to 0.78)
0.68 (0.38 to 1.23)
0.69 (0.41 to 1.18)
0.70 (0.61 to 0.81)
0.71 (0.60 to 0.84)
0.71 (0.45 to 1.12)
5.9
5.9
5.6
5.4
5.1
4.9
4.9
0.67 (0.50 to 0.91)
0.67 (0.54 to 0.81)
0.69 (0.39 to 1.22)
—
0.70 (0.57 to 0.85)
0.74 (0.58 to 0.94)
0.65 (0.49 to 0.87)
0.74 (0.55 to 0.99)
0.62 (0.33 to 1.12)
—
0.76 (0.57 to 1.01)
0.72 (0.55 to 0.94)
0.64 (0.39 to 1.06)
0.72 (0.53 to 0.99)
0.74 (0.60 to 0.91)
0.75 (0.65 to 0.85)
0.75 (0.62 to 0.90)
0.78 (0.64 to 0.94)
0.82 (0.64 to 1.06)
4.7
4.2
4.0
4.0
3.4
2.6
0.65 (0.35 to 1.18)
1.08 (0.69 to 1.68)
0.75 (0.63 to 0.90)
0.74 (0.59 to 0.94)
0.80 (0.62 to 1.03)
0.81 (0.56 to 1.18)
Treatment
*
—
HR (95% CrI)
0.69 (0.46 to 1.04)
0.66 (0.50 to 0.88)
0.72 (0.54 to 0.95)
0.71 (0.41 to 1.26)
0.79 (0.54 to 1.18)
0.85 (0.58 to 1.26)
Absolute prolongation of survival with various regimens for a patient with an anticipated survival on an old agent (single agent) of 1 y; it is calculated as
[(12/HR) _12] mo. CrI = credibility interval; HR = hazard ratio; Os = old agents (single agent).
Comparado con quimioterapia de un sólo agente con los medicamentos antiguos no
antraciclinas, los regímenes con antraciclinas alcanzaron reducciones relativas del riesgo del
22% al 33% en la mortalidad (HR para combinaciones basadas en antraciclinas de dosis
estándar fue de 0,67, IC 95% 0,57 a 0,78). Con los regímenes más nuevos se obtuvieron otros
beneficios:
•Monoterapia con taxanos, 0,67; 0,55 a 0,81
•Combinación de antraciclinas con taxanos, 0,64; 0,53 a 0,78
•Combinación basada en taxanos con capecitabina o gemcitabina, 0,49; 0,37 a 0,67.
Se vieron beneficios similares con varios regímenes incluyendo tratamientos dirigidos, aunque
los datos correspondientes a lapatinib y bevacizumab son limitados y la mayoría de los
regímenes tenían perfiles similares de eficacia (<5% de diferencia en el HR) como tratamientos
de primera línea y líneas sucesivas.
Los investigadores concluyen de estos resultados que las “mejoras graduales en la eficacia de
la quimioterapia y los tratamientos dirigidos acumulativos han alcanzado mejoras importantes
en la supervivencia de pacientes con cáncer de mama avanzado. Muchas opciones que
pueden ser usadas en primera y siguientes líneas de tratamiento tienen un perfil de eficacia
comparable.”
También se comenta que los principales hallazgos de este trabajo son que la mayoría de las
clases modernas de tratamientos para el cáncer de mama, incluyendo antraciclinas, taxanos,
nuevos no taxanos y trastuzumab, tanto en monoterapia como en combinación producen
ganancias tangibles en la supervivencia absoluta sobre monoterapia de los viejos tratamientos,
que oscilan entre 4,2 y 12,5 meses para un paciente con una supervivencia anticipada de 1 año
tratado con el referente estándar sólo.
9
Modelo de informe de evaluación
GÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.0
Septiembre 2005
5.4 Evaluación de fuentes secundarias
-Guías de Práctica clínica
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer (V2.2008)
El tratamiento del CMM o recurrente puede prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de
vida, pero no es curativo, por lo que son preferidos los tratamientos asociados a una toxicidad
mínima: las terapias endocrinas, mínimamente tóxicas, son preferidas a la QT citotóxica,
cuando sea razonable.
Las mujeres con tumores receptores-hormonales negativos, metástasis viscerales sintomáticas
o enfermedad refractaria a la terapia endocrina, deberían recibir QT sistémica. La QT de
combinación generalmente proporciona mayores tasas de respuesta objetiva y mayor tiempo
hasta la progresión que la QT con un agente único, aunque se asocia a una mayor toxicidad y
su efecto sobre la supervivencia es mínimo: en consecuencia, no existen evidencias que
demuestren que la terapia de combinación es superior al tratamiento secuencial de distintos
fármacos en monoterapia. La QT de primera línea debe mantenerse hasta progresión de la
enfermedad, siempre que el deterioro de la calidad de vida sea aceptable.
La ausencia de respuesta a 3 regímenes secuenciales de QT, o un ECOG performance status
de 3 o superior, constituyen indicación de tratamiento paliativo de soporte exclusivamente.
Se presenta un resumen de los tratamientos recomendados:
-Evaluaciones previas por organismos independientes
- Regional Drugs and Therapeutics Centre, Newcastle (NHS):
Se necesitan más datos sobre calidad de vida, supervivencia global, seguridad a largo plazo
y coste-efectividad para determinar el lugar que Bevacizumab puede ocupar en la
terapéutica del cáncer de mama. Si llegara a demostrarse de forma robusta una mejoría
clínicamente relevante de la supervivencia global y la calidad de vida, Bevacizumab podría
ser considerada una opción válida, junto con las terapias recomendadas ya existentes, en el
tratamiento de primera línea de mujeres con cáncer de mama metastásico cuyos tumores
no sobreexpresen el receptor HER-2.
10
Modelo de informe de evaluación
GÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.0
Septiembre 2005
-
NICE:
En junio de 2008 se publicó una valoración acerca del BVZ en primera línea para el
tratamiento de CMm, en la cual la NICE era “incapaz de recomendar el uso en el Sistema
Nacional de Salud del BVZ en combinación con paclitaxel para el tratamiento en primera
línea de CMm ya que no se había recibido propuesta (análisis económico requerido) por
parte del laboratorio”, ya que éste alegaba que los cálculos económicos indicaban que el
tratamiento BVZ mas paclitaxel no podía considerarse coste efectivo comparado con la
monoterapia con paclitaxel
Actualmente se está elaborando una Guía sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer de
mama avanzado. Se espera su publicación para enero de 2009.
6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.
6.1. Descripción de los efectos adversos más significativos (por su frecuencia o
gravedad)
8
Las información sobre evaluación de la seguridad procede del ensayo E2100 ,
1
fundamentalmente, pero también del ensayo AVF0776g , no comparativo, de Bevacizumab en
monoterapia en 2ª línea de tratamiento de pacientes con CMM (n=75), y del ensayo
9
AVF2119g de combinación de Bevacizumab y Capecitabina frente a Capecitabina sóla como
2ª línea de tratamiento de pacientes con CMM (n=462).
En total, 666 pacientes fueron expuestas a Bevacizumab, pero dadas las diferencias existentes
en las poblaciones de los 3 estudios, no es posible en análisis conjunto de los datos de
seguridad.
Los efectos adversos más frecuentemente comunicados fueron náuseas, vómitos y
fatiga/astenia, todos ellos asociados a la QT en general, y que presentaron una incidencia
similar en los diferentes brazos de tratamiento.
Los efectos adversos que se asociaron al tratamiento con Bevacizumab fueron hipertensión
arterial, proteinuria, eventos tromboembólicos, hemorragia, ICC, perforación gastrointestinal,
problemas de cicatrización de heridas y neuropatía periférica. Aunque la mayoría de estas
complicaciones son infrecuentes (1-2% de pacientes) causan una gran morbilidad y, en
algunos casos, pueden causar la muerte.
Referencia:
Miller et al. E2100.
Resultados de seguridad
Variable
de
seguridad BVZ+Paclitaxel Paclitaxel
evaluada en el estudio
N (368)
N (354)
-Toxicidad grado 3-5(%)
-Hipertensión (%)
-Proteinuria (%)
-Neuropatía periférica (%)
-Fatiga (%)
- Isquemia CV (%)
- Dolor de cabeza (%)
67,1
15,5
3,0
23,2
8,5
1,9
2,3
46,2
1,4
0,0
16,5
4,9
0
0
RAR (IC 95%)
20,9 ( 13,4-27,6)
14,1(10,7-18,8)
3,0(1,2-4,7)
6,7(0,9-12,5)
P
NNH (IC 95%)*
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
5 ( 4 a 8)
7 ( 6 a 10)
34 ( 22 a 84)
15 ( 9 a 112)
Referencia:
Miller et al.AVF2119g
Resultados de seguridad
Variable
de
seguridad BVZ+Capecitaina Capecitabina
evaluada en el estudio
N (232)
N (230)
- Hipertensión (%)
- Proteinuria (%)
- Insuf Card Cong(%)
17,9
0,9
2,6
0,5
0,0
1,9
RAR (IC 95%)
17,4
P
<0,05
n.s.
n.s.
NNH (IC 95%)*
6
n.a.
n.a.
11
Modelo de informe de evaluación
GÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.0
Septiembre 2005
6.2. Seguridad. Ensayos Clínicos comparativos.
No procede en este caso.
6.3. Fuentes secundarias sobre seguridad.
- La FDA ha introducido una alerta en la ficha técnica de Avastin® en septiembre de 2006
referente a la incidencia del 2,4% de perforación gastrointestinal, complicada con la formación
de abscesos y fístulas intra-abdominales, en distintos ensayos clínicos, y del 1% en
comunicaciones postcomercialización, con una mortalidad del 30%. La mayoría de los casos
comunicados se refiere a pacientes con cáncer colorectal metastásico (CCRM), donde
Bevacizumab se utiliza a la mitad de dosis empleada en el CMM.
- Complicaciones en la cicatrización de heridas (alerta FDA): 15% de los pacientes que
sufrieron una intervención quirúrgica tras recibir Bevacizumab para el CCRM sufrieron
problemas de dehiscencia/hemorragia.
- Hemorragias (alerta FDA): incidencia de hemorragia pulmonar (hemoptisis grave ó fatal) del
31% en pacientes con CPNM de histología escamosa, y del 4% en pacientes con
adenocarcinoma.
13
Un metaanálisis de datos procedentes de ensayos clínicos controlados encontró que el
tratamiento de pacientes con cáncer con bevacizumab estuvo asociado con un modesto, pero
estadísticamente significativo incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV).
Los pacientes con cáncer tienen un incremento del riesgo de TEV, y aunque existe alguna
evidencia de que bevacizumab puede incrementar el riesgo, también existe controversia. El
propósito de este metaanálisis fue usar los datos de ensayos clínicos para investigar si existe
alguna relación. Los autores realizaron una búsqueda de la literatura para localizar los ensayos
controlados con asignación aleatoria en los que pacientes con cáncer fueran tratados con o sin
bevacizumab y en los que se recogieran datos sobre acontecimientos de tromboembolismo
venoso.Las variables fueron todos los grados de TEV y alto grado de TEV, los datos se usaron
para calcular los porcentajes de incidencia, riesgos relativos (RR), se usó tanto un modelo de
efectos fijos como de efectos aleatorios para determinar la heterogeneidad de los estudios
incluidos. De las 209 publicaciones relevantes identificadas en la búsqueda inicial, 15 ensayos
que incluyeron 7.956 pacientes fueron elegibles e incluidos en el análisis. La incidencia de
todos los grados de TEV en pacientes tratados con bevacizumab osciló desde un 3% a un
19,1%. Cuando se usó un modelo de efectos aleatorios la incidencia de todos los grados de
TEV en estos pacientes fue del 11,9% (IC 95%, 6,8% a 19,9%) y para TEV de alto grado
6,3% (IC 95%, 4,8% a 8,3%); comparado con los controles el RR para los pacientes
tratados con bevacizumab se incrementó un tercio (RR 1,33; IC 95% 1,13 a 1,56; p<0,001).
Cuando se compararon diferentes dosis de bevacizumab no hubo diferencia en el riesgo entre
dosis de 2,5 mg/kg y 5mg/kg por semana.
Los autores concluyen que el tratamiento de pacientes con cáncer con bevacizumab está
asociado con un incremento significativo del riesgo de TEV.
6.4. Precauciones de empleo en casos especiales
o El riesgo de hemorragia en el SNC en pacientes con metástasis del SNC no se ha podido
evaluar, puesto que estos pacientes fueron excluidos de los ensayos clínicos. Por lo tanto,
BVZ no debe ser utilizado en estos pacientes.
o No existe información sobre el perfil de seguridad en pacientes con diátesis hemorrágica
congénita, coagulopatía adquirida o en aquellos que estaban recibiendo anticoagulantes
antes del inicio de la terapia con BVZ, ya que estos pacientes fueron excluidos de los
ensayos clínicos.
o Se debe interrumpir de forma permanente el tratamiento en pacientes que desarrollen una
perforación gastrointestinal, una fístula traqueoesofágica u otro tipo de fístulas.
o Se debe controlar adecuadamente la hipertensión preexistente antes de comenzar el
tratamiento con BVZ, y debe interrumpirse de forma permanente si no se puede controlar
adecuadamente con el tratamiento antihipertensivo, o si el paciente desarrolla crisis
hipertensivas o encefalopatía hipertensiva.
12
Modelo de informe de evaluación
GÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.0
Septiembre 2005
o
o
o
o
o
o
o
Se han notificado casos de Síndrome de Leucoencefalopatía Posterior Reversible (SLPR),
un trastorno neurológico raro que se puede presentar con convulsiones, cefalea, estado
mental alterado, alteraciones visuales, o ceguera cortical, con o sin hipertensión asociada.
Se recomienda monitorizar la proteinuria durante la terapia con Bevacizumab. Se debe
interrumpir de forma permanente el tratamiento en pacientes que desarrollen proteinuria de
grado 4 (síndrome nefrótico).
Los pacientes tratados con BVZ que tengan antecedentes de tromboembolismo arterial o
sean mayores de 65 años tienen un riesgo aumentado de sufrir acontecimientos
tromboembólicos arteriales durante el tratamiento. Así mismo, el riesgo de acontecimientos
tromboembólicos venosos, incluyendo embolismo pulmonar, también es mayor.
Existe riesgo aumentado de desarrollo de ICC, especialmente en pacientes que han
recibido previamente tratamiento con antraciclinas, radioterapia sobre la pared torácica
izquierda o tienen otros factores de riesgo para el desarrollo de ICC, p. ej. enfermedad
cardiaca coronaria preexistente o efectos cardiotóxicos de la terapia concomitante.
En niños y adolescentes no se ha estudiado la seguridad y eficacia. No debe ser empleado
en pacientes pediátricos hasta que se disponga de más datos.
Tampoco se ha estudiado la seguridad y eficacia en pacientes con insuficiencia renal y/ó
hepática.
Contraindicaciones: Si existe hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los
excipientes.
6.5. Seguridad: prevención de errores de medicación en la selección e introducción de
un nuevo fármaco
Las dosis de BVZ utilizadas en las diferentes indicaciones son distintas (doble en CMm que en
CCRm), lo que puede dar lugar a confusión.
7. AREA ECONÓMICA
7.1-Coste tratamiento / día y coste del tratamiento completo. Coste incremental.
Comparación con la terapia de referencia o alternativa a dosis usuales.
BVZ+Paclitaxel
Palitaxel
Cap+Docetaxel
3969€+0€
0€
834€ (no se
incluye precio de
capecitabina)
428€
0€
6672€
3424€
Coste por ciclo (28 días)
Coste tto completo (8
31752€
ciclos)
Coste día
Coste tratamiento completo
11,3 meses (12
Hasta progresión (según
ciclos)
mediana en meses)
47628€
Costes asociados a **
Coste global ***
12 meses (12 ciclos)
o coste global tratamiento/año
47628€
Coste incremental
(diferencial) **** respecto a
47.628€
la terapia de referencia
Gemcitabina
+ Paclitaxel
5,8 meses (6
ciclos)
0€
12 meses (12
ciclos) 0€
2
Se supone un peso medio de 70Kg y una superficie corporal media de 1,6 m .
13
Modelo de informe de evaluación
GÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.0
Septiembre 2005
7.2.a-Coste Eficacia Incremental (CEI). Datos propios.
Coste Eficacia Incremental (CEI)
Variables continuas, teniendo en cuenta el coste calculado con el tratamiento hasta progresión
(según mediana de progresión)
Eficacia de
Eficacia de Diferencia
CEI
Referencia VARIABLE
evaluada
BVZ+Paclitaxel
Paclitaxel
de eficacia
Miller et al.
E2100.
Mediana
11,8 meses
Supervivencia libre
de progresión
(meses)
Miller et al.
E2100.
Tasa de
Supervivencia al
año (%)
81,2 %
5,9 meses
73,4 %
5,9 meses
7.8%
(NNT=13)
8072€ por mes
adicional libre de
progresión frente a
monoterapia con
taxanos
por
cada
paciente
adicional que viva 1
año, el coste adicional
estimado
es
de
619.164 €
El coste de añadir BVZ a la terapia, para un año, se sitúa en torno a los 47.000€, y el
coste/eficacia incremental de BVZ excedería los 8000€ por mes libre de progresión sin
influencia demostrada en la supervivencia y la calidad de vida. Por dicha carencia, resulta
incalculable el coste referido a años de vida ajustados por calidad (QALY). En cualquier caso,
resulta evidente con estos datos que el tratamiento excede los dinteles de eficiencia (3000050000€/QALY)
7.2.b-Coste eficacia incremental estudios publicados
No procede
7.3. Estimación del número de pacientes/año candidatos al tratamiento en el hospital,
coste estimado anual y unidades de eficacia anuales.
Nº anual de pacientes
50
Coste incremental por
paciente
47000€
Impacto económico anual
2.350.000€
En el GINF no se aporta ningún dato aproximado del número de pacientes que podrían ser
tratadas al año, ni tampoco en qué subgrupo de pacientes se emplearía el BVZ. El cálculo
anterior se proporciona con la estimación de 50 pacientes/año y teniendo en cuenta que cada
paciente se trata 12 meses (mediana del tiempo hasta progresión, dato obtenido del ensayo
pivotal).
Hasta la fecha, ha habido 5 pacientes tratados con BVZ para CMm, tramitado su uso
compasivo ya que todos los tratamientos se iniciaron antes de agosto de 2007. Dos de los
tratamientos coincidieron con el indicado en ficha técnica (BVZ + taxano). En todos ellos se
empleó en líneas de tratamiento muy avanzadas (por encima de quinta línea).
7.4.Estimación del impacto económico sobre la prescripción de Atención Primaria.
No procede
7.5.Estimación del impacto económico global a nivel autonómico/estatal
No procede
14
Modelo de informe de evaluación
GÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.0
Septiembre 2005
8.- AREA DE CONCLUSIONES.
8.1 Resumen de los aspectos más significativos y propuesta.
- BVZ está autorizado por la EMEA, en combinación con Paclitaxel, en el tratamiento de
primera línea de pacientes con cáncer de mama metastático
- La evidencia disponible en esta indicación se basa en un solo ensayo clínico, en el que la
terapia de combinación se muestra superior al tratamiento con paclitaxel en monoterapia, en
cuanto a la supervivencia libre de progresión
- No se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a la supervivencia global ni en la Calidad
de vida.
- Existen otros tratamientos de combinación que han demostrado mayor eficacia que la
monoterapia con taxanos en esta indicación, incluyendo variables como la supervivencia global
(otros tratamientos como gemcitabina + paclitaxel podrían ser superiores).
- Los efectos adversos asociados al tratamiento con BVZ son hipertensión arterial, proteinuria,
eventos tromboembólicos, hemorragia, ICC, perforación gastrointestinal, problemas en la
cicatrización y neuropatía periférica.
- El Coste Incremental de añadir BVZ a paclitaxel es muy superior a paclitaxel.
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