Tomo LXX Abril 1996 N.° 4 - Portada | Sociedad Española de

Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
Tomo LXX
Abril 1996
N.° 4
Contenido - Contents
Sobre la colaboración interdisciplinaria en la Oftalmología.
Miguel Fernández Refojo
Investigación ocular experimental. ¿Dónde, cómo y por qué?
Carlos Belmonte
Ulceración esclerocorneal necrotizante en el postoperatorio de cataratas.
Necrotizing sclerocorneal ulceration after cataract surgery.
Díaz-Valle D, Benítez del Castillo Sánchez JM, López G Asenjo J, Bañares A, López
Abad C, García Sánchez J
Un caso de síndrome del «párpado colgante».
A case of «floppy eyelid syndrome».
Vallés L, Gutiérrez AR, Valverde JA, Gómez AM, Miralles J
Retinopatía por perfluorocarbonados líquidos. Estudio experimental morfológico comparado con aceite de silicona.
Retinopathy due to perfluorocarbon liquids. Experimental and morphological study compared with silicone oil.
Valverde Almohalla S, López Bravo A, Encinas Martín JL
Astigmatismo postquirúrgico en la pseudofaquia: estudio comparativo entre diferentes tipos de incisión.
Postoperative astigmatism in the pseudophakic eye: a comparative study of different incision sizes.
Sánchez A, Brito C, Pinilla I, Pablo LE, Fernández FJ, Honrubia FM
Astigmatismo inducido en cirugía de la catarata. Estudio comparativo novafil-nylon.
Induced astigmatism in cataract surgery. A comparative study of novafil-nylon.
Cristóbal JA, Mínguez E, Honrubia A, Navales J, Romano P, Lerma A, Palomar A
Cirugía de catarata después de queratoplastia penetrante.
Cataract extraction after penetrating keratoplasty.
Pinilla I, Larrosa JM, Abecia E, Sánchez A, Pablo LE, Brito C
Cálculo computarizado del factor de magnificación retiniana del globo ocular.
Computerized determination of the retinal magnification factor of the eye.
Sánchez A, Larrosa JM, Sánchez G, Honrubia FM
Implante de Baerdveldt y válvula de Ahmed en la cirugía de los glaucomas complicados.
The Baerdveldt glaucoma implant and Ahmed valve in complicated glaucomas.
Arias A, García J
Desgarro del epitelio pigmentario tras fotocoagulación con láser.
Retinal pigment epithelium tear after laser photocoagulation.
González-Guijarro J, Moral G, Carrasco C, Ciancas E, Ramos A, Motilla S
Efectos de la mitomicina-C sobre la función y morfología del fibroblasto. Análisis ultraestructural.
Effects of mitomycin-C on the function and morphology of fibroblast. Ultrastructural analysis.
Ramírez T, Pablo LE, Cuevas R, Pinilla I, Ronchera J, González I, Abecia E
Estudio de la campimetría cromática con estímulo y fondo verdes en pacientes con glaucoma de ángulo abierto
(GAA) y discromatopsia.
Study with green-on-green automated campimetry of open angle glaucoma patients with dyschromatopsia.
Pérez TM, Beneyto P, Fernández-Vila PC
Autorrefracción y lentes multifocales MPC-25 NB AMO ARRAY. Estudio de 30 casos.
Objective autorefraction with multifocal lenses MPC-25 AMO ARRAY. Study of 30 cases.
Esturi Navarro I, Mari Cotino JF, Pérez Mestre D, Valls Espinosa B, Marco Martín M
¿Puede considerarse la distancia al centro quirúrgico criterio de exclusión de cirugía ambulatoria?
Could the distance from the surgical center be considered as exclusion criterion for outpatient surgery?
Muñoz FJ, Rebolleda G
Incisiones esclerales de 3,2 mm y de 5 mm: evolución comparativa del astigmatismo inducido en la cirugía de la
catarata sin suturas.
Scleral incisions of 3.2 mm and 5 mm: comparative evolution of induced astigmatism in cataract surgery without
sutures.
Cano Parra J, Menezo Rozalén JL, España Gregori E, Díaz Llopis M, Ferrer Galindo E, Taboada Esteve JF
Terapéutica oftalmológica y laboratorios farmacéuticos en el primer tercio del siglo XX. 1.ª parte: La terapéutica
oftalmológica.
José Luis Cotallo de Cáceres
EDITORIAL
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 309-310
SOBRE LA COLABORACIÓN INTERDISCIPLINARIA EN LA
OFTALMOLOGÍA
MIGUEL FERNÁNDEZ REFOJO*
La oftalmología de hoy y todavía más la del futuro, depende en gran parte de la labor en bibliotecas y laboratorios, de profesionales formados en
diferentes disciplinas. Somos los químicos y bioquímicos, biólogos y microbiólogos, inmunólogos,
farmacólogos, neurofisiólogos, físicos y biofísicos,
ingenieros y especialistas en otras disciplinas, los
que trabajamos en proyectos de investigación
relacionados con la visión y la oftalmología.
Los conocimientos básicos, que son los cimientos para edificar todos los avances científicos y
tecnológicos, son generados por científicos que,
motivados por la curiosidad, descubren los secretos de la naturaleza, sin necesariamente enfocar
su trabajo a un fin práctico. La aplicación de los
conocimientos básicos a la Oftalmología han podido ser realizados, en algunas ocasiones, por oftalmólogos con suficientes conocimientos interdisciplinarios para llevar a cabo sus proyectos. No obstante, más a menudo, el éxito de los proyectos de
investigación aplicada se debe al esfuerzo de
equipos científicos, ingenieros y oftalmólogos,
capaces de comunicarse entre sí. Tales equipos
sólo pueden florecer en un ambiente en donde se
estimule y aprecie el trabajo interdisciplinario.
Actualmente los descubrimientos científicos y
avances tecnológicos se desarrollan vertiginosamente. Sin duda la oftalmología ha sabido hacer
uso de algunos de estos avances. Por ejemplo, el
láser tiene su origen en 1917, cuando Albert Einstein postuló el mecanismo de la emisión estimulada, pero han de pasar casi cuarenta años hasta
que se produjo el primer láser de microondas y
seis años después el primer láser óptico. En los
siguientes quince años se desarrollaron numerosos láseres con longitudes de onda desde el infrarrojo al primer láser ultravioleta, el láser Excimer,
que apareció en 1975. El paso de los instrumentos
láser del laboratorio a la clínica oftalmológica ha
ocurrido con relativa rapidez. En el presente,
varios instrumentos láser se usan rutinariamente
en numerosos procedimientos, incluyendo la
corrección del poder óptico de la córnea, el tratamiento y la prevención del glaucoma, en las capsulotomías en seudofaquia y la fotocoagulación de
la retina y neovasos en enfermedades de la retina.
Estamos entrando ahora en una nueva fase de
desarrollo en que la oftalmología tendrá que adoptar nuevas tecnologías y procedimientos terapéuticos basados en los descubrimientos que ocurren
a pasos agigantados en la biología molecular, la
inmunología y la genética. De estos estudios básicos saldrán los procedimientos para la prevención
de la miopía, las cataratas, el glaucoma, la degeneración macular y las degeneraciones retinianas
de origen genético. Debemos mirar con optimismo. además, a la posibilidad de que en un futuro
no muy lejano los transplantes de la retina y los
implantes de microcircuitos artificiales, todavía en
la infancia experimental, se emplearán para dar o
restaurar la visión a los ciegos.
En la educación de los médicos se incluye el
estudio de las ciencias básicas, pero aunque estos
estudios les diesen amplios conocimientos científicos, las ciencias progresan tan rápidamente que
son pocos los médicos que pueden combinar el
trabajo de la clínica y del quirófano con estudios a
fondo de las ciencias básicas. Sin duda algún
médico activo en su profesión, puede dedicarse a
la investigación de nuevos procedimientos o terapias, aplicando los últimos conceptos científicos o
los avances tecnológicos más recientes, pero
podrá hacerlo, mejor que por sí solo, colaborando
con científicos o ingenieros que sean expertos en
las ciencias o en las tecnologías correspondientes.
Es natural que nos agrupemos en tribus, grupos
étnicos o geográficos, facultades universitarias,
departamentos y sociedades profesionales. No
obstante, el éxito de la sociedad humana depende
en gran parte de la colaboración entre todos los
grupos que la forman. Los equipos de fútbol americano están compuestos por especialistas. Cada
* Doctor en Ciencias Químicas. Schepens Eye Research Institute. Profesor Asociado de Oftalmología. Universidad de Harvard, Boston, MA, USA.
FERNÁNDEZ REFOJO M
bando en juego consiste consta de un equipo
especializado en el ataque y otro en la defensa.
Entre los atacantes está el líder que organiza las
jugadas y tira el balón con precisión a un lugar
predeterminado del campo a donde debe llegar
para recogerlo, precisamente en el momento oportuno, un jugador previamente asignado. El jugador
que recoge el balón está especializado en correr
con el balón esquivando a los defensores del otro
bando, mientras sus compañeros de equipo, que
están especializados para ello, le abren el camino
para su avance hacia el gol. En cada bando hay
un jugador que está especializado en chutar, y
que sólo sale al campo cuando es requerido para
dar su puntapié al balón y marcar goles. Aunque
es obvio que un buen jugador puede contribuir
mucho al éxito de su equipo, ningún jugador por
si solo podría ganar los partidos. El éxito de los
equipos depende no sólo de la calidad de sus
jugadores sino también de su habilidad para colaborar entre sí. De manera similar, los equipos de
investigación aplicada a la oftalmología deben
estar compuestos de especialistas, incluyendo no
sólo oftalmólogos, sino también científicos e ingenieros, que trabajando en conjunto podrán triun-
2
far, mejor que individualmente, en la lucha contra
la ceguera.
Para facilitar la colaboración interdisciplinaria,
que al fin de cuentas producirá más y mejores
réditos para la sociedad que paga los gastos, las
autoridades correspondientes deberían no sólo
estimular si no también soportar económicamente
el trabajo interdisciplinario en las universidades y
en los centros de investigación especializados. En
algunos países la colaboración interdisciplinaria
en las universidades y centros de investigación es
común. En otros países las barreras tradicionales
que existen entre las diferentes disciplinas han
sido más difíciles de romper. A los escépticos del
valor del trabajo interdisciplinario aplicado a la
oftalmología les recomiendo asistir a una de las
reuniones anuales de la Asociación de Investigación en Visión y Oftalmología (ARVO) que se celebra cada primavera en Florida (EEUU), allí podrán
observar miles de científicos e ingenieros, oftalmólogos y optómetras de todo el mundo, incluyendo
un número creciente de españoles, discutiendo los
resultados de sus investigaciones. Estas investigaciones constituyen los cimientos sobre los que se
edifica la oftalmología del futuro.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
EDITORIAL
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 311-312
INVESTIGACIÓN OCULAR EXPERIMENTAL. ¿DÓNDE,
CÓMO Y POR QUIÉN?
CARLOS BELMONTE*
En España, país con proclividad a las agrupaciones tribales, la investigación científica en campos donde se entrecruzan los aspectos básicos y
los clínicos tiene un difícil porvenir. Las razones
son muy variadas. La actual estructura universitaria dificulta que puedan incorporarse a los departamentos médico-quirúrgicos (como son los de
Oftalmología), científicos con un entrenamiento en
áreas básicas (biología molecular, fisiología, morfología). Para hacerlo, éstos habrían de privar a
sus colegas clínicos de una plaza docente muy
codiciada. Además, la pertenencia de un investigador a un departamento ajeno a su área de conocimiento, clínico por añadidura, dificulta mucho
sus posibilidades de promoción futura y reduce el
interés de investigadores valiosos por seguir tal
camino. Similares inconvenientes se dan en los
Servicios de Oftalmología hospitalarios que
dependen del Sistema de Salud, y que carecen de
posibilidades legales para incorporar científicos
que no realicen tarea asistencial.
Entre médicos clínicos con interés investigador
y científicos básicos existe además un mutuo desconocimiento que dificulta el trabajo en equipo.
Llevado a extremos caricaturescos, podría decirse
que el clínico ve al investigador básico como un
personaje pintoresco y poco eficiente, preocupado por temas irrelevantes, mientras que el científico puramente experimental juzga a su colega clínico como un diletante, que pretende hacer en
ratos libres y a sus expensas lo que a él le lleva
una vida de trabajo. A estas inconfesadas apreciaciones mutuas, que en nada favorecen la colaboración, se unen dificultades objetivas al trabajo
en equipo. El investigador clínico no tiene reconocido en el sistema público de salud un tiempo
específico para dedicar a la investigación ni ésta le
reporta grandes beneficios profesionales. Para el
científico básico, es más rentable trabajar y financiarse con un prestigioso proyecto experimental
independiente, que colaborar en uno ajeno con
contenidos más aplicados.
La consecuencia de esta situación es que la
investigación ocular experimental que se realiza
actualmente en España, tanto en centros de investigación de la Universidad o del CSIC como en
Departamentos y Servicios Clínicos de Oftalmología es casi inexistente. No es éste un problema
limitado a la Oftalmología. Las mismas dificultades
se plantean en otras ramas de la Medicina experimental en España y su superación no es, desde
luego, tarea sencilla.
Quizá uno de los requerimientos iniciales más
importantes para lograrlo sea la aceptación generalizada de que existe una investigación biomédica experimental que exige la creación de plazas
de tales características en los centros y departamentos hospitalarios, estrechamente ligadas al
quehacer clínico. Una vez más, el ejemplo de USA,
donde existen científicos básicos trabajando codo
a codo con los asistenciales en los grandes departamentos clínicos de los hospitales, merece ser
imitado.
Sin embargo, es difícil imaginar que tales plazas
puedan ser creadas sólo con cargo bien a los presupuestos hospitalarios, o bien a los de los departamentos médicos en las Facultades de Medicina.
Una fórmula compartida resulta más realista. Esta
podría ser la dotación de puestos de investigador
como plazas universitarias vinculadas, que permitieran incorporar a ese personal a los grandes servicios hospitalarios ligados a departamentos universitarios. Estos puestos de profesor de oftalmología experimental en hospitales se cubrirían en,
principio, con investigadores de formación básica.
En los excedentarios departamentos de Bioquímica, Fisiología o Morfología, de las universidades o
el CSIC, hay excelentes investigadores dispuestos
a desarrollar trabajo experimental en oftalmología
u otras especialidades biomédicas. La existencia
de tales plazas de profesor vinculado permitiría
incorporarlos a los Servicios, sin competir con sus
colegas clínicos ni sacrificar su carrera académica, que podría avanzar hasta el nivel de catedráti-
* Catedrático y Director del Instituto de Neurociencias. Universidad de Alicante. Alicante, España.
BELMONTE C
co en su propia especialidad. Ello siempre condicionado, sin embargo, a una permanencia en el
departamento clínico, al cual pertenecería, incorporado física e intelectualmente.
Es evidente que la fiananciación de tales plazas
constituye el mayor obstáculo para su dotación.
Sin embargo, al estar su costo compartido por las
dos instituciones implicadas (Universidad y Sistema de Salud) al igual que los beneficios, se reduce el sacrificio requerido. También parece cierto
que un sistema de estas características no puede
generalizarse a todos los hospitales. La investigación científica es, hoy día, cada vez más multidisciplinaria y requiere equipos de investigación con
tamaño y diversidad suficientes. El trabajo en oftalmología experimental que puede llevar a cabo un
grupo pequeño en un hospital o departamento universitario, corre el riesgo de tener sobre todo un
carácter testimonial, sin repercusiones significati-
2
vas en el progreso del conocimiento o el prestigio
científico de la institución o el país. Por ello parece
imprescindible concentrar esfuerzos en un número
reducido de centros de investigación ocular experimental, donde los medios puedan ser aprovechados al máximo.
La disponibilidad de recursos suficientes de trabajo o la creación de un atmósfera propicia a la
labor investigadora, son condiciones importantes
para garantizar el progreso científico. Sin embargo,
nada de ello puede darse si no se consigue agrupar a las personas encargadas de generar y aprovechar ambas cosas. El futuro de la investigación
oftalmológica en España pasa pos la existencia de
equipos humanos de dimensiones y calidad suficientes para producir ciencia con impacto internacional. De no ser así, seguiremos condenados a
realizar una medicina, subsidiaria siempre de los
avances conseguidos en otros lugares y países.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 313-320
ULCERACIÓN ESCLEROCORNEAL NECROTIZANTE EN EL
POSTOPERATORIO DE CATARATAS*,1
NECROTIZING SCLEROCORNEAL ULCERATION AFTER CATARACT SURGERY
DÍAZ-VALLE D2, BENÍTEZ DEL CASTILLO SÁNCHEZ JM3, LÓPEZ G. ASENJO J4,
BAÑARES A4, LÓPEZ ABAD C6, GARCÍA SÁNCHEZ J7
RESUMEN
SUMMARY
La ulceración esclerocorneal necrotizante (UEN)
postquirúrgica consiste en una reacción inflamatoria progresiva que se desarrolla adyacente a la
herida quirúrgica y cursa con destrucción tisular.
Se estudian 7 pacientes que desarrollaron UEN
después de la cirugía no complicada de cataratas,
con un período de latencia comprendido entre 2-6
semanas.
3 pacientes presentaban patología autoinmune
subyacente (artritis reumatoide), y en 2 casos más
se encontraron alteraciones inmunitarias inespecíficas que no permitieron realizar un diagnóstico
concreto. Los 2 pacientes restantes no presentaban enfermedades sistémicas de base, siendo los
estudios analíticos y exploraciones efectuadas
normales. Los resultados de los estudios inmunohistoquímicos de las biopsias conjuntivales
obtenidas mostraron un depósito local de inmunoglobulinas, con expresión incrementada de HLA
DR y participación importante de células CD4+ en
los casos más graves, así como únicamente infiltración por macrófagos en los casos más leves,
que correspondieron a los pacientes sin enfermedades inmunitarias subyacentes, y en los que creemos que la ulceración escleral pudo ser debida a
un defecto en la técnica quirúrgica como la realización de un túnel escleral demasiado fino o una
exagerada cauterización de los vasos.
Postsurgical necrotizing sclerocorneal ulceration
(NSU) is a progressive inflammatory reaction adjacent to the surgical wound, with tissue destruction.
We study 7 patients with NSU after uneventful cataract surgery, with a latent period of 2-6 weeks.
three patients were found to have an underlying
autoimmune disease (rheumatoid arthritis), and 2
cases had unespecific immune alterations, without
a definite diagnosis. No evidence of any systemic
disorder was found in 2 patients. Results of the
immunohistochemical studies on resected conjunctival showed a local immunoglubulin deposition, increased HLA-DR expression and an important helper T-cell participation in severe cases, and
only macrophagic infiltration in the most slight
ulcers corresponding to patients without underlying immune disorders. We think the scleral ulceration in these cases could be due to a defect in
surgical technique, such as a very thin scleral dissection or an exaggerated vessel cauterization.
Local treatment with 2% cyclosporin A, collagen
shields, midriatics, lubricants eye drops and a
quick tapering of the topical corticosteroid was
begun. In the most severe cases, a systemic steroid (1 mg/Kg/day) was associated. All ulcers completely healed after 2-4 weeks of treatment.
Our results suggest the need for meticulous systemic evaluation of a potentially lethal autoimmune
*
1
2
3
4
5
6
7
Comunicación Presentada en el LXX Congreso de la SEO (Tenerife, 1994).
Hospital Universitario San Carlos. Instituto Castroviejo. Universidad Complutense de Madrid.
Médico Residente de Oftalmología.
Profesor Asociado de Oftalmología.
Médico Adjunto de Anatomía Patológica.
Médico Adjunto de Reumatología.
Médico Adjunto de Oftalmología.
Catedrático de Oftalmología.
DÍAZ-VALLE D, et al.
Se instauró tratamiento con ciclosporina tópica al
2%, escudos de colágeno, colirio midriático, lubricantes y disminución rápida del corticoide tópico,
añadiendo en los casos más graves un corticoide
sistémico a dosis de 1 mg/kg/día, alcanzándose
una resolución total de la ulceración en todos los
ojos en un período de 2-4 semanas.
Nuestros resultados sugieren la necesidad de una
evaluación exhaustiva, debido a la probable asociación de las UEN con patología sistémica potencialmente letal, así como el tratamiento precoz y
agresivo de la afectación ocular.
disease in patients with postsurgical NSU, and an
early diagnosis and aggresive medical treatment
of the ocular disorder.
Key words: Necrotizing scleritis, surgery, vasculitis, cyclosporin.
Palabras clave: Escleritis necrotizante, vasculitis,
cirugía, ciclosporina.
INTRODUCCIÓN
La ulceración esclerocorneal necrotizante (UEN)
es una afectación rara pero de consecuencias
devastadoras que puede aparecer después de un
traumatismo corneoescleral, generalmente quirúrgico, y está asociada frecuentemente con vasculitis
sistémicas autoinmunes (1-5) y en ocasiones se presenta como enfermedad ocular aislada (úlcera de
Mooren) (6). Existen numerosas evidencias acumuladas que sugieren la implicación de los mecanismos inmunitarios en el origen de esta afección, de
forma que los inmunocomplejos circulantes podrían
ser atrapados en el plexo venoso episcleral siendo
liberados durante el trauma quirúrgico e iniciándose
así la reacción inflamatoria por activación del complemento (7,8). Asimismo, la inflamación postquirúrgica podría inducir en los fibroblastos esclerales la
expresión de antígenos de clase II (HLA DR), dotándoles así de una potencial función como células presentadoras de antígenos, así como un aumento en la
producción de factor C1 del complemento (9).
Presentamos nuestra experiencia en el manejo
de 7 pacientes que desarrollaron UEN tras cirugia
de cataratas, haciendo especial hincapié en los
hallazgos clínicos e inmunohistoquímicos, las
pruebas solicitadas para evaluar el estado inmunitario, así como en la necesidad de un tratamiento
precoz con ciclosporina tópica, que consideramos
el fármaco de elección en esta patología.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos evaluado 7 pacientes que desarrollaron
una UEN en el postoperatorio de cataratas duran-
2
te los dos últimos años. En todos ellos se realizó
una anamnesis detallada por aparatos y una
exploración oftalmológica y sistémica con valoración reumatológica para descartar la asociación
de conectivopatías. Se determinó la agudeza
visual (AV), la localización, extensión y grado de la
ulceración esclerocorneal, y la existencia o no de
uveítis y alteraciones fundoscópicas.
Los estudios complementarios solicitados fueron:
hemograma con fórmula y recuento, bioquímica
básica, proteinograma, velocidad de sedimentación
globular (VSG), serología luética, analítica de orina y
radiografía de tórax; se practicó, además, un estudio inmunológico consistente en anticuerpos antinucleares (ANA), antígenos nucleares extraíbles
(ENA), anti-DNA de doble cadena, ANCAS (anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos), inmunocomplejos circulantes, factor reumatoide (FR), C3,
C4, C3d, inmunoglobulinas, crioglobulinas y poblaciones linfocitarias.
Se tomaron muestras de la herida para tinción con
los métodos de Giemsa y Gram y para cultivo en los
medios habituales: agar-sangre, agar-chocolate, tioglicolato y Sabouraud. Asimismo, se obtuvo una
biopsia de tejido conjuntival adyacente a la UEN
para estudio histopatológico e inmunohistoquímico,
evaluándose la intensidad y el tipo de infiltrado inflamatorio. Se realizaron técnicas de inmunoperoxidasa usando un panel de anticuerpos monoclonales
específicos para células CD4, CD8, inmunoglobulinas de superficie, CD19 (marcador de células B),
CD68 (marcador de macrófagos), así como Ias (glicoproteínas de HLA DR).
Los pacientes fueron tratados con Ciclosporina A
(CyA) tópica al 2%, 5 veces al día, escudos de colágeno, colirio midriático, lubricantes, disminución
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Ulceración esclerocorneal necrotizante en el postoperatorio de cataratas
rápida del corticoide tópico que estaban utilizando
en el postoperatorio de la catarata, y en casos de
mayor gravedad se asoció un esteroide sistémico,
alcanzándose una respuesta favorable en un período de 2-4 semanas.
RESULTADOS
Se estudiaron 7 pacientes (4 mujeres, 3 hombres),
con una edad media de 65,7 años (rango 55-75
años) diagnosticados de cataratas seniles. La historia clínica y el examen preoperatorio habitual consistente en hemograma con fórmula y recuento, bioquímica básica, tiempos quirúrgicos, analítica de orina,
radiografía de tórax y electrocardiograma no evidenciaron enfermedad alguna. Se realizó una extracción
extracapsular de la catarata con implantación de
lente intraocular de cámara posterior sin complicaciones, empleando una incisión escleral tunelizada
en seis casos y limbar en uno. Se reseñó que en tres
ojos se cauterizaron excesivamente los vasos conjuntivales y episclerales y que el túnel escleral fue
demasiado superficial y extenso en un caso, llegándose a perforar. La sutura utilizada fue el nylon 10-0
monofilamento. El intervalo medio entre la cirugía y el
desarrollo de la UEN fue de 4 semanas (rango 2-6
semanas). La tabla I resume los resultados clínicos y
de laboratorio más significativos obtenidos en los
diferentes estudios realizados.
El aspecto biomicroscópico de la lesión fue el de
áreas confluentes de necrosis esclerocorneal, con
marcada hiperemia mixta, reblandecimiento tisular y
lisis de la herida quirúrgica en los casos más graves
(figuras 1 y 2), mientras que en otros casos la UEN
no adoptaba una forma tan agresiva, apareciendo
como parches aislados y bien delimitados de necrosis escleral sin riesgo aparente de perforación (figuras 3 y 4). Las formas más leves de UEN coincidieron con el caso de incisión limbar en que se empleó
una cauterización excesiva y con el de disección
Tabla I.
escleral demasiado fina, también excesivamente
cauterizado. En la tabla II aparecen los criterios
seguidos para la graduación de la gravedad de las
UEN.
Se encontraron alteraciones inmunitarias en cinco
pacientes, de los cuales tres estaban previamente
diagnosticados de artritis reumatoide, presentando
títulos elevados de factor reumatoide (FR), así como
las alteraciones clinicorradiológicas características
de esta entidad, si bien permanecían en fase inactiva en el momento de la cirugia. Además, se detectaron alteraciones no compatibles con ningún diagnóstico concreto en 2 casos (elevación de los inmunocomplejos circulantes, activación del complemento con consumo del mismo, elevación de las inmunoglobulinas y aumento de la proteína C reactiva).
Los estudios microbiológicos realizados sobre las
muestras tomadas del lecho y bordes de la ulceración fueron negativos.
La tabla III resume las características histopatológicas e inmunohistoquímicas de las biopsias conjuntivales procesadas. El infiltrado inflamatorio de
predominio linfocitario es variable en su intensidad,
siendo escaso o moderado en 3 ojos y abundante en
4, correlacionándose este hallazgo con la gravedad
de la UEN. No hemos podido demostrar claramente
fenómenos de vasculitis. Los hallazgos predominantes en las técnicas de inmunoperoxidasa fueron una
marcada infiltración por linfocitos T, especialmente
T4 (figura 5), y una expresión incrementada de HLADR (figura 6), sobre todo en las formas más agresivas de UEN (casos 2, 3 y 6). Asimismo, se demostró
una gran expresión de CD68 (fig. 7) en todos los
casos y un depósito variable de inmunoglobulinas
(figura 8).
DISCUSIÓN
La UEN es una forma de escleritis que puede
asociarse con vasculitis sistémicas autoinmunes
Datos clínicos y de laboratorio
Nº
Sexo/Edad
Incisión
Grado UEN
Asociación
Analítica
Exploración Reumatológ.
1
2
3
4
5
6
7
Varón, 75
Mujer, 72
Mujer, 68
Varón, 59
Mujer, 61
Mujer, 70
Varón, 55
Escleral
Escleral
Escleral
Escleral, c, r
Escleral
Escleral, c
Limbar, c
Grave
Grave
Muy grave
Leve
Moderada
Muy grave
Moderada
No
A reumatoide
A reumatoide
No
No
A reumatoide
No
Inespecífica
FR positivo
FR positivo
Normal
Inespecífica
FR positivo
Normal
Normal
Diagnóstica
Diagnóstica
Normal
Normal
Diagnóstica
Normal
Incisión: c= cauterización excesiva; r= ruptura flap escleral.
Analítica: FR= factor reumatoide.
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3
DÍAZ-VALLE D, et al.
FIG. 1. Ulceración esclerocorneal necrotizante muy grave, con perforación escleral y prolapso de tejido uveal.
como la artritis reumatoide, la granulomatosis de
Wegener, el lupus eritematoso diseminado, la policondritis recidivante y la enfermedad infamatoria
intestinal (1-5), en las que los inmunocomplejos
circulantes podrían depositarse en las paredes de
los vasos de todos los órganos de la economía
incluyendo el ojo, de forma que pueden ser perforados por el traumatismo quirúrgico iniciándose la
reacción inflamatoria, mecanismo éste que parece
ser el principal en la patogenia de las UEN (2).
Otros autores han publicado que los fibroblastos
esclerales sometidos a un estímulo inflamatorio
aumentarían la producción del factor C1 del complemento, que puede ser activado por los inmunocomplejos circulantes a través de la vía clásica,
liberándose otros componentes del sistema del
complemento con actividad quimiotáctica para
neutrófilos que a su vez liberarían enzimas lisosomales generando daño tisular (9). Entre los hallazgos inmunopatológicos que hemos encontrado en
las formas más graves de UEN destaca una marcada infiltración por linfocitos T helper, así como
una expresión incrementada de HLA-DR, lo cual
sugeriría que una respuesta inmune celular mediada por linfocitos T desempeña un papel fundamental en el mecanismo íntimo de esta forma de
escleritis. Se ha publicado también que los fibroblastos esclerales que constitutivamente expresan
antígenos de clase I podrían ver incrementada su
expresión, así como expresar glicoproteínas de
clase II (HLA DR) bajo condiciones inflamatorias,
lo cual les dotaría de una potencial función como
células presentadoras de antígenos (9).
Por otra parte, en la úlcera de Mooren, considerada como un proceso corneal ulcerativo necrotizante, de etiología desconocida y de probable
patogenia autoinmune (10), se han detectado
4
FIG. 2. Ulceración esclerocorneal grave, que afecta al
50-75% del espesor corneal, localizada en el cuadrante
nasal.
FIG. 3. UEN moderada en paciente sometido a cirugía
de cataratas con incisión escleral y excesiva cauterización de los vasos conjuntivales y episclerales.
FIG. 4. Ulceración leve en un caso de cirugía de cataratas con incisión limbar.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Ulceración esclerocorneal necrotizante en el postoperatorio de cataratas
Tabla III. Resultados histopatológicos.
Infiltrado
Infiltrado
Inmunoperoxidasa
Nº
Células
Grado
IgA
IgG
IgM
1
2
3
4
5
6
7
Linfocitos
Linfocitos, granulocitos
Linfocitos
Linfocitos
Linfocitos
Linfocitos, granulocitos
Linfocitos
Abundante
Abundante
Abundante
Escaso
Moderado
Abundante
Escaso
–
+
–
–
+
–
–
+
–
–
–
–
–
–
+
+
++
–
–
+
–
IgE CD4 CD8 CD19 CD68 HLA-DR (Ia)
–
–
+
–
–
–
–
++
+++
+++
–
++
+++
+
–
–
±
–
–
–
–
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–
–
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++
+++
++
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++
+++
++
++
+++
+++
–
+
+++
+
FIGS. 5, 6, 7 y 8. Biopsias conjuntivales tomadas de pacientes con escleritis necrotizasnte postquirúrgica. Técnica de
inmunoperoxidasa. Secciones incubadas con anti-CD4 (figura 5), anti-HLA-DR (figura 6), anti-CD68 (figura 7) y antiIgM (figura 8). Puede apreciarse la extensa tinción haciendo posible el contaje celular.
depósitos de IgG y una marcada infiltración por linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos muy
vacuolados en las biopsias conjuntivales, superponibles a los de las UEN postquirúrgicas asociadas a vasculitis sistémicas, permaneciendo en
estos casos los estudios inmunológicos sistémicos
dentro de la normalidad (6).
Sin embargo, en los casos más leves en los cuales no se ha observado patología sistémica ni alteración inmunitaria alguna asociada, únicamente se
ha objetivado un infiltrado inflamatorio inespecífico
y escaso compuesto sobre todo por macrófagos.
En estos casos, la alteración podría explicarse por
un mecanismo isquémico debido a la interrupción
de la vascularización conjuntival y episcleral (11),
que podría ser evidenciado por angiofluoresceingrafía del segmento anterior. Se ha descrito también un mecanismo isquémico asociado a las
escleritis consecutivas a cirugía extraescleral del
desprendimiento de retina, en las que la retirada
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
5
DÍAZ-VALLE D, et al.
del explante conduce a una mejoría significativa
de la afectación escleral (3).
La reacción inflamatoria no parece estar relacionada con ningún tipo de sutura, puesto que han
aparecido UEN tras suturas quirúrgicas con distintos materiales, e incluso se han inyectado soluciones intradérmicas de hidrolisado de diferentes tipos
de suturas sin observarse reacción alguna (12).
El tratamiento de elección lo constituye la ciclosporina al 2% aplicada tópicamente en un régimen
de 5 veces al día, apoyado fundamentalmente en la
importante infiltración por linfocitos T existente en
esta entidad. Fue utilizada por primera vez como
tratamiento de las UEN por Hoffmann con excelentes resultados, sin observar recurrencias (13). Se
trata de un endecapéptido cíclico derivado de un
hongo, de carácter hidrófobo, por lo que posee
muy escasa penetración estromal, y actúa como un
potente inmunomodulador, siendo sus efectos principales la inhibición de la producción de linfoquinas y de la activación de linfocitos T (14). Quizás en
los casos leves en los que no existe infiltración por
linfocitos T su modo de acción sea a través de la
lubricación llevada a cabo por el aceite de oliva. La
disminución del corticoide tópico la hemos realizado debido a su posible efecto como potenciador
de la actividad de las colagenasas (15).
Por tanto, nuestros resultados sugieren la
siguiente hipótesis patogénica que estamos
ampliando con nuevos casos: a) en los ojos que
presentan un infiltrado inflamatorio leve o moderado, la causa más probable es un defecto en la técnica quirúrgica; y b) si el infiltrado es abundante
–especialmente de linfocitos T–, la causa subyacente podría ser una colagenopatía si existen alteraciones sistémicas asociadas, mientras que
cuando dicha alteración no existe puede tratarse
de alguna forma de escleroqueratitis local del tipo
de la úlcera de Mooren.
6
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70: 744-747.
Dr. David Díaz-Valle
Plaza de Esquivias, 9 1º A.
28034-Madrid
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 321-324
UN CASO DE SÍNDROME DEL «PÁRPADO COLGANTE»*,1
A CASE OF «FLOPPY EYELID SYNDROME»
VALLÉS L2, GUTIÉRREZ AR3, VALVERDE JA4, GÓMEZ AM2, MIRALLES J5
RESUMEN
SUMMARY
Presentamos un caso de «síndrome del párpado
colgante», que de forma característica afecta a
sujetos obesos. Los rasgos distintivos del cuadro
son: un párpado superior que puede evertirse con
facilidad, laxitud tarsal y papilas gigantes en la
superficie conjuntival del párpado superior. El síndrome del párpado colgante está relacionado con
factores mecánicos asociados con la postura
adoptada durante el sueño.
We report a case of «floppy eyelid syndrome»,
which characteristically involves obese people.
The distinctive findings are an upper lid that may
be readily everted, tarsal laxity and large papillae
over the upper palpebral conjunctiva. Floppy eyelid syndrome is related to mechanical factors associated with sleeping.
Key words: Floppy eyelid syndrome, tarsal laxity,
papillae.
Palabras clave: Síndrome del párpado colgante,
laxitud tarsal, papilas.
INTRODUCCIÓN
El síndrome del párpado colgante es una entidad clínica descrita recientemente (1) que cursa
un párpado superior anormalmente laxo, lo que
permite su eversión con maniobras de contacto
mínimas.
La entidad es típica de individuos obesos (2),
en quienes durante el sueño se produce la eversión inadvertida del párpado. El contacto de la
conjuntiva tarsal con la almohada da lugar a una
reacción papilar difusa, con secreciones mucosas
sobre ésta, así como alteraciones corneales que
oscilan desde una puntata leve a una neovascularización (3).
Frecuentemente el cuadro no es bien filiado por
el clínico que lo estudia, confundiéndolo con un
conjuntivitis papilar crónica que no responde a
tratamientos convencionales (4).
* Recibido 18/4/95.
1 Hospital General Universitario de Murcia.
2 Adjunto.
3 Prof. Titular.
4 Residente 3.
5 Catedrático.
La unilateralidad o bilateralidad del proceso suele relacionarse con la postura adoptada por el sujeto durante el sueño, según sea de lado o de decúbito prono (5).
CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años de edad que consulta por presentar hiperemia, secreciones mucosas bilaterales
intensas y prurito ocular.
La paciente revela durante la anamnesis que
trabaja habitualmente con cartón, en una papelera.
La exploración física hace evidente su hábito
obeso (fig. 1). La A.V. es de 20/20 en ambos ojos
sin corrección, y la presión intraocular es normal.
Los tarsos superiores son redundantes, resultando extraordinariamente fácil la eversión (figs. 2 y 3).
VALLÉS L, et al.
DISCUSIÓN
FIG. 1: Aspecto que presenta la paciente.
Se aprecian múltiples papilas en la superficie conjuntival tarsal, cubiertas de un moco espeso que se
acumula en las regiones cantales internas (fig. 4).
Se evidencia un micropannus en los 360° del
limbo, sin otras alteraciones del polo anterior.
El polo posterior no presenta ninguna anormalidad.
Inicialmente establecimos el diagnóstico de
conjuntivitis papilar crónica, y pensamos en la
posibilidad de que estuviese relacionada con los
hábitos laborales de la paciente. Sin embargo, el
cuadro no mejoró tras apartar a la enferma de su
ambiente habitual y comenzar un tratamiento con
corticoides y cromoglicato disódico.
La falta de respuesta a la terapia instaurada nos
obligó a reevaluar el caso y llegar a la conclusión
(tras consultar en la literatura) de que nos encontrábamos ante un caso de «síndrome del párpado
colgante».
El error diagnóstico inicial es frecuente y aparece recogido en la escasa literatura sobre el tema
(1,2,3). La rareza del proceso y la posibilidad de
factores sobreañadidos hacen que el diagnóstico
se retrase.
El hábito obeso del sujeto que padece esta alteración es un hecho constante en las referencias
bibliográficas (1,2,3,5), y nuestro caso es completamente superponible en este aspecto a las descripciones más clásicas.
Aunque tradicionalmente se había señalado una
casi total predominancia del sexo masculino en la
expresión de la enfermedad, series más recientes
muestran la existencia de casos entre las mujeres
(6).
En la literatura parece ya incontrovertible el
hecho de que este síndrome está relacionado con
Figs. 2 y 3: Tarsos superiores muy redundantes, de fácil eversión.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Un caso de síndrome del «párpado colgante»
El tratamiento implica hacer comprender al
paciente el mecanismo por el que se produce su
trastorno, proteger los párpados durante el sueño
con cubiertas metálicas y emplear tratamientos
médicos conservadores inicialmente. En algunos
casos puede ser necesario el acortamiento quirúrgico del tarso redundante (4).
En nuestra experiencia, la protección del párpado y su oclusión mecánica durante el sueño condujeron a una mejoría ostensible.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
FIG. 4: Imagen de la superficie conjuntival tarsal con
múltiples papilas.
factores mecánicos durante el sueño (5). En nuestra paciente, la bilateralidad del proceso se corresponde con su tendencia a dormir en decúbito prono.
La existencia de algunos casos de este síndrome asociados a queratocono podría avalar también una causa mecánica en la etiología de esta
ectasia corneal (6).
5.
6.
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Am J Ophthalmol. 1981; 92: 568-75.
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Ophthalmology. 1991; 98: 1674-1678.
Dr. Lorenzo Vallés San Leandro
C/ Reina Victoria,
Edf. Castilla n.º 1 - 1.º A
Cartagena (Murcia)
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
3
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 325-332
RETINOPATÍA POR PERFLUOROCARBONADOS LÍQUIDOS.
ESTUDIO EXPERIMENTAL MORFOLÓGICO COMPARADO
CON ACEITE DE SILICONA*,1,5
RETINOPATHY DUE TO PERFLUOROCARBON LIQUIDS.
EXPERIMENTAL AND MORPHOLOGICAL STUDY COMPARED
WITH SILICONE OIL
VALVERDE ALMOHALLA S2, LÓPEZ BRAVO A3, ENCINAS MARTÍN JL4
RESUMEN
SUMMARY
Objetivo: Comparar la toxicidad retiniana como sustitutivos vítreos postoperatorios de los perfluorocarbonados líquidos frente a la retinopatía por silicona.
Diseño: Comparamos las retinas de 48 ojos de
conejo: 4 controles de conejos sacrificados con
perfusión transcardíaca de líquido fijador y 4 controles sin ella; 8 controles vitrectomizados divididos en 4 subgrupos de 2 con tiempos de cirugíasacrificio de 7, 14 y 42 días y de 6 meses, respectivamente; 8 ojos vitrectomizados y llenados con 1
cc de dimetilsiloxano industrial, 8 con perfluorotributilamina industrial, 8 con perfluorooctano industrial y 8 con perfluorometildecalina de grado médico, con los mismos subgrupos de tiempo. De los
ojos vitrectomizados, 28 pertenecen a conejos
perfundidos y 12 a no perfundidos.
Resultados: Hubo relación entre el edema retiniano y los ojos experimentales y controles de conejos
no perfundidos. El dimetilsiloxano produjo retinopatía tras 14 días y los perfluorocarbonados líquidos
tras 42 días. Hubo reacción de células espumosas
tras 7 días con perfluorotributilamina y tras 14 días
con los otros perfluorocarbonados líquidos.
Conclusión: La perfluorotributilamina probada es
tóxica como sustitutivo vítreo postoperatorio; el
perfluorooctano, la perfluorometildecalina y el
dimetilsiloxano probados son tóxicos como sustitutivos vítreos postoperatorios a largo plazo.
Objective: To compare retinal toxicity as postoperative vitreous substitutes of perfluorocarbon
liquids versus silicone retinopathy.
Design: We compare retinas from 48 rabbit eyes:
four controls from rabbits sacrificed with transcardiac perfusion with fixation liquid and 4 controls without it; eight vitrectomiced controls with 4 subgroups of 2 with surgery-sacrifice times of 7, 14 and
42 days and 6 months respectively; eight vitrectomiced eyes filled with 1 cc of industrial dimethylsiloxane, 8 with industrial perfluorotributhylamine, 8
with industrial perfluorooctane and 8 with medical
grade perfluoromethyldekaline, with the same time
subgroups. From vitrectomiced eyes, 28 belong to
perfused rabbits and 12 to non-perfused ones.
Results: There was a relationship between retinal
edema and experimental and control eyes from nonperfused rabbits. Dimethylsiloxane caused retinopathy after 14 days and perfluorocarbon liquids after
42 days. There was foam cell response after 7 days
with perfluorotributhylamine and after 14 days with the
other perfluorocarbon liquids.
Conclusion: The tested perfluorotributhylamine is
toxic as postoperative vitreous substitute; tested
perfluorooctane, perfluoromethyldekaline and
dimethylsiloxane are toxic as long-term vitreous
substitutes.
Palabras clave: Perfluorocarbonados líquidos,
aceite de silicona, desprendimiento de retina.
Key words: Perfluorocarbon liquids, silicone oil,
retinal detachment.
* Recibido 26/10/94.
1 Departamentos de Cirugía Experimental de la Clínica Puerta de Hierro del INSALUD y de Anatomía Patológica del Centro Nacional de Investigaciones Clínicas del Instituto de Salud Carlos III. Madrid, España.
2 Doctor en Medicina. Médico Especialista en Oftalmología. Adjunto en la Clínica Puerta de Hierro.
3 Profesor Titular de la Universidad de Salamanca. Médico Especialista en Anatomía Patológica. Jefe de Servicio en el Hospital Provincial de Ávila.
4 Profesor Asociado de la Universidad Autónoma de Madrid. Médico Especialista en Oftalmología. Jefe de Servicio en la Clínica Puerta de Hierro.
5 Trabajo financiado parcialmente por el Fondo de Investigación Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo (n.P 91/0573).
VALVERDE ALMOHALLA S, et al.
INTRODUCCIÓN
Los sustitutivos vítreos postoperatorios que se
emplean en la cirugía vitreorretiniana son más ligeros que el agua (gases expansivos y aceite de silicona estándar o dimetilsiloxano). Sin embargo, la
vitreorretinopatía proliferativa se desarrolla con más
agresividad en las zonas inferiores de la retina y la
posición postoperatoria más adecuada del paciente con estos sustitutivos no es tolerable durante el
tiempo requerido para impedir la reproliferación,
establecido por distintos autores en 3 semanas, 6
semanas, 3 meses, 6 meses y 12 meses (1). Por
otra parte, los sustitutivos vítreos más pesados que
el agua (perfluorocarbonados líquidos) empleados
como sustitutivos vítreos intraoperatorios no están
aceptados para uso postoperatorio debido a su
toxicidad retiniana. Chang (2,3) y Eckardt (4) describieron lesiones retinianas experimentales a partir
de una semana del intercambio con perfluorooctano y perfluorotributilamina. Sin embargo, De Queiroz no encontró lesiones antes de los 21 días de
permanencia subretiniana para los mismos perfluorocarbonados (5). Haidt no encontró lesiones tras
FIG. 1: Sección de retina de un control puro no perfundido (hematoxilina-eosina x 344). Edema retiniano.
«varios meses» del intercambio con perfluorometildecalina (6).
Las lesiones más comúnmente descritas por distintos autores en la retinopatía por silicona son el edema
y la degeneración celular en todas las capas, la
reducción o desaparición de la capa plexiforme externa y la lesión de los segmentos externos «apolillados»
(7-11). Las lesiones más comúnmente descritas en el
modelo experimental con los perfluorocarbonados
líquidos son, además de las presentes en la retinopatía por silicona, la formación de espacios quísticos
intrarretinianos, la desorganización retiniana global, la
presencia de células inflamatorias y una reacción de
células espumosas en vítreo residual (2-4).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se probaron los siguientes sustitutivos vítreos en el
modelo experimental de ojo vitrectomizado de conejo albino neozelandés: dimetilpolisiloxano o aceite de
silicona («Siliconas Hispania»), perfluorotributilamina
(«Sigma»), perfluorooctano («Aldrich») y perfluorometildecalina («Laboratorios Cusí»), sólo el último de
grado médico. En la primera fase del estudio los
animales fueron sacrificados sin perfusión transcardíaca de fijador y en la segunda fase mediante perfusión transcardíaca de 2 litros de paraformaldehído
al 4% con glutaraldehído al 1% y tampón fosfato 0,2
M, pH 7,4. Se estudiaron al microscopio óptico los
cortes histológicos teñidos con hematoxilina-eosina
de las retinas postecuatoriales procedentes de 48
ojos de 24 conejos, de modo que ambos ojos del
mismo conejo pertenecen al mismo grupo y subgrupo, de la siguiente manera (tabla I): grupo I, 4
ojos controles puros (no vitrectomizados) procedentes de conejos sacrificados con perfusión de fijador;
grupo II, 4 ojos controles puros de conejos no perfundidos; grupos experimentales III, IV, V, VI y VII,
cada uno de ellos con 8 ojos vitrectomizados. En el
grupo III se dejó la solución salina de la infusión tras
Tabla I. Ojos experimentales
Tiempo entre cirugía y sacrificio
Sustitutivo vítreo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
III (solución salina)
IV (aceite de silicona)
V (perfluorotributilamina)
VI (perfluorooctano)
VII (perfluorometildecalina)
Total
7 días
2*
2*
2*
2
2*
10
14 días
42 días
2*
2
2
2
2*
10
* Con perfusión transcardíaca de fijador.
2
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
2*
2
2
2*
2*
10
6 meses
2*
2*
2*
2*
2*
10*
Total
8*
8
8
8
8*
40
Retinopatía por perlluorocarbonados líquidos. Estudio experimental morfológico comparado con aceite de silicona
FIG. 2: Sección de retina a los 14 días del intercambio
con aceite de silicona de un conejo no perfundido
(hematoxilina-eosina x 256). Edema retiniano, reducción
del espesor de la plexiforme externa y degeneración de
los segmentos externos.
FIG. 4: Sección de retina a los 7 días del intercambio
con perfluorometildecalina de un conejo perfundido
(hematoxilina-eosina x 256). Membrana subretiniana.
FIG. 3: Sección de retina a los 42 días del intercambio
con aceite de silicona de un conejo no perfundido
(hematoxilina-eosina x 288). Edema retiniano, desestructuración de capas externas y desaparición de la
capa de conos y bastones.
la vitrectomía y en los otros grupos experimentales
fue intercambiada por 1 cc de aceite de silicona
(grupo IV), perfluorotributilamina (grupo V), perfluorooctano (grupo VI) y perfluorometildecalina (grupo
VII). Los grupos experimentales se subdividen cada
uno en 4 subgrupos de 2 ojos con tiempos entre la
cirugía y el sacrificio de 7 y 14 días (tiempos de retinopexia), 42 días y 6 meses (tiempos de reproliferación) para evaluar la toxicidad como sustitutivos
postoperatorios de corto y largo plazo, respectivamente. De los ojos experimentales, 28 proceden de
conejos perfundidos y 12 de conejos no perfundidos en una distribución no planificada, pues la deci-
FIG. 5: Vítreo residual con células espumosas tras 42
días del intercambio con perfluorotributilamina de un
conejo no perfundido (hematoxilina-eosina x 576).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
3
VALVERDE ALMOHALLA S, et al.
FIG. 6: Sección de retina con vítreo residual y células
espumosas a los 6 meses del intercambio con perfluorotributilamina de un conejo perfundido (hematoxilinaeosina x 576). Desestructuración global de la arquitectura retiniana reducción del espesor global y desaparición de la capa de conos y bastones.
FIG. 8: Sección de retina a los 42 días del intercambio
con perfluorooctano de un conejo perfundido (hematoxilina-eosina x 288). Desestructuración y reducción global, desaparición de la capa de conos y bastones y formación de espacios quísticos.
FIG. 7: Sección de retina a los 42 días del intercambio
con perfluorotributilamina de un conejo no perfundido
(hematoxilina-eosina x 288). Edema retiniano, formación
de espacios quísticos, alteración de la arquitectura retiniana, reducción del espesor y desaparición de la capa
de conos y bastones.
sión de realizar perfusión transcardíaca se tomó en
el curso del estudio. Por ello, la comparación entre
ojos controles y ojos experimentales se realiza entre
homólogos, esto es, controles perfundidos con
experimentales perfundidos y controles no perfundidos con experimentales no perfundidos.
RESULTADOS
En los controles puros perfundidos del grupo I no
se encontraron lesiones retinianas. En los controles
puros no perfundidos del grupo II aparece edema
4
FIG. 9: Sección de retina a los 6 meses del intercambio
con perfluorometildecalina de un conejo perfundido
(hematoxilina-eosina x 576). Formación de grandes
espacios quísticos, desestructuración global y desaparición de la capa de conos y bastones.
retiniano constante (fig. 1). Los controles vitrectomizados y perfundidos del grupo III no presentaban lesiones en ninguno de los subgrupos. En el
grupo IV (aceite de silicona) se encontró reducción
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Retinopatía por perlluorocarbonados líquidos. Estudio experimental morfológico comparado con aceite de silicona
del espesor de la plexiforme externa y degeneración de los segmentos externos desde los 14 días
(fig. 2), desaparición de la capa de conos y bastones y desestructuración global de la arquitectura
retiniana desde los 42 días (fig. 3) y reducción global del espesor de la retina a los 6 meses. En el
grupo V (perfluorotributilamina) se encontraron
células inflamatorias en vítreo residual desde los 7
días, membranas perirretinianas inconstantes a los
7 días (fig. 4), células espumosas en vítreo residual
(fig. 5), desestructuración y reducción del espesor
global de la retina y desaparición de la capa de
conos y bastones desde los 42 días (fig. 6) y formación de espacios quísticos a los 42 días (fig. 7). En
el grupo VI (perfluorooctano) se observaron células
inflamatorias inconstantes en el vítreo residual a los
7 y 14 días, membranas subretinianas inconstantes
a los 14 días, formación de espacios quísticos,
desestructuración y reducción del espesor global
de la retina y desaparición de la capa de conos y
bastones desde los 42 días (fig. 8). En el grupo VII
(perfluorometildecalina) se encontraron células inflamatorias en vítreo residual y membranas perirretinianas inconstantes desde los 14 días, reacción de células espumosas, desestructuración y reducción del
espesor global de la retina y desaparición de la capa
de conos y bastones desde los 42 días, con formación de grandes espacios quísticos a los 6 meses (fig.
9). El edema retiniano fue hallado de modo constante
en ojos experimentales procedentes de conejos no
perfundidos con fijador y no se encontró en los de
conejos perfundidos.
DISCUSIÓN
El edema retiniano es una de las lesiones más frecuentemente descritas en la literatura entre las atribuidas a toxicidad del aceite de silicona (810,12,13) y de los perfluorocarbonados líquidos
(4,11,14). Ober advirtió que la perfusión cardíaca
con fijador consigue una mejor fijación del tejido
(13). Muchos autores no explicitan la realización de
dicho procedimiento en sus experimentos sobre
toxicidad de sustitutivos vítreos (3,5,9,10,12,14-20).
Otros sí lo explicitan (4,7,13,21). Nuestros resultados relacionan la omisión de la perfusión de fijador
con el edema retiniano, al cual, por ello, no debe
imputársele carácter tóxico. También se evidencia
que la vitrectomía no produce lesiones por sí sola.
De los sustitutivos vítreos que hemos probado, la
perfluorotributilamina es la que produce más precozmente lesiones, concretamente membranas
perirretinianas inconstantes a los 7 días de perma-
nencia, probablemente debido a la presencia de
nitrógeno en su composición, mientras que los otros
perfluorocarbonados y el aceite de silicona producen lesiones a partir de los 14 días. La reacción de
células espumosas fue exclusiva de los perfluorocarbonados líquidos.
CONCLUSIONES
En los experimentos con sustitutivos vítreos donde no se emplea la perfusión transcardíaca con
líquido fijador no debería atribuirse carácter tóxico
al edema retiniano. Estarían justificados estudios
para evaluar la tolerancia del perfluorooctano y la
perfluorometildecalina como sustitutivos vítreos
postoperatorios de corto plazo (7 días), pero no
deben ser utilizados como sustitutivos vítreos postoperatorios de largo plazo. El aceite de silicona de
origen industrial no debería emplearse como sustitutivo vítreo postoperatorio de largo plazo (más de
14 días). La perfluorotributilamina no debe emplearse como sustitutivo vítreo postoperatorio.
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Dr. Sergio Valverde Almohalla.
C/. Emiliano Barral 13A,
esc. dcha, 6B.
28043 Madrid.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 333-342
ASTIGMATISMO POSTQUIRÚRGICO EN LA
PSEUDOFAQUIA: ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE
DIFERENTES TIPOS DE INCISIÓN*,1
POSTOPERATIVE ASTIGMATISM IN THE PSEUDOPHAKIC EYE: A
COMPARATIVE STUDY OF DIFFERENT INCISION SIZES
SÁNCHEZ A2, BRITO C2, PINILLA I2, PABLO LE2, FERNÁNDEZ FJ2, HONRUBIA FM3
RESUMEN
SUMMARY
Presentamos un estudio comparativo del astigmatismo postoperatorio durante un tiempo mínimo de
seguimiento de 3 meses, en pacientes intervenidos de extracción extracapsular de catarata e
implante de lente intraocular de cámara posterior
con cuerda de incisión de 11-12 mm y facoemulsificación con cuerda de incisión de 6,0 mm y 3,5
mm. En la sexta semana del postoperatorio se procede al corte selectivo de la sutura en línea con el
eje del cilindro positivo en aquellos ojos que presentan astigmatismo a favor de la regla superior a
3 dioptrías. La medición del astigmatismo se realiza por refractometría automatizada. Los cambios
astigmáticos se cuantificaron mediante análisis
vectorial. Concluimos que en los controles realizados en la 1.ª, 3.ª y 6.ª semana del postoperatorio el
astigmatismo es significativamente menor en las
técnicas de facoesmulsificación que tras extracción extracapsular estándar. Sin embargo, en el
control exploratorio final no hubo diferencias significativas entre los diferentes grupos de estudio.
We compared the postoperative astigmatism after
standard extracapsular cataract extraction with the
astigmatism following cataract extraction by phacoemulsification through 3.5 and 6.0 milimeter
chord length incisions. The astigmatism was
assessed by automatized refractometry, ranging
from first week to three months postoperatively.
Vector analyses of astigmatic changes were evaluated. At six weeks postoperatively in standard
extracapsular extraction sutures are cut in line or
near the plus cylinder axis in eyes showing excessive astigmatism with the rule (superior 3.00 d). We
concluded that after phacoemulsification, astigmatism was considerably slighter than after standard
extracapsular in 1 week postoperatively and after
three and six weeks. However, three months postoperatively the difference was less clear. Small
diameter PMMA implants inserted through 6.0 mm
chord lengh incision minimized postoperative
cylinder in a way comparable to the use of foldable
silicon implants inserted through a 3.5 mm chord
lengh incision.
Palabras clave: Astigmatismo, extracción de catarata, técnicas de suturas, astigmatismo postoperatorio, facoemulsificación.
* Comunicación presentada en la LXX Congreso de la S.E.O. (Tenerife 1994).
1 Servicio de Oftalmología. Hospital «Miguel Servet». Zaragoza, España.
2 Doctor en Medicina.
3 Profesor Titular.
Key words: Astigmatism, cataract-extraction-methods, suture cutting, postoperative astigmatism,
phacoemulsification.
SÁNCHEZ A, et al.
INTRODUCCIÓN
Durante la pasada década ha habido una transición gradual desde la cirugía intracapsular a la
cirugía extracapsular y de las incisiones grandes
(10-12 mm) a la de menor tamaño (3-6 mm). Una
de las finalidades principales de este cambio es el
control del astigmatismo postoperatorio (1-8).
La búsqueda de la emetropía postoperatoria en
la pseudofaquia es actualmente un objetivo a conseguir, pues corregido en gran parte el error esférico con la aparición de los biometros ultrasónicos,
queda por solucionar el error astigmático. Puede
afirmarse que el astigmatismo elevado tras un
correcto procedimiento quirúrgico de extracción
de catarata es la complicación más frecuente, que
retrasa el tiempo de rehabilitación visual y puede
comprometer el resultado final de la técnica (9).
Numerosos métodos intraoperatorios y postoperatorios han sido propuestos para reducir el astigmatismo quirúrgico inducido. Entre los primeros se
encuentran las variaciones del tamaño, localización y tipo de incisión (4,10), la selección del tipo
de sutura, profundiad y técnica de la misma (11) y
el uso de queratómetros quirúrgicos (12). Entre los
métodos postoperatorios destacamos el corte
selectivo de las suturas (10,13-19).
Las ventajas de las técnicas de pequeña incisión incluyen el mantenimiento de la estabilidad
del globo ocular durante la cirugía, especialmente
en el caso de aumento brusco de la presión intraocular causado por efusión uveal o hemorragia
expulsiva, una más rápida cicatrización de la herida con rehabilitación física más rápida, así como
un mejor control y minimización del astigmatismo
postoperatorio que conlleva una recuperación
visual más rápida y segura (1-8).
De todos los métodos de control citados anteriormente, el corte selectivo de suturas resulta ser
la técnica más simple y menos invasiva, habiendo
demostrado su efectividad en el control del astigmatismo postoperatorio inducido (10,13-19).
El uso de suturas de prolene o nylon monofilamento de 10/0 tiene actualmente una gran aceptación en microcirugía oftálmica, sobre todo si es
ambulatoria, debido a las excelentes porpiedades
de inercia, elasticidadd y fuerza tensil que poseen.
Una ventaja adicional de estas suturas es la posibilidad de modificar el astigmatismo postoperatorio inducido mediante el simple método de cortar
suturas selectivamente en el eje de mayor curvatura corneal, cuando la tensión excesiva provoca un
astigmatismo corneal elevado. Debido a la seguridad que se consigue en el cierre de la herida qui-
2
rúrgica, el interés actual en torno a la misma se
centra más sobre los resultados ópticos que sobre
los anatómicos.
El presente trabajo de investigación evalúa el
curso del astigmatismo tras extracción extracapsular clásica e implante de lente intraocular de
cámara posterior (cuerda de incisión de 11-12
mm) con y sin corte selectivo de suturas y la facoemulsificación con lente intraocular de polimetilmetacrilato (PMMA) (cuerda de incisión de 6,0
mm) y con implante de lente intraocular flexible de
silicona (cuerda de incisión de 3,5 mm).
MATERIAL Y MÉTODOS
Son estudiados un total de 133 ojos divididos en
dos grupos, el primero de 103 ojos intervenidos de
extracción extracapsular de catarata con implantación de lente intraocular de cámara posterior
(cuerda de incisión de 12,0 mm) pertenecientes a
56 varones y 47 hembras, con una edad media de
66,58 ± 11,64 años. El segundo grupo, de 30 ojos
en los que se practicó facoemulsificación con
implante de lente intraocular de PMMA (cuerda de
incisión de 6,0 mm) en 15 casos y con implante de
lente flexible de silicona (cuerda de incisión de 3,5
mm) en otros 15. Este último grupo corresponde a
17 varones y 13 mujeres con una edad media de
59,8±14 años. Todos los pacientes fueron intervenidos entre junio de 1992 y marzo de 1994, con un
tiempo mínimo de seguimiento de 3 meses.
Todos los casos debieron cumplir los siguientes
criterios de inclusión en el estudio:
1. Sin antecedentes de cirugía ocular previa.
2. No existencia de otras enfermedades oculares además de la catarata.
3. Astigmatismo corneal preoperatorio igual o
inferior a 1,00 dioptrías.
4. Sin complicaciones intraoperatorias o postoperatorias.
5. Seguimiento mínimo de 3 meses.
6. Corte de suturas de acuerdo con un protocolo previamente establecido.
La evaluación preoperatoria de los pacientes
incluyó una exploración ocular completa con
refracción, biometría ultrasónica y queratometría
con oftalmómetro Haag-Streit.
La extracción extracapsular clásica de catarata
fue realizada siguiendo la técnica habitual de cirugía extracapsular con capsulotomía «en sonrisa» o
«abrelatas». La incisión corneoescleral con cuchillete se localizó a 1 mm aproximadamente del limbo superior. Tras la expresión del núcleo, limpieza
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Astigmatismo postquiúrgico en la pseudofaquia: estudio comparativo entre diferentes tipos de incisión
de masas e implante de la lente intraocular C-Loop
monobloque de PMMA, se procede al cierre de la
herida con cinco puntos sueltos de prolene de
10/0 dispuestos de modo radial y equidistantes, e
incorporando en la misma aproximadamente 2/3
del grosor del tejido esclerocorneal y 1 mm a cada
lado de la incisión, enterrando los nudos hacia la
porción corneal. La sutura queda enteramente
cubierta por la conjuntiva después de la operación.
La facoemulsificación con cuerda de incisión de
6,0 mm se realiza con el facoemulsificador PHACO-PLUS de Allergan Instruments, con incisión
escleral a las 12 horas y localizada a 2 mm aproximadamente del limbo escleral y tunelización hasta
cámara anterior; posteriormente se implanta una
lente intraocular de PMMA de Allergan Medical
Optics modelo PC43NB con 5,5 mm de diámetro
de la parte óptica, procediéndose finalmente al
cierre de la herida quirúrgica con un punto suelto
horizontal de prolene 10/0.
La facoemulsificación con cuerda de incisión
de 3,5 mm se realiza con el mismo facoemulsificador PHACO-PLUS de Allergan Instruments, con
incisión escleral a las 12 horas localizada a 2 mm
aproximadamente del limbo escleral y tunelización hasta cámara anterior. Después se implanta
con pinzas una lente intraocular flexible de silicona de Allergan Medical Optics modelo SI0NB con
6,0 mm de diámetro de la parte óptica, dejando la
herida quirúrgica sin ningún punto de cierre y
cubriéndose finalmente con la conjuntiva.
El seguimiento postoperatorio se estableció de
acuerdo con un protocolo que consistió en: agudeza visual, biomicroscopía de polo anterior, tonometría por aplanación, fundoscopia y cuantificación del cilindro positivo corrector mediante el
Auto-Refractometer NR-5100 fabricado por NikonCorporation, que posee un rango de medición
para potencias cilíndricas de ±12,00 dioptrías (D),
la unidad mínima de medida es de 0,25 D y 1 grado de eje. Las mediciones se obtuvieron a partir
del valor representativo del cilindro positivo
corrector aportado por el instrumento, calculado a
partir de cinco mediciones con un valor de confianza igual o superior a 90, tal y como recomiendan los fabricantes del aparato.
Los controles se establecieron del siguiente
modo:
1.° control: 1.ª semana postintervención.
2.° control: 3.ª semana postintervención.
3.° control: 6.ª semana postintervención. En este
momento, en los casos intervenidos de extracción extracapsular estándar se realizó el corte
selectivo de la sutura si la potencia astigmática
corneal era superior a 3,00 D a favor de la regla,
se practicaron cortes en 1 ó más de las suturas
más próximas al eje de curvatura corneal más
profundo o escarpado medido mediante refractometría automatizada. El cilindro postoperatorio se
consideró a favor de la regla si el eje positivo del
mismo se localizaba entre 40-140 grados, ya que
entre estos grados se encuentran las suturas
extraíbles, y en contra de la regla si el eje positivo se encuentra fuera del rango anterior. Las
suturas fueron cortadas bajo control biomicroscópico, tras la instilación de un anestésico local
(proparacaína), con una hoja de bisturí desechable y sin quitar el punto, excepto si causaba irritación o molestia en el pacientes con lo que era
extraído con una pinza. El control refractivo tras el
corte de la sutura se practicó 5 minutos después
del corte, y en el caso de no considerarse suficiente el grado de reducción alcanzado se realizó más de un corte, es decir, si el cilindro resultante persistía con valor superior a 3,00 dioptrías
a favor de la regla.
A partir de este momento, los casos intervenidos de extracción extracapsular estándar (n=103)
son divididos en dos grupos, según se hubiera
realizado o no corte selectivo de la sutura: Grupo
A (77 ojos), sin corte de sutura, en el que es estudiada la evolución natural del astigmatismo postquirúrgico y Grupo B (26 ojos), con corte selectivo
de suturas, en el que se estudia el curso modificado del astigmatismo.
En el grupo de facoemulsificación (30 ojos)
(Grupo F) con lente de PMMA o flexible de silicona
se estudió la evolución natural del astigmatismo
postoperatorio.
4.° control: a las 12 semanas del postoperatorio
se realiza la exploración final y recogida de datos
para el presente estudio.
Todos los datos fueron recogidos en una base
de datos Dbase III Plus (Asthon-Tate, 1987), versión 1.0 para computadoras IBM-Compatibles. El
procesamiento estadístico de los datos se realizó
mediante el paquete estadístico R-SIGMA, también para ordenadores personales IBM-Compatibles. Las diferencias estadísticas entre las medias
de los grupos comparados se valoraron mediante
el test t-Student, aplicándose la corrección de
Welch si las varianzas no eran homogéneas. En las
comparaciones de muestras pequeñas (n<10) y
varianzas no homogéneas aplicamos un test no
paramétrico (Mann-Whitney). Un nivel de significación estadístico p<0,05 es considerado significativo y p<0,001 es considerado muy significativo.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
3
SÁNCHEZ A, et al.
Las diferencias entre las lecturas refractivas
automatizadas se cuantifcaron mediante análisis
vectorial en coordenadas rectangulares y polares,
considerado por Jaffe (10) y otros autores (4,20) el
método más preciso y objetivo, ya que valora tanto el cambio en la potencia del cilindro como el
cambio en la orientación del eje. Básicamente consiste en la representación gráfica de los cilindros
como vectores, y cada vector aporta dos tipos de
información: la amplitud (potencia) y dirección
(ángulo de orientación). Los cálculos se realizaron
mediante un programa computarizado específicamente desarrollado para el propósito de estudio
de este trabajo.
RESULTADOS
De acuerdo con el protocolo previamente establecido, en 77 ojos se estudió la evolución natural
del astigmatismo tras extracción extracapsular
estándar (Grupo A), este grupo presentó una edad
media de 65,19±12,15 años y un rango entre 4287 años. En 26 ojos se estudió la evolución y control del astigmatismo tras el corte selectivo de suturas (Grupo B), con una edad media de 70,56±9,23
años y un rango entre 51-87 años. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las
edades de ambos grupos (p=0,11). El grupo de
facoemulsificación (Grupo F) presentó una edad
media de 59,8±14 años con un rango entre 27-71
años que resultó estadísticamente diferente sólo
con respecto al Grupo B (tabla I).
Los valores de las potencias medias astigmáticas observados en los tres grupos de estudio en
los diferentes tiempos exploratorios quedan reflejados en la tabla II: el Grupo A parte de valores
astigmáticos medios en la 1.ª semana del postoperatorio de 3,63±1,61 D con un rango entre 0,257,75 D, el grupo con corte selectivo de suturas
(Grupo B) presenta valores claramente superiores,
de 6,42±1,63 D con un rango entre 4,0-10,0 D. El
Tabla II. Valores medios de las potencias
astigmáticas de los grupos de estudio en
cada uno de los tiempos exploratorios
G.A. (n=77)
(EEC)
Tiempo
Media ± DE
1.ª semana 3,64
3.ª semana 2,38
6.ª semana 1,62
12.ª semana 1,38
±
±
±
±
1,60**
1,37**
0,74
0,76
G.B. (n=26) G.F (n=30)
(EEC-C)
(FACO)
Media + DE Media ± DE
6,33
5,93
5,34
1,39
±
±
±
±
1,83** 1,51
1,98** 1,28
2,03 **1,26
0,72 1,10
±
±
±
±
0,86**
0,56**
0,59
0,46
** Diferencias estadísticamente significativas con respecto a
los demás grupos (p<0,05).
grupo de facoemulsificación (Grupo F) presenta
valores de 1,60±1,13 D con un rango entre 0,252,00 D. La comparación de los valores astigmáticos entre los grupos en todas las exploraciones
hasta la 6.ª semana y previa al corte de suturas
resultaron
estadísticamente
significativas
(p<0,05), excepto Grupo A-Grupo F en la 6.ª
semana. Sin embargo, los cilindros refractivos finales presentaron valores semajantes con un valor
astigmático medio de 1,38±0,72 D con un rango
entre 0,25-4,0 D (Grupo A), 1,39±0,74 D con un
rango entre 0,00-2,75 D (Grupo B) y 1,12±0,42 con
un rango entre 0,25-1,50 en el grupo de facoemulsificación. Los resultados obtenidos en esta última
exploración no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de los grupos
de estudio. Las mediciones detalladas obtenidas
de la potencia del cilindro en cada uno de los tiempos exploratorios, así como las diferencias estadísticamente significativas entre los grupos queda
reflejada en la tabla II y figura 1.
En la tabla III, pueden observarse las mediciones medias de potencia del cilindro del grupo de
facoemulsificación, según tamaño de la incisión,
en cada uno de los tiempos exploratorios. Los
Tabla I. Valores medios, desviaciones estándar
(DE) y rangos de las edades de los
grupos de estudio
Grupo
Edad
Media ± DE
Rango
G.A. (EEC)
G.B. (EEC-C)
G.F. (FACO)
65,0 ± 12,1
70,5 ± 9,23
59,8 ± 0,56
42-87
51-87
27-71
G.A.: Grupo A, extracción extracapsular. G.B.: Grupo B, corte selectivo de suturas. G.F.: Grupo facoemulsificación
4
Fig. 1. Valores medios de las potencias astigmáticas de
los grupos de estudio en cada uno de los tiempos exploratorios.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Astigmatismo postquiúrgico en la pseudofaquia: estudio comparativo entre diferentes tipos de incisión
Tabla III. Valores medios de las potencias
astigmáticas del grupo facoemulsificación
en cada uno de los tiempos exploratorios,
según incisión de 6,0 y 4,0 mm
GRUPO FACO
Tiempo
(6,0 mm)
Media ± DE
(3,5 mm)
Media ± DE
1.ª semana
3.ª semana
6.ª semana
12ª semana
1,60
1,45
1,40
1,12
1,43
1,13
1,13
1,00
±
±
±
±
1,13
0,91
0,76
0,42
±
±
±
±
0,56
0,45
0,39
0,89
valores fueron menores en la incisión de 3,5 mm,
sin embargo, las diferencias no resultaron estadísticamente significativas.
Después de clasificar los ejes astigmáticos
según grupos de estudios y orientación, los resultados quedan reflejados en la tabla IV, que presenta el número total de ejes astigmáticos directos
a favor de la regla (entre 40-140 grados) o inversos
(todos los ejes localizados fuera del rango anterior)
en cada uno de los controles.
Los valores de cambio astigmático medio entre
mediciones, determinados mediante cálculos en
coordenadas rectangulares y polares (análisis
vectorial) están reflejados en la tabla V. Los tres
grupos de estudio incluidos presentaron un cambio astigmático total (entre el primer y último control exploratorio) de 3,74±4,24 (Grupo A),
5,37±1,56 (Grupo B) y 1,45±0,92 (Grupo F), resultando estadísticamente significativas las diferencias entre todos los grupos.
DISCUSIÓN
El método de cálculo empleado para cuantificar
las diferencias entre mediciones de cilindros es
considerado el más exacto y objetivo. Si no hay
cambios en el eje del cilindro el método de sustracción simple presenta valores semejantes al
análisis vectorial; sin embargo, cuando el cambio
Tabla IV Potencias astigmáticas finales según
orientación del eje (D: directo; i: inverso)
y grupo de estudio
DIRECTO/INVERSO
Tiempo
1.ª semana
2.ª semana
6,ª semana
12.ª semana
G.A.
(EEC)
73/4
70/7
59/18
55/22
G.B.
(EEC-C)
26/0
26/0
26/0
24/2
G.F.
(FACO)
20/10
16/14
14/16
12/18
en el eje del cilindro es importante los valores aportados por el análisis vectorial son significativamente superiores y más objetivos a los aportados por la
diferencia simple entre los valores astigmáticos
(4,10,20).
Las mediciones aportadas por el Auto-Refractometer Nikon NR-5100 se basan en los principios
de Scheiner y de la retinoscopia usando luz infrarroja; el instrumento neutraliza cada uno de los
meridianos en 360 grados y los resultados pueden
equipararse a los de un entrenado optometrista
(21). Este tipo de mediciones tiene la ventaja de
medir el astigmatismo total del ojo y la desventaja
de no discriminar entre el que puede originar la
córnea, sin embargo, en nuestro caso, ya que se
trata de controles evolutivos en postoperatorios de
cirugía de cataratas y de acuerdo con otros autores (9,10), las modificaciones del mismo están
básicamente determinadas por la compresión de
la herida por la sutura, que incrementa la curvatura del eje y por la entreabertura, que la aplanará.
La influencia de cambios posicionales ocasionados por las lentes de cámara posterior (descentramiento, inclinación) medios mediante fotogrammetría tiene poca significación clínica (22).
De los resultados de nuestro trabajo puede
deducirse que las incisiones de pequeño tamaño y
uso de lentes de PMMA o implantes flexibles de
silicona disminuyen de modo semejante los valores astigmáticos, con valores estadísticamente
significativos e inferiores a los aportados por la
extracción extracapsular clásica en todos los controles exploratorios hasta la 6.ª semana. Sin
embargo, a los tres meses de la intervención las
diferencias no resultaron evidentes entre los tres
grupos (1-8). Puede concluirse que el control del
astigmatismo postoperatorio mediante pequeña
incisión o corte selectivo de suturas aporta resultados semejantes a los tres meses, momento considerado por la mayoría de los autores como astigmatismo postoperatorio final (tabla II).
Así mismo, puede concluirse que las incisiones
de 3,5 mm e implante de lente intraocular flexible
de silicona presentan valores astigmáticos menores pero no significativos frente a los aportados por
las incisiones de 6,0 mm e implante de lente intraocular de PMMA (1-8) (tabla III).
El cambio astigmático total determinado mediante análisis vectorial demuestra claramente que aunque no hay diferencias significativas en la exploración final, las incisiones de pequeño tamaño presentan un menor y significativo cambio astigmático
en los tres meses de postoperatorio inmediato (7),
por lo tanto, las técnicas de facoemulsificación y
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
5
SÁNCHEZ A, et al.
Tabla V. Cambios en la potencia astigmática
entre exploraciones, expresados en
valores medios y desviación estándar
Análisis vectorial
G.A. (n=77)
(EEC)
G.B. (n=26) G.F (n=30)
(EEC-C)
(FACO)
Tiempo
Media ± DE
Media + DE Media ± DE
1.ª 3.ª sem.
3.ª -6.ª sem.
6.ª-12.ª sem.
Total
1,35
1,58
0,60
3,73
0,55
0,59
4,47
5,36
±
±
±
±
1,13
1,22**
0,67
2,24**
±
±
±
±
0,83 0,92 ± 0,76
0,68 0,57 ± 0,58
1,79** 0,46 ± 0,36
1,55**1,15 + 0,74**
** Diferencias estadísticas significativas con respecto a los
demás grupos (p<0,05).
pequeña incisión, ya sea con lentes de PMMA o flexibles de silicona, aportan una mayor estabilidad
refractiva y, por lo tanto, más rápida rehabilitación
visual frente a la extracción extracapsular clásica
(tabla V).
Los resultados de nuestro trabajo demuestran
que el uso de suturas interrumpidas de prolene
10/0 típicamente inducen en el postoperatorio
inmediato un astigmatismo a favor de la regla
(tabla IV), con un cambio progresivo en contra de
la regla (4), resultado semejante al aportado por
otros autores. Kronish (13) observó en el postoperatorio inmediato de su serie un astigmatismo a
favor de la regla en el 97% de los casos. En las
técnicas de facoemulsificación también se observa un cambio gradual en el tiempo en contra de la
regla.
El mecanismo patofisiológico del desarrollo de
astigmatismo corneal postoperatoria asociado
con el uso de suturas monofilamento no reabsorbibles como el nylon o el prolene ha sido atribuido
de modo significativo a la compresión de la herida quirúrgica (9,10), motivada por efecto del edema y tensión de la sutura que tiende a disminuir
en las semanas siguientes conforme desaparece
el edema y se forma la cicatriz, siempre que el
grado de tensión de la sutura lo permita, pues si
la tracción de ésta es excesiva provoca un
aumento de la curvatura en el meridiano correspondiente, que en el caso de la catarata es a favor
de la regla. Por ello, debido a la tensión de la sutra
ya desde el principio se observa que el grupo
sometido al corte selectivo (Grupo B) presenta
valores astigmáticos medios más elevados en
todos los controles con respecto al grupo con
evolución natural (Grupo A), con diferencias altamente significativas (p<0,001) en los valores
medios de las potencias cilíndricas hasta elmomento del corte (tabla II).
6
La efectividad del corte selectivo de suturas
queda claramente demostrada al observarse la
ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre los valores de las potencias astigmáticas de los Grupos A, B y F en los controles posteriores al corte.
Con respecto a la edad, algunos autores han
observado que el cambio astigmático es mayor en
pacientes de mayor edad (17) y que éstas también
presentan astigmatismos iniciales superiores, proponiendo que en personas mayores la cornea está
más debilitada y la tensión de las suturas tiene
mayor facilidad para modificar la curvatura corneal. Nuestra casuística también mostró edades
medias superiores en el grupo de corte selectivo
de sutras, precisamente el que muestra valores
astigmáticos iniciales mayores, pero la diferencia
de edad no resultó estadísticamente significativa
con respecto al Grupo A de evolución natural.
Entre el Grupo B y el grupo de facoemulsificación
las diferencias fueron significativas, ya que esta
última técnica está indicada en núcleos más blandos, habitualmente pertenecientes a pacientes
más jóvenes (tabla I).
Se consideran los tres meses del postoperatorio
inmediato como el punto de astigmatismo postoperatorio final y el momento ideal para la prescripción
de la corrección definitiva, ya que el cambio posterior es clínicamente poco importante. Parker (23)
observó un cambio medio de 0,69 D entre el tercer
mes y tres años después de la extracción extracapsular clásica y Kronish de 0,50 D entre la 6.ª
semana y un año tras la extracción extracapsular y
corte de suturas (13). Werblin (4), en técnicas de
facoemulsificación y pequeña incisión, observa un
cambio clínicamente insignificante de 0,30 D seis
años después.
CONCLUSIONES
Las técnicas de pequeña incisión, ya sea con
lentes de PMMA o flexibles de silicona aportan una
mayor estabilidad refractiva y por tanto más rápida
y segura rehabilitación visual en los tres meses del
postoperatorio inmediato frente a la extracción
extracapsular clásica.
Los resultados en la exploración final no presenta diferencias estadísticamente significativas entre
la facoemulsificación y la extracción extracapsular
controlada mediante corte selectivo de suturas.
Considerar el corte selectivo de suturas como
un método sencillo y efectivo para reducir o eliminar el astigmatismo postoperatorio.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Astigmatismo postquiúrgico en la pseudofaquia: estudio comparativo entre diferentes tipos de incisión
AGRADECIMIENTOS
A Gonzalo Sánchez, del Centro Politécnico
Superior de Ingenieros Industriales de la Universidad de Zaragoza, por su valiosa colaboración en
el desarrollo del programa computarizado utilizado
para realizar los cálculos del análisis vectorial.
BIBLIOGRAFÍA
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Dr. Antonio Sánchez Pérez
Servicio de Oftalmología
Hospital «Miguel Servet»
Paseo de Isabel La Católica, 1-3
50009 Zaragoza
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
7
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 343-348
ASTIGMATISMO INDUCIDO EN CIRUGÍA DE LA
CATARATA. ESTUDIO COMPARATIVO NOVAFIL-NYLON*,1
INDUCED ASTIGMATISM IN CATARACT SURGERY.
A COMPARATIVE STUDY OF NOVAFIL-NYLON
CRISTÓBAL JA, MÍNGUEZ E, HONRUBIA A, NAVALES J, ROMANO P, LERMA A, PALOMAR A
RESUMEN
SUMMARY
Hemos realizado un estudio prospectivo comparativo sobre el comportamiento intraoperatorio y el
astigmatismo postquirúrgico inducido entre la nueva sutura no reabsorbible Novafil 10/0 y el Nylon
monofilamento 10/0.
Un total de 90 pacientes intervenidos de catarata
con incisión corneo-corneal de 6-7 mm se dividieron en 2 grupos en dependencia del material
empleado en la sutura. El grupo I (45 ojos) fue
suturado con 3 puntos de Novafil 10/0. Se valoró
el comportamiento intraoperatorio de ambas suturas y el astigmatismo postquirúrgico inducido a
corto y largo plazo (1 semana, 1 mes, 2 meses, 3
meses y 1 año) sin que se encontraran diferencias
estadísticamente significativas. En las heridas
suturadas con Nylon se produjo más variación del
astigmatismo postoperatorio inmediato, mientras
que con el Novafil encontramos cifras más estables.
A study was carried out with 90 patients undergoing cataract surgery, in each case 6-7 mm corneo-corneal section was made.
We studied the intraoperative handling qualities of
the suture material and compared the surgicallyinduced astigmatism in two suture groups (Nylon
10/0, and Novafil 10/0), of 45 eyes each group.
There was no significant different surgically-induced astigmatism in the two suture gropus after 7,
30, 60, 90 days, or during longer follow up.
Nylon suture evidenced more surface desintegration and higher loss of strain than Novafil suture in
the long term study.
Key words: Astigmatism, sutures, Novafil, Nylon,
cataract surgery
Palabras clave: Astigmatismo, suturas, Novafil,
Nylon, cirugía catarata.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años hemos asistido a cambios
sustanciales en la cirugía de la catarata. Se han
desarrollado importantes innovaciones en todos
los cambios, a excepción del de los materiales de
sutura. Este aparente desinterés se debe, a nuestro juicio, a la conjunción de dos factores. Por una
parte, la afirmación clásica y aceptada de forma
* Comunicación presentada en el LXX Congreso de la S.E.O. (Tenerife 1994)
1 Hospital Clínico Universitario. Servicio de Oftalmología. Zaragoza.
casi generalizada de que la poliamida es el material de elección para la cirugía del segmento anterior (1) y que los resultados publicados con otros
tipos de monofilamentos no reabsorbibles no
hayan evidenciado, a corto plazo, ventajas manifiesta sobre el nylon (2,3) condicionan que este
material siga siendo utilizado de forma masiva.
Por otro lado, la pequeña incisión supone un
considerable avance en la prevención del astig-
CRISTÓBAL JA, et al.
matismo postquirúrgico (4), relegando obviamente a un plano secundario el tema de la sutura. Sin
embargo, a nuestro juicio, la disyuntiva entre lente de PMMA rígida de óptica grande o lente plegable de silicona no está resuelta y la facofragmentación manual supone hoy en día una alternativa que nos obliga a seguir considerando la
sutura como parte fundamental en el cierre de la
mediana incisión.
El polybutéster (Novafil®) es un nuevo monofilamento sintético no reabsorbible similar al polipropileno, aunque por su mayor elasticidad ofrece
significativas ventajas sobre éste (5). El propósito
de este trabajo es comparar el comportamiento
intraoperatorio de esta sutura y su influencia en el
astigmatismo postquirúrgico a medio plazo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio prospectivo sobre un
total de 90 pacientes que fueron intervenidos de
catarata en nuestro Servicio entre septiembre de
1992 y junio de 1993. Los distribuimos aleatoriamente en dos grupos en dependencia del material
de sutura empleado para el cierre de la herida quirúrgica.
No se incluyeron en el estudio aquellos pacientes con un astigmatismo previo superior a 1 dioptría (dp) ni los que presentaron algún tipo de complicación intra o postoperatoria que pudiera influir
sobre la cicatrización de la herida quirúrgica.
Todos los casos fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico. Bajo anestesia local potenciada, se practicó facoemulsificación o facofragmentación de la catarata, con implante de LIO de
6-6,5-7 mm de óptica a través de una incisión corneo-corneal de 6-7 mm. El cierre de la herida quirúrgica se realizó mediante tres puntos sueltos de
Nylon 10/0 (grupo I: 45 ojos) o de Novafil 10/0 (grupo II: 45 ojos). Se empleó el queratoscopio de
Maloney, que es el utilizado en nuestra práctica
habitual.
Tabla I.
Grupos
Nylon
Novafil
2
Astigmatismo corneal medio a los 7, 30,
60 y 90 días del postoperatorio.
Comparación entre Nylon 10/0 y Novafil.
(Sin extracción de suturas)
Astigmatismo medio (x ± DS)
No.°
ojos 7 días 30 días 60 días 90 días
45 2,83 ± 2,1 2,38 ± 1,8 2,05 ± 1,6 1,80 ± 1,7
45 3,02 ± 2,4 2,86 ± 2,0 2,74 ± 1,8 2,34 ± 1,7
Intraoperatoriamente se valoraron subjetivamente las características del material de sutura en
base a la comodidad de manejo, seguridad de los
nudos y la facilidad para enterrarlos.
En el postoperatorio se mantuvo una asociación
antibiótico-corticoidea (acetato de prednisolona) a
dosis de 1 gota 4 veces al día durante los primeros 15 días, para posteriormente ir disminuyendo
de forma paulatina el tratamiento y suspenderlo al
final del segundo mes.
Mediante queratómetro de Javal se valoró el
astigmatismo postquirúrgico obtenido a los 7, 30,
60 y 90 días tras la intervención.
Se practicó extracción selectiva de suturas,
entre los 70-90 días tras la cirugía, cuando el cilindro era a favor de la regla y superior a 3 dioptrías.
En un tiempo variable entre los 11 y 14 meses
tras la cirugía se evaluó el aspecto macroscópico
de la sutura mediante examen con lámpara de
hendidura, así como el astigmatismo postquirúrgico en todos aquellos ojos que mantenían «in situ»
el hilo de sutura.
Se calcularon las diferencias estadísticas entre
los dos grupos mediante un análisis de la varianza
y del test de comparación múltiple de medias.
RESULTADOS
Del total de 90 pacientes, 51 eran varones y 39
mujeres, con una edad media de 66,2 años. Cuando se analizaron separadamente ambos grupos no
se encontraron diferencias en relación a la edad o
al sexo.
El comportamiento intraoperatorio de los dos
materiales de sutura fue calificado como bueno. La
manejabilidad del Nylon fue considerada superior
y también el enterramiento de los nudos resultaba
más fácil.
En la tabla I se indica, en dioptrías, el astigmatismo corneal medio a los 7, 30, 60 y 90 días tras
la cirugía. Aun cuando el grupo del Novafil ® presentaba valores superiores, las diferencias carecían de significación estadística.
El astigmatismo resultó a favor de la regla en el
74% de los ojos cerrados con Nylon y en el 88% de
los suturados con Novafil®. Al tercer mes tras la
cirugía, no encontramos ningún caso de astigmatismo inverso superior a las 3 dp en ninguno de los
dos grupos.
Un total de 9 pacientes en el grupo suturado con
Nylon y 11 en el del Novafil® requirieron extracción de suturas por presentar un cilindro superior
a 3 dp a los dos meses tras la cirugía.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Astigmatismo inducido en cirugía de la catarata. Estudio comparativo novafil-nylon
Fig. 1. Variación en el tiempo del astigmatismo postquirúrgico en los 63 ojos en los que no se actuó sobre la
sutura.
La valoración de la evolución tardía del astigmatismo únicamente pudo realizarse en 31 pacientes
del grupo I (nueve se descartaron por haber manipulado la sutura y cinco no acudieron a revisión) y
en 32 del grupo II (en once se había manipulado la
sutura y dos no acudieron al control). En la figura 1
se aprecia la evolución en el tiempo del astigmatismo del total de 63 pacientes que pudieron evaluarse. Entre aquéllos que habían sido suturados
con Nylon existía un cambio astigmático continuado con una tendencia hacia las formas inversas,
con evidentes signos de degradación del hilo en el
examen con lámpara de hendidura; por el contrario, entre los pacientes suturados con Novafil® no
se objetivaron cambios astigmáticos tan llamativos, no apreciándose macroscópicamente signos
de alteración del material de sutura. Las diferencias carecían de significación estadística, aunque
sí podían ser importantes desde el punto de vista
clínico.
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES
En la génesis del astigmatismo postquirúrgico
influyen numerosos factores (6,7) no siempre
reproducibles, por lo que en muchas ocasiones
resulta aventurado extraer conclusiones extrapolables sobre este particular.
Esto es especialmente cierto cuando se pretende comparar materiales de sutura diferentes. El
hábito quirúrgico adquirido con un tipo de hilo
determinado condiciona manifiestamente la apreciación subjetiva que obtengamos al usar un nuevo material. Así, una ventaja teórica como la mayor
rigidez de Novafil® (5) supone una desventaja en
su manejo y, resultando la presa con las pinzas
durante el anudado supuestamente más fácil, es
considerada, como ocurrió en nuestro caso, como
una peor manejabilidad del hilo. Obviamente, un
entrenamiento adecuado permitiría reconsiderar
estas cualidades. Nosotros pensamos que realmente la única diferencia sustancial en el comportamiento intraoperatorio de las dos suturas es la
mayor dificultad para enterrar los nudos del Novafil®.
Trabajos experimentales realizados en ojos de
cadáver demostraron que la sutura es uno de los
factores que más puede modificar la curvatura
corneal (8) y, por otra parte, existen evidencias clínicas que demuestran que las incisiones de mayor
tamaño son las que pueden verse más influenciadas por las técnicas de sutura (9), con lo que puede intuirse que el agente más astigmatógeno será
el cirujano. Esto explicaría el que a corto plazo no
sea habitual encontrar importantes variaciones en
el astigmatismo inducido en dependencia del
material empleado para el cierre de la herida quirúrgica. Nuestros resultados coinciden con los
publicados (10), al no apreciar diferencias estadísticamente significativas al comparar el astigmatismo inducido con Nylon o con Novafil®, si bien los
valores de cilindro superiores que encontramos
con este nuevo material se debieron a nuestra
inexperiencia con la sutura, que provocaba cierta
tendencia a dejarla más apretada.
Mayor trascendencia tiene la evolución a largo
plazo de los materiales de sutura. Sabemos que a
partir de los 3-6 meses el Nylon sufre un proceso
de degradación (11) que provoca una importante
disminución de su fuerza tensil, con la consiguiente repercusión sobre la cicatrización de la herida
quirúrgica. En seguimientos a largo plazo (2,12) se
ha evidenciado cómo la incisión pierde parte de su
estabilidad, lo que se traduce en una evolución
natural hacia la aparición de astigmatismos inversos. El empleo de suturas no biodegradables evitaría en parte este proceso (3).
Nosotros sólo podemos extraer conclusiones
parciales sobre este particular, ya que en nuestro
estudio el tiempo máximo de seguimiento es de 14
meses, y hay autores que confirman que es a partir del segundo año tras la intervención cuando
aparecen los cambios astigmáticos más manifiestos (2,3). Por microscopía electrónica se ha
demostrado que el Novafil® también sufre un proceso de degradación, aunque mucho más lento
que el Nylon (9,13). La trascendencia real de estos
hallazgos en la clínica todavía no está demostrada.
Como conclusiones, en este estudio se ha evidenciado que las incisiones corneales de tamaño
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
3
CRISTÓBAL JA, et al.
medio (6-7 mm) también sufren un cambio progresivo en su estabilidad con las consiguientes variaciones en el cilindro postoperatorio. En el momento
actual la diferencia entre el «éxito» o el «fracaso»
de la cirugía de la catarata cada vez se asocia más
con la emetropía postquirúrgica, por tanto, debemos replantearnos el utilizar suturas que mantengan
sus propiedades intrínsecas durante un período elevado de tiempo. El Novafil® puede ser una alternativa válida en cirugía del segmento anterior una vez
que conozcamos mejor su comportamiento a largo
plazo.
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Dr. José Angel Cristóbal Bescos
Avda. Gómez Laguna, s/n
50009 Zaragoza
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 349-356
CIRUGÍA DE CATARATA DESPUÉS DE QUERATOPLASTIA
PENETRANTE*,1
CATARACT EXTRACTION AFTER PENETRATING
KERATOPLASTY
PINILLA I2, LARROSA JM3, ABECIA E2, SÁNCHEZ A2, PABLO LE2, BRITO C2
RESUMEN
SUMMARY
Objetivos: Estudio rertrospectivo de queratoplastias penetrantes para identificar los factores que
influyen en la necesidad de una extracción posterior de catarata.
Material y métodos: Se analizan 157 queratoplastias. De ellas, 38 pacientes precisaron cirugía de
catarata durante el tiempo de seguimiento. Se han
valorado edad, sexo, opacidades cristalinianas
preoperatorias, indicación del trasplante corneal,
complicaciones durante el postoperatorio y cirugía
de catarata posterior.
Resultados: La edad media de los enfermos operados de catarata ha sido mayor, con un incremento de la incidencia por encima de la sexta
década, y se ha encontrado una relación significativa con la presencia previa de opacidades cristalinianas moderadas.
Con respecto a las complicaciones aparecidas
durante el postoperatorio de la cirugía, han influido
en la pérdida de la transparencia cristaliniana la aparición de episodios de rechazo, queratopatía bullosa
del injerto, hipertensión ocular, necrosis, absceso y
defectos epiteliales persistentes o úlceras del injerto,
mientras que no han tenido relación en su desarrollo
posterior la dehiscencia de sutura, la aparición de
vascularización profunda y la queratitis herpética.
Conclusiones: Los factores con mayor influencia
en el desarrollo de la catarata han sido la edad, las
opacidades cristalinianas y las complicaciones del
trasplante.
Objective: To identify risk for cataract extraction
after penetrating keratoplasty in a retrospective
way.
Design: 157 penetrating keratoplasty were studied. thirty-eight patients underwent cataract
extraction during the follow-up. Age, sex, preoperative lens opacities, keratoplasty indication, post
operative complications and cataract extraction
surgery have been evaluated.
Results: The need for cataract extraction was higher
in elderly patients. The risk of subsequent cataract
extraction was higher in patients with preoperative
lens opacities.
Graft rejections, bullous keratopathy, glaucoma,
necrosis, bacterial infections, persistent ephitelial
defects or ulcers increased the subsequent cataract extraction. Wound dehiscence, deep blood
vessels, herpes keratitis was not associated with
higher risk.
Conclusions: age, lens opacities and complications following keratoplasty procedure are the main
cataract formation factors.
Key words: Penetrating keratoplasy, cataract formation, cataract extraction, lens opacities, combined procedure.
Palabras clave: Queratoplastia penetrante, cirugía
de catarata, formación de catarata, opacidades
cristalinianas, cirugía combinada.
* Comunicación presentada en el LXX Congreso de la S.E.O. (Tenerife, 1994).
1 Servicio de Oftalmología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
2 Doctor en Medicina.
3 Licenciado en Medicina.
PINILLA I, et al.
INTRODUCCIÓN
La realización de un procedimiento de queratoplastia penetrante o un procedimiento de queratoplastia asociado a extracción de catarata se plantea con frecuencia en enfermos con patología de
polo anterior. En pacientes fáquicos que son
sometidos a este tipo de cirugía debe determinarse la presencia de opacidades cristalinianas. Si el
estado del cristalino es transparente o presenta
mínimas opacidades no nos plantearemos su
extracción, pero si existe una catarata en evolución, como es frecuente en pacientes de edad
avanzada, es probable que la cirugía, la inflamación postoperatoria y el uso de corticoides tópicos
ayuden a su progresión, condicionando una menor
recuperación visual (1).
Durante los últimos 20 años ha aumentado la
práctica de cirugía combinada; sus resultados han
mejorado gradualmente, comprobándose que, en
manos de cirujanos con experiencia, el riesgo de
su práctica no es sustancialmente superior al de la
queratoplastia penetrante (2-4).
La disyuntiva entre queratoplastia penetrante
combinada o no con extracción de catarata ha sido
objeto de múltiples estudios (2-4). La evolución de
las opacidades cristalinianas preexistentes después de un trasplante corneal o la necesidad de
cirugía de catarata en estos pacientes han recibido
hasta el momento una menor atención (1,5).
El objetivo de nuestro estudio ha sido identificar
factores de riesgo en la pérdida de transparencia
cristaliniana después de una queratoplastia penetrante que obliguen a la práctica de una extracción
de catarata.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos estudiado 189 queratoplastias realizadas en la sección de polo anterior del Servicio de
Oftalmología de nuestro hospital durante los últimos años, centrándonos en un total de 157 primeras queratoplastias realizadas al enfermo en el
Servicio, después de excluir los reinjertos. Todos
los enfermos fueron operados por un mismo cirujano.
Se ha valorado el sexo, edad en el momento de
la cirugía, ojo, meses de seguimiento después del
trasplante y la patología condicionante de la cirugía. Se ha estudiado el estado del cristalino, determinando la existencia de una cirugía previa y el
tipo, y en caso de tratarse de un paciente fáquico,
si el cristalino era transparente o presentaba opa-
2
cidades cristalinianas mínimas, moderadas o una
catarata madura. Se ha consignado el tipo de cirugía realizado (queratoplastia óptica, tectónica o
cirugía combinada), así como las complicaciones
postoperatorias, centrándonos en la aparición de
rechazos y su número, los defectos epiteliales persistentes o úlceras corneales no infecciosas,
dehiscencia de sutura, vascularización profunda,
complicaciones infecciosas (bacterianas o víricas), necrosis tisular, hipertensión ocular y descompensación del injerto.
Se han valorado los enfermos sometidos a cirugía de catarata posterior al trasplante, el tipo de
cirugía y el momento, así como otros procedimientos quirúrgicos postoperatorios.
Los distintos datos recogidos de los enfermos,
excluyendo los pacientes afáquicos previos y
aquéllos en que se practicó cirugía combinada de
queratoplastia y catarata de primera intención, han
sido analizados utilizando los test estadísticos de
la t de Student para datos no pareados y tablas de
contingencia, considerando significación estadística si p < 0,05.
RESULTADOS
Los 189 procedimientos de queratoplastia penetrante se han realizado a un total de 157 ojos pertenecientes a 150 pacientes.
La edad media de los enfermos al someterse a
la primera queratoplastia fue de 49 años, oscilando entre 4 y 81 años. De los 157 ojos, 82 eran
derechos y 75 izquierdos (47,7%); 58 pertenecían
a mujeres y 99 a hombres (63%). El tiempo medio
de seguimiento desde la queratoplastia hasta la
última revisión ha sido de 61,6 meses (entre 6 y
202 meses).
Las indicaciones para la realización de la queratoplastia pueden verse en la tabla I. Hubo 2 reinjertos en 2 enfermos sometidos a cirugía en otro
centro. Además, hubo 29 segundas queratoplastias y 3 enfermos requirieron un tercer procedimiento. La indicación más frecuente para la realización de queratoplastia ha sido la patología herpética, seguida de los reinjertos.
Centrándonos en los 157 primeros procedimientos, 34 fueron realizados en afaquias o
pseudofaquias previas, y 123 en ojos fáquicos.
Se practicaron 111 queratoplastias ópticas, 15
queratoplastias tectónicas, 21 procedimientos
combinados y 8 queratoplastias asociadas a
explante o recambio de lente, 1 asociada a
vitrectomía y otra a traveculectomía (figura 1).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Cirugía de catarata después de queratoplastia penetrante
CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIENTES
SOMETIDOS A QUERATOPLASTIA
De los 103 ojos fáquicos, 38 fueron operados de
catarata durante el tiempo de seguimiento. El tiempo medio transcurrido desde la queratoplastia
hasta la cirugía de la catarata fue de 33 meses,
oscilando entre 2 y 154 meses.
Con respecto a la edad, la media en los pacientes operados de catarata fue estadísticamente
superior a la de los que no requirieron cirugía (55,2
± 14,7 versus 35,9 ± 16,9, p = 0,0001). En la distribución por grupos de edad vemos cómo la proporción de enfermos operados aumenta conforme
lo hace el envejecimiento, llegando a un 50% de la
sexta década, a un 76,9% en la séptima y al 83,3%
en los enfermos de más de 70 años (figura 2).
El sexo no ha influido en la necesidad de cirugía
posterior.
El análisis estadístico de la incidencia de catarata según los distintos grupos etiológicos se ha
visto dificultado por el escaso número de integrantes de los distintos subgrupos. En la tabla II queda
recogida esta distribución. Destaca una incidencia
mayor en el grupo de leucomas sin etiología, distrofias corneales, Fuchs y pérdidas de sustancia,
mientras que su incidencia es baja después de la
Tabla I.
Indicaciones clínicas de queratoplastia
penetrante
N.° casos
Queratopatía bullosa en pseudofaco
Queratopatía bullosa en afáquico
Distrofia de Fuchs
Queratitis por herpes virus
Epitelial
Disciforme
Metaherpética
Distrofias corneales estromales
Queratocono
Queratoglobo
Pérdidas de sustancia
Abscesos
Traumatismos
Causticaciones
Degeneraciones
Leucoma sin etiología
Reinjertos
12
8
8
40
12
19
9
3
16
1
14
6
13
8
3
23
34
%
6,3%
4,2%
4,2%
21,1%
1,5%
8,4%
0,5%
7,4%
3,1%
6,8%
4,2%
1,5%
12,1%
17,9%
TOTAL ENFERMOS: 150
TOTAL CIRUGÍAS: 189
patología herpética corneal, sobre todo si estaba
limitada a una afectación epitelial.
En relación con la transparencia cristaliniana
previa a la queratoplastia hemos podido observar
una mayor necesidad de cirugía de catarata en
Fig. 1. Distribución de las queratoplastias según el estado del cristalino.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
3
PINILLA I, et al.
Fig 2. Distribución de cirugía de catarata en queratoplastia según grupos de edades.
enfermos con opacidades moderadas de cristalino
comparados con los que tenían cristalino transparente o con opacidades mínimas (21 enfermos
operados de 32 con opacidades moderadas frente a 17 de 71 con opacidades mínimas o inexistentes, p=0,0001).
Hemos analizado la necesidad de cirugía de
catarata en relación con la incidencia de complicaciones en el postoperatorio de la queratoplastia.
Ha sido estadísticamente superior la cirugía en
enfermos que habían presentado episodios previos de rechazo (p = 0,0001), queratopatía bullosa
del injerto (p = 0,0001), hipertensión ocular (p =
0,001), necrosis de injerto (p = 0,017), absceso
corneal (p = 0,011) y úlceras del injerto o defectos
epiteliales (p = 0,026). Los enfermos que presentaron como complicaciones dehiscencia de sutura, vascularización profunda, herpes del injerto u
otras complicaciones no han visto incrementada la
necesidad de cirugía de catarata.
Debido a que la catarata fue más frecuente en
pacientes de mayor edad, hemos estudiado la
relación de esta variable con las complicaciones
para evitar su posible influencia. Sólo fue mayor la
media de edad en los pacientes que presentaron
necrosis del injerto o queratopatía bullosa (p =
0,01 en ambos casos).
Analizando la relación que podía existir entre las
distintas complicaciones y la aparición de rechazo
hemos encontrado que no existía una relación significativa entre ellas. Sí que se ha encontrado relación entre varias complicaciones y la necesidad
de reinjerto posterior por fracaso de la primero
queratoplastia. Entre ellas destacaremos la mayor
incidencia de reinjertos en enfermos con rechazos
(p = 0,03), queratopatía bullosa del injerto (p =
0,0001), defectos epiteliales persistentes (p =
0,0032), glaucoma (p = 0,04). No han aumentado
los reinjertos en enfermos con dehiscencia de
4
sutura, vascularización profunda ni en infecciones
bacterianas o víricas.
Los pacientes en que no ha sido preciso la
extracción de catarata han mostrado también una
clara progresión de sus opacidades cristalinianas,
mayor en caso de que éstas existieran antes de la
cirugía. De los 45 pacientes con cristalino transparente en el momento de la realización de la queratoplastia, un 80% lo conservan después del seguimiento y 6 de los 9 enfermos que tenían opacidades mínimas han pasado a presentar cristalinos
cataratosos (66%), adquiriendo estas diferencias
evolutivas significación estadística (p=0,004).
DISCUSIÓN
Las cataratas se asocian con frecuencia a patología corneal que requiera queratoplastia, particularmente a la distrofia de Fuchs (5,6). Es un problema que se plantean muchos cirujanos antes de
la cirugía, existiendo trabajos que presentan mejores resultados con la realización de los procedimientos por separado, mientras que otros muchos,
ante esta circunstancia, deciden practicar una
cirugía combinada (3,6,7). La complejidad de este
procedimiento quirúrgico es sólo ligeramente
superior a la de la queratoplastia sola; sin embargo, no es infrecuente la aparición de una reacción
de rechazo después de la cirugía de catarata (6).
La incidencia de catarata después de queratoplastia ha sido un tema poco tratado en la literatura.
En nuestro trabajo hemos intentado centrarnos en los
factores que han aumentado la necesidad de extracción de catarata posterior a esta primera cirugía.
Tabla II.
Extracción de catarata después de
queratoplastia penetrante, según
grupos etiológicos
N.°
N.°
casos cirugías
Distrofia de Fuchs
Queratitis epitelial por HV
Queratitis disciforme por HV
Queratitis metaherpética
Distrofias corneales estromales
Queratocono
Pérdidas de sustancia
Abscesos
Traumatismos
Causticaciones
Degeneraciones
Leucoma sin etiología
Reinjertos
TOTAL
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
4
12
18
6
3
16
14
2
6
6
1
16
2
123
%
2
50%
1
8,3%
5
27,7%
2
33,3%
2
66,6%
3 18,75%
6
42,8%
1
50%
2
33,3%
2
33,3%
0
0%
12
75%
0
0%
38
Cirugía de catarata después de queratoplastia penetrante
Como era predecible, la edad ha sido un factor
decisivo en el desarrollo de la catarata. La presencia de opacidades lenticulares mínimas o moderadas es una circunstancia frecuente por encima de
determinada edad, evolucionando después de la
cirugía. Por encima de los 50 años, más de un 50%
de los enfermos ha requerido cirugía posterior, llegando al 83,3% en enfermos mayores de 70 años.
Estos datos son similares a los recogidos por Martin y colaboradores, que observan un salto en las
necesidades quirúrgicas en pacientes con edades
superiores a los 50 años (1). En su opinión y la
nuestra, la edad debe ser un factor primordial ante
la posibilidad de plantear de entrada una cirugía
combinada.
El análisis estadístico de la influencia de la patología corneal en el desarrollo posterior de catarata
ha quedado dificultado por el escaso número de
integrantes de los distintos subgrupos. Hemos
encontrado un mayor número de extracciones de
catarata en la distrofia de Fuchs, coincidiendo con
diversos autores (5,6), pérdidas de sustancias y
perforaciones corneales, lo que puede justificarse
por el estado inflamatorio del ojo. También era alta
la cirugía en el grupo de distrofias corneales estromales; éste estaba compuesto por tan sólo 3 personas, de las cuales 2 pertenecían a una familia con
asociación de distrofia granular de Groenouw y
catarata, justificando la alta incidencia. El número
de enfermos con leucomas corneales previos de
etiología no filiada que ha precisado cirugía ha sido
elevado. No encontramos una clara justificación a
este hecho, ya que no eran enfermos de mayor
edad. Es probable que en este grupo estén integrados individuos con queratitis estromales herpéticas
no filiadas.
El aumento de la cirugía posterior ha estado
relacionado con diversas complicaciones en el
postoperatorio de la queratoplastia. Con respecto
a su relación con los episodios de rechazo, debemos valorar la influencia que pueden tener tanto la
reacción inflamatoria existente como la necesidad
de un tratamiento agresivo y el aumento importante de la corticoterapia (8-10). La formación de opacidades subcapsulares posteriores ha sido objeto
de diversos estudios, en los que se ha relacionado
con la dosis de corticoides tópicos (5,11-13).
Los problemas epiteliales después de la queratoplastia penetrante incluyen defectos secundarios
a pérdidas celulares durante o después de la cirugía, queratitis epitelial punteada secundaria a un
déficit de la película lagrimal o mala cicatrización
por toxicidad medicamentosa. Su aparición después de la queratoplastia penetrante aumenta la
reacción de rechazo, cicatrización o fracaso (10).
En nuestro trabajo hemos visto cómo pueden influir
en la necesidad de una cirugía de catarata posterior, lo que puede estar relacionado con estos
datos, existiendo relación significativa entre los
defectos epiteliales y la necesidad de reinjertos.
El fracaso de la función endotelial del injerto con
aparición de queratopatía bullosa ha estado relacionado tanto con la necesidad de extracción de
catarata posterior como con el fracaso del injerto.
Esta complicación ha sido superior de modo estadístico en los grupos de edad avanzada, lo cual
influye también en la opacificación del cristalino.
La necrosis del injerto ha sido una complicación
frecuente en estos mismos enfermos y relacionada
con la pérdida de transparencia del cristalino. La
actividad inflamatoria que ocasionan las complicaciones bacterianas del injerto también ha provocado un avance de la formación de catarata.
La incidencia de glaucoma aumenta en enfermos de queratoplastia penetrante, provocando,
con frecuencia, el fracaso del injerto (10). También
en nuestro grupo ha existido una relación con la
necesidad de reinjertos y de cirugía de catarata.
Los enfermos con mayores necesidades corticoideas presentan con frecuencia tensiones oculares
altas y mayor predisposición al desarrollo de catarata.
Podemos concluir que la edad y la presencia de
opacidades previas han sido factores decisivos en
el desarrollo y posterior cirugía de catarata. Ante
pacientes de edad avanzada y con signos evidentes de opacidad cristaliniana que precisen una
queratoplastia penetrante podría indicarse de
entrada una cirugía combinada, para asegurar el
éxito funcional. Las complicaciones en el postoperatorio de la cirugía que provocan un aumento de
la actividad inflamatoria o un mayor requerimiento
corticoideo y las que se han presentado con mayor
frecuencia en edades avanzadas han favorecido
la pérdida de la transparencia cristaliniana.
BIBLIOGRAFÍA
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496-498.
Dra. I. Pinilla
Hospital Miguel Servet
Servicio de Oftalmología
C/. Isabel la Católica, 1-3
50009 Zaragoza.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 357-362
CALCULO COMPUTARIZADO DEL FACTOR DE
MAGNIFICACIÓN RETINIANA DEL GLOBO OCULAR*,1
COMPUTERIZED DETERMINATION OF THE RETINAL
MAGNIFICATION FACTOR OF THE EYE
SÁNCHEZ A2, LARROSA JM3, SÁNCHEZ G4, HONRUBIA FM2
RESUMEN
SUMMARY
Presentamos un método computarizado de cálculo del tamaño real de las estructuras papilares y de
otras características del fondo ocular vivo, con el
objetivo de mejorar su estudio oftalmológico. Para
poder determinar el tamaño real de una estructura
retiniana fotografiada necesitamos conocer el grado de ametropía y el radio de curvatura corneal
anterior. A partir de estos datos el programa realiza el cálculo del factor de magnificación retiniana
del globo ocular. Estos resultados también pueden
ser obtenidos mediante una segunda función que
utiliza la longitud anteroposterior del globo.
A computerized method of determining the real
size of papillary structures and other retinal features on the fundus of the living eye is developed in
order to improve their study by practicioners. A
measurement of the ametropia and the radius of
the anterior surface of the cornea is required to calculate the ametropia and the radius of the anterior
surface of the cornea to determine the real size of
a photographic feature. The program works out the
retinal magnification factor of the eye. These
results can be corrected with a second function
when the eye’s axial length is known.
Palabras clave: Retinografía, disco óptico, computarización, mediciones retinianas, óptica visual.
Key words: Fundus photography, optic disc, computer-assisted, retinal measurements, visual optics.
INTRODUCCIÓN
ción, debido a la cámara fotográfica o al propio
ojo. La captación de imágenes fundoscópicas en
el ojo vivo se realiza a través de tejidos con propiedades ópticas, fundamentalmente córnea y
cristalino, que modifican el tamaño real de las
estructuras. Las mediciones directas de las fotografías fundoscópicas sólo son útiles en el seguimiento de la patología de un mismo ojo. Las comparaciones entre diferentes ojos han de limitarse al
uso de cocientes relativos (excavación/papila,
palidez/papila...).
El primer factor de magnificación es la cámara
fundoscópica. Cada una posee su propio factor de
amplificación, que es conocido por el fabricante y
siempre constante.
Los nuevos conceptos sobre la enfermedad
glaucomatosa consideran el daño sobre las
estructuras nerviosas oculares como la característica más importante de este cuadro clínico, dando
una importancia secundaria a los niveles de presión intraocular. Los únicos signos clínicos objetivos y reproducibles capaces de poner en evidencia la presencia y progresión del daño glaucomatoso son el estudio de la capa de fibras nerviosas
de la retina y de su punto de confluencia, la papila óptica. La medición directa de las imágenes
papilares obtiene resultados en unidades de
máquina e ignora cualquier factor de magnifica-
* Recibido el 23/12/94.
1 Hospital «Miguel Servet». Servicio de Oftalmología. Zaragoza, España.
2 Doctor en Medicina.
3 Licenciado en Medicina.
4 Programador.
SÁNCHEZ A, et al.
Para hallar el valor del factor de magnificación
del ojo (factor q) se han desarrollado diferentes
métodos de cálculo, como el de Littmann (1), que
permite convertir las unidades de máquina en unidades absolutas (milímetros o milímetros cuadrados) haciendo posible la correcta comparación
interindividual y la extrapolación de resultados en
una distribución normal.
Para la aplicación de este método sólo es necesario conocer el grado de ametropía y los radios
de curvatura de la superficie anterior a la córnea.
Los resultados pueden ser corregidos mediante un
segundo cálculo que requiere conocer la longitud
anteroposterior del globo ocular. El método ha sido
utilizado por diversos oftalmólogos (2,3) y revisado
satisfactoriamente por otros autores como Bennet
(4), quien sugiere una computarización del método
para facilitar su aplicación y evitar la variabilidad
introducida por el operador en la obtención del
factor de magnificación ocular a partir de las
tablas diseñadas por Littmann.
Presentamos un método computarizado de cálculo de este factor q basado en las curvas de Littmann que permite una obtención rápida de su
valor, de fácil manejo, reproducible y sin la variabilidad aportada por el operador en el uso de las
tablas.
MATERIAL Y MÉTODO
1. REQUISITOS PREVIOS
La captación de imágenes fotográficas debe
realizarse siempre bajo las mismas condiciones
mediante una cámara fotográfica con principio
telecéntrico, centrada sobre la papila y con un factor de amplificación suficiente y conocido, que
denominaremos factor C.
Sobre la superficie de la película obtenida determinaremos el tamaño (S), en milímetros, de la
estructura papilar o retiniana analizada. En el caso
de estudio planimétrico puede utilizarse una imagen digitalizada en un programa de análisis de
imagen o un proyector de diapositivas que obtengan una imagen de amplificación conocida (factor
M) como ayuda para la determinación de este
valor.
Es necesario conocer determinadas características del sistema dióptrico ocular, con influencia
significativa sobre la imagen reproducida en el
exterior (S) y que son: radio de curvatura de la
superficie (r1) y ametropía (A). Para la mejora del
cálculo debe conocerse la longitud axial (L) del
globo ocular. Todos estos valores son fácilmente
2
obtenibles. A partir de ellos calcularemos el factor
de magnificación ocular q.
2. CÁLCULO DE LAS FÓRMULAS PARA RADIO
Y AMETROPÍA CONOCIDOS
A partir de las curvas de Littmann (1) para el cálculo del factor q para un radio y ametropía conocidos, hemos considerado las 21 curvas de los diferentes radios posibles desde 6,0 mm. hasta 10,0
mm en intervalos de 0,2 mm (6,2, 6,4, 6,6, etc). De
cada curva hemos tomado 31 puntos de corte,
desde +15 dioptrías (D) hasta -15D.
De entre los más de 200 polinomios considerados, se eligió la ecuación tipo q=1(aA2 + bA + c)
como la que mejor se adapta al modelo biológico
que pretendemos solucionar (5), y con un grado
de correlación de r2 > 0,9999.
La función q=1/(aA2 + bA + c) es común en
todos los radios de curvatura, variando tan sólo los
coeficientes a, b y c.
Por ejemplo, para un radio de curvatura corneal
anterior de 7,4 mm, la función posee un r2 =
0,999933002 para los valores de coeficientes a, b
y c:
a=0,000194837; error estándar= 0,0000010803
b=0,063738889; error estándar= 0,0000086288
c=3,451049736; error estándar= 0,000115868
Para 7,6 mm de curvatura corneal anterior, se
aplica la misma función, con r2 = 0,999964908, con
los siguientes valores.
a=0,000195643; error estándar= 0,00000080191
b=0,062910978; error estándar = 0,0000064053
c=3,385916266; error estándar = 0,00008601
La función de cada uno de los radios posee sus
propios valores a, b y c.
En el caso de r1 de valor intermedio, por ejemplo, 7,5 mm, se considera como valor de q la
media del cálculo realizado para su misma A en
las funciones de los r1 adyacentes (7,4 y 7,6 mm).
3. CÁLCULO DE LAS FÓRMULAS PARA RADIO
Y LONGITUD AXIAL (L) CONOCIDAS
La mejora de cálculo de q requiere conocer L y
la aplicación de unas nuevas ecuaciones, definidas por el mismo tipo de función L=1/(aA2 + bA +
c) para cada uno de los r1 conocidos.
Siguiendo el mismo procedimiento que hemos
descrito para A y r1 conocidos, hemos hallado los
valores de los factores a, b y c. Se han considerado los puntos de corte de las curvas cada 0,5 mm
de L, para los valores de L entre 16 y 40 mm.
En el caso de r1 = 7,6 mm la función posee un
coeficiente de correlación de r2 = 0,999901421 con
los siguientes valores de a, b y c.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Cálculo computarizado del factor de magnificación retiniana del globo ocular
a=0,00000096665; error estándar= 0,00011435
b=0,000652537; error estándar= 0,00087308
c=0,41298303; error estándar= 0,01115743
En el caso de r1 de valor intermedio, por ejemplo, 7,5 mm, se considera como valor de A la
media del cálculo realizado para su misma L en las
funciones de los r1 adyacentes (7,4 y 7,6 mm).
Con la A determinada mediante estas ecuaciones, se aplican las fórmulas descritas en el capítulo anterior para el cálculo de q. El cálculo del factor
q a partir de este procedimiento (conocidos r1 y L)
es superior al realizado a partir de A y r1 conocidos.
4. CÁLCULO DE LA CORRELACIÓN ENTRE R1
Y LA POTENCIA DIÓPTRICA CORNEAL (K)
Con la finalidad de facilitar su aplicación clínica,
introducimos una función que correlaciona K y r1
para aquellos oftalmólogos que suelen recoger los
valores de curvatura corneal en forma de potencias dióptricas. Para ello, hemos realizado un
experimento controlado y cerrado en el que se han
correlacionado 41 pares de valores (r1, K) desde r1
= 6,0 hasta 10,0 mm en intervalos de 0,1 mm de r1
a partir de mediciones realizadas en un oftalmómetro tipo Javal.
La función que mejor define la curva viene
expresada por r1 = (a + bK + c/K) con un r2 =
0,999878692 con unos valores constantes de a, b
y c.
da A realiza el cálculo mediante el método 1. El
cálculo mediante este segundo método es superior, ya que toma en consideración indirectamente
la influencia del cristalino en la magnificación (1).
Para aplicar esta técnica de medición de una
fotografía papilar o retiniana se determina el tamaño S de la estructura en el negativo de forma directa o mediante ayuda de un dispositivo magnificador de factor M conocido (p. ej. proyector de diapositivas). Este tamaño S debe ser corregido inicialmente por el factor de magnificación de la
cámara (C) que haya sido utilizada y que es constante para todas las retinografías realizadas.
La influencia puntual de los factores C y M en
nuestras mediciones es mínima, ya que podemos
(y debemos) adoptar valores constantes una vez
normalizada la técnica.
A partir de las mediciones obtenidas del radio
de curvatura corneal anterior expresada en mm o
de su equivalente en K y del grado de ametropía A
(equivalente esférico), el programa obtiene
mediante las ecuaciones descritas el valor del factor q de magnificación ocular lineal. Para mayor
precisión, este valor puede ser mejorado si poseemos la medición de la longitud axial (L) mediante
el segundo método de cálculo que posee el programa. El tamaño real (T) de una estructura será T
= S * C * q. Consecuentemente, para una superficie el valor será T2 = (S * C)2 * q2.
RESULTADO
DISCUSIÓN
Todas las funciones y los valores de las diferentes constantes obtenidas se han incluido en el programa «Cálculo de la magnificación retiniana del
globo ocular» que ha sido desarrollado con el
objetivo de facilitar y agilizar el cálculo del factor q
a partir de valores fácilmente obtenibles en la
práctica clínica.
Este cálculo puede realizarse por cualquiera de
los dos métodos comentados anteriormente,
según los datos conocidos del ojo a explorar. En
ambos casos debemos conocer el radio anterior
de curvatura corneal (r1) o su potencia dióptrica
(k).
El fundamento teórico del programa se basa en
los trabajos de Littmann sobre el ojo esquemático
de Gullstrand. Este autor observó que la mayor
influencia en la magnificación ocular es debida a
los radios de curvatura corneales , anterior (r1) y
posterior (r2), así como al grado de curvatura del
cristalino. Los radios corneales están interrelacionados entre sí mediante la fórmula r2 = r1 * 0,88,
por lo que r2 es calculado indirectamente. La curvatura del cristalino no es medible, pero pueden
tomarse como referencia valores que están directamente correlacionados con ella, como son la longitud axial o la ametropía. Este método de cálculo
alcanza su máximo valor teórico ±20 grados alrededor del eje óptico, incluyendo papila (1).
Ningún método es totalmente exacto, pero la
aproximación al valor real de los resultados es suficiente como para ser utilizados en la práctica clínica. Existen factores difícilmente evaluables, como
son la forma de la superficie retiniana o las características del cristalino. Se han descrito otros méto-
Método 1.—r1 y ametropía conocidos.
Calcula de forma directa el factor q a partir de la
fórmula que correlaciona q con r1 y A.
Método 2.—r1 y longitud axial conocidos.
Se aplica previamente la fórmula para el cálculo
de A a partir de la r1 y L conocidos. Una vez halla-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
3
SÁNCHEZ A, et al.
dos de cálculo basados en ojos esquemáticos de
diferente número de superficies ópticas (3). Las
mediciones realizadas por los diferentes métodos
en varios ojos de características ópticas conocidas previamente se han correlacionado entre sí.
Los resultados no han diferido sustancialmente de
uno a otro método, aunque las mediciones que no
toman en consideración la longitud axial disminuyen su exactitud.
El desarrollo del programa pretende facilitar la
aplicación de los cálculos del tamaño real de
estructuras de fondo de ojo, ofreciendo rapidez y
seguridad al clínico práctico. Es por ello que no
sólo hemos considerado un método que requiera
el conocimiento de la longitud axial, más exacto,
sino que también incluimos la posibilidad de hallar
el factor de magnificación a partir de la ametropía
y queratometría conocidas. De esta forma esperamos que el programa quede al alcance de todos
los oftalmólogos.
El cálculo del factor de magnificación ocular ha
sido uno de los mayores inconvenientes con que
se han encontrado los oftalmólogos prácticos de
cara a la interpretación y cuantificación de sus
fotografías del fondo ocular. Este programa viene a
solucionar este problema sin la necesidad de introducirse en profundidad en el estudio teórico de
estos problemas ópticos. Los datos que requiere
son fácilmente obtenibles en cualquier consulta
oftalmológica. El cálculo del equivalente esférico
es muy sencillo, así como la determinación de la
potencia dióptrica corneal, mediante un queratómetro tipo Javal o un topógrafo corneal. Para mejorar los resultados podemos determinar la longitud
axial (en milímetros) mediante un ecógrafo ocular o
una radiografía. El uso de este programa elimina la
variabilidad individual y las confusiones en la interpretación de tablas y aumenta la precisión del cálculo, lo que disminuye el error interpretacional de
los estudios fotográficos.
El resto de los factores (magnificación de la
cámara y del proyector de diapositivas —si se uti-
4
liza—) son fácilmente conocidos y pueden ser universalizados. De hecho, vienen permitiendo el
seguimiento de un mismo paciente (nevus, papilas...) suponiendo invariable su factor de magnificación ocular.
El cálculo del factor individual nos permite conocer tamaños y distancias reales, la extrapolación
de resultados al resto de la población en estudio,
así como la comparación de otros autores.
La importancia de estas mediciones puede
reflejarse en la posibilidad de realizar protocolos
de actuación según tamaños lesionales que pueden ser sugeridos por autores de mayor experiencia en un campo o por estudios multicéntricos,
cuyos resultados podrían no ser comparables a los
de nuestros pacientes.
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Dr. A. Sánchez Pérez
Hospital Miguel Servet
Servicio de Oftalmología
P.° Isabel La Católica 1 y 3
50009 Zaragoza.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 363-366
IMPLANTE DE BAERDVELDT Y VÁLVULA DE AHMED EN
LA CIRUGÍA DE LOS GLAUCOMAS COMPLICADOS*,1
THE BAERDVELDT GLAUCOMA IMPLANT AND AHMED VALVE IN
COMPLICATED GLAUCOMAS
ARIAS A2, GARCÍA J3
RESUMEN
SUMMARY
Se comparan los resultados obtenidos con el
implante tubular de Baerdveldt y la válvula de
Ahmed en la cirugía de glaucomas complicados.
Han sido intervenidos un total de 20 ojos, de los
cuales 8 eran glaucomas neovasculares, 5 afáquicos, 3 traumáticos y 4 congénitos.
Se consiguió un control tensional sin tratamiento
con el implante de Baerdveldt en un 40% de los
ojos, siendo del 70% con tratamiento médico asociado. Con la válvula de Ahmed el 60% de los ojos
estaban controlados sin tratamiento médico y el
80% con tratamiento asociado (p<0,01).
Las complicaciones con ambos dispositivos fueron similares, destacando las lesiones endoteliales, la extrusión del tubo y la endoftalmitis en un
caso.
We studied the results obtained with the Baerveldt
Glaucoma Implant and the Ahmed Valve in the
complicated glaucomas. Twenty eyes were treated, the previous diagnoses were neovascular
glaucoma in 8 eyes, aphakic glaucoma in 5 eyes,
traumatic glaucoma in 3 eyes and congenital glaucoma in 4 eyes.
The intraocular pressure control with the Baerveldt
was obtained in 40% without treatment, and in
70% with associated medication. With the Ahmed
valve, 60% were controlled without medical treatment and 80% with treatment (p<0.01).
In both groups in each set the postoperative complications were similar.
Key words: Baerveldt glaucoma implant, Ahmed
valve, complicated glaucomas.
Palabras clave: Implante de Baerdveldt, válvula
de Ahmed, glaucomas complicados.
INTRODUCCIÓN
La cirugía filtrante convencional se muestra ineficaz en el control de determinados tipos de glaucoma, que por sus características son resistentes
a la terapia médica y quirúrgica. En estos casos
es necesario recurrir a técnicas alternativas que
permitan una reducción mayor de la presión intraocular y al mismo tiempo no aumenten las complicaciones.
Una de las soluciones aportadas para este tipo
de situaciones ha sido el establecer una comunicación directa del humor acuoso de la cámara
anterior con los espacios subconjuntivales a través
de implantes tubulares de distintos materiales.
Sin embargo, esta solución utilizada desde antiguo no ha venido a resolver el problema de forma
satisfactoria, ya que su efecto hipotensor no se
mantenía en el tiempo o bien las complicaciones
superaban los beneficios obtenidos.
* Comunicación presentada en el LXX Congreso de la S.E.O. (Tenerife, 1994).
1 Instituto Castroviejo. Cátedra de Oftalmología. Universidad Complutense de Madrid.
2 Profesor Asociado Oftalmología.
3 Catedrático de Oftalmología.
ARIAS A, et al.
Cada tipo de implante fue asignado a cada
paciente de forma randomizada, utilizando en 10
ojos el implante de Baerdveldt y en los otros 10 la
válvula de Ahmed.
FIG. 1: Evolución de la presión intraocular con el implante de Baerdveldt y la válvula de Ahmed.
Esto hace que de forma periódica aparezcan
nuevos modelos de implantes con novedades en
su material y funcionamiento, aportando ventajas
en cuanto a eficacia y tolerancia.
Existen dos nuevos implantes tubulares, el de
Baerdveldt, sin mecanismo valvular, y el de
Ahmed, con un sofisticado dispositivo valvulado.
El propósito de este estudio es analizar la eficacia, tolerancia y complicaciones de estos dos
tubos de drenaje en la cirugía de glaucomas complicados.
MATERIAL Y MÉTODO
Han sido incluidos en el estudio un total de 20
pacientes con glaucoma no controlado con tratamiento médico y de mal pronóstico quirúrgico previo por sus características. De ellos, 12 eran hombres y 8 mujeres, con una edad media de
57,34±9,16 años. Los tipos de glaucoma fueron:
neovascular en 8 casos, afáquico en 5, traumático
en 3 y congénito en los 4 restantes.
Los criterios de inclusión consistían en una agudeza visual inferior a 0,2 además de las características anteriormente expuestas en cuanto a pronóstico quirúrgico.
FIG. 2: Control tensional con el implante de Baervdeldt y
la válvula de Ahmed.
2
TIPO DE IMPLANTES
• Implante tubular de Baerdveldt: Pieza simple
de silicona de 350 mm2 de superficie, recubierta
de bario para hacerla ecográficamente localizable, con un tubo de silicona no valvulado, de 0,3
mm de sección interna, que se abre en la parte
superior de la pieza de silicona.
• Válvula de Ahmed: Pieza única de polipropileno, con una membrana interna de silicona que
hace de válvula, teniendo ésta su apertura a partir de 8-10 mmHg, y tubo de drenaje de silicona
de 0,3 mm de sección interna.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Ambos dispositivos de drenaje fueron situados
en el cuadrante temporal superior, directamente
sobre la esclera después de disecar perfectamente la conjuntiva y la cápsula de Tenon. Fueron
fijados mediante puntos sueltos de mersilene de
6/0 a 8 mm del limbo esclero-corneal. El tubo de
silicona fue introducido en cámara anterior a través del orificio realizado con una aguja de 30 G.
La parte externa del tubo fue protegida por un colgajo de esclera liofilizada suturada a la esclera
del paciente.
En el implante de Baerdveldt la luz del tubo fue
obturada anudando una sutura de Vicryl de 8/0
para evitar la hipotensión y atalamia en el postoperatorio inmediato. Esta maniobra no fue necesaria con el modelo de Ahmed, al ser éste valvulado.
Todos los pacientes fueron tratados con atropina al 1%, dexametasona en forma de colirio y con
diclofenac sódico sistémico durante el postoperatorio.
FIG. 3: Control tensional con el implante de Baerdveldt y
la válvula de Ahmed en función del diagnóstico previo
de glaucoma.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Implante de Baerdvelt y válvula de Ahmed en la cirugía de los glaucomas complicados
Los controles se realizaron a los 2, 7 y 15 días,
y luego una vez al mes hasta los 6 meses.
Se consideró éxito quirúrgico al hecho de lograr
una presión intraocular inferior a 20 mmHg sin tratamiento médico asociado. Los resultados obtenidos han sido tratados estadísticamente con el
programa SIGMA de la casa Horus.
RESULTADOS
El descenso de la presión intraocular tras la
implantación de los dos dispositivos se comprobó
en el postoperatorio inmediato en todos los casos
intervenidos, aunque estos valores no se mantuvieron durante todo el período de seguimiento.
Así, aunque las cifras medias de presión intraocular se mantuvieron en valores normales en todos
los controles, había en los dos grupos un número
de ojos que precisó tratamiento médico adicional
y otros ojos a los que fue necesario reintervenir.
Los valores aparecen reflejados en la figura 1.
El porcentaje de éxito con el implante de Baerdveldt fue del 40%, aumentando hasta un 70% con
tratamiento médico asociado. En el 30% de los
ojos operados no se consiguieron cifras tensionales por debajo de 20 mmHg, siendo necesaria una
reintervención quirúrgica. Con la válvula de
Ahmed el porcentaje de éxito fue del 60% sin tratamiento y del 80% con tratamiento médico. En el
resto de casos fue necesaria la reintervención quirúrgica (figura 2).
Los resultados en función del diagnóstico previo de glaucoma se muestran en la figura 3.
Las complicaciones que se presentaron fueron
bloqueo del tubo en 4 ojos, diplopia en uno y, de
forma destacada, relativamente frecuentes extrusiones del tubo (4 casos) así como la endoftalmitis observada en un caso (figura 4).
DISCUSIÓN
Desde el punto de vista tensional ambos sistemas se comportan de manera muy similar, obteniendo cifras de presión intraocular postquirúrgica superponibles a las referidas en la literatura
con otros tubos de drenaje.
Quizás la diferencia fundamental entre ambos
implantes sea el hecho de tener o no un dispositivo
valvular que permita la salida de humor acuoso al
espacio subconjuntival sólo a partir de determinadas cifras tensionales. Esto, al menos de forma teó-
FIG. 4: Complicaciones postoperatorias con el implante
de Baerdveldt y la válvula de Ahmed.
rica, limitaría no sólo hipotensiones marcadas y
posibles atalamias, sino que también impediría el
reflujo de líquido de los espacios subconjuntivales
al interior de la cámara anterior. La importancia de
este hecho radica en que este mecanismo retrógrado ha sido involucrado como causa de endoftalmitis en esta técnica quirúrgica.
Las complicaciones aparecidas han sido las
habituales con estos implantes. Hay que destacar
la ventaja que supone recubrir la porción externa
del tubo de silicona con un colgajo heterólogo de
esclera para evitar la extrusión de dicho tubo. Esta
modalidad se ha mostrado mucho más eficaz que
cuando se introduce dicha porción del tubo por
debajo de un colgajo tallado en la esclera a modo
del usado en las trabeculectomías.
Sin embargo, a pesar de todo, los resultados tensionales y las complicaciones posibles hacen de
esta cirugía de implantes de drenaje para glaucomas complicados una técnica selectiva que debe
ser muy bien valorada y seleccionada para su
empleo.
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Dr. Alfonso Arias Puente
C/ Rafael Calvo, 16 - 4º A
28010 Madrid
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 367-372
DESGARRO DEL EPITELIO PIGMENTARIO TRAS
FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER*,1
RETINAL PIGMENT EPITHELIUM TEAR AFTER LASER
PHOTOCOAGULATION
GONZÁLEZ-GUIJARRO J2, MORAL G3, CARRASCO C2, CIANCAS E3, RAMOS A3, MOTILLA S2
RESUMEN
SUMMARY
La degeneración macular ligada a la edad es la
causa más frecuente de baja visión en la población de edad avanzada. Recientemente se ha descrito el desgarro del epitelio pigmentario como una
grave complicación de esta maculopatía. Con frecuencia complica un desprendimiento del epitelio
pigmentario retiniano, apareciendo bien de manera espontánea, bien como complicación de la fotocoagulación con láser. Aunque con excepciones,
la rotura del epitelio pigmentario acarrea una
importante disminución de la agudeza visual,
especialmente cuando se ve afectada la fijación.
Presentamos el caso de una paciente de 62 años
de edad que sufrió un gran desgarro del epitelio
pigmentario tras el tratamiento con láser de kripton
de un «punto caliente» en el seno de un desprendimiento del epitelio pigmentario que presentaba
evidencia clínica y angiográfica de «predesgarro».
Describimos las características clínico-angiográficas y discutimos la posible relación con la fotocoagulación.
Age related macular degeneration has become the
major cause of low vision in the elderly population.
Retinal pigment epithelium tear has been recently
described as a serious complication of this macular degeneration. It usually appears as a complication of pigment epithelium detachment, either
spontaneously or after laser treatment. The retinal
pigment epithelium tear often results in poor visual
function, specially when fixation is involved.
We report a 62-year-old woman, who suffered a
large retinal pigment epithelium tear, after kripton
laser photocoagulation of a «hot spot» into a retinal
pigment epithelium detachment, which had an
imminent tearing fundoscopic and angiographic
appearance. We describe the fundoscopic and
angiographic characteristics and we also discuss
their possible relationship with laser photocoagulation.
Palabras clave: Desgarro del epitelio pigmentario,
membrana neovascular coroidea, láser de kripton.
* Recibido 16/8/93.
1 Hospital de la Princesa. Servicio de Oftalmología. Madrid.
2 Médico adjunto.
3 Médico residente.
Key words: Retinal pigment epithelium tear, choroidal neovascular membrane, kripton laser.
GONZÁLEZ GUIJARRO J, et al.
INTRODUCCIÓN
El desgarro del epitelio pigmentario retiniano
(DGEPR) es la manifestación clínica más recientemente individualizada de la degeneración macular
ligada a la edad (DMS) (1). Generalmente, aparece complicando un desprendimiento del epitelio
pigmentario retiniano (DEPR) originado por una
neovascularización subretiniana, con frecuencia
de tipo oculto (2-4). Aunque el DGEPR se ha relacionado con la fotocoagulación con láser tanto de
un DEPR como de membranas neovasculares
subretinianas, con frecuencia es de aparición
espontánea (1-5). En la actualidad no existe ninguna posibilidad terapéutica, y por regla general
conlleva un mal pronóstico visual, especialmente
cuando afecta la fóvea.
CASO CLÍNICO
Mujer de 62 años que refiere disminución de
agudeza visual (AV) y sensación de sombras por
ojo derecho (OD) desde hace 6 meses, así como
pérdida reciente de AV por su ojo izquierdo (OI).
En la exploración oftalmológica destaca una AV
por OD de proyección y percepción de luz y por OI
de 0,16. La biomicroscopía de polo anterior y la
aplanometría se encontraban dentro de los límites
normales. El estudio oftalmoscópico (FO) del OD
mostraba una placa fibrosa subretiniana afectando
todo el polo posterior, rodeada de exudación
subretiniana y de drusas blandas por fuera de las
grandes arcadas; asímismo, en su seno se evidenciaban varias anastomosis retinocoroideas. El
FO izquierdo mostraba en el área macular un
DEPR irregular, con una parte más plana afectando la fijación con dos hemorragias retinianas y
drusas en su seno, y otra más bullosa, con muescas superiores e inferiores, situada temporal a la
fóvea. Además, existían drusas rodeando el DEPR
y por fuera de las arcadas junto con un desprendimiento seroso en el lado nasal del mismo (fig. 1).
La angiofluoresceingrafía (AFG) mostraba en
OD una hiperfluorescencia precoz en todo el polo
posterior con retención progresiva de contraste
hasta delimitar una gran placa fibrosa asociada a
un desprendimiento del neuroepitelio y en OI un
DEPR con retraso e irregularidad en la repleción,
destacando una hipofluorescencia central en la
zona más plana acompañada de un «punto caliente» aparentemente extrafoveal. Contrastando con
esta prolongada hipofluorescencia central, los bordes del DEPR bulloso, aunque «mellados» e irre-
2
gulares, mostraban una hiperfluorescencia temprana y progresiva; asimismo, se evidenciaba un
desprendimiento seroso del neuroepitelio nasal y
nasal superior al DEPR (figs. 2-4). Se hizo el diagnóstico de DMS exudativa evolucionada, pero con
actividad, en OD y complicada con un DEPR asociado a una membrana neovascular mal definida
en OI. Decidimos fotocoagular con láser de kripton
rojo el «punto caliente» evidenciado en el estudio
angiográfico del OI; así, tras 10 impactos confluyentes de 0,5 segundos de duración, 300 mW de
intensidad y 250 µ de tamaño, obtuvimos blanqueamiento del área tratada.
A los diez días, en el control postfotocoagulación
se objetiva una AV menor de 0,1, sin que la
paciente refiriera disminución subjetiva de la misma. El FO izquierdo (fig. 5) mostraba un gran
DGEPR —mayor que el desprendimiento primario— a partir de los bordes temporal e inferior del
DEPR inicial, que no afectaba la fijación, y con el
borde libre enrollado sobre el área macular. Asimismo, se acompañaba de una hemorragia subretiniana en su borde inferior y asociaba un desprendimiento seroso que casi lo rodeaba por completo. El diagnóstico oftalmoscópico se confirmó
angiográficamente, evidenciándose un efecto ventana temprano (fig. 6) en la zona desnuda de epitelio pigmentario retiniano (EPR), con una hipofluorescencia nasal a ésta correspondiendo al EPR
plegado sobre sí mismo, y en fases tardías una
acumulación progresiva de contraste en el DEPR
nasal restante y en el desprendimiento seroso
acompañante (figs. 7 y 8).
DISCUSIÓN
Hasta el 85% de los casos de DGPR vienen precedidos o se instauran sobre un DEPR, frecuentemente hemorrágico, originado por una neovascularización subretiniana en el curso de una DMS (25). Con frecuencia la clínica es de aparición brusca, evidenciándose un descenso llamativo de una
función visual por otra parte ya muy disminuida
(2,3), aunque en los casos —como el nuestro— en
los que la fijación no se afecta la sintomatología
puede no ser tan acusada. Se han descrito unas
características clínicas y angiográficas de los
DEPR con riesgo de sufrir un desgarro inminente
(2-4), entre las que cabe destacar la hipofluorescencia central en el seno del DEPR acompañada
de hiperfluorescencia en los márgenes del mismo.
Estas traducen la existencia de 2 zonas diferenciadas en el desprendimiento. La primera, más
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Desgarro del epitelio pigmentario tras fotocoagulación con láser
FIG. 1.
FIG. 4.
FIG. 2.
FIG. 5.
FIG. 6.
FIG. 3.
plana (en nuestro caso, próxima a la fijación), que
según algunos autores (4,6) tendría una membrana de Bruch con abundantes depósitos lipídicos
(drusas) y que contendría un líquido subpigmentario rico en sangre y proteínas. En esta zona probablemente se encontraría la neovascularización
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
3
GONZÁLEZ GUIJARRO J, et al.
FIG. 7.
FIG. 8.
coroidea, y así parece en nuestra paciente. La
segunda, bullosa, traduce la existencia de un
EPR más conservado y con un contenido menos
hemorrágico. Ambas, entre otras, fueron bien
manifiestas en nuestra paciente antes de la fotocoagulación (figs. 1-4); es decir, nos encontrábamos ante un DEPR en un estadio de
«predesgarro» o de desgarro inminente. Por otra
parte, dada la relativa frecuencia (38%) de afectación bilateral de este cuadro y la rápida modificación de su apariencia oftalmoscópica cuando
existe neovascularización coroidea activa (7,8),
no podemos descartar que en el ojo adelfo no
hubiera existido previamente un DGEPR, actualmente en fase cicatricial. Hasta el 50% del total
de DGEPR de la serie de Yeo (5) son secundarios
a la fotocoagulación con láser, bien de un DEPR,
bien de una neovascularización coroidea. Aunque pueden aparecer durante la fotocoagulación,
con frecuencia lo hacen —como en nuestro
caso— dentro de las tres semanas siguientes (5).
Se ha descrito un mayor número de desgarros
con el uso del láser de kripton rojo, sin embargo,
no se ha podido descartar que esta asociación
sea casual y debida a que este láser es el más
utilizado en el área macular (5,9). Gass (3) sugiere que la contracción de la membrana fibrovascular junto con la lesión térmica del EPR tras la
fotocoagulación pueden ser los mecanismos
patogénicos del desgarro secundario al empleo
del láser. Puede que el mayor tamaño del desgarro de nuestra paciente, al compararlo con el
tamaño del DEPR inicial (figs. 1, 2 y 5), nos quiera indicar que la fotocoagulación indujo, además
del daño al EPR y/o la contracción de la membrana, un aumento de la permeabilidad de los neo-
vasos y secundariamente un aumento de la presión hidrostática subpigmentaria, originando o
facilitando la rotura del EPR. Por último, la presencia, por otra parte poco frecuente (3), de un
desprendimiento seroso del neuroepitelio rodeando —y en teoría por encima— (3) el área del
desgarro (fig. 8) nos induce a pensar que la rotura del EPR se ha producido recientemente (10).
Aunque en nuestra paciente parece clara la
relación del DEGPR con la fotocoagulación, por
otra parte poco intensa, no podemos descartar
que se trate de una evolución espontánea de un
DEPR en fase de «predesgarro» inminente.
Debemos ser muy cuidadosos cuando decidamos fotocoagular un DEPR y, además, evitar tratar aquéllos en los que pueda existir riesgo de
evolución hacia un desgarro del epitelio pigmentario.
4
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C/ Diego de León, 62
28006 Madrid
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 373-378
EFECTOS DE LA MITOMICINA-C SOBRE LA FUNCIÓN Y
MORFOLOGÍA DEL FIBROBLASTO. ANÁLISIS
ULTRAESTRUCTURAL*,1
EFFECTS OF MITOMYCIN-C ON THE FUNCTION AND
MORPHOLOGY OF FIBROBLAST. ULTRASTRUCTURAL
ANALYSIS
RAMÍREZ T3, PABLO LE2, CUEVAS R2, PINILLA I, RONCHERA J2, GONZÁLEZ I2, ABECIA E2
RESUMEN
SUMMARY
La cirugía filtrante del glaucoma es una técnica
extendida y de óptimos resultados en el tratamiento de la enfermedad glaucomatosa. Sin embargo,
esta técnica fracasa en determinadas ocasiones.
Las causas de este fracaso incluyen factores locales e individuales. La proliferación fibroblástica
supone una barrea que ocluye la fístula entre la
cámara anterior y el espacio subconjuntival por
donde drena el humor acuoso. Con el fin de evitar
esta proliferación se viene empleando desde hace
algunos años agentes antimitóticos, entre los que
destaca la Mitomicina-C (MMC).
Sobre un total de 24 ojos de 12 conejos pigmentados se realizó cirugía filtrante no protegida. En un
ojo se aplicó Mitomicina-C a una concentración de
0,5 mg/ml y el ojo adelfo recibió BSS como placebo, quedando como control. Tras sacrificar cuatro
animales de los 4, 15 y 30 días se practicó enucleación de los ojos y fijación para microscopía electrónica. Se estudiaron las preparaciones mediante
un método de doble ciego.
En los ojos tratados con MMC se observó una
menor actividad tanto nuclear como de las organelas citoplásmicas en todos los tiempos, frente a
los ojos considerados como control. El depósito de
Failure in filtering surgery has been traditionally
associated with the profileration and migration of
fibroblasts toward the surgical wound. The use of
antiprofilerative agents, such as Mitomycin-C
(MMC), decreases the number of cells present in
the wound area and increases the success rate in
animal and human eyes.
Filtering surgery was performed on both eyes of
twelve pigmented rabbits. One of the eyes received MMC (0.5 mg/ml), the fellow eye received
Balanced Saline Solution (BSS). Four animals were
killed on days 4, 15 and 30. Once the animals had
been sacrificed, the eyes were carefully removed.
Sections were cut on a Reichert Jung ultramicrotome and viewed in a JEOL 100C transmission electron microscope.
All the Mitomycin-C treated eyes showed some
degree of decreased activity. The fibroblast cytoplasm was almost depleted of cellular organelles,
the density of scar tissue was smaller and showed
irregularly arranged collagen bundies.
The reduction in quantity and size of rough endoplasmic reticula, together with the decrease of
other organelles (mitochondria and ribosomes) —
in stages in which they are usually very visible in
* Comunicación presentada en el LXIX Congreso de la S.E.O. (Santiago de Compostela, 1993).
Este trabajo ha sido financiado por las ayudas FISS 93/1277 y 94/0065.
1 Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
2 Servicio de Ofltalmología.
3 Servicio de Anatomía Patológica.
RAMÍREZ T, et al.
fibrillas colágenas fue así mismo menos marcado
en los primeros.
La MMC interfiere notablemente los mecanismos
metabólicos y de replicación fibroblástica. La
menor presencia ribosómica y mitocondrial sugiere una menor actividad. La disminución del colágeno intracelular y la menor capacidad mitótica
producen una alteración de los procesos de cicatrización.
control eyes— confirm the inhibition upon metabolic activity and cell division of Mitomycin-C.
Key words: Filtering surgery, mitomycin-C, fibroblastic proliferation, wound healing
Palabras clave: Cirugía filtrante, mitomicina-C,
proliferación fibroblástica, cicatrización.
INTRODUCCIÓN
La aplicación de antimetabolitos, como la Mitomicina-C (MMC), en la cirugía filtrante del glaucoma de alto riesgo ha adquirido creciente importancia en los últimos años (1,2). Numerosos trabajos han estudiado el proceso cicatricial con el fin
de conocer el mecanismo de fracaso y las acciones de drogas tópicas y sistémicas en el área quirúrgica (3,4,5).
La MMC disminuye el número de células presentes en torno a la fístula e incrementa el porcentaje de éxitos, tanto en animales de experimentación como en ojos humanos de mal pronóstico (6,7). De cualquier modo, la dosis y el
momento óptimo de aplicación no han sido determinados aún con exactitud (8,9).
El estudio de las características estructurales
del fibroblasto como principal componente celular
del proceso cicatricial podría ofrecer una valiosa
información sobre las dudas planteadas ante el
uso de los antimitóticos, más aún si este experimento se realiza de una manera seriada y controlada por placebo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio se realizó siguiendo la normativa
86/609 de la CEE sobre el uso de animales de
experimentación dentro de las instalaciones del
Laboratorio Experimental del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, autorizado por el Ministerio de
Agricultura y que figura en el registro de centros
de usuarios de animales de experimentación.
La cirugía filtrante (CF) realizada en todos los
casos fue una variante del método descrito por
Lee y colaboradores (10) con las modificaciones
pertinentes que caracterizan a cada grupo.
2
Los conejos fueron anestesiados con una inyección intramuscular de Xylacina (5 mg/kg) y Ketamina (35 mg/kg). Tras abrir los párpados mediante blefarostato, se realizó un colgajo conjuntival
con base en limbo en cuadrante temporal superior,
lejos de la membrana nictitante. En la zona del limbo esclerocorneal se penetró en cámara anterior
mediante una incisión angulada de 3 mm con
cuchillete. Tras medir la zona de exéresis mediante un compás de estrabismo, se realizó con tijeras
de Vannas la escisión de una porción de 1 x 3 mm
de tejido esclerocorneal, practicándose después
una iridectomía periférica. Finalmente, se cerró
herméticamente la conjuntiva mediante una sutura
continua con nylon de 10/0.
GRUPOS
— Grupo MMC: Se impregnó una porción de
espongostán de 4 x 2 mm de superficie en la solución activa de MMC; la impregnación se realizó
sumergiendo en el líquido el rectángulo de espongostán durante 10 minutos. Durante el proceso quirúrgico, tras la realización del colgajo conjuntival se
aplicó el rectángulo entre el lecho escleral y la conjuntiva, se mantuvo durante 5 minutos, lavando posteriormente la zona con 30 ml de Solución Salina
Balanceada (SSB).
— Grupo control: El procedimiento quirúrgico
se llevó a cabo del mismo modo que en el grupo
MMC, con la salvedad de que la solución en la
que se impregnó la esponjeta quirúrgica era SSB
pura.
Tras la intervención quirúrgica y según el tiempo
de sacrificio los animales se dividieron aleatoriamente en 3 series iguales de 4 conejos, en las cuales 4 ojos pertenecían al grupo control y los otros 4
al tratado con MMC. De este modo se obtuvieron
tres series que se sacrificaron a los 4, 15 y 30 días,
respectivamente.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Efectos de la mitomicina C sobre la función y morfología del fibroblasto. Análisis ultraestructural
Los especímenes fueron procesados para su
estudio mediante un microscopio JEOL 100C electrónico de transmisión.
RESULTADOS
OJOS CONTROL
En el día 4 empezaban a objetivarse escasos
fibroblastos dispuestos irregularmente y dispersos
entre la colágena; se trataba de células fusiformes
con núcleo ovoide, regular, sin invaginaciones y
con denso nucléolo central. El citoplasma contenía
abundante retículo endoplásmico rugoso con
algunas cisternas distendidas, mitocondrias y lisosomas. Los haces de colágena eran escasos, dispuestos anárquicamente, y se encontraban distendidos por el edema tisular y acompañados por elementos inflamatorios (polimorfonucleares y macrófagos).
A los 15 días había aumentado la densidad de
los haces de colágena, que empezaba a organizarse regularmente. Las células fibroblásticas
aparecían algo menos activas, siendo manifiesta la
elongación de los procesos citoplasmáticos y
menos definidas las fibras de estrés.
A los 30 días prácticamente no había otros elementos celulares aparte de los fibroblastos, salvo
algún aislado linfocito. Los fibroblastos eran alargados con un prominente núcleo y nucléolo electrodenso. Las células contenían abundante retículo endoplásmico rugoso con cisternas dilatadas y amplias vacuolas. En su citoplasma oscilaba
la cantidad de retículo endoplásmico rugoso
(RER). El núcleo era irregular e indentado, con un
prominente nucléolo y eucromatina. Había aumentado de manera considerable el colágeno en el
área intercelular y sus fibras presentaban una
orientación paralela.
OJOS TRATADOS
En el día 4 encontramos escasos fibroblastos
fusiformes con fibras de estrés y retículo rugoso
con cisternas dilatadas, y se apreció en ellos
menor número de vacuolas que en los ojos control.
Los fibroblastos se distribuían de forma irregular
en el área cicatricial.
En el día 15 los fibroblastos tenían un aspecto
de menor actividad metabólica, eran más pequeños, pero todavía presentaban un patente RER.
A los 30 días, prácticamente toda la porción cicatricial presentaba similares características en ambos
grupos, tratados y controles, aunque los fibroblastos
eran menores en número y tamaño en los tratados y
Fig. 1. Detalle de los vasos neoformados: revestimiento
endotelial activo y eritrocitos en la luz vascular. Serie 4
días. Grupo control (8.000X).
Fig. 2. Célula de hábito hitiocitario, que muestra numerosos cuerpos lisosomales en su citoplasma. Se halla
rodeada por haces entrecruzados de colágena. Serie 15
días, control (10.000X).
Fig. 3. Fibroblasto activo (fibrocito). El núcleo muestra
heterocromatina, y no se aprecian prácticamente organelas en el citoplasma. Los haces de colágena adyacentes muestran las bandas alternas de tropocolágena.
Serie 30 días, MMC (6.000X).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
3
RAMÍREZ T, et al.
la colágena más abundante. Había aumentado la
cantidad de fibroblastos respecto a las series previas, los signos de actividad eran menores que en
los ojos no tratados y la colágena se orientaba en
bandas paralelas.
DISCUSIÓN
El advenimiento de estudios ultraestructurales
ha permitido aportar luz a algunas cuestiones o
interrogantes claves. En primer lugar, el origen de
los fibroblastos del tejido de granulación (monocito/fibroblasto quiescente marginal) y, en segundo
lugar, la evolución natural o modificada por agentes externos del proceso cicatricial, en especial el
papel que pueden desempeñar los fibroblastos en
sus diferenciaciones fagocíticas (fibroclastos) o
contráctiles (miofibroblastos).
En el presente estudio se pudo constatar de un
modo evolutivo la acción íntima de la MMC sobre
los fibroblastos. En el grupo tratado la disminución
marcada de la presencia de RER tanto en cantidad como en tamaño del mismo, junto con la de
otras organelas (mitocondrias y ribosomas) en
fases precoces, estructuras que son muy patentes en los ojos control, confirma la inhibición sobre
la actividad metabólica y de la división celular de
este antimetabolito. Esta acción persiste en el
tiempo y los fibroblastos inactivos del grupo control en las series más largas del estudio evolutivo
son similares en su morfología a los que habían
recibido tratamiento. Nuestros hallazgos coinciden con los realizados por Miller (4,11), en los que
se valora la disminución de la actividad fibroblástica por las modificaciones del RER, disminución
de gránulos de secreción y escasa actividad mitocondrial.
La posibilidad de diferenciación miofibroblástica en células de hábito fibroblástico (9,12) se puso
de manifiesto al comprobar que estas células presentaban unas agrupaciones de filamentos de
actina en su citoplasma en los casos estudiados a
partir del cuarto día tras la cirugía, siendo en este
momento escasas y muy manifiestas en el día 15,
si bien se hallaron en muy pocos de los fibroblastos del día 30. Tanto Reddick (13) como Miller 94)
observaron cómo estas fibras estaban presentes
en los períodos de mayor metabolismo celular respecto a la cicatrización. Miller, además, se platea
cómo en períodos precoces, al ser poco evidentes
estos microfilamentos, todavía no deben ser considerados como tipificables de miofibroblastos.
Como conclusión hemos de destacar que en el
4
presente modelo experimental se ha constatado la
persistencia de la acción de la MMC sobre la actividad y morfología fibroblástica más allá de los
momentos de mayor actividad cicatricial. Este
hecho aporta una vertiente positiva en cuanto a la
permanencia de una fístula válida durante un tiempo prolongado y, por otra partes nos advierte de
los posibles efectos a largo plazo en el uso de fármacos tan potentes como los antimitóticos.
BIBLIOGRAFÍA
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Dr. T. Ramírez Gasca
Hospital Miguel Servet
Zaragoza
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 379-384
ESTUDIO DE LA CAMPIMETRÍA CROMÁTICA CON
ESTÍMULO Y FONDO VERDES EN PACIENTES CON
GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO (GAA) Y
DISCROMATOPSIA*,1
STUDY WITH GREEN-ON-GREEN AUTOMATED CAMPIMETRY OF
OPEN ANGLE GLAUCOMA PATIENTS WITH DYSCHROMATOPSIA
PÉREZ TM2, BENEYTO P3, FERNÁNDEZ-VILA PC4
RESUMEN
SUMMARY
Diferentes autores han demostrado una afectación
paralela del campo visual y de la percepción cromática en los pacientes afectos de GAA y sugieren
la utilidad de realizar conjuntamente ambas técnicas para el diagnóstico precoz de la enfermedad.
Nuestro propósito es comprobar si la sensibilidad
de esta combinación de técnicas aumenta utilizando campimetría cromática. Se exploran dos poblaciones, denominadas «sospecha de GAA» (105
ojos) y «GAA instaurados» (55 ojos). Se realiza en
todos los casos campimetría convencional (campímetro Octopus 500, programa 36) y campimetría
cromática de estímulo y fondo verdes (mediante
montura de gafas pantoscópica con filtro verde),
así como el test de visión cromática FarnsworthMunsell 100. Los resultados muestran que los
pacientes discrómatas (afección en la totalidad del
espectro y en el eje azul-púrpura y púpura-rojo)
tienen una afectación del campo visual significativa con relación a los no discrómatas en ambas
muestras, no encontrando en la campimetría cromática una alteración mayor que en la convencional. Por lo tanto, el uso de la campimetría cromática conjuntamente con test de visión al color no
presenta ventajas sobre la campimetría convencional.
Different reports appear to tie loss of color discrimination ability to changes in visual field in glaucoma patients. These abnormalities have suggested
a method of early detection of glaucomatous
defects in glaucoma suspects. Our purpose is to
determine whether sensitivity of this combination of
psycophysical tests is higher using chromatic
campimetry.
One hundred and five eyes of glaucoma suspects
and 55 eyes of primary open angle glaucoma were
studied. On one hand we used color discrimination
tests (Farnsworth-Munsell 100 hue test) and on the
other, we studied central visulal field with Octopus
perimeter (program 36) in the traditional way and
with green stimulus and background (filtered glasses). There is a significant correlation between
patients with dyschromatopsia (generalized low
discrimination or blue-purple or blue-red deficit)
and quantitative campimetry with respect to
patients with normal color vision. We did not find
any difference between chromatic and achromatic
campimetry. Therefore, there is no evidence that
the use of chromatic campimetry with color discrimination test is better than conventional campimetry.
Palabras clave: Glaucoma, campo visual, visión
del color, campimetría cromática.
Key words: Glaucoma, visual field, color vision,
chromatic campimetry.
* Recibido 13/12/94.
1 Hospital Universitario «San Carlos» de Madrid. Madrid, España.
2 Doctora en Medicina y Cirugía. FHospital Virgen de la Salud de Toledo.
3 Doctor en Medicina y Cirugía. Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid.
4 Profesor titular de la Universidad Complutense de Madrid. Jefe de Servicio del Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
PÉREZ TM, et al.
INTRODUCCIÓN
La alteración de la percepción cromática y del
campo visual están presentes a lo largo de la
enfermedad glaucomatosa y presentan una progresión muy semejante en el tiempo, lo que tal vez
puede indicar una base anatómica común. Varios
autores (1,3-5,7,9,12,15,18,21) han demostrado
esta correspondencia en el caso de la campimetría realizada con estímulo y fondo blanco y han
sugerido la importancia clínica de realizar conjuntamente campimetría y test de colores, sobre todo
en el caso del diagnóstico de casos precoces de
GAA. El propósito de nuestro trabajo es comprobar si esta opción diagnóstica aumenta su sensibilidad utilizando campimetría cromática. Para ello
empleamos un método de campimetría con estímulo y fondo verde y el test de Farnsworth-Munsel
100 para el estudio de la percepción cromática.
Con estas técnicas estudiamos a dos poblaciones
que denominamos «sospechas de GAA» y «GAA
instaurados». Deseamos saber si la campimetría
cromática se afecta en grado mayor que la convencional en el caso de los pacientes discrómatas,
sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad.
Si es así, podremos utilizar conjuntamente ambas
técnicas, sobre todo en el ámbito del diagnóstico
precoz de la enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODOS
a) Grupos de pacientes:
Se realiza el estudio sobre un total de 160 ojos,
pertenecientes a dos grupos de población diferentes:
Grupo 1: 105 ojos pertenecen a 56 sujetos con
sospecha de glaucoma (edad media de 49±12
años), que cumplen los siguientes criterios de
inclusión:
— PIO superior a 21 mmHg en tres controles
sucesivos.
— CV con menos de dos puntos contiguos o
tres aislados con defecto relativo superior a 9 dB
(Programa 36 de Octopus).
— Relación excavación/papila menor a 0,6.
Grupo 2: 55 ojos, pertenecientes a 29 sujetos
con diagnóstico de GAA (edad media de 56±12
años), que cumplen los siguientes criterios:
— PIO superior a 21 mmHg en tres controles
sucesivos.
— CV con al menos dos puntos contiguos o tres
aislados con defecto relativo superior a 9 dB (Programa 36 de Octopus).
2
— Relación escavación/papila mayor a 0,6.
— PIO controlada con tratamiento médico o
quirúrgico en el momento del examen.
En todos los casos se exige una agudeza visual
igual o superior a 0,8, rechazando aquéllos que
muestran una ametropía superior a 5 D esféricas o
3 D cilíndricas. Asimismo, son excluidos aquéllos
que presenten diámetros pupilares menores de 3
mm, alteraciones cristalinianas significativas, historia de visión del color anómala o alguna otra patología ocular o sistémica que pueda afectar los
resultados de los tests (diabetes, enfermedades
vasculares o neurológicas, etc.).
b) Exploración del campo visual
Se realizan las exploraciones con un campímetro automatizado Octopus 500 E, utilizando su programa 36. Se ha elegido este programa por presentar las siguientes características:
— Malla regular de 76 puntos en los 30° centrales.
— Resolución espacial entre estímulos de 6°.
— Estrategia de umbral relativo rápida (doble
cruce).
— Tamaño del estímulo: III de Goldmann.
— Tiempo de exposición: 0,1 seg.
— Tiempo de exploración: 10-12 minutos.
— Resultados en forma de tabla de valores de
sensibilidad luminosa diferencial (SLD) en dB,
tabla de valores del defecto medio (DM), gráfico
con escala de grises.
Se realizan a todos los pacientes campimetría
standard y cromática, variando de manera aleatoria el orden de realización de las mismas para evitar en lo posible en efecto aprendizaje (8). Para
realizar la campimetría cromática se ha adoptado
una misma composición espectral para el estímulo
y el fondo (11,12), lográndose ésto mediante un filtro cromático de absroción verde (Wratten Kodak
n.º 58) adaptado a una montura de gafas pantoscópica.
c) Exploración de la visión cromática
Se utiliza el test de 100 tonos de Farsworth-Munsell. La exploración mediante el test cromático se
realiza en una habitación aislada, en una mesa habilitada para tal fin y en condiciones de iluminación
artificial con lámpara fluorescente (intensidad: 3.000
lux, equivalente a la luz diurna). Para ello se instaló
un dispositivo que permite llevar a cabo la prueba
sobre fondo negro y con iluminación constante, perpendicular a la mesa de estudio a fin de evitar los
deslumbramientos. El test se realiza con visión
monocular, corrigiendo si fuera preciso el defecto de
refracción para la visión cercana.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Estudio de la campimetría cromática con estímulo y fondo verdes en pacientes con glaucoma de ángulo abierto (GAA) y discromatopsia
Los resultados obtenidos se introducen en un
programa de ordenador (16), a fin de obtener el
número de errores obtenidos total y por cajas, así
como una representación gráfica de los mismos
(fig. 1).
d) Tratamiento estadístico
Los valores de la SLD de la campimetría standard y de la cromática de los 76 puntos del campo visual son introducidos en una matriz de datos.
Se obtiene el valor medio de la SLD en cada uno
de los puntos del campo visual y la suma de todos
ellos. Los resultados de la SLD obtenidos con
campimetría convencional y cromática en pacientes discrómatas se comparan con los no discrómatas para cada técnica y población mediante
análisis de la varianza (ANOVA). Consideramos
que un paciente sufre discromatopsia cuando tiene un número de errores superior a 2 desviaciones
típicas (con respecto al valor de la población normal que corresponde a su edad) en el caso de
pacientes afectos de GAA y de 1 desviación típica
si se trata de sospechas de GAA.
FIG. 1: Resultados del test de Farsworth-Munsell 100 en
forma gráfica y numérica. Los valores se expresan como
número de errores total y en cada caja. La representación gráfica muestra una discromatopsia, que es más
intensa en los ejes azul y verde. Esta distribución es típica de la enfermedad glaucomatosa.
RESULTADOS
la caja III (azul-verde al púrpura) y en la IV (púrpura al rojo), que son las más afectadas por la discromatopsia glaucomatosa.
Los resultados obtenidos de la sensibilidad
luminosa diferencial en la totalidad del campo
visual explorado se muestran en las tablas I y II. En
la tabla I se muestra cómo los pacientes con discromatopsia tienen un campo visual visiblemente
más alterado que los que no la presentan (Menor
valor de la SLD), pero esta diferencia no es mayor
si utilizamos campimetría cromática e incluso la
significación estadística es más pequeña. Esto
sucede en las dos poblaciones estudiadas, sospechas de GAA y GAA instaurados. La tabla II muestra los mismos resultados referidos a los pacientes
que muestran alteraciones de la visión al color en
Tabla I.
DISCUSIÓN
Las distintas alteraciones funcionales que presentan los pacientes con GAA pueden corresponder a diversas manifestaciones de un mismo daño
neural o bien a alteraciones anatómicas diferentes.
En el caso de la percepción lumínima y la discriminación cromática existen evidencias histológicas
Resultados de la sensibilidad luminosa diferencial en la totalidad del campo visual con
campimetría estándar de estímulo blanco y con campimetría cromática de estímulo y fondo
verdes
No discrómatas
N.º ojos
Discrómatas
N.º ojos
SS
GAA (CV blanco)
1538±223
37
1365±285
19
p<0,01
GAA (CV verde)
1376±262
37
1199±285
19
p<0,05
Sosp. GAA (CV blanco)
1787±83
87
1665±83
20
p<0,001
Sosp. GAA (CV verde)
1624±148
87
1522±149
20
p<0,01
Vemos que la diferencia estadística en este último caso entre pacientes discrómatas y no discrómatas no es mayor que la obtenida con campimetría
convencional. SS: Significación estadística.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
3
PÉREZ TM, et al.
Tabla I.
Resultados de la sensibilidad luminosa diferencial en la totalidad del campo visual con
campimetría estándar de estímulo blanco y con campimetría cromática de estímulo y fondo
verdes
No discrómatas
N.º ojos
Discrómatas
N.º ojos
SS
GAA (CV blanco)
1538±223
37
1365±285
19
p<0,01
GAA (CV verde)
1376±262
37
1199±285
19
p<0,05
Sosp. GAA (CV blanco)
1787±83
87
1665±83
20
p<0,001
Sosp. GAA (CV verde)
1624±148
87
1522±149
20
p<0,01
Vemos que la diferencia estadística en este último caso entre pacientes discrómatas y no discrómatas no es mayor que la obtenida con campimetría
convencional. SS: Significación estadística.
que apoyan el primer supuesto. En retina de macacos se ha demostrado que la información correspondiente a las señales coloreadas (predominantemente las del color azul) y la luminosa acromática
viajan por los axones de mayor diámetro, probablemente por una vía de conducción común (6).
Por otra parte, Quigley demuestra que son las
fibras de mayor diámetro las que se pierden más
fácilmente en situaciones de PIO elevada (17).
Basándonos en estos supuestos, podemos establecer la hipótesis de que ambas percepciones
deberían sufrir un deterioro similar en el curso del
GAA. Esto sucede realmente, lo que fue demostrado por Drance (7,9,10) y por autores posteriores
(5,14,15,19,21) e incluso se ha demostrado un cierto valor predictivo de los test cromáticos en cuanto
a la progresión del campo visual (7,14). Otros autores, sin embargo, no encuentran esta correspondencia (4) o lo hacen sólo en función de una PIO
elevada (17).
En nuestro trabajo queremos comprobar si este
hecho ocurre también con la campimetría cromática
y si ésta se muestra de hecho más alterada que la
de estímulo y fondo blanco en los pacientes afectos
de una discromatopsia adquirida de tipo glaucomatoso. Se ha elegido la campimetría de estímulo y
fondo verde espectralmente selectivo (gafas coloreadas), porque de esta forma se consigue que la atenuación que logra el filtro sobre el fondo sea proporcionalmente idéntica a la que se produce para
cada uno de los niveles luminosos de la escala de
estímulos, manteniendo invariable el rango dinámico del campímetro. Muchas técnicas de campimetría cromática alteran la luminancia del fondo y el
tamaño o la saturación del estímulo, disminuyendo
de este modo el rango dinámico e incumpliendo la
ley de Weber-Fechner (11,12). Utilizamos campimetría con estímulo y fondo verde por presentar un
buen rango dinámico y un elevado nivel de confort
para el paciente. La preferimos a la campimetría
azul, ya que, si bien esta zona del espectro es la
4
más alterada en la discromatopsia que se produce
en el glaucoma, presenta una fijación más inestable
a consecuencia de la tritanopia foveolar (12) y el
test de Farnsworth-Munsell explora exclusivamente
la función cromática foveolar.
Los resultados obtenidos, sin embargo, no apoyan estos supuestos (tabla I y II). En los dos grupos de pacientes (sospecha de GAA y GAA) existe un defecto similar de la sensibilidad media de
los pacientes discrómatas en campimetría convencional y en la cromática. Incluso con esta última la
mayor dispersión encontrada en los valores obtenidos se traduce en una menor significación estadística. Esto ocurre en el total de cajas del test de
Farnswoth-Munsell 100 y de forma particular en las
cajas 3 y 4 (azul-verde al rojo, que son las más
afectadas en el GAA).
Los resultados indican que, si bien los pacientes
afectos de discromatopsia glaucomatosa tienen
una alteración significativamente mayor del campo
visual que los pacientes no discrómatas, esta alteración es semejante en la campimetría standard y
en la cromática. Ignoramos si otros procedimientos campimétricos (sobre todos los que emplean
estímulos de color azul) son capaces de discriminar clínicamente mejor a este tipo de pacientes
(15,22).
CONCLUSIONES
Los pacientes afectos de GAA y discromatopsia
muestran una alteración del campo visual mucho
mayor que los no discrómatas, tanto en la campimetría convencional como en la campimetría cromática con estímulo y fondo verdes. Sin embargo,
esta última no muestra una mayor sensibilidad en
la discriminación de los defectos campimétricos
de estos pacientes con respecto a la campimetría
con estímulo y fondo blancos. Por lo tanto, la utilidad clínica de usar conjuntamente test de visión al
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Estudio de la campimetría cromática con estímulo y fondo verdes en pacientes con glaucoma de ángulo abierto (GAA) y discromatopsia
color y campimetría en el diagnóstico precoz del
GAA no aumenta utilizando campimetría cromática.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 385-388
AUTORREFRACCIÓN Y LENTES MULTIFOCALES MPC-25
NB AMO ARRAY. ESTUDIO DE 30 CASOS*,1
OBJECTIVE AUTOREFRACTION WITH MULTIFOCAL LENSES
MPC-25 AMO ARRAY. STUDY OF 30 CASES
ESTURI NAVARRO I2, MARI COTINO JF3, PÉREZ MESTRE D2, VALLS ESPINOSA B2, MARCO MARTÍN M4
RESUMEN
SUMMARY
En este trabajo se evalúa la eficacia de la autorrefracción (A.R.) en pacientes portadores de LIOs
multifocales. Hemos estudiado 30 pacientes con
LIO MPC-25 NB, realizándose en todos A.R. al
menos tres meses postcirugía y una refracción
subjetiva, comparando los resultados obtenidos.
No hemos observado diferencias estadísticamente
significativas entre los resultados obtenidos por
ambos métodos, por lo que la A.R. puede considerarse como una orientación práctica previa a la
refracción subjetiva.
In this study we evaluate the usefulness of autorrefraction in patients who wear multifocal lenses. We
studied 30 patients that underwent extracapsular
cataract estraction and implanted a multifocal lens
(MPC-25 NB) practicing an autorrefraction evaluation at least three months after surgery, and a subjective refracction, comparing the results obtained.
We did not observe statistically significant differences between the results obtained with both methods and conclude that autorrefraction can be
considered as a valuable method for preliminary
refraction, indicating the final refraction.
Palabras clave: Autorrefracción, lentes multifocales.
INTRODUCCIÓN
Los autorrefractómetros están siendo progresivamente introducidos en las consultas de oftalmología debido al ahorro de tiempo que suponen
frente a la refracción manual.
Estudios previos han demostrado que la autorrefracción (A.R.) proporciona una refracción útil y
digna de confianza, sobre todo en pacientes que
no pueden acomodar debido a afaquia o cicloplejia. Las LIOs pueden interferir la exactitud de la
A.R. por dispersión de los rayos infrarrojos que utilizan los autorrefractómetros en sus mediciones.
Esto ha sido en parte solucionado en algunos de
los nuevos modelos de autorrefractómetros aco-
* Comunicación presentada en el LXX Congreso de la S.E.O. (Tenerife 1994).
1 Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico. Valencia, España.
2 Licenciado en Medicina.
3 Licenciado en Medicina.
4 Doctora en Medicina.
Key words: Autorrefraction, multifocal lenses.
plándoles un dispositivo que subsana este inconveniente. En cualquier caso, nuevos estudios
demuestran la fiabilidad de los autorrefractómetros
en la refracción de los pacientes con LIO, tanto si
ésta es de cámara anterior como de posterior.
La LIO multifocal MPC-25 NB de AMO ARRAY
presenta ciertas variaciones en su diseño respecto al resto de las LIOs que podrían afectar a la
medición con el A.R.
Hemos realizado un estudio comparativo de los
resultados obtenidos en pacientes con LIO MPC-25
NB con el autorrefractómetro AR-10 Takagi y la
refracción subjetiva postesquiascopia, para determinar la utilidad de los A.R. en la refracción de
pacientes portadores de este tipo de lentes.
ESTURI NAVARRO I, et al.
MATERIAL Y MÉTODOS
estadístico de las dos muestras mediante el test
de la t de Student.
Autorrefractómetro
Hemos utilizado el autorrefractómetro AR-10
Takagi.
Este aparato realiza la autorrefracción gracias a
un sistema de rayos infrarrojos que son proyectados en la retina del paciente, siendo la iluminación
reflejada detectada por un sistema de fotodetectores. Está basado en el principio de Schneider de
doble agujero estenopeico. Nos muestra la refracción objetiva obtenida en términos de esfera, cilindro y eje, a una distancia del vértex corneal de 0
mm (para lentillas) y 12 mm (para gafas). Sus rangos de medidas son de –15 a +20 dioptrías esféricas y ±7 dioptrías cilíndricas y un ángulo de eje de
0 a 180°, con pasos de 0,01, 0,12 ó 0,25 para las
dioptrías y de 1° para el eje. Necesita un diámetro
pupilar mínimo de 2,9 mm.
Lente intraocular
La LIO implantada es el modelo MPC-25 NB de
AMO ARRAY con una óptica de 6,5 mm biconvexa
con una superficie anterior multifocal, que tiene 3,5
dioptrías de potencia añadida para la visión cercana. Los dos hápticos son de PMMA configuración J-loop modificada, con una angulación de 10°
respecto a la óptica. Su constante «A» teórica es
de 117,2.
Pacientes
Hemos estudiado 30 ojos de 28 pacientes, 12
mujeres y 16 hombres, con edades comprendidas
entre 48 y 87 años (edad media de 66 años). A
todos se les practicó una extracción extracapsular
(EEC) con la técnica de Galand e incisión limbar
directa.
Método
En todos los pacientes se llevó a cabo una
autorrefracción al menos tres meses postoperatoriamente y una refracción subjetiva postesquiascopia con retinoscopio de franja. Posteriormente
se compararon los resultados obtenidos por
ambos métodos, estudiando por separado el
componente esférico, el cilindro, el eje del cilindro
y el equivalente esférico, realizando el análisis
2
RESULTADOS
En cuanto a las complicaciones peroperatorias
hemos tenido un caso de rotura capsular al implantar la lente, sin vitreorragia, en el que se implantó la
lente con ayuda de calzador y otro caso en el que
por un error del cálculo de la LIO por fallo técnico del
biómetro empleado hubo que explantar la lente e
implantar otra de potencia adecuada.
Como complicaciones postoperatorias hubo 2
casos de opacidad capsular posterior que se solucionaron mediante capsulotomía YAG.
Al comparar los resultados obtenidos en la refracción observamos en cuanto al componente esférico
(tabla I) una autorrefracción media de 0,020 con un
rango entre ±1,25, una varianza de 0,641 y una desviación estándar de 0,800. La refracción subjetiva
muestra una media de 0,250, una varianza de 0,579
y una desviación estándar de 0,761. La t de estas
dos muestras es de –0,718, siendo el nivel de significación de 0,480, por lo que no hay diferencias estadísticamente significativas entre las dos muestras.
En cuanto al cilindro (tabla II) se observa una
autorrefracción media de 1,416, una varianza de
1,174 y una desviación estándar de 1,083. La
refracción subjetiva muestra una media de 1,354,
una varianza de 1,027 y una desviación estándar
de 1,013. La t de estas muestras es de 0,145, por
debajo del nivel de significación.
Si nos fijamos en el eje del cilindro (tabla III)
observamos una autorrefracción media de 93,916,
una varianza de 1.396,63, y una desviación estándar de 37,373. La refracción subjetiva muestra una
media de 103,25, una varianza de 1.968,57 y una
desviación estándar de 44,368. La t es de –0,557
por debajo del nivel de significación.
En cuanto al equivalente esférico (tabla IV) la autorrefracción media es de 0,866, la varianza de 1,149 y
la desviación estándar 1,072. La refracción subjetiva
muestra una media de 0,733, una varianza de 0,751
y una desviación estándar de 0,866. La t es de 0,335,
por debajo del nivel de significación.
DISCUSIÓN
La EEC con implante de LIO en cápsula posterior es en la actualidad el método de elección en la
rehabilitación visual de un paciente con cataratas.
Con el cálculo preoperatorio de la LIO a implantar
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Autorrefracción y lentes multifocales MPC-25 NB AMO array. Estudio de 30 casos
se puede conseguir un resultado postoperatorio
cercano a la emetropía en muchos casos.
Sin embargo, la refracción continúa jugando un
papel importante en la evaluación postoperatoria y
en la rehabilitación visual del enfermo.
Se ha demostrado en otros estudios la utilidad del
A.R., proporcionando una refracción bastante exacta, con un importante ahorro de tiempo para el médico y el paciente.
Sin embargo, el problema que se plantea con las
LIOs de la dispersión de los rayos infrarrojos que
aumentan el «ruido» puede verse incrementado
con la LIO multifocal.
En este estudio se demuestra que los datos refractivos obtenidos por la A.R. en pacientes con LIO multifocal son aceptablemente exactos, sobre todo si los
consideramos como una refracción preliminar susceptible de verificación subjetiva posterior (necesaria
también en la refracción de pacientes fáquicos o portadores de otro tipo de lente).
Por otro lado, la esquiascopia en pacientes portadores de LIO multifocal se realiza con dificultad
por los extraños reflejos que presenta, alargando
sensiblemente el proceso de la refracción.
Por tanto, la A.R. tiene un interesante papel en la
evaluación de rutina de pacientes portadores de LIO
multifocal.
CONCLUSIONES
1. No hemos encontrado según nuestro estudio
diferencias estadísticamente significativas entre los
Tabla I. Dioptrías esféricas
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Tabla III. Eje del cilindro
Autorrefracción
Refracción
0,020
0,641
0,800
0,250
0,579
0,761
Media
Varianza
DS
resultados obtenidos por la A.R. y la refracción subjetiva postesquiascopia, siendo la t obtenida en las cuatro variables estudiadas menor al nivel de significación.
2. La A.R. es útil como refracción preliminar en
pacientes portadores de LIO multifocales por su
exactitud y rapidez.
3. La A.R. permite obviar la esquiascopia en
pacientes con LIO multifocal, exploración que conlleva gran dificultad.
4. En nuestra experiencia, no es preciso un dispositivo especial en el A.R. para realizar la autorrefracción en los pacientes portadores de este
tipo de lentes.
Autorrefracción
Media
Varianza
DS
«t» –0,718
NS 0,480
93,916
103,25
1.396,63
1.968,57
37,371
44,368
«t» –0,557
NS 0,582
DS: desviación estándar.
NS: nivel de significación.
DS: desviación estándar.
NS: nivel de significación.
Tabla II. Dioptrías cilíndricas
Tabla IV. Equivalente esférico
Autorrefracción
Refracción
1,416
1,174
1,083
1,354
1,027
1,013
Media
Varianza
DS
Autorrefracción
Refracción
0,866
1,149
1,072
0,733
0,751
0,866
Media
Varianza
DS
«t» –0,145
NS 0,885
DS: desviación estándar.
NS: nivel de significación.
Refracción
«t»
NS
0,335
0,740
DS: desviación estándar.
NS: nivel de significación.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
3
ESTURI NAVARRO I, et al.
8. Sunder RAJ P, Villada JR, Myint K, Lewis AE, Aking-Behin
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chamber pseudophaquia. Br J Ophthalmol. 1991; 75(1):
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4
Dra. Isabel Esturi Navarro
Hospital Clínico Universitario.
Avda. Blasco Ibáñez, 17.
46010 Valencia.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 389-396
¿PUEDE CONSIDERARSE LA DISTANCIA AL CENTRO
QUIRÚRGICO CRITERIO DE EXCLUSIÓN DE CIRUGÍA
AMBULATORIA?*,1
COULDTHE DISTANCE FROM THE SURGICAL CENTER BE
CONSIDERED AS EXCLUSION CRITERION FOR OUTPATIENT
SURGERY?
MUÑOZ FJ1, REBOLLEDA G2
RESUMEN
SUMMARY
Hemos realizado este estudio prospectivo para
valorar si existe alguna asociación entre el resultado tras la cirugía ambulatoria de catarata y la distancia desde el domicilio del paciente al centro
quirúrgico. Evaluamos 340 casos consecutivos
operados de manera ambulatoria por dos cirujanos. En función de la distancia, dividimos los
casos en 3 grupos. Comparamos los resultados
visuales obtenidos, así como la tasa de complicaciones intra y postoperatorias entre los grupos. No
hubo diferencia estadísticamente significativa respecto a la agudeza visual (AV) final, incluso tras
excluir causas no lenticulares preexistentes que
justificaran una menor AV. Tampoco se identificaron diferencias significativas en la tasa de complicaciones intra y postoperatorias.
Este estudio no demuestra que la distancia tenga
efecto adverso sobre el resultado quirúrgico o en
el índice de complicaciones. Futuros estudios que
engloben un mayor número de casos podrán confirmar este hallazgo.
We have performed this prospective study to
investigate if there is an association between the
outcome following outpatient cataract surgery and
the distance of the patient’s home from the surgical
center. We evaluated 340 consecutive outpatient
cataract extractions performed by two ophthalmic
surgeons. According to distance, the cases were
divided into three groups. Visual outcome and
rates for operative and postoperative complications were compared. There was no statiscically
significant difference among the three groups for
visual acuity, even after excluding patients with
preexisting nonlenticular ocular disease. No significant differences in rates for operative and postoperative complications were identified.
This study dos not demonstrate that distance had
an adverse effect on surgical outcome or in rates of
complications. More studies with larger sample
sizes are neccesary to confirm this finding.
Key words: Outpatient surgery, ambulatory, cataract, distance, kilometers.
Palabras clave: Cirugía ambulatoria, catarata, distancia, kilómetros.
* Comunicación presentada en el LXX Congreso de la S.E.O. (Tenerife, 1994).
1 Hospital Las Américas (Tenerife)
2 Doctor en Medicina, especialista en Oftalmología.
3 Licenciada en Medicina, especialista en Oftalmología.
MUÑOZ FJ, et al.
La progresiva sustitución de la facoextracción
intracapsular por la facoextracción extracapsular y
la facoemulsificación, así como los continuos
avances tecnológicos, han convertido la cirugía de
la catarata en una técnica muy segura, siendo los
cuidados postoperatorios cada vez menos «hospital-dependientes». Todo ello está impulsando
notablemente la práctica ambulatoria de esta cirugía (1,2).
Gran número de artículos demuestran que tanto
los resultados como la tasa de complicaciones son
comparables a los obtenidos con cirugía bajo régimen de hospitalización (2-10). Sin embargo, los
límites óptimos de distancia entre el domicilio del
paciente y el centro quirúrgico no han sido claramente definidos.
Ching en 1958 (11) no refirió ninguna complicación en un paciente que caminó 5 millas el día de
la cirugía y en las visitas subsiguientes. Jervey (4)
en 1964 refiere buenos resultados tras cirugía
ambulatoria en pacientes que residían dentro de
un radio de 48 kilómetros (km) del centro quirúrgico. Egbert (12) en 1991 realizó cirugía ambulatoria
en 49 pacientes, señalando como criterio de exclusión que vivieran a más de 32 km de la clínica.
Lowe (13) en 1992 establece, asimismo, como criterio de inclusión para cirugía ambulatoria que el
paciente viva dentro de un radio de 13 km del hospital.
Sin embargo, estos límites de distancia previamente reseñados no han sido debidamente justificados y no hemos encontrado ningún artículo que
informe acerca de la posible influencia que la distancia entre el domicilio del paciente y el centro
quirúrgico puede jugar en la evolución del resultado postoperatorio final y/o el desarrollo de complicaciones intra o postoperatorias. Con la finalidad
de intentar clarificar esta cuestión nos planteamos
el siguiente estudio prospectivo.
Se realizó extracción extracapsular bien de forma manual o mediante facoemulsificación, utilizando anestesia local en todos los casos. Los siguientes datos demográficos fueron registrados: edad,
sexo y distancia desde el domicilio del paciente al
centro quirúrgico. En el caso de que el paciente
eligiera un domicilio distinto del propio para el postoperatorio, este último era el tenido en cuenta a
efectos del cálculo de la distancia.
Todos los casos tuvieron un tiempo de seguimiento postoperatorio mínimo de 3 meses. Estudiamos la agudeza visual (AV) mejor corregida a la
semana, 1, 3, 6 meses y un año tras la cirugía.
Cualquier complicación intra o postoperatoria fue
registrada.
Para valorar la influencia de la distancia, los
casos se dividieron en intervalos sucesivos de 20
km. La evaluación de resultados finales fue practicada comparando mediante el test de CHI cuadrado el porcentaje de pacientes con AV igual de
20/40 en cada uno de los intervalos.
Comparamos, asimismo, entre los distintos grupos la tasa de complicaciones intra (pérdida
vítrea) y postoperatorias (hernia de iris, iridociclitis
recurrente o persistente, edema corneal, hipertensión ocular persistente, edema macular cistoide
clínicamente significativo, hifema, hemorragia
vítrea, endoftalmitis y desprendimiento de retina)
(2).
Utilizamos el test de CHI cuadrado para valorar
las diferencias entre los grupos, recurriendo a la
prueba exacta de Fisher en los casos en que los
números de casillas con frecuencias absolutas
inferiores a 5 superaba el 20%, haciendo inaplicable el test de CHI cuadrado (14). Calculamos también los intervalos de confianza para la tasa de
complicaciones; en aquellos casos cuyo límite
inferior resultó negativo dicho valor fue sustituido
por 0 para la presentación de la tabla, dado que
no podemos hablar de porcentaje de complicaciones inferior a 0.
MATERIAL Y MÉTODO
RESULTADOS
Estudiamos 340 extracciones extracapsulares
consecutivas realizadas de forma ambulatoria por
2 cirujanos. Excluimos aquellos casos que por
razones de tipo médico (puntuación de estado físico A.S.A. 4,5, ó 3 médicamente mal controlado) o
social no eran susceptibles de cirugía ambulatoria.
Excluimos también aquellos casos que precisaran
otro procedimiento quirúrgico ocular, además de
la catarata.
La distancia media recorrida desde el domicilio
al centro quirúrgico inmediatamente tras la cirugía
fue 32,41 km (desviación estándar DS = 24,78 km;
intervalo de confianza 95%: 29,77-35,04), oscilando de 1 a 111 km, siendo en la gran mayoría de los
casos la parte principal del trayecto realizada por
autopista (fig. 1).
Tras repartir a los pacientes en intervalos
sucesivos de 20 km, el grupo 1 (más cercano)
INTRODUCCIÓN
2
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
¿Puede considerarse la distancia al centro quirúrgico criterio de exclusión de cirugía ambulatoria?
Tabla I.
Características demográficas de los pacientes
Global
(n = 340)
Edad (años)
Media
DS
Sexo
Varón
Grupo 1
(n = 123)
Grupo 2
(n = 128)
Grupo 3
(n = 89)
p
68,27
11,21
66,44
12,17
69,32
11,24
69,26
9,48
<0,01*
168 (49,41)**
52 (42,28)
63 (49,22)
53 (59,55)
0,046#
* Test de Newman-Keuls.
** Número de pacientes (porcentaje).
# Test CHI cuadrado de pearson.
estuvo formado por 123 casos y el grupo 2 (distancia entre 21 y 40 km) por 128 casos. Reagrupamos los restantes 89 casos (distancia superior
a 40 km) en el grupo 3, para conseguir una distribución más homogénea en cuanto a tamaño.
La tabla I muestra la distribución de edad y sexo
de los pacientes en los distintos grupos. Utilizamos
el test de Newman-Keuls para comparar la edad
media en los distintos grupos. La edad media del
grupo 1 fue 2,88 y 2,82 años inferior que los grupos
2 y 3, respectivamente (p < 0,01). No hubo diferencia entre los grupos 2 y 3. Respecto al sexo, un
mayor porcentaje de varones estuvo presente en el
grupo 3 (p = 0,046).
No encontramos diferencia significativa en la AV
preoperatoria en los tres grupos (tabla II).
Llevamos a cabo extracción extracapsular manual
en 270 casos (79,41%) y facoemulsificación en 70
(20,59%). Realizamos facoemulsificación en 26, 28 y
16 casos de los grupos 1, 2 y 3, respectivamente, no
existiendo diferencia significativa en cuanto a la técnica operatoria entre los 3 grupos (p = 0,77).
El tiempo medio de seguimiento fue de 241,55
días (DS = 162,39). Este período fue, por término
medio, 253,21 (DS = 172,24), 240,12 (DS =
153,63) y 227,48 días (DS = 161,24) en los grupos
Tabla II.
1, 2 y 3, respectivamente. El test de comparación
múltiple de medias (Newman-Keuls) no reveló diferencias significativas respecto a este parámetro.
El estudio de AV postoperatoria final reveló que
310 casos (91,18%) alcanzaban una AV de 20/40
o mejor. La Tabla II muestra la AV postoperatoria
final corregida para los 3 grupos. Encontramos
una mayor proporción de casos con AV de 20/20
o mejor en el grupo 1 (p = 0,027). Igualmente fue
superior el porcentaje de pacientes que alcanzaron un AV igual o superior a 20/40 en el grupo 1
(95,12%) respecto a los grupos 2 (89,84%) y 3
(87,64%), sin embargo, el test del CHI cuadrado
Fig 1. Distribución de los pacientes en función de la distancia al centro quirúrgico.
Distribución de AV corregida pre y postoperatoria
Global
n.° (%)
(n = 340)
Grupo 1
n.° (%)
(n = 123)
Grupo 2
n.° (%)
(n = 128)
Grupo 3
n.° (%)
(n = 89)
p*
Preoperatoria:
20/20 o mejor
20/25-20/40
20/50-20/200
<20/200
0
28 (8,24)
91 (25,77)
221 (65,00)
0
9 (7,32)
33 (26,85)
81 (65,85)
0
10 (7,81)
39 (30,47)
79 (61,72)
0
9 (10,110
19 (21,35)
61 (68,54)
0,75
0,33
0,74
Postoperatorio final:
20/20 o mejor
20/25-20/40
20/50-20/200
<20/200
141
169
22
8
62
55
4
2
50
65
12
1
29
49
6
5
(41,47)
(49,71)
(6,47)
(2,32)
(50,41)
(44,72)
(3,25)
(1,63)
(39,06)
(50,78)
(9,38)
(0,78)
(32,58)
(55,06)
(6,74)
(5,62)
0,027
0,32
* Test de CHI cuadrado de Pearson.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
3
MUÑOZ FJ, et al.
No encontramos diferencias significativas en el resto de complicaciones entre los tres grupos.
DISCUSIÓN
Fig. 2. Distribución de AV postoperatoria final en los 3
grupos de distancia (descartando causas no lenticulares preexistentes de reducción de visión).
no reveló significación estadística (p = 0,13).
Tras excluir 48 casos (14,13%) con enfermedad
ocular no lenticular preexistente, una AV final de
20/40 o mejor estudio presente en 113 de 115
casos (98,26%), 104 de 107 (97,2%) y 68 de 70
(97,14%) de los grupos 1, 2 y 3, respectivamente
(p = 0,55). Un mayor porcentaje de pacientes del
grupo 1 (62 de 115 casos, 53,91%) alcanzó una
AV final de 20/20 o mejor, versus grupo 2 (49 de
107 casos, 45,79%) y grupo 3 (20 de 70 casos,
41,43%), pero la diferencia tampoco fue significativa (p = 0,19) (fig. 2).
La tabla III muestra las complicaciones intra y
postoperatorias para cada grupo. Una rotura de
cápsula posterior con pérdida vítrea sucedió en 15
casos (4,41%). Aunque un mayor porcentaje de
pacientes del grupo 3 (más alejado) presentó esta
complicación, el test exacto de Fisher no reveló una
diferencia estadísticamente significativa. Un mayor
número de pacientes del grupo 2 presentó hernia
de iris, pero la diferencia tampoco fue significativa.
Tabla III.
Ciertos criterios deben tenerse en cuenta a la
hora de realizar un procedimiento ambulatorio. En
cuanto a la selección del paciente, los individuos
con puntuación de estado físico ASA 1, 2 y 3
médicamente bien controlados pueden ser sometidos con suficientes garantías a esta modalidad
quirúrgica (15). Es exigible, además, que el entorno social y la colaboración tanto del paciente
como de sus familiares o acompañantes sean adecuados.
Por otro lado, dado que el sujeto no va a permanecer bajo el cuidado de personal especializado, se hace imprescindible una exhaustiva instrucción tanto de aquél como de sus acompañantes
acerca del método ambulatorio.
Existen algunos autores que incluyen la distancia como factor a tener en cuenta para la indicación del método ambulatorio. Ching (11) rechazaba para la cirugía ambulatoria de catarata a aquellos pacientes que vivían demasiado lejos, aunque
no refería una cifra exacta. En la serie de 250
casos, publicada por Jervey (4), dos terceras partes de los casos recorrían distancias de hasta 30
millas. En una serie, esta distancia nunca afectó de
forma adversa los resultados. Egbert (12) establece como criterio para realizar cirugía ambulatoria
que los pacientes vivan dentro de un radio de 32
km. Lowe (13) es aún más restrictivo, realizando
dicho método en aquellos pacientes que viven en
un radio de 13 km del hospital. En nuestro estudio,
Complicaciones Intra y Postoperatoria
Global
(n = 340)
95% Intervalo
4
N.°
%
Complicaciones Intraoperatorias
Pérdida vítrea
15
4,41
Complicaciones Postoperatorias
Hernia de iris
Hipertensión persistente
Edema macular cistoide
Hemorragia vítrea
Uveítis fibrinosa
Hifema
Endoftalmitis
Desprendimiento retina
7
4
3
3
2
2
1
1
2,06
1,18
0,88
0,88
0,59
0,59
0,29
0,29
Confianza
0,55-3,57
0,03-2,32
0,00-1,88
0,00-1,88
0,00-1,40
0,00-1,40
0,00-0,87
0,00-0,87
Grupo 1
(n = 123)
Grupo 2
(n = 128)
Grupo 3
(n = 89)
N.°
%
N.°
%
N.°
%
5
4,07
4
3,13
6
6,74
2
1
0
0
1
1
1
1
1,55
0,81
5
0
3
1
0
1
0
0
3,91
0
3
0
2
1
0
0
0
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
0,81
0,81
0,81
0,81
2,34
0,78
0,78
3,37
2,25
1,12
¿Puede considerarse la distancia al centro quirúrgico criterio de exclusión de cirugía ambulatoria?
sin embargo, no se rechazó a ningún paciente
para el método ambulatorio en función de la distancia al centro quirúrgico.
Los resultados visuales del presente estudio son
comparables con los de numerosos estudios previos. Una AV final mejor corregida de 20/40 o
mejor fue obtenida en 310 de 340 casos (91,18%)
y en 285 casos (97,60%) tras excluir casos con
enfermedad ocular no lenticular preexistente.
Aunque un mayor porcentaje de pacientes en el
grupo más cercano al hospital alcanzaron una AV
igual o mejor que 20/40, la diferencia no fue estadísticamente significativa, por lo que el presente
estudio no ha podido demostrar que la distancia
afecte al resultado visual final. Compartimos con el
«Cataract Management Guideline Panel» que la
cirugía de catarata debe realizarse siempre que
sea posible cerca del domicilio familiar o cerca del
mejor soporte social para el paciente. Aquellos
individuos que viven más alejados del centro hospitalario podrían tener más dificultades para un
correcto seguimiento. Sin embargo, todos nuestros pacientes acudieron puntualmente a sus controles potoperatorios durante los 3 primeros
meses. En cualquier caso, si el sujeto desea operarse en un centro alejado de su domicilio, el oftalmólogo debe explicar correcta y detalladamente el
procedimiento previo a la cirugía, así como las normas para un perfecto cuidado postoperatorio.
Ninguna complicación pudimos atribuirla a la
deambulación precoz. No existió diferencia estadísticamente significativa en la tasa de complicaciones intraoperatorias entre los grupos. Dehiscencia de sutura se produjo en 7 pacientes, ocurriendo en todos los casos después de los primeros 5 días del postoperatorio. Paradójicamente no
se produjo ningún caso en el intervalo de pacientes con residencias más alejadas. Por tanto, tampoco pudimos demostrar que la distancia influyera
en la incidencia de complicaciones.
Este estudio tiene varias limitaciones. Los grupos no son homogéneos en cuanto al número de
pacientes (tamaño), siendo el grupo más alejado
el menos numeroso. Esto probablemente refleja la
importancia de la distancia a la hora de elegir centro hospitalario e igualmente dificultaría el obtener
un mayor número de pacientes en los intervalos
más alejados de los centros quirúrgicos. Este estudio ha sido realizado en Tenerife, una isla de 2.057
km cuadrados, lo que impide valorar la influencia
de distancias superiores. Por otro lado, la subdivisión de los casos en 3 grupos reduce el tamaño de
las muestras y limita la capacidad del estudio para
detectar diferencias en la tasa de complicaciones
que ocurren con una frecuencia muy baja, aunque
como ya hemos señalado la dificultad en obtener
un mayor número de pacientes en los intervalos de
distancia más alejados podría impedir el ampliar
suficientemente estos grupos para detectar las
citadas diferencias. Sin embargo, éste es el único
estudio que compara los resultados de la cirugía
ambulatoria de cataratas entre pacientes que
viven a distintas distancias del centro hospitalario.
Por otro lado, aunque de nuestro estudio puede
inferirse que la distancia no afecta el resultado, sí
pretendemos que con la cirugía ambulatoria se
altere lo menos posible el estilo de vida habitual
del paciente. Hemos de plantearnos realizar el
procedimiento ambulatorio de forma que la distancia entre domicilio y centro quirúrgico no sea tan
considerable que altere de forma negativa el confort y la comodidad del paciente.
CONCLUSIONES
La distancia desde el domicilio del paciente al
centro quirúrgico no ha tenido influencia sobre la
AV final tras cirugía ambulatoria de catarata. No
hemos encontrado diferencias en el índice de
complicaciones intra y postoperatorias entre
pacientes que viven a distintas distancias, aunque
son necesarios estudios que incluyan un mayor
número de individuos para poder confirmar estos
hallazgos. Dado que el presente trabajo ha sido
realizado en la isla de Tenerife, no podemos extrapolar estos resultados a pacientes que vivan a distancias superiores a 111 km.
De los datos de nuestro estudio parece concluirse que los resultados de la cirugía de catarata
y la producción de complicaciones no han sido
adversamente afectados por la distancia a recorrer en el procedimiento ambulatorio.
BIBLIOGRAFÍA
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Dr. Francisco José Muñoz Negrete
Hospitallas Américas
Servicio de Oftalmología
Playa de Las Américas
38660 ARONA (Tenerife)
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 397-404
INCISIONES ESCLERALES DE 3,2 MM Y DE 5 MM:
EVOLUCIÓN COMPARATIVA DEL ASTIGMATISMO
INDUCIDO EN LA CIRUGÍA DE LA CATARATA
SIN SUTURAS*,1
SCLERAL INCISIONS OF 3.2 MM AND 5 MM; COMPARATIVE
EVOLUTION OF INDUCED ASTIGMATISM IN CATARACT
SURGERY WITHOUT SUTURES
CANO PARRA J2, MENEZO ROZALÉN JL3, ESPAÑA GREGORI E2, DÍAZ LLOPIS M4,
FERRER GALINDO E4, TABOADA ESTEVE JF5
RESUMEN
SUMMARY
En la cirugía de la catarata a través de la pequeña
incisión, la posibilidad de introducir una LIO de silicona nos proporciona un teórico menor astigmatismo inducido.
Material y métodos: Se realiza un estudio retrospectivo en 55 pacientes intervenidos de catarata
mediante facoemulsificación cristaliniana, 25 de
ellos a través de una incisión escleral tunelizada
de 3,2 mm con introducción de una LIO de silicona, comparándolos con 30 sujetos intervenidos a
través de una incisión escleral de 5,5 mm con
implante de una LIO de PMMA; en ninguno de los
dos grupos se realizaron suturas de las incisiones.
Se llevó a cabo una evaluación preoperatoria y un
seguimiento a la semana, primer mes y 3 meses en
ambos grupos, valorando la evolución del astigmatismo inducido mediante videoqueratoscopia
(EyeSys Corneal Analysis) y el cambio astigmático
mediante análisis vectorial.
Resultados: Se constata una evolución hacia un
astigmatismo contra la regla en ambos grupos,
siendo en el grupo de 3,2 mm en general inferior a
1 dioptrías (media al mes de –0,51 y a los 3 meses
de –0,61), y en el grupo de 5,5 mm superior (media
al mes, –1,078, media a los 3 meses, –1,02), aunque
con diferencias estadísticamente no significativas,
probablemente debidas a la pequeña muestra.
Cataract phacoemulsification with small incision
surgery and the introduction of foldable silicone
intraocular lenses cause a lower astigmatism and
better uncorrected visual acuity.
Material and methods: We studied retrospectively
55 patients who underwent cataract surgery, 25
using a 3.2 mm scleral incision and 30 who received a PMMA lens through a 5.5 mm scleral incision, all the cases received non-stick closure. We
evaluated the pre and post-operative astigmatism
(Videokeratoscope EyeSys Corneal Analysis),
during a follow-up at 7, 30 and 90 days.
Results: We have found against the rule astigmatism in both groups. In the 3.2 mm group the astigmatic change was frequently inferior to 1 diopter
(mean at 30 days: –0.51, and mean at 90 days:
–0.61). In the 5.5 mm group the astigmatic change
was higher (mean at 30 days: –1.078, mean at 90
days: –1.02) although there were not statistical differences, probably due to the small sample.
Key words: Phacoemulsification.
Palabras clave: Facoemulsificación.
* Comunicación presentada en el LXX Congreso de la S.E.O. (Tenerife 1994).
1 Hospital Universitario La Fe. Servicio de Oftalmología. Cátedra de Oftalmología.
2 Médico interno residente.
3 Jefe de Servicio. Catedrático de Oftalmología.
4 Médico adjunto.
5 Jefe clínico.
CANO PARRA J, et al.
INTRODUCCIÓN
En la carrera del desarrollo tecnológico aplicado
a la cirugía de la catarata de la pequeña incisión (13), la penúltima estación por el momento es la facoemulsificación con implante de LIO plegables de
silicona a través de incisiones de 3,2 mm (4-5), aunque últimamente ya se están implantando a través
de incisiones de 2,8 mm (6).
Está ya en fase de ensayo clínico en EE.UU. (7)
el uso del láser para fracturar el núcleo cristaliniano que utiliza sondas con puntas (tips) más pequeñas que las actuales de los aparatos de facoemulsificación, con lo cual en el futuro quizá se puedan
realizar microincisiones de alrededor de 1 mm por
las que se pueda fracturar con el láser dicho
núcleo cristaliniano e introducir un gel endosacular
sustitutivo, conservando así la capacidad de la
acomodación, como propone el proyecto PhacoErsatz. Pero a la vez que llegan las nuevas innovaciones técnicas y tecnológicas a la cirugía de la
catarata, es necesario llevar a cabo estudios clínicos prospectivos y retrospectivos para valorar las
ventajas (sobre todo respecto a astigmatismo
inducido) e inconvenientes que estas nuevas técnicas nos ofrecen, y éste es el objetivo de nuestro
estudio retrospectivo realizado en 55 pacientes
intervenidos de catarata mediante la técnica de
facoemulsificación, comparando el implante endosacular de LIO de silicona (25 casos) con el de LIO
de PMMA (30 casos).
3,2 mm de extensión, realizando un bolsillo de la
mitad del espesor escleral con un disector de
superficie convexa superior hasta llegar a la córnea.
Realización de una paracentesis de servicio y apertura de cámara anterior con queratotomo. Introducción de viscoelástico, capsulorrexis anterior y facoemulsificación del núcleo cristaliniano, utilizando
durante la misma solución salina balanceada enfriada para evitar el daño tisular.
A continuación, en el primer grupo se implantó
de forma endosacular la lente de silicona plegable,
realizando las maniobras de plegamiento de la lente el propio cirujano.
En el segundo grupo se amplió el labio interno de
la incisión hasta 5,5 mm para posibilitar el implante
de la LIO de PMMA. Finalmente, en ambos grupos se
llevó a cabo un cierre sin suturas de la incisión escleral tunelizada y cauterización de la conjuntiva.
El astigmatismo ha sido valorado en ambos grupos pre y post-cirugía de la catarata los días 7, 30
y 90 después de la intervención mediante videoqueratoscopia (e incluso a los 180 días en el grupo de 5,5 mm), teniendo en cuenta tanto su valor
total como el método polar que categoriza los
cambios a favor de la regla como positivos y aquéllos en contra de la regla como negativos.
Se realizó una comparación estadística (t de Student), mediante el programa Statgraphics, de las diferencias de medias astigmáticas a los 7, 30 y 90 días
entre ambos grupos.
RESULTADOS
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio retrospectivo del astigmatismo inducido valorado por videoqueratoscopia (EyeSys Corneal Analysis) en 55 pacientes de
2 grupos intervenidos de cataratas mediante facoemulsificación. En el primer grupo, 25 pacientes
fueron intervenidos con implante de LIO de silicona entre junio del 93 y febrero del 94, con un seguimiento mínimo de 3 meses, mientras en el segundo grupo a 30 pacientes se les implantó una LIO
de PMMA de 5x6 mm, siendo intervenidos entre
enero del 92 y enero del 93, con un seguimiento
mínimo de 6 meses. Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo cirujano (JLM) utilizando la misma técnica quirúrgica de facoemulsificación (pero con la variante de ampliación de la incisión para el implante de la LIO de PMMA), que fue
la siguiente:
Disección de un colgajo conjuntival superior. Incisión escleral, a 2 mm del limbo corneal superior, de
2
Se intervinieron bajo la técnica de facoemulsificación más implante de LIO de silicona 25 pacientes (14 hombres y 11 mujeres) con una media de
edad de 52±4,5 años y un rango entre 38 y 75
años. El seguimiento medio de este primer grupo
ha sido de 4,5 meses con un rango entre 10 y 3
meses. En el segundo grupo de 30 pacientes (15
hombres y 15 mujeres) implantados con LIO de
PMMA a través de una incisión de 5,5 mm, la edad
media fue de 57±1,9 años, con un rango entre 39
y 75 años, siendo el seguimiento mínimo en este
grupo de 180 días.
La evolución del astigmatismo post-operatorio en
el grupo 1 (tabla I, Fig. 1) mostró una evolución contra la regla de media a los 7 días igual a ±0,64, a los
30 días de –0,51 y a los 90 días de –0,61, observando en la evolución de la topografía por videoqueratoscopia que el aplanamiento de la córnea en el eje
de la incisión y el aumento queratométrico del eje
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Incisiones esclerales de 3,2 mm y de 5 mm: evolución comparativa del astigmatismo inducido en la cirugía de la catarata sin suturas
Tabla I. Evolución de cambios astigmáticos analizados por análisis vectorial en el grupo 1 de
pacientes (LIO de silicona)
Tiempo evolución
Media ± EE
Rango
7 días
30 días
90 días
–0,64±0,13
–0,51±0,14
–0,61±0,13
(–1,3, 0,2)
(–1,3, 0,8)
(–1,5, 0)
contra la regla iba disminuyendo con el tiempo (Figs.
2 y 3), estabilizándose en un astigmatismo contra la
regla de alrededor de media dioptría (Fig. 4).
La evolución del astigmatismo post-operatorio
en el grupo 2 (tabla II, Fig. 5) mostró una evolución
contra la regla de media a los 7 días igual a
–0,178, a los 30 días de –1,078, a los 90 días de
–1,02 y a los 180 días de 1,065. Sin embargo, en
este grupo 2 el porcentaje de pacientes con cambio astigmático mayor de 1,5 dioptrías fue del
6,7% a los 7 días, 13,4% al mes y del 20% a los 3
FIG. 1: Representación gráfica «en caja de bigotes de
gato» de la evolución del astigmatismo a las 1, 4 y 12
semanas, que muestra una estabilización de dicho
astigmatismo alrededor del mes de postoperatorio, con
una media de alrededor de –0,6.
meses, mientras en el grupo 1 no hubo ningún
paciente con cambio astigmático mayor a 1,5
dioptrías.
FIG. 2: Comparación entre la topografía corneal pre-operatoria y al mes de la intervención. Evolución contra la regla
de –0,44 dioptrías.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
3
CANO PARRA J, et al.
FIG. 3: Comparación entre la topografía corneal pre-operatoria y a los 3 meses de la intervención. Evolución contra la
regla de –0,51 dioptrías, que se refleja en un aplanamiento o disminución de un astigmatismo a favor de la regla que
tenía la paciente en el preoperatorio.
Al comparar estadísticamente las medias astigmáticas de ambos grupos en cada punto de
observación (t de Student) encontramos que no
había diferencias significativas en ninguno de los
puntos de observación, siendo los niveles de significación: a los 7 días, p=0,28, al mes, p=0,10 y a
los 3 meses, p=0,30. Probablemente no hallamos
diferencias debido a la pequeña muestra en
ambos grupos, aunque es evidente un mayor
astigmatismo total y una evolución más progresiva
en el grupo de la incisión de 5,5 mm.
DISCUSIÓN
El astigmatismo inducido quirúrgicamente se
define como el cambio en la curvatura corneal
determinado por la diferencia entre la queratome-
4
tría preoperatoria y postoperatoria (8). Diversos
estudios (1,2) han demostrado que el astigmatismo inducido en la cirugía de la catarata con
pequeña incisión es menor. Otros factores que
influyen en el astigmatismo postquirúrgico son la
localización de la incisión (9), el tipo de sutura (1015) y las técnicas de sutura (11,12). El astigmatismo corneal post-quirúrgico es directamente proporcional al cubo de la longitud de la incisión (16).
Por tanto, con la introducción de las actuales lentes plegables que permiten la implantación endosacular a través de incisiones de 3,2 mm hemos
avanzado en la reducción del astigmatismo inducido. En un estudio de la inducción del astigmatismo
en forma de aplanamiento en el eje de la incisión
en función de la longitud de la incisión escleral en
ojos de cadáver (2) se encontró que con incisiones
de 3 mm la media de astigmatismo inducido era
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
Incisiones esclerales de 3,2 mm y de 5 mm: evolución comparativa del astigmatismo inducido en la cirugía de la catarata sin suturas
FIG. 4: Típica videoqueratoscopia al mes de un paciente del grupo 1 que muestra un aplanamiento periférico a nivel
de la incisión y un aumento de la curvatura horizontal, con un astigmatismo contra la regla de 0,43 dioptrías.
de 0,24±0,17 y con incisiones de 3,5 mm era de
0,47±0,35, que es muy similar al que encontramos
en nuestra serie con incisiones de 3,2 mm, de alrededor de 0,5-0,6 dioptrías. Sin embargo, en el mismo estudio con incisiones de 5 y 5,5 mm la media
de astigmatismo inducido era de 1,07 y 1,4, respectivamente, muy similar al que detectamos en
nuestro grupo 2.
El segundo punto importante es la situación y
morfología de la incisión (1). El astigmatismo postoperatorio es inversamente proporcional a la distancia de la incisión al limbo. Existen unas líneas
curvas imaginarias, denominadas «embudo incisional», que representan la relación entre el astigmatismo y la longitud de la incisión, de modo que
cuanto más posterior es ésta se permite una mayor
longitud en la misma con el mínimo astigmatismo
inducido. El problema aparece cuando la hacemos
Tabla II. Evolución de cambios astigmáticos analizados por análisis vectorial en el grupo 2 de
pacientes (LIO de PMMA de 5x6 mm)
Tiempo evolución
7
30
90
180
días
días
días
días
Media ± EE
0,178±0,334
–1,078±0,243
–1,02±0,3
–1,065±2,5
Rango
(–3,2,
(–3,3,
(–3,5,
(–2,5,
2,28)
1,3)
1,3)
0)
FIG. 5: Representación gráfica «en caja de bigotes de
gato» de la evolución del astigmatismo a los 7, 30, 90 y
180 días del grupo 2. Obsérvese una tendencia progresiva a aumentar del astigmatismo contra la regla.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
5
CANO PARRA J, et al.
muy escleral, porque entonces el manejo de los instrumentos de facoemulsificación se hace difícil.
Como solución a esto surge la incisión en puente colgante (frown bridge o suspension bridge)
(17-19), que teniendo los beneficios de una incisión escleral y su situación posterior, al tener el
borde central adelantado permite un fácil manejo
de los instrumentos quirúrgicos. Además, esta
morfología especial hace que tenga un cierto grado de distensibilidad que permite una longitud
algo menor de lo que correspondería por el diámetro de la lente. Otro factor a favor es que su
especial arquitectura aporta dos soportes laterales, como su nombre indica, que evitan la tendencia normal de otras incisiones a la entreabertura de
sus bordes (que conlleva el aplanamiento del meridiano vertical y, con el tiempo, un astigmatismo en
contra de la regla). Otros estudios prospectivos
deberán determinar si con una incisión corneal
tunelizada de 3,2 mm realizada en el meridiano
vertical o en el horizontal cuando se escoge un
abordaje por el lado corneal temporal y sin sutura
se consigue un astigmatismo de bajo grado y estable en el tiempo, como hemos mostrado en nuestro estudio con un abordaje escleral tunelizado de
3,2 mm sin suturas.
En el estudio de videoqueratoscopia encontramos que, en general, los pacientes con incisiones
de 3,2 mm tenían menos cambios corneales que
los pacientes con técnicas sin sutura con incisiones de 5,5 mm que habíamos estudiado anteriormente. Estos pacientes tenían menor incurvación
central horizontal y un menor aplanamiento periférico a nivel de la incisión, así como un menor astigmatismo total. Otros autores (20), han encontrado
similares cambios usando también la videoqueratografía en el estudio del astigmatismo inducido.
CONCLUSIÓN
Las técnicas de facoemulsificación con implante de LIO de silicona a través de una pequeña incisión escleral de 3,2 mm se asocian, en nuestra
experiencia, a un menor astigmatismo inducido
total y a una mayor estabilidad en la evolución
astigmática que los pacientes con implante de LIO
de PMMA a través de incisiones de 5,5 mm.
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Dr. Juan Cano Parra
C/. Yecla, 4. Puerta 22.
46021 Valencia.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70
SECCIÓN HISTÓRICA
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70: 405-408
TERAPÉUTICA OFTALMOLÓGICA Y LABORATORIOS
FARMACÉUTICOS EN EL PRIMER TERCIO DEL SIGLO XX
1.ª Parte: La terapéutica oftalmológica
JOSÉ LUIS COTALLO DE CÁCERES
Durante el siglo XIX se desarrolla una farmacopea oftálmica que se reduce a unos pocos preparados, en su mayoría alcaloides como la pilocarpina o la cocaína. Su importancia, no obstante, se
refleja en el hecho de que estos fármacos siguen
utilizándose ampliamente.
Durante las primeras décadas del siglo XX se
ensayan numerosos principios activos que revolucionan la terapéutica oftalmológica, y el descubrimiento del agente etiológico de enfermedades tan
prevalentes como la sífilis o la tuberculosis, permite el desarrollo de tratamientos específicos que
también tienen aplicación en oftalmología.
El auge que adquiere la terapéutica ocular en el
primer tercio del siglo XX se va a traducir en un
aumento de los trabajos científicos sobre farmacología ocular (artículos, comunicaciones a congresos, textos), una proliferación de preparados
comerciales específicos para oftalmología, y la
aparición de los primeros laboratorios farmacológicos dedicados exclusivamente a la elaboración de
estos productos.
Durante este período se publican varios Tratados sobre terapéutica, en los que se refleja la
diversidad de fármacos oculares.
En 1918 se publica el Formulario Oftalmológico
del Dr. Mansilla. Se trata de una obra detallada, en
la que se describen las fórmulas más usadas en el
tratamiento de las enfermedades de los ojos,
alcanzando un número próximo a los 200 preparados.
Está dividida en dos grandes capítulos: medicamentos de acción local, y medicamentos de
acción general sobre el organismo. En el primer
grupo se incluyen:
1. Midriásicos.
2. Mióticos.
3. Anestésicos locales.
4. Analgésicos.
5. Vasodilatadores.
6. Vasoconstrictores.
7. Antisépticos débiles.
8. Antisépticos enérgicos.
9. Astringentes.
10. Irritantes.
11. Cáusticos y congelantes.
12. Resolutivos.
13. Aclarantes de la córnea.
14. Epidermizantes.
15. Subst. neutras o diferentes.
Y entre los de acción general sobre el organismo:
1. Excitantes del sistema nervioso.
2. Medicamentos vasoconstrictores.
3. Medicamentos que obran por acción catalítica.
4. Fermentos.
5. Sueros y vacunas.
6. Excitantes de la fagocitosis.
7. Excitantes de la vitalidad de los tejidos.
8. Medicamentos antisifilíticos.
9. Medicamentos antiesclofulosos.
10. Medicamentos antituberculosis.
11. Medicamentos antirreumáticos.
En 1928 aparece otra obra sobre terapéutica en
oftalmología, «Las acciones farmacológicas locales en oculística», texto escrito por el Dr. Mérida
Nicolich, y publicado en Málaga. En ella se clasifica así los preparados al uso:
1. Antisépticos específicos o etiotropos de
infecciones córneo-conjuntivales.
2. Antisépticos modificadores de la conjuntiva
por acción proteoprecipitante.
3. Antisépticos que disuelven la cubierta celular bacteriana.
4. Antisépticos oxidantes.
5. Antisépticos de acción compleja.
6. Antisépticos inhibidores del desarrollo de
bacteria en saco conjuntival.
7. Antisépticos semiespecíficos.
8. Midriáticos pasivos.
9. Mióticos activos.
10. Vasodilatadores y analgésicos profundos.
11. Asociaciones de midriáticos o mióticos con
vasodilatadores.
12. Antisépticos de acción compleja asociados
a medicamentos de acción específica.
13. Epidermizantes y epitelizantes.
14. Antisépticos parasiticidas.
15. Modificadores de tejido conectivo neoformado.
COTALLO DE CÁCERES JL
16. Modificadores de opacidades incipientes
de cristalino.
17. Activadores de fagocitosis.
En cada apartado se presentan los preparados comerciales del laboratorio Nicolich de
Málaga, haciendo una reseña histórica y bibliográfica del medicamento, y detallando su composición.
Otro resumen importante de la terapéutica del
momento lo encontramos en el capítulo X de las
Lecciones de oftalmología clínica de Márquez,
publicadas también en el año 1928, en el que se
hace la siguiente clasificación:
I. TERAPÉUTICA OCULAR LOCAL
A) Terapéutica farmacológica:
1) De acción común:
• Astringente, cáustica y antiséptica.
• Vasoconstrictora y vasodilatadora local.
• Anestésica y analgésica local.
2) De acción especial:
• Midriásica.
• Miósica.
B) Terapéutica no farmacológica:
1) Agentes mecánicos:
• El vendaje.
• La compresión.
• Las sanguijuelas.
• Operaciones diversas.
2) Técnica quirúrgica oftalmológica:
• Asepsia y antisepsia.
• Hemostasia.
• Anestesia.
3) Agentes físicos:
• Calor y frío.
• Electricidad.
• El magnetismo.
• Radiaciones diversas:
- Infrarrojas.
- Ultravioletas.
- Roentgenoterapia.
- Radioterapia.
2
II. TERAPÉUTICA OCULAR GENERAL
A) Terapéutica farmacológica:
1) Antiinfecciosas específicas:
• Antiluética.
• Malarioterapia.
• Antituberculosa.
• Antirreumática.
• Sueros y vacunas diversos.
2) Antiinfecciosas no específicas:
• Proteinoterapia.
3) Opoterapia:
• Hipofisaria.
• Tiroidea.
4) Tratamiento de diabetes y mal de Bright.
5) Medicaciones diversas.
6) Medicaciones optoneurotropas.
B) Terapéutica no farmacológica:
1) Agentes físicos y naturales.
2) Agentes higiénicos.
3) Agentes psíquicos.
Al final de sus Lecciones, Márquez incluye un
apéndice que titula «Formas y modos de aplicación y de administración de los medicamentos
oculares. Formulario». Estas formas son:
1. Soluciones para lavados y baños oculares.
2. Colirios.
3. Colirios oleosos.
4. Pomadas.
5. Discos gelatinosos o gelatinoides.
6. Tabloides oftálmicos u oftalmoloides.
7. Sustancias pulverulentas o cristalizadas.
8. Lápices.
9. Ampollas esterilizadas.
10. Tules grasos.
Para cada forma de aplicación detalla las indicaciones y la fórmula magistral de los principales
preparados al uso.
Vemos pues, que en el primer tercio del siglo XX
se desarrolla una farmacopea oftalmológica extensa y no muy distante de la actual, si bien todavía
se conservan formas de tratamiento arcaicas
como el uso de las sanguijuelas.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1996; 70