Atención del paciente quemado antes de llegar al hospital

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y……C
COMO LLEGÓ?
Dra. Rosa Mabel Villasboas
Méd
dica Coordinadora de UCI Quemados
Hosspital de Pediatría Prof. Dr. J.P.Garrahan
definen las quemaduras como la destrucción de los tejidos, bajo el efe
mico, eléctrico, químico o radiactivo. Con o sin síndrome inhalatorio 90% suceden en el hogar.
0% son causadas por líquidos calie
entes (escaldadura)
Benson A, 2006
quemadura es una lesión ttraumática prevenible.
ede ser o “NO”
ede ser o NO Intencio
Intencio
onal.
onal
en pediatría. Estudio epidemiológico en pacie
entes internados en el Hospital de Niños “Rica
z” Dr. Jorge A. Fiorentino y Col. Arch Argent Pediatr
P
2015;113(1):12-20
umatismo por quemadura es el máás grave, en el contexto de las diver
siones traumáticas, que puede sufriir un organismo.
o de agente causal y el tiempo de e
exposición determina la superficie ada y la profundidad de la quemad
dura
onostico del paciente quemado critico ha mejorado gracias a los avanc
mprensión de la fisiopatología de la
p
p
g
a quemadura, al tratamiento de
q
,
la citación agresiva, y al tratamiento q
quirúrgico precoz
Ten tips for managin
ng critically ill burn patients: follow the RASTA
Intensive Care Med (2015) 41:1107–1109
FISIOPATOLOGIA DE
E LA QUEMADURA
Quemadura
Q
d
nflamatorios (SIRS)
liberación de mediadores In
Sistema de Complemento Coagulaación Fibrinólisis
Disfunción secuencial de
e órganos y sistemas
Respiratorio Cardiovaascular Digestivo (Intestinal)
Hipoxia Hipovole
emia Translocación bacteriana
Isquem
mia
permeabilidad capilar
vasoconsstricción
stricción Liberación de Cate
ecolaminas Gasto Cardiaaco
MANEJO INICIAL DEL
D GRAN QUEMADO
Una correcta atención en el sitio d
U
t t ió
l iti de la escena y el traslado precoz l
lt l d
permite optimizar la resucitación inicial y disminuir la morbimortalidad durante su evolu
ución posterior.
p
Objetivo: tratar aspectos de la Ate
ención Inicial por el servicio médico de Urgencia, “IN SITU” ha
g
asta su Admisión al Centro de Atención definitivo. ATENCION DEL PACIENTE QU
UEMADO ANTES DE LLEGAR
AL HOSPITAL
• Atención Inicial “in situ” • Valoración l
ió Primaria
i
i
• Valoración s
Valoración secundaria
s
• Traslado
Tratamiento Prehosspitalario del paciente quemado crítico J González‐Cavero
J.González
Cavero, J.M.Arévalo, J.A. Lorente emergencias 1999; 11, J M Arévalo J A Lorente emergencias 1999; 11
295‐311 ATENCIÒN INICIAL “IN SITU”
r a la victima del agente causa
l i ti
d l
t
l it d l
l, evitando la progresión del da
ió d l d
r.
DETENER EL PROCESO DE COMBUSTIÓN
o de rescate, debe tomar las precauciones necesarias para
r ser afectado
r ser afectado.
Quemaduras p
por Llama
guir el fuego haciendo rodaar a la victima o arrojando manta
udar y retirar objetos con ““efecto torniquete”. ortar” la prenda adherida n
”l
d dh d o arrancar.
AR HIPOTERMIA” No irrigaar ni enfriar al gran quema
i
ir con sabanas y mantas lim
b
limpias
i
QUE PACIENTES, CUAN
NDO Y COMO DEBEMO
GAR?
corporales pequeñas < 10% (un braazo, una pierna)
ción ocular por sustancias químicass o por llamas, irrigación continua c
fisiológico
g
aduras Químicas irrigación abundaante con agua o sueros desde el inic
aduras Químicas, irrigación abunda
ante con agua o sueros desde el inic
ar Neutralizantes químicos fuera de
ar
Neutralizantes químicos fuera deel medio hospitalario
el medio hospitalario” puede profun
puede profun
madura por reacciones químicas pro
oductoras de calor. Trrauma Eléctrico
promiso Cardiaco:
promiso
Cardiaco
brilación Ventricular (primera causa de muerte)
stolia
li
quicardia Ventricular
promiso Respiratorio:
ntral por inhibición del centro respiratorio
eriférico contractura tetánica y parállisis del diafragma y músculos torác
ricidad Atmosférica (fulguración po
or rayo) descarga masiva de corrien
ua 12.000 a 20.000 Amper. 12 000 20 000 A
arización del miocardio: TV. FV o Assistolia. ortalidady la causa mas frecuente ees la lesión cerebral difusa.
Prehospitalario::
Prehospitalario
ración de la fuente eléctrica:
ración de la fuente eléctrica
ió d l f
lé i
errupción de la corriente eléctrica
errupción
errupción de la corriente eléctrica.
paración del paciente utilizando ele
paración ele
ementos no conductivos (maderas, ementos no conductivos sticos, telas secas, cueros) ,
,
)
P.
vilización si hay sospecha de politr
vilización si hay sospecha de politrrauma
rauma..
miento local:
miento local
INCENDIOS EN
N ESPACIOS
CERRADOS
cación por CO, por combustión inco
cación
por CO por combustión incompleta, principal causa de muerte
mpleta principal causa de muerte
cación por Cianidas
mo de Oxigeno por la combustión
mo de Oxigeno por la combustión
ucede? Hgb con > afinidad por CO
con > afinidad por CO
Impedimento en la produccción tisular de ATP
FIO2
mbinación de los tres factores prod
ducen HIPOXIA TISULAR
mas: con carboxihemoglobina
b ih
l bi >15%
15%
% deterioro neurológico
disfunción miocárdica (ECG co
ompatible con Izquemia) miento “in situ” inmediato O2 al 10
00% (PaO2 y Saturometria No es re
ATENCION PREHOSPITALARIA, EN LA
ESCENA
VALO ACIÓN I A IA
VALORACIÓN PRIMARIA:
A‐B‐C
NO ESPERAR A QUE APAREZCA OBSTRUCCIÓN NDICACION DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
OXIGENO AL 100% EN TODOS LOS CASOS
DOS VIAS PERIFERICAS DE GRUESO CALIBRE EN ONA NO QUEMADA NFUNDIR RINGER LACTATO ( PARKLAND) ML/KG/%SCQ INICIAR A ALTO RITMO DESDE EL UGAR DEL INCIDENTE
ATENCION DEL PACIENTE QUEMADO
ANTES DE LLE
EGAR AL HOSPITAL
omienda el uso estricto de los proto
omienda
el uso estricto de los proto
ocolos de reanimación hídrica
ocolos de reanimación hídrica ecidos para el paciente Pediátrico. Sheridan MD, 2005
aciente gran quemado es recomend
dable vigilar datos de fuga capilar co
pulmonar y síndrome compartimental entre otros
J ff MD, 2009 Joffe
MD 2009
ancy in Initial Pediatric Burn Estimates and Its Impact on Fluid Resuscitation J. Gove
CS,* E.A. Bittner, MD,† J.S. Friedstat, MD,‡‡ M. Moore, MD,* A. Nozari, MD,† A.E. Ib
A. Sarhane, MD,§ P.H. Chang, MD,
A. Sarhane, MD,§
P.H. Chang, MD,* R.L. S
R.L. Sheridan, MD, FACS,
S
Sheridan,
MD, FACS,* S.P. Fagan, MD, FACS
S.P. Fagan, MD, FACS
Copyright © 2014 by the Am
merican Burn Association 1559‐047X/2014
ATENCION PREHOS
SPITALARIA, EN LA
ESCENA
VALORACIÓN SECUNDARIA
Evaluación exhaustiva en la escena.
Reevaluación continuada ABC.
l
ó
Valoración Neurológica (Esc.Glasgow)
Inmovilización de fracturas y control
Inmovilización de fracturas y control de hemorragias.
Protección de heridas abiertas con paños limpios.
Primera Valoración Orientativa de las quemaduras una vez estabilizado el
quemaduras una vez estabilizado el paciente. Cubrir y abrigar con sabanas limpias más mantas y/o plásticos limpios.
/
Manejo del dolor.
Esquema de las actuaciones a realizar en el sitio de la escena
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA SEDOANALGESIA
rimera elección los agentes OPIACEEOS:
ás adecuado es el FENTANILO en bo
olos progresivos en función de la uesta del paciente.
uede complementar con KETOROLA
AC
ZODIACEPINAS: MIDAZOLAN
tos secundarios: depresión del sens
p
sorio e hipotensión , en pacientes co
p
, p
tabilidad respiratoria y hemodinámiica.
gurar la vía aérea. ATENCIÓN PREHOSPITALA
ARIA - ATENCIÓN MÉDICA
PRECOZ
Uno de los mayores beneficios quee puede aportar la ATENCIÓN MÉDICA PRECOZ EXTRAHOSPITALA
ARIA a estos pacientes, además del
inicio de la resucitación correcta, ees una adecuada sedoanalgesia. EVALUACIÓN DE LA
L QUEMADURA “IN SITU”
La primera valoración inicial (exte
p
( ensión y profundidad) una vez yp
)
estabilizado el paciente.
Rápida, no exacta, inmediato traaslado al centro de atención.
La valoración definitiva debe dejarse para la cura y el desbridamiento
reglado bajo anestesia en medio h
hospitalario ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
A-VALORACIÓN DE LAS
QUEMADURAS
fundidad depende:
ente causal y del tiempo de exposicción
hipoperfusión por resucitación insufficiente y la infección
ctos en la circulación CLASIFICACIÓ
ÓN DE LAS
QUEMADURAS
e los 15 años
•
REGLA DE LOS NUEVE
REGLA DE LOS NUEVE después E
EXTENSIÓN
MODIFICADO LUND Y BROWDER desd
MODIFICADO LUND Y BROWDER hasta los 15 años segmento corporal diferente > e
cabeza < en los miembros inferiores
PALMA DE LA MANO 1% SC
GRUPOS DE GR
RAVEDAD Dr. F. BENAIM
TIPO DE QUEMADURA
GRUPO I
O II
GRUPO
GRUPO III
GRUPO IV
hasta 10 %
11 al 30
0 %
31 al 60 %
> 60 %
% AB
hasta 5%
6 al 15%
%
16 al 40%
> 40 %
% B
hasta 1%
2 al 5 %
%
6 al 20%
> 20%
% A RIESGO DE VIDA
CRITERIO DE NTERNACIÓN NULO
AMBULATORIO AMBULATORIO
ESCASO
O
HOSPITAL DE < COMPLEJID
DAD
ALTO
HOSPITAL DE >
COMPLEJIDAD
DE <
HOSPITAL D
COMPLEJID
DAD
HOSPITAL DE >
COMPLEJIDAD
MAXIMO
CENTRO DE QUEMADOS
CENTRO DE QUEMADOS
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
QUEMADURAS > AL 10% SCQ
ONA ESPECIAL O FUNCIONAL cara‐cuello‐
ONA ESPECIAL O FUNCIONAL cara
cuello articulacionees
es‐ pies
pies‐manos
manos y genitales y genitales
QUEMADURA CIRCULAR (escarotomia y/o escarectomiaa)
EONATOS
MALTRATO‐ RIESGO SOCIAL
QUEMADURAS ELECTRICAS
NFERMEDADES PREVIAS O COMPLICACIONES ASOCIAD
DAS
L 95% DE LAS QUEMADURAS EN LA INFANCIA SON < ALL 10% EL 60% SON CAUSADAS POR LIQUIDOS CALIENTES (ESCALDADURA) EL 60% SON CAUSADAS POR LIQUIDOS CALIENTES (ES
CALDADURA) NIVEL DE EVIDENCIA IV –E :Shekelle
NIVEL DE EVIDENCIA IV E Shekelle – Benson
A 2006
A, 2006
A QUEMADURA ES UNA PATOLOGIA MULTI E INTER DISCIPLINARIA CON ALTA INTERVENCIÓN CLINICA QUIRURGICA. ATENCION DEL PACIENTE QUEMADO
C
CRITICO
CO
ANTES
S DE LLEGAR
G
AL HOSPITAL
“Triage”
Es el método de selección y clasificaación de pacientes
b d
basado en los recursos disponibles l
di
ibl sus necesidades terapéuticas id d
é i
que determina el tiempo que puede
e esperar el paciente para ser asistido
ATLS Evidencia IV E:Shekelle
valuación y manejo inicial del niño “Gran Quemad
do” , México: Secretaria de Salud,2010. Guia de ráctica Clínica 2010 ATENCION DEL
L PACIENTE QUEMADO
ANTES DE LL
LEGAR AL HOSPITAL
El Triage
El
Ti
d b
debe ser aplicado en el sitio
li d
l i io del incidente en el momento de d l i id
l
d
eleccionar el Hospital al cual se trassladara al paciente. ATLS
Del lugar del siniestro el niño gran quemado, debe ser trasladado a a quemados. Unidades Hospitalarias de atención p
q
ATLS valuación y manejo inicial del niño valuación
y manejo inicial del niño “Gran
Gran Quemad
Quemad
do”, México: Secretaria de Salud, 2010 Guía de do
México: Secretaria de Salud 2010 Guía de
ractica Clínica
ATENCIÓN PREHO
OSPITALARIA - TRASLADO
slado nunca debe demorarse por:
slado
nunca debe demorarse por:
ntos repetidos de vía central, daje vesical etc. erar que aparezca signos de trucción de la vía aérea para bar
bar. nto de valorar con precisión ecesaria la quemadura.
ar la quemadura, Intentar desbridar, alizar escarotomia
ANSFERIR PERSONALMENTE EL
ANSFERIR PERSONALMENTE EL IENTE AL CENTRO DE QUEMADOS •
•
•
•
•
•
•
•
•
Vigilar saturometria
Oxigeno 100% (inhalados)
Oxigeno 100% (inhalados)
Monitoreo ECG. Tira DII periódico
TA y FC acorde a la edad en PC 50
Diuresis 1ml/kg/h en niños 0,5 ml/kg/h en adolescentes Cabeza elevada 30 grados para disminuir ed
g
p
facial
Continuar irrigación continua en quemadura
ocular y químicas.
Extremidades quemadas elevadas por encim
del nivel del tórax
AVISAR AL CENTRO HOSPITALARIO RECEPTO
AVISAR AL CENTRO HOSPITALARIO RECEPTO
ANTES DE SALIR
MANEJO DE LAS EMERGEN
NCIAS FUERA DEL HOSPITAL
CIÓN DEL PACIENTE QUEMAD
DO CRITICO ANTES DE LLEGA
PITAL
HAS GRACIAS!
•
Se ad
djunta bibliografía
TE: U
UCI Quemados Garrahan 011‐ 4308‐0930 E‐mail : rosamabelvillasboas@Gmail.com ATENCIÓN DEL PACIENTE QUEMADO
ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL
anejo similar a cualquier enfermo Politraumatizado.
etener el proceso de combustión lo antes posible.
etener el proceso de combustión lo an
tes posible
onseguir acceso venoso inmediato e iniciar fluidoterapia.
aluar presencia de inhalación por hum
p
p
mo.
osible necesidad de intubación orotraq
queal.
lorar posible obstrucción de la vía aérrea superior. itar hipotermia.
aluar extensión “aproximada” de la su
uperficie quemada.
asladar al gran quemado a centro espeecializado.
amiento prehospitalario del paciente quemado critico JA.Lorente
amiento prehospitalario
del paciente quemado critico JA Lorente Unidad d
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Getafe Madrid
e Cuidados Intensivos Hospital Universitario Getafe Madrid
ETIO
OLOGIA
Líquidos y Solidos calientes Fuego
o Eléctricas Químicas CLASIFICACIÓN
N DE LAS
QUEMADURAS
CONVERSE SMITH
Primer Grado
Segundo Grado
g
Superficial
Segundo grado
Profundo
Tercer Grado
PRO
OFUNDIDAD
DENOMINACION NIVEL HISTOLOGICO
N
ABA
PRONOSTICO
Debería Epitelizar espontáneamente en
No necesita Injertos
Epidérmica
Epidermis
Dérmica Superficial
p
Epidermis y Dermis Superficial
p
Papilar
Debería epitelizar espontáneamente en
p
Deja secuelas estética
complica puede profu
Epidermis y Dermis pidermis y Dermis
Papilar y
R
Reticular respeta faneras
p
profundas Habitualmente termi
Habitualmente
termi
injertos deja secuelas
y funcionales, Puede legrado tangencial
Dérmica Profunda
Espesor Total
Epidermis Dermis e Hipodermis Requiere escarectom
e injertos o colgajos
puede llegar hasta tejido óseo
CLASIFICACIÓ
ÓN DE BENAIM
Es la más difundida en Latinoamérica, Su fortaleza es el énfasis en el pronóstico
e evolución de la Quemadura
TIPO A
CTERISTICA SUPERFICIAL
Clínico
Flictenas Rojo
Turgencia Normal
TIPO
O A‐B
INTEERMEDIA
TIPO B
PROFUNDA
Sin flictenas blanco‐grisáceo
Sin turgencia
Intenso
Indoloro n n do estético
Regeneración
Escara
Epitelización Espontánea
Injerto
Excelente
Secuela Grave
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