Nº 3 Abril 2013 PARKINSON NEWS ENFERMEDAD DE PARKINSON CON COMPLICACIONES MOTORAS Introducción Después de un período de respuesta estable, que dura entre 2 a 5 años, los pacientes con Enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI) desarrollan efectos adversos derivados del uso crónico de levodopa, como son, el cambio en la duración del efecto de la medicación y las diskinesias. Las complicaciones motoras se presentan en el 50% de los pacientes tratados con levodopa por 5 años y en más del 80% de los tratados por más de 10 años. Estas se caracterizan por una pérdida de la respuesta a la medicación presentando diferentes tipos de cuadros en el tiempo. 1.- Cambios en la duración de la respuesta a la medicación Publicación desarrollada en conjunto por profesionales de CETRAM (Centro de Trastornos del Movimiento) e INTERNATIONAL MEDICAL TEXTS. Autores (* editores) Daniela Alburquerque, Terapeuta Ocupacional * Nicole Baldwin, Fonoaudióloga * Dra. Olga Benavides, Neuróloga Ximena Curinao, Kinesióloga Dr. Pedro Chaná, Neurólogo * Francisca Espinosa, Terapeuta Ocupacional Fabián Jeno, Diseñador Industrial Dra. Carolina Kunstmann, Neuróloga * Valeria Rey, Terapeuta Ocupacional Ana Karina Salazar, Fonoaudióloga Sara Tapia, Fonoaudióloga Coordinación general y dirección gráfica: Jorge Concha L. Derechos editoriales: ©Ediciones Eva Ramírez Zlatar EIRL Santiago de Chile Respuesta de larga duración: Muchos pacientes parkinsonianos experimentan al inicio del tratamiento una excelente y gradual mejoría. Una dosis única de levodopa es capaz de producir una respuesta clínica que puede mantenerse estable durante muchas horas, por lo cual, la administración del fármaco tres veces al día, resulta suficiente para Días mantener una movilidad adecuada y estable durante el día y la noche. Se observa una pérdida de efecto a los 3 - 10 días de la interrupción del tratamiento. Respuesta de mediana duración: Con la evolución de la enfermedad se acorta el período de beneficio siendo este estable durante el día siempre que el paciente ingiera las tabletas de levodopa regularmente. Debido a que el efecto de cada dosis dura solamente unas pocas horas, los signos parkinsonianos retornan durante la noche, apareciendo una falta de movilidad matutina (acinesia matutina) antes de la primera dosis de levodopa. Este tipo de fluctuación suele Horas aparecer al cabo de 1 ó 2 años de terapia con levodopa. Se le llama también deterioro de final de dosis. Respuesta de corta duración: El efecto terapéutico de cada dosis de levodopa es inferior a las 3 horas, con lo que el pacientes nota la aparición de ciclos en que se alternarán episodios de evidente efecto de la medicación sobre su actividad motora (períodos on) y episodios de pérdida del efecto con reaparición del parkinsonismo (períodos off ) en relación a las dosis de levodopa administradas. Horas Inicialmente, la pérdida de efecto puede aparecer sólo en momentos aislados del día, en especial durante las tardes. Su presentación es variable de unos días a otros guardando, en general, una relación temporal con la ingesta de las dosis de levodopa (fluctuaciones simples). Posteriormente, en estadios más avanzados, los cambios en la movilidad son impredecibles, rápidos e invalidantes. Este tipo de fluctuación motora, en apariencia, no se relaciona temporalmente con la administración de la levodopa (fluctuaciones complejas). También se pueden presentar complicaciones motoras no relacionadas a las variaciones plasmáticas de la levodopa como son los episodios de congelamiento, aparición súbita de dificultad en la marcha, que es evidente especialmente al traspasar un umbral o al enfrentar un obstáculo, y el beneficio del dormir. La cinesia paradójica es un fenómeno en que en forma súbita y generalmente ante una situación de contenido emocional, el paciente presenta por unos pocos segundos o minutos buena movilidad, también puede aparecer beneficio del sueño, en que el paciente mejora luego de dormir. Horas Diskinesias bifásicas: Se definen como movimientos involuntarios que aparecen al inicio y final del beneficio motor inducido por una dosis aislada de levodopa. La presentación bifásica no necesariamente ocurre en todos los pacientes y pueden estar solamente presentes en una fase del ciclo. Estas diskinesias aparecen preferentemente en las extremidades inferiores, particularmente en el lado más afectado por la enfermedad y en la mayoría de los casos suelen presentarse como movimientos lentos repetitivos alternantes. 2.- Diskinesias Otras complicaciones motoras relacionadas a las fluctuaciones motoras es la capacidad del tratamiento con levodopa para inducir movimientos involuntarios, en general, de tipo coreico y distónico llamadas diskinesias. Los pacientes con respuesta estable a la levodopa, pueden ocasionalmente presentar diskinesias, particularmente movimientos involuntarios en cara y cuello, ante situaciones de estrés o durante la ejecución de tareas de manipulación fina. Sin embargo, lo más frecuente es que las diskinesias relacionadas con la levodopa se presenten en pacientes con fluctuaciones de la movilidad. Se pueden presentar como: Diskinesias “on ”: Los movimientos involuntarios (corea, movimientos distónicos) coinciden con el período de mayor movilidad, porque suelen aparecer cuando la acción de la levodopa es máxima, coincidiendo habitualmente con los niveles más elevados del medicamento en el plasma o pueden estar presentes durante todo el período de beneficio motor sin cambios en su intensidad. 2 Horas Distonía de los períodos “off ”: Habitualmente coincide con bajos niveles plasmáticos de levodopa. Su localización más frecuente es en las extremidades inferiores, adoptando posturas dolorosas en flexión plantar e inversión del pie junto con flexión plantar de los dedos, a excepción del primer ortejo que suele estar en extensión. En una gran proporción de pacientes, esta diskinesia ocurre por la mañana antes de recibir la primera dosis de levodopa del día, por lo que también se la conoce como “distonía matutina”. Sin embargo, puede aparecer durante el día, coincidiendo con los períodos de pérdida del efecto de la medicación (off ), particularmente durante la tarde. PARKINSON NEWS Complicaciones motoras: manejo El manejo de las fluctuaciones motoras se comprende como un procedimiento escalonado y proporcional al problema. En primera instancia y para todos los pacientes se debe optimizar la cinética de la levodopa para lo que se recomienda: • Diluir las tabletas de levodopa. • Tomar la medicación con gaseosa. • Tomar la medicación con estómago vacío. • Evitar el uso de anticolinérgicos. • Evitar la sobre carga alimentaria. • Redistribuir la ingesta de proteínas disminuyéndolas en el día y dejándolas, de preferencia, para la noche. • Uso de pro-cinéticos gástricos. • Evitar el estreñimiento. • Corregir cuadros de poliglobulia. • Evitar ejercicio intenso. • Tratar el helicobacter pilori gástrico si estuviera presente. 1.- Ajuste de dosis e intervalo de administración de la levodopa: Los pacientes con una enfermedad de corta evolución disfrutan de una buena respuesta a levodopa y en ellos basta una dosis 2 ó 3 veces por día, a pesar de la relativa breve vida media de levodopa (90 minutos). A los 5 a 10 años de enfermedad aparecen fluctuaciones de la respuesta con más corta duración del efecto, esto es de instalación paulatina, lo que primero notan la mayoría de los pacientes que el efecto no alcanza a llegar a la siguiente dosis, apareciendo algunos de los síntomas como lentitud o temblor a las tres o cuatro horas de tomada la medicación. Esto se puede compensar ajustando los intervalos de dosis, por ejemplo, si el paciente tomaba 3 veces al día, cada 6 horas (a las 8-14-20 horas) ajustar a dosis cada 4 horas (a las 8-1216-20). Es importante recalcar que se debe mantener el intervalo horario y no las horas de toma de la medicación. Intervalos horarios menores de 3 horas pueden ser molestos y afectar la calidad de vida del paciente. En los casos que fuera necesario se recomienda el uso de levodopa de acción retardada o la adición de otro fármaco. En los casos que económicamente no puedan sustentar la adición de otro fármaco, el fraccionamiento de la levodopa e inhibidores de la descarboxilasa (ID). De esta forma, se aumenta su dosis y se acorta el intervalo de administración, lo cual, es la estrategia a utilizar. Un concepto básico que se debe considerar al fraccionar la levodopa + ID, es administrar dosis individuales que resulten efectivas. La levodopa de acción retardada se caracteriza por tener una curva de absorción más lenta con una prolongación de la vida media y una concentración máxima mas baja. La biodisponibilida resulta menor que la de la formulación estándar, siendo un 75% en el caso de la levodopa/carbidopa 250/50 y de un 50% en el caso de la levodopa/benzerazida 125/25. La levodopa de acción retardada puede ser adicionada a la de formulación estándar en las horas en que se requiere de la acción rápida para iniciar el efecto y la acción retardada para prolongarlo. El uso de levodopa retardada sola puede ser de utilidad en algunos casos, en especial, para los que están iniciando la enfermedad. Su manejo en pacientes más avanzados es engorroso ya que al tener una vida media más larga produce un efecto de acumulación y los niveles plasmáticos obtenidos suelen ser irregulares, lo que puede aumentar las diskinesias en la tarde. 2.- En los casos en que no resulta satisfactorio el ajuste de dosis se cuentan con las siguientes alternativas: 2.1.- Adicionar un agonista dopaminérgico Los agonistas dopaminérgicos actúan en forma sinérgica con la levodopa, siendo una de las mejores alternativa para el manejo de las fluctuaciones motoras. Su manejo se detalla en el número previo de terapia inicial. En general, en estas etapas se requiere el uso de las dosis más altas del rango terapéutico. Levodopa + ID Optimizacion cinética Fraccionamiento Agonistas dopaminérgicos Respuesta insatisfactoria Asociación Levodopa ID + Agonistas dopaminérgicos 2.2.- Adicionar un inhibidor de la COMT La administración de inhibidores de la COMT determina una prolongación de la vida media de la levodopa asociada a ID, esto sin aumentar la concentración máxima si se administran dosis menores de 125 mg de levodopa. En los casos que se administre dosis mayores se deberá considerar que también aumentará la concentración máxima. Esto resulta relevante ya que el aumento de la concentración máxima puede ocasionar diskinesias. En estos casos se recomienda disminuir la dosis de levodopa en aproximadamente un 30 %. 2.- Diskinesias bifásicas a) Levodopa asociada a inhibidor de la descarboxilasa en dosis mayores y/o menor intervalo de tiempo entre dosis y dosis. b) Asociar otros fármacos: Amantadina o agonistas dopaminérgicos, estos últimos de preferencia. c) Estimulación dopaminérgica contínua (apomorfina). d)Cirugía. 3.- Uso de apomorfina subcutánea, como terapia intermitente o de rescate. Distonías La apomorfina es un agonista dopaminérgico que actúa sobre los receptores D1 y D2. Su acción, al ser administrada en forma subcutánea, es de inicio rápido (10 a 20 minutos). Esta característica la hace útil para la terapia de rescate ya que en algunos casos, a pesar de mantener una terapia combinada, persisten episodios de pérdida de efecto o períodos off intensos e impredecibles. En estos casos se recomienda el uso de apomorfina, en bolo, por vía subcutánea. Sin embargo, su uso en bolos subcutáneos de rescate debe ser restringido ya que la estimulación dopaminérgica pulsátil, a largo plazo, aumenta las complicaciones motoras. En pacientes mayores o con deterioro cognitivo hay que evaluar la aparición de episodios confusionales y alucinaciones. Manejo de las Diskinesias En general, las diskinesias se presentan en el contexto de un paciente con fluctuaciones motoras, por lo que su manejo esta íntimamente relacionado al punto anterior. En ocasiones puede ser el problema principal. La identificación del tipo de diskinesia resulta relevante ya que la estrategia terapéutica es distinta para cada uno. 1.- Diskinesias de los períodos “on ” a) Suspender o disminuir la dosis de fármacos inhibidores de la MAO o COMT si los estuviera usando. b) Disminuir la dosis de levodopa asociada a un ID. c) Usar agonistas dopaminérgicos para manejar el parkinsonismo. d) Agregar amantadina. e) Estimulación dopaminérgica contínua con apomorfina. f )Cirugía 4 Los cuadros distónicos se pueden dividir, según su período de aparición, en: • Matutinas: son preferentemente de los pies con aparición de extensión del ortejo mayor y/o inversión dolorosa del pie. Se pueden enfrentar adelantando el inicio de la terapia en la mañana o mediante la utilización de terapia asociada con agonistas dopaminérgicos en la noche. • De los períodos “on”: se presentan preferentemente en la región oromandibular y/o cervical su manejo es similar a las diskinesias “on ”. • De los períodos “off ” o relacionadas al deterioro final de dosis: son en general referidas a las extremidades inferiores y en muchas ocasiones afectan todo un hemicuerpo. Corresponden a un estado intermedio de estimulación dopaminégica previo a la aparición de las diskinesias bifásicas. El enfrentamiento terapéutico es similar. El uso de toxina botulínica es útil, especialmente, en los casos en que el cuadro distónico es focal y representa un problema terapéutico que no ha podido ser resuelto con la modificación del esquema de fármacos. PARKINSON NEWS REHABILITACIÓN - Intervención Kinésica Debemos entendemos que el control motor se enmarca dentro del contexto individual del sujeto, el contexto ambiental, en el cual la tarea se ejecuta y la tarea propiamente tal. El movimiento más allá del cambio de posición de los segmentos en el espacio, está situado en un sujeto con experiencias previas, vivencias únicas de control y aprendizaje motor, el entorno donde éste se genera y en función de qué actividad. En el contexto de una enfermedad crónica y degenerativa como lo es la EPI, que involucra un deterioro en la función de circuitos relacionados a ganglios de la base, la intervención motora es fundamental para optimizar, mantener o compensar funciones sensoriomotoras y práxicas relacionadas al desempeño. En las distintas etapas de la progresión de la enfermedad existen puntos importantes a los que prestar atención. Durante el estadio inicial de la evolución de la enfermedad, se desarrollan impedimentos primarios relacionados directamente con la fisiopatología e impedimentos secundarios producto de la falta de actividad física e inmovilidad relacionada, frecuentemente, al proceso de duelo. Existe una alteración sensoriomotriz que consiste en una discreta alteración de la propiocepción, alineación postural y timing neuromusculares relacionados a estrategias anticipatorias de control postural que, si bien no significan una alteración en la ejecución funcional de las actividades de la vida diaria, ni caídas frecuentes, son evidenciables en algunas pruebas de capacidad funcional. Es esta etapa, la intervención kinésica la centraremos en la prevención, por ello, un programa de intervención kinésica, estaría orientado de modo general a mantener Personas con Enfermedad de Parkinson o aumentar la independencia funcional y a disminuir el riesgo de caídas a través de la optimización de las capacidades funcionales existentes. La inclusión en programas comunitarios como gimnasios, grupos comunitarios en las municipalidades o actividades físicas con sentido como baile entretenidos, orientado a los usuarios según sus preferencias es una buena estrategia inicial. Debemos motivar la adhesión a un cambio de conducta por una vida más activa. En la etapa intermedia de la evolución de la enfermedad, los síntomas motores se exacerban y complejizan, cada vez más, la óptima ejecución de las actividades de la vida diaria significativas para el sujeto, requiriéndose de intervenciones especializada para mantener la independencia. Síntomas de origen central Dolor musculoesquelético de origen mecánico Adaptación del componente elástico en paralelo muscular Desbalances musculares postulares Sobrecarga articular Aumento de la tensión activa muscular Aumento del coeficiente de fricción articular Aumento de la descargabilidad gamma Alteración artrocinemática Sensibilización y ampliación de campo (interneuronas) Alteración de la información propioceptiva Alteración de centros instantáneos de rotación La aparición de fluctuaciones motoras, períodos “on” y “off ”, trastornos del habla y deglución junto a otras problemáticas no motoras, exigen la reorganización de la actividad funcional, por lo tanto, de la rutina. La alteración de mecanismos de balance tanto sensitivos como motores, anticipatorios como adaptativos, junto a alteraciones morfofuncionales propias de la alteración de la alineación postural, asociadas a la evolución de la enfermedad y a la complejización del manejo farmacológico, generan un panorama propicio para la aparición de las primeras caídas, expresión de un pobre repertorio motor. Dentro de los aspectos neuro-músculo-esqueléticos que afectan la alineación postural, observamos la aparición de impedimentos secundarios a los síntomas y signos cardinales de la enfermedad. Se pueden mencionar: ♦ Acortamiento de elementos activos y pasivos principalmente en rotadores internos de hombro, flexores de cadera, plantiflexores de tobillo y extensores craneocervicales (asociado a la anteproyección de cabeza). ♦ Debilidad de musculatura antigravitatoria, principalmente, flexores profundos cervicales, extensores espinales, extensores de cadera y dorsiflexores de tobillo. ♦ Alteración del timing de contracción para estrategias motoras anticipatorias. ♦ Rigidez en elementos activos y pasivos en tobillo y pie que inhiben la movilidad armónica en respuesta a la carga durante la marcha y la aparición de patrones globales extensores. Por lo tanto, en esta etapa, es fundamental el manejo de las propiedades viscoelásticas de elementos activos y pasivos mencionados, con especial énfasis en tejidos periarticulares de tobillo, cadera, hombro y columna cervical. PUBLICACIONES (resumen) Un nuevo marco conceptual para el entrenamiento del equilibrio en la Enfermedad de Parkinson protocolo de un ensayo clínico aleatorio y controlado BMC Neurol. 2012; 12: 111. Este estudio tiene el potencial de proporcionar una nueva visión y conocimiento de los efectos del entrenamiento de equilibrio. Es un enfoque pragmático y efectivo basado en modelos teóricos que son traducidos a la práctica y se pueden implementar en la atención ambulatoria. h t t p : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g ov / p m c / a r t i c l e s / PMC3482553 Programa de entrenamiento en el hogar usando Wii Fit con Wii Balance Board para pacientes con Enfermedad de Parkinson: estudio piloto J Rehabil Med. 2012 Feb;44(2):144-50. Se evaluó un programa de entrenamiento del equilibrio, realizado en el hogar durante 6 semanas, utilizando el juego Nintendo Wii Fit con tabla de equilibrio (balance board) en diez pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP) moderado y ocho 6 voluntarios sanos. Antes del entrenamiento y a las 3 y 6 semanas de iniciado el programa se midieron la Sit-toStand test (STST), Timed-up-and-Go (TUG), Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA), 10-m walk test, Community Balance and Mobility assessment (CBM), Activities-specific Balance and Confidence scale (ABC), unipodal stance duration, and a force platform. El grupo con EP mejoró significativamente sus resultados en TUG, STST, la posición unipodal, 10-m prueba de la marcha, CBM, POMA y la plataforma de fuerza al final de las 6 semanas del programa de entrenamiento. El grupo de sujetos sanos mejoró significativamente en TUG, STST, la posición unipodal y CBM. Este estudio piloto sugiere que un programa de equilibrio en el hogar usando Wii Fit con Wii Balance Board podría mejorar el equilibrio estático y dinámico, la movilidad y las capacidades funcionales de las personas afectadas por la EP. http://www.medicaljournals.se/jrm/content/? doi=10.2340/16501977-0922 PARKINSON NEWS Eficacia, seguridad y tolerabilidad del cambio de pramipexole IR a ER (extended-release) en pacientes con Enfermedad de Parkinson avanzada Eur J Neurol. 2012 Jul 31. doi: 10.1111/j.14681331.2012.03822.x. El estudio evaluó la respuesta, en pacientes con EP y que experimentaban fluctuaciones motoras con levodopa, al uso de pramipexole ER (liberación prolongada), pramipexole IR (liberación inmediata) o placebo. A las 18 semanas, de forma aleatoria y cegada, pacientes usando pramipexole IR fueron cambiados a la formulación ER manteniendo la dosis diaria. Los autores concluyen que pramipexole ER demuestra, según criterios UPDRS, significativa mejoría en la eficacia, seguridad y tolerabilidad. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22845710 Usos clínicos de las neurotoxinas botulínicas: Indicaciones, limitaciones actuales y desarrollos futuros Toxins (Basel). 2012 October;4(10): 913–939. Este artículo es una excelente revisión sobre la fisiopatología de la toxina botulínica, sus indicaciones actuales y potenciales desarrollos futuros. Muestra los distintos mecanismos de acción con excelentes gráficos, muy docentes; se describen las indicaciones actuales aprobadas por la FDA y los usos sin aprobación, describiéndose cada una brevemente. Se hace especial énfasis en las limitaciones actuales de la terapia en las que se considera los problemas de resistencia y sus mecanismos en forma gráfica. Por último se plantean posibles desarrollos para esta forma de terapia. En resumen un buen artículo que ilustra sobre la terapia y su proyección. h t t p : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g ov / p m c / a r t i c l e s / PMC3496996 Los antidepresivos tricíclicos retrasan la necesidad de terapia dopaminérgica en la Enfermedad de Parkinson temprana Movement Disorders. Website Edition: October/ November 2012. DOI: 10.1002/mds.24978 Este estudio examinó si los antidepresivos retrasan la necesidad de terapia dopaminérgica o cambian el grado de compromiso motor y la discapacidad en una población con Enfermedad de Parkinson precoz (EP). La falta de cambio en las puntuaciones UPDRS general sugiere que el retraso no se debió a los efectos sintomáticos. http://www.movementdisorders.org/monthly_ edition/2012/10/editors_choice.php Impacto de la enfermedad de Huntington en la familia An. Sist. Sanit. Navar. 2012;35(2):295-307. Se describen las alteraciones estructurales y emocionales de las familias con uno o más miembros enfermos de Huntington, en función de los diferentes síntomas, del afectado (descendientes, progenitores) y de las diferentes etapas. Los servicios de ayuda a la familia deben estar compuestos por profesionales expertos en las necesidades específicas de esta enfermedad quienes deben ayudar a planificar y diseñar las asistencias de manera individual, adecuada y flexible. Este apoyo debe centrarse en superar el impacto de la enfermedad, en proporcionar información relevante, en buscar soluciones prácticas, dar apoyo emocional y diseñar los cuidados necesario (artículo en español). http://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/ 15548/10906 Para mayor información suscríbase en http://boletincetram.blogspot.com/ Boheringer Ingelheim Ltda. General del 0Canto 421 Piso 6 - Providencia, Santiago. Para mayor información de prescripción consultar al Departamento Médico de Boehringer Ingelheim. Teléfono 56/2/327 50 37