Ficha de inscripción del Título de Aprendizaje y Tecnología

Tus datos personales serán incorporados a un fichero, del que es responsable FERE-CECA, que tiene por objeto la organización y gestión económico - administrativa de las actividades formativas organizadas
por FERE-CECA, así como la difusión y publicidad de sus actividades. Los datos facilitados son necesarios para la correcta tramitación de la preinscripción y serán tratados por el personal de FERE-CECA para
las finalidades antes descritas. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, tienes reconocidos los derechos de acceso, cancelación,
rectificación y oposición contactando con FERE-CECA, C/ Hacienda de Pavones, 5 - 1º 28030 de Madrid o en www.escuelascatolicas.es
DATOS PERSONALES
NOMBRE:
APELLIDOS:
N.I.F:
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
C.P.:
TELÉFONO DE CONTACTO:
e-mail:
Indica el Nivel superior que impartes en el centro:
 Infantil
 Primaria
 ESO
 Bachillerato
 EBO
 F.P.
 Otro:
¿Te matriculaste en la anterior convocatoria del Título TIC?:
 Sí
 No
¿Te has matriculado en otro curso de esta VII Convocatoria del Título TIC?:
 Sí
 No
INDICAR EL TÍTULO DEL CURSO ELEGIDO:
 01. Navegar con inteligencia. Content curator.
 06. Construye tu aprendizaje en el aula virtual a través de
Moodle.Learning y uso de tablets en el aula. ( 20 horas)
Moodle
 02. Crear tu identidad digital. Redes sociales como espacios de
aprendizaje.
 03. Personaliza el aprendizaje. Blended learning.
 07. Diseña desafíos para aprender a través de las TICS
 04. Diviértete en el aula. Gamificación y videojuegos en
educación
 05. Moviliza tu aula. Aprende con dispositivos móviles.)
 09. Comunica lo que has enseñado y aprendido. Murales
digitales y herramientas 2.0.
 10. Comparte tu centro a través de un portal web.
 08. Cuenta historias. Narración audiovisual y storytelling en el
aula.
DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO
NOMBRE DEL CENTRO:
CIF del Centro:
DIRECCIÓN:
C.P.:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
FAX:
E-MAIL:
TELÉFONO:
Página 1 de 2
Tus datos personales serán incorporados a un fichero, del que es responsable FERE-CECA, que tiene por objeto la organización y gestión económico - administrativa de las actividades formativas organizadas
por FERE-CECA, así como la difusión y publicidad de sus actividades. Los datos facilitados son necesarios para la correcta tramitación de la preinscripción y serán tratados por el personal de FERE-CECA para
las finalidades antes descritas. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, tienes reconocidos los derechos de acceso, cancelación,
rectificación y oposición contactando con FERE-CECA, C/ Hacienda de Pavones, 5 - 1º 28030 de Madrid o en www.escuelascatolicas.es
Rellenar sólo si eres asalariado y quieres acogerte al crédito de formación de tu centro.
DATOS PERSONALES COMPLEMENTARIOS
NOMBRE:
APELLIDOS:
N.I.F:
FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aaaa):
N.S.S.:
Indica la Función que desempeñas en el centro:
 Director Centro  Director Pedagógico
 Administración
 Otro:
Rellena los siguientes campos:
TC en el que cotizas:  CONCIERTO
 NO CONCIERTO
Grupo en el que cotizas a la Seguridad Social:
 Ingenieros y Licenciados
 Ingenieros y Maestros
 Jefes administrativos
 Auxiliares administrativos
 Ayudantes no titulados
 Otro:
 Coordinador o Delegado
 AMBOS
 Orientador
 Docente
¿Tienes alguna discapacidad?:
 SI
 NO
Nivel de estudios:
 Educación Primaria
 Educación Secundaria Obligatoria
 Bachillerato
 Formación Profesional
 Universidad 1er Ciclo – Diplomatura/Ingeniería Técnica
 Universidad 2º Ciclo – Licenciatura/Ingeniería Superior
 Universidad 3er Ciclo – Cursos de Doctorado
 Escuela oficial de Idiomas
 Otras
DATOS COMPLEMENTARIOS DEL CENTRO DE TRABAJO
NOMBRE DEL CENTRO:
Código MECD del
Centro:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL DIRECTOR DEL CENTRO:
N.I.F del Director:
e-mail del Director:
e-mail del ADMINISTRADOR del Centro (al que haremos llegar las facturas y bonificaciones del curso):
Nº DE INSCRIPCIÓN EN LA SEGURIDAD SOCIAL del Centro (ONCE DÍGITOS NUMÉRICOS)
Nº de Concierto:
Nº Histórico (De no concierto)
INDICA LA TITULARIDAD A LA QUE PERTENECE EL CENTRO:
 ENTIDAD TITULAR O CONGREGACIÓN Denominación de la Titularidad:
Nº DE TRABAJADORES ASALARIADOS
EN EL CENTRO (o Fundación):
 FUNDACIÓN
Sólo si la titularidad del Centro es una FUNDACIÓN, cumplimentar los siguientes datos:
Nombre y Apellidos del representante de la Fundación:
Dirección:
LOCALIDAD:
C.P.:
TELÉFONO:
PROVINCIA:
¿Tiene el Centro REPRESENTACIÓN LEGAL DE LOS TRABAJADORES?
En caso afirmativo especificar:
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF:
NIF
Página 2 de 2
 SÍ
 NO
NOMBRE SINDICATO CARGO SINDICAL