Guías para el manejo de la Neumonía de la

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEL ADULTO
Autores:
Dr. Gabriel Bouza, Dr. Horacio Díaz, Dr. Aldo Pi, Dr. Guillermo Díaz Colodrero, Dr. Juan
Molinos. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no
reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Definición:
Se entiende por neumonía adquirida en la comunidad del adulto (NAC) a una infección
aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección
respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax en pacientes
que no han estado internados en los 14 días previos.
 Los pacientes derivados de geriátricos se considerarán dentro del grupo de las
NAC.
 Los pacientes que ingresen derivados de un centro de rehabilitación en donde se
encuentren internados, serán considerados portadores de neumonías
intrahospitalarias.
Criterios de internación:
Serán criterios de internación la presencia dos o más de los siguientes factores:





Confusión mental de reciente comienzo
Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
TA sistólica menor de 90 o diastólica menor de 60 mm Hg.
Uremia igual o mayor a 56 mg%
Edad igual o mayor de 65 años
(CURB 65: Evidencia nivel I)
Pacientes que cumplan uno de los siguientes criterios:
 Insuficiencia domiciliaria
 Imposibilidad de ingerir medicación oral
 Fracaso del tratamiento ambulatorio (tratamiento con el antibiótico adecuado a las
dosis adecuadas durante por lo menos 48 hs )
 Derrame pleural moderado a severo
 Exacerbación de comorbilidades
 Saturometría menor o igual al 92%
(Evidencia nivel II)
Criterios de internación en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI):
Se recomienda internación en UCI para aquellos pacientes que posean por los menos un
criterio mayor o tres criterios menores:
Criterios mayores:
 Shock séptico que requiera medicación vasopresora
 Insuficiencia respiratoria que requiera ventilación mecánica
Criterios menores:









Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 x min
PaFi ( PaO2/FiO2 ) igual o menor a 250
Infiltrados multilobares
Confusión
Urea mayor de 56 mg/dl
Leucopenia (menos de 4000)
Trombocitopenia (menos de 100.000)
Hipotermia (Menos de 36°C)
Hipotensión que requiera de intensa resucitación con fluidos
(Evidencia nivel II)
Aspectos microbiológicos a considerar:
 Paciente sanos menores de 65 años: Streptococcus Pneumoniae, Mycoplasma
Pneumoniae.
 Paciente con comorbilidades o mayor de 65 años (con criterios de manejo
ambulatorio o de internación en piso): Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus
Influenzae, Staphylococcus Aureus, Bacilos Gram negativos.
 Pacientes con criterio de internación en UCI: Streptococcus Pneumoniae,
Haemophilus
Influenzae, Staphylococcus Aureus, Bacilos gram Negativos,
Pseudomona. areuginosa, organismos atípicos.
Test diagnósticos:
A todos los pacientes con sospecha de neumonía que consulten a una guardia, se
efectuará:
 Rx tórax frente y perfil (Evidencia nivel III)

Si se confirma el diagnóstico, se efectuará una rutina de laboratorio que incluya
como mínimo hemograma, recuento de plaquetas, ionograma, glucemia, y
función renal.
Opcional: estado ácido base (arterial o venoso) según impresión clínica o
saturación O 2 igual o menor de 92 %.

Los pacientes con síntomas y semiología pulmonar positiva compatibles con
neumonía, con signos vitales alterados (fiebre de 38° C o más, FC de 100 o
más, FR de 20 o más) y Rx tórax frente y perfil no diagnóstica, o sugerente de
otros diagnósticos (Ej: Ca de pulmón) que reúnan criterios de internación, se
considerará TAC helicoidal de tórax sin contraste EV.
 Se sugiere realizar a los pacientes con criterio de internación en
internación general (Evidencia nivel III)
sala de

Dos hemocultivos (gérmenes aerobios y anaerobios)

Cultivo de esputo (gérmenes comunes, hongos y mycobacterias). Consideramos
muestra de buena calidad aquellas que presenten más de 25 leucocitos y menos
de 10 células epiteliales por campo. Aún en muestras de buena calidad, los
gérmenes aislados deben ser considerados agentes etiológicos probables,
dada la chance de que se trate de contaminación con flora orofaríngea, La
excepción a esta regla son el Mycobacterium Tuberculosis y el Pneumocystis.
Carinii (actualmente llamado Pneumocystis Jiroveci ), cuyo hallazgo hará que se
los considere agentes etiológicos, aún en muestras de baja calidad.
 En aquellos pacientes con criterio de internación en UCI, se sugiere agregar:


Aspirado endotraqueal en caso de estar intubado.
Opcionalmente podrían considerarse otros estudios (evidencia de nivel II), como
mini BAL, antígeno urinario para Neumococo, etc.
Consideraciones especiales:
En los pacientes con derrame pleural tabicado o mayor de 5 cm de altura en el decúbito
lateral se les deberá realizar punción pleural, con determinación de examen físico químico,
directo y cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios, hongos y Mycobacterias. En caso
de sospecha diagnóstica de TBC incluir adenosindeaminasa (ADA) para diagnóstico de
Mycobacterium Tuberculosis.
En épocas del año en las que haya epidemia de gripe, se realizarán hisopados
nasofaríngeos para virus AH1N1 a los pacientes de tratamiento ambulatorio que estén
incluidos dentro de las poblaciones de riesgo (1) y que tengan menos de 48 horas de
evolución de los síntomas, y a todos los pacientes que se internen. (Ver cuadro 1)
Tratamiento antibiótico empírico:
La primera dosis debe administrase mientras el paciente se encuentra aún en la guardia
(Evidencia nivel III):
SE SUGIERE NO ADMINISTRAR CLARITROMICINA A PACIENTES QUE RECIBEN
BLOQUEANTES CÁLCICOS. DE SER NECESARIO UN MACRÓLIDO UTILIZAR
AZITROMICINA.
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.282426PublishedionlineNovember9,2013
PACIENTE AMBULATORIO
Los ATB se administrarán por vía oral. (Evidencia nivel II)
Previamente sano y menor de 65
años, sin comorbilidades (ver cuadro
2) y sin antecedentes de consumo de
ATB en los tres meses previos.
Claritromicina 500 mg dos veces por día
(Evidencia nivel I)
Levofloxacina 750 mg una vez por día
(Evidencia nivel I)
Paciente de 65 años o más
o con comorbilidades,
o antecedente de consumo de
antibióticos en los tres meses
previos.
Amoxicilina – Clavulonato 1 gr cada 12 hs.
o 500 mg cada 8 hs. (es lo que figura en el
prospecto
del
fármaco)
asociado
+
Claritromicina 500 mg cada 12 hs por día
(Evidencia nivel III)
Tener en cuenta para optar entre estos 2
esquemas la presencia de antecedentes
alérgicos y eventual tratamiento ATB en los 3
meses previos.
En épocas del año durante las que hay
epidemia de gripe, se agregará Oseltamivir
75 mg vía oral cada 12 horas durante 5 días
o hasta obtener resultados negativos del
hisopado
nasofaríngeo,
al
esquema
terapéutico de todos aquellos pacientes que
pertenezcan a poblaciones de riesgo *1.
Estos pacientes deberán ser reevaluados por
guardia a las 48 hs.
PACIENTE CON CRITERIOS DE INTERNACIÓN EN PISO
Amoxicilina-Sulbactam 1,5 gr endovenoso cada 8 hs + Claritromicina 500 mg vía
oral cada 12 horas (Evidencia nivel I).
En caso de alergias medicamentosas a Beta Lactámicos o Macrólidos, o de tratamiento
con estos antibióticos en los 3 meses previos: Levofloxacina 750 mg endovenoso una
vez por día (Evidencia nivel I)
En épocas del año durante las que hay epidemia de gripe, se agregará Oseltamivir 75
mg vía oral cada 12 horas durante 5 días o hasta obtener resultados negativos del
hisopado nasofaríngeo, al esquema terapéutico de todos los pacientes internados con
diagnóstico de NAC. (Evidencia III)
PACIENTES CON CRITERIO DE INTERNACIÓN EN UCI
Cetriaxone 1 gr endovenoso cada 12 hs + Claritromicina 500 mg endovenoso por día
(Evidencia nivel I)
En caso de alergia a Beta lactámicos: Levofolacina 750 mg EV /día + Aztreonam 2 gr
EV C/ 8 hs.
En épocas del año durante las que hay epidemia de gripe, se agregará Oseltamivir 75
mg V.O. c/12 horas durante 5 días o hasta obtener resultados negativos del hisopado
nasofaríngeo, al esquema terapéutico de todos los pacientes internados con
diagnóstico de NAC.
SITUACIONES ESPECIALES
Pensar en Pseudomona Areuginosa en:
Casos de EPOC
o enfermedad
estructural del pulmón SEVEROS (ej.:
bronquiectasias,
enfermedad
fibroquística)
Alcoholismo SEVERO
Pacientes que han recibido dos ó más
esquemas antibióticos distintos en los
últimos tres meses ó un tratamiento con
antibióticos de amplio espectro de 7 ó
más días de duración en el último mes.
Pacientes internados en UCI en el
último mes
Pacientes en tratamiento crónico con
drogas inmunosupresoras.
1ª opción:
Cefepime 2 gr endovenoso cada 8 hs +
Ciprofloxacina 400 mg endovenoso cada
12 hs (siempre y cuando no haya
antecedentes de alergia a alguna de estas
2 drogas).
Opciones en caso de antecedentes
alérgicos:
 Piperacilina - Tazobactam ó
 Imipenem ó
 Meropenem + Aminoglucósido +
Azitromicina ó Fluorquinolona
Pensar en Stafilococo Aureus Meticilino resistente en:




Pacientes que presentan NAC luego de un cuadro de enfermedad tipo influenza
los pacientes en hemodiálisis
Quienes consuman drogas de adicción por vía endovenosa
En aquellos que se presenten con neumonía grave necrotizante o cavitada
bilateral
En estos casos agregar vancomicina ó linezolide al esquema elegido.
Reevaluación del esquema empírico inicial:
 Rescate microbiológico de cultivos, valorar ajuste al antibiograma.
 Deterioro clínico intratratamiento (insuficiencia respiratoria o shock). (*)
 Persistencia de fiebre (38° C o más) y signos de inestabilidad clínica luego de las 72
hs de tratamiento, sin otra causa clínica (ej.: empiema pleural) que justifique el
cuadro. (*)
(*)
Evaluar necesidad de estudios diagnósticos antes de la rotación del esquema ATB.
Valorar interconsultas con Neumonología o Infectología.
Reevaluación estudios por imágenes:
Sólo se repetirán los estudios por imágenes en caso de falta de respuesta clínica al
tratamiento instituido pasadas las 72 horas de iniciado, cambios semiológicos, o deterioro
clínico intratratamiento.
Rotación antibiótica a vía oral en pacientes internados:
Se considerará rotación antibiótica a vía oral cuando el paciente presente estabilidad
clínica (Evidencia nivel II).
Criterios de estabilidad clínica:






Temperatura menor o igual a 37.8° C durante las últimas 8 horas.
Frecuencia cardiaca igual o menor de 100 por minuto.
Frecuencia respiratoria igual o menor de 24 por minuto.
Sistólica igual o mayor de 90 mm Hg.
Sat O2 igual o mayor de 90 % con FiO2 de 0.21.
Status mental habitual.
Considerar prolongar la terapia endovenosa en casos de bacteriemia, neumonía por
Pseudomona o neumonía asociada a compromiso infeccioso extrapulmonar.
Se aconseja rotar a vía oral a los mismos ATB que estaba recibiendo por vía endovenosa.
Alta de internación sanatorial:
Cuando el paciente presente criterios de estabilidad clínica y presente 24 horas de
apirexia se considerará en condiciones de egreso sanatorial (Evidencia nivel II).
Duración del tratamiento:
La duración total de la antibioticoterapia será no menor de 7 días de tratamiento efectivo
(Evidencia nivel I),
La duración del tratamiento deberá prolongarse, en caso de aislamiento de Pseudomona u
otros patógenos menos frecuentes (ej.: Burkholderia pseudomallei u hongos), signos
radiológicos de necrosis o absceso pulmonar, hemocultivos positivos o complicaciones
infecciosas extrapulmonares (Evidencia de nivel III).
Vacunación:
Debe ser sugerida durante la internación en caso de estar indicada, y realizada durante el
seguimiento ambulatorio de los pacientes. En pacientes que presenten dudas en cuanto al
adecuado seguimiento ambulatorio, la vacunación antineumocóccica deberá realizarse al
momento del alta (antigripal, dependiendo de la estación).
Nunca debe aplicarse la vacuna durante el momento agudo de la infección con el paciente
febril.
Cuadro 1: Factores de riesgo para complicaciones por influenza:
- Mujeres embarazadas o puérperas (dentro de las dos semanas posteriores al parto), niños
prematuros y/o desnutridos.
- Enfermedades respiratorias: enfermedad respiratoria crónica (hernia diafragmática, EPOC,
enfisema congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos, bronquiectasias,
fibrosis quísticas, etc.)
- Enfermedad cardíaca crónica (excepto HTA): enfermedades metabólicas (incluyendo
diabetes), insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática crónica, enfermedades
neurológicas o neuromusculares, enfermedades hematológicas, inmunosupresión
(incluyendo infección por VIH e inducida por fármacos), niños en tratamiento crónico con
aspirina, pacientes oncohematológicos y trasplantados, personas de 65 años o más, obesos
mórbidos (en adultos: IMC > 40).
NIVEL DE EVIDENCIA
DEFINICIÓN
Nivel I (alto)
Evidencia proveniente de trabajos randomizados, controlados y
bien conducidos.
Nivel II (moderado)
Evidencia proveniente de trabajos bien diseñados y controlados,
pero sin randomización (incluyendo cohortes, estudios de caso
control, series de pacientes). También incluye grandes series de
casos en los cuales se haya realizado un sistemático análisis de
los patrones de la enfermedad y/ o de la etiología microbiológica,
así como reportes de nuevos datos acerca de la terapéutica, pero
que no han sido recolectados de manera randomizada.
Nivel III (bajo)
Evidencia basada en estudios de casos y en opiniones de
expertos. Recomendaciones terapéuticas que provienen de datos
de sensibilidad antibiótica sin correlación clínica.
Cuadro 2: Comorbilidades
-
Enfermedad cardíaca, pulmonar, hepática o renal crónica
-
Diabetes mellitus
-
Alcoholismo
-
Neoplasias
-
Asplenia, inmunosupresión
Recomendaciones médico-legales:
 Registrar detalladamente los tratamientos aplicados en la guardia y los resultados
de los estudios complementarios realizados (Rx, laboratorio, etc).
 Si luego de evaluación médica el profesional decide continuar con un tratamiento
ambulatorio, es fundamental que queden claramente registrados en la historia todos
aquellos parámetros del examen físico y de los estudios complementarios que
acrediten que el paciente no tenía criterios de internación (léase criterios de
internación).
 Registrar en la historia clínica las condiciones clínicas del paciente al momento del
alta (respuesta al tratamiento, atenuación o desaparición de los síntomas, signos
vitales), las indicaciones médicas, las pautas de alarma y la fecha en que debe
controlarse.
 En aquellos casos en los cuales el paciente o el representante del mismo se
nieguen a aceptar las indicaciones médicas (ejemplo: internación sanatorial,
realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos) deberá registrarse
adecuadamente dicha negativa en la historia clínica (ver modelo recomendado por
la Gerencia de Riesgo y Calidad Médica).