MUNICIPALIDADP-ábla AL Df TRUJILLO REO Y TRAMITE DOCUMENTARt0 Ría SEGUN BAUTISTA .1 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN e me cs'oFTIIF, t.TE Formulario Gratuito de Declaración Jurada 1111111111111111111111111111111111 I. TIPO DE TRAM MPT 111111115110~1 N RECIBO DE PAGO , Temporal Definitiva 0 5 01C. 20 Licencia de funcionamiento )0 FECHA DE RECEPCIÓN Intalifdlito!«014911anlint? oficina Renistrojarbmite pavts, una "X") 515151YEI r CIL Licencia de funcionamierfiteoconju autorización de anunci -/3 12164.___, nte con la DISTRi:BUCION GRATUITA j Cese de Actividades II. DATOS DEL SOLICITANTE OS,. Molí'. 1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL J3 12e3 I Joi rn 3. CORREO ELECTRÓNICO1 E.MAIL 2. N° de DNI o C.E. Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y galerías comerciales Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y galerías comerciales con autorización de anuncio Cambio de denominación y razón social en la licencia de funcionamiento 5. RIJO 4. NRO. TELÉFONO Domicilio Le al B. AV./JR./CA./PJE. 4 ,,J6 7. NRO. 721)1)n O 8. URB. AA.HH. OTROS INT. LTE. -79Z-07> 10. PROVINCIA 11. DEPARTAMENTO Domicilio Fiscal 13. NRO. 14. Urb. AA.HH. OTROS INT. MZ. LTE. 16. PROVINCIA III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero) 18. APELLIDOS Y NOMBRES 9. DE DNI 0 C.E. 20. NRO. PARTIDA P. latiliART1 21. NRO. TELÉFONO IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO ge574urz-4/uTc,--- sol 1(),v4 5241'2( 22. NOMBRE COMERCIAL 23. GIRO y« e c 24. ACTIVIDAD 54,-) _SO a_ 25. AV /JR./CAJPJE. 26. NRO. INT. MZ. LT. /iru y ,Íz_c- 30 3 28. SECTOR ECONÓMICO 29. ÁREA. DE ATENCIÓN V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO 32. Croquis de ubicación 4 (E/(.I 4V(1 >4-, 5 27. UREI.AA.HH. OTROS 30. ÁREA DE ALMAC. 31. ÁREA TOTAL HORARIO DE ATENCIÓN 33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada ,a6-ri101 c;),;_40( 4u, 4.,-f6rb-c4 ...50,1 1 34. Giro acorde con la Zonificación y Compatibilidad de uso de suelos. 35. COMPATIBL E 38. Número de estacionamientos Firma y sello conformidad de zonificación y compatibilidad de uso Este formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA sometiendome a las sancionPs dt‘141071401#~101. DEM-DILO Registro y Tramite Documentado MESA DE PARTES Filma del solicitan DNI / CE 0.1- /C)S -Wr)S-rfltP representante legal 2.5kap,rdrt A: n-ahrres Coto Glvect_suaz_n 1:10 S e vev-t-il DE 05 DK:. 2813 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRU ilikdiiiÁLiDAD rs- 'oviNciAi CE SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZA pu:Tb.--v.0w NTRAmtrE N UPII BAUTISTA AhlEMIZ FOLIOS 9/ EX' DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVA CONDICIONES DE SEGURIDAD DATOS DEL ESTABLECIMIENTO 20/Z g ,etuht inalmo 46( I/I11c SOL 7 LUNII DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO: /4(.../. /,/,446‹,.:c•-4 3 &ye y q ?{3 NOMBRE DEL SOLICITANTE: /2 6.37-4,/,24.4/ rc RAZÓN SOCIAL: .57/71/~(47 EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE 1.1 EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M., LA PUERTA NO ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE EVACUACIONES SE ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOS O ESPEJOS SI NO 1/ 2.0.- ESTRUCTURAS 2.1 EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES. COLUMNAS, TECHOS Y VIGAS / 2.2 EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE V 3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS 3.1 EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM-s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES DE CUCHILLA 3.2 EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006) 3.3 NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELÉCTRICO SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS. CAJAS DE PASO TIENEN TAPA 3.4 LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIÓN A TIERRA EN BAÑOS, COCINA Y PARA EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZAADAPTADORES MÚLTIPLES. 3.5 LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ETC) NO PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS SE ENCUENTRAN OPERATIVAS 3.6 TIENE POZO DE PUESTAA TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA (MENOR O IGUALA 25 OHM) 3.7 LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO Y CUENTA CON CONEXIÓN A TIERRA / 1 4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS 4.1 EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELÉCTRICO Y EXTINTORES) 4.2 EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE 7 4.3 LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA (EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE EVACUACIÓN .fr 4.4 LAS INSTALACIONES DE.GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES. LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER FUENTE DE CALOR j J 4.5 LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN LIBRES DE GRASA / / * Finalmente, Declaro que la información y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo a resarcir los daños ocasionado y asumir la Responsabilidad Penal a que hubiera lugar. Firma del Administrado: D.N.I. N°: Z -7' ( 641 Gerencia de Desarrollo Sub Gerencia de Licencias Económico Local y Comercialización fRail.(5.