CIAL .71-4 t• nt UMERTARf3 O CARPIO a MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN Formulario Gratuito de D rada . ,e;,‘„11910311.00)FLOYttált~dup D 'r ám(ggrámite Documentado I. TIPO DE TRAMIT "X") A drglIElliagillMel MPT Temporal Definitiva r Licencia de funcionamien Licencia de funcionamie autorización de anuncio Cese de Actividades o - Expediente.~L" con la GRATUITA II. DATOS DEL SOLICITANTE Luls 2 4 ENE. FOLEY, ..... .111.1~ N DE EXPEDIENTE V' 8° CAJA FECHA DE RECEPCIÓN N° RECIBO DE PAGO -t. - 010ZZ. Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y galerías comerciales Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y galerías comerciales con autorización de anuncio cle_denominación y razón social en la u fiing¿onamiento nt .M.ku cs t. lgoas.1" a_ Gvr--10(z) VE`L'""r ug-4 rze 1.APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL ) o1 5 o 9 2.N° de DNI o 3. CORREO ELECTRÓNICO 1 E-MAIL 4. NRO. TELÉFONO o9 1 ¿y 5, R1PC Domicilio Legal P-I a rZt-ss ■••••-) B1E 6.-Ail./JR./CAJPJE. 7. NRO. s ue co o o g2- v £_A-,12 8, URB. AA.HH, OTROS pa2 LIJ) //o 9. DISTRITO ML LTE. MZ LTE L eg/2 rztD 10. PROVINCIA 11. DEPARTAMENTO Domicilio Fiscal 12. Av./JziCafFije. 13. NRO. 14. Urb, AA.HH. OTROS 15. DISTRITO 16. PROVINCIA INT. 17. DEPARTAMENTO III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero) 16. APELLIDOS Y NOMBRES 19. N° DE DNI O C.E. 20, NRO. PARTIDA P. ISUNARN 21, NRO. TELÉFONO IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO g/ 22 NOMBRE COMERCIAL 2O )1 zzb' >-1 .b 4 ti 25, AV,IJR./CAJPJE. 26. NRO. GO iO CO3-(g.,C)o L. V. €. ( -lenlY? 5Y 27. URB. AA.HH. OTROS 4 Orm z z 29. ÁREA DE ATENCIÓN 30, ÁREA DE ALMAC. V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO 32. Croquis de ubicación r¿gio 24. ACTIVIDAD INT. 69Z. LT. 4 01 28. SECTOR ECONÓMICO \ -2=-0 23. GIRO 31. ÁREA TOTAL _HORARIO DE ATENCIÓN 33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada I 111111111111•1111111111~110111•111111111 34. Giro acorde con la Zonificación y - SI Compatibilidad de uso de suelos. NO 35. COMPATIBLE 38. Número de estacionamientos Firma y sello conformidad de zonificación compatibilidad de uso Este formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA sometiendome a las sanciones de 1:e .wea..c . a ~1~ - • " 9 •••• Y r. ra R DE ESA M Firma del solicitante, representante legal o apoderado DNI/CE (goc) Lit" 5 7 \ .. . -------- -ÍtiCTS-.." .................... MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJIL O SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZAC1 worraz 1 111111CIIIC"E DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOMBRE DEL SOLICITANTE:' 5 E_G vis-) DO ont:zel 00.5 "- -J xle–tc." RAZÓN SOCIAL: DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO: il \_) e P-1 es a C q- ek i'v O /chl -zs v3 # zo T a C. u (S ;.---- 1-- . 1) ..z_ r` -1. 1.-5 '12 U g 2 2_ — EL PROPIETARIO Y/0 CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE 1.1 SI NO EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M., LA PUERTA NO ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE EVACUACIONES SE ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOS O ESPEJOS 2.0.- ESTRUCTURAS 2.1 EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES. COLUMNAS, TECHOS Y VIGAS ><> 2.2 EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE 3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS , 3.1 EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM"s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES DE CUCHILLA 3.2 EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006) 3.3 NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELÉCTRICO SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS CAJAS DE PASO TIENEN TAPA 3.4 LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIÓN A TIERRA EN BAÑOS, COCINA Y PARA EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZAADAPTADORES MÚLTIPLES. 3.5 LOS EQUIPOS DEALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ETC) NO PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS SE ENCUENTRAN OPERATIVAS 3.6 TIENE POZO DE PUESTAA TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA (MENOR O IGUALA 25 OHM) 3.7 LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO Y CUENTA CON CONEXIÓN A TIERRA 4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS JC ,1/4/ )(\ .>‹, , 4.1 EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELÉCTRICO Y EXTINTORES) X 4.2 EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE X 4.3 LOS MATERIALES Y/0 PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA (EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE EVACUACIÓN Y 4.4 LAS INSTALACIONES DE.GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES. LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER FUENTE DE CALOR 4.5 LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN LIBRES DE GRASA * Finalmente, Declaro que la información y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo a resarcir los daños ocasionado y asumir la Responsabilidad Penal a que hubiera lugar. Firma del Administrado: D.N.I. N°: g a 9«.?-5+- MIK Gerencia de Desarrollo Sub Gerencia de Licencias Económico Local y Comercialización