matr nas Matronas Prof. 2015; 16(1): e1-e4 profesión Caso clínico Tratamiento conservador ante el acretismo. Estudio de un caso Conservative management of placenta accreta. A case report Beatriz Fernández-González1, Eusebia Romano-Santos1, Lidia Díez-Soro2 Matrona. ASSIR Territorial Camp de Tarragona. Institut Català de la Salut (ICS). 2Matrona. Hospital Universitari Sant Joan de Reus (Tarragona) 1 RESUMEN ABSTRACT El acretismo placentario es una complicación obstétrica cada vez más frecuente y que conlleva una gran morbimortalidad perinatal. Por su difícil diagnóstico anteparto, se trata de una urgencia obstétrica temida. Se describe el caso de una gestante que presentó acretismo placentario diagnosticado intraparto a las 27 semanas de gestación. Se optó por un tratamiento conservador para conseguir preservar la fertilidad. Aunque la paciente sufrió complicaciones durante el parto y el posparto, al cabo de 8 meses fue dada de alta sin secuelas físicas. The adherent placenta is an increasingly common obstetric complication with a high maternal and neonatal morbidity and mortality. It’s a feared obstetric emergency due to the difficulty of antepartum diagnosis. Here we report the case of a patient diagnosed with placenta accreta intrapartum in her 27th week of pregnancy. To preserve fertility, a conservative treatment was used. Despite the complications in delivery and postpartum, the patient was discharged 8 months later without any physical sequelae. ©2015 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados. ©2015 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved. Palabras clave: Placenta ácreta, complicaciones del embarazo, hemorragia posparto, cesárea. Keywords: Placenta accreta, pregnancy complications, postpartum hemorrhage, caesarean. INTRODUCCIÓN El principal factor de riesgo del acretismo es la presencia de una placenta previa asentada sobre una cicatriz uterina (especialmente cesárea). La placenta previa se comporta como un factor de riesgo independiente para el acretismo (odds ratio 54). El riesgo aumenta con el número de cesáreas2,3. La cicatriz uterina previa es un factor importante, pero sobre todo por su asociación con la placenta previa. El riesgo de acretismo en ausencia de placenta previa aumenta ligeramente con el número de cesáreas (odds ratio 1,5)2,3 (tabla 1). Otros factores de riesgo son la edad >35 años, la multiparidad, los defectos endometriales (síndrome de Asherman), los miomas submucosos y el tabaquismo2-4. También se han señalado como factores de riesgo el embarazo mediante fecundación in vitro6, el legrado, una gran multiparidad, la hipertensión crónica y el antecedente de placenta ácreta (28,6%)7. La placenta ácreta se define como una implantación placentaria anormal en la cual las vellosidades coriales se adhieren al músculo uterino, debido a la ausencia total o parcial de la decidua basal y al desarrollo irregular de la capa fibrinoide de Nitabuch, lo que conlleva una separación dificultosa1-3. Existen tres grados de acretismo: • Placenta ácreta: las vellosidades se insertan directamente en el miometrio. • Placenta íncreta: las vellosidades penetran hasta el interior del miometrio. • Placenta pércreta: las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal, pudiendo invadir órganos vecinos3-5. La incidencia de placenta ácreta se ha incrementado en las últimas décadas, pasando del 0,8‰ de los partos en 1980 al 3‰ en la década pasada3,4. Fecha de recepción: 27/02/14. Fecha de aceptación: 19/05/14. Correspondencia: E. Romano-Santos. ASSIR Territorial Camp de Tarragona. Correo electrónico: useromano@gmail.com/eromano.tarte.ics@gencat.cat e1 Matronas Prof. 2015; 16(1): e1-e4 Tabla 1. Frecuencia de acretismo placentario según factores de riesgo: cesárea y placenta previa2,3 Cesáreas Placenta previa (%) Placenta no previa (%) Primera 3,3 0,03 Segunda 11 0,2 Tercera 40 0,1 Cuarta 61 0,8 Quinta 67 0,8 Sexta o más 67 4,7 La placenta ácreta es una causa importante de morbilidad (60%) y mortalidad materna (7%), debido a sus complicaciones en forma de hemorragia (90%), transfusión (55%), rotura uterina, invasión de órganos adyacentes, infección, retención de restos ovulares, embolia de líquido amniótico y coagulación intravascular diseminada; además, es la primera causa de histerectomía obstétrica. La morbilidad fetal se debe principalmente a la prematuridad3,8. El diagnóstico de acretismo placentario más frecuente se produce intraparto, cuando no se produce un alumbramiento espontáneo y al intentar extraer manualmente la placenta resulta imposible, o bien se extrae sólo parcialmente3. En algunas ocasiones se puede diagnosticar anteparto; ello permite orientar a la gestante sobre las diferentes alternativas de tratamiento y hacer una planificación adecuada de la intervención1-3. La realización de este diagnóstico es fundamental para disminuir la morbimortalidad en gestantes de riesgo2. La ecografía transvaginal es el mejor método para su diagnóstico. En pacientes con sospecha de placenta pércreta o cuando la ecografía no es concluyente, se recomienda realizar una resonancia magnética, como fase previa a la planificación quirúrgica, ya que define mejor la extensión a órganos adyacentes9. El objetivo principal en el tratamiento de la placenta ácreta es controlar la hemorragia. Para ello, en la mayoría de los casos se recurre a la histerectomía, que se considera el procedimiento estándar para abordar esta patología. Sin embargo, también se han ensayado alternativas conservadoras, sobre todo en pacientes jóvenes y con el objetivo de preservar el útero; entre estas opciones, destacan la conducta expectante (dejar la placenta in situ, parcial o totalmente, sin intentar extraerla bruscamente), la embolización arterial uterina y el tratamiento con metotrexato8,10. El éxito del tratamiento conservador se traduce en la reabsorción del material placentario o su expulsión8. e2 Las complicaciones de esta opción terapéutica suelen ser el sangrado hasta transcurridos los 105 días posparto (que puede requerir histerectomía) y la sepsis, lo que requiere un control posparto riguroso3,9. PRESENTACIÓN DEL CASO Mujer de 36 años, tercigesta, con antecedentes de aborto diferido que requirió legrado, y con una gestación posterior que finalizó con cesárea electiva a las 38 semanas de gestación (SG), por feto en presentación de nalgas y nuliparidad. Acude a urgencias a las 17+2 SG, por metrorragia y molestias en el hipogastrio. En el examen se objetiva salida de líquido amniótico; la frecuencia cardiaca fetal es positiva, y en la ecografía se aprecia feto en podálica, acorde con las SG, oligoamnios severo y placenta normoinserta. Se informa a la pareja del riesgo de rotura prematura de membranas para la supervivencia fetal y de las posibles actuaciones ante esta complicación. Deciden adoptar una conducta expectante, y la gestante ingresa en un hospital de tercer nivel. Se pauta reposo y cobertura antibiótica profiláctica. A las 21 SG, se le da el alta con control ambulatorio, y se realizan ecografías seriadas para valorar el índice de líquido amniótico y el crecimiento fetal. Se recomienda reposo relativo. A las 26+4 SG la paciente acude a urgencias por metrorragia leve. La valoración ecográfica es similar a la antes referida. Se decide darle el alta. VALORACIÓN GENERAL A las 27+3 SG, la paciente acude de nuevo a urgencias por presentar prolapso de cordón en su domicilio. Se objetiva una frecuencia cardiaca fetal negativa, y la mujer es ingresada en el hospital para finalizar la gestación. La hemoglobina (Hb) es de 12,1 y el hematocrito (Hto) del 36,7%. Se desarrolla un parto eutócico de feto muerto. DIAGNÓSTICO En el alumbramiento la placenta no se desprende espontáneamente y, al intentar su extracción manual, sólo se consigue extraer una parte; se evidencia una hemorragia profusa y se establece el diagnóstico de acretismo. INTERVENCIÓN Se optó por adoptar un tratamiento conservador, ya que la obstetra conocía el deseo genésico de la paciente, Tratamiento conservador ante el acretismo. Estudio de un caso Caso clínico B. Fernández-González, et al. manifestado durante la gestación. Se coloca un balón de Bakri intrauterino (balón de silicona, que se insufla con solución salina para ejercer una presión hidrostática sobre el útero) con la intención de detener el sangrado. La paciente se traslada a reanimación para su vigilancia y control. Se informa, tanto a ella como a su pareja, del diagnóstico de acretismo y de sus graves consecuencias. La mujer sufre una anemia grave (Hb 7,3 y Hto 20,9%). Expresa el deseo de ver a su hija, sin vida, para despedirse; se respeta y atiende su deseo. Tras pasar la noche en el servicio de reanimación, se la traslada a la planta de obstetricia, donde se le instaura tratamiento antibiótico (ampicilina, gentamicina y clindamicina) y hierro intravenoso (2 dosis), además de analgesia. Se le retira el balón de Bakri sin incidencias y tras 3 días de ingreso se le da el alta, con una Hb de 6,36 y un Hto de 18%. El tratamiento al alta es amoxicilina-ácido clavulánico 500-125 mg cada 8 h y sulfato ferroso cada 8 h. RESULTADOS Al día siguiente acude a urgencias por fiebre puerperal >38 ºC. Se recoge una muestra de loquios para cultivo y una muestra de orina para urocultivo, y se cambia el tratamiento antibiótico a ciprofloxacino 500 mg/12 h. Reingresa después de 3 días por persistencia de fiebre >38 ºC. Se realiza un estudio ecográfico y se obtiene una imagen sugestiva de restos placentarios de 65 × 55 mm, a nivel miometrial. Se informa a la paciente de la posibilidad de tratamiento con metotrexato más ácido folínico, y ella acepta esta alternativa. También se amplía la cobertura antibiótica (piperacilina y tazobactam) por cultivos positivos a Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Escherichia coli. Durante el ingreso se le realiza una transfusión de dos concentrados de hematíes, ya que persistía la anemia secundaria al sangrado posparto. Al cabo de 14 días es dada de alta, afebril y con control ambulatorio. Presenta una Hb de 10,3 y un Hto del 30,5%. Se informa a la mujer de las posibles complicaciones en el posparto (hemorragia tardía, sepsis, perforación uterina, histerectomía tardía) y ella decide asumirlas. SEGUIMIENTO Ecografías de seguimiento: control al mes posparto, imagen hiperecogénica y muy vascularizada de 50 × 60 mm; a los 5 meses posparto, imagen residual de 13 × 9 × 13 mm no vascularizada; en el último control, a los 8 meses posparto, imagen residual de 10 mm de diámetro que no capta Doppler. En la resonancia magnética efectuada a Figura 1. La resonancia magnética muestra la placenta ácreta (interior del círculo), que invade en todo su espesor la pared uterina los 52 días del parto (figura 1) se evidencia una masa miometrial hipervascularizada de 55 × 47 × 32 mm. No se produjeron complicaciones tardías, y la paciente recuperó los ciclos menstruales precozmente y sin referir ningún tipo de sintomatología. La mujer reinició su actividad laboral 9 meses después del parto. En un control posterior llevado a cabo a los 21 meses no se objetivó ningún resto placentario (figura 2). INFORME-DISCUSIÓN El diagnóstico de acretismo se realizó intraparto, pese a presentar la gestante factores de riesgo para desarrollarlo (cesárea anterior, legrado y edad). Diagnosticar un acretismo durante la gestación es sumamente difícil, sobre todo antes de las 20 semanas3. Y en el caso de esta gestante lo fue especialmente, porque la rotura prematura de membranas concentró los controles ecográficos en el desarrollo fetal y el índice de líquido amniótico. Según la bibliografía, el tratamiento estándar del acretismo es la histerectomía; en algunos casos seleccionados, como el de esta paciente (estabilidad hemodinámica y deseo genésico), se puede contemplar la alternativa conservadora, siempre advirtiendo de sus posibles complicaciones (hemorragia tardía, sepsis y/o histerectomía)2. Como coadyuvante del tratamiento conservador se ha descrito el uso de metotrexato, con el objetivo de lograr la necrosis de la masa placentaria y, por tanto, su e3 Matronas Prof. 2015; 16(1): e1-e4 Figura 2. Resonancia magnética de control realizada a los 21 meses, donde se observa que la placenta ácreta ha involucionado totalmente y la pared uterina es normal reabsorción y/o expulsión. Sin embargo, no existe evidencia científica suficiente para su recomendación y no está exento de posibles complicaciones2,8,10,11. En el caso descrito, se realizaron controles ecográficos posteriores, además de una resonancia magnética a los 2 meses posparto. En la bibliografía se señala que el tiempo medio de reabsorción del resto placentario suele situarse en los 5-6 meses posparto4,12. La paciente recibió el alta ginecológica a los 9 meses, siendo informada de los posibles riesgos de un nuevo embarazo, dada la alta recurrencia de acretismo7,10. OBSERVACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA El acretismo placentario ha aumentado drásticamente en las últimas décadas. Entre las posibles causas se encuentran el retraso de la maternidad y, principalmente, el incremento de las cesáreas8. En la actualidad, la tasa de cesáreas en España (27%) está muy lejos de la recomendada por la Organización Mundial de la Salud (15%). Deberían revisarse los protocolos de actuación de los servicios de obstetricia para reducir esta intervención, puesto que puede conllevar una elevada morbilidad13. El diagnóstico de placenta ácreta durante el embarazo es sumamente difícil, ya que se trata de una patología asintomática; sin embargo, a las embarazadas que presentan algún antecedente predisponente se les debería hacer un estudio ecográfico para descartar una placentación anormal3. e4 Las opciones terapéuticas ante el acretismo contemplan el tratamiento quirúrgico clásico (histerectomía) y el tratamiento conservador4. En caso de que la mujer haya cumplido su deseo reproductivo, se recomienda la histerectomía como mejor opción2. Si se ofrece hacer un tratamiento conservador, las pacientes deben estar debidamente informadas y motivadas, dado que el seguimiento será prolongado y no está exento de posibles complicaciones3. Un embarazo con diagnóstico de acretismo placentario genera inquietud y ansiedad en la pareja, puesto que es una situación potencialmente peligrosa para la madre y el bebé. Es preciso que haya un profesional que cumpla funciones cohesionadoras en el equipo obstétrico, para asegurar que la pareja recibe una información contrastada sobre las posibles alternativas. La matrona, además de la atención asistencial obstétrica y ginecológica, debe ofrecer apoyo emocional y acompañamiento para atender la situación de ansiedad y preocupación de la mujer y su pareja; para alcanzar con éxito este objetivo, es necesario que tenga información actualizada sobre el tema y sepa identificar los factores de riesgo para poder realizar actividades de prevención. BIBLIOGRAFÍA 1. Eller AG, Porter TF, Soisson P, Silver RM. Optimal management strategies for placenta accreta. BJOG. 2009; 116(5): 648-54. 2. Belfort MA. Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203(5): 430-9. 3. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos asistenciales en obstetricia. Acretismo placentario [acceso el 19 de febrero de 2014]. Disponible en: http://www.sego.es 4. Maroto A, Costa J, Morillas B, Grimau M, Cos R, Corona M, et al. Tratamiento conservador del acretismo placentario. Prog Obstet Ginecol. 2012; 55(8): 393-8. 5. Wortman AC, Alexander JM. 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