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LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
Presentación
Catalogación en la fuente - Centro de conocimiento Colombia
Pier Paolo Balladelli (Representante de OPS/OMS Colombia)
Martha Idalí Saboyá (Profesional Nacional Enfermedades Transmisibles y AIEPI de
OPS/OMS Colombia)
Jhon Jairo Ocampo (Consultor de la Representación OPS/OMS Colombia)
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
Liderazgo Territorial y Alianzas para la Atención Integral en Salud de la Infancia.
Bogotá:OPS © 2009. 48 pág.
Serie Cuadernos de Sistematización de Buenas Prácticas en Salud Pública en Colombia, 2
ISBN 978-958-8472-05-8
I. TÍTULO
1. SALUD INFANTIL
2. AIEPI
3. ALIANZAS DE SALUD
NLM WS200
Las opiniones expresadas, recomendaciones formuladas y denominaciones empleadas en
esta publicación no reflejan necesariamente los criterios, ni la política de la Organización
Panamericana de la salud/ Organización Mundial de la Salud.
La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes
de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, esta publicación. Las
solicitudes deberán dirigirse a la Organización Panamericana de la salud/ Organización
Mundial de la Salud, Carrera 7 No 74-21 Piso 9.
Edificio Seguros Aurora, Bogotá, Colombia. e-mail@col.ops-oms.org.
Coordinación metodológica
Jinneth Hernández Torres
Revisión de estilo
Azucena Gómez
Diseño, diagramación e impresión
Nuevas ediciones
Fotos de carátula
OPS/OMS en Colombia en Chocó, Sierra Nevada de Santa Marta y Amazonas
Secretaría de Salud de Risaralda, Municipio de Mistrató.
Fotos de separadores
1. Niños en escuela. OPS/OMS.
2. Mujeres indígenas capacitandose en la estrategia AIEPI en Mistrató, Risaralda. 2007.
Cortesía Secretaría de Salud Risaralda.
3. Jornada de vacunación. OPS/OMS.
2
M
uchas son las iniciativas en salud realizadas y en curso de implantación en Colombia por parte del Ministerio de la Protección Social,
con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS),
Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Desde el 7 de diciembre del año 1954 está vigente un marco de cooperación
en salud entre estas dos entidades, y desde el año 2006 se consensuó una
Estrategia de Cooperación con el País (ECP) apuntándole al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), de acuerdo con los lineamientos de
Política Pública sancionados por el Gobierno Nacional.
Varias de las iniciativas colombianas en salud han mostrado resultados y
el país considera que exista suficiente evidencia para compartirlas con los
países hermanos, en el espíritu del principio del panamericanismo.
Este es el principal propósito de estos Cuadernos de Sistematización de
Buenas Prácticas en Salud Pública de Colombia, a través de los cuales se
presentan experiencias exitosas.
Como “experiencia exitosa” se define una iniciativa o práctica en la cual es
posible demostrar los logros, su alcance, los indicadores intermedios o de
proceso, una capacidad de sostenibilidad, y un potencial de transferabilidad
a contextos similares en el nivel nacional e internacional.
Con base en tales criterios se seleccionaron seis experiencias mediante las
cuales se abordaron temas de salud pública de mucha relevancia para el país.
Las lecciones aprendidas fueron reconstruidas con los actores participantes en
las mismas y documentadas en esta serie de Cuadernos de Sistematización.
A continuación, se relacionan las seis iniciativas escogidas: el fortalecimiento de la gestión de la cooperación sur-sur en salud desde la experiencia co-
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LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
lombiana; el liderazgo territorial y la construcción de alianzas para la atención integral de salud infantil de la experiencia en la región colombiana del
Eje Cafetero; la construcción colectiva del Plan Nacional de Salud Pública
2007-2010; la experiencia de las herramientas Ruta y Siga para el acceso a
servicios de salud de población en situación de desplazamiento; el enfoque
intercultural de la estrategia Alto a la Tuberculosis en pueblos indígenas, y la
formulación de políticas intersectoriales en salud ambiental.
Estos cuadernos sistematizan las experiencias exitosas a partir de los
antecedentes y el contexto en las que se llevaron a cabo; los métodos y
momentos clave que permiten reconstruirla; y finalmente sus logros,
lecciones aprendidas y retos.
Con la documentación de las experiencias, sus lecciones y los retos extraídos de ellas se espera brindar a las autoridades en salud, agencias de
cooperación y organizaciones sociales de la región americana un aporte que
les permita consolidar procesos de salud y recorrer con mayor facilidad los
caminos de la construcción de procesos sociales similares en otros países.
Diego Palacio Betancourt
Ministro de la Protección Social
Pier Paolo Balladelli
Representante de la OPS/OMS en Colombia
Agradecimientos
A
las coordinadoras de las estrategias AIEPI y PAI de las secretarías
de salud departamentales de Caldas, Quindío y Risaralda y de las
secretarías de salud municipales de Armenia, Pereira y Manizales
quienes con su compromiso y trabajo, pero sobre todo con el convencimiento de que la perseverancia es el instrumento que permite aunar esfuerzos por la salud de niños, niñas y madres gestantes, lograron generar
una fuerza de trabajo conjunta a fin de obtener un plan operativo de AIEPI
para el Eje Cafetero Unido por la Infancia. A ellas (porque todas son mujeres) mil gracias por todo el trabajo.
A los directores de salud pública de las seis secretarías de salud, que ejercieron entre 2007 y 2008, por creer en su equipo de trabajo territorial y por
ser el apoyo técnico y el canal de comunicación con los tomadores de decisiones (secretarios de salud, alcaldes y gobernadores), sin quienes generar
las alianzas con actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) hubiera sido una utopía. De igual forma a los gobernadores y alcaldes de los tres departamentos y los tres municipios capitales por apoyar esta
iniciativa del Eje Cafetero Unido por la Infancia, y por ser quienes lograron
hacer realidad la convocatoria de los aseguradores en salud de la región.
A los gerentes nacionales y regionales de las EPS por vincularse al proceso
de construcción conjunta del Plan Operativo de AIEPI para el Eje Cafetero ,
pero sobre todo por haber confiado a sus técnicos la participación en el proceso liderado por las secretarías de salud.
A los profesionales y técnicos de las EPS que se vincularon a la Mesa Técnica
del Eje Cafetero Unido por la Infancia por el convencimiento de que el trabajo
mancomunado en torno a estrategias como AIEPI muestra ganancias para todos, en especial para los niños, niñas y madres gestantes, por haber confiado
en sus autoridades sanitarias departamentales y municipales y creado una
red de trabajo que ha mejorado el liderazgo en cada uno de sus niveles.
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LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
A todas aquellas personas que de una u otra forma se vincularon con la iniciativa Eje Cafetero Unido por la Infancia, como profesionales y técnicos de
las secretarías de salud departamentales y de los municipios capitales del
Eje Cafetero, profesionales y técnicos de IPS, EPS, Universidades, Asociaciones, entre otros, por su aportes y trabajo en la Mesa Técnica.
Tabla de Contenido
Introducción.........................................................................................................................9
Metodología de la sistematización............................................................................... 11
CONTEXTO DE LA EXPERIENCIA
La Estrategia AIEPI en Colombia ................................................................................... 14
El Eje Cafetero: Territorio de Desarrollo de la Experiencia........................................ 16
La Situación de Salud de la Infancia en el Eje Cafetero.............................................. 18
RECONTRUCCIÓN DE LA EXPERIENCIA
Encontrando situaciones problemáticas comunes en el Eje Cafetero..................... 24
La Mesa Técnica de AIEPI y la Declaratoria del Eje Cafetero Unido por la Infancia..... 26
La elaboración del Plan Operativo de AIEPI como Carta de Navegación
en el Eje Cafetero................................................................................................................ 33
LECCIONES APRENDIDAS Y RETOS
Acrónimos......................................................................................................................... 44
Anexos............................................................................................................................... 45
Bibliografía....................................................................................................................... 47
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7
LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
Introducción
E
l Ministerio de la Protección Social (MPS) y la Organización Panamericana
de la Salud (OPS/OMS) en Colombia consideraron que una de las
experiencias a ser socializada en diferentes escenarios y regiones de
Colombia, es la correspondiente al proceso que se vivió desde 2006 en el Eje
Cafetero, región colombiana conformada por los departamentos de Caldas,
Quindío y Risaralda, donde un grupo de funcionarias de estas entidades
territoriales, incluidos los departamentos y los municipios capitales, decidieron
promover una alianza para optimizar recursos, implantar y lograr un mejor
impacto de las acciones propuestas por la estrategia de Atención Integrada de
las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), con la firme convicción
de que la estrategia es una metodología de trabajo para la articulación y el
logro de objetivos enfocados al bienestar de la infancia.
La construcción de alianzas para el desarrollo e implantación de estrategias e
intervenciones en salud infantil es la piedra angular del ejercicio de planeación
conjunta de un sistema de salud, en el que hay diversos actores que cumplen
diferentes funciones de orden normativo. Hacer confluir perspectivas, objetivos y funciones no es tarea fácil; sin embargo, la experiencia del Eje Cafetero,
de consensuar un plan operativo interdepartamental e interinstitucional en el
nivel de autoridades sanitarias y aseguradores, para implantar la estrategia
AIEPI tuvo como logros: el reforzamiento del liderazgo técnico y político de los
equipos de salud pública de las secretarías de salud departamentales, y de los
tres municipios capitales como autoridades en salud; el reconocimiento por
parte de las aseguradoras de los beneficios de una alianza estratégica con las
autoridades sanitarias para el cumplimiento e implantación de acciones en salud pública; el posicionamiento en la agenda pública de los tres gobernadores
y alcaldes de los tres municipios capitales, del tema de salud infantil y de la
importancia de su liderazgo para convocar y hacer confluir a las aseguradoras
de la región a procesos de salud pública; y la articulación de estrategias con
programas PAI y AIEPI como una oportunidad de potenciar recursos humanos
y financieros en pro de la salud infantil.
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LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
A través de este documento se presenta, con mayor detalle, la descripción
del proceso de creación de la Alianza estratégica de seis entidades territoriales con aseguradoras de cobertura en el Eje Cafetero a fin de construir
conjuntamente el Plan Operativo Regional para la implantación de la estrategia AIEPI. De igual forma se presenta un análisis más profundo de las lecciones aprendidas y los retos a los que se enfrenta esta iniciativa.
Con este documento se pretende dar algunos elementos y herramientas
que son útiles cuando se trata de iniciar procesos de abogacía, planeación y coordinación interinstitucional para el desarrollo de intervenciones en salud infantil.
Metodología de la sistematización
S
e realizó una sistematización de tipo retrospectiva para lo cual se recolectó información de fuentes primarias y secundarias documentales,
como normatividad nacional relacionada con la estrategia AIEPI, estadísticas sobre perfil demográfico y de salud infantil del Eje Cafetero, actas
de reuniones y de los once encuentros regionales de la mesa técnica del Eje
Cafetero, informes de viaje, planes operativos locales de AIEPI– POL -de los
tres departamentos, la declaratoria del Eje Cafetero Unido por la Infancia y
su renovación, oficios, folletos y boletines que sirvieron de convocatoria y
difusión de los avances a la opinión pública, y otros documentos producidos
en los diversos encuentros que los grupos de salud pública de los departamentos de Caldas, Risaralda y Quindío y de los tres municipios capitales
Manizales, Pereira y Armenia realizaron entre 2006 y 2008.
Se realizaron también doce entrevistas semiestructuradas a algunos actores
clave que participaron en el desarrollo de la experiencia, como: coordinadoras de AIEPI de los departamentos de Caldas, Quindío y Risaralda, y del
municipio de Armenia, personas que para el momento de la experiencia participaban como representantes de EPS o entidades territoriales. Asimismo,
se entrevistó en el Ministerio de la Protección Social a la encargada de AIEPI
y a la Coordinadora Nacional de Promoción y Prevención.
El eje fundamental de análisis de la experiencia fue documentar cómo se
logró estructurar la alianza del Eje Cafetero Unido por la Infancia y cuál fue
el rol de la Mesa Técnica Regional. Para el análisis se tuvo en cuenta el contexto de la experiencia a sistematizar, y luego se reconstruyó la experiencia,
con una interpretación crítica de los factores que favorecieron o limitaron su
desarrollo, finalizando con una recopilación de las lecciones aprendidas y
los retos. Finalmente, se realizó un proceso de validación del documento de
sistematización con algunos de los participantes entrevistados.
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CONTEXTO
DE LA EXPERIENCIA
LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
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LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
La Estrategia AIEPI en Colombia
E
n el marco de la Carta de los Derechos y Deberes del Niño de 1990a, en la
cual los Estados reconocieron los derechos de niños y niñas al disfrute
de un nivel de vida que les permita su desarrollo físico, mental, espiritual,
moral y social; igualmente, al acceso a servicios de salud de calidad para el
tratamiento de las enfermedades, la rehabilitación de la salud y, en particular,
adoptar las medidas apropiadas para reducir la mortalidad infantil. Por lo anterior, la OPS/OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
en 1992 desarrollaron, como iniciativa conjunta, la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), con el fin de
disminuir la mortalidad y morbilidad de los niños menores de cinco años.
La estrategia AIEPI busca mejorar las condiciones de la salud infantil de todos los menores de cinco años mediante el acceso a acciones de promoción
de la salud y de prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
más frecuentes, con el consecuente fortalecimiento de las prácticas clave
comunitarias relacionadas con el manejo de las enfermedades prevalentes
de la infancia.
En la búsqueda de este objetivo, la estrategia AIEPI, se ha implantando progresivamente en varios países latinoamericanos desde 1996 y en Colombia desde
1999 logrando espacios entre los diferentes actores territoriales, a quienes les
garantiza con su implantación acciones para mejorar la atención y cuidado de
la salud infantil, tanto a través de los servicios de salud como de la familia y
la comunidad. La estrategia AIEPI, como bien está concebida, permite profundizar en el conocimiento de la situación de salud de la infancia, fortalecer la
capacidad de los niveles locales para la identificación y resolución de problemas, además de mejorar la capacidad de gestión de todas las personas que
trabajan por el mejoramiento de las condiciones de la salud infantil.
a Carta que se promulgó durante la Cumbre Mundial a favor de la Infancia en Nueva York en 1990.
14
Colombia en las últimas dos décadas ha centrado la atención en buscar
estrategias que mejoren la calidad de la prestación de servicios de salud a
la población infantil. En el 2001 el Ministerio de Salud (hoy Ministerio de la
Protección Social) retomó un proceso de sensibilización a los referentes de
la salud infantil en cada uno de los departamentos y dio a conocer el propósito y beneficio que se logra con la implantación de la estrategia AIEPI en
los tres componentes, haciendo énfasis en la organización local. La información recibida motivó a los referentes territoriales para iniciar un trabajo
que permitiera implantar dicha estrategia, siempre con la expectativa de
trabajar en la promoción de salud y la prevención de la enfermedad de la
población infantil.
En el 2004, cuando el MPS emitió la circular externa 0181 donde se establecieron los lineamientos para la formulación y ejecución del Plan de Atención
Básica (PAB), se priorizó lo relacionado con la salud infantil y se estableció de
obligatorio cumplimiento para los municipios la difusión e implantación de
la estrategia AIEPI en sus tres componentes: clínico, de organización local, y
comunitario; de igual forma la educación y comunicación para la reducción
de las enfermedades prevalentes de la infancia, la dotación e implantación
de Unidades de Rehidratación Oral Comunitarias (UROC) y Unidades Comunitarias de Atención de las Infecciones Respiratorias Agudas (UAIRAC).
En Colombia la estrategia AIEPI se ha implantado en el marco de una amplia
normativa que con el paso de los años se ha hecho más específica en torno a la infancia, en la que se incluye: el Código de infancia y adolescencia2
que contempla los derechos de los niños y niñas para garantizar su pleno
y armonioso desarrollo, y para que crezcan en el seno de la familia y de la
comunidad, en un ambiente de felicidad, amor y comprensión; el Documento
CONPES 091 de 2005 que concretó el compromiso del país con los Objetivos
de Desarrollo del Milenio entre los cuales está la reducción de la mortalidad infantil en menores de cinco años para el año 2015,3 y el Plan Nacional
de Desarrollo 2007-20104 mandato retomado en el Plan Nacional de Salud
Pública 2007-2010 y en los planes de salud territoriales donde se definieron
diez prioridades, indicando que la salud infantil es la primera. En el Plan
Nacional de Salud Pública se plantearon como metas: reducir la mortalidad
en menores de un año, de 16,3 a 15 por 1.000 nacidos vivos, y de menores de
cinco años, de 30,2 a 24 por 100.000; lograr y mantener coberturas útiles de
vacunación en menores de un año por encima de 95%; reducir la desnutrición global y crónica en menores de cinco años de 7 a 5% y por debajo de 6,7
por 100.000 respectivamente, y aumentar el período de lactancia materna
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LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
exclusiva, respaldando la continuidad de la estrategia AIEPI como una de las
herramientas para dar respuesta a los compromisos planteados.5
De igual forma, el marco normativo sobre las competencias de las aseguradoras (EPS del régimen subsidiado y del régimen contributivo) en temas de
salud pública, promoción y prevención, favorecen el desarrollo de los componentes que hacen parte de la estrategia AIEPI.4,6 Vale la pena resaltar que
aunque ésta es la normativa vigente, la salud infantil ha sido prioridad desde
mediados del siglo XX.7
El Eje Cafetero:
Territorio de Desarrollo de la Experiencia
E
l Eje Cafetero, conformado por tres departamentos y 53 municipios:
Caldas 27, Quindío 12 y Risaralda 14, se encuentra ubicado en la región centro-occidente de Colombia; su población se reúne alrededor
de la siembra del café con gran influencia de la cultura “paisa o antioqueña”, condición que permite mantener espacios culturales y de desarrollo que
acercan a los territorios.
EJE CAFETERO
• Caldas
• Quindío
• Risaralda
En 1967 se crean los departamentos de Caldas, Quindío y Risaralda, cada uno
con una posición estratégica que les permite fortalecerse en varios ámbitos
como el educativo para el caso de Caldas, el agroindustrial para Quindío y
el comercial para Risaralda. Situación que ha facilitado la participación de
diversos actores de salud en cada uno de los territorios y varias aseguradoras del régimen contributivo y subsidiado que operan en la región cuya sede
administrativa se encuentra en algunos de los municipios capitales.
La cercanía entre los municipios capitales, el fácil acceso terrestre y aéreo,
las similitudes culturales, el desarrollo tecnológico e institucional, el avance
en temas académicos y de investigación, los sistemas de información, entre
otros, son particularidades que han permitido que la región continúe, a pesar
de su división administrativa, compartiendo espacios de concertación para
mejorar su desarrollo, además de procurar, entre diferentes sectores, alianzas que mejoren el bienestar social y de salud de la población; situación que
abonó la construcción de la alianza del Eje Cafetero Unido por la Infancia,
objeto de esta sistematización.
El Eje Cafetero contaba en 2007 con una población de 2.421.763 habitantes,
de los cuales tenía Caldas 972.590, Quindío 540.519 y Risaralda 908.654, correspondiendo (8.6%) -207.898 - a menores de cinco años en Caldas 84.819,
Quindío 45.922, Risaralda 77.157, con un número total de nacidos vivos de
33.692 para 2006, en Caldas 13.505, Quindío 7.325 y Risaralda 12.862 y una
tasa bruta de natalidad decreciente 18.6 por 1000 habitantes para el 2005 y
17.32 para 2006.8
En las zonas rurales persisten brechas relacionadas con bajas coberturas de
acueducto y alcantarillado, déficit en la calidad del agua para consumo humano, deficiencias en el manejo de residuos sólidos, limitada accesibilidad a
servicios de salud, entre otros.
En cuanto a las coberturas de aseguramiento en salud en el 2005 estaba
en promedio para el Eje Cafetero en 80.1% y para el 2008 la proporción de
población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado se incrementó a
un promedio de (91.5%) Caldas 887.182 (91.2%), Risaralda 837.654 (91.1%) y
Quindío 499.801 (91.95%).9
En el Eje Cafetero se cuenta con varias Empresas Promotoras de Salud (EPS)
que administran los regímenes de aseguramiento y que operan la gran mayoría de ellas en los tres departamentos. Para el régimen subsidiado son:
Fuente: IGAC. Atlas de Colombia. 1999
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LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
Asmetsalud, Pijao Salud, Cafesalud, SuSalud, Comfenalco, Salud Vida, Mallamas y Caprecom, y para el régimen contributivo: SaludCoop, Cafesalud,
Servicio Occidental de Salud (SOS), Colmédica, Cosmitet, Coomeva, Salud
Total, Humana Vivir, Colsanitas, ISS, Nueva EPS y Comfenalco.
Gráfica 1
Tasa de mortalidad perinatal departamentos del Eje Cafetero, 2003-2007
Con relación a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), el
Eje Cafetero cuenta con un total de 72 entidades públicas y 593 entidades
privadas.10 Todas las entidades públicas cuentan con servicios para la atención a la madre gestante y al menor de cinco años; en el caso de las entidades
particulares, muchas de ellas son de profesionales independientes.
La situación de Salud
de la Infancia en el Eje Cafetero
L
a tasa de mortalidad infantil en menores de un año en el Eje Cafetero fue
de 13.5 por 1.000 nacidos vivos en el 2007; por departamento se observan
diferencias, pero en general se encontraban por debajo del promedio nacional 15.9 por cada 1.000 nacidos vivos en el 2007 ( Cuadro 1).
Cuadro 1
Tasa de mortalidad infantil en los departamentos del Eje Cafetero 2006-2007
CALDAS
QUINDÍO
RISARALDA
COLOMBIA
2006
13,6
11,7
13,82
18,2
2007
12,5
14,2
13,8
15,9
Fuente: SIVIGILA - Estadísticas vitales
Sistemas de Infomación entidades territoriales Caldas – Quindío – Risaralda
Las enfermedades infecciosas en menores de cinco años siguen siendo una
causa de alta morbilidad y mortalidad en el Eje Cafetero. La enfermedad diarreica aguda (EDA) al igual que la enfermedad respiratoria aguda o infección
respiratoria aguda (ERA o IRA) han ido en aumento en la región, en especial
en el departamento del Quindío (Gráficas 2 y 3).
Gráficas 2 y 3
Tasas de mortalidad por EDA e IRA en menores de 5 años de los departamentos del Eje Cafetero,
2003-2007
Fuente: DANE- Sistemas de Estadísticas vitales
Sistemas de Infomación entidades territoriales Caldas – Quindío – Risaralda
En relación con la estructura de las causas de mortalidad infantil, las
afecciones propias del periodo perinatal (síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido y malformación congénita del corazón), ocupan
el primer lugar con tendencia al aumento. Entre 2006 y 2007 estas cifras
fueron para: Caldas 14 a 16.4, Quindío 17.6 a 22.2 y Risaralda 6.1 a 17.1
por cada 1000 nacidos vivos, seguida de las enfermedades transmisibles
(Neumonía no especificada, Diarrea y Gastroenteritis de presunto origen
infeccioso, entre otras). (Gráfica 1).
18
Tasa por 100.000 menores de 5 años
Fuente: SIVIGILA - Estadísticas vitales
Sistemas de Infomación entidades territoriales Caldas – Quindío - Risaralda
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LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
Un elemento adicional que se ha convertido en un problema de salud pública,
en el Eje Cafetero, es el relacionado con el estado nutricional de la población
infantil. Pese a que la desnutrición no es registrada como causa básica de
mortalidad, una proporción variable de las muertes de niños menores de
cinco años tienen la desnutrición como causa asociada.
Aunque, según datos de 2005 los indicadores de desnutrición en menores de cinco años de la región del Eje Cafetero reflejan que esta problemática es más baja
respecto del promedio nacional, sigue aún siendo un determinante importante
de la salud infantil, encontrando desnutrición crónica de 6.6%, inferior al promedio nacional que se ubicó en el 12%; desnutrición aguda de 0.8%, por debajo
del porcentaje nacional de 1,3%, y la desnutrición global de 4,6%, menor que la
nacional de 7,0%.11 Igualmente, la prevalencia de lactancia materna exclusiva y
total para la región fue de 2.2 y 11,2 meses respectivamente, valores que son bajos frente a los estándares internacionales de 6 y 24 meses respectivamente.11
En relación con la salud materna un problema importante es el embarazo
en adolescentes, 25% del total de embarazos para el Eje Cafetero y donde
casi 40% de los embarazos son no deseados. Preocupa también la mortalidad
materna, ya que la tasa promedio de mortalidad materna para el 2007 fue de
53.18 por cada 100.000 nacidos vivos, siendo el Departamento del Quindío
el que mayor aporte hace con una tasa de 101.67 por cada 100.000 nacidos
vivos (Gráfica 6), estando muy por encima de la tasa nacional para el mismo
año, 73.1 por 1000 nacidos vivos.8
Gráfica 6
Tasa de mortalidad materna en los departamentos del Eje Cafetero, 2003-2007
En cuanto a la cobertura de vacunación en el período 2003 y 2008, se observan diferencias entre las coberturas señaladas por el PAI Nacional12 y las
coberturas administrativas que registra cada uno de los departamentos.b Es
así como de acuerdo con éstas últimas, los tres departamentos del Eje Cafetero han mejorado las coberturas en el período 2003-2008 hasta llegar a estar
por encima de 85% para el caso de la anti polio y la triple viral (sarampión,
rubéola y parotiditis),c siendo aun una de las metas para alcanzar coberturas
útiles superiores a 95%.13 (Gráficas 4 y 5).
Gráficas 4 y 5
Coberturas de vacunación con antipolio y triple viral en departamentos del Eje Cafetero, 2003-2008.
Tasa por 100.000 nacidos vivos
Fuente: SIVIGILA - Estadísticas vitales
Sistemas de Infomación entidades territoriales Caldas – Quindío – Risaralda.
Fuente: MPS - Sistemas de Infomación, entidades territoriales Caldas – Quindío – Risaralda.
b Estas diferencias se explican porque las entidades territoriales toman como denominador los nacidos vivos
según estadísticas vitales y la nacional las proyecciones DANE para el mismo año, lo cual significa que las
segundas subestimen un poco las cifras. 13
c Según las cifras del PAI las coberturas para antipolio y triple viral se encuentran entre el 80 y 83% durante el
período 2003-2008. 13
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RECONSTRUCCIÓN
DE LA EXPERIENCIA
LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
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LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
E
n la reconstrucción de la experiencia sobre la generación de alianzas
por la salud de la infancia en el Eje Cafetero se han identificado tres
momentos, que se presentan a continuación: la identificación de problemáticas comunes en la región sobre la situación de salud de la infancia y
de la implantación de la estrategia AIEPI; la creación de la Mesa Técnica de
AIEPI y la Declaratoria del Eje Cafetero Unido por la Infancia; y la elaboración
del plan operativo de AIEPI como carta de navegación en el Eje Cafetero.
Encontrando situaciones problemáticas
comunes en el Eje Cafetero
E
l proceso de alianza interdepartamental en el Eje Cafetero tiene sus inicios a finales del 2006 en el marco del Encuentro Nacional del Programa
Ampliado de Inmunizaciones (PAI), convocado por el Ministerio de la
Protección Social en la ciudad de Bogotá. En este evento las referentes de PAI
de los departamentos de Caldas, Quindío, Risaralda y del municipio de Armenia, a quienes recientemente se les había delegado también la responsabilidad
de liderar el desarrollo y la implantación de la estrategia AIEPI, se encontraron
dialogando acerca de lo que había sido la implantación de la estrategia AIEPI
en sus propios departamentos y municipios. Como resultado surgió la idea de
hacer un encuentro de los tres departamentos y sus tres municipios capitales
para compartir las experiencias de la implantación en la estrategia AIEPI. Para
este encuentro propusieron que se invitara también a las EPS con el fin de
conocer qué avances tenían en el componente clínico.
En abril de 2007 la Secretaría de Salud de Risaralda convocó en Pereira una
reunión de un día, a la cual se invitó a las secretarías de salud de Risaralda, Caldas,
Quindío, Armenia, Manizales y Pereira, así como a las EPS que tenían afiliados en
el Eje Cafetero, para que presentaran su experiencia en la implantación de AIEPI. A
este encuentro también invitaron a la OPS/OMS para que brindara apoyo y acompañamiento a la organización del evento, y socializara las experiencias exitosas.
24
Como resultado del encuentro se hizo, allí mismo, un análisis con los jefes de
salud pública y las coordinadoras PAI-AIEPI de las seis secretarías de salud
(tres departamentos y tres municipios capitales) de las experiencias presentadas, frente a lo que era la implantación de los componentes de la estrategia
AIEPI a la luz de las normas nacionales y los lineamientos internacionales.
Se concluyó que todas las experiencias tenían un gran componente de capacitación, sobre todo en el componente clínico, pero que era poco el avance
en monitoreo y seguimiento a la implantación en instituciones de salud IPS
públicas y privadas. Se identificaban dificultades en la asistencia técnica, a los
municipios de cada departamento, para verificar la articulación de los varios
componentes de la estrategia y actores del sistema, pero sobre todo que no
había certeza ni evidencia que permitiera afirmar que en los departamentos
y municipios del Eje Cafetero se atendía de forma integral a niños, niñas y
madres gestantes.
Con respecto a la presentación que los aseguradores habían hecho sobre el
trabajo en AIEPI no había claridad sobre la forma en que la implantaban más
allá de los cursos de AIEPI clínico para médicos y enfermeras, como se evidencia en el siguiente testimonio “(…) ya se había identificado una dificultad con las aseguradoras en la implantación de la estrategia lo mismo que
con los prestadores de servicios, los cuales eran un actor común para las
entidades territoriales y las EPS del régimen contributivo y subsidiado”.
Luz Marina Merchán Correa – Profesional Universitaria Risaralda - Secretaría de Salud Departamental.
En este marco se decidió conformar entre los tres departamentos y los tres
municipios capitales un grupo interdepartamental - Mesa Técnica del Eje
Cafetero que de forma conjunta avanzara en: definir qué significaba implantar AIEPI; hacer procesos de abogacía al interior de cada Secretaría de Salud
frente a la implantación de la estrategia; y hacer abogacía externa con las
aseguradoras para vincularlas como aliados estratégicos en la implantación
de la misma. Para ello se tomó la decisión de hacer encuentros mensuales
con las secretarías de salud de forma rotativa, cada departamento citaba y
organizaba la reunión en meses diferentes, a fin de trazar la ruta de trabajo
que permitiera definir cómo hacer la implantación conjunta de AIEPI. Este
ejercicio conjunto interdepartamental se facilitaba por la cercanía geográfica
de las ciudades capitales y por la similitud en cuanto a características demográficas, epidemiológicas y de presencia de actores del sistema de salud
comunes, como lo son las aseguradoras EPS.
25
LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
La Mesa Técnica del Eje Cafetero durante tres encuentros consecutivos, uno
cada mes, y con el acompañamiento de la OPS/OMS se dio a la tarea de analizar los indicadores de salud materna e infantil conjuntos, los planes y proyectos que habían formulado y ejecutado para la implantación de AIEPI, pero
sobre todo de discutir, analizar y consensuar cómo se debía implantar AIEPI
en un sistema de salud como el colombiano. Esto significaba identificar cuáles eran las competencias de cada actor: secretarías de salud, EPS e IPS;
qué procesos debían darse si se querían establecer alianzas estratégicas;
y sobre todo reconocer que era prioritario organizar a los actores del sector
salud para luego sí avanzar en el trabajo con otros actores sociales.
En estos tres primeros encuentros se concluyó que aún se tenían indicadores de salud infantil deficientes, que persistían causas prevenibles de
mortalidad infantil, perinatal y materna, que la morbilidad por EDA e IRA
seguían siendo altas y que además, estaba tomando gran importancia en el
perfil epidemiológico el tema de la desnutrición. Paralelamente se concluyó
d El primer encuentro Eje Cafetero (Caldas, Quindío y Risaralda) para la Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia fue realizado el 26 de abril de 2007en el auditorio Gonzalo Vallejo de la
Gobernación de Risaralda.
26
Gráfico 7
Árbol de problemas frente a la salud infantil en el Eje Cafetero identificado en la Mesa Técnica, 2007
EFECTO
C
on este primer compromiso se constituyó la Mesa Técnica Regional de
AIEPI del Eje Cafetero Unido por la Infancia, en la cual se determinó
con mayor claridad la necesidad de una alianza en búsqueda de beneficios comunes, sin dilución de las competencias y responsabilidades de los
diferentes actores del sistema de salud.d La Mesa Técnica Regional estuvo
conformada inicialmente por representantes de las secretarías de salud de
los departamentos de Caldas, Quindío y Risaralda y las de los respectivos
municipios capital Manizales, Armenia y Pereira, por ser ellos quienes concentran el mayor número de población; adoptan y adaptan políticas; realizan
acciones de inspección, vigilancia y control; y comparten responsabilidad y
competencias similares establecidas en la normativa; asimismo, se incentivó
por parte de la OPS/OMS iniciar un proceso de abogacía ante las entidades
aseguradoras, instituciones prestadoras de servicios y gobernantes, con el
propósito de vincularlos en la formulación de acciones para el mejoramiento
de los servicios dirigidos a la mujer gestante y a la población infantil.
ITS Congénita
Modalidad Infantil
Modalidad Materna
Morbilidad EDA - IRA
Desnutrición
Modalidad Perinatal
Coberturas de Vacunación
Salud Infantil Deficiente
Oportunidades perdidas en el
momento de la prestación de servicios
PROBLEMA
y la Declaratoria del Eje Cafetero Unido por la Infancia
que había un desconocimiento entre los actores del sistema de salud sobre
cuáles eran los alcances de las acciones colectivas e individuales frente a la
estrategia AIEPI, que se tenían problemas de acceso a servicios integrales y
de calidad para la atención de mujeres gestantes y menores de cinco años,
y que el enfoque de la atención seguía centrado en la enfermedad. Esto se
resumió de forma gráfica (Gráfico 7).
Acciones colectivas - Individuales
mal interpretado por los actores
Poco Desarrollo
Investigación
CAUSA
La Mesa Técnica de AIEPI
Habilitación con
base cumplimiento
requisitos
Sistema de Calidad con enfoque
de acreditación no adaptado
ni asumido totalmente
Sistema de Salud con
énfasis en atención
de la enfermedad
Problemas en la
accesibilidad
oportunidad
de servicios
Sistemas de
Información basados
en la enfermedad
Sistemas de referencia
y contrareferencia débil
Tomado de: Ministerio de la Protección Social - OPS/OMS, Gobernaciones de Caldas - Quindío - Risaralda
Plegable EJE CAFETERO UNIDO POR LA INFANCIA Caldas - Quindío - Risaralda
Cada uno de los encuentros permitió a los equipos departamentales y municipales de salud aclarar su rol y función respecto a la implantación de la estrategia
e identificar las alianzas que se requeriría realizar con otros actores del SGSSS
y actores sociales, a fin de consolidar un trabajo conjunto. El rol de la OPS/OMS
hasta ese momento permitió que los profesionales de la Mesa Técnica del Eje
Cafetero recibieran asistencia técnica para fortalecer su liderazgo como autoridades sanitarias, lo cual les brindó confianza para avanzar en el proceso.
27
LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
La capacidad de abogacía, concertación y negociación alcanzada por el equipo de la Mesa Técnica del Eje Cafetero propició el apoyo incondicional de los
tres gobernadores de Caldas, Quindío y Risaralda, que después del tercer
encuentro regional consideraron que el grupo estaba listo para dar el primer
paso en búsqueda de la alianza con EPS del régimen subsidiado y del régimen contributivo que tenían afiliados en el Eje Cafetero.
ción en la institución a la cual pertenecían. Ello garantizaría el cumplimiento
de la implantación y una operación más adecuada por el conocimiento de
los procesos internos de atención y manejo de la normatividad vigente. Fue
fundamental, toda vez que son los aseguradores quienes garantizan la prestación de los servicios a través de redes de instituciones de salud que son en
algunos casos propias, y en otros casos contratadas.
Se decidió convocar a un desayuno de trabajo a los gerentes de las EPS en
la ciudad de Pereira con dos objetivos: firmar la primera declaratoria del Eje
Cafetero Unido por la Infancia y definir los delegados de cada una de las aseguradores que conformarían la Mesa Técnica Ampliada del Eje Cafetero, para
avanzar en un plan operativo conjunto que permitiera la expansión de AIEPI.
Este proceso de abogacía de alto nivel se consideró necesario para dar legitimidad a la alianza con aseguradoras y garantizar que la Mesa Técnica Ampliada tendría el respaldo de los tomadores de decisiones.e Esta convocatoria fue
formalizada mediante oficio firmado por los tres gobernadores del Eje Cafetero, lo cual dio respaldo político al ejercicio de abogacía de alto nivel.
Esta alianza para el trabajo por la infancia en la región del Eje cafetero se selló
con la firma por parte de gobernadores, alcaldes y gerentes de aseguradoras del
régimen contributivo y subsidiado de la Declaratoria del Eje Cafetero Unido por la Infancia. Con ella los tomadores de decisiones se comprometieron a:
“1. Desde las secretarías departamentales de salud, a apoyar a los municipios,
ESE, red pública y privada, a incorporar herramientas de mejoramiento de la
calidad en la atención a niños, niñas y madres gestantes. Asimismo, fortalecer
procesos de abogacía con los actores sociales de la región para la implantación y monitoreo de acciones conjuntas en pro del mejoramiento de la atención
desde los servicios de salud y la promoción de prácticas clave en la familia. 2.
Desde las aseguradoras, a verificar la garantía y acceso de nuestra población
infantil y de madres gestantes afiliadas, a la atención integral con calidad y
oportunidad. De igual forma a impulsar la implantación y desarrollo de la estrategia AIEPI en sus tres servicios, dada su costo-efectividad comprobada.
3. Desde las instituciones prestadoras de servicios de salud, a implementar e
incorporar en la prestación de servicios para niños, niñas y madres gestantes
los instrumentos y procesos de la estrategia AIEPI garantizando la calidad,
integralidad y continuidad de la atención en cada uno de los niveles y ámbitos
de la misma”,14 además de compartir la información para la toma de decisiones
gerenciales favoreciendo la cobertura de atención, reducción de las inequidades
y mejora continua de la calidad, a unir esfuerzos y articularse para el cumplimiento de las metas del milenio en lo relacionado con infancia y madres gestantes y a gestionar la inclusión de las actividades y medicamentos incorporados en
la estrategia AIEPI pero no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).h
En este evento se contó con una amplia participación de gerentes nacionales
y regionales de EPS y se lograron los dos objetivos del mismo.f Durante el encuentro se presentó la experiencia de la EPS Saludcoop en la implantación de la
estrategia AIEPI, en especial los avances en el componente clínico, que mostró
evidencia sobre los logros y el impacto costo-beneficio para su población asegurada.g Este fue uno de los factores adicionales que favorecieron la vinculación
de las aseguradoras del régimen contributivo y subsidiado a la Mesa Técnica
del Eje Cafetero. Lo anterior da cuenta respecto a que cuando la abogacía se da
entre pares, como gerentes, técnicos, y políticos, los resultados son mejores.
A partir de ese momento se logró que los gerentes de las EPS delegaran
un funcionario de cada una de sus instituciones para que participara activamente en el desarrollo de lo que pretendía la Mesa Técnica Regional,
avanzando justamente en el proceso de planeación para la implantación de
la estrategia y constituyéndose en integrantes clave, dada la condición de auditores o supervisores del desarrollo de las acciones de promoción y prevene El segundo Encuentro Regional fue realizado en junio 15 de 2007 en la ciudad de Manizales - Hotel las Colinas; el
Tercer Encuentro Regional para el Fortalecimiento de la Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de La
Infancia - AIEPI fue realizado el 27 de julio de 2007 en el Comando de la Policía en la ciudad de Armenia - Quindío.
f El Cuarto Encuentro Regional Eje Cafetero fue realizado el 14 de septiembre de 2007 en la ciudad de Pereira Hotel Meliá
g La experiencia mostró impacto en el costo-beneficio institucional con el uso de exámenes de laboratorio,
toma de radiografías y medicamentos.
28
La Declaratoria por la Infancia detalló por primera vez los derechos y las
obligaciones de las entidades y los individuos, y se constituyó en el primer
reconocimiento regional de que la estrategia es competencia de todas las
personas en todos los niveles de las organizaciones. “En ese sentido la Declaratoria fue un acontecimiento extraordinario en la historia de la región,
h El POS es el paquete de beneficios en salud cubierto para la población afiliada tanto al régimen contributivo
como subsidiado.
29
LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
la cual ha brindado apoyo desde lo técnico para confrontar actores en el
cumplimiento no solo de un mandato legal sino de concertación de actores
tomadores de decisiones”. Luz Marina Merchán Correa - Profesional Universitaria Risaralda - Secretaría de Salud Departamental.
“El éxito de dicho documento, se puede ver en la aceptación casi universal
de la Declaración por parte de las aseguradoras y los prestadores, sin dejar atrás la voluntad manifestada por los gobernantes y otras autoridades
sociales del orden territorial” Blanca Nancy Alzate Román, Supervisora
PAI- Instituto Seccional de Salud del Quindío .
Adicionalmente, “la declaratoria garantiza que los compromisos adquiridos y formalizados con la firma de los gobernantes, se constituyeran en
patrimonio de todos los actores y en un privilegio de la Alianza del EJE
CAFETERO (…) es como una carta de presentación cuando nosotros convocamos a las EPS, ellas dicen: si lo firmaron los jefes entonces nosotros
lo tenemos que hacer (…) aunque aún muchas EPS son muy tímidas para
hacer operativo lo que tienen que hacer.” Beatriz Hoyos Zuluaga, Profesional Universitaria – Dirección Territorial de Caldas.
Durante el proceso de vinculación de aliados a la Mesa Técnica se pretendía
contar con el apoyo de la Procuraduría General de la Nación, para que en una
de las cumbres de gobernadores se posicionara la alianza del Eje Cafetero
ya que el tema central de dicha cumbre, que iba a ser realizada en noviembre de 2007 en la ciudad de Pereira, era sobre la infancia. Además, se buscó
apoyo para ser presentado, a través del MPS, en la reunión de empalme de
nuevos gobernantes a realizarse en la ciudad de Bogotá a finales de 2007.
Dichas actividades no fueron logradas, dado que las entidades mencionadas
respondieron que ya se había definido y concretado el proceso de empalme
para dichos encuentros de gobernadores.
Es de anotar que con la Declaratoria y en especial con su reafirmación en 2008,
en el marco del XI Encuentro Regional del Eje Cafetero Unido por la Infancia y en
donde se socializó el Plan Operativo Local a los actores públicos y privados del
orden Nacional, Departamental y Municipal y a los medios de comunicación, cobraron mayor importancia los espacios de sensibilización, concertación y diálogo
establecidos por la Mesa Técnica Regional. El despliegue a través de los medios
de comunicación atrajo audiencias que escucharon el llamado de la alianza en
beneficio de la infancia, como fue el caso de los boletines internos: “Eje Cafetero
Líder en Estrategias de Atención Integral al Menor. Secretaría de Salud”.15
30
Las reuniones subsiguientes de la Mesa Técnica Regional se caracterizaron
por establecer acciones de planificación, análisis para la reorientación de los
servicios de salud, rescate de la estrategia como un modelo para mejorar la
calidad de la prestación de servicios y no como un componente más de capacitación, creación de escenarios de diálogo y concertación con la presencia
de otros actores relevantes como la academia, para la participación social en
torno a la supervivencia y desarrollo infantil.
“En los encuentros se consideraba que la práctica del proceso de la alianza
buscaba mejorar el acceso a los servicios, a la calidad del cuidado al paciente
y a la satisfacción en la relación médico-paciente, aseguradora - Entidad
Territorial e IPS, a mejorar el desempeño de lo público y la gobernabilidad y
rectoría del mismo, y que la capacitación del recurso humano era estratégico
en AIEPI, propiciando desde todos los ángulos un cambio en el sistema de
salud con ampliación de la atención integral en todo el territorio, además, la
discusión al interior de las mesas técnicas realizadas periódicamente, con
objetivos claros, seguimiento, socialización de resultados permitieron darle
al proceso de la alianza un sello de responsabilidad, capacidad técnica e idoneidad. Asimismo, el conocimiento de la filosofía y alcance de la estrategia,
nos permitió articulación con otros programas de interés en salud pública
como es el caso de crecimiento y desarrollo, control prenatal y tuberculosis,
convirtiéndose en una herramienta para el buen desempeño de dichos programas.” Didier Cadavid Castaño - Saludcoop - Regional Pereira.
En cada una de las Mesas Técnicas Regionales se registraron compromisos que
se constituyeron en carta de navegación para los participantes, obligando a que
cada uno realizara seguimiento en equipo a las acciones concertadas y a los
tiempos establecidos, así se percibiera al “(…) interior del grupo que se daba
demasiado tiempo para el logro de acciones, se aprendió que la gestión, la
abogacía y la sensibilización para lograr la movilización consciente del otro
requiere de un tiempo que le permita asimilar al nuevo actor la necesidad,
importancia y beneficio de la implantación de la estrategia y de la importancia
de hacer parte de un equipo que trabaja con vehemencia en beneficio de la
infancia y de la mujer gestante” Blanca Nancy Alzate Román, supervisora PAIInstituto Seccional de Salud del Quindío. Asimismo, “(…) el contar con la legitimidad del proceso dado por el hacer, sentir, protagonizar y socializar permitió
mantener el convencimiento en los participantes de que las cosas en equipo
son más fáciles y de mayor impacto, facilitando el posicionamiento ante los
diferentes actores involucrados”. Luis Fernando Rendón Villegas Sub Director
Salud Pública Caldas - Dirección Territorial de Salud de Caldas.
31
LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
A partir del mes de junio de 2008, paralelamente en los departamentos de
Quindío inicialmente y Risaralda se constituyeron las Mesas Técnicas Departamentales, las cuales facilitaron al referente departamental el despliegue
de las directrices establecidas en la Mesa Técnica Regional y la formulación
de un solo plan para las entidades participantes. Es así como las Mesas Técnicas se caracterizaron por desarrollar un proceso de réplica y aprendizaje
en la capacidad de concertación, a fin de responsabilizarse de lo propuesto
para mantener una gerencia cotidiana de la estrategia.
La seguridad generada en las reuniones, el logro de objetivos propuestos
así como el ambiente de respeto, camaradería, ética, experiencia, voluntad,
deseo, privacidad y confidencialidad de la información, respetando la autonomía y garantizando la escucha y el diálogo con el derecho de ser contradictor con la premisa de una concertación, permitió que la Mesa Técnica
lograra establecer directrices conjuntas para el logro de metas como fue
la formulación conjunta de los Planes Operativos Locales. “Los acuerdos
que se constituían en actas de compromiso para cada uno de los actores
participantes, con una visión integral de lo logístico, administrativo y político, daban los lineamientos claros que se consideraban el hilo conductor de los convocados. Los temas considerados, eran escogidos por los
integrantes, a partir de análisis del deber ser de acuerdo a las directrices
de quien en ese momento era la institución con mayor claridad de las metas establecidas, en este caso la OPS/OMS en Colombia” Beatriz Hoyos
Zuluaga - Profesional Universitaria – Dirección Territorial de Caldas.
La alianza consolidada en la Mesa Técnica Regional adquiere mayor importancia por el proceso político que se presentó a finales del 2007 y principio
de 2008 en el país, donde terminaba un período de gobierno y se iniciaba
otro, este “(…) proceso político de cambio de gobernadores y secretarios
de salud se convirtió en un impase que tuvo que superar la alianza por
que arrancó en un periodo de gobierno ya finalizando y luego empató con
otro con modificación de los actores, pero que trascendió dicha situación
a pesar de no contar con un referente nacional por parte del Ministerio de
la Protección Social que acompañara el proceso durante esta etapa, lo que
pudo haber hecho que fuera mucho más difícil hacer nuevas convocatorias,
sin embargo lo logró”. Dra Fabiola Rey Sarmiento – MPS - Coordinadora
Nacional de Promoción y Prevención.
La elaboración del Plan Operativo de AIEPI
como Carta de Navegación en el Eje Cafetero
D
urante el quinto encuentro regional para el fortalecimiento de la estrategia AIEPI, la OPS/OMS en Colombia, entregó el documento borrador “Guía para formular el plan operativo local de AIEPI”16 para
ser revisado por los integrantes de la Mesa Técnica, que para ese entonces
estaba conformada por las secretarías de salud del orden departamental
y municipios capitales, algunas Empresas Sociales del Estado (ESE)i, representantes de las EPS de Caprecom, Coomeva, Saludcoop, Asmetsalud,
Comfamiliar Risaralda, Salud Total, Humana Vivir, Mallamas, Comfenalco,
Cosmitet e Instituto del Seguro Social (ISS), quienes formularían recomendaciones para ajuste al contenido; sin embargo, esto no fue posible por lo denso
del documento, tal como lo expresa las referentes departamentales “ (…) el
documento se entregó haciendo énfasis en el módulo de diagnóstico para
que todas las entidades hicieran las recomendaciones y se tuviera una
carta de navegación para la adecuada implantación de la estrategia; sin
embargo, se presentó uno de los principales momentos de tensión donde el
grupo para el sexto encuentro regional, incumplió con la entrega del documento” Blanca Nancy álzate Román, supervisora PAI - Instituto Seccional de
Salud del Quindío y Luz Marina Merchán Correa - Profesional Universitaria
Risaralda - Secretaría de Salud Departamental.
Por tal situación, se determinó en el sexto encuentro,j entregar a cada una de
las entidades territoriales un capítulo para su revisión y ajustes, lo que permitió que el proceso avanzara adecuadamente. Es decir, en lugar de entregar
un documento denso a todos los integrantes de la Mesa Técnica, el cual ni
siquiera los técnicos de las secretarías de salud habían leído, se decidió ir
paso a paso y convertir el documento en instrumentos simples. En el mismo
encuentro y con el ánimo de conocer las apreciaciones de los actores en relai Las ESE son las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas.
j Encuentro realizado el 2 de noviembre de 2007 en el Recinto del Pensamiento en Manizales - Caldas.
32
33
LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
ción con el entorno que favorece o desfavorece el desarrollo de la estrategia,
y formular un adecuado plan que direccionara a los integrantes de la alianza,
se decidió dividir el trabajo en cuatro temas a saber:
Fortalecimiento de la coordinación y organización de los sistemas y servicios de salud: donde se evaluaría la organización de la atención, la provisión
de suministros, la supervisión y la investigación.
Mejoramiento de las habilidades del personal de salud - AIEPI Clínico: para
mirar la capacitación en AIEPI clínico y seguimiento posterior a la capacitación.
Mejoramiento de las prácticas familiares y comunitarias: en el cual se
examinaría la organización y fortalecimiento de la capacidad para el trabajo
comunitario, la comunicación para el cambio social, capacitación y movilización social, y el seguimiento.
Gestión integral para el desarrollo operativo y funcional del plan regional
de AIEPI: que valoraría el establecimiento de las responsabilidades de los
actores; diseño e implantación del sistema de monitoreo y evaluación de
los planes departamentales de infancia; fortalecimiento de las salas situacionales departamentales; fortalecimiento de los espacios de encuentros
regionales de equipos técnicos y tomadores de decisiones; y por último las
alianzas estratégicas.
Este análisis permitió visualizar las oportunidades de mejora que tenía la
Mesa Técnica para el trabajo que continuaría en torno al logro de los objetivos planteados desde el momento en que se constituyó la alianza.
Adicionalmente, se consideró necesario la participación de actores clave de las
entidades territoriales para que fortalecieran el proceso de vigilancia y control
y por ende, el de toma de decisiones con el propósito de desarrollar prácticas
de mayor sostenibilidad a través de transformaciones que incorporaran por
un lado, conocimiento de los sistemas fuertemente desarrollados en el sector
como es el caso de habilitación para la calidad y por otro, articulación de los
diferentes procesos dinámicos para la resolución de problemas asistenciales.
Actores que para determinar el estado del arte en lo relacionado con la prestación de servicios de salud, brindarían la información y el apoyo necesario;
“(…) La alianza y en especial su metodología, llevó a la institucionalidad
34
pública y privada, rectora u operativa, a establecer procesos con mayor rigurosidad para determinar si una institución, grupo o individuo puede ser
considerado o cumple los requisitos para ser referenciado “AIEPISTA” (…),
situación que obliga a no aceptar como estaba estipulado en los registros
de años anteriores, instituciones que con sólo mencionar que contaba con
el profesional de la salud o un consultorio, ya podía decir que estaba la estrategia AIEPI implementada, situación que ha requerido la generación de
acciones articuladas del grupo de habilitación, vigilancia y control con los
líderes de los programas de acciones individuales y colectivas, como parte
del compromiso adquirido en la Mesa Técnica y formalizado con la firma
de la Declaratoria”. Luz Marina Merchán Correa - Profesional Universitaria
Risaralda - Secretaría de Salud Departamental.
Con el ajuste hecho al documento “Guía para formular el plan operativo
local de AIEPI” por parte de las referentes de AIEPI en las secretarías de
salud, que básicamente consistió en el ajuste o supresión de indicadores de
difícil consecución por el sistema de información que actualmente maneja el
país - Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud - RIPS, y otros
porque la información solicitada era muy detallada y las entidades no contaban con ella como era el caso de acceso a servicios, adherencia a prácticas
clave o algunos datos de mortalidad, la Mesa Técnica propuso la socialización a las aseguradoras del Plan Operativo Local (POL) mediante una metodología resumida y con unas matrices que minimizaran la complejidad de la
revisión del capítulo de diagnóstico.
Este momento de socialización, se presentó con nuevos tomadores de decisiones en las entidades territoriales, por lo cual se decidió fortalecer el
proceso de abogacía por parte del MPS y la OPS/OMS en el octavo encuentro regional Eje Cafetero Unido por la Infancia, realizado el 14 de marzo
de 2008, en el cual el Gobernador de Caldas convocó a los directores o
secretarios de salud de Caldas, Quindío, Armenia y Pereira, los Directores
y subdirectores de salud pública y el equipo técnico de AIEPI de Caldas,
Quindío, Risaralda, y representantes de las EPS de Colmédica, Cosmitet,
Caprecom, Solsalud, Cafesalud, Saludcoop, Comfenalco, Mallamas, Coomeva y Comfamiliar Risaralda. Para este encuentro se solicitó por parte
de la Mesa Técnica que OPS/OMS fuera garante del proceso, y por ello la
convocatoria fue realizada por esta Agencia para una reunión en Manizales
con tomadores de decisiones.
35
LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
Allí se planteó la necesidad de formular un plan de acción integrado,17 que
permitiera llevar a cabo la implantación coordinada de las acciones en torno
a la infancia, concertando una reunión de la Mesa Técnica Ampliada, para la
realización del diagnóstico de las EPS, según la información solicitada y donde
se requirió invitar a la academia por ser uno de los aliados estratégicos identificados al interior de la Mesa Técnica Regional “(…) planteándose la necesidad imperiosa de involucrar a la academia de los tres Departamentos para
aunar esfuerzos, (…) pues es un concepto generalizado, que los estudiantes
al desempeñarse en el servicio social obligatorio y en su trabajo profesional
como tal, no cuentan con el conocimiento adecuado para realizar las acciones en atención que se encuentran normadas por el Ministerio de la Protección Social hacia la población infantil” Beatriz Hoyos Zuluaga Profesional
Universitaria - Dirección Territorial de Caldas.
En los posteriores encuentros, la Mesa Técnica Ampliada, continuó mejorando el documento de POL y se logró un avance considerable en la formulación
de los planes operativos de las entidades territoriales y aseguradoras, cuando con participación de los equipos en reunión de tres días en el municipio
de Montenegro – Quindío se elaboró la primera versión del Plan Operativo
de AIEPI del Eje Cafetero. Taller facilitado por la OPS/OMS en el cual se
revisó en grupos el análisis de la información y la priorización del riesgo y
hubo consenso en las actividades de los componentes para el mejoramiento de las habilidades del personal de salud, organización de los sistemas y
servicios de salud, prácticas familiares y comunitarias, monitoreo y evaluación, cronograma y presupuesto. En ese mismo momento se estableció el
cronograma de actividades y se concretó la realización del primer taller de
facilitadores de AIEPI clínico y grupo de seguimiento poscapacitación, que se
realizaría por primera vez de forma conjunta entre los tres departamentos,
sus capitales y las EPS del Eje Cafetero.
Simultáneamente, las gestoras del proceso (coordinadoras PAI y AIEPI) en
el Eje Cafetero se preocuparon por mejorar sus conocimientos y habilidades
sobre la estrategia de tal forma que les permitiera liderar el proceso en cada
uno de sus departamentos o ciudades: “Es por esto, que en un momento
dado se requirió para algunas de ellas capacitación en los temas relacionados con el curso de AIEPI clínico y comunitario, lo que indudablemente
fortaleció el deseo incesante por pretender que se conociera la estrategia,
y vincular otros actores en especial aseguradoras, prestadores y clase política tomadora de decisiones en los territorios. Con base en la experiencia
es que se señala reiteradamente la obligatoriedad de estudiar, aprender y
practicar para poder direccionar” Blanca Nancy Alzate Román, Supervisora
PAI - Instituto Seccional de Salud del Quindío.
De la misma manera, cada una de las secretarías de salud de los niveles departamentales del Eje Cafetero asumió la consolidación final del plan operativo, incluyendo la información faltante de los municipios diferentes a los de las capitales.
Este plan operativo de orden interdepartamental fue socializado durante el
XI Encuentro Regional del Eje Cafetero Unido Por la Infancia, donde se contó con la participación del Viceministro de Salud y Bienestar, la referente
Nacional de AIEPI, los representantes de OPS/OMS en Colombia y representantes de entidades públicas, privadas del sector salud, ONG, Iglesia,
entre otros. El evento fue convocado por los tres gobernadores y tuvo una
amplia convocatoria de más de 100 personas. El encuentro fue la presentación del resultado del trabajo de la Mesa Técnica Regional de AIEPI, pero
sobre todo el momento en el que se veía un producto tangible como resultado de la Declaratoria firmada en 2007.
Posterior al encuentro se dio inicio al trabajo de ajuste de la Guía de Plan
Operativo Local de AIEPI para entregarla al MPS como valor agregado del
trabajo del Eje Cafetero y que serviría posteriormente para realizar el entrenamiento en el nivel nacional,k siendo las referentes del Eje Cafetero las
facilitadoras del taller en conjunto con la OPS/OMS en Colombia.
En ese taller nacional de entrenamiento en la metodología del Plan Operativo
AIEPI, anteriormente Plan Operativo Local (POL), participaron los responsables de la estrategia AIEPI de todas las secretarías de salud departamentales del país, los gerentes nacionales de EPS y comunidades indígenas. En
el evento se contextualizó a los asistentes en cuanto a la importancia de
la estrategia en el desarrollo del Plan Nacional de Salud Pública y los beneficios que se pueden obtener con su implantación. Además, se socializó
la experiencia del Eje Cafetero en la estructuración de un plan operativo
interdepartamental y se dio a conocer la propuesta del Plan Nacional para
la Expansión de AIEPI. Igualmente, se desarrolló con los participantes, paso
a paso, el documento Guía para la formulación de los planes operativos
locales. Es de resaltar, que en el mes de agosto del mismo año, esta misma
socialización, se había realizado en la ciudad de Quito – Ecuador, por parte
k Entrenamiento que fue realizado del 24 al 28 de noviembre de 2008 en la ciudad de Bogotá.
36
37
de las referentes del Eje Cafetero ante países de Latinoamérica como Bolivia,
Ecuador, Honduras, Paraguay, Perú y Venezuela,l con el fin de presentar la
experiencia y socializar la metodología con la cual se construyó los planes
operativos de la región del Eje Cafetero.
Por último cabe anotar que, desde la formulación de los planes operativos,
las secretarías de salud están permanentemente recordando a los gerentes de las entidades aseguradoras el compromiso adquirido de verificar la
garantía y accesibilidad de la población infantil y de gestantes a la atención
integral con calidad y en el marco de la de la estrategia de AIEPI; motivo por
el cual se les solicita los avances de los temas relacionados con la coordinación y organización de los sistemas y servicios de salud, el mejoramiento
de las habilidades del personal de salud en AIEPI clínico y el mejoramiento
de prácticas familiares y comunitarias, así como los avances en la gestión
integral para el desarrollo operativo y funcional del Plan AIEPI.
LECCIONES
APRENDIDAS Y RETOS
l Socialización realizada el 12 al 14 de agosto de 2008 por invitación de la OPS/OMS Colombia.
38
LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
E
l desarrollo de la alianza permitió adquirir y contextualizar un aprendizaje significativo para cada uno de los participantes de la Mesa Técnica Regional y en especial, durante la concertación de los momentos
clave para el proceso y la formulación de los planes operativos locales los
cuales se pueden resumir de la siguiente manera:
La implantación de la alianza como eje central para el desarrollo de la estrategia AIEPI, como instrumento de concertación, negociación, priorización
y direccionamiento del quehacer de los actores para el mejoramiento de las
condiciones en la prestación de servicios salud para la población infantil y
madres gestantes en la red pública y privada del Eje Cafetero, mostró que es
posible la conciliación entre las buenas prácticas de salud y las innovaciones
metodológicas, integrando de forma más concreta a las autoridades sanitarias, los aseguradores y prestadores de servicios de salud.
Esta alianza entre instituciones públicas y privadas, aseguradores, prestadores y entidades territoriales se considera esencial para desarrollar en
Colombia, en el marco del modelo del sistema de salud, estrategias como
AIEPI. La participación de todos los sectores garantiza la posibilidad de
desarrollar la estrategia en forma integral, como lo evidencia el siguiente
testimonio: “considero que es importante la estrategia porque ella pretende la reorganización de todos los servicios de salud, buscando calidad
en cada uno de los servicios, sin necesidad de incluirle más insumos,
sino con lo que la estrategia brinda, además permite la integración con
otras estrategias como es el caso de IAMI”. Luz Angela Ochoa Cubillos MPS - Referente Nacional AIEPI.
Además, la Declaratoria garantizó que los compromisos adquiridos y formalizados con la firma de los gobernantes se constituyera en patrimonio de todos los actores y en un privilegio de la Alianza de Eje Cafetero; su renovación
en un nuevo gobierno, reafirmó la fe en los derechos fundamentales de los
niños y las niñas y en la importancia de las alianzas público - privadas.
La alianza es un desafío para los departamentos o municipios, los cuales deben evaluar las condiciones geográficas, económicas, culturales, poblaciona-
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les de red de servicios, organización territorial y otros. Ello para determinar
si se unen en la realización de un proceso, en el cual se debe fortalecer la capacidad de abogacía, concertación y negociación. No obstante, se debe tener
siempre en cuenta la inclusión y el apoyo de todos los actores municipales a
fin de lograr la sostenibilidad de las acciones propuestas en los POL.
Para la apropiación de la estrategia y su adecuación o ajuste en el nivel de
las entidades prestadoras de servicios de salud se debe lograr la delegación
por parte de la gerencia de la entidad aseguradora o prestadora, del personal
que se desempeña en las acciones de promoción, prevención y auditoría, dado
que cuentan con el perfil y rol requerido en términos de conocimiento de los
procesos y procedimientos institucionales lo cual facilita la introducción de la
estrategia en los procesos de atención y educación a la población objetivo y
paralelamente conocen las fortalezas y limitaciones institucionales, posibilitando acciones de mejora al interior de la misma.
Adicionalmente, con el fortalecimiento del proceso de abogacía se debe procurar permear los espacios políticos territoriales y direccionar hacia una política pública de infancia; reconociendo el impacto positivo que en términos
de costo para la sensibilización, planeación, diseño e incluso implantación
de la estrategia, se puede lograr con la constitución de una alianza, que además le brinda la fuerza necesaria a una región y con ello legitimidad al nivel
local como actor dinamizador de procesos que impactan la salud infantil.
El acercamiento y sensibilización a las aseguradoras, prestadores de servicios de salud y actores sociales es de vital importancia y se debe hacer concertada y armónicamente desde el nivel nacional, territorial departamental o
municipal, con el ánimo de lograr un mejor impacto.
En la identificación de actores a ser involucrados se debe tener claramente
establecidas sus fortalezas y limitaciones, las competencias establecidas en
el sistema de salud, además de la capacidad de convocatoria, credibilidad,
organización y trabajo comunitario que han desarrollado. Es necesario reconocer su capacidad de planeación, concertación, diálogo, respeto e igualdad
en cada uno de los actores que participen de los escenarios concertados al
interior del grupo.
A medida que se aclararon los diferentes roles en la Mesa Técnica, y se establecieron los criterios de expansión se vincularon gradualmente los actores
requeridos; como es el caso no sólo de las aseguradoras del régimen contri41
LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
butivo y subsidiado, sino de prestadores de servicios de salud, las universidades, Policía Nacional, Instituto Colombiano de Bienestar familiar (ICBF) y
Procuraduría General de la Nación, entre otros.
Lo que marca la diferencia en este proceso de concertación y alianza estratégica es la abogacía. Primero una abogacía de orden interno con las autoridades sanitarias para reforzar su capacidad de gestión; segundo una abogacía
entre pares tomadores de decisiones, como lo es el caso de la abogacía de
los gobernadores y alcaldes hacia los gerentes de EPS; y tercero la abogacía
entre pares técnicos, entre los grupos de salud pública de las secretarías de
salud y los delegados técnicos de EPS e IPS.
El proceso de abogacía y trabajo conjunto permitió despejar canales de
comunicación y por lo tanto posibilitar el encuentro interinstitucional más
cercano, confiable, respetuoso y amigable entre los equipos técnicos de las
secretarías de salud departamentales y de los municipios capitales con los
equipos técnicos de las EPS, lo cual facilita y allana los caminos para confluir
juntos hacia el logro de Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Es necesario desde las secretarías de salud reconocer a las EPS como aliados y sujetos de asistencia técnica para lograr la implantación de acciones
en salud pública y más específicamente en temas de salud infantil, reconociendo sus competencias normativas y contribuyendo a la generación de
instrumentos que faciliten su rol en estrategias como AIEPI.
Sin embargo, a pesar de los avances realizados por la Mesa Técnica Regional del Eje Cafetero se han planteado nuevos retos para facilitar la integralidad de la atención a niñas, niños y madres gestantes, los cuales se
relacionan con:
Continuar con el trabajo de vigilancia y seguimiento de los compromisos adquiridos, en especial lo relacionado con la incorporación de medicamentos
establecidos en la estrategia y no incluidos en el POS; y mejorar la integración de las acciones de la estrategia en forma vertical para que se preste el
servicio requerido por el infante y mujer gestante en el ámbito de la estrategia AIEPI. Se debe trabajar en la no fragmentación de la estrategia según
las relaciones contractuales que establezcan las aseguradoras y entidades
territoriales con el prestador de servicios de salud, máxime cuando en muchos de los casos es la misma IPS - ESE para las dos entidades.
Aunque se identifican dificultades con aseguradoras en la implantación de la
estrategia lo mismo que con prestadoras de servicios de salud, se debe fortalecer las alianzas público privadas, y garantizar la sostenibilidad de la misma.
Vincular a la Mesa Técnica actores de relevancia en la formación de talento
humano, como la academia y otras instituciones de vigilancia y control en
temas relacionados con derechos del niño, la niña y la mujer.
Fortalecer los sistemas de información para un adecuado monitoreo y seguimiento de los avances en los indicadores de salud infantil; y de la implantación de la estrategia y los avances de los planes operativos locales departamentales, municipales e institucionales.
Ajustar los planes operativos locales en lo relacionado con las características culturales de las entidades territoriales municipales que tienen una alta
proporción de población indígena, la cual aporta importante carga de enfermedad y muerte a su perfil de salud.
• La continuidad de la Mesa Técnica Regional y de las departamentales funcionando con actores públicos y privados.
• La inclusión de las instituciones formadoras de talento humano en salud del
nivel de formación pregrado y postgrado de medicina y enfermería es aún
tímida, sólo en algunos programas de medicina y enfermería se ha hecho
esta inclusión; por ello se constituye en un reto la vinculación y concertación
con las universidades y la inclusión de la estrategia en la formación en todos
los programas de ciencias de la salud públicos y privados.
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LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
Acrónimos
Anexos
Lista de entrevistados
AIEPI
EDA
EPS ERA
ESE IAMI
IPS IRA
MPS
OPS/OMS
PAB PAI POL
POS RIPS
SGSSS
SIVIGILA
UAIRAC
UNICEF
UROC
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Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Enfermedad Diarreica Aguda
Empresas Promotoras de Salud
Enfermedad Respiratoria Aguda
Empresa Social del Estado
Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
Infección Respiratoria Aguda
Ministerio de la Protección Social
Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud
Plan de Atención Básica
Programa Ampliado de Inmunizaciones
Plan Operativo Local
Plan Obligatorio de Salud.
Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Sistema de Vigilancia en Salud Pública
Unidades Comunitarias de Atención de las Infecciones Respiratorias Agudas
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
Unidades de Rehidratación Oral Comunitarias
• Luz Marina Merchán, Coordinadora Programa PAI - AIEPI, Secretaría de Salud de Risaralda.
• Luis Fernando Rendón, Subdirector de Salud Pública, Dirección
Territorial de Salud de Caldas.
• Carlos Londoño, Jefe Unidad de Seguridad Social en Salud, Secretaría de Salud Pública Manizales - Caldas.
• Beatriz Hoyos, Coordinadora Programa PAI *- AIEPI, Dirección Territorial de Salud de Caldas.
• Victoria Eugenia Pareja, Enfermera de apoyo AIPEI, Dirección Territorial de Salud de Caldas.
• Gloria Elena Naranjo, Coordinadora Programa PAI, Secretaría de
Salud Pereira - Risaralda.
• Nancy Alzate, Coordinadora Programa PAI - AIEPI, Instituto Seccional de Salud del Quindío.
• Zulema Vega, Coordinadora Programa PAI, Secretaría de Salud de
Armenia - Quindío.
• Didier Cadavid, Coordinador Médico, EPS SALUDCOOP Pereira Risaralda.
• Fabiola Rey, Coordinadora Nacional de Promoción y Prevención, Ministerio de la Protección Social de Colombia.
• Luz Ángela Ochoa, Referente Nacional de AIEPI, Ministerio de la
Protección Social de Colombia.
• Sandra Tobar, Referente Nacional de Salud Oral, Ministerio de la
Protección Social de Colombia.
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LIDERAZGO TERRITORIAL Y ALIANZAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD DE LA INFANCIA
Bibliografía
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la cual se establecen los Lineamientos para la formulación y ejecución
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- Risaralda 2003-2008. (inédito).
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17 Mesa Técnica Regional del Eje Cafetero por la Infancia. Plan de acción
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Caldas. 2008 (inédito).
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