Curso de Especialista en Salud Pública Municipal Cubiertas Salud Pública 21/9/08 15:08 Página 1 Curso de Especialista en Salud Pública Municipal Editores Antonio Prieto Fernández Santiago Delgado Bueno Fernando Bandrés Moya Néstor Pérez Mallada Carlos Martín Saborido Documento1 21/9/08 15:00 Página 1 Directores del máster Dr. Antonio Prieto Fernández Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria (vía MIR). Director General de Salud Pública del Ayuntamiento de Madrid. Director del Máster Oficial en Salud Publica Municipal. Dr. Santiago Delgado Bueno Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Legal. Médico Forense en excedencia. Coordinador del Máster Oficial en Salud Pública Municipal. Dr. Fernando Bandrés Moya Doctor en Medicina. Especialista en Análisis Clínicos y Medicina Legal y Forense. Profesor Titular de la Universidad Complutense de Madrid. Asesor de Biomedicina en la Universidad Europea de Madrid. Coordinador de la Unidad Docente Fundación Tejerina. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 1 Directores del máster: Antonio Prieto Fernández • Santiago Delgado Bueno • Fernando Bandrés Moya SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 2 © CURSO DE ESPECIALISTA EN SALUD PÚBLICA MUNICIPAL 2008 ISBN: 978-84-935468-8-5 Depósito legal: M-30273-2008 Edita ADEMAS Comunicación, S.L. Diseño y Maquetación Francisco J. Carvajal Imprime IMGRAF Impresores, S.L. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 3 Presentación Madrid Salud y la Universidad Europea de Madrid, a través del Convenio de Colaboración firmado el 19 de julio de 2005, organizaron en el curso académico 2006-2007 el I Curso Especialista en Salud Pública Municipal. Tal iniciativa pretendía crear un espacio de formación en el ámbito de la Universidad poniendo el acento en las competencias municipales en esa materia. El objetivo se cumplió holgadamente y en el año 2007-2008 se ha realizado un curso puente que otorga a los alumnos la categoría profesional de Máster en Salud Pública Municipal. Este libro es la recopilación de los trabajos realizados por estos alumnos como proyecto de fin de curso. Las administraciones locales debido sobre todo a su cercanía al ciudadano y a su capacidad de adaptarse con rapidez a una realidad social tan cambiante como la que nos ha tocado vivir tienen un papel de gran relevancia en la promoción de una vida sana y en la preservación de la salud colectiva. Incluso aquéllas instituciones locales que no posean un gran dispositivo asistencial pueden tener un campo muy amplio de actuaciones en salud pública ya que sabemos que a nuestro nivel de desarrollo los elementos que más influyen en la salud de la población están fuera del propio sistema sanitario, entendido este en el sentido más asistencial y curativo. Las entidades locales tienen responsabilidades muy importantes legalmente asignadas en relación a la salud comunitaria y su desarrollo actual ha acreditado que exista dentro del área de la salud pública un espacio de materias y disciplinas perfectamente delimitado que componen un cuerpo específico del conocimiento y la práctica susceptible de ser tratado de forma diferencial también desde el ámbito docente universitario. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 4 Sobre lo heterogéneo de este panorama de enseñanzas habla de forma locuaz la variada temática de los trabajos que aquí se recogen, si bien y como es lógico la elección hecha por los alumnos responde en gran medida a la diversidad de sus profesiones, ocupaciones habituales e intereses. Como se aprecia destacan por su frecuencia los trabajos que tienen que ver con seguridad alimentaria y, algo menos, con aspectos de salud veterinaria, la prevención y la promoción de la salud y los temas generales de la gestión sanitaria. No albergamos dudas sobre la importancia que en la actualidad tiene formar y capacitar a profesionales sanitarios en conocimientos, habilidades y actitudes propias de la salud pública para que los incorporen a su práctica profesional en el ámbito del trabajo municipal. Para ello conocer el papel y las competencias de las entidades locales en la salud así como reflexionar sobre los diferentes modelos y enfoques existentes en el abordaje del trabajo diario resulta de gran importancia. Fue este uno de los objetivos de este Curso de Especialista en Salud Pública Municipal y a partir de él se desarrollaron otros entre los que destacan: aportar conceptos e instrumentos metodológicos de la epidemiología para el análisis de la salud de la población, conocer y analizar los conceptos y fundamentos de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, los efectos que los factores ambientales pueden tener sobre la salud y su abordaje desde el ámbito local, los conocimientos y habilidades en seguridad alimentaria, la gestión de calidad aplicada a las administraciones públicas, y los elementos y las prácticas más adecuadas para mejorar la salud de la población utilizando medios y técnicas de comunicación adecuados a tal fin. Todos ellos conforman un abanico de temas formativos que, además de constituir el programa del curso, quedan notablemente reflejados en los trabajos que presentamos a continuación. La calidad de dichos trabajos demuestra el rigor con que se han tratado los temas durante todo el proceso de aprendizaje y la decisión de su publicación se toma desde la convicción de su gran valor para otros estudiosos e investigadores de la salud pública. Les invitamos pues a que los repasen y analicen sus importantes aportaciones para la mejora de la salud de los ciudadanos utilizando las herramientas que le son propias a la administración municipal. La experiencia de este primer curso ha sido tan satisfactoria y confiamos tanto en el gran interés de esta iniciativa que es intención de Madrid Salud reeditarlo en breve en el ámbito universitario aún con más solidez si es posible y como Magíster Universitario. Con este interés y con esta perspectiva es una satisfacción para mí poner a su disposición los trabajos que recoge este libro. D. José Manuel Torrecilla Jiménez Gerente de Madrid Salud Ayuntamiento de Madrid SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 5 Índice 3 Presentación 7 Aproximación al Síndrome de Diógenes desde una perspectiva municipal. 31 Alimentos enriquecidos. Patrón de consumo y requerimientos. 75 Agentes zoonóticos emergentes en la alimentación. 119 Análisis descriptivo de una intervención en educación sexual (Alcalá de Henares). 141 Fármacos y Fitoterapia en tratamientos para la obesidad. 163 La sequía. Variación de la conductividad en el agua de consumo humano. 187 Programa de Prevención del Riesgo Cardiovascular: detección, estratificación y evolución tras 30 meses de implantación del programa en nuestro centro. 215 Riesgos sanitarios asociados a la incorporación de nuevas especies como animal de compañía. 253 Estudio descriptivo de la población adolescente y joven en tratamiento por abuso o dependencia de drogas en la red del Instituto de Adicciones de la ciudad de Madrid en el año 2006. 279 Gestión municipal en la evaluación y prevención de agresiones por animales de compañía. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 6 307 Nuevo modelo de inspección: planificación y programación de los controles oficiales basado en criterios de riesgo. 329 Cribados en el Programa del Mayor del Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. 369 Micotoxinas de importancia en seguridad alimentaria: toxicidad, evaluación de riesgos y aspectos legislativos. 397 La satisfacción de los usuarios en un Servicio Público de Salud (CMS) es variable, en función del trato que reciben por parte del médico. 427 Moluscos bivalvos. Clasificación y principales especies comestibles. Valor nutritivo. Control de calidad y salubridad. Riesgos sanitarios asociados a su consumo. 479 Implicaciones en Salud Pública de las palomas urbanas en el distrito centro de Madrid. 511 Condiciones higiénico-sanitarias y técnicas de los bazares, locutorios y comercio minorista de alimentación del Municipio de Alcalá de Henares. 535 Control de plagas urbanas y de Salud Pública. 579 Síndrome matabólico. Modificación de los estilos de vida. 609 Problemática y nuevos enfoques de los sistemas de autocontrol en las pequeñas empresas: aplicación al control oficial en la restauración colectiva del Municipio de Madrid. 633 Una aproximación a los alimentos funcionales. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 7 Aproximación al Síndrome de Diógenes desde una perspectiva municipal. Carmen Bermejo Pérez Inspectora de Salud Ambiental 1. Introducción 1.1 Conceptos de dalud 1.1.1 Determinantes de salud 1.2 Salud Pública 1.3 Otras definiciones afines a la salud 1.3.1 Sanidad 1.3.2 Saneamiento 1.3.3 Higiene 1.3.4 Salubridad 1.4 Sanidad Municipal “Salubridad” 1.4.1 Vivienda 1.5 Como influye la vivienda sobre la salud 1.6 Marco legislativo 1.6.1 Constitución Española 1978 1.7 Evolución histórica: revisión bibliográfica 1.7.1 Aspectos epidemiológicos 1.7.2 Coleccionismo 2. Objetivos 3. Material y métodos 4. Resultados 5. Discusión 5.1 Sexo 5.2 Edad 5.3 Patologías psiquiátricas 5.4 Estado higiénico personal 5.5 Convivencia 5.6 Detección de estas personas 5.7 Condiciones higiénicas de las viviendas 5.8 Tiempo de acúmulo y animales 5.9 Evolución 5.10 Tiempo de resolución de expedientes 6. Conclusiones 7. Bibliografía SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 8 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 9 A P R O X I M A C I Ó N A L S Í N D R O M E D E D I Ó G E N E S D E S D E U N A P E R S P E C T I VA M U N I C I PA L 9 1. Introducción 1.2 Salud Pública 1.1 Conceptos de Salud Definición clásica (Dr. Winslow2-1920): Ciencia y arte que pretende: Prevenir la enfermedad. Prolongar la vida. Promover la salud física y mental. L a Organización Mundial de la Salud en 1948 definió la salud como "un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad”. Posteriormente la Oficina Regional Europea de la OMS1 define el concepto de salud como "la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente". 1.1.1 Determinantes de salud “Factores que influyen en la salud individual, que interactuando en diferentes niveles de organización, determinan el estado de salud de la población”. Mediante esfuerzos organizados de la comunidad para: El saneamiento del ambiente. El control de las enfermedades transmisibles. La educación para la salud. La organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo de la enfermedad. El desarrollo de un mecanismo social que garantice el gozo del derecho natural de la salud. SaludPublica (junio) 10 22/9/08 10:14 Página 10 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Carmen Bermejo Pérez 1.3 Otras definiciones afines a la salud 1.3.1 Sanidad Arte y ciencia de prevenir la enfermedad y de preservar la salud y el bienestar. 1.3.2 Saneamiento Control de los factores ambientales que pueden alterar la salud y el bienestar. 1.3.3 Higiene Conjunto de medidas aconsejables para preservar la salud. Tipos / clasificación: Higiene personal o individual: Es la que realiza el individuo en beneficio propio, con el objetivo de mejorar y conservar la propia salud al no hacer insaludable el medio e indirectamente no afectar el bienestar de los demás. Higiene pública: Es la que realiza la comunidad por intermedio de sus funciones de sanidad, al proveer un medio físico adecuado. Higiene social: Es la que realizan los gobernantes, maestros, escritores, industriales, etc., al tratar de promover un medio social adecuado para lograr el óptimo bienestar social posible. Salubridad 1.3.4 Salubridad La situación de salud y bienestar. 1.4 Sanidad Municipal “Salubridad” La salubridad es la primera competencia que se concede a los municipios en su nacimiento, siendo el ayuntamiento el nivel de la administración que el ciudadano encuentra más próximo, espera que de un modo inmediato aporte la solución a sus problemas cotidianos, entre los que se encuentran los relacionados con la Salud Publica. El carácter multifactorial de la organización municipal debería permitir abordar con suma eficacia a nivel local los determinantes socioculturales y ambientales de la salud. Sus especiales características derivadas de esa proximidad al ciudadano, junto con las indicaciones específicas que la legislación hace sobre las competencias en salud de los municipios, convierten a los mismos en una pieza clave de la Salud Publica. Dado que los objetivos de la salud municipal están determinados por las competencias atribuidas en la legislación vigente. 1.4.1 Vivienda La vivienda es para todas las personas un bien de primer orden, cuyo significado excede de lo meramente económico; desempeña un conjunto defunciones relevantes y es el marco en el que transcurre una parte importante de nuestro tiempo vital. La vivienda interactúa con las características físicas de sus habitantes, erigiéndose en entorno facilitado u obstaculizador del desarrollo de las funciones básicas de la vida cotidiana. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 11 A P R O X I M A C I Ó N A L S Í N D R O M E D E D I Ó G E N E S D E S D E U N A P E R S P E C T I VA M U N I C I PA L Pero la vivienda tiene además una dimensión social e incluso simbólica puesto que es el vínculo de unión entre lo que ha sido y lo que es el escenario de la historia personal. En la primera asamblea mundial de la salud se considero que la vivienda forma parte del medio ambiente y por lo tanto del estado de salud de sus moradores. Históricamente el intento por conseguir viviendas salubres, ha sido una constante, pues muchas patologías infecto contagiosas pueden derivarse de la insalubridad y la falta de higiene. Los gobiernos han ido legislando de forma que se pudiera instaurar la higiene publica de modo que en las naciones modernas viene a ser el verdadero signo indicador de su cultura y bienestar. En 1908 Don Pedro García Faria3, relaciona repetidamente las condiciones sanitarias de la vivienda con las enfermedades tras analizar diversos parámetros como son entre otros: Emplazamiento de la vivienda. Disposición y distribución de la misma. Cantidad de metros cúbicos de aire que debe contener. La luz y ventilación necesaria. Abastecimiento de agua. Destaca que las habitaciones insalubres constituyen graves focos de infección y aumentan considerablemente el número de muertos; así como la falta de dotación de agua, compromete seriamente la salubridad domestica. Mas tarde en un análisis realizado por Gallego Ramos4, denota que la insalubridad de las viviendas viene a ser la misma que puede considerarse para una gran urbe: - 11 Pureza del aire que en ella se respira. Cantidad de agua disponible. Aireación, iluminación y soleamiento de sus pisos. Describe como se produce al cabo de 10 ó 12 horas la descomposición de inmundicias viniendo acompañada de la producción de hidrocarburos, hidrogeno sulfurado, amoniaco, ácido carbónico y otros gases nocivos y malolientes, cuya existencia en la atmósfera respirable es causa preponderante del desarrollo de enfermedades infecciosas y otras de propagación intestinal. CEA Winslow2 con el comité de higiene de la vivienda de la APHA (American Public Heaalth association) establece los 30 principios fundamentales de salubridad en vivienda. Que son entre otros: 1. Una atmósfera de pureza química razonable. 2. Protección suficiente frente a ruidos e inclemencias del tiempo frió/calor. 3. Luz natural y artificial suficiente. 4. Un espacio suficiente para realizar las funciones cotidianas. 5. Existencia de agua potable. 6. Instalaciones adecuadas tanto para la limpieza como para el aseo personal. 7. Instalaciones sanitarias que reduzcan al mínimo los riesgos de transmisión de enfermedades. 8. Exterminación de los animales que puedan ser agentes trasmisores de enfermedades. 9. Evitar los factores antihigiénicos en las proximidades de las vivienda. 10. Control de los factores que puedan provocar incendios o favorezcan su propagación. SaludPublica (junio) 12 22/9/08 10:14 Página 12 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Carmen Bermejo Pérez Actualmente se considera que ningún programa de saneamiento del medio puede hacer caso omiso de los problemas de vivienda. En 1988 la Asamblea General de la ONU, aprobó la llamada Estrategia mundial para la vivienda hasta el año 2000(2). Piedrola denomina hogarización de la vivienda definiendo este concepto como: ”la ciencia de construir y equipar la vivienda con servicios, instalaciones y dispositivos que ofrezcan a sus moradores el medio residencial mas favorable para permitirles desarrollar sus necesidades de abrigo, descanso, aseo, alimentación y recreación; consiguiendo un nivel mínimo de bienestar social y salud física y mental”. 1.5 Como influye la vivienda sobre la salud Que la calidad de la vivienda tiene una influencia esencial en las enfermedades transmisibles es un hecho demostrado; pero actualmente cada vez mas se concede mucha importancia a la relación de la vivienda con otras enfermedades no transmisibles. La relación que existe entre la vivienda y la salud puede analizarse desde una perspectiva integral, considerando tanto los problemas relacionados con la calidad del aire y otros contaminantes físicos, así como los problemas psicosociales o los accidentes domésticos. Problemas relacionados con la calidad del aire Interior este término se aplica al ambiente interior de la vivienda particular. Uno de los aspectos que mas nos aproxima a cual es la calidad del aire del interior de una vivienda es el olor. 1. 2. 3. 4. Olor: a veces , suele ser un parámetro definitorio y entre sus orígenes podemos encontrar el producido por sus propios ocupantes, ya sea por los deterioros de su propia higiene o por negligencias totales : repelente y con efectos psicológicos negativos. Contaminantes químicos: Compuestos orgánicos volátiles como el amoniaco. El polvo domestico entre otros que originan problemas respiratorios y alérgicos. Contaminantes biológicos: además de microorganismos como virus, bacteria, hongos y protozoos, fragmentos de insectos, ácaros y sus productos de excreción, vectores (hormigas, cucarachas, ratones). Claramente alergenos y transmisores de enfermedades. Problemas relacionados con los contaminantes físicos: si la vivienda no reúne las condiciones térmicas adecuadas puede producir en sus moradores situaciones de stress debido tanto al frío como al excesivo calor. Otros problemas en el interior: 1. Los ruidos y otras actividades desarrolladas en las mismas, inciden negativamente en la salud, desde irritaciones leves a problemas psicológicos mas graves con perturbación de las actividades de vida diaria; los golpes y la coincidencia de horas de actividad de unas personas con el descanso de otras acarrea daños psicológicos y un estado de permanente malestar. 2. Otros factores que pueden ser responsables de accidentes domésticos: SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 13 A P R O X I M A C I Ó N A L S Í N D R O M E D E D I Ó G E N E S D E S D E U N A P E R S P E C T I VA M U N I C I PA L El almacén incontrolado de objetos; instalaciones eléctricas antiguas, inadecuadas o mal mantenidas aumentan el riesgo de cortocircuitos; cigarrillos mal apagados aumentan el riesgo de incendios, constituyendo un problema que amenaza tanto a la salud física como mental del residente y de los habitantes del resto del inmueble. 1.6 - - - Marco legislativo - 1.6.1 Constitución Española 1978 - - - - - - Ley 7/85, de 2 de abril, Reguladora de las bases de régimen local. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Ley 26/1984, de 19 de julio, General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios. Ley 12/2001, de 21 de diciembre de ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid (L.O.S.C.A.M.). Ley 16/2003, de 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley 29/98 de 13 de julio, Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativo. Ley 30/92; de 26 de noviembre de Régimen jurídico de la Administraciones Publicas y Procedimiento Administrativo Común. Ley 49/1960, de 21 de julio, sobre propiedad horizontal. Ley 8/1999 de 6 de abril de Reforma de la Ley 49/1960 de 21 de julio sobre Propiedad horizontal. - - 1.7 13 Ley de Enjuiciamiento Criminal de 14 de Septiembre de 1882 titulo VIII del libro II. Actualizaciones posteriores. Ley 4/1995, de 21 de marzo, por la que se crea la Agencia Madrileña para la Tutela de Adultos. Orden del 17 de Abril de 1997 de la Consejería de Obras Públicas, Urbanismo y Transporte que establece el Plan General de Ordenación Urbana del termino Municipal de Madrid. B.O.C.M. 19 de Abril de 1997. Ordenanza Municipal reguladora de la tenencia y protección de animales. B.O.A.M., 26 de julio del 2001. Ordenanza Municipal de policía urbana y gobierno de la Villa de Madrid. B.O.A.M, 16 de agosto de 1948. Jurisprudencias extractadas de resoluciones: · Tribunal Europeo de derechos humanos. STEDH 30 Marzo de 1998. · Tribunal Constitucional 22/84 17 de Febrero de 1984. · Tribunal Supremo, 23 de Septiembre de 1977. Evolución histórica: revisión bibliográfica La denominación de Patología Emergente hace referencia tanto a la aparición de una enfermedad que se descubre por primera vez, como a un principio renovado y diferente de una enfermedad conocida con anterioridad. SaludPublica (junio) 14 22/9/08 10:14 Página 14 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Carmen Bermejo Pérez La acumulación de objetos, el denominado Síndrome de Diógenes es un antiguo conocido en el mundo de la Psiquiatría que representa en la actualidad un problema creciente de Salud Pública y que causa graves complicaciones relacionadas con la salubridad en viviendas. En la década de los 605 la observación de casos de personas mayores con comportamientos huraños que vivían recluidos en sus hogares con abandono del auto cuidado y acumulando grandes cantidades de basura motivó la aparición de los primeros trabajos científicos siendo Beatson quién hace una breve reseña, en un artículo titulado “Pobreza imaginaria”, sobre pacientes que presentan delirios de pobreza a pesar de tener una economía saneada; Evitaban gastar dinero ya que creen que no van a tener suficiente para cubrir las necesidades más elementales, mientras derrochaban dinero en lujos inútiles o cosas superfluas. En otra publicación, ”Ancianos Recluidos”, también se reseñan estas conductas6. Las primeras descripciones clínicas se deben a MacMillan7 y Shaw que en 1966 realizan un estudio en el que hacen referencia a las conductas alteradas de 72 personas en edad senil, tomando como eje el fracaso en el mantenimiento de un mínimo de limpieza de su persona y de su casa. En este estudio la mitad de las personas eran enfermos mentales graves y la otra mitad eran personas mentalmente sanas. Estos autores enviaron instrucciones a los médicos de cabecera para que derivasen sus casos al hospital. En tres años fueron remitidos cientos de pacientes mostrando muchos de ellos distintos grados de deterioro de su conducta sensiblemente patológicos. Estos autores identifican cinco conjuntos de rasgos de personalidad que con frecuencia se presentaban solapados y que quedan representados abajo. 1.7.1 Aspectos epidemiológicos En cuanto a la incidencia de este problema o prevalecía del mismo estos autores señalan que para el área asistencial de Nottingham un 16% de la población tenía más de 60 años en aquella época y los ingresos en su hospital por este tipo de problemas fueron 0.5% habitantes al TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V Independientes Reservados Dominantes Obstinado Inestables Acaparadores Quisquillosos Autosuficiente Pendencieros Mortificantes Celosos Agresivos Suspicaces Sigilosos Excéntricos Raros Extrovertidos Amigables Sociables Divertidos Alegres Pasivos Tímidos Negativos SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 15 A P R O X I M A C I Ó N A L S Í N D R O M E D E D I Ó G E N E S D E S D E U N A P E R S P E C T I VA M U N I C I PA L año, es decir, estimaron una incidencia anual de 5 nuevos casos por cada 10.000 personas de más de 60 años de los que entre un tercio y la mitad estabas afectados de demencia en diverso grado o de algún tipo de trastorno mental más frecuentes: Esquizofrenia, trastorno afectivo y alcoholismo. Fueron los autores8 Clark, Mankinkar y Gray los que denominaron como “Síndrome de Diógenes” en un trabajo publicado en 1975 en referencia al filósofo “Diógenes de Sinope” en honor al filósofo griego9 del siglo IV a. C fundador de la corriente cínica. Su figura de ha convertido en una leyenda, vivía en un tonel, su aspecto era descuidado y su estilo burlón. Vivió en la más absoluta austeridad y critico sin piedad las instituciones sociales. Su comida era sencilla y dormía en la calle o bajo algún pórtico. Mostraba desprecio por las normas sociales, hacía sus necesidades fisiológicas y mantenía relaciones sexuales en la vía pública. Se burlaba de los hombres cultos; menospreciaba las ciencias que no conducían a la verdadera felicidad, a la autosuficiencia. Solo admitía tener lo indispensable. No adjudicaba ningún valor a la propiedad y enseñaba que el robo era admisible, pues “todas las cosas son propiedad del sabio”. Creía que la virtud consiste sobre todo en una supresión de las necesidades y opina que la sociedad es el origen de muchas de estas y que se pueden evitar mediante una vida natural y austera. Sostenía que la muerte no era un mal. 15 Basándose los autores del término para aludir a los síntomas,” Auto reclusión, Aislamiento, Auto abandono”, en el estilo de vida misantrópico y los principios filosóficos de este famoso filosofo Griego (412 a.C. – 372 a.C.) considerado el padre del Cinismo Filosófico. Denominan a la tendencia al acumulo de basura como Silogomanía, entendiéndose como una especie de distorsión anormal del instinto humano de acumular cosas, instinto, que suele acentuarse con la edad. A propósito de una conferencia en la Real Academia Nacional de Medicina sobre Psiquismo y la vejez(10) (1966) definían las características y síntomas que se corresponden con los autores citados hasta ahora: Aislamiento voluntario. Ruptura de las relaciones sociales. Inobservancia de las normas de convivencia e higiene personales del hogar y del vestir. Actitud indiferente y hostil hacia el mundo. Falta de vergüenza por la suciedad que tenían tanto en su cuerpo como en su casa. Negativa u oposición a posibles ayudas. Pasividad interrumpida en ocasiones por explosiones coléricas. Para ellos el desarrollo de un Síndrome de Diógenes vendría dado por la interacción de factores de personalidad con cambios físicos o sociales significativos que incluirían la aparición de síntomas de deterioro cognitivo. Posteriormente, en 197610 proponen que se denomine este síndrome SaludPublica (junio) 16 22/9/08 10:14 Página 16 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Carmen Bermejo Pérez “Síndrome hippie en los viejos”. Realizan un estudio con personas que aparentemente presentan características psicológicas normales pero con algunos rasgos de carácter que podrían denominarse aberraciones. Excluyen de su estudio demencias seniles, esquizofrénicas, depresiones endógenas y todas aquellas personas que tenían síntomas claramente sicóticos. Además de las características ya descritas somáticamente observan eccemas, infecciones en piel por parásitos y suciedad, así como onicogrifosis. A través del trato continuado y múltiples conversaciones mantenidas con los afectados les llevaron a la conclusión de que son actitudes de protesta ante la frustración y lo que consideran fracaso en la vida, así como de las injusticias sociales, discriminación y postergación por la edad, es decir, una especie de mal humor mezclado con indignación y deseos de justicia (a estos autores les parece similar a la huelga de hambre de algunos presos). No estando su actitud desprovista de orgullo y soberbia, sienten, como Diógenes, desprecio por la humanidad, y a diferencia de él, no creen en la virtud ni en nada, parecen convencidos de que no hay remedio. No se dejan impresionar por la lógica razonable. “No vale la pena molestarse por nada”. Es un estado de ánimo sin esperanza. En 198111 se observo que personas que acumulaban todo tipo de objetos, acumulaban también animales y fueron entrevistados muchos propietarios de animales de compañía que aparecían en los archivos del departamento de salud animal y en la agenda del centro animal de Nueva York; porque se habían presentado quejas contra ellos y, que además de animales, acumulaban todo tipo de objetos. Estos autores especularon con la idea de que estas personas estaban adoptando un papel de padres con los animales que explicaría su negativa a desprenderse de ninguno de ellos, incluso habiendo buenas casa dispuestas a adoptarlos. Muchos de ellos argumentaban que sus animales les daban un “amor desinteresado y sincero“, y tendían a personalizarlos y humanizarlos, viéndose a sí mismos como salvadores de animales que sufrían y a los que nadie quería. Post12 en 1982 sugiere que el Síndrome de Diógenes representaría el estado final de un trastorno de la personalidad; en estos casos describe un perfil mórbido de la misma que se caracterizaría por una actitud distante, desconfiada, autoritaria, astuta e independiente y con escasa integración social. Estudiando esta conducta en profundidad piensan que este trastorno del comportamiento debe considerarse como un síndrome específico13 o enfermedad; Descartando que se trate de su estilo de vida libremente elegido y que por similitud a figuras literarias se debiera llamar Síndrome de “Havishan y Plyushkin”. En España el Doctor De la Gandara Martín, es en la década de los 9014 analiza las características Nosológicas, Semiológicas y Evolutivas del síndrome. En publicaciones posteriores sobre la enfermedad los autores hacen referencia a la presencia de Patologías Psiquiátricas15 asociadas al Síndrome de Diógenes. Es en este sentido en el que la relación del Síndrome de Diógenes con la Demencia del Lóbulo Frontal16,17 com- Edad: suelen ser personas mayores de 65 años y generalmente mujeres. Antecedentes familiares: característico de la enfermedad mental, existen descripciones de familiares en las mismas circunstancias. Características clínicas: • Nula conciencia de enfermedad, puede o no existir auto negligencia • Negligencia en el auto cuidado y la higiene • Alimentación y salud encarecidas. • Rechazan cualquier tipo de ayuda externa. • Acumulan basuras además de otros objetos y/o animales. • Aislamiento total del entorno. • Difunden acusaciones de intento de robo y/o acoso. La edad de inicio suele ser la adolescencia: desarrollo a los 20-30 años Antecedentes familiares: suelen producirse en el 84-90% de los casos. Características clínicas: adquiere posesiones de manera activa, comprándolas, recogiéndolas de la calle, robadas, etc. Las va almacenando, generalmente de manera desordenada en su casa, que progresivamente se llena. Es incapaz de tirar o desalojar los objetos inútiles que siempre tienen alguna potencial utilidad para el acumulador. ¿Hay un orden en la acumulación? Normalmente no existe ningún orden en la acumulación y el fin es difícilmente justificable. ¿Qué opina de su conducta? Suele negarla o minimizarla y tiende a la racionalización. Hay un orden en la acumulación? Sí, aunque personal e idiosincrásico, hay tal cantidad de categorizaciones que desde fuera aparenta un caos ¿Qué opina de su conducta? La defiende aunque acepta las consecuencias negativas como un problema. Repercusiones sociales de su conducta: suele tener una conducta secreta limitada al ámbito doméstico. Repercusiones sociales: conducta denunciada por vecinos o familiares en la que normalmente es necesaria la intervención de instituciones públicas municipales. A P R O X I M A C I Ó N A L S Í N D R O M E D E D I Ó G E N E S D E S D E U N A P E R S P E C T I VA M U N I C I PA L Prevalecía o difícil de determinar: 11- 42% son pacientes con trastorno obse- Prevalecía: pocos datos, no existen estadísticas fiables( suelen ser series pequeñas sivo compulsivo. de casos), según estudios 17/1000 de los ingresos son de mayores de 65 años. Funcionamiento social: característicamente muy alterado. Funcionamiento cognitivo: existe frecuentemente deterioro cognitivo. Trastorno de la personalidad. Depresión sicótica, etc. Clasificación nosológica: Esquizofrenia Enfermedad mental y/o física Material acumulado: gran cantidad de enseres, objetos, materia orgánica, detritus, elevado número de animales en espacios reducidos, sobre todo perros y gatos. Funcionamiento social: salvo en casos muy graves, llegando al deterioro de su vida personal u a veces laboral, expresan sentimiento de vergüenza, culpa e incapacidad para invita a los amigos a casa. Funcionamiento cognitivo: conservado aunque con patrón cognitivo característico Clasificación Nosológica: subtipos de trastorno obsesivo compulsivo Material acumulado: 10:14 Ropa 81% Periódicos y revistas 50% Bolsas 43% Papeles 37% Muebles, electrodomésticos Comida y materia orgánica que esta presente en menor proporción 22/9/08 ¿Por qué acumula? Alegan tener razones para guardar los objetos; especial- ¿Por qué acumula? Normalmente existe deterioro cognitivo “no suelen saber dar una mente la potencial utilidad para acumulador. razón” a veces existen explicaciones psicóticas. En el caso de atesorar animales el amor por los mismos lo convierten en un control sobre ellos. SÍNDROME DE DIÓGENES TRASTORNOS ACUMULATIVOS SaludPublica (junio) Página 17 17 SaludPublica (junio) 18 22/9/08 10:14 Página 18 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Carmen Bermejo Pérez partiría los síntomas de irritabilidad, hostilidad y apatía, además del acumulo de objetos. En 1995 Frost18 define la conducta acumuladora compulsiva como “la adquisición e incapacidad para tirar y desprenderse de objetos y pertenencias que aparentemente son inútiles o de valor muy limitado. La acumulación se puede presentar de una manera normal hasta un extremo patológico; en el que el almacenamiento de objetos inútiles dificulta las actividades diarias o motiva problemas de Salud Pública; así pues para considerar el fenómeno acumulativo como trastorno es preciso que además de la propia acumulación excesiva de objetos inútiles exista un número de espacios vitales desordenados hasta el punto de dificultar la actividad normal y que todo ello cause un deterioro en el funcionamiento personal del individuo. Considerando el grado de desorden en los espacios habitables el factor que más claramente distingue el deterioro sufrido por estas personas. Otros estudios consideran el Síndrome de Diógenes como una manifestación de determinados trastornos de la personalidad7,14,15 sobre todo en personas mayores. Siendo la definición de Personalidad propuesta por la OMS: “Pautas de pensamiento, sentimiento y conducta profundamente arraigadas y que caracterizan el estilo de vida y el modo de adaptación únicos de una persona y que son consecuencia de factores constitucionales, del desarrollo y de la experiencia social” (OMS 1983). Para estos autores el Síndrome de Diógenes constituye una entidad, que sin ser una enfermedad por sí misma, tendría sus características específicas: 1. 2. 3. 4. Presencia de condiciones miserables en el domicilio. Evidencia de auto negligencia. Vivir solo y con acusado retraimiento social. Ausencia de interés por las condiciones del entorno. Un reciente estudio19 (2006) establece un diagnostico diferencial de los: Trastornos acumulativos. Síndrome de Diógenes. Coleccionismo. 1.7.2 Coleccionismo Fenómeno normal, común en población infantil y presente en adultos Es una actividad organizada colocando los objetos en lugares específicos y estructurados. Tienen el fin de jerarquizar una serie de objetos Una forma de superar el aislamiento social encerrando la satisfacción personal de la posesión de algo único e irrepetible Se corre el riesgo de pasar por una etapa de “coleccionismo compulsivo” entendiéndolo como el intento de acaparar todo cuanto es posible encontrar relativo al objeto de esa afición. Esta especie de ritual en casos muy aislados se puede hacer patológico. 2. Objetivos 1. 2. Conocer la situación de esta problemática en el Municipio de Madrid. Determinar las características y perfiles más comunes de los casos estudiados. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 19 19 A P R O X I M A C I Ó N A L S Í N D R O M E D E D I Ó G E N E S D E S D E U N A P E R S P E C T I VA M U N I C I PA L 3. 4. Determinar parámetros que nos ayuden a efectuar una valoración rápida y eficaz de las personas que pudieran dar lugar a presentar estos trastornos. Hacer un análisis comparativo con otras series estudiadas 3. Material y métodos Estudio descriptivo de los expedientes tramitados en el Ayuntamiento de Madrid, Madrid Salud, Instituto de Salud Pública, en el Departamento de Salud Ambiental, Entre enero y diciembre de 2006 por deficiencias higiénico sanitarias en vivienda. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Existencia de acumulo de enseres, materiales y detritus que puedan constituir riesgos para el entorno. Negligencia en la higiene tanto personal como en la vivienda. Coexistencia de animales. Presencia masiva de vectores en el domicilio Existencia de colecciones en extremos incontrolados. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Conflictos vecinales y / o administrativos. 4. Resultados En el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2006 se han tramitado un total de 353 expedientes de los 21 distritos del municipio de Madrid. Estos casos se presentan por motivos de insalubridad en viviendas debido a acumulo de detritus, enseres y materiales por lo que se clasifican como Síndrome de Diógenes. Una vez establecidos los criterios de exclusión, el numero de casos queda reducido a 122. 1.- La distribución por distritos, muestra un mayor número de casos en los distritos de Centro, Ciudad Lineal, Carabanchel y Puente de Vallecas y ninguno en el de Barajas. La distribución por cada uno de los distintos distritos puede observarse en la Grafica I de la página siguiente. 2.- En cuanto a las características personales se obtenían los siguientes resultados. 2.1. El sexo predominante es el masculino, con 54 % hombres frente a un 46 % de mujeres. Aunque este dato solo estaba disponible en 103 de los casos. 2.2. La media de edad es de 63 años (oscilando los límites entre 40 y 90 años). Este dato esta recogido en 72 expedientes (Tabla 1). Deficiencias estructurales del inmueble. TABLA 1 Plagas urbanas. Denuncias referidas a la vía publica y no a la vivienda o local. Malas condiciones higiénicas exclusivamente del morador y no de la vivienda. EDAD PERSONAS % <40>90 72 59 Sin datos 50 41 TOTAL 122 SaludPublica (junio) 20 22/9/08 10:14 Página 20 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Carmen Bermejo Pérez GRAFICO 1 3.- En relación a la presencia de patología psiquiátrica, se obtuvieron los siguientes resultados: (Tablas 2 y 3). 4.- En lo referente a la incapacitación de estas personas solo el 4% (5 personas) presentaban incapacitación y el 96% (117 personas) no lo estaban. TABLA 2 PATOLOGÍAS PSIQUIATRITAS DIVERSAS Nº Patología no especifica 14 INCAPACITADOS Esquizofrenia 4 Demencia 2 Trastornos de comportamiento 2 TOTAL SI 4% = 5 PERSONAS NO 96% = 117 PERSONAS 23 TABLA 3 ADICIONES Nº Alcohólicos 16 Diferentes drogas 7 Mixtos 1 TOTAL 24 5.- Estado higiénico personal presentaban un estado de auto negligencia muy evidente desprendiendo, incluso, mal olor 107 personas. Ocho personas no presentaban negligencia en su aseo personal, ni en el vestir. De siete personas no podemos dar resultado, por no tener datos de ellas. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 21 A P R O X I M A C I Ó N A L S Í N D R O M E D E D I Ó G E N E S D E S D E U N A P E R S P E C T I VA M U N I C I PA L 6.- En cuanto a las características socioeconómicas, dos son los factores que se han evaluado: 6.1.-Modo de convivencia: Se disponen de los datos de los casos estudiados (56 personas) de ellas 41 vivían solas; 14 lo hacían con algún hermano 1 y a veces 2; 2 eran personas que convivían con algún hijo/a; 1 caso era una familia con 2 hijos. (Tabla 4). TABLA 4 CONVIVENCIA CASOS % Solos 41 34 Con hermanos 14 11 Esposa / hijos 1 1 Con hijos 2 2 Sin datos 64 52 TOTALES 122 * Tipos de ingresos económicos según su procedencia. Con respecto a los recursos por pagas, pensiones, etc. Los resultados recogidos son: 12 personas cobran una pensión; no cobran 3 y de los 97 restantes no hay datos o no son fiables para poder ser considerados. 7.- En referencia a la detección de casos, (Gráfico 2) se obtiene que en un 39% es el administrador el que efectúa la denuncia. El presidente de la comunidad lo hace en un 22% de las ocasiones. Los vecinos en el 18% de las veces. En el curso de sus intervenciones lo detectan la Policía 8%, Bomberos 7%, Servicios Sociales 3%, por hermanos se han dado denuncias en un 2% de y por el Juzgado 1%. (Grafico 2). GRAFICO 2 6.2.- Recursos: los resultados de este apartado vienen referidos a su vez a dos factores.(Tabla 5). TABLA 5 RECURSOS CASOS % Vivienda propia 90 74 Vivienda alquilada 15 12 >Sin datos 17 14 Si ingresos 22 18 No ingresos 3 2 Sin datos 97 87 TOTALES 122 * Propiedad o no de la vivienda. Como puede observarse, era propia en 90 personas (74%), 15 personas residían en pisos / casas alquiladas (12%) y de 17 no disponemos de dato (14%). 21 SaludPublica (junio) 22 22/9/08 10:14 Página 22 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Carmen Bermejo Pérez 8.- Condiciones higiénicas de las viviendas. (Tabla 6). TABLA 6 CONVIVENCIA CASOS % Solos 41 34 Con hermanos 14 11 Esposa / hijos 1 1 Con hijos 2 2 Sin datos 64 52 TOTALES 122 mente toda la casa excepto baño y cocina y se llegaba a la cama a través de un sendero. 9.- Materiales y/o animales acumulados. La Gráfica 3 muestra los resultados de los encontrados con mayor frecuencia en las denuncias, son los que se dan más permanentemente y con predominio de ellos. GRAFICO 3 Se definen como viviendas “normales” aquellas que a pesar de estar prácticamente inutilizables debido al acumulo de enseres, no existían otras deficiencias higiénicas. Una sólo tenía objetos acumulados (imágenes, cuadros, muñecas) y en otra había cajas con libros en práctica- TABLA 7 TIPO DE ACÚMULOS La basura es propia de los moradores y los objetos traídos de la calle Acumulo además de papel 28 Paraguas, chatarra, enseres, flores de plástico, ropa vieja etc. Objetos y papel, sin tener basura 5 Papel, libros, revistas, periódicos Animales en domicilio además de acumulo TABLA 8 ACUMULACIÓN DE ANIMALES NUMERO DE PERSONAS 1 6 3 2 1 3 5 1 1 ANIMALES TIPO Pájaros Perro Gato Gato Perros y Gatos Perro Gato Perros Gatos Perros Gatos CANTIDAD 5 1 1 + 20 1 c.u. 1 c.u. 2 1 5 6 % 41 11 2 13 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 23 A P R O X I M A C I Ó N A L S Í N D R O M E D E D I Ó G E N E S D E S D E U N A P E R S P E C T I VA M U N I C I PA L En estos domicilios además el mal olor era especialmente intenso. 10.- La evolución de estas personas (Gráfica 4) fue la siguiente: 16 Murieron o aparecieron muertos en sus domicilios 14% 3 Ingresaron en el Hospital 3·% 3 Ingresaron en Residencias o Instituciones 3%. 7 Tuvieron un seguimiento posterior por Servicios Sociales 6% 2 Ingresaron en prisión 2% 2 Vuelven a acumular (reinciden) 2% 78 Sin datos 70%. En las actuaciones realizadas “de entrada” suelen rechazar las ayudas que se les ofrecen; aunque en algunos casos después llegan a aceptarla. 11.- Existencia de vectores en 34 casos había numerosos vectores que frecuentemente eran cucarachas e insectos. En 88 casos existían, pero en menor cantidad. (Gráfico 5). 12.- El tiempo medio de resolución de los casos depende del cauce administrativo seguido. (Gráfico 6). Cuando existe algún tipo de colaboración, bien de familia o Servicios GRAFICO 4 GRAFICO 5 23 GRAFICO 6 SaludPublica (junio) 24 22/9/08 10:14 Página 24 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Carmen Bermejo Pérez Sociales se reducen a 5 meses e incluso a veces es inferior si se consigue que firmen una autorización voluntaria de entrada en domicilio. El cauce administrativo normal suele ser de 10 meses hasta que se soluciona le problema. Si se precisa la autorización del juez se puede prolongar hasta 35 meses. 5. Discusión 5.1 Sexo De las 103 personas con dato; 46% eran mujeres y 54% varones. Por tanto el numero de varones supera al de las mujeres20; En otros estudios realizados anteriormente, sus autores defienden que los sujetos afectados son predominantemente femeninos21,7. Que el numero de varones supere al de mujeres, puede deberse a que en los últimos años la vida en solitario se ha convertido en el tipo de hogar más común en España22 y su número casi se ha duplicado en la última década debido al número de personas solteras y al aumento de rupturas matrimoniales y divorcios, unido al hecho de que los hombres que viven solos experimentan con mayor frecuencia sentimientos negativos; Se sienten deprimidos, aburridos y tristes y reducen la satisfacción con la vida en general, hacen una valoración más negativa que se extiende a facetas relacionales con familiares y amigos, pero también en cuestiones materiales como la valoración de la vivienda. 5.2 Edad La media de edad obtenida es de 63 años, siendo por ello algo inferior a lo descrito en otros estudios21 que sitúan la media de edad entre 74-75 años; a pesar de que según el informe del IMSERSO 200423 el 17% de la población tiene más de 65 años, lo que representa un 6% más que en el 2002 y equivale a 7.2 millones de personas mayores. Hay trabajos sobre el Síndrome de Diógenes en los que se constatan afecciones a partir de 60 años20,24 y otros que confirman que no se limita de forma exclusiva a la tercera edad25. En esta revisión, las personas mas jóvenes con este trastorno, tenían 40 años, y las mas viejas 90 años. 5.3 Patologías psiquiátricas Hemos encontrado 23 personas que las presentaban y 24 que padecían adicciones coincidiendo con lo apuntado en los estudios realizados por Mc Millan y Shaw ya que ellos encontraron que entre 1/3 y 1/2 estaban afectados en diverso grado de esquizofrenia, trastorno afectivo y alcoholismo. El abuso del alcohol es considerado por algunos autores26 un agravante mas que un factor predisponerte. En la actualidad la mayoría de los trabajos encontrados, hablan de relacionar el Síndrome de Diógenes con problemas mentales como trastornos de la personalidad. Se han revisado también estudios donde se constataba la presencia de Esquizofrenia27*. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 25 A P R O X I M A C I Ó N A L S Í N D R O M E D E D I Ó G E N E S D E S D E U N A P E R S P E C T I VA M U N I C I PA L No son menos las revisiones en las que se asocian esta conducta a las demencias del lóbulo frontal16,17 con la que compartía los síntomas de irritabilidad y apatía. 5.4 Estado higiénico personal En el 87% de los casos encontrados, se puede clasificar de auto negligencia, fenómeno complejo caracterizado por la desatención a la salud y a la higiene28 además de la inhabilidad o no deseo de acceder a servicios potencialmente efectivos. Este estado de negligencia consigo mismo lleva en ocasiones a tales extremos que la suciedad se convierte a veces en verdaderas mascaras, acompañadas de secreción y descamaciones (en distintas partes del cuerpo), siendo además muy característica la onicogrifosis. Para algunos autores10 esta característica sería el rasgo fundamental de los enfermos de Síndrome de Diógenes, descartando que sea un estilo de vida libremente elegido y por lo que se le debería considerar un síndrome especifico; y que en la mayoría de los casos, ellos, no son capaces de asumirla; para otros29 es considerada como un auto maltrato típico de ancianos. Se ha constatado la existencia de personas que no presentaban negligencias en el aseo personal a pesar de encontrar en sus domicilios grandes cantidades de acúmulos además, se da la circunstancia de que tenían buenas relaciones con sus vecinos. Su detección, fue por ellos en un intento de ayudarles, como así fue, además sentían ver- 25 güenza de la situación, tal vez, de puertas afuera, este tipo de aquejados no se muestran especialmente insociables ni sucios pero al llegar a sus casas se parapetan en el descuido y la dejadez. De estos casos: - 2 personas habían perdido a sus padres y ellos manifestaron que desde entonces mantenían esta situación, no trabajaban ni cobraban pensión, por ello, hay autores que piensan que quizás sea debida a una reacción al stress30 ante ciertas circunstancias adversas, unida a la sensación de rechazo de parientes próximos, y tal vez ciertas características de personalidad31. 5.5 Convivencia Vivir solos es la tendencia que más se da en las revisiones realizados, según Clark en el 87% de las veces y en el 96%, según De la Gandara31. Se consideran como excepcionales la convivencia entre parejas de hermanos32 y la similitud de estos casos con los descritos de Folie a Deux33 Disponemos de datos de 58 personas: 41 vivían solas. 14 con algún hermano; uno o dos; este dato es recogido por otros autores. 2 eran personas que convivían con algún hijo/a y que sugieren un paralelismo entre el Síndrome de Diógenes y el denominado Folie a Deux , en el que la persona con la tendencia al acumulo es capaz de arrastrar a la otra a aceptar la situación. SaludPublica (junio) 26 22/9/08 10:14 Página 26 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Carmen Bermejo Pérez Una familia con dos hijos menores, descrito en la bibliografía que existen casos excepcionales de matrimonios34. En nuestro estudio hemos constatado un caso en el que se trataba de una familia con dos hijos. 5.6 Detección de estas personas El 79% de los casos de detección se hace a través del administrador, presidente de la comunidad o vecinos. Suele ser esta la forma mas frecuente también observadas en las revisiones bibliográficas14. 5.7 Condiciones higiénicas de las viviendas Noventa personas vivían en pisos propios y en edificios que reunían las condiciones de habitabilidad, pero las viviendas ocupadas por estas personas, además de estar sucias y descuidadas, presentaban unas características típicas y un estado total de insalubridad. 1.- Pueden calificarse de extremas deficiencias las encontradas en las que tanto los deterioros higiénicos-sanitarios como los estructurales eran graves: Las paredes sucias y picadas; azulejos caídos y suelos levantados; puertas arrancadas y sin marcos, los cables de la luz y los interruptores arrancados, por lo que al no existir suministro se iluminan con velas con el consiguiente riesgo de incendios. - Los grifos inutilizables o no existen, cuando hay agua comunitaria ni pueden usarla, Los desagües atascados y si tiene sanitarios están llenos de objetos o la suciedad impide su uso son frecuentes los Atrancos. En algunas ocasiones, debido a que no pueden usar la cocina por el deterioro total tienen bombonas con aparatos de gas antiguos y mugrientos que agravan la situación por la posible provocación de explosiones. Si además existen basuras detritus y excrementos el lugar es inhumano se producen fermentaciones y putrefacciones con la consiguiente liberación de gases y sustancias toxicas que pueden ocasionar trastornos respiratorios y alérgicos y el aire por el olor se hace aire irrespirable afectando al resto de la comunidad. Todo ello lleva a la proliferación de vectores transmisores de enfermedades como ratas, cucarachas, pulgas etc. Los domicilios están en tal estado de suciedad y el olor es tan intenso que se debería derribar; pues son verdaderos “vertederos urbanos”. De la Gandara explica que esta transmutación de la vivienda en vertedero es una consecuencia del abandono y de la desolación afectiva, así como de la inhibición conductual que caracteriza a estas personas. 2.- Viviendas consideradas como muy deficientes 86 (70%) pues en ellas a pesar de existir luz, quizás 1 bombilla para toda la casa, y tener agua, pueden usar un grifo o utilizar el retrete. Dada la gran cantidad de objetos, chatarras, papeles y que debido al gran peso que tienen, ocasionan una sobrecarga a la estructura del edificio (de algunos do- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 27 A P R O X I M A C I Ó N A L S Í N D R O M E D E D I Ó G E N E S D E S D E U N A P E R S P E C T I VA M U N I C I PA L micilios se han llegado a sacar 19.460 Kg), el amontonamiento de objetos hace que para moverse estas personas dejen senderos por donde apenas se puede pasar; estos senderos están en todas las dependencias, las hay a las que ni tan siquiera puede accederse, pues el acumulo, llega prácticamente al techo. 5.8 Tipo de acumulo y animales La mayoría de los casos estudiados 83% tienen a la basura como denominador común. Se da la circunstancia de que en dos de los casos en lo que no había basura el acumulo que presentaban era: Uno de ellos de apuntes y cintas de video35. En el otro domicilio imágenes, cuadros, y muñecos. Por lo que podría hablarse de personas en las que la acumulación de objetos viene dada por dos componentes: Adquisición de objetos. Incapacidad para tirar los objetos adquiridos y que se van almacenando con el tiempo; incidiendo en este punto especialmente para incluir este trastorno36 por acumulación entre los trastornos obsesivos compulsivos. En los casos en que existían animales coincidimos con otros autores37 que lo mas general eran perros y gatos. En un domicilio había 15 canarios además de deficientes condiciones de higiene y acúmulos de basura que junto a la proliferación de heces y orina contribuyen a 27 aumentar la formación de gases tóxicos con un elevado porcentaje de amoniaco. También a los animales le faltaba la higiene y atención veterinaria circunstancia también descrita38. No están vacunados ni desparasitados por lo que se producen en ellos enfermedades algunas con carácter zoonósico como Leishmania, Sarnas y Micosis. etc. El estado de los animales suele ser lamentable permaneciendo a veces sin comida ni agua llegando a morir y quedando los cadáveres mezclados con animales vivos y con la basura siendo sus propietarios incapaces de reconocer la existencia del problema. 5.9 Evolución Las personas que murieron o aparecieron muertas en sus domicilios. Habían rechazado todo tipo de ayudas, hasta el punto de no poderse adoptar medidas de ningún tipo con ellas y si se adoptaron fracasaron por rechazo a las mismas, hecho que para Gandara frecuente en mas del 40% de los casos, considerando este rechazo a la ayuda como un rasgo sobresaliente de este Síndrome. Para este autor el riesgo de morir en soledad es presumiblemente el más frecuente en este síndrome. El dice que la muerte en soledad es casi el doble en hombres que en mujeres, y que los hombres son mas jóvenes14,21,31. Coincidimos con otros estudios pues de las 16 personas que aparecieron muertas en sus viviendas, 11 eran hombres y 5 mujeres, todos Vivian solos. En cuanto a la edad, no poseemos e dato de 4 hombres y 5 mujeres, por lo que no se constata. SaludPublica (junio) 28 22/9/08 10:14 Página 28 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Carmen Bermejo Pérez 5.10 Tiempo de resolución de expedientes 4. Los expedientes pueden llegar a acortarse en su resolución hasta un periodo superior a dos años y medio cuanto estas personas aceptan una ayuda externa que puede proceder de la familia, servicios sociales, servicios médicos, servicios veterinarios. Es decir de las instituciones o personas implicadas. 5. 6. - La mayoría de las denuncias provienen del entorno vecinal 79%. No se conoce la prevalencia real de éstos trastornos ni su evolución a largo plazo. El tiempo de resolución de los casos depende de las ayudas externas que reciban estas personas. Es imprescindible establecer pautas de prevención en estos casos, así como de intervención y/o abordaje multidisciplinar desde una perspectiva de salud pública municipal (Salud ambiental, servicios sociales, etc). 6. Conclusiones 1. 2. 3. Un 65% de los casos, no se corresponde con patología de acúmulos de basuras, Síndrome de Diógenes, sino que puede ser debido a otros factores. Se hace necesario un protocolo de actuación especifico, para una correcta recogida de datos. El perfil de los sujetos de esta serie se corresponde con: - Edad media de 63 años. - Los varones son el sexo predominante 54%. - Sufrían patología psiquiátrica un 39%. - Presentaban auto negligencia un 87%. - Estaban incapacitados un 4%. - El 74% eran propietarios de las viviendas. - En los casos en los que existían animales, las condiciones de los mismos, eran pésimas (no poseían documentación sanitaria, sufrían desnutrición estaban parasitados, etc.). 7. Bibligrafía 1 2 3 4 5 6 7 Oficina Regional Europea de la O.M.S., Salud 21, Salud para todos en el siglo XXI, M.S.C. 1991. Piedrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública IV Edicción. Edit. Masson. 2001. García Faria, Pedro. Insalubridad de las viviendas de Barcelona. Barcelona: Imprenta de J. Balmas Planas, 1890. Gallego Ramos, Eduardo. Saneamiento de poblaciones (urbanas y rurales). Madrid: Imprenta del "Memorial de Ingenieros del Ejército", 1908. Beatson, AW. Imaginary Poverty. Brt.Med.J 1960; 2: 468. Granick y Zeeman. “Citado por Calvo en 1976”(10). Mac Millan, D., Shaw P., Senile breakdown in standards of personal and environmental cleanliness. Brt.Med.J.,2: 1032-1037. 1966. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 29 A P R O X I M A C I Ó N A L S Í N D R O M E D E D I Ó G E N E S D E S D E U N A P E R S P E C T I VA M U N I C I PA L 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Clark, AN, Mankikar, GD, Gray I. ”Diogenes Syndrome”: a Clinical study of gross self-neglect in old age. Lancet; February 15: 1(7093)366-368 (1975). GarcÍa, C. La secta del Perro. Diógenes Laercio: vida de los filósofos cínicos. Edt Alianza (206) : 7767-71. 2005. Calvo, J., SÁnchez, P., Vilella, J. Sindrome de Diogenes: Un cuadro clinico frecuente en la vejez y poco conocido .Actas Dermo Sifiliograficas : 225-232. 1976. Weth Bech “htto:/www.animalsheltering.org/. Post, F. Funtional Disorders I.Descripcion; incidence and recognition. In the Psichiatry of Late Life(ed. R.Levi & F. Post). London: Blackewell Sacientific Publications. 1982 . Cybulska, E. y RuchinsKi, J. Gross self-neglect in old age.Br J of Hosp Med, jul 21-25. 1986. De la Gándara, JJ. Los ancianos solitarios: el llamado Síndrome de Diógenes. An.Psiquiatría 8 (1): 2126 . 1992. SÁnchez PÉrez, M. Trastornos de la personalidad en el anciano y patología psiquiátrica: a propósito del Síndrome de Diógenes.Geriatrika : Revista iberoamericana de geriatría y gerontología.Vol .20,nº 2, 46-52. 2004. Beauchet, O., Imler, D., Cadet, L., et al. Diogenes syndrome in the elderly: clinical form of frontal dysfunction? Report of 4 cases, Rev Med Interne 23(2):122-31. Feb 2002. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 Martin, W., Orrel, Barbara, J, Sahakisan, et al. Self-Neglect Lobe Dysfunction. Br.J. of Psychiatry, 155, 101-105. 1989. Frost , R., Hartl, T., Cristian., R, et al. The value of posesión in compulsive hoarding : pallerns of attachement. Behav Rec Ther.(33): 897902.1995. Lahera, G., Martín, E., Saiz, J. Diagnostico Diferencial de la conducta acumuladora. Actas Esp Psiquitr, 34(6): 403-407. 2006. Bermejo, C., García, F., Herreros, M. Acciones en viviendas insalubres y Síndrome de Diógenes: Problemática social en el municipio de Madrid, “Comunicación II jornadas de Salud Publica de la Ciudad de Madrid”. 20 octubre.2006. De la Gándara, JJ. “Repercusiones psicosociales de la soledad en las mujeres ancianas. Síndrome de Diógenes”. Psicogeriatría 8, 9, 433438 . 1992. Perez, L. La estructura social de la vejez en españa, nuevas y viejas formas de envejecer.DOC. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. 2003. IMSERSO. www.agea.org.es/content/view/335/42/ Klosterkotter, J., Peters,U. DasDiogenesSyndrom.Forstchr.Neurol.Ps ychiatr. 53,11:427-434. 1985. Berline Lancet 1975 –1: 515 (8) (26). Hanon, C., Pinquier, C. Gaddour, N. et al. Diógenes síndrome: a transnosographic approach. Encephale. Mar-Apr;31(2):262-3. 2005. Rosenthal, M. ,Steilan J., Wagner J., Berkman, P. Diogenes Syndrome SaludPublica (junio) 30 22/9/08 10:14 Página 30 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Carmen Bermejo Pérez 28 29 30 31 32 33 and Hoarding in the elerdy: case reports. Israelian Journal of Psychiatry Related Sciences, 36(1) 29-34. 1999. Paulov, MP, Lachs. Ms.Could selfneglec in bider adults be a geriatric síndrome?y Am Geriatr Soc,. May 54(5) 831-842. 2006. O’Mahoney, D., et al. Diogenes Syndrome by aproxy. Br. J. Psychiatry. 164(5) :705-706.1994. Reyes Ortiz, CA. Diogenes Syndrome : the self-neglect elderly. Comprther.27 (2) 117-121. 2001 De la Gandara, JJ. Envejecer en soledad: repercusiones Psicopatologicas de la soledad en los ancianos. Ed. Popular, Madrid 1995. Geijo Uribe, M., Sánchez Losada, M., Fuente Esteban, I. Un caso de Síndrome de Diógenes compartido en una pareja de hermanas. Psiquis .21 (2): 107-110. 2000. Cole, A., Gillet, T., Fairbaim. A. A case of senile self-neglect in a married couple: Diogenes a deux.Int y Geriatr Psychiatry. 7: 839-841. 1992. 34 35 36 37 38 Wrigley, M., Cooney, C. Diogenes Syndrome- an Irish series. Int y Psychol Med. 9: 27-41. 1992. Lahera, G., Martin, E., Saiz, J. Trastorno por acumulación como autotipo de trastorno obsesivo compulsivo. Arc Psiquiatria67: 289-304. 2004. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª ed (DSMIV). Washington: American Psychiatric Association.1994. Patronek, G.J. Hoarding of animals: an under-recognized public health problem in a difficult-tostudy population. Public Health Reports 114, 81-87.1999. Josa, J., Alfaro,P., Vides, A.; Makowski, M., Fenoll, P. Atesoramiento de Animales: Consideraciones Veterinarias. Información Veterinaria: 14-16. 2005. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 31 Alimentos enriquecidos. Patrón de consumo y requerimientos. Teresa Caracuel Pedraza Farmacéutica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Resumen Introducción Justificación Estado actual de conocimiento de los alimentos enriquecidos Objetivos 5.1 Objetivos generales 5.2 Objetivos específicos Población diana Material y métodos 7.1 Variables 7.2 Tratamiento de la información Plan del proyecto Recursos Limitaciones Ventajas Evaluación Utilidad de la investigación Conclusiones Bibliografía Anexos SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 32 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 33 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S 1. Resumen G eneralmente se define alimento enriquecido, o fortificado, a aquel en que las cantidades de uno o varios de sus nutrientes característicos han sido incrementadas industrialmente, con el propósito de lograr un mayor aporte del mismo en la dieta, asegurando así una mayor probabilidad de que la población alcance a ingerir las cantidades necesarias y recomendadas de dicho nutriente. En España se comercializan alrededor de unos 200 tipos de alimentos enriquecidos, principalmente lácteos, zumos, huevos y cereales. Estos alimentos pueden presentar alguna utilidad para paliar ciertas carencias debidas a estados fisiológicos especiales o a nutriciones inapropiadas. Sin embargo, también pueden presentar contraindicaciones o ineficacia en otros. Para identificar los subgrupos poblacionales que podrían beneficiarse de este tipo de productos, desarrollaremos teóricamente, un estudio observacional transversal en una muestra representativa y proporcional a las variables previamente definidas, de los habitantes mayores de dieciocho años residentes en el municipio de Madrid. Estudiaremos su estado nutricional y necesidades nutricionales, el conocimiento, la frecuencia y la distribución del consumo de los alimentos enriquecidos. Los resultados que obtengamos al término del estudio nos servirán para establecer la propuesta de un Programa de Intervención a través de la Educación para la Salud y la Promoción de 33 una alimentación saludable, con la finalidad de mejorar la dieta de los madrileños, sus hábitos alimentarios y su estado nutricional, así como la incorporación en su alimentación de alimentos enriquecidos, según sus necesidades. Palabras Clave: Alimento fortificado. Alimento enriquecido. Alimento funcional. Vitamina. Micronutriente. Nutrientes esenciales. Ácido graso poliinsaturado. Estado carencial. 2. Introducción La dieta mediterránea sigue siendo en España una referencia muy importante, cuya composición es claramente diferente a la de los países del norte de Europa. Estas diferencias no sólo se concretan en las características y composición de la dieta sino también en los hábitos de compra y consumo general y, por supuesto, tiene su reflejo en las características de la industria agroalimentaria. Sin embargo, el análisis de la estructura del consumo alimentario nos indica una evolución con grandes cambios por razones tanto culturales como económicas, disminuyendo el peso del gasto en alimentación sobre los ingresos totales de las familias y aumentando considerablemente el consumo fuera de los domicilios y el de productos fuertemente transformados. La nueva era de la globalización, en todos los aspectos de la vida humana, está cambiando de forma radical muchos de nuestros hábitos de consu- SaludPublica (junio) 34 22/9/08 10:14 Página 34 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza mo, con una serie de características en nuestro país: el envejecimiento de la población, la alimentación ya no es la prioridad en el gasto familiar, la concentración empresarial, el avance tecnológico y la seguridad alimentaria. Las tendencias y posibles nuevas actitudes de consumo en España tienen una evolución que no difiere en grandes líneas de las que presentarán los países de nuestro entorno socioeconómico: mayor adquisición de alimentos con ingredientes naturales, aumento del consumo de alimentos dietéticos y enriquecidos, exigencia de una mayor calidad, asegurando una trazabilidad sana y mayor cultura medioambiental. Este fenómeno globalizador en la alimentación produce, entre otros efectos, el de la pérdida de la identidad cultural de la alimentación de los pueblos, cuando no genera unas incorrectas pautas de alimentación. La sociedad actual sufre una evolución notable en los hábitos alimentarios de los ciudadanos como consecuencia del impacto de los nuevos estilos de vida. Existiendo una gran preocupación por la salud y reconociendo la alimentación adecuada como un instrumento de prevención de enfermedades. Numerosos estudios relacionan la dieta con diversas enfermedades crónicas tales como las cardiovasculares, obesidad, diabetes mellitus, osteoporosis, algunos tipos de cáncer, etc. De ahí, que el concepto actual de nutrición esté evolucionando. La “nutrición adecuada”, entendida como “suficiente”, ha dejado de ser la meta de las sociedades desarrolladas. Emerge la concepción de la alimentación como “nutrición óptima”. Su objetivo es la calidad de vida y el bienestar integral del individuo. La nutrición adquiere un nuevo enfoque terapéutico y preventivo; participa en la promoción de la salud y es ya considerada como factor de protección ante una larga serie de circunstancias patológicas. En respuesta a la demanda de los consumidores, y de otros intereses, la industria alimentaria ofrece en el mercado del alimento productos con características muy específicas, que tienen en común ofertar beneficios para la salud. Los alimentos saludables empezaron a aparecer a finales de los años 60 y desde entonces han sufrido una evolución curiosa: del predominio de los alimentos “sin” (sin azúcar, sin colorantes, sin conservantes, etc.), se ha pasado últimamente al de los alimentos “con”, versiones “mejoradas” o “enriquecidas” de su composición original. El reto futuro es la nutrición “a la carta”, diseñada a medida de los factores genéticos y medioambientales que constituyen y moldean al ser humano. Uno de los primeros pasos son los llamados alimentos funcionales. La lista de alimentos funcionales presentes hoy en el comercio es sorprendente. Abarca tanto alimentos no modificados, como los procesados industrialmente. La transformación de un alimento en “funcional” puede realizarse eliminando algún componente nocivo (alérgeno, grasa saturada), fortificándolo con sustancias beneficiosas (cereales con minerales y vitaminas, pan con fibra, leche con calcio, etc.), mediante la adición de un elemento no presente de forma habitual en el mismo (aceite con antioxidantes), la sustitución de un compuesto perjudicial por SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 35 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S otro deseable (grasas por inulina, leche desnatada con ácidos grasos omega 3) o a nivel de optimización de la biodisponibilidad/estabilidad. En el mundo el mercado de alimentos funcionales se estima en 33.000 M$ y en Europa en más de 2000 M$. En el mercado europeo el 65% de las ventas de estos alimentos las acapara el sector lácteo con una amplia gama de productos: leche “bio”, con fibra, con calcio, con ácidos grasos omega 3, con vitaminas, con ácido fólico, baja en lactosa; yogures y otros productos derivados de la fermentación de la leche, con vitaminas, con ácidos grasos omega 3 y ácido oleico y una gran variedad de postres lácteos, con bífido bacterias, con calcio, ácido linoleico, esfingolípidos...; margarinas con ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados y fitosteroles. El 10% corresponde a cereales, con fibra y minerales; panes y bollería. Los zumos, con vitaminas y minerales y otras bebidas energéticas representan el 3% de las ventas. El número de productos comercializados aumenta: huevos enriquecidos en ácidos grasos omega 3, patés, embutidos (con fibra, bajos en grasa, ricos en vitaminas, fitosteroles y ácidos grasos omega 3), chicles, caramelos, etc. Ante tal avalancha se impone, por tanto, la intervención por parte de las autoridades sanitarias y la regulación de estos productos. El Reglamento (CE) Nº 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo de 20 de diciembre de 2006 relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos, regula el empleo de alegaciones nutricionales y etiquetado a fin de garantizar que las declaraciones de pro- 35 piedades saludables sean veraces, claras, fiables y útiles para el consumidor a la hora de elegir una dieta saludable. Estas alegaciones sanitarias deben basarse en evidencias científicas, estar claramente evaluadas sus repercusiones en la población e integrarse globalmente dentro de la dieta. Es preciso identificar y validar biomarcadores relevantes y eficientes para la evaluación del efecto biológico y diseñar y llevar a término estudios en seres humanos que cuantifiquen la magnitud y trascendencia del consumo de los diversos alimentos funcionales. En Europa, se propuso como objetivo alcanzar un consenso en cuanto al uso de alimentos funcionales. Se concluyó que estos deben seguir siendo tales alimentos y que sus efectos beneficiosos deben alcanzarse con las cantidades que habitualmente se consumen en una dieta convencional. Por otra parte, el Reglamento (CE) Nº 1925/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo de 20 de diciembre de 2006, sobre la adición de vitaminas, minerales y otras sustancias determinadas a los alimentos, intenta asegurar un elevado nivel de protección de los consumidores. En este Reglamento de enriquecidos se refleja el porcentaje de adición y enriquecimiento: si se supera el 15% de la cantidad diaria recomendada (CDR), se indica “con”; si se supera el 30% CDR, se indica “rico” (enriquecido). Sujeto a estas reglamentaciones el mercado español cuenta en la actualidad con unos doscientos productos alimentarios enriquecidos con vitaminas y otros nutrientes: lácteos con calcio, vitaminas, ácido fólico, jalea real, ácidos omega-3; margarinas con fitos- SaludPublica (junio) 36 22/9/08 10:14 Página 36 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza teroles y antioxidantes; cereales con hierro y vitaminas del grupo B; zumos de frutas con todo tipo de vitaminas; huevos “sin colesterol” enriquecidos con ácidos grasos de tipo DHA (ácido docosahexaenoico) de efecto cardioprotector; galletas con vitaminas, minerales, cereales o fibra… Todo ello sin olvidar las tradicionales papillas de harinas enriquecidas con miel y todo tipo de vitaminas desarrolladas para la primera infancia, los suplementos para deportistas o las bebidas estimulantes con zumos de frutas y aminoácidos, etc. Cada alimento es útil, siempre y cuando se tome en la proporción adecuada, pero ninguno es perfecto ni completo, por lo que es fundamental seguir una dieta equilibrada para asegurarnos una ingesta adecuada de vitaminas y demás nutrientes. En este sentido, consideramos fundamental la promoción de una alimentación saludable que siga las pautas de la dieta mediterránea. Nuestro estudio se centra en la valoración de la necesidad de los alimentos enriquecidos en el municipio de Madrid, según el estado nutricional de la población. Establecer cuándo pueden ser beneficiosos y qué pautas seguir para recomendarlos, o cuándo perjudiciales y se debe evitar su uso. ¿Se justifican los alimentos enriquecidos? ¿Hasta qué punto la población puede beneficiarse con estos alimentos? ¿Conoce la población los alimentos enriquecidos? ¿Los utilizan? ¿Cómo llegaron a ellos? A través de las variables diseñadas y de su distribución en la población objeto de estudio, intentaremos responder estos interrogantes. 3. Justificación La dieta de los españoles se ha basado tradicionalmente en la dieta mediterránea, que responde a lo que se considera dieta equilibrada y saludable. En las últimas décadas se han producido en la Ciudad de Madrid, al igual que en el resto de España, importantes cambios en el patrón de consumo alimentario, alejándose cada vez más de la llamada tripleta ideal: la que aporta el 12% de calorías totales a partir de las proteínas, el 30% de la grasa y el 58% restante a partir de los hidratos de carbono. Un cambio de tendencia en los últimos años sitúa el aporte calórico de macronutrientes en un 14,4% de las calorías procedentes de las proteínas, un 44,9% de la grasa y un 40,7% procedentes de los hidratos de carbono. El Informe sobre el Estado de Salud de la Población de la Comunidad de Madrid 2003, permite objetivar que los hábitos alimentarios de la población de la Comunidad de Madrid se traducen en una dieta hiperproteica, hipergrasa y deficitaria en hidratos de carbono y fibra. En la Encuesta de Salud de la Ciudad de Madrid 2005 uno de los aspectos abordados son los hábitos y estilos de vida de los adultos y se señala que el 43,8% de los madrileños consume tres o más veces pescado por semana; el SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 37 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S consumo de fruta fresca a diario es del 71,5% y el 85,4% consume lácteos diariamente. De este estudio se deduce también, que un 44,7% de la población madrileña mayor de 16 años presenta problemas de sobrepeso u obesidad (el 33,8% sobrepeso y el 10,9% obesidad). Esta situación es significativamente más alta en los hombres (52,1%) que en las mujeres (38,2%). Por otro lado, el 18,2% de los mayores de 65 años presenta obesidad. Es mayor el porcentaje de obesidad de las mujeres, aunque disminuye con la edad. El 11,6% de los mayores de 85 años presenta bajo peso. Datos del SIVFRENT-A correspondientes al año 2004 (que parte de información autodeclarada), reflejan que los porcentajes de población adulta con sobrepeso y obesidad presentan una tendencia al aumento, sobre todo en los hombres. En la encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999 se recoge que en los mayores de 65 años de nuestra región, los porcentajes de sobrepeso y obesidad aumentan a medida que lo hace la edad y alcanzan una media de 43% y 14% respectivamente. Sumados los porcentajes de sobrepeso y obesidad el porcentaje alcanza el 61,3% de los hombres y el 54,1% de las mujeres. La prevalencia de sobrepeso y obesidad presenta una relación inversa con la clase social y con el nivel de renta de los distritos; la prevalencia más elevada se produce en Vicálvaro, Villaverde y Usera y la más baja en Salamanca, Centro, Chamberí y Chamartín. Los cambios en el patrón de consumo alimentario condicionados por los nuevos estilos de vida, la oferta in- 37 dustrial y la disponibilidad de alimentos, junto a la información que recibe el consumidor, estimula el conocimiento a cerca de qué es más saludable a la hora de elegir los alimentos que se van a consumir, demandando productos más seguros y equilibrados que aporten, como valor añadido, efectos que mejoren la salud y la nutrición. Dado los potenciales efectos beneficiosos, pero también los indeseables de los alimentos enriquecidos, ya que globalmente podrían dar lugar a ingestas excesivas de algunos micronutrientes, con el consiguiente riesgo de toxicidad o de interacciones, ya sea de forma directa o a través de alteraciones en las funciones de otros micronutrientes, que pueden producirse a distintos niveles metabólicos al interferir en su biodisponibilidad, consideramos de interés para la salud pública conocer la frecuencia y distribución de su consumo, así como la valoración de las necesidades de su utilización. Por todo ello, la propuesta de este trabajo es el diseño teórico de un Proyecto de investigación en Salud Pública para valorar el estado nutricional de la población mayor de 18 años residente en el municipio de Madrid y cuantificar la proporción de personas que consumen alimentos enriquecidos. Sobre la base de los resultados obtenidos, se realizaría la propuesta de un Programa de Intervención a través de la Educación para la Salud y la Promoción de una alimentación saludable, con la finalidad de mejorar la dieta de los madrileños, sus hábitos alimentarios y su estado nutricional, así como la incorporación en su alimentación de alimentos enriquecidos, según sus necesidades. SaludPublica (junio) 38 22/9/08 10:14 Página 38 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza 4. Estado actual de conocimiento de los alimentos enriquecidos Antes de debatir la utilidad y funcionalidad de estos productos, es preciso definirlos: Entendemos que un alimento es enriquecido o fortificado cuando ha sido suplementado con nutrientes esenciales que no poseía o, si los presentaba, en cantidad superior a su concentración habitual1. Dentro de este término se incluyen también los alimentos que han sido enriquecidos en uno o varios nutrientes para compensar los que se perdieron por procesado o refinado. En los primeros años del siglo XIX se comenzó a trabajar en los alimentos para transformarlos en agentes terapéuticos que sirviesen para paliar enfermedades entonces muy prevalentes: el químico francés Boussingault recomendó añadir yodina a la sal de mesa para prevenir el bocio en Sudamérica; en 1918, en Dinamarca, se fortificó la margarina con vitamina A; en 1931 en EEUU se enriqueció la leche entera con vitamina D para prevenir rickettsiosis, y a mediados del siglo XX, concretamente en 1941, se añadieron vitaminas del grupo B y hierro a los cereales de desayuno para prevenir la anemia, el beriberi y la pelagra2. A partir de la 2ª Guerra Mundial la forficación de los alimentos con micronutrientes fue generalmente asumida como un avance, a pesar de que no existían evidencias de que dicho aporte fuera realmente necesario3 y siendo patente que el desequilibrio nutricional de la población procede en mucha mayor medida, del exceso de macronu- trientes que de deficiencias en micronutrientes. Asistimos a un desarrollo espectacular de este tipo de alimentos que ya, prácticamente, forman parte de nuestra vida y nuestra bolsa de la compra. Pero hasta qué punto son útiles. ¿Realmente los necesitamos? Los estudios son discrepantes y en algunos casos muestran que el abuso podría llegar a producir situaciones de toxicidad. La generalización de esta práctica hace necesaria una reflexión. La fortificación de alimentos básicos que consume la mayoría de la población, es la manera más eficaz para corregir las deficiencias de nutrientes esenciales, debido a su cobertura, biodisponibilidad y bajo costo4. La industria de alimentos utilizando diferentes tecnologías, produce los alimentos para las intervenciones nutricionales que pueden reducir la malnutrición a corto y medio plazo, aportando alimentos para programas de protección nutricional. Y la fortificación o el enriquecimiento de alimentos para grupos vulnerables, niños, embarazadas o ancianos, quienes tienen requerimientos específicos de nutrientes que normalmente aporta su alimentación: ácido fólico, cinc, magnesio, vitamina E y ácidos grasos omega-35. Aunque en la práctica se realizan distintos tipos de fortificación en un mismo producto, se pueden distinguir básicamente tres tipos de enriquecimiento: restauración, fortificación y estandarización. La restauración se refiere a la adición de uno o más nutrientes a un alimento, que se pierden de forma natural durante su manipulación. Los niveles SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 39 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S de tales nutrientes se restauran en la cantidad que constaba en la porción comestible del producto antes del proceso, manipulación y almacenamiento. La fortificación normalmente se refiere a la adición de uno o más nutrientes a los alimentos, tanto si es o no contenido de forma natural en dicho alimento. De esta forma el alimento se convierte en una fuente más rica de ese nutriente. Estas prácticas de enriquecimiento son usadas para prevenir o corregir una demostrada deficiencia o en la población o en un determinado grupo de riesgo. La estandarización es la adición de nutrientes para compensar variaciones en el nivel de algunos de ellos. Los nutrientes que más frecuentemente se adicionan son minerales (hierro, calcio, fósforo, cinc y selenio), vitaminas (hidrosolubles y liposolubles), ácidos grasos poliinsaturados y compuestos vegetales como los fitoesteroles y los fitoestrógenos. El hierro es un elemento esencial para toda forma de vida, es el cuarto oligoelemento más abundante, ampliamente distribuido. La deficiencia de hierro es un problema histórico de la humanidad, reconocido en sus características y fisiopatología a finales del siglo XIX. Esta deficiencia es la más frecuente entre los micronutrientes y la anemia ferropénica es la etapa final y más grave de su carencia. La deficiencia de hierro y la anemia ferropénica muestran variaciones entre las diversas regiones y continentes, y aunque los países en vías de desarrollo son los más comprometidos, también es significativa en los industrializados. En estos últimos, según in- 39 formes de UNICEF/OMS de 1999, la deficiencia de hierro afecta a 2.150 millones de personas. Los grupos más afectados son mujeres embarazadas (18%), niños en edad escolar (17%), mujeres no embarazadas y personas mayores (ambos 12%). En países no industrializados, la anemia se presenta en mujeres embarazadas y niños en edad escolar (ambos 44%), niños preescolares (42%) y personas mayores (51%). Factores como la edad, sexo, niveles de ingesta y pérdidas hemáticas, generan poblaciones más vulnerables a la deficiencia de hierro6. La fortificación de alimentos ha resultado ser la estrategia más efectiva para corregir la deficiencia nutricional de ciertos minerales como el hierro y cinc, con inconvenientes que radican no solamente en la elección del alimento a utilizar como trasporte para dichos nutrientes, sino también en la correcta elección del compuesto a utilizar como fortificante ya que en general aquellos compuestos que poseen una adecuada biodisponibilidad, presentan cambios en las características sensoriales de los alimentos fortificados poco aceptables para su consumo7. El enriquecimiento de hierro en alimentos de consumo habitual como la harina de trigo, se practica desde hace bastantes años. Los cereales son también uno de los vehículos de enriquecimiento con hierro más utilizados. El primer caso de deficiencia de cinc fue descrito en 1960 pero sin embargo, hasta 2002 no se comprendió la asociación de la deficiencia de cinc con un mayor factor de riesgo en la carga de enfermedad y solamente en 2004 WHO/UNICEF incluye suplementos SaludPublica (junio) 40 22/9/08 10:14 Página 40 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza de este mineral en el tratamiento de la diarrea aguda. A pesar de este reconocimiento, la razón de la omisión de la suplementación es la falta del conocimiento de la importancia del cinc en la nutrición humana. Su deficiencia patológica se manifiesta con lesiones tisulares que afectan principalmente a piel, esófago y córnea y con un crecimiento deficiente en niños8. Finalmente, distintos programas de intervención basados en la suplementación, fortificación y diversificación de la dieta se están aplicando en países en vías de desarrollo. El caso del calcio también es enormemente interesante ya que son necesarios aportes de calcio en la infancia, durante el embarazo y, en edades más avanzadas en los casos de osteoporosis. Quedan bien establecidos los dos primeros casos pero parece que frente a las pérdidas de masa ósea es mucho más eficaz el aporte preventivo, cuando ésta no ha ocurrido aún9. Se acepta la suplementación de calcio en panificación porque es económico y se absorbe correctamente por el tracto intestinal. Generalmente no tiene efectos negativos en la calidad del pan. Este también puede enriquecerse a partir de la harina enriquecida. La principal función del fósforo es la formación de huesos y dientes. Este mineral cumple un papel muy importante en la utilización de carbohidratos y grasas en el cuerpo, en la síntesis de proteína para el crecimiento, al igual que la conservación y reparación de células y tejidos. Asimismo, es fundamental para la producción de ATP, una molécula que el cuerpo utiliza para almacenar energía. También participa en la contracción de músculos, el funcionamiento de los riñones, la conservación de la regularidad de los latidos del corazón y en la conducción nerviosa10. Habitualmente el fósforo y el calcio son con frecuencia añadidos como un solo componente, en forma de fosfato de calcio. El selenio es uno de los antioxidantes del organismo que junto con la vitamina E y la enzima glutation peroxidasa previene la formación de radicales libres. Algunos estudios sugieren que su deficiencia puede aumentar el riesgo de padecer enfermedad coronaria y algunos tipos de cáncer11. La biodisponibilidad de este mineral se determinó por técnicas de cromatografía líquida y espectrometría de masas, en vegetales cultivados con abonos enriquecidos con selenio y en hongos shiitake enriquecidos con selenio12. Las vitaminas son un grupo clásico en la fortificación de alimentos. El consumo, cada vez mayor, de alimentos industrializados, sumado a la baja estabilidad de las vitaminas, induce la adición de nutrientes a los alimentos procesados, de ahí la importancia nutricional de los alimentos fortificados con vitaminas. La adición de nutrientes es importante que se realice en los alimentos incluidos en la dieta de la población y debe obedecer a las necesidades reales de segmentos significativos de la misma13. Las pérdidas vitamínicas durante la elaboración y almacenamiento de los alimentos deben compensarse con la adición del nutriente, para que así el consumidor reciba finalmente los niveles requeridos y se asegure que cada porción o ración contiene las cantidades de vitaminas que son declaradas. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 41 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S Se clasifican según su solubilidad en agua o en grasas. Así pues, las liposolubles (A, D y E) son añadidas desde hace tiempo a los lácteos que por algún proceso industrial las perdieron. Las acciones de éstas están bien descritas: la A es ampliamente recomendada para mejorar el estado de piel y mucosas y su déficit acarrea deficiencias en el crecimiento y en la visión; la D fija el calcio al hueso y la E potencia el sistema inmunológico14. Entre las hidrosolubles utilizadas más frecuentemente, se encuentra todo el complejo B (incluyendo el ácido fólico) y la C, que facilita la absorción del hierro y a la que se le han encontrado utilidades nuevas ya que, por su elevado poder antioxidante, parece ser un importante inhibidor de las lesiones ateroscleróticas, aunque su papel protector en caso de enfermedad cardiovascular no es tan claro15. Se ha observado que los diabéticos tienen aumentadas sus necesidades nutricionales en vitamina C pues, de alguna manera, parecen eliminarla más rápido, llegando a presentar unos niveles un 30% inferiores a los de una persona normoglucémica. No se ha establecido que el aporte de ácido ascórbico o derivados tenga actividad alguna en la mejora de la concentración de glucosa en sangre pero ha demostrado reducir la concentración intracelular de sorbitol y mejorar la fragilidad capilar que suelen presentar estos pacientes16. Mucho más frecuente es el interés despertado por el ácido fólico. De naturaleza vitamínica, integrante del grupo B (es la vitamina B9), ha justificado su eficacia en la prevención de un 75% de las alteraciones del tubo neural de 41 niños en gestación, cuando es administrado oralmente durante el embarazo y con anterioridad a él17. Las carencias en folato y vitamina B12 han sido asociadas con la enfermedad neurodegenerativa. De origen multifactorial, a medida que se profundiza en la fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer gana fuerza la hipótesis de la implicación de factores de riesgo nutricionales, como son bajos niveles de antioxidantes y de las vitaminas folato, B6 y B12, implicadas en el ciclo metabólico de la homocisteína18. Aunque en un estudio prospectivo realizado en Chicago de 1993 a 2002 se concluyó, que la ingesta elevada de folato puede ser asociada con una disminución de la función cognoscitiva en personas más ancianas. Estas conclusiones inesperadas, exige el estudio con más profundidad de las implicaciones cognoscitivas de altos niveles de folato en la dieta de la población más anciana19. En la edad adulta, una tasa inadecuada de folatos puede degenerar en hiperhomocisteinemia, en un considerable aumento del riesgo cardiovascular, disminución de la función cognitiva y cambios en el ADN de efectos carcinogenéticos20. El mismo estudio que enuncia esta situación mantiene que los niveles de folatos de la población americana han mejorado significativamente, desde su introducción en la dieta en forma de cereales para el desayuno enriquecidos en este nutriente. Los ácidos grasos poliinsaturados son de incorporación reciente. Mostraron su eficacia en un curioso estudio en el que científicos daneses compararon la dieta de dos grupos de esquimales: uno residente en su país natal y con sus SaludPublica (junio) 42 22/9/08 10:14 Página 42 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza costumbres arraigadas y otro grupo de emigrados a Dinamarca, cuya alimentación se había adaptado al patrón local. Observaron que en este último grupo, con conducta alimenticia modificada, la incidencia de enfermedades cardiovasculares era similar a la presentada por los propios daneses, mientras que en los esquimales que seguían residiendo en Groenlandia era excepcionalmente baja. Justificaron que ello era debido al elevado consumo tradicional de pescado, focas y ballenas21. Tanto los ácidos grasos poliinsaturados, en general, como los ácidos grasos omega-3, en particular, son precursores de eicosanoides, especialmente Tromboxano A-3 y Prostaciclina PG13, por lo que mejoran la fluidez de la sangre al inhibir la agregación plaquetaria y estabilizar la función de los linfocitos T y los leucocitos. Además, cantidades moderadas de estos aceites disminuyen la tasa de triceglicéridos circulantes y los niveles de lipoproteínas de muy baja densidad (VLD). Actualmente las nuevas tecnologías (microencapsulación) pueden aportar estabilidad e integridad a estos ácidos22. El aporte deficiente de estos ácidos grasos esenciales puede provocar un desequilibrio entre las cantidades de ácidos omega-3 y omega-6. Como son dos grupos de sustancias que compiten por las mismas enzimas y receptores en nuestro organismo, la prevalencia de los omega-6 sobre los omega-3 en la dieta puede facilitar los procesos inflamatorios y arterioescleróticos23. Según la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC), la ingestión diaria de grasas no debe superar el 30-35% de los requerimientos ca- lóricos totales diarios de una persona sana. De ese porcentaje, como máximo el 10% serán saturadas, el 20% monoinsaturadas y el 5% poliinsaturadas. Los esteroles vegetales han logrado reducciones significativas y selectivas de los niveles plasmáticos de LDL colesterol, con lo que estos alimentos parecen prometer un gran potencial de actuación de cara a reducir el riesgo cardiovascular24. La enfermedad cardiovascular presenta una prevalencia muy elevada en la Comunidad de Madrid y supone el 30,9% de las muertes totales (Informe del estado de salud de la población de la Comunidad de Madrid 2003). Uno de los factores de riesgo es el colesterol, siendo la prevalencia de hipercolesterolemia para el conjunto de la población adulta de la Comunidad de Madrid del 20%, no habiendo experimentado modificaciones sustanciales desde el año 1995 hasta el 2003. La Encuesta de la Salud de la Ciudad de Madrid 2005 refleja que el colesterol es el tercer trastorno crónico en importancia y afecta a un 13,8% de la población adulta en la Ciudad de Madrid (13% hombres, en una muestra N= 3.396 y 14,5% mujeres, en una muestra N= 3.945). Estas personas pueden beneficiarse del aporte de ácidos grasos poliinsaturados, dado su marcado efecto protector de los vasos sanguíneos y reductor de la agregación plaquetaria25, ya que el enriquecimiento de margarinas y yogures con esteroles vegetales es una realidad que ofrece el mercado. Los fitoestrógenos son compuestos naturales de origen vegetal que presentan actividad estrogénica. Las iso- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 43 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S flavonas, los lignanos y los cumestanos son los principales compuestos fitoestrógenos. El mayor consumo se encuentra en la dieta japonesa 20-80 mg de isoflavonas al día, limitándose a 1 mg la dieta en EEUU y Canadá, debido al bajo consumo de proteína de soja. Continúan los estudios a cerca de la asociación de la ingesta de proteína de soja, con la prevención de patologías cardiovasculares, síntomas de menopausia, osteoporosis y ciertos tipos de cáncer (mama, próstata, colon y otros)26. Pero ¿hasta qué punto necesitamos incorporar los alimentos enriquecidos a nuestra dieta? Verdaderamente hacen falta aportes cuando pasamos por una situación de deficiencia que deberemos conocer y cuantificar. Si nuestro caso es de una malnutrición ligera, sí podremos encontrar alguna ayuda en este tipo de alimentos y siempre que éstos contengan una cantidad apreciable del nutriente que declaran. Deberemos leer el etiquetado y comprobar que el aporte ronde el 25% de la Ración Diaria Recomendada (RDR)21. En los casos en los que el individuo presente unos desajustes más acentuados o una situación fisiológica específica que conlleve unos requerimientos aumentados, como en el caso de embarazo, malabsorción, menopausia etc., las recomendaciones aumentan tanto que la dieta no es suficiente para cubrirlas. Si comparamos, por ejemplo, el ácido fólico veremos que la cantidad diaria recomendable para una embarazada es cuatro veces superior a la de una persona no grávida. Se puede dar una tercera situación: personas que, no necesitando estos suplementos, los ingieren, bien por des- 43 conocimiento de su estado físico y nutricional o por un malentendido concepto de vida y alimentación “saludable”. Es importante que cuando formulemos un alimento enriquecido tengamos en cuenta su biodisponibilidad, que el micronutriente añadido llegue en la cantidad deseada, pero esto no es tan fácil de conseguir. Proteger los termolábiles de las altas temperaturas es un principio de precaución básica. Este es el caso de las vitaminas, tanto éstas como cualquier otro nutriente con sensibilidad térmica lo añadiremos después del cocinado o de la preparación caliente que le corresponda27. Los micronutrientes naturales contenidos en los alimentos, para población sana y que no presente una intolerancia o una alergia, son seguros. Esta situación cambia cuando se trata de micronutrientes añadidos con el fin de fortificar, ya que originan interacciones químicas y farmacológicas bien conocidas: algunas reducen su absorción puesto que presentan una tendencia natural a formar quelatos; otras producen alteraciones en el pH gástrico o renal, alterando así los procesos de absorción y eliminación y dando como resultado fallos en el tratamiento, alteraciones frecuentes de la dosis, incremento en la resistencia a antibióticos y, en algunos casos, aumento de la morbi-mortalidad28. En casos más particulares podremos estudiar la absorción del hierro. Una de las mayores complicaciones de la anemia ferropénica es la dificultad de absorber los aportes de hierro. Esta dificultad se traslada a la industria alimentaria cuando quiere desarrollar alimentos fortificados con este metal. La for- SaludPublica (junio) 44 22/9/08 10:14 Página 44 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza mulación de alimentos ferroenriquecidos presenta varias dificultades: debemos conseguir un compuesto que no modifique el sabor del alimento al que se añade, que sea convenientemente absorbible y eludir el efecto inhibidor que ejercen sobre la absorción determinados compuestos vegetales como el ácido fítico. Como el éxito de los complementos de hierro en población deficitaria es de sobra conocido, se intenta modificar la composición para lograr aumentar su biodisponibilidad y alcanzar unos niveles que ofrezcan un beneficio terapéutico, para ello se le formula como sulfato ferroso, se le añade ácido ascórbico para aumentar la absorción y NaFeEDTA para eludir el efecto negativo del ácido fítico. Este último también podríamos bloquearlo activando las fitasas naturales o incluso añadiendo fitasas de otro origen29. Algunos autores consideran generalizada la deficiencia en hierro y desde este punto de vista opinan que el enriquecimiento sistemático en este elemento podría ayudar a paliarla. La absorción del calcio y su fijación al hueso se ve favorecida por la presencia de la vitamina D. Ambos se añaden con frecuencia a la leche para lograr valores por encima de los naturales. Pero teniendo en cuenta su margen terapéutico que es muy estrecho pasando con facilidad de la acción terapéutica a la tóxica, que implica la calcificación de tejidos blandos, hay autores que, basándose en esto, opinan que debería eliminarse de los alimentos fortificados, aunque sí sería necesario para grupos especialmente vulnerables30. Se optimiza el calcio ingerido potenciando su absorción al añadir inuli- na o proteínas del suero, disminuyendo las pérdidas por orina reduciendo su excreción por adición de proteínas vegetales y reduciendo la resorción ósea mediante fitoestrógenos31. Debemos tener en cuenta que una concentración excesiva de calcio compite con el zinc reduciendo la absorción intestinal del segundo32 y que a las personas con riesgo de desarrollar un síndrome leche-álcali, a los usuarios de tiazidas y a las personas con fallo renal, deberemos someterlas a monitorización de hipercalcemia y alcalosis33. Esto no parece compatible con un aporte extra en los alimentos, que difícilmente podría ser controlado por el profesional sanitario. El fósforo se presenta como ácido fítico en la cobertura externa de los granos de los cereales, como la porción de salvado. Cuando se consume con otros minerales como calcio, hierro y cinc, los fitatos forman complejos que pueden ligar los cationes y hacer que los minerales del complejo catión-fitato no sean accesibles para la absorción34. El cinc puede reducir el nivel de cobre, interferir en su respuesta inmune y disminuir el colesterol HDL. Problemas de este tipo vamos a encontrar con casi todos los nutrientes añadidos. El ácido fólico enmascara las carencias de vitamina B1235; el retinol, como vitamina liposoluble, consumida en grandes cantidades puede resultar tóxico, estando bien documentado en la literatura36; de los esteroles no se conoce sus efectos a largo plazo37. Sin más estudios sobre la biodisponibilidad de los nutrientes añadidos y posibles efectos a largo plazo es difícil valorar los efectos del consumo habitual de un alimento enriquecido. Un SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 45 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S claro ejemplo de todo ello lo refleja un artículo sobre un meta análisis publicado en The Lancet en 2004, según el cual el consumo regular y sostenido de leche infantil enriquecida podría aumentar el riesgo cardiovascular en la edad adulta. A pesar de todo, en España se comercializan alrededor de unos 200 tipos de alimentos funcionales distintos, y los expertos calculan que este tipo de alimentos puede representar, en los próximos años, un tercio del mercado global de alimentos. Son principalmente, lácteos, zumos, margarinas, huevos, cereales, pan y sal. Según una encuesta realizada por Roche Vitaminas en el año 1999, un 64% de la población declara conocerlos y, a pesar de que su precio es algo más caro que el de los alimentos comunes, un 12% los busca38. El Observatorio de Alimentación de la Dirección General de Salud Pública y Alimentación de la Comunidad de Madrid, en el Diagnóstico de situación 2006 de la alimentación y nutrición en la Comunidad de Madrid recoge, que los alimentos funcionales más introducidos en el mercado son los que contienen esteroles vegetales, ácidos grasos esenciales, fibra dietética, soja, los prebiótico y probióticos y los enriquecidos con vitaminas, minerales y antioxidantes. En la Comunidad de Madrid, el 52,6% de las etiquetas de leches fermentadas y el 59% de las de los zumos y bebidas refrescantes presentan declaraciones nutricionales y/o propiedades saludables39. Los alimentos funcionales consumidos como parte de una dieta equilibrada y acompañados de un estilo de vida saludable ofrecen la posibilidad de mejorar la salud y/o prevenir cier- 45 tas enfermedades, pudiendo resultar especialmente beneficiosos para aquellos grupos de población con necesidades nutricionales especiales (mujeres embarazadas, niños y ancianos), estados carenciales, intolerancias a determinados alimentos, colectivos con riesgos de determinadas enfermedades (cardiovasculares, gastrointestinales, osteoporosis, diabetes, etc.) y personas mayores37, 53. Como existe una estrecha relación entre la malnutrición y diversas enfermedades específicas causadas por carencia de micronutrientes y asociadas al consumo de alimentos pobres en los mismos, en los países en vías de desarrollo es necesaria la fortificación o el enriquecimiento de alimentos para grupos vulnerables5. En las últimas décadas, las exigencias del mercado han aportado cambios extraordinarios en los modos de producción y transformación de los alimentos. La aplicación de nuevas tecnologías y de la biotecnología en las distintas etapas de la cadena alimentaria, ha permitido que la velocidad a la que se diseñan nuevos productos sea vertiginosa. Las previsiones sobre la alimentación del futuro se basan en las tendencias actuales del mercado. Por una parte, se tratará de alimentos fáciles de preparar, porque cada vez es menor el tiempo que se dedica a la elaboración de alimentos. El proceso de elaboración deberá ser llevado a cabo en una parte muy considerable en las industrias, sin que esto suponga una disminución en su calidad organoléptica o nutritiva, y garantizando su seguridad. Otra tendencia es la de conseguir alimentos más económicos, más frescos, con menos aditivos, más diversificados y más SaludPublica (junio) 46 22/9/08 10:14 Página 46 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza seguros para los consumidores40. Se intensificará el diseño de alimentos para grupos específicos de consumidores: alimentos hipocalóricos, hipercalóricos, para diabéticos, para fenilcetonúricos, celiacos, etc. El desarrollo de la genómica y proteómica permitirá el diseño de alimentos adecuados para individuos con diversos tipos de desórdenes metabólicos. Los avances científicos en el terreno de los componentes de la dieta con relación a enfermedades crónicas (cardiovasculares, cáncer) permitirán desarrollar alimentos específicos indicados para ayudar a la prevención de determinadas enfermedades41, 42. 2. 3. 4. 5. Estimar las necesidades relativas a los nutrientes presentes en los alimentos enriquecidos y considerar la posibilidad de establecer recomendaciones. Valorar el nivel de información sobre los alimentos enriquecidos. Conocer si el alimento enriquecido ha sido recomendado o no por un profesional sanitario. Modificar las conductas dietéticas desarrollando acciones de educación para la salud y promoción de una alimentación saludable. 6. Población diana 5. Objetivos 5.1 Objetivos generales 1. 2. 3. Valorar el estado nutricional de la población mayor de 18 años residente en el municipio de Madrid. Cuantificar la proporción de personas que consumen alimentos enriquecidos. Intervenir mediante un programa de educación para la salud de alimentación y nutrición. 5.2 Objetivos específicos 1. Conocer las características sociodemográficas y de estado de salud de la población asociadas al consumo de alimentos enriquecidos. La población objeto de estudio la constituyen todos los residentes en el municipio de Madrid mayores de 18 años. 7. Material y métodos El diseño del estudio es de tipo observacional, transversal. La fuente de información para la selección de la muestra se obtendrá del padrón municipal de Madrid. El diseño muestral será aleatorio, estratificado de acuerdo a los siguientes criterios: sexo y edad (18-24 años; 25-64 años; 65 años y más), y proporcional a la distribución de estas variables en el padrón municipal. El tamaño muestral se calculará teniendo en cuenta para la realización del estudio, un nivel de confianza del SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 47 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S 95%, una probabilidad de consumo de alimentos enriquecidos del 20% (18-24 años y 25-64 años) y del 8% ( 65 años y más), una precisión del 2%, y dependerá del universo poblacional que a fecha 1 de enero de 2006 para cada uno de los estratos de edad era respectivamente: 252.362 personas (9,3%); 1.861.247 personas (68,6%) y 600.691 personas (22,1%) (Sección de Estadísticas Sociales y Demográficas de la Dirección General de Estadística del Ayuntamiento de Madrid)68. Los tamaños de muestra obtenidos que cumplen las condiciones prescritas para cada estrato serían: 1.600, 1600 y 736 respectivamente. La prevalencia de consumo se ha basado en la estimación de un estudio realizado en 1999 por el grupo Roche Vitaminas, donde observaron que un 12 % de la población consumía alimentos enriquecidos. Como desde entonces es posible que el consumo se haya incrementado, y es un hecho que hay personas que los consumen sin saberlo, estimamos que la frecuencia de consumo será alrededor de un 20% para el grupo de edad de 18-24 años y 25-64 años y de un 8% para el grupo de 65 años y más. También se ha basado en el Diagnóstico de situación 2006 de Alimentación y Nutrición en la Comunidad de Madrid, donde la tendencia de consumo alimentario en los hogares desde 1999 hasta 2004 refleja el incremento del consumo de derivados lácteos en un 22,1%; los zumos de frutas constituyen una de las cinco bebidas más consumidas en el 2004 (9,7l/cápita año); la leche líquida forma parte de los cinco grupos de alimentos más consumidos durante el 2004 (96,7l/cápita/año). Y 47 estos son alimentos que actualmente en un alto porcentaje, se encuadran dentro del grupo de los enriquecidos. El índice de no respuesta puede ser del 30%, por tanto incrementaremos la muestra con ese porcentaje. Se solicitará al Ayuntamiento de Madrid una muestra estratificada según los parámetros anteriormente definidos, que sea proporcional a dichas variables. Además requeriremos nombre, dirección y teléfono de contacto de los participantes del estudio. Con estos datos enviaremos una carta de presentación, para explicarles el objeto del estudio, concertar una cita a domicilio y realizar la encuesta. La recogida de información la realizamos a través de un cuestionario de frecuencia de consumo (Ver Anexo). Para ello elaboraremos una lista de alimentos sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal o mensual) de consumo de cada uno de ellos y aceptando como ingesta de alimentos habitual las cantidades y conversiones de las tablas de composición de alimentos españoles y las ingestas recomendadas de energía y nutrientes para la población española43(Ver Anexo). Esto nos permite cuantificar el consumo de alimentos y también el de nutrientes44. En nuestro estudio, un alimento se considerará enriquecido únicamente cuando la proporción de uno o varios de los nutrientes que lo compongan sea superior a la composición en su estado natural. Estudiaremos los alimentos enriquecidos en: Hierro, calcio, ácidos grasos omega-3, vitaminas liposolubles (A, D, E), vitaminas hidrosolubles (grupo B, C, ácido fólico), fitosteroles y fitoestrógenos. SaludPublica (junio) 48 22/9/08 10:14 Página 48 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza Los grupos de alimentos en los que vamos a realizar nuestro estudio son: lácteos, cereales, huevos, grasas y zumos de frutas. Grupos de alimentos enriquecidos incluidos: • Leche • Yogures • Leches fermentadas • Cereales: pan de molde, cereales / barritas de desayuno, galletas • Huevos • Margarinas • Zumos de frutas y otras bebidas Los datos de la dieta alimentaria se recopilarán utilizando el cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos, desarrollado y validado para la población española por Martín-Moreno45. Dicho cuestionario permite obtener información del consumo de cantidades estándar en torno a 118 alimentos clasificados en diferentes grupos, con una sistematización de frecuencia de consumo en unidades de tiempo: nunca o casi nunca, 1 vez / día, 2-3 veces / día, 4-6 veces / día, más de 6 veces / día y 1 vez / semana. Para nuestro estudio, hemos modificado este cuestionario de frecuencia de consumo introduciendo: Las variables diseñadas (Ver Anexo). Los hábitos alimentarios, siguiendo el modelo de cuestionario sobre hábitos de alimentación, concretamente el apartado de preguntas generales, que se incluye en la historia clínica común del Estudio Básico de Salud de MadridSalud. (Ver Anexo). Los alimentos o bebidas no incluidas en el cuestionario y consumidas por las personas entrevistadas. (Ver Anexo). Los alimentos enriquecidos consumidos y que están incluidos en los grupos de alimentos que hemos seleccionado para realizar el estudio: lácteos, cereales, huevos, margarinas, zumos de fruta y otras bebidas. (Ver Anexo). Estos parámetros quedarán recogidos mediante una serie de preguntas que conformarán el cuestionario definitivo de frecuencia de consumo. Respecto a los alimentos enriquecidos, independientemente de la respuesta y dado que el entrevistado puede desconocer que el producto que consume habitualmente esté enriquecido (aunque el sondeo de opinión que se realizó en 2004 desde la Dirección General de Salud Pública y Alimentación de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid a unos 2000 madrileños mayores de 18 años, para conocer su percepción, preocupaciones y opiniones sobre los temas relacionados con la alimentación y la nutrición, reflejó que la composición de los alimentos era uno de los aspectos de preocupación para los ciudadanos; también, el Diagnóstico de situación 2006 de la alimentación y nutrición del Observatorio de Alimentación de la Comunidad de Madrid recoge que la composición de los alimentos y el etiquetado nutricional, es uno de los temas sobre alimentación y nutrición que más interesan a los madrileños), se preguntará el tipo de alimento, así como la marca comercial46. En dicho sondeo de opinión se establece, que el 30% de los compradores se fijan en la marca del producto. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 49 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S Para el estudio dispondremos de un listado con marcas y composición de los alimentos enriquecidos, obtenidas en las grandes superficies, ya que son los hipermercados los establecimientos preferidos por el 41% de los entrevistados, del estudio que ofrece la Cámara de Comercio de Madrid en Marzo /2004. (Tabla de composición de alimentos enriquecidos. Ver Anexo). El cuestionario de frecuencia de consumo además de una información cualitativa del consumo de alimentos, nos aporta la información del consumo de cantidades estándar de los alimentos clasificados, tratándose de un cuestionario semicuantitativo. Los hábitos alimentarios, permiten conocer tipos de alimentos preferidos o no consumidos, tipos de grasa utilizada, la elaboración culinaria, la dieta elegida, el entorno social de las comidas, la regularidad de los horarios, quién compra y cocina, qué, cómo, cuándo, y dónde come, el número de ingestas al día, los conocimientos culinarios del paciente, los recursos y posibilidades, etc. Esta información obtenida permitiría el establecimiento de una terapia dietética personalizada, acomodada a los gustos y hábitos personales, lo que es fundamental para el éxito de la misma y el bienestar del paciente. Facilitándose la modificación voluntaria, progresiva y mantenida de aquellos hábitos alimentarios que predispongan a desequilibrios, así como, la sugerencia de alternativas (fáciles de llevar a cabo) a las restricciones que se propongan. A efectos de cuantificar la ingesta de nutrientes utilizaremos las Tablas de Composición de alimentos españoles y las Ingestas Recomendadas de energía 49 y nutrientes para la población española, de Moreiras, Carbajal y Cabrera43, mediante el programa informático “Alimentación y Salud“47 de BitAsDE A.LE General Médica Farmacéutica (versión 0698.046) dirigido por el profesor José Mataix y la colaboración de los Profs. M. Mañas y E. Martinez de Victoria, del Instituto de Nutrición y Tecnología de los alimentos de la Universidad de Granada, que contiene una base de datos de la composición de 917 alimentos y recetas más habituales en España. 7.1 Variables Las variables del estudio que vamos a utilizar junto con la frecuencia de consumo de estos alimentos son: Socio-demográficas Edad Sexo Nacionalidad Estado civil N° de miembros del hogar Socio-ecoómicas Nivel de estudios Clase social estimada a través de la ocupación: La clase social se asignará según la ocupación actual de acuerdo con la adaptación española de Domingo y Marcos de la clasificación británica48. Para jubilados y desocupados se asignó la ocupación más reciente y en el caso de estudiantes y amas de casa se asignará la del cabeza de familia. La clase I corresponde a altos directivos y SaludPublica (junio) 50 22/9/08 10:14 Página 50 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza técnicos superiores; la clase II se asigna a directivos y propietarios o gerentes de comercio; en la clase III se incluye a los trabajadores cualificados no manuales; la clase IVa corresponde a los trabajadores cualificados manuales, y la clase IVb, a los trabajadores manuales semicualificados de la industria, el comercio, los servicios y el sector primario; finalmente, se clasifica en la clase V a los trabajadores manuales no cualificados. - Situación laboral Estilos de vida Alimentación-nutrición Actividad física en tiempo libre. Consumo de tabaco Estado de salud Salud percibida: La salud percibida es una buena predictora de la mortalidad y de la situación real de salud49. Se establecerán cinco categorías de respuesta: muy buena, buena, regular, mala y muy mala, de forma similar a la formulación de la Encuesta Nacional de Salud 2003. En la Encuesta de Salud de la Ciudad de Madrid 2005 se recoge que el 76,5% de la población madrileña opina que su estado de salud es bueno o muy bueno (frente al 71, 3% de la población española), y el 23,5% percibe su salud como regular o mala. La percepción del estado de salud es peor en mujeres (27,3%) que en hombres (19,0%). Según datos del SIVFRENT-J correspondiente al 2004 el 27,3% de los jóvenes madrileños perciben su imagen corporal con sobrepeso u obesidad y un 20% más las chicas que los chicos. - Enfermedad diagnosticada: Siguiendo la Encuesta Nacional de Salud 200350 preguntaremos sobre hipertensión arterial, colesterol elevado, diabetes, enfermedad del corazón, obesidad, osteoporosis, cáncer, problemas del periodo menopaúsico. - Peso y talla: Se trataría de una medición subjetiva, autodeclarada. Conocimiento de los alimentos enriquecidos Preguntaremos si conocen la existencia de los alimentos enriquecidos. Frecuencia de consumo. Se formularán tres posibles respuestas: nunca, a veces, habitualmente. Quién recomendó su consumo. (Nadie, lo decidí por mi cuenta; me lo recomendó un familiar/amigo; profesional sanitario). 7.2 Tratamiento de la información La búsqueda bibliográfica se ha realizado en: Bases de Datos Bibliográficas Internacionales. MedLine, a través de PubMed, utilizando como palabra clave el descriptor MeSH (Fortified food). LILACS, a través de la Biblioteca Virtual de Salud, utilizando el descriptor DeCS (alimentos enriquecidos), mediante el formulario libre y formulario avanzado. Bases de Datos Bibliográficas Nacionales. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 51 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S - IBECS, a través de la Biblioteca Virtual de Salud, utilizando los descriptores DeCS (alimentos enriquecidos y alimentos fortificados), mediante el formulario libre y formulario básico. RED SciELO, utilizando la palabra clave (alimentos enriquecidos), mediante la búsqueda integrada. Se generará una base de datos que sistematice todas las variables con el fin de analizar la desviación de los parámetros respecto de las ingestas diarias recomendadas. Para comprobar la relación entre las variables, se utilizará la prueba t de Student y el Análisis de la Varianza (ANOVA). En todos los contrastes de hipótesis la significación estadística se establecerá en valores de p ·0.05. La base de datos y el procesamiento de los mismos se realizará mediante el programa informático EPI-INFO 3.2 en donde se incluirá: la frecuencia de consumo de cada alimento según las variables sociodemográficas, socioeconómicas, estilos de vida y estado de salud y conocimiento de los alimentos enriquecidos. 51 8. Plan de proyecto Cronograma. 1ª Parte Finalización del protocolo. Un mes. Adaptación del cuestionario de frecuencia de consumo. Un mes. Diseño del modelo de carta de presentación. Una semana. Formación del equipo. Tres semanas. Estudio piloto donde se valorará la comprensión del cuestionario y la estructura organizativa. Un mes. Diseño muestral. Un mes. - Período de entrevistas. Enero a Junio. Coordinación de las acciones y trabajo de campo: Enviaremos cartas de presentación y establecemos contacto telefónico a los diez días. Concertaremos una entrevista en el domicilio dentro de los diez días siguientes a la llamada. Este proceso se repetirá en oleadas. Para optimizar el trabajo de campo, a los encuestadores se les entregará con la periodicidad necesaria hojas de ruta. SaludPublica (junio) 52 22/9/08 10:14 Página 52 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza Cronograma. 2ª Parte Grabación de datos. 2 meses. Análisis de los datos. 3 meses. Divulgación de la información. 2 meses. 10. Limitaciones 9. Recursos - Cuestionario de frecuencia de consumo Recursos humanos Entrevistadores: El tiempo estimado por entrevista será de 2 horas, incluyendo el transporte. En función del tamaño muestral estimado necesitaremos un grupo de 8 entrevistadores, realizando un promedio de 4 entrevistas al día por entrevistador, durante seis meses. El presupuesto estimado será de 35 euros / entrevista (incluido el transporte). - Recursos materiales - 2 ordenadores (1.400 euros). Edición de cuestionarios (400 euros). Material de oficina (150 euros). Formación inicial de los profesionales: 20 horas. (2.800 euros). Programa informático “Alimentación y Salud” de Mataix basado en las tablas de Composición de alimentos españoles para análisis de dietas (610 euros). - - - Nuestro instrumento de medición (cuestionario de frecuencia de consumo) tiene algunas limitaciones para medir la ingesta nutricional exacta ya que, muchas veces, los encuestados olvidan incluir otros ingredientes que participan en menor medida en la preparación de los platos, pero que a nosotros pueden suponernos una fuente de datos importante. Poca precisión en la estimación de las porciones. Dificultad en la determinación de micronutrientes puesto que el cálculo de la ingesta se realiza por cantidades aproximadas y, al presentarse en tan baja concentración, puede producirse oscilaciones en su medida. Dudosa validez de la estimación de la ingesta de individuos con patrones dietéticos muy diferentes de los alimentos de la lista. Es posible que las respuestas sean incompletas. El recordatorio de la dieta en el pasado puede estar sesgado por la dieta actual. En cuanto al recuerdo de la ingesta, SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 53 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S - a veces las personas mayores tienen dificultades para referir todos los alimentos ingeridos y las pautas nutricionales. Influencias de consumo estacional. El cuestionario frecuencia de consumo puede introducir un sesgo relacionado con la estación del año y que rara vez es evaluado. Aunque en un estudio sobre las diferencias en la evaluación de la ingestión alimentaria según la estación del año, donde se aplicó un cuestionario semicuantitativo de frecuencia alimentaria en dos periodos del año (invierno y verano), se llegó a la conclusión que el periodo del año escogido parece no ejercer una influencia importante en la evaluación global de la ingesta alimentaria51. 53 Entrevista Se asegura la cumplimentación de todas las preguntas. Permite utilizar preguntas complejas y preguntas múltiples. Se pueden aclarar las preguntas no entendidas (aunque puede introducir sesgos). Facilita la cooperación del entrevistado. Entrevista Sesgo del entrevistador. Coste y tiempos elevados. A pesar de estas limitaciones, en las encuestas a nivel poblacional el cuestionario de frecuencia de consumo es una herramienta muy útil para describir patrones de ingesta, que es el objetivo de este estudio. No obstante, lo importante es seleccionar un buen cuestionario y este cumple una serie de ventajas con respecto a otros, ya que nos aporta información cualitativa del consumo de alimentos y también del consumo de cantidades estándar de los alimentos clasificados, al tratarse de un cuestionario semicuantitativo. 11. Ventajas 12. Evaluación Cuestionario de frecuencia de consumo En el proceso de evaluación del estudio podemos seguir las siguientes pautas: - Evaluación formativa o de planificación - - Puede estimar la ingesta habitual de un individuo. Útil para describir patrones de ingesta para planeación de dietas y comidas. No altera el patrón de consumo habitual. Rápido de administrar. Costo muy bajo. • Evaluación de contexto. Para determinar si las características de la población influyen positivamente o son un obstáculo para conseguir los objetivos del programa. SaludPublica (junio) 54 22/9/08 10:14 Página 54 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza • - - • - - - Se ha seleccionado una población mayor de 18 años porque las personas menores de esta edad no deciden sobre su alimentación, al menos de una manera significativa. Y el grupo de población de mayor edad presenta mayores desequilibrios alimenticios, unido a requerimientos específicos. Evaluación de necesidades. Para valorar si el estudio diseñado debe ponerse en marcha. Esta investigación serviría para valorar el estado nutricional de la población madrileña mayor de 18 años y para cuantificar la proporción de personas que consumen alimentos enriquecidos. La información obtenida se podría utilizar para proponer un Programa de Intervención a través de la Educación para la Salud y la Promoción de una alimentación saludable. Evaluación de factibilidad. Constituye las posibilidades para llevar a cabo el estudio. En toda investigación se miden, comparan y analizan los resultados, utilizando el método científico, para responder las preguntas formuladas. Nuestra pregunta de investigación sería: ¿Cuáles son las necesidades nutricionales de la población mayor de 18 años en el municipio de Madrid, respecto a los alimentos enriquecidos? Desde el punto de vista de la Salud Pública consideramos la relevancia de esta investigación para valorar las necesidades nutricionales, la - frecuencia y la distribución del consumo de la población mayor de 18 años en el municipio de Madrid, respecto a los alimentos enriquecidos y las recomendaciones y la modificación de conductas dietéticas, a través de la Educación para la Salud y la Promoción de una alimentación saludable. Pensamos que este estudio podría ser abordable en cuanto a tiempo, recursos y número de individuos. Evaluación de la puesta en marcha del estudio • - • - Evaluación de la estructura. Comprobamos si los recursos humanos, técnicos y financieros que hemos determinado son los adecuados. Evaluación del proceso. Para evaluar cómo está funcionando el estudio, qué se hace y para quién se hace, es decir la población objeto de estudio y las inferencias que se puedan realizar. Tipo de estudio. Es observacional. No vamos a intervenir sobre las variables, simplemente observamos las variables independientes del estudio y vemos cómo afecta a la variable de efecto, la variable dependiente (la valoración nutricional). En este estudio se observan los hechos sin alterarlos, desde fuera, porque no formamos parte como sujetos de esas investigaciones. Es un proceso objetivo, cerrado, con opciones a las preguntas planteadas en la encuesta. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 55 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S El tipo de población ya la hemos definido anteriormente. El diseño muestral es aleatorio y estratificado. De esta forma se garantiza que cada unidad de la población tenga una probabilidad específica de ser seleccionada. Interviene el azar. La selección de la muestra debe ser adecuada para asegurar que los hallazgos observados en dicho estudio, representen con exactitud lo que sucede en la población. Será estratificada, representativa de los habitantes mayores de 18 años del municipio de Madrid y proporcional a la distribución de las variables definidas en el Padrón Municipal. Los criterios de estratificación de la muestra serán: el sexo y la edad (18-24, 25-64, 65 años y más). El tamaño muestral se va a calcular teniendo en cuenta: nivel de confianza del 95%, probabilidad del 20% (es la frecuencia de consumo estimada de alimentos enriquecidos para los grupos de población 18-24 y 25-64 años), probabilidad del 8% para el grupo de población 65 años y más y precisión del 2% ( es el error que como máximo estamos dispuestos a asumir). El intervalo de confianza representará la verdadera proporción de personas de la población del municipio de Madrid que consumirían alimentos enriquecidos. Para asumir este intervalo de confianza necesitamos un tamaño muestral adecuado a la población objeto de estudio. Se debe tomar un tamaño muestral suficiente para que produzca un error aleatorio asumible y debe ser suficientemente representativa para 55 controlar los errores sistemáticos (sesgos), además de para proporcionar validez y exactitud. Variables del estudio. La elección de las variables debe ser cuidadosa. Cada variable debe representar lo que en realidad se pretende medir y los objetivos propuestos. Las variables nos van a proporcionar el perfil de las personas que consumen o necesitan los alimentos enriquecidos. En nuestro estudio hemos clasificado las variables en: socio-demográficas, socio-económicas, estilos de vida, estado de salud y conocimiento de los alimentos enriquecidos. • Evaluación de resultados. Debemos valorar la validez interna, es decir, si el estudio está bien realizado, que las mediciones representen en realidad dichas variables. También la validez externa, de forma que el resultado del estudio sea aplicable a los sujetos que no se estudiaron. Comprobaremos también que las variables diseñadas representan los fenómenos de interés. A través de los resultados obtenidos comprobaremos cómo se han distribuido, cómo han intervenido esas variables independientes en la variable de efecto o dependiente, que es la valoración nutricional. Al evaluar los resultados se comprueba la consecución de los objetivos del programa y se analizan los cambios alcanzados en el estado de salud, los controles o estilos de vida, que se definieron en los SaludPublica (junio) 56 22/9/08 10:14 Página 56 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza - • • - - - - objetivos. En nuestro estudio, uno de los objetivos específicos era la posibilidad de establecer recomendaciones y la modificación de las conductas dietéticas, a través de la Promoción de la Salud. Se evaluará el impacto del programa sobre la población52, los resultados no esperados o intermedios y los resultados finales esperados. Para ello se establecen unos indicadores de evaluación: Indicador de impacto: Mayor nivel de información respecto a los alimentos enriquecidos Cambios en la dieta Indicador de resultados: Valoración posterior de las conductas dietéticas Determinación de las preferencias alimenticias También podemos evaluar los resultados de Promoción de la salud para conocer aquellos factores sociales, personales y estructurales que hay que modificar y conseguir el cambio en los determinantes de la salud. Serían: Educación para la salud, para empoderar a las personas en el cuidado de su salud. Acción e influencia social, para aumentar el control de la sociedad sobre los determinantes de su salud. Políticas públicas saludables, para crear un entorno de apoyo que permita a las personas llevar una vida saludable convirtiendo los entornos sociales y físicos en potenciadores de la salud. 13. Utilidad de la investigación Intervenir en todas aquellas circunstancias del entorno del ciudadano que puedan afectar a su salud, de una forma preventiva es el objetivo de Madrid-Salud. Es decir, promover la salud y prevenir las enfermedades de los habitantes de Madrid. El organismo Madrid-Salud quiere en 2007 asentar y consolidar sus actuaciones para que puedan convertirse en una referencia como Servicio de Salud Municipal. Y para ello, entre otras herramientas, contará con el Plan de Salud para Madrid 2006-201054, plan estratégico de Madrid, dirigido por el Departamento de Evaluación y Calidad del Instituto de Salud Pública de Madrid-Salud y elaborado en grupos de trabajo en los que han participado más de 100 profesionales. Para conocer los problemas de salud de los ciudadanos madrileños se realizó el Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid 200555, para el que además de otras fuentes de información se diseñó y realizó la Encuesta de la Salud de la Ciudad de Madrid 200556, donde se hace referencia a los hábitos y estilos de vida, y de la que se han obtenido datos relativos al consumo de alimentos y de nutrición en el conjunto de la ciudad y por distritos municipales. El Servicio de Prevención y Promoción del Instituto de Salud Pública de Madrid-Salud, incluye en la nueva Cartera de Servicios como objetivo, realizar actividades de Prevención y Promoción relacionadas con la alimentación y la nutrición57, 58. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 57 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S A través de este servicio y dependiendo de los resultados que obtuviéramos en el estudio, se podría proponer un Programa de Intervención a través de la Educación para la Salud y la Promoción de una alimentación saludable, con propuestas dirigidas a mejorar la dieta de los madrileños, sus hábitos alimentarios y su estado nutricional. Estas acciones incluirían: Recomendaciones individuales Sobre la base de la información recogida en el estudio diseñado y en la Historia Clínica Común mediante el Cuestionario sobre Hábitos de Alimentación59 (realizado en los Centros Madrid-Salud), que proporciona información básica sobre el patrón alimentario de la ciudad de Madrid. Se valoraría la necesidad de incluir en la dieta algún alimento enriquecido, mediante el diseño de dietas específicamente concebidas para cada situación individualizada. Recomendaciones a nivel grupal Se está diseñando una actividad específica de Educación para la Salud para trabajo grupal, de carácter transversal, dirigida a todos los grupos etarios. Podríamos incluir formación relativa a los alimentos enriquecidos, sus ventajas e inconvenientes. 57 Intervención, información y educación sanitaria para prevenir los riesgos asociados a las nuevas pautas de consumo alimentario, en el ámbito educativo La educación alimentaria como parte de la Educación para la Salud encontrará su sentido cuando se oriente hacia su propia finalidad, ayudar a la persona a adquirir unos hábitos de alimentación sana que cubra las necesidades nutritivas de la persona y mantenga el estado de salud, para lo cual es necesario que se conozca y se valore desde la infancia la función que desempeñan los diversos alimentos, así como las consecuencias que se derivan de su carencia en la dieta habitual. En el ámbito educativo ya existe participación mediante: Charlas sobre alimentación en los programas de Educación para la Salud en la escuela. Campaña de “Desayuno Saludable en la Escuela”60. Programa “Ayudando a Crecer”61, dirigido a madres y padres de alumnos (3 primeros años, de 3 a 6 años, de 7 a 12 años), cuyo objetivo es mejorar el nivel de salud de los escolares, fomentando la adquisición de hábitos saludables e implicando a toda la Comunidad Escolar. Diseñado en octubre de 1998. Intervención para mejorar la dieta de los escolares y su calidad Los proyectos para el 2007-2008 incluyen: Realización de toma y análisis de muestras de los menús escolares SaludPublica (junio) 58 22/9/08 10:14 Página 58 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza Formación e información para la promoción de hábitos saludables en alimentación, entre la población de la ciudad de Madrid 1. En el ámbito Comunitario están diseñadas: Intervenciones en radio y TV Información en página web de Madrid-Salud Desarrollo de talleres en los distritos (Aula Ciudadana). Dentro de los proyectos programados para el 2007-2008 se encuentran: Elaboración / distribución de una Guía Nutricional Diseño de un curso de alimentación “on line”. 2. En el ámbito sanitario, los proyectos programados para el 2007-2008 incluirían: Elaboración de escuelas / talleres específicos para personas con sobrepeso y/o obesidad. En estas actividades, tanto comunitarias como sanitarias, incluiríamos información respecto a la incorporación de los alimentos enriquecidos en la dieta, cuando existan estados carenciales. Análisis, Vigilancia y Seguimiento del estado nutricional de la población madrileña Se realizaría una encuesta periódica estudiando los hábitos y estilos de vida y otras fuentes de información como la Historia Clínica Común y el Cuestionario sobre Hábitos de Alimentación, para ofrecer un diagnóstico continuado del perfil nutricional de la dieta consumida por la población madrileña y las mejoras conseguidas con la intervención. Todas estas actividades concluirían en una atención preventiva de carácter integral y adaptación a las peculiaridades de la Ciudad de Madrid, para el fomento de la dieta mediterránea y la Promoción de hábitos saludables en alimentación. Utilizando las posibilidades que ofrecen la educación para la salud, la comunicación para la salud y el márketing social, la ayuda mutua y los autocuidados y la participación y organización comunitaria. 14. Conclusiones Como se trata de un estudio teórico, en la elaboración de las conclusiones nos hemos apoyado en los resultados de otros estudios, cuya información estaba relacionada con el contenido del trabajo. Las principales conclusiones de este estudio serían: 1. Se cuantifica la proporción de personas mayores de 18 años que consumen alimentos enriquecidos en la Ciudad de Madrid. Seamos cómo deberían leerse los resultados de la investigación en el caso de haber obtenido las siguientes proporciones en cada uno de los estratos: 27,5% (18-24 años), 16,4 % (25-64 años), 12,7% (65 años y más) y16,61% (población total). Será necesario recalcular los errores para las proporciones realmente obtenidas en la investigación. Los errores SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 59 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S efectivos para un nivel de confianza del 95% serán: 2,23% (18-24 años), 1,85 % (25-64 años), 2,45% (65 años y más) y 1,34 % (población total). Se calculan los coeficientes de variación, teniendo en cuenta que valores superiores a 0,1 (10%) señalan escasa precisión de los estimadores. Serán: 0,0811 (8,11%), 0,1128 (11,28%), 0,1929 (19,29%) y 0,0807 (8,07%) respectivamente. En definitiva, podríamos concluir: La proporción de consumidores de alimentos enriquecidos entre las personas de 18 a 24 años es del 27,5 %. Con un nivel de confianza del 95% la proporción se situará entre el 25,27% (63.772 personas) y el 29,73% (75.027 personas). La estimación resulta estadísticamente consistente. La proporción de consumidores de alimentos enriquecidos entre las personas de 25 a 64 años es del 16,4%. Con un nivel de confianza del 95% la proporción se situará entre el 14,55% (270.811 personas) y el 18,25% (339.678 personas). La estimación, aunque el coeficiente de variación supera el 10% (11,28%), puede considerarse estadísticamente consistente. La proporción de consumidores de alimentos enriquecidos entre las personas de 65 y más años es del 12,7%. Con un nivel de confianza del 95% la proporción se situará entre el 10,25% (61.571 personas) y 15,15% (91.005 personas). El coeficiente de variación supera significativamente el 10% (19,29%), por tanto la estimación no puede con- - 59 siderarse estadísticamente consistente, para este grupo de edad. La proporción de consumidores de alimentos enriquecidos entre las personas de 18 y más años es del 16,61%. Con un nivel de confianza del 95% la proporción se situará entre el 15,27% (414.474 personas) y el 17,95% (487.217 personas). La estimación resulta estadísticamente consistente. 2. Respecto a la valoración del estado nutricional de la población madrileña mayor de 18 años, posiblemente obtendríamos en este estudio un resultado muy similar al que se refleja en el Informe del Estado de Salud de la población de la Comunidad de Madrid 2003 y que se traduce en una dieta hiperproteica, hipergrasa y deficitaria en hidratos de carbono y fibra. 3. La valoración nutricional y del estado de salud de la población madrileña nos serviría para conocer las necesidades relativas a los nutrientes presentes en los alimentos enriquecidos y la posibilidad de establecer recomendaciones a nivel individual o grupal. 4. Intervención mediante un Programa de Educación para la Salud de Alimentación y Nutrición y Promoción de una alimentación saludable, con propuestas dirigidas a mejorar la dieta de los madrileños, sus hábitos alimentarios y su estado nutricional. 5. Valoración del estado de salud de la población madrileña, basándonos en nuestro estudio y en la Encuesta de la Salud de la Ciudad de Madrid 2005 reflejando, que los alimentos enriqueci- SaludPublica (junio) 60 22/9/08 10:14 Página 60 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza dos pueden contribuir a paliar o mejorar algunas deficiencias nutricionales o alteraciones en salud derivadas de unos hábitos alimentarios inadecuados, originando alguno de los trastornos crónicos más prevalentes en la Ciudad de Madrid: la artrosis, artritis y reumatismos, la hipertensión arterial, el colesterol y las alergias. Estos alimentos se incorporarían a la dieta de los adultos con problemas de sobrepeso y obesidad, ya que el 44,7% de la población adulta de la Ciudad de Madrid lo tienen. El porcentaje en los mayores de 65 años es del 18,2%. Para el 49,4% de la población mayor de 65 años de la Ciudad de Madrid la hipertensión arterial es el primer problema crónico. La modificación de la dieta y la incorporación de estos alimentos podría ser recomendable. 6. En relación a las características sociodemográficas asociadas al consumo de alimentos enriquecidos, las mujeres se preocupan más que los hombres por todos los temas relacionados con la alimentación y la nutrición (percepciones en el campo alimentario) y en el 65% de los hogares hace la compra exclusivamente el ama de casa (hábitos de compra), según el Diagnóstico de situación 2006 de Alimentación y Nutrición de la Comunidad de Madrid del Observatorio de Alimentación, mediante un sondeo de opinión a 2.000 madrileños mayores de 18 años realizado desde la Subdirección General de Alimentación de la DGSPA de la Comunidad de Madrid en 2004. Aunque el 61% de las compras se realizan en autoservicios (supermerca- dos e hipermercados) son los mercados municipales los establecimientos que más confianza inspiran (7,3 sobre 10), según datos del Barómetro Municipal de Consumo de la Ciudad de Madrid del año 2004. Dentro de estas compras, el 55% del gasto familiar se dedicaría al capítulo de derivados lácteos (representan el 70% del mercado de los alimentos enriquecidos), carne, pescado y frutas frescas. La leche y derivados lácteos es el grupo de alimentos que más se enriquecen, siendo su consumo medio en jóvenes de 3,6 raciones/día, a partes iguales, aproximándose a las recomendaciones nutricionales, según datos del SIVFRENT-J de 2004. Las bebidas representan un 11% del mercado, representando los zumos de frutas una de las 5 bebidas más consumidas en 2004. (Diagnóstico de Situación 2006 de Alimentación y Nutrición de la Comunidad de Madrid) Por todo ello, es posible que este estudio reflejase que la mujer joven, soltera, o bien formando una unidad familiar pequeña y con un nivel socioeconómico medio-alto, tuviese un mayor consumo de alimentos enriquecidos. 7. La incorporación progresiva de los alimentos enriquecidos en la dieta de los madrileños, con distintos grados de aceptación de los productos. Un estudio realizado por la Consultora ACNielsen en 2005 respecto a la confianza que merecen estos productos entre los consumidores españoles señala, que en España el 28% de los encuestados compra regularmente leche enriquecida con vitaminas. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 61 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S Del estudio sobre hábitos alimentarios en la Comunidad de Madrid, realizado por el Observatorio de Alimentación en 2006 se extrae, en su fase de investigación cualitativa, que algunos de estos productos han sido incorporados por el consumidor a su dieta, mientras que otros no acaban de integrarse definitivamente en su hábitos de consumo, por falta de información, elevado coste, sospecha de veracidad de sus propiedades beneficiosas, etc. 8. Los mayores de 65 años estarían menos interesados en el consumo de alimentos enriquecidos y sí muy preocupados por los precios de la alimentación. Quizás porque su percepción respecto a una alimentación sana y equilibrada es buena. Son los que dicen alimentarse mejor, aunque se observarían grandes desviaciones respecto a los hábitos alimentarios saludables (Hábitos Alimentarios-Diagnóstico de situación 2006 de Alimentación y Nutrición de la Comunidad de Madrid). También el 49,8% percibe un buen estado de salud, frente al 12% que lo consideran malo (Encuesta de la Salud de la Ciudad de Madrid 2005). 9. Respecto al nivel de información sobre los alimentos enriquecidos comprobaremos si los resultados de este estudio coinciden con los datos del Diagnóstico de Situación 2006 de Alimentación y Nutrición de la Comunidad de Madrid, donde se indica que la única fuente de información sobre estos productos es la publicidad con la que “bombardean” los fabricantes, constatándose un conocimiento muy superficial, pues únicamente recordaban su 61 nombre y desconocían cuáles eran sus propiedades. Aunque tanto los jóvenes como los adultos demandan mayor información, siendo esta y la composición de los alimentos, dos aspectos relacionados con la alimentación y nutrición que les preocupan. Parte de esta información estaría reflejada en el etiquetado del alimento, como así refleja el estudio realizado desde la Subdirección General de Alimentación de la DGSPA de la Comunidad de Madrid en 2004, sobre la situación de mercado y el etiquetado de las leches fermentadas. En el se refleja que las declaraciones nutricionales aparecen en el 38% de los productos analizados: los más frecuentes son los relativos al contenido graso (24%), al aporte de calcio (12%), a las vitaminas (7%) y los relacionados con el contenido en fibra (7%). Las declaraciones sobre propiedades saludables aparecen en más del 70% de los productos. 10. Conoceríamos las fuentes de información respecto a los alimentos enriquecidos. Si el consumo lo han decidido los consumidores, o bien lo ha recomendado un familiar, un amigo, o un profesional sanitario. Las fuentes de información sobre alimentación y nutrición utilizadas por los madrileños son los medios de comunicación (33,5), seguidos de internet (24,7%), los médicos (12,2%), familiares y amigos (11,5). Sin embargo, se otorga más credibilidad a los profesionales sanitarios: médicos y farmacéuticos. (Diagnóstico de Situación 2006 de Alimentación y Nutrición de la Comunidad de Madrid). SaludPublica (junio) 62 22/9/08 10:14 Página 62 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza 10. Cl concepto actual de nutrición está evolucionando. La “nutrición adecuada”, entendida como “suficiente”, ha dejado de ser la meta de las sociedades desarrolladas. Emerge la concepción de la alimentación como “nutrición óptima”. Su objetivo es la calidad de vida y el bienestar integral del individuo. La nutrición adquiere un nuevo enfoque terapéutico y preventivo; participa en la promoción de la salud y es ya considerada como factor de protección ante una larga serie de circunstancias patológicas. La “nutrición a la carta” y el desarrollo de la Nutrigenómica con biomarcadores de exposición y de función/efecto, que deben estar biológica y metodológicamente validados para reflejar un objetivo de salud futura. Se diseñarán alimentos “a medida” como es el caso de los cárnicos funcionales, dependiendo del polimorfismo genético. Estamos ante un mercado abierto, en continua expansión, con enormes posibilidades y donde la inversión económica requerida es muy grande. La selección de la población diana es muy importante: población total, subgrupos poblacionales y grupos de riesgo. Estos alimentos deben mejorar la dieta y la salud, no ser nocivos, estar en la cantidad apropiada y deben consumirse como parte de una dieta equilibrada y variada. En la Ciudad de Madrid la Encuesta de la Salud realizada en 2005 refleja la prevalencia de Trastornos Crónicos y para paliar estas patologías se podrían incluir en la dieta los alimentos enriquecidos. 15. Bibliografía 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sarría Chueca Antonio; Aznar Moreno; Luis A. Diccionario de nutrición, Alimentación y Salud. SociedadEspañola de Nutrición Comunitaria, 2003. Colbin A. Whole food supplements?. Altern Ther Health Med; 13(1):12, 2007 Jan-Feb. Verster A. Food fortification: good to have or need to have?. East Mediterr Heath J. 2004 Nov; 10(6):771-7. Scrimshaw Nevin. Food fortification: an indispensable nutritional strategy. An. Venez. nutr; 18(1):6468, 2005. graf. Gerra M. Technological contributions in the population nutritional interventions. An venez. nutr; 18(1):55-63, 2005. graf. Cicco Juan. Notas sobre la historia del hierro y la anemia ferropénica. Prensa méd. argent;92(9):599-604, nov. 2005. ilus. Boccio José; Monteiro Josefina Bressan. Food fortification with iron and zinc: pros and cons from a dietary and nutritional viewpoint. Rev. nutr;17(1):71-78, jan.-mar. 2004. Gibson RS. Zinc: the missing link in combating micronutrient malnutrition in developing countries. Proc Nutr Soc;65(1):51-60, 2006 Feb. Sarli M; Hakim C; Rey P; Zanchetta J. Osteoporosis during pregnancy and lactation. Medicina (B Aires);65(6):533-40, 2005. Bernabéu I. Hipofosfatemia e hiperfosfatemia: concepto, fisiopatología, etiopatogenia, clínica, diag- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 63 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S 11 12 13 14 15 16 17 18 nóstico y tratamiento. Medicine 2004; 9(17):1063-9. Helander J. Selenium and health. Ugeskr Laeger;169(6):527; author reply 527, 2007 Feb 5. Yoshida M; Sugihara S; Inoue Y; Chihara Y; Kondo M; Miyamoto S; Sukkcharoen B. Composition of chemical species of selenium contained in selenium-enriched shiitake mushroom and vegetables determined by high performance liquid chromatography with inductively coupled plasma mass spectrometry. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo);51(3):194-9, 2005 Jun. Liberato Selma Coelho; PinheiroSant´Ana Helena Maria. Fortification of industrialized foods with vitamins. Rev. nutr;19(2):215-231, mar.- abr. 2006. tab. Varela Moreiras G. Historia de las vitaminas. En: Salas J (ed.). Historia de la nutrición. Barcelona: Ed. Glosa; 2005. p. 364-82. Konings EJ; Committee on Food Nutrition. Water-soluble vitamins. J AOAC int;89(1):285-8, 2006 JanFeb. Sanz-Paris A; Barragan A; Alber R. Evidencias clínicas sobre el soporte nutricional en el paciente diabético: revisión sistemática. Endocrinol Nutr 2005; 52(Suppl 2): 47-55. Pitkin RM. Folate and neural tube defects. Am J Clin Nutr;85(1):285S288S, 2007 Jan. Clarke R. Vitamin B12, folic acid, and the prevention of dementia. N Engl : J Med;354(26):2817-9, 2006 Jun 29. 19 20 21 22 23 24 25 26 63 Morris MC; Evans DA; Bienias JL; Tangney CC; Hebert LE; Scherr PA; Schneider JA. Dietary Folate and vitamin B12 intake and cognitive decline among community-dwelling older persons. Arch Neurol;62(4): 641-5, 2005 Apr. Martínez ME; Giovannucci E; Jiang R; Henning SM; Jacobs ET; Thompson P; Smith-Warner SA; Alberts DS. Folate fortification, plasma folate, homocysteine and colorectal adenoma recurrence. Int J Cancer;119(6): 1440-6, 2006 Sep 15. Arpe Muñoz C. de. Alimentos enriquecidos y fortificados. En: Pinto Fontanillo J.A. (coord) Nuevos alimentos para nuevas necesidades. Instituto de Salud Pública, Consejería de Sanidad, 2003. Whelan J; Rust C. Innovative dietary sources of n-3 fatty acids. Annu Rev Nutr;26:75-103, 2006. Luengo E. Acidos grasos omega-3, 2006. http://www.from.mapya.es/ consumidores/capitulo4.pdf Lau VW; Journoud M; Jones PJ. Plant sterols are efficacions in lowering plasma LDL and non-HDL cholesterol in hypercholesterolemic type 2 diabetic and non diabetic persons. Am J Clin Nutr;81: 1351-1358, 2005. Koopman H. Cost of foods fortified with plant sterols refunded by a health insurance company. Ned Tijdschr Geneeskd;149(14):785; author reply 785-6, 2005 Apr 2. Lee N. Phytoestrogens as bioactive ingredients in functional foods: Canadian regulatory update. J AOAC int;89(4):1135-7, 2006 Jul-Aug. SaludPublica (junio) 64 22/9/08 10:14 Página 64 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Lutter CK; Dewey KG. Proposed nutrient composition for fortified complementary foods. J Nutr.;133: 3011S-20S, 2003. Lozano JA; Galindo JD; García-Borrón JC; Martínez-Liarte JH; Peñafiel R; Solano F. Nutrición, absorción y metabolismo. En: Lozano JA; Galindo JD; García-Borrón JC; Martínez-Liarte JH; Peñafiel R; Solano F (eds.). Bioquímica y biología molecular. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2005. pp.173-89. Pérez M. Lina; Tobón Gloria. Iron compounds for oral supplementation: principles and advancesSystematic review-. Vitae (Medellín); 13(1):85-95, sept. 2006. Lamberg-Allardt C. Vitamin D in foods and as supplements. Prog Biophys Mol Biol;92(1):33-8, 2006 Sep. Zulet MA; Marti A. Alimentos funcionales. En: Arrazola M. Alimentación y dietética humana. Jaén: Logoss; 2005. pp.353-84. Abrams SA; Atkinson SA. Calcium, magnesium, phosphorus and vitamin D fortification of complementary foods. J Nutr;133: 2994S-9S, 2003. Prié D. Hypercalcemia. Rev Prat;56 (16):1827-33, 2006 oct. 31. John J. B. Anderson. Fósforo. Conocimientos actuales sobre Nutrición. Octava ed. ILSI, Washington, pp 306-315, 2003. Caballero B. Fortification, supplementation, and nutrient balance. Eur J Clin Nutr;57 Suppl 1:S76-8, 2003. Penniston KL; Tanumihardjo SA. 37 38 39 40 41 42 43 44 The acute and chronic toxic effects of vitamin A. Am J Clin Nutr;83(2):191-201, 2006 Feb. Marti A; Martínez JA. ¿Sabemos realmente qué comemos? Alimentos transgénicos, ecológicos y funcionales. Pamplona: EUNSA; 2005. Grupo Asesor en Nutrición, GRAN. RECOL, 8 de julio de 2002. Diagnóstico de situación 2006 de alimentación y nutrición de la Comunidad de Madrid. Observatorio de Alimentación. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid. Mataix J; Gil A. Seguridad alimentaria de los alimentos enriquecidos. Libro blanco de los omega-3. Ed Médica Panamericana. Pp 153-162. Madrid, 2004. Casado Dones MJ; De Andrés Gimeno MB; González Domínguez MT; Noguera Benavides J. Functional nutriments in diet. Rev Enferm;28(9):37-8,41-4, 47-50, 2005 Sep. SEBIOT (Sociedad Española de Biotecnología). Biotecnología y salud. Preguntas y respuestas. Serie Biotecnología en pocas palabras. N.º 2. Madrid: Sociedad Española de Biotecnología; 2003. Moreiras O; Carbajal A; Cabrera L; Cuadrado C. Tablas de composición de alimentos. Ingestas recomendadas de energía y nutrientes para la población española. Ed. Pirámide. 10.ª edición. Madrid, 2006. Patterson R, Pietinen P. Assessment of nutricional status in individuals and populations. En: Gibney MJ, Margetts BM, Kearney JM, ARAB L, SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 65 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S 45 46 47 48 49 50 51 52 editors. Public Health Nutrition. Oxford: Blackwell Science;p.66-82, 2004. Martín-Moreno J.M; Boyle P; Gorgojo L; Maisonneuve P, Fernández-Rodriguez J.C; Salvini S; Willett WC. Development and validation of a food frequency questionnaire in Spain. En: Serra Majem L; Aranceta J; Nutrición y Salud Pública. Métodos, bases científicas y aplicaciones. 2ª ed. Barcelona: Masson;178-183, 2006. Carbajal Azcona A. Registro del consumo de alimentos de tres días. Dpto. Nutrición. Facultad de Farmacia.UCM. 2004. Mataix J; Mañas M; Martínez de Victoria E. “Alimentación y Salud” 2.0. Software Nutricional: Universidad de Granada. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (YNYTA). BitASDE. General Médica Farmacéutica. Coma A; Martí M; Fernández E. Educación y clase social basada en la ocupación. Aten Primaria;32(4):20815, 2003. Peter Franks; Marthe R Gold; Kevin Fiscella. Sociodemographics, self-rated health, and mortality in the US. Social Science-Medicine 56;25052514, 2003. Encuesta Nacional Salud. Encuesta sobre el estado de salud de los españoles. Ministerio de Sanidad y consumo. Instituto Nacional de Estadística. 2003. Morgado C; Lopes C; Barros H. Diferencias en la evaluación de la ingesta alimentaria según la estación del año. Gac Sanit;16:130-132, 2002. Serra Majem L; Ribas L; Aranceta J. Evaluación del consumo de ali- 53 54 55 56 57 58 59 65 mentos en poblaciones. Encuestas alimentarias. En: Serra Majem L; Aranceta J; Nutrición y Salud Pública. Métodos, bases científicas y aplicaciones. 2ª ed. Barcelona:Masson;136-145, 2006. Pinto Fontanillo J.A.; Carbajal Azcona A. Nutrición y Salud. Nuevos alimentos para nuevas necesidades. Nº 3. Servicio de Promoción de la Salud. Instituto de Salud Pública. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Madrid 2003. Plan Estratégico de Salud 20062010 para la Ciudad de Madrid. Departamento de Evaluación y Calidad. Instituto de Salud Pública de Madrid-Salud. Estudio Básico de Salud de la Ciudad de Madrid 2005. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Instituto de Salud Pública de Madrid-Salud. Encuesta de la Salud de la Ciudad de Madrid 2005. Área de Gobierno de Seguridad y Servicios a la Comunidad. Instituto de Salud Pública de Madrid-Salud. Protocolo de Nutrición. Estudio Básico de Salud de la Ciudad de Madrid 2005. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Instituto de Salud Pública de MadridSalud. Protocolo de Educación para la Salud para Mayores. Estudio Básico de Salud de la Ciudad de Madrid 2005. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Instituto de Salud Pública de Madrid-Salud. Cuestionario sobre Hábitos de Ali- SaludPublica (junio) 66 22/9/08 10:14 Página 66 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza 60 61 62 63 64 65 66 67 68 mentación. Historia Clínica Común. Protocolo de Nutrición. Estudio Básico de Salud de la Ciudad de Madrid 2005. Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Instituto de Salud Pública de Madrid-Salud. Campaña “Desayuno Saludable en la Escuela” Programa “Ayudando a Crecer”. Octubre 1998. Informe sobre el Estado de Salud de la Población de la Comunidad de Madrid. 2003. Instituto de Salud Pública. Consejería de Sanidad y Consumo. Estrategia para la Nutrición, Actividad física y Prevención de la obesidad. Estrategia NAOS. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005. Plan Integral de Alimentación y Nutrición de la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación, 2005. Dapcich V; Salvador Castell G; Ribas Barba L; Pérez Rodrigo C; Aranceta Bartrina J. Serra Majem Ll. Guía de la alimentación saludable. Editado por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC). Madrid, 2004. Sarriá Santamera, Antonio. Promoción de la Salud en la Comunidad. UNED. Madrid, 2005. Perea Quesada, Rogelia. Educación para la Salud Pública. UNED. Madrid, 2005. Montoliú Enrique. Sección de Estadísticas Sociales y Demográficas de la Dirección General de Estadística del Ayuntamiento de Madrid. Páginas web relacionadas - Madrid-Salud. www.madridsalud.es/ Ayuntamiento de Madrid. Salud Pública. www.munimadrid.es/salud Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. www.madrid.org/sanidad Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. www.nutricióncomunitaria.com/ index.jsp Ministerio de Sanidad y Consumo. www.msc.es Sociedad Española de Nutrición. www.sennutricion.org Organización Mundial de la Salud. www.who.org Alimentación y Nutrición. www.alimentacionynutricion.org Sociedad Americana de Nutrición. Información sobre nutrientes. www.nutrition.org/nutinfo Organización Panamericana de Salud (OPS). http://www.paho.org/ Consejo Europeo de Información sobre la Alimentación. http://www.eufic.org/sp/home/home.htm Agencia Española de Seguridad Alimentaria. www.aesan.msc.es/aesa/web/ AESA.jsp OMS-Seguridad Alimentaria. http://www.who.int/fooddsafety/ Agencia Europea de Seguridad Alimentaria. http://www.efsa.europa.eu/en.html SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 67 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S Anexo Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 67 muy bueno. bueno. regular. malo. muy malo. 1. Datos de identificación de la entrevista. Nº de orden de la entrevista. Distrito Municipal. Fecha. 2. Identificación del entrevistador. Nombre. 3. Identificación de la vivienda. Domicilio del entrevistado. Teléfono. 4. Identificación del entrevistado. - Enfermedad diagnosticada: ¿Qué tipo de dolencia, enfermedad o problema de salud ha padecido, o presenta en la actualidad? (Hipertensión arterial, Colesterol elevado, diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer, osteoporosis, problemas del periodo menopaúsico. - Peso y talla. Variables Sociodemográficas. Nombre. Edad. Sexo. Nacionalidad. Estado Civil. Nº miembros del hogar. Conocimiento de los alimentos enriquecidos. - Conoce los alimentos enriquecidos. - Consume alimentos enriquecidos: Nunca, a veces, habitualmente. - Quien le recomendó el consumo de alimentos enriquecidos: lo decidí por mi cuenta, familiar/amigo, profesional sanitario. Variables Socioeconómicas. Nivel de estudios. Clase social. Situación laboral. Estilos de Vida. Alimentación-Nutrición: Cuida su alimentación, procura llevar una dieta equilibrada. Actividad física en tiempo libre. Consumo de tabaco. Estado de Salud Salud percibida: en los últimos doce meses diría que su estado de salud ha sido: Grupos de alimentos I. LÁCTEOS Alimentos-Cantidades: ❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día 1. Leche entera (1 taza, 200 cc) ¿Recuerda usted la marca? 2. Leche desnatada (1 taza, 200 cc). ¿Recuerda usted la marca? Enriquecida con: Vitamina A, Vitamina D, Calcio Omega-3, Jalea Real , Flúor, Otros. SaludPublica (junio) 68 22/9/08 10:14 Página 68 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza 3. Leche Semidesnatada (1 taza, 200 cc). ¿Recuerda usted la marca? Enriquecida con: Vitamina A, Vitamina D, Calcio Omega-3, Jalea Real , Flúor, Otros II. HUEVOS, CARNES, PESCADOS 6. Carne de cerdo magra (1 ración). 7. Carne de cerdo grasa (1 ración). 8. Carne de cordero (1 ración). 9. Conejo o liebre (1 ración). 10. Hígado(ternera, cerdo, pollo) (1 ración). 11. Otras vísceras (sesos, mollejas, corazón...) (1 ración). 12. Jamón serrano, cocido (York), paletilla (50 gr). 13. Carnes procesadas (salchichón, chorizo, morcilla...) (50 g). 14. Pates/foie-gras (25 g). 15. Hamburguesas (1, 50 g). 16. Tocino, bacon (2 lonchas, 50 g). 17. Pescado blanco (1 plato, pieza o ración). 18. Pescado azul (1 plato o ración 130 g). 19. Pescados ahumados (1 ración, 60 g en seco). 20. Pescados salados: bacalao, salazones,... (1 ración, 60 g en seco). 21. Ostras, almejas, mejillones y similares (1/2 docena). 22. Calamares y pulpo (1 ración, 200 g) 23. Crustáceos, gambas, langostinos (4 ó 5 piezas, 200 g). (Un plato o ración de 110 g, excepto cuando se indique). III. VEGETALES Alimentos-Cantidades: ❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día (Un plato o ración de 250 g, excepto cuando se indica). 1. 2. 3. 4. Alimentos-Cantidades: ❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día 4. 5. 6. 7. Leche condensada (1 cucharada). Nata o crema de leche (1/2 taza). Batidos de leche (1 vaso, 200cc). Yogur entero (1, 125g). ¿Recuerda usted la marca? Enriquecida con: Vitaminas, Calcio 8. Yogur desnatado (1, 125 g). ¿Recuerda usted la marca? Enriquecida con: Vitaminas, Calcio 9. Petit Suisse (1, 100 g). 10. Requesón o cuajada (1/2 taza). 11. Queso en porciones o cremoso (50 g). 12. Queso semicurado o curado (50 g). 13. Queso fresco o blanco (50 g). 14. Natillas, flan, pudín (1 taza, 200 cc). 15. Helado (1 cucurucho). Huevos de gallina (uno). Pollo o pavo con piel (1 ración o pieza). Pollo o pavo sin piel (1 ración o pieza). Carne de ternera o vaca magra (1 ración). 5. Carne de ternera o vaca grasa (1 ración). 1. Acelgas, espinacas. 2. Col, coles de Bruselas, coliflor, brócoles, repollo. 3. Endibias, lechuga, escarola. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 69 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Tomate crudo (1, 150 g). Zanahoria, calabaza. Judías verdes. Berenjenas, calabacines, pepinos. Pimientos (150 g), cebolla. Remolacha, nabos. Espárragos. Gazpacho andaluz (1 taza, 200 cc). Patatas fritas (1 ración, 150 gr). Patatas cocidas, asadas (1 ración, 150 g). 14. Setas, níscalos, champiñones (1 ración, 90 g). IV. FRUTAS Alimentos-Cantidades: ❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día 1. Naranja, pomelo, kiwi (1 pieza). Mandarinas (2 piezas). 2. Plátano (uno). 3. Manzana o pera (una). 4. Fresas o fresones (6 unidades, 1 plato de postre). 5. Cerezas, picotas (1 plato de postre) 6. Melocotón, albaricoque, nectarina (una). 7. Piña (2-3 rodajas). 8. Sandía, melón (1 raja, 200-250 g). 9. Uvas (1 racimo o plato de postre). 10. Aceitunas (10 unidades). 11. Frutas en almíbar (2 unidades). 12. Frutas conservadas en su jugo (2 unidades). 13. Almendras, nueves, avellanas (50 g). 14. Cacahuetes, anacardos, pistachos, pipas de girasol (50 g). 15. Dátiles, higos secos, uvas pasas, ciruelas pasas (150 g). 69 V. LEGUMBRES (Un plato o ración de 60 g en crudo) Alimentos-Cantidades: ❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día 1. 2. 3. 4. 5. Lentejas. Garbanzos. Alubias (pintas, blancas o negras). Guisantes. Soja y derivados (brotes, tofu...). VI. CEREALES Alimentos-Cantidades: ❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día 1. Pan blanco (3 rebanadas, 60 g). 2. Pan integral (3 rebanadas, 60 g). 3. Pan blanco de molde (3 rebanadas, 60 g). ¿Recuerda usted la marca? Enriquecido con: Vitaminas Hierro Fibra Semillas Multicereales 4. Pan integral de molde (3, 60 g). ¿Recuerda usted la marca? Enriquecido con: Vitaminas Hierro Fibra Semillas Multicereales 5. Cereales de desayuno (30 g en seco). ¿Recuerda usted la marca? 6. Arroz blanco (60 g en seco). 7. Pasta: espagueti, macarrones, fideos,... (60 g en seco). 8. Pizza (1 ración, 200 g). 9. Maíz cocido y desgranado. SaludPublica (junio) 70 22/9/08 10:14 Página 70 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza VII. GRASAS Y ACEITES Alimentos-Cantidades: ❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día 9. Chocolatinas y bollos con chocolate. 10. Turrón (1/8 barra, 40 g) 11. Pastas, mazapán, mantecados (1 ración, 90 g) 1. Aceite de oliva. 2. Aceite de girasol. ¿Recuerda usted la marca? Enriquecido con: Vitamina E IX. BEBIDAS 3. 4. 5. 6. 1. Vino blando, tinto, rosado (1 vaso, 100 cc) 2. Vino dulce (1 copa, 50 cc) 3. Cerveza ( 1 jarra, 330 cc) 4. Licores o anisetes (1 copa, 50 cc) 5. Destilados: whisky, ginebra, coñac,... (1 copa, 50 cc) 6. Bebidas carbonadas bajas en calorías (1 botellín, 200 cc) 7. Bebidas carbonadas con Azúcar (1 botellín, 200 cc) 8. Zumo de naranja natural (1 vaso, 200 cc) 9. Zumos naturales de otras frutas (1 vaso, 200 cc) 10. Zumos de frutas envasados (200 cc) ¿Recuerda usted la marca? Aceite de maíz. Aceite de soja. Mezcla de los anteriores. Margarina. ¿Recuerda usted la marca? 7. Margarina. 8. Manteca. VIII. DULCES Y PASTELES Alimentos-Cantidades: ❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día 1. Galletas tipo María (4-6 unidades, 50 g). ¿Recuerda usted la marca? 2. Galletas con chocolate (4 unidades, 50 g). ¿Recuerda usted la marca? 3. Croissant, ensaimada, donuts (uno, 50 g) (uno, 50 g). 4. Magdalenas (1-2 unidades, 50 g). 5. Pasteles (uno, 50 g). 6. Churros, porras y similares (1 ración, 100 g). 7. Chocolate, bombones (30 g). 8. Chocolate en polvo (1 cucharada). Alimentos-Cantidades: ❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día 11. Horchata (1 vaso, 200 cc) 12. Café descafeinado ( 1 taza, 50 cc) 13. Café (1 taza, 50 cc) X. PRECOCINADOS O PREELABORADOS Alimentos-Cantidades: ❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día 1. Croquetas (3 unidades) 2. Palitos de merluza, pescado empanado (3 unidades) SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 71 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S 3. Buñuelos (3 unidades) 4. San Jacobo (uno) 5. Sopas y cremas de sobre (1 plato o sobre) 6. Empanadillas (3 unidades) 7. Otros (especificar): XI. MISCELÁNEOS Alimentos-Cantidades: ❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mostaza (1 cucharadita de postre) Mayonesa (1 cucharadita de postre) Salsa de tomate (1/2 taza) Picante (pimienta, tabasco....) (1/2 cucharadita) Sal (una pizca) Mermeladas (1 cucharadita) Azúcar (1 cucharadita) Miel (1 cucharadita) Especias: albahaca, clavo, orégano, tomillo. (fresco, en polvo) XII. VITAMINAS 1. Durante el año pasado, ¿ha tomado usted vitaminas o minerales? Vitaminas Minerales Ambos 2. Indique la marca de las vitaminas y/o minerales que ha tomado. 3. Indique durante cuánto tiempo ha tomado vitaminas y/o minerales y con qué frecuencia. XIII. HÁBITOS ALIMENTARIOS - Come sólo habitualmente, ¿dónde? 71 - ¿En qué horarios? - Hace menos de dos comidas completas al día - Sigue algún tipo de dieta por prescripción médica: hipocalórica, hipocolesterolémica, hiposódica, antidiabética, otras. ¿La cumple? - Sigue algún otro tipo de dieta. ¿Cuál? ¿La cumple?. - Ha perdido peso sin proponérselo en los últimos meses. - Ha ganado peso sin proponérselo en los últimos meses. - ¿Qué cantidad de líquido toma al día? (incluye agua, zumos, café, infusiones, leche, caldo) - Tiene por costumbre picar entre comidas. - ¿Quién se encarga de preparar las comidas? - ¿Quién se encarga de la compra de los alimentos? - ¿Qué alimentos le gustan más? - ¿Qué alimentos no le gustan nada? - ¿Cuánta grasa visible retira usted de la carne antes de comenzar a comerla? - ¿Qué alimentos enriquecidos consume? - ¿Con qué frecuencia ingiere usted alimentos fritos en casa?: diariamente, 1-3 veces por semana, 4-6 veces por semana, menos de 1 vez por semana. - ¿Con qué frecuencia ingiere usted alimentos fritos fuera de casa?: diariamente, 1-3 veces por semana, 4-6 veces por semana, menos de 1 vez por semana. - ¿Hay algún alimento que haya comido o bebido en el último mes que no se haya mencionado? SaludPublica (junio) 72 22/9/08 10:14 Página 72 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 73 ALIMENTOS ENRIQUECIDOS PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S TABLA DE COMPOSICIÓN DE ALIMENTOS ENRIQUECIDOS 73 SaludPublica (junio) 74 22/9/08 10:14 Página 74 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Caracuel Pedraza SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 75 Agentes zoonóticos emergentes en la alimentación. Mª Soledad Collado Cortés Licenciada en Veterinaria. Cuerpo Nacional Veterinario. 1. 2. 3. 4. Introducción/ justificación Objetivos Material y métodos Contenidos 4.1 Enfermedades emergentes y zoonosis 4.2 Importancia de las enfermedades alimentarias 4.3 Agentes patógenos en la alimentación y causas de su emergencia 4.3.1 Incidencia en la Unión Europea 4.1.1 Brotes alimentarios de los últimos años registrados en la Unión Europea, España y Madrid 4.4 Agentes zoonóticos alimentarios de reciente emergencia 4.4.1 Infecciones por Salmonella spp. 4.4.2 Infecciones por Campylobacter spp. 4.4.3 Infecciones por Listeria spp. 4.4.4 Infecciones por Escherichia coli Verotoxigénica (ECVT) 5. Discusión/ conclusiones 6. Bibliografía/ referencias SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 76 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 77 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N 1. Introducción y justificación L as enfermedades transmisibles (infecciosas y parasitarias) han marcado grandes momentos en la historia de la humanidad, y según todas las previsiones, seguirán haciéndolo en las próximas décadas. Desgraciadamente, el incremento de la lista de enfermedades conocidas es evidente, y algunas de las enfermedades tradicionalmente controladas parece que dejan de estarlo, con los enormes estragos sanitarios, sociales y económicos que ello conlleva para la salud pública global. Se han propuesto gran número de factores que pueden explicar la emergencia de las enfermedades infecciosas, puesto que es evidente que estamos inmersos en una serie de cambios sociales, adaptaciones biológicas, desequilibrios ecológicos y modificaciones antropológicas, a lo que se añaden los crecientes movimientos y viajes de personas y animales facilitados por la expansión del comercio mundial. Una gran proporción de las nuevas enfermedades del siglo XXI, enfermedades emergentes o re-emergentes, están producidas por patógenos originarios de los animales o de los productos de origen animal. Los alimentos o el agua de consumo pueden vehicular gran número de contaminantes de origen biótico o abiótico. No obstante, y aún en nuestros días, la contaminación microbiana de los alimentos continúa siendo el principal riesgo alimentario (atendiendo a la gravedad, incidencia y período de incubación). 77 Cada año se registran a nivel mundial más de 1.000 millones de episodios diarreicos, que según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, conducen a la muerte de hasta 2,2 millones de personas, en su mayoría niños. A pesar de que las enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua se concentran principalmente en los países menos desarrollados, en las regiones más industrializadas no se les resta ni un ápice de importancia, de hecho se estima que uno de cada cuatro americanos padece cada año una enfermedad alimentaria de importancia. Agentes como Salmonella, Campylobacter, Listeria y Escherichia coli son claros ejemplos de la gravedad y amplitud que las enfermedades transmitidas por los alimentos pueden alcanzar en estos países. Cada vez es más directa la vinculación de éstos y otros patógenos con enfermedades crónicas que afectan al hombre. Esta relación alimentaciónsalud en las sociedades más desarrolladas ha iniciado un constante debate en torno a la seguridad de los alimentos que se consumen y a los sistemas de detección, prevención y control de la contaminación. 2. Objetivos Análisis de la evolución y causas de emergencia de las principales enfermedades microbianas transmitidas por los alimentos de origen animal SaludPublica (junio) 78 22/9/08 10:14 Página 78 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés (excluyendo los brotes hídricos debido a las diferentes características y factores de riesgo), centrando especialmente la atención en las zoonosis alimentarias registradas en los últimos años en la Unión Europea y en España. Descripción de 4 de los más importantes agentes zoonóticos emergentes transmitidos por los alimentos en la actualidad: Salmonella spp., Campylobacter spp., Listeria monocytogenes y Escherichia coli verotoxigénica. Revisión de las características de la enfermedad que producen y su incidencia en el hombre, en los animales y en los alimentos. Análisis de la situación actual en España y medidas de prevención y control instauradas. 3. Material y métodos Para la elaboración de esta revisión bibliográfica y con el fin de determinar los agentes anteriormente comentados, se han consultado, entre otras, las siguientes fuentes de información: Página web de la Organización Mundial de la Salud, especialmente sus enlaces relacionados con enfermedades transmitidas por los alimentos (www.who.int/foodborne_disease/en/), inocuidad de los alimentos (www.who.int/topics/food_safety/es/), zoonosis y salud pública veterinaria (www.who.int/zoonoses/en/), publicaciones, noticias y artículos (www.who.int/mediacentre/en/). Página web de la Oficina Mundial de Sanidad Animal, enlace de seguridad de los alimentos derivados de la producción animal (www.oie.int/esp/secu_sanitaire/es_i ntroduction.htm) y publicaciones (www.oie.int/esp/publicat/es_publicat.htm). Portal de la Comisión Europea, actividades de seguridad alimentaria realizadas por la Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores (DG SANCO) (www.ec.europa.eu/food/index_en.htm) Página web de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria, principalmente los informes y memorias anuales sobre zoonosis (www.efsa.europa.eu/en/science/monitoring_zoonoses/reports.html) y las publicaciones y noticias de actualidad (www.efsa.europa.eu/en/publications.html). Web de información europea sobre el control y vigilancia de enfermedades notificables (www.eurosurveillance.org/). Portal de los Centros de Prevención y Control de Enfermedades de Atlanta (EEUU), información general sobre enfermedades (www.cdc.gov/DiseasesConditions/), enlaces sobre enfermedades alimentarias (www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/foodborneinfections_g.htm), publicaciones periódicas (www.cdc.gov/ncidod/EID/index.htm). Página web del Departamento de Agricultura de Estados Unidos, datos publicados por el Servicio de Investigación Económica en actividades agrarias y alimentarias (www.ers.usda.gov/Publications/). SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 79 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N Otras webs relacionadas con enfermedades infecciosas, publicaciones o librerías “on line”, restringiendo la búsqueda a las publicaciones del período 2002-2007 y utilizando como palabras claves “Salmonella”, “Campylobacter”, “Escherichia coli”, “Listeria”, “emerging” “foodborne disease”, entre otras: www.liebertonline.com/, www.jmm.sgmjournals.org/, www.socgenmicrobiol.org.uk/pubs/, www.jama.ama-assn.org/, www.aem.asm.org/. También se han mantenido entrevistas e intercambios de información con la Unidad Técnica de Brotes y Alertas Alimentarias del Ayuntamiento de Madrid, que han facilitado el acceso a la información del municipio y de la Comunidad de Madrid. 4. Contenidos 4.1 Enfermedades emergentes y zoonosis El concepto de enfermedades infecciosas emergentes surgió a finales de los ’801, cuando importantes brotes infecciosos aparecieron en todo el planeta. En estas dos décadas pasadas, la emergencia de las enfermedades ha sido un punto de interés creciente en salud humana y en sanidad animal, tanto de los animales domésticos como salvajes. Actualmente el término “patógenos emergentes” es cada vez más utilizado en el campo científico y clínico, se encuentran numerosas referencias lite- 79 rarias en relación a las enfermedades emergentes, sobre todo las que afectan al ser humano, sin embargo surgen diversas opiniones y criterios a la hora de acordar su definición. En general, una enfermedad se puede considerar emergente cuando se cumple alguno de estos principios2: Aparece por primera vez en una población determinada, Es una enfermedad ya conocida, que sufre un rápido aumento en su incidencia local o en su alcance geográfico (usándose frecuentemente el término re-emergente), Los agentes responsables han desarrollado resistencia a los antibióticos o a agentes quimioterápicos previamente eficaces, O, lo más infrecuente: se debe a un patógeno nuevo. En muchas ocasiones, la catalogación de patógenos como emergentes ha sido consecuencia de rigurosas investigaciones epidemiológicas de los brotes de etiología desconocida, sobre todo de aquellos especialmente graves por sus cuadros clínicos severos o por afectar a un número elevado de personas. A este respecto, ha influido enormemente el desarrollo de las redes de vigilancia epidemiológica, la notificación obligatoria de los brotes y los continuos avances en la caracterización bioquímica, inmunológica y genética, o el desarrollo de medios de cultivo y técnicas de detección, sin las cuales la importancia de muchos patógenos emergentes continuaría infravalorada. Diversos autores se han esforzado en los últimos años en explicar la emer- SaludPublica (junio) 80 22/9/08 10:14 Página 80 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés gencia de las enfermedades analizando los posibles factores relacionados, se han propuesto aspectos de índole variada y no siempre de fácil control3, 4, 5. En general se pueden agrupar en 3 bloques los factores más comúnmente implicados en las enfermedades emergentes: Factores socioeconómicos y sanitarios (como los cambios demográficos, del estilo de vida y de la conducta individual, las infecciones nosocomiales, la industrialización alimentaria, los nuevos métodos de procesado y preparación de alimentos, el comercio internacional, etc.) Factores medioambientales o ecológicos (como la intensificación de la agricultura y la ganadería, la deforestación medioambiental, el contacto estrecho con la fauna salvaje, etc.) Factores biológicos o microbiológicos (adaptaciones microbianas, mutaciones o recombinaciones de los propios patógenos, adquisición de factores de virulencia, resistencias antimicrobianas o resistencias a condiciones adversas, saltos interespecie, etc.) En definitiva todos estos factores están creando las condiciones ideales para permitir la supervivencia de agentes patógenos clásicos (como el bacilo tuberculoso) o para facilitar la evolución y adaptación de nuevos microorganismos a nuevas áreas geográficas (como la extensión de los Vibrios hacia Estados Unidos y Europa, procedentes desde Asia). Esto puede explicar la gran tormenta de enfermedades infecciosas emergentes o reemergentes que está teniendo lugar en la actualidad. En los últimos decenios se ha descrito un promedio de casi una nueva enfermedad emergente al año, y de ellas cerca del 75 % (tres de cada cuatro) se consideran zoonóticas6. Es difícil encontrar una única definición universal del término “zoonosis”, se puede considerar zoonosis a cualquier enfermedad infecciosa que se transmite de los animales, o de sus productos, al hombre, y viceversa7,8. En el hombre, la trascendencia sanitaria de las zoonosis puede variar desde síntomas leves hasta situaciones que amenazan gravemente la vida. Pero si además, estas enfermedades son capaces de propagarse ampliamente entre las poblaciones humanas, el impacto socioeconómico que adquieren llega a ser extremadamente serio. La mayor parte de los patógenos que afectan al hombre y a los animales están identificados. Sarah Cleaveland y col. consideraron en 2001 un total de 1.415 patógenos que afectan a la especie humana, de los que casi el 62% afectan también a otras especies animales o a otro orden animal. Del total de microorganismos que catalogaron como propios del ganado (616), más de tres cuartas partes (77,3%) son igualmente capaces de afectar a varias especies, incluida la especie humana. Este interesante estudio demuestra mediante análisis de Riesgo Relativo, que los patógenos que infectan a más de una especie de hospedador suponen un factor de riesgo en la emergencia de enfermedades, demostración no tan evidente en aquellos patógenos que infectan a una única especie2, 9. Para concluir esta aproximación a la importancia cuantitativa de las enfermedades emergentes y las zoonosis, se puede afirmar que el total de enfer- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 81 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N medades reconocidas como zoonosis rondan las 850 aproximadamente, y de ellas, alrededor de 125 son consideradas zoonosis emergentes, asociadas en primer lugar a los mamíferos ungulados domésticos (vacas, ovejas, cabras y cerdos), lo que permite identificar al contacto más frecuente con animales, la producción y el consumo de alimentos de origen animal como causas de zoonosis emergentes en el hombre. 4.2 Importancia de las enfermedades alimentarias Las enfermedades de transmisión alimentaria son aquellas patologías que se producen, bien por la ingestión de alimentos contaminados con agentes biológicos (bacterias, virus o parásitos), o bien por la ingestión de sus toxinas una vez preformadas en los alimentos. Se engloban así las infecciones o infestaciones alimentarias (p. ej. salmonelosis, hepatitis A, triquinosis o anisakiosis) y las intoxicaciones alimentarias (p. ej. botulismo o enterotoxina estafilocócica). Las enfermedades transmitidas por los alimentos o por el agua tienen un alcance universal, al afectar tanto a países desarrollados como a países menos avanzados, con notorias repercusiones desde el punto de vista de la salud pública y desde el ámbito económico. A nivel mundial cada año se registran más de 1.000 millones de episodios diarreicos, la mayoría en los países menos desarrollados, donde las enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua son la primera causa de 81 morbilidad y mortalidad, y conducen a la muerte de por lo menos 1,9 millones de personas anualmente, en su mayoría niños (según estimaciones del año 200210). No obstante, y a pesar de que el problema está eminentemente extendido en las regiones menos avanzadas, los países más industrializados también registran cifras alarmantes. En Estados Unidos los procesos alimentarios causan anualmente más de 76 millones de enfermedades gastroentéricas, de las cuales, aproximadamente 325.000 necesitan hospitalización y 5.000 acaban con la muerte10. Se estima que uno de cada cuatro americanos padece un proceso alimentario importante cada año11. Si se extrapolaran estos datos al resto del mundo, podríamos estimar que cada año más de un tercio de la población de los países desarrollados sufre procesos infecciosos de origen alimentario12. En relación al impacto económico de las enfermedades alimentarias, los datos disponibles son más limitados, sin embargo, cualquiera es capaz de imaginar rápidamente las enormes consecuencias negativas que sobre la economía pueden llegar a producir estas enfermedades (gastos sanitarios, pérdidas de productividad, gastos en medidas de prevención y control a todos los niveles de la cadena agroalimentaria, gastos en investigaciones, daños en la publicidad de los alimentos implicados, etc.). Por esto no es tan sorprendente que las pérdidas se valoren en cantidades millonarias, tanto en los sectores públicos como privados13. En Estados Unidos se han estimado unas SaludPublica (junio) 82 22/9/08 10:14 Página 82 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés pérdidas de 6,5 a 35 billones de dólares ocasionadas únicamente por 7 patógenos alimentarios14. 4.3 Agentes patógenos en la alimentación y causas de su emergencia La presencia de microorganismos en los alimentos puede explicarse a dos niveles, ambos de suma importancia por su difícil control. Los agentes patógenos se suelen encontrar en los tejidos de los animales vivos o de los vegetales antes de su recolección, sin embargo, lo más frecuente es que los microorganismos lleguen a los alimentos durante su obtención, manipulación o transformación posterior, ya que los programas de saneamiento ganadero y la inspección veterinaria en los mataderos impiden que se liberen al consumo los animales enfermos o las canales inadecuadas. Gracias a éstas y otras medidas se han venido controlado con éxito muchos agentes patógenos presentes en los animales, causantes de zoonosis clásicas como la tuberculosis, la brucelosis o la hidatidosis. Tradicionalmente, y considerando especialmente las dos últimas décadas, los esfuerzos por la seguridad de los alimentos se centraban en una reducida lista de microorganismos causantes de toxiinfecciones alimentarias12, como Staphylococcus aureus, Clostridium spp. (fundamentalmente Cl. botulinum y Cl. perfringens) y Bacillus spp. (como B. cereus) o incluso Salmonella Typhi y Paratyphi, Shigella spp. y el virus de la hepatitis A. Sin embargo, parece que ac- tualmente los problemas emergentes de mayor repercusión se deben a otros patógenos involucrados en la producción animal, tales como Salmonella Enteritidis o Typhimurium DT104, Campylobacter spp, Escherichia coli verotoxigénica, Yersinia enterocolitica, Listeria monocytogenes, Streptococcus suis, Vibrio cholerae O139, Vibrio vulnificus o Vibrio parahaemolyticus O3:K6. También están adquiriendo importancia creciente diversos géneros de virus (Astrovirus, Rotavirus, Norovirus, Coronavirus, virus de la hepatitis E), parásitos (Cyclospora cayetanensis, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium parvum, Anisakis) y los priones11, 15,16. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Atlanta (en lo sucesivo, CDC) estiman como probables patógenos emergentes para los próximos años a los Enterococos resistentes a la vancomicina, a Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis, a otros parásitos además de Cyclospora, así como a patógenos oportunistas presentes normalmente en el suelo, de elevada gravedad en grupos de riesgo, como la amenaza que Enterobacter sakazakii supone para los bebés de pocas semanas cuando contamina las leches deshidratadas17. Estos y otros patógenos emergentes generalmente cuentan con un reservorio animal en el que no originan enfermedad, ni lesiones en sus productos, por lo que pueden pasar fácilmente desapercibidos al examen clínico de los animales en la granja, así como a la inspección sanitaria veterinaria que se realiza en el matadero a las canales y otros productos de origen animal. A este respecto, tiene SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 83 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N mucho que decir la intensificación de los sistemas de producción ganaderos, en los que la alta densidad animal y las condiciones de manejo favorecen la ubicuidad de determinados microorganismos, originando lo que se denomina la “patología de las colectividades”, que supone un peligro mayor para la población humana y animal18. Además, en los animales de abasto se utilizan con frecuencia compuestos antimicrobianos, tanto con fines terapéuticos como zootécnicos; sin embargo, diversos estudios han puesto de manifiesto la relación de esta práctica con la aparición de nuevas cepas bacterianas resistentes que pueden afectar al hombre, limitando la eficacia de nuevos antimicrobianos19,20,21, 22, 23, 24. Así mismo, se ha demostrado que las personas que trabajan o viven en granjas de animales o tienen más contacto con éstos, presentan mayor número de bacterias resistentes que otros trabajadores menos expuestos23. En Norteamérica, la infección por Salmonella Newport multirresistente tanto en el ganado como en el hombre, está teniendo graves consecuencias para la salud pública25. Según datos del Sistema de Vigilancia de las Resistencias Antimicrobianas de Estados Unidos (NARMS)26, la resistencia de Salmonellas no tíficas a ceftiofur (cefalosporina de amplio espectro usada en terapéutica veterinaria) se ha incrementado en más del 4% desde 1996. Para el caso de C. jejuni, la resistencia a la ciprofloxacina ha seguido incrementándose desde un 12,4% en 1997, hasta 17,2 % en 2003. Según informes de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (en los sucesivo, EFSA, por sus siglas en in- 83 glés), más del 94% de los aislamientos de Campylobacter spp. de carne de ave fueron resistentes a ciprofloxacina durante 200527. La trascendencia de las resistencias a antibióticos conlleva a que en muchos casos los procesos alimentarios pasen de ser gastroenteritis más o menos moderadas a situaciones que amenazan gravemente la vida del individuo afectado, especialmente si forma parte de las poblaciones de riesgo o presenta otro proceso concomitante. Por otra parte, los patógenos emergentes con frecuencia sobreviven a los sistemas de conservación y tratamientos culinarios que tradicionalmente han sido tan útiles para controlar patógenos clásicos (p. ej. la refrigeración y acidificación). Se han identificado Salmonellas capaces de crecer a 2º C y gran parte de los nuevos agentes tienden a formar “biofilms”, estrategia que consiste en la síntesis de polisacáridos extracelulares mediante los cuales son capaces de adherirse a los equipos de procesado, utensilios y superficies en contacto con los alimentos, y protegerse de esta manera de los desinfectantes habituales como el cloro. Éste es el caso de Listeria spp. o Campylobacter spp.28, 29. En otras ocasiones, han sido las nuevas tecnologías en la industria alimentaria las que, al modificar considerablemente los sistemas de obtención, procesado y distribución de los alimentos, han favorecido la aparición o el aumento de la incidencia de ciertas zoonosis alimentarias, como la Salmonelosis, el Síndrome Urémico Hemorrágico por Escherichia coli O157:H7, y presuntamente, la Encefalopatía Espongiforme Bovina2. De hecho, se piensa que SaludPublica (junio) 84 22/9/08 10:14 Página 84 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés los factores más íntimamente relacionados con el aumento de patógenos zoonóticos transmitidos por los alimentos son las innovaciones en los sistemas de producción animal y los cambios en la cadena de producción alimentaria30. La implantación de las nuevas tecnologías en la industria ha sido motivada en gran medida por los cambios en los hábitos de vida de la población occidental más desarrollada, especialmente los cambios en la conducta alimentaria: consumo de alimentos elaborados fuera del hogar, alimentos refrigerados, precocinados, ensaladas preparadas listas para el consumo, embutidos loncheados y otros alimentos de IVª gama en los que muchos patógenos zoonóticos encuentran su nicho principal (como es el caso de Listeria spp. y Staphilococcus aureus2), algo que ha influído en que en estos países el número de brotes alimentarios, lejos de disminuir, se haya incrementado notablemente. A todos estos factores hay que añadir los cambios demográficos, el envejecimiento de la población o el cada vez mayor número de individuos inmunodeprimidos (particularmente sensibles a infecciones de origen alimentario). Por otra parte, el mayor intercambio de personas, animales y productos a escala global a causa de la liberalización del comercio mundial, facilita enormemente la propagación de agentes patógenos que pueden viajar en productos o en individuos portadores sanos (tanto humanos como animales). De hecho, se estima que cerca del 90% de las Salmonelosis en Suecia y Países Bajos son importadas27, y en otros países industrializados como EEUU o la Unión Europea, las meticulosas investigaciones acerca de los brotes alimentarios que tienen lugar en su territorio, a menudo llegan a identificar a los productos importados como principales causantes31, 32. La cada vez mayor interrelación entre el hombre y la fauna salvaje, es otro factor relacionado con la emergencia de patógenos alimentarios en el hombre, ya sea directa o indirectamente, a través del contacto con animales domésticos que se relacionan a su vez con animales silvestres. Las actividades cinegéticas conllevan cierto riesgo sanitario, especialmente por el consumo de carnes sin inspección veterinaria previa. Los animales abatidos en cacerías son capaces de originar diversas enfermedades parasitarias, como la Triquinelosis, la Sarcosporidiosis o la Toxoplasmosis, esta última enfermedad adquiere notable repercusión en individuos inmunodeprimidos o infectados por el virus del la inmunodeficiencia humana, y es de conocida importancia entre las mujeres gestantes, en las que Toxoplasma gondii puede producir abortos y otros procesos no tan conocidos, como cuadros de esquizofrenia en individuos expuestos al agente durante el embarazo o durante la infancia33. 4.3.1. Incidencia en la Unión Europea La incidencia real de las enfermedades alimentarias es bastante difícil de determinar, pues el carácter autolimitante de muchos procesos conlleva a que no todos los afectados acudan al sistema sanitario, a partir del cual se abre la in- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 85 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N vestigación epidemiológica y se inicia el procedimiento de notificación. Además los casos esporádicos no siempre se declaran, y algunos países sólo registran los casos hospitalizados. Se suele utilizar la metáfora de la “punta del iceberg”, pues en los Boletines Epidemiológicos sólo se declara 1 caso de cada 100. Sin embargo, y teniendo presentes estas limitaciones, anualmente todos los Estados Miembros de la Unión Europea (en lo sucesivo, EEMM) y otros países no pertenecientes (como Noruega, Islandia o Suiza), remiten a la Comisión Europea toda la información acerca de determinadas zoonosis que tienen lugar en su territorio (zoonosis alimentarias y no alimentarias). Es necesario que los EEMM identifiquen a los animales y alimentos más implicados en las infecciones del hombre, con el objeto de prevenir estas enfermedades emergentes, mejorar las medidas de control en la cadena agroalimentaria y proteger la salud humana. No obstante, siguen sin registrarse todos los casos, puesto que a pesar de que la mayor parte de los países tienen sistemas de notificación de las zoonosis humanas, existen peculiaridades por países y por enfermedades. El sistema comunitario de monitorización y recopilación de la información sobre zoonosis se apoya en la Directiva 2003/99/CE del Parlamento y del Consejo8, que deroga a la anterior Directiva 92/117/CEE del Consejo34, entre otras razones, para armonizar la vigilancia, recopilación y comparación de datos entre los diferentes EEMM, y así poder evaluar las tendencias y las fuentes de zoonosis. 85 Los informes de la Comisión de los últimos años revelan que con diferencia, las 2 zoonosis humanas más frecuentemente notificadas desde los Estados Miembros de la Unión Europea, son la Salmonelosis y la Campilobacteriosis27, 35 (Figura I). En el año 2004, se registraron en la Unión Europea (de aquí en adelante, UE) 192.703 casos de Salmonelosis, y 183.961 de Campilobacteriosis, con una tasa de incidencia de 42,2 y 47,6 casos por 100.000 habitantes, respectivamente35. Durante los años previos, la incidencia de Salmonelosis había venido reduciéndose (de 100.267 en 1997, año de máxima incidencia, a 73.006 en 2001)36, por contra, los casos notificados de Campilobacteriosis han seguido un aumento constante en los últimos años, y así lo demuestran los resultados del informe del año 2005, con 197.363 casos notificados, y una incidencia en la UE de 51,6 casos por 100.000 habitantes, situándose por delante de la Salmonelosis y ocupando la primera posición de la lista de zoonosis notificadas a la Comisión Europea27. Las bacterias del género Yersinia son otros agentes zoonóticos de importancia creciente en la UE, con más de 10.000 casos humanos registrados en 2004, al igual que otras zoonosis como la Listeriosis o las infecciones por Escherichia coli verotoxigénica, cada una responsable de 1.000 a 4.000 brotes, con una tendencia aparentemente al alza. A la importancia emergente de la Listeriosis se une su trascendencia patógena, puesto que es el agente que suele registrar más casos fatales, con 207 muertes en 2004. Afortunadamente la SaludPublica (junio) 86 22/9/08 10:14 Página 86 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés incidencia de Listeriosis es baja, con 0,3 casos por 100.000 habitantes en el año 2004, al igual que en 200527, 35. Otras zoonosis clásicas, como la Brucelosis, parece que van trazando una línea decreciente gracias a los programas de control y erradicación de la enfermedad en el ganado y la educación sanitaria de la población. En los últimos años las tasas más altas de incidencia de Brucelosis humana se han registrado en Grecia, Italia, Portugal y España, países no oficialmente libres de Brucelosis en el ganado. En general, las infecciones parasitarias de tipo zoonótico causan menos casos humanos que las zoonosis bacterianas, con alrededor de 300-400 casos de Triquinelosis e Hidatidosis en 2004, mientras que Toxoplasma ese mismo año despuntó con casi 2.000 brotes, según la información recibida en la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA). 4.3.2. Brotes alimentarios de los últimos años registrados en la Unión Europea, España y Madrid Un brote de enfermedad transmitida por los alimentos se define como la incidencia observada, en determinadas circunstancias, de dos o más casos de la misma enfermedad o infección en seres humanos, o una situación en la que el número de casos observados supera el número esperado y en la que los casos tienen su origen, o tienen un origen probable, en la misma fuente alimentaria8. Desde el 2005, la notificación sobre los brotes alimentarios es obligatoria a nivel comunitario, aunque algunos países ya emitían información desde 2004. La información mínima que deben aportar los EEMM incluye datos sobre el agente, el alimento implicado, los factores FIGURA 1 PRINCIPALES ZOONOSIS REGISTRADAS EN LA UNIÓN EUROPEA, 2005 Fuente: Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents, Antimicrobial Resistance and Foodborne Outbreaks in the European Union in 2005 27 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 87 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N contribuyentes y las medidas adoptadas, además del lugar y tiempo de presentación del brote. Esta información permite identificar riesgos asociados con la aparición de los brotes, para poder desarrollar y evaluar estrategias de prevención de enfermedades de transmisión alimentaria. Los brotes se pueden notificar como brotes familiares o colectivos, si afectan únicamente a los miembros de una familia o a más de una familia, respectivamente. Algunos países, como Alemania y Suecia no hacen esta diferenciación y únicamente remiten información sobre los brotes colectivos, por lo que el número total de brotes familiares probablemente esté subestimado. Brotes en la Unión Europea Durante 2005, en la UE se notificaron 5.311 brotes alimentarios, que englobaron a un total de 47.251 personas, con 5.330 hospitalizaciones y 24 fallecimientos. En comparación con 2004, estas cifras suponen un descenso del 22%, sin embargo el número de casos humanos registrados se incrementó un 10% con respecto al año anterior, debido a que se incorporaron más agentes causales al sistema de información de determinados EEMM y mejoraron los sistemas de declaración, al entrar en vigor la Directiva de Vigilancia de las Zoonosis. La tasa global en la UE durante 2005 fue de 1,2 brotes por cada 100.000 habitantes, oscilando entre 0,03 en Portugal y 13,8 en Eslovaquia. Salmonella es, con diferencia, la causa más frecuente de los brotes alimentarios confirmados, responsable 87 del 73,9% y 63,6% de todos los brotes que se notificaron en 2004 y 2005, respectivamente. Los huevos y ovoproductos son los alimentos más comúnmente implicados en los brotes por Salmonella, pero la carne de pollo y otros productos cárnicos se suelen identificar también como fuentes comunes de infección. Los hogares y los restaurantes son los principales lugares de exposición a la infección. Campylobacter se suele identificar en una proporción mucho menor que Salmonella (9,2% del total en 2005), probablemente por la dificultad de los métodos de detección. En estos brotes, la carne de pollo suele ser el primer alimento implicado, sin embargo, el agua contaminada con este agente fue la causa con un mayor número de casos durante 2005. Otros importantes agentes responsables de brotes alimentarios son los virus alimentarios, causantes del 5,8% del total de brotes, cifra subestimada puesto que algunos EEMM no notifican información de este tipo. Las toxinas bacterianas también se asocian a importantes enfermedades transmitidas por los alimentos, como Staphilococcus spp., responsable del 3% de los brotes del 2005, Clostridium spp. (2%) y Bacillus spp. (1%). La carne (sin especificar el origen) fue la principal fuente de infección de toxinas bacterianas en 2005, al igual que durante el año anterior. Con la misma proporción que Bacillus spp. (1%) se identificaron en 2005 otros agentes, como cepas de E. coli patógenas, Shigella y Giardia. El número de brotes por E. coli se redujo del 2004 SaludPublica (junio) 88 22/9/08 10:14 Página 88 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés al 2005 en un 31%. En un 32% del total de casos por E. coli se pudo determinar el alimento implicado, principalmente productos lácteos, carne de vacuno, frutas y hortalizas, así como el agua contaminada. En los brotes de Shigella los lácteos suelen ser los principales desencadenantes. Durante 2005 también se registraron brotes producidos por Listeria, Yersinia, parásitos alimentarios, escombrotoxina e histamina. El patógeno que involucró a más personas por brote en 2005 fue Cryptosporidium, con una media de 28 casos por brote, superando a Salmonella. Brotes alimentarios en España Los brotes transmitidos por alimentos suponen en nuestro país un importante problema de salud pública, tanto por su elevada incidencia y consecuencias graves en algunos grupos de población, como por sus serias repercusiones económicas. De hecho, son los brotes más destacados del total de brotes epidémicos. En España se dispone de datos de brotes desde 1976, aunque la notificación es obligatoria desde 1982. Existen diversas fuentes en nuestro país que aportan información para la vigilancia epidemiológica de enfermedades y brotes transmitidos por los alimentos. El Sistema de Brotes de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (creada por Real Decreto 2210/199537) aporta información sobre diversas enfermedades de cualquier etiología y mecanismo de transmisión. Todos los médicos en ejercicio (público o privado) que detecten la aparición de brotes tienen la obligación de declararlos, y la notificación debe ser urgente a nivel local. Las Comunidades Autónomas (CCAA) tienen amplias competencias en vigilancia epidemiológica, reciben la notificación de cada brote mediante los circuítos establecidos a nivel local, que inician de forma conjunta la investigación de los brotes y adoptan las medidas oportunas, entre las que se encuentra la declaración trimestral de los resultados de sus investigaciones al Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Si el brote se considera supracomunitario (de interés nacional), la notificación de las CCAA al CNE debe ser urgente, pues en estos casos el CNE es el responsable de coordinar la investigación de los brotes a nivel nacional y a su vez notificarlos a la esfera internacional. De esta forma, España participa en las redes de vigilancia de alertas y brotes internacionales, tanto de la Unión Europea como de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Otras fuentes de información para determinados microorganismos en nuestro país son los Laboratorios Nacionales de Referencia (LNR), como es el caso del LNR de Salmonella y Shigella del Centro Nacional de Microbiología, que recibe cepas de los laboratorios de microbiología de todo el territorio nacional y aporta información sobre la caracterización de cada una de las cepas, lo que permite confirmar los brotes. La información obtenida se comparte con otros países europeos mediante una red de vigilancia de enfermedades infecciosas entéricas, llamada Enter-net. En España, la cifra esperada de brotes alimentarios (no hídricos) se si- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 89 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N túa entre los 900-1300 brotes anuales, de los cuales se llega a conocer el agente causal en un 70% de los casos, aproximadamente. La mayoría de los brotes son producidos por bacterias (más del 90% del total conocidos), seguidos a gran distancia por los virus (3-5%) y las sustancias tóxicas (1-3%). Salmonella es el microorganismo más frecuentemente detectado (supone más del 80% de los brotes con etiología conocida), concretamente S. Enteritidis es todos los años la protagonista de más del 90% de estos brotes y S. Typhimurium en el 3%, aproximadamente. Staphilococcus aureus también es causante de otros tantos brotes alimentarios, aunque muy de lejos de Salmonella (2-5% del total de brotes con agente causal conocido). Desde 1999 se han venido detectando en nuestro país un creciente número de brotes producidos por Norovirus, debido a la incorporación de técnicas sensibles de detección (microscopía electrónica, enzimo inmuno análisis, reacción en cadena de la polimerasa, etc.)38, 39, 40 El alimento más frecuentemente identificado suele ser el huevo y/o sus derivados (más del 50% de los brotes en los que se conoce el alimento, a pesar de las medidas preventivas difundidas para modificar hábitos en la restauración colectiva y en la población), así como los pescados, mariscos y la carne (8-10% en ambos grupos). En los casos en los que se llega a conocer algún factor contribuyente en la aparición del brote, la manipulación inadecuada es el factor más destacado (80% del total de factores contribuyentes conocidos) y dentro de este grupo de fac- 89 tores, la temperatura inadecuada sigue generando el mayor número de brotes. Otros factores como el consumo de alimentos crudos y los manipuladores infectados continúan contribuyendo a la aparición de diversos brotes. Durante 2005, sólo se notificaron a la EFSA 460 brotes alimentarios, protagonizados una vez más por S. Enteritidis (responsable de más del 45% del total), aunque ese año S. Hadar adquirió especial relevancia por su implicación en el mayor brote por Salmonella de la historia de España, con más de 2800 enfermos que consumieron pollo precocinado envasado distribuído por todo el territorio nacional41. — Brotes alimentarios en Madrid Desde 1997, la notificación de situaciones epidémicas y brotes está integrada en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid. La notificación es obligatoria y debe ser urgente, para detectar precozmente el problema de salud y facilitar la toma de medidas encaminadas a proteger la salud de la población. Durante 2004 se notificaron a la Red de Vigilancia Epidemiológica 240 brotes, de los que 154 fueron alimentarios (64,2 % de todos los brotes notificados), que originaron al menos 2.004 casos, con una incidencia de 34,5 brotes por 100.000 habitantes, y 115 ingresos hospitalarios42. Esto supuso un descenso con respecto al 2003, y ha continuado descendiendo durante 2005, ya que este año se registraron 122 brotes y 1.736 casos. Los brotes relacionados con establecimientos colectivos suelen ser los más frecuentes en número, nor- SaludPublica (junio) 90 22/9/08 10:14 Página 90 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés malmente más de la mitad (51,9% en 2004 y 59% en 2005) y, evidentemente, en enfermos (más del 80%). En los casos en los que se recogen muestras clínicas de enfermos o de alimentos sospechosos se llega a confirmar el agente etiológico en un 50-60% aproximadamente (60,4% del total de brotes en 2004 y 51,6% en 2005) y es Salmonella, al igual que a nivel nacional, el agente confirmado en el mayor número de brotes (79,5% del total de brotes confirmados en 2004 y 84,1% en 2005). Durante 2004, más del 40% de los brotes con alimento confirmado se asociaron a alimentos elaborados con huevo (mayonesas, postres con huevo crudo, tortillas), casi siempre contaminados por Salmonella y relacionados con fallos en la refrigeración o por un cocinado insuficiente. Durante el período 2002-06 se analizaron en el Laboratorio de Salud Pública del Ayuntamiento de Madrid un total de 828 muestras de alimentos de los establecimientos que estuvieron implicados en brotes, de los cuales 130 muestras fueron no conformes, entre otros motivos, por presencia de Salmonella, E. coli, Staphylococcus aureus y otros, o por superar el límite máximo de coliformes o aerobios mesófilos. En nuestro país Salmonella sigue siendo, con diferencia, el primer agente implicado en las enfermedades y en los brotes alimentarios, aunque siguiendo las tendencias de los países de nuestro entorno, probablemente en los próximos años otros patógenos como Campylobacter, Escherichia coli y Listeria monocytogenes vayan reduciendo su protagonismo. 4.4 Agentes zoonóticos alimentarios de reciente emergencia 4.4.1 Infecciones por Salmonella spp. Evaluación general de la situación Según la OMS, a nivel mundial se notifican todos los años millones de casos de Salmonelosis en el hombre, que llegan a acabar con miles de muertes. Desde 1985, el incremento en la incidencia de Salmonelosis ha sido constante y bastante significativo en muchos países, con un pico máximo al inicio de los años noventa12. Actualmente, en muchos países la incidencia se ha reducido gracias a la incorporación de medidas de control, incluyendo la concienciación del público general. Sin embargo, en otros países la incidencia de Salmonelosis continúa incrementándose por diferentes causas, lo que obliga a mantener esta enfermedad en el objetivo de mira de las autoridades de salud pública. Según estimaciones de la CDC, cada año tienen lugar 1,4 millones de casos en EEUU y 500 muertes, del total de casos sólo se confirman laboratorialmente y se notifican unos 40.000, por eso probablemente el número real de infecciones sea 20 veces más alto, puesto que muchos casos leves no se diagnostican o notifican. En la UE, según informes de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), durante 2005 se notificaron por los 25 EEMM 176.395 casos de Salmonelosis humana, con una incidencia media de 38,2 casos SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 91 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N por 100.000 habitantes, tremendamente variable entre los distintos EEMM (desde 4,2 casos por 100.000 habitantes en Portugal, hasta casi 322 casos por 100.000 habitantes en la República Checa). En España se han venido registrando en los últimos 5 años entre 6.000 y más de 8.500 casos, sin seguir una tendencia clara. Durante 2005 en España se notificaron 6.048 casos de Salmonelosis humana, con una incidencia de 14,1 individuos afectados por cada 100.00027. Las Salmonelosis humanas son las primeras causantes de brotes alimentarios en todos los países. Durante 2005, Salmonella fue la desencadenante de 3.406 brotes alimentarios registrados en la UE, más del 60% del total, afectando a 25.760 personas, de las cuales 14% necesitaron hospitalización y 16 personas murieron. España es uno de los países en los que habitualmente tienen lugar algunos de los brotes más importantes. En nuestro país se notificaron a la EFSA 444 brotes por Salmonella ese año (de un total de 460 brotes alimentarios), que involucraron a 7.415 personas, 7 de las cuales murieron27. Salmonelosis en el hombre Actualmente se conocen más de 2500 tipos o serotipos de Salmonella, todos considerados patógenos para el hombre. Salmonella enterica se considera un gran grupo subdividido a su vez en 6 subespecies, de las que con diferencia destaca S. enterica subsp. enterica, a la cual pertenecen los serotipos y serovares más extendidos y trascendentes desde la óptica de la salud pública, 91 pues pueden infectar tanto al hombre como a los animales domésticos, como es el caso de S. enterica serovar Enteritidis y S. enterica serovar Typhimurium. Éstos son los dos serovares más frecuentemente asociados con enfermedad en el hombre en la UE. Durante muchos años el serovar más frecuentemente aislado en las toxiinfecciones alimentarias fue Typhimurium, asociado frecuentemente a la carne y productos cárnicos. Sin embargo, desde mediados de los años setenta se empezó a observar en todo el mundo y casi de forma simultánea, un incremento constante del serovar Enteritidis, inicialmente en sistemas de producción intensiva de aves de corral, y una década más tarde en granjas de aves de países en desarrollo. En EEUU los casos que este serotipo producía en el hombre se incrementaron aproximadamente 8 veces44. Esta pandemia global generalmente se asocia al consumo de huevos o alimentos elaborados con huevos, y éste es actualmente el primer serovar asociado con la Salmonelosis humana45, 46. El serovar Enteritidis se suele identificar en el 50-70% de las Salmonelosis, mientras que entre el 914% se asocia a S. Typhimurium, y muy de lejos otros serovares como S. Infantis, S. Hadar o S. Newport, que rondan el 1% del total de aislados27. La Salmonelosis humana se caracteriza habitualmente por síntomas gastrointestinales como diarrea, fiebre aguda, dolor abdominal, náuseas y, en ocasiones, vómitos. Los síntomas generalmente son autolimitantes y no requieren tratamiento antibiótico, pueden prolongarse hasta una semana, va- SaludPublica (junio) 92 22/9/08 10:14 Página 92 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés riando desde leves a graves y ocasionalmente fatales. Los casos que amenazan con la vida, a menudo ocurren en poblaciones de riesgo, como niños (más del 30% del total de casos con edad conocida que se registraron en la UE en 2005 fueron en el grupo de 0-4 años de edad27), ancianos o individuos inmunodeprimidos. La Salmonelosis puede ocasionar secuelas crónicas cuando la diseminación es extraintestinal, se ha descrito síndrome urémico hemorrágico (SUH), meningitis, osteomielitis, endocarditis, artritis reactivas y otras secuelas. Las artritis sépticas se pueden presentar como cuadros de dolor crónico, que junto con la disuria y la irritación ocular que pueden aparecer en una pequeña proporción de individuos, constituyen la conocida triada del síndrome de Reiter. Un gran obstáculo en la lucha contra las Salmonelosis, con importantes consecuencias médicas, es la adquisición de múltiples resistencias antimicrobianas en determinados serotipos de Salmonella, como S. Typhimurium DT104. Esta situación ha sido publicada en múltiples estudios que demuestran la presencia de Salmonellas multirresistentes en diferentes etapas de la cadena alimentaria; en los animales vivos, en sus productos e indirectamente, en el hombre que los consume20, 23, 47. Las Salmonelosis suelen presentarse en brotes que afectan a colectividades, observándose, generalmente, un pico estacional, al final del verano y otoño. Sin embargo, las informaciones publicadas sobre las cepas remitidas al Laboratorio Nacional de Referencia de Salmonella y Shigella en España (Centro Nacio- nal de Microbiología) señalan que alrededor del 90% de las cepas proceden de casos esporádicos o sin que se puedan asociar con brotes, lo que puede suponer que existen deficiencias en la notificación o que la presentación esporádica es más frecuente de lo esperado48. En nuestros días, las fuentes de infección están ampliamente extendidas a lo largo de la cadena agroalimentaria; considerando desde los piensos y otros alimentos que consumen los animales, hasta los reservorios humanos, las fuentes alimentarias posiblemente implicadas en los brotes de Salmonelosis son numerosas. Por si esto fuera poco, la manipulación inadecuada de los alimentos y la contaminación cruzada durante el procesado y el cocinado, tanto en los hogares como en las distintas fases de la cadena alimentaria, amplían enormemente el abanico de alimentos potencialmente productores de enfermedad, por lo que se puede afirmar que prácticamente cualquier alimento es susceptible de estar implicado en los brotes de Salmonelosis humanas, aunque la proporción de responsabilidad es variable en cada uno de ellos. Salmonella en los alimentos y en los animales Las Salmonellas son bacterias ampliamente distribuidas en la naturaleza, aisladas habitualmente de muestras fecales de un rango amplio de seres vivos, tanto invertebrados como vertebrados superiores, incluyendo las especies de abasto, de ahí que en los brotes de Salmonelosis estén implicados una gran variedad de alimentos de origen animal. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 93 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N En los países comunitarios los aislamientos más frecuentes proceden de varios tipos de carnes y productos cárnicos (en primer lugar la carne fresca de ave, seguida de la de cerdo), sin embargo los brotes de Salmonelosis a menudo se asocian con el consumo de huevos y derivados, como ya se ha apuntado anteriormente. Siguiendo la tendencia global, los casos humanos producidos por S. Enteritidis en la Unión Europea suelen asociarse a la carne de pollo y los huevos contaminados, mientras que en los brotes de S. Typhimurium, además de la carne de pollo se relaciona la enfermedad a otros productos de origen animal, como la carne de cerdo, de vaca o de cordero y los derivados lácteos27, 35. Ambos serovares (Enteritidis y Typhimurium) son precisamente los aislados con mayor frecuencia en las muestras de animales enfermos o de los portadores sanos, y así lo demuestran los datos emitidos por el Laboratorio Central de Veterinaria de Algete (Centro Nacional de Referencia para Salmonelosis Animales), donde se realiza el serotipado de las cepas. Durante el período 2001-04, al igual que en años anteriores, el serotipo predominante fue Enteritidis, siguiendo una tendencia alcista y procediendo básicamente de las aves (97,6% de los aislados). El serotipo Typhimurium sigue ocupando el segundo lugar en número de cepas serotipadas, continuando su relación fundamentalmente con porcino49, 50. En los animales, al contrario que en el hombre, son comunes las infecciones subclínicas, por lo que los animales portadores intermitentes o persistentes 93 pueden diseminar fácilmente el agente entre el rebaño. La manifestación de enfermedad en los animales se debe a serotipos adaptados a un hospedador, (tales como Gallinarum o Pullorum en aves, Dublin en vacuno o Cholerasuis en cerdos), ya que los serovares implicados en los brotes de Salmonelosis humana ya comentados (Enteritidis, Typhimurium, Virchow, Hadar, Infantis), en general no producen enfermedad en los animales. Si a esto se añade su elevada capacidad de supervivencia en el medio externo (suelo, agua, camas de animales, alimentos), especialmente cuando están protegidas por materia fecal, y su mantenimiento en roedores e insectos, se comprende fácilmente la espectacular extensión de estos serovares y la complejidad de la lucha contra ellos43. Varios países comunitarios analizan de forma rutinaria la presencia de Salmonella en los alimentos que consumen los animales, como harinas de pescado, de carne y de hueso, productos de origen vegetal y piensos compuestos. Las semillas de oleaginosas, como la soja y la colza, son probablemente las fuentes más comunes de la bacteria en alimentación animal (se encontraron hasta más del 6% de muestras positivas en 200527), por lo que las estrategias de prevención deberían abordarse también a este nivel, pues la alimentación animal puede ser el origen potencial del problema. Todas estas circunstancias explican las relativamente altas tasas de prevalencia de Salmonella en el ganado, principalmente en gallineros. Por esto, la probabilidad de que un alimento tenga Salmonella depende, entre otros SaludPublica (junio) 94 22/9/08 10:14 Página 94 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés factores, de la prevalencia del agente en la explotación de los animales de los que proceden esos alimentos. De acuerdo a la Directiva 2003 /99/CE, sobre zoonosis8, y el Reglamento 2160/2003, sobre control de Salmonella 51, todos los EEMM están obligados a llevar a cabo programas de control de la presencia de S. Enteritidis y S. Typhimurium en explotaciones de aves de Gallus gallus (gallina doméstica), tanto en granjas de gallinas ponedoras como en granjas de producción de carne de pollo (o broiler). Las muestras se pueden tomar a diferentes niveles: a nivel de granja (en las fases de cría-recría, puesta, transición o producción), o a nivel de industria. Estos programas de monitorización de Salmonella en aves, que ya realizaban varios países, han detectado la presencia de la misma a todos los niveles de la cadena de producción, desde las explotaciones de aves ponedoras y pollos de engorde (con prevalencias variables entre países europeos del 0-18% durante 2005), hasta las canales destinadas a la comercialización. Las tasas de contaminación más altas se encuentran en mataderos y plantas de procesado de las canales. A este nivel, la proporción de muestras de carnes de ave positivas en los países con programas de control en general no llegan al 20%, y aunque no es directamente comparable (puesto que siguen existiendo diferencias en los planes de muestreo, métodos de análisis y tipo de muestras recogidas), son claras las diferencias con las regiones que no cuentan con programas de control de Salmonella, como Chipre, que llega a una proporción de muestras positivas del 100%. Los niveles más bajos de contaminación en carne de pollo, de cerdo y de bovino en los últimos años se han registrado en Finlandia, Suecia y Noruega27, 35. Los huevos pueden vehicular Salmonellas al transmitirse éstas por vía vertical desde la gallina infectada, aunque la contaminación fecal de la cáscara suele ser lo más habitual. El control de Salmonella en huevos de consumo se realiza normalmente mediante programas de control y monitorización en granjas de gallinas ponedoras. La presencia de Salmonella en explotaciones de aves ponedoras es generalizada en todos los países, aunque los datos de prevalencia españoles nos colocan entre los países europeos con situación más desfavorable (aproximadamente el 28% de las manadas reproductoras contienen Salmonella spp.), a pesar de que la situación ha mejorado significativamente los últimos años. En la mayoría de los países que realizan programas de control en explotaciones de aves ponedoras se observa desde 2001 una tendencia decreciente en la prevalencia 27. En la Comunidad de Madrid, los programas de seguimiento de Salmonella en los huevos comercializados reflejan un descenso marcado y constante de los niveles de contaminación (desde casi el 25% de decenas positivas en 2003 hasta únicamente el 7% en 2005)52. En la línea de procesado de la carne de cerdo algunos países también realizan un seguimiento (en granja, matadero y sala de despiece), donde se toman varios tipos de muestras (muestras fecales, linfonódulos, hisopos de SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 95 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N superficie de la canal o muestras de la carne fresca final). A pesar de que en conjunto la prevalencia de infección es menor que en la cadena de producción de las aves, existen regiones que registran más del 28% de los rebaños infectados (como Países Bajos, en 2005), y en las muestras de carne de cerdo, se encuentran gran número de muestras positivas a Salmonella en varios países (en España y Bélgica, más de 4% y 9% de muestras positivas en matadero, respectivamente). Mientras que en Finlandia, Noruega y Suecia se encuentran los niveles más bajos de contaminación, con menos de 0,1% de muestras positivas. La prevalencia de Salmonella en carne de bovino es en general bastante baja, tanto en granja como en matadero. En los países que realizan programas de vigilancia no supera el 0,6% en muestras de carne fresca en matadero, con la excepción de España, donde a pesar de que la proporción descendió con respecto al año 2004, durante 2005 más del 6% de las muestras dieron un resultado positivo. Muy pocos países emiten información sobre la presencia de Salmonella en productos cárnicos listos para el consumo, y sin embargo, esporádicamente se suelen encontrar hasta un 3-5% de muestras positivas, lo que constituye un riesgo evidente para la salud humana. En otros productos como la leche de vaca, muy pocas muestras suelen ser positivas a Salmonella. En España, durante 2005 se encontró Salmonella en menos del 0,1 % de las muestras de leche cruda destinada a consumo humano directo. Gran número de derivados 95 lácteos son investigados en la UE (entre ellos, helados, leche en polvo, quesos y otros productos lácteos listos para el consumo), generalmente sin resultados desfavorables, a pesar de que en Alemania y España se notificaron un pequeño número de muestras contaminadas en 2005 (<0,1% y <0,4%, respectivamente). La presencia de Salmonella en quesos suele asociarse a la elaboración con leche cruda o con leche tratada a bajas temperaturas, principalmente en quesos tiernos. Algunos países incluso emiten información de especias y hierbas (hasta el 7,3% de muestras positivas en Suecia, según estudios del 2005), de frutas, hortalizas y zumos de éstas (sin haber encontrado ninguna muestra positiva hasta ahora), de productos de pastelería y cereales (hasta el 1% de muestras positivas ese mismo año), y en España y en otros países se realizan también muestreos en pescado y productos pesqueros (oscilando desde 0,4%-3,3% de positividad) y en moluscos bivalvos vivos (del 0,5% al 2%). A la luz de estos resultados, podemos afirmar la ubicuidad de Salmonella spp. en los alimentos de diverso origen, por lo que son prácticamente innumerables las fuentes posibles de contaminación para el hombre. Salmonelosis y Salmonella en España La Salmonelosis es en nuestro país la principal zoonosis transmitida por los alimentos, y la primera causa de brotes alimentarios. La prevalencia de la infección en el hombre es elevada y se SaludPublica (junio) 96 22/9/08 10:14 Página 96 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés mantiene prácticamente constante, debido a las altas tasas de contaminación de las explotaciones animales. La declaración de la enfermedad sigue los protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (creada por RD 2210/199537), por la cual todos los médicos en ejercicio, tanto público como privado, tienen la obligación de notificar la sospecha de la enfermedad. El Sistema de Información Microbiológica desde 1989 remite semanalmente los resultados de los laboratorios de microbiología (principalmente de los laboratorios de los hospitales). Además, España participa en Enter-net, la Red Europea de vigilancia de infecciones gastrointestinales, que lleva monitorizando Salmonella desde 1994. Sin embargo, la principal fuente de información de las enfermedades transmitidas por alimentos es el Sistema de Brotes. Casi desde los inicios de la notificación de brotes alimentarios, Salmonella ha sido y sigue siendo el agente causal más frecuentemente diagnosticado, identificado en más del 80-90% de los brotes con etiología conocida, causando más de 700 brotes al año, especialmente el serotipo Enteritidis38, 39. El brote sin duda de mayor magnitud en España ocurrió en el verano de 2005, asociado al consumo de pollo precocinado envasado listo para el consumo, que afectó a más de 2.800 personas y ocasionó un fallecimiento. No sólo fueron consecuencias sanitarias, sino que el impacto económico todavía hoy se resiente53. Aunque es muy difícil relacionar las diferentes fases de la cadena alimentaria como fuentes de infección, los casos humanos, como ya se ha comentado, principalmente se asocian a los huevos y al consumo de ovoproductos o alimentos que contienen huevo. Por eso el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación y el Ministerio de Sanidad y Consumo están llevando a cabo un Programa de Control de Salmonella en huevos y ovoproductos a lo largo de toda la cadena alimentaria, inicialmente a través de la monitorización en gallineros. Durante 2005 se tomaron en nuestro país muestras de diversos alimentos, obteniendo resultados positivos a Salmonella spp. en la práctica totalidad de ellos, aunque las proporciones más altas se encontraron en la carne de pollo (hasta 13% de muestras positivas tomadas en matadero)41. Medidas de control de Salmonella spp. en la Unión Europea Puesto que la Salmonelosis humana es la enfermedad zoonótica con la incidencia más elevada en la mayoría de los países europeos y la presencia de Salmonella en los alimentos es un peligro no asumible por la sociedad europea, es una prioridad fundamental establecer medidas de control, que indudablemente se deben aplicar en los diferentes niveles de la cadena alimentaria. La Unión Europea ha apostado por la erradicación de las Salmonellas en los animales de abasto, puesto que considera que en ellos está la fuente del problema. La reducción de la prevalencia de este agente en los animales se realiza a través de estrategias a nivel de granja y programas de control en pien- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 97 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N sos, siendo además necesarias medidas de vigilancia para conocer la prevalencia en los alimentos de origen animal y, por último, medidas de control en los alimentos a disposición del consumidor final. La legislación europea vigente en la actualidad en materia de zoonosis está formada por la ya comentada Directiva 2003/99/CE8 y el Reglamento 2160/200351, que hacen referencia a la vigilancia de las zoonosis y a la vigilancia de la Salmonelosis, respectivamente. En primer lugar, y para establecer las medidas adecuadas para reducir o eliminar los riesgos que las enfermedades zoonóticas representan para la salud humana, es necesario recopilar datos sobre la presencia de estas enfermedades y de sus agentes zoonóticos en los animales, alimentos y piensos, incluyendo las resistencias microbianas, para así detectar las tendencias y fuentes de zoonosis, dando prioridad a las zoonosis que mayor riesgo entrañan para la salud pública, entre las que se incluye en primer lugar la Salmonelosis. Por eso se aprobó la Directiva citada, transpuesta a nuestro ordenamiento jurídico nacional a través del Real Decreto 1940/200454. La vigilancia se realizará en la fase/s más adecuadas según el agente, ya sea en producción primaria, piensos, o cualquier otra fase de la cadena alimentaria. Se citan las zoonosis que serán objeto de vigilancia obligatoria, entre las que se encuentra la Salmonelosis y sus agentes causales. En la normativa europea se hace referencia específica a la Salmonelosis y las Salmonellas, puesto que son pro- 97 blemas que requieren medidas urgentes de actuación. A través del Reglamento 2160/0351 se establecen las medidas de control de Salmonella y otros agentes zoonóticos transmitidos por los alimentos, destinadas a reducir la prevalencia de la Salmonella en todas las fases de la producción primaria, incluidos los piensos, basándose para ello en Programas de Control plurianuales, que deben desarrollar los EEMM. Estos programas se realizarán en base a unos objetivos comunitarios de reducción (establecidos una vez se estime la prevalencia de determinados serotipos de Salmonella), y seguirán un calendario secuencial (reproductoras de Gallus gallus, gallinas ponedoras, pollos de engorde, pavos, cerdos de abasto y reproductoras de cerdos). Continuando las medidas de control en la cadena alimentaria, los operadores de las empresas alimentarias son los responsables de la seguridad de los productos que sacan al mercado, por lo que deben adoptar las medidas necesarias para cumplir los criterios microbiológicos establecidos en el Reglamento 2073/ 200555. Las actuaciones en el último eslabón, como la restauración colectiva o el consumo familiar se apoyan fundamentalmente en la educación sanitaria de los manipuladores de alimentos, ya que en la mayoría de las toxiinfecciones alimentarias suele existir un factor que contribuye a la aparición del problema, al favorecer la multiplicación del agente en el alimento. En este sentido la OMS ha lanzado a la sociedad unas recomendaciones de manejo adecuado de los alimentos, puesto que las SaludPublica (junio) 98 22/9/08 10:14 Página 98 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés enfermedades alimentarias son casi prevenibles en el 100% de los casos, se han publicado pósters y manuales que recogen las conocidas “5 claves para la inocuidad de los alimentos”: 1. Mantenga la limpieza. 2. Separe alimentos crudos y cocinados. 3. Cocine completamente. 4. Mantenga los alimentos a temperaturas seguras. 5. Use agua y materias primas seguras. La aplicación de todas estas medidas preventivas y de control comentadas debería salvaguardar al hombre y a los animales de las infecciones por Salmonella, pero también de otros agentes patógenos de ecología compleja transmitidos por los alimentos, como es el caso de Campylobacter spp. 4.4.2. Infecciones por Campylobacter spp. Evaluación general de la situación Las especies del género Campylobacter son reconocidas por la OMS como las principales causantes de gastroenteritis agudas en el hombre en todo el mundo. Dependiendo de los países, es Campylobacter o Salmonella la bacteria patógena más frecuentemente aislada en los casos humanos de diarrea producida por patógenos transmitidos por los alimentos11. En la UE y en otros países industrializados, la Campilobacteriosis es la zoonosis alimentaria más comúnmente notificada. En EEUU el número de casos asociados a esta bacteria es mayor que la suma de casos de gastroenteritis causados por Salmonella spp., Shigella spp. y Escherichia coli O157:H7, y la tendencia sigue aumentando56. En la UE se ha venido observando un casi constante aumento de los casos notificados de Campilobacteriosis; así, de 83.792 casos registrados en 1997, se llegó en 2001 a 157.547, y durante el año 2005 se registraron en la UE un total de 197.363 casos de esta enfermedad (con una tasa de incidencia global de 51,6 por 100.000 habitantes, un 7,8% superior a la tasa de 2004), con grandes variaciones en las incidencias entre países (oscilaciones desde <0,1 a 302,7). Se puede afirmar que la incidencia anual de infección por Campylobacter es mucho mayor que la indicada en los sistemas de vigilancia, pues muchos laboratorios no realizan de forma rutinaria cultivos para el aislamiento de este grupo de bacterias, además, el cultivo de Campylobacter es más caro y difícil que el de otras bacterias entéricas, ya que necesita condiciones de microaerofilia. Campilobacteriosis en el hombre La importancia de Campylobacter spp. como agente causante de gastroenteritis en el hombre se reconoció hace sólo unos 30 años57, inicialmente identificados como “vibrios termófilos”, la mejora en los métodos de diagnóstico permitió determinar el verdadero agente y su importancia real como productores de infecciones en los seres humanos. Los diversos estudios epidemiológicos SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 99 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N han venido demostrando la emergencia de estas bacterias, asociándose como un problema de salud pública de primera magnitud en países de nivel de desarrollo variado. La mayor parte de los casos de Campilobacteriosis en el hombre son producidos por el grupo de los denominados “Campylobacter termófilos”, que crecen a temperaturas de incubación de 42º C, como C. jejuni (responsable del 80-90% de las infecciones en el hombre), C. coli (7%), C. lari y C. upsaliensis (que representan el 1% de los casos humanos). Estas proporciones pueden discutirse, puesto que las condiciones de aislamiento y los medios de cultivo selectivos favorecen el crecimiento de C. jejuni y C. coli en detrimento de otras especies56. La enfermedad que las especies de Campylobacter producen en el hombre se caracteriza por un proceso diarreico agudo similar a otras infecciones bacterianas intestinales como Salmonelosis o Shigelosis. La dosis infectiva en general es baja (incluso se ha descrito que 500 ufc pueden ser suficientes58), aunque varía con la virulencia de la cepa y la susceptibilidad del paciente, de ahí que los niños menores de 2 años, los individuos inmunodeprimidos y los ancianos sean la población más propensa a este tipo de infecciones, y que en ellos las consecuencias sanitarias puedan ir más allá que las derivadas de una diarrea. Al igual que ocurre con otras infecciones, la enfermedad es autolimitante en individuos adultos sanos, sin embargo se describen complicaciones en determinados individuos, en los que las cepas resistentes a 99 antibióticos tienen mucho que decir (principalmente son recaídas o secuelas graves como artritis reactivas, en ocasiones incapacitantes, o síndrome de Reiter. El síndrome de Guillain-Barré es otra secuela potencialmente más grave que ocurre en 1 de cada 100 casos de Campilobacteriosis, caracterizada por una reacción autoinmune contra la mielina de los nervios periféricos, que produce debilidad y entumecimiento muscular que puede evolucionar a parálisis fláccida o incluso al fallecimiento). Al contrario que ocurre con otras bacterias implicadas en infecciones gastrointestinales, la mayoría de los casos de Campilobacteriosis son esporádicos, los brotes que afectan a gran número de individuos son relativamente poco frecuentes, debido en gran parte a que Campylobacter no es capaz de multiplicarse en los alimentos como lo hace Salmonella spp59. Las fuentes de exposición a la bacteria más importantes para el hombre son el consumo y manejo de carne de pollo, así como el contacto directo con animales60. Sin embargo, en los brotes de Campilobacteriosis, los factores de riesgo más frecuentemente asociados han sido el consumo de leche sin tratamiento térmico adecuado, el consumo de agua sin higienizar y la carne de pollo; pero también se han identificado en algunos brotes otros alimentos, como mariscos, paté de ave, productos cárnicos, fruta, e incluso la transmisión interpersona56. Teniendo en cuenta diferentes estudios de caso-control, el Comité Científico Veterinario de la Unión Europea SaludPublica (junio) 100 22/9/08 10:14 Página 100 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés elaboró un informe en el año 200061 donde indica que los principales factores de riesgo en los casos esporádicos de Campilobacteriosis son: el consumo de carne de pollo poco cocinada, la manipulación de carne de pollo cruda, el contacto frecuente con perros y gatos (se ha estimado que más del 5% de los casos humanos se deben al contacto directo con animales de compañía), el consumo de agua no potable, leche no esterilizada o pasteurizada o lácteos fabricados con ésta, el consumo de hígado de aves y los viajes al extranjero. Campylobacter en los animales y alimentos Ya se ha citado anteriormente que la carne de pollo poco cocinada es, sin lugar a duda, el primer alimento implicado. En los informes de la EFSA, la mayor parte de los aislamientos de Campylobacter en alimentos proceden de pollo y derivados. En la carne de pollo fresco, se encontraron positivas más del 66% de las muestras analizadas en 2005, con niveles de contaminación altos en general27. La trascendencia de la carne de pollo como principal fuente de infección para el hombre se explica por la amplia distribución de Campylobacter spp. en las aves, facilitada por diferentes razones56: La elevada susceptibilidad a la infección por C. jejuni en las aves de cualquier especie (pollos broiler y gallinas ponedoras, pavos, patos, codornices y avestruces, incluso aves salvajes). Sin embargo, la infección en ellas es subclínica, tanto C. jejuni como C. coli actúan como comensales del tracto digestivo. La cría intensiva, con una alta densidad de animales, facilita la transmisión horizontal entre el gallinero. Al contrario que en la Salmonelosis, no existe transmisión vertical al huevo, por lo que éste no sería una fuente de infección para el hombre si se pudiese asegurar la ausencia total de contaminación fecal en la cáscara. El transporte al matadero puede incrementar 1000 veces el grado de contaminación superficial de los animales, al contactar estrechamente las aves. Una vez en el matadero, se facilita de nuevo la contaminación cruzada y se multiplica otra vez la tasa de contaminación. Se ha descrito la presencia de C. jejuni en forma de biofilms en gran variedad de superficies abióticas62. Además, el agua del escaldado puede diseminar la contaminación, ya que las altas temperaturas del agua favorecen la penetración de la bacteria por los folículos pilosos, quedando protegida de la desecación posterior que se produce por el enfriamiento (la desecación es la principal amenaza para la supervivencia de Campylobacter). Estas circunstancias explican las elevadas tasas de prevalencia de infección que se encuentran en las explotaciones de aves y en sus canales. Según los informes de la Comisión Europea del año 200527, entre el 0,2 y más del 85% de las explotaciones de aves analizadas se encontraron infectadas por Campylobacter en diferentes países de la UE (cifras que se consideran subestimadas y no directamente comparables entre los distintos EEMM), con más del 91% de prevalencia en el gallinero. Los SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 101 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N resultados de los análisis de carnes frescas de ave ese mismo año oscilaron entre el 2% hasta más del 66% de muestras positivas. C. jejuni y en menor medida C. coli, también son comensales habituales del aparato digestivo del ganado vacuno, la bacteria se ha llegado a aislar en las heces del 2,5 al 100% de los animales examinados, dependiendo de múltiples factores (edad, número de animales analizados, sistema de manejo, época del año, método de cultivo empleado, etc.)56. Los animales pueden excretar entre 104-106 bacterias/g de heces, lo que supone una importantísima fuente de contaminación del ambiente y una eficaz forma de mantenimiento del agente en el medio exterior, describiéndose una supervivencia superior a 3 meses63. El ganado porcino también es colonizado frecuentemente por Campylobacter spp., especialmente C. coli. La prevalencia de infección en explotaciones porcinas es alta, durante 2005 la EFSA registró una fluctuación desde el 25% en Alemania, al 85% en Dinamarca, sin tendencias claras, pero diferentes estudios han obtenido resultados de hasta el 98% de animales infectados. Estas impactantes proporciones de positividad en ganado vacuno y porcino conllevarían una altísima contaminación fecal de las canales en el matadero, sin embargo no se corresponden con los resultados encontrados, ya que en el matadero se produce una reducción significativa de la contaminación de las canales de porcino y vacuno gracias al enfriamiento con aire forzado (la desecación y las temperaturas inferio- 101 res a 30ºC impiden la supervivencia o el crecimiento de Campylobacter termófilos), por lo que el papel de estas especies como fuente de Campylobacter para el hombre parece poco relevante56. Por esta razón, en la carne de cerdo y de vacuno las proporciones de contaminación son notablemente más bajas (de 0-7% de muestras positivas en carne de cerdo y algo más de 2% en vacuno), según informes de la EFSA del año 200527. Aunque con una frecuencia mucho menor, Campylobacter también se puede aislar en otros alimentos, como leche de vaca, queso, carne de cordero, productos pesqueros, frutas y hortalizas27. Campilobacteriosis y Campylobacter en España Hasta finales de los años 60, la importancia de Campylobacter no se evaluaba en nuestro país. Actualmente se reconoce como una de las causas más frecuentes de gastroenteritis en el hombre, sin embargo, se sitúa detrás de Salmonella spp., probablemente por fallos en los métodos de detección, ya que la notificación de la infección se considera subestimada en los sistemas de vigilancia. Los casos humanos de Campilobacteriosis se notifican a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica creada en 1995, mediante el Sistema de Información Microbiológica (SIM). La principal fuente de información de las enfermedades alimentarias en España son los brotes alimentarios, sin embargo, los brotes de Campilobacteriosis en España son escasos, con una media de 3-4 brotes al año38, 39. SaludPublica (junio) 102 22/9/08 10:14 Página 102 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés En el año 2003 se registró un importante brote en un colegio de Madrid, con 81 casos infectados por Campylobacter jejuni, asociado al consumo de natillas elaboradas con leche UHT y un preparado deshidratado. Las investigaciones de la encuesta epidemiológica apuntaron a que probablemente las natillas se contaminaran por la manipulación inadecuada de carne de pollo cruda utilizada el mismo día64. El principal reservorio del agente lo constituyen las aves de corral (con niveles de infección superiores al 90% en explotaciones de pollos broiler), por lo que la infección suele procederse por consumo de carne de pollo, no obstante, en diversas investigaciones epidemiológicas, el manejo inadecuado de alimentos se ha considerado otro importante factor de riesgo. Otros alimentos implicados son las carnes rojas, la leche cruda, los quesos no pasterizados y el agua contaminada. En las muestras de alimentos tomados en España en 2005 sólo se identificó Campylobacter en carne de pollo, con proporciones de positividad hasta del 56% en matadero y en planta de procesado de estas canales, ninguna de las muestras de carne de cerdo y de vacuno resultaron positivas41. Medidas de control de Campylobacter spp. en la Unión Europea La situación de los últimos años en los que se ha venido observando una tendencia creciente en la infección (tanto en el hombre como en los animales) por Campylobacter spp. y otros agentes, motivó a que en el año 2000 la Comi- sión Europea realizara una revisión de las zoonosis transmitidas por alimentos, donde se incluía una propuesta para reducir la Campilobacteriosis. Se fijó como objetivo disminuir la prevalencia de Campylobacter jejuni y Campylobacter coli en pollos de engorde, para alcanzar inicialmente un 15% de lotes positivos en diciembre del 2006, y sólo un 3% a finales del 2011. Para ello el Comité Científico de Medidas Veterinarias relacionadas con la Salud Pública indicó la necesidad de conocer mejor la epidemiología de este agente y la eficacia de las medidas de higiene en las explotaciones avícolas. La Campilobacteriosis y sus agentes se consideran microorganismos de vigilancia obligatoria8, esto obliga a notificar los aislamientos, registrar los casos, informar a otros Estados Miembros de la UE, así como a vigilar la resistencia a antimicrobianos de C. jejuni y C. coli en ganado vacuno, porcino y aviar. Algunos países ya han incorporado programas de vigilancia y control de Campylobacter en granjas de broilers (entre ellos, Dinamarca, Holanda, Suecia, Noruega, Finlandia, Bélgica y Reino Unido), que han permitido reducir el número de explotaciones positivas en los últimos años. Sólo el programa de Suecia es oficial, subvencionado con fondos de la UE, pero las previsiones de la UE para los próximos años se orientan armonizar los protocolos de seguimiento y las posibles medidas de control que se pueden incorporar en las diferentes etapas de la producción de pollos de engorde. El calendario de actuación previsto se representa en la tabla 156. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 103 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N 103 TABLA 1 PLAN DE ACTUACIÓN DE LA UE PARA EL CONTROL DE CAMPYLOBACTER EN LA PRODUCCIÓN DE POLLOS BROILER Fecha propuesta Actuaciones previstas Enero- Marzo 2007 • Estudios de prevalencia de Campylobacter en lotes de pollo en granja y/o matadero y en carne de pollo Final de 2007 • Informe de la Comisión sobre las medidas de control de zoonosis transmitidas por alimentos Durante 2008 • Estudios de evaluación de riesgos y análisis coste/beneficio de las medidas de control en granja para reducir la prevalencia de Campylobacter • Medidas de control a nivel de matadero, planta de procesamiento y comercio minorista Durante 2009-2010 • Medidas específicas a nivel de granjas de pollos de engorde, en función de: - El análisis de evaluación de riesgos y coste/beneficio - La evolución de la prevalencia en granjas de pollos de engorde, carne de pollo y seres humanos, particularmente después de la introducción de medidas de control en las diferentes fases de la producción - Informe de prioridades 4.4.3. Infecciones por Listeria spp. Evaluación general de la situación Desde que se registró por primera vez la Listeriosis transmitida por alimentos en 198165, se ha estudiado con mayor profundidad este agente, particularmente Listeria monocytogenes, que se ha identificado en numerosos brotes y casos en todo el mundo. Ya se ha comentado anteriormente que Salmonella y Campylobacter son los dos primeros patógenos responsables de enfermedades transmitidas por los alimentos en muchas partes del mundo, como EEUU y la UE. Sin embargo, L. monocytogenes aún produciendo procesos alimentarios en un número 100 veces menor, se considera un agente de primer orden debido a la elevada severidad de la infección en determinados segmentos de la población y a la alarmante proporción de fallecimientos que ocasiona, además de la espectacular capacidad que tiene para multiplicarse y sobrevivir en hábitats variados y condiciones adversas, que explican su ubicuidad en el medio ambiente, especialmente en la materia vegetal y en el suelo. Estas razones explican la importancia mediática de la bacteria, durante un tiempo se hablaba de “la histeria de la Listeria”, puesto que la enfermedad a menudo es grave y la mortalidad alta, de hecho se considera una las causas más relevantes de muerte por infecciones alimentarias en los países industrializados27, la CDC estima que 1 de cada 5 afectados mueren por esta enfermedad. SaludPublica (junio) 104 22/9/08 10:14 Página 104 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés Según las últimas estimaciones de la CDC, L. monocytogenes ocasiona 2.500 casos anualmente en EEUU, de los que 500 acaban siendo fatales70. En la Unión Europea las notificaciones son más bajas, durante 2005 la EFSA recibió información de 23 Estados Miembros, Noruega e Islandia, que en conjunto registraron 1.439 casos de Listeriosis en el hombre, con una tasa de incidencia media similar a años previos (0,3 casos por 100.000 habitantes). Listeriosis en el hombre En el género Listeria se han identificado varias especies, pero sólo L. monocytogenes y L. ivanoiii se consideran patógenas para el hombre. Las infecciones por L. ivanoii son raras, por el contrario L. monocytogenes actualmente está catalogado como un importante patógeno alimentario, aislado de una gran variedad de especies animales y alimentos. En personas adultas sanas la infección no tiene por qué evolucionar hacia el desarrollo de la enfermedad, pero en individuos de riesgo se puede desencadenar un proceso de especial gravedad con sintomatología variada. Esta población la conforman las mujeres gestantes, los recién nacidos, los niños, los ancianos y aquellas personas con un sistema inmune comprometido (principalmente de la inmunidad celular, como las personas seropositivas al VIH, diabéticos, enfermos renales o individuos en tratamiento inmunosupresor con corticoides o en terapia antineoplásica). La enfermedad puede caracterizarse por signos similares a una gripe leve (dolores musculares, trastornos gastrointestinales, etc.), hasta septicemia, meningoencefalitis, delirio e incluso coma y muerte. Suele ser el primer patógeno causante de infecciones del sistema nervioso central, ya que realiza un peculiar mecanismo de infección de célula a célula que le evade de la respuesta inmune, diseminándose por múltiples tejidos y órganos del organismo, lo que facilita su extensión al sistema nervioso central. A pesar de que se registran a menudo brotes de la enfermedad, lo más habitual son los casos esporádicos en todos estos individuos de riesgo, la mayor parte de ellos adquiridos en el domicilio. La Listeriosis afecta principalmente a ancianos, en la UE algo más de la mitad del total de casos se registra en individuos de más de 65 años27, 35. La CDC ha estimado un riesgo 20 veces superior en las mujeres embarazadas. De hecho, aproximadamente un tercio de las Listeriosis ocurren durante el embarazo, por infección en el útero, que puede derivar en complicaciones en el desarrollo del feto, el nacimiento de bebés débiles o el aborto66. El estudio de la compleja epidemiología del agente ha permitido comprender el que L. monocytogenes pueda encontrarse fácilmente en la casi totalidad de componentes medioambientales: agua, suelo, plantas, animales, y por tanto también los alimentos, tanto crudos como procesados66. Entre los alimentos, Listeria se encuentra esporádicamente en la carne, la leche y los derivados de ambos, también en pescados y mariscos28, pero según modelos matemáticos de evaluación de riesgo, parece ser que el consu- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 105 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N mo de productos listos para el consumo es, con diferencia, la ruta más común de exposición para el hombre, ya que son los que no sufren un tratamiento térmico previo al consumo66. Otro factor de riesgo directo es la presencia de Listeria en una concentración superior a 100 ufc/g (dosis mínima para desarrollar la enfermedad excluyendo la población más vulnerable)27. Este valor umbral puede alcanzarse fácilmente gracias a la capacidad del agente para adaptarse a las condiciones tradicionales de conservación de alimentos, como las temperaturas de refrigeración (2-4ºC), la acidificación o las altas concentraciones de sal28. La formación de biofilms en las superficies de procesado de los alimentos, equipos y utensilios multiplica exponencialmente las posibilidades de presentación de este agente en los productos alimentarios, especialmente de aquellos listos para el consumo directo que no necesitan sufrir un tratamiento térmico previo. Varios estudios han revelado la frecuente contaminación de las plantas de procesado por esta bacteria66. Listeria spp. en los alimentos y en los animales Los alimentos procesados listos para el consumo son, por tanto, los principales responsables de las infecciones de L. monocytogenes en el hombre, entre los alimentos comúnmente implicados en los brotes alimentarios se pueden citar los derivados cárnicos como las salchichas, embutidos loncheados, patés, leche fresca, quesos, pescados ahumados 105 loncheados (aún mantenidos en refrigeración) y otros tantos productos cada día más diversos. Según datos del 2003 de la Administración de la Alimentación y del Medicamento de EEUU (FDA) entre el 0,2% y el 12,9% de los productos antes citados están contaminados con esta bacteria. Las cifras oscilan en función de la mayor o menor manipulación que sufren las distintas categorías de productos (mezclado, batido, loncheado…) De los datos recibidos en Europa (EFSA) en 2005, más del 39% del total de muestras positivas procedieron de este tipo de alimentos. Los principales productos contaminados fueron los derivados pesqueros listos para el consumo, seguidos de los cárnicos preparados para el consumo; los primeros fueron además los que mayor contaminación presentaron, con niveles superiores a 100 ufc/g, por lo que suponen un riesgo significativo para la salud humana, al igual que algunos productos cárnicos listos para el consumo y los quesos, que a pesar de tener niveles de contaminación más bajos que los productos pesqueros, también superaron la dosis crítica ese año27. A pesar de que el procesado y la manipulación inadecuada suponen una fuente frecuente de contaminación de los alimentos, en ocasiones L. monocytogenes está presente en ellos desde el origen, es decir en los propios animales (o vegetales). Listeria se ha aislado de las heces de gran variedad de especies animales, incluyendo mamíferos domésticos y salvajes, así como de SaludPublica (junio) 106 22/9/08 10:14 Página 106 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés aves. En principio todos los animales domésticos son susceptibles a la infección por varias razones, pues la alimentación a base de pastos puede estar potencialmente contaminada por la bacteria presente en el suelo o en el estiércol contaminado, además la alimentación a base de ensilado en el ganado está cada vez más extendida, habiéndose descrito la asociación entre la infección por esta vía y la eliminación de L. monocytogenes en las heces. Por otra parte, el vertido directo al mar de residuos fecales animales y humanos disemina el agente por las especies marinas que también se destinan al consumo humano66. Algunos países de la UE notifican aislamientos de Listeria en animales a partir de exámenes clínicos, pues puede ocasionar enfermedad en rumiantes, aunque es poco frecuente. La bacteria se pudo identificar en 2005 en ganado vacuno (con prevalencias que oscilaron del 0-22%), porcino (< 0,1%), ovino (0,3-29%), caprino (0-12%) y aves de corral (0,3-3,7%)27. Estos resultados, al derivarse de exámenes clínicos, probablemente sean superiores a las prevalencias esperadas en animales sanos, pero en cualquier caso reflejan el potencial papel que juegan los animales para la transmisión de Listeria al hombre, tanto por consumo de alimentos como por contacto directo (Listeriosis cutánea). Listeriosis y Listeria en España En nuestro país, la trascendencia de la Listeriosis para la salud pública no siempre está reconocida, ya que es una enfermedad relativamente rara en comparación con otras enfermedades alimentarias como la Salmonelosis, sin embargo su consideración parece ir cambiando. La información sobre las Listeriosis se recoge a través del Sistema de Información Microbiológica de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, además del Sistema de Notificación de Brotes. Las investigaciones de los últimos años han venido registrando alrededor de 60 casos al año, los brotes son poco comunes, el más importante se produjo entre 1991 y 1998 en Gran Canaria, en el que se vieron afectados varios municipios, 24 personas enfermaron y se produjeron 4 abortos67. Durante 2005 se diagnosticaron 64, todos por L. monocytogenes, en su mayoría en niños menores de 1 año y en ancianos. No se suele analizar de forma rutinaria la presencia de Listeria en animales, pero en alimentos la proporción de positividad en algunos productos alcanzó el 17% (carne fresca de cerdo), según resultados del año 200541, y alrededor del 3-5% en productos cárnicos listos para el consumo (carne de cerdo, de vacuno y de pollo). Otros productos analizados resultaron positivos a L. monocytogenes (productos lácteos, productos pesqueros, ensaladas listas para el consumo y diversos alimentos procesados y platos preparados), aunque la carne de cerdo, de pollo y los productos pesqueros fueron los alimentos con mayor proporción de muestras contaminadas en un nivel superior a 100 ufc/g, lo que supone un riesgo directo para el desarrollo de la enfermedad. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 107 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N Medidas de control en EEUU y en la UE Desde hace años, han sido continuos los esfuerzos e investigaciones para controlar la presencia de Listeria en alimentos e instalaciones de procesado de los mismos, tanto por los gobiernos como por la industria alimentaria. En EEUU, donde la incidencia de brotes es bastante más elevada, la importancia mediática de este agente ha obligado a afrontar la lucha contra Listeria monocytogenes como un verdadero desafío, ya que son insuficientes las medidas básicas de control válidas para otros agentes. La vacunación de los animales se ha propuesto como una medida para reducir la eliminación de la bacteria por las heces, pero aún cuando esto fuera viable, no sería suficiente, porque cuando se trata con Listeria, es más necesario que nunca combinar los esfuerzos y las técnicas posibles de preservación de alimentos, que en todo momento deben conservar las características organolépticas o nutricionales que los consumidores exigen 28. En este sentido, se pueden citar los péptidos antimicrobianos como las bacteriocinas, atmósferas modificadas o controladas en cuanto a la concentración de CO2 y otros gases, campos de pulso eléctrico, incorporación de EDTA, envasados activos que controlan la contaminación post-tratamiento o films antimicrobianos sobre la superficie de los alimentos. Recientemente se han descrito novedosos equipos de procesamiento de carne, especialmente diseñados para reducir la contaminación por L. monocytogenes68. 107 Por su parte, la Administración ha regulado sobre los niveles máximos de contaminación permitidos en los alimentos. La FDA sigue una política de “tolerancia cero” de L. monocytogenes en alimentos listos para el consumo, por lo que las adulteraciones son frecuentes, pues asegurar la ausencia total de Listeria es tremendamente difícil. Por ello el sector alimentario ha solicitado que el control se base en límites máximos reglamentarios de 100 ufc/g, siguiendo la línea establecida en la UE, donde desde principios de 2006 se aplican los nuevos criterios microbiológicos sobre la presencia de agentes en distintos tipos de alimentos, concretamente se especifican límites máximos de L. monocytogenes en alimentos listos para el consumo (ausencia en 25 g. o ≤ 100 ufc/g, en función de la categoría de producto)55. La información al consumidor es otra actuación clave para controlar las Listeriosis de origen alimentario, el Ministerio de Agricultura de EEUU (USDA) ha publicado varias recomendaciones específicas para mujeres embarazadas y para la población general que maneja alimentos en el hogar69. 4.4.4. Infecciones por Escherichia coli Verotoxigénica (ECVT) Evaluación general de la situación Escherichia coli forma parte de la flora microbiana normal del intestino de los animales y del hombre, sin embargo algunas cepas tienen poder patógeno y determinados serotipos pueden ser es- SaludPublica (junio) 108 22/9/08 10:14 Página 108 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés pecialmente graves para el hombre. Su presencia en alimentos y en agua se utiliza como indicador de contaminación fecal reciente, sin embargo, últimamente la principal trascendencia de E. coli proviene de su implicación en graves toxiinfecciones alimentarias, ya que es capaz de originar cuadros crónicos que sobrepasan los conocidos síntomas gastrointestinales. A pesar de que el hombre es reservorio y transmisor de la enfermedad, la cepa más patógena se localiza en el ganado vacuno, lo que sitúa a la colibacilosis como una zoonosis alimentaria de especial repercusión tanto en los países menos avanzados como en los más industrializados. En las regiones en desarrollo, E. coli es el enteropatógeno más frecuente, causante de altas cifras de mortalidad y morbilidad, generalmente asociado a un reservorio humano que porta las cepas patógenas clásicas, cepas enteroinvasivas o incluso cepas enterotoxigénicas. A pesar de que en general todas estas cepas están más o menos controladas en los países más avanzados, estas áreas no se libran de las infecciones por E. coli, ya que es cada vez mayor el número de casos asociados a cepas productoras de toxinas, como E. coli O157:H7, que desencadenan cuadros de mayor severidad. En EEUU se calcula que E. coli O157:H7 ocasiona 73.000 infecciones y 61 muertes cada año70. En la UE, durante 2005 se notificaron a la EFSA 3.314 casos humanos, la incidencia global de la UE se situó en 1,2 por 100.000 habitantes, similar al 2004 y dentro de la incidencia media de los países desarrollados (0,1-2 casos por 100.000 habitantes)27. E.coli verotoxigénica en el hombre Diversas cepas de E. coli pueden producir enfermedad en el hombre (entre ellas, las asociadas a la conocida “diarrea del viajero” adquirida en viajes a países en desarrollo71), sin embargo las más virulentas son aquellas capaces de sintetizar toxinas y otros factores de virulencia, conocidas como E. coli verotoxigénicas (ECVT) o E. coli productoras de toxinas tipo Shiga-, por su parecido con las toxinas de Shigella dysenteridae12. La importancia de las cepas verotoxigénicas como problema de salud pública se reconoció en 1982, al asociarse a un severo brote de diarrea aguda en EEUU72. El serogrupo de ECVT más comúnmente identificado con la enfermedad es O157, sin embargo no es el único conocido, existen más de 200 serotipos enterohemorrágicos responsables de procesos alimentarios, como O26, O103, O111, O118 y O14512. El serotipo O157:H7 generalmente ocasiona un proceso gastrointestinal moderado, aunque en algunos casos evoluciona a colitis hemorrágica. Sin embargo, en más del 10% de los pacientes infectados, la enfermedad puede complicarse con otros cuadros de mucha mayor gravedad, como el síndrome urémico hemorrágico (SUH) o la púrpura trombocitopénica trombótica, que se caracterizan por fallo renal agudo, anemia hemolítica, trombocitopenia, coagulación intravascular y otras complicaciones neurológicas, infartos o coma, que unido a las dificultades de manejo y tratamiento de la enfermedad, pueden comprometer ver- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 109 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N daderamente la vida del individuo73,74, 75. La OMS estima que un 3-5% de los pacientes con SUH acaban falleciendo. Estas complicaciones generalmente se presentan en ancianos y en niños, en la UE más de una tercera parte de los casos totales se registran en el grupo de 04 años de edad, en ellos ECVT O157 es la primera causa de fallo renal agudo27. La infección en el hombre puede adquirirse por consumo de agua o alimentos contaminados, por contacto directo de persona a persona o por contacto con animales infectados. E. coli verotoxigénica en los alimentos y animales La principal exposición para el hombre se realiza por el consumo de alimentos crudos o poco cocinados, como la carne o la leche sin pasterizar. La carne picada de vacuno es la principal causa desencadenante de los grandes brotes, sobre todo las hamburguesas poco hechas76. Otros alimentos como el salami, la leche y sus derivados como el yogurt o el queso, se han asociado también a diversos casos, puesto que se contaminan con la bacteria a partir de restos fecales procedentes de los animales o de las personas infectadas que manipulan los alimentos, quienes además pueden facilitar las contaminaciones cruzadas durante la fabricación o el procesado12. Según los datos remitidos a la Comisión Europea acerca de los estudios realizados en 2005, en la carne fresca de vacuno, la proporción de muestras positivas osciló entre 0-7%. El serogrupo O157 fue el más frecuentemente aislado de carne fresca de vacuno, con 109 tasas superiores al 6%. Otros serogrupos comúnmente aislados de los casos humanos se encontraron también en muestras de carne y lácteos, por esto se considera al ganado vacuno como el reservorio más importante para el hombre27. Esporádicamente se puede aislar ECVT y el serogrupo O157 de carne fresca de porcino y pollo, así como en quesos, otros lácteos y leche de vaca. En el ganado, se ha descrito una prevalencia superior al 20% en algunos casos27, las cifras más altas se encuentran de muestras fecales, aunque recientemente se ha publicado un estudio que demuestra gran variación estacional en la eliminación de E. coli por heces77. En estudios de prevalencia de E. coli en el rebaño se han llegado a encontrar hasta el 100% de explotaciones infectadas. Desde hace unos años, un creciente número de brotes se ha asociado al consumo de frutas y hortalizas, generalmente coles, lechugas o espinacas, así como zumos de frutas sin pasterizar, debido a la contaminación durante la recolección de estos productos, o incluso a la posibilidad que tiene la bacteria de penetrar por las raíces de las plantas cuando éstas se abonan con estiércol contaminado78. Esta misma razón explica una vez más las elevadas cifras registradas en la UE en pescado fresco (más del 18% de muestras positivas en 200527), pues la bacteria puede pasar a acuíferos y aguas marinas a partir del estiércol o por el vertido directo al mar de aguas residuales sin depuración previa. SaludPublica (junio) 110 22/9/08 10:14 Página 110 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés E. coli verotoxigénica en España La notificación de los casos en el hombre se realiza a partir del Sistema de Información Microbiológica y del Sistema de Notificación de Brotes, además de la Red Europea de Vigilancia de infecciones gastrointestinales (Enter-net) en la que España participa. La mayor parte de los brotes de E. coli registrados han sido causados por E. coli O157:H7, muchas veces adquirida en el extranjero, aunque en Barcelona en el año 2000 tuvo lugar un amplio brote que afectó a 5 colegios79. Gran parte de los estudios de E. coli en España se realizan en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Lugo (Laboratorio de Referencia para esta bacteria), donde se ha llegado a aislar E. coli verotoxigénica en el 95% del total de granjas de vacuno de animales sanos. En los análisis realizados en 2005 en diferentes alimentos se encontraron muestras positivas a E. coli verotoxigénicas en carne fresca de vacuno tomada a diferentes niveles de la línea de producción, así como en productos lácteos, productos pesqueros y otros alimentos procesados y platos preparados. La carne de vacuno fresca en matadero y los productos pesqueros fueron los alimentos con mayor proporción de muestras positivas, superior al 5%41. Medidas de control en Unión Europea Al igual que en otras zoonosis, la prevención de la infección en el hombre requiere implantar medidas de control a todos los niveles de la cadena alimen- taria, desde la producción agrícola o ganadera hasta el procesamiento y manipulación de alimentos, tanto en establecimientos comerciales como en los hogares. El incremento reciente de procesos alimentarios asociados a frutas y verduras ha concienciado a las autoridades de salud pública y a los consumidores acerca de la seguridad de estos productos. En este sentido la Comisión del Codex Alimentarius (formado por la FAO y la OMS), ha elaborado la Guía de Prácticas de Higiene para frutas y verduras80, que incluye Indicaciones Generales de Higiene a seguir en todas las etapas de la cadena de obtención de este tipo de productos, y recomendaciones específicas de Buenas Prácticas de Fabricación para las frutas y verduras precortadas listas para el consumo (durante las fases de recepción de las materias primas, preparación y otras tareas de pelado o cortado). La Guía también contempla un anexo específico de recomendaciones para la producción de coles, cuyo consumo ha aumentado los últimos años, viéndose implicadas en un número creciente de toxiinfecciones alimentarias. El anexo propone medidas de control de la higiene tanto en la producción de las semillas de las que se obtienen las coles (higiene durante el abonado, plaguicidas permitidos, cosechadoras, etc.), así como durante la obtención de las coles (calidad del agua de riego, decontaminación de semillas, aclarado posterior…) Las evaluaciones de riesgo realizadas a nivel nacional predicen la po- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 111 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N sibilidad de reducir el número de casos humanos si se incorporaran determinadas estrategias en la producción ganadera primaria, como por ejemplo la vacunación de los animales o los chequeos de todos los animales antes del sacrificio, para reducir la contaminación de las instalaciones del matadero. Las prácticas higiénicas deben continuarse a lo largo de las manipulaciones que sufre la canal en matadero, todo el personal debe estar correctamente formado para mantener los niveles de contaminación en los mínimos posibles. Algunos países como EEUU siguen la política de “tolerancia cero” de E. coli O157:H7 en carne picada cruda de vacuno, aunque en general se podrían aplicar métodos eficaces para eliminar el agente en los alimentos (tratamientos bactericidas como el calor o la irradiación), sin embargo, hay varias posturas refractarias a incorporar tratamientos sistemáticos de higienización en las carnes. Las actuaciones preventivas hasta ahora realizadas se apoyan fundamentalmente en la necesaria formación de todos los implicados, desde los productores, los manipuladores de diferentes etapas y los consumidores. La importancia de E. coli verotoxigénica en grupos vulnerables, como los niños y las personas de la tercera edad, justifica más que nunca la necesidad de reforzar las medidas higiénicas, especialmente en los últimos eslabones de la cadena alimentaria, como los manipuladores de alimentos y el público general, quienes deberían seguir las “5 claves para la inocuidad de los alimentos”, publicadas por la OMS. 111 5. Discusión/conclusiones La emergencia de las enfermedades es una realidad en la que los animales y sus patógenos juegan un papel crucial, sin embargo, son los factores mediados por la acción humana los que parece que contribuyen en mayor proporción, especialmente cuando se trata de enfermedades transmitidas por los alimentos. Por esto, es evidente la relevancia que tienen, respecto a las enfermedades emergentes de importancia en salud pública, por un lado, el ganado y su estado sanitario, y por otro, la manipulación de los alimentos desde su producción, recolección, procesado y distribución. Hay que tener presente que en muchos casos la emergencia puede ser sólo aparente, puesto que la incorporación de sistemas de vigilancia epidemiológica y de técnicas adecuadas de detección laboratorial o de diagnóstico clínico, han puesto de manifiesto la presencia de muchos agentes que hasta entonces pasaban desapercibidos. Esta situación puede explicar las diferencias tan llamativas en la prevalencia de diversas enfermedades entre diferentes regiones, pero encontramos otras razones que limitan bastante las posibilidades de conocer la prevalencia y la incidencia real de cada enfermedad, así como de realizar un análisis detallado entre los distintos países. Según los resultados de esta revisión, se pueden observar tasas de prevalencia en los animales y en sus productos relativamente elevadas en la Unión Europea (lo que supondría una SaludPublica (junio) 112 22/9/08 10:14 Página 112 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés fuente de exposición evidente y un factor de riesgo directo para el hombre). Sin embargo, la falta de información sobre el serotipado de los agentes y otros datos relevantes como los subtipos o la presencia de factores de virulencia, dificultan enormemente la asociación de los casos humanos con los aislados en los animales y alimentos. Por otra parte, en la Unión Europea las tasas notificadas dependen en gran medida de la sensibilidad de los sistemas de información de los Estados Miembros, por lo que es posible que no reflejen la incidencia real de los casos humanos involucrados. Además, a pesar de ser obligatoria la declaración de brotes alimentarios, la calidad de la información varía entre los distintos países; algunos especifican la información de cada uno de los brotes, mientras que otros emiten únicamente información de éstos en conjunto. En otros países únicamente se notifican los casos en los que se conoce el agente causante o éste se confirma laboratorialmente. En el caso de España, durante la realización de esta revisión se han observado diferencias entre los datos remitidos y publicados por la EFSA y la información emitida por los sistemas de notificación nacionales, que a su vez varían ligeramente con los resultados de los laboratorios de análisis. Hay que tener presente que las deficiencias en la notificación pueden conducir a una falsa sensación de control, perjudicando el papel de los sistemas de vigilancia epidemiológica a la hora de detectar la situación sanitaria real y de informar sobre las medidas de control necesarias. En cualquier caso, las estrategias y las acciones de preven- ción deben implantarse necesariamente en cada una de las fases de la cadena alimentaria, desde el origen hasta el consumidor final. El considerable impacto sobre la mortalidad y la morbilidad que tienen las enfermedades transmitidas por los alimentos, merece una atención combinada de las agencias internacionales dedicadas a salvaguardar la salud pública. A un nivel más concreto es posible contribuir en este desafío global, pues todos los implicados en la cadena alimentaria, incluyendo los productores, la industria, los gobiernos y los consumidores, deben colaborar juntos para elaborar sistemas de garantía de calidad basados en principios de análisis de riesgos, aplicables en todas las etapas de la cadena alimentaria. En este sentido, el Ministerio de Sanidad de EEUU ha lanzado la iniciativa “Gente sana en 2010”, que incluye entre sus prioridades la seguridad alimentaria y la reducción en la incidencia de enfermedades alimentarias producidas por Campylobacter, E. coli O157:H7, Listeria y Salmonella. El hecho de que estas enfermedades estuviesen incluídas en la lista de Enfermedades de Declaración Obligatoria permitiría conocer en mejor medida los casos esporádicos y detectar las elevadas cifras de contaminación, pudiendo intensificar los controles en las etapas que más lo necesitaran. Éste sería el caso de Salmonella, que en nuestro país, en comparación con otros países comunitarios, sigue registrando altas tasas de prevalencia en animales y alimentos, así como en el número de brotes y casos humanos. Esto indica el insuficiente im- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 113 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N pacto de las medidas de prevención, especialmente de aquellas asociadas al consumo de huevos en el ámbito familiar (por lo que se necesita actuar principalmente en la educación sanitaria), y lo que es más grave, en la restauración colectiva, donde continúa el incumplimiento de las normas establecidas, como la obligación de sustituir el huevo por ovoproductos pasterizados cuando los productos no vayan a sufrir posteriormente un tratamiento térmico no inferior a 75ºC en su interior. Por todo lo anteriormente comentado, podemos concluir afirmando que las estrategias de lucha contra las zoonosis emergentes serían todavía más eficaces si se intercambiaran conocimientos entre los servicios veterinarios y otros profesionales sanitarios, especialmente con la profesión médica. De esta forma se podría relacionar precozmente la presencia de patógenos en los animales o alimentos con la aparición de enfermedades en el hombre. Sería recomendable mejorar la comunicación entre estos profesionales para integrar los objetivos de salud pública y sanidad animal en una sola estrategia, puesto que salvaguardar la sanidad de los animales y sus productos es un elemento básico para proteger la salud de los hombres. 2 3 4 5 6 7 8 6. Bibliografía/referencias 1 Chomel B.B., (1998).- New emerging zoonoses : a challenge and an opportunity for the veterinary profession. Comp. Inmunol. Microbiol. Infect. Dis. 21, 1-14. 9 113 Briones V., Goyache J., Domínguez L. (2006).- Enfermedades emergentes humanas y animales: importancia cuantitativa y factores condicionantes. Profesión Veterinaria, 64, 20-25. Morse S.S., (2004).- Factors and determinants of disease emergence. Rev. sci. tech. Off. Int. Epiz. 23, (2), 443-451. Slingenbergh J., Gilbert M., de Balogh K. & Wint W. (2004).- Ecological sources of zoonotic diseases. Rev. Sci. Tech. Off. Int. Epiz. 23, (2), 467-484. Osterhaus A., Slingenbergh J., Froment A., Bennett R., (2004).- Risk factors for the emergence of zoonotic diseases. Report of the WHO /FAO/OIE joint consultation on emerging zoonotic diseases. May 2004 – Geneva. Brown C. (2004).- Emerging zoonoses and pathogens of public health significance – an overview. Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 2004, 23, (2), 435442 Krauss H., Schiefer H.G., Weber A., Slenczka W., Appel M., von Graevenitz A., Enders B., Zahner H. & Isenberg H.D. (2003). – Zoonoses; infectious diseases transmissible from animals to humans, 3rd Ed, ASM Press, Washington, DC, 456 pp. Directiva 2003/99/CE del Parlamento y del Consejo, de 17 de noviembre de 2003, sobre vigilancia de zoonosis y de los agentes zoonóticos. Cleaveland S.C., Laurenson M.K., Taylor L.H. (2001).- Diseases of humans and their domestic mammals; pathogen characteristics, host range and the risk of emer- SaludPublica (junio) 114 22/9/08 10:14 Página 114 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 gence. Philos. Tran.s R. Soc. Lond. B Biol. Sci. 356, 991–999. World Health Organization (WHO) (2003).- Annex Table 2: deaths by cause, sex and mortality stratum in WHO regions, estimates for 2002. World Health Report. WHO, Geneva, 248 pp. Tauxe R.V., (2002).- Emerging foodborne pathogens. Int. J. Food Microbiol. 78 (1-2), 31-41. Schlundt J., Toyofuku H., Jansen J. & Herbst S.A., (2004).- Emerging food-borne zoonoses. Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 23, (2), 513-533. Schlundt J. (2002).- New directions in foodborne disease prevention. Int. J. Food Microbiol. 78, 3-17. FAO/WHO (2002).- Global Forum of Food Safety Regulators. Cossart P. & Sansonetti P.J., (2004).Bacterial invasion: the paradigms of enteroinvasive pathogens. Science, 304, 242-247. Sáez J.A., (2006).- Streptococcus suis: un patógeno con creciente interés para cerdos y humanos. Profesión Veterinaria, 64, 38-40. Farber J.M., (2004).- Enterobacter sakazakii - new foods for thought? The Lancet, Vol. 363, No. 9402, 5-6. Ley 8/2003, de 24 de abril, de sanidad animal. Stefan S. & Chaslus-Dancla E., (2001).- Use of antimicrobials in veterinary medicine and mechanism of resistance. Vet. Record, 32, 201-225. Funk J.A., Lejeune J.T., Wittum T.E. & Rajala-Schultz P.J., (2006).The Effect of Subtherapeutic Chlortetracycline on Antimicrobial Resistance in the Fecal Flora of Swine. Microb. Drug Resist., 12, (3), 210-218. 21 22 23 24 25 26 27 Mayrhofer S., Paulsen P., Smulders J.M. & Hilbert F., (2006).Short Communication: Antimicrobial Resistance in Commensal Escherichia coli Isolated from Muscle Foods as Related to the Veterinary Use of Antimicrobial Agents in Food-Producing Animals in Austria. Microb. Drug Resist., 12, (4), 278283. Jiang X., Yang H., Dettman B. & Doyle M.P, (2006).- Analysis of Fecal Microbial Flora for Antibiotic Resistance in Ceftiofur-Treated Calves. Foodborne Pathog. Dis., 3, (4), 355-365. Acar J.F. & Moulin G., (2006).- Antimicrobial resistance at farm level. Rev. Sci. Tech. Off. Int. Epiz., 25, (2), 775-792. White D.G., Zhao S., Singh R. & McDermott P. F., (2004).- Antimicrobial Resistance Among GramNegative Foodborne Bacterial Pathogens Associated with Foods of Animal Origin. Foodborne Pathog. Dis., 1, (3), 137 -152. Zansky S., Wallace B., Schoonmaker-Bopp D., Smith P., Ramsey F., Painter J., Gupta A., Kalluri P. & Noviello S., (2002).-From the Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of multi-drug resistant Salmonella Newport in United States. JAMA 2002; 288, 951-953. Swaminathan B., Gerner-Smidt P. & Whichard J. M., (2006).- NARMS Human Isolates Report for 2003. Foodborne Disease Trends and Reports. Foodborne Pathog. Dis., 3, (4), 316-318. European Food Safety Authority (2006).- The Community Summary Report on Trends and Sources of SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 115 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N 28 29 30 31 32 33 34 Zoonoses, Zoonotic Agents, Antimicrobial Resistance and Foodborne Outbreaks in the European Union in 2005. EFSA J. 2006, 94. Disponible en: http://www.efsa. europa.eu/en/science/monitoring_zoonoses/reports/zoonoses_report_2005.html Gandhi M. & Chikindas M.L., (2006).- Listeria: A foodborne pathogen that knows how to survive. Int. J. Food Microbiol. 113, 1-15. Reeser R. J., Medler R. T., Billington S. J., Jost B. H. & Joens L. A., (2007).Characterization of Campylobacter jejuni Biofilms under Defined Growth Conditions. Appl. Environ. Microb.,73, (6), 19081913. Mackenzie A.A., Allard D.G., Perez E. & Hathaway S., (2004).- Food systems and the changing patterns of foodborne zoonoses. Rev. Sci. Tech. Off. Int. Epiz., 23, (2), 677684. Kumar S. & Hammerschlag M. R., (2004).- Globalization and Foodborne Disease Outbreaks. Infect. Med., 21, (4), 149-151. Brown D.J., Mather H., Browing L.M., Coia J.E., (2003).- Investigation of human infections with Salmonella enterica serovar Java in Scotland and possible association with imported poultry. Eurosurveillance 2003;8:35-40. Torrey E.F., Yolken R.H., (2003).Toxoplasma gondii and schizophrenia. Emerg. Infect. Dis., 9, (11), 13761380. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/EI D/vol9no11/03-0143.htm Directiva 92/117/CEE del Consejo, de 17 de diciembre de 1992, relativa a las medidas de protección 35 36 37 38 39 40 41 115 contra determinadas zoonosis en animales y productos de origen animal. European Food Safety Authority (2005).- The Community Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents and Antimicrobial Resistance in the European Union in 2004. EFSA J. 2005 Fisher I.S.T., (1999).- The Enter-net international surveillance network - how it works. Eurosurveillance, 4, 52-55. Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Hernández-Pezzi G., Torres A., Ordóñez P. & Cevallos C., (2004).Brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos. España, 1993-2002 (excluye brotes hídricos). Centro Nacional de Epidemiología. Boletín Epidemiológico Semanal, 12, (26), 289-291. Cevallos C., Hernández-Pezzi G., torres A., Ordóñez P., Villarrubia S. & Bleda M.J., (2005).- Brotes de enfermedades transmitidas por alimentos. España. 2003 (excluye brotes hídricos). Centro Nacional de Epidemiología. Boletín Epidemiológico Semanal, 13, (3), 25-31. Grupo de Vigilancia Epidemiológica y Diagnóstico de Norovirus, (2005).- Brotes de gastroenteritis por norovirus en España, 2003. Centro Nacional de Epidemiología. Boletín epidemiológico semanal, 13, (21), 241-243. European Food Safety Authority (2006).- Spain Report on Trends and Sources of Zoonoses, and Zoonotic Agents in Humans, Foodstuffs, ani- SaludPublica (junio) 116 22/9/08 10:14 Página 116 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés 42 43 44 45 46 47 mals and Feedingstuffs, including information on Foodborne Outbreaks and Antimicrobial Resistance in zoonotic agents in 2005. Disponible en:http://www.efsa.europa.eu/et c/medialib/efsa/science/monitoring_zoonoses/reports/country_r eport_2005.Par.0017.File.dat/zoon_report_2005_Spain_en.pdf Servicio de Epidemiología (Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid), (2005).- Brotes epidémicos. Comunidad de Madrid, año 2004. Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid, 11, 3-33. Moreno M.A., Porrero M.C., Téllez S., García M. y Domínguez L. (2005). – Salmonelosis ¿un peligro asumible? Profesión Veterinaria, 62, 64-69. Patrick M.E., Adcock P.M., Gomez T.M., Altekruse S.F., Holland B.H., Tauxe R.V. & Swerdlow D.L., (2004).- Salmonella enteritidis infections, United States, 1985-1999. Emerg. Infect. Dis., 10, 1-7. Rodrigue D.C., Tauxe R.V & Rowe B. (1990). – International increase in Salmonella enteritidis: a new pandemic? Epidemiol. Infect., 105, (1), 2127. Porrero M.C., García M., Cubillo I., Rivero E., Herrera L., Marino E., Sánchez E., Iñigo S., García M., Vilas F., Domínguez L. y Moreno M.A. (2006).-Salmonelosis y huevos. Profesión Veterinaria, 64, 28-32. Fakhr M.K., Sherwood J.S., Thorsness J. & Logue C.M., (2006).- Molecular Characterization and Antibiotic Resistance Profiling of Salmonella Isolated from Retail Turkey Meat Products. Foodborne Pathog. Dis., 3, (4), 366-374. 48 49 50 51 52 53 Echeita A., Aladueña A., González-Sanz R., Díez R., de la Fuente M., Cerdán F., Arroyo M. & Gutiérrez R., (2005).- Análisis de las cepas de Salmonella spp aisladas de muestras clínicas de origen humano en España. Años 2002 y 2003. Centro Nacional de Microbiología. Boletín Epidemiológico Semanal, 13, (7), 73-84. Continúa en Boletín Epidemiológico Semanal, 13, (8), 85-96. De Frutos C., Martín B., Ortiz E., Herrero A. y Jiménez C. (2005).Análisis de los serotipos de Salmonella spp aislados en el año 2001 por los laboratorios de Sanidad Animal en España. Centro Nacional de Epidemiología (Instituto de Salud Carlos III), Boletín Epidemiológico Semanal 2005, 13, (11), 121132. De Frutos C., Ortiz E., Herrero A., Ayala J.L. y Fernández B. (2005).Análisis de los serotipos de Salmonella spp aislados durante los años 2002, 2003 y 2004 por los laboratorios de Sanidad Animal en España. Centro Nacional de Epidemiología (Instituto de Salud Carlos III), Boletín Epidemiológico Semanal 2005, 13, (12), 133-144. Reglamento (CE) nº 2160/2003 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 17 de noviembre de 2003, sobre el control de la salmonela y otros agentes zoonóticos específicos transmitidos por los alimentos. Porrero M.C., García M., Cubillo I., Rivero E., Herrera L., Marino E., Sánchez E., Iñigo S., García M., Vilas F., Domínguez L. & Moreno M.A., (2006).- Salmonelosis y huevos. Profesión Veterinaria, 64, (16), 28-32. Lenglet A., (2005).- E-alert 9 August: Over 2000 cases so far in Sal- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 117 A G E N T E S Z O O N Ó T I C O S E M E R G E N T E S E N L A A L I M E N TA C I Ó N 54 55 56 57 58 59 60 monella Hadar outbreak in Spain associated with consumption of pre-cooked chicken. Euro Surveill 2005, 10 (8). Disponible en: http://www.eurosurveillance.org /ew/2005/050811.asp#1 Real decreto 1940/2004, de 27 de septiembre, sobre la vigilancia de zoonosis y los agentes zoonóticos. Reglamento (CE) Nº 2073/2005, de la Comisión, de 15 de noviembre de 2005, relativo a los criterios microbiológicos aplicables a los productos alimenticios. García Peña F.J., Pérez Cobo I., Pérez Boto D. y Echeita Sarrionaindía A., (2006).- Campilobacteriosis: aspectos clínicos y epidemiológicos. Programas de seguimiento y control. Prof. Vet., 64, 66-74. World Health Organization (WHO) (2000).- The Increasing Incidence of Human Campylobacteriosis. Report and Proceedings of a WHO Consultation of Experts. WHO/CDS/CSR/APH/2001.7. WHO, Geneva. Robinson D.A., (1981).- Infective Dose of Campylobacter jejuni in Milk. Br. Med. J. 282, 1584. Wagenaar J.A., Mevius D.J & Havelaar A.H., (2006).- Campylobacter in primary animal production and control strategies to reduce the burden of human campylobacteriosis. Rev. Sci. Tech. Off. Int. Epiz., 25, (2), 581-594. Friedman C.R., Neimann J., Wegener H.C $ tauxe R.V., (2000).- Epidemiology of Campylobacter jejuni infections in the United States and other industrialized nations. Campylobacter, 2nd Ed. American Society for Microbiology Press, 121139. 61 62 63 64 65 66 67 117 European Commission, Health & Consumer Protection Directorate General, (2000).- Opinion of Scientific Committe on Veterinary Measures Relating to Public Health on Food-borne Zoonoses. Reeser R.J., Medler R.T., Billington S.T., Jost B.H. & Joens L.A., (2007).Characterization of Campylobacter jejuni Biofilms under Defined Growth Conditions. Appl. Environ. Microbiol., 73, (6), 1908-1913. Nicholson F.A., Groves S.J. & Chambers B.J., (2005).- Pathogen survival during livestock manure storage and folowing land application. Bioresour. Technol., 96, (2), 135143. Jiménez M., Soler P., Venanzi J., Canté P., Varela C. & Martinez Navarro J., (2005).- An outbreak of Campylobacter jejuni enteritis in a school of Madrid, Spain. Euro Surveill 2005;10(4):118-121. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/em/v10n04/1004225.asp Schlech, W.F., Lavigne I.I.I., Bortolussi P.M., Allen A.C., Haldane E.V., Wort A.J., Hightower A.W., Johnson S.E., King S.H., Nicholls E.S. & Broome C.V., (1983).- Epidemic Listeriosis – evidence for transmission by food. N. Engl. J. Med., 308, 203206. Ivanek R., Gröhn Y.T. & Wiedmann M., (2006).- Listeria monocytogenes in Multiple Habitats and Host Populations: Review of Available Data for mathematical Modeling. Foodborne Pathog. Dis., 3, (4), 319-336. Elcuaz R., Bordes A., Aladro Y., García A., Perera A., Valle L., et al., (1996).- Características clínicas y es- SaludPublica (junio) 118 22/9/08 10:14 Página 118 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mª Soledad Collado Cortés 68 69 70 71 72 73 tudio epidemiológico de un brote de listeriosis en Gran Canaria. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin., 14, 41621. Seward S., (2007).- Sanitary design of ready-to-eat meat and poultry processing equipment and facilities. Trends Food Sci. Tech., 18, 108111. United States Department of Agricultura - Food Safety and Inspection Service, (2001).- Listeriosis and Pregnancy: What is your Risk? Safe Food Handling for a Healthy Pregnancy. Disponible en: http://www.fsis.usda.gov/Fact_S heets/Listeriosis_and_Pregnancy_What_is_Your_Risk/index.asp Centers for Disease Control and Prevention (2005). Coordinating Center for Infectious Diseases. Division of Bacterial and Mycotic Diseases. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/db md/diseaseinfo/ Steffen R., Castelli F., Nothdurft H.D., Rombo L. & Zuckerman N.J., (2005).- Impact of ETEC Traveler’s Diarrhea. J. Travel Med.12, (2), 102107. Riley L.W., Remis R.S., Helgerson S.D., McGee H.B., Wells J.G., Davis BR.., et al., (1983).- Hemorrhagic colitis associated with a rare Escherichia coli serotype. N.Eng.l J. Med., 308, (12), 681-685. Decludt B., Bouvet P., MarianiKurkdjian P., Grimont F., Grimont P.A., Hubert B. & Loirat C., (2000).- Haemolytic uraemic syndrome and Shiga toxin-producing Escherichia coli infection in children in France. Epidemiol Infect.,124 (2), 215-220. 74 75 76 77 78 79 80 Tarr P.I., Gordon C.A. & Chandler W.L., (2005).- Shiga-toxin-producing Escherichia coli and hamolytic uraemic syndrome. The Lancet, 365, 1073-1086. Mead P.S. & Griffin P.M., (1998).Escherichia coli O157:H7. The Lancet, 352, 1207-1212. Rancel J.M., Sparling P.H., Crowe C., et al., (2005).- Epidemiology of Escherichia coli O157:H7 outbreaks, United States, 1982-2002. Emerg. Infect. Dis., 11, 603-609. Edrington T.S., Callaway T.R., Ives S:E:, Engler M:J., Looper M.L., Anderson R:C: & Nisbet D.J., (2006).Seasonal Shedding of Escherichia coli O157:H7 in Ruminants: A New Hypothesis. Foodborne Pathog. Dis., 3, (4), 413-421. Solomon E.B., Yaron S. & Matthews K.R., (2002).- Transmission of Escherichia coli O157:H7 from Contaminated Manure and Irrigation Water to Lettuce Plant Tissue and Its Subsequent Internalization. Appl. Environ. Microbiol., 68, (1), 397-400. Blanco J., Blanco M., Blanco J.E., Mora A., González E.A., Bernárdez M.I., Alonso M.P., Coira A., Rodríguez A., Rey J., Alonso J.M. & Usera M.A., (2003).- Verotoxinproducing Escherichia coli (VTEC) in Spain: prevalence, serotypes, and virulence genes of O157:H7 and non-O157 VTEC in ruminants, raw beef products, and humans. Experim. Biol. Med., 228, 345-351. Disponible en: http://www.lugo.usc.es/ecoli/V TECspain.html Codex Code of Hygienic Practice for Fresh Fruits and Vegetables, (2003).Document CAC/RCP 53-2003. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 119 Análisis descriptivo de una intervención en educación sexual (Alcalá de Henares). Celia Davara Rodríguez Coordinadora Unidad de Promoción de Salud. Ayuntamiento de Alcalá de Henares. 1. Introducción 2. Justificación 3. Salud sexual 3.1 Adolescencia 3.2 Objetivos 3.3 Material y métodos 3.4 Muestra 4. Resultados y discusión 4.1 ¿Qué esperas de este taller? 4.2 Información sobre sexualidad 4.3 Valoración de temas 5. Conclusiones 6. Bibliografía 6.1 Otros documentos consultados SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 120 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 121 A N Á L I S I S D E S C R I P T I V O D E U N A I N T E RV E N C I Ó N E N E D U C A C I Ó N S E X U A L (Alcalá de Henares) 1. Introducción E l presente trabajo se fundamenta en la Promoción de la Salud y en el desarrollo de la misma desde la iniciativa local a partir de las políticas públicas municipales. Para empezar deberíamos detenernos un rato en las bases de la Promoción de la Salud y no podemos hacerlo sin antes hablar de la SALUD. La Salud es un derecho humano, en la Constitución española de 1.978 y en su artículo 43, se reconoce el derecho de los españoles a la protección de la Salud y la competencia de los poderes públicos de organizar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y los servicios necesarios. Hace ya más de medio siglo que entendemos la SALUD de una forma integral, fue en el acta constitucional de la OMS (1948)1 donde se definió la Salud no solo como la ausencia de enfermedad, sino como el completo estado de bienestar físico, mental y social, haciendo de ella un concepto positivo que se debe tomar como un recurso para la vida diaria y no el objetivo de la vida2. En 1.978 en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma-Ata (URSS, actual Kazajstán) y en lo que hoy conocemos como la declaración de Alma-Ata, se ratifica la definición de Salud de la OMS, se reconoce como un derecho humano fundamental y se considera que de mane- 121 ra urgente, por parte de todos los gobiernos, se lleven a cabo acciones para promover y proteger la Salud de todos los pueblos del mundo. Esta declaración propone la Atención Primaria de Salud como la asistencia sanitaria esencial representando el primer nivel de contacto de los individuos y la comunidad con el sistema nacional de salud, por lo que insta a todos los gobiernos del mundo a formular políticas y estrategias de acción para mantener la Atención Primaria de Salud como parte del sistema nacional de salud3. En cuanto a las bases de la Promoción de la Salud se encuentran definidas en la Conferencia de Ottawa, pero antes de referirnos a ella deberíamos acudir a sus antecedentes más cercanos con la emisión del informe Lalonde en el año 1.974. Lalonde, ministro de Salud de Cánada, siguiendo las teorías de un compatriota suyo (Laframboise 1.973) refirió el nivel de salud de una comunidad según una serie de factores: La biología humana El medio ambiente Los estilos de vida y El sistema sanitario Lalonde valoró la contribución potencial de estos factores en la reducción de la mortalidad, siendo la biología responsable de un 27%, el medio ambiente un 19%, los estilos de vida un 43 % y el sistema sanitario un 11%, sin embargo el gasto sanitario se dirigía (se dirige) fundamentalmente a los servicios de salud.4 SaludPublica (junio) 122 22/9/08 10:14 Página 122 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Celia Davara Rodríguez DETERMINANTES DE LA SALUD Y RECURSOS ATRIBUIDOS Sistema Sanitario Medio Ambiente Biología Estilos de vida Reducción potencial mortalidad 11% 19% 27% 43% Estos factores que definen el nivel de salud de una comunidad es lo que llamamos “determinantes de la salud” que, según la OMS, son el conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones.2 Entre estos factores unos son modificables (estilos de vida, entorno, sistema sanitario) y otros no pueden ser modificados (biología). La I Conferencia Internacional de Promoción de la Salud en Ottawa (1.986) nos dejó la “Carta de Ottawa” que consideramos el abc de la Promoción de la Salud todos los que dedicamos nuestros esfuerzos en ella, estamos pues hablando de una disciplina joven. La Carta de Ottawa define la Promoción de la Salud como “el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud (sobre los determinantes de la salud) para mejorarla”, proponiendo cinco áreas de acción: Establecer políticas públicas saludables. Crear entornos que apoyen la salud. Fortalecer la acción comunitaria para la salud. Desarrollar las habilidades personales. Reorientar los Servicios Sanitarios. Gasto sanitario 90% 1,6% 7,9% 1,5% A partir de entonces no solo son los sanitarios los responsables de la salud de los individuos y de la Comunidad sino que aparecen otros profesionales (urbanistas, legisladores, sociólogos, profesores, psicólogos, gestores etc) por esto se le ha dado en llamar la “nueva salud pública”, donde se reconocen nuevos campos de estudio para lograr diferentes acciones, transformaciones en los ambientes y los grupos, nuevas estrategias que lleven a un mejor nivel de salud con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los ciudadanos4. La llamada “nueva salud pública” se apoya en el movimiento de ciudades saludables de la OMS (1.986) en el que se enfatizan las políticas públicas de salud, la intersectorialidad y la participación comunitaria. Retoma la Promoción de la Salud con nuevas estrategias, promueve la participación comunitaria, se interesa por las poblaciones más desfavorecidas y se fortalece con la acción política5. Posteriormente a la Conferencia de Ottawa vinieron la II, la III (Adelaida 1988: políticas públicas sanas, Sundsval 1.991: ambientes favorables a la salud) y la IV Conferencia Internacional de Promoción de la Salud con la declaración de Yakarta en el año 1.997 “nue- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 123 A N Á L I S I S D E S C R I P T I V O D E U N A I N T E RV E N C I Ó N E N E D U C A C I Ó N S E X U A L (Alcalá de Henares) 123 vos actores para una nueva era: llevar la Promoción de la Salud al Siglo XXI”. La Declaración de Yakarta pretende volver a los principios fundamentales de la Promoción de la Salud de la Carta de Ottawa pero adaptados al siglo XXI al que estábamos llegando, se proponía la forma de abordar los determinantes de la salud en el siglo XXI2. Las prioridades que propone la Declaración de Yakarta son: Promover la responsabilidad social por la salud. Aumentar las inversiones en el desarrollo sanitario. Consolidar y ampliar las alianzas en pro de la salud. Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo. Consolidar la infraestructura necesaria para la Promoción de la Salud. Todo lo anterior nos señala el marco conceptual en el que nos movemos en “Promoción de la Salud”. Una vez definido el marco conceptual, vamos a desarrollar el marco legislativo. La ley General de Sanidad en su artículo 4 nos recuerda que: “tanto el Estado como las Comunidades Autónomas y las demás administraciones públicas competentes organizarán y desarrollarán todas las acciones sanitarias a que se refiere este título dentro de una concepción integral del sistema sanitario”. Artículo 6: Las actuaciones de las Administraciones Públicas Sanitarias estarán orientadas a: 1. A la promoción de la salud, 2. A promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población”. Por último tienen lugar la Conferencia internacional de México (2000): “hacia una mayor equidad” y la conferencia de Bangkok en el año 2003: “Promoción de la salud para un mundo globalizado”, con el objetivo de disminuir las desigualdades en salud en un mundo globalizado, mediante el fomento de la salud. Es con todo ello que se produce una evolución de los determinantes de la Salud de Lalonde y ahora contemplamos la Salud desde un punto de vista ecológico, entendiendo la Salud como “el equilibrio dinámico del hombre y el medio ambiente”. La salud es un proceso en el que interaccionan el medio ambiente (natural, social y urbano) los estilos de vida y la biología6. En relación a las Corporaciones locales el artículo 42 dice: “Las Corporaciones locales participarán en los órganos de dirección de las Áreas de Salud”7 Pero es cuando se produce el traspaso de las competencias sanitarias en la Comunidad de Madrid con la ley de ordenación sanitaria de la Comunidad de Madrid, 12/2001, que en su artículo 137 punto g, y en relación a las competencias de las corporaciones locales, se nos indica: “el desarrollo de programas de promoción de la salud, educación sanitaria y protección de grupos sociales con riesgos específicos”8. Los Ayuntamientos son, como la administración pública más cercana al SaludPublica (junio) 124 22/9/08 10:14 Página 124 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Celia Davara Rodríguez ciudadano, los que pueden llevar a cabo programas de promoción de la salud que contribuyan a conseguir los objetivos más adecuados. Esto crea un flujo de relación e intercambio de ideas entre la ciudadanía y el Gobierno Municipal que promoverá sugerencias y soluciones para el mantenimiento y mejora de la salud de la población (finalidad de cualquier programa de Promoción de la Salud)9. 2. Justificación Según hemos ido viendo la promoción de la salud desde lo local, es el marco ideal para conseguir objetivos de salud a medio y largo plazo. En España desde la constitución de los primeros Ayuntamientos democráticos en el año 1.979, se produce la renovación de los servicios municipales de salud, ofreciendo servicios no ofertados en el sistema sanitario. Es así que en el año 1.982 el Ayuntamiento de Alcalá de Henares crea el Centro Municipal de Salud e inicia su Programa de Salud Escolar que, en aquellos momentos comprendía exámenes de salud en los centros educativos, campañas puntuales de prevención junto con Educación Sanitaria. A partir de la ley general de Sanidad (1.986) y con la extensión de la Atención Primaria en el Sistema Nacional de Salud el programa se reconvirtió hacia la Promoción de la Salud en la Escuela. Desde ese momento se programan actuaciones dirigidas a incidir sobre aquellos determinantes de la salud modificables, que tienen una capacidad potencialmente reductora de la morbilidad y con la finalidad de fomentar los estilos de vida saludables entre los niños y jóvenes de nuestra ciudad. La herramienta más idónea de la Promoción de la Salud es la “Educación Para la Salud”. Según la OMS (1.983) la Educación Para la Salud es “cualquier combinación de actividades de información y educación que lleve a una situación en que la gente desee estar sana, sepa como alcanzar la salud, haga lo que pueda individual y colectivamente para mantener la salud y busque ayuda cuando lo necesite”. En 1.990 en la Conferencia Europea de Educación para la Salud (Dublín) se aconseja la inclusión de contenidos de la Educación Para la Salud en el currículo de la Enseñanza Obligatoria, como forma efectiva de promover estilos de vida saludables en la totalidad del alumnado. En nuestro sistema educativo esto se recoge en la ley de ordenación general del sistema educativo, 1/1990, 4 de octubre de 1990, que incluye entre los llamados “temas transversales” (aquellos temas que deben ser tratados en todas las áreas y en todos los niveles) la “Educación para la Salud”. En el informe “la evidencia de la eficacia de la promoción de la salud (informe que valora 20 años de la Promoción de la salud) se proponen los centros de enseñanza como lugares rentables SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 125 A N Á L I S I S D E S C R I P T I V O D E U N A I N T E RV E N C I Ó N E N E D U C A C I Ó N S E X U A L (Alcalá de Henares) para las intervenciones de Promoción de la Salud dirigidas a mejorar la salud de los niños y de los adolescentes, pero no se puede esperar que solucionen los problemas sanitarios y sociales sin tener en cuenta otras acciones de salud pública. Nos proporcionan un escenario potencial para adoptar acciones que reduzcan las desigualdades en salud10. La Promoción de la Salud en los centros educativos es necesaria ya que es la edad de la vida mejor para establecer o cambiar hábitos, es el lugar donde “se prepara a los jóvenes para la vida” y se favorece la comunicación entre todos los componentes del sistema educativo (familia y comunidad)11. Son los propios jóvenes los que señalan, en estudios cualitativos, la escasa presencia de la Educación Sexual en sus centros escolares y opinan que la Educación Para la Salud en los Centros Educativos, debe ser realizada por alguien externo al propio centro12. El material que presentamos comprende algunos resultados obtenidos a partir de las intervenciones en la “Escuela” cuyo tema central es la “Educación sexual”, intentando ser críticos en nuestras intervenciones ya que la población potencial con la que trabajamos está en el momento de su desarrollo por lo que cualquier intervención que tiene la finalidad de “informar” y facilitar las herramientas necesarias para llegar a conseguir un “capital de salud”, en caso de desconocer al colectivo, obviar sus “preferencias” o generalizar en nuestros planteamientos, puede hacer que los resultados no sean los 125 esperados e incluso perjudiciales para el paso hacia la vida adulta. Es por esto que antes de presentar los resultados vamos a conceptuar la intervención, definiendo la Salud Sexual y desarrollando algunas consideraciones sobre los adolescentes, ya que son los receptores de la intervención. 3. Salud sexual En el informe internacional elaborado a partir de la encuesta 2001-2002 “la salud de los jóvenes dentro de su contexto”, se describe la salud sexual como la integración de los aspectos físicos, emocionales e intelectuales de la sexualidad, definición que se corresponde con el enfoque integral de la Salud13. En la Conferencia sobre población y desarrollo que tuvo lugar en El Cairo en el año 1.994, se definió la “salud sexual y reproductiva” como un estado de bienestar físico, mental y social en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y con sus funciones y procesos. Al mismo tiempo se reconoció como un derecho humano y se integró dentro del derecho a la salud. En el documento de la conferencia de El Cairo se explicita como derechos: Vida sexual reproductiva segura. Capacidad y libertad para reproducirse. Libertad para decidir. Acceso a métodos anticonceptivos seguros y eficaces. SaludPublica (junio) 126 22/9/08 10:14 Página 126 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Celia Davara Rodríguez 3.1 Adolescencia La adolescencia es una etapa de transición entre la infancia y la vida adulta, cuyo comienzo se produce con la pubertad, pero el final de la misma es más un hecho social que biológico. Podríamos decir que la adolescencia termina con: ¿la madurez personal?, ¿la autonomía familiar?, ¿la autonomía económica?, ¿la incorporación al mundo laboral?, ¿la relación de pareja? Este período de la vida de la persona es en el que se producen los cambios más amplios, rápidos y significativos, tanto biológicos, psicológicos, como sociales, que van a conformar lo que el joven será el resto de su vida14. La adolescencia no es algo autónomo sino una realidad que forma parte de un sistema social determinado15. Es durante esta etapa en que se construye la identidad sexual de la persona y la posibilidad de reproducirse, sería necesario la atención a sus necesidades de salud sexual y reproductiva. Si valoramos los indicadores clásicos de salud (morbilidad y mortalidad) diríamos que los adolescentes gozan de buena salud. En nuestro medio los principales problemas de salud de los adolescentes tienen que ver con los comportamientos y estilos de vida, es por ello que estos problemas pueden ser evitables15. Los adolescentes reconocen su salud como buena o muy buena cuando se les pregunta e identifican la vida sana con determinados comportamientos saludables16. Las actuaciones dirigidas a fomentar la salud de este grupo de población deberían, pues, dirigirse hacia la información sobre temas clave (alimentación, sexualidad, nutrición, accidentes) y a la adquisición de unas habilidades de vida y actitudes de respuesta saludables15. La planificación de un programa de salud para adolescentes, debería plantearse en los mismos términos que cualquier otra programación en Salud. En primer lugar sería necesario plantear un análisis de la situación de salud de este grupo, continuar con una priorización de necesidades y en base a ello se diseñaría el programa, incluyendo en el diseño la evaluación de la eficacia y la eficiencia. La Organización Mundial de la Salud ha iniciado la estrategia europea “Salud sexual y reproductiva para adolescentes” facilitando información y educación sobre sexualidad y proporcionando habilidades sociales que permitan manejar la sexualidad de una manera saludable y responsable, dotándoles al mismo tiempo del acceso a los métodos y servicios sanitarios adecuados17. El análisis de la situación en nuestro medio se mide con indicadores que, no siempre indican lo que se busca, estos son: el índice de nacimientos, la tasa de embarazos, la tasa de interrupciones voluntarias de embarazos y la demanda de la anticoncepción de emergencia (anticoncepción post-coital o píldora del día siguiente). Los datos que presentamos a excepción de los datos de la anticoncepción post-coital (datos internos de Alcalá de Henares) son facilitados por la Comunidad de Madrid con el objetivo de la realización de evaluaciones de programas. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 127 A N Á L I S I S D E S C R I P T I V O D E U N A I N T E RV E N C I Ó N E N E D U C A C I Ó N S E X U A L (Alcalá de Henares) ÍNDICE DE NACIMIENTOS: Alcalá de Henares TASAS DE EMBARAZOS: Alcalá de Henares TASAS DE INTERRUPCIONES VOLUNTARIAS DE EMBARAZOS: Alcalá de Henares 127 SaludPublica (junio) 128 22/9/08 10:14 Página 128 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Celia Davara Rodríguez En el informe sobre la interrupción voluntaria del embarazo y los métodos anticonceptivos en jóvenes, del Observatorio de Salud de la Mujer (Ministerio de Sanidad y Consumo) se concluye que no se puede constatar que las tasas de interrupciones voluntarias de embarazo estén aumentando de forma “alarmante” en España, el incremento tiene que ver con la mejora en el registro de las mismas y con el incremento de jóvenes en situaciones socio-culturales y de acceso a los servicios diversas. En cambio se ha producido un menor uso del preservativo masculino a favor de la anticoncepción de emergencia.17 recogida de información sobre la anticoncepción de emergencia, los datos de Andalucía nos dicen que el 67 % de la anticoncepción de emergencia es en edades menores de 25 años, en Cataluña en un 63 % y en Asturias en un 60%17. Por otra parte y según el estudio de Margarita Delgado para el Centro Superior de Investigaciones Científicas, hasta el 44% de las adolescentes que se quedan embarazadas recurren a la interrupción voluntaria del embarazo, frente al 31% de las mujeres de 20 a 24 años. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA La Anticoncepción post-coital en Alcalá de Henares: la administración se inicia “formalmente” en enero de 2001. Durante los años 2001-2002 el 71 % de las atendidas están entre 15 y 24 años. En los diversos estudios de nuestro país, salvando las dificultades para la 3.2 Objetivos - - Realizar una descripción del alumnado de los talleres de Educación Sexual. Valorar las fuentes de información en sexualidad del alumnado de los talleres de educación sexual. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:14 Página 129 A N Á L I S I S D E S C R I P T I V O D E U N A I N T E RV E N C I Ó N E N E D U C A C I Ó N S E X U A L (Alcalá de Henares) - - Analizar los temas que solicitan e identificar las diferencias por sexos. Comparar los resultados con otros programas de información sexual españoles. Valorar los contenidos del Programa de sexualidad para jóvenes. 3.3 Material y métodos Los talleres de Educación Sexual de la Unidad de Promoción de la Salud del Ayuntamiento de Alcalá de Henares, forman parte de un programa más amplio de sexualidad para jóvenes de Alcalá de Henares, subvencionado por la Dirección General de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. El objetivo del programa de sexualidad pretende que los jóvenes de Alcalá de Henares sean capaces de vivir una sexualidad normalizada y segura, manteniendo actitudes de respeto y 129 evitando así embarazos no programados e infecciones de transmisión sexual. Los talleres se dirigen a escolares de 1º a 4º de la E.S.O., se ofertan a todos los centros públicos y concertados con enseñanza secundaria. El estudio pertenece a los escolares que reciben los talleres de educación sexual en los centros educativos de nuestra ciudad en el curso escolar 2002-2003. La actividad es ofertada a todos los centros públicos y concertados con Educación Secundaria Obligatoria (E.S.O.) y se procede a la realización de la actividad en el orden de la demanda. La actividad es demandada indistintamente por orientadores y tutores de Educación Secundaria Obligatoria. Todos los Centros a los que pertenece la muestra son Institutos de Educación Secundaria (I.E.S.), es decir centros de titularidad pública. Los cuestionarios que describimos son los cuestionarios iniciales que se llevan a cabo en la primera sesión de los talleres. SaludPublica (junio) 130 22/9/08 10:14 Página 130 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Celia Davara Rodríguez SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 131 A N Á L I S I S D E S C R I P T I V O D E U N A I N T E RV E N C I Ó N E N E D U C A C I Ó N S E X U A L (Alcalá de Henares) 3.4 Muestra Presentamos una muestra de 920 cuestionarios autoadministrados, pertenecientes a chicos y chicas (491 y 420) entre 13 y 15 años, según la distribución siguiente: 131 El error máximo para el total de la muestra (nivel de confianza = 95%, Z = 1,96) es ± 3%; siendo un ± 4,1 % para el total de chicos y un ± 4,4 % para el de chicas. En el conjunto de las edades el error máximo es de ± 4%, ± 5,9 % y ± 6,3 % para 13, 14 y 15 años respectivamente. SaludPublica (junio) 132 22/9/08 10:15 Página 132 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Celia Davara Rodríguez Comparando la muestra con la estructura poblacional de Alcalá de Henares (2003)18 y en relación al sexo, la muestra es representativa en términos estadísticos. En relación a la edad está sobre representada en el total de 13 años, pero se mantiene la representatividad por sexos en cada una de las edades: 13, 14 y 15 años. 4. Resultados y discusión En nuestro medio, lo habitual de un taller de educación sexual, es que vaya dirigido a la enseñanza sobre métodos anticonceptivos y especialmente al preservativo. Esta es una pregunta abierta, por lo que nos atrevemos a decir que el alumnado no expresa, o lo hace en un porcentaje menor, qué es lo que espera aprender. Suponemos que el contexto 4.1 ¿Qué esperas de este taller? En las respuestas a esta pregunta, lo que más llama la atención es que los alumnos esperan fundamentalmente aprender (“algo”) pero sin expresar ¿qué?, diferencia significativa entre chicos y chicas, llegando a un 44 % de las chicas. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 133 A N Á L I S I S D E S C R I P T I V O D E U N A I N T E RV E N C I Ó N E N E D U C A C I Ó N S E X U A L (Alcalá de Henares) en el que se realiza la Educación sexual (el aula) es el origen de esta respuesta (al Centro Educativo se acude a aprender). Si a ello añadimos y también estadísticamente significativo (chicos/chicas) que también responden que esperan resolver dudas, tendríamos que tener en cuenta a la hora de diseñar las actividades y programas dirigidos a jóvenes en los centros educativos. 4.2 Información sobre sexualidad En relación a la información sobre sexualidad observamos diferencias significativas entre chicos y chicas. La primera fuente de información tanto para los chicos como para las chicas se encuentra en sus amigos (47% y 65% respectivamente) y en segundo lugar aparecen los padres (37% y 48%). En ambos casos las diferencias entre chicos y chicas, son estadísticamente significativas. En otros estudios reali- 133 zados en nuestro medio se observan resultados muy variables. Es así que en el estudio realizado en institutos de la provincia de Córdoba19 refieren a los amigos (26%) y las revistas (24%) en primer lugar, siendo el porcentaje de información con los padres el 6% (la muestra difiere fundamentalmente en la media de edad: 16 años). En el estudio que presenta el Ayuntamiento de Tres Cantos (Madrid), en un 30% refieren que la información la reciben habitualmente de sus amigos,20 bastante inferior que en nuestra muestra, aunque coincide en ser las chicas las que en mayor proporción, prefieren como fuentes de información a sus amigos. En el informe del Consejo de la Juventud de España, “Salud y Juventud”, refieren a los padres como fuentes de educación sexual entre el 40 y el 60% de los jóvenes, siendo el mayor porcentaje el de las chicas urbanas21. Pero en este mismo informe y ante la pregunta ¿a quién acudirían si tuvieran SaludPublica (junio) 134 22/9/08 10:15 Página 134 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Celia Davara Rodríguez un problema relacionado con la sexualidad?, un 30 % responden que a sus amigos, quedando los padres en un segundo lugar con un 25%. Observamos datos de una gran variabilidad que precisarían un estudio más profundo, ya que existen sesgos importantes: cuestionarios, métodos de estudio (cuantitativos y cualitativos), lugar de procedencia de los jóvenes, lugar y persona que realiza la observación... Continuando con la muestra y las fuentes de información en sexualidad, deberíamos señalar porcentajes no representativos (chicos/chicas) pero que ocupan el tercer y el cuarto lugar, nos referimos a los hermanos y otros familiares (20% y 12%), teniendo una escasa representación en los estudios que hemos estado señalando, desde un 5 %19 a un 3 %21. Los sanitarios (médico, enfermera) y el profesorado pasan a ocupar el último lugar, siendo el profesorado el de menor porcentaje (2% en los chicos y 1% en las chicas) En el estudio anteriormente referido con institutos de la ciudad de Córdoba los adolescentes aluden a los médicos como fuente de información en 12 % bastante distantes de nuestros resultados (6%) pero afirman en un 33% que sería la fuente de información preferida casi en el mismo porcentaje que a los padres. Aquí debemos detenernos y recordar la primera pregunta del cuestionario a la que, casi un 70 % de las chicas y casi un 50 % de los chicos responden que esperan aprender o resolver dudas, depositan la confianza para el aprendizaje en sexualidad en los profesionales. Esto se confirma según la encuesta sobre hábitos sexuales del Ministerio de Sanidad y Consumo, que nos dice que la realidad de la información que reciben los jóvenes no se corresponde con sus expectativas. Los jóvenes desearían recibir la información de sus padres y otros adultos (profesionales sanitarios y educativos)22. Por último y de gran relevancia debido a la diferencia, amplia y estadísticamente significativa (p<0,01) entre chicos y chicas es la respuesta “no tengo dudas”. El porcentaje para los chicos está en el 28 % y un 8 % para las chicas. Podríamos explicar esta diferencia en relación al género, pero seguramente caeríamos en los estereotipos que han venido en llamarse “la masculinidad”. 4.3 Valoración de temas Valoración según el interés de los temas propuestos (1 a 5): relaciones sexuales, sexualidad, fecundación / anticoncepción y cambios en la adolescencia. Se ha realizado la media de las valoraciones para cada uno de los temas, obteniendo los siguientes resultados: Para cada uno de los temas propuestos la diferencia de elección entre chicos y chicas es estadísticamente significativo, con excepción del tema: cambios en la adolescencia. Observamos que de los 3 temas propuestos y estadísticamente significativos, existe una mayor valoración por parte de los chicos: 4,3 frente a 4 en rela- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 135 A N Á L I S I S D E S C R I P T I V O D E U N A I N T E RV E N C I Ó N E N E D U C A C I Ó N S E X U A L (Alcalá de Henares) 135 TEMAS DE INTERÉS SEXO-MEDIDAS ciones sexuales; 4 frente a 3,8 en sexualidad y esto se invierte cuando se pregunta por la fecundación-anticoncepción que las chicas puntúan más alto, 3,5 frente a 3,8. Algo de fácil explicación ya que son las chicas las que desean que se les hable y se les informe sobre anticoncepción. Durante años la información en sexualidad ha ido encaminada a la prevención de embarazos no deseados y desde los últimos años y con la epidemia de SIDA esto ha ido variando, pero continua en la dirección preventivista. Los cambios en la adolescencia es el tema menos valorado, aunque tampoco debemos despreciar la puntuación media (3,3). La valoración de temas se ha desarrollado por edades ya que consideramos que la diferencia de 13 a 15 años en relación a los cambios, tanto físicos como psico-sociales, que se están produciendo podrían significar diferencias importantes. Las diferencias por edades en el tema relaciones sexuales y en sexualidad TEMAS DE INTERÉS EDAD-MEDIDAS SaludPublica (junio) 136 22/9/08 10:15 Página 136 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Celia Davara Rodríguez son estadísticamente significativas en el comparativo por edades 2 a 2, no es así en el caso entre 13 y 14 años de los temas fecundación-anticoncepción y cambios en la adolescencia. Destacar que en el tema de cambios en la adolescencia, se produce la menor puntuación de las aparecidas hasta ahora; a los 15 años solo se valora con un 2,9 de media el tratar el tema, démonos cuenta que a los 15 años los cambios a los que los chicos y las chicas creen que nos vamos a referir (físicos) ya se han producido. Datos obtenidos de la Comunidad de Madrid nos refieren que la proporción de jóvenes que no han recibido información sobre temas de salud, valorado en los 2 cursos escolares últimos oscila desde el 55 % en el tema de Prevención de Accidentes hasta el 24 % en la información sobre Métodos Anticonceptivos, junto con el SIDA y las Infecciones de Transmisión Sexual, es el tema que con más frecuencia se informa en el Centro Educativo. 5. Conclusiones Los adolescentes y jóvenes, aún habiendo observado que reciben información en Educación para la Salud y en Educación Sexual más frecuentemente en los Centros Educativos, demandan mayor información realizada por profesionales externos al Centro y en ocasiones que esta venga desde sus padres o familiares adultos. Esta información demandada no siempre lleva la dirección de la que es ofertada en la mayoría de los Programas de Educación Sexual (Métodos Anticonceptivos), en algunos estudios hemos visto que demandaban una Educación Sexual integral y participativa que no solo incluya el SIDA. Sin olvidar como fuente de información los iguales ya que es en la adolescencia en la que cobran mayor importancia. En el Programa de sexualidad para jóvenes de Alcalá de Henares y tras la evaluación de resultados de los 2 primeros años se decidió ofertar los talleres de Educación Sexual a los Centros de Primaria (5 º y 6º de Primaria), ya que las edades anteriores a la pubertad son más receptivas a la información de los adultos en relación a los estilos de vida saludables. En cada uno de los temas tratados aparecen diferencias significativas entre sexos, toda actividad de Educación para la Salud debe realizarse desde la perspectiva de género, pero también toda evaluación de resultado debe ir en la misma dirección. En el informe sobre la interrupción voluntaria del embarazo y los métodos anticonceptivos en jóvenes, se plantea la necesidad de la colaboración entre administraciones para mejorar la información sobre sexualidad y el acceso a los anticonceptivos a los jóvenes, todo ello teniendo en cuenta el enfoque de género17. La Educación Para la Salud en los Centros Educativos parece eficaz y efectiva, desde los primeros años de la vida. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 137 A N Á L I S I S D E S C R I P T I V O D E U N A I N T E RV E N C I Ó N E N E D U C A C I Ó N S E X U A L (Alcalá de Henares) La Educación para la Salud debería incluir todos aquellos temas que inciden en los cambios de comportamiento para el establecimiento de estilos de vida saludables. Los Programas de Educación Sexual pretenden disminuir los embarazos no deseados así como prevenir las infecciones de transmisión sexual, solo con una educación para la salud integral del adolescente, tratando simultáneamente diferentes temas de salud y los factores que predisponen a los adolescentes a realizar conductas de riesgo, podríamos tener el éxito que deseamos, aunque en nuestro país existen pocas experiencias en esta dirección.23 La Educación sexual que se iniciara a edades tempranas cuando aún no se hubiera tenido “contacto con el sexo”24 junto con la mejora en la accesibilidad a los métodos anticonceptivos25 y no solo la mejora en la accesibilidad a los preservativos masculinos. Mejoraremos en la eficacia de las campañas preventivas si el joven aparece como protagonista y no como un destinatario de un mensaje adulto, por lo que se valora la posibilidad de realización de campañas con “protagonistas juveniles” y en “contextos juveniles”26. La programación de las intervenciones en Educación Sexual debe dirigirse de una manera simultánea para el alumnado en los centros educativos y con intervenciones dirigidas a la familia y al profesorado. Potenciar la actuación coordinada de todas las Instituciones que trabajen en Promoción de la Salud en la Escuela y para una mayor eficacia, las actuaciones se deben mantener en el tiempo, lo 137 que facilitará la consecución de objetivos de mejoras en salud y de reducción de las desigualdades en la salud de la población (conclusiones jornadas de jóvenes de El Escorial). Los Programas de Educación sexual para jóvenes deberían estar incluidos en un programa integral del adolescente, multisectorial e interdisciplinar, con la participación de los profesionales de los programas municipales de drogas, educación, mujer, servicios sociales, salud y con la participación de la comunidad (asociaciones, escuela, ocio y tiempo libre). 6. Bibliografía 1 2 3 4 5 6 Constitución de la Organización Mundial de la Salud 1948 (online) Disponible en http://www.who.int Ministerio de Sanidad y Consumo. Organización Mundial de la Salud (1.998) Promoción de la Salud Glosario. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud 1.978.Declaración de Alma-Ata (online) Disponible en: http://www.who.int Restrepo H (2001). Promoción de la Salud: como construir vida saludable. Editorial Médica Panamericana. Franco A. La salud pública. Revista Nacional de Salud Pública. Medellín 2000; 17(2): 41-57. Plan Municipal de Salud de Alcalá de Henares 2003-2005. (Documento interno). SaludPublica (junio) 138 22/9/08 10:15 Página 138 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Celia Davara Rodríguez 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Boletín Oficial del Estado 29 de abril de 1.986. Ley 14/86 de 25 de abril. Ley General de Sanidad (LGS). Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid 26 de diciembre de 2001. Ley 12/2001 de 21 de diciembre: Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid (LOSCAM). Ayuntamiento de Alcobendas. Ayuntamiento de San Sebastián de los Reyes. Educación para la Salud desde los servicios municipales: experiencias y reflexiones 2003. Ministerio de Sanidad y Consumo 2002. La evidencia de la eficacia de la Promoción de la Salud. Gavidia V, Rodes MJ. Desarrollo de la Educación para la Salud y del consumidor en los Centros Docentes. Ministerio de Educación y Cultura 2000. Comunidad de Madrid. Instituto de Salud Pública. Las concepciones de salud de los jóvenes, informe 2004. Volumen II: Prácticas y comportamientos relativos a los hábitos saludables. Ministerio de Sanidad y Consumo. La salud de los jóvenes dentro de su contexto. Estudio de la conducta sobre salud de los jóvenes en edad escolar: Informe internacional elaborado a partir de la encuesta 2001/2002. López Sánchez F, Oroz A. (1.999). Para comprender la vida sexual del adolescente. Editorial verbo divino. Antona A, Madrid J, Aláez M. Adolescencia y Salud. Papeles del Psicólogo 2003; 84: 45-53. Hernán M, Fernández A, Ramos M. La salud de los jóvenes. Gaceta Sanitaria 2004; 18: 47-55. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Ministerio de Sanidad y Consumo. Observatorio de Salud de la mujer. La interrupción voluntaria del embarazo y los métodos anticonceptivos en jóvenes. Alcalá de Henares: Datos de población 2003. (Documento interno). Romero de Castilla RJ, Lora MN, Cañete R. Adolescentes y fuentes de información en sexualidad: preferencias y utilidad percibida. Atención Primaria vol 27, nº 1. Enero 2001. Concejalía de Juventud. Ayto de Tres Cantos (2003-2004). Conductas de riesgo en adolescentes. Informe de resultados. Salud y Juventud. Consejo de la Juventud de España.2001. Ministerio de Sanidad y Consumo (2002). Ganar Salud con la Juventud. Hernán M, Ramos M, Fernández A. Revisión de los trabajos publicados sobre Promoción de la Salud en jóvenes españoles. Rev Esp de Salud Publica 2001; 75:491-504. Callejas S, Fernández B, Méndez P. OJO. Intervención educativa para la prevención de embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual en adolescentes de la ciudad de Toledo. Rev. Esp. De Salud Pública 2005; 79, pp 581-589. Lete I, Martínez-Etayo M. La salud reproductiva: datos y reflexiones. Gaceta Sanitaria 2004; 18: 170-174. Seoane L. Evaluación cualitativa de una campaña de promoción del uso del preservativo en la población adolescente y juvenil de la Comunidad de Madrid. Rev. Esp. Salud Pública 2002; 76; 509-516. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 139 A N Á L I S I S D E S C R I P T I V O D E U N A I N T E RV E N C I Ó N E N E D U C A C I Ó N S E X U A L (Alcalá de Henares) 6.1 Otros documentos consultados Molina MC, Fortuna M (2003). Experiencias educativas para la Promoción de la Salud y la Prevención. Alertes Psicopedagogía. De la Cruz Martín-Romo C (2003). Educación de las sexualidades. Revista Española de Sexología nº 119. Arnaiz A. Etapas evolutivas del existente corpóreo sexual. Anuario de sexología 2004, nº 8 pp 103-143. Segura A, Larizgoitia I, Benavides FG, Gómez L. La profesión de salud pública y el debate de las competencias profesionales. Gac Sanit., 2003; 17, pp 23-34 Gil MA, Estrada C, Pires ML, Aguirre R. La investigación cualitativa y la Promoción de la Salud en la Comunidad de Madrid. Rev. Esp. Salud Pública 2002; 76; 451-459. Gavidia V. La transversalidad y la Escuela Promotora de Salud. Rev. Esp. Salud Pública 2001; 75; 505516. García I. Promoción de la Salud en el medio escolar. Rev. Esp. Salud Pública 1998; 72; 285-287. Palomo L, Ortún V, Benavides FG. La salud pública frente a los efectos 139 secundarios del progreso. Recapitulación Informe SESPAS 2006. Documento descargado de Internet. Comunidad de Madrid. Instituto de Salud Pública. Informe del estado de salud de la población de la Comunidad de Madrid. 2004. Ministerio de Sanidad y Consumo. Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes: Proyecto de promoción de la salud mental de adolescentes y padres de adolescentes.2004 Antona A, Madrid J. Reflexiones a propósito de la atención a adolescentes y jóvenes en salud sexual y reproductiva desde un servicio municipal de salud. Funes J ¿Cómo trabajar con adolescentes sin empezar por considerarlos un problema? Papeles del psicólogo 2003; 84: 1-8 BOE 4 de octubre de 1990. Ley 1/1990 de 3 de octubre: Ley de Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE) Informe SESPAS 2004: “La salud pública desde la perspectiva de género y clase social” Gaceta Sanitaria. Informe SESPAS 2006: “Los desajustes en la salud en el mundo desarrollado”. Gaceta Sanitaria. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 140 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 141 Fármacos y Fitoterapia en tratamientos para la obesidad. Paloma Mª Encinas Reguera Asesora Dietética 1. Introducción 2. Fármacos para la obesidad 2.1 Sibutramina 2.2 Orlistat 2.3 Rimonabant 3. Fitoterapia en el tratamiento del sobrepeso y obesidad 3.1 Hoodia 3.2 Té 3.3 L - Carnitina 3.4 Acido Linolénico Conjugado (CLA) 3.5 Garcinia Cambogia 3.6 Algas 3.7 Glucomanano 3.8 Guaraná 3.9 Nopal 3.10 Chitosán 3.11 CGMP 3.12 Citrus Aurantium 3.13 Picolinato de Cromo 4. Discusión 5. Conclusiones 6. Bibliografía SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 142 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 143 F Á R M A C O S Y F I TO T E R A P I A E N T R ATA M I E N TO S PA R A L A O B E S I D A D 1. Introducción E n el Congreso Mundial del Corazón1, Valentín Fuster pretende llamar la atención a toda la población sobre la obesidad... dicen los expertos q si la obesidad va en aumento, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares no solo será la causa más frecuente de mortalidad sino que pueden llegar a colapsar los servicios sanitarios de todos los países. Un estudio bautizado como IDEAL en el que se ha evaluado el Índice de Masa Corporal y el perímetro de la cintura de 168.000 pacientes en 63 países muestra que el porcentaje de sobrepeso y obesidad de la población mundial es muy alto (exceptuando países como Japón y China). La medida del abdomen es un dato que correlaciona muy bien con los riesgos de padecer enfermedades vasculares y diabetes, mejor q el IMC, de hecho muchos trabajos publicados concluyen q la grasa abdominal es la verdadera responsable de los cambios metabólicos y moleculares q favorecen la aparición de resistencia a la insulina y la activación de mecanismos inflamatorios en las paredes de los vasos sanguíneos que aceleran la ateroesclerosis (1). Por otro lado, varios artículos aparecidos últimamente en varios medios de comunicación nos alertan acerca de la importancia de los tratamientos para la obesidad, ya que alrededor de 300 millones de personas son obesas hay en día y otros 800 millones de individuos tienes sobrepeso. Sin duda la mejor arma para combatirlos es la prevención, la dieta, el ejercicio físico es fundamen- 143 tal para mantener alejados los kilos de más. El desarrollo de fármacos antiobesidad podría contribuir a esta lucha. Según el Dr. Gregorio Varela Moreiras (Vicepresidente de la Fundación Española de la Nutrición y Catedrático de Nutrición y Bromatología de la Universidad San Pablo-CEU) en un curso de Educación Alimentaria Saludable, el cambio de hábitos alimenticios y el sedentarismo han llevado a una situación de transición y de confusión que produce trastornos de malnutrición por exceso y paradójicamente por defecto como anorexia y bulimia, también influye vivir en un ambiente obesogénico donde la disponibilidad de grasa ha aumentado en 30 g/día. Además existe otro problema que se empieza a considerar significativo, el aumento del tamaño de las raciones y del consumo de proteínas animales en perjuicio de legumbres y hortalizas. España a pasado de ser una sociedad sin problemas de sobrepeso a una sociedad con sobrepeso y obesa. Para solucionarlo, Varela cree que “es necesario que las administraciones públicas se conciencien e intervengan ofreciendo actuaciones positivas: educación, información, y divulgación, además es imprescindible “incluir la asignatura de Alimentación y Nutrición en los colegios”2. A La vista de estos datos, todo avance entorno a la prevención y a la ayuda para combatir este problema puede ser positivo, partiendo de esto y sin quitar que la educación es la baza principal en esta lucha, toda ayuda una vez que ya existe este problema es poca, por tanto estudiaremos las opciones disponibles en el mercado de la farmacología y SaludPublica (junio) 144 22/9/08 10:15 Página 144 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Paloma Mª Encinas Reguera la fitoterapia (terapias alternativas) que pueden o no ser útiles para las personas necesitan otro tratamiento adicional además de los consejos dietéticos3. Orlistat, Sibutramina y Rimonabant son los medicamentos antiobesidad que de momento existen en el mercado, este último ha sido aprobado por la unión europea pero aún no ha salido a la venta en España. En todos ellos está demostrada su efectividad para alcanzar pérdidas moderadas de peso, sin embargo es mucho lo q se desconoce aún sobre ellos, conocer todo su potencial es fundamental. Sin embargo se advierte de que los estudios realizados en los tres fármacos están limitados por su modestia eficacia y por las tasas bajas de persistencia del tratamiento3. Los tratamientos con fitoterapia han tenido también algunos resultados positivos pero en cualquier caso son resultados muy discretos. Con estos datos la conclusión es que cualquier tratamiento con eficacia demostrada que pueda ayudar a frenar las cifras de sobrepeso y obesidad pueden ser especialmente beneficioso para la salud de estos enfermos. 2. Fármacos para la obesidad Todos ellos están indicados en conjunto con una dieta hipocalórica, estilo de vida adecuado que incluya el ejercicio y hábitos saludables. Además todos ellos se prescribirán únicamente bajo supervisión médica. 2.1 Sibutramina C17H26NCl Estructura química Se comercializa con el nombre de Reductil. Es un fármaco anorexígenico emparentado con la anfetamina pero con efectos estimulantes menores con lo que no produciría síndrome de abstinencia, ayuda a incrementar la sensación de saciedad, es especialmente beneficiosa en pacientes que les cuesta controlar la alimentación y los picoteos porque tiene un cierto perfil antidepresivo y favorece el control de la ansiedad. Regula centros específicos del cerebro y estimula la termogénesis. Se debe de advertir al paciente que, de no modificar los hábitos alimenticios e incrementar la actividad física pueden volver a recuperar el peso, incluso después de terminar el tratamiento4. La sibutramina inhibe la re-captación de serotonina (5-HT), noradrenalina (NA) y, en menor medida, de dopamina. El efecto potenciador de ambas (se incrementa la concentración de neurotransmisores en el cerebro) provocaría la sensación de saciedad, también produciendo un efecto sobre los receptores periféricos de la noradrenalina, los cuales causan, a su vez, un incremento de la tasa metabólica, con lo que el gasto energético será mayor. A dife- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 145 F Á R M A C O S Y F I TO T E R A P I A E N T R ATA M I E N TO S PA R A L A O B E S I D A D rencia de otros anorexigénicos no aumenta la liberación de NA y 5-HT a nivel neuronal4,5. La Sibutramina se absorbe rápidamente tras la administración oral con una biodisponibilidad media del 77%. Se metaboliza casi completamente en el hígado produciendo 2 metabolitos responsables de la acción farmacológica y cuya concentración máxima se alcanza a las 3 horas. Los metabolitos se transforman posteriormente en el hígado y se eliminan por la orina4, 5 ,6. En ensayos en los que se hizo un seguimiento de los tres meses de haber dejado la medicación hubo una recuperación del 83 % del peso perdido7. Sin embargo el estudio STORM se evaluó la eficacia de la sibutramina en el mantenimiento de la pérdida de peso, se suministro 10 mg durante 18 meses a pacientes que habían tenido una pérdida de peso anterior superior al 5% durante 6 meses. El 40 % mantuvo el 80% del peso perdido, comparado con el 16% de los que recibieron el placebo8. La Sibutramina no debería administrarse durante periodos superiores a un año ya que los datos sobre la utilización durante más de un año son limitados4. El tratamiento debe interrumpirse en pacientes que no hayan respondido de forma adecuada, es decir, en aquellos pacientes que no obtengan una reducción de peso de más de un 5% en 3 meses4. Tiene múltiples efectos secundarios leves como, dolor de cabeza, insomnio, náuseas, nerviosismo, sequedad de boca, acidosis estomacal, debilidad...4,6. También se han observado incrementos en la tensión arterial sistóli- 145 ca y diastólica y de la frecuencia cardiaca (4,6) y otros menos comunes como depresión ansiedad, desmayos, dolor en el pecho, temblor en las manos, dificultad para respirar.... Esta contraindicada en pacientes embarazadas o lactantes, pacientes con inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO), hipertensos, antecedentes de patologías cardiacas, problemas psíquicos, trastornos alimenticios…4,9 2.2 Orlistat C29H53NO5 Es una droga también denominada comercialmente Xenical, es una tretahidrolipostatina utilizada para tratamientos para la obesidad. Está indicado en pacientes obesos con índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2 junto con otras patologías asociadas. Se iniciará el tratamiento siempre y cuando el paciente haya perdido 2,5 kg durante un periodo de cuatro semanas únicamente con dieta hipocalórica11. El Orlistat trabaja inhibiendo la lipasa pancreática, una enzima que descompone los triglicéridos en el intesti- SaludPublica (junio) 146 22/9/08 10:15 Página 146 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Paloma Mª Encinas Reguera no. Sin esta enzima los triglicéridos no son hidrolizados en ácidos grasos absorbibles y se excretan sin digerirse. Su efecto principal es la inhibición local de la lipasa dentro del tracto gastrointestinal tras el consumo de una dosis oral. Se elimina a través de las heces12. La dosis usual en adultos es 120 mg inmediatamente antes, durante o hasta 1 hora después de las comidas principales. Al igual que la Sibutramina, debe suspenderse el tratamiento con este medicamento si no se ve una disminución de un 5% con respecto al peso inicial a las 12 semanas de haber comenzado el tratamiento. Si se salta una comida o esta no contiene grasa no debe tomarse la dosis de Orlistat. No se debe de alargar el tratamiento más de dos años seguidos11 El Orlistat bloquea la acción de las enzimas encargadas de romper las grasas que se ingieren en la dieta, inhibe la lipasa pancreática y disminuye la cantidad de grasa que se absorbe de la dieta en un 30 % proveniente de la dieta. (10,12). También puede disminuir la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), por lo que se aconseja tomar una dieta rica en verduras y frutas11. El peso perdido varía, se habla de una reducción de un 5 % de la masa corporal en un año, pero no necesariamente en grasa, y después de su uso se recupera el peso. Aun así tiene un significativo efecto en la reducción de la diabetes tipo 2, en un 37%12. Los principales efectos secundarios son generalmente leves y están relacionados con desórdenes gastrointestinales provocando heces de mala consistencia y grasosas, igualmente se produce un incremento de la flatulencia. Está contraindicado en: Casos de alergias a este medicamento o alguno de sus componentes, si se tiene alguna reacción alérgica. Pacientes con deficiencia en la absorción de nutrientes de la dieta (Síndrome de mala absorción crónica) En caso de padecer retención de bilis (colestasis), En mujeres embarazadas o en lactancia, personas ancianas o niños.11 2.3 Rimonabant C22H21Cl3N4O Es el primer fármaco que actúa bloqueando el sistema endocanabinoide, es el primero de una clase de drogas llamadas antagonistas CB1. Su principal acción es la reducción del apetito y esta indicado como co-adyugante de la dieta y el ejercicio para el tratamiento de pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) o pacientes con sobrepeso (IMC > 27 kg/m2) con factores asociados como diabetes tipo 2 o dislipidemia. Se comercializará con el nombre de Acomplia por Sanofi-Aventis13. Actúa bloqueando de forma selectiva los receptores CB1 ubicados en el ce- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 147 F Á R M A C O S Y F I TO T E R A P I A E N T R ATA M I E N TO S PA R A L A O B E S I D A D rebro y en órganos periféricos importantes en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos (o tejido graso) incluyendo el tejido adiposo, el hígado, el tracto gastrointestinal y el músculo14. El bloqueo del receptor CB1 con Rimonabant disminuye la hiperactividad del sistema endocanabinoide (Sistema EC)15. El sistema EC es un sistema fisiológico que incluye el receptor CB1 y se cree que juega un papel importante en la regulación del peso corporal y en el control del balance de energía, así como en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos, hasta el punto de que el laboratorio que lo comercializa afirma que “El rótulo otorgado por la Comisión Europea declara que aproximadamente un 50% de las mejora observadas en la HbA1, colesterol HDL y triglicéridos estuvieron más allá de las esperadas por la pérdida de peso exclusivamente”13. La dosis es de 20 mg al día y se verán más beneficiados los pacientes portadores de obesidad abdominal (circunferencia abdominal aumentada) con diabetes o dislipidemia. Los efectos fueron evaluados en 6300 pacientes de los cuales un 15,7 % tuvieron reacciones adversas como náuseas, mareos, depresión13, por lo que debe de administrarse con precaución en pacientes con alguna enfermedad psiquiátrica. Además, no se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia renal o hepática. El Rimonabant fue aprobado por la Unión Europea en junio del 2006 y esta comercializado en algunos países como Reino Unido. En España tenía previsto salir al mercado en marzo, pero aún no se ha comercializado. 147 3. Fitoterapia en el tratamiento del sobrepeso y obesidad El tratamiento del exceso de peso ha de contemplarse desde un enfoque multifactorial en el que, se aplique; a) Una corrección de los hábitos de conducta del individuo, incluyendo un aumento del ejercicio físico b) Un ajuste de la dieta con objeto de equilibrar el aporte energético proveniente de los alimentos frente al gasto c) Un tratamiento farmacológico. En este último apartado, los fármacos sintéticos solo están indicados en casos de obesidad o de sobrepeso con factores de riesgo asociado. Por el contrario, la fitoterapia puede jugar un importante papel, pues puede emplearse como co-adyugante en todos los grados de sobrepeso y obesidad. Las plantas medicinales y productos fitoterapéuticos derivados de las mismas, útiles en este campo, pueden reducir la ingesta de alimentos o favorecer su eliminación o pueden tener una acción más indirecta como coadyuvar efectos diuréticos, laxantes… La eficacia de estos productos en el tratamiento del exceso de peso está avalada por ensayos clínicos como veremos, mientras que otros tienen validez farmacológica por haber sido utilizado durante años en la medicina tradicional. SaludPublica (junio) 148 22/9/08 10:15 Página 148 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Paloma Mª Encinas Reguera 3.1 Hoodia Planta de origen africano de aspecto similar a un cactus. En el año 1977 al comprobar la actividad supresora del apetito se aislaron y patentaron los primeros componentes (P57) en Sudáfrica (Council of Scientific and Industrial Research). En la actualidad se comercializa en diferentes países como fitomedicamento y como complemento alimentario. El compuesto responsable de la actividad (P57) en un glucósido esteroídico (14 OH,12-tigloil preengaño, con una cadena de tres unidades de azúcar) y otros compuestos de estructura química similar a los heterósidos caridotónicos cardenólidos, y ha sido utilizado tradicionalmente en Sudáfrica por sus propiedades supresoras del apetito16. Parece ser que los principios activos de H. Gordonii actúan principalmente sobre los centros cerebrales reguladores del apetito a nivel hipotalámico. Se ha comprobado que al administrarse por la vía intracerebroventricular, incrementan la producción y/o concentración de ATP en las neuronas hipotalámicas17. Puede tener algún efecto sobre sistemas periféricos reguladores del apetito (nervios vagales aferentes). En general, los tratamientos son bien tolerados, no apreciándose efectos adversos de consideración. 3.2 Té El té es un arbusto de origen asiático, actualmente se cultiva en la India, Sri Lanka, China, el sudeste asiático (Indonesia) así como en el continente africano, Turquía y Argentina. Dependiendo del tipo de procesado que se realiza de la planta se obtiene un tipo y calidad de té diferente (hay alrededor de 150 especies), de composición química variable y de conocidas propiedades beneficiosas para la salud. Numerosos estudios han demostrado sus actividades antiangiogénica, neuroprotectora, hipolipemiante18, muchas de las cuales están directamente relacionadas con el potencial antioxidante de sus componentes mayoritarios, los polifenoles. Clases de té: Té blanco: se obtiene de las yemas nuevas de la planta, es uno de los más valorados, tiene alta capacidad antioxidante Té negro: es fermentado y posteriormente desecado en caliente, lo cual hace que sea muy aromático, debido a la fermentación de los polifenoles. Té rojo: fermenta dos veces, esté entre el verde y el negro. En la medicina tradicional china considera el té rojo (PU Erh) como un remedio para gozar de buena salud y adelgazar. Se cultiva en regiones montañosas, y se almacena comprimiendo las hojas durante años: cuanto más años, más encarece el producto. En Estados Unidos se le ha puesto el nombre de “devorador de grasas” aunque también tiene propiedades como desintoxicar, y depurar, reforzar el sistema inmunitario, facilitar la digestión. Los resultados en los tratamientos con té SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 149 F Á R M A C O S Y F I TO T E R A P I A E N T R ATA M I E N TO S PA R A L A O B E S I D A D - rojo sugieren que tal vez puede ser efectivo, pero no se obtienen diferencias significativas19. Té verde: es el que no esta fermentado, se deja secar con calor para evitar la descomposición. Ayuda a disminuir la grasa corporal y controla el nivel de insulina en sangre18, 20, muy positivo para regular la obesidad. En estudios “in vitro” se ha comprobado que extractos del té verde (AR25) produce una estimulación de la termogénesis inhibiendo las lipasas pancreáticas y gástricas. Cuando se comprobó su eficacia en pacientes obesos se vio que en 3 meses reducían 4,6% la grasa corporal y un 4,48% el diámetro abdominal, Inhibe las lipasas y aumenta la termogénesis21. La actividad termogénica sobre el tejido adiposo se produce por la acción conjunta de la cafeína, catequinas y extractos del té verde (el más activo es el epigalocatequina 3 galato EGCG) ya que la cafeína tiene una acción estimulante del metabolismo y de la oxidación de grasas es bien conocida (21) En estudios “in vivo” se ha confirmado que el té verde reduce el tejido graso pero sin disminuir el peso corporal y reduce significativamente el nivel de colesterol plasmático y los ácidos grasos libres20. Algunos estudios epidemiológicos parecen confirmar que el consumo habitual de té verde permite mantener bajos los porcentajes de grasa corporal22. En algunos ensayos se aprecia también una reducción en insulina y glucosa plasmática23. 149 Como precaución diremos que no esta recomendado en niños, embarazadas y persona sometidas a tratamiento médico por alteraciones en el ritmo cardiaco, tampoco se recomienda en caso de úlcera, anemia insomnio o nerviosismo. El té interfiere en la absorción del hierro, limitando la capacidad de asimilación del organismo hacia este mineral. 3.3 L - Carnitina Aminoácido necesario para la oxidación de los ácidos grasos de cadena larga. En un estudio reciente24, 25 los resultados sugieren una acción antiobesidad de la L - Carnitina. Este aminoácido podría modular el metabolismo lipídico por estimulación de la lipólisis y de la beta-oxidación acompañada por los correspondientes cambios en la expresión genética y la supresión de la expresión genética adipogénica. Por tanto la L - Carnitina interviene en la oxidación de los ácidos grasos, siendo una fuente de energía, disminuyendo la grasa de las células y por este motivo se emplea como complemento alimentario para las dietas de control de peso24. 3.4. Acido Linolénico Conjugado (CLA) Se trata de un ácido graso poli-insaturado presente sobre todo en la carne y la leche. Actualmente se comercializa con el nombre de Tonalín. SaludPublica (junio) 150 22/9/08 10:15 Página 150 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Paloma Mª Encinas Reguera No está considerado como ácido graso esencial, pero tiene una gran importancia en el metabolismo celular, con diversas funciones en el organismo: Antioxidante Hipocolesterolemiante e hipitrigliceremiante26 Inmunomodulador Efecto sobre la composición corporal (Se ha demostrado que el CLA reduce la grasa corporal y aumenta la masa muscular)27 Existen contradicciones en cuanto a la efectividad de este ácido graso para el tratamiento de la obesidad, pero existen estudios que han demostrado que la suplementación con CLA durante 6 meses redujo significativamente la grasa corporal27 y previno la ganancia de peso. Tiene efecto sobre los adipositos reduciendo su tamaño28, y a su vez tiene efecto sobre el músculo esquelético aumentando la masa muscular27. Estos resultados indican claramente que el CLA puede reducir y mantiene la talla durante largo periodo de tiempo29. 3.5. Garnicina Cambogia La Garcinia Cambogia es un árbol originario de Asia, Sur de África y Polinesia. Es un árbol de copa redondeada, con hojas verdes oscuras y brillantes. El fruto es redondeado con ranuras, de color amarillo o naranja que pasa a rojo cuando madura. En la India, los frutos de garcinia se consumen como especia en alimentación, proporcionando un sabor ácido característico. Por otra parte, se ha empleado en medicina tradicional en el tratamiento del estreñimiento y trastornos intestinales, como carminativo en flatulencias y en la medicina Ayurvénica se utiliza como purgante, en parasitosis intestinales y en veterinaria pro vía tópica para afecciones de la boca del ganado. Los frutos contienen como principio activo sobre el pericardio de los mismo, entre un 20 y un 30 % de ácido hidroxicítrico (AHC) y trazas de ácido cítrico. El AHC que fue aislado alrededor del año 1965, en forma de lactona, por Lewis y Neelakantan, presenta 2 centros de asimetría, por lo que se pueden encontrar 2 pares de diestereoisómeros o cuatro isómeros, siendo el mayoritario el ácido hidroxicílico, seguido de falvonoides, xantonas y benzofenonas. La acción del AHC es la de bloquear la formación de ácidos grasos con el consiguiente aumento de glucógeno en el hígado; éste, a su vez, da la información al cerebro de la no necesidad de ingerir alimento (como resultado da la sensación de saciedad). Al reducir la necesidad de suministrar alimento, se tienen que utilizar los ácidos grasos acumulados para la obtención de energía necesaria para el normal funcionamiento del organismo (efecto termogénico). Se incrementa la concentración de Serotonina disponible reduciendo el apetito, incrementando la oxidación de grasa, mejorando los niveles de lípidos en sangre y consiguiendo una reducción del peso corporal30, mo- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 151 F Á R M A C O S Y F I TO T E R A P I A E N T R ATA M I E N TO S PA R A L A O B E S I D A D tivo por el cual se ha recomendado como complemento alimenticio para deportistas. Aún así también encontramos numerosos estudios que afirman la poca importancia del AHC sobre la reducción de la grasa corporal y la necesidad de mayores estudios31. La garcinia cambogia se ha estudiado en combinación con otras plantas como el ácido linolénico conjugado…32 3.6 Algas Fucus Es un alga de tamaño superior a 1 metro con un color verde oliva en fresco y pardo oscuro cuando se seca. Se encuentra muy extendido en aguas frías: Se recolecta en primavera y durante el verano, contiene polisacáridos heterogéneos (mucílagos) de 10- 20%, polioles, proteínas (4-5%) lípidos (0,8- 2%) esteroles, polifenoles; vitaminas (provitamina A, ácido fólico, vitamina C, y vitaminas del grupo B) y sales minerales, principalmente Yoduros (1%). Su clasificación terapéutica es PA06 Plantas medicinales laxantes. Y sus propiedades farmacodinámicas son: Laxante: después de 24 horas de su administración, el mucílago forma un gel viscoso en contacto con agua que aumenta el volumen de las heces, promueve el peristaltismo y confiere el efecto laxante mecánico. Saciante: los mucílagos tiene gran capacidad para captar el agua de los 151 jugos gástricos intestinales aumentando el tamaño y produciendo sensación de saciedad. En base a todo lo anterior, se puede concluir que el mucus está indicado, solo o asociado a otros medicamentos, como co-adyugante en el tratamiento del sobrepeso siempre que se empleen preparados controlados y valorados y que la posología se realice de forma adecuada para evitar una ingestión de yodo por encima de los valores máximos tolerados, ya que se puede causar hipertiroidismo que desaparece tras cesar el tratamiento. Puede disminuir la absorción de otros medicamentos. Sin embargo, puede ser utilizado en pacientes con hipertensión al no interferir en el tratamiento33. Agar Agar El Agar Agar es un ficocoloide extraído principalmente de las algas rojas o Rodofíceas, es una sustancia amorfa que en el comercio se encuentra en forma de polvo, escamas, bloques rectangulares y haces de tiras delgadas. Se conoce desde el siglo XVIII, y se utilizó principalmente como sustituto de la gelatina en la confección de postres gelatinosos. El Agar Agar disuelto en agua destilada tiene una capacidad de hinchamiento superior a treinta veces su propio tamaño, lo que le confiere sensación de saciedad al hincharse en el tubo digestivo por lo que se puede utilizar en tratamientos para la obesidad para controlar el apetito al igual que el Fucus. SaludPublica (junio) 152 22/9/08 10:15 Página 152 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Paloma Mª Encinas Reguera Espirulina La espirulina es un alga unicelular que crece y se multiplica en aguas naturales en medio alcalino. Se cultiva en varios países, tiene forma espiral y es de color azul verdoso. A pesar de la gran simplicidad biológica es capaz de sintetizar sustancias nutritivas que son almacenadas en el citoplasma, especialmente: Proteínas de elevado valor biológico: 5-7 gr/100 gr de producto en el alga fresca y 55-65 gr / 100 gr en la deshidratada. Vitaminas del grupo B especialmente vitamina B1 o Tiamina, B2 y B3. También destaca la presencia de Beta- carotenos. Minerales y oligoelementos: potasio, calcio, zinc, magnesio, manganeso, selenio, hierro, y fósforo. No contiene yodo como las algas marinas. Grasas, sólo tiene 7 % de grasas en forma de ácidos grasos esenciales en su mayor parte Otras sustancias como la clorofila que ayuda a hacer las digestiones. En programas dietéticos de reducción de peso se puede utilizar como coadyugante por sus aportes nutritivos, complementos en caso de anemias y en malnutrición infantil34, 35, 36 y porque puede controlar el apetito (por su riqueza en mucílagos que proporcionan sensación de saciedad como ya hemos visto en las otras algas) 3.7 Glucomanano Este producto se obtiene del tubérculo de la especie Amorphophallus Konjac. Se trata de un órgano de reserva que contiene numerosos componentes glucídicos, principalmente polisacáridos heterogéneos que constituyen el mucílago. Igual que ocurre con el fucus y otras algas, cuando este mucílago se pone en contacto con el agua forma un gel viscoso e incrementa su volumen considerablemente. Últimamente además de utilizarse en alimentación ha adquirido reconocimiento terapéutico para alteraciones como exceso de peso por su efecto saciante, estreñimiento, hipercolesterolemias (interfiere en el transporte del colesterol)37 hiperglucemias38, 39 aunque es un producto carente de toxicidad, en algunas ocasiones ha originado flatulencia, dolor abdominal37. También se han observado alergias en manipuladores de la harina de Konjac 3.8 Guaraná Paullinia cupana, es una planta perteneciente a la familia de las sapindáceas, conocida con el nombre vulgar de Guaraná, contiene un elevado porcentaje de almidón 60%) taninos, catecoles, resina, saponósidos y como principio activo, entre un 3-5% de cafeína o 1, 3,7trimetil-xantina acompañado de trazas de teofilina y teobromina. Por su contenido en cafeína ha sido empleada tradicionalmente como estimulante del sistema nervioso central y suele ser utilizada por atletas brasileños para mejorar su rendimiento. No se puede demostrar que de forma SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 153 F Á R M A C O S Y F I TO T E R A P I A E N T R ATA M I E N TO S PA R A L A O B E S I D A D asilada pueda reducir el peso corporal, se suele comercializar con efedra para tratamientos de control de peso y parecen ser eficaces40 pero el empleo de Efedra esta prohibida en EEUU y UE por sus efectos adversos. Aún así no hay estudios suficientes acerca de esta combinación guaraná - efedra41. También puede ir combinada con Yerba Mate (Ilex paraguayenis) y Damiana (Turnera difusa) produciendo una significativa reducción de peso en pacientes con sobrepeso42. No esta indicada para tratamiento de pacientes con hipertensión e intolerantes a la glucosa, ya que produce un efecto negativo en el azúcar y potasio homeostático40, enfermedades, por otro lado, muy relacionadas con el sobrepeso y la obesidad. 3.9 Nopal El Nopal, higuera chumba o chumbera (Opuntia Picus Indica) es una planta perenne perteneciente a la familia de las cactéceas, cactus originario de Méjico que posee hojas carnosas dotadas de espinas (cladodios). Es rico en pectina, mucílago y gomas, además de ser una fuente importante de vitamina C, y carotenoides y aminoácidos esenciales. Contiene fibras solubles (mucílagos, pectina, gomas) y fibras insolubles (celulosa, lignanos). La fibra soluble tiene propiedades altamente saciantes, ya que los azúcares se absorben más lentamente manteniendo niveles de glucemia adecuados 153 y prolongando la sensación de saciedad. Este tipo de fibra contribuye también a reducir el riesgo cardiovascular, puesto que ayuda a normalizar los niveles de colesterol y triglicéridos y mejora la resistencia a la insulina (pre-diabetes), además es un laxante fisiológico, disminuye su absorción intestinal favoreciendo su eliminación por heces. Varios estudios han demostrado su efectividad en la reducción del peso, lípidos séricos, colesterol y glucosa sanguínea43, 44 En el año 2006 se publicó un artículo sobre los resultados de una suplementación con Opuntia Ficus en ratas originó una disminución significativa de peso. También se disminuyó la concentración de glucosa en sangre y un aumento de glucógeno en hígado y músculo esquelético, así como un aumento del HDL- Colesterol45 Todo ello indica que el Nopal puede ser usado en tratamientos para la obesidad con relativo éxito. 3.10 Chitosán Es un polisacárido lineal formado por poli-n-acetilglucosamina, no digerible, derivado de la desacetilación alcalina del exodermo de los crustáceos. Se trata de un derivado de la quitina, y se deriva de las cáscaras del camarón y otros crustáceos del mar. El Chitosán forma agregados a nivel intestinal con ácidos grasos y colesterol46, disminuyendo su absorción y favoreciendo su eliminación a través de SaludPublica (junio) 154 22/9/08 10:15 Página 154 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Paloma Mª Encinas Reguera las heces. Al llegar al estómago y gracias al ambiente ácido del mismo, el chitosán se hace soluble y atrapa las grasas protegiéndoles de la acción enzimática. Además de disminuir el aporte calórico (por disminución de la absorción de los lípidos), actúa a modo de fibra soluble y como tal aumenta la viscosidad gastrointestinal y retrasa el vaciado gástrico. También se ha demostrado que altera la composición de los ácidos biliares e interfiere en la emulsión de lípidos como colesterol y otros esteroles46. Sin embargo, no existen estudios que avalen estas propiedades, más bien los estudios demuestran que no hay relación entre el chitosán y la pérdida de peso o que, de haberla, ésta no es muy significativa47, 48. Es biocompatible y biodegradable, hipoalergénico, tiene propiedades antibacterianas naturales y permite que coagule la sangre rápidamente por lo que se purifica para fines biomédicos, como para el uso de en vendajes en Estados Unidos. (Kevin McCue 3 de marzo de 2003 “El vendaje con un nuevo polímero”). No debe ser utilizado por personas alérgicas al marisco46. 3.11 CGMP Proteína de suero de leche predigerida enzimáticamente con un alto contenido en casein-glicomacropéptidos (CGMP) obtenidos mediante ultrafiltrado y fraccionamiento. CGMP es útil para el control de peso debido a su efecto reductor del ape- tito pro aumento de la colecistoquinina plasmática (CCK), hormona gastrointestinal que es considerada como un péptido de la saciedad. La CCK se encuentra en el tracto intestinal y en menor proporción en el sistema nervioso central, se libera en respuesta a las grasas y a las proteínas. La función endovenosa de CCK disminuirá el apetito y la ingesta subsiguiente de comida. También puede considerarse un Prebiótico porque nutre la flora intestinal. Existen estudios sobre los efectos de este tipo de proteínas pero ninguno con conclusiones muy claras acerca de los beneficios que puede tener en tratamientos para la obesidad y sobrepeso49, 50. No esta recomendado para personas alérgicas a la proteína de la leche ni intolerantes a la lactosa. 3.12 Citrus Aurantium El naranjo amargo (citrus aurantium) en un árbol del género Citrus, que forma parte de la familia de las Rutáceas. Muchas variedades se usan por su aceite esencial, para perfume, saborizante y planta medicinal. Es un árbol siempre verde y espinoso del sudeste del Vietnam. En la medicina tradicional china C. aurantium variedad daidai) se ha utiliza el fruto inmadura como estimulante de la función gastrointestinal, en problemas circulatorios y como sedante sin ningún tipo de efectos secundarios, sin embargo recientemente se ha podido identificar en etapas de maduración del fruto una serie de sustancias químicas, SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 155 F Á R M A C O S Y F I TO T E R A P I A E N T R ATA M I E N TO S PA R A L A O B E S I D A D aminas adrenérgicas con posibles efectos sobre el peso corporal y el rendimiento físico. A estos componentes se les atribuye la capacidad de la naranja amarga para favorecer la pérdida de grasa al facilitar la termogénesis52. En un estudio con 2 grupos, hombres por un lado y mujeres por otro, con índice de masa corporal: 20-42 kg/m2) se comprobó que las mujeres tenían una mayor termogénesis (20%) por efecto de las aminas adrenérgicas, sin embargo los resultados en el grupo de los hombres no fueron significativas52. El extracto de naranja amarga se usa como complemento alimentario como ayuda para el control de la obesidad, como supresor del apetito. La naranja amarga contiene sinefrina, una droga similar a la efedrina que actúa como estimulante (beta 3 antagonista), produce un incremento del metabolismo pudiendo constituir una alternativa sin efectos secundarios a la efedrina53, 54. El C. aurantium no tiene efectos sobre la tensión sanguínea52. El efecto sobre el mantenimiento del peso a largo plazo no ha sido comprobado. 155 lemento mineral ha sido estudiado como tratamiento para la diabetes. Parece probable que los complementos con cromo puedan mejorar el control de los niveles de azúcar en algunas personas con diabetes55, 56. El picolinato de cromo ha sido vendido como “quema grasa”, se sugiere que puede ayudar a bajar peso, reduciendo la grasa corporal, acelera el metabolismo de las grasas y parece suprimir el apetito, puede evitar el hambre. Se recomienda para atletas porque se cree que puede ayudar a bajar peso conservando la masa muscular y que potencia el rendimiento, pero los resultados de los estudios son casi negativos en su totalidad57, 58 . Tampoco se han comprobado efectos positivos en reducción de colesterol59. La utilización del cromo puede ser controvertida, es un metal pesado que podría acumularse y causar problemas si se toma en exceso sin tener efectos beneficiosos evidentes, debería consumirse con precaución. 4. Discusión 3.13 Picolinato de Cromo El cromo es un mineral que el cuerpo necesita en cantidades muy pequeñas, pero tiene una función significativa en nutrición humana. La función más importante es la regular la cantidad de azúcar en la sangre. Basándose en la cercana relación del cromo con la insulina, este microe- Visto todo lo anterior, parece evidente que a la pregunta de si funcionan los fármacos antiobesidad, la respuesta no es fácil. Aun así, según diversos estudios, podemos concluir con cierta seguridad que, a largo plazo, entendiendo como tal un plazo de más de un año, los fármacos logran una reducción mayor en entre un 3 y un 4%, en relación a las dietas sin ayudas farmacológicas. SaludPublica (junio) 156 22/9/08 10:15 Página 156 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Paloma Mª Encinas Reguera En una revisión de los estudios de ambos fármacos (61) vemos que, teniendo en cuenta como variable principal la pérdida de peso, en kgs., y la reducción porcentual respecto a la situación inicial, con un resultado dicotómico de porcentaje de pacientes con un 5% o superior, o una reducción de peso de un 10% o superior. Se tuvieron en cuenta que sólo 11 estudios de los más de 6021 presentados sobre Orlistat, y 3 de los casi 1000 presentados sobre Sibutramina, cumplían estrictamente las condiciones requeridas. Además, todos los estudios con Orlistat tenían co-intervenciones que pudieron interferir directamente en el resultado, tales como dietas hipocalóricas, educación en pro del ejercicio físico o consejos dietéticos, mientras que en uno de los presentados sobre Sibutramina, los pacientes recibieron consejos dietéticos por escrito61. En cuanto a la población objeto de estudio, el rango de edad se situó en torno a los 50 años, siendo el sexo mayoritariamente femenino, alrededor de un 75%. Además, en varios de los estudios utilizados se incluyeron poblaciones de alto riesgo en diversas enfermedades, tales como diabetes o distintas enfermedades cardiovasculares. El porcentaje de abandono en este tipo de estudio es superior a un 30%, aunque en el caso de la sibutramina se situó por encima del 40%. Teniendo en cuenta esto, se incluyeron las últimas observaciones registradas. Sí que se ha demostrado que Orlistat, tomado tres veces al día durante un tiempo no inferior a un año, reduce el peso del paciente en una media de 2.7 kgs, o 2.9% del peso inicial; comparándolo con el placebo, se demostró que un 21% de los pacientes (NNT 5) redujeron su peso en, al menos, un 5%, y un 12% alcanzó una reducción del 10% de su peso inicial (61). FIGURA 1 ENSAYO DE ORLISTAT VERSUS PLACEBO Eje X: Media de peso adelgazado con placebo Eje Y: Media de peso adelgazado con Orlistat FIGURA 2 ENSAYOS DE SIBUTRAMINA VERSUS PLACEBO Eje X: Media de peso adelgazado con placebo Eje Y: Media de peso adelgazado con Sibutramina SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 157 157 F Á R M A C O S Y F I TO T E R A P I A E N T R ATA M I E N TO S PA R A L A O B E S I D A D TABLA 1 RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE TODOS LOS ENSAYOS CON AL MENOS UN AÑO DE SEGUIMIENTO DE ORLISTAT O SIBUTRAMINA COMPARADO CON PLACEBO. Resultado (Outcome) Ensayos Pacientes Media de la diferencia de peso (activo - placebo) (95% IC) NNT 95% IC Orlistat Reducción de peso (kg) 11 5473 2.7 (2.3 a 3.1) Reducción de peso (%) 5% respondedores 10 4941 2.9 (2.3 a 3.4) 11 5473 10% respondedores 21 (19 a 24) 5 (4 a 5) 10 4941 12 (8 a 16) 10 (6 a 13) Reducción de peso (kg) 3 738 4.3 (3.6 a 4.9) Reducción de peso (%) 3 738 4.6 (3.8 a 5.4) 5% respondedores 3 738 34 (28 a 40) 3 (2.5 a 3.6) 10% respondedores 3 738 15 (4 a 27) 7 (4 a 25) Sibutramina En el caso de la Sibutramina, 15-20 mg al día durante un año o más, produce una reducción de peso mayor que el placebo (Figura 2) con una media de 3.4 kg o 4.6% del peso inicial. Comparado con placebo, 34% de los pacientes (NNT 3) tuvieron al menos un 5% de reducción de peso y un 15% de ellos (NNT 7) alcanzaron un 10% de reducción de peso. A la vista de estos resultados se puede decir que solo una minoría de pacientes alcanzó un 10% o más de pérdida de peso, que es una buena medida de resultado. El abandono del estudio también nos aporta un dato interesante, pudiendo ser debido a los efectos secundarios (diarreas oleosas en el caso del orlistat en un 15-30% y aumento de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca en el caso de la sibutramina). La clave está en que los fármacos para reducir peso son útiles para unos pocos, mientras que tienen efectos adversos significativos en muchos pacientes61. Los tratamientos con fitoterapia tienen unos resultados más discretos y controvertidos, algunas de las sustancias que hemos visto pueden tener algunos resultados positivos sobre la pérdida de peso por ser quemadores de grasa (té verde, Garcinia cambogia, hoodia) y otros más indirectamente como saciantes (espirulina, fucus, agar agar). En la mayoría de los casos no tienen ningún efecto secundario con lo que en cualquier caso pueden tener un efecto placebo y puede ayudar al paciente a seguir la dieta. Sin embargo habrá que tener cuidado con los que si podría ser perjudiciales en exceso, éstos debería ir acompañados de algún tipo de información al consumidor para que no sean consumidos como algo “natural sin efectos secundarios” como suelen ser vendidos estos complementos alimenticios, no todas las cosas naturales son inocuas. SaludPublica (junio) 158 22/9/08 10:15 Página 158 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Paloma Mª Encinas Reguera 5. Conclusiones 6 1. 2. 3. 4. 5. Los fármacos son eficaces para una pérdida de peso de más de un 10%, en el caso del orlistat en un 12% de los pacientes y para la sibutramina en un 15%. La presencia de numerosos efectos secundarios constituye la base del alto porcentaje de abandono por parte de los pacientes. En los tratamientos con fitoterapia, el efecto se produce por dos mecanismos: quemantes y saciantes. La mayoría no presenta efectos secundarios, sin embargo, aquellos que si los presentan pueden tener consecuencias importantes Debería adecuarse la legislación vigente, que etiqueta estos productos como “complementos alimenticios” para que se aporte más información al consumidor. 7 8 9 10 11 12 13 14 6. Bibliografía 1 2 3 4 5 http://www.elmundo.es/elmundosalud/2006/09/03/corazon/1157295851.html http:// www.elmundo.es http://elmundosalud.elmundo.es /elmundosalud/2007/01/09/corazon/1168365212.html Ficha técnica de Reductil. Laboratorio Knoll. Luque C.A., Rey J.A: “Sibutramine: A Serotonin-Norepinephrine Reuptake-Inhibitor for the Treat- 15 16 ment of Obesity”. Ann Pharmmacother 1999;33:968-78 “Sibutramine for obesity”. MedLett Drugs Ther 1998;40:32 Apfelbaum M, Vague P, Ziegler O, Hanotin C, Thomas F, Leutenegger E.: “Long-term maintenance of weight loss after a very-low-calorie diet: a randomised blinded trial of the efficacy and tolerability of sibutramine”. Am. J. Med. 1999; 106:179-84 James WPT, Astrup A, Finer N, et al, Effect of Sibutramine on the weight maintenance after weight loss; a randomised trial. Lancet 2000;356: 2119-25 McNeely W, Goa K.L.: “Sibutramine: a review of its contribution to the management of obesity”. Drugs 1998;56:1093-1124 http://www.medlineplus.es http://www.cun.es/aereasalud/diccionario/ http://es.wikipedia.org/wiki/OR LISTAT Ficha técnica de Accomplia. Laboratorio Sanofi-Aventis. Pagotto U: “FIghting obesity and associated risk factors by antagonising cannabinoid type 1 receptors”. Lancet. 2005, April 16-22; 365(9468):1363-64 Van Gaal et al.: “Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabantt on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study”. Lancet. 2005, April 16-22;365(9468):1389-97 Avula, B., Y. H. Wang, et al. (2006). “Determination of the appetite suppressant P57 in Hoodia gordonii plant SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 159 F Á R M A C O S Y F I TO T E R A P I A E N T R ATA M I E N TO S PA R A L A O B E S I D A D 17 18 19 20 21 22 23 extracts and dietary supplements by liquid chromatography/electrospray ionization mass spectrometry (LCMSD-TOF) and LC-UV methods.” J AOAC Int 89(3): 606-11. MacLean, D. B. and L. G. Luo. (2004): “Increased ATP content/production in the hypothalamus may be a signal for energy-sensing of satiety: studies of the anorectic mechanism of a plant steroidal glycoside.” Brain Res 1020(1-2): 1-11.. Anandh Babu, P. V., K. E. Sabitha, et al. (2006): “Green tea extract impedes dyslipidaemia and development of cardiac dysfunction in streptozotocin-diabetic rats.” Clin Exp Pharmacol Physiol 33(12): 1184-9. Han, L. K., T. Takaku, et al. (1999): “Anti-obesity action of oolong tea.” Int J Obes Relat Metab Disord 23(1): 98-105. Ashida, H., T. Furuyashiki, et al. (2004): “Anti-obesity actions of green tea: possible involvements in modulation of the glucose uptake system and suppression of the adipogenesis-related transcription factors.” Biofactors 22(1-4): 135-40. Chantre, P. and D. Lairon. (2002): “Recent findings of green tea extract AR25 (Exolise) and its activity for the treatment of obesity.” Phytomedicine 9(1): 3-8. López-García, E., R. M. van Dam, et al. (2006): “Changes in caffeine intake and long-term weight change in men and women.” Am J Clin Nutr 83(3): 674-80. Murase, T., A. Nagasawa, et al. (2002): “Beneficial effects of tea catechins on diet-induced obesity: 24 25 26 27 28 29 30 159 stimulation of lipid catabolism in the liver.” Int J Obes Relat Metab Disord 26(11): 1459-64. Lee, M. S., H. J. Lee, et al. (2006): “Lcarnitine stimulates lipolysis via induction of the lipolytic gene expression and suppression of the adipogenic gene expression in 3T3-L1 adipocytes.” J Med Food 9(4): 468-73. Yang, J. Y., S. J. Lee, et al. (2006): “Effect of genistein with carnitine administration on lipid parameters and obesity in C57Bl/6J mice fed a highfat diet.” J Med Food 9(4): 459-67. Moloney, F., S. Toomey, et al. (2007): “Antidiabetic effects of cis9, trans-11-conjugated linoleic acid may be mediated via anti-inflammatory effects in white adipose tissue.” Diabetes 56(3): 574-82. Gaullier, J. M., J. Halse, et al. (2007): “Six months supplementation with conjugated linoleic acid induces regional-specific fat mass decreases in overweight and obese.” Br J Nutr 97(3): 550-60. Moon, H. S., H. G. Lee, et al. (2006): “Down-regulation of PPARgamma2-induced adipogenesis by PEGylated conjugated linoleic acid as the pro-drug: Attenuation of lipid accumulation and reduction of apoptosis.” Arch Biochem Biophys 456(1): 19-29. Gaullier, J. M., J. Halse, et al. (2005): “Supplementation with conjugated linoleic acid for 24 months is well tolerated by and reduces body fat mass in healthy, overweight humans.” J Nutr 135(4): 778-84. Downs, B. W., M. Bagchi, et al. (2005). “Bioefficacy of a novel cal- SaludPublica (junio) 160 22/9/08 10:15 Página 160 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Paloma Mª Encinas Reguera 31 32 33 34 35 36 37 38 39 cium-potassium salt of (-)hydroxycitric acid.” Mutat Res 579(1-2): 149-62. Mattes, R. D. and L. Bormann (2000). “Effects of (-)-hydorxycitric acid on appetitive variables.” Physiol Behav 71(1-2): 87-94 Lenz, T. L. and W. R. Hamilton (2004). “Supplemental products used for weight loss.” J Am Pharm Assoc (Wash DC) 44(1): 59-67; quiz 67-8. Monego, E. T., R. Peixoto Mdo, et al. (1996). “Different therapies in the treatment of obesity in hypertensive patients.” Arq Bras Cardiol 66(6): 343-7 Falquet, J. and D. von der Weid (2004). “[Spiruline and malnutrition].” Arch Pediatr 11(5): 465; author reply 467-8. Fox, R., Y. Pagnon, et al. (2004). “[Spiruline and malnutrition].” Arch Pediatr 11(5): 465-6; author reply 467-8. Simpore, J., F. Kabore, et al. (2006). “Nutrition rehabilitation of undernourished children utilizing Spiruline and Misola.” Nutr J 5: 3. González Canga, A., N. Fernández Martínez, et al. (2004). “[Glucomannan: properties and therapeutic applications].” Nutr Hosp 19(1): 45-50. Chen, H. L., W. H. Sheu, et al. (2003). “Konjac supplement alleviated hypercholesterolemia and hyperglycemia in type 2 diabetic subjects—a randomized double-blind trial.” J Am Coll Nutr 22(1): 36-42. Mao, C. P., M. L. Xie, et al. (2002). “Effects of konjac extract on insulin sensitivity in high fat diet rats.” Acta Pharmacol Sin 23(9): 855-9. 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Haller, C. A., P. Jacob, et al. (2005). “Short-term metabolic and hemodynamic effects of ephedra and guarana combinations.” Clin Pharmacol Ther 77(6): 560-71. Morelli, V. and R. J. Zoorob (2000). “Alternative therapies: Part I. Depression, diabetes, obesity.” Am Fam Physician 62(5): 1051-60. Andersen, T. and J. Fogh (2001). “Weight loss and delayed gastric emptying following a South American herbal preparation in overweight patients.” J Hum Nutr Diet 14(3): 243-50. Shapiro, K. and W. C. Gong (2002). “Natural products used for diabetes.” J Am Pharm Assoc (Wash) 42(2): 217-26. Cárdenas Medellin, M. L., S. O. Serna Saldívar, et al. (1998). “[Effect of raw and cooked nopal (Opuntia ficus indica) ingestion on growth and profile of total cholesterol, lipoproteins, and blood glucose in rats].” Arch Latinoam Nutr 48(4): 316-23. Ennouri, M., H. Fetoui, et al. (2006). “Evaluation of some biological parameters of Opuntia ficus indica. 1. Influence of a seed oil supplemented diet on rats.” Bioresour Technol 97(12): 1382-6. Ylitalo, R., S. Lehtinen, et al. (2002). “Cholesterol-lowering properties and safety of chitosan.” Arzneimittelforschung 52(1): 1-7. Pittler, M. H., N. C. Abbot, et al. (1999). “Randomized, double-blind trial of chitosan for body weight reduction.” Eur J Clin Nutr 53(5): 379-81. Kaats, G. R., J. E. Michalek, et al. (2006). “Evaluating efficacy of a SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 161 F Á R M A C O S Y F I TO T E R A P I A E N T R ATA M I E N TO S PA R A L A O B E S I D A D 49 50 51 52 53 54 55 chitosan product using a doubleblinded, placebo-controlled protocol.” J Am Coll Nutr 25(5): 389-94. Geoffroy, V., F. Fouque, et al. (2001). “Characterization of an in vivo hormonally regulated phosphodiesterase 3 (PDE3) associated with a liver Golgi-endosomal fraction.” Arch Biochem Biophys 387(1): 154-62. Moro, C., M. Berlan, et al. (2006). “[Physiological and pathophysiological features of the control of lipolysis and lipid mobilization by natriuretic peptides].” J Soc Biol 200(1): 67-76. Vázquez, L. A., F. Pazos, et al. (2005). “Effects of changes in body weight and insulin resistance on inflammation and endothelial function in morbid obesity after bariatric surgery.” J Clin Endocrinol Metab 90(1): 316-22. Gougeon, R., K. Harrigan, et al. (2005). “Increase in the thermic effect of food in women by adrenergic amines extracted from citrus aurantium.” Obes Res 13(7): 1187-94. Haaz, S., K. R. Fontaine, et al. (2006). “Citrus aurantium and synephrine alkaloids in the treatment of overweight and obesity: an update.” Obes Rev 7(1): 79-88. Preuss, H. G., D. DiFerdinando, et al. (2002). “Citrus aurantium as a thermogenic, weight-reduction replacement for ephedra: an overview.” J Med 33(1-4): 247-64. 45. Ghosh D, Bhattacharya B, Mukherjee B, et al.: “Role of chromium supplementation in Indians with type 2 diabetes mellitus”. J Nutr Biochem . 2002;13:690 - 697. 56 57 58 59 60 61 62 63 161 Trow LG, Lewis J, Greenwood RH, et al.: “Lack of effect of dietary chromium supplementation on glucose tolerance, plasma insulin and lipoprotein levels in patients with type 2 diabetes.” Int J Vitam Nutr Res. 2000;70:14 - 18. Campbell, W. W., L. J. Joseph, et al. (2002). “Effects of resistive training and chromium picolinate on body composition and skeletal muscle size in older women.” Int J Sport Nutr Exerc Metab 12(2): 125-35. Volpe, S. L., H. W. Huang, et al. (2001). “Effect of chromium supplementation and exercise on body composition, resting metabolic rate and selected biochemical parameters in moderately obese women following an exercise program.” J Am Coll Nutr 20(4): 293-306. Cefalu, W. T., Z. Q. Wang, et al. (2002). “Oral chromium picolinate improves carbohydrate and lipid metabolism and enhances skeletal muscle Glut-4 translocation in obese, hyperinsulinemic (JCR-LA corpulent) rats.” J Nutr 132(6): 1107-14. M. J. González Muñoz: “Repercusiones del picolinato de cromo en el metabolismo proteico en función de la edad”. Nutr. Hosp. 2006; 21 (6:709-714). ISSN 0212-1611. Padwal R. et al. (2003): “LongTerm pharmacotherapy for overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials” R.D. 2685/76, sobre Productos dietéticos y de regímenes nutricionales especiales (Directiva 1989/398/CEE) R.D. 1275/2003, sobre Complementos Alimenticios (Directiva 2002/46/CE) SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 162 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 163 La sequía. Variación de la conductividad en el agua de consumo humano. Elena García Colis Técnico Superior en el Ayuntamiento de Madrid (Laboratorio Municipal). 1. Introducción 2. El sistema de abastecimiento 2.1 Captación 2.2 Tratamiento 2.3 Depósitos 2.4 Desinfección 2.5 Distribución 3. La conductividad eléctrica 4. Control del agua 5. La sequía en España 6. La historia del Canal de Isabel II 7. Captación del Canal de Isabel II 8. Actuaciones en marcha 9. El consumo de agua por distritos 10. Datos obtenidos en el laboratorio de salud pública en los años 2001-2005 11. Bibliografía SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 164 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 165 LA SEQUÍA. VA R I A C I Ó N D E L A C O N D U C T I V I D A D E N E L A G U A D E C O N S U M O H U M A N O 1. Introducción E l agua es un alimento esencial para cualquier ser vivo, sin su presencia la vida en la Tierra no sería posible. Se encuentra presente en numerosas actividades de nuestra vida cotidiana (trabajo, alimentación, higiene, etc…) pero, no podemos ni debemos olvidar que es un recurso escaso que hay que cuidar y utilizar de forma adecuada. Su continua degradación podría llevarnos no sólo a un grave deterioro ambiental sino también a un serio problema de salud pública. En efecto, la mayor parte del organismo humano está formado por agua y constituye el primero de sus alimentos después del aire. Es de primordial importancia controlar la calidad del agua, ya que es posible que ligeras variaciones en el contenido de alguna de las sustancias presentes puede variar sensiblemente su calidad y hasta la puede convertir en inservible y a veces hasta peligrosa para la salud. De esto se deduce que tanto el abastecimiento de agua a la población en cantidad y calidad suficiente como el estudio analítico detallado de diferentes parámetros del agua, es de vital importancia para la salud pública. Agua potable es aquella que, bien en su estado natural o después de un tratamiento adecuado, sea cual fuese su origen, es apta para el consumo humano y no produce ningún efecto perjudicial para la salud. Es 165 limpia, transparente, sin olores o sabores desagradables y está libre de contaminantes. Después de la recogida de muestras basadas en denuncias de vecinos de Madrid, estas muestras son dirigidas al Laboratorio de Salud Pública del Ayuntamiento de Madrid donde se realiza un control estricto en el seguimiento analítico del agua a distintos niveles, físico –químico, microbiológico y de metales. Se aplica el Real Decreto 140/2003 en el que se establecen los criterios sanitarios de la calidad del agua de consumo humano. En conclusión, después de recoger los datos obtenidos en este laboratorio, el análisis del agua realizado nos da la seguridad de que en Madrid se consume un agua perfectamente vigilada y que cualquier anomalía que presente se podría detectar en un espacio de tiempo muy corto. Además los datos recogidos por el Sistema de Información Nacional de Aguas de Consumo durante los últimos años indican que el agua de consumo en nuestra Comunidad presenta un alto grado de calidad. El agua que bebemos en Madrid, tanto en las fuentes públicas como en los domicilios, es suministrada por el Canal de Isabel II. Es un agua potable. Para poder hacer está afirmación es preciso tener en cuenta dos aspectos fundamentales: Que es un agua tratada adecuadamente para que sea potable. Que se controla periódicamente según normas establecidas SaludPublica (junio) 166 22/9/08 10:15 Página 166 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Elena García Colis Para garantizar la calidad del agua potable de consumo público es necesario un control continuo, que está regulado por el Real Decreto 140/2003, de 7 de Febrero, por el que se establecen los criterios sanitarios de la calidad del agua de consumo humano. Según la mencionada reglamentación: Los municipios son responsables de que el agua distribuida sea apta para el consumo. Los gestores del agua, ya sean los propios Ayuntamientos o empresas contratadas(el Canal de Isabel II en Madrid), deberán cumplir con los requisitos establecidos en el R. D. 140/2003, hasta la acometida del consumidor. La calidad del agua dentro de la red domiciliaria de los edificios es responsabilidad del titular de los mismos. Las necesidades de agua potable se cubren mediante los sistemas de abastecimiento. Un sistema de abastecimiento es el conjunto de instalaciones destinadas a la captación, conducción, tratamiento de potabilización, almacenamiento, transporte y distribución del agua de consumo humano hasta las acometidas de los consumidores. El abastecimiento de agua potable incluye los servicios de: Aducción: captación y alumbramiento, embalse, conducciones primarias, tratamiento y depósito. Distribución general: grupos de presión, distribución por tuberías, válvulas y aparatos hasta la acometida de los usuarios. - Distribución domiciliaría: comprende la distribución interna de los edificios, es decir desde la acometida a los usuarios hasta la salida en grifo. El saneamiento incluye los servicios de alcantarillado y depuración de aguas residuales y pluviales. Por lo tanto, se puede decir que un sistema de abastecimiento consta de las siguientes fases: Captación Tratamiento Almacenamiento Distribución 2. El sistema de abastecimiento 2.1 Capacitación La captación es el punto inicial del sistema de abastecimiento. El origen del agua puede ser variado: Aguas de precipitación, lluvia o nieve. Aguas superficiales, ríos, lagos, embalses. Aguas subterráneas, pozos y manantiales. Es posible obtener agua de cualquiera de estos orígenes, siempre que sus características permitan obtener una calidad adecuada. En todo caso debe quedar asegurada la adecuada protección sanitaria de los acuíferos, cauces y zonas de captación. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 167 LA SEQUÍA. VA R I A C I Ó N D E L A C O N D U C T I V I D A D E N E L A G U A D E C O N S U M O H U M A N O Siempre ha de captarse el agua de mejor calidad posible dentro de las disponibles, al objeto de reducir al mínimo los tratamientos necesarios, no admitiéndose aquellas aguas que contengan sustancias no deseables, salvo en los casos excepcionales en las que se valorarán los riesgos sanitarios y se establecerán los controles oportunos. En la Comunidad de Madrid la captación mayoritaria es la de los embalses que como indico más adelante en periodos de escasez de agua es mezclada con la extraida de pozos. Desde el punto de vista de la calidad se deberá tener en cuenta las siguientes características: 167 ejemplo, filtración rápida) y desinfección para ser potable. Categoría A2 A esta categoría pertenecen aquellas aguas que su potabilización exige tratamiento normal físico, tratamiento químico y desinfección. Categoría A3 En esta categoría estarían incluidas aquellas aguas con tratamiento intenso físico-químico y desinfección; cloración hasta el punto de ruptura, coagulaciónfloculación, decantación, filtración, refino (tratamiento con carbón activo), desinfección (ozono, cloración). Características Aguas superficiales Aguas subterraneas Tratamiento del agua Necesario siempre En muchos casos sólo desinfección Vigilancia del agua Frecuente Menor frecuencia Composición físico-química Variable y generalmente buena Constante y en ocasiones aceptable Temperatura Influencia estacional Constante Riesgo de contaminación Alto Bajo Persistencia de la contaminación Baja Alta Las aguas destinadas al consumo humano deben reunir unos requisitos establecidos en la Orden de 11 de Mayo de 1988 sobre características básicas de calidad, clasificando a las aguas en tres categorías, en función del grado de tratamiento que deben recibir para su potabilización. A cada categoría le corresponde una calidad de agua diferente: Categoría A1 A1 son aquellas aguas que necesitarían tratamiento físico-químico simple (por En los embalses o lagos la captación se debe hacer alejada de las orillas, a una profundidad de 20 cm. de la superficie para tomarla de una zona aireada con lo que se favorece la autodepuración. Los puntos de toma se fijan a distintas profundidades teniendo en cuenta los niveles del agua a lo largo del año. La Directiva 75/440/CEE, en laque se basa está Orden, define los procesos de tratamiento adecuados a cada categoría para su transformación en agua para la alimentación. SaludPublica (junio) 168 22/9/08 10:15 Página 168 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Elena García Colis Una vez que el agua ha sido tratada para la producción de agua potable, es preciso establecer una norma de vigilancia y protección de la zona para evitar que la calidad del agua se deteriore mediante un seguimiento y control analítico periódico que viene reflejado en la Orden de 8 de Febrero de 1988, relativa a los métodos de medición y a la frecuencia de muestreos y análisis de las aguas superficiales destinadas a la producción de agua potable. Los embalses deben quedar protegidos y es aconsejable prohibir en ellos actividades como el baño, la navegación, la pesca, la aproximación de ganado y por supuesto el vertido de aguas residuales. Los embalses son masas con poca movilidad y por tanto con menos posibilidades de autodepuración. Los problemas de calidad más usuales, en abastecimientos procedentes de aguas superficiales son la presencia de algas en los periodos de verano y otoño (eutrofización) y la disminución de la concentración de oxígeno disuelto. En cuanto a las aguas subterráneas (pozos) existen determinadas condiciones que pueden perjudicar y afectar la vulnerabilidad del acuífero que alimenta la captación: Acuíferos con escasos volúmenes de agua. Extracción excesiva que no permite la renovación del acuífero y permite la disolución de elementos químicos naturales. Poco espesor entre la superficie y la capa freática, que permite la in- - filtración de contaminantes en el acuífero. Terrenos permeables, que impiden la retención natural de contaminantes y posibilitan su infiltración. Aunque las aguas subterráneas son poco vulnerables a la contaminación, en ocasiones los sondeos abandonados, así como fugas de tanques y depósitos de hidrocarburos o vertidos industriales profundos pueden hacer peligrar la calidad de las aguas. La explotación puede producir cambios físico-químicos en el acuífero que movilizan ciertos elementos minoritarios presentes en los sedimentos que en ocasiones puede ser considerada como una “contaminación natural”, como es el caso del Arsénico y en ciertas ocasiones de los nitratos. Antes de ser derivadas para consumo se precisa conocer, al menos, su composición físico-química, con la finalidad de orientar sobre los tratamientos para potabilizarla. En los pozos también se debe asegurar un perímetro de protección, que dependerá de la importancia de la captación, posibilidad de disponer de terreno suficiente, condiciones de permeabilidades suelo, etc… 2.2 Tratamiento El objeto del tratamiento es adecuar las características del agua captada a las normas de calidad establecidas, con el SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 169 LA SEQUÍA. VA R I A C I Ó N D E L A C O N D U C T I V I D A D E N E L A G U A D E C O N S U M O H U M A N O fin de garantizar su consumo sin ningún tipo de riesgo sanitario. Todas las aguas, incluso las de mejor calidad, van a necesitar, al menos, la adición de un desinfectante para potabilizarlas. Los tratamientos que se pueden llevar a cabo para la depuración del agua se realizan en las estaciones de tratamiento y son de varios tipos: Tratamiento mecánico: desbaste y tamización. Tratamiento físico: aireación, sedimentación, filtración. Tratamiento químico: floculación y coagulación. Los tratamientos empleados no deben modificar negativamente el agua tratada. La sustancias a emplear, el lugar de aplicación, sus condiciones de uso y control analítico de las mismas deberán cumplir con lo fijado en la Orden SCO/3719/2005, del 21 de noviembre, sobre sustancias para el tratamiento del agua destinada a la producción de agua de consumo humano. El gestor del tratamiento dispondrá de fotocopia de la autorización sanitaria o certificado de cada sustancia utilizada o de la empresa comercializadora. 2.3 Depósitos Son las estructuras aptas para contener un cierto volumen de agua destinada a cumplir las siguientes funciones: - - - 169 Contribuir a la potabilización del agua, ya que durante el tiempo que permanece en los depósitos permite que continúe la acción desinfectante del cloro. Asegurar la cantidad necesaria de agua depurada al usuario y, por otra parte, evitar las interrupciones de suministro en la red de distribución, así como en las instalaciones de tratamiento. Suministrar la presión suficiente para poder llevar a cabo la distribución del agua sin un aporte extra de energía. El depósito debe garantizar que la calidad de las aguas no se deteriore, evitando variaciones de temperatura, desarrollo de algas o ,microorganismos, contaminación exterior, etc. 2.4 Desinfección Es el último de los tratamientos que se aplica al agua antes de la salida de la planta, camino de los puntos de consumo. Aun suponiendo que el agua tuviese una calidad físico-química y microbiológica aceptable, es necesario adicionarle una determinada cantidad de desinfectante que garantice la potabilidad del agua durante su almacenamiento y distribución Por tanto, la desinfección de las aguas de abastecimiento se realiza para: Destruir los gérmenes presentes en el agua procedentes de la captación. SaludPublica (junio) 170 22/9/08 10:15 Página 170 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Elena García Colis - - Destruir los gérmenes que pueden acceder al agua durante el recorrido por las conducciones. Asegurar el control microbiano del agua desde que ingresa hasta que sale de la red de distribución. Según la legislación española, todas las aguas distribuidas por red o cisterna deben ser desinfectadas, salvo autorización expresa de la Autoridad Sanitaria. La desinfección de las aguas puede realizarse por múltiples métodos físicos o químicos. La cloraminación es la forma de cloración más empleada por el Canal de Isabel II. Consiste en añadir cloro en cantidad apropiada mezclado con amoniaco al objeto de formar monocloraminas, que si bien es un compuesto de menor poder desinfectante que los hipocloritos y el cloro gas, tiene la ventaja de ser más estable y permanecer durante más tiempo en el agua. La reacción de cloro con el amoniaco puede producir tres tipos de cloraminas: monocloraminas (NH2Cl), dicloraminas (NHCl2) y tricloraminas (NCl3). Para la desinfección ha de producirse monocloramina, ya que las dicloraminas y tricloraminas inducen olores y sabores al agua y producen sustancias secundarias indeseables. La formación de monocloraminas se obtiene mediante una proporción adecuada de amoniaco y cloro (1/3 ó 1/4) y un pH relativamente elevado (>8.5). 2.5 Distribución La red de distribución o red de abastecimiento comprende todo el conjunto de conducciones y tuberías que distribuyen el agua tratada desde los depósitos hasta el grifo del consumidor. La empresa gestora del agua (el Canal de Isabel II, en el caso de Madrid) es responsable de la calidad del agua hasta la llave de paso anterior a la entrada de cada edificio, la red interior de los edificios y establecimientos es responsabilidad de los propietarios de los mismos. Los depósitos ubicados dentro de la red interior son también componentes de la red domiciliaria. Según su estructura existen tres tipos de estructura de red: Ramificada, consiste en una conducción principal de la que derivan tuberías secundarias, de las que a su vez parten otras de tercer o cuarto orden, cada vez de menor diámetro interno. Semejante a las ramas de un árbol. Mallada o reticular, los ramales de la red anterior están unidosy el agua puede llegar a un punto determinado por varios lados. Circular, consiste en completar la conducción principal con otras conducciones circulares. La elección en cuanto al sistema más idóneo dependerá del trazado de la ciudad, ubicación de los depósitos, etc, aunque desde el punto de vista sanitario es preferible optar por la red mallada, ya que, al no permitir el estancamiento del SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 171 LA SEQUÍA. VA R I A C I Ó N D E L A C O N D U C T I V I D A D E N E L A G U A D E C O N S U M O H U M A N O agua, ocasiona menos problemas de contaminación. En muchos casos pueden coexistir varios tipos de estructura en un mismo abastecimiento. La red gestionada por el Canal de Isabel II está constituida por un total de 11.605 Kilómetros de conducciones con diámetros que van desde 50 milímetros a 2 metros. De este total, 4.000 Kilómetros corresponden al municipio de Madrid. al cátodo (electrodo negativo) y los aniones (o iones negativos) al ánodo (electrodo positivo). Esto se explica por la teoría de la disociación electrolítica (ARRHENIUS 1887), según la cual se admite que cuando se disuelve en agua un ácido, una base, o una sal, una parte variable de los mismos (la proporción de moléculas que se disocian se llama grado de disociación) se disocia espontáneamente en iones positivos y negativos. CA 3. La conductividad eléctrica Es una expresión numérica de la capacidad que tiene una solución acuosa de conducir la corriente eléctrica. Esta capacidad depende de la presencia de iones, de su concentración, movilidad y concentraciones relativas y de la temperatura a la que se haga la medida. Sabemos que al disolver un ácido, una base o una sal en el agua, se disocian en iones, unos positivos llamados cationes y otros negativos, llamados aniones, y que esta disolución tiene la propiedad de conducir la corriente eléctrica. Pero, a diferencia de cómo la conducen los metales (corriente de electrones) a los que, por no sufrir variación en la naturaleza del metal se les llama conductores de primera clase, en los electrolitos son los iones (caminantes) los que conducen la electricidad (conductores de segunda clase), dirigiéndose los cationes o iones positivos 171 + - C +A Pudiéndose dichos iones moverse independientemente, dirigiéndose a los electrodos de signo opuesto como consecuencia de la acción de un campo eléctrico. La medida física de la conductividad hecha en el laboratorio es, generalmente, de resistencia en ohmios y megaohmios. La resistencia de un conductor es directamente proporcional a su longitud l e inversamente proporcional a su sección s. La magnitud de la resistencia medida en una solución acuosa depende de las características de la célula de conductividad utilizada. La resistencia específica es la resistencia de un cubo de 1 cm de lado. Debido a las dificultades de fabricación del electrodo, en la práctica, los electrodos que se fabrican, miden una fracción dada de la resistencia específica llamada constante de la célula, C: C = Resistencia medida (Rm) / Resistencia específica (Rs) SaludPublica (junio) 172 22/9/08 10:15 Página 172 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Elena García Colis Conductancia es la recíproca de la resistencia. Mide la capacidad de conducir una corriente y se expresa en ohms recíprocos o mhos. En el análisis del agua la unidad más utilizada es el micromhos. Cuando la constante de la célula es conocida, la conductancia medida es convertida en conductancia específica o conductividad, Ks, la recíproca de la resistencia específica: Ks = 1/ Rs= C / Rm Se prefiere el término “conductividad” y se expresa en micromhos por centímetro ( ?mhos/cm). En el Sistema Internacional de unidades (SI) la recíproca de “ohms” es el “siemens” y la conductividad se expresa en milisiemens por metro (mS/m). 1mS/m= 10 m mhos/cm Para expresar los resultados en SI m de unidades, se dividen los mhos/cm por 10. Se trata de establecer el grado de mineralización del agua para evaluar la concentración total de iones en el equilibrio químico. La conductividad del agua depende de la temperatura a la que se encuentre y por tanto, siempre que se obtenga el valor de la conductividad es preciso expresarlo junto con la temperatura a la que se ha realizado la medida. Generalmente los equipos actuales de medida disponen del sistema de cálculo adecuado, transformando el valor de la conductividad a la temperatura a la que se encuentre el agua para expre- sarlo a 20ºC. Esto se puede realizar también aplicando la siguiente fórmula: C20ºC = Ctª [1+0,0191(20-t)] Por ejemplo, la conductividad de una solución patrón de ClK a 25ºC es de 1413 ?S/cm. Si queremos saber que conductividad tendría esta misma solución a 20ºC , haríamos: K (?S/cm)20ºC= 1413 [1+ 0,0191 m (20-25)]=1278 S/cm ClK 0,01M = 1278 ?S/cm a 20ºC = 1413 m a 25ºC S/cm 4. Control de agua Para la comprobación de que el agua suministrada mantiene las condiciones de potabilidad es preciso realizar controles analíticos periódicos del agua. Para poder definir las competencias y responsabilidades derivadas del control analítico del agua es conveniente conocer de forma detallada cómo es el abastecimiento de agua de consumo humano en la Comunidad de Madrid. El Real Decreto 140/2003 define como Zona de Abastecimiento (ZA) “ el área geográfica definida y censada por la autoridad sanitaria a propuesta del gestor del abastecimiento o partes de éste, no superior al ámbito provincial, en la que el agua provenga de una o varias captaciones y cuya calidad de las aguas distribuidas pueda considerarse homogénea en la mayor parte del SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 173 LA SEQUÍA. VA R I A C I Ó N D E L A C O N D U C T I V I D A D E N E L A G U A D E C O N S U M O H U M A N O año”. Aplicando esta definición, en nuestra Comunidad existen varios tipos de Zonas de Abastecimiento: Zonas de Abastecimiento del Canal de Isabel II: Las Zonas de Abastecimiento vienen definidas por las Estaciones de Tratamiento de que dispone el Canal de Isabel II. Actualmente existen 20 Zonas, de población variable. En las poblaciones así suministradas, los análisis de autocontrol son realizados por el Canal de Isabel II. Los análisis de grifo son responsabilidad de los Ayuntamientos. Zonas de Abastecimiento Autónomas Municipales: Todo el proceso de abastecimiento (captación, tratamiento y distribución) es responsabilidad del Ayuntamiento. Dentro de este grupo, existen abastecimientos gestionados por el propio Ayuntamiento y abastecimientos gestionados por empresas contratadas. En estos casos las Zonas de Abastecimiento vienen definidas por cada estación de tratamiento o sistema de desinfección. Actualmente existen 35 Zonas de Abastecimiento de responsabilidad municipal, aunque alguna de ellas recurre al suministro del Canal de Isabel II en determinadas ocasiones. En los abastecimientos Autónomos Municipales, toda la responsabilidad analítica corresponde al Ayuntamiento. Zonas de Abastecimiento Autónomas no dependientes del municipio: Todo el proceso de abasteci- - 173 miento (aducción, tratamiento y distribución) es responsabilidad del titular del abastecimiento. De esta forma se suministran algunas urbanizaciones, camping, colegios, industrias alimentarias, etc… Hay censadas cerca de 400. Depósitos interiores de edificios públicos y/o industrias alimentarias, por lo tanto de gestor compartido. Pueden recibir agua del Canal de Isabel II, municipal o privada. Los titulares de los mismos son responsables de la calidad del agua desde el punto de entrega hasta los grifos. En resumen, el gestor del agua es el responsable del control de la misma. 5. La sequía en España La Organización Meteorológica Mundial propuso definir la sequía como la secuencia atmosférica caracterizada por el desarrollo de precipitaciones inferiores a las normales en un 60% durante más de dos años consecutivos. Para nuestro país, el profesor Morales Gil propuso una reducción del 40% para el sureste y Levante y de un 25% para las áreas del cantábrico. La sequía es un fenómeno hidrológico que puede definirse como una disminución coyuntural significativa de los recursos hídricos durante un periodo suficientemente prolongado que afecta a un área extensa con consecuencias socioeconómicas adversas. SaludPublica (junio) 174 22/9/08 10:15 Página 174 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Elena García Colis La sequía es un fenómeno normal y recurrente del clima, sin embargo, muchos consideran erróneamente que se trata de un fenómeno extraño. Ocurre en todas las regiones climáticas, pero sus características varían de unas regiones a otras. La sequía tiene un carácter lento y progresivo, de forma que, cuando se manifiesta de manera evidente ya se está inmerso en ella. Los meteorólogos consideran que la situación de sequía que afecta a España se suele producir con una regularidad de diez años y que el fenómeno es “aleatorio” y no guarda relación con el fenómeno global de cambio climático. Son factores necesarios para caracterizar la sequía: Tiempo necesario para que pueda hablarse de sequía Proporción necesaria de reducción de la precipitación Tipo de efecto considerado Grado de afección relativo a dicho efecto La sequía no es únicamente un fenómeno físico o un evento de la naturaleza. La sequía tiene serios problemas sobre la población debido a problemas de abastecimiento de agua. Además, tiene efectos económicos y medioambientales importantes tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados que hacen patente la vulnerabilidad de las sociedades ante este fenómeno de la naturaleza. España padece con cierta regularidad e intensidad, según las regiones, periodos de sequía. El carácter más o me- nos habitual de este fenómeno se debe a que la Península Ibérica pertenece al dominio climático mediterráneo y a que se encuentra próxima al ámbito de subsidencia subtropical del anticiclón de los Azores. Además, factores de naturaleza geográfica e hidrográfica explican la mayor frecuencia de este fenómeno en los archipiélagos de Baleares y Canarias, así como en el centro, sur y sureste de la Península. Para definir los tipos de sequía hay que atender a aspectos meteorológicos, hidrológicos y agrícolas. La sequía desde el punto de vista de la meteorología, es la disminución de precipitaciones en una región en relación con el valor normal en un plazo de tiempo determinado. Se trata de un fenómeno que se implanta de manera paulatina y puede llegar a durar años en los casos más extremos. La sequía hidrológica se produce cuando hay, a escala regional, un total de precipitación menor a la media estaminal que se traduce en un nivel de aprovisionamiento anormal de los cursos de agua y de los reservorios de agua superficial o subterránea. A pesar de que el clima es el principal factor que contribuye a la sequía hidrológica, otros factores como el cambio en los usos del suelo (por ejemplo deforestación), degradación de las tierras, o la construcción de presas pueden afectar a las características hidrológicas de la cuenca de los ríos. La sequía agrícola se define como un déficit marcado y permanente SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 175 LA SEQUÍA. VA R I A C I Ó N D E L A C O N D U C T I V I D A D E N E L A G U A D E C O N S U M O H U M A N O - de lluvia que reduce significativamente la disponibilidad del agua en el suelo para satisfacer las necesidades de crecimiento de un cultivo determinado en un momento dado. Cuando se produce un periodo de sequía, la agricultura normalmente es el sector que se vé en primer lugar afectado debido a la gran dependencia de éste sector del agua almacenada en el suelo. La sequía socioeconómica es la afección de la escasez de agua a las personas y a la actividad económica como consecuencia de la sequía. 6. La historia del Canal de Isabel II El canal de Isabel II fue fundado en 1851 para prestar el servicio de abastecimiento a la ciudad de Madrid. En los años 50 se amplió su competencia a toda la provincia de Madrid (hoy comunidad autónoma) En la actualidad depende de la Comunidad de Madrid en la que es responsable de la gestión del agua desde 1984. En el traspaso de competencias a la Comunidad, el Canal acometió también el servicio de depuración. Hoy lleva a cabo la gestión integral del agua en la práctica totalidad del territorio autonómico. La historia de la ciudad de Madrid, desde que la Corte se ubicó en ella e incrementó rápidamente su po- 175 blación, ha estado ligada a una constante planificación en cuanto a la búsqueda de reservas de agua potable, cada vez en mayor cantidad y cada vez más lejanas. Originalmente, el sistema tradicional de abastecimiento consistía simplemente en la excavación de pozos, con objeto de acceder al agua disponible en su subsuelo. Paulatinamente, fue preciso excavar galerías subterráneas de suave pendiente, como son los viajes del agua, que llevaban a los pozos de la ciudad el agua de los acuíferos. El sistema consiste en hacer drenar agua que había en gran cantidad en las afueras de mayor altitud, captadas y conducidas a través de capas de arenas permeables que se apoyaban en otras impermeables. En la zona más alta de la ciudad y a bastante distancia (7 a 12Km del centro de la ciudad y con desnivel de 80 a 100 metros), se abrían una serie de pozos que recogían el agua de acuíferos y se unían por medio de galerías generalmente de ladrillo y con una altura suficiente para poder ser recorridos por una persona, realizadas en arco de bóveda, y otras sin revestimiento, cuando se trata de tierra tosca, en forma de lomo de caballo. El reparto de las aguas comenzaba en las afueras de la ciudad, mediante una red de galerías, que se complicaba extraordinariamente al llegar a la ciudad. Actualmente, existen fuentes de los distintos Viajes, localizadas en las afueras de la ciudad y ninguna en el SaludPublica (junio) 176 22/9/08 10:15 Página 176 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Elena García Colis centro. Las galerías son visitables en algunos tramos. Las principales galerías eran las de: Castellana, Alto Abroñigal, Bajo Abroñigal, Alcubilla. Por otra parte existían los viajes de: Alto y Bajo Retiro, Del Rey, De la Reina, Fuente del Berro, San Bernardino, Príncipe Pío, Ermita de San Isidro, Hospital General, Salesas, Descalzas Reales, San Dámaso o Butarque, Fuente de la Salud, Retamar, Arroyo de la Nava, Carrantona, Amaniel. Además existían los llamados Viajes de Aguas Gordas, cuyas aguas de elevada dureza, no servían para beber y eran utilizadas para regar y otros menesteres, las principales eran las siguientes: Prado de San Jerónimo, Caños de Leganitos, Caños del Peral, Caños Viejos, Pajaritos. Estado actual del agua de viajes antiguos, Viaje de la Castellana - Se construyó en 1621. Nacía en el Valle de la Guindalera, en el término de Fuencarral y Chamartín de la Rosa. Existe una fuente perteneciente al Viaje situada en el barrio de Mirasierra, final, denominada Fuente del Saceral (distrito de Fuenacrarral). Algunos autores también le llaman El de Palacio, por llegar hasta Palacio de Oriente. Viaje de Bajo Abroñigal – Fue construido en 1619. Nace en el término de Canillas y Canillejas y continúa por la calle de Alcalá. La fuente de Alcalá-Correos, era la única fuente perteneciente a este viaje que daba agua a la población hasta Junio de 1979. - - - Viaje de Alcubilla – Construido desde 1399 y terminado en 1800, nace en el término de Fuencarral detrás de la Carretera de Francia, y continúa por la glorieta de Cuatro Caminos. Existe una fuente perteneciente a este viaje, situada en Carretera de Francia y denominada Fuente Grande. Viaje Fuente del Berro- Situado en las inmediaciones del Parque de la Fuente del Berro, procede de un pozo situado en calle de Peñascales y es conducido por galerías a través del Parque dando agua a determinados estanques allí existentes (Estanque de Patos y Estanque de Pta Elipa) Viajes de Arroyo de la Nava (El Pardo) – No existen datos bibliográficos de éste Viaje. Se ha localizado una galería terminada en frente de un estanque en El Pardo, plaza de Manuel Alonso y otra detrás del Monte del Pardo, en El Goloso, cuya agua contiene parecidos caracteres analíticos, se cree que pertenecen al mismo Viaje. Viaje de la Ermita de San Isidro – Situado en el Cementerio de San Isidro, da agua a la Fuente de San Isidro. En el seguimiento de este Viaje se han localizado cuatro pozos. Viaje Fuente del Rey – Nace en el término de Aravaca, Colonia de Camarines, consta el viaje de dos pozos de acceso y termina en la Fuente de Rey, carretera de Castilla. Viaje de San Dámaso - Se construyó en 1819 y nace en el término de SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 177 LA SEQUÍA. VA R I A C I Ó N D E L A C O N D U C T I V I D A D E N E L A G U A D E C O N S U M O H U M A N O - Carabanchel, conduciéndose el agua por mina hasta la Huerta de Don Dámaso. Viaje de Carrantona – Existe una fuente que está localizada al final de una galería de conducción, cuyo nacimiento se sitúa en las inmediaciones del término de Vicálvaro. La excavación de galerías de mayor longitud, continuó hasta que a mediados del siglo XIX el método se reveló insuficiente. La población de Madrid creció a un gran ritmo en la primera mitad del siglo XIX, llegando a superar los 200.000 habitantes, imposibles de abastecer por el sistema de los viajes, por lo que se hizo imprescindible buscar alternativas. El servicio de abastecimiento era prestado por 950 aguadores que, con 36000 cubas de madera, transportaban unos 2.000 m3 por jornada, lo que suponía una dotación del orden de 10 litros por habitante y día. Otras ciudades europeas de la época se encontraron en dificultades parecidas, y todas ellas debieron encontrar fuentes suficientes de agua potable de calidad, a distancias a veces muy alejadas de la urbe. Madrid optó por un plan consistente en la construcción de un embalse en el río Lozoya, conectado mediante un canal de 77 Km de longitud (el Canal de Isabel II), con un depósito situado en las afueras de la ciudad, desde el cual se distribuiría agua a toda la población. Las obras de la presa de El 177 Pontón de la Oliva comenzaron en 1851, y la traída de aguas se inauguró oficialmente en 1858. Esto supuso un salto cualitativo y cuantitativo de considerable magnitud: los madrileños disfrutaron de un agua de mayor calidad, y en cantidad muy superior a la que procedía de los antiguos viajes. En años sucesivos, se acometieron las obras de la red de distribución urbana, que incluían un nuevo depósito, y se construyó la presa del Villar (1879). Entre finales del siglo XIX y mediados del XX, la capacidad de acopio de agua se incrementó paulatinamente, al compás del crecimiento de la población de la ciudad de Madrid, gracias a la construcción de las presas de El Villar, Manzanares y Puentes Viejas. En 1950, la capacidad de embalse ascendía a más de 100 Hm3. Al mismo tiempo, se completó la red urbana de distribución. Se construyeron nuevos canales para conectar los embalses con los depósitos y comenzaron los aprovechamientos hidroeléctricos. Madrid contaba con 1.200.000 habitantes en 1947. Entre 1950 y 1980 se construyeron 10 embalses y se amplió otro (Manzanares el Real), por lo que la capacidad total de almacenamiento de agua creció hasta superar los 900 Hm3 . Dos de los construidos durante estas décadas son los mayores de todo el sistema: Valmayor (125 hm3 ) y El Atazar (425 hm3, casi la mitad de la capacidad de acopio de todo el sistema). Este ritmo constructivo respondió al rápido incremento de la población en la Comunidad de Madrid, especial- SaludPublica (junio) 178 22/9/08 10:15 Página 178 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Elena García Colis mente en el alfoz de las poblaciones de la corona metropolitana. Esta etapa coincide también con el inicio de la construcción de Estaciones de Tratamiento de Agua Potable (ETAP), que comenzaron en1967 con la entrada en servicio de la de Torrelaguna. En 1984 comenzó la puesta en marcha de PIAM (Plan Integral del Agua en Madrid), que incluyó una prioridad no contemplada anteriormente: la depuración de las aguas residuales. Unos años antes, el Ayuntamiento de Madrid inició la construcción de varias depuradoras, incluidas el PSIM (Plan de Saneamiento Integral de Madrid). En esta última etapa de la historia del Canal, la construcción de nuevos embalses se plantea ya no como respuesta al crecimiento de la población, sino para mantener la garantía de abastecimiento en periodos de sequía y para cubrir el incremento de la demanda de agua que acarrea la elevación del nivel de vida de la población. El Canal de Isabel II abastece actualmente casi la totalidad de la población de la Comunidad. Al mismo tiempo, junto al Ayuntamiento de Madrid, depura el 97% de las aguas residuales. 7. Captación del Canal de Isabel II macenamiento de 946 millones de metros cúbicos. El de mayor capacidad es El Atazar, con 425 millones, estas aportaciones se obtienen de siete ríos de la Sierra del Guadarrama: Alberche, Guadarrama-Aulencia, Guadalix, Manzanares, Lozoya, Jarama y Sorbe. Así mismo la Empresa dispone de 77 instalaciones de captación de aguas subterráneas con seis zonas de extracción que incorporan los recursos extraídos de los acuíferos a las grandes conducciones y depósitos del sistema general de abastecimiento. Embalses Los embalses gestionados por el Canal de Isabel II se distribuyen en el área de la Sierra de la Comunidad de Madrid. Tan sólo los cinco embalses de la Cuenca del río Lozoya suman casi las dos terceras partes de la capacidad total de acopio de agua en la región. Los otros embalses de abastecimiento recogen aguas de los ríos Jarama, Guadalix, Guadarrama, Manzanares, Ausencia y Alberche. Embalse Entrada Capacidad en servicio hm3 Cuenca del lozoya 589.0 El villar 1879 Puentes viejas 1939 53,0 Riosequillo 1958 50,0 Pinilla 1967 38,1 El atazar 1972 425,3 1960 55,7 Cuenca del jarama El vado El Canal de Isabel II gestiona 14 embalses con una capacidad máxima de al- Cuenca del guadalix 22,4 55,7 40,9 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 179 LA SEQUÍA. VA R I A C I Ó N D E L A C O N D U C T I V I D A D E N E L A G U A D E C O N S U M O H U M A N O Pedrezuela 1968 Cuenca del manzanares Manzanares el real Navacerrada 40,9 102,0 1912-1971 91,2 1969 11,0 Cuenca del guadarrama 132,0 Navalmedio 1969 La jarosa 1969 7,2 Valmayor 1976 124,4 Cuenca del alberche 0,7 26,0 Los morales 1988 2,3 La aceña 1991 23,7 Canal de Isabel II dispone también de cuatro pequeñas presas, construidas en el lecho de los ríos Lozoya, Guadalix, Sorbe, y Guadarrama con el fin de derivar el agua para su posterior utilización. Presa Río Entrada en servicio La parra Lozoya 1904 El mesto Guadalix 1906 Pozo de los ramos Las nieves Sorbe 1972 Guadarrama 1974 Pozos El Canal de Isabel II cuenta con 77 pozos en situación operativa de servicio que se utilizan para cubrir situaciones de emergencia. Estos pozos se localizan en diferentes municipios de la Comunidad de Madrid, estando la mayor parte de estas captaciones explotando los niveles más productivos del denominado acuífero terciario detrítico de Madrid, que constituye el principal acuífero de la provincia. Sus aguas presentan en general una buena calidad química, con 179 una elevada conductividad debida a la cantidad elevada de sales que presentan. En la mayoría de los casos la cloración se realiza por la mezcla con aguas superficiales, ya que se incorporan los recursos extraídos a las grandes conducciones y depósitos del sistema general de abastecimiento; asimismo, como complemento, se cuenta con los denominados sistemas locales, de menor capacidad de extracción, destinados exclusivamente a emergencias en los abastecimientos conectados. Las características de este acuífero, con bajas propiedades hidrogeológicas, han llevado al Canal a gestionar las aguas subterráneas como un “recurso estratégico” utilizándolas como fuente de suministro complementaria en periodos de escasez hídrica y/o en casos de incidencias en los sistemas de distribución. Así, en periodos húmedos la demanda hídrica se cubre normalmente con aguas superficiales, mientras que en épocas de sequía, cuando descienden los volúmenes almacenados en los embalses, entran en servicio entre otros recursos las aguas subterráneas. Dichos periodos de sequía se estiman se estiman en 1 año de cada 4 ó 5 en promedio, de forma que el acuífero puede recuperarse en ese ciclo y así garantizar su sostenibilidad. El sistema general está compuesto actualmente por campos de pozos con un total de 57 captaciones activas y una 3 aportación conjunta de 64-80 hm /año. La tabla 1 describe las características básicas de estos campos de pozos, su localización se refleja en el mapa de la derecha. SaludPublica (junio) 180 22/9/08 10:15 Página 180 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Elena García Colis El Canal de Isabel II, posee una infraestructura de captación, capaz de aportar al sistema general de abastecimiento entre 60 y 80 Hm3/año. Estas infraestructuras se dividen en dos grandes sistemas: General: compuesto por medio centenar de pozos cuyas profundidades oscilan entre los 350 y los 700 m, con caudales de 20 a 120 L/s. Local: una veintena de pozos, que vierten sus aguas a los depósitos municipales. La profundidad de estos es de 150 a 250 m, con caudales inferiores a los 30 L/s. Suelen utilizarse con poca frecuencia, sólo ante emergencias. Todos los pozos del sistema general están equipados con sistema de telecontrol que transmite diariamente la información de producción, evolución de los niveles piezométricos, estado de los equipos, etc. al Centro Principal de Control (C.P.C.). A medida que la red general del Canal se va integrando en las diferentes redes municipales, los pozos del sistema local perderán su cometido en lo que respecta al abastecimiento urbano.Tal es el caso de las captaciones ubicadas en los términos municipales de Villamantilla y Villanueva de Perales. TABLA 1 CAMPOS DE POZOS DEL SISTEMA GENERAL Denominación del campo Nº de Unidades Aportación anual (hm3) 1- Canal Alto-Goloso 7 3-4 2-Canal Bajo 12 18-20 3- Fuencarral 9 17-18 4- Zona Oeste 12 14-17 5- Batres 6 3-4 6- Torrelaguna 8 5-12 7- Guadarrama 3 4-5 Suma 57 64-80 TABLA 2 CAMPOS DE POZOS EN SISTEMAS LOCALES Denominación del campo Conexión de abastecimiento total Nº de Unidades Aportación anual (hm3) 1 0,3-0,4 16 4-11 3 0,4-0,6 20 4,7-12,0 o parcial (1 municipio) Conexión de refuerzo en periodos de escasez (5 municipios) Conexión con instalaciones para emergencias (2 municipios) Total de sistemas locales SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 181 181 LA SEQUÍA. VA R I A C I Ó N D E L A C O N D U C T I V I D A D E N E L A G U A D E C O N S U M O H U M A N O 8. Actuaciones en marcha Se está ejecutando el campo de pozos del Guadarrama con un total previsto de 26 unidades ubicado en el margen derecho del río (eje Villanueva del Pardillo-Navalcarnero) que formará parte del sistema general como uno de los campos más importantes en la estrategia de gestión del Canal. Este campo de pozos está proyectado para proporcionar 30 hm3 en un año de sequía. Actualmente hay 9 pozos perforados, algunos de los cuales ya están equipados. Esta actuación conlleva la remodelación de la ETAP de Majadahonda y Griñón, ubicadas en los límites N y S del campo, respectivamente, así como la construcción de dos estaciones locales para la transmisión de los datos al C.P.C. la conducción que recogerá las aportaciones de los pozos será reversible con el fin de llevar el agua indistintamente a Majadahonda o Griñón, para lo cual todos los pozos irán instalados con variador de frecuencia y el sistema estará totalmente automatizado. Paralelamente al proyecto “Campo de Guadarrama” se están realizando distintas operaciones en varios campos de pozos con el fin de ampliar su producción.Destacan la ejecución e instalación de nuevos pozos en los campos de Canal Alto-Canal Bajo, Fuencarral, Batres y Torrelaguna y la reinstalación de pozos ya existentes dotándolos de nuevos equipos electromecánicos que permitan extraer mayores caudales. Con esta labores de mejora en los campos existentes se aportará al sistema un volumen próximo a los 20 hm3/año. 9. El consumo de agua por distritos Esto se realiza para obtener la lectura espacial del indicador y para constatar los fuertes desequilibrios existentes en el uso de los recursos hídricos entre los 21 distritos de la Ciudad. El Barómetro de Economía Urbana ha obtenido datos del consumo de agua por Distritos en la ciudad de Madrid en 2003, una información que permite realizar una lectura espacial del indicador y constatar los fuertes desequilibrios existentes en el uso de los recursos hídricos entre los 21 distritos de la Ciudad. En términos absolutos, son los Distritos de Ciudad Lineal, Latina, Fuencarral El Pardo, Carabanchel y Puente de Vallecas los que mayores consumos registran superando en todos los casos los 25hm3 anuales. Barajas, Vicálvaro y Villa de Vallecas son por su parte los que menores demandas hídricas tiene no alcanzando los 2 hm3 anuales. Distrito 1- Centro Consumo Domiciliario (% Total) 2003 5,5 2- Arganzuela 4,4 3- Retiro 4,7 4- Salamanca 6,1 SaludPublica (junio) 182 22/9/08 10:15 Página 182 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Elena García Colis 5- Chamartín 6,3 6- Tetuán 4,8 7- Chamberí 5,8 8- Fuencarral-El Pardo 6,7 9- Moncloa-Aravaca 4,9 10- Latina 7,2 11- Carabanchel 6,4 12- Usera 3,2 13- Puente de Vallecas 6,3 14- Moratalaz 3,1 15- Ciudad Lineal 7,3 16- Hortaleza 5,2 17- Villaverde 3,5 18- Villa de Vallecas 1,7 19- Vicálvaro 1,6 20- San Blás 3,8 21- Barajas 1,5 Ciudad de Madrid 100,0 El indicador relevante para contrastar la mayor o menor sostenibilidad en el uso del agua de cada una de las divisiones territoriales de la Ciudad de Madrid no es la demanda total por Distrito, sino el consumo por habitante, ya que pone en relación el consumo total con la población abastecida. La distribución espacial de consumo hídrico per capita refleja un claro desequilibrio norte sur, mostrando consumos superiores a la media en los distritos septentrionales y muy inferiores en los meridionales cuyo consumo es inferior al 85% de la media de la Ciudad y un ámbito que une por los distritos septentrionales interiores a la M-30 (Salamanca, Chamberí, Centro y Retiro) además de Barajas y Moncloa que registran consumos muy por encima del promedio. 10. Datos abtenidos en el laboratorio de salud pública en los años 2001-2005 Las Administraciones Públicas Sanitarias, según la Ley General de Sanidad 14/1986, tienen la obligación de orientar sus actuaciones prioritariamente a la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. El R.D. 140/2003, de 7 de Febrero (BOE de 21 de Febrero), por el que se establecen los criterios sanitarios de la calidad del agua de consumo humano, establece que los controles se realizarán a tres niveles: Autocontrol: es responsabilidad del gestor de cada una de las partes del abastecimiento. Gestor es la persona o entidad pública o privada que sea responsable del abastecimiento o de parte del mismo, o de cualquier otra actividad ligada al abastecimiento del agua de consumo humano. Vigilancia Sanitaria: es responsabilidad de la autoridad sanitaria (Administración sanitaria autónoma competente u otros órganos de las Comunidades Autónomas en el ámbito de sus competencias). Control en el grifo del consumidor: El Ayuntamiento de Madrid es el responsable de dicho control. En él intervienen dos departamentos pertenecientes al Organismo Autónomo “Madrid Salud”. La toma de muestras la realiza personal del Departamento de Inspección SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 183 LA SEQUÍA. VA R I A C I Ó N D E L A C O N D U C T I V I D A D E N E L A G U A D E C O N S U M O H U M A N O Central, los análisis físico-químicos y microbiológicos, así como los informes técnicos los realiza personal cualificado del Departamento del Laboratorio de Salud Pública. Los métodos analíticos son técnicas acreditadas por la Entidad Nacional de Acreditación con el nº 215/LE406. Desde hace más de 50 años, el Laboratorio de Salud Pública (denominado anteriormente Laboratorio Municipal de Higiene) de Madrid, controla la calidad del agua que consumen los madrileños, según lo establecido en la legislación vigente. La característica fundamental del agua de abastecimiento de Madrid es su baja mineralización debido a que las sales minerales que tiene disueltas se encuentran en muy pequeña concentración y como consecuencia los iones nitratos, sulfatos, cloruros, calcio, magnesio, sodio, potasio, etc, están presentes en cantidades muy pequeñas, y otros parámetros como el residuo seco a 110ºC y la conductividad tienen también valores bajos. Es decir, que a mayor contenido de sales minerales le corresponden valores más elevados de residuo y conductividad. Después de los análisis realizados y recogidos en el Laboratorio de Salud Pública del Ayuntamiento de Madrid, es especialmente relevante observar las variaciones que se producen en la conductividad del agua en periodos de sequía. Estas situaciones de escasez de agua se suelen repetir con una periodicidad de 10 años. 183 La variación del parámetro Conductividad indica un aumento de las sales e iones disueltos en el agua. Este dato nos ha llevado a pensar que el agua de los embalses, que en situación hídrica normal es la captación mayoritaria en la red de consumo humano, y que tiene un bajo nivel de sales disueltas y por lo tanto una baja conductividad, es mezclada en diferentes proporciones dependiendo de los distritos y de las necesidades del momento con aguas subterráneas. Las aguas de pozo tienen a diferencia de las superficiales una mayor concentración de iones que producen un aumento considerable en la conductividad del agua. A cada distrito de la Comunidad de Madrid le llega agua de diferentes embalses y pozos y en distinta proporción dependiendo de distintos factores como es el gasto medio de agua consumida, la escasez de agua, etc. Todo esto se realiza teniendo en cuenta el mayor respeto por mantener lo mejor posible la calidad del agua. Este Laboratorio es testigo de que la calidad del agua en Madrid incluso en situaciones de sequía es buena y está muy vigilada, siendo cualquier variación del agua que incumpla el Real Decreto 140/2003 controlado en un corto espacio de tiempo. El año 2005 puede considerarse un año de sequía en la ciudad de Madrid y sobre éste año los datos recogidos en la ciudad de Madrid por el Laboatorio de Salud Pública son los que aparecen en el gráfico 1. SaludPublica (junio) 184 22/9/08 10:15 Página 184 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Elena García Colis GRÁFICO 1 EVOLUCIÓN DE LA CONDUCTIVIDAD - AÑO 2005 El año 2001, sin embargo, no presentó el crecimiento cuantitativo de la conductividad a lo largo de los consecutivos meses que dividen el año 2005. Esto se puede observar en el gráfico 2. Con los datos recogidos en el Laboratorio podemos observar como las aguas subterráneas entran en funcionamiento cuando el volumen de agua almacenado en los embalses de la Comunidad desciende de un determinado porcentaje de su capacidad de embalse, o ante averías o reparaciones de instalaciones. 11. Bibliografía 1 2 3 Real Decreto 140/2003, de 7 de Febrero, por el que se establecen los criterios sanitarios de la calidad de agua de consumo humano. Orden de SCO/1591/2005, de 30 de Mayo, sobre el sistema de información nacional de agua de consumo SINAC. Orden SCO/2967/2005, de 12 de Septiembre de 2005, por la que se amplia la de 21 de Julio de 1994, GRÁFICO 2 EVOLUCIÓN DE LA CONDUCTIVIDAD - AÑO 2001 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 185 LA SEQUÍA. VA R I A C I Ó N D E L A C O N D U C T I V I D A D E N E L A G U A D E C O N S U M O H U M A N O 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 por la que se regulan los ficheros de datos de carácter personal gestionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y se crea el fichero del sistema de información de agua de consumo SINAC. Orden SCO/3719/2005 de 21de Noviembre de 2005, sobre sustancias para el tratamiento del agua destinada a la producción de agua de consumo humano. Orden 9 de diciembre de 1975. Normas básicas para las instalaciones interiores de suministro de agua (BOE 13-01-1976). Orden 2106/1994, de prescripciones técnicas de las instalaciones interiores de suministro de agua. (BOCM 28-02-1994). “Manual para el autocontrol y gestión de abastecimiento de agua de consumo humano”. Documentos de Sanidad Ambiental.2006. AENOR. Calidad del agua .Recopilación de Normas UNE. Medio ambiente. Tomo 1(1997). Asociación Española de Abastecimiento de Agua y Saneamiento (AEAS) Recomendaciones sobre depósitos de agua potable. (1990) Aurelio Hernández Muñoz. Abastecimiento y Distribución de Agua. Universidad Politécnica de Madrid. (1987). Degremont. Manual Técnico del Agua. (1979). Guía de Control y prevención de la legionelosis y legionella. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. (2001). Gray, N.F. Calidad del Agua Potable. Problemas y Soluciones. Ed. Acribia. (1994). 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 185 Guidelines from drinking-water quality. Volm 1, 2 y 3 (1996). Javier Segura del Pozo. Guía para la inspección sanitaria de pequeños abastecimientos. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. (1987). José G. Catalán Lafuente. Química del Agua. (1981). José María Martí Deulofeu. Manual Stenco. Tratamientos de aguas. 2ª Edición (2000). J. Rodier. Análisis de las Aguas. Ediciones Omega (1998). Lanoix J.N., Roy M.L. Manuel du Technicie Sanitaire. O.M.S. (1976). Organización Mundial de la Salud. Oficina Regional Europea. La protección de las captaciones. (1997). Vigilancia de la Calidad del agua potable. Organización Mundial de La Salud. Ginebra .(1977) Organización Mundial de la Salud. Vigilancia de la Calidad del Agua Potable. (1977). Organización Panamericana de la Salud. Guías para la Calidad del Agua Potable. Vols I, II y III. (1988). Programas de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Dirección General de Salud Pública. (1992-2003). Química del Agua. J. Catalán. Standard Methods for the examination of Water and Wastewater. Control de Calidad y Tratamiento del Agua. Instituto de Estudios de Administración Local. (1975). http://www.cyii.es (página web del Canal de Isabel II). http://www.madridsalud.es/Servicios/controlaguas/control_aguas.htm Historia del Clima en España.Instituto Nacional de Meteorología. Font Tullot, I (1988). Agradecimientos: Este trabajo no podría haberse realizado sin la colaboración del Laboratorio de Salud Pública, en especial de todo el personal de la Sección de Análisis y Control de Aguas y bajo la supervisión y apoyo de Rosa María Caminos Muruzábal SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 186 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 187 Programa de Prevención del Riesgo Cardiovascular: detección, estratificación y evolución tras 30 meses de implantación del programa en nuestro centro. Manuel García de la Torre Doctor en Medicina. Médico Internista del Ayuntamiento de Madrid. 1. Introducción y justificación 1.1 Morbi-mortalidad 1.2 Factores de riesgo cardiovascular 2. Hipótesis de trabajo 3 Objetivos 3.1 Objetivos estratégicos 3.2 Objetivos generales 4. Material y método 5. Resultados 5.1 Epidemiología 5.2 Riesgo cardiovascular 5.3 Adecuación del tratamiento previo 5.4 Revisiones. Cambios de conducta terapéuticas 6. Discusión 7. Conclusiones 8. Bibliografía SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 188 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 189 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO Lista de acrónimos utilizados en este trabajo ECV: Enfermedad cardiovascular CI: Cardiopatía isquémica CMS: Centro Municipal de Salud c-LDL: Colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad c-HDL: Colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad EBS: Estudio básico de salud FRCV: Factores de riesgo cardiovascular IMC: Índice de masa corporal ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva PPRCV: Plan de Prevención del Riesgo Cardiovascular REGICOR: Registre Gironi del Cor SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation TAS: Tensión arterial sistólica TAD: Tensión arterial diastólica UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study 189 SaludPublica (junio) 190 22/9/08 10:15 Página 190 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre 1. Introducción y justificación 1.1 Morbi-mortalidad L as enfermedades del aparato circulatorio, y en concreto las que afectan al sistema arterial son la primera causa de morbi-mortalidad en los países industrializados y en España1, 2 y su repercusión sobre la salud de la nación se hace cada vez más patente. El cambio que se viene observando en nuestros hábitos alimenticios, estilos de vida y actividades conductuales hacen esperar un aumento destacable del total de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Todo ello hará que aumente la utilización de los servicios sanitarios y las consiguientes necesidades de hospitalización. Por esto deberán aumentarse las partidas económicas necesarias para el correcto manejo de estas patologías. El aumento progresivo esperado de la edad media de nuestra población y la alta incidencia de este tipo de enfermedades convertirán, con toda seguridad, a las ECV en la verdadera “epidemia” de comienzos del siglo XXI. En el año 20042, último del que disponemos de datos confirmados, se produjeron en España 371.934 defunciones (tasa de mortalidad: 871,2/100.000), 194.928 fueron en varones y 177.006 en mujeres. La enfermedad cardiovascular fue la principal causa contribuyente en un 33,3% de los casos (122.738 fallecimientos); los tumores ocuparon el segundo lugar con un 27% y 100.485 falle- cimientos. En la tabla 1 se muestran las 10 principales causas de mortalidad en España. Dentro de las ECV la cardiopatía isquémica (CI) representa el 31,6% de los fallecimientos (38.840 casos) y la enfermedad cerebrovascular, el 27.9% (34.250 fallecimientos). La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es la tercera causa de fallecimiento. En la figura 1 se observa la mortalidad proporcional de las diferentes ECV en España3. TABLA 1 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLECIMIENTO EN ESPAÑA EN 20042 Enfermedad Tasa/100.000 Cardiopatía isquémica 90.98 Enfermedad cerebrovascular 80.23 ICC 44.79 Cáncer broncopulmonar 44.66 EPOC 36.35 Demencias 25.86 Diabetes 23.34 Cáncer de colon 22.96 Enfermedad de Alzheimer 18.77 Neumonías 17.23 FIGURA 1 MORTALIDAD PROPORCIONAL DE LAS DIFERENTES ECV EN ESPAÑA3 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 191 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO El estudio de la mortalidad por género demuestra que la CI es más frecuente en varones (21.898 fallecimientos; 56,4% de los casos) que en mujeres (16.942 fallecimientos; 43,6%). La preeminencia se invierte en el caso de la enfermedad cerebrovascular: las mujeres con 20.049 fallecimientos (58,5% de los casos) anteceden a los varones con 14.201 (41,5%). Este reparto se viene observando desde hace varios años sin grandes cambios en las proporciones. Nuestra comunidad, la Comunidad de Madrid, tuvo una tasa de mortalidad global en el año 20042 de 699,12/100.000 habitantes, la segunda más baja de España tras la Comunidad Canaria y descontando las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. En la tabla 2 se comparan los datos españoles y madrileños con respecto a las principales enfermedades que colaboran en el riesgo cardiovascular. TABLA 2 COMPARATIVA DE TASAS DE MORTALIDAD Tasa/100.000 hab. España C. de Madrid Cardiopatía isquémica 90.98 70.10 Enf. Cerebrovascular 80.23 48.27 ICC 44.79 37.1 Diabetes 23.34 11.64 Como se ve, nuestras cifras también son mejores que la media nacional en todos los apartados de ECV. Las principales diferencias se observan en la enfermedad cerebrovascular y en los fallecimientos por diabetes; en esta última ocupamos el mejor lugar de todas las regiones españolas. 191 En el momento actual, las comunidades mediterráneas tienen más mortalidad cardiovascular que el centro y norte de la península (excepto Galicia). Estos hallazgos se vienen observando desde hace varios años sin que las causas estén claras1, 3 y constituyen la denominada paradoja mediterránea española. Existe mayor mortalidad cardiovascular en las zonas donde en teoría la dieta debería ser más protectora, dado que la misma, entre otros motivos, es la que se ha imputado como factor protector para la ECV. Como hemos dicho las causas no están claras: cambios demográficos, en la dieta y estilo de vida, entre otros, jugarán posiblemente, un papel importante en este aspecto. La morbilidad producida por las ECV es también elevada y costosa. Su importancia es más difícil de medir, se les atribuye una incidencia calculada de ingresos hospitalarios de más de 1.300 ingresos/100.000 habitantes. Esto supone más de 5 millones de estancias, de ellas la cardiopatía coronaria es la que más ingresos produce con el 32% de las mismas en varones y el 18% en mujeres. Le sigue la enfermedad cerebrovascular con el 18% en varones y el 20% en mujeres1. El envejecimiento esperado de la población, como ya comentamos, hace pensar que el problema aumentará considerablemente en los próximos años. Todo lo anterior ha motivado que el Ministerio de Sanidad y Consumo haya publicado recientemente el Plan Integral de la Cardiopatía Isquémica 2004-2007, en el que se puede SaludPublica (junio) 192 22/9/08 10:15 Página 192 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre analizar y obtener estimaciones sobre el coste económico de esta enfermedad para España y sus Comunidades Autónomas4 (tabla 3). Los costes, como es lógico, serán más importantes en las comunidades más pobladas, aún así, de nuevo, la Comunidad Madrileña no es de las peor paradas en la comparación. TABLA 3 ESTIMACIÓN DEL GASTO PRODUCIDO POR LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN ESPAÑA, 2003. (Millones de euros) Coste total España Coste Coste directo indirecto 1.948,89 727,44 1221,45 C. de Madrid 288,06 102,35 185,71 Cataluña 326,14 116,92 209,22 C. Valenciana 176,28 50,43 125,85 Andalucía 294,61 116,25 178,36 El coste total estimado para toda España causado sólo por la CI sería de casi 1.949 millones de euros de 2003. En los costes directos se incluyen la hospitalización, los fármacos necesarios para el tratamiento y el seguimiento clínico del paciente. Los costes indirectos soportan la pérdida de productividad laboral ocasionada por: la mortalidad prematura, la incapacidad transitoria y la incapacidad permanente. Si a estos datos sumásemos el del resto de las ECV, la cifra que se obtendría sería muy importante; todo ello sin contar el sufrimiento del paciente y la familia que es imposible de cuantificar, y que muchas veces se produce en edades no demasiado elevadas de la vida. 2.2 Factores de riesgo cardiovascular La ECV se caracteriza desde el punto de vista epidemiológico por tener una etiología multifactorial, donde colaboran diferentes factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Éstos poseen diferentes grados de importancia y su acción concomitante se potencia entre si al presentarse asociados en el sujeto. Los FRCV se pueden clasificar desde el punto de vista epidemiológico en: causales o mayores, cuando existe una clara evidencia en las relaciones causales; condicionales, cuando existe una clara asociación, pero no se puede establecer una evidencia definitiva de asociación causal, y predisponentes, los que ejercen su acción a través de otros factores de riesgo intermedio. Ni que decir tiene, que estas listas no están cerradas y cada cierto tiempo algún candidato nuevo llama a la puerta. En la tabla 4 se señalan los más importantes hasta la fecha1, 5. Los FRCV contribuyen de una manera heterogénea a la mortalidad cardiovascular, y en general, pueden explicarla entre el 40 y más del 60% de la misma. Desde un punto de vista clínico es interesante señalar que muchos de los factores comentados son modificables, y sobretodo, se puede intervenir terapéuticamente sobre ellos para disminuir el riesgo cardiovascular. Por todo esto, se está de acuerdo en que el abordaje más adecuado en la prevención primaria de la ECV es el control de los FRCV potencialmente reversibles para así disminuir el riesgo global de padecerla y fallecer por ella. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 193 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO 193 TABLA 4 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Factores de riesgo causales Hipercolesterolemia (>colesterol-total, >c-LDL, <c-HDL) Hipertensión arterial Diabetes mellitus Tabaquismo Edad Factores de riesgo predisponentes Obesidad/Obesidad abdominal Sedentarismo Antecedentes familiares de CI temprana Varones Factores psicosociales Factores de riesgo condicionales Hipertrigliceridemia Aumento de la proteína C reactiva Aumento de c-LDL oxidadas Aumento de homocisteina Aumento de lipoproteína (a) Microalbuminuria Aumento de factores protrombóticos (fibrinógeno, PAI, etc.) 2. Hipótesis de trabajo Ya que gran parte de los FRCV son reversibles, que su efecto es acumulativo y que la actuación sobre ellos es potencialmente beneficiosa, proponemos que el abordaje más adecuado en la prevención primaria de la ECV es la valoración y cuantificación conjunta de todos ellos mediante las oportunas tablas o algoritmos de riesgo cardiovascular (estratificación del riesgo). Esto debería clasificar a los pacientes en grupos que permitiesen un mejor manejo terapéutico de los mismos y posibilitaría ver su evolución al intentar controlar mejor sus diferentes FRCV. Todo ello debe redun- dar, en nuestra población, en una disminución del riesgo cardiovascular global. Nuestro trabajo debería también servir para facilitar el trabajo del médico de familia, responsable sobre el que debemos tratar de influir cuando su tratamiento no se adapte a los criterios actualmente recomendados en el manejo de estos pacientes. Al facilitar su trabajo mediante nuestra mejor relación personal con el paciente, principalmente por el mayor tiempo disponible, deberíamos propiciar que éste comprendiese mejor su situación y pronóstico, siguiese mejor el tratamiento y mejorase la interrelación con su médico de familia. SaludPublica (junio) 194 22/9/08 10:15 Página 194 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre 3. Objetivos Los objetivos que nos propusimos al poner en marcha el Plan de Prevención del Riesgo Cardiovascular (PPRCV) en el Ayuntamiento de Madrid fueron los siguientes: 4. 5. 6. 3.1 Objetivos estratégicos 1. 2. 3. Detectar y cuantificar el riesgo cardiovascular de la población madrileña que acude a los centros de Madrid Salud. Estratificar el riesgo cardiovascular de esta población por su importancia pronóstica. Mejorar el riesgo cardiovascular de la población que acude a nuestros centros desde el punto de vista de la prevención primaria de la ECV. 3.2 Objetivos generales 1. 2. 3. Detectar FRCV desconocidos para el paciente. Realizar una historia clínica, exploración física, exploraciones complementarias y analítica enfocadas a la estratificación del riesgo cardiovascular de nuestros pacientes. Realizar un diagnóstico dirigido al área cardiovascular, con la cuantificación del riesgo cardiovascular. 7. Realizar las oportunas indicaciones terapéuticas, higiénico-dietéticas y farmacológicas que el paciente requiriese. Realizar informe clínico con todos los datos recogidos: para el paciente, su médico de familia y/o su médico del Centro Municipal de Salud (CMS). Cuidar exquisitamente en los informes la relación con el médico de familia, responsable último del paciente, con el fin de respetar su autonomía y asegurarnos su colaboración posterior. Evaluación de todos los parámetros recogidos a lo largo del tiempo. 4. Material y método Diseño del estudio Se trata de un estudio descriptivo y de intervención, realizado de forma prospectiva entre marzo de 2004 y septiembre de 2006, con los pacientes atendidos en la consulta de riesgo cardiovascular de la Unidad de Medicina Interna del Centro de Diagnóstico Médico del Ayuntamiento de Madrid. Material e instalaciones El estudio se incardina en el PPRCV del Ayuntamiento de Madrid, diseñado y puesto en marcha durante el año 2005 para ser llevado a cabo en los centros de Madrid Salud. Este estudio, en SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 195 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO el que se basó en gran parte el diseño previo del PPRCV, se inició en marzo de 2004 en el Centro de Diagnóstico Médico, entonces: Centro de Atención a la Mujer. Se utilizó para ello la consulta de medicina interna que está dotada de lo pertinente para la función propuesta, incluyendo electrocardiógrafo, y más recientemente aparato de ultrasonidos para la realización del índice tobillo/brazo. Cuando fueron necesarios se utilizaron los servicios de diagnóstico radiológico y análisis clínicos de nuestro centro. Metodología Los pacientes provenían en principio de las diferentes consultas del Centro de Diagnóstico Médico (Diabetes, Ginecología, Menopausia, Dermatología, etc.), y desde la puesta en marcha del PPRCV también de los CMS. Así mismo, se aceptaba la consulta a demanda sin el preceptivo envío por un facultativo. Una vez en consulta y filiado al paciente, se le realizaba una historia clínica enfocada a la detección y control de los FRCV que incluía: antecedentes familiares y generales, factores de riesgo cardiovascular (duración y control de los mismos), presencia de ECV y tratamientos prescritos. Se realizaba una exploración clínica, un electrocardiograma y una analítica si el paciente no la aportaba. Recientemente, al disponer del aparato oportuno estamos realizando en los pacientes el índice tobillo/brazo. Los pacientes que lo precisan son valorados por el 195 oftalmólogo (fondo de ojo) y por el servicio de radiología. La analítica realizada incluye pruebas de función hepática, renal y lipidograma (con aviso expreso al paciente del ayuno previo de 12 horas). Los pacientes que lo precisan son evaluados con respecto a la detección de microalbuminuria, cociente albúmina/creatinina, hemoglobina glicosidada, etc. Para la detección de hipertensión o hiperlipemia hemos seguido las recomendaciones comúnmente aceptadas6, 7 y hemos aceptado el diagnóstico si previamente ya lo tenía el paciente o estaba tratado con antihipertensivos o hipolipemiantes. Para el diagnóstico de hiperlipemia hemos aceptado el límite máximo determinado por la metodología de nuestro laboratorio (colesterol total >220 mg/dl y/o triglicéridos >200 mg/dl). - Cuantificación del Riesgo Cardiovascular. Una vez que disponemos de todos estos datos los pacientes son estratificados según su riesgo cardiovascular con diferentes programas/algoritmos: Tabla de REGICOR8 validada en población española del área gerundense que evalúa la morbi-mortalidad por CI a los10 años. Se basa en una calibración adaptada a las particularidades españolas de las conocidas tablas de Framingham en pacientes hasta 74 años. Tabla de Framingham5, la pionera en el cálculo del riesgo cardiovascular SaludPublica (junio) 196 22/9/08 10:15 Página 196 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre de la que existen varias versiones. Nosotros utilizamos la versión de Grundy et al de 1999 que evalúa morbi-mortalidad por CI a los 10 años, en pacientes de hasta 74 años. Tablas del Proyecto Systematic Coronary Risk Evaluación9 (SCORE) con datos europeos según la calibración obtenida para las regiones europeas con menor riesgo cardiovascular, que miden mortalidad cardiovascular global a los 10 años en pacientes hasta 65 años. También permite, en los pacientes más jóvenes, la proyección del riesgo a 60 y 65 años para el mejor manejo de los mismos. Tablas de predicción de riesgo cardiovascular de Framingham adaptadas por Anderson et al10. Nosotros utilizamos su algoritmo para la cuantificación del riesgo cerebrovascular a los 10 años, en pacientes hasta 74 años. - Estratificación del riesgo cardiovascular. Una vez cuantificado el riesgo cardiovascular, estratificamos a nuestros pacientes según las 4 tablas descritas, aunque en el informe final valoramos los datos obtenidos según la tabla de REGICOR y desde 2005 incluimos progresivamente a todos los pacientes según los resultados de SCORE. El riesgo según REGICOR (también sirve para la ecuación de Framingham y algoritmo cerebrovascular) se estratifica como sigue: Riesgo bajo: probabilidad de evento coronario del 0-4,9% a 10 años. Riesgo ligero: probabilidad del 59,9% a 10 años - - - Riesgo moderado: probabilidad del 10-19,9% a 10 años. Riesgo elevado: probabilidad del 20% o mayor a 10 años. El riesgo según SCORE se estratifica: Riesgo bajo: probabilidad del 04,9% de mortalidad cardiovascular a 10 años. Riesgo alto: probabilidad del 5% o mayor a 10 años. Recomendaciones terapéuticas Tras evaluar completamente al paciente se le da un informe final con las recomendaciones terapéuticas correspondientes. Siempre se dan consejos higiénico-dietéticos como: mejoras en su alimentación y dieta recomendada, indicaciones para el aumento de su nivel de ejercicio (consejos para aprovechar su vida cotidiana para hacer ejercicio, y ajuste de la práctica deportiva), motivación para el abandono del hábito de fumar y ofrecimiento de los programas para dejar de fumar de nuestro Ayuntamiento. Al recomendar tratamiento farmacológico nos valemos, siempre que es posible, de las guías publicadas por las sociedades especializadas o comités de expertos: Hipertensión: Seguimos las recomendaciones de las sociedades europeas de hipertensión y cardiología11 y del 7º informe del JNC6, adaptadas por las sociedades nacionales. Hiperlipemia: Seguimos las recomendaciones del NCEP-ATP III7. Paciente diabético: Las características de estos pacientes les confiere mayor riesgo cardiovascular. Al- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 197 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO gunas guías como la de la ATP III los tratan con un objetivo de prevención secundaria. Nosotros no hemos querido llegar a tanto y hemos seguido las recomendaciones habitualmente aconsejadas en diabéticos para el control de la hipertensión, hiperlipemia y antiagregación1,6,7,11,15. Basándonos en ello, recomendamos a todo diabético mayor de 40 años: controlar su tensión arterial hasta cifras <=130/80; sus cifras de lípidos hasta c-LDL <100 mg/dl, y triglicéridos <150 mg/dl; y recomendamos, si no hay contraindicación, antiagregar con dosis bajas (75-100 mg/día) de ácido acetil-salicílico. 197 cuyo objetivo primordial es la prevención primaria de la ECV. - Recogida de datos y análisis estadístico. Los datos clínicos, analíticos, diagnósticos y terapéuticos se introdujeron en una base de datos Access para su posterior análisis. Para la comparación de medias se utilizó la prueba “t de Student”, con una significación estadística si p <0.05. Se utilizó la prueba de Chicuadrado para interpretación de variables cualitativas. 5. Resultados Revisiones. Los pacientes que vuelven a revisión a nuestra consulta son examinados para determinar su estado, su nuevo riesgo cardiovascular y se valora si han seguido las recomendaciones terapéuticas recomendadas. También se evalúa la relación con el médico de familia y si éste estuvo de acuerdo con nuestras recomendaciones y las llevó a cabo. Todo paciente sale de la consulta con un informe de revisión que de nuevo aporta a su médico de familia, cerrando y repitiendo el ciclo. A los pacientes con ECV se les sigue atendiendo, si lo desean, y se les sigue aconsejando respecto a su tratamiento, pero no son evaluados estadísticamente (salvo en la adecuación del tratamiento) en las revisiones, ya que dejan el PPRCV 5.1 Epidemiología Durante los 30 meses del periodo de estudio se vieron 492 pacientes en la Unidad de Medicina Interna en el PPRCV. El 68% eran mujeres y el 32% varones; este predominio claro de las mujeres se explica en gran parte por proceder la mayoría de los casos del primer año de seguimiento del antiguo Centro de Atención a la Mujer, hoy Centro de Diagnóstico Médico. La edad media de nuestros pacientes fue de 60,2 años y la distribución por edades se muestra en la figura 3. La mayor parte de nuestros pacientes están entre los 50 y 80 años. SaludPublica (junio) 198 22/9/08 10:15 Página 198 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre FIGURA 3 DISTRIBUCIÓN POR EDADES La gran mayoría de nuestros casos proceden de las dependencias del Centro de Diagnóstico Médico, y su procedencia se muestra en la figura 4. El apartado otros incluye: la propia captación desde la Unidad de Medicina Interna, preoperatorios de cirugía ginecológica, carteles que estaban distribuidos en nuestro centro (no en la actualidad), y a petición propia del interesado. Destaca el pequeño valor de las aportaciones de los CMS, apenas un 4,7%. La mayoría de nuestros casos presentaban simultáneamente más de 2 FRCV, y un 50% de los mismos tenía 3 ó más factores. En cuanto a las diferentes entidades, la hiperlipemia es el que encontramos con más frecuencia, seguida de la hipertensión y de la diabetes. Teniendo en cuenta que diferentes FRCV se pueden presentar simultáneamente en una misma persona, en la tabla 5 se muestra la frecuencia de los diferentes factores en nuestra población. FIGURA 4 PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 199 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO TABLA 5 FRECUENCIA DE APARICIÓN DE LOS FRCV EN NUESTRA POBLACIÓN (n=492) Factor de riesgo cardiovascular % Hiperlipemia HTA Diabetes Obesidad Tabaquismo 62 57 50 38 19 Con diferencia, la hiperlipemia es el factor más prevalente, lo que concuerda también con la alta tasa de diabetes, obesidad (38%) y sobrepeso (38%) en nuestra población. Hay que señalar de entrada, para no caer en equívocos, que el propio diseño de nuestro estudio sesga la muestra. Nuestro objetivo de estudio no es la muestra general de la población madrileña, sino los que acuden a nuestra consulta de segundo nivel asistencial. Es lógico pues que los FRCV sean más prevalentes. Las cifras medias de los principales datos analíticos de nuestra población aparecen en el siguiente gráfico. 199 Como se observa, en general, y teniendo en cuanta que algunos pacientes ya estaban tratados al verlos por primera vez, el nivel de lípidos de nuestros pacientes en su primera consulta es bastante aceptable; sobretodo destacando el alto número de hiperlipémicos y diabéticos de nuestra muestra. Llama también la atención lo elevado de las cifras de cHDL, que como veremos posteriormente juegan un papel importante a la hora de determinar el riesgo cardiovascular de nuestros casos. A 72 pacientes se les realizó fondo de ojo, detectándose un solo caso de retinopatía hipertensiva en grado moderado, 41 tenían retinopatía leve y en 30 casos la exploración fue normal. Desde hace un año disponemos de un aparato “doppler” que nos permite la realización del índice tobillo/brazo, que ha demostrado gran correlación con el grado de afectación vascular16. De los 50 casos en que hemos realizado el índice: 39 lo tuvieron normal (entre 0,9 y 1,4) y en 11 casos fue patológico (8 menores de 0,9 y 3 mayores de 1,4). En los casos patológi- FIGURA 5 NIVELES LÍPÍDICOS EN MG/DL (n= 439) SaludPublica (junio) 200 22/9/08 10:15 Página 200 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre cos hubo una aceptable correlación con el riesgo de enfermedad cardiovascular (2 con ECV establecida y 6 con al menos un riesgo cardiovascular moderado). 5.2 Riesgo cardiovascular Al historiar a los pacientes se detectaron 35 ya con ECV establecida, el resto de los casos que al menos se hicieron la analítica para la estratificación del riesgo fueron 439 (18 pacientes no acudieron ha hacerse la primera analítica), que fueron los estratificados. La curva com- parativa de estratificación según los algoritmos REGICOR/Framingham se observa en la figura 6. En las figuras 6 y 7 el riesgo coronario obtenido según las tablas de REGICOR está en orden descendente con sus casos pareados según la tabla de Framingham con su línea de tendencia. Como vemos el algoritmo de Framingham sobrevalora el riesgo de morbi-mortalidad coronaria con respecto al validado para población española; sobretodo en los valores altos de riesgo. Sin embargo, al comparar los datos de REGICOR con el algoritmo de riesgo para enfermedad cerebrovascular no se aprecia esta diferencia (figura 7). Esto merecerá un comentario en la discusión. Figura 6 Riesgo de morbi-mortalidad coronario en la muestra REGICOR: curva en azul. En negro tendencia de la curva de Framingham Figura 7 Riesgo de morbi-mortalidad cerebrovascular en la muestra REGICOR: curva en azul. En negro la tendencia de la curva de Ictus SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 201 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO Como se ve los datos de REGICOR y el riesgo de enfermedad cerebrovascular (curva de tendencia) son muy similares, no así según los datos de la curva de Framingham. La tabla 6 muestra la estratificación de riesgo de nuestros pacientes. TABLA 6 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Riesgo Alto Intermedio Bajo REGICOR Framingham Ictus 2 68 369 107 162 170 4 69 366 En cuanto al algoritmo de SCORE, comenzamos a pasarlo más tardíamente que el resto. Además, al tener el límite etario de aplicación en 65 años, y dada la edad media de nuestros pacientes, hace que sólo se pueda aplicar a un número limitado de los mismos (181 casos). Los datos, al compararlos con los obtenidos al aplicar el algoritmo de REGICOR, no son muy diferentes en los riesgos cardiovasculares bajos, y difieren algo más en los riesgos elevados. 201 De todas formas hay que tener en cuenta que SCORE es un índice de mortalidad y REGICOR de morbi-mortalidad, lo que no permite la comparación de forma consistente y adecuada. En la figura 8 pueden verse los datos de SCORE con sus pares de REGICOR. 5.3 Adecuación del tratamiento previo Del total de 439 pacientes estratificados inicialmente para riesgo cardiovascular, se hicieron recomendaciones de tratamiento farmacológico en 254 (57,9%). Se consideraron pues a estos pacientes como inadecuadamente tratados según los criterios ya comentados en material y método. Las recomendaciones se distribuyeron en todo el espectro de gravedad del riesgo, con más posibilidad de recomendaciones múltiples a medida que crecía éste. En cuanto al número de recomendaciones farmacológicas: 27 pacientes precisaron tres recomendaciones, 80 precisaron dos y 147 una recomendación. FIGURA 8 COMPARACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR SCORE VS. REGICOR SaludPublica (junio) 202 22/9/08 10:15 Página 202 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre FIGURA 8 RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS SEGÚN INDICACIÓN e-HTA: empezar antihipertensivos; c-HTA: corregir antihipertensivos; e-HL: empezar hipolipemiantes; c-HL: corregir hipolipemiantes; A: antiagregar El tipo de recomendación se recoge en la figura 8, y se ve que predominan las debidas al uso de hipolipemiantes, realizadas en 178 ocasiones, seguidas de la antiagregación en 119 y las referentes a los antihipertensivos con 79 casos. Una vez vistos y analizados todos los pacientes se emitieron 474 informes clínicos, todos menos los 18 que no acudieron a la evaluación analítica. Indicador de realización de informes del: 96,34% de los enfermos vistos, el 100% de los correctamente evaluados, incluyendo a los pacientes con ECV. Todos los pacientes recibieron la recomendación de volver a revisión en mayor o menor tiempo, según su situación clínica y riesgo cardiovascular. Hasta el momento, decidieron volver a revisión y reevaluación: 185 pacientes (39.03% del total evaluado correctamente). Hay que tener en cuenta que como el plazo de revisión habitual suele ser de 6 meses, los pacientes vistos en los últimos 6 meses aún no han tenido tiempo de volver a revisión. 5.4 Revisiones. Cambios de conducta terapéutica Muchos de los 185 pacientes que acuden a revisión ya han sido vistos en varias ocasiones desde el comienzo del PPRCV. De éstos, 15 ya tenían ECV y no serán evaluados en cuanto a control y cuantificación de sus FRCV. Por lo tanto serán 170 los que entren en nuestro análisis estadístico. Sólo 2 pacientes en el periodo de seguimiento de 30 meses evolucionaron a ECV clínica (2/170; 1,17%) Tasa de evolución a ECV en 30 meses: 1,19%. Estos tampoco serán evaluados al salirse de nuestro objetivo de prevención primaria. En cuanto a la evolución de las principales medidas clínico-analíticas antes y después del seguimiento se indican en la tabla 7. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 203 203 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO TABLA 8 PRINCIPALES DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS EN EL SEGUIMIENTO. VALORES MEDIOS n = 170 Antes Después Valor de p Datos clínicos TAS mmHg 136.03 126.97 < 0.001 TAD mmHg 79.75 73.52 < 0,001 IMC 31.05 28.51 0.07 Colesterol total 226.99 196.27 < 0.001 c-LDL 146.98 118.88 < 0.001 Datos analíticos (mg/dl) c-HDL 57.98 57.37 ns Triglicéridos 132.86 108.70 0.005 Glucemia basal 127.27 129.65 ns REGICOR* 6.82 5.18 < 0.001 SCORE** 2.71 2.19 0.012 Riesgo cardiovascular * 2 evoluciones a ECV no evaluadas (168 pacientes); ** En los pacientes disponibles; ns: no significativo El riesgo cardiovascular se modificó con nuestra intervención. El medido mediante REGICOR mejoró en todas sus categorías como se observa en la tabla 8, especialmente en la categoría de riesgo moderado, aumentando concomitantemente las de ligero y bajo riesgo. La disminución porcentual fue del 24,05%. En cuanto al riesgo medido por SCORE, disponemos de datos de un menor número de pacientes por las dificultades metodológicas ya comentadas, principalmente por no ser válido a partir de los 65 años, pero también se observa una bajada más ligera, aunque también estadísticamente significativa. Hay que observar que 2 casos evolucionaron a ECV (uno a CI y otro a infarto cerebral) y han desaparecido de la tabla de riesgo en el apartado de la evaluación posterior. TABLA 8 EVOLUCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Antes REGICOR Grave Moderado Ligero Bajo SCORE Alto No alto Después 2 37 80 51 0 9 75 86 13 69 10 72 A continuación intentaremos analizar como influyó nuestro informe, entregado al paciente, sobre su médico de familia. Dividiremos dicotómicamente a nuestros colegas entre médicos que hicieron caso a todas nuestras indicaciones de cambio farmacológico, o médicos colaboradores (las medidas higiénico-dietéticas no precisan para su aplicación, exclusiva- SaludPublica (junio) 204 22/9/08 10:15 Página 204 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre mente, del médico de familia). Y los que no las tuvieron en cuenta, aquí incluimos también a los que las valoraron sólo parcialmente, o médicos no colaboradores. Como algunos pacientes tienen varias revisiones pasadas, consideraremos que el médico cumplió o no nuestras recomendaciones si en la última revisión estuvo de acuerdo con nuestro criterio, aunque previamente no lo estuviese. De los 185 pacientes con al menos una revisión que volvieron a nuestro servicio observamos que 161 médicos, de otros tantos pacientes, habían cumplido nuestras recomendaciones farmacológicas (87%), lo que consideramos una cifra excelente. No estuvieron de acuerdo con nuestro criterio 24 médicos (13%). Como vemos en la tabla 9, la diferencia en las cifras de riesgo cardiovascular y en la evolución de datos clínico-analíticos son lo suficiente descriptivas con respecto a la eficacia de nuestras indicaciones. Hay que hacer notar, sin embargo, que la cifra de médicos en discordancia con nuestro criterio es baja. Comentar que aquí, y como excepción a nuestra regla de preeminencia de la prevención primaria de la ECV si evaluamos, salvo para la determinación del riesgo, a todos los pacientes, incluso los que tenían ECV, ya que lo que queremos ver es la adecuación de conductas del médico responsable ante las recomendaciones de las guías de referencia y los resultados clínico-analíticos que esto conlleva. El riesgo cardiovascular, medido mediante las tablas de REGICOR en los médicos colaboradores respecto a los no colaboradores mediante la prueba de Chi-cuadrado, aún no resulta estadísticamente significativo, posiblemente por lo escaso de la muestra, en especial de médicos no colaboradores. No obstante, haciendo proyecciones con mayor número de pacientes, de mantenerse las proporciones actuales, indicarían que se alcanzaría la significación estadística con unos 100 pacientes más de muestra. Sin embargo, al analizar las medias comparativas, tanto de los datos clínico-analíticos como de los de riesgo cardiovascular, antes y después en los médicos según su colaboración, sí resultan significativas. Las curvas evolutivas de riesgo cardiovascular se muestran en las figuras 9 y 10, los datos clínico analíticos en la tabla 9. FIGURA 9A EVOLUCIÓN DE LAS CURVAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN MÉDICOS COLABORADORES. CURVAS GLOBALES Negra: antes de la intervención. Gris: después de la intervención SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 205 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO 205 FIGURA 9B EVOLUCIÓN DE LAS CURVAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN MÉDICOS COLABORADORES Los 2 picos corresponden a los pacientes que evolucionaron a ECV. FIGURA 10A EVOLUCIÓN DE LAS CURVAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN MÉDICOS NO COLABORADORES. CURVAS GLOBALES Negra: antes de la intervención. Gris: después de la intervención FIGURA 10B EVOLUCIÓN DE LAS CURVAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN MÉDICOS NO COLABORADORES Datos pareados SaludPublica (junio) 206 22/9/08 10:15 Página 206 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre TABLA 9 PRINCIPALES DATOS EVOLUTIVOS SEGÚN CUMPLIMIENTO DE LOS MÉDICOS. VALORES MEDIOS (datos analíticos en mg/dl) TAS mm Hg TAD mmHg Médicos colaboradores (n=161) Médicos no colaboradores (n=24) Antes Después p Antes 136,28 127,7 < 0.001 136,00 Después p 129 ns 0.065 79,3 74,1 < 0.001 80,20 74 31,06 28,5 0.065 27,81 27,91 ns Colesterol-t 223,94 191,5 < 0.001 221,00 214,62 ns c-LDL 142,02 112,3 < 0.001 145,00 138,33 ns c-HDL 57,21 56,64 ns 54,00 58,37 ns 131,72 105,26 0.005 139,00 126 ns REGICOR 7,08 4,87 < 0.001 6,68 6,45 ns SCORE* 2,72 2,06 < 00.1 2,61 3 ns IMC Triglicéridos * Los pacientes a los que se le pudo aplicar SCORE, no coinciden con los de REGICOR. Ver texto Como se observa en la tabla 9, los resultados antropométricos, analíticos y de riesgo cardiovascular mejoran significativamente en los pacientes que acudieron con médicos colaboradores. Hay que decir que los pacientes del grupo de médicos no colaboradores tenían un riesgo menor de partida que en el otro grupo, y que no se observó ningún caso de ECV ni de riesgo cardiovascular elevado según REGICOR. Quizá esta sea una posible explicación de su no-colaboración y el motivo de no querer ser intervencionistas en pacientes con menor riesgo. Al evaluar el tratamiento final en los pacientes que acudían a los médicos colaboradores comentaremos que al menos el 59% de ellos estaban tomando más de 3 medicamentos y un 16%, 5 ó más fármacos. Al analizar someramente la conducta de nuestros colegas, la antiagregación es la que menos oposición generó a su instauración, seguido de las correcciones o inicio del tratamiento anti- hipertensivo. El uso de estatinas, sobre todo en las primeras indicaciones en pacientes diabéticos, fue la que más renuencia generó, y por otra parte es la que a nuestro juicio consigue las mejores reducciones del riesgo cardiovascular. Por último, comentar que como la mayoría de nuestros pacientes están polimedicados, contra más indicaciones farmacológicas se aconsejen, más probabilidad hay que no se cumplan todas. Pensamos por ello que una buena estrategia sería el ir recomendándolas poco a poco a lo largo de sucesivas visitas si el riesgo cardiovascular del paciente lo permite. 6. Discusión El primer objetivo de nuestro trabajo fue poner en marcha el PPRCV en el Ayuntamiento de Madrid, para ello ini- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 207 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO ciamos la atención de los pacientes con riesgo cardiovascular. Durante un año atendimos sólo pacientes procedentes de nuestro centro, centro de especialidades de segundo nivel, y esto hace que nuestra muestra debiera tener más riesgo que la población general, al tratarse de una muestra seleccionada. Uno de los motivos sería la abundancia de diabéticos que predominan en nuestro trabajo debido a la existencia de la unidad de control de diabéticos existente en nuestro centro. Llama la atención, por otra parte, el escaso número de pacientes remitido, hasta el momento desde los CMS municipales, desde que hace aproximadamente un año se puso definitivamente en marcha el programa. Esperamos que este modo de captación vaya aumentando progresivamente. La incidencia de los diferentes FRCV en nuestro trabajo, difiere de las publicadas por otros autores, principalmente en lo referente a la hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo8, 17. Su diferente frecuencia puede ser debida a varios motivos: el primero como ya hemos comentado a la selección de nuestra muestra, otro podría ser debido por nuestra definición de caso de hiperlipidemia en la que nos hemos acogido a los límites que presenta nuestro laboratorio (colesterol total >220 mg/dl y/o triglicéridos >200 mg/dl). En la mayoría de estudios previos se utilizan límites de colesterol total mayores del orden de 240-250 mg/dl. En segundo lugar la elevada proporción de diabéticos en los que la hiperlipidemia es bien co- 207 nocida como un factor frecuentemente acompañante18. Pensando en el futuro, nos imaginamos que de modo similar a lo ocurrido en el caso de la hipertensión, y al ser el colesterol también una variable continua de morbi-mortalidad19 hará probablemente que las cifras definitorias de hiperlipemia sean modificadas a la baja adaptándose mejor a las características clínicas del paciente. Además, ya existen ensayos que han demostrado que la intervención, incluso con valores normales o casi normales de colesterol, mejora las tasas de supervivencia en pacientes con CI20. Por todo ello, pensamos que cada vez se exigirán cifras menores en el control habitual de los lípidos de los pacientes y consiguientemente los diagnósticos de hiperlipidemia deberían ir en aumento. La cuantificación del riesgo cardiovascular nos ha permitido obtener información valiosa: en primer lugar y como han demostrado también otros autores, la determinación del riesgo según las clásicas tablas de Framingham (las más frecuentemente utilizadas en todo el mundo), sobrevaloran el riesgo en poblaciones conocidas de “bajo riesgo” de CI como suelen ser las del Sur de Europa21, 23. Nuestros datos apoyan esta hipótesis, sobre todo con los riesgos más elevados. En segundo lugar, y a pesar del alto número de diabéticos, nuestro grupo tiene un riesgo cardiovascular relativamente bajo, tanto con las tablas de REGICOR como las de SCORE. Las causas de ello no están del todo claras, con seguridad jueguen un SaludPublica (junio) 208 22/9/08 10:15 Página 208 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre papel importante entre otros: factores culturales, sociales, dietéticos y la presencia de una tasa baja de fumadores en nuestra muestra. También juega un papel reseñable los altos niveles medios de c-HDL de nuestros pacientes, cercanos a los 60 mg/dL, dintel a partir del cual las tablas de REGICOR dividen por 2 el riesgo cardiovascular. Sin embargo, no observamos esta diferencia al aplicar las tablas de Anderson en su variante de cálculo para el riesgo cerebrovascular lo que ha resultado ser una agradable sorpresa. Estas tablas, basadas en las de Framingham, y no validadas para países de “bajo riesgo”, han resultado ser bastante concordantes con las tablas de REGICOR validadas en población española para cardiopatía isquémica. Estas tablas, en nuestras manos, indican también un bajo riesgo cerebrovascular (del total de pacientes, sólo ha habido un caso que devenga en enfermedad cerebrovascular) lo que previsiblemente, y a falta de los estudios que lo confirmen, las hagan aptas para valorar este riesgo en población española. Los motivos pueden ser varios pero pensamos que la hipótesis debe basarse en que aunque se ha demostrado la asociación entre hiperlipidemia y enfermedad cerebrovascular24,25 esta asociación ha sido siempre más clara con la cardiopatía isquémica, que es mejor valorada por la ecuación de Framingham clásica. Como hemos comentado esta ecuación no se ajusta definitivamente bien a la población española, y aunque otros FRCV como la hipertensión juegan también un papel en la génesis de la CI, es la hiperlipemia la que con más consistencia lo hace. Por otro lado, la hipertensión es el principal factor de riesgo en la enfermedad cerebrovascular26, 27 y posiblemente los factores que influyen en el curso de la hipertensión sean más universales, y por ello más consistentes los datos que en ella se basan. A la hora del diseño de nuestro estudio la elección del algoritmo de cálculo de riesgo cardiovascular fue una de las decisiones más meditadas. En el año en que comenzamos teníamos 2 posibilidades: las tablas validadas REGICOR en población catalana y el algoritmo europeo propuesto por el Proyecto SCORE para poblaciones de “bajo riesgo”. Nosotros hemos utilizado ambas pero el paso del tiempo nos ha dado una perspectiva en los que podemos ver pros y contras de ambas tablas. El algoritmo de REGICOR tiene a nuestro juicio ciertas ventajas como son la inclusión específica en el cálculo de los pacientes diabéticos y un más amplio rango de edad de aplicación, hasta 74 años, lo que dada la edad media y tipo de nuestros pacientes las hacen muy útiles en el día a día. En su contra, tenemos que están validadas fundamentalmente para morbi-mortalidad por CI y quizá no evalúe bien el riesgo cerebrovascular. También se le reprocha que posiblemente infravalore algunos casos que mediante SCORE son catalogados como de alto riesgo, principalmente en diabéticos con hiperlipemia. El algoritmo SCORE, tiene a su favor que evalúa mortalidad por enfermedad SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 209 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO cardiovascular en general y que también está calibrado para poblaciones europeas de “bajo riesgo”, aunque la muestra española que se incluyó en el estudio no era demasiado abundante, y que parece dotado de una mayor aceptación general. Por otro lado, a nuestro juicio, tiene dos importantes inconvenientes: uno, que sólo es válido hasta los 65 años, lo que dado la edad de nuestros pacientes y el previsible envejecimiento de nuestra población hace que en muchos casos no sirva para la evaluación. En segundo lugar no incorpora directamente la evaluación del diabético y sólo aconseja multiplicar de forma mecánica el riesgo obtenido por 2 ó 4 según se trate de varones o mujeres, ni de los niveles elevados de cHDL. En conclusión, aunque utilizamos las 2 tablas nuestras preferencias de clasificación y de diagnóstico de riesgo se acoplan mejor a las tablas de REGICOR. Comentar por último, que muy recientemente la Sociedad Europea de Cardiología que promueve, entre otras sociedades, el proyecto SCORE, ha emitido una encuesta a los médicos que utilizamos su algoritmo en Internet, para proponer mejoras en el mismo. Entre otras cuestiones se incluyen como propuesta de mejora las comentadas anteriormente, por lo que hay que esperar que las dificultades comentadas puedan solucionarse en el futuro. Con el progresivo envejecimiento de la población, incluso el límite de 74 años para la evaluación del riesgo se al- 209 canza con relativa facilidad. Aunque a estas edades el riesgo suele ser alto por la propia edad, no siempre es así, y posiblemente habrá que ir pensando en validar escalas que lleguen por lo menos hasta los 80 años. En el caso de los diabéticos hemos solucionado el problema utilizando las tablas de cuantificación de riesgo del UKPDS que están validadas en población anglosajona: no tienen el inconveniente del límite de edad y evalúan otros ítems como la duración de la diabetes o el control metabólico de la misma28. Otro hallazgo importante de nuestro estudio, aunque esperado según los datos de la literatura, es el alto número de pacientes tratados de forma inadecuada29, 32. Es un hallazgo constante que los tratamientos de los pacientes no se adecuan con las recomendaciones al uso. Pero no esperábamos tanta discrepancia, casi el 58% de los pacientes vistos por primera vez estaban inadecuadamente tratados según los criterios actuales, de forma principal en lo tocante al uso de hipolipemiantes y antiagregación en diabéticos. La principal incógnita que teníamos al diseñar el trabajo era la colaboración del médico de familia, teniendo en cuenta nuestra procedencia exterior al sistema sanitario habitual. Hemos de decir que también nos ha sorprendido, en esta ocasión gratamente, el grado de colaboración de nuestros colegas (87% de los casos). Las causas pueden ser también múltiples, entre ellas podrían estar: la facilitación de su trabajo ante la masificación y la falta de tiempo en SaludPublica (junio) 210 22/9/08 10:15 Página 210 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre sus consultas, lo sucinto y simple de nuestros informes de alta, muy estructurados y en un tamaño máximo de A4, el trabajo con el propio paciente sin tantos apremios de tiempo, lo que permite hacer parte del trabajo que nuestros colegas no pueden, el razonamiento científico de nuestras recomendaciones y la facilitación del estudio y realización de pruebas complementarias que evitamos al médico de familia en su saturada consulta. Los resultados generales obtenidos nos hacen pensar que nuestro principal objetivo estratégico, aumentar la salud cardiovascular de los madrileños, es posible y factible de conseguir. La mera intervención disminuye los parámetros de riesgo, pero además, en los casos en los que los criterios de tratamiento aconsejado se llevaron a cabo y se controlaron mejor la mayoría de los FRCV, el resultado se objetiva con la consiguiente disminución del riesgo. El mayor tiempo disponible con el paciente hace que éste conozca mejor su enfermedad y sea más cumplidor en el tratamiento. Además, al hacerle partícipe del control de sus factores de riesgo, es más fácil aseguramos su colaboración a medio-largo plazo. A pesar de todo, al final lo verdaderamente importante es disminuir la prevalencia de la ECV. Nuestro trabajo no tiene aún la duración ni la potencia estadística suficiente para poder garantizar este punto, pero nos llena de esperanza que en dos años y medio de seguimiento sólo hayamos detectado 2 evoluciones a ECV. El que consigamos el control de la mayor parte de los FRCV, y que logremos mantener este ritmo en el tiempo abogaría por una futura baja tasa de progresión hacia ECV, dado el mayor riesgo asociado a la adición de varios FRCV33. Hasta el momento no conocemos la existencia de ningún plan de prevención organizado para la estratificación y manejo del paciente según su riesgo cardiovascular en la Ciudad de Madrid en su conjunto. Como es lógico cada profesional actuará según su propio criterio en beneficio del paciente, y algunos equipos locales trabajan conjuntamente en este campo, pero esto no permite obtener la información adecuada para implementar las medidas correctoras que sean necesarias. Este es otro de los objetivos principales de nuestro trabajo que a poco que continúe por los derroteros que lleva podrá ser cubierto. 7. Conclusiones En cuanto a los objetivos estratégicos que nos propusimos al poner en marcha el programa, pensamos que se están cumpliendo de forma esperanzadora en el ámbito a nuestro alcance. Obviamente, no estamos capacitados para evaluar el PPRCV municipal en su totalidad. 1ª Detectamos y cuantificamos el riesgo cardiovascular de los pacientes que acuden a la consulta de medi- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 211 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO 2ª 3ª cina interna como se observa en la tabla 5 y figuras 6 y 7, y estos provienen de todas las áreas de Madrid. Sin embargo, hasta que no aumenten sustancialmente el número de aportaciones de casos proporcionados por los CMS no podremos darnos por satisfechos. Hemos visto que es asequible y sencillo estratificar el riesgo de nuestra población según su importancia pronóstica para así facilitar un mejor manejo clínico del paciente (tabla 6, figura 8). Su riesgo es relativamente bajo comparado con otros estudios. Vemos que con nuestra actuación se puede mejorar de forma significativa el riesgo cardiovascular de las personas que acuden a nuestra consulta de una forma sencilla y eficaz (tablas 7, 8 y 9 y figura 9). Durante el periodo de estudio el riesgo cardiovascular según las tablas de REGICOR disminuyó un 24,05% en los pacientes atendidos. Esta disminución disminuyó al 31,21% si sólo consideramos los pacientes provenientes de médicos cumplidores con nuestras recomendaciones de cambio de tratamiento. En lo que concierne a los objetivos generales: 1ª Hemos detectado nuevos FRCV en nuestros pacientes al realizar sistemáticamente una historia clínica, exploración física y analítica enfocada al riesgo cardiovascular. El número de FRCV es elevado, el 50% de los pacientes tienen 3 ó más. 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 211 Con ello hemos logrado realizar un diagnóstico del riesgo cardiovascular de todos nuestros pacientes y emitido los informes correspondientes (96,34% del total de enfermos vistos, 100% de los pacientes que se realizaron analítica). En la interrelación con ellos hemos intentado, y pensamos que logrado en gran parte, que comprendan mejor sus enfermedades y FRCV, y que se impliquen más en su cuidado. La cuantificación de su riesgo hace que comprendan mejor este concepto, y esto ayuda a la mejor implementación del tratamiento al ver que con ello disminuyen sus cifras. Hemos podido concluir que un alto número de nuestros pacientes (57,9%) no estaban correctamente tratados, según los estándares actualmente en vigor. Esta importante información estratégica nos ha permitido interactuar con nuestros colegas de la Sanidad Publica en la mejora de la situación de riesgo cardiovascular de los pacientes. Nos hemos visto gratamente sorprendidos por la respuesta obtenida de nuestros colegas a los objetivos de nuestro programa. En una gran mayoría (87%) han cambiado sus pautas terapéuticas, con la consiguiente y demostrada mejoría de los parámetros de medición del riesgo cardiovascular. Nuestra base de datos, en constante crecimiento, nos permitirá en un futuro poder hacer un diagnóstico general de la salud cardiovascular de la población atendida y debería SaludPublica (junio) 212 22/9/08 10:15 Página 212 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre permitir a los responsables políticos disponer de los datos necesarios para futuras medidas correctoras y de mejora de las enfermedades que desde hace mucho tiempo son las causantes de mayor morbi-mortalidad en nuestra ciudad y nuestro país. 6 8. Bibliografía 1 2 3 4 5 De la Peña Fernández A. Epidemiología de la enfermedad cardiovascular y de sus factores de riesgo en España. Protocolos de Riesgo Cardiovascular. Coordinadora Suárez Fernández C. Sociedad Española de Medicina Interna, pp: 15-24, 2004. Notas de prensa Instituto Nacional de Estadística (INE). Tasas de mortalidad año 2004. En: http://www.ine.es/prensa/np410.pdf Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, de Mata Donado Campos J, Rodríguez Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA). Informe SEA 2003. Madrid: Ergón, 2003 Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 2004-2007. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de Publicaciones, 2003. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S Jr, Fuster V. Assesment of cardiovascular risk by use of multiple-risk factor assessment equations. A statement for health- 7 8 9 10 care professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 1999; 100: 1481-92. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman VC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterolemia Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97. Marrugat J, Subirana I, Comín E, Cabezas C, Vila J, Elosua R, et al. Validity of an adaptation of the Framingham Cardiovascular Risk Function: the VERIFICA Study. J Epidemiol Community Health 2007; 61: 40-47. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, de Backer G, et al. SCORE Project Group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE Project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB. Cardiovascular disease risk profile. Am Heart J 1991; 121: 293-8. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 213 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO 11 12 13 14 15 16 17 Guideliness Committee. 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-53. American Diabetes Association: clinical practice recommendations 2002. Diabetes Care 2002; 25 Suppl 1: S1-147 Brotons C, Royo-Bordonada MA, Álvarez-Sala L, Armario P, Artigao R, Conthe P, et al. Adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Rev Clin Esp 2006; 206: 17-29. Ascaso JF, Aguillo E, Araujo D, Becerra A, Calvo FL, Carmena R, et al. Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Recomendaciones del Grupo de Trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes 2006. Av Diabetol 2006; 22: 143-48. Pignone M, Earnshaw S, Tice JA, Pletcher MJ. Aspirin, statins, or both for the primary prevention of coronary heart disease events in men: A cost-utility analysis. Ann Intern Med 2006; 144: 326-36. Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, Devereux RB, Jones KL, Fabsitz RR, et al. Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the Strong Heart Study. Circulation 2004; 109: 733-9. Baena Díez JM, del Val García JL, Tomás Pelegrina J, Martínez Martínez JL, Martín Peñacoba R, González Tejón I, et al. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo en atención 18 19 20 21 22 23 213 primaria. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 367-73. Carmena R. Dislipemia diabética. En: Carmena R, Ordovas JM, eds. Hiperlipemias. Clínica y tratamiento. Barcelona: Ed Doyma; 1999. p. 139-53.; 110: 227-39. Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: 227-39. Sacks FM, Pfeller MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1001-9 Menotti A, Lanti M, Proddi PE, Kramhout D. Coronary heart disease incidence in Northerm and Southerm Europeans populations: a reanalysis of the seven countries stydy for an European coronary risk chart. Heart 2000; 84: 238-44. Marrugat J, D’Agostino B, Sullivan L, Elosúa R, Wilson P, Ordovas J, et al. An adaptatión of the Framingham coronary risk function to the Southerm Europe Mediterranean areas. J Epidemiol Community Health. 2003; 57: 634-8. Hense HW, Schulte H, Lowe H, Assmann G, Keil U. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany: results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J 2003; 24: 937-45. SaludPublica (junio) 214 22/9/08 10:15 Página 214 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Manuel García de la Torre 24 25 26 27 28 29 Amarenco P, Lebreuche J, Lavallée P, Touboult PJ. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and metaanalysis. Stroke 2004; 35: 2902-9. Low MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effects of statins and low density lipoprotein cholesterol ischaemic heart disease and stroke: systematic review and metanalysis. BMJ 2003; 326: 1423-30. Barrios Alonso V, Calderón Montero A, Escobar Cervantes C, Amador Borrego A. La protección cardiaca como estrategia prioritaria de prevención cardiovascular en hipertensión arterial. Rev Clin Esp 2005; 205: 433-8. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial. Lancet; 2004; 363: 2022-31. Stevens JR, Kothari V, Adler AI, Stratton IM; UKPDS Group. The UKPDS Risk Engine: a model for the risk of coronary heart disease in type 2 diabetes (UKPDS 56). Clinical Science 2001; 101: 671-679. González-Juanatey JR, Mazón Ramos P, Soria Arcos F, Barrios Alonso V, Rodríguez Padial L, Berto- 30 31 32 33 meu Martínez V. Actualización (2003) de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 48797. Marín R, de la Sierra A, Armario P, Campo C, Benegas JR, Gorostidi M. Guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005. Med Clin 2005; 125: 24-34. Grupo ELIPSE. Efectividad en el control de factores de riesgo cardiovascular en diabéticos tipo 2 de la provincia de Ciudad Real. Rev Clin Esp 2005; 205: 218-22. De la Peña Fernández A, Suárez Fernández C, Cuende Melero I, Muñoz Rodríguez M, Garré Canovas J, Camafort Babskowski M, et al. Control integral de los factores de riesgo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular en España. Estudio CIFARC. Med Clin 2005; 124: 44-9. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-52. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 215 Riesgos sanitarios asociados a la incorporación de nuevas especies como animal de compañía. Mª Dolores González López Técnico Veterinario de Departamento de Servicios Sanitarios, Calidad y Consumo. Ayuntamiento de Madrid 1. Introducción 2. Peligros derivados de la entrada de nuevas especies 2.1 Tráfico de animales 2.1.1 Legislación 2.2 Riesgos sanitarios debido a la tenencia 2.2.1 Lesiones 2.2.2 Toxicidad 2.2.3 Alergias 2.2.4 Zoonosis 2.2.4.1 2.2.4.2 2.2.4.3 2.2.4.4 3. 4. 5. 6. Zoonosis Zoonosis Zoonosis Zoonosis bacterianas por virus parasitarias por hongos 2.3 Liberación de especies al medio Control en tiendas de venta de animales Destino de los especimenes decomisados Conclusiones Bibliografía- normativa SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 216 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 217 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A 1. Introducción C uando nos referimos a animal de compañía, no podemos limitarnos a hablar de perros, gatos o canarios. En las últimas décadas se han ido incorporando un amplio número de especies, incluso llegando a sustituir, algunas de ellas a las ya tradicionales. En Estados Unidos, el segundo animal de compañía ya no es el gato, sino que ese lugar es ocupado ahora por el hurón. En los hogares españoles se calcula que existen aproximadamente 60.000 reptiles y más de 100.000 aves exóticas. Se han ido sumando especies “exóticas” como primates, anfibios, reptiles, aves psitácidas, arañas, roedores, entre otros, procediendo gran parte de ellos de especies no domesticadas ni seleccionadas como animal de compañía, sino originarias de lugares donde viven en estado salvaje o criados en granjas. Esto dio lugar al resurgimiento de un gran comercio, provocado por la gran demanda, la falta de normativa y de control, y el alto precio que alcanzan determinadas especies en el mercado. El origen de estos animales puede ser: capturados en libertad, criados en granjas en origen o criados en cautividad. En nuestro país actualmente ha aumentado considerablemente los animales cuyo origen es la cría en cautividad dentro de la Unión Europea, con un control legal y una mayor vigilancia sanitaria; pero no debemos olvidar que sigue existiendo un mercado ilegal que, 217 según la Convención CITES, el 30% pasa por España y, de esa parte, sólo es detectada un 50%, incluyendo el tráfico ilegal de especies y las transacciones a través de Internet de muy difícil control y que puede suponer un mayor riesgo sanitario. Cuando hablamos de contrabando, no nos referimos sólo a ejemplares vivos, aunque un 70% corresponde a ellos, sino que numerosos especimenes son capturados para comercializar con productos derivados de ellos (marfil, patas, cabezas, alimentos, etc). Los principales compradores de especies salvajes y productos derivados de ellas son Estados Unidos, La Unión Europea y Japón. Y como vendedores tenemos a los países pobres de Sudamérica, África y sureste asiático. La Unión Europea es el primer importador de felinos y papagayos vivos; el segundo en primates, boas y pitones; y el tercero en tortugas. Según un informe de WWF/ADENA (organización mundial dedicada a la conservación de la naturaleza), cada año pueden comprarse y venderse en el mundo 230.000 primates, 1.130.000 aves vivas, 350 millones de peces tropicales, que son apartados de sus hábitats naturales para terminar sus vidas cautivos. Las cifras estimadas que mueve este negocio varían considerablemente, así según Naciones Unidas alcanza entre 5.000 y 10.000 millones de dólares al año, según otras fuentes llega a hasta los 2 billones en un mismo período de tiempo1. Sí hay unanimidad en considerarlo como el segundo negocio ilegal SaludPublica (junio) 218 22/9/08 10:15 Página 218 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López que mueve más dinero, detrás del tráfico de drogas y armas2. Para asegurar la perdurabilidad de las especies en estado salvaje, se hizo preciso regular su comercio, surgiendo convenios entre países. Dentro de ellos hay que resaltar: El Convenio de Washington o CITES (Convention of International Trade in Endargered Species of wild fauna and flora) es un convenio de regulación del tráfico de cualquier animal o planta objeto de comercio de alguna de las especies incluidas en el mismo. España está adherida a él desde 1987. El Convenio de Berna sobre Conservación de la Vida Silvestre y el Medio Natural en Europa: en él se declaran estrictamente protegidas una serie de especies de las cuales, se prohíbe la caza, captura, tenencia, tráfico y comercio, y se recomienda la protección de los hábitos de donde proceden. Incide en que las partes contratantes deben promover políticas nacionales de conservación de flora y fauna silvestre y de los hábitats naturales Hay especies no incluidas en el CITES, pero que están en listas de especies protegidas de los países de origen, tal es el caso de Emys orbicularis o galápago europeo y Natrix natrix o culebra de collar. Hay que tener en cuenta también que los efectos de la globalización afecta igualmente al mundo de los animales, facilitando el intercambio entre los sistemas ecológicos, ello hace posible que una enfermedad que afecta a una región determinada del planeta aparezca en breve espacio de tiempo en otro lugar muy alejado de ella, dando lugar a la aparición de enfermedades emergentes, siendo alguna de ellas zoonosis. Por ello, es necesario un estricto control sobre la procedencia, tenencia y abandono o liberación al medio de estas “nuevas especies “ utilizadas como animales de compañía. 2. Peligros derivados de la entrada de nuevas especies 2.1 Tráfico de animales Se trata de un gran negocio que mueve miles de millones de dólares al año (según Naciones Unidas entre 5.000 y 10.000 millones de dólares al año, y según otras fuentes, roza los 2 billones) Cada año se expolia indiscriminadamente zonas naturales del planeta, principalmente del trópico, en busca de especies exóticas, para satisfacer caprichos de coleccionistas privados, venta de objetos de decoración, pieles, taxidermia, alimento, laboratorios de investigación biomédica3. Esta es una de las principales causas de pérdida de la biodiversidad que afecta a 700 especies en peligro de extinción y 26.300 especies amenazadas. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 219 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A Las consecuencias directas del tráfico ilegal de especies, las podemos resumir en: Pérdida de biodiversidad Alteración de poblaciones y del equilibrio de los ecosistemas Extinción de especies Falta de control sanitario de los animales Biodiversidad: es la variedad de seres vivos de un ecosistema. Uno de los acuerdos que emanaron de la Cumbre de Río de Janeiro en 1992, fue conservar la biodiversidad, utilizar sus recursos de forma sostenible y conseguir una participación justa y equitativa de los beneficios obtenidos de la utilización de estos recursos4. Esto no se está llevando a cabo, principalmente en África, donde empresas multinacionales van en busca de organismos vivos para utilizar en sus procesos industriales, sacando importantes beneficios, de los que no revierten en ninguna medida en los países donde los obtuvieron. La Unión europea ha puesto en marcha un plan de acción, que incluye los objetivos destinados a detener el declive de la biodiversidad y las medidas que permitan alcanzar estos objetivos de aquí al año 2010.Este plan se basa en evaluar las medidas ya adoptadas por la UE y en la pérdida de biodiversidad en Europa y en el mundo. Prevé proteger los hábitats y las especies más importantes de la UE. La consecución de este objetivo pasa por la recuperación de las especies más amenazadas. 219 Otro objetivo es disminuir el impacto en la biodiversidad de la UE de las especies exóticas invasivas y de los genotipos exóticos. Alteración de poblaciones animales y del equilibrio de ecosistemas: produce efectos directos sobre otras especies, al desestabilizar la cadena trófica que repercute sobre la flora y la fauna y por tanto sobre el ecosistema que la alberga, que incluso puede producir la multiplicación de plagas e insectos al terminar con sus predadores. Ejemplo de ello es la sobreexplotación de “ranas toro” en Asia, anfibios que se alimentan de mosquitos portadores de malaria, que ha colaborado en la expansión de la enfermedades. Extinción de especies: de las 5.743 especies conocidas de anfibios, un tercio está en peligro de extinción, según la UICN (Unión Internacional para la conservación de la Naturaleza). Los científicos creen que, al menos, 122 especies han desaparecido5. En el Mediterráneo, una de cada cuatro especies, principalmente ranas, sapos, tritones y salamandras, están en peligro de extinción. En España, cinco de cada siete especies de lagarto del género Iberolacerta está amenazado, mientras que tres de cada cuatro especies de lagarto Gigante de las Islas Canarias está en estado crítico y, una de ellas, Gallotia Avaritae se considera ya extinta. En la Conferencia Internacional celebrada en París en enero de 2005, se han contabilizado más de 15.000 especies animales y otras 60.000 especies vegetales en riesgo de extinción. SaludPublica (junio) 220 22/9/08 10:15 Página 220 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López Una de las principales causas son las capturas ilegales. Habría que destacar que las principales causas de extinción es la sobreexplotación urbanística de los biotopos naturales de estos animales y el aceleramiento del cambio climático propiciado por las actividades humanas Falta de control sanitario: uno de los principales problemas con los que nos enfrentamos con estas “nuevas especies” es el desconocimiento que tenemos sobre ellas a nivel sanitario; esto puede propiciar el desplazamiento de patógenos o vectores, que es una de las principales causas de la ampliación del área de distribución geográfica de las enfermedades de la fauna salvaje. El desplazamiento de liebres y conejos por el hombre, se sabe que ha ampliado el área de distribución de los calicivirus. Asimismo, el transporte de anfibios por el hombre puede llegar a explicar la distribución en todo el mundo del hongo quitridial altamente patógeno6. Por efecto de la globalización, es posible que una enfermedad prevalente en un lugar de la tierra, en uno o dos días surja como exótica en otro lugar apartado. La emergencia de las enfermedades infecciosas es en la actualidad un fenómeno global, ya que pueden pasar rápidamente del ámbito local al internacional. La vigilancia epidemiológica es la clave para la detección precoz de enfermedades y, en el plano internacional, está promovida por el programa EMPRES (sistema de prevención de Urgencia para las enfermedades trans- fronterizas de los animales y las plantas) de la FAO. La OMS considera a la vigilancia epidemiológica junto con el análisis de datos, el componente esencial para la gestión de riesgos vinculados al comercio internacional. 2.1.1 Legislación Internacional Con el fin de preservar la conservación de las especies, mediante el control de su comercio, surge “EL CONVENIO SOBRE COMERCIO INTERNACIONAL DE ESPECIES AMENAZADAS DE FAUNA Y FLORA SILVESTRE”, llamado CITES. Fue firmado en Washington el 3 de marzo de 1973 por 21 países y entró en vigor en 1975. Actualmente se han adherido 171, denominados Partes. España está adherido al mismo desde 1987.Este convenio protege más d e33.000 especies recogidas en tres apéndices7: Apéndice I: en él están las especies sobre las que pesa un mayor peligro de extinción. El comercio de ellas, capturadas o recolectadas en sus hábitats naturales, está prohibido. Su comercio se autoriza bajo circunstancias excepcionales (científicas). Se incluyen reptiles como las tortugas marinas, cocodrilo enano africano (Osteolaemus tetraspis); aves como la cacatúa de cresta de salmón (Cacatua molussencis) SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 221 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A 221 ESPECIES INCLUIDAS EN LOS APÉNDICES Apéndice I - - Apéndice II Apéndice III Mamíferos 219 spp. + 21 sspp. + 14 pobls. 364 spp. + 54 sspp. + 14 pobls. 56 spp. + 11 sspp. Aves 145 spp. + 13 sspp. + 2 pobls. 1263 spp. + 32 sspp.+ 1 pobl. 149 spp. Reptiles 62 spp. + 4 sspp. + 5 pobls. 383 + 10 sspp. + 3 pobls. 19 spp. Anfibios 13 spp. + 1 ssp. 68 spp. - Peces 8 spp. 28 spp. - Invertebrados 64 spp. + 5 sspp. 2006 spp. + 1 ssp. - Plantas (estimación) 310 spp. + 3 ssp. + 1 pobl. 24881 spp. + 3 ssp. + 1 pobl. 5 spp. + 1 pobl. Total 821 spp. + 47 sspp. + 22 pobls. 28993 spp. + 100 sspp. + 18 pobls. 229 spp. + 11 sspp. + 1 pobl. o el guacamayo spixi (Cyanopsitta spixii). Apéndice II: incluye especies que podrían llegar a estar en peligro si no se controla estrictamente su comercio. Es el que más número de especies incluye. En él están la tortuga del mediterráneo (Testudo hermani), iguana común (Iguana iguana), amazonas de frente azul (Ara aestiva), yako de cola roja (Psittacus erithacus erithacus). Se incluyen especies de apariencia similar. Apéndice III: especies sometidas a reglamentación estricta en un territorio y éste solicita una cooperación internacional para el control de su comercio. Aquí tenemos la tortuga africana de cuello ladeado (Pelomedusa subrufa) o la cobra india (Naja naja). La normativa CITES dentro de la Unión Europea, sufre modificaciones de aplicación; así hay especies conside- radas internacionalmente en el apéndice II, que pueden tener una protección más estricta en el marco de la Unión Europea. Tal es el caso de la tortuga mora (Testudo graeca) considerada internacionalmente CITES II y en la Unión Europea CITES I. Las normas sobre comercio exterior son competencia exclusiva de la Unión Europea y, establece que los Estados Miembros no pueden aplicar restricciones cuantitativas al comercio intracomunitario; únicamente se permitirá este tipo de restricciones comerciales, por motivo de protección de la vida y la salud de animales y vegetales. Por otra parte, la Unión Europea tiene una legislación más estricta que la del convenio CITES. Así exige determinados documentos para importar que el citado convenio no recoge, y pueda prohibir o restringir la importación de ciertas especies aún cuando el país de origen o de procedencia haya autorizado su exportación. SaludPublica (junio) 222 22/9/08 10:15 Página 222 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López Nacional En España, la Secretaría General de Comercio Exterior tiene asignadas las competencias de conformidad con lo establecido en el artículo IX del convenio CITES. Entre sus funciones, destacamos: Tramitar y autorizar, si procede, las solicitudes de importación, exportación o reexportación que se presentan ante los Centros y Unidades de Asistencia Técnica e Inspección de Comercio Exterior (CATICE) de las Direcciones Territoriales y Provinciales de Comercio, que son 12. Las actuaciones de control e inspección correspondientes. La elaboración de un informe anual y bienal que recoja los datos sobre comercio exterior de especimenes de especies incluidas en los Anexos del Reglamento 338/97. Asistir técnicamente a otras autoridades encargadas de velar por el cumplimiento de la normativa CITES, como son: SEPRONA (servicio de protección de la naturaleza de la Guardia Civil),Servicio de Vigilancia Aduanera, Servicio de Aduanas, Juzgados, otras autoridades locales y autonómicas. Por tanto, la Secretaría General de Comercio Exterior es la encargada de expedir todos los permisos y certificados de importación, exportación y reexportación, y ejerce su función a través del CATICE (centros y unidades de asistencia técnica e inspección de comercio exterior), inspeccionando los especimenes, antes de realizar el despacho aduanero. Asume la responsabilidad de aplicación del Reglamento 338/97 sobre protección de la fauna y flora silvestres mediante el control de su comercio. Este Reglamento tiene 4 anexos: 1. Anexo A: comprende las especies enumeradas en el apéndice I CITES. 2. Anexo B: incluye las especies del apéndice II y cualquier otra no enumerada en el I y II que esté sometida a un nivel de comercio internacional que pudiera no ser compatible con su supervivencia o cuya inclusión en el anexo B sea esencial debido a su semejanza con otras especies incluidas en los anexos A o B. 3. Anexo C: las de apéndice III del convenio que no figuran en los anexos A o B. 4. Anexo D: especies no incluidas en los anteriores anexos, y en relación a las cuales la importancia del volumen de las importaciones comunitarias justifique una vigilancia. Existe una autoridad administrativa adicional, cuya función la desempeña el Departamento de Aduanas e Impuestos Especiales de la AEAT (Agencia Estatal de Administración Tributaria).Entre sus cometidos están: Exigir la documentación CITES necesaria para la exportación e importación antes de autorizar o denegar su despacho. Exigir el “Documento de inspección de especies protegidas” emiti- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 223 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A 223 DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL COMERCIO DE ESPECIES ENUMERADAS EN EL RGTO 337/97 (1) excepto que las especies estén incluidas en el CITES III, que entonces se necesita un permiso de exportación o certificado de reexportación. En la actualidad esto es aplicable solo a tres subespecies del Zorro Rojo (Vulpes vulpes) y cuatro especies de visón (Mustela spp), todas ellas incluidas en el Apéndice III por la India. - do por el CATICE, en el que conste el resultado de la inspección física y documental de la partida. Cuando proceda, realizar inspección física y documental. Incoar expedientes y resolver, si procede, sanción y decomiso; o bien, trasladar la denuncia vía judicial . Para que la Autoridad del EM (Estado Miembro) expida un PERMISO DE IMPORTACIÓN, tiene que tener en cuenta que: La importación no sea perjudicial para la conservación de la especies. Los animales se obtuvieron legalmente en el país de procedencia. El alojamiento sea correcto. SaludPublica (junio) 224 22/9/08 10:15 Página 224 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López - - La Comisión no haya hecho pública ninguna restricción de importación. La Autoridad científica no haya formulado opinión sobre estas especies. No sea desaconsejable la concesión del permiso por otros factores. Existe una exigencia adicional para los especimenes de especies del Anexo A, que se refiere a que no se utilizará con fines comerciales. Para que la Autoridad del EM expida un PERMISO DE EXPORTACIÓN, ha de asegurarse que: La captura del animal no será perjudicial para el estatus de conservación de especies. Fueron extraídos legalmente del medio silvestre, criados en cautividad o reproducidos artificialmente con evidencia probada con documentación. El animal sea acondicionado correctamente para su transporte y embarque. Para los especimenes del Anexo A (no en CITES I) es preciso que no sean usados con fines comerciales. Excepciones a las condiciones de importación y exportación: 1. Especies criados en cautividad o reproducidos artificialmente. 2. Tránsito por territorio comunitario. 3. Comercio de especies “preconvención” y/o “pre-regulación”: adquiridos antes de ser incluidos en loa apéndices CITES o antes de los reglamentos de la UE). Comercio interior en la UE El mercado único europeo es aplicable a los especimenes de las especies recogidas en los Anexos B, C y D del Reglamento, siempre y cuando fueron adquiridos y/o importados de acuerdo con las disposiciones del Convenio Cites. Las especies incluidas en el Anexo A , en general, no están autorizadas para fines comerciales. Cualquier traslado de especimenes vivos, necesita la autorización previa y la expedición de un certificado de manos de la autoridad administrativa del EM en el que se halle el espécimen (art 9 Reglamento 338/97).Esto incluye a los híbridos, de los que solo un progenitor pertenece a una especie recogida en el Anexo A. Existe una excepción en la que sea autoriza su uso comercial dentro de la UE, y es el caso en el que el animal haya sido criado en cautividad o reproducción artificialmente. En este caso se obtendrá un “CERTIFICADO DE COMERCIO INTERNO” de la UE, de acuerdo con el art 10 del reglamento 338/97, por esta razón se les denomina también “certificado del artículo 10”. Este tipo de certificados, pueden ser expedidos también para otros fines: Como documentación probatoria que el espécimen se ha obtenido legalmente Cuando se ha adquirido antes de que se aplicaran los reglamentos o las restricciones CITES Cuando son destinados a la cría, con lo que aumentan los beneficios de conservación de la especie SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 225 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A Las aves que generalmente se crían en cautividad en la UE, no necesita certificado de comercio interno. Incluye aves que se crían en tal cantidad que parece innecesario marcarlas de forma única. Los criadores de animales comprendidos en el Anexo A para fines comerciales, deberán ser autorizados por la autoridad administrativa competente y estarán obligados a llevar un registro de crías. Marcado de especies Para conseguir un certificado 10 para un animal vivo, éste deberá ser marcado. Métodos de marcado: Para aves nacidas o criadas en cautividad del Anexo A: anilla exclusiva, y si no es posible por sus características físicas o de comportamiento, se empleará un microchip transmisor inalterable según Normas ISO 11784:96 y 11785:96. El resto de vertebrados vivos: microchip transmisor, y sino es posible se utiliza anilla, cinta, etiqueta, tatuaje o cualquier método idóneo. Sin existir, para muchas especies, legislación de que tipo de transponder se ha de utilizar y donde colorarlo. Se puede hacer una excepción cuando el marcado puede ocasionar daños (animales jóvenes). A veces se exime a los animales del marcaje y se anotará en el certificado de venta o, si 225 el marcado pudiera llevarse a cabo con posterioridad, se incluirá esa condición especial, por ejemplo, indicando cuando deberá ser marcado el animal. Italia ha elaborado directrices en las que especifica el método que puede usarse y para que especies. Austria y Alemania han elaborado legislaciones nacionales específicas; así, esta ultima obliga a todos los vertebrados vivos catalogados dentro de sus especies nacionales como “especialmente protegidos”, se marquen en exclusividad aunque su uso sea privado; marca el tamaño que ha de tener la anilla para los distintos tipos de aves; eximen a las tortugas menores de 500 gr y han incluido la identificación fotográfica. En Reino Unido las tortugas con caparazón menor de 100 mm, no se les coloca microchip, pero los certificados quedarán anulados si no se pone cuando la tortuga alcance dicho tamaño. En general, los certificados de uso comunitario, tratándose de vertebrados vivos, sólo se expedirán cuando el animal haya sido marcado de manera única y permanente (mediante microchip o anilla cerrada, en el caso de aves). Si no pudiera realizarse el marcado, por tamaño insuficiente u otras causas, se podrá hacer una excepción la cual será acreditada. El Reglamento 865/2006, en sus artículos 64 a 68 se refiere al marcado y en él se exige: Para el comercio dentro de la UE: se marcarán todos los especimenes del Anexo A del Reglamento SaludPublica (junio) 226 22/9/08 10:15 Página 226 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López - 338/97 para los que se expida un certificado de uso comunitario. Para el comercio exterior: para los vertebrados vivos que hayan sido criados en cautividad, en centros registrados por la Secretaría CITES, los procedentes de granjas de cría o engorde aprobados por la conferencia de Las Partes y los animales del apéndice I para los que la ésta haya aprobado un cupo de exportación. Nuestro código penal, en su artículo 334, establece que el que cace especies amenazadas o trafique con ellas será castigado con pena da prisión de seis meses a dos años o multa de ocho a veinticuatro meses. El Real decreto 1649/98 que desarrolla la Ley 12/95 de Represión del Contrabando, tipifica como delitos o infracciones de contrabando, las operacio- nes ilícitas realizadas con especimenes de fauna y flora amenazadas de extinción y recogidas en al Convenio Cites; asimismo establecen que las sanciones correspondientes a los especimenes intervenidos cuyo valor sea igual o mayor a 18.030,06 €, se harán por vía judicial (incluye decomiso, sanción pecuniaria y prisión), y las de valor inferior se harán vía administrativa (incluye decomiso y sanción pecuniaria). En el siguiente cuadro, tenemos datos sobre recuperación de especimenes incluidos en el Convenio Cites, llevado a cabo por el SEPRONA durante el 2004. En él destacamos el volumen de comercio de partes y derivados de animales, así como la alta proporción de reptiles incautados, destacando la comunidad valenciana como lugar de España donde más animales se han recuperado. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 227 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A 2.2 Riesgos sanitarios debido a la tenencia Aves: Psitaciformes. Fringílidos Entre las principales especies que se comercializan con mayor frecuencia en el municipio de Madrid como animal de compañía, exceptuando al pero y gato, están: Mamíferos: Ardilla coreana (Eutamias sibiricus) Ardilla de Richardson (Spermophilus richardsonii) Cerdo vietnamita (Sus scrofa) Chichilla (Chinchilla laniger) Erizo africano (Atelerix albiventris x Atelerix algirus) Cobaya (Cavia porcellus) Conejo (Oryctolagus cuniculus) Hamster (Mesocricetus auratus y Phodopus sungorus) Hurón (Mustela putorius) Perrito de las praderas (Cynomys ludovicianus) Rata (Rattus spp) Ratón (Mus musculus) Escorpiones: Pandinus imperator Reptiles: Quelonios: Testudo spp. .Geochelone spp Ofidios: Boa spp, Elaphe spp, Lampropeltis spp, Morellia spp, Python spp. Saurios: Anolis spp, Chamaeleo spp, Iguana iguana, Eublepharis macularius, Physignatus spp, Pogona vitticeps. Anfibios: Hílidos Dendrobates spp Tritones 227 Arácnidos: Brachypelma spp Grammostola spp 2.2.1 Lesiones Traumatismos (mordeduras, arañazos, coletazos, etc.): el manejo de un animal, tanto doméstico como salvaje, puede traer como consecuencia la producción de un traumatismo. La gravedad de la lesión está en relacionada con la especie animal, su origen y su tamaño. Una mordedura puede ocasionar soluciones de continuidad en tejidos, hematoma, heridas punzantes. Las más frecuentes son las producidas por perros y gatos y, muy lejos de estas especies, las provocadas por hámsteres, ratones, conejos, hurones, mapaches, los reptiles que se comercializan con más frecuencia y primates. Los reptiles al morder pueden inocular patógenos como: Pseudomonas spp, Enterobacterias, Aeromona hydrophila, Serratia spp8. El pico córneo de una tortuga puede llegar a causar herida, principalmente en especies como Chelidra spp y Macroclemys spp. Las iguanas al morder pueden provocar reacciones alérgicas, que estarían en relación con la alimentación o SaludPublica (junio) 228 22/9/08 10:15 Página 228 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López saliva de estos reptiles. No presentan riesgo de transmisión de rabia. Los ofidios no venenosos poseen cuatro arcadas dentarias: dos de ellas están fijadas al maxilar o huesos externos y otras dos filas en la zona pterigopalatina o huesos interiores. En la mandíbula existen dos filas, una fija en cada rama mandibular. Son especies aglifas, con dentadura aserrada y homogénea no tienen veneno, pero al morder dejan huellas de dientes en hilera uniformes o arañazos sobre la piel, es el caso de boas, pitones, y colúbridos (Elaphe spp, Lampropeltis spp. etc.) Reptiles de gran tamaño, especialmente varanos y cocodrilianos tienen denticiones poderosas y una gran fuerza de mordida. Las mordeduras de los hámster pueden vehicular especies de Acinetobácter y Pasteurellas (P.arogenes y P.neumotropica); a parte de poder transmitir el virus de la Coriomeningitis Linfocitara (CLM) que produce infección asintomático en el hombre pero en el recién nacido, vía vertical, produce hidrocefalia y corio-retinitis. La mordedura de estos animales tiene riesgo de tétanos pero no de rabia. Las ratas y ratones transmiten agentes infecciosos de importancia en salud pública, aunque la infección secundaria es inhabitual, por lo que no hace falta antibioprofilaxis, podrían vehicular Staphylococus epidermis, Bacillus subtilis y estreptococus spp, sin trascendencia clínica. Hay que tener en consideración la posibilidad de transmisión de Hantavi- rus o virus Seoul en roedores que provienen de áreas geográficas en las que se han descrito esta enfermedad en humanos y de la Fiebre por mordedura de ratas. El riesgo de rabia es bajo, debe aplicarse inmunización antitetánica. Los conejos no suelen ser causantes de mordedura, pero podrían transmitir Pasteurella Multocida y Francisella tularensis. Los hurones sí son responsables de gran número de mordeduras, aunque de baja notificación. Pueden transmitir rabia y son animales que deben someterse a vacunación antirrábica. Los perritos de las praderas, animales muy utilizados como mascotas, principalmente en Estados Unidos pueden transmitir F. Tularensis y Yersinia pestis. En el año 2003 se describió un brote en Estados Unidos de viruela del mono o monkeypox en humanos, que fue transmitido por esta mascota; estos animales fueron enfermaron al entrar en contacto con roedores africanos venidos de Gambia. Aunque los perros de las praderas no son reservorios de esta infección, son u ejemplo de salto de agentes patógenos entre diferentes especies con posterior transmisión al hombre. Pueden llegar a transmitir la rabia y debido a mordeduras de estos animales se han descrito algunos casos de reacción anafiláctica grave en humanos. Los primates pueden llegar a producir mordeduras graves, en relación con el tamaño del animal y la presión que pueden llegar a ejercer .Los microorganismos que se han aislado en estas heridas son similares a los encontrados SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 229 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A en mordeduras humanas (Streptococos a-hemolíticos, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria spp, de Enterococos, Fusobacterium, Eikenella corrodens y ocasionalmente Escherichia Coli. Los simios procedentes de Asia y norte de África tienen riesgo de transmitir el virus B o Cercopithecine herpesvirus que es endémico en macacos; los macacos en cautiverio con más de 2,5 años de edad son seropositivos en un 100%, aunque la transmisión al hombre es poco frecuente. Las mordeduras producidas por murciélagos son casi imperceptibles o no recordadas por la persona mordida, pero hay riesgo de transmisión de rabia. Las personas que tienen murciélagos como mascotas deben estar inmunizadas contra la rabia. Los picotazos de las aves si pueden producir riesgo de infección (Pasterella multocida, Clostridium tertium, Aspergilus níger9), por lo que se debe aplicar antibioterapia. Principalmente en el grupo de psitácidas y aves rapaces. Al vender un animal hay que dar información, aparte de su cuidado y mantenimiento, sobre el tamaño que adquirirá de adulto y su comportamiento: así evitarán sorpresas como es el caso de los mapaches machos que al llegar a su madurez sexual se vuelven agresivos y provocando frecuentes mordeduras. Arañazos: causados normalmente por las uñas de los animales que, al manipularlos, intentan escapar. Las serpientes aglifas no tienen veneno, pero al morder dejan huellas de dientes en hilera uniformes o arañazos sobre la 229 piel, es el caso de boas, pitones, culebras. Especial cuidado hay que tener, al manipular ciertas aves, con sus uñas o garras. Las iguanas pueden ser portadoras de salmonelas en sus uñas. Coletazos: entre ellos tenemos los provocados por coletazos de iguánidos, varanos, algunos agámidos y cocodrilianos, que pueden usar su cola a modo de látigo. Asimismo, vigilaremos el cuerpo en el caso de las grandes serpientes constrictoras. 2.2.2 Toxicidad SEPTICOS: hay especies con una flora bacteriana en cavidad bucal con capacidad necrotizante ej: (dragón de cómodo) Varanus komodiensis. VENENOSOS: existen especies con diferente gravedad y sistemas de actuación10. Saurios: los únicos lagartos venenosos del mundo son Heloderma spp. La mordedura es mortal para sus presas habituales (otros reptiles, pequeños animales) y podría llegar a serlo para el hombre. Tiene glándulas salivares con veneno con efectos neurotóxicos y citotóxicos y, probablemente con alguna acción cardiotóxica. La sintomatología debido a su mordedura, se traduce en intensos dolores en la zona mordida, inflamaciones, náuseas, vómitos, palpitaciones y, en ocasiones, parada cardiopulmonar. Pese a las falsas creencias, el resto de lagartos, incluidos salamanquesas, eslizones, geckos, son inofensivos. SaludPublica (junio) 230 22/9/08 10:15 Página 230 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López Anfibios: aunque la piel de casi todos los anfibios tienen cierta toxicidad, al no disponer de aparato inoculador, que haga posible la penetración del veneno al torrente sanguíneo, para que pudiera actuar su veneno, sería necesario ingerirlos o existir soluciones de continuidad que permitan la entrada del tóxico en el torrente sanguíneo o contacto con mucosas. Esto es lo que ocurre a sus predadores. ANUROS: Es costumbre comer ranas en China, Tailandia, y sur de Europa, pero se utilizan animales de piel no tóxica y además se les quita ésta, por lo que a lo sumo podrían producir una conjuntivitis, y como única precaución a tomar sería lavarse las manos tras su manipulación. Existen dos especies de ranas, Phrynomeris bifasciatus o rana africana e Hyla uasta o rana de las Antillas, cuyo contacto da lugar a una leve dermatitis. La secreción tóxica la producen glándulas esparcidas por toda la piel, siendo abundantes en región parotidea y detrás de los ojos. En esta secreción se ha aislado sustancias como bufonina, bufogina y bufotalina que producen aumento del tono cardíaco, bradicardia, nauseas, vómitos, insuficiencia respiratoria y parálisis musculares. Un animal pequeño podría morir al ingerir un sapo o una salamandra y, si no, sufriría una intensa irritación con sensación de quemazón en la boca y muy mal sabor. Las especies mayores de sapos e incluso el sapo común europeo (Bufo bufo) poseen glándulas parotídeas muy voluminosas, y algunos incluso glándulas venenosas en sus patas. El sapo que más accidentes ha causado es el sapo marino (Bufo marinus), de gran tamaño (hasta 20 cm), que proviene de América del sur y central y fue introducido en Australia, Filipinas e Islas del Pacífico, convirtiéndose en una plaga; este anfibio es capaz de lanzar sus secreciones de las glándulas parotídeas hasta una distancia de un metro, y da lugar a envenenamientos por consumo de su carne y sus huevos. Como especies muy apreciadas por los coleccionistas, de tamaño muy pequeño y vistosos colores, tenemos a los pertenecientes a la familia DENDROBATIDAE con los géneros Dendrobates, Phyllobates, Epipedobates, Minyobates, Collostethus y Atelopus, ranas originarias de América central y del sur .Dentro esta familia están las famosas ranas flechas, de las que se especula mucho sobre su veneno. Sí es verdad que, los ejemplares traídos de su medio poseen uno de los venenos más potentes que se conocen (por ejemplo Dendrobates terribilis) y que lo utilizaban los indígenas para impregnar las puntas de sus flechas, ya que su efecto es instantáneo y se conserva durante varios meses, de ahí el nombre de “ranas flecha”, pero los animales criados en cautividad no presentan el mismo grado de toxicidad. El veneno, llamado batrachotoxina, es muy potente, con una dosis letal en ratone de 0,002 mg por kg de peso, con efecto neurotóxico; pero las ranas necesitan una base de alcaloides para fabricar su veneno, y ésta base se la proporcionan los insectos de los que se alimentan en su medio natural. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 231 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A Un equipo de investigadores en Estados Unidos, demostraron la presencia de hidroxylas en estas ranas, capaces de transformar los alcaloides en un compuesto cinco veces más peligroso. Por lo tanto, es muy importante asegurarse sobre el origen de los animales adquiridos .Dentro de esta familia, las especies más peligrosas cogidas directamente de la naturaleza son Phyllobates terribilis P. Auratoenia y P bicolor. En medicina es utilizada la epibatidina, sustancia derivada de alcaloides de la piel de Epipedobates tricolor que en el ser humano tiene un efecto analgésico 200 veces más potente que la morfina. SALAMANDRAS Y TRITONES: numerosos de ellos tienen secreciones cutáneas tóxicas, como el tritón de manchas rojas (Dimictylus viridescens) y tritón de California (Taricha Torosa), cuyo veneno es la taricatoxina o salamandrina, aunque carece de peligro para el hombre al no disponer de dispositivos inoculadores. Ofidios: Las pertenecientes a las familias: Colubridae, Elapidae, Hydrophiilidae, Viperidae y Crotalidae. Tienen modificadas las glándulas de secreción mucosa (palatina, lingual, sublingual y los grupos labiales) y se sustituyen algunos dientes maxilares por colmillos, denominándose: Opistoglifas (las que poseen colmillos no canalizados en la parte posterior de la cabeza). Proteroglifas (con colmillos acanalados e inmóviles en la parte anterior del maxilar superior; el resto de la arcada dentaria lateral puede no estar presente). 231 Solenoglifas (con colmillos que poseen un conducto interno y que pueden retraerse hacia el paladar; el resto de la arcada lateral puede no estar presente). En la mayoría de casos el veneno penetra en la zona mordida y se distribuye con mayor o menor rapidez absorbido por vía linfática. Solamente en raras ocasiones es inoculado directamente en sangre , provocando tal vez la muerte en un lapso de tiempo muy breve. Sustancias tóxicas con diferentes acciones: a) Proteolíticas. Capaces de producir grandes hemorragias al desintegrar y destruir venas y arterias. b) Coagulantes y anticoagulantes. Alteran la coagulación normal de la sangre. c) Hemolíticas. Destructivas de los glóbulos rojos, con lo que alteran la normal función circulatoria y respiratoria e incluso pueden producir una asfixia fisiológica. d) Neurotóxicas. Interfieren y degradan, a veces de forma irreversible, las funciones propias del sistema nervioso. La mayoría de los ofidios que se comercializan no son venenosos y poseen dentición aglifa. Arácnidos: son una Clase de artrópodos quelicerados de la que han sido descritas unas 70.000 especies. Las pertenecientes al género Latrodectus (las viudas) poseen un veneno con una neurotoxina la alfa-latrotoxina. Las del género Loxosceles (las reclusas) algunas con veneno citotóxico y hemolítico. Las tarántulas, que pueden inflingir mor- SaludPublica (junio) 232 22/9/08 10:15 Página 232 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López deduras dolorosas y con necrosis en algunos casos poseen veneno neurotóxico. Las especies más comercializadas son las migalas, sus quelíferos no están asociados a glándulas de veneno y el efecto de su mordedura es, puramente mecánico. Sus pelos pueden producir irritación cutánea. Escorpiones: utilizan su veneno al sentirse atacados y una vez utilizado, tardan tres semanas en recuperarlo. Éste consiste en una mezcla de sustancias mucosas, sales inorgánicas, lípidos, enzimas, electrolitos y proteínas, siendo los componentes tóxicos polipéptidos de bajo peso molecular llamados escorpaminas. La hialuronidasa aumenta la permeabilidad capilar y facilita la absorción. El cuadro clínico depende tanto de la víctima (estado de salud, edad, peso, sensibilidad al veneno), como del escorpión (especie, volumen de la glándula y cantidad de veneno inoculado).Aunque todos los escorpiones son algo venenosos, la familia Buthidae es la que engloba especies potencialmente peligrosas y está distribuida por todo el mundo. El escorpión que más se comercializa es el Pandinus imperator de la familia Scorpionidae, cuya picadura es dolorosa, aunque no mortal para las personas en general. 2.2.3 Alergias En general, estos animales no son causantes de reacciones alérgicas, siendo éstas las más comunes debidas al gato y al caballo. Podemos señalar que al hurón se le considera hipoalergeno, debido a que su piel no sufre descamaciones. Algunos saurios pueden provocar algo de irritación, pero más que una reacción alérgica se trata de un simple roce por sus escamas. Los peces de acuario y las tortugas no provocan alergias, de manera que en Noruega, país que tiene prohibida la importación de reptiles, se autoriza el mantenimiento de ciertas especies de tortugas si se solicita por razones de alergia a los animales. 2.2.4 Zoonosis Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) “Son aquellas enfermedades e infecciones que pueden transmitirse de forma natural entre animales vertebrados y el hombre”. Actualmente, el 65 % de las patologías que afectan a los humanos son enfermedades zoonóticas. La fauna salvaje, especialmente la de zonas tropicales, constituye un reservorio inagotable de enfermedades emergentes y algunas de ellas zoonoticas; así lo demuestran diversos episodios infecciosos sufridos en las últimas décadas. Hay que tener en cuenta que el 54% de las patologías zoonóticas ganaderas pueden infectar a animales salvajes. La globalización y el cambio climático aumentan los riesgos de enfermedades zoonóticas. Se prevé que los SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 233 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A fenómenos climáticos extremos se harán más frecuentes, temperaturas muy altas, sequías, inundaciones, huracanes, y todo ello traerá un aumento de enfermedades en todo el mundo. La temperatura y pluviosidad inciden en la distribución de portadores, y vectores, siendo posible que muchas enfermedades extiendan su radio de incidencia. Temperaturas más altas podrían influir en la incidencia de enfermedades como la malaria, dengue, fiebre amarilla y distintos tipos de encefalitis. Los nuevos ciclos de transmisión de enfermedades están influidos además, por varios factores: 1. Transporte de animales vivos 2. Transporte de productos animales 3. Cambios en los hábitats de animales salvajes por acción humana 4. Exposición de nuevos animales salvajes y suelos a contaminantes ganaderos 5. Aparición o descubrimiento de hospedadores en grupos de animales diferentes a los habituales Estos factores conllevan que la velocidad de movimiento de animales y sus productos es menor en algunos casos que el periodo de incubación de algunas enfermedades, y posibilitan la aparición de enfermedades emergentes o reemergentes. Los científicos que han participado en el informe de evaluación preliminar de los efectos en España del cambio climático, consideran que la proximidad de España con el continente africano, le hacen un país en el que el cambio cli- 233 mático podría potenciar enfermedades como el dengue, encefalitis del Nilo occidental, malaria, leishmaniosis y distintos tipos de fiebre transmitidos por mosquitos, garrapatas o roedores. Por ello, es necesario una vigilancia constante, recopilando datos climáticos y estadísticos de enfermedades infecciosas, para poder instaurar precozmente, en caso de alertas, campañas de salud pública y utilizando estrategias de vacunación, control de vectores y tratamiento de aguas. Y así adaptarnos a la creciente aparición de enfermedades y plagas derivadas de las nuevas condiciones ecológicas asociadas al cambio climático, cambios en la demografía humana y animal, aumento del comercio y transporte internacional. En España, el Ministerio de Medio Ambiente ha propuesto a las Comunidades Autónomas poner en marcha programas de vigilancia de nuevas enfermedades tropicales y el desarrollo de sistemas de alerta que permitan la identificación de situaciones de riesgo antes que se produzcan. Según la OIE (Oficina Internacional de Epizootías), la creciente importancia de las enfermedades animales y las zoonosis obliga a reforzar los controles, siendo necesarias la coordinación y cooperación internacionales. Esta organización desarrolla, desde hace años, normas y directrices para proteger a los países de cualquier enfermedad que pueda aparecer durante el comercio de animales. Estas normas son elaboradas por expertos de diferentes países y han sido incorporadas al Códi- SaludPublica (junio) 234 22/9/08 10:15 Página 234 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López go Sanitario para los Animales Terrestres y al Código Sanitario para los Animales Acuáticos. Asimismo, la OIE colabora con la FAO (Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación) para mejorar la capacidad de vigilancia e información de los servicios veterinarios. El traslado de animales salvajes trae consigo invariablemente la posibilidad de riesgos sanitarios. Antes de cada traslado es preciso efectuar una evaluación de los riesgos para decidir si éste se lleva a cabo. El riesgo que plantea un potencial peligro sanitario, viene dado por la suma de estos dos elementos: la probabilidad de que generalmente se produzca y la magnitud de sus consecuencias. Combinando el riesgo inherente a cada peligro, se obtiene la estimación del riesgo sanitario global11, 12. ALGUNAS ENFERMEDADES ZOONÓTICAS QUE ESTAS ESPECIES PUEDEN VEHICULAR: teniendo en cuanta generalmente sospecharemos que un animal pueda ser portador de alguna de ellas cuando su origen es de captura en libertad o cría en granjas en origen, siendo menos frecuente en los criados en cautividad. 2.2.4.1 Zoonosis bacterianas - PSITACOSIS: el agente causal es Chlamydia psittaci, de distribución mundial. El reservorio lo constituyen las aves de la familia Psittacidae (loros, cotorras, papagayos). La - infección en aves suele ser inaparente, presentándose al disminuir la resistencia de las aves por estrés. La transmisión es por ingestión de alimentos y agua contaminada con excrementos con clamidias.13 El contagio se produce por inhalación de polvo del material fecal seco de las jaulas; éste puede mantener su capacidad infecciosa durante semanas. La incubación es de 10 días de media en el hombre y el tratamiento, tanto en aves como en humanos, y el tratamiento consiste en aplicación de antibióticos (tetraciclina o doxiciclina). Como medidas profilácticas se debe realizar la cuarentena de las aves y limpieza de jaulas. Hemos introducido aquí la psitacosis aunque las clamidias no son exactamente bacterias tienen algunas particularidades propias como el parasitismo intracelular estricto, diferencias estructurales y metabólicas, y el ciclo evolutivo. SALMONELOSIS: adquiere importancia en reptiles, ya que poseen estas bacterias que forman parte de su flora saprofita. Hay que destacar que la Salmonella marinum que esta presente en caimanes, serpientes, iguanas, tortugas, aves, conejo y hámster. Como medida preventiva eficaz, el lavado de manos tras la manipulación de los animales, ya que la bacteria tiene que ser ingerida para que la persona se vea afectada. Cursa de forma leve, pero en niños e inmunodepri- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 235 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A - - - - midos puede provocar casos graves. Otras salmonellas: S. Montevideo, S. Hadar, S. Rubislaw. PASTEURELLA MULTOCIDA: El hombre se infecta por inoculación directa por arañazos o mordeduras de los animales entre los que se incluye gran variedad de mamíferos y aves. Produce infecciones en piel y tejidos blandos como presentación más frecuente en personas. TULAREMIA: producida por Francisella tularensis, infecta de forma natural a garrapatas, mosquitos, pulgas, piojos que parasitan a lagomorfos y roedores salvajes y se han descrito infecciones naturales, según Olsufjev, en 111 especies de invertebrados y 145 de vertebrados. Tiene una distribución mundial, principalmente en el hemisferio norte. Cuando hay proliferación de roedores, se suelen producir brotes epizoóticos de carácter estacional. El hombre se contagia por picadura o a través de heridas, vía conjuntival o por aerosoles.18 BORDETELLA BRONCHISEPTICA: produce enfermedad respiratoria en hámster, ratas, ratones, conejos y primates. CAMPYLOBACTERIOSIS: el principal reservorio de C. Jejuni lo constituyen los mamíferos silvestres y domésticos. La infección suele ser indirecta por contacto con deyecciones. La transmisión de persona a persona es inusual. Los hurones pueden eliminar bacterias durante 140 días17. - - - - 235 CORYNEBACTERIUM KUTSCHERI: afecta a roedores de forma subclínica, siendo éstos reservorios potenciales de la enfermedad FIEBRE Q: agente causal Coxiell burneti. El reservorio lo constituyen gran variedad de animales salvajes, aves y garrapatas. Es vehiculada por un vector como algunas especies de garrapatas y ácaros. ENTEROBACTERIAS: Pseudomonas, Aeromonas, Yersinia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Erysipelotrix. Son potencialmente patógenas para el hombre, pudiendo producir alteraciones gastrointestinales, aunque la relación directa no ha podido demostrarse en la mayoría de los casos. FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA : podemos diferenciar dos entidades: · Enfermedad bacilar causada por el bacilo Streptobacillus moniliformis. · Enfermedad espirilar causada por la espiroqueta Spirillum minus, que es más frecuente en Asia.14 La infección en el hombre origina la enfermedad llamada Sodoku. Las dos tienen distribución mundial. Ambos agentes habitan en cavidad oral y nasofaringe de roedores (ratas, ardillas) en conejos y hurones. La infección se transmite por inoculación a través de la piel. La presentación clínica de ambas guarda cierta similitud, fiebre elevada, cefalea, mialgias, y pá- SaludPublica (junio) 236 22/9/08 10:15 Página 236 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López pulas, aunque en la enfermedad bacilar es frecuente la presencia de poliartritis, mientras que en la espirilar linfangitis y linfadenitis. La mortalidad en ambas se aproxima al 10% de los casos. Como tratamiento se emplea antibioterapia y vacunación antitetánica, sin olvidar tras la mordedura de estos animales la vacuna antirrábica. GRANULOMA DE ALBERCA: Producida por Mycobacterium marinum, cuyo reservorio pueden ser los peces tropicales. Produce úlceras cutáneas. Produce lesión granulomatosa, suele afectar a pacientes VIH + y se transmite por limpiar el acuario sin guantes y suele ser sistémica. En personas sanas se limita a una lesión granulomatosa en el lugar de inoculación15 16. 2.2.4.2 Zoonosis por virus - HANTAVIRUS: agentes transmitidos por roedores que pertenecen a la familia Bunyaviridae. Distribuidos en Europa, Asia y América. La infección en roedores es crónica inaparente y el hombre se infecta por contacto con orina, heces, saliva de animales infectados, principalmente por aerosoles, y también por mordedura En humanos da lugar a dos grandes síndromes: · Fiebres hemorrágicas con síndrome renal (FRS), con prevalencia en Eurasia · - Síndrome pulmonar por hantavirus (SPH), en América. Se dan 150.000 y 200.000 casos anuales en China, y entre 100 y 1.000 en Europa. La tasa de letalidad está entre 15% para los hantavirus del viejo mundo, y entre 10-50% para los del nuevo mundo. La transmisión interhumana se ha descrito en el sur de Argentina con un episodio de SPH, pero de momento se considera un hecho aislado.19 RABIA: susceptibles un amplio espectro de animales y el hombre. Afecta principalmente a murciélagos y carnívoros. En el 2003 se registraron casos de rabia en 18 países. En América el mapache es el responsable del 50% de los casos20. En Europa el peligro de transmisión se encuentra en los murciélagos. La vigilancia a la que está sometida esta enfermedad es debida a su pronóstico fatal, ya que no existe tratamiento. Por ello es necesario recurrir a la vacunación. En la Comunidad de Madrid es obligatoria la vacunación anual de todos los perros, aconsejable en gatos y hurón. Nuestra Comunidad es la única, en España, donde se dispone de vacunas para el hombre, que se aplican tanto de forma profiláctica como tras sufrir mordedura de rata, primate, murciélago, hurón, perro no vacunado, mapache, primate, etc., y consiste en cinco dosis durante un periodo de 28 días. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 237 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A - - - HERPES VIRUS B: Es altamente prevalente en macacos. Después de las infecciones bacterianas, es la enfermedad de mayor riesgo de adquisición por contacto con primates (por mordeduras)21. Un alto número en humanos y primates no macacos pueden ser mortales si no son tratadas. En el huésped original esta infección es relativamente benigna. VIRUELA DEL MONO O MONKEYPOX: las especies susceptibles al virus son los primates, lagomorfos (conejos) y algunos roedores. El vector de la enfermedad es el perrito de la pradera y la rata gigante de Gambia. La transmisión entre personas se desconoce, pero no se debe descartar. La mortalidad en personas es del 1 al 10% en África. Los veterinarios deben de considerar esta enfermedad al examinar a estos animales vectores cuando su origen sea desconocido y en otras especies enfermas que hayan convivido con aquellos. En el hombre produce fiebre, tos, mialgia, erupción en piel e inflamación de nódulos linfáticos a las tres semanas de estar en contacto con un perrito de la pradera o una rata gigante de Gambia y en África .No existe tratamiento específico y en África se ha reducido el riesgo aplicando la vacuna de la viruela VIRUS ÉBOLA Y MARBURG: pertenecen los dos a la familia Filoviridae y causan fiebre hemorrágica - - 237 severa en humanos y primates en África. La tasa de mortalidad puede llegar al 89% y no existe tratamiento efectivo22. Se desconoce el reservorio. Se lleva a cabo vigilancia en poblaciones de simios, ya que los brotes de Ebola comienzan semanas antes Que el brote en humanos, y así se pueden tomar medidas sanitarias para evitar su propagación. Volvemos a reseñar la importancia de la cuarentena de los animales. HEPATITIS A (VHA): altamente endémico en países en vías de desarrollo. De los 7 genotipos descritos, 4 infectan al hombre y 3 a los monos del Viejo Mundo. Se han descrito casos de humanos en contacto con chimpancés recién capturados, y también éstos podrían contraer la enfermedad a partir del hombre. Hay que tener presente también la importancia de las infecciones virales en primates al ser considerados éstos candidatos al xenotransplante. CORIOMENINGITIS LINFOCITARIA (LCM): causada por un virus RNA. Los roedores pueden ser reservorios 2.2.4.3 Zoonosis por parásitos - CRYPTOSPORIDIOSIS: hay especies con potencial zoonótico (Cryptosporidium parvum) que pueden afectar a hurones y algunos SaludPublica (junio) 238 22/9/08 10:15 Página 238 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López - - - - - - reptiles (aunque las especies descritas con más frecuencia en estos animales no parecen tener capacidad zoonótica C. serpentis y C. saurophilum). ENCEPHALITOZOON CUNICULI: parásito intracelular obligatorio que pertenece al orden Microsporidia del phylum Microspora, que afecta conejos, ratones, hámsteres, cobayos, perros, gatos, zorros, visones, primates no humanos y al hombre, descrito en personas con inmunosupresión. GIARDIA SPP: es un protozoo flagelado patógeno perteneciente al orden Diplomonadida que parasita el tracto digestivo de humanos y otros mamíferos, produciendo una patología denominada giardiosis, giardiasis o lambliasis. HYMENOLEPSIS spp: cestodo cuyo hospedador definitivo es el hombre y roedores, el intermedio son los insectos y artrópodos. La infestación se produce por ingestión de agua, verduras, pan poco cocido contaminado. TOXOPLASMA spp: Toxoplasma gondii, protozoo intracelular obligado. Es una zoonosis de distribución mundial. Se infectan animales herbívoros, omnívoros o carnívoros, incluyendo casi todos los mamíferos, entre ellos el hombre. COMO ECTOPARASITOSIS: sarna Sarcoptes scabiei, Cheyletiella parasitovorax. HELMINTOSIS: la esparganosis, enfermedad que puede contagiar- se a los humanos. La transmisión es por ingestión de reptiles infestados con el parásito. 2.2.4.4 Zoonosis por hongos - TRICHOPHYTON: generalmente T.metagrophites. ZYGOMYCOSIS: (la enfermedad en humana se denomina ficomicosis o mucorcomicosis o entomoftoromicosis): son saprofios y ubicuos, patógenos oportunistas que afectan a personas con inmunosupresión. El contagio se produce por ingestión, inhalación, inoculación de esporas. Son hongos comunes en el tracto intestinal de reptiles y anfibios, considerándose normales en la descomposición de la materia orgánica. El Real Decreto 617/2007, que establece la lista de enfermedades de Declaración Obligatoria y regula su notificación, señala la obligatoriedad de declarar de forma inmediata, cualquier enfermedad emergente con posibilidad de ser una zoonosis. La eficacia de un programa de seguimiento sanitario de la fauna salvaje, estriba en la detección precoz de enfermedades nuevas y emergentes, algunas de las cuales pueden tener graves consecuencias zoonósicas y económicas. La importancia de las enfermedades transmisibles de los animales salvajes se basa principalmente en la posibilidad de transmisión desde o hacia los animales domésticos, el carácter zoonósico de mu- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 239 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A chas de ellas, las repercusiones que pudiera tener en materia de conservación de especies protegidas y su relación con la calidad medioambiental23. - 2.3 Liberación de especies al medio - Se pueden dar fenómenos de traslocación, colonización e introducción. Según la UICN (Unión Mundial para la Naturaleza), la segunda causa de amenaza a la biodiversidad, es la introducción de seres vivos desde fuera de su área de distribución natural. Una especie alóctona puede ser una grave amenaza para las especies autóctonas, ya que puede originar una invasión biológica, generalmente porque se ve liberada de las presiones de su área de origen, tales como predadores, enfermedades, otras especies competidoras, dando lugar a un crecimiento exponencial, pudiendo desplazar e incluso hacer desaparecer a los organismos nativos de sus hábitats, contaminándolos química e incluso genéticamente, compitiendo por los mismos recursos e incluso siendo sus predadores. Estas especies, una vez introducidas, pueden transformar las comunidades biológicas del área afectada, alterando el balance ecológico, cubriendo por completo amplias zonas e impidiendo el desarrollo de los organismos nativos y, en casos extremos, su reproducción. Los efectos sobre los ecosistemas se pueden agrupar en: - 239 Alteración de los ciclos de Energía y Nutrientes y, debido a que muchas especies pueden actuar como sumideros de nutrientes y energía por la naturaleza de los compuestos que forman, que a veces son difíciles de degradar. Alteración del hábitat de la fauna y flora autóctonas por los cambios en las condiciones físico-químicas del medio, con lo que desplazan a gran parte de los organismos nativos y como consecuencia la pérdida de la biodiversidad genética. Hibridaciones con los organismos nativos y como consecuencia la pérdida de la biodiversidad genética. Como ejemplos de especies invasoras en nuestro país tenemos: la rana toro, utilizada con fines gastronómicos, que ha puesto en peligro a la rana verde española, que es mucho más pequeña y menos voraz; la tortuga de Florida (Trachemys scripta) que ha hecho peligrar al galápago europeo (Emys orbicularis) y al galápago leproso (Mauremys leprosa y M caspica); el cangrejo americano y el chino han desplazado al autóctono. En el reciente segundo congreso nacional sobre Especies Exóticas Invasoras, se ha elaborado un decálogo para hacer frente a este problema, considerado una de las mayores y crecientes amenazas para la diversidad biológica autóctona y el bienestar humano. La Ley 2/91, que establece medidas para la protección y conservación de la flora y fauna silvestre, en su artículo 22 dice: “se prohíbe la introducción en el medio natural de animales de especies SaludPublica (junio) 240 22/9/08 10:15 Página 240 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López de fauna no autóctona en el territorio de la Comunidad de Madrid”. Asimismo, en su artículo 12 establece que “para que la reintroducción o repoblación de especies no catalogadas por parte de los particulares, será necesaria la autorización de la Agencia de Medio ambiente”. Las invasiones de especien mantenidas en cautividad son más fáciles de prevenir. Las invasiones más claras son: la cotorra argentina, tortuga de florida y ardillas africanas (estas en Canarias). Pero posibles invasiones de otras como peces amazónicos comercializados legalmente, pueden ser más peligrosas. EL Código Penal considera conductas punibles y constitutivas de delito, entre otras: introducir o liberar especies de fauna no autóctona, de modo que perjudique el equilibrio biológico, contraviniendo las leyes o disposiciones de carácter general protectoras de especies de la fauna, con penas de prisión de 4 meses a 2 años o multas de 8 a 24 meses ( artículo 333) y, como constitutivos de falta, que los dueños o encargados de la custodia de animales feroces o dañinos que los dejaran sueltos o en condiciones de causar daño, con penas de multa de 20 a 30 días ( artículo 631). 3. Control en tiendas de venta de animales La Ley 14/1986, General de Sanidad señala, en su artículo 42.3 que los Ayunta- mientos, sin perjuicio de las competencias de las demás administraciones públicas, tendrán como responsabilidad, en relación al obligado cumplimiento de las normas y planes sanitarios, el control sanitario de industrias, actividades y servicios, transportes, ruidos y vibraciones. La Ley 12/2001 de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid (L.O.S.C.A.M) atribuye como competencia sanitaria de las corporaciones locales, entre otras: el control sanitario de industrias, actividades, servicios y transportes. Según la Ley 1/90 sobre protección de los animales domésticos de la Comunidad de Madrid, corresponde a los Ayuntamientos: 1. Establecer el censo de especies de animales domésticos que se determine. 2. Recoger y sacrificar animales domésticos directamente o mediante convenios con asociaciones. 3. Vigilar e inspeccionar los establecimientos de venta de animales domésticos. El Decreto 44/91 (Reglamento que desarrolla la citada ley) añade que los Servicios de Vigilancia y control de los ayuntamientos, girarán visita de inspección para comprobar el estado sanitario de los animales y el mantenimiento adecuado de las instalaciones. Los establecimientos dedicados al fomento y cuidado de animales de compañía, entre los que se encuentran las pajarerías, deberán cumplir lo siguiente: SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 241 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A a) b) Ser declarados núcleos zoológicos por la Comunidad de Madrid. Para ello se solicitará al Servicio de Producción y Sanidad animal adjuntando: - Un proyecto que contenga: memoria descriptiva, plano o croquis de situación, distribución de las construcciones, instalaciones y dependencias con su capacidad y las actividades que se llevan a cabo. - Especies y número de animales. - Informe técnico sanitario emitido por un veterinario colegiado, en el que se indique que las condiciones higiénico-sanitarias son las adecuadas alas necesidades fisiológicas y etiológicas de los mismos, en garantía de su salud y bienestar. Asimismo, que dispone de instalaciones adecuadas para evitar contagio en casos de enfermedad o para guardar, en su caso, periodo de cuarentena. - Datos personales y profesionales del veterinario colegiado responsable del establecimiento. (que es el responsable sanitario del establecimiento no solo en el momento de la apertura sino durante toda la vida útil del núcleo zoológico) Estar en posesión de la Licencia de apertura otorgada por los Servicios municipales .Para ello es imprescindible la licencia o permiso para el desarrollo de la actividad por la CAM tras haberlo clasificado como núcleo zoológico. c) d) e) 241 Tener a los animales identificados en la forma que se establezca. Señala que el sistema de identificación se especificará en normativa posterior, pero de momento sólo está regulada para gatos y perros. De forma general, el Decreto 176/97 dice que la identificación individual de cada animal se realizará mediante la adjudicación de un código alfanumérico único, legible por medios directos o mediante implantación en el animal. Si la implantación es electrónica, deberá cumplir la norma ISO.En la Comunidad de Madrid ya está prevista la identificación de todas las especies de animales. Llevar un Libro registro: en el que se anotará: - Número y especie de animales adquiridos indicando procedencia y fecha de adquisición. - Número de animales vendidos con fecha, datos personales y dirección del destinatario. Este libro registro se conservará al menos durante tres años, a partir de la fecha de la última inscripción. El veterinario responsable remitirá mensualmente al Servicio de Producción animal o al Servicio de Vigilancia del Ayuntamiento, un parte de incidencias sanitarias (enfermedades detectadas y tratamientos preventivos y curativos), así como que el manejo es el adecuado. Ante la presencia de enfermedad contagiosa, se llevará a cabo un aislamiento y control dando cuenta a las SaludPublica (junio) 242 22/9/08 10:15 Página 242 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López f) autoridades sanitarias cuando sea de declaración obligatoria o deba notificarse con fines estadísticos. Adoptar medidas necesarias para la impedir la difusión de enfermedades contagiosas: - Aislamiento. - Desinfección, desinfectación, desratización. - Limpieza de locales. - Cualquier otra que se estime adecuada. Asimismo, el Decreto dice que los servicios de vigilancia y control de los ayuntamientos, podrán ordenar el aislamiento de los animales de compañía, en caso que se les hubiera diagnosticado enfermedades transmisibles de significativa trascendencia sanitaria. La Orden Ministerial de 28 de julio de 1980 dice que los centros para el fomento y cuidado de los animales de compañía, que incluye los de venta de pequeños animales, reunirán los siguientes requisitos zoosanitarios: Emplazamiento, con el aislamiento adecuado, que evite el posible contagio de enfermedades a, ó animales extraños. Construcciones, instalaciones y equipos que proporcionen un ambiente higiénico, defiendan de peligros a los animales y faciliten las acciones zoosanitarias. Recintos, locales o jaulas de fácil lavado y desinfección para el aislamiento, secuestro y observación de animales enfermos o sospechosos de enfermedad. - - - - Medios para la destrucción o eliminación higiénica de cadáveres animales y materias contumaces. Programa definido de higiene y profilaxis de los animales albergados, respaldado por un Técnico Veterinario colegiado. Programa de manejo adecuado, para que los animales se mantengan en buen estado de salud. Proceder, siempre que sea necesario y, al menos una vez al año, una desinfección, desinsectación y desratización a fondo de los locales y material en contacto con los animales. La Ley 2/ 91 de la Comunidad de Madrid,, por la que se crea el Catálogo Regional de Especies Amenazadas de fauna y flora silvestres, incluye el catálogo nacional y prohíbe poseer, transportar, vender o exponer para la venta, importar o exportar ejemplares vivos o muertos. Y señala que para la venta en establecimientos comerciales de la fauna no autóctona proveniente de instalaciones de cría en cautividad con fines comerciales y debidamente legalizados, requerirán la posesión, por cada animal, del certificado acreditativo del origen y, en su caso, la documentación establecida en la legislación vigente. En esta ley también se establece que los animales deberán venderse desparasitados y libres de toda enfermedad. El Decreto 176/97, por el que se regula el Registro de Actividades Económico Pecuarias, incluye entre otras, los alojamientos e instalaciones públicos o privados, destinados a la producción, SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 243 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A cría estancia y venta de animales; y afecta a los animales de compañía..Se crea el Registro de Actividades Económico-Pecuarias de la Comunidad de Madrid, el cual está dividido en secciones, entre la que se encuentran los Centros de animales de compañía y los Núcleos zoológicos. Es obligatorio la inscripción en este registro y para ello es necesario adjuntar una memoria descriptiva de la actividad y programa pormenorizado suscrito por un licenciado en veterinaria colegiado, especificando los controles sanitarios, vacunaciones, desparasitaciones y demás consideraciones higiénico sanitarias, plano o croquis de la situación y distribución de las instalaciones, delimitando zonas sucias y limpias, número de animales y especie ( especificando capacidad máxima del centro para cada una de ellas), licencia del ayuntamiento, evaluación del impacto ambiental o calificación por el órgano competente..El órgano administrativo procederá a la inscripción provisional y autorización de entrada de animales, tras una primera inspección e informe favorable de los servicios veterinarios oficiales. Posteriormente a la entrada de los animales, se girará segunda visita de inspección y, si es favorable, la inscripción será definitiva. Los titulares del registro sólo podrán realizar las actividades para las que hayan sido autorizados, considerándose clandestina cualquier otra. Cualquier modificación, como cambio de titular, ampliación de instalaciones, cese, traslado, deberá ser comunicada. 243 La Ley 50/99 sobre Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos, incluye como tales, a los que perteneciendo a la fauna salvaje, son utilizados como animales de compañía, y debido a su especie o raza pueden causar la muerte o lesiones a los seres humanos o a otros animales y daños a las cosas. Señala la obligación de los propietarios, criadores o tenedores de identificar al animal, registrarlo en el Registro de Animales Potencialmente peligrosos que cada municipio creará, clasificado por especies. En cada comunidad autónoma habrá un registro central informatizado. Para su inscripción en el registro, el interesado deberá aportar Licencia y certificado de sanidad animal. Esta Ley está desarrollada para perros, a través del Real Decreto 287/2002 que determina los animales potencialmente peligrosos pertenecientes a la fauna doméstica de la especie canina y el Decreto 30/2003 que le es de aplicación y crea los registros de perros potencialmente peligrosos. No existe aún normativa que desarrolle lo relacionado al resto de las especies utilizadas como animal de compañía, y a su clasificación como animales potencialmente peligrosos. Para ello, se debería utilizar un criterio científico especie por especie, ya que las diferencias son a veces tan notables dentro de un mismo género, que hace imposible la generalización. Existe un anteproyecto de Ley sobre régimen jurídico de la tenencia de animales peligrosos, en el que se señala la necesidad de obtención de una li- SaludPublica (junio) 244 22/9/08 10:15 Página 244 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López cencia administrativa, otorgada por el Ayuntamiento del municipio de residencia del solicitante, previo a la tenencia de un animal potencialmente peligroso. Y considera animal potencialmente peligroso todos los que, perteneciendo a la fauna salvaje, siendo utilizados como animales domésticos, de guarda, de protección o de compañía, con independencia de su agresividad, pertenecen a especies o razas que tengan capacidad de causar la muerte o lesiones a las personas o a otros animales y daños a las cosas. El Ayuntamiento de Madrid dispone de una Ordenanza Reguladora de la Tenencia y Protección de los Animales Domésticos que prohíbe la venta ambulante de animales .Esta ordenanza define como animal potencialmente peligroso: “aquel animal doméstico o silvestre de compañía que, con independencia de su agresividad, y por sus características morfológicas y raciales (tamaño, potencia de mandíbulas, etc.) tiene capacidad para causar lesiones graves o mortales a las personas”. También tendrán esta consideración los animales que hayan tenido episodios de ataques y/o agresiones a persona o animales, los perros adiestrados para el ataque o la defensa, así como los que reglamentariamente se determine. Asimismo, se señala en la ordenanza, la necesidad de obtención de una licencia administrativa, otorgada por el Concejal Presidente de la Junta Municipal donde resida el propietario, previa acreditación documental de los siguientes requisitos: ser mayor de edad o no estar incapacitado para proporcionar los cuidados necesarios al animal, carecer de antecedentes penales, aportar certificado de aptitud psicológica, formalización de un seguro de responsabilidad civil por daños a terceros por una cuantía mínima (esta cuantía la fija el RD 287/02 en 120.000 € para los perros) y cualquier otro requisito que se determine. Esta licencia tendrá una validez de 5 años, transcurrido el cual deberá renovarse aportando nuevamente toda la documentación, pero esto es aplicado sólo para animales de la especie canina. Durante el 2005 y hasta hoy, las incautaciones que se han llevado a cabo por el SEPRONA en el municipio de Madrid son las que se recogen en el siguiente cuadro: SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 245 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A 245 SaludPublica (junio) 246 22/9/08 10:15 Página 246 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López Las 253 tortugas (Pelodiscus sinensis) no fueron incautadas en tiendas de animales, si no en un restaurante chino para elaboración de comidas. Como se puede apreciar, el número de animales mantenidos en estos establecimientos de manera irregular es muy pequeño, por lo que nos hace pensar en un comercio paralelo al margen de la legalidad. Según la IFAW (International Fond for Animal Welfare), miles de animales en peligro de extinción están siendo comercializados por internet y vendidos como “mascotas exóticas”, donde dice se venden desde tigres siberianos hasta gorilas, alcanzando cifras astronómicas. El comercio en internet es fácil, económico y anónimo, y de muy difícil control. En el municipio de Madrid, estos establecimientos son sometidos a inspección, además de por los técnicos veterinarios de las Juntas Municipales de los Distritos, por el SEPRONA y por los CATICE. En el Ayuntamiento de Madrid se dispone de unos protocolos de inspección y todos estos núcleos zoológicos son visitados cada año, al menos una vez, y las que sean necesarias si hay algún tipo de incumplimiento hasta que éste sea corregido. Se han realizado visitas de inspección a 15 establecimientos de cinco distritos representativos del municipio de Madrid, arrojando los siguientes resultados: Independientemente de haber chequeado todos los parámetros incluidos en los protocolos, se han tomado en cuenta los que nos han parecido más representativos para este trabajo: actualización del Libro Registro, si disponen de zona de cuarentena aislada, si se realizan tratamientos de desinfección, desinsectación y desratización periódicamente por empresa autorizada para ello y si los habitáculos para albergar los animales tienen dimensiones adecuadas o se observa hacinamiento. Como se observa en el gráfico, la mayoría dispone de anotaciones en su libro registro, pero de manera incompleta, destacando el apartado referente al destino de los animales que son vendidos, donde es habitual ver como anotación: “particular”, desconociendo nombre y dirección del nuevo propietario y mucho menos su DNI. Con respecto a la zona de cuarentena de infecto-contagiosos, vemos que la mayoría de los establecimientos dispone de ella, pero casi un 50% no reúne las condiciones exigidas, es decir, carece del de- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 247 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A bido aislamiento. Por otro lado, hay que señalar que muchos propietarios de estas tiendas sienten rechazo a la aplicación de los tratamientos de DDD, alegando que venden insectos como alimentos de sus animales, esta es la razón de los resultados obtenidos en este apartado. Como último dato que nos ha parecido importante señalar, es el del tamaño de los habitáculos donde se alberga a los animales, ya comentamos en este trabajo que no existe en la normativa medidas que deben tener para las especies que nos ocupan, siendo una apreciación “un poco subjetiva”, que es en lo que los titulares de las tiendas se basan para hacer alegaciones al respecto. 4. Destino de los especimenes decomisados El Convenio CITES, autoriza, a los Estados que lo han suscrito, a prohibir el comercio de especimenes Cites, sancionar su comercio y posesión, así como permite la confiscación o devolución al Estado de exportación de dichos especimenes. También establece que cuando se confisque un espécimen vivo, éste será confiado a una autoridad administrativa del Estado confiscador, que 247 tras consultar al Estado de exportación, devolverá el espécimen a éste o a un Centro de Rescate u otro lugar que la autoridad considere oportuno. La conferencia de las Partes 10.7 declara que los objetivos a seguir con los animales vivos confiscados son: Conservar los especimenes sin riesgo para la salud. Desalentar el comercio ilícito o irregular de la especie. Encontrar soluciones adecuadas, ya sea manteniéndoles en cautividad, reintegrándoles en el medio silvestre o sacrificándoles mediante eutanasia. El Real Decreto 1333/06, regula el destino de los especimenes decomisados de las especies amenazadas de fauna y flora silvestres protegidos mediante el control de su comercio. Según esta normativa, será la Secretaría General de Comercio Exterior la que dispondrá de los animales confiscados, y determinará qué centros de Rescate son los adecuados para el depósito de los especimenes intervenidos, y el Departamento de Aduanas e Impuestos Especiales determinará el centro de rescate de entre los propuestos. Estos animales serán identificados y tasados pericialmente, a instancias de la Secretaría General de Comercio Exterior. De manera excepcional y provisionalmente, la Autoridad Cites, puede SaludPublica (junio) 248 22/9/08 10:15 Página 248 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López dejar el animal en poder del presunto infractor. Si el depósito prolongado de los especimenes vivos, hiciera peligrar su supervivencia y fuera de origen silvestre, la autoridad podrá acordar su traslado a un parque zoológico o centro de recuperación para su cuidado y conservación. Cuando un animal sea intervenido en la Aduana, ésta propondrá la devolución a origen, pero para ello se necesitará un informe de la Autoridad Científica Cites sobre la naturaleza y estado del espécimen. Cualquier animal decomisado definitivamente pasará a ser propiedad del Estado, así como su descendencia. Esta adjudicación deberá ser comunicada a la Secretaría General de Comercio Exterior en el plazo de 3 días hábiles. Podrá aplicarse la eutanasia cuando no pueda ser reintroducido al medio silvestre, cedido para su manutención en cautividad, donado con fines de investigación o padeciera una enfermedad incurable, crónica o infecciosa. Cuando se trata de especies incluidas en los Anexos B y C, pueden ser cedidas gratuitamente a las Comunidades Autónomas, entidades locales, entidades de carácter no gubernamental o instituciones privadas, así como instituciones zoológicas y centros de investigación científica o pedagógica (hay que señalar que las leyes de la UE prohíben que se destinen a los animales de compañía a experimentación, por lo que parece ser esto una excepción con las especies exóti- cas que pasan a ser propiedad del Estado). Los especimenes del Anexo B, C ó D pueden ser también enajenados mediante subasta pública, aunque por razones excepcionales y debidamente justificadas, podrá utilizarse la enajenación directa. Los especimenes enajenados se considerarán como si hubieran sido adquiridos legalmente. No serán enajenables las especies decomisadas incluidas en el Apéndice I del convenio CITES. Este Real Decreto señala que el Ministerio de Industria, Turismo y Comercio promoverá Convenios de colaboración con las Administraciones autonómicas para la creación, designación y gestión de los Centros de Rescate. Y la Secretaría General de Comercio Exterior podrá suscribir convenios de colaboración con entidades públicas o privadas para el depósito, custodia, cuidado, conservación y mantenimiento de especimenes CITES decomisados o no. En España carecemos de Centros de Rescate, como tales, para los animales incautados, por lo que se cuenta con la colaboración de entidades que ayudan a encontrar una ubicación adecuada para ellos o que los acogen, normalmente van a parar a zoológicos e incluso a particulares. En la Comunidad de Madrid, concretamente en Titulcia, se ha abierto “Exotarium”, este año, un albergue para animales exóticos abandonados, con la ayuda de la Fundación Biodiversidad del Ministerio de Medio Ambiente. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 249 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A 5. Conclusiones Lo mejor para minimizar los riesgos de una posible entrada de patógenos, que utilicen como vehículo de transmisión los animales exóticos, es crear una barrera sanitaria y legal que permita desarrollar una política sanitaria preventiva pero a la vez realista y coordinada entre todos los departamentos implicados. 1. Control sobre la procedencia de los animales. No siempre es posible saber su origen por los documentos que les acompañan. En las especies CITES, en algunas la documentación que se aporta es una fotocopia de un documento CITES con un número que engloba a un amplio número de animales, en otros casos originales es individual. Es necesario el marcaje individual, pero esto conlleva una serie de problemas según la edad del animal, la especie y sobre quien recae su aplicación, sin olvidar el coste añadido al animal, que algunas veces lo doblaría. Por otro lado sería conveniente que este fuera el mismo y con una base de datos común, al menos a nivel nacional. La identificación individual también disminuiría el riesgo que conlleva el abandono de estas especies, ya que se podrían abrir procedimientos sancionadores, que vienen siendo, en gran parte de los casos, las medidas más efectivas. Crear una normativa sobre tipo y colocación de transponder 2. 3. 4. 5. 249 Control del destino de los animales: El libro de registro deber incluir al menos Nombre, Domicilio y Teléfono, esto se simplificaría también al llevarse a cabo la identificación. Cuarentena: a todos los establecimientos se les exige una zona de cuarentena, aunque la normativa no señala como debe ser esta zona, ya que no es lo mismo una zona de cuarentena para aves, que debe estar totalmente independiente, de una zona de cuarentena de reptiles, por ejemplo, donde los animales al estar en habitáculos con temperatura y humedad controlada, su mismo terrario serviría de lugar para llevar a cabo la cuarentena. También hay que señalar con respecto a este punto, que no se lleva un control sobre si los animales son sometida a ella, y por otro lado la legislación no señala los tiempos que debe durar ésta. Abogar por los animales criados en cautividad, minimizaría riesgos sanitarios y problemas medioambientales Animales potencialmente peligrosos: es necesario un desarrollo normativo, porque como hemos visto a lo largo de este trabajo, se define genéricamente qué se entiende por animal potencialmente peligroso, pero a parte de esta definición no se señala nada concreto para el resto de especies que no sea el perro. Habría que especificar, a nuestro entender, qué espe- SaludPublica (junio) 250 22/9/08 10:15 Página 250 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López 6. 7. cies se incluirían en este apartado y qué medidas adicionales tendrían que cumplir los propietarios de ellas, debería hacerse una lista tras un estudio pormenorizado de cada una de las especies sometidas a comercio. Bienestar animal: está regulado las dimensiones mínimas de los habitáculos para mantenimiento de perros, pero no para otras especies, de manera que nos encontramos a veces en las inspecciones hacinamientos, sin tener una base legal objetiva y sí muy vaga sobre los requisitos mínimos en cuanto a dimensiones, temperaturas, humedad, luz, ventilación, etc. El concepto de bienestar animal más conocido es el de las 5 libertades, desarrollado por FAWC (Farm Animal Welfare Council) y añadido en numerosos países a su legislación: - Libre de sed, hambre y desnutrición, permitiendo el acceso al agua y alimentos apropiados. - Libre de malestar o incomodidad, proporcionando un ambiente adecuado. - Libre de dolor, daño o enfermedad, mediante prevención y tratamiento. - Libre de expresar el comportamiento normal, con suficiente espacio e instalaciones adecuadas. - Libre de temor y estrés. Información al público sobre nombre y características de las especies, así como tamaño que adquie- ren de adultos, comportamiento, controles veterinarios a los que deben someterse y responsabilidades que se adquieren tras la compra del animal, tanto desde el punto de vista legal como moral. Asimismo deberían advertirse de los riesgos que conlleva la tenencia de animales en hogares donde alguno de sus miembros sufra algún tipo de enfermedad con inmunodepresión. 8. Creación de Centros de Rescate: no existen, por lo que tras las incautaciones de animales, ante la imposibilidad la mayoría de las veces de la devolución a su lugar de origen, son llevados a zoos, que muchas veces no los aceptan, algunas, como en el caso de algunas tortugas al Centro de Protección Animal del Ayuntamiento (CPA) que no dispone de instalaciones para este tipo de animales, por lo que hay veces que son sometidos a eutanasia. 9. Investigación: realizar más estudios sobre estos animales para realmente valorar, desde un punto de vista científico, los potenciales riesgos que conllevan y poder crear barreras preventivas y curativas. 10. Formación continuada en todos lo sectores implicados. Utilización de grupos de expertos multidisciplinares a la hora de realizar legislaciones y para procurar una información actual y fiable. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 251 R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A L A I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A 11. Campañas de Educación a la población. Este es uno de los puntos más importantes donde las administraciones deberían hacer un gran esfuerzo ya que, aunque sus frutos no son inmediatos, sí son a la larga la clave para minorizar riesgos. 12. La función de controlar, prevenir e informar adecuadamente recae sobre los organismos competentes, exportadores, importadores, comercio minorista y sobre los veterinarios. 11 12 13 18 6. Bibliografía / normativa 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Revista.Consumer.es nº 41 (2001) Loreto Matthews. Ed web Comunicaciones (2003). Miguel A. Valladares .Tráfico de especies amenazadas. WWf/ADENA Convenio sobre Diversidad Biológica. www.biodiv.org. Alex Fernández Muerza. Anfibios en peligro de extinción. (2006). Consumer.es. E.S Willians, T Yuill. M Artois, J Fisher, S.A Hargh .Rev.sc.tech off.int. Epiz, 2002,21. www.CITES.org. Lucas Andrés Salas y Guillermo Prada. Mordeduras por animales. www.fepamen.org. Mirella Vázquez Rivera. Zoonosis debido a mascotas. III Jornadas de médicos residentes y extraresidentes del INP y HIM. www.salud.gob.mex. Arturo Valledor de Lozoya. Envenenamiento por animales. 14 15 16 19 20 21 251 F.A Leighton-Healtrisk. Assessment of the translocation of wild animals. Rev. Off. Int. Epizz. 2002(1), 187-195. Dabanch P., Jeannette. Zoonosis. Rev chil Infect. 2003, vol 20, supl 1. Pedro N Acha y Boris Szyfres. Zoonosis y enfermedades comunes al hombre y a los animales. OPS. Publicación Científica y Técnica. Nº 580, Vol III. C Tarradas, I luque,A. Maldonado, A. Arenas, B. Huerta, C. Borge, R. Astorga. Zoonosis transmitidas por animales de experimentación. Rev Información Veterinaria. Julioagosto 2000. Andreu Riera i tort y Montserrat Cebrero i Niubo. Contagio por pequeños mamíferos.www.hvmolins.com V. Acha, E. Jiménez, J. Casas, L. Torroba. Fiebre por mordedura de rata. Hospital Virgen Camino. Pamplona 2007. Zoonosis bacterianas de aparición reciente. Rev Panamericana Salud Pública. Washington. 2002. Martínez EV Ramos-Garibay A., Vidal F.A. Infección por mycobacterium marinum. Rev cient Dermatología. 2004, vol 13 (2). D.A.M Enria y S.C.Levis. Zoonosis Virales Emergentes: las infecciones por hantavirus. Rev.Tech.Off.int.Epiz, 2004,23(2), 595-611. Informe reunión Grupo de Trabajo de la OIE sobre Enfermedades de loa Animales Salvajes. Feb-2005. Flor H.Pujol. Virus en primates no humanos: zoonosis, antroponosis y biodiversidad. INCI vol 31, nº 6.Junio 2006. SaludPublica (junio) 252 22/9/08 10:15 Página 252 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Dolores González López 22 23 24 A. Avellaneda, M. Izquierdo. Enfermedad de Marburg Instituto investigación enfermedades raras. Código CIE-9-MC. Feb 2005. V.Briones, J. Goyache, L. Domínguez. Situación actual y perspectivas de las enfermedades transmisibles de los animales salvajes. Rev Información Veterinaria. Nov-2002 Datos suministrados por SEPRONA para la realización de este trabajo. 7. Normativa Reglamento 338/97 del Consejo sobre protección de fauna y flora silvestres mediante control de su comercio. Reglamento 939/1997 de la Comisión, por el que se establecen disposiciones de aplicación del Reglamento 338/1997. Reglamento 865/2006, de aplicación del Reglamento 338/97. Reglamento 605/2006, suspende la introducción en la Comunidad de especimenes de determinadas especies de flora y fauna silvestres. Ley 14/86, Ley General de Sanidad. Ley 12/2001 Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid. Ley 1/90 de Protección de los animales domésticos de la Comunidad de Madrid. Ley 2/91 de la CAM, crea el catálogo Regional de Especies Amenazadas de Fauna y Flora Silvestres. Decreto 44/91, Reglamento de aplicación de la Ley 1/90. Decreto 176/97, Registro de Actividades Económico Pecuarias. Ley 50/99, Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos. Real Decreto 1333/06, regula el destino de los especimenes decomisados de las especies amenazadas de fauna y flora silvestres protegidos mediante el control de su comercio. Orden 331/2006 de 26 de enero, crea el Consejo de Protección y Bienestar Animal de la Comunidad de Madrid. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 253 Estudio descriptivo de la población adolescente y joven en tratamiento por abuso o dependencia de drogas en la red del Instituto de Adicciones de la ciudad de Madrid en el año 2006. Teresa Hernández López Técnico Sección de Evaluación. Evaluación y Calidad. Madrid Salud. 1. Introducción 2. Justificación 3. Objetivos 3.1 Objetivo general 3.2 Objetivos específicos 4. Material y metodo 4.1 Tipo de diseño 4.2 Ámbito de estudio 4.3 Variables 4.4 Historia toxicológica y patrones de consumo 4.5 Recogida de datos 4.6 Análisis de datos 4.7 Limitaciones 5. Resultados y discusión 5.1 Policonsumo 5.2 Comparación con la población adulta 6. Conclusiones 7. Bibliografia SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 254 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 255 E S T U D I O D E S C R I P T I V O D E L A P O B L A C I Ó N A D O L E S C E N T E Y J O V E N E N T R ATA M I E N TO P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006 1. Introducción E l consumo de drogas en las sociedades occidentales es un fenómeno extendido fundamentalmente entre los jóvenes, especialmente los varones, y constituye un importante problema social y de salud publica. Las tendencias señalan que en la población adolescente y joven, aumenta considerablemente el consumo de drogas, con alta penetración de sustancias como el cannabis y la cocaína y el mantenimiento de altas prevalencias de consumo de las sustancias de comercio legal como alcohol y tabaco. España y Madrid se sitúan en las prevalencias de consumo mas elevadas de Europa en población joven. La mayoría de los adolescentes y jóvenes que experimenta con las drogas no llegan a presentar trastornos de dependencia. Sin embargo su consumo supone un importante factor de riesgo para sufrir accidentes, involucrarse en peleas, tener problemas con la policía o mantener relaciones sexuales sin protección. En un grupo minoritario pero significativo de jóvenes el consumo pasa a ser habitual y desarrolla problemas de abuso y dependencia. En los más jóvenes, además del consumo problemático de drogas, la agregación de problemas y/o factores de riesgo a nivel individual, interpersonal, familiar y social define lo que se viene denominando juventud vulnerable y supone actualmente un interés prioritario para las políticas públicas. La prevención, el diagnostico precoz y el tratamiento 255 adaptado constituyen los ejes de la intervención. Desde la perspectiva de las drogas las políticas se orientan en este sentido, el Plan de Acción de la UE en materia de lucha contra la droga (2005-2008)1 establece entre sus objetivos Garantizar la disponibilidad y el acceso a programas específicos y diversificados de tratamiento y rehabilitación con acciones que señalan especial atención a los jóvenes. La implantación de sistemas de gestión de la calidad en el ámbito de las drogodependencias ha redundado en una mayor orientación de los servicios a los distintos grupos diana y a sus necesidades específicas. Existe evidencia respecto a que las intervenciones que ponen a disposición de los jóvenes los servicios más accesibles y ajustados a sus necesidades son las más eficaces en materia de prevención y promoción de salud2. También algunas experiencias han demostrado que el estudio de las necesidades en población joven con trastornos inducidos por drogas y la adaptación de los servicios de tratamiento a las mismas, se asocian a mayor utilización de los servicios y mejores resultados3. Se estima que los estudios sobre indicadores de salud han prestado menos atención a la población joven que a los adolescentes y que sin embargo los jóvenes presentan medidas peores en dichos indicadores, incluido el consumo de drogas, comparados con los adolescentes4. Sin duda las características de esta población la sitúan con frecuencia fuera de alcance de los sistemas educativo, de salud y sociales tanto para su estudio como para la intervención necesaria. Los SaludPublica (junio) 256 22/9/08 10:15 Página 256 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Hernández López servicios de prevención y asistencia en drogodependencias junto con los servicios de emergencia, los policiales y judiciales suelen contactar de forma mas temprana con esta población lo que les brinda la oportunidad de intervenir mas precozmente y generar conocimiento sobre la misma. En nuestro medio y referido al consumo de drogas han primado los estudios de población hasta 18 años y población general, sin embargo la tendencia actualmente de los análisis difundidos, sobretodo por el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías es analizar algunos indicadores clave en población adolescente y joven, estableciéndose la distribución en los grupos etarios de 15-24 años y 15-34 años. Siguiendo esta tendencia el Instituto de Adicciones de la ciudad de Madrid en su último estudio sobre consumo de drogas estudia en 2005 a la población de 12 a 24 años. Sin embargo no existen estudios sobre la población joven que ha desarrollado problemas con las drogas en el municipio ni en la comunidad de Madrid. La información relativa a la población adolescente y joven, que demanda tratamiento por problemas de drogas contribuye a comprender las tendencias de consumo y de consumo problemático. Permite conocer las características y problemáticas de las poblaciones que presentan trastornos de abuso y dependencia y sus tendencias temporales, y aporta una perspectiva sobre los servicios de tratamiento y su utilización. Disponer de esta información en la ciudad de Madrid puede ser útil de cara a mejorar la captación y retención de la población adolescente y joven en los servicios de tratamiento y reinserción, así como para la identificación de perfiles y poblaciones diana para acciones de acercamiento y prevención selectiva. También como un elemento agregado más para el conocimiento más holístico del fenómeno de las drogas y las problemáticas asociadas. El Instituto Adicciones de la ciudad de Madrid cuenta con un sistema de información sobre los pacientes tratados en su red. El importante número de personas en tratamiento en una red como la del Instituto, 8559 pacientes en el año 2006, supone una ventaja a la hora de plantear estudios de grupos etarios específicos, ya que garantiza una población de estudio suficiente. Las consideraciones previas y la justificación que se expone a continuación basada en la revisión de la literatura pretenden demostrar el interés y pertinencia de estudiar a la población adolescente y joven (menores de 25 años) en tratamiento por trastornos de abuso y dependencia en la red del Instituto de Adicciones de la ciudad de Madrid y concretamente en los aspectos que se plantean en este trabajo. 2. Justificación El consumo de drogas constituye un importante factor de riesgo para la SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 257 E S T U D I O D E S C R I P T I V O D E L A P O B L A C I Ó N A D O L E S C E N T E Y J O V E N E N T R ATA M I E N TO P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006 morbimortalidad de la población joven. Se estima que el 70% de las muertes en población de 10 a 24 años son debidas a accidentes, lesiones, homicidio y suicidio5. Los consumos de drogas se relacionan frecuentemente con estas causas. En el estudio de salud de la ciudad de Madrid se concluye que la mortalidad atribuible al alcohol en el año 2003 fue del 3% con importantes diferencias según la edad siendo el grupo de 20 a 34 años el de mayor mortalidad atribuible al alcohol con un 16%, los accidentes son la primera causa de mortalidad atribuible al alcohol en este grupo seguida de homicidios y suicidios6. El consumo de drogas es un fenómeno complejo y cambiante que comprende distintos comportamientos que se relacionan con importantes problemas sociales y de salud publica. Su estudio no puede ser abarcado directamente y en la práctica los sistemas de indicadores múltiples, adoptados en nuestro país y en el entorno europeo, pretenden el conocimiento global a partir de los diferentes aspectos del problema. Desde la puesta en marcha de los sistema de información en este ámbito se ha contado además de con el indicador consumo con los de admisiones a tratamiento, urgencias y mortalidad7. El indicador consumo de drogas (ICD) informa básicamente sobre las prevalencias de consumo de las diferentes sustancias y sus tendencias temporales. Las tendencias de consumo en los jóvenes, en la última década, mues- 257 tran un importante incremento de la experimentación y del consumo reciente de drogas de comercio ilegal, sobretodo de cannabis seguido de cocaína y otros psicoestimulantes, también un descenso de las edades de inicio de consumo de las diferentes sustancias. Respecto a las drogas de comercio legal, el alcohol y el tabaco son las sustancias con las mayores prevalencias de consumo en adolescentes y jóvenes, al igual que en la población general. Se incrementa el consumo abusivo de alcohol en fines de semana así como los comportamientos de riesgo asociados. Los patrones de consumo múltiple de drogas (policonsumo) son frecuentes y también se observa una tendencia de feminización del consumo, las mujeres mas jóvenes tienden a homologarse con los varones en el consumo de algunas drogas. Estas tendencias son observadas en diversas series de estudios sobre consumo tanto en el ámbito nacional y europeo,8, 9 como en el autonómico10 (SIVFRENT-J) y para la ciudad de Madrid11. En los estudios sobre consumo de drogas realizados en la ultima década, en la población adolescente y joven de la ciudad de Madrid11, 12, 13 se observan incrementos continuados del consumo a lo largo de la vida, del consumo reciente (consumo en los doce meses previos a la encuesta) y actual (consumo en el ultimo mes) de psicofármacos y de todas las sustancias de comercio ilegal estudiadas, a excepción de la heroína. Concretamente en la población de 15 a 24 años, la prevalencia de con- SaludPublica (junio) 258 22/9/08 10:15 Página 258 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Hernández López sumo alguna vez en la vida para el cánnabis aumento de 27,7% en 1997 a 58,8% en 2005 y el consumo reciente lo hizo de 21,8% a 45,1%. La cocaína aunque partiendo de prevalencias mas bajas ha experimentado un incremento porcentual mayor, así el porcentaje de jóvenes madrileños que ha probado la cocaína alguna vez fue de 7,6% en1997 y 21,5% en 2005 y los que declaran consumirla en los últimos doce meses pasó de 4,5% a 13,4%. El porcentaje de fumadores diarios se mantiene estable en el tiempo con prevalencias en torno al 37% y en el alcohol se incrementa el porcentaje de bebedores abusivos en promedio diario, determinado por el consumo en fin de semana, de 6,4% en 1997 a 13,8% en la actualidad. El 18% de los madrileños de 15 a 24 años consume más de una sustancia de abuso en el estudio de 2005. Los cambios observados en el ICD configuran, actualmente, un panorama del consumo juvenil de drogas que debe tenerse en cuenta a la hora de entender las necesidades de los jóvenes que presentan problemas relacionados con su consumo. La información relativa a la población que demanda tratamiento, que conforma el Indicador Admisiones a Tratamiento (IAT) registra las sustancias problema diferenciando la droga principal y las drogas secundarias según su importancia clínica en relación al trastorno de dependencia. En nuestro país, las sustancias que justifican en mayor porcentaje las admisiones a tratamiento, como droga principal, siguen siendo los opiáceos, seguidos de la cocaína y del cánnabis con importante presencia de alcohol como droga principal en aquellos servicios que ofertan e informan de dicho tratamiento, como en la red de CADs del Instituto de Adicciones de la ciudad de Madrid, que se sitúa en los últimos años en segundo lugar tras los opiáceos. Sin embargo cuando se analiza la población española que demanda tratamiento por primera vez en la vida, la cocaína es la sustancia que causo mayor numero de admisiones como droga principal (41,7%), seguida de los opiáceos (28,3%) y el cannabis (22,3%). Asimismo se encuentran diferencias en el tipo de droga principal según la edad de los admitidos a tratamiento, se observa que los tratados cuya droga principal es la heroína y los hipnosedantes tienden a ser mayores que la media y los tratados por cannabis, cocaína y otros estimulantes como drogas principales son más jóvenes14. Los perfiles que acudían a tratamiento centrados en la heroína, la vía intravenosa y los problemas de exclusión social y patología infecciosa se modifican en los últimos años. Las personas que desarrollan problemas con las drogas en la actualidad presentan un perfil diferente y mas heterogéneo que en el pasado, en cuanto a las sustancias que consumen, los patrones de consumo y las problemáticas asociadas. El patrón de consumo múltiple de drogas (policonsumo) esta muy extendido en la población que tiene proble- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 259 E S T U D I O D E S C R I P T I V O D E L A P O B L A C I Ó N A D O L E S C E N T E Y J O V E N E N T R ATA M I E N TO P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006 mas relacionados con las drogas, este hecho se constata en los informes elaborados a partir del IAT en nuestra ciudad y en España8, 14. Resulta complejo estudiar el policonsumo de drogas, de hecho por razones practicas y metodológicas los informes sobre consumo y tratamiento analizan las diferentes sustancias por separado, sin embargo actualmente el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT) recomienda trabajar en la elaboración de una definición funcional del policonsumo y estudiarlo a partir de los diferentes indicadores9. En el consumo de múltiples drogas se dan diferentes asociaciones en función de los efectos farmacológicos de las sustancias y los objetivos de los usuarios. Drogas asociadas simultáneamente, buscando los efectos de la combinación, como cocaína y heroína cuya mezcla se conoce como “spidbol” con el objetivo de mayor euforia inicial y evitar la disforia o “bajón” de la cocaína con los efectos mas sostenidos del opiáceo, o la muy frecuente asociación de cocaína y alcohol para prolongar la euforia de la cocaína, a través del metabolito activo de la cocaína (cocaetileno) que se produce en presencia de alcohol. También el consumo sucesivo, buscando la sustitución de efectos con sustancias afines o bien consumen una segunda droga con efectos farmacológicos compensatorios (como es el consumo de ansiolíticos o hipnóticos tras abuso de cocaína). En general las asociaciones de mayor número de drogas se dan en población más excluida socialmente y 259 se asocia a mayores riesgos como la práctica de inyección o formas de consumo más peligrosas (fumadores de crack). Los efectos resultantes del consumo de múltiples drogas aumentan los riesgos asociados. En algunas combinaciones se conoce bien el aumento de toxicidad como la de alcohol y cocaína respecto a la toxicidad cardiaca,15 o los opiáceos y las benzodiacepinas con aumento de riesgo de sobredosis por efecto sumatorio en la depresión respiratoria que ambas producen. Mas allá de los riesgos de la intoxicación aguda por múltiples drogas el policonsumo, definido por el número y tipos de droga, la frecuencia de uso y las vías de administración utilizadas para las diferentes sustancias, complejiza y determina el abordaje terapéutico. La identificación y el conocimiento detallado de los perfiles de policonsumidores más frecuentes y también los más problemáticos resulta de interés para la planificación de acciones de acercamiento, detección temprana y de reducción de daños y riesgos. Un estudio que investiga los patrones de consumo de cocaína en nueve ciudades europeas analiza los patrones en tres grupos de consumidores: jóvenes de la escena “disco”, grupo socialmente marginado y pacientes en tratamiento de mantenimiento con opiáceos, encontrando que el 96% de todos los participantes de los mismos han consumido al menos otra sustancia además de la cocaína en los 30 días previos al estudio. El grupo socialmente SaludPublica (junio) 260 22/9/08 10:15 Página 260 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Hernández López marginado presenta el mayor consumo de cocaína, mas frecuentemente asociada a heroína y a un mayor numero de otras drogas consumidas que los otros dos grupos. El grupo de consumidores jóvenes captado en la escena “disco” asocian básicamente la cocaína con alcohol y esnifan la cocaína en un 95%, en los otros dos grupos, aunque con diferencias importantes entre las ciudades el consumo inyectado y de crack era mucho mas frecuente16, 17. Otros estudios realizados en el ámbito europeo que comparan las características de usuarios de cocaína o heroína sin contacto con los servicios de tratamiento con pacientes en tratamiento, encuentra diferencias en cuanto a: la frecuencia de consumo, el numero de sustancias consumidas, las conductas de riesgo como la inyección de drogas y problemáticas sociales (contacto con sistemas policial y judicial) y de salud referidas. Estas características se observan mas frecuentemente para el grupo en tratamiento que en los que nunca han estado en contacto con los servicios18, 19, 20. En los consumidores cuya droga principal es la heroína, se dan patrones más problemáticos que los que utilizan como droga principal la cocaína y esto se observa tanto en el grupo de tratamiento como en los no tratados20. También se observan diferencias en cuanto a la percepción de problema y de la necesidad de ayuda siendo mucho mas baja para los que no están en contacto con los servicios19. Estudios realizados con población en situación de libertad condicional que comparan jóvenes (18-25 años) y adultos (26-45) en tratamiento ambulatorio por problemas con las drogas encuentran diferencias importantes en las sustancias consumidas y los resultados del tratamiento. Los jóvenes se habían iniciado en el consumo a una edad mas temprana y presentaban mas frecuentemente abuso o dependencia al cannabis que los adultos cuya droga problema mas frecuente era el alcohol. En cuanto a resultados del tratamiento los jóvenes lo finalizan en menor proporción que los adultos21. Para conocer las necesidades de las personas con problemas relacionados con las drogas debe considerarse también el estudio de las consecuencias o problemáticas asociadas sanitarias y sociales. La coexistencia de enfermedades mentales e infecciosas es una cuestión central en este sentido. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la comorbilidad o diagnostico dual como la coexistencia en un mismo individuo de un trastorno inducido por el consumo de sustancias psicoactivas y de un trastorno psiquiátrico22. La comorbilidad no se incluye como variable en el indicador admisiones a tratamiento por lo que no se cuentan con datos a nivel nacional. En una recopilación y análisis de prevalencia de comorbilidad realizado por el Observatorio Europeo, a partir de estudios en muestras clínicas de entornos psiquiátricos y de tratamiento de drogas, se concluye que los resultados de los diferentes estudios varían SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 261 E S T U D I O D E S C R I P T I V O D E L A P O B L A C I Ó N A D O L E S C E N T E Y J O V E N E N T R ATA M I E N TO P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006 considerablemente, tanto en cifras como en diagnósticos, y que esta variación dependen de la selección de la población, de los métodos de muestreo, las técnicas, competencias y los instrumentos diagnósticos y los periodos de estudio23. En una revisión reciente de la literatura que incluye diez estudios, sobre la prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en adolescentes y adultos jóvenes tratados por trastornos inducidos por el consumo de drogas se observan prevalencias muy elevadas que variaban entre el 61% y el 88% en los diferentes estudios24. En una muestra de 600 adolescentes en tratamiento por consumo de cannabis, otros trastornos mentales se asociaron en el 30% de los casos, observándose mayor comorbilidad psiquiátrica en los que cumplían criterios de dependencia que en los diagnosticados de abuso25. En muestras procedentes de los sistemas de justicia también se encuentra elevada comorbilidad psiquiatrita en la población joven tratada por problemas relacionados con el consumo de drogas26. Los trastornos psiquiátricos mas frecuentes entre los consumidores de drogas son los trastornos de personalidad, los estados de depresión y ansiedad y los trastornos psicóticos. La comorbilidad complejiza el diagnostico y el manejo de estos pacientes, y es un factor asociado a su escasa permanecia en tratamiento y peores resultados. Los pacientes con diagnostico dual presentan necesidades especificas que deben considerarse en la orientación y planifi- 261 cación de los servicios, lo que actualmente supone un autentico reto sobretodo teniendo en cuenta la escasa investigación y difusión sobre efectividad del tratamiento en estos pacientes27 y los actuales modelos de prestación de servicios, que distan mucho aun de prestar un tratamiento integrado para los pacientes en los que coexisten trastornos inducidos por sustancias y otro trastorno psiquiátricos. En este sentido el proyecto europeo ISADORA28 actualmente en desarrollo estudia la comorbilidad, el uso de servicios y la adecuación de dichos servicios en siete centros europeos. Además de las problemáticas sanitarias en las personan que sufren trastornos de abuso o dependencia de drogas suelen confluir otras de índole social como el bajo nivel educativo, el desempleo, rentas bajas, inestabilidad en la vivienda o falta de techo, los conflictos familiares, los problemas con la justicia o la exclusión social. Tales problemáticas pueden resultar como consecuencia de los consumos de drogas o bien ser previas al consumo y jugar un papel de factor de riesgo para el mismo. En el análisis que realiza el OEDT basado en los datos del indicador tratamiento notificados por los países europeos y referidos al año 200129 se observan diferencias importantes en las condiciones sociales dependiendo de las sustancias consumidas y los patrones de consumo. Las peores condiciones las presentan los tratados por heroína como droga principal y los drogode- SaludPublica (junio) 262 22/9/08 10:15 Página 262 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Hernández López pendientes crónicos. Un 47% de los pacientes en tratamiento habían alcanzado el nivel de enseñanza primaria o inferior, también el nivel educativo era mas bajo para los tratados por heroína. Los índices de desempleo encontrados son muy altos comparados con los de la población general (45,8% entre los pacientes tratados por drogas y un 8,2% entre la población general). Las personas con trastornos inducidos por sustancias tienen importantes dificultades para encontrar empleo y para mantenerlo largo tiempo. La precariedad en el empleo supone problemas económicos, con frecuencia los drogodependientes tienen una renta baja o carecen de recursos lo que también se relaciona con falta o inestabilidad en materia de vivienda que presenta un 10,4% de los pacientes. En un estudio realizado en 10 ciudades europeas30 que describe las características de los consumidores de drogas socialmente excluidos se observa que el cannabis la heroína y la cocaína son las sustancias más consumidas, consumen múltiples drogas y la frecuencia de uso inyectado es del 60,2%. Con frecuencia refieren estar implicados en actividades ilegales y mas de la mitad han estado en prisión, solo el 11,3% dice tener un trabajo regular. Al consumo inyectado se asocio mayor edad, más antecedentes de prisión y la falta de vivienda y de empleo. El conocimiento de estos factores en la población mas joven con problemas relacionadas con las drogas es ne- cesario no solo para la planificación de servicios e intervenciones especificas en el ámbito de las drogodependencias de prevención asistencia y reintegración social, sino también para orientar las alianzas y estrategias cooperativas con sectores institucionales y sociales relacionados. 3. Objetivos 3.1 Objetivo general Conocer los patrones de consumo y los factores asociados de la población menor de 25 años en tratamiento por trastornos de abuso o dependencia de drogas en la red de CADs del Instituto de Adicciones de la ciudad de Madrid, en el año 2006. 3.2 Objetivos específicos Describir los patrones de policonsumo de drogas (tipo y numero de sustancias) distribuidos por droga principal y sexo Estudiar las diferencias más importantes con los adictos en tratamiento de mas de 24 años en cuanto a las drogas (principal y secundarias) que justifican el tratamiento y los factores sociales de riesgo (nivel educativo, actividad y empleo, vivienda, nivel socioeconómico e incidencias legales). Conocer el perfil de los pacientes con comorbilidad psiquiátrica. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 263 E S T U D I O D E S C R I P T I V O D E L A P O B L A C I Ó N A D O L E S C E N T E Y J O V E N E N T R ATA M I E N TO P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006 4. Material y método 4.1 Tipo de diseño Estudio trasversal 4.2 Ámbito de estudio La población objeto de estudio son todos los pacientes (477) menores de 25 años que están en tratamiento en algún periodo del años 2006 en los Centros de Atención a las Drogodependencias (CADs) de la red del Instituto de Adicciones de la ciudad de Madrid. 4.3 Variables Caso Todas las personas menores de 25 años que han estado en tratamiento en algún periodo del año 2006, permanecían en tratamiento desde años anteriores o han iniciado tratamiento durante este año, en los CADs de la red del Instituto de Adicciones. Sociodemograficas Edad Sexo Nivel de estudios completados: para esta variable se han agrupado las diferentes categorías establecidas en el PAV , según criterios del OED, como se 263 refleja en el siguiente cuestionario: 1. Estudios Primarios o menos: - No sabe leer ni escribir - No termino estudios primarios - Estudios primarios - Graduado escolar/ESO/Bachiller elemental 2. Estudios Secundarios - BUP/COU/FP/ Bachiller superior - Otros estudios que exigen graduado escolar /Ed, secundaria 3. Estudios Superiores - Estudios Universitarios de grado medio - Estudios Universitarios de grado superior - Otros estudios Superiores 4. Ns/Nc Ns/Nc Nivel socioeconómico: las categorías son las mismas que se establecen en el PAV. 1)Bajo, 2) Medio, 3)Alto y 4) Ns/Nc Residencia actual: se han agrupado las diferentes categorías establecidas según el PAV como se refleja en la siguiente tabla. 1. Casa o piso - Casa o piso 2. Inestabilidad o falta de techo - En la calle - Pensión/hostal - Inestable 3. Instituciones - Prisión/Centro de reforma menores - CT/Piso tutelado/C. Protec. Menores - Otras instituciones SaludPublica (junio) 264 22/9/08 10:15 Página 264 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Hernández López 4. 5. Otro sitio - Otro sitio Ns/Nc - Ns/Nc Historia toxicológica y patrones de consumo Actividad actual: se han agrupado las diferentes categorías establecidas según el PAV como se refleja en la siguiente tabla. 1. Trabajan - Contrato indefinido/cuenta propia fijo - Contrato temporal/cuenta propia temporal - Trabajo familiar sin sueldo - Labores del hogar 2. En paro - Parado sin trabajo anterior - Parado con trabajo anterior - Trabajos esporádicos sin contrato - Actividades marginales 3. Incapacidad laboral/pensionista - Incapacidad laboral/pensionista 4. Estudiante/opositor - Estudiante/opositor 5. Otra situación - Formación profesional ocupacional - Talleres de la Agencia Antidroga - Otra situación 6. Ns/Nc - Ns/Nc Droga principal Según los criterios operativos para rellenar las variables del indicador Admisiones a Tratamiento del Observatorio Nacional sobre Drogas la droga principal es la sustancia que el terapeuta considera que ha producido la dependencia o los problemas clínicos y sociales mas importantes. Se han agrupado las diferentes categorías del PAV según se detalla a continuación: 1. Cannabis: Cannabis 2. Cocaína: Cocaína y derivados 3. Alcohol: Alcohol 4. Opiáceos: Heroína, Morfina, Opio y preparaciones, Codeina y derivados, Opioides sintéticos, Opioides agonista-antagonistas, Otros opioides. 5. Otras Drogas: Anfetaminas y derivados, Anorexígenos, MDMA y derivados, Otros estimulantes, Barbitúricos, Hipnóticos, Benzodiacepinas, Otros ansiolíticos, Antipsicóticos, Alucinógenos sintéticos, Hongos, Otros alucinógenos, Ketamina, Sustancias volátiles, Otras sustancias. Incidencias legales: las categorías son las mismas que se establecen en el PAV. 1) Ninguna, 2)Antecedentes sin prisión, 3)Antecedentes con prisión y 4) Ns/Nc Drogas secundarias, Se consignan hasta cuatro drogas distintas de la principal que tengan importancia clínica en relación al problema de abuso de drogas del paciente. Se establecen las mismas categorías que para la droga principal. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 265 E S T U D I O D E S C R I P T I V O D E L A P O B L A C I Ó N A D O L E S C E N T E Y J O V E N E N T R ATA M I E N TO P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006 Año de inicio del consumo de la droga principal. Frecuencia de consumo de las droga principal y secundarias. Las categorías son las mismas que establece el PAV. 1 Abstinencia 2 Alguna vez al mes 3 Alguna vez a la semana 4 Una vez al día 5 Varias veces al día 6 Ns/Nc Vías de administración principal de la droga. Las categorías son las mismas que establece el PAV. 1 Oral 2 Fumada en cigarrillo o pipa 3 Inhalada (incluyendo chino o papel de plata) 4 Esnifada en polvo 5 Inyectada 6 Otras 7 Ns/Nc Policonsumo: casos en los que además de la droga principal constan una o más como secundarias, con consumo en el mes previo al ingreso en tratamiento, a excepción del tabaco. De tratamiento Razones/motivaciones para el tratamiento. Se han agrupado las diferentes categorías del PAV según se detalla en la tabla. 1. Familiar-social Económico Problemas familiares Problemas laborales Problemas sociales 2. 3. 4. 265 Personal - Síndrome de abstinencia - Prevenir o mejorar enfermedad física - Prevenir o mejorar salud psíquica - Prevenir recaídas - Querer dejarlo Legal - Evitar problemas con la justicia - Mantener o conseguir la custodia de los hijos - Multas Ns/Nc - Ns/Nc Numero de tratamiento actual Sanitarias Comorbilidad psiquiátrica Se han agrupado las diferentes categorías del PAV según se detalla: 1. Comorbilidad Retraso mental. Trastorno por enfermedad médica (demencia VIH). Esquizofrenia/Trastorno psicótico. Trastorno del estado de ánimo. Trastorno por ansiedad. Trastorno adaptativo. Trastorno de la personalidad. Trastorno sexual/de la identidad sexual. Trastorno de alimentación. Otros. 2. No comorbilidad: No tiene 4.4 Recogida de datos Se han obtenido del sistema de información del Instituto de Adicciones del SaludPublica (junio) 266 22/9/08 10:15 Página 266 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Hernández López Ayuntamiento de Madrid (AS400) que recoge la información de los admitidos a tratamiento en los diferentes centros de la red del Instituto, notificada en base al Protocolo de Acogida y Valoración (PAV), se trata de un instrumento unificado para todos los CADs y otros centros con servicios de tratamiento. El PAV incluye todas las variables establecidas en el Indicador de Admisión a Tratamiento del Observatorio Español sobre Drogas siguiendo los criterios establecidos para su cumplimentación, como todos los registros autonómicos y de ciudades con servicios asistenciales.31 4.5 Análisis de datos Se presentan distribuciones de frecuencias para las variables cualitativas y descripción de medias y desviaciones estándar para las variables cuantitativas, así como representaciones gráficas de los datos. El análisis se ha realizado mediante el paquete estadístico SPSS. 4.6 Limitaciones Se da una importante variabilidad en el nivel de cumplimentación de las diferentes variables del PAV en los datos obtenidos del sistema de información AS400 relativos al año 2006. Se en- cuentra que las variables sanitarias presentan porcentajes de desconocidos muy altos, lo que imposibilita cualquier análisis, limitando así que puedan ser incluidas en el estudio. Para todo el conjunto se han rechazado las variables que cuentan con más del 20% de desconocidos, con la única excepción de la variable Incidencias legales en los menores de 25 años que se ha admitido con un 21% de desconocidos. Respecto a la variable drogas una limitación importante es que no se incluye el tabaco y aunque se encuentra en la tabla de drogas del PAV en la que se registra droga principal y secundarias no se notifica en ningún caso de la población de estudio, fundamentalmente debe tenerse en cuenta esta limitación en el estudio de policonsumo y las limitaciones de su comparabilidad. En lo que se refiere al análisis estratificado de los datos, fundamentalmente cuando este incluye la variable Droga de consumo, presenta resultados en algunas casillas de las tablas con “n” muy pequeña, que conlleva una importante inestabilidad de los datos y por tanto requiere cautela en su interpretación. La variable comorbilidad psiquiátrica se desconoce para un 30% de la población esto ha determinado la manera de abordar este aspecto en el estudio. Se analiza en conjunto a 51 pacientes, todos los que han sido diagnosticados de otro trastorno psiquiátrico y se describe el perfil de consumo y social comparado con el total de los tratados. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 267 E S T U D I O D E S C R I P T I V O D E L A P O B L A C I Ó N A D O L E S C E N T E Y J O V E N E N T R ATA M I E N TO P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006 5. Resultados y discusión Los adolescentes y jóvenes menores de 25 años tratados en el año 2006 en la red del Instituto de Adicciones de la ciudad de Madrid, 477 pacientes, suponen el 5.57 % del total de personas (8559) que realizaron tratamiento en algún periodo del año 2006 en la red municipal. La razón hombre/mujer es de 3,4 , la media de edad es de 21.2 años (2,23) y el 6.7% no habían cumplido la mayoría de edad al ingreso en tratamiento. Para la mayoría de ellos (91,2%) es el primer ingreso a tratamiento por abuso o dependencia de drogas en la red municipal. Casi la mitad de los pacientes en tratamiento, el 47,6% tienen al cannabis como droga principal que justifica la admisión a tratamiento, el numero de los tratados por cocaína es también importante y representa el 35,6% del total. El alcohol se situó en tercer lugar en cuanto a la proporción de tratamientos causados (8,4%) y los opiáceos supusieron el 5,2%. La proporción de tratamientos por “otras drogas” fue bajo 2,9%: Éxtasis y otros derivados de las feniletilaminas (1,9%), benzodiacepinas (0,4%), sustancias volátiles (0,4%). En cuanto al tiempo de consumo de la droga principal, medido como tiempo en años desde el inicio del consumo de dicha droga, se observa que los “nuevos consumidores” (los que iniciaron el consumo de la droga principal en los 5 años previos al tratamien- 267 to) suponen el 61.6% de los pacientes, entre 5 y 10 años previos la consume un 35.9% y solo 12 pacientes (2.5%) consumían la droga principal desde 10 años o mas. En cuanto a la vía principal de administración de la droga al ingreso en tratamiento (grafico 1.) es destacable la baja frecuencia de la vía intravenosa, sin duda un importante factor de riesgo para la morbilidad infecciosa, solo un 2.7% de los pacientes se inyectan de forma habitual drogas sean estas principal o secundarias, tres de cada cuatro inyectores utilizan esta vía para el consumo de opiáceos, concretamente heroína, el resto cocaína y otras drogas. Esto es concordante con los datos obtenidos en un estudio de adolescentes en tratamiento, en el que se concluye que los tratados por heroína justificaron el 56% de los casos de inyección32. La vía habitual para la cocaína es la esnifada y la utilizan el 69.2% de los pacientes que consumen cocaína como droga principal o secundaria. Uno de cada diez fuma la cocaína, para su consumo fumado los usuarios compran u obtienen ellos mismos, a partir del clorhidrato de cocaína, una presentación basificada lo que se conoce como base o crack. La potencia inmediatez y corta duración de su efecto explican la instauración del trastorno de dependencia mucho mas temprano que en otras formas de consumo de cocaína. Solo el 2.3% se inyecta habitualmente la cocaína y el 16.9% utiliza la vía inhalada que incluye el consumo de “chinos” o en papel de plata. Estos resultados son si- SaludPublica (junio) 268 22/9/08 10:15 Página 268 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Hernández López GRAFICO 1 VIA DE ADMINISTRACIÓN SEGUN TIPO DE DROGA TOTAL Y PRINCIPALES % milares a los encontrados en el ultimo informe del OED8 relativo a los casos admitidos a tratamiento en 2002, que encuentra que las vías de administración habitual de la cocaína son: intranasal (70.8%), pulmonar (22.5%) y parenteral (4.7%) aunque están referidos a las admisiones a tratamiento de todas las edades. 5.1 Policonsumo El patrón de policonsumo esta muy extendido, el 69% de los jóvenes tratados en 2006 habían consumido en el ultimo mes, además de la droga principal, alguna otra sustancia como droga secundaria, sin incluir el tabaco. Refieren tomar dos drogas el 35,2% del total, tres el 26,4% y cuatro o mas el 7,3%. La media global de sustancias consumidas para la población de estudio fue de 1,9 (0,874). En la encuesta sobre consumo de drogas en el municipio de Madrid en 200511en la población de 15 a 24 años la media drogas consumidas es 1,77, y aunque con la cautela necesaria ya que los criterios para el estudio del policonsumo en la encuesta son diferentes a los establecidos en este estudio (la encuesta 2005 incluye el tabaco diario, no incluido en este estudio, el alcohol abusivo y el resto de drogas en frecuencia de consumo en el ultimo año), se puede estimar que el policonsumo es mas importante en la población tratada. Se encuentran diferencias según la droga principal en cuanto al numero y tipo de drogas secundarias que se asocian (gráficos 2 y 4). Así el cannabis es la droga principal a la que se asocia menos policonsumo, el numero medio de sustancias consumidas fue de 1,66 (0,796) seguida del alcohol con 1,7 de media (0,823). En los pacientes en tratamiento por cocaína se asociaron como media 2,18 drogas (0,854) con la heroína se asocio una media de 2,12 (0,952) y en el caso de otras drogas el numero medio de drogas consumidas es 2,5 (1,019). Es destacable la frecuente asociación de cocaína y alcohol, que se da en un 27% del total de tratados, por la importancia de esta asociación desde la SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 269 E S T U D I O D E S C R I P T I V O D E L A P O B L A C I Ó N A D O L E S C E N T E Y J O V E N E N T R ATA M I E N TO P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006 perspectiva del riesgo de toxicidad cardiovascular. Prácticamente la mitad de los pacientes que consumen cocaína como droga principal consumen alcohol como secundaria y esta distribución es similar para ambos sexos. Los pacientes cuya droga principal es el alcohol el 21,2% de los hombres y el 28,6 % de las mujeres tienen la cocaína como secundaria (gráficos 2 y 4). Los pacientes cuya droga principal son los opiáceos presentan un mayor numero de drogas asociadas como secundarias y los mayores porcentajes de asociación con cocaína, la mitad de los varones y el 70% de las mujeres dependientes de opiáceos tomaron cocaína en el mes previo al tratamiento, la asociación de estas dos sustancias resulta de interés dado que ambas son susceptibles de consumo intravenoso. El consumo de mas de una droga se da igual en hombres que en mujeres, sin embargo las jóvenes consumen menor numero de sustancias que los varones, el porcentaje de consumo de tres o mas drogas se da en el 28.3% de las mu- 269 jeres frente al 36.6% de los hombres. El policonsumo desde la perspectiva de género se expone en el grafico 3. Considerando los dos grupos de pacientes mas numerosos según droga principal: pacientes tratados por cannabis 227 (175 hombres y 51 mujeres) y por cocaína 170 (131 hombres y 39 mujeres) que suponen el 83.2% de la población de estudio se observa que los modelos de policonsumo (tipo de droga y frecuencia) son equiparables para hombres y mujeres en los dos grupos, encontrándose algunas diferencias en cuanto a la frecuencia de esta asociación. En los tratados por cannabis encontramos que el consumo de cocaína como droga secundaria se da en un 16% de los hombres y en el 25% de las mujeres, el de alcohol (33.7%H y 26.9%M) y de otras drogas (15.4%H y 9.6%M). En cuanto a los tratados por cocaína el modelo de policonsumo queda definido por la alta asociación a alcohol (48.9%) igual para los dos sexos y con alguna diferencia en la frecuencia de asociación con cannabis (53.4%H y 43.6%M). Las mujeres aun GRAFICO 2 NUMERO DE DROGAS SECUNDARIAS SEGUN DROGA PRINCIPAL Y TOTALES % SaludPublica (junio) 270 22/9/08 10:15 Página 270 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Hernández López GRAFICO 3 TIPO DE DROGA SECUNDARIA SEGUN DROGA PRINCIPAL Y SEXO % consumiendo menor numero de drogas tienen patrones de policonsumo semejantes a los varones con igual droga principal y diferentes a otras mujeres admitidas a tratamiento por una droga principal diferente. En los modelos de policonsumo definidos por la droga principal se observa similitud entre los tratados por alcohol y los tratados por cannabis por un lado y los tratados por cocaína, opiáceos y otras drogas por otro e importantes diferencias entre ambos grupos (Grafico 4). En el primero (cannabis y alcohol) el numero de sustancias consumidas es menor, se asocian mas frecuentemente entre si y los porcentajes de consumo de otras sustancias de comercio ilegal son mucho mas bajos que en el grupo dos (cocaína, opiáceos y otras drogas). El cannabis actualmente tiene una imagen social mas cercana en muchos aspectos a las drogas de comercio legal, alcohol y tabaco, que a sustancias como la cocaína o la heroína, podríamos hablar desde esta perspectiva de percepción social de “drogas normalizadas” para el modelo 1 (cannabis y alcohol) y “drogas ilegales” para el segundo tal y como las define el imaginario social. El estudio comparativo de estos grupos de consumidores demuestra que los tratados por drogas normalizadas son mas jóvenes (edad media de 20.5 DT 2.32 frente a 22.04 DT 2.8 en el grupo 2) tienen un nivel mayor de actividad ya sea trabajo o estudios (el 74.1% frente a 47.5% en el grupo 2) y en consecuencia con esto la situación de paro se da en un porcentaje mucho menor (19.8% en grupo 1 y 43.9% en el grupo 2). En relación a la vivienda la inestabilidad o falta de techo y vivir en instituciones se da en el 5.3% de los tratados por cannabis o alcohol frente al 9.2% de los que son tratados por cocaína, opiáceos u otras drogas. Estos últimos tienen con más frecuencia problemas con la justicia, uno de cada cuatro tiene antecedentes legales y en uno de cada diez los antecedentes incluyen prisión, en el grupo 1 el 13% tiene antecedentes legales mayoritariamente sin prisión. También las razones/motivaciones para el tratamiento tienen caracte- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 271 E S T U D I O D E S C R I P T I V O D E L A P O B L A C I Ó N A D O L E S C E N T E Y J O V E N E N T R ATA M I E N TO P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006 271 GRAFICO 4 TIPO DE DROGA SECUNDARIA SEGUN LA DROGA PRINCIPAL % GRAFICO 5 MOTIVO DE TRATAMIENTO SEGUN MODELO DE POLICONSUMO % rísticas distintas en estos grupos, las personales mas relacionadas con la conciencia de problema por el consumo se registran con más frecuencia en los tratados por drogas ilegales y las razones de carácter legal en los tratados por drogas normalizadas. Las “multas” sanciones administrativas por consumo en vía publica suponen el 73.4% de los casos agregados en la categoría de legales del grupo de tratados por drogas normalizadas (grupo 1). 5.2 Comparación con la población adulta Cuando comparamos la población de estudio con los adultos (mayores de 24 años) en tratamiento, encontramos importantes diferencias (tabla 1). Aunque en ambos grupos la gran mayoría son varones, la razón hombre/mujer es menor en la población adolescente/joven (3,4) que en los adultos (4,1), dato SaludPublica (junio) 272 22/9/08 10:15 Página 272 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Hernández López GRAFICO 6 DROGA PRINCIPAL SEGUN EDAD Y SEXO que apunta al fenómeno de feminización del consumo de drogas, tendencia que viene siendo observada en población adolescente y joven en los estudios sobre consumo de sustancias psicoactivas. En cuanto a la droga principal que justifica la admisión a tratamiento se observa como en el grupo de adultos son los opiáceos la droga principal mas frecuente (48,5%) siendo muy baja como droga principal en los jóvenes (5,4%). Papel inverso le corresponde al cannabis que justifica la admisión en el 47,6% de los tratamientos de menores de 25 años y solo en el 3,5% de los mayores. La cocaína y el alcohol ocupan posiciones intermedias en ambos grupos. El análisis por sexo demuestra que el perfil de las mujeres en cuanto a la droga principal es similar al de los varones de su grupo de edad, tanto en población joven como adulta, y con marcadas diferencias entre el mismo sexo según la edad (grafico 8). La extensión del consumo de las diferentes drogas en los dos grupos de edad comparados se muestran muy diferentes para el cannabis y los opiáceos, no así la cocaína y el alcohol que con prevalencias de consumo muy elevadas se acercan en los dos grupos. También los pacientes adultos consumen un mayor número de drogas principal y secundarias que los adolescentes/jóvenes y se inyectan con más frecuencia (tabla 1). En relación al nivel de estudios completado encontramos que de la población de estudio un 14.6% (los menores de 19 años) no cuentan con la edad suficiente para completar los estudios secundarios por lo que el análisis se realiza excluyendo a este porcentaje. Igualmente los estudios superiores alcanzados no son valorables dada la edad de nuestra población. Sus comparaciones con los adultos tratados se exponen en la tabla 1. El 62.7% de los adolescentes/jóvenes trabaja o estudia en el momento de admisión a tratamiento frente al 43.8% de los adultos. En cuanto a la situación de parado se da en un 30.8% de los jó- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 273 E S T U D I O D E S C R I P T I V O D E L A P O B L A C I Ó N A D O L E S C E N T E Y J O V E N E N T R ATA M I E N TO P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006 venes y en un 42.5% de los adultos. En la población general española no se dan las mismas tasas de paro en los diferentes grupos de edad por lo que para analizar esta categoría se tiene en cuenta la tasa de paro existente en la población general y en los grupos de edad 16-19 y 20-24 para el año 2006 publicadas por el INE33. Un 42.5% de los adultos en tratamiento están parados, para los adultos se compara con la tasa de paro en la población general española, que es de 8.51% el año 2006. Los jóvenes declaran estar parados en un 30.8% de los casos, el 14.4% de los menores de 20 años y el 36% del grupo 20-24 años. Las tasas de paro nacionales en 2006 son 28.9% para el grupo 16-19 años y 15% en el grupo etario 20-24. En relación a problemas con la justicia se encuentran diferencias entre los adolescentes/jóvenes y los adultos en tratamiento sobretodo en los antecedentes con ingreso en prisión que se dan en el 5.8% del grupo de pacientes jóvenes frente al 23.6% en los adultos. Esta problemática se da mas en varones, las diferencias en ambos grupos entre hombres y mujeres son evidentes, así en los jóvenes presentan incidencias legales (con antecedentes o no de prisión) el 21.8% de los varones y el 9.3% de las mujeres y en los adultos casi la mitad (47.5%) de los hombres y 35.4% de las mujeres. La inestabilidad o falta de techo y la institucionalización se observan porcentajes mas elevados también en los adultos adictos. 273 Las variables o factores sociales de riesgo en general se asocian con más frecuencia en la población más añosa, como corresponde a población con trastornos inducidos por drogas más cronificada. Perfil de pacientes con comorbilidad Respecto a observar la coexistencia de factores de riesgo para la mayor vulnerabilidad y estimar si se ven agregados a otros, se estudian 51 pacientes menores de 25 años, el total de los que cuentan con diagnostico de otro trastorno psiquiátrico además del inducido por drogas y se comparan con el total de adolescentes/jóvenes tratados. Se encuentra que el policonsumo es mas frecuente en el grupo con diagnostico dual, la practica totalidad consume mas de una sustancia y tres o mas drogas lo hacen mas de la mitad. En relación a las variables sociales este grupo presenta mas deterioro comparado con los pacientes jóvenes totales. El nivel socioeconómico bajo se da con mas frecuencia (36.1% frente a 25.3% en el total de tratados). Los niveles de actividad (considerando los que trabajan y los que estudian) son mas bajos, un 46% en los pacientes con diagnostico dual y un 62.7% en el total de tratados mantienen actividad al ingreso en tratamiento. La inestabilidad o falta de techo es especialmente alta en el grupo con comorbilidad (14,2%) y uno de cada tres ha tenido problemas con la justicia. Los datos comparados con el total de menores de 25 en tratamiento se exponen en la tabla 2. SaludPublica (junio) 274 22/9/08 10:15 Página 274 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Hernández López *El nivel de estudios completados se estudia solo en los mayores de 18 años, edad suficiente para completar los estudios secundarios. N: 407 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 275 E S T U D I O D E S C R I P T I V O D E L A P O B L A C I Ó N A D O L E S C E N T E Y J O V E N E N T R ATA M I E N TO P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006 275 SaludPublica (junio) 276 22/9/08 10:15 Página 276 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Hernández López 6. Conclusiones 1. 2. 3. 4. 5. La mayoría de los jóvenes tratados en 2006, presentan trastornos de abuso o dependencia inducidos por cannabis o cocaína. El policonsumo es la norma. Se encuentran diferencias en el número de drogas secundarias consumidas, según la droga principal que justifica la admisión a tratamiento y según sexo consumiendo menor numero los que se tratan por alcohol y cannabis y las mujeres. En el tipo de drogas secundarias que se asocian se observan mas diferencias según la droga principal. Los adolescentes y jóvenes tienen un perfil muy diferente de los adultos en cuanto a la droga principal, al patrón de policonsumo y a las variables sociales estudiadas. El perfil de las mujeres en cuanto a la droga principal es similar al de los varones de su grupo de edad, tanto en población joven como adulta, y con marcadas diferencias entre el mismo sexo según la edad. Los pacientes con comorbilidad psiquiátrica presentan peor situación que el total de tratados en las variables investigadas. Los resultados encontrados sugieren que la realización periódica de este tipo de estudios con ampliación de variables sanitarias y otras, pueden ser de utilidad en nuestro medio para la comprensión del fenómeno de las drogas y las problemáticas asociadas en la población mas vulnerable, los jóvenes. 7. Bibliografía 1 2 3 4 5 6 7 Plan de Acción de la UE en materia de lucha contra la droga (20052008). Diario Oficial de la Unión Europea. 8.7.2005. Informe de la Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud para la Comisión Europea. La evidencia de la eficacia de la Promoción de la Salud. Configurando la Salud Publica de la Nueva Europa. Edición española: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2000. (43-57). Stathis SL, Letters P, Doolan I, Whittingham D. Developing an integrated substance use and mental health service in the specialised setting of a youth detention centre. Drug Alcohol Rev. 2006 Mar;25(2):149-55. Park MJ, Paul Mulye T, Adams SH, Brindis CD, Irwin CE Jr The health status of young adults in the United States. J Adolesc Health. 2006 Sep;39(3):305-17. Eaton DK, Kann L, Kinchen S, Ross J, Hawkins J, Harris WA, Lowry R, McManus T, Chyen D, Shanklin S, Lim C, Grunbaum JA, Wechsler H. Youth risk behavior surveillance—United States, 2005. MMWR Surveill Summ. 2006 Jun 9;55(5):1-108. Madrid Salud. Instituto de Salud Pública. Estudio de salud de la ciudad de Madrid 2005. (Actualmente en prensa). Ministerio del Interior 2000. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Indicador SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 277 E S T U D I O D E S C R I P T I V O D E L A P O B L A C I Ó N A D O L E S C E N T E Y J O V E N E N T R ATA M I E N TO P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006 8 9 10 11 12 13 tratamiento, urgencias y mortalidad. Informe 2000. http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/pdf/Inf2000.pdf Observatorio Español sobre Drogas. Informe 2004. Situación y tendencias de los problemas de drogas en España. (105-128). Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas 2005. Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT 2006). El problema de la drogodependencia en Europa. Informe anual 2006. http://www.emcdda.europa.eu/ Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad. Instituto de Salud Pública Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo asociados a Enfermedades No Transmisibles en población joven (SIVFRENT-J). Serie anual desde 1996- 2005. Boletín epidemiológico Nº 12 VOL 11. Diciembre 2005. Madrid Salud 2006. Instituto de Adicciones. Consumo de drogas, percepciones y actuaciones de prevención entre la población adolescente y joven de la Ciudad de Madrid.http://www.madridsalud.es /adicciones/otros/CONSUMO%20DE%20DROGAS.pdf Ayuntamiento de Madrid. Plan Municipal contra las Drogas. El consumo de drogas y factores asociados en el Municipio de Madrid. 1997. Ayuntamiento de Madrid. Plan Municipal contra las Drogas. Factores de riesgo y protección de carácter social relacionados con el consumo de drogas. 2000. 14 15 16 17 18 19 20 277 Ayuntamiento de Madrid. Plan Municipal contra las Drogas. Memorias anuales 2001, 2002, 2003. Balcells Olivero M. Complicaciones orgánicas de la cocaína. Adicciones 2001; vol.13 supl.2:167-77. Haasen C, Prinzleve M, Zurhold H, Rehm J, Guttinger F, Fischer G, Jagsch R, Olsson B, Ekendahl M, Verster A, Camposeragna A, Pezous AM, Gossop M, Manning V, Cox G, Ryder N, Gerevich J, Bacskai E, Casas M, Matali JL, Krausz M. Cocaine use in Europe - a multi-centre study. Methodology and prevalence estimates. Eur Addict Res. 2004; 10(4):139-46. Prinzleve M, Haasen C, Zurhold H, Matali JL, Bruguera E, Gerevich J, Bacskai E, Ryder N, Butler S, Manning V, Gossop M, Pezous AM, Verster A, Camposeragna A, Andersson P, Olsson B, Primorac A, Fischer G, Guttinger F, Rehm J, Krausz M. Cocaine use in Europe a multi-centre study: patterns of use in different groups. Eur Addict Res. 2004; 10(4):147-55. Kuebler D, Hausser D, Gervasoni JP. The characteristics of ‘new users’ of cocaine and heroin unknown to treatment agencies: results from the Swiss Hidden Population Study. Addiction. 2000 Oct;95(10):1561-71 Robson P, Bruce M. A comparison of “visible” and “invisible” users of amphetamine, cocaine and heroin: two distinct populations? Addiction. 1997 Dec;92(12):1729-36. Hausser D, Kubler D, Dubois-Arber F Characteristics of heroin and cocaine usersunknown to treatment agencies. Results from the SaludPublica (junio) 278 22/9/08 10:15 Página 278 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Teresa Hernández López 21 22 23 24 25 26 27 Swiss Hidden Population Study. Soz Praventivmed. 1999;44(5):22232. Sinha R, Easton C, Kemp K. Substance abuse treatment characteristics of probation referrend young adults in a community-based outpatient program. Am J Drug Alcohol Abuse 2003 Aug; 29(3): 585-97. Organización Mundial de la Salud. Lexicon of alcohol and drug terms. OMS Ginebra 1995. Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías. El problema de la drogodependencia en la Unión Europea y en Noruega. Informe anual 2004. (63-69) En: http://www.emcdda.europa.eu/. Couwenbergh C, van den Brink W, Zwart K, Vreugdenhil C, van Wijngaarden-Cremers P, van der Gaag RJ. Comorbid psychopathology in adolescents and young adults treated for substance use disorders: a review. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2006 Sep; 15(6):319-28. Tims FM, Dennis ML, Hamilton N, J Buchan B, Diamond G, Funk R, Brantley LB. Characteristics and problems of 600 adolescent cannabis abusers in outpatient treatment. Addiction. 2002 Dec;97 Suppl 1:46-57. Stathis SL, Letters P, Doolan I, Whittingham D. Developing an integrated substance use and mental health service in the specialised setting of a youth detention centre. Drug Alcohol Rev. 2006 Mar;25(2):149-55. Ley, A., Jeffery, D. P., McLaren, S., y Siegfried, N. (2003): «Psychosocial 28 29 30 31 32 33 34 treatment programmes for people with both severe mental illness and substance misuse», Cochrane Review. The Cochrane Library, n° 4, Wiley Chichester, Reino Unido. European Network on Training, Evaluation and Research in Mental Health Integrated Services Aimed at Dual Diagnoiss and Optimal Recovery from Addiction. ISADORA. http://www.entermentalhealth.net/interests/isadora.html. Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT 2003). El problema de la drogodependencia en la Unión Europea y en Noruega. Informe anual 2003. Exclusión social y reintegración (65-69). March JC, Oviedo-Joekes E, Romero M. Drugs and social exclusion in ten European cities. Eur Addict Res. 2006;12(1):33-41. Observatorio Español sobre Drogas. Hoja de notificación individual de admisión a tratamiento por consumo de sustancias psicoactivas. En http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/pdf/trata.pdf... Hopfer CJ, Mikulich SK, Crowley TJ. Heroin use among adolescents in treatment for substance use disorders. J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000 Oct;39 (10):131623. INE. http://www.ine.es/inebase2/ leer.jsp?L=0&divi=EPA&his=3 Ta sas paro 2006. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 279 Gestión municipal en la evaluación y prevención de agresiones por animales de compañía. Miguel Manzano Chinchón Técnico veterinario del Centro de Protección Animal de Madrid Salud 1. Introducción 2. Antecedentes históricos 3. Justificación 3.1 Problemática actual 3.1.1 La Rabia 3.1.2 Problemas de conducta en animales de compañía 3.1.3 Agresividad a propietarios 3.1.4 Diagnóstico y tratamiento de agresividad en perros 3.2 Denuncias de agresiones por animales 3.2.1 Comunidad de Madrid 3.2.2 Ayuntamiento de Madrid 3.3 Las agresiones como problema de Salud Pública 3.4 Competencias legales 4. Objetivos 4.1 Evaluación de la situación actual 4.2 Estrategia de actuación global y preventiva 5. Material y métodos 5.1 Revisión bibliográfica 5.2 Datos estadísticos/epidemiológicos 5.3 Legislación 6. Resultados 6.1 Según datos obtenidos 6.2 Valoración de herramientas que proporciona la legislación vigente 7. Discusión 7.1 Modelo existente 8. Propuesta de nuevo modelo 9. Conclusiones 10. Bibliografía SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 280 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 281 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA 1. Introducción C onocemos como “animales de compañía” a todos aquellos que habitualmente conviven con el hombre por placer y compañía, y que no tienen como destino su consumo o el aprovechamiento de sus producciones y, en general, respecto a los que no existe interés comercial o lucrativo alguno1, 2 Tras la inicial domesticación de los animales para la obtención de su producción (leche, huevos, carne, pieles, etc) o de su trabajo, algunas especies de animales domésticos han pasado a tener como función principal el acompañar a sus propietarios y compartir con ellos una relación afectiva más íntima, al introducirlos dentro del hogar. Aquí es de destacar el papel fundamental que, en nuestra sociedad, juegan el perro principalmente y también el gato como animales de compañía, aunque en las últimas décadas, y más concretamente en los últimos años, se han incorporado otras especies tanto domésticas como silvestres. Como consecuencia de esa estrecha convivencia entre el hombre y los animales de compañía, y la peculiar interacción que podemos llegar a establecer con ellos, en la que se mezclan patrones de comportamiento propios de la especie a la que pertenece el animal (relaciones jerárquicas, defensa de recursos y territorio, entre otras), con modelos de relación muy antropomorfizados, y en la que se incentivan, involuntariamente en muchas ocasiones, determinadas conductas inadecuadas, se produce un in- 281 cremento del riesgo de incidentes por agresiones que suponen, en algunos casos, bien por su magnitud o bien por sus secuelas, una potencial fuente de lesiones graves o incluso mortales. Hasta hace pocos años, las agresiones producidas por animales en sí mismas no se han considerado importantes, la única atención que han recibido ha sido en función de la posibilidad de convertirse en vehículo de transmisión de la rabia, una enfermedad mortal, conocida desde los inicios de la historia de la humanidad y que siempre ha suscitado gran temor. El resto de problemas asociados a las agresiones han venido considerándose como accidentes y planteándose como algo independiente de la salud, tanto animal, como de su entorno. En 2005 Madrid Salud realizó en la ciudad de Madrid3 una encuesta para conocer la percepción de los ciudadanos sobre su estado de salud, y determinados condicionantes referidos a sus hábitos y conductas relacionados con ellos. En este sentido, una de las cuestiones planteadas era la existencia o no de animales de compañía, su número y la especie. Se realizaron un total de 7.341 encuestas de las cuales se obtuvo respuesta en 7.323, y de ellas se desprende que el 23,7% de los hogares de Madrid disponen de uno o varios animales de compañía, lo que supone que uno de cada cuatro hogares tiene al menos un animal, siendo el perro el de elección con un 47,3%, seguido del gato con un 24,9%. SaludPublica (junio) 282 22/9/08 10:15 Página 282 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón Por Distritos Municipales, es el de Villa de Vallecas donde mayor porcentaje de animales de compañía existe, con un 32% de hogares con animales, seguido de Barajas y Puente de Vallecas, mientras que los Distritos con menor número de animales de compañía por hogares son Chamartín, Salamanca y Retiro. 2. Antecedentes históricos Como se señala en la introducción, las agresiones por animales han ido siempre asociadas a la posibilidad de transmisión de rabia. Se trata de una encefalomielitis aguda y fatal, que afecta al hombre y a gran número de animales mamíferos, tanto domésticos como salvajes. Los griegos la denominaron “lyssa” (locura) y los romanos “rabere” (rabiar). El virus de la rabia se encuentra dentro del grupo Lyssavirus y en la familia Rhabdoviridae, se contagia principalmente mediante mordedura de un animal enfermo, siendo posible por contacto con heridas frescas y abiertas, no por piel intacta, e incluso por vía aerógena, en caso de aerosoles con gran concentración vírica. Tradicionalmente, se han venido describiendo dos ciclos epidemiológicos de rabia: La rabia urbana, que discurre en entornos sinantrópicos, y en la que los involucrados son el perro y, en menor medida, el gato, con un alto riesgo de contagio para el hombre. La rabia selvática o silvestre, que circula en bosques, algunas zonas rurales, selvas, etc, depende de la región, los animales involucrados son cánidos y otros carnívoros silvestres, y en los que el nivel de exposición humana es mucho menor. En el Continente Americano se considera un tercer tipo representado por la rabia de quirópteros (murciélagos hematófagos, especialmente Desmodus rotundus). Existen referencias a esta enfermedad4 que se remontan a cientos de años antes de Cristo. Así, en las Leyes de Eshnunna (1.800 a. de C.), se hace referencia a la cuantía de la indemnización que el propietario de un animal rabioso había de pagar cuando, previa notificación a las autoridades, a consecuencia de su negligencia, el animal mordía a un hombre libre o a un esclavo, muriendo por ello. En Europa Occidental se tiene noticia de la presencia de rabia en zorros a partir de 1271. Durante el siglo XIX se demuestra la naturaleza infecciosa de la enfermedad y su contagio a través de la saliva del animal rabioso, principalmente a humanos a través del perro. En 1885 se salvan las primeras personas infectadas del virus rábico tras la aplicación post-exposición de las primeras vacunas diseñadas por Luis Pasteur. Durante el primer tercio del siglo XX, se inició en Europa una importante epizootia de origen vulpino, cuyo origen pudieron ser zorros infectados de Groenlandia, Rusia y norte de Canadá. El foco más importante apareció en zorros y tejones durante los años 1930 y 1935 en Polonia occidental, que a causa de la II Guerra Mundial se extendió al SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 283 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA norte y este de Asia, y por otro lado al resto de Europa, principalmente a partir de 1950, llegando hasta Francia en 1968 y avanzando a una velocidad de 30-40 km/año. La mayor incidencia se produjo en zorros, seguidos de bovinos y después de perros y gatos, con un máximo de casos en 1982 en todas las especies domésticas y en zorros. La Oficina Internacional de Epizootias (OIE) ofrece los datos de incidencia actual de rabia en Europa, destacando los países del Este del Continente como reservorios de la enfermedad, principalmente en animales silvestres pero también con casos en animales domésticos y en humana, sin embargo disminuye mucho la incidencia en países de Centroeuropa, encontrándose libres de rabia los países del Norte y Sur del Continente. En España4 los datos de esta zoonosis son escasos hasta 1952, año en que por Decreto del Ministerio de Gobernación de 17 de mayo, se declara obligatorio el registro y matrícula de perros, así como la vacunación de los mismos contra la rabia, por cuenta de sus propietarios, y por el que se ordena la creación por los Ayuntamientos de un Servicio de recogida y captura de perros vagabundos o indocumentados. En la primer mitad de siglo la incidencia entre animales es entre 500 y 700 casos anuales de media, en la segunda mitad de siglo se describen casos humanos y animales diferenciando perros y gatos, número de perros sacrificados, número de observaciones de perros y gatos, tratamientos humanos y censo canino. 283 En 1966 se declara extinguida la rabia en España hasta 1975, año en que aparece un brote de rabia en Málaga, posiblemente a causa de un animal enfermo de algún turista procedente del norte de África o de Europa Central. El primer caso se comunica en Torremolinos el día 10 de julio y el 2 de septiembre fallece una persona, persistiendo casos en perros, gatos y a partir de 1977 en zorros, hasta su desaparición en 1979. En este brote se demostró que los censos reales de perros vacunados de rabia apenas superaban el 60% del total por diversas circunstancias. A partir de 1977 hay un nuevo escenario que son las ciudades de Ceuta y Melilla con casos en perros y gatos debidos a la situación de los territorios marroquíes vecinos. Por tanto, las agresiones de animales a personas han preocupado desde antiguo por la transmisión de la rabia como una zoonosis que se transmite al hombre, principalmente por mordedura de un animal y que además se ha extendido por todo el mundo al afectar prácticamente a todos los animales mamíferos. En la Península Ibérica desde el año 1979 no existen casos de la enfermedad, realizando observaciones antirrábicas durante 14 días en animales agresores, sin prestar mayor atención a las mismas, que la meramente preventiva de la rabia. Esta perspectiva única desde la que históricamente se han contemplado las agresiones por animales, tuvo un punto de inflexión en nuestro país en el año 1999, en el que se produjeron en SaludPublica (junio) 284 22/9/08 10:15 Página 284 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón España una serie de agresiones a niños y personas mayores, por parte de perros pertenecientes a “razas de presa”, con resultado de lesiones graves y varias muertes, generándose una enorme alarma social reflejada en los medios de comunicación, y que desembocó en la aprobación y publicación de la Ley 50/1999, de 23 de diciembre, sobre el Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos, con la que se pretendió adoptar medidas que previnieran los riesgos que para la salud y seguridad de las personas supone la existencia de determinados animales con comportamientos agresivos y capacidad física de causar daños graves o mortales. Desde ese momento se hace patente la necesidad de compaginar las dos perspectivas, por la incidencia que ambas tienen en la salud de los ciudadanos, más allá del abordaje tradicional de medio transmisor de la rabia. 3. Justificación 3.1 Problemática actual 3.1.1 La Rabia La O.I.E. (Oficina Internacional de Epizootias)5 establece dentro de las enfermedades de los animales a la rabia en la Lista B como enfermedad común a varias especies según la última actualización de 23 de enero de 2006. Los datos de este organismo para Europa indican que continúa la incidencia de rabia, principalmente en los países de Centro Europa y de Europa del Este, aunque han continuado produciéndose casos en países mucho más próximos geográficamente. Así, en 2004 se notificaron en Francia un total de 3 casos en perros y 4 más en fauna silvestre (zorro) También es necesario señalar que, aunque en la península y ambos archipiélagos no hay casos de rabia desde 1979, en la Ciudad Autónoma de Melilla se ha notificado un caso cada año, tanto en 2003 como en 2004, no existiendo datos actualizados publicados de casos de rabia en perros en España correspondientes a 2005 y 2006. Estos casos fueron diagnosticados por el Laboratorio de Salud Pública de Málaga6 en el que, hasta hace un año, se analizaban todas las muestras sospechosas procedentes del Sur de la Península, Ceuta y Melilla. En la actualidad estas muestras se remiten al Instituto Carlos III, que actúa además como laboratorio de referencia a escala nacional y en el que se contrastan las muestras positivas del Laboratorio de Salud Pública de Valencia que recibe los casos sospechosos procedentes de Levante. Por todo ello, se puede deducir fácilmente que la situación geográfica de nuestro país lo convierte en una encrucijada a la que acceden dos vectores rábicos de distinto carácter: a) La incidencia de la rabia en países del Este de Europa, es relati- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 285 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA b) vamente frecuente, tanto en animales domésticos y sobre todo en fauna silvestre, como en Bulgaria, Rumania y países de la antigua Unión Soviética. En Centroeuropa la incidencia es escasa pero persisten casos en fauna silvestre y en algún perro en Alemania y Francia. Sin embargo se encuentran libres de rabia otros países de Centroeuropa como Bélgica, Suiza y Dinamarca, así como los países Nórdicos, Gran Bretaña, Irlanda y del Sur de Europa como Grecia, Italia y Portugal. En humanos los casos declarados en 2004 son, uno en Austria y otro en Alemania, ambos importados, dos casos en Turquía y todos los demás casos hasta un total de 46 pertenecen a los países que formaban parte de la antigua Unión Soviética. La situación de rabia en el norte de África es endémica, siendo España un puente con Europa para el comercio, paso de personas y animales, constituye un riesgo del que hay que estar siempre pendiente, sobre todo por la situación en los países de África mediterránea y muy especialmente nuestros vecinos de Marruecos5, donde la rabia es una enfermedad frecuente tanto en animales como en personas. Afecta de mayor a menor frecuencia a rumiantes (bóvidos), équidos, perros y gatos, camellos y animales silvestres, con una media de 500 ca- 285 sos de rabia animal al año. En humanos, la incidencia es de unos 20 casos diagnosticados de media por año entre los años 2002 y 2004, siendo la segunda zoonosis diagnosticada después de la Leishmaniosis. El mayor riesgo de contraer rabia se encuentra en África, Asia y Latinoamérica, ya sea por animales salvajes (zorros, mangostas, murciélagos, monos, chacales o lobos entre otros), o principalmente por perros vagabundos. El continente asiático tiene la mayor cantidad de casos de rabia en seres humanos, ya que representa más del 95% de todos los casos mundiales, y unas 35.000 muertes al año. En 1983, la OMS7 informó que la rabia causaba 50.000 muertes anuales en países donde la enfermedad era endémica, en particular en Asia y más concretamente en la India. Si bien afecta al hombre a cualquier edad, la rabia se observa con mayor frecuencia en niños menores de 15 años. 3.1.2 Problemas de conducta en animales de compañía Las conductas molestas o agresivas de los animales de compañía, se encuentran entre algunos de los problemas que los propietarios plantean en la consulta del veterinario generalista, aunque no suelen ser la causa principal de SaludPublica (junio) 286 22/9/08 10:15 Página 286 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón la visita, sino en el contexto de visitas relacionadas con otras causas, como calendario de vacunaciones, tratamiento de algún tipo de patología, etc. Realizados estudios epidemiológicos a través de encuestas a propietarios8 de animales se han detectado conductas molestas de sus mascotas en un 42% de los perros y un 47% de los gatos. Los datos que existen de estas alteraciones de comportamiento animal en España se obtienen del diagnóstico por especialistas en etología, donde el principal problema que demandan corregir los propietarios de animales es por agresividad. En la mayoría de las ocasiones, estos casos llegan derivados desde la consulta de los veterinarios generalistas. A través de una encuesta9 realizada a 3.000 centros veterinarios de España, durante un período de 6 meses y de los cuales obtuvieron respuesta positiva de 433, se obtuvieron los datos que a continuación se indican. Los principales problemas detectados en perros son de destructividad, agresiones, eliminaciones y ladridos. En lo que se refiere a los problemas de agresividad, estas conductas se dirigían: En un 24,3 % a miembros de la familia. En un 36,5 % a personas desconocidas. En un 39,2 % a otros perros. En el caso de los gatos, los principales problemas de comportamiento son, por orden decreciente, eliminaciones, rascado, vocalizaciones y agresiones a personas, agresividad a otros ga- tos, trastornos orgánicos y problemas de exceso de actividad. En Estados Unidos10 se manejan datos en los que la prevalencia de agresiones por animales es de un 18 por 1.000 según una encuesta poblacional, con una cifra aproximada de 2,5 millones de afectados cada año, de los cuales 1 millón requiere atención médica, habiéndose producido, en los últimos 15 años, 280 muertes. La diferencia de comportamiento según el sexo indica que los machos dan más problemas por dominancia seguido de exceso de actividad y las hembras por la demanda de afecto y sobre todo por problemas de obediencia. Según razas, y también según datos de Estados Unidos, se ha demostrado que un 43% de los accidentes mortales son causados por perros de raza Rottweiler y Pitbull Terrier, mostrando con ello la existencia de una cierta predisposición racial, sin embargo, en cuanto a accidentes no mortales, esta predisposición racial no se detecta. En cuanto a la población diana de agresiones por animales de compañía, en la población general los niños menores de 9 años suponen un 15% del total de la población, mientras que de los agredidos el 40% son niños menores de 9 años, con lo cual el riesgo de sufrir una agresión por un animal de compañía aumenta por tres en estas edades, produciéndose además lesiones de mayor gravedad. En relación con nuestro país, se realizó un estudio de mordeduras por perros a niños en España11, que fue publicado en el año 2002, realizado por el SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 287 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Materno-Infantil Teresa Herrera de la Coruña. El estudio es retrospectivo, realizado sobre datos de pacientes recibidos entre los años 1991 y 2000, donde se estima que alrededor del 1% de las atenciones de urgencias a niños en edad escolar se deben a mordeduras de perro y que el 75% de las agresiones por perros atendidas sucedieron en niños, localizándose las lesiones en un 65% en cabeza y cuello, sobre todo en pacientes menores de 4 años, aunque solo en un 5% las lesiones fueron graves, ingresando en la unidad de cuidados intensivos pediátrica (UCIP). En el 79% de los casos el perro era conocido (familia, amigos, vecinos) y según la raza, el 38% de los ataques fueron causadas por Pastor Alemán y el 35% por perros mestizos. 287 En Estados Unidos hay datos de la incidencia de agresiones por perros dentro del propio hogar12 GRÁFICO 1 EL ESCENARIO DEL ACCIDENTE EN LA VIDA DEL PERRO También poseen datos del porcentaje de ellos que se comunican a las autoridades sanitarias13. GRÁFICO 2 ACCIDENTES PROVOCADOS POR PERRO DE LA FAMILIA 3.1.3 Agresividad a propietarios Existen datos que respaldan la afirmación de que el nivel de tolerancia de las personas respecto a los problemas de comportamiento de sus animales de compañía puede llegar a ser muy elevado, y solo cuando el problema plantea un trastorno grave en la convivencia, agotamiento de la paciencia del propietario y/o familiares o una denuncia por otras personas, es cuando se dirigen a un profesional para resolver el problema. Esta circunstancia tiene como consecuencia que los datos que se manejan relativos a agresiones por animales, son la parte visible de un iceberg y que hay numerosos casos de problemas de conducta de los animales de compañía SaludPublica (junio) 288 22/9/08 10:15 Página 288 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón y de comportamientos agresivos protagonizados por ellos, de los que no se tiene constancia. Las conductas agresivas en animales de compañía, tanto si van dirigidas a la propia familia con la que convive, hacia otras personas o hacia otros animales, derivan en situaciones conflictivas para las que los propietarios no suelen disponer de herramientas con las que afrontarlas y resolverlas, perpetuándose en el tiempo, con el riesgo que ello supone para el entorno del animal, o desembocando en su abandono. 3.1.4 Diagnóstico y tratamiento de agresividad en perros El origen de la agresividad en los perros puede buscarse en sus ancestros, los lobos (canis lupus) cuya domesticación data entre 100.000 y 14.000 años de antigüedad dando lugar al perro doméstico (canis familiaris). El gato (felis catus), sin embargo, procede del gato silvestre africano (felis lilyca) y su domesticación tiene una antigüedad entre 9.500 años y 4.000 años. Hay una serie de evidencias agrupadas en dos bloques de la relación entre el perro y el lobo: Genéticas: ya que la secuencia de ADN mitocondrial del perro se diferencia tan solo en un 0,2 % de la del lobo14. Comportamentales: presentan las mismas pautas tanto en posturas de invitación al juego como en el lenguaje ritualizado de la manada. Por consiguiente, si queremos conocer bien el comportamiento de los perros, podemos estudiar a los lobos salvajes en la naturaleza o confinados. Así, se puede establecer que presentan una fuerte estructura social en la que forman grupos estables, cooperando tanto en la caza como en la defensa de la manada. Es una estructura en la que existe competitividad y a la vez cohesión, evitando enfrentamientos directos entre distintos miembros de la manada que causaría bajas en los efectivos de la misma y rompería la unidad. El perro, en el entorno doméstico, conserva su estructura jerárquica dirigida tanto hacia sus propietarios como hacia otros perros con los que conviva. La jerarquía se segrega por sexos y no suele mezclarse. La agresividad de los perros se ha estudiado por etólogos de todo el mundo y aunque no se ponen de acuerdo en la clasificación de los distintos tipos de agresividad pueden agruparse, a grandes rasgos, en competitivas, por miedo o defensiva, predatoria o de caza y otras (maternal, senil, por juego, etc.) Para diagnosticar el tipo de agresividad concreta que manifiesta un perro, y poder así establecer el tipo de abordaje necesario para su resolución, y para la prevención de nuevos episodios agresivos, es importante seguir una serie de pautas que se detallan a continuación: 1. Elaborar de una historia clínica completa, precisando información sobre: SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 289 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA 2. 3. a) El origen del perro y como se socializó durante su época de cachorro (entre las 4 y 16 semanas de vida). b) Una descripción del problema de conducta que manifiesta, cuándo se inició y cuál ha sido su evolución. c) Descripción de otros problemas que pueda padecer el perro y puedan estar relacionados con un cambio de comportamiento. Tipificar la forma de agresividad y para ello conocer: a) Cuál es el blanco de los ataques, si se dirige a personas del entorno familiar en situaciones de competitividad se denomina agresividad por dominancia, ya que el perro interpreta que es el líder por la forma de actuar del resto de miembros o por no entender claramente en qué situación se encuentra dentro de la jerarquía familiar e intentar imponerse. b) En qué contextos sucede la agresión, como ejemplo quitarle la comida, quitarle cosas de la boca, tocarle mientras corre, sujetarlo o forzarlo, castigarlo o simplemente mantener fija la mirada hacia él. c) La postura del perro en momentos previos y durante la agresión. En el caso de dominancia la postura es ofensiva y representa el 60% de los casos de agresividad en perros. La secuencia de un episodio de agresividad suele seguir tres fases: 4. 289 a) Señales de aviso: pueden ser sutiles como presentar las orejas erguidas, cola alta y cierta rigidez de todo el cuerpo. También hay una serie de señales claras como fruncir el belfo, la piloerección y los gruñidos. b) Fase de ataque: momento de la agresión, intensidad, si es simple o múltiple, lugar donde arremete en la anatomía de la víctima. c) Fase de reposo: después de la agresión si continúa amenazando con señales de aviso, si tiende a la huida, si se queda en el lugar. Existen ocasiones en las cuales el animal no muestra señales de aviso previas al ataque, o estas apenas son percibidas por la víctima, dando así lugar a episodios de impulsividad en los que se producen ataques sin motivo aparente, que agravan el pronóstico del problema, y aumentan el nivel de riesgo al que se encuentran sometidos quienes están en su entorno. Tratamiento: antes de establecer el tratamiento de un problema de comportamiento en animales de compañía, es necesario descartar que la agresividad tenga su origen en una causa orgánica: dolor, prurito, debilidad, ceguera, sordera, disfunción cognitiva, hipotiroidismo, hidrocefalia o tumores, entre otros. Por ello, se debe realizar previamente un examen físico, pruebas laboratoriales de tiroides, analítica y un examen neurológico. SaludPublica (junio) 290 22/9/08 10:15 Página 290 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón Una vez descartada la enfermedad, en machos está indicada la castración cuando el problema es de agresividad hacia otros perros machos (intrasexual). En determinados casos, puede estar indicado el tratamiento farmacológico, lo que permitirá un mejor abordaje de las reacciones del animal y facilitará todas las acciones de modificación de conducta que puedan intentarse. Nunca hay que descartar, como decisión de elección, la salida definitiva del animal de su entorno habitual, o incluso su eutanasia cuando los problemas de agresividad manifestados tienen mal pronóstico y la situación supone un nivel de riesgo inaceptable, como en casos de agresividad predatoria o de caza, al tratarse de un comportamiento innato del animal, muy difícil de corregir o controlar, y que suele ir dirigido hacia niños pequeños que por deficiencias en la socialización del perro no asocia a la especie humana. Para finalizar, cualquier tratamiento de los problemas de comportamiento han de estar acompañados de tratamientos de modificación de conducta, con pautas de manejo adecuadas que comiencen por la reeducación del perro, estableciendo unas pautas de obediencia básica, evitando contextos conflictivos, premiando correctamente los comportamientos adecuados, no reforzando comportamientos inadecuados y nunca castigando al animal físicamente o de forma diferida. Es decir, trabajar con el concepto de que “nada es gratis” y que debe comportarse de una forma determinada para conseguir “un premio” como puede ser la atención de su propietario, muy importante para un perro. 3.2. Denuncias de agresiones por animales 3.2.1 Comunidad de Madrid En la Comunidad de Madrid15 los datos registrados sobre agresiones por animales en los últimos 4 años, están referidos al número de notificaciones recibidas, que han sido: AÑO 2003 2004 2005 2006 TOTAL PERROS 384 377 358 333 1.452 GATOS 13 12 7 3 35 OTROS 8 6 6 7 27 La tendencia es progresivamente descendente de una forma suave en perros, siendo más pronunciado en gatos y se mantiene para otros animales. De los notificados, hay algunos casos en los cuales ha habido algún tipo de incidencia durante la observación como el fallecimiento del animal durante la observación, manifestación de sintomatología o sacrificio, y la posibilidad de remitir muestras de sistema nervioso central al laboratorio o no. De acuerdo con ello, se han realizado sin SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 291 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA incidencias/con incidencias, las siguientes observaciones antirrábicas. AÑO 2003 2004 2005 2006 PERROS 290/2 306/1 297/4 266/1 GATOS 4/1 5/3 2/1 2/0 291 Los datos de animales agresores por especies son: OTROS 6/2 2/2 3/3 3/2 Y han sido notificadas las agresiones pero no se han sometido a observación antirrábica los siguientes animales: AÑO 2003 2004 2005 2006 PERROS 94 70 60 66 GATOS 8 4 4 1 OTROS 0 2 0 2 3.2.2 Ayuntamiento de Madrid EL número de denuncias de agresiones por animales recibidas en el Departamento de Servicios Veterinarios16 en el período 2003-2006 presenta la evolución descendente que se observa en la gráfica siguiente: En relación con los perros que han agredido en Madrid, clasificados por razas, podemos observar que la mayor incidencia de agresiones son las producidas por perros mestizos en un 27,25%, seguido del Pastor Alemán y sus cruces con un 12,56%, reseñando que las agresiones por el conjunto de razas catalogadas como potencialmente peligrosas, suponen de media un 11,48% del total. Si tenemos en cuenta que el censo de perros es proporcional a los datos obtenidos, podemos decir que las agresiones de perros son independientes de la raza del animal. SaludPublica (junio) 292 22/9/08 10:15 Página 292 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón Las denuncias recibidas pueden clasificarse, según la fuente de notificación, de acuerdo con la tabla que se detalla a continuación, observándose que las Comisarías resultan ser el origen principal: El desarrollo de las agresiones y la observación del animal agresor se realizaron del siguiente modo: 2003 2004 2005 2006 Observaciones en domicilio 86 66 87 71 Observaciones en el C.P.A. 66 81 51 73 No presentados 20 19 16 25 Presentados fuera de plazo 38 35 41 19 Detección de antígeno vírico 6 9 7 2 Otros 9 4 8 10 TOTAL 225 214 210 200 2003 2004 2005 2006 Comisarias 115 97 99 76 Propietarios 30 45 32 31 Junta Municipal Distrito 20 11 30 15 Comunidad de Madrid 21 21 25 20 Policía Municipal 12 21 3 8 Centro Protección Animal 6 3 3 9 Lesionados 5 6 5 2 SEVEMUR 3 2 3 9 INSALUD 7 2 0 7 Otros 6 8 4 23 TOTAL 225 214 210 200 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 293 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA 3.3 Las agresiones como un problema de Salud Pública En 1947, la Organización Mundial de la Salud17, definió el término salud, como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia”. Si nos referimos al término Salud Pública, en 1920, Winslow18 definió esta como “la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal; organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”. 293 En 1990, Milton Terris19 nos propuso una nueva definición de esta disciplina que señala a la Salud Pública como “la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la estructura social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”. De ambas definiciones, de la naturaleza de los problemas asociados a las agresiones por animales (posible medio de transmisión de rabia, y causa de lesiones en sí mismas), se deduce la importancia que las agresiones por animales tienen desde el punto de vista de SaludPublica (junio) 294 22/9/08 10:15 Página 294 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón salud pública, dado el impacto que suponen para la integridad física y el bienestar de los ciudadanos, y especialmente de determinados grupos etarios especialmente vulnerables. Así, una agresión causada por un animal, puede conllevar problemas tanto para la integridad física como psicológica de las personas directamente afectadas y de su entorno. Señalar que este problema presenta una prevalencia no conocida en nuestro país, pero supone al año miles de afectados, algunos de ellos de carácter grave, a los que pueden acompañar de por vida secuelas de diverso tipo. Una última forma, aunque indirecta, en la que los problemas de agresividad inciden sobre la gestión municipal en materia de salud pública, parte del hecho de que en estos momento, los problemas de comportamiento suponen la principal causa de abandono y eutanasia de los animales de compañía, con la repercusión que ello tiene en los propios servicios municipales que han de atender estas competencias. 3.4 Competencias legales En España permanece vigente el Decreto de 4 de febrero de 1955 por el que se aprueba el Reglamento de Epizootias que desarrolla la antigua Ley de Epizootias de 20 de diciembre de 1952, esta sí ya derogada por la vigente Ley 8/2003, de 24 de abril de 2003, de Sanidad animal. Los artículos, 346 al 351 de este Reglamento, definen la forma de actuar en caso de confirmación de un caso de rabia en un animal. Concretamente, en el artículo 347, punto 6º, establece que “cuando un perro haya mordido a una o más personas y se sospecha que pueda estar rabioso, será secuestrado en el depósito habilitado por la Autoridad local o en su defecto retenido y atado en su domicilio y se le someterá por espacio de 14 días a la vigilancia sanitaria del Inspector Veterinario titular”. Simultáneamente, el artículo 351 del reglamento de Epizootias establece que “cada Municipio tendrá censado y registrado el número de perros existentes en su término, dispondrá de un servicio de recogida de perros vagabundos o de dueño desconocido, disponiendo de los depósitos que sean necesarios para el secuestro, observación y sacrificio de aquellos y de los sospechosos de hallarse enfermos”. Orden del 14 de junio de 1976, del Ministerio de Gobernación, por la que se dictan normas sobre medidas higiénico-sanitarias en perros y gatos de convivencia humana, y por la que se perseguía, establecer una norma para la adopción de medidas preventivas, a causa de la estrecha relación de perros y gatos con el hombre y los peligros de difusión de diversas enfermedades, entre las que destaca la rabia. Ley 1/1990 de 1 de febrero de la Comunidad de Madrid, de Protección de los Animales Domésticos, desarrollada por el Decreto 44/1991 en el Reglamento General de la Ley 1/1990 de SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 295 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA Protección de los Animales Domésticos y posteriores modificaciones introducidas por la Ley 1/2000, establecen que los Ayuntamientos tienen competencias a través de los Servicios de Vigilancia y Control de: 1. El censo de las especies de animales domésticas que se determinen, estará a disposición de la Consejería competente de la Comunidad de Madrid. 2. Vigilar e inspeccionar los establecimientos de venta, guarda o cria de animales domésticos. 3. Instruir, en cualquier caso, los expedientes infractores y elevarlos a la autoridad administrativa competente para que los resuelva. 4. Imposición de sanciones previstas para las infracciones leves y graves junto con la Consejería correspondiente de la Comunidad de Madrid. 5. Disponer de instalaciones adecuadas y personal adiestrado para la recogida de animales abandonados y vagabundos hasta que sean recuperados, cedidos o sacrificados. En su defecto concertarán con la Consejería correspondiente o Entidad autorizada por la misma, el alojamiento de dichos animales. 6. Podrán ordenar el internamiento y aislamiento de animales de compañía, en el caso de diagnosticar enfermedades transmisibles de evidente trascendencia sanitaria para someterlos a tratamiento curativo o sacrificio. 7. 295 Podrán retirar los animales objeto de protección hasta la resolución del correspondiente expediente sancionador. Posteriormente la Ley 50/1999, de 23 de diciembre, sobre el Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos, el Real Decreto 287/2002 de 22 de marzo, por el que se desarrolla la Ley 50/1999 sobre el Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos y el Decreto 30/2003 de 13 de marzo, de la Comunidad de Madrid, por el que se aplica el Real Decreto 287/2002 en dicha Comunidad. Establecen que la tenencia de cualquier animal calificado como potencialmente peligroso, requiere la obtención de una Licencia Administrativa que será otorgada por el ayuntamiento del municipio de residencia del solicitante. En Madrid, se tramita por las Juntas Municipales de Distrito. Establecen, además la obligatoriedad de inscribir a estos animales en un registro de animales potencialmente peligrosos de ámbito municipal, así como el mecanismo de comunicación de altas, bajas e incidencias al registro supramunicipal, en este caso, de la Comunidad de Madrid. Señalar que esta normativa prevé, tanto la calificación como potencialmente peligroso de todo animal con antecedentes de agresividad, como la adopción de medidas cautelares o preventivas al respecto. El Ayuntamiento de Madrid desarrolla la Ordenanza Reguladora de la Tenencia y Protección de los Animales, SaludPublica (junio) 296 22/9/08 10:15 Página 296 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón de 31 de agosto de 2001, donde se regula la tenencia de animales en Madrid, y en la que se refleja la normativa anterior en el ámbito de la ciudad de Madrid, sobre la base de las competencias que en este sentido las propias normas establecen. La legislación que establece el seguimiento de las agresiones por animales como prevención de la rabia, en la Unión Europea es el Reglamento nº 998/2003, del Parlamento Europeo y del Consejo de 26 de mayo de 2003, por el que se aprueban las normas zoosanitarias aplicables a los desplazamientos de animales de compañía sin ánimo comercial, y posteriores modificaciones, la última de las cuales es el Reglamento nº 245/2007 de la Comisión, de 8 de marzo de 2007, por el que se modifica y adopta el Anexo II en lo relativo a la lista de países y territorios. Establece normas para el movimiento de animales de compañía entre países de la Unión Europea y con terceros países. Fija como criterio general, la necesidad de identificar a los perros, gatos y hurones con un sistema electrónico de identificación, dando un plazo de 8 años durante los cuales se admite la identificación con tatuaje, y siempre con un sistema de registro de nombre y dirección del propietario. Ir acompañados de un pasaporte, expedido por un veterinario autorizado, que certifique una vacunación o, en su caso, revacunación antirrábica en periodo de validez. En ciertas ocasiones, es preciso que certifique una valo- ración de anticuerpos neutralizantes por un laboratorio autorizado. Según el Anexo I divide por especies a los distintos animales de compañía y los separa en tres apartados distintos dependiendo de las condiciones de traslado para cada uno de ellos, los perros y gatos los incluye en la “Parte A” La Orden 916/207, de 12 de abril, de la Consejería de Economía e Innovación Tecnológica de la Comunidad de Madrid, por la que se regula el desarrollo de la Campaña Oficial de Vacunación Antirrábica e Identificación Individual de la población canina, felina y de hurones de la Comunidad de Madrid durante el año 2007, y la obtención del título de Veterinario Colaborador para el sector de animales de compañía. 4. Objetivos 4.1 Evaluación de la situación actual En la actualidad, tanto en la Comunidad de Madrid como en otras comunidades autónomas, son los Servicios de Salud Pública autonómicos los que realizan la vigilancia sanitaria, con la excepción de los grandes municipios que disponen de servicios veterinarios habilitados para la realización de la misma. En el caso de la Comunidad de Madrid tenemos en este sentido, los ca- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 297 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA sos de la ciudad de Madrid y de Leganés, que gestionan las observaciones antirrábicas de las agresiones por animales a personas sucedidas dentro de su municipio o cuando el titular reside en él. Con carácter general, y salvando particularidades específicas de procedimiento, la existencia de notificación de una agresión por animal conlleva el inicio de un expediente de observación antirrábica que implica su sometimiento a control veterinario oficial durante 14 días desde el día siguiente a la agresión, transcurridos los cuales se procede a su alta, si cumplido dicho plazo no manifiesta signos compatibles de padecer rabia, remitiendo los resultados obtenidos a los Servicios de Salud Pública de la comunidad autónoma correspondiente. En la práctica totalidad de los casos, no se realiza valoración alguna del comportamiento del animal agresor, ni se evalúa su historial de agresión, sus posibilidades de reincidencia o de su peligrosidad en función de las lesiones causadas o que pueda causar. Únicamente, y de acuerdo con lo señalado en el R.D. 287/2002 de 22 de marzo, por el que se desarrolla la Ley 50/1999 sobre el Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos, se procede en algunos casos, y sobre la base de criterios con un bajo nivel de discriminación, a calificar al animal como potencialmente peligroso, con las obligaciones legales de custodia y manejo que ello conlleva: Obtención de Licencia para la Tenencia 297 de Animales Potencialmente Peligrosos, inscripción del animal en el registro correspondiente, uso de correa y bozal y adopción de medidas especiales en los lugares de alojamiento (cerramientos, sujeción, etc.). Sin embargo, ni en estos casos, ni en los animales calificados como Potencialmente Peligrosos por su pertenencia a una raza o tipología morfológica concretas, estas medidas garantizan la desaparición de riesgos de agresiones, teniendo en cuenta que la mayoría de ellas se producen en el propio hogar, y que es imprescindible adoptar estrategias terapéuticas que mejoren o corrijan los problemas de conducta de los animales implicados, y minimicen riesgos para el futuro, no contemplándose generalmente estas medidas, en el paquete de las adoptadas tras tenerse conocimiento de la existencia de una agresión protagonizada por un perro. En la Ciudad de Madrid, el Departamento de Servicios Veterinarios, dependiente del Organismo Autónomo Madrid Salud, recibe y gestiona las observaciones antirrábicas de todos los animales domésticos que agreden a una persona o a otro animal dentro del municipio, conforme a lo establecido en el Reglamento de Epizootias de 1955 en su artículo 347, recibiendo, a través de los Servicios de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, las notificaciones correspondientes a agresiones acaecidas en otros puntos del territorio nacional, en los casos en los que el lugar de residencia del animal y su propietario es la ciudad de Madrid. SaludPublica (junio) 298 22/9/08 10:15 Página 298 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón Para la realización del control antirrábico en el municipio de Madrid, los propietarios del animal agresor deben desplazarse con el mismo al Centro de Protección Animal del Departamento de Servicios Veterinarios, donde el titular debe presentar la documentación del animal, comprobando que se encuentra correctamente identificado20, vacunado21 y posee en vigor el correspondiente seguro de responsabilidad civil obligatorio para todos los perros de esta comunidad autónoma22. El propietario ha de acreditar además, en el caso de animales calificados como potencialmente peligrosos, estar en posesión de la preceptiva licencia municipal para la tenencia de . este tipo de animales23 A criterio del veterinario actuante, y si el animal está adecuadamente documentado, el control durante los 14 días de observación previstos, podrá realizarse en el propio domicilio del animal, bajo la supervisión de un técnico veterinario del Departamento de Sanidad, Calidad y Consumo del Distrito correspondiente. En relación con la gestión correspondiente a animales potencialmente peligrosos, la licencia administrativa para la tenencia de este tipo de animales se tramita por los Departamentos de Sanidad, Calidad y Consumo de los Distritos de Madrid, teniendo que renovarse cada 5 años. En ella se valora la capacidad física y psíquica del propietario, la ausencia de determinados delitos penales del mismo y se le requiere para que tramite un seguro de responsabilidad civil por la cuantía que la propia normativa establece para estos animales. En lo que se refiere al Registro de Animales Potencialmente Peligrosos, este se gestiona desde el citado Departamento de Servicios Veterinarios, que también tramita la posible calificación como tales de los perros agresores que se someten a control antirrábico, y propone medidas cautelares o preventivas en relación con ellos. Señalar que los Departamentos de Sanidad, Calidad y Consumo de los Distritos de Madrid también reciben y canalizan las posibles denuncias por comportamientos agresivos presentadas por los ciudadanos. 4.2 Estrategia de actuación global y preventiva Los objetivos que se persiguen al proponer una nueva estrategia de actuación en relación con las agresiones por animales son: Disminución de la prevalencia de las lesiones de agresiones por animales. Disminuir la gravedad de las lesiones. Proporcionar a los propietarios herramientas de prevención de las agresiones por sus animales. Aumentar la concienciación de los propietarios para educar adecuadamente a sus perros. Que los futuros propietarios realicen una selección adecuada de la SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 299 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA especie y de la raza, antes de adquirir un animal de compañía. Para conseguir estos objetivos planteamos, en el ámbito de los servicios competentes (municipales o autonómicos) una estrategia de actuación consistente en: Puesta en marcha de campañas de formación e información, dirigida a propietarios de animales de compañía y a todos los ciudadanos en general en relación con una adecuada elección de mascota y el manejo y prevención de los problemas de conducta de los animales de compañía. Realización de test de comportamiento para el diagnóstico precoz de problemas de conducta en animales disponibles para adopción en sus centros de acogida, o que presentan antecedentes de agresividad. Utilizar las herramientas que prevé la legislación vigente para evitar o corregir comportamientos agresivos en animales y/o prevenir los riesgos para el entorno que estos suponen que puede ir desde el uso obligatorio de bozal24, hasta la adopción de otras medidas cautelares o preventivas como tratamientos farmacológicos o de conducta, castración, etc., e incluso incautación del animal en situaciones de máximo riesgo25. Adoptar las medidas sancionadoras que puedan proceder en relación con propietarios y tenedores. 299 5. Material y métodos Para la elaboración de una propuesta razonada se parte de: 5.1 Revisión bibliográfica - - Publicaciones que tratan la rabia como fundamento para la actuación ante episodios de agresividad por animales y aún importante en muchos países del mundo. Publicaciones sobre problemas de comportamiento de animales de compañía, principalmente de Estados Unidos, como el país donde más estudios y trabajos se han publicado al respecto, también de publicaciones a nivel nacional. 5.2 Datos estadísticos/epidemiológicos Se han obtenido datos de los publicados por: La Oficina Internacional de Epizootias (OIE). Organización Mundial de la Salud (OMS). Registros oficiales de la Comunidad de Madrid. Registros oficiales de Madrid Salud (Como Organismo Autónomo del Ayuntamiento de Madrid). SaludPublica (junio) 300 22/9/08 10:15 Página 300 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón 5.3 Legislación Legislación que afecta a los animales de compañía, a nivel: De la Unión Europea. Nacional. De la Comunidad de Madrid. Ayuntamiento de Madrid. 6. Resultados 6.1 Según datos obtenidos El principal problema planteado por agresiones de animales de compañía hasta el último tercio del siglo XX, es la incidencia de la rabia, como zoonosis con consecuencias fatales una vez instaurada la sintomatología. Los países desarrollados han conseguido controlar la enfermedad y en muchos casos erradicarla, mientras los países en vías de desarrollo y subdesarrollados, principalmente en los países de África, Asia y Sudamérica, la rabia es endémica como muchas otras enfermedades, debido a la falta de infraestructuras y medios que se unen a la falta de recursos básicos de primera necesidad. En España no existe rabia desde 1979 en la península y archipiélagos, con casos aislados en Ceuta y Melilla en perros desde el año 1999. El control de las observaciones antirrábicas de animales agresores cuan- do agreden a una persona, se realiza por parte de los Servicios de Salud Pública de las Comunidades Autónomas, en algunos Ayuntamientos gestionan sus propias observaciones antirrábicas, como el de Madrid que somete a observación también a los perros que agreden a otros perros. En la Comunidad de Madrid y el Ayuntamiento de Madrid, los datos de notificaciones de agresiones han disminuido ligeramente, aunque se sospecha que la incidencia de agresiones por animales de compañía dentro del hogar sigue aumentando, por la tendencia de la población a agruparse en núcleos urbanos, en viviendas cada vez de menor tamaño y a la incorporación de animales de compañía dentro del hogar, principalmente en las zonas de menor nivel de renta. El comportamiento agresivo de los animales de compañía, principalmente del perro, se considera un problema de Salud Pública, a raíz de ataques por perros de “razas de presa” que ocasionan lesiones graves e incluso el fallecimiento en niños y personas mayores, provocando gran alarma social y mediática, lo que obliga a las autoridades a modificar la legislación. 6.2 Valoración de herramientas que proporciona la legislación vigente La unión Europea tiene legislado mediante Reglamentos un estricto control SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 301 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA del movimiento de animales de compañía entre países de la unión y con países terceros, para impedir que la rabia reaparezca en zonas libres de enfermedad. A escala nacional, debido a la trasferencia de competencias, son las comunidades autonómicas las responsables de legislar en materia de rabia. En algunas la vacunación antirrábica no resulta obligatoria, en otras es obligatoria cada dos años, y en Madrid la vacunación es obligatoria con periodicidad anual, de acuerdo a lo dispuesto en sucesivas órdenes de la Consejería de Economía, junto con la identificación individual de perros, gatos y hurones. Los problemas derivados de conductas agresivas de animales de compañía vienen regulados en el ámbito nacional por la Ley 50/1999 y posterior Real Decreto 287/2002, junto con diversa normativa autonómica y municipal (Ordenanzas) que desarrollan ambas normas. Establecen la obligación de los ayuntamientos de controlar, mediante licencia administrativa a los propietarios de animales considerados como potencialmente peligrosos y establecer un registro de los mismos. Esta normativa prevé, en el caso de animales que han protagonizado una agresión, su posible calificación como animales potencialmente peligrosos por la autoridad competente, autonómica o municipal, previo informe de un veterinario, oficial o colegiado, designado o habilitado, así como la adopción de medidas cautelares o preventivas en relación con estos animales y las 301 incidencias de las que respecto a ellos se tenga conocimiento26. Hay que tener en cuenta que las agresiones notificadas por perros, en su mayoría, son causadas por razas no catalogadas como peligrosas, ello sin contar el elevado número de agresiones que suceden dentro del hogar y que no son notificadas a las autoridades sanitarias. 7. Discusión 7.1 Modelo existente Con carácter general, tanto en la Comunidad de Madrid como en otras Comunidades Autónomas, y en la práctica totalidad de municipios, las agresiones ocasionadas por animales de compañía a personas se limitan al control antirrábico del animal agresor durante un período de 14 días. Esta suele realizarse en el propio domicilio del animal mediante la visita del inspector veterinario correspondiente o, en los casos que se considera procedente, y cuando se cuenta con instalaciones adecuadas, en lugares donde el animal puede ser internado durante el periodo indicado. Los problemas que plantea este modelo son: Se hace hincapié en el problema de rabia y se descuidan los problemas de comportamiento, sobre todo, la causa que los genera y que puede SaludPublica (junio) 302 22/9/08 10:15 Página 302 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón - - - hacer que se repitan incluso con mayor virulencia. Los animales con antecedentes de agresividad vuelven a sus hogares sin medidas adicionales. Las agresiones que se producen en el hogar causadas por el animal que pertenece a la familia o conocido, quedan sin notificar y se desconocen por las autoridades sanitarias, excepto si son graves y requieren asistencia médica. La simple calificación de un animal como potencialmente peligroso, y las medidas adicionales que ello implica (Licencia y registro), no son suficientes si no se adoptan otras medidas adicionales encaminadas a la prevención de nuevas agresiones a través de herramientas que aborden las causas de las conductas agresivas de los animales. 8. Propuesta de un nuevo modelo A fin de alcanzar los objetivos señalados en el presente documento, en la Ciudad de Madrid, junto a la observación antirrábica se viene realizando, de forma simultánea al control antirrábico efectuado de acuerdo con los procedimientos descritos, la “valoración de riesgo” de los perros agresores. Para ello se utilizan diversos test de evaluación de conducta mediante un protocolo ya establecido y contrastado con profesionales dedicados a la etología animal, por el que se intenta valorar el riesgo que supone para su entorno un animal determinado que ya ha manifestado algún episodio de agresividad. El artículo 2 del Real Decreto 287/2002, establece los animales de la especie canina que son catalogados como potencialmente peligrosos: Los incluidos en las razas del Anexo I y sus cruces. También los que por características morfológicas se puedan incluir en el Anexo II. Aquellos no incluidos en los anteriores pero que manifiesten un carácter marcadamente agresivo o que hayan protagonizado agresiones a personas o a otros animales. La potencial peligrosidad de los mencionados anteriormente, habrá de ser apreciada por la autoridad competente atendiendo a criterios objetivos, bien de oficio o bien tras haber sido objeto de una notificación o una denuncia, previo informe de un veterinario, oficial o colegiado, designado o habilitado por la autoridad competente autonómica o municipal. Para valorar la agresividad de un perro y establecer su potencial peligrosidad, hay que establecer un método objetivo que permita determinar si un animal que ya ha mordido supone o no un riesgo para el entorno, teniendo en cuenta que el mordisco, en sí mismo SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 303 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA forma parte del patrón natural de conducta de un perro, y que cualquier perro puede morder en cualquier momento de su vida. Hay que tener en cuenta, que no supone el mismo pronóstico, ni el mismo riesgo de cara a futuras agresiones, una mordedura producida por un animal en un contexto de juego o al manipularle una herida, por ejemplo, que una agresión en un contexto competitivo, o de defensa de recursos, como tampoco es igual que haya sido producida por un cachorro que por un adulto, por un animal pequeño o uno de 50 kg de peso, con o sin previo aviso, únicamente marcando los dientes o mordiendo y desgarrando, o un único mordisco o varios y repetidos. La utilización de pruebas de conducta en animales, plantea, sin embargo, una serie de problemas de difícil solución, que han de abordarse de la forma más objetiva posible para evitar sesgos en los resultados. Así, señalar que hay que valorar 3 elementos fundamentales: Localización adecuada del lugar en el que se realizará la prueba. El evaluador ha de disponer de conocimientos adecuados para saber interpretar los datos recogidos. Proponer estímulos adecuados que reflejen, lo más fielmente posible, situaciones reales para el animal. Las condiciones reales son difíciles de reproducir en un test y además debe ser objetivo, por lo cual las características del test ideal para la valoración de la agresividad en los perros, sería: 1. 2. 3. 303 Específico. Sensible. Sencillo y económico Normalmente cuanto más específico es un test, pierde sensibilidad dando los falsos negativos y si es muy sensible deja de ser específico dando los falsos positivos. El técnico responsable de valorar los resultados debe preocuparse más por evitar los falsos negativos que pueden conllevar negligencia ante futuras agresiones que pudieran ser de gravedad. A la hora de realizar un análisis de riesgo ante un posible episodio de agresividad y valorar la intensidad del mismo, hay unos criterios de decisión que se deben tener siempre presentes: a) La presencia de niños pequeños y ancianos. b) El tamaño del perro c) La intensidad y previsibilidad de ataques anteriores. d) La actitud de los propietarios del animal. Un posible test para evaluar la peligrosidad de los perros es el propuesto por Dehasse J., Cornet A.C. en 2004, que valora los siguientes parámetros: 1. Tamaño del perro. 2. Tipo de víctima. 3. Tipo de agresividad. 4. Predecible o impredecible. 5. Control e intensidad el mordisco. 6. Agresión simple o múltiple. El resultado que se obtiene se gradúa según una fórmula sencilla en: Grado 1 ( leve). Grado 2 (moderado). SaludPublica (junio) 304 22/9/08 10:15 Página 304 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón - Grado 3 (considerable). Grado 4 (muy grave). Resulta útil como método de aproximación para la toma de decisiones, pero plantea algunos problemas como no estar correctamente validado y depender en gran medida de la información facilitada por el propietario del animal agresor y, si es posible, por la facilitada por el agredido que normalmente no coinciden demasiado. Otro test de valoración de agresividad en perros es el de W. Netto y D. Planta, consiste en un test de 43 pruebas, evalúa la agresividad a personas y a otros perros, con una escala de puntuación de 5 puntos: 1. No se observa ninguna agresión (0 puntos). 2. Gruñe y/o ladra (1 punto). 3. Enseña los dientes (6 puntos). 4. Da mordiscos al aire (8 puntos). 5. Muerde o ataca (10 puntos). Es el principal test validado por expertos, pero tiene una serie de inconvenientes: Larga duración, son muchas pruebas. Requiere un espacio específico y material concreto. Es imprescindible la figura del propietario. Algunas pruebas son peligrosas. Estas valoraciones realizadas sobre los animales con antecedentes de agresión permiten, por un lado, su posible calificación como potencialmente peligrosos, sobre la base de un informe completo y, en la medida de lo posible objetivo, y por otro la adopción, en su caso, de medidas preventivas que pueden ir, desde la incautación de animales que implican un nivel no asumible de riesgo para el entorno, bien por su propio comportamiento, bien por la ausencia de garantías de control por parte de su propietario, hasta el ordenamiento de otras medidas que puedan estar indicadas, como el uso permanente de correa y bozal en la vía pública, la realización de determinadas pruebas complementarias para descartar patologías orgánicas como causa de la agresividad, la castración en su caso, la remisión a consulta de etología clínica para un mejor diagnóstico y prescripción del correspondiente tratamiento, etc. Todo esto permite, a nuestro juicio, dotar al propietario de herramientas para el manejo y corrección de los problemas de agresividad de su animal, prevenir nuevos episodios agresivos y garantizar así un adecuado nivel de protección de la salud y seguridad del resto de ciudadanos y animales. 9. Conclusiones 1. Los procedimientos de control y seguimiento de animales agresores están, con carácter general, centrados en el control antirrábico del animal, no teniendo en cuenta el componente de riesgo para la salud que implican las lesiones causadas por la agresión propiamente SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 305 GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES POR ANIMALES DE COMPAÑÍA 2. 3. dicha, y el riesgo que ese animal supone para su entorno, tanto en el presente como en el futuro. En muchas ocasiones, la aplicación de la normativa sobre Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos, se limita a la gestión de Licencias y Registros, y a verificar el uso de correa y bozal por parte del animal, cuando una gran parte de los riesgos por agresión se encuentran en el entorno del hogar del propio animal, en el que estas medidas resultan ineficaces. Ante el conocimiento de un episodio de agresión por un animal, las autoridades competentes, no solo han de garantizar su control antirrábico, sino proponer medidas adecuadas en cada caso encaminadas a la corrección de posibles problemas de comportamiento y la prevención de futuros episodios agresivos. Para ello, las diversas pruebas de conducta existentes pueden ser herramientas eficaces que permitan un diagnóstico adecuado así como proponer su correspondiente abordaje. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10. Bibliografía 12 1 2 Según el Artículo 3.3 de la Ley 8/2003, de 24 de abril, de Sanidad Animal. Según la Ordenanza Municipal de Madrid Reguladora de la Tenencia y Protección de los Animales, de 31 de agosto de 2001, definición de animal de compañía. 13 305 Encuesta de salud de la ciudad de Madrid. Año 2005. Estado actual de la rabia animal, con especial referencia a España. 3ª Edición (Octubre 1987) Elias Fernando Rodríguez Ferri (Ministerio de Sanidad y Consumo). Página web de la Oficina Internacional de Epizootias (OIE) HANDISTATUS II- situación zoosanitaria anual, año 2004. Datos obtenidos del Departamento de rabia, perteneciente al Instituto Carlos III de Madrid. Organización Mundial de la Salud (OMS) Boletín informativo. Rabia. Voith VL. Attachment of people to companion animals. Vet Clin North Am (Small Anim Prat), 1985, 15(2): 289-295. Base de datos de Affinity Per Care. Hart BL & Hart LA (1988) The Perfect Puppy: How to choose Your Dog by Its Behavior. New York: W.H. Freeman and Company. Mordeduras de perro. Anales Españoles de Pediatria. Vol. 56, Nº 5, 2002. R. Méndez Gallart, M. Gómez Tellado, I. Somoza Argibay, J. Liras Muñoz, E. Pais Piñeiro y D. Vela Nieto. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Teresa Herrera. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Coruña. Overall K. Epidemiology. In: Clinical Behavioral Medicine for Small Animals. St. Louis Mosby-Year BOOK, 1997; 1-8. Meters P (2002) Canine Aggression. In: Horwitz D, Mills D, Heath S (ed) BSAVA Manual of Canine and Feline Behavioural Medicine BSAVA, Gloucester, pp 195-215. SaludPublica (junio) 306 22/9/08 10:15 Página 306 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Miguel Manzano Chinchón 14 15 16 17 18 19 20 21 Wayne R. 1993. Servicio de Sanidad Ambiental de la Dirección General de Salud Pública y Alimentación, perteneciente al Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Departamento de Servicios Veterinarios, perteneciente al Instituto de Salud Pública del organismo autónomo Madrid Salud del Ayuntamiento de Madrid. Definición de Salud. Organización Mundial de la Salud (OMS) 1947. Winslow C.E.A. Dheuntilled Sields of Public Health, Science 51:23:33, 1920. Terris M. “Tendencias actuales de la Salud Pública de las Américas”, en “La crisis de la Salud Pública”, publicación científica nº 540, OPS, 1992. Según la Orden 11/1993, de 12 de enero, del Consejero de Economía, que regula la identificación animal en la Comunidad de Madrid. Según la Orden 916/2007, de 12 de abril, de la Consejería de Economía e Innovación Tecnológica, por la que se regula el desarrollo de la Campaña Oficial de Vacunación 22 23 24 25 26 Antirrábica e Identificación Individual de la población canina, felina y de hurones de la Comunidad de Madrid del 2007) Según Art. Único de la Ley 1/2000, de 11 de febrero, por la que se modifica el Art. 2.1 de la Ley 1/1990 de Protección de los Animales Domésticos. Según la Ley 50/1999 sobre el Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos, desarrollada por el Real Decreto 287/2002 y el Capítulo II, Artículos 14, 15 y 16 de la Ordenanza Municipal de Madrid para la tenencia de animales. Artículo 10 de la vigente Ordenanza Municipal de Madrid Reguladora de la Tenencia y Protección de los Animales.2001 Artículo 6.8 de la Ley 50/1999 sobre régimen jurídico de la tenencia de animales potencialmente peligrosos. Artículo 6.8 de la Ley 50/1999, de 23 de diciembre, sobre el Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 307 Nuevo modelo de inspección: planificación y programación de los controles oficiales basado en criterios de riesgo. Ángel Mendizábal Albizu Jefe de Unidad Técnica Mercamadrid. Departamento de Seguridad Alimentaria. Servicio de Coordinación. Instituto de Salud Pública. Madrid Salud 1. 2. 3. 4. 5. 6. Objetivo Base legal Alcance Referncias Definiciones Desarrollo 6.1 Determinación de riesgos 6.1.1 Los riesgos identificados en relación con: 6.1.1.1 6.1.1.2 6.1.1.3 6.1.1.4 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Tipo de alimento y uso preparado Población de destino Tipo de actividad Número de trabajadores 6.1.2 Histórico 6.1.3 Fiabilidad de los autocontroles 6.1.4 Cualquier dato que pudiera indicar incumplimiento Cálculos del riesgo 6.2.1 Índice de riesgo 6.2.2 Categorización de los establecimientos por incumplimientos Recogida de datos de riesgo de los establecimientos Registros Categorización por riesgo de los establecimientos Programación de las inspecciones SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 308 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 309 NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO 309 1. Objetivo 2. Base legal E REGLAMENTO (CE) Nº 882/2004 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO, de 29 de abril de 2004 Sobre los controles oficiales efectuados para garantizar la verificación del cumplimiento de la legislación en materia de piensos y alimentos y la normativa sobre salud animal y bienestar de los animales. laborar un modelo de Inspección que determine la planificación y programación de las actividades de los controles oficiales en materia de seguridad alimentaria de las empresas ubicadas en Mercamadrid, determinando de forma objetiva el riesgo de cada empresa, obteniendo una clasificación de los establecimientos mediante criterios homogéneos, para garantizar que los controles oficiales se efectúen de forma regular y con una frecuencia apropiada, a fin de conseguir los objetivos del Reglamento (CE) 882/2004 sobre controles oficiales: prevenir, eliminar o reducir a niveles aceptables los riesgos que amenazan directamente a las personas. Objetivos secundarios: a) La clasificación de los establecimientos permitirá una mejor identificación de las deficiencias, el abordaje de estrategias específicas para su subsanación y la determinación de objetivos de las actividades de inspección. b) Disponer de indicadores válidos que permitan valorar mejor la evolución de los incumplimientos de los establecimientos. El parlamento europeo y el consejo de la unión europea, consideran: (13) La frecuencia de los controles oficiales debe ser regular y proporcional a la naturaleza del riesgo, teniendo en cuenta los resultados de los propios controles efectuados por los explotadores de empresas alimentarias y de piensos conforme a programas de control basados en el sistema HACCP o a programas de aseguramiento de la calidad, cuando éstos estén diseñados para cumplir los requisitos de la legislación sobre piensos y alimentos, y la normativa sobre salud animal y bienestar de los animales. Deben efectuarse controles ad hoc ante la sospecha de que ha habido un incumplimiento. Además, podrán efectuarse controles ad hoc en cualquier momento, incluso cuando no haya sospecha de incumplimiento. SaludPublica (junio) 310 22/9/08 10:15 Página 310 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Ángel Mendizábal Albizu TITULO I OBJETO, ÁMBITO Y DEFINICIONES Artículo 1 Objeto y ámbito 1. El objetivo. Artículo 3 Obligaciones generales con respecto a la organización de controles oficiales 1. Los Estados miembros garantizarán que se efectúan controles oficiales con regularidad, basados en los riesgos y con la frecuencia apropiada, de modo que se alcancen los objetivos del presente Reglamento, teniendo en cuenta: a) Los riesgos identificados en relación con animales, piensos o alimentos, con empresas alimentarias o de piensos, con el uso de piensos o alimentos, o con cualquier proceso, material, sustancia, actividad u operación que puedan afectar a la seguridad de los piensos o los alimentos o a la salud animal o el bienestar de los animales; b) El historial de los explotadores de empresas alimentarias o de piensos en cuanto al cumplimiento de la legislación sobre piensos o alimentos o de las normas en materia de salud animal y bienestar de los animales; c) La fiabilidad de los autocontroles que ya se hayan realizado, d) Cualquier dato que pudiera indicar incumplimiento. 3. Alcance Este modelo será de aplicación a todos los establecimientos ubicados en la Unidad alimentaria Mercamadrid, tanto en lo referente a los cálculos de riesgo, categorización de los establecimientos y la planificación y programación de las actividades de inspección, 4. Referencias a) b) c) Food Safety: The priority classification system for food bussinesses. Australia New Zealand Food Authorithy (ANZFA), año 2000. Reglamento (CE) n° 882/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre los controles oficiales efectuados para garantizar la verificación del cumplimiento de la legislación en materia de piensos y alimentos y la normativa sobre salud animal y bienestar de los animales. Reglamento (CE) nº 852/2004 relativo a la higiene de los productos alimenticios. 5. Definiciones Control oficial: Toda forma de control efectuado por la Autoridad Competente para verificar el cumplimiento de la SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 311 NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO legislación alimentaria, así como las normas relativas a la sanidad y el bienestar de los animales. Inspección: el examen de todos los aspectos relativos a los alimentos, a fin de verificar que dichos aspectos cumplen los requisitos legales establecidos en la legislación sobre alimentos. Alimento de riesgo alto: aquel que puede contener microorganismos patógenos y puede servir de sustrato para el crecimiento de los mismos o para la formación de toxinas. Ej: Productos de origen animal frescos (como carnes, productos pesqueros, leche, huevos, pasteles y masas fritas rellenas, etc.), comidas preparadas listas para comer, especialmente si contienen salsas con huevo o nata, etc. Alimento de riesgo medio: aquel que puede contener microorganismos patógenos, pero normalmente no sirve de sustrato para su crecimiento debido a las características del mismo; o bien aquel alimento que, aunque es poco probable que contenga microorganismos patógenos debido a sus características o tipo de procesado, pueden servir de sustrato para el crecimiento de microorganismos patógenos o la formación de toxinas. Ej: Conservas y semiconservas de productos de origen animal o vegetal, leche y productos lácteos pasterizados, helados, etc. Alimentos de riesgo bajo: aquel que es poco probable que contenga microorganismos patógenos y normalmente no sirve de sustrato para su crecimiento o para la formación de toxinas. Ej: Productos de panadería, bollería y confitería, bebidas carbonatadas o 311 alcohólicas, grasas y aceites, etc. Alimento “listo para comer”: aquel que no necesita recibir un tratamiento culinario previo a su consumo y por lo tanto, se destina a ser consumido en el mismo estado en el que se comercializa. Alimento “no listo para comer” aquel que necesita recibir un tratamiento culinario (generalmente de tipo térmico) previo a su consumo, y por lo tanto NO se destina a ser consumido en el mismo estado en el que se comercializa. Empresa alimentaria: Toda empresa pública o privada que, con o sin ánimo de lucro, lleve a cabo cualquier actividad relacionada con cualquiera de las etapas de la producción, la transformación y la distribución de alimentos. Establecimiento: Cualquier unidad de una empresa del sector alimentario. Incumplimiento: El hecho de no cumplir la legislación en materia de piensos y alimentos y las normas para la protección de la salud animal y el bienestar de los animales. Legislación alimentaria: Las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas aplicables en la Comunidad Europea o a nivel nacional a los alimentos en general, y a la seguridad de los alimentos en particular. Se aplica a cualquiera de las etapas de la producción, la transformación y la distribución de alimentos así como de piensos producidos para alimentar a los animales destinados a la producción de alimentos o suministrados a dichos animales. SaludPublica (junio) 312 22/9/08 10:15 Página 312 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Ángel Mendizábal Albizu Verificación: La comprobación, mediante examen y estudio de pruebas objetivas, de si se han cumplido los requisitos especificados. Mercado mayorista: Una empresa del sector alimentario integrada por varias unidades independientes que comparten instalaciones y secciones comunes en las que los productos alimenticios se venden a los operadores de empresa alimentaria Riesgo: La ponderación de la probabilidad de un efecto perjudicial para la salud y de la gravedad de ese efecto, como consecuencia de un factor de peligro. Factor de peligro: Todo agente biológico, químico o físico presente en un alimento o en un pienso, o toda condición biológica, química o física de un alimento o un pienso que pueda causar un efecto perjudicial para la salud. Vigilancia: la atenta observación de una o varias empresas alimentarias o de piensos, de uno o varios explotadores de empresas alimentarias o de piensos o de sus actividades. 6. Desarrollo 6.1 Determinación de riesgos Este sistema de determinación de riesgos clasifica los establecimientos de acuerdo con los riesgos sanitarios que estos presentan, para ello es preciso fijar criterios de valoración del riesgo con los que poder comparar los establecimientos en cuestión. Se han fijado cuatro grupos de riesgo: a) Los riesgos identificados en relación con: - Tipo de alimento y uso esperado - Población de destino. - Tipo de Actividad. - Número de trabajadores. b) Historial de las explotaciones en cuanto a cumplimiento de legislación. c) Fiabilidad de los autocontroles que ya se hayan realizado d) Cualquier dato que pudiera indicar incumplimiento. 6.1.1 Riesgos identificados en relación con: 6.1.1.1 Tipo de alimento y uso esperado El factor más importante para la determinación del riesgo de un establecimiento alimentario está basado en el tipo de alimento que fabrica o comercializa, ya que la posibilidad de contaminación y crecimiento microbiano en un alimento depende, en gran medida, de las características propias del mismo tanto en lo referente a sus sistema de procesado, forma de conservación, etc. Como a su composición físico-química (ph, actividad de agua ….). Por tanto el riesgo asociado al consumo de alimentos varía en función del alimento en cuestión. Respecto al uso esperado, es importante tener en consideración que los alimentos “listos para comer” presentan un SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 313 NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO mayor riesgo que aquellos que requieren un tratamiento térmico previo a su consumo (“no listos para comer”). Los parámetros a valorar para este riesgo son: Alimentos de riesgo alto, “listos para comer”. Alimentos de riesgo medio, “listos para comer”. Alimentos de riesgo alto, “no listos para comer”. Alimentos de riesgo medio, “no listos para comer” Alimentos de riesgo bajo, “listos o no para comer”. 6.1.1.2 Población de destino Existen alimentos fabricados específicamente para colectivos especialmente sensibles a determinadas patologías que puedan ser trasmitidas por los alimentos, así se consideran colectivos de riesgo los siguientes grupos de población: Enfermos, ancianos, niños y personas con situaciones especiales (embarazadas, celiacos, intolerancias etc…). Los parámetros a valorar para este riesgo son: Colectivos de riesgo Población general 313 mercializados por el mismo. Cuantas más manipulaciones y transformaciones de los alimentos lleven a cabo los establecimientos, mayor será la complejidad para controlar la seguridad alimentaria y por tanto su índice de riesgo se mayor tanto por el tipo de actividad del establecimiento como por los productos que manipula. Los parámetros a valorar para este riesgo son: Fabricante/envasador de alimentos del grupo I. Fabricante/envasador de alimentos del grupo II Almacenista de alimentos que requieran conservación a temperatura regulada. Almacenista de alimentos que no requieren conservación a temperatura regulada. Comercio minorista en el que se manipulan los alimentos que se expenden. Resto de comercio minorista. Los fabricantes/envasadores se elegirán según el tipo de alimento que se fabrica/envasa. Dividimos los alimentos en dos grupos según el riesgo propio de la fabricación/envasado del producto según la tabla 1. 6.1.1.3 Tipo de actividad 6.1.1.4 Número de trabajadores El tipo de actividad desarrollada por el establecimiento alimentario es muy importante a la hora de valorar el riesgo que este puede presentar debido a los peligros potenciales asociados a los alimentos elaborados, manipulados o co- El número de trabajadores de los establecimientos alimentarios es importante para valorar el riego de una empresa alimentaria, ya que está relacionado con el volumen de ventas o movimiento SaludPublica (junio) 314 22/9/08 10:15 Página 314 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Ángel Mendizábal Albizu TABLA 1 Alimentos del grupo I • Productos cárnicos • Aguas envasadas/hielo • Conservas y semiconservas (incluidos zumos de frutas y verduras • Pastas frescas alimenticias • Pasteles y masas fritas rellenas • Productos cárnicos de consumo sin tratamiento y no curados (paté, jamón Cork) • Leche cruda envasada y productos lácteos • Comidas preparadas (incluidas verduras IV y V gama • Moluscos bivalvos vivos de consumo directo • Productos de la pesca 8ahumados, salazón derivados surimi, rellenos, etc..) • Productos dietéticos alimentos infantiles destinados a una alimentación posterior • Aditivos • Huevos de productos dentro de la empresa, aumentando el riego conforme aumenta el volumen de producción, no solo en relación a la complejidad para mantener un nivel de seguridad alimentaria para los productos, sino también en relación a la mayor población que está sometida al riesgo. Para proceder al cómputo del número de trabajadores del establecimiento alimentario se contabilizarán todos los trabajadores de la empresa, sean o no manipuladores de alimentos (transportistas, personal administrativo y comerciales….). Los parámetros a valorar para este riesgo son: Más de 50 trabajadores. Entre 49 y 10 (ambos inclusive) trabajadores. Alimentos del Grupo II • Pastas alimenticias • Bollería ordinaria • Grasa comestibles • Cereales y tubérculos • Harinas • Pan • Galletas • Frutas y Hortalizas (excluidas verduras IV y V gama) • Caramelos/golosinas/turrones • Miel • Salmuera Sal especias • Bebidas alcohólicas y no alcohólicas • Productos de la pesca seco-salado • Productos de la pesca frescos (refrigerados o congelados) • Carnes frescas (refrigeradas y/o congeladas - Entre 9 y 1 trabajadores (puesto mercados mayoristas). 6.1.2 Histórico: Historial de las explotaciones en cuanto al cumplimiento de legislación Se considera un establecimiento alimentario de mayor riesgo, cuando haya tenido sanciones, cierres, suspensión de actividad, o haya elaborado un producto implicado en una alerta alimentaria o en un brote alimentario durante los últimos dos años. Los parámetros a valorar para este riesgo son: Desfavorable. Favorable. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 315 NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO 315 6.1.3 Fiabilidad de los autocontroles - Cunado una empresa tiene implantado un sistema de autocontrol que ha sido supervisado por la Inspección, y ha obtenido un informe favorable, o favorable condicionado, se puede considerar que el establecimiento ofrece garantías de control de la seguridad alimentaria. Los parámetros a valorar para este riesgo son: Supervisión favorable o favorable condicionado del sistema autocontrol. Supervisión desfavorable o no implantado el autocontrol. - 6.1.4 Cualquier dato que pudiera indicar incumplimiento 6.2.1 Índice de riesgo IR Los incumplimientos de la legislación detectados por los Inspectores durante los controles oficiales, que puedan comprometer la seguridad o inocuidad de los alimentos, sirven para determinar los riesgos en los establecimientos objeto de inspección, que serán valorados también para el cálculo del índice de riesgo de cada establecimiento. Los parámetros que se van a utilizar para valorar los incumplimientos son referidos a: Materias primas. Aguas de abastecimiento. Diseño de locales y equipos. Mantenimiento de locales y equipos. A fin de valorar el riesgo de las actividades desarrolladas por las empresas alimentarias, se ha estimado oportuno realizar la cuantificación, mediante un sistema de puntuación, de los parámetros definidos anteriormente, Cada uno de los parámetros, que se indican en las tablas adjuntas, se han cuantificado mediante una escala de puntuación establecida al efecto, lo que permite calcular un valor final, al que vamos a denominar Índice de Riesgo (IR) del establecimiento a valorar. La escala de puntuación se ha determinado considerando para los riegos I, III, IV un valor total de 100, que según la importancia del riesgo a valorar, se distribuyen de la siguiente manera: - Almacenamiento y conservación de alimentos y materiales. Prácticas de manipulación /fabricación. Limpieza y desinfección. Control antivectorial. Documentación. Cada parámetro tiene tres grados de incumplimiento. Cumple. Incumplimiento leve. Incumplimiento grave. 6.2 Cálculos del riesgo SaludPublica (junio) 316 22/9/08 10:15 Página 316 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Ángel Mendizábal Albizu (I) Tipo de alimento y uso esperado Alimentos de alto riego, “listos para comer” Alimentos de riesgo medio, “listos para comer” Alimentos de alto riesgo, “no listos para comer” Alimentos de riesgo medio, “no listos para comer” Alimentos de bajo riesgo, “listos o no para comer” Punt. 20 15 10 5 0 (III) Tipo de actividad Fabricante/envasador de alimentos del grupo I. Fabricante/envasador de alimentos del grupo II Almacenista de alimentos que requieran conservación a temperatura regulada Almacenista de alimentos que no requieren conservación a temperatura regulada Comercio minorista en el que se manipulan los alimentos que se expenden Resto de comercio minorista Punt. 15 10 5 0 5 0 (IV) Número de trabajadores Mas de 50 trabajadores Entre 49 y 10 (ambos inclusive) trabajadores Entre 9 y 1 trabajadores Punt. 10 5 0 El peso de los riesgos II y (B) en el calculo del Índice de Riesgo, aumenta o mantiene la clasificación del establecimiento en una categoría, ya que aumentaría 10 puntos el índice si el alimento producido va dirigido a una población de riesgo o el histórico del establecimiento es desfavorable pero no modifica el IR si no concurren estos factores. El peso del riesgo (C) en el cálculo del Índice de Riesgo, mantiene o disminuye la clasificación del establecimiento. Ya que un establecimiento que ha tenido una supervisión favorable de sus sistemas de autocontrol mediante un examen sistemático para determinar si las actividades y sus resultados se corresponden con los planes previstos, y si éstos se aplican eficazmente y son adecuados para alcanzar los objetivos, y garantiza que el riesgo esta controlado o se ha reducido al mínimo, permite disminuir en 20 puntos el riesgo del establecimiento. (II) Población de destino Colectivos de riesgo Población general Punt. 10 0 (B) Histórico Desfavorable Favorable Punt. 10 0 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 317 NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO (C) Fiabilidad de los autocontroles Supervisión favorable o favorable condicionado del sistema autocontrol Supervisión desfavorable o no implantado el autocontrol El Índice de Riesgo (IR) del establecimiento estudiado se calcula: Mediante el sumatorio de los valores obtenidos tras la puntuación de los parámetros incluidos en los factores I, II, III, IV, B . y C IR = I + II+ III + IV + B + C Siendo: I: Tipo de alimento y uso esperado II: Población de destino. III. Tipo de Actividad. IV: Número de trabajadores. B - Histórico C - Fiabilidad de los autocontroles 6.2.2 Categorización de los establecimientos por incumplimientos La determinación de cualquier dato que pudiera indicar incumplimiento, permite clasificar los establecimientos. Durante las inspecciones realizadas a los establecimientos alimentarios, se identificarán todos los posibles incumplimientos, con el fin de obtener indicadores intrínsicos (derivados de las condiciones que definen el establecimiento en cuanto a su estructura, higiene y manipulación apreciada en las inspecciones).tanto de los requisitos legales como de otras recomendaciones sanitarias. La valoración de los incum- 317 Punt. - 20 0 plimientos servirá de base para asignar una categoría de riesgo del establecimiento. En función de los grados de incumplimiento clasificamos los establecimientos, independientemente de la actividad y producto que comercialicen en 4 categorías: Categoría A: Ningún incumplimiento o incumplimiento en el apartado de documentación. Categoría B: Incumplimientos leves que no sean solo en el apartado de documentación. Categoría C: Incumplimientos graves en un epígrafe del protocolo. Categoría D: Incumplimientos graves en más de un apartado del protocolo. A continuación se citan algunos criterios y ejemplos para determinar los grados de incumplimiento de los distintos parámetros que permite clasificar los establecimientos: Incumplimientos sobre materias primas o alimentos almacenados • Graves Se desconoce el origen de las materias primas (ingredientes, envases, embalajes y otros materiales) o proceden de establecimientos no autorizados. Se detecta la existencia de materias primas sin ningún tipo de identifi- SaludPublica (junio) 318 22/9/08 10:15 Página 318 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Ángel Mendizábal Albizu cación y la empresa alimentaria no dispone de documentación que avale su procedencia ni la puede presentar posteriormente. Las materias primas (ingredientes, envases/embalajes y otros materiales) que intervengan en la transformación de los productos no son aptos para el consumo humano. La empresa utiliza materias primas caducadas. Una panadería utiliza harina con presencia de gorgojo. Se encuentran restos de huesos en carne picada. • Leves Identificación incorrecta o que induce a confusión. Materias primas para devolución se almacenan sin identificar tal circunstancia y sin separar suficientemente del resto de materias primas. Incumplimientos sobre agua de abastecimiento. • Graves El diseño del sistema de abastecimiento no es correcto. El sistema de abastecimiento conecta con canalizaciones de aguas para otros usos. En base a los resultados de los controles analíticos, el agua incumple alguno de los parámetros que la califican como no potable y el establecimiento no ha adoptado medias correctoras. Existen evidencias de ausencia reiterada de desinfectante residual en el agua empleada, o los niveles de desinfectante son insuficientes, o excesivos, no ajustándose a los exigidos legalmente. Revisando los registros de la empresa de determinación de cloro aparecen niveles superiores o inferiores a los requeridos para el agua potable de forma periódica, y la empresa no justifica la adopción de medidas correctoras. • Leves Deficiencias en el protocolo de control de aguas no incluidas en el apartado de incumplimientos graves. Los depósitos intermedios no se limpian con la frecuencia adecuada. No realización de analíticas requeridas o la frecuencia no es adecuada o los parámetros no son los exigidos . Se realiza determinación de cloro “in situ” por el inspector y los valores son inferiores a lo estipulado. No está identificadas las canalizaciones de agua para otros usos. Incumplimientos sobre Diseño de locales y equipos. • Graves El diseño de los locales no permite separar de forma efectiva las zonas sucias y limpias o no evita las contaminaciones cruzadas. El paso de personas y mercancías a la zona de almacén se realiza a través de la zona de cocción. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 319 NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO Carece de algún equipamiento de cuya ausencia o dotación insuficiente pueda derivarse un riesgo de contaminación de alimentos. Carencia o número insuficiente de sistemas de ventilación, esterilizadores de cuchillos, lavamanos. El diseño de locales o equipos no permite su correcta limpieza y los procedimientos de L+D no contemplan o resuelven dicho problema. Cinta transportadora elevada y no accesible por ningún medio. Existe una máquina loncheadora sin posibilidad de desmontaje y los procedimientos L+D no resuelven el problema. Suelos y paredes de material de muy difícil limpieza en zonas de elaboración de productos. El espacio es insuficiente para el volumen de producción y el trabajo no puede realizarse en condiciones higiénicas. En la misma sala se despiezan dos especies animales incompatibles sin suficiente separación y se realizan ambas tareas simultáneamente. Se ha ampliado las actividades que realizan o productos que elaboran sin tener en cuenta el espacio necesario. Carece de alguna zona o sala aislada que se considere indispensable, ya sea por el tipo de establecimiento de que se trata o por su sistemática de trabajo. Ausencia de sala/zona fría por lo que se manipula el producto a temperaturas inadecuadas. Ausencia de zona de cocción de moluscos aislada. 319 • Leves Cualquier otro incumplimiento de las condiciones mínimas de diseño de locales, maquinaria y equipos que no esté considerado entre los incumplimientos graves. Luces sin proteger. Carece de taquillas para la ropa de personal. Ausencia de agua caliente en los lavamanos. Ventilación insuficiente en los aseos. Incumplimientos de mantenimiento de locales y equipos. • Graves Deterioro de paramentos, ventanas, puertas, luces, etc.... en las zonas donde circulan o se manipulan alimentos, que constituyan un riesgo de contaminación. Techo deteriorado a la salida del horno que pueda suponer desprendimiento de partículas sobre pasteles. Algún equipamiento no funciona o su estado de conservación no es adecuado de forma que ello supone un riesgo directo de contaminación o impide el control adecuado de los procesos de elaboración. No funcionan suficiente número de lavamanos para garantizar unas prácticas de higiene correctas. La máquina de envasado no asegura la hermeticidad. SaludPublica (junio) 320 22/9/08 10:15 Página 320 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Ángel Mendizábal Albizu • Leves Deficiencias en el mantenimiento de locales donde no circulan o se manipulan alimentos o que de hacerlo la protección del alimento es tal que la posibilidad de contaminarse es mínima. Deterioro puntual en un techo de un obrador de pastelería si se encuentra situado en una zona sin posibilidad de contacto directo con el alimento. Deficiencias en el mantenimiento de equipos y utensilios que son puntuales y existen otros equipos o utensilios alternativos en la instalación. En una sala uno de los lavamanos no funciona, pero existen otros que garantizan unas correctas prácticas de higiene. Deficiencias en el mantenimiento de equipos y utensilios que no están en contacto directo con el alimento. Carros utilizados para trasladar alimentos envasados oxidados. Incumplimientos de almacenamiento y conservación de alimentos y materiales • Graves Almacenamiento o conservación a temperatura ambiente de alimentos que requieran mantenimiento en frío o en caliente. En un restaurante carecen de vitrina refrigerada y por tanto todos los alimentos se mantiene a temperatura ambiente. - Una cámara no funciona y no se garantiza el mantenimiento de los alimentos a temperaturas correctas con las restantes cámaras. La mesa caliente no está operativa Existen alimentos almacenados a temperaturas superiores a las exigidas en sus reglamentaciones específicas, y además los alimentos presentan signos evidentes de deterioro o la temperatura excede considerablemente de los valores óptimos de conservación del alimento. Se observa que los alimentos de un arcón congelador presentan signos de descongelación (pérdida de plasticidad, color y/o olor anómalo,...) El volumen de producto almacenado en la cámara de refrigeración es tan elevado que no permite mantener los productos a las temperaturas requeridas. Posibilidad de contaminación abiótica o biótica por almacenarse juntos alimentos y/o productos incompatibles. Almacenarse mezclados productos crudos y elaborados. Existen productos envasados y no envasados, sin la adecuada separación entre ellos y sin protección. Alimentos junto con detergentes y otros productos químicos,.... Las condiciones de almacenamiento de los materiales en contacto con los alimentos favorecen su contaminación. Carecer de almacén de materiales en contacto con los alimentos o zona aislada para su depósito. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 321 NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO • Leves Cualquier deficiencia en la estiba, temperatura, estructura del almacén y compatibilidad de los productos que no afecte a la globalidad de la instalación ni esté incluida en las deficiencias de riesgo. Presencia de algunos envases sin retractilar o en lugares no adecuados. Se almacenan alimentos a temperaturas ligeramente superiores y/o inferiores a las exigidas en sus reglamentaciones específicas. Presencia de algunos alimentos en el suelo. Incumplimientos de Prácticas de manipulación/fabricación • Graves Utilización de materias primas no autorizadas para el uso y el producto para el que se destinan Huevo fresco para elaborar mayonesa. Nitratos/nitritos en preparados de carne. Las condiciones de uso de ciertas materias primas no son adecuadas. Se utiliza aceite de fritura en condiciones inadecuadas: renovaciones insuficientes, temperaturas excesivamente elevadas. Utilización de aditivos en concentraciones inadecuadas. Utilizar sulfitos por encima de los límites permitidos para el producto en el que se aplica. No se aplican tratamientos higienizantes o éstos son incorrectos y entrañen un riesgo. - 321 Pasteurizadores que no alcanzan tiempo/temperatura requerida. No se higienizan verduras. Enfriamientos lentos o largos tiempos de espera entre fases de elaboración, que permiten que el alimento permanezcan a temperaturas de riesgo durante tiempos prolongados. Enfriamiento a temperatura ambiente de platos preparados que se van a consumir 6 horas después de su preparación. Recalentamientos insuficientes que no permiten alcanzar en el centro del producto la temperatura óptima. Recalentamiento de carne asada que no alcance 65° C en el centro del producto. Manipulaciones que permiten contaminaciones cruzadas. Emplear los mismos utensilios, para crudo y cocinado sin limpieza y desinfección previas. Recoger un cuchillo del suelo y utilizarlo para cortar alimentos sin haberlo limpiado y o desinfectado previamente. No lavarse las manos. Utilizar trapos sucios para limpiar utensilios o cubrir alimentos. Descongelación incorrecta. Descongelación de tartas en el obrador de pastelería a temperatura ambiente. Prácticas de envasado incorrectas. Reutilizar envases de vidrio sin tratamiento higienizante. Empleo de gases de envasado no autorizado, como el monóxido de carbono. SaludPublica (junio) 322 22/9/08 10:15 Página 322 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Ángel Mendizábal Albizu Gestión de residuos inadecuada que supone un riesgo de contaminación y/o alteración de los alimentos. Acumulación de basuras fuera del contenedor en la zona de recepción de mercancías. Retirada incorrecta de materiales específicos de riesgo (MER). Omisión de algún ingrediente en el etiquetado cuyo consumo suponga un posible riesgo para la salud. No identificar posibles alérgenos como lisozima de huevo, leche en polvo... • Leves Gestión de residuos incorrecta que no suponga un grave riesgo de contaminación y/o alteración de los alimentos. Utilizar cajas de cartón como cubo de residuos. Mantener el cubo de residuos abierto, en zonas donde se manipulan alimentos. Vestimenta del personal inadecuada. La vestimenta está sucia o no es uso exclusivo. Uno de los manipuladores no lleva prenda cubrecabeza. Cualquier otra manipulación incorrecta detectada puntualmente y/o de escasa relevancia en la inocuidad del producto. Mantenimiento de alguna puerta abierta entre salas de elaboración. No se guardan comidas testigos en establecimientos de comidas preparadas. Incumplimientos de limpieza y desinfección. • Graves Aplicación de tratamientos de L+D que supongan un claro riesgo de contaminación química de los alimentos. Presencia de residuos de los productos aplicados por aclarado incorrecto. Nebulizar desinfectantes en presencia de alimentos. Aplicación de productos químicos en superficies sobre las que se está manipulando alimentos. Presencia de suciedad manifiesta en zonas, superficies, utensilios y maquinaria relevantes desde un punto de vista de la inocuidad de los alimentos. Suciedad evidente en cocinas, locales de envasado, cámaras,... Loncheadoras con incrustaciones y restos secos de grasa y de embutido. • Leves Suciedad localizada y en zonas, superficies, utensilios y maquinaria no relevantes desde un punto de vista de la inocuidad de los alimentos. Suciedad en pasillos y zonas de paso. Suciedad en equipos en zonas que no contactan directamente con alimentos. Las pautas de L+D empleadas no son las idóneas Productos de baja eficacia. No retirar gruesos antes de aplicar detergentes. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 323 NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO 323 Incumplimientos en el control antivectorial. Incumplimientos en la documentación. • Graves Evidencias claras de presencia de plagas. Se observan cucarachas o deyecciones de roedores. Aplicación de tratamientos DD que supongan claramente un riesgo de contaminación de alimentos. Colocación de cebos en contacto con alimentos o envases alimentarios. Constancia de no haber respetado plazos de seguridad. Constancia de haber aplicado plaguicidas en presencia de alimentos. Los productos aplicados no son aptos para su uso en la industria alimentaria. • Graves No procede. Los incumplimientos en el criterio documentación, siempre tienen el grado de leve. • Leves Carecer de cualquier medida de lucha antivectorial sin presencia de plagas. No aplica medidas pasivas ni tratamientos físicos y/o químicos. Se aprecian deficiencias en las medidas aplicadas. Deterioro/falta de tela mosquitera en alguna ventana. Desinsectador eléctrico fuera de funcionamiento. Se mantiene las puertas abiertas durante la manipulación de alimentos. Se aplican tratamientos por empresa no autorizada (no inscrita en el ROESP), pero el tratamiento realizado es correcto. • Leves Ausencia de alguno de los siguientes documentos/certificados o deficiencias en los mismos: 1. Certificados de Formación de manipuladores de alimentos. 2. Documentación relativa a la aptitud del vehículo/s en relación al tipo de producto que se va a transportar. 3. Documentación relativa al sistema de trazabilidad de la empresa. Etiquetado/Marcado sanitario y de identificación. Documentación relativa al prerrequisito Desinsectación, Desratización. Documentación relativa a la limpieza y desinfección. Documentación relativa al suministro de agua de la industria alimentaria. Registros gráficos de los procesos (temperatura), en caso necesario. Registro Sanitario de Alimentos Documentación sobre la autorización de los proveedores. SaludPublica (junio) 324 22/9/08 10:15 Página 324 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Ángel Mendizábal Albizu 6.3 Recogida de datos de riesgo de los establecimientos Se llevará a cabo de la siguiente forma: Durante todas las Inspecciones programadas de control oficial a los establecimientos alimentarios (permite mantener debidamente actualizada la información) los inspectores actuarán de la siguiente manera: Los Inspectores recogen in situ en el establecimiento los datos relacionados: Con los riesgos A (I, II, III, IV), Utilizarán la ficha adjunta “RIESGOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS ALIMENTARIOS” Cualquier dato que pudiera indicar incumplimiento legislativo, (quedarán reflejados en acta de Inspección oficial) y una vez valorada su gravedad según criterios dados, se trasladará el número de incumplimientos a la ficha “INCUMPLIMIENTOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS ALIMENTARIOS” En los riesgos tipo I, II, III, solo se cumplimentará el parámetro de mayor riesgo, (parámetros ordenados de mayor a menor riesgo) - En cuanto a la actividad del establecimiento, se tendrá en cuenta la actividad principal del establecimiento determinada en la base de datos MERCAMADRID Una vez en la oficina se comprobará: La implicación del establecimiento en procedimientos administrativos sancionadores, para lo cual deberá consultar la base de datos de procedimientos administrativos (aplicación centralizada en procedimiento). La implicación de los productos fabricados/envasados en el establecimiento en brotes y alertas alimentarias. Para comprobar este dato se revisará la base de datos “Mercamadrid” de la Unidad Técnica, apartado: alertas sanitarias, Los datos anteriores se usarán para determinar el riesgo “Histórico”. Se comprobará el estado del sistema de autocontrol a fecha de la inspección en la base de datos “Mercamadrid”, apartado: Autocontrol. Una vez obtenido los valores de riesgo se cumplimentará los ítems B, C y D de la ficha: “RIESGOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS ALIMENTARIOS”. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 325 NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO 325 SaludPublica (junio) 326 22/9/08 10:15 Página 326 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Ángel Mendizábal Albizu SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 327 NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO 327 Una vez rellenas las fichas, se introducirán los datos en la aplicación informática “MERCAMADRID”, que permitirá llevar a cabo las consultas oportunas para conocer el riesgo de cada establecimiento. Si durante la recogida de datos de riesgo de establecimientos, se comprueba que no hay variaciones con la Inspección anterior no es necesario registrar la actuación en la base de datos. rizar los establecimientos, para lo cual utilizamos el Índice de Riesgo calculado anteriormente Según el Índice de Riesgo los establecimientos se clasifican: Establecimiento de riesgo alto, cuando el IR es mayor de 41. Establecimiento de riesgo medio ALTO, cuando IR esta comprendido entre 31 y 40. Establecimiento de riesgo, cuando IR esta comprendido entre 21 y 30. Establecimiento de riesgo, cuando IR esta comprendido entre 0 y 20. 6.5 Categorización por riesgo de los establecimientos 6.6 Programación de las inspecciones Para poder llevar a cabo la programación de las Inspecciones de los establecimientos de la Unidad Alimentaria Mercamadrid teniendo en cuenta los riesgos detectados, es necesario catego- Una vez que los establecimientos han sido categorizados en función de su riesgo, hay que determinar el número de Inspecciones a realizar, que quedan determinadas en la tabla siguiente. 6.4 Registros SaludPublica (junio) 328 22/9/08 10:15 Página 328 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Ángel Mendizábal Albizu CATEGORIA DEL ESTABLECIMIENTO RIESGO ALTO RIESGO MEDIO ALTO RIESGO MEDIO BAJO RIESGO BAJO El número de Inspecciones determinadas según el riesgo, sirve para hacer la programación anual de las Inspecciones de la Unidad Técnica Mercamadrid. El número de Inspecciones puede modificarse en función de la categoría obtenida por la valoración de incumplimientos (Categorización de los establecimientos por incumplimientos.) que se llevará a cabo después de cada Inspección programada. Categoría A: Ningún incumplimiento o incumplimiento en el apartado de documentación. Categoría B: Incumplimientos leves que no sean solo en el apartado de documentación. Categoría C: Incumplimientos graves en un epígrafe del protocolo. Categoría D: Incumplimientos graves en más de un apartado del protocolo. A los establecimientos incluidos en las categorías A y B, se mantendrá la programación anual. A los establecimientos incluidos en la categoría C se actuará: Se tomarán la medida de policía sanitaria correspondiente al incumplimiento detectado. Se aumenta en un grado el riesgo, llevando a cabo las inspecciones determinadas para el nuevo nivel de riesgo, manteniéndolo hasta una nueva categorización. INSPECCIONES ANUALES SEIS CUATRO DOS UNA A los establecimientos incluidos en la categoría D se actuará: Se tomarán la medida de policía sanitaria correspondiente al incumplimiento detectado. Se considerará establecimiento de especial vigilancia según Reglamento (CE) nº 882/2004 por lo que pasa a una inspección mensual durante los próximos 12 meses, Una vez transcurridos los 12 meses perderá la consideración de establecimiento de especial vigilancia y se inspeccionará según la programación anual, habrá que tener en cuenta en la valoración del riesgo esta circunstancia, dando un valor desfavorable en el HISTORICO. La programación resultante siempre queda supeditada a otras variables: Publicación de nuevas normativas. Estacionalidad de algunas actividades. Capacidad Inspectora. Cambios en las actividades u otros parámetros utilizados en su categorización. Desencadenamiento de situaciones que hagan necesario inspecciones prioritarias de una actividad, sector etc. Priorizaciones que eventualmente puedan establecer las autoridades competentes. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 329 Cribados en el Programa del Mayor del Servicio de Prevención y Promoción de la Salud. Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero 1. Jefe de Sección del Centro Madrid Salud de Centro 2. 3. 4. Actividades preventivas y de promoción de la salud en los ancianos 1.1 Conceptos de promoción y prevención 1.1.1 Dificultades para la implementación de programas de prevención para el mayor 1.1.2 Abordaje desde las competencias municipales 1.1.3 Fundamentos generales del programa preventivo para mayores 1.1.4 Cribaje (screening) Cribajes en el Programa del Mayor 2.1 Disminución de la agudeza visual (AV) 2.1.1 Objetivos 2.1.2 Proceso 2.1.3 Eficacia y efectividad 2.1.4 Recomendaciones de los expertos 2.2 Glaucoma 2.2.1 Eficacia de las pruebas de cribaje 2.3 Hipoacusia 2.3.1 Pruebas de Cribado 2.3.2 Eficacia de la intervención 2.3.3 Recomendaciones de los grupos de expertos 2.4 Deterioro cognitivo 2.4.1 Magnitud del problema 2.4.2 Objetivos del cribaje 2.4.3 Eficacia y efectividad de las pruebas propuestas 2.4.4 Recomendaciones de los grupos de expertos 2.5 Hipotiroidismo 2.5.1 Importancia de la disfunción tiroidea en los pacientes ancianos 2.5.2 Intervención del programa del mayor 2.5.3 Recomendaciones de los expertos 2.6 Bacteriuria, Hematuria y Proteinuria 2.6.1 Importancia del problema 2.6.2 Objetivos del cribaje 2.6.3 Eficacia de las pruebas de cribado 2.6.4 Recomendaciones de los expertos 2.7 Osteoporosis 2.7.1 Magnitud del problema 2.7.2 Protocolo del Programa del Mayor 2.7.3 Eficacia y efectividad de las pruebas e intervenciones propuestas 2.7.4 Recomendaciones de los expertos 2.8 Cribaje del cáncer de próstata 2.8.1 Magnitud del problema del CP 2.8.2 Cribaje en el Programa del Mayor 2.8.3 Eficacia de las pruebas de cribado 2.8.4 Eficacia y eficiencia de las pruebas e intervenciones propuestas 2.8.5 Recomendaciones de los expertos 2.9 Cáncer de mama 2.9.1 Magnitud del problema 2.9.2 Eficacia y efectividad de las diferentes intervenciones o pruebas propuestas 2.9.3 Recomendaciones de los expertos Conclusiones Índice bibliográfico SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 330 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 331 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D No hay jóvenes y viejos como grupos estables, todos somos hombres que envejecemos y que estamos de paso en una época de la vida. Siempre hay viejos de todas las edades ¿Qué significa decir: “los jóvenes de ahora”? ¿De cuándo? ¿De hoy? Mañana ya otros tendrán la misma edad que ellos tenían ayer. 331 1. Actividades preventivas y de promoción de la salud en los ancianos Papini E n el año 1993 la red sanitaria municipal de Madrid se reestructura para adaptarse al nuevo marco legislativo que supuso la entrada en vigor de la Ley General de Sanidad y el Real Decreto de la Universalización de la Asistencia. Del tradicional modelo asistencial se hacía necesario pasar a un nuevo campo de actuación y el elegido fue el de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. En la anterior etapa ya se realizaban actividades preventivas dirigidas a la población mayor, pero es en 1994, cuando se elabora un Programa preventivo para Mayores que protocoliza toda la actividad1. Los cambios no solo venían impuestos por el espíritu de las leyes sino por la propia actitud y actividad de los centros municipales. Con equipos rejuvenecidos, entusiastas se iniciaban intervenciones en los barrios con una intención claramente “preventivista” ya desde los primeros ayuntamientos democráticos. En 1987 Fernando Colomo dirigió “La vida alegre”, una comedia de enredos y relaciones al más puro estilo de las denominadas comedias madrileñas, en la que este cineasta conocedor cercano de la actividad del viejo centro de la calle de Navas de Tolosa, nos mostraba a una doctora (Verónica Forqué recibió un premio Goya como reconocimiento a su interpretación) entregada a una labor frenética e ilusionada, en un fiel retrato de aquellos inicios. 1.1 Conceptos de promoción y prevención “Por ello, amigos míos, os insto a todos, sin escatimar tiempo, dinero o trabajo, a que os embarquéis con todas vuestras fuerzas en este saludable arte, el de preservar la vida humana” (Marsilio Ficino, 1433-1499). La promoción de la salud se puede definir como el conjunto de actividades dirigidas al individuo, cuyo objetivo es cambiar las conductas o modificar el entorno en un sentido positivo orientado a aumentar el nivel de salud. La prevención tiene como objetivo consolidado la obtención de un descenso en la morbimortalidad de los individuos. La aplicación de medidas preventivas y de promoción de la salud son cuestiones fundamentales en la lucha contra las enfermedades, pero en el colectivo de ancianos hay que considerar una serie de aspecto específicos con respecto a la población general: - Aspectos demográficos: Como en el resto de los países desarrollados, en España se está produciendo un incremento progresivo del número y de la proporción de personas mayores. Según el Anuario Estadístico del INE, la proporción de mayores de 65 años llegará al 19,6% en el año 2031. Por ello, quedan plenamente justifica- SaludPublica (junio) 332 22/9/08 10:15 Página 332 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero dos todos los esfuerzos encaminados a mejorar las condiciones de vida de este grupo, retrasando, si no previniendo, enfermedades e incapacidades. - Indicios del éxito de las actividades propuestas: La evidencia científica con estudios aleatorios en esta población es escasa. Muchas veces la implantación de estas actividades es más por la extrapolación de los resultados obtenidos en otros grupos de edad y por la efectividad obtenida en cuanto a la mejoría funcional y de calidad de vida cuando se adoptan dichas medidas en estudios descriptivos2. Pero existen indicios que nos hacen presumir que se pueden implementar exitosamente esas actividades en los ancianos. Entre ellos destacan las diferencias en la mortalidad de los ancianos en diferentes países, incluso en el mismo entorno, cuando consideramos sexos o nivel socioeconómico; también el rápido descenso de las tasas de mortalidad durante el siglo pasado en el grupo de mayores. De estas evidencias cabe deducir la existencia de factores independientes de la edad y la genética, es decir modificables, con influencia en la mortalidad. Así mismo los hábitos y estilos de vida llevados a lo largo de la vida ejercen una notable influencia. Los estudios longitudinales de envejecimiento nos permiten diferenciar dos modelos de envejecimiento sano: el usual, con pérdidas y cambios funcionales edad-dependientes, y el tipo saludable, en el cual los ancianos preservan las funciones de los órganos y aparatos sin mostrar descensos en función de la edad. De estas evidencias cabe suponer la justificación de las actividades preventivas en los ancianos, con el objetivo no tanto del aumento de la expectativa de vida como el de la expectativa de vida activa o libre de incapacidad, es decir, prevenir el deterioro funcional y cuando este se ha producido recuperar el nivel de función previa.”La salud del anciano como mejor se mide es en términos de función” (OMS, 1959). Pero además de estos aspectos evidentes conviene destacar a la hora de hablar de la oportunidad de intervenir en el interés demostrado por este colectivo y en los aspectos bioéticos de limitar el acceso a la prevención y promoción por motivos de edad. Los ancianos responden de un modo totalmente positivo ante los consejos de prevención y control de los factores de riesgo, modificando sus hábitos hacia comportamientos más saludables, incluso en mayores de 75 años. Está documentado cómo la respuesta de los ancianos frente a las actividades de vacunación puede ser superior incluso a la media de la población3. Por ello, hay que desterrar el mito de la incapacidad de cambio y de aprendizaje de los mayores. El término ageism (“ageismo”, “viejismo”, “etaismo”) se acuño en los sesenta en Estados Unidos como “discriminación en contra del anciano sobre la base de su propia edad” Son numerosos los ejemplos relativos a la discriminación por la edad4. Los ancianos han sido ampliamente excluidos, implícita o explícitamente, de la mayor parte de las actividades concernientes a la promoción de la salud, así como de los estu- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 333 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D dios diseñados para identificar factores de riesgo de diferentes enfermedades. Hasta hace poco se consideraba que las estrategias preventivas tenían menor relevancia y aplicación en el anciano. Programas preventivos como el que nos ocupa son la reparación de errores tradicionales como el que suponía excluir a las ancianas de los programas de prevención del cáncer de mama, de alta prevalencia en la edad avanzada5. 1.1.1 Dificultades para la implementación de programas de prevención para el mayor Existen numerosas dificultades para la puesta en marcha de los programas de prevención y promoción en las personas mayores: 1. La falta de tiempo en el profesional sanitario de atención primaria, más entregado a tareas asistenciales que a las de tipo preventivo. 2. La notable falta de formación en aspectos relacionados con el mayor y la ancianidad, que a menudo llevan a consideraciones erróneas y “ageistas” como pensar que determinadas enfermedades son consecuencia inexorable del envejecimiento y que no vale la pena intentar modificar los factores de riesgo de las personas mayores, porque se puede hacer muy poco, o en función de su limitada expectativa de vida es demasiado tarde. 3. 4. 5. 333 La falta de datos, secuela a su vez de la falta de estudios que demuestren la eficacia de las medidas de prevención en los ancianos. Hay una notable falta de estudios de intervención diseñados con población anciana. Con alguna excepción bastante reciente, casi exclusivamente centrada en el campo de la hipertensión y el colesterol, el grueso de las investigaciones se limita a los 60-65 años. La habitual extrapolación de resultados en los estudios en otros grupos etarios introduce sesgos e inexactitudes. La creencia errónea de muchos sanitarios de que los ancianos no están interesados en las medidas preventivas. Incluso se argumenta un supuesto deseo del paciente de no molestarle, dejarle tranquilo...En todo caso, el médico o la familia, casi siempre deciden en su nombre, convirtiéndose en intérpretes de su voluntad. El desinterés de muchos profesionales en los aspectos relacionados con el mayor. 1.1.2 Abordaje desde las competencias municipales Tanto la oportunidad como las dificultades para la implementación de actividades preventivas y de promoción de la salud en el anciano tienen una veterana respuesta desde las competencias municipales en salud del Ayuntamiento de Madrid. SaludPublica (junio) 334 22/9/08 10:15 Página 334 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero La integración de las tareas preventivas y de promoción en la actividad cotidiana de las consultas de atención primaria ha progresado de forma significativa, aunque no suficiente tanto desde una perspectiva cuantitativa como cualitativa6. La formación geriátrica del médico de familia es deficitaria tanto en el pregrado como en el actual programa de la especialidad en medicina familiar y comunitaria. Se asumen tareas asistenciales y preventivas inabordables, en una cartera de servicios que incluye la prevención al mayor, la detección y la evaluación del anciano de riesgo, o la atención al inmovilizado o al terminal. Se avala la pertinencia de un abordaje específico a las personas mayores en la atención primaria, pero fallan las estrategias para extender y generalizar esta competencia entre sus profesionales7. Cabe, en el caso de Madrid, ofrecer una vez más, un programa en línea con lo que plantea la red asistencial general al estar basado fundamentalmente en criterios de eficacia y efectividad. El Ayuntamiento de Madrid a través de su ente autónomo Madrid Salud aborda un programa preventivo para el mayor por: 1. Tener competencias sanitarias en el hábito de la prevención. 2. Tener una estructura organizativa y recursos humanos y materiales adecuados para realizar actividades preventivas. 3. Tener la vocación de coordinarse con la atención primaria para garantizar el cumplimiento de todos y cada uno de los puntos que se exigen para la realización de dichas actividades. Recientemente, con motivo de la puesta en marcha de una nueva cartera de servicios se analizaban la misión, visión y valores del Departamento de Prevención y Promoción de la Salud. Se concluía que se contaba con importantes valores8: Constituir el mayor dispositivo socio-sanitario dedicado a Promoción y Prevención. Estar próximo al ciudadano y abiertos a la comunidad. Posibilidad de dar cobertura a todos los distritos. Tener experiencia de trabajo en equipo y contar con equipos multidisciplinares. Contar con profesionales polivalentes con capacidad de adaptación y gran experiencia en prevención y promoción de la salud. Tener acceso a los grupos desfavorecidos y experiencia de trabajo con colectivos marginales. Ser pioneros en algunos programas de salud. Si el análisis pecaba o no de optimista, y si la critica a la situación de la red asistencial es excesiva no debe distraer de una contemplación esperanzada de una futura coordinación de esfuerzos. En 1988, se puso en marcha el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS9) como un instrumento para potenciar la integración de este grupo de actividades en las consultas de atención primaria. Su SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 335 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D trayectoria ascendente ha transcurrido paralela a la de la reforma de la atención primaria y en estos momentos es el programa de intervención más antiguo de nuestro país y ha marcado el desarrollo científico y organizativo de la prevención y promoción de la salud al convertirse en un punto de referencia indiscutible tanto en el ámbito profesional como en el de las administraciones sanitarias. En el momento actual están adscritos al programa más de 660 centros de salud, de forma que alrededor del 20% de la población española es asistida en centros comprometidos documentalmente con la aplicación de las recomendaciones del programa. Si el PAPPS recogía y adaptaba las recomendaciones de los más importantes grupos de trabajo como la Canadian Task Force (CTF)10, creada en 1979 y la US Preventive Services Task Force (USPSTF)11, creado en 1989 el Programa Preventivo para Mayores del Ayuntamiento de Madrid, las sitúan en sus fundamentos generales al hablar de la aplicación de cribajes. Tras recordar que hasta la década de los 80 era habitual la realización sobre la población de chequeos y despistajes de enfermedades de forma masiva, resalta que estos grupos de expertos recomiendan que los cribajes se realicen según unos paquetes de actuación preestablecidos, de acuerdo con los problemas de salud más prevalentes en la comunidad, la evidencia disponible de la eficacia de la prueba y de la efectividad de la detección precoz de estas enfermedades y la edad y el sexo del paciente. 335 1.1.3 Fundamentos generales del programa preventivo para mayores El programa tiene como meta la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en el mayor a través de tres tipos de actividades: 1. Intervenciones de cribaje que permitan el diagnostico precoz de ciertas enfermedades. 2. Intervenciones de educación sanitaria con el fomento de hábitos saludables para disminuir los factores de riesgo de diversas patologías. 3. Inmunizaciones con información y administración de las vacunas indicadas. Sobre esta tríada se recuerdan los criterios de efectividad de Battista resumidas en la Guía de Actividades Preventivas en la Práctica Médica12 Este trabajo aborda los cribados que oferta a los mayores la actual cartera de servicios del Servicio de Prevención y Promoción de la Salud de Madrid Salud. Utilizaremos indistintamente los términos cribado y cribaje como sinónimos que debemos empezar por definir. 1.1.4 Cribaje (screening) Por tal entendemos la aplicación de una prueba diagnostica a un individuo o población en búsqueda de una SaludPublica (junio) 336 22/9/08 10:15 Página 336 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero anomalía desconocida para la persona. El objetivo es identificar un estadio temprano de una determinada enfermedad. Por esta razón en algunos textos, cuando se habla de cribaje se asume que es una actividad de prevención secundaria que como es sabido tiene como objetivo la detección de la enfermedad ya existente en sus estadios precoces asintomáticos, de modo que la intervención temprana resulte mas efectiva para reducir o hacer mínimos los progresos del proceso. Aunque es cierto que se puede realizar un cribado para identificar no la enfermedad temprana sino la fracción de la población con factores de riesgo de una enfermedad, como por ejemplo la hipertensión, la hipercolesterolemia o la diabetes como factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular. Este tipo de actividad sería de prevención primaria, ya que al identificar los factores de riesgo y controlarlos se está reduciendo la probabilidad de padecer la enfermedad, pero desde un punto de vista biológico, esa fracción de la población con factores de riesgo no tenía por qué padecer la enfermedad subclínica. El cribaje de personas sanas puede tener diferentes propósitos: proteger al individuo del peligro de una enfermedad, proteger a la población o a otras personas (cribaje vírico en sangre donada) y ahorrar dinero (influir en los términos de una póliza de seguros). Estos diferentes propósitos no son mutuamente excluyentes y, en ocasiones, la razón primaria por la que se hace un cribado no queda necesariamente especificada. Por ejemplo, el cribado fetal podría realizarse para evitar el nacimiento de un ser humano discapacitado o para evitar a los padres tal responsabilidad, o para evitar a la sociedad una carga económica13. En 1968 la Organización Mundial de la Salud (OMS)14 publicó una lista de 10 principios para el diagnóstico temprano de una enfermedad: 1. La enfermedad debe ser un importante problema de salud 2. Debe existir un tratamiento eficaz y aceptable para los pacientes que se diagnostican. 3. Deben existir facilidades para el diagnóstico y el tratamiento. 4. Debe existir una fase latente o asintomática reconocible. 5. Debe existir una prueba diagnóstica asequible. 6. La prueba diagnóstica debe ser aceptada por la población. 7. La historia natural de la enfermedad, incluido el desarrollo desde la fase latente hasta la fase asintomática, debe ser conocida. 8. Debe existir un común acuerdo respecto a que pacientes se deben tratar. 9. Los costes de la prueba (incluidos el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes diagnosticados) deben ser económicamente razonables en relación con el posible gasto total de la atención médica. 10. La detección debe formar parte de un proceso médico continuado. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 337 337 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D • Criterios de una prueba de cribaje: PRUEBA EFICAZ: la eficacia de una prueba describe precisión y fiabilidad. La precisión se mide en términos de cuatro índices: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (tabla): TÉRMINO Sensibilidad Especificidad valorada en base a cuatro criterios: 1. La prueba debe ser aceptada por la población, es decir, debe ser rápida, fácil y con el mínimo de molestias. 2. La relación coste beneficio debe ser favorable. DEFINICIÓN Proporción de personas con la situación patológica que son positivas en la prueba Proporción de personas sin la situación patológica que son negativas en la prueba FÓRMULA a/a+c d/b+d Valor predictivo positivo Proporción de personas positivas en la prueba que tienen la situación patológica a/a+b Valor predictivo negativo Proporción de personas positivas en la prueba que no tienen la situación patológica d/c+d La fiabilidad de una prueba de cribaje es la capacidad de obtener el mismo resultado cuando se repite en sucesivas ocasiones, ya sea por el mismo o distinto observador. Estudiamos seguidamente los cribados más específicos e importantes ofertados por Madrid Salud a la población mayor de 65 años, deteniéndonos en sus justificaciones, valorando la magnitud de los problemas atendidos, analizando la eficacia y efectividad de las pruebas e/o intervenciones propuestas y contraponiéndolas con las recomendaciones de los expertos. PRUEBA EFECTIVA: La efectividad se refiere a los beneficios en salud que obtiene la población al aplicarle una prueba de cribaje y se mide en términos de disminución de morbimortalidad. PRUEBA FACTIBLE: La factibilidad de las pruebas de cribaje debe ser 3. 4. Debe asegurarse el seguimiento de los casos positivos mediante el diagnóstico y tratamiento oportunos. El rendimiento medido en forma de casos detectados, ha de ser importante en términos de prevalencia de la enfermedad detectada en fase preclínica. 2. Cribajes en el Programa del Mayor 2.1 Disminución de la agudeza visual (AV) Tras definir AV como la capacidad de ver con nitidez, se asevera que su disminución ocurre de manera tan común en la vejez que a menudo este déficit SaludPublica (junio) 338 22/9/08 10:15 Página 338 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero tiende a caracterizar a los ancianos. Los datos aportados por el Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid vienen a corroborarlo revelando que el 21,5% del grupo comprendido entre los 65-74 años, el 29% del grupo de 75 a 84 y el 56,5% de los mayores de 85 años tienen dificultad para leer o ver bien la televisión con o sin gafas. Las actividades que mas ocupan a los mayores son, por este orden, ver la TV, oír la radio, pasear, hacer compras y encargos, leer, asistir a oficios religiosos, ir a la cafetera y en porcentaje menor ir al hogar del pensionista, hacer deporte, asistir a espectáculos e ir a conferencias; una parte importante de todas ellas se hacen gracias a los sentidos de la vista y oído, por lo que la perdida o disminución comportan, en muchos casos, el aislamiento social15. Los déficit visuales, según un estudio realizado en residencias, llega a afectar hasta a un tercio de los pacientes ingresados. Estos defectos muchas veces son desconocidos por los pacientes mismos (que en ocasiones los ocultan) y por el médico. El 27-50% de los pacientes pueden beneficiarse de corrección visual apropiada y un porcentaje elevado podría corregirse con tratamiento quirúrgico de cataratas, mientras otras causas de ceguera también podrían beneficiarse del tratamiento, como por ejemplo la retinopatía diabética y la degeneración macular asociada a la edad. La intervención que propone y realiza el Ayuntamiento de Madrid también se justifica en un informe del De- fensor del Pueblo, que señala que las limitaciones de la Atención Primaria vienen dadas por la escasez de tiempo de que disponen los profesionales, por la formación geriátrica y gerontológica escasa y por la inexistencia de servicios geriátricos que sirvan de referencia16. 2.1.1 Objetivos - Detectar la AV disminuida en mayores de 65 años. Lograr una buena corrección en los casos de AV disminuida. Detectar alteraciones del comportamiento y de relación. Mejorar la capacidad funcional para las actividades básicas de la vida diaria. 2.1.2 Proceso - Medición para lejos para lejos con optotipo luminoso. Medición para cerca con lectura de escala para visión próxima. 2.1.3 Eficacia y efectividad Anamnesis: Preguntar por la dificultad para ver a cierta distancia tiene una sensibilidad del 20-50% para detectar defectos superiores de 0,5 con gafas. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 339 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D Los optotipos de Snellen: Se han utilizado en estudios de cribado en la comunidad y en residencias geriátricas. Se recomienda cribado sistemático de la visión con pruebas de agudeza visual de Snellen para personas de edad avanzada (recomendación B)17 Otras pruebas descartadas: Oftalmoscopia: no hay evidencia suficiente para recomendar el cribado sistemático mediante oftalmoscopia (recomendación C)17 Es útil para detectar cataratas y degeneración macular pero exige mayor adiestramiento personal. Rejilla de Amsler: se ha utilizado para la detección de maculopatías, pero se usa poco y la validez es baja, con variaciones individuales. Los errores de refracción se pueden corregir con gafas y lentes de contacto: un estudio desarrollado en Baltimore por Tielsch y colaboradores pone de manifiesto que la mitad de los individuos incluidos en el estudio mejoraron la visión, la autonomía, las actividades de la vida diaria, la función cognitiva y la calidad de vida18. Además, varios ensayos han puesto de manifiesto que algunos casos de degeneración macular pueden beneficiarse de tratamiento quirúrgico y que el láser es efectivo si la visión es mayor de 0,3 por lo que es importante la detección precoz. 339 2.1.4 Recomendaciones de los expertos La USPSTF recomienda el cribado de la visión en mayores de 65 años con optotipos de Snellen (grado de evidencia B)19. La Canadian Task Force señala que la alta prevalencia de los defectos visuales en los ancianos y la existencia de tratamientos eficaces son razones suficientes para incluir la valoración periódica de la AV con optotipos de Snellen, y el resto de recomendaciones indicadas coinciden con las de la USPSTF20. El PAPPS recomienda realizar un examen completo de la vista por un oftalmólogo o profesionales capacitados21 El cribaje propuesto y realizado por el Ayuntamiento de Madrid se justifica porque en general los ancianos se someten en escasas ocasiones a reconocimiento y un porcentaje elevado no ha ido nunca al especialista22 a pesar de la alta prevalencia de disminución de la AV en este grupo y a que muy frecuentemente no está corregida. Los más importantes grupos de expertos recomiendan cribajes similares con derivación al oftalmólogo, si existen alteraciones, para una revisión mas completa, servicio que también incluye el protocolo con derivación a la consulta de Oftalmología del Centro de Diagnóstico Médico. SaludPublica (junio) 340 22/9/08 10:15 Página 340 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero 2.2 Glaucoma Con el objetivo de la detección de casos de presión intraocular (PIO) elevada, y la detección precoz de casos de glaucoma, este cribaje se realiza con tonómetro de aplanación. El glaucoma es una perdida lenta y progresiva de la visión, acompañada de lesión del nervio óptico. Entre los factores de riesgo de glaucoma es frecuente el aumento de la PIO, los antecedentes familiares, la edad avanzada (el 34,9% de los diagnosticados), la diabetes mellitus, la raza negra y la HTA. Es la segunda causa de ceguera más frecuente en el mundo occidental y su prevalencia en mayores de 75 años se estima que es entre el 2-4%23. 2.2.1 Eficacia de las pruebas de cribaje Aunque falte evidencia científica de que el tratamiento precoz de la hipertensión ocular y el glaucoma de ángulo abierto mejore el resultado, se admite ampliamente basándose en la experiencia clínica, que la intervención precoz es importante en la prevención de la perdida visual. La pronta iniciación del tratamiento ha sido el estándar de atención durante muchos años, y por tanto, es improbable, por razones éticas, que se lleven a cabo estudios definitivos sobre la eficacia en los cuales los grupos de control no reciban terapia inmediata. Es importante sin embargo que los procedimientos de detección enfoque el screening a los ancianos como población de riesgo aumentado11. De las pruebas diagnósticas habituales (oftalmoscopia, campimetría y tonometría), la oftalmoscopia se considera poco práctica como prueba aislada, precisando personal especializado y no permitiendo una detección precoz; la campimetría, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 80%, es cara y tampoco permite un diagnostico precoz; la tonometría, su exactitud y fiabilidad dependen de la elección del dispositivo, la experiencia del examinador y las variaciones fisiológicas del paciente. Pero el problema fundamental es la especificidad limitada de la HO, que se define generalmente como PIO que excede 21 mm Hg. La HO se presenta en casi el 25% de los mayores de 65 años y aunque la HO predispone al glaucoma, una gran proporción de personas con ella, quizás tanto como el 70-97% es improbable que desarrollen nunca los signos y síntomas del glaucoma. La Guía de Actividades Preventivas recuerda la habitual falta de tiempo y de equipamiento para efectuar correctamente la tonometría por parte de los médicos de AP, situación que el Programa de Mayores solventa en sus centros. Se echa de menos una visión mas critica de la intervención ante las recomendaciones de los expertos y las molestias que conlleva una prueba que exige la anestesia tópica ocular para el uso de un “Tonopen”. Se justifica la in- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 341 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D tervención al considerar clínicamente prudente realizar la toma de presión ocular anual o bienal en mayores de 65 años por ser considerados un grupo de alto riesgo. El PAPPS igual que la USPSTF, considera que no existe evidencia suficiente para incluir la detección de la HO en las consultas de AP, y por lo tanto no la recomienda como actividad preventiva. La USPSTF si que considera la prudencia clínica sobre los mayores de 65 años, pero deja sin establecer la frecuencia óptima del screening, que se deja a juicio del clínico. 2.3 Hipoacusia La prevalencia de los problemas de audición aumenta con la edad. Aproximadamente un 30% de la población entre los 65-74 años y la mitad de los mayores de 85 años tienen hipoacusia. Los defectos auditivos se establecen insidiosamente, infradiagnosticados como los defectos visuales, aceptados como parte del envejecimiento normal. La perdida auditiva se asocia a aislamiento social, pero no siempre se admite la asociación con depresión o deterioro cognitivo. La mejoría de la audición puede según algunos estudios mejorar dependencia en las actividades de la vida diaria y la sensación de salud. Las causas principales de sordera en los mayores son la presbiacusia, los tapones de cera y los traumas acústicos24. 341 2.3.1 Pruebas de cribado Las actividades que se llevan a cabo en el Programa del Mayor son: Anamnesis Examen otoscópico simple. Test de la voz cuchicheada a 60 cm (TVC). Cuestionario de dificultad auditiva geriátrica HHIES). No se realizan otros, como el test del cronómetro25, audioscopia o audiometría. La validez de otras pruebas como el uso de diapasones o el deslizamiento de dedos es poco conocida. El TVC no está validado en una muestra de ancianos en España como sí lo está el test del cronómetro, con una sensibilidad del 85 y 84 % y una especificidad del 76 y 54% para el primer y segundo oído explorados, respectivamente. No se menciona en el Programa del mayor por que se elige el TVC para el cribado. Pero sí que hay que recordar que en muestras seleccionadas presenta una sensibilidad del 80-100% y una especificidad del 82-90% en la detección de perdida de audición confirmada por audiometría26. Estos datos han sido criticados porque las poblaciones del estudio no fueron asintomaticas y porque los estudios proporcionaban poca información sobre la fiabilidad del test, difiriendo el cuchicheo de diferentes examinadores en términos de frecuencia y fuerza de la voz. Frente a la audiometría tonal que es la prueba de cribado mas exacta y reproducible tiene la ventaja de que no necesita equipo. SaludPublica (junio) 342 22/9/08 10:15 Página 342 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero El TVC consiste en nombrar 6 palabras fuera del campo visual y se pide al individuo que las repita con el oído no explorado tapado. Se considera patológico si no puede repetir tres fonemas. El cuestionario sobre discapacidades auditivas para las personas mayores incluye preguntas sobre las repercusiones sociales y emocionales ocasionadas por la perdida auditiva. Se considera positivo un HHIES superior a 8 puntos. No está validado en España y se ha utilizado para valorar la necesidad de audífonos y la mejoría obtenida con su uso. 2.3.2 Eficacia de la intervención La hipoacusia debida a presbiacusia o a los tapones de cerumen mejora con el tratamiento. Medidas como los audífonos, enseñanza de comunicación a la familia y el paciente, y estructuración del ambiente, no han sido probadas formalmente en cuanto a su eficacia, pero muchos creen que mejoran la calidad de vida y la integración psíco-social del individuo. De todos modos, solo un 5-21% de las personas con hipoacusia lleva audífonos por el coste y la incomodidad que supone su uso. Como en el caso de las alteraciones en el cribado visual, los casos positivos son derivados a la consulta especializada del Centro de Diagnóstico Médico. 2.3.3 Recomendaciones de los grupos de expertos La USTF recomienda preguntar periódicamente, mediante anamnesis, sobre problemas auditivos, aconsejar sobre la disponibilidad de audífonos y derivar para completar estudio a los pacientes con problemas auditivos (grado de evidencia B). No encuentra evidencia para aconsejar o no audiometrías para el cribaje. La CTF recomienda el cribado con preguntas sobre la dificultad auditiva o usando el audioscopio, instrumento capaz de emitir tonos puros, y la prevención primaria de la perdida auditiva por el ruido con programas de control y protección de la audición. El PAPPS recomienda el cribado de la hipoacusia mediante la anamnesis sobre la dificultad auditiva, descartar la presencia de tapón de cera y remitir para completar estudio a las personas con problemas auditivos. La frecuencia óptima de tales exámenes de audición no ha sido determinada y se deja al juicio del clínico. 2.4 Deterioro cognitivo La demencia es algo mas que la perdida de las funciones cognitivas que nos distinguen como seres humanos. Los afectados quedan incapacitados para desempeñar sus actividades cotidianas, destruidas sus relaciones interper- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 343 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D sonales, y al final no pueden ocuparse de sus necesidades más elementales. La dualidad paciente-cuidador se rodean en un entorno de sufrimiento, asumiendo los cuidadores una carga enorme sin recibir de la sociedad el apoyo necesario. La larga fase preclínica de todas las demencias se caracteriza por presentar déficit cognitivos detectables27. Toma relieve el papel de la ética ante la especulación diagnóstica, pronostica y terapéutica28 porque hay que estar atentos a los déficit cognitivos de los pacientes y atender a las necesidades de los cuidadores sin etiquetarlos antes de tiempo de demencia. 2.4.1 Magnitud del problema La demencia constituye uno de los problemas socio-sanitarios más preocupantes de los países occidentales en los que el grado de envejecimiento actual no tiene parangón en toda la historia de la humanidad. De su incidencia podemos aceptar como aproximada una cifra inferior al 1% anual en los mayores de 65 años (Henderson, OMS 1996). En España los estudios de prevalencia son escasos y la sitúan entre el 5% y el 13%. Datos de un estudio poblacional reciente así lo confirman: 9,5% y 7,8% en las mujeres y hombres mayores de 64 años, respectivamente29. La Encuesta de la Salud de la Ciudad 343 de Madrid 2005 establece una prevalencia del 1,1% en adultos de 16 y más años. La prevalencia se incrementa con la edad, duplicándose cada 5 años, siendo mas frecuente en la mujer. En el metaanálisis realizado por López-Pousa30, en el que se incluyen once estudios de prevalencia de la demencia en España que engloban un total de 2.746 sujetos se encontró una prevalencia en mayores de 65 años del 9,5%, más alta en mujeres, 11,1%, que en los hombres, 7,5%. Por grupos de edad, la prevalencia es del 4,2% en sujetos de 65-74 años, 12,5% en 75-84 años y del 23,7% en mayoras de 85 años. Por estadios, la demencia era leve el 4%, moderada el 3,4 y severa el 2,1%. Por subtipos el 48% correspondía a la Enfermedad de Alzheimer (EA), el 21% a demencia vascular, el 25% a mixtas y a secundarias el 4,5%. La edad es el factor de riesgo más importante en todos los tipos de demencia. Los factores de riesgo cardiovascular, como la HTA, también están asociados. El genotipo Apo E-4 (apolipoproteina E), la historia familiar y el síndrome de Down se consideran factor de riesgo para la EA. Factores como por ejemplo el nivel educativo, el alcoholismo o el género (masculino en demencia vascular y femenino en EA), el déficit de vitamina B12, traumatismos craneales previos, toxicidad por productos químicos, son más controvertidos31. SaludPublica (junio) 344 22/9/08 10:15 Página 344 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero 2.4.2 Objetivos del cribaje 1. 2. 3. 4. Identificar posible deterioro cognitivo leve en personas mayores de 65 años. Tratar con estimulación cognitiva y/o tratamientos farmacológicos en los casos que estén indicados. Seguir la evolución del deterioro en el tiempo. Asesorar a la familia en los casos en los que se sospecha demencia. El cribado se extiende a menores de 65 años con antecedentes familiares en primer grado y/o quejas espontáneas de memoria. En los centros se desarrolla una primera parte de la actividad con la realización del Mini Examen Cognoscitivo (MEC). Se lleva a cabo la siguiente estrategia: Se establece el punto de corte 27/28 (caso posible/no caso) en el MEC. Basándose en la precisión que muestra el área de la memoria y que su alteración parece ser uno de los signos precoces de mayor predicción de deterioro cognitivo leve en fases precoces, aquellos sujetos que tengan un MEC mayor o igual a 28 pero que tengan en el apartado memoria menor o igual a 2 también serán incluidos. Las personas con un MEC igual o mayor de 28 y sin alteraciones en el área de la memoria se les aplicará otros test potenciadores de los puntos débiles del MEC, el Test del Reloj a la Oren (TRO) y el de Fluidez Verbal. Aunque valoran funciones cognitivas similares al MEC, el TRO precisa mejor la organización visio-espacial y la planificación, y el Test de Fluidez Verbal (TFV) es más sensible en el área del lenguaje, siendo también útil en pacientes analfabetos y con déficit sensoriales. El TRO con su punto de corte de 6/7 delimita bien aquellas personas con un proceso de demencia; sin embargo este punto de corte habitual no está bien establecido para discriminar un posible deterioro cognitivo leve (DCL), por lo que se opta por elegir el más alto posible 9/10. El punto de corte para el TFV es de 20. Se utiliza el GDS-15 para discriminar con puntos de corte 4/5 posibles depresiones que pudieran estar enmascarando o aparentando un deterioro cognitivo. Se utiliza las Preguntas de Quejas de Memoria para los menores de 65 años. Se derivan los casos positivos a la Unidad de Deterioro Cognitivo para confirmación diagnóstica, orientación terapéutica y seguimiento. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 345 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D 2.4.3 Eficacia y efectividad de las pruebas propuestas Los médicos fallan en la detección de los pacientes con demencia entre un 21 y un 72%, especialmente cuando la enfermedad está en el comienzo32. Por el contrario muchas personas reciben incorrectamente un diagnostico de demencia. Hay un infradiagnóstico de la demencia y el deterioro cognitivo en general. Se necesitan estudios dirigidos a conocer la prevalencia y la incidencia del deterioro cognitivo, el pronóstico y los factores potencialmente reversibles, las razones de la baja detección, así como las estrategias para mejorarla33. El deterioro cognitivo leve es un síndrome heterogéneo sin criterios estándar, en constante evolución. Se hace necesaria una conceptualización de los distintos subtipos. El abordaje del deterioro cognitivo requiere una aproximación sistemática y estructurada, con seguimiento evolutivo. Para esto nos ofrecen una ayuda inestimable, tanto para establecer el diagnóstico, como para diferenciar las causas subyacentes, la reciente publicación del grupo de trabajo de las demencias de la semFYC34 iniciándola con la detección de los síntomas de sospecha. Para mejorar esta aproximación hay una necesidad de test cognitivos para clínicos, específicos para el deterioro cognitivo leve, sensible pero “de uso amigable”35, como podría ser el The Montreal Cognitive Assessment (http://www.mocatest.org). Los test neuropsicológicos propuestos son del grupo de los test bre- 345 ves, aquellos que pueden ser aplicados en un máximo de 10 minutos, y son de los seis mas utilizados en España: Mini-mental State Examination (MMSE) y su adaptación, el Mini-Exámen Cognoscitivo (MEC), el Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), el Test del reloj, el Memory Impairment Screen (MIS) y los test de fluidez verbal semántica (TFV). Investigadores del Departamento de Fisiología de la Universidad de Granada han evaluado la versión española del MIS, mostrando una sensibilidad del 83,7%, mayor que la obtenida por el TFV y el TRO. La especificidad fue del 94,2, mayor que el MMSE. Por otro lado es verdad que la asociación del MEC y el TRO han mostrado altos índices de sensibilidad y especificidad para la demencia36. En una evaluación reciente del TRO se encontró una sensibilidad del 83,9% y una especificidad del 93,537. Todos estos test tienen desventajas, las más relevantes son. Su adaptación y validación es incorrecta o inexistente. No se pueden aplicar a las personas analfabetas, ya que contienen elementos que exigen saber leer o escribir. Los resultados están muy influenciados por el nivel educativo. La aplicación y la corrección son complejas. Son mal aceptados por las personas analfabetas o con un nivel educativo bajo, ya que contienen elementos que exigen el uso de papel y lápiz. SaludPublica (junio) 346 22/9/08 10:15 Página 346 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero - Los caracteres psicometricos son inadecuados, y la fiabilidad y validez discriminativa son bajas. Sin embargo el Servicio de Salud británico, recomendó a sus médicos generales que se esforzaran para conseguir un diagnóstico lo más precoz posible de la demencia. Para ello recomienda que se entrenen y formen en la aplicación y uso de algún instrumento o escala que pueda servir como filtro. Recientemente se ha adaptado el Test del dinero al nuevo sistema monetario (EUROTEST) con una validez discriminativa similar a la del MMSE y a la del SPMSQ y superior a la del MEC y a la de los TFV. El punto de corte 20/21 tiene una sensibilidad de 0,91 y una especificidad de 0,82 para la demencia. Otras ventajas adicionales: Puede ser aplicado a analfabetos sin ninguna limitación. El nivel educativo no influye ni en los resultados ni en la capacidad discriminativa del test. Para su aplicación no es preciso un gran dominio de la lengua, no plantea conflictos interculturales. Es un proceso desarrollado en nuestro país y que esta siendo sometido a un riguroso proceso de validación38 Es aplicable en toda la Zona Euro, y fácilmente adaptable a otros sistemas monetarios (versiones también en inglés e italiano, se ha adaptado a México, Cuba, Guatemala, Brasil y Argentina). 2.4.4 Recomendaciones de los grupos de expertos Según los principales grupos de expertos (USTF, CTF, el American College of Physicians y la British Psicology Societ), en la actualidad no hay evidencia suficiente para recomendar el cribado sistemático de la demencia en ancianos asintomáticos. La USTF y la CTF recomiendan que los clínicos permanezcan alerta ante la presencia de signos de deterioro de la función cognitiva de los pacientes. La Society of General Internal Medicine recomienda hacer cribado a los mayores de 75 años, mayores de 65 institucionalizados y en aquellos que tengan dificultades para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria, donde, supuestamente, los beneficios potenciales superarían a los inconvenientes. Otros autores también justifican el cribaje en edad avanzada y deterioro funcional. El grupo español multidisciplinario para la atención coordinada al paciente con demencia recomienda que, mientras que no se disponga de algún marcador universal para el diagnóstico, la mejor estrategia consiste en un diagnóstico temprano a partir de las manifestaciones clínicas iniciales del proceso demencial, ante las que los profesionales sanitarios deben tener una actitud permanente de sospecha activa y asegurar una evaluación y seguimiento adecuados. El PAPPS no recomienda la realización de pruebas de cribado en la población asintomática, pero sí realizarlas ante la presencia de signos y manifestaciones del proceso demencial. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 347 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D 2.5 Hipotiroidismo 2.5.1 Importancia de la disfunción tiroidea en los pacientes ancianos El hipotiroidismo (H) es el estadio clínico que resulta de una inadecuada respuesta periférica tisular, generalmente debida a una disminución de la producción de hormona tiroidea y raramente a una disminución de la respuesta tisular a dicha hormona. Lo más frecuente es una disfunción de la glándula tiroides (H primario) y menos veces la cusa en una disminución de tirotropina hipofisaria (TSH) en la hipófisis (H secundario)39. El H subclínico se debe a que, ante una disminución de hormonas tiroideas sintetizadas, se eleva la producción hipofisiaria de TSH, compensando la situación, y comportándose la TSH elevada como el marcador de dicha situación. El H en el anciano es más frecuente que en el adulto más joven y también es más común en las mujeres. Su prevalencia oscila entre un 0,940 y un 5,9%41. Estas cifras alcanzan valores de entre el 14 y el 18,2% cuando se considera el H subclínico, especialmente en la población femenina42. En muchas ocasiones, la disfunción tiroidea pasa desapercibida debido a sus escasas manifestaciones o a que muchas de estas pueden ser confundidas con el proceso normal del envejecimiento. Además las pruebas bioquímicas empleadas para 347 el diagnóstico se afectan por otras enfermedades y por el uso de medicamentos situaciones frecuentes en los mayores. Por otro lado, la patología tiroidea puede llegar a ser muy grave por sí misma o agravando los habituales problemas geriátricos (metabólicos, cardiovasculares, osteoporosis, enfermedades autoinmunes, demencia y malnutrición). Por tanto, interesa el diagnostico de la disfunción tiroidea en el anciano por 4 hechos fundamentales: 1. Son trastornos frecuentes en los mayores. 2. El diagnóstico es a veces un arduo reto. 3. La disfunción no tratada puede empeorar o complicar enfermedades intercurrentes. 4. El tratamiento suele mejorar considerablemente los síntomas y la mayoría de los pacientes experimentan un notable alivio43 . Dificultades diagnósticas El cuadro clínico en el mayor del H viene caracterizado por la escasa frecuencia de la sintomatología típica que presenta en otras franjas etarias. En un estudio realizado en 2.000 ancianos ingresados en una unidad geriátrica, menos del de la tercera parte de los hipotiroideos presentaban clínica típica de hipofunción tiroidea44. En estos casos, pueden predominar síntomas relacionados con el aparato cardiovascular o digestivo, o con el sistema nervioso, y el médico puede centrar- SaludPublica (junio) 348 22/9/08 10:15 Página 348 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero se en un solo sistema orgánico con el consiguiente retraso diagnóstico. Se añade como dificultad la atribución de las manifestaciones clínicas al proceso del envejecimiento: confusión mental, anorexia, acinesia, intolerancia al frío, somnolencia, xerosis, estreñimiento, apatía, hiporreflexia o ataxia. El H se asocia con frecuencia a demencia, psicosis orgánicas y funcionales, paranoia y depresión. - - 2.5.2 Intervención del Programa del Mayor Con el objetivo de la identificación y seguimiento de los casos de H subclínico y de la identificación de casos de H se criba las mujeres de 65 años o mas que no estén diagnosticadas de H. — Caso negativo: TSH de 0,25-5 microU/ml y T4 de 9-20 pmol/l. Solo si existen condicionantes de riesgo o sintomatología se repetirá el cribado al año. — Caso positivo: 1. Significado incierto: TSH de 5-7 y T4 de 9-20: repetir al año. 2. H subclínico: TSH mayor de 7 y T4 de 9-20: repetir a los 6 meses. 3. H: TSH mayor de 7 y T4 menor de 9: derivación a su médico de familia. El Programa, por último, justifica la intervención por las siguientes razones: Prevalencia aumentada del H en las ancianas, con aumento correspondiente en la morbimortalidad. Dificultades clínicas del diagnóstico de H, sobre todo moderado. Prevalencia elevada de H subclínico. Calidad de las pruebas de detección: TSH y FT4. Reversibilidad de la clínica con el tratamiento. Posibilidad de detección y seguimiento periódico de los H subclínicos. Coste moderado de las pruebas al realizarlas en el seno de otros cribajes. Eficacia y efectividad de las pruebas de cribaje. El rendimiento del cribado realizado sería mayor si no se aplicara rutinariamente a población asintomática, y estuviera reservado para evaluar personas con síntomas de enfermedad tiroidea11. T4, T4 libre e índice de T4 libre como prueba recomendadas generalmente tienen una especificidad por encima del 90% y una sensibilidad entre el 33 y el 100%11. La tirotropina hiopofisaria parece ser la prueba de cribaje más exacta. Se ha comunicado una sensibilidad y especificidad superior al 90%45. ¿Debe hacerse cribado de H en los ancianos? La detección precoz y el tratamiento temprano se piensa que tiene el valor preventivo sobre la progresión de los síntomas y beneficiar al paciente explicando síntomas insidiosos atribuidos a otras causas. Esto es especialmente importante en las personas mayores. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 349 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D 349 Sin embargo no hay evidencia de un resultado mejor en el tratamiento precoz sobre el tratamiento después de que los síntomas se hagan aparentes. Estas incertidumbres son importantes debido a los costes y alo riesgos potenciales de los tratamientos. hipotiroidismo a partir de los 50 años si existe algún síntoma general atribuible a la enfermedad tiroidea50. 2.5.3 Recomendaciones de los expertos 2.6.1 Importancia del problema El cribado sistemático de la patología tiroidea probablemente no está indicado en toda la población adulta, sin embargo según diversas asociaciones y grupos de expertos las recomendaciones, ya sea en publicaciones o guías de práctica clínica, son diversas46. Algunas lo recomiendan en mujeres de mas de 50 años donde la prevalencia e incidencia es más elevada47, otros lo recomiendan cada 5 años a partir de los 35 años en toda la población48, mientras que otras no recomiendan realizar ningún tipo de cribaje en población asintomática (United States Preventive Services Task Force). En nuestro ámbito las recomendaciones van dirigidas a realizar el cribado a pacientes con elevada sospecha de alteración tiroidea, por la clínica o por existir factores de riesgo (bocio, hipercolesterolemia, anemia refractaria, arritmias, uso de amiodarona, litio)49. Por su parte, el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS), recomienda el cribado del 2.6 Bacteriuria, Hematuria y Proteinuria Un cierto número de trastornos que causan bacteriuria, hematuria y proteinuria están asociados con morbimortalidad significativa11. La bacteriuria asintomática precede a menudo a la infección sintomática, y estas pueden estar asociadas a insuficiencia renal, HTA y mortalidad aumentada. La incidencia aumenta con la edad y es un hallazgo común en el anciano. La hematuria y la proteinuria pueden ser los iniciales signos de tumor urológico y del estadio final de la uropatia hipertensiva, diabética o glomérulonefrítica. Todas estas enfermedades conllevan una carga importante de problemas: Las infecciones urológicas en nuestro país originan el 10% de las consultas en atención primaria. Suponen el 40% de las infecciones nosocomiales. Son las infecciones mas frecuentes, y la primera causa de prescripción antibiótica. Aumentan con la edad, con presenta- SaludPublica (junio) 350 22/9/08 10:15 Página 350 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero - - - - ciones atípicas en el anciano (caídas, inmovilidad, confusión, malestar general). La prevalencia de bacteriuria en mayores de 65 años es del 20% en mujeres y del 10% en hombres, alcanzando en mayores de 80 años institucionalizados el 50% y el 20% respectivamente51. Los tumores urológicos: El hipernefroma supone entre el 1 y el 2% de los tumores malignos en el adulto, el 3º en prevalencia entre los urológicos. La hematuria es el signo mas frecuente de presentación. El carcinoma de vejiga, 2% de todos los tumores malignos y el 5º mas frecuente en los varones occidentales, tiene también como síntoma más precoz la microhematuria. El cáncer de próstata es el tumor más frecuente entre los hombre de la Unión Europea (13%) y es en España la 3ª causa de muerte debida a cáncer en mayores de 50 años. 2.6.2 Objetivos del cribaje - Detección precoz de bacteriuria asintomática, de hematuria y proteinuria para ayudar al diagnóstico precoz del cáncer de vejiga y otras neoplasias nefrourológicas. Técnica: Análisis de orina mediante tira reactiva tipo Multistix 10 SG. Interpretación: Cribado negativo: no aparece cambio cromático de los reactivos de bacteriuria (nitritos), hematuria y proteinuria. Positivo: cambio en algún parámetro. Si este es el de bacteriuria, se repetirá la prueba a los siete días. Intervención: Se derivan los casos positivos. 2.6.3 Eficacia de las pruebas de cribado El análisis de orina con tiras reactivas es la prueba más común para detectar los trastornos del tracto urinario en personas asintomaticas. Cuando se le compara con el cultivo tiene una sensibilidad del 72-97% y una especificidad del 64-82% en el parámetro para esterasa de leucocitos. La prueba de nitritos tiene una sensibilidad variable del 3585% pero una buena especificidad del 92-100%. Es recomendable utilizar la primera orina de la mañana para mejorar la sensibilidad. Para hematuria tiene una sensibilidad del 91-100% y una especificidad del 65-99%. La sensibilidad y especificidad son del 95-99% en la detección de proteinuria. Se puede concluir que estos aspectos unidos a su uso sencillo y bajo coste convierten las tiras reactivas de orina en un cribado rápido y útil52. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 351 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D Efectividad de la detección precoz La detección precoz de la malignidad en el tracto urinario puede mejorar la supervivencia, y la detección de proteinuria o hematuria puede ser la primera indicación de enfermedad en asintomáticos. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que las personas con tumores urológicos detectados con el cribaje, tiene mortalidad mas baja que los detectados sin cribaje. Dejar de fumar sería la estrategia más eficaz de prevención de la mortalidad por cáncer urológico. La detección de la bacteriuria asintomática puede prevenir la infección sintomática y las complicaciones. El tratamiento de los ancianos con bacteriuria asintomática puede ser de utilidad, pero no está claro ante los posibles efectos indeseables de la antibioterapia y el posible desarrollo de cepas resistentes. 2.6.4 Recomendaciones de los expertos Recomendaciones contra el cribado de orina en adultos asintomáticos han sido publicadas por la CTF. El cribado se considera mas adecuado en fumadores y expuestos a otros carcinógenos para el cáncer de vejiga, recomendando en esos casos citologías de orina. El USPSTF considera que el cribaje puede ser apropiado en los grupos de al- 351 to riesgo como los ancianos y diabéticos, pero con una evidencia de beneficio limitada. La calidad de la evidencia para la hematuria en mayores de 60 años es de II-2 con una fuerza de recomendación C; para proteinuria es III y D; para bacteriuria en mujeres de mas de 60 años es de I y C y para varones de de III y D. El PAPPS no incluye este cribado entre sus recomendaciones. 2.7 Osteoporosis Definida como la enfermedad caracterizada por la baja masa ósea y el deterioro micro estructural del tejido óseo, que lleva a una resistencia ósea disminuida con el consiguiente aumento del riesgo de fractura53. Para estratificar este riesgo se propone (OMS 1994) como medida indirecta la densidad ósea, con la siguiente clasificación: Densidad ósea normal: menos de 1 DE por debajo de la medida de la población de mujeres jóvenes. Esto es T>-1. Osteopenia: densidad entre 1 y 2,5 DE por debajo de la media de la población normal: T entre -1 y -2,5. Osteoporosis (O): más de 2,5 DE por debajo de la media. T<-2,5. La fractura ósea es la principal manifestación de la enfermedad, y los ancianos el grupo más afectado, tanto por la mayor fragilidad ósea como cómo por el aumento en la incidencia de caídas. Es de SaludPublica (junio) 352 22/9/08 10:15 Página 352 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero esperar con el envejecimiento poblacional y los actuales estilos de vida una incidencia aumentada en los próximos años54. Por tanto, ante este proceso silente, problema de salud pública de primer orden, tanto por la morbimortalidad que comporta como por las repercusiones económicas que genera, se habrán de implementar estrategias que permitan identificar a las personas con mayor riesgo. Alrededor del 30% mueren el primer año y más de un tercio de los que sobreviven quedan imposibilitados. Del 15-25% se institucionalizan y necesitan ayuda para la vida diaria el 62,2%. Hay ocupadas permanentemente 2.100 camas de agudos por fractura de cadera, y se realizan 31.000 intervenciones quirúrgicas implantándose unas 10.000 prótesis al año. 2.7.1 Magnitud del problema 2.7.2 Protocolo del Programa del Mayor Aproximadamente el 30% de las mujeres y el 8,3% de los hombres mayores de 50 años padecen osteoporosis55. En España causa 500.000 fractura anuales y es responsable de 80.000 estancias hospitalarias56 El riesgo en la mujer (dos veces más frecuente en el sexo femenino) durante toda su vida de sufrir una fractura es cerca del 40%, y solo una de cada siete mujeres con la enfermedad recibe tratamiento57 La mitad de las mujeres posmenopáusicas tendrán fracturas osteoporóticas, 25-27% deformidades vertebrales y 15% de cadera. La fractura vertebral es cuatro veces más frecuente que la de cadera y dos más que la de la extremidad distal del radio. Se calcula que entre 1.693.000 y 2.255.000 españolas sufren osteoporosis58. Los costes en España son extraordinarios. Centrándonos en la fractura de cadera en mayores de 64 años, entre 1996-1999 se registraron 147.066 casos. Se propone detectar mujeres con factores de riesgo o con osteopenia/osteoporosis establecida, y proporcionar educación para la salud y recomendaciones terapéuticas. La población diana son mujeres de mas de 65 años y menores de 65 que cumplan determinados criterios de riesgo (Menopausia<45+amenorrea> o = 1 año; anulación funcional ovárica+amenorrea >o=1 año; anulación quirúrgica ovárica+amenorrea >o=1año; amenorrea>o=1 año + 2 o mas factores de riesgo distintos de los anteriores). Se consideran como factores de riesgo los antecedentes familiares o personales de fractura osteoporotica; el IMC<20; menopausia<45 años; anulación quirúrgica ovárica; amenorrea>o=1 año; diabetes; hiper o hipotiroidismo; SMAI; tabaquismo>20 cigarrillos/día; uso de heparina; uso de hidantoínas; uso de corticoides sistémicos >6 meses). SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 353 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D No es, por criterios de población diana, una actividad preventiva especifica para el mayor. La inclusión se realiza a partir de la Historia Clínica Común. Se solicita análisis específico. Se solicita densitometría ósea en el Centro de Diagnóstico Médico aplicándose los criterios densitométricos de la OMS. Se solicita radiología lumbar (L2L4) en caso de osteoporosis o osteopenia femoral con columna normal. Ante densitometrías normales se repetirá cada 4 años la densitometría. Y en las patológicas se harán recomendaciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas derivándose a la red asistencial. Las primeras incluyen el calcio, la vitamina D, los bifosfonatos, calcitonina, analgésicos etc. En las no farmacológicas se realiza educación para la salud con recomendaciones de ejercicio físico, dieta rica en calcio y vitamina D. Tras el tratamiento se repite la densitometría a los dos años. La estabilización o mejoría conlleva un seguimiento cada dos años y el empeoramiento la derivación a la red. 2.7.3 Eficacia y efectividad de las pruebas e intervenciones propuestas No existe actualmente ninguna técnica de cribado poblacional aceptado universalmente. El libro blanco consenso 353 sobre las actividades preventivas en la edad adulta en la atención primaria de la Gencat tiene presente 3 cuestiones: 1. ¿La densitometría identifica correctamente a las mujeres que sufrirán fractura y por tanto a aquellas que se beneficiaran de un tratamiento? A la medición de la masa ósea se le reconoce un papel diagnostico y predictor. Como herramienta diagnostica la absormetria dual de rayos X (DEXA) tiene una buena exactitud y precisión (5% y 1% respectivamente), baja radiación (5-10 mrem) y corta duración (5-20 minutos), pero una baja sensibilidad con una aceptable especificidad, por lo cual no identifica bien quien se fracturara y quien no. No podemos olvidad que la fractura es multifactorial, no dependiendo exclusivamente de la densidad. El mejor resultado predictivo se logra estudiando el plano óseo en el que se quiere prevenir la fractura. El cribado arriesga a etiquetar como osteoporóticas a mujeres que nunca se fracturaran, exponiéndolas a tratamientos innecesarios, a la ansiedad, sensación de vulnerabilidad que pueden condicionar su vida diaria. No hay evidencia suficiente que demuestre la utilidad para prever fracturas en población asintomática, no seleccionada, sin ningún factor de riesgo. No es posible recomendar el cribaje poblacional u oportunista con DEXA en pacientes asintomáticos sin fractura previa. SaludPublica (junio) 354 22/9/08 10:15 Página 354 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero - - 2. En los últimos años se propone como técnica predictora de fractura la OS, ultrasonidos, por tanto no ionizante, basándose en el paso de ondas de alta frecuencia por un hueso, generalmente el calcáneo dónde la amplitud y la velocidad se modifican, valorando esa atenuación de la onda y de la velocidad (el BUA y el SOS). Algunos la proponen como cribado cuando no se dispone de DEXA, pero parece existir una bajamoderada correlación con la DEXA en los puntos de corte de la OMS59. ¿Los factores de riesgo permiten identificar correctamente a los pacientes que habrán de ser sometidos a la medida de la masa ósea? Se han ensayado escalas de riesgo como cribaje previo a la densitometría. Basados en predicción de baja masa ósea: - SCORE (simple calculated osteoporosis risk estimation): edad, peso, raza, uso de estrógenos, existencia de artritis reumatoide, y antecedentes personales de fractura. - ORAI (osteoporosis risk assessment instrumento): edad, peso y uso actual de estrógenos. - OST . edad, peso. Basados en predicción de fractura: - Fractura Index. Todos tienen moderada sensibilidad y baja especificidad. No hay consenso sobre la utilidad de las 3. escalas ni cual debe ser el cribado previo a la densitometría. No hay ningún marcador bioquímico único o en combinación que identifique pacientes con osteoporosis. 2.7.4 Recomendaciones de los expertos La USPSTF recomienda someterse a densitometrías cada cinco años a las mujeres mayores de 65 años que presentan una masa ósea normal, para detectar una posible osteoporosis. La recomendación se adelanta a los 60 para las mujeres con gran riesgo de presentar fracturas. El riesgo de osteoporosis y fracturas se ve incrementado con la edad y otros factores. Medir con exactitud la densidad ósea predice el riesgo de fracturas a corto plazo. Tratar a las mujeres sin síntomas reduce el riesgo de fracturas. Concluye que los beneficios de las revisiones y el tratamiento son cuando menos moderados para mujeres con mayor riesgo debido a la edad u otros factores de riesgo60. La anterior recomendación del USPSTF (1996) no obtenía suficiente evidencia para confirmar que un cribado periódico era una herramienta efectiva de prevención. La Fundación Internacional de Osteoporosis insta a los gobiernos a diagnosticar y tratar precozmente esta enfermedad (2002). SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 355 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D La OMS61 considera indicada la realización de densitometría en nueve supuestos: 1. Evidencia radiológica de osteopenia y/o deformidad vertebral. 2. Perdida de altura y/o cifosis dorsal. 3. Fractura previa por traumatismo de baja energía p. ej., por caída desde la bipedestación) 4. Tratamiento prolongado con corticoides. 5. Hipogonadismo (posiblemente para incluir la mayor parte de las mujeres posmenopáusicas) 6. Enfermedades crónicas asociadas con osteoporosis (p. ej., hiper e hipotiroidismo) 7. Historia materna de fractura de cadera. 8. Índice de masa corporal <19 9. Ingesta cálcica baja. El CIGCO (Comité Internacional de Guías Clínicas en Osteoporosis)62 propone la realización de densitometría ósea con la presencia de un factor de los siguientes: 1. Fractura vertebral confirmada radiologicamente. 2. Fractura osteoporotica después de los 45 años. 3. Antecedente materno de fractura de cadera. 4. Edad >o= 65 años. 5. Menopausia precoz. 6. Amenorrea prolongada. 7. Constitución corporal delgada. 8. Tratamiento crónico con glucocorticoides. 355 9. Enfermedades con predisposición a la osteoporosis: malabsorción, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, enfermedades inflamatorias crónicas, alcoholismo, inmovilización 10. Preocupación por la osteoporosis por parte del enfermo. La AETM (Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña) considera indicada la densitometría con 2 factores de riesgo elevado o 1 elevado y 2 moderados o 4 moderados: Estos factores son los siguientes: A. Factores de Riesgo Elevado 1. 2. 3. Edad < 70-80 años IMC < 20-25, o bajo peso (<40 kg) Perdida de peso > 10% del peso habitual de joven o de adulto, o perdida de peso en los últimos años. 4. Inactividad física. no realizar actividades físicas de forma regular, como subir escaleras, llevar peso, realizar tareas domésticas o del jardín, u otras 5. Corticoides sistémicos 6. Tratamiento con anticonvulsivos 7. Hiperparatiroidismo primario 8. Diabetes mellitus tipo I 9. anorexia nerviosa 10. Gastrectomía 11. Anemia perniciosa 12. Fractura previa osteoporotica B. Factores de Riesgo Moderado 1. 2. Sexo femenino. Consumo de tabaco (solo activos). SaludPublica (junio) 356 22/9/08 10:15 Página 356 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Baja o nula exposición solar. Antecedentes familiares de fractura osteoporotica. Menopausia iatrogénica (por ooforctomía bilateral, quimioterapia o bloque hormonal). Menopausia precoz (< 45). Periodo fértil inferior a 30 años. Menarquia tardía (>15). No lactancia natural. Ingesta cálcica <500-850 mg diarios. Hiperparatiroidismo (no especificado). Hipertiroidismo. D. mellitus (tipo II o no especificado). Artritis reumatoide. El Grupo Osteoporosis de la semFYC no aconseja en la actualidad la densitometría ósea como método de cribado poblacional, indicándola en las siguientes situaciones: 1. Sospecha radiológica de osteoporosis y/o deformidad vertebral 2. Factores de riesgo: a) Fracturas previas por traumatismos leves (especialmente Colles, vertebrales y fémur) a partir de los 45. b) Uso crónico de corticoides, antiepilépticos, litio, ciclosporina, metotrexato y heparina a altas dosis (> 50.000 U/dia). c) Menopausicas con al menos un factor de riesgo: - Historia familiar de osteoporosis (p. e., fractura de fémur, cifosis dorsal importante). - Menopausia temprana (< 45 años). - Ooforectomía bilateral antes de la menopausia fisiológica - Amenorrea prolongada > un año en el periodo premenopáusico - Delgadez (IMC< 19) - Tabaquismo (> 1 paquete/día, 15 paquetes/año) d) Enfermedades osteopenizantes: - Antecedentes de alcoholismo - Hipeparatiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing - Prolactinoma, hipogonadismo, síndrome de malabsorción - Hepatopatías y nefropatías crónicas, diabetes mellitus de larga evolución - Enfermedades inflamatorias crónicas, anorexia nerviosa, mieloma. 3 Monitorización de la masa ósea durante el tratamiento farmacológico de la osteoporosis La edad no se considera una contraindicación de la densitometría. No se considera indicada ante las dificultades propias de la técnica radiológica, problemas para posicionar al paciente en la camilla mala calidad de vida del paciente o cuando el resultado no condicione el tipo de actitud terapéutica o control, y tampoco en pacientes que no estén dispuestos a aceptar un tratamiento y control. Recomendaciones preventivas (PAPPS) Todas las mujeres deben recibir información sobre la osteoporosis y sus principales factores de riesgo (sobre todo los modificables) para poder intervenir. Recomiendan búsqueda activa de casos. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 357 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D 1. Recomendaciones para la población general: Ingesta adecuada de calcio y vitamina D (en > 60 años 800 y 400 mg respectivamente). Señalan las principales fuentes y limites. Ejercicio físico regular con grado de recomendación A para prevenir la osteoporosis, y grado C para las fracturas de cadera. Recomienda andar, escaleras, taichí, bailar, etc. Cese del hábito tabáquico y disminución de la ingesta de alcohol. 2. Recomendaciones para la población con factores de riesgo: Ingesta adecuada de calcio y vitamina D (calcio 1-5 g/día, grado A. Vit. D 600-8000 UI en institucionalizados, en domicilio, terapia corticoide. Solearse). Ejercicio físico regular. Cese del hábito tabáquico y disminución de la ingesta excesiva de alcohol. Prevención de caídas. La THS no se aconseja para la prevención de la osteoporosis por riesgo de cáncer de mama y de tromboembolismo. En relación con el tratamiento con THS el USPSTF publico en 2002 una recomendación en contra de la THS en mujeres postmenopausicas63. La FDA aprobó una nueva etiqueta para estos preparados (2003) y la guía del SING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) deja abierta la posibilidad de instaurarlo pero con una previa discusión con la paciente. Todas estas recomendaciones sobre la THS han surgido tras el análisis de ensa- 357 yos como el HERS, el HERS II y sobre todo el WHI cuya principal conclusión es que los riesgos superan los beneficios. 2.8 Cribaje del cáncer de próstata (CP) Este cribaje esta incluido en el Protocolo de Salud Urológica que incluye también la detección de la hipertrofia benigna de próstata (HPB) y la detección de la disfunción eréctil (DE) y favorecer en sentido positivo la actitud de los hombre para que se realicen de forma periódica revisiones urológicas. Por su importancia en salud publica, el cáncer de próstata (CP) y su controvertido cribado será el objetivo de este protocolo urológico donde se centrara el estudio. Reconocemos que la atención a la HPB y la DE trastornos con alta prevalencia en la población, suponen un valor añadido del Programa del Mayor. Para tomar la decisión de no incluir estas patologías se ha tenido en cuenta que no aparecen en la Guía de Actividades Preventivas en la Práctica Medica de la USPSTF, ni en las recomendaciones del PAPPS. 2.8.1 Magnitud del problema del CP Según los diferentes registros el CP ocupa en España entre el tercer y el cuarto lugar entre las causas de cáncer en el hombre y con una tendencia as- SaludPublica (junio) 358 22/9/08 10:15 Página 358 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero cendente. Tiene una tasa de incidencia de de 22,50 por 100.000 hombres/año, por debajo de las tasa europea y mundial. A diferencia de la creciente incidencia, las tasas de mortalidad permanecen estables pese a que es uno de los canceres que mas muertes ocasiona entre la población masculina. El impacto bajo sobre los años potenciales de vida perdidos se debe a que afecta sobre todo a edades avanzadas, diagnosticándose mas del 75% a partir de los 65 años e incluyéndose el 90% de las muertes por CP en este grupo de edad. Ocupa el quinto lugar de los cánceres en cuanto a mayor supervivencia, algo que se ha visto incrementado estadísticamente en 15 puntos en los últimos años. El aumento de incidencia parece debido a una sobredetección de las formas latentes que como son de un pronóstico excelente, permiten estabilizar las tasas de mortalidad. 2. La enfermedad tiene tres formas de presentación: 1. Las formas latentes, que afectan al 30% de los varones de más de 50 años y hasta el 45% de los mayores de 70. Raramente llevan a la muerte por superar su plazo de progresión la esperanza de vida de la mayoría de los hombres. Este bajo potencial agresivo hace que muchos mas hombres mueran con CP que a consecuencia de este cáncer. De hecho se estima que la probabilidad de morir de CP es del 3%, mientras que la de ser diagnosticado de CP es del 16% a lo largo de la vida. 2.8.2 Cribaje en el Programa del Mayor 3. Las formas progresivas afectan al 10% de los mayores de 50 años. Tienen peor pronóstico. El cribado debería ir dirigido a detectar estas formas de CP, que son las que más se beneficiarían del tratamiento diagnosticadas en fases tempranas, con la enfermedad confinada en la glándula. Las formas agresivas, las menos frecuentes se caracterizan por ser rápidamente progresivas, debutando clínicamente con metástasis. Estas formas fatales no superan el 10% de los casos. No nos es posible en la actualidad identificar los grupos de riesgo que nos permitan diferenciar entre formas agresivas y no agresivas, no permitiendo ninguna prueba de cribado distinguir las tres formas de presentación. No es un protocolo específico ya que la población diana incluye a varones de 50 a 70 años con el objetivo de detectar precozmente e indicar tratamiento del CP. En la primera visita tras la realización de la historia clínica común, cumplimentan los cuestionarios Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) e Índice de Calidad de Vida asociada a síntomas urinarios (Q de V), así como el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF). Se realiza un test de SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 359 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D orina con tira reactiva y se solicita analítica, y ecografía vesicoprostática y renal si el IPSS es igual o superior a 20 puntos. En la segunda visita se realiza tacto rectal y se procede según este y los resultados de los demás procedimientos diagnósticos a realizar una orientación terapéutica o una derivación a la consulta de urología del Centro de Diagnóstico Médico para confirmar una sospecha o para tratamiento no quirúrgico. Se derivan a urología: Los tactos sospechosos. Los PSA>10 ng/ml con tacto normal. Los PSA libre/PSA total <o= 0,19 cuando el PSA previo sea de 3-10 en varones de 50-60 años y PSA de 4-10 de 61-70 años, todos ellos con tacto rectal normal. Los cocientes>0,19 se revisaran semestralmente en el CMS. La consulta de urología dispone de biopsia transrectal. 2.8.3 Eficacia de las pruebas de cribado Para el cribado del CP se han propuesto tres pruebas diferentes: el tacto rectal, el PSA y la ecografía transrectal. — El PSA en la prueba más eficaz y más solicitada en el medio sanitario español. No permite distinguir los tumores latentes de los progresivos y agresivos. Aunque es el mejor evaluado tiene problemas de validez, sobre todo para 359 conocer el punto de corte más rentable. Tiene una sensibilidad del 15,6% con un punto de corte de 4 ng/ml. Su especificidad es del 91,1%, y se dan falsos positivos en edades avanzadas, prostatitis, HPB, retención urinaria, tras citoscopias, masaje prostático, tras biopsia o cirugía prostática y sondaje. Su valor predictivo positivo es del 25%, su predictivo negativo es del 84,8%64 65 su tasa de detección de CP es del 3,6%, sin mejorías importantes asociado a tacto rectal, sobre todo si se trata de detectar tumores progresivos. Con PSA mayor a 10 el valor predictivo positivo es de 50-60% denominándose “zona gris” a los PSA entre 4 y 10 con caída del VPP al 20%. Esto se subsana con el uso del porcentaje de PSA libre aumentado la especificidad y disminuyendo el 20% de las biopsias innecesarias. Valores por debajo del 2025% son sospechosos de CP. — El tacto rectal tiene menor eficacia66. Es un método subjetivo que requiere entrenamiento, mal aceptado y que solo explora la zona lateral y posterior. La detección en la población cribada es del 1,1-2,4% y su VPP del 28%. No se ha demostrado influencia sobre la mortalidad. — La ultrasonografía transrectal debería ser considerada no una prueba de cribado sino diagnóstica por su mayor coste y limitada sensibilidad. Un 25% de los carcinomas son isocoicos. Su baja especificidad de un 18% de falsos positivos, se debe a la similitud ecográfica con inflamaciones benignas. SaludPublica (junio) 360 22/9/08 10:15 Página 360 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero 2.8.4 Eficacia y eficiencia de las pruebas e intervenciones propuestas La sistemática utilización del cribado conduce a una sobredetección de las formas latentes y tratamos a muchos individuos que nunca hubieran tenido clínica. Se les trata con prostatectomía radical o radioterapia con consecuencias muy graves. La controversia aumenta por la falta de una buena evidencia sobre el efecto beneficioso sobre la mortalidad., y parece demostrarse que a pesar del incremento diagnostico la mortalidad se mantiene invariable. Esta ampliamente aceptado que el diagnóstico precoz en pacientes mayores de 70-75 años o con una esperanza de vida inferior a los 10 años no permite ningún beneficio, y que la prostatectomía consigue iguales resultados que el seguimiento conservador. El futuro pasa por: Analizar estudios en marcha que permitirán en un quinquenio un mejor nivel de evidencia sobre la eficacia del cribaje sobre la mortalidad. Aumentar la precisión y validez del PSA. Lograr nuevas pruebas que diferencien las formas latentes de las progresivas. Fijar la mejor estrategia terapéutica más eficaz para los casos detectados. 2.8.5 Recomendaciones de los expertos Estudios recientes y otros actualmente en marcha y aun no disponibles67 68: Quebec Prospective Randomized Controlled Trial (QPRCT): Iniciado en 1989 con 46.193 varones de 45-80 años. Resultado no concluyente sobre la reducción de la mortalidad. Test de cribado, PSA de 3+TR. European Randomized Study of Prostata Cancer (ERSPC). Iniciado en 1994 con 190.000 de 55-75 años. Se han publicado resultados preliminares: Sobrediagnóstico de un 16%; validez del PSA frente a invalidez del tacto rectal; Se requieren 4 biopsias para detectar un CP usando un PSA=4; el 27% detectados en el primer cribado son incurables. Test 1er. cribado PSA de 4+ TR; actual PSA de 3. Prostate, Lung, Colon, Ovary (PLCO) Trial of the National Cancer Institute de EEUU. Iniciado en 1993 con 74.000 de 55-74 años. Test PSA+TR. Suministrara en pocos años información valiosa. Por ahora muchas organizaciones como el USPSTF, el American College of Physicians, el National Cancer Institute, los Centers for Disease Control and Prevention, la American Academy of Family Physicians, el American College of Preventive Medicine y la semFYC no recomiendan realizar pruebas de detección precoz de rutina porque: SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 361 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D - - - - - El CP presenta una alta incidencia patológica pero una baja incidencia clínica. Es de crecimiento lento. Con la detección precoz existirán problemas de sobredetección y sobretratamiento. No existe relación coste-beneficio justificable. No es ético crear cancerofobia en la población. No se puede obligar a estudiar a hombres mayores de 50 años con derecho a decidir por sí mismos. Existen ventajas en el tratamiento expectante o con la simple observación y del tratamiento diferido en algunos pacientes con CP. Todavía no se ha demostrado que el cribado mejore la supervivencia. No hay pruebas fehacientes de que el tratamiento en estadios precoces sea eficaz. - - - 361 Es la segunda causa de muerte. La mortalidad ha permanecido inalterable en las últimas décadas. El 50% de los tumores están extendidos fuera de la próstata cuando son diagnosticados. Los tumores extendidos no pueden ser curados por la poca eficacia de los tratamientos en la enfermedad avanzada. La mayoría de los tumores diagnosticados por cribado son organoconfinados. Estas sociedades recomiendan ofrecer a los mayores de 50 años la opción de realizarse las pruebas de detección precoz, dialogando con el paciente sobre los beneficios y riesgos para una adecuada información. 2.9 Cáncer de mama El Consejo de la Unión Europea del 2 de diciembre de 2003, sobre el cribado del cáncer (Diario Oficial de la Unión Europea no. L 327 de 16/12/2003 p. 0034-38) en su anexo no incluye el cribado del CP como cumplidor de los requisitos de la recomendación. Otras sociedades importantes, como la American Cancer Society, la American Urological Association y la National Comprehensive cancer Network, creen que las pruebas de diagnóstico precoz pueden salvar vidas porque: El CP es un problema de salud pública importante. Es el tumor mas frecuente. El cáncer de mama (CM) es la neoplasia más frecuente entre las mujeres occidentales, y en España, en el periodo 19972000 se registraron un total de 15.979 casos con una tasa ajustada de 67,06 por 100.000 mujeres69. En el año 2002 el CM causó 5.663 defunciones entre las españolas seguido en orden de importancia del de colon. Representa una tasa bruta de 28,07 por 100.000 mujeres. Es por tanto la localización tumoral de mayor incidencia y mortalidad en las mujeres. La historia natural de este tumor evoluciona a lo largo de 10-15 años desde la hiperplasia hasta el carcinoma invasivo, SaludPublica (junio) 362 22/9/08 10:15 Página 362 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero con una progresión modulada por diversos factores, mutaciones genéticas (genes BCRAI 1 y 2), historia familiar, etc. Se cree que entre el 5 y el 10% de los CP están relacionados con esas mutaciones heredables. La duración preclínica a descubrir con el cribado se estima en 1-3 años, y adelantando el diagnóstico mejoramos la supervivencia de las enfermas. Actualmente, en la mayoría de los países europeos se observa una disminución de la mortalidad por cáncer. 2.9.1 Magnitud del problema En nuestro país una de cada once o doce mujeres presentara este tumor a lo largo de la vida. El CM fue el causante en 2003 de la muerte de 2.400 mujeres mayores de 70 años. Según un estudio del Grupo Español de Investigación del Cáncer de Mama, GEICAM, el 16% de las mujeres que padecen este tumor en nuestro país tienen más de 70 años. Sin embargo se calcula que solo una de cada 10 de estas recibe tratamiento en una muestra más de “ageismo” discriminador. Técnica del cribaje en el Centro de Diagnóstico Médico: Mamografía (M) con dos proyecciones, craneocaudal y oblicuomediolateral. Resultados radiológicos: 1. Normal. 2. Patología benigna. 3. Patología probablemente benigna 4. No concluyente. 5. 6. Lesión sospechosos de malignidad. Lesión maligna. - Negativo para cáncer: resultados 1, 2, 3 y 4. - Positivo (lesión sospechosa o claramente maligna): 5 y 6. Se deriva a ginecología de CMS las situaciones 2 y 3, para completar estudio, con reexploración y/o ecografía y/o PAAF, actuando según los resultados. Los casos de lesión sospechosa de malignidad si se palpa se harán PAAF o PAFF guiada si no es palpable, derivándose a la red hospitalaria. De igual forma se hará con las lesiones malignas con PAAF previa o derivación inmediata. Frecuencia bienal. 2.9.2 Eficacia y efectividad de las diferentes intervenciones o pruebas propuestas La autoexploración mamaria: No ha demostrado ser una eficaz prueba de cribado. Pese a ello, la vigilancia espontánea, permite la detección de algunos canceres, y por ello cabe recomendar a las mujeres de cualquier edad que consulten ante cualquier cambio o síntoma apreciado. Exploración clínica de la mama (ECM): Aunque no hay evidencia para recomendarla como una prueba de cribado sustitutiva o añadida a la M, la ECM se usa ampliamente y no está SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 363 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D cuestionada en la valoración de las mujeres que consultan por síntomas. A partir de los diferentes estudios se le estima una sensibilidad del 54% y una especificidad del 94%. Mamografía: Ha sido analizada como cribado a través de 7 ensayos clínicos aleatorios que incluyen un total de 500.000 mujeres. A pesar de la evidencia acumulada y el uso habitual de esta técnica, aún presenta controversias. El metaanálisis de Kerlikowske70 demostró la eficacia de la mamografía solo para las mujeres de 50 o más años. La revisión sistemática de Olsen critica la calidad de los siete ensayos clínicos, concluyendo que solo dos son de calidad y que no demuestran que el cribado disminuya la mortalidad71. Sin embargo Kerlikowske se ha visto confirmado por dos revisiones recientes llevadas a cabo por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) por la USPSTF72, y por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC)73. Los resultados de AHRQ muestran una disminución de la mortalidad en mayores de 50 años y estiman que el número de mujeres a cribar para prevenir una muerte por CM después de un seguimiento de 14 años es de 838. Actualmente, están en marcha 2 ensayos clínicos aleatorios, el UK Age Trial y el EUROTRIAL, diseñados específicamente para valorar la eficacia del cribado en jóvenes. En este grupo las controversias continúan. En los diferentes ensayos disponibles no se ha invitado a suficientes ma- 363 yores de 70 años, y por tanto no permiten disponer de evidencia para justificar el cribado en este grupo y una reciente revisión concluye el beneficio se reduce entre un 40 y un 72%. También recientemente se ha establecido que el cribado después de los 65 años es coste efectivo, pero que los costes sobrepasan a los beneficios a medida que las mujeres presentan más edad y más enfermedades74. 2.9.3 Recomendaciones de los expertos El cribado del CM es más claramente eficaz en mayores de 50 años. Se mantienen, pese a las controversias, la recomendación. La Unión Europea recomienda la mamografía cada dos años entre los 50 y los 70 años. La USPSTF, en su última actualización, adelanta la recomendación a los 40 años informando de los beneficios y limitaciones72. El PAPPS, recomienda la coordinación con los programas, y donde no estén implantados, ofrecer una mamografía cada dos años a las mayores de 50 años. Todas las comunidades autónomas tienen programas de cribado entre los 50 y 64 años, iniciándola alguna a los 45 años. En los últimos años algunos programas han limitado el cribado en 69 años. Se recomienda el cribado poblacional frente al oportunista, por sus estándares de calidad y su equidad. Para conseguir una participación informada, la mujer debe disponer de informa- SaludPublica (junio) 364 22/9/08 10:15 Página 364 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero ción lo más precisa posible de los beneficios del cribado frente a los riesgos: las molestias, la ansiedad, las exploraciones innecesarias, la morbilidad por falsos positivos o de lesiones que no progresarían. 4. Índice bibliográfico 1 2 3. Conclusiones 3 1. 2. 3. 4. 5. Los cribajes son un instrumento eficaz para la prevención que se puede y debe aplicar a la población anciana. El Ayuntamiento de Madrid, a través de Madrid Salud, asume sus competencias en Salud Publica en funciones de prevención y promoción, disponiendo para ello de equipos multidisciplinares experimentados y pioneros en programas del Mayor. Los cribados del Programa del Mayor son, en general, los más recomendados por los grupos de expertos expertos. El Programa desarrollado en los Centros Madrid Salud rompe las tradiciones discriminadoras de la medicina preventiva en razón a la edad, atendiendo a un colectivo vulnerable y frecuentemente desfavorecido. Es necesaria la coordinación de estos esfuerzos con la actividad de la red asistencial, para la racionalización de las actividades preventivas de las diferentes administraciones. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Programa Preventivo para Mayores. Ayuntamiento de Madrid. 1ª Edición 2003. Ed. Díaz de Santos, S.A. C. de Alba Romero et al. Actividades Preventivas en los ancianos. Aten Primaria 2001. Vol. 28 Supl. 2 Noviembre. Atención al anciano 2000 semFYC y SEMERGEN Dalen JE Atrial fibrillation: Reducing stroke with low dose anticoagulation. Geriatrics 1994; 49: 24-32 Javier Gómez Pavón. Jano Extra Abril 2003. Vol. LXIV Nº 1.474 A. Martín Zurro. Libro Blanco Consenso sobre las actividades preventivas adultas en la atención primaria. Gencat. 2007. I. Martín Lesende. FMC. 2005; 12(7): 431-3. Cartera de Servicios Diciembre 2004. Departamento de Prevención y Promoción de la Salud. Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Canadian Task Force on the Periodic Healt Examination. The Periodic Healt Examination. Can Med Assoc J, 1979; 121:1193-254. Guía de Actividades Preventivas en la Práctica Médica. Informe de “U.S. Preventive Services Task Force”. Ediciones Díaz de Santos. Madrid 1992. Battista RN, Fletcher SW. Making recommendations on preventive practices: methodolologial issues. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 365 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Am J Prev Med (Suppl) 1988; 4:5367. Brotons Cuixart C. FMC 2002; 9(6):449-70. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health papers nº 34. Geneva: WHO, 1986. Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya. Pla de salud de Catalunya 20032005. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social; 2003; 429-442. Defensor del Pueblo: Informe sobre la atención socio sanitaria en España. Perspectiva gerontológica y otros aspectos conexos, Madrid 2000. Servicio Canario de Salud. Guía de actuación en las personas mayores en Atención Primaria 2ª Edición. Canarias: Servicio Canario de Salud. Consejería de Sanidad y Consumo del Gobierno de Canarias; 2002). Tielsch JM, Sommer A, Witt K, Katz J, Royall RM. Blinness and visual impairment in an American urban population. The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol 1990; 108. 286-290. Screening for Visual Impairment. Uno.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)(on line). Task Force on the Periodic Health Examination. Periodic health examination, 1995 update: 3. Screening for visual problems among elderly patiens. Canadian Medical Association Journal 1995; 152: 12111222). Baena JM, De Alba C, Gorroñogoi- 22 23 24 25 26 27 365 tia A, Hoyos MC, Litago C, Martín I, Luque A. Actividades preventivas en los ancianos. En: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, editor. Curso a Distancia de Prevención en Atención primaria. 3º ed. Barcelona. semFYC; 2002). Los Ancianos de los 80. Necesidades Sociales de los Ancianos en la Provincia de Madrid. estudio realizado por E.V.I.S. (Equipo de Investigación Sociológica) Ed. Diputación de Madrid. 1981. pp 129-165) (Podgor MJ, Leske MC, Ederer F. Incidence estimates for lens changes, macular changes, open-angle glaucoma, and diabetic retinopathy. Am J Epedimiol 1983; 118:206-12). Clinician`s Handbook of Preventives Services (2ª ed.) 1998. http://www.ahcpr.gov/ppip/ Menéndez C, Gayoso P, Fariña J, Núñez C, García E, Sánchez B et al. Validación del test del cronómetro como método de cribaje de hipoacusias en pacientes de mas de 65 años. Atención primaria 1994; 13: 131-134 Swan IRC, Browning GG. The Whispered voice as a screening test for hearing impairment.J r Coll Gen Pract 1985; 35:197). Small BJ, Fratiglioni L, Viitanen M, Winbland B, Backman L. The course of cognitive impairment in preclical Alzheimer disease: threeand 6-year follow-up of a population-based sample. Arch Neurol. 2000; 57:839-44 SaludPublica (junio) 366 22/9/08 10:15 Página 366 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero 28 29 30 31 32 33 34 35 Boada M, Tárrega L. Salvá A, Ciurana R, Preixens P, Cervera AM. Recomendaciones y consejos para prevenir los trastornos cognitivos y de la conducta en las personas mayores. Med Clin (Barc), 116 (Supl 1): 117-124. Limon Ramirez E, Argimón Pallás JM, Vila Domenech JH, Abos Pueyo T, Cabezas Peña C, Vinyoles Bargalló E, por los investigadores del proyecto Ciuda´l. Detección del deterioro cognitivo en la población mayor de 64 años: primera fase del proyecto Ciuda´l. Aten Primaria, 2003; 32:6-12). López-Pousa S. Epidemiología de las demencias In: Alberca R, LópezPousa S, editores. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: 1998: 137-148. de Alba Romero E, Baena Diez JM, de Hoyos Alonso MC, Gorroñogoitia Iturbe A, Litago Gil C, Martin Lesende I, Luque Santiago A. Actividades Preventivas en los mayores. Recomendaciones PAPPS. Aten Primaria 2003; 32 (Supl 2): 105-8). World Health Organitation. Dementia in later life: research and action: report of a WHO scientific group on senile dementia. Tecnical Report Series 730. Geneva: World Health Organitation, 1986:40-7. Albert Ros X, Aten Primaria 2007; 39:177-9). Las demencias desde la atención primaria. 1ª ed. Barc.: semFYC ediciones; 2005. Gautier S, Reisberg B, Zudig M, Petersen RC, Ritchie K, Breich K, 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 et al. Mild cognitive impairment. Lancet 2006;367:1262-9). Cacho J, García R, Arcaya J, et al. Evaluación psicometría del test del reloj en la enfermedad de Alzheimer. Neurología 1996; 11:364). Oscarroa T. Evaluación de la prueba del reloj en el tamizaje de la enfermedad de Alzheimer. An. Fac. Med. 2004, vol 65, no 1, p 42-48). Carnero, C. La evaluación de las pruebas diagnósticas. Rev Neurol 2005; 40:641-643. Cooper DS. Thyroid Disorders. En: Cassel CK, editores. Geriatric Medicine Third Ed. New York: Springer; 1997). Campbell Aj, Reineken J, Allan BC. Thyroid disease in the ederly un the community. Age Ageing 1981;10:47-52. Sawin CT, Chopa D, Azizi F, Mannix JE, Bacharacha P. The aging thyroid: increased prevalence of elevated serum thyrotropin levels in the elderly. JAMA 1979;242:247-50). Luboshitzky R, Oberman AS, Kaufman N, Reichman N, Flatau E Prevalence of cognitive dysfunction and hyoothyroidism in an elderly community population. Isr J Med Sci 1996;32:60-65). (Diez JJ. H en el paciente anciano: importancia clínica y dificultades en el diagnóstico y tratamiento. Med Clin (Barc)1998; 111:742-750). Bahemuka M, Hodkinson HM. Screening for hypothyroidism in elderly inpatiens. Br Med J 1975; 2:601-603. Cadwell G, Kellet Ha, Goro SM. A SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 367 C R I B A D O S E N E L P R O G R A M A D E L M AY O R D E L S E RV I C I O D E P R E V E N C I Ó N Y P R O M O C I Ó N D E L A S A L U D 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 new strategy for thyroid function Testing. Lancet, 1985; 1:117-1119. (National Guidelines Clearinghous TM (NGC TM) Guidelines Synthesis. Screening for Thyroid Disease. On line: www.guideline.gov/COMPARISONS/THYROID1.asp.). American College of Physicians. Clinical Guideline, Part 1. Screening for Thyroid Disease. Ann Intern Med 1998; 129:141-3. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG. et al. American Thyroid Association Guidelines for detection of Thyroid Dysfunction. Arch Intern Med 2000; 160:1573-5. (Álvarez Vicente JC. Pruebas funcionales tiroideas. On line: www.fisterra.com/guias2/tiroideas.htm PAPPS.semFYC. On. line:www.papps.org/menu22.htm. (Palau E. Infecciones del tracto urinario en el anciano. Patología infecciosa en Geriatría. Clínicas Geriátricas, Madrid. 1992; VIII:131-150). (Baker LH. Breast Cancer Detection Demostration Proyect (BCDDP). five years summary report. CA, 1982; 32:194-225). NHI Consensus Devolopement Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001; 285: 785-795. A Report of the European Union Osteoporosis Consultation Panel. Osteoporosis in the European Community: Action Plan. 2003). Problemes de salut de l´aparell locomotor. Estrategies de salut per a l´any 56 57 58 59 60 61 367 2010.Pla de salut de Catalunya 2002-2005. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social Editorial Doyma 2003. pag 324-329. Serra JA, Garrido G, Vidan M, Brañas F, Ortiz J. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos en España. An Med Interna (Madrid) 2002; 19:389-395. (AACE Osteoporosis Task Force. American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for de prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003. Endocr Pract. 2003;9(No. 6). Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, Pérez Cano R, Rapado A, Álvarez Sanz C. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometría en la población femenina española. Med Clin (Barc)2001;116:86-88). (Espallargues M, Estrada MD, Parada I, García M, Rovira A. Cribado de la osteoporosis mediante densitometría por ultrasonidos frente a técnicas ionizantes por rayos X. Evaluación de la utilidad clínica y situación de uso en España. Informe de la Agencia de evaluación de Tecnología e Investigación médica AATRM. Barcelona, febrero 2004). USPSTF.Screening for Osteoporosis in Postmenopausal Women: Recommendations and Rationale An Int Med 2002; 137; 6). Genan HK, Cooper C, Poor G, Reid I, Elrich , Kanis J. et al. Interim SaludPublica (junio) 368 22/9/08 10:15 Página 368 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Mario Nacarino-Brabo Pérez-Camarero 62 63 64 65 66 report and reccomendations of the World Health Organitation Task Force for O. int 1999;10:259-64. Meunier PJ el al. Diagnosis an manegement of osteoporosis in postmenopausal women: clinical guidelines. Clinical Therapeutics 1999; 21:1025-44. Posmenopausal Hormone Replacement Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions. Rockville: USPSTF, October 2002. AHRQ Publications No. APPIP030002. Mistry K, Cable G. Meta-Analysis of prostate-specific antigen and digital rectal examination as screening tests for prostate carcinoma. J Am Board Fam Pract 2003; 16:95101. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucía MS, Parnes HL et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specificyc antigen level<=4,0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004; 350:2239-46. (Rietbergen JBW. et al. Evaluation of prostate-specific antigen, digital rectal examination and transrectal ultrasonography in populationbased screening for prostate cancer: improving the efficiency of early detection. Br J Urol 1997; 79 supl 2:57-63). 67 68 69 70 71 72 73 74 M Marzo Castillejo et al.Aten Primaria 2001; 28:468-471. Ruiz-Ramos, M. y Escolar Pujolar, A. La mortalidad por cáncer de próstata en Andalucía: aportación a un cribado nacional. Actas Urol Esp 2005, vol25, no. 1. López-Abente G. et al., Plan Integral del Cáncer en España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Dic 2003. Kerlikowske K, Grady D, Rubin S, Sandrock C, Enter V. Efficacy of screening mammography. A metaanalysis. JAMA 1995;273:149-54. Olsen O, Gotzsche PC. Screening for breast cancer with mammography (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, wolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Inter Med 2002;137:347-60. Expert Group: IARC Handbooks of cancer prevention. Vol 7. Breast cancer screening. Lyon: IARC; 2002. Disponible en http://brast-cancerresearch.com/content/pdf/bcr61 6.pdf. Mandelblatt J, saha S, Teutsch S. The cost-effectiveness of screening mammography beyond aga 65 years: a systematic review for the US Preventive Services Task Forces. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 369 Micotoxinas de importancia en seguridad alimentaria: toxicidad, evaluación de riesgos y aspectos legislativos. Julián Carlos Pascual Mallén Jefe División, Planificación y Supervisión Alimentaria en Madrid Salud. 1. Justificación 2. Objetivos 3. Discusión 3.1 Introducción 3.2 Evaluación de riesgos 3.3 Aflatoxinas 3.3.1 Toxicidad de las Aflatoxinas 3.4 Ocratoxina A 3.4.1 Toxicidad de la Ocratoxina A 3.5 Patulina 3.5.1 Toxicidad de la Patulina 3.5.2 Toxinas del hongo Fusarium: Tricotecenos, Zearalenona, Fumonisinas 3.6 Tricotecenos 3.6.1 Toxicidad de los Tricotecenos 3.7 Zearalenona 3.8 Fumonisinas 3.8.1 Toxicidad de los Fumonisinas 3.9 Aspectos legislativos de las micotoxinas 3.9.1 Legislación vigente en la Unión Europea y España 4. Conclusiones 5. Referencias bibliográficas SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 370 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 371 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S 1. Justificación L as micotoxinas constituyen un problema de Salud Pública a nivel internacional por su elevada incidencia, el elevado número de alimentos que contaminan y el constante incremento del intercambio comercial entre los diferentes países de los cinco continentes.- Debido a ello, con este trabajo pretendo realizar una revisión bibliográfica de los aspectos toxicológicos y evaluación de riesgos de aquellas micotoxinas que hoy en día más preocupan a las autoridades sanitarias internacionales, así como repasar la legislación específica que existen sobre las micotoxinas en España y en Europa. 2. Objetivos - - Consultar y repasar aquellas páginas de Internet, revistas científicas y libros para ver que micotoxinas son las que preocupan actualmente a las autoridades sanitarias a nivel mundial y actualizar todo lo que se conoce de la toxicidad de las mismas. Documentar cómo realizan la evaluación de riesgos los organismos implicados en Seguridad Alimentaria en este tipo de sustancias, pero que puede ser válida para cualquier contaminante que preocupe en Salud Pública . - 371 Repasar los aspectos legislativos que actualmente se encuentran en vigor en el ámbito de la Unión Europea, y que por tanto atañen a España. 3. Discusión 3.1 Introducción Los hongos se consideran actualmente que están repartidos en 3 reinos: “Protozoa”, “Chromista” y “Fungi”. De estos tres reinos, sólo el reino “Fungi” está integrado exclusivamente por hongos, en donde se incluyen cerca de 80.000 especies. El reino “Fungi” incluye 4 divisiones: Chytridiomycota, Zygomycota, Basidiomycota y Ascomycota. Los hongos productores de micotoxinas se encuentran en la división Ascomycota, incluyendo a más de 30.000 especies. Son éstos los llamados hongos filamentosos o mohos , caracterizándose por: Ser organismos eucariotas. Carecer de clorofila, y por tanto tener metabolismo heterótrofo. Ser multicelulares y filamentosos, estando formados por una serie de células alineadas que se llaman hifas. El conjunto de hifas ramificadas se denomina micelio, el cual resulta visible sobre el alimento (ya sea en superficie o en el interior) con un aspecto y color característico1. SaludPublica (junio) 372 22/9/08 10:15 Página 372 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén Los hongos utilizan para su crecimiento una serie de sustancias químicas denominadas metabolitos primarios (ácidos nucleicos, proteínas, carbohidratos, lípidos...), los cuales se asocian a la fase de rápido crecimiento de los mismos. Los metabolitos secundarios son compuestos que no son esenciales para el crecimiento vegetativo del hongo y que se forman por ellos a través de diferentes rutas biosintéticas.- Metabolitos secundarios son tanto las micotoxinas como los antibióticos2. Las micotoxinas son compuestos policetónicos que se forman en las reacciones de condensación que tienen lugar cuando en determinadas condiciones físicas, químicas y biológicas se interrumpe la reducción de los grupos cetónicos en la biosíntesis de los ácidos grasos realizados por los mohos. Estos ácidos grasos son los metabolitos primarios utilizados por los mohos como fuente de energía. Las micotoxinas se suelen formar al final de la fase exponencial o al principio de la fase estacionaria del crecimiento del moho, asociándose a menudo con la diferenciación y esporulación3. La contaminación de los alimentos con micotoxinas puede realizarse de 2 formas: Directa: cuando ciertos productos alimenticios (cereales y derivados, frutos secos, frutas...) se contaminan con mohos toxicogénicos capaces de producir micotoxinas. Indirecta: cuando en las carnes, leche y huevos quedan residuos de éstas como consecuencia del consumo por parte del animal de ali- mentos y piensos compuestos contaminados con micotoxinas. El grupo de enfermedades y trastornos que pueden originarse en el hombre y los animales por estas sustancias se denominan micotoxicosis. 3.2. Evaluación de riesgos4, 5 La evaluación del riesgo toxicológico es una herramienta de predicción cuantitativa de los efectos nocivos sobre la salud humana causada por las micotoxinas. La metodología de evaluación del riesgo surge en EE.UU. en las décadas de los 70 y 80 y presenta cuatro etapas: identificación del peligro, evaluación entre la relación de la dosis y la respuesta, análisis de la exposición y caracterización del riesgo. Los procedimientos de evaluación de riesgo se usan por primera vez para establecer niveles tolerables o aceptables de una sustancia. En la UE esta metodología se incorpora con la Directiva 98/67/CEE sobre evaluación de riesgo de nuevas sustancias, en su doble vertiente de evaluación toxicológica (salud humana) y de evaluación ecológica (especies salvajes y ecosistema). En los últimos diez años se han realizado muchos progresos sobre el análisis del riesgo para micotoxinas que afectan a la seguridad alimentaria. Los organismos implicados son la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización para la Agricultura y la Alimentación de las Naciones Unidas SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 373 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S (FAO), especialmente a través del Comité del Codex sobre Aditivos Alimentarios y Contaminantes de los Alimentos (CCFAC) y del Comité Mixto FAO/OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios (JEFCA). También se han implicado la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), el Instituto Internacional de Ciencias de la Vida (ILSI),otros centros de investigación sobre la agricultura y otras agencias nacionales. El proceso completo de evaluación toxicológica de riesgos consta de tres fases: evaluación de riesgos, gestión de riesgos y comunicación de riesgos. La metodología de evaluación toxicológica de riesgos está estructurada en cuatro etapas: 1. Identificación del peligro. 2. Evaluación entre la relación dosis y respuesta. 3. Análisis de la exposición y 4. Caracterización del riesgo. En la primera etapa, la identificación del peligro, se determina si la micotoxina es tóxica. Para ello, se realizan estudios de relaciones entre la estructura de la micotoxina y su actividad. El paso siguiente consiste en realizar ensayos clínicos de doble ciego, bioensayos con animales, pruebas in vitro y pruebas a corto plazo en vivo. Los datos procedentes de los bioensayos con animales son un componente fundamental del proceso de identificación del peligro, ya que todas las micotoxinas carcinógenas humanas que han sido convenientemente estudiadas en animales han dado resultado 373 positivos, al menos en un modelo animal. No obstante, al aplicar los datos de identificación del peligro obtenido a partir de bioensayos con animales al estudio de la evaluación del riesgo en el hombre, surgen problemas importante, tales como diferencias interespecie, variabilidad intraespecie o que los estudios con animales se realizan con dosis elevadas y la exposición del hombre es con dosis mucho menores. Los datos indicativos del riesgo para el ser humano más convincentes proceden de estudios epidemiológicos de población expuesta a dichas micotoxinas, en los que se observa una asociación positiva entre la exposición y el efecto nocivo. Los estudios epidemiológicos en seres humanos proporcionan una información muy útil para identificar los peligros y para caracterizar cuantitativamente los datos. Los principales estudios epidemiológicos son: los estudios transversales, los estudios prospectivos de cohortes y los estudios retrospectivos de casos y controles. Los estudios transversales analizan grupos de personas para identificar factores de riesgo (exposición) y el efecto adverso, pero no establecen la relación causa y efecto. Los estudios de cohortes evalúan a individuos seleccionados en función de la exposición a la micotoxina en cuestión, y se vigilan a personas sanas a lo largo del tiempo, para determinar la velocidad de aparición del efecto adverso. En los estudios de casos y controles, los participantes se clasifican como individuos sanos y enfermos, y se comparan los antecedentes de la exposición de ambos grupos. SaludPublica (junio) 374 22/9/08 10:15 Página 374 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén Una vez identificada la toxicidad de la micotoxina, con la segunda etapa se obtiene la relación entre la dosis de la exposición y la incidencia y gravedad del efecto. Es decir, se determina cómo es de tóxica la micotoxina. Los parámetros de medida de la relación entre la dosis y la respuesta son diferentes para los efectos tóxicos con nivel umbral y para los que carecen de dicho nivel. El primer caso se refiere a los efectos no carcinógenos de las micotoxinas y se calculan los niveles seguros de exposición basados en el umbral de toxicidad observado en los estudios epidemiológicos. Para determinar el umbral de las relaciones entre la dosis y la respuesta hay que identificar el nivel sin efecto adverso observable (NOAEL: non observed adverse effect level) o el mínimo nivel con efecto adverso observable (LOAEL: lowest observed adverse effect level). Para efectos tóxicos sin nivel umbral (agentes carcinógenos), se calculan parámetros que permiten predecir el nivel de riesgo asociado a la exposición medioambiental a este tipo de micotoxinas. Dentro de los agentes carcinógenos debe diferenciarse entre los que son genotóxicos y los no genotóxicos. La carcinogénesis es un proceso con distintas etapas. Las micotoxinas carcinógenas poseen propiedades de iniciación, donde se produce una alteración rápida e irreversible de la célula dejando a esta dispuesta para el proceso neoplásico y propiedades de promoción, donde se desencadena la proliferación celular. Una vez que se han activado estas dos etapas fundamentales el proceso conduce hacia la aparición de células neoplásicas que se independizan de los controles normales. En este proceso no hay nivel umbral. Se trata de micotoxinas carcinógenas genotóxicas. Otras micotoxinas tras la aparición de células neoplásicas desencadenan una fase de progresión de dichas células que acaban desarrollando una neoplasia o una metástasis. En este caso, se considera presumiblemente la existencia de un nivel umbral. Son las micotoxinas carcinógenas no genotóxicas. Para buscar la dosis segura para el hombre se introduce el concepto de “ingesta diaria tolerable provisional” (IDTP). La IDTP se determina únicamente para micotoxinas que presentan nivel umbral y basándonos en el conocimiento sobre su mecanismo y modo de acción. Si las micotoxinas con nivel umbral producen efectos tóxicos significativos e irreversibles, o cuando no e dispone de datos suficientes sobre su toxicidad, se aplican, además, otros factores modificadores. En el caso de micotoxinas carcinógenas genotóxicas (sin umbral) no se determina la IDTP, ya que no se permite su presencia en los alimentos destinados a consumo humano o consumo animal. En estos casos, los métodos para evaluar la relación entre dosis y respuesta se sirven de modelos matemáticos para extrapolar hasta los niveles mínimos de riesgo (10-4 a 10-6) a dosis muy bajas, muy por debajo del límite de la respuesta biológica observable y muy por debajo de los niveles de efecto analizados en las respuestas con umbral. Alternativamente, las regulaciones pueden fundarse en mecanismos biológicos, basados en la idea de que una res- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 375 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S puesta (efecto tóxico) en una unidad biológica determinada (animal o ser humano) es el resultado de uno o más acontecimientos biológicos ocurridos de manera fortuita. Además, se puede combinar con una estimación de la potencia tumoral (TD05)/500 (o dividido por un valor inferior si se disponen de datos biológicos) obtenemos un valor equivalente al nivel de riesgo 1/100.000 que proporciona la estimación de la ingesta segura que es similar a la obtenida tras usar los modelos lineales con dosis bajas. Por tanto, este enfoque puede usarse tanto para agentes genotóxicos como no genotóxicos, y es muy útil cuando no se conoce el modo de acción de las micotoxinas. En la tercera etapa, en el análisis de la exposición, se evalúa la exposición teniendo en cuenta quién está expuesto, a qué cantidad de micotoxina se expone, durante cuánto tiempo y con qué frecuencia. En esta etapa se trata de averiguar el origen de la micotoxina, la vía de contacto, la magnitud y la duración de dicho contacto. La exposición a las micotoxinas depende de la concentración en los distintos alimentos y de la ingesta. Debido a las grandes diferencias en la alimentación dependiendo del país, la evaluación de la exposición es específica de cada uno de ellos, imposibilitando la armonización legislativa entre los diferentes países. Por otra parte, hay que considerar que en la exposición influyen los alimentos consumidos, el tipo de procesado (industrial o casero), frecuencia de consumo, factores propios del individuo, etc. 375 En la última etapa, se integra la información obtenida en la identificación de los peligros, la relación entre la dosis y la respuesta y el análisis de la exposición, con objeto de predecir el riesgo sobre los individuos o las poblaciones expuestas a padecer efectos nocivos. Es decir, se combina la información sobre el análisis cualitativo (pruebas y naturaleza de las consecuencias) y cuantitativo (exposición, factores de susceptibilidad del individuo y de la magnitud potencial del riesgo). La medida del riesgo para la salud humana se expresa como la probabilidad de que el efecto sobre la salud ocurra, para los efectos tóxicos sin nivel umbral (carcinógenos), o como índices de riesgo o márgenes de seguridad para los efectos tóxicos con nivel umbral (no carcinógenos). En la caracterización del riesgo, debido a la gran variedad de compuestos deben utilizarse métodos rápidos y económicos para eliminar las sustancias más peligrosas. Según la estrategia denominada de minimización del riesgo, para hacer los cálculos de riesgo y determinar los niveles de riesgo aceptables se utilizan una serie de herramientas como la IDTP, el NOAEL, el nivel sin efecto observable o dosis más alta que no produce efecto tóxico (NOEL: non observed effect level), el LOAEL, el mínimo nivel con efecto observable o dosis mínima que produce efecto (LOEL: lowest observed effect level), la dosis de referencia (DRf), la concentración de referencia (CRf), la ingesta diaria admisible (IDA), el margen de seguridad, el margen de exposición, los factores de seguridad, etc. SaludPublica (junio) 376 22/9/08 10:15 Página 376 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén En la determinación de riesgos deben considerarse los grupos vulnerables (como niños y ancianos) y otros grupos con deficiencias metabólicas, deficiencias en biodisponibilidad, presencia de polimorfismos, etc. El NOAEL se utiliza para realizar los cálculos de la evaluación del riesgo. Las DRf y las CRf son estimaciones de la exposición diaria a un agente que se asume no tiene ningún efecto adverso (no carcinógeno) para la salud de los individuos expuesto durante toda su vida. La IDA es la cantidad diaria ingerida de una sustancia a lo largo de toda la vida que parece no suponer un riesgo apreciable en función de todos los factores conocidos en ese momento. La DRf y la IDA se calculan dividiendo el NOAEL por un factor de seguridad, factores modificadores o ambos. Generalmente, estos factores se encuentran entre 100 y 1.000 (Esquema 1). Los factores de seguridad se emplean para poder extrapolar los resultados obtenidos en animales de experimentación al hombre. Consideran las diferencias cuantitativas y cualitativas en la respuesta de las sustancias tóxicas entre diferentes especies y las diferencias entre grupos de individuos de una misma población, incluyendo los individuos más sensibles. Además, tam- bién se consideran las diferencias entre resultados obtenidos de estudios de periodos cortos de tiempo y aplicados a situación de exposición crónica, estudios donde se conoce el LOAEL, pero no el NOAEL, etc. Debido a que la alimentación humana se fundamenta en una gran variedad de alimentos, la IDA se estructura de acuerdo a las proporciones de los alimentos que forman una dieta estandarizada. Basándose en esto, se establece el nivel máximo permitido que es la máxima concentración de una micotoxina que puede admitirse en un alimento sin que signifique un riesgo para la salud. A partir del NOAEL se puede calcular el margen de seguridad y el margen de exposición. El margen de seguridad es un indicador de la magnitud de la diferencia entre una dosis de exposición estimada para humanos y el NOAEL determinado en experimentación animal (Esquema 2). En la determinación de estos conceptos no se incluyen factores de seguridad; por tanto, valores inferiores a 100 suponen una alerta para las agencias evaluadoras y requiere una nueva evaluación. El proceso de evaluación del riesgo de sustancias carcinógenas difiere considerando si esta es o no genotóxica. Para las sustancias carcinógenas no geno- ESQUEMA 1 ESQUEMA 2 ESTIMACIÓN DEL DRF Y DE IDA ESTIMACIÓN DEL MARGEN DE EXPOSICIÓN DRf o IDA = NOAEL Márgen de exposición = Factores de seguridad x Factores modificadores NOAEL en animales Exposición humana SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 377 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S tóxicas, los estudios de toxicidad establecen los valores de NOEL/NOAEL y los factores de seguridad, y a partir de estos las IDAs. Para las sustancias carcinógenas genotóxicas se emplea el concepto de TD50 definido como el rango de dosis de una sustancia que, administrado crónicamente al grupo de estudio, puede reducir a la mitad la probabilidad de que no aparezcan tumores durante todo el período de estudio. Como metodología empleada para determinar la exposición media de una población específica a un determinado agente se emplea la dosis diaria promediada (ADD; Esquema 3) durante un período definido de exposición y la dosis diaria promediada durante toda la vida (LADD;Esquema 4). La evaluación de riesgo se ha hecho de forma minuciosa para establecer niveles aceptables en alimentos de aflatoxina, deoxinivalenol, ocratoxina A, zearalenona y fumonisinas. Aunque necesitan ser reevaluadas continuamente considerando los datos nuevos que se van obtenien- do sobre su exposición, mecanismos de acción o toxicidad en general. La segunda fase del proceso de la evaluación toxicológica del riesgo es la gestión de riesgos, es decir, el proceso de toma de decisiones políticas considerando los resultados obtenidos y factores adicionales contrapuestos, tales como la preocupación social, intereses económicos, limitaciones legales, relación coste-beneficio, implicaciones políticas, etc., para controlar los peligros que han sido identificados en la fase de evaluación/caracterización del riesgo. La decisión final supone la elaboración de una legislación y el establecimiento de medidas de control para verificar su cumplimiento. Por tanto, los dos componentes de la gestión de riesgos son legislación y control. La última fase del proceso es la comunicación del riesgo. Es un proceso complicado que consiste en lograr que la información sobre la evaluación del riesgo y sobre la gestión del mismo sea comprensible para los distintos colectivos de ESQUEMA 3 ESTIMACIÓN DEL ADD ADD = Conc. del compuesto en el medio x Tasa de absorción x Duración de la exposición Peso corporal x Tiempo de exposición ESQUEMA 4 ESTIMACIÓN DEL LADD ADD = 377 Conc. del compuesto en el medio x Tasa de absorción x Duración de la exposición Peso corporal x 75 años SaludPublica (junio) 378 22/9/08 10:15 Página 378 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén la sociedad (legisladores, jueces, amas de casa, ecologistas, etc.). De igual forma es una tarea difícil, ya que la comunicación del riesgo no debe suponer una alarma innecesaria ni una percepción pobre de lo que se desea comunicar. 3.3 Aflatoxinas6, 7 Las aflatoxinas están producidas fundamentalmente por tres especies del género Aspergillus: A. flavus, A. parasiticus y A. nomius. Las colonias de estas especies son de color verde amarillento o verde oliváceo. Estas especies son ubicuas, aislándose de diferentes sustratos, aunque con mayor frecuencia se dan en climas cálidos. Las aflatoxinas son sustancias biogenéticas y relacionadas estructuralmente. Químicamente son cumarinas sustituidas, conteniendo anillos de bifurano y configuración tipo lactona. Todas ellas son muy fluorescentes, habiéndose aprovechado esta propiedad como base para los procedimientos analíticos. Actualmente están identificadas 18 tipos de aflatoxinas, de las cuales sólo seis tienen significación como contaminantes de los alimentos: las aflatoxinas del grupo B (B1 y B2),del G (G1 y G2) y M (M1 y M2). La numeración 1 y 2 dentro de cada grupo hace referencia a su movilidad cromatográfica relativa. Las aflatoxinas B y G se denominan así por el color de la fluorescencia que emiten bajo la luz ultravioleta: azul (Blue) y verde (Green) respectivamente. Las aflatoxinas del grupo M son derivados hidroxilados de los grupos B y G. El crecimiento de los hongos y la producción de toxinas dependen de muchos factores como son el tipo de alimento, el grado de acidez, la temperatura y humedad ambiental, así como la presencia de microflora competidora. En líneas generales, las condiciones óptimas de crecimiento de A. flavus y A. parasiticus son unas temperaturas entre 25 y 35ºC, una humedad relativa entre 88 y 95% y una actividad de agua alta. Sin embargo, diferentes investigaciones citan que A.flavus puede proliferar a temperatura entre 10 a 43 ºC, con una actividad de agua de 0,99, siendo la temperatura más óptima para la producción de toxinas el intervalo entre 20 y 30 ºC.- A. parasiticus tiene pautas de comportamiento similares, con una actividad de agua óptima para su crecimiento de 0,83 y para la producción de toxinas de 0,87 y temperaturas que oscilan entre los 28 y 30 ºC. Otros dos factores que influyen en el crecimiento son el pH (siendo el óptimo el que oscila entre 3,5 y 5,4) así como la luz y la composición gaseosa ambiental (concentraciones de CO2 del 20% son óptimas para su crecimiento). 3.3.1 Toxicidad de las Aflatoxinas Las aflatoxinas más importantes en salud pública son la aflatoxina B1 (AFB1) y la aflatoxina M1 (AFM1). SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 379 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S La AFB1 está considerada por el Comité Científico de la Alimentación Humana de la UE (CCAH) como agente cancerígeno genotóxico que contribuye al desarrollo de carcinoma hepatocelular8. La IARC la clasifica dentro de la categoría 19, en base a la existencia de suficientes evidencias de su carácter carcinogénico para el hombre y animales. Su mecanismo de acción tóxica, una vez absorbida en el intestino delgado y trasportada por los glóbulos rojos y las proteínas plasmáticas hasta el hígado, es la formación de ligandos entre uno de sus metabolitos con el ADN de los hepatocitos, causando alteraciones en su replicación. El Comité Mixto FAO/OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA)25 considera que el riesgo más importante de las aflatoxinas es su efecto crónico, debido al consumo de alimentos contaminados con niveles bajos de aflatoxinas durante meses y años. Además de su carcinogenicidad, otros efectos crónicos importantes son la capacidad inmunosupresora (al reaccionar las aflatoxinas con las células T y disminuir la actividad fagocitaria de los macrófagos) y ser disruptores endocrinos. Micotoxicosis relacionadas con las aflatoxinas se citan ampliamente en la bibliografía, tanto por la capacidad de producir intoxicaciones agudas como el efecto más crónico de las mismas10: En algunas regiones de Asia y África donde la exposición de aflatoxinas en la dieta es prevalente, varias investigaciones muestran la alta incidencia de carcinoma hepatocelular y otras enfermedades hepáticas. 379 De hecho, África y Asia (China, India, Tailandia), y algunas regiones de Sudamérica son los lugares con las condiciones más favorables para la contaminación por aflatoxinas, siendo por tanto la exposición humana también alta. En la población infantil de estos países se ha relacionado epidemiológicamente la presencia de aflatoxinas con diferentes signos y síntomas de diferentes enfermedades tales como la ictericia neonatal, la encefalopatía y degeneración grasa visceral, y el Kwashiorkor o malnutrición proteica. Uno de los casos más importantes de aflatoxicosis aguda tuvo lugar en el noroeste de la India en 1974, donde la población se vió afectada por un brote epidémico que cursaba con una forma de hepatitis poco corriente, produciéndose una tasa de mortalidad superior al 25%. El alimento básico de la población era el maíz y ese año tuvo lugar una serie de lluvias fuera de temporada que afectaron a la cosecha de maíz. En este maíz se encontró posteriormente la presencia de aflatoxinas en cantidades que oscilaban entre las 6.250 a 15.600 microgramos/kg. Recientemente (año 2004), en diferentes distritos de Kenia tuvo lugar una alta tasa de mortalidad en la población por alteraciones hepáticas debido al consumo de maíz enmohecido, llegándose a detectar en esta ocasión niveles que iban de los 20 a 8.000 microgramos/ kg de aflatoxinas. La Aflatoxina M1 (AFM1) es un derivado metabólico de la Aflatoxina B1 y se forma dentro del organismo animal, pasando posteriormente a la leche, sien- SaludPublica (junio) 380 22/9/08 10:15 Página 380 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén do ésta y sus derivados el alimento donde se vehícula este contaminante. En 1963, Allcroflt y Carnaghan observaban que la leche de vacas alimentadas con pienso contaminado con AFB1 contenía una sustancia que producía los mismos efectos tóxicos en los patos que la AFB111. En 1966, Holzapfel y col. aislaban aflatoxina M1 y M2 y determinaban sus estructuras, concluyendo que eran las formas hidroxiladas de la AFB1 y AFB2 respectivamente12). Además de éstas, otros metabolitos que se forman en el organismo animal son las aflatoxinas P1, Q1. B2a y el aflatoxicol (considerado 18 veces menos tóxico que la AFB1). Todos estos metabolitos son producidos por el organismo animal como un sistema de autodetoxificación. La AFM1 produce en ratas y patos efectos tóxicos similares a la AFB1. En patos de un año de edad, la DL50 obtenida para ambas micotoxinas fue de 12-16 ug/ Kg observándose que las lesiones hepáticas y las necrosis de los túbulos renales eran similares a las producidas por la AFB113. La AFM1 y la AFB1 tiene una TD50 (dosis de micotoxina en la que el 50% de individuos puede desarrollar tumores malignos) de 10,38 y 1,15 ug/ kg respectivamente, por lo que se considera que la potencia carcinógena de la AFM1 es aproximadamente diez veces inferior a la AFB1. Por ello, la IARC la tiene clasificada dentro de la categoría 2B como posible carcinógeno en humanos9. Además, estudios in vitro en ratas, muestran que la AFM1 también es mutagénica y genotóxica, aunque en menor proporción que la AFB114. 3.4 Ocratoxina A Las ocratoxinas son micotoxinas producidas por diferentes especies de los géneros Aspergillus y Penicillium. La ocratoxina A es la más tóxica del grupo y por tanto la más importante como contaminante de los alimentos. Esta se aisló por primera vez en 1965 en Sudáfrica por Van der Merwe y col., a partir de cultivos de “Aspergillus ochraceus” aislados de cereales y legumbres15. Pocos años después, se detectó el mismo compuesto en cepas que al principio fueron identificadas como “Penicillium viridicatum”, aunque luego se constató que pertenecían a “P. Verrucosum”. Otras especies productoras de ocratoxinas A en alimentos son “A. sulphureus”, “A.alliaceus”, “A. carbonarius” y “A. niger” (estas dos son las importantes en la uva y por tanto en productos derivados de la misma como los vinos) y “Penicillium nordicum”16. Además de detectarse en cereales y derivados y uvas y derivados(pasas,vino...), otros alimentos donde se ha detectado esta micotoxina son el café, cerveza, especias, cacao y algunos productos cárnicos. Las fuentes de OTA se reflejan en la siguiente figura: SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 381 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S 3.4.1 Toxicidad de la Ocratoxina A17,18 La toxicidad aguda de la ocratoxina A es relativamente baja, estando establecida la DL50 vía oral en ratas y ratones en el intervalo de 20 a 50 mg/ kg y de 0,2 a 1 mg/ kg en perros, cerdos y pollos, que son las especies más sensibles. Los síntomas de la intoxicación aguda en animales son hemorragias multifocales en los principales órganos, nefrosis y necrosis del tejido linfoide y del hígado. Sin embargo, los principales efectos de la ocratoxina A son los crónicos, estando demostrado que consumos reiterados de OTA producen nefropatía intersticial en animales como pollos y cerdos. Además de ser nefrotóxica principalmente, también es considerada hepatotóxica, teratogénica e inmunosupresora. De igual manera, está catalogada por la IARC en la categoría 2B 381 como posible carcinógeno humano, al producir tumores renales en animales de experimentación15. En cuanto al mecanismo de toxicidad, ésta está relacionada con la analogía estructural que tiene la OTA con el aminoácido fenilalanina, inhibiendo de manera competitiva la enzima RNA fenialanina sintetasa y por ello inhibiendo la síntesis de proteínas. El mecanismo de toxicidad de los efectos genotóxicos y carcinogénicos son consecuencia de la capacidad de la OTA para producir aductos y roturas sencillas en el ADN, ya sea directamente o indirectamente a través de diferentes metabolitos más activos. 3.5 Patulina19,20 La patulina es una micotoxina producida por varias especies del género Peni- SaludPublica (junio) 382 22/9/08 10:15 Página 382 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén cillium, principalmente Penicillium expansum y Penicillium griseofulvum y algunas especies del género Aspergillus y Byssochlamys. Desde 1940 que fue el año en el que se aisló, ha sido considerado un antibiótico pues está demostrado que inhibe más de 75 diferentes especies bacterianas, tanto Gram positivos como Gram negativos. Sin embargo, han ido surgiendo a lo largo de los años evidencias de los efectos negativos para la salud causados por la patulina, por lo que diferentes países comenzaron a establecer límites de la misma en los alimentos. Se encuentra como contaminante en diferentes frutas (manzanas, peras, melocotones, uvas, albaricoques...), principalmente de zonas enmohecidas y también se ha aislado en quesos, cereales, legumbres y piensos. Sin embargo, la mayor incidencia se ha observado que tiene lugar en manzanas y productos derivados (zumos y compotas). Estudios llevados a cabo por el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentos de Inglaterra indican que entre 1980 y 1984 la incidencia de patulina en zumos de manzana eran bajas(del orden de 38 a 56 microgramos/Kg).En aquellos tiempos, éstos productos eran pasteurizados o envasados a altas temperaturas, pero en los últimos años estas prácticas tecnológicas han ido disminuyendo por la demanda de zumos naturales y sin aditivos alimentarios, hecho que ha podido significar un aumento de la incidencia de esta micotoxina. Actualmente, el Codex Alimentarius recomienda que la concentración de patulina sea inferior a 50 ug/kg para alimentos a base de manzana destinados a consumo humano, bajando este límite a 20 ug/Kg para alimentos destinados a bebés25. En algunos países, se ha estudiado la incidencia de patulina en algunos alimentos destinados a consumo humano, encontrándose muestras con contenido muy por encima de la recomendación y que podrían ser un riesgo para la población a largo plazo. Los valores más elevados se han observado en zumos de manzana, zumos de manzana concentrado, zumos de uva y zumos de pera. La fermentación destruye la patulina, por lo que productos como la sidra ( que es un derivado de las manzanas) no presentan contaminación, a no ser que a la sidra se le adicione zumo de manzana para estabilizar el grado alcohólico. 3.5.1 Toxicidad de la Patulina21,22 Los efectos sobre la salud causados por la patulina están basados en un gran número de estudios realizados en los últimos años e implican tanto efectos agudos como crónicos. Los síntomas agudos consisten en convulsiones, edema y congestión pulmonar, hiperemia en diferentes órganos, hemorragia e inflamación intestinal, así como naúseas y vómitos. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 383 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S Sin embargo, lo que más preocupa a la autoridades sanitarias son los efectos crónicos por el consumo de dosis reiteradas de patulina a lo largo de los años. El principal síndrome que provoca es el neurotóxico, con afectación generalizada del sistema nervioso. También es hepatotóxica y nefrotóxica. A dosis relativamente altas, la patulina tiene propiedades inmunotóxicas. El Comité de Mutagenicidad del Reino Unido clasifica a la patulina como mutagénica. Sin embargo, no hay evidencias de su efecto carcinogénico en animales de experimentación ni en el hombre, siendo clasificada por la IARC dentro de la categoría 39. A nivel celular, la patulina inhibe la síntesis de proteínas y del ADN y tiene efectos disruptores sobre las membranas plasmáticas y sobre la transcripción y la traducción .También inhibe algunas enzimas como las ATPasas dependientes del sodio y potasio, ARN polimerasas, aldolasa muscular y ureasa. Parece ser que el mecanismo de acción se produce al interactuar esta micotoxina con los componentes celulares que contienen grupos tiol (como el glutation), con la cisteína de las proteínas y con los grupos sulfhidrilo de las enzimas, alterándolos o inhibiéndolos. Toxinas del hongo Fusarium: tricotecenos, Zearalenona, fumonisinas Los hongos del género Fusarium presentan amplia distribución, tanto en 383 suelos como en sustratos orgánicos. Afectan principalmente a los cereales, aunque puede afectar a otras especies vegetales y frutas. Además de presentar especies fitopatógenas, capaz de producir pérdidas de cosechas, su importancia radica en que tienen la capacidad de elaborar micotoxinas. Las toxinas más comunes elaboradas por especies del género Fusarium son los tricotecenos, la zearalenona y las fumonisinas. Estos metabolitos secundarios tienen algunas características en común: Se elaboran tanto durante el crecimiento de la planta como al principio del almacenamiento. Se encuentran presentes en cereales y derivados, como sustratos principales. Una misma micotoxina puede ser producida por diferentes especies, y una misma especie puede producir diferentes micotoxinas a la vez, con lo que en un mismo sustrato podemos encontrar más de un metabolito. 3.6 Tricotecenos23,24 Son un grupo de metabolitos secundarios, caracterizados químicamente por no presentar nitrógeno en su composición y tener una estructura básica similar, del tipo sesquiterpenoide ( con un núcleo tetraciclíco con doble enlace en el C-9,10 y un anillo epoxi en el C-12,13). SaludPublica (junio) 384 22/9/08 10:15 Página 384 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén Además de los hongos del género Fusarium, otros géneros pueden sintetizarlos, como Trichoderma, Trichothecium, Myrothecium y Stachybotrys. Los tricotecenos se dividen en cuatro categorías (A-D) en función de los grupos funcionales que se sustituyen en su molécula. Los más destacados, por englobar las moléculas más importantes desde el punto de vista de salud pública son los del tipo A y B. Los tricotecenos del tipo A presentan en el C-8 un grupo diferente a la función carbonilo. Del tipo A son las micotoxinas T-2, HT-2 y el DAS (diacetoxiscirpenol). Los tricotecenos del tipo B se caracterizan por poseer una función carbonilo en la posición C-8. A éste tipo pertenecen DON (deoxinivalenol) y el NIV (nivalenol). La toxina T-2 es un tricoteceno que se metaboliza rápidamente a HT2. La sintetizan principalmente dos tipos de Fusarium: - Fusarium sporotrichioides es una especie saprofita, forma colonias con micelio blanco algodonoso y reverso rojo carmín, presentando distribución mundial, aunque es más frecuente en zonas templadas y frías (norte de Europa, norte EEUU, Canadá, Japón y la antigua URSS). Se ha aislado del suelo y de cereales ( principalmente cebada, trigo y avena ). - Fusarium poae presenta micelio algodonoso color blanco melocotón con reverso rojizo. Se ha aislado principalmente en zonas - templadas a partir de suelos, gramíneas y cereales. El deoxinivalenol (DON) es un tricoteceno que en la actualidad es el más relevante del grupo, al encontrarse en mayor concentración que otros, detectándose como contaminante de diversos cereales, especialmente maíz y trigo, tanto en países desarrollados como en desarrollo. Se asocia la presencia de esta sustancia a dos especies micotoxigénicas : - Fusarium graminearum en zonas templadas y húmedas de América del Norte, del Sur y China. - Fusarium culmorum en zonas donde existen condiciones ambientales más frías, como se da el caso del Norte de Europa (Finlandia, Polonia, y Países Bajos). 3.6.1 Toxicidad de los Tricotecenos Diferentes trabajos consultados destacan los efectos más comunes que producen los tricotecenos25, 26: 1. Inhibe la síntesis de proteínas, así como del ADN y ARN, inhibiendo la enzima peptil transferasa, parte integral de la subunidad 60S del ribosoma e impidiendo la incorporación de los aminoácidos al comienzo de la cadena polipeptídica. 2. Ejercen acción citotóxica sobre la membrana de las células, induciendo la apoptosis en diferentes teji- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 385 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S 3. dos (principalmente gónadas, médula ósea, intestino y tejidos linfáticos, que son aquellos que poseen un rápido crecimiento y rápido recambio). También está documentado que inducen diferentes desórdenes hematológicos (neutropenia, trombopenia y anemia aplásica ) en humanos y en animales. Son inmunosupresoras, alterando el funcionamiento del sistema inmunológico. Se ha demostrado que aumentan la susceptibilidad a patógenos facultativos como Listeria monocytógenes. Administraciones vía oral de esta sustancias a animales de laboratorio ha tenido como consecuencia un aumento de Inmunoglobulina A. El DON tiene la capacidad de alterar transitoriamente la expresión de las citoquininas, las cuales son importantes para la regulación normal de muchas funciones inmunológicas. Micotoxicosis relacionadas con la contaminación de los alimentos con DON han sido citadas en diferentes partes del mundo y en diferentes momentos de la historia: En algunas zonas rurales de Japón y sur de Corea en la década de los 50, se produjo la contaminación de arroz y otros cereales con una micotoxina que luego se identificó como DON, produciendo una enfermedad conocida como “Akakabi” o “enfermedad del moho rojo” y caracterizado por síntomas como la anorexia, naúseas, vómitos, cefalea, diarrea y convulsiones27. - - 385 En China, en los años 1984-1985 hubo casos de trastornos gastrointestinales con naúseas, vómitos, diarrea con sangre, cefalea y dolor abdominal que se relacionaron con el consumo de productos elaborados a partir de maíz y trigo enmohecidos. El DON fue detectado en rangos de 0,34 a 98,8 mg/Kg. También se detectó Zearalenona en concentraciones inferiores, viéndose afectados de igual forma cerdos y pollos. En India (Cachemira), en 1987 se produjeron trastornos semejantes a los señalados anteriormente como consecuencia del consumo de pan elaborado con harina de trigo enmohecido, contaminado con DON en cantidades que oscilaban entre 0,35 a 8,4 mg/Kg. También se encontraron en los análisis otras micotoxinas como el Nivalenol, la Toxina T-2 y un precursor del DON, el Acetildeoxinivalenol, todas ellas en cantidades inferiores. Diferentes trabajos realizados en animales han puesto de manifiesto que el DON produce exclusivamente toxicidad aguda y subaguda, no acumulándose en el organismo. Los síntomas de esta toxicidad se caracterizan por vómitos, rechazo de la comida ( síndrome anoréxico ), pérdida de peso y diarreas. Por ser frecuente el vómito y el síntoma más característico, se conoce al DON con el término de vomitoxina, hoy en día en desuso. En cerdos, dosis de 0,05-0,2 mg/kg peso corporal produjo vómitos o eme- SaludPublica (junio) 386 22/9/08 10:15 Página 386 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén sis y dosis de 1-2 mg/kg peso corporal produjo anorexia. En ratas y ratones, dosis orales de 0,05-1 mg/Kg peso corporal provocaron emesis, mientras que dosis superiores a 1 mg/Kg peso corporal provocó el rechazo total de la misma28. Micotoxicosis relacionadas con la contaminación de los alimentos con T-2 y derivados se describen las siguientes: La aleucia tóxica alimentaria (ATA)29, enfermedad que afectó a miles de personas durante la Segunda Guerra Mundial en amplios territorios de la antigua URSS, especialmente Siberia. La población, forzada por el hambre utilizó para elaborar el pan cereales abandonados en los campos sin cosechar, los cuales estaban contaminados por hongos del género Fusarium. Los síntomas de la ATA comprenden fiebre, vómitos, inflamación aguda del aparato digestivo y diversas alteraciones sanguíneas. A causa de la ingestión del pan contaminado, muchas personas murieron, pensándose al principio que la causa era un agente infeccioso. Posteriormente, se ha podido ir comprobando que esos cereales estaban contaminados con Fusarium poae y Fusarium sporotrichioides , verificándose que las sustancias implicadas eran diferentes tricotecenos, principalmente la toxina T-2. Muchos de los síntomas de la ATA se reprodujeron en gatos cuando se le administró la toxina T-2 vía oral. - Se ha confirmado que esta toxina ha sido el agente causal de brotes de enfermedad hemorrágica en animales, relacionándose de igual forma con la formación de lesiones bucales y efectos neurotóxicos en aves de corral30. 3.7 Zearalenona31,32,33 La zearalenona (ZON) es una lactona derivada del ácido b-resorcílico producida por diferentes especies del género Fusarium, destacando F. graminearum, F. culmorum, F. cerealis y F. semitectum. La ZON es una micotoxina de distribución mundial, aislándose mayoritariamente de cereales (trigo, maíz, sorgo, cebada) y de piensos elaborados con éstos. Se suele encontrar simultáneamente con otras micotoxinas (tricotecenos principalmente) y diferentes autores sugieren que su presencia se debe a deficiencias en el almacenamiento de los cereales, más que a su desarrollo en el campo. La ZON se caracteriza por ser disruptor endocrino, con efectos estrogénicos muy característicos. El mecanismo de acción está determinado por la capacidad del ZON para acoplarse a los receptores del 17-β-estradiol, compitiendo por tanto con los estrógenos por los mismos receptores celulares de los órganos diana. En mamíferos, el efecto crónico más importante es el estrógenico. Dife- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 387 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S rentes investigaciones realizadas en animales muestran una serie de síntomas asociados a este efecto: En cerdas: vulvovaginitis, disminución del estro, así como de la hormona luteinizante y de la secrección de progesterona. En cerdos: disminución de la testosterona, del desarrollo testicular y de la espermatogénesis. En vacas y ovejas: infertilidad e hiperestrogenismo. En ratas y ratones: esterilidad y disminución de los niveles séricos de testosterona. En humanos, se ha relacionado el consumo de alimentos contaminados con ZON con la presentación de pubertad precoz en niñas y aumento del tamaño de los órganos reproductores en niños. Además, en ratones está demostrado la formación de adenomas hepatocelulares y diferentes grados de toxicidad hepática al inhibir diferentes enzimas del hígado. Por ello, la IARC clasifica al ZON y derivados dentro de la categoría 3. Un reciente estudio ha demostrado que la ZON puede estimular el crecimiento de carcinomas mamarios en humanos. La mayor fuente de ingesta de la Zearalenona (ZON) son los cereales y derivados, puesto que en animales se biotransforma y excreta rápidamente, no encontrándose en carnes, leches ni huevos de animales de producción. El Comité mixto FAO/OMS (JECFA) ha establecido la ingesta provisional diaria máxima tolerable para ZON 387 en 0,5 ug/ kg peso corporal, basado en un NOEL de 40 ug/ kg peso corporal/ día obtenido a partir de un estudio de cerdos. 3.8 Fumonisinas10,30,34 Son un grupo de micotoxinas producidas por varias especies del género Fusarium ,principalmente F. verticillioides (también denominado F.moniliforme) y F. proliferatum y una especie del género Alternaria (A. alternata lycopersici). Son mohos presentes en todo el mundo, aislándose de diferentes alimentos, principalmente cereales y derivados. Sin embargo, en el maíz es donde se encuentran con mayor frecuencia y mayor cantidad, especialmente cuando se cultiva en condiciones calurosas y secas. Así, se citan como factores que originan la presencia de esta micotoxina en el maíz los siguientes: Condiciones climáticas y latitud: altas temperaturas y sustratos con alta capacidad de agua contribuyen al desarrollo de especies del género Fusarium. En lo referente a la latitud, el contenido de fumonisina se incrementa cuando ésta decrece. Genotipos: diferentes estudios e investigaciones han reflejado que los genotipos de maíz de Europa del Este son más resistentes a la presencia de fumonisinas que los de Europa del Oeste, África y Sud- SaludPublica (junio) 388 22/9/08 10:15 Página 388 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén américa. De igual forma, el maíz modificado genéticamente presenta importantes reducciones de fumonisinas respecto a variedades de maíz convencional. 3.8.1 Toxicidad de las Fumonisinas Actualmente se conocen al menos 15 tipos de fumonisinas, agrupadas en cuatro series: del tipo A, B, C y P, siendo las del grupo B las mayoritarias que se aíslan en alimentos, especialmente la B1. La serie B posee un grupo amino libre que es el responsable de la actividad biológica y toxicológica de estos compuestos. La estructura de la fumonisina B1 se asemeja a la de las bases esfingosinas y esfinganinas (componentes estructurales de los esfingolípidos) e inhiben las enzimas ceramida sintasa y esfinganina acetiltransferasa al ser reconocidas erróneamente como el sustrato de estas enzimas. De esta forma, inhiben la síntesis de esfingolípidos complejos, causando lesiones en tejido nervioso y otros órganos. Micotoxicosis relacionadas con las fumonisinas se han descrito tanto en humanos como en animales: En animales hay descritas dos enfermedades asociadas al consumo de maíz contaminado con fumonisinas B1, la “leucoencefalomalacia equina”, que provoca manifestaciones neurológicas debido a la necrosis de la sustancia blanca del cerebro y el “edema pulmonar en ganado porcino”, inducido por una disfunción cardiovascular debido a la inhibición por los esfingolípidos de los canales de calcio. En el ser humano, existe una relación epidemiológica entre el consumo de alimentos que contienen fumonisinas y la presencia de cánceres esofágicos, hepáticos y defectos neuronales: - En 1981, esta correlación tuvo lugar en la región sudafricana de Transkei, donde se observaron altas tasas de cánceres de esófago. - Un año antes, esa misma correlación fue observada en determinadas zonas de China (provincias de Linxian y Jiangsu) donde se incrementaron de forma importante los casos de cánceres hepáticos y esofágicos. - Los defectos neuronales se han observado en China y EE.UU, donde las fumonisinas estarían implicadas en la interferencia del metabolismo de los folatos, provocando repercusiones en el tubo neural. 3.9 Aspectos legislativos de las micotoxinas A nivel internacional y desde hace varias décadas, muchos países han legislado en lo referente a las micotoxinas en los ali- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 389 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S mentos y los piensos. En el año 2003 se publicó la encuesta FAO 2002-2003, presentando la situación legislativa de las micotoxinas en el ámbito mundial a mes de Diciembre de 2003. De los datos recogidos de la misma, se extraen las siguientes conclusiones35: Mundialmente, al menos 99 países tenían reglamentos para las micotoxinas en los alimentos y/o piensos en el año 2003, lo que representa un aumento del 30% respecto a la anterior encuesta de 1995. La población total a la que le afecta legislación específica de micotoxinas representa el 85% de los habitantes del planeta. Todos los países con reglamentaciones para las micotoxinas tenían en el año 2003 límites reglamentados para la aflatoxina B1 o para el total de las aflatoxinas B1, B2, G1 y G2 tanto en los alimentos como en los piensos, situación similar a la del año 1993. Lo que ha aumentado ha sido la existencia de reglamentos específicos para otras micotoxinas (aflatoxina M1, tricotecenos, fumonisinas B1, B2 y B3, ácido agárico, alcaloides del ergot, ocratoxina A, patulina, zearalenona y esterigmatocistina). Comparando la situación en 2003 con la del año 1995, se ha incrementado las micotoxinas reglamentadas en más productos básicos y en otros productos alimenticios, tendiendo a disminuir ligeramente los límites tolerables. - - - - 389 En Africa, 15 países contaban con reglamentos específicos para micotoxinas(la mayor parte sobre las aflatoxinas) y los que no lo tenían, manifestaron problemas con las micotoxinas y la necesidad de reglamentación. En Asia y Oceanía, 26 países contaban con reglamentos específicos, prevaleciendo aquellos que se ocupaban de las aflatoxinas. En América Latina, 19 países (el 19% de la población de la región) contaban con reglamentos específicos, teniendo el bloque de países de Mercosur, una legislación armonizada para aflatoxinas. En Europa, 39 países (que representa el 99% de la población) contaban con reglamentos específicos para micotoxinas en el año 2003, siendo aquí donde se abarca un mayor número de alimentos y de una forma más extensa y detallada. 3.9.1 Legislación vigente en la Unión Europea y España Hasta el año 2003 (año de la encuesta de la FAO), la U.E sólo había armonizado los límites máximos para las aflatoxinas, tanto en la alimentación humana como animal, por ser estas micotoxinas las más peligrosas para la salud pública y por ser de las que se disponía un mayor evaluación del riesgo. A partir de ese año, a medida que se ha conocido más sobre el peligro que SaludPublica (junio) 390 22/9/08 10:15 Página 390 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén representaban otras micotoxinas y al aumento de los estudios científicos llevados a cabo a nivel internacional, se fueron legislando los límites máximos para otras micotoxinas en diferentes productos alimenticios. Así, en 2003 se legisló la patulina; en 2004, la ocratoxina A y en 2005 diversas toxinas del género Fusarium, tales como fumonisinas, deoxinivalenol, zearalenona y la toxina T-2. Del mismo modo y a la vez que se establecían los límites máximos de las diferentes micotoxinas, se promulgaron una serie de Directivas Comunitarias que fijaban los métodos de toma de muestras y de análisis para el control oficial del contenido de las micotoxinas en los productos alimenticios, las cuales fueron transpuestas a la legislación nacional mediante Reales Decretos. Hoy en día, con la pauta seguida por las autoridades comunitarias de reducir, simplificar y armonizar la legislación en todos los Estados Miembros de la U.E , las disposiciones que actualmente se encuentran vigentes en lo relativo a la micotoxinas son las siguientes: 1. Reglamento (CE) nº 1881/ 2006 de la Comisión, por el que se “fija el contenido máximo de determinados contaminantes en los productos alimenticios”36. En él se establecen los niveles máximos admitidos para cada grupo de micotoxinas: a) Aflatoxinas: se ha fijado el contenido máximo para la aflatoxina B1(al ser la más tóxica y peli- grosa) por un lado y la suma de las aflatoxinas B1+B2+G1+G2 por otro, en los siguientes productos: - Cacahuetes, frutos de cáscara, frutos secos y productos derivados de su transformación. - Cereales y derivados. - Determinados tipos de especias (chiles, pimentón, pimienta blanca y negra, nuez moscada, jengibre y cúrcuma). En especias, los límites se han fijado en 5 microgramos/ kg para la Aflatox.B1 y en 10 microgramos/ kg la suma de todas ellas. En frutos secos, frutos de cáscara y cereales, la aflatox.B1 se ha fijado en 2 microgramos/ kg y la suma de las aflatoxinas en 4 microgramos/ kg, siempre y cuando se destinen estos productos al consumo humano directo o como ingrediente de otros productos alimenticios. En cacahuetes, frutos de cáscara , frutos secos y el maíz se ha demostrado que tratamientos de selección u otros tratamientos físicos hacen disminuir el contenido de aflatoxinas, por lo que se admiten contenidos más elevados. Sin embargo, en el resto de cereales (excepto el maíz) , éstos tratamientos no hacen reducir el nivel de contaminación hasta niveles aceptables, por lo que el límite es el mismo al establecido como cuando son para consumo humano directo. En leche, el contenido máximo de la aflatoxina M1 ha quedado fijado en 0,05 microgramos/ kg (ug/ Kg). SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 391 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S En alimentos infantiles, alimentos elaborados a base de cereales y leches para lactantes y niños de corta edad, así como en alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales específicos para lactantes, los contenidos máximos son mucho más restrictivos (0,10 microgramos/ kg para la aflatoxina B1 y 0,025 microgramos/ kg para la M1). b) Ocratoxina A: el abanico de productos para los que se ha legislado es muy amplio, incluyendo cereales y derivados, café tostado y soluble, derivados de la uva, uvas pasas y alimentación infantil. Los niveles máximos admitidos también están establecidos en microgramos/ Kg ó partes por billón y van desde los 2 en el caso del vino hasta los 10 para las uvas pasas. Está en estudio y preparación los niveles máximos para otros productos alimenticios donde la ocratoxina A está presente , como es el caso de café verde, fruto secos, cerveza, cacao y derivados, vinos de licor, productos cárnicos, especias y regaliz. c) Patulina: el contenido máximo en microgramos/Kg o partes por billón es el siguiente: - 50,0 en zumos de frutas, néctares de frutas, zumos de frutas concentrado (principalmente de manzana), bebidas espirituosas, sidra y otras bebidas elaboradas con manzanas. 2. 391 - 25,0 en Productos sólidos ( compotas y purés de manzanas). - 10,0 en zumos de manzana y productos sólidos a base de manzana destinados a lactantes y niños de corta edad. d) Toxinas del hongo Fusarium: en el año 2005 se incluyeron niveles máximos admitidos para diferentes micotoxinas producidas por el género Fusarium, todos ellos en cereales y productos derivados de los mismos ( pan, pastas, harinas, galletas , productos de aperitivos a base de cereales ), así como en alimentos infantiles elaborados a base de cereales destinados a lactantes y niños de corta edad. Los niveles varían mucho de un producto a otro y de una micotoxina a otra (por ejemplo, la zearalenona en cereales no elaborados se ha fijado en 100 microgramos/ kg , mientras que en pan, pasteles, galletas, cereales para desayuno el límite es 50 microgramos/ kg; el deoxinivalenol en cereales no elaborados se ha fijado en 1250 microgramos/ kg, en tanto que en pasta seca el límite se ha establecido en 750 microgramos/ kg). Reglamento (CE) nº 401/ 2006 de la Comisión por el que se “establecen los métodos de muestreo y análisis para el control oficial del contenido de micotoxinas en los productos alimenticios”37. SaludPublica (junio) 392 22/9/08 10:15 Página 392 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén - - - 3. - Se reúnen en este único acto jurídico los métodos de muestreo y los criterios de funcionamiento de los métodos de análisis para el control oficial de todas las micotoxinas hasta ahora legisladas en el ámbito comunitario. Se detallan cómo ha de realizarse la toma de muestras (material, acondicionamiento y envío de las muestras al laboratorio, cierre y etiquetado,etc...) y se definen los conceptos de lote, sublote, muestra elemental, muestra global, muestra de laboratorio y muestra idéntica. Así mismo, se establecen el número de muestras elementales que deben tomarse para su análisis en función del peso del lote, lo cual viene detallado en la legislación para cada tipo de alimento. También de detallan las condiciones que se deben dar para la aceptación o el rechazo de un lote o un sublote. En relación con los métodos analíticos, los laboratorios de control oficial de micotoxinas son libres de aplicar el método que prefieran, a condición de ajustarse a determinados criterios de recuperación y de precisión.Decisión 2006/504/CE de la Comisión por la que se “establecen las condiciones especiales a que están sujetos determinados productos alimenticios importados de determinados terceros países debido a los riesgos de contaminación por aflatoxinas”38. En algunas circunstancias, la Co- - 4. misión Europea establece condiciones especiales de aplicación temporal para la importación de determinados alimentos cuando se sospeche que puedan estar contaminados con diferentes contaminantes, entre ellos las micotoxinas. Estas decisiones se basan en la detección de partidas contaminadas procedentes de algún país en concreto y de los resultados de las inspecciones llevadas a cabo por la Oficina Alimentaria y Veterinaria de la Comisión Europea donde se pueda constatar que los sistemas de control del país de origen son insuficientes o existen deficiencias en la prestaciones de los laboratorios de inspección. Actualmente, en este acto jurídico se reúnen las condiciones especiales para la importación de los siguientes productos: - Cacahuetes y derivados procedentes de China. - Higos , avellanas, pistachos, nueces o mezclas de frutos secos procedentes de Turquía. - Nueces de Brasil con cáscara procedentes de Brasil. - Pistachos y derivados procedentes de Irán. - Cacahuetes y derivados procedentes de Egipto. Recomendación 2003/598/CE de la Comisión relativa a “la prevención y la reducción de la contaminación por patulina del zumo de manzana y los ingredientes del zumo de manzana en otras bebidas”39. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 393 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S 5. - 6. - - Recomendación 2006/583/CE de la Comisión relativa “la prevención y la reducción de las toxinas de Fusarium en cereales y los productos a base de cereales”40. En las dos se establecen recomendaciones sobre las Buenas Prácticas Agrícolas (BPA) y Buenas Prácticas de Fabricación (BPF) dirigido tanto a productores como a fabricantes de zumos de frutas por un lado, y de cereales y derivados por otro. Recomendaciones Comunitarias relativas a “Programas Coordinados de Control Oficial de productos alimenticios”41. La Comisión Europea recomienda cada año a los EEMM de la Unión Europea la realización de programas coordinados de controles de diferentes productos alimenticios, con el objeto de recoger datos con vistas al desarrollo de futura legislación o ver el grado de cumplimiento que tienen los alimentos con la misma. En el año 2004, el Programa Coordinado de Control incluía la evaluación toxicológica de las especias, mediante el muestreo y análisis de la aflatoxina B1 y las aflatoxinas totales. En el año 2005, se incluyó el control de la patulina en alimentos para lactantes y niños de corta edad, en particular productos distintos de los alimentos a base de cereales y que contengan productos de la manzana. - 393 En ambos casos se trataba de muestrear principalmente alimentos listos para consumo en los establecimientos del comercio minorista , aunque también en los establecimientos de producción y los importados de terceros países. En el ámbito de la Alimentación Animal, destacan las siguientes legislaciones: 1. Real Decreto 465/2003 y posteriores modificaciones ( transposición de una Directiva a nivel europeo, la Directiva 2002/32/CE ) por el que se “establecen las sustancias indeseables en la Alimentación Animal”42. Esta normativa regula el nivel de aflatoxina B1 en las materias primas para la alimentación animal (0,02 mg/Kg ó ppm) y de los piensos destinados a diferentes especies animales, siendo los límites admitidos muy bajos, en especial los piensos completos para ganado lechero (0,005 mg/Kg ó ppm) y los piensos completos para terneros y corderos(0,01 mg/Kg ó ppm). 2. Recomendaciones Comunitarias relativas a “Programas Coordinados de Control Oficial de la Alimentación Animal”43. En Alimentación Animal, también se programan anualmente controles para verificar la concentración de diferentes contaminantes en materias primas y piensos. Los de los años 2004, 2005 y 2006 incluyen verificar la concentración de afla- SaludPublica (junio) 394 22/9/08 10:15 Página 394 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén 3. toxina B1, ocratoxina A, zearalenona, deoxinivalenol y fumonisinas en los piensos a la vez que se establece los métodos de análisis que se ha de seguir. Recomendación 2006/576/CE de la Comisión sobre la “presencia de los tricotecenos y la ocratoxina A en productos destinados a la alimentación animal”44. 5. Referencias bibliográficas 1 2 3 4. Conclusiones Tras repasar la gran cantidad de documentación que existe, se puede concluir que las micotoxinas son un tipo de contaminante que preocupa mucho a las autoridades sanitarias internacionales y por ello están en marcha numerosos proyectos de investigación para conocer más sobre ellas. En los diferentes países, se debería armonizar los límites máximos admisibles de las mismas para que no sean una traba al comercio internacional, a la vez que no sean un problema de Salud Pública en ningún lugar del mundo. Por último, comentar que el número de micotoxinas para las que se va a legislar en un futuro va a incrementarse de manera paulatina , en la medida que se vayan terminando de realizar las diferentes evaluaciones de riesgo que actualmente se encuentran en marcha. 4 5 6 7 8 9 10 Kirk, P.M et al (2001).- Ainsworth and Bisby´s dictionary of the Fungi.- Egham: Cabi Bioscience. Carlile, MJ et al (2001).- The Fungi (2ª edition ).Academia Press.- Londres. Reino Unido . Goldblatt, LA ( 1972): Implications of micotoxins.- Clin.Toxicol., nº 5,pag 453. Vilanova, E (2006). Evaluación del riesgo. Toxicología Alimentaria. Díaz de Santos (Ed) Madrid, págs 327-344. Faustman, EM (2005). Evaluación del riesgo. Fundamentos de Toxicología. McGraw Hill Interamericana(Ed) Madrid, págs 50-61. Coker,R.D (1997). Mycotoxins and their control: constraints and opportunities. NRI Bulletin 73. Chatham, Reino Unido: Natural Resources Institute. Rustom, IYS ( 1997).Aflatoxin in food and feed: Occurrence, legislation and inactivacion by physical methods. Food Chem., 59, págs 57-67 Scientific Committee on Food (1996). Opinion on Aflatoxins, Ochratoxin A and Patulin. Reports of the Scientific Committee on food. Serie 35. IARC (1993a). Aflatoxins, págs 245-395.- Monographs on the Evaluation of Risks to Humans, IARC, Lyon (France). Periaca,M. y col. (1999).Efectos tóxi- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 395 M I C O TO X I N A S D E I M P O RTA N C I A E N S E G U R I D A D A L I M E N TA R I A : TO X I C I D A D , E VA L U A C I Ó N D E R I E S G O S Y A S P E C TO S L E G I S L AT I V O S 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 cos de las micotoxinas en el ser humano.Bol.OMS,9, págs 754-766. Allcroft,R. et al.(1963). An examination for toxin in human products from animal feed toxic groundnut meal. Vet.Rec., 74, págs863-864. Holzapfel, CW. Et al. (1966). Isolation and structure of aflatoxinas M1 and M2. Tethahedron Lett.,25, págs 2799-2803. Gimeno, A (2004). Aflatoxina M1 en leche. Riesgos para la Salud Pública, prevención y control. Alimentación Animal 49, págs 32-44.Lafont,P. et al. ( 1989).Genotoxicity of hydroxyl-aflatoxins M1 and M4. Microb.Alim.Nutr., 7, págs 1-8. Van der Merwe,KJ. et al. (1965). Ochratoxin A, a toxic metabolite produced by Aspergillus ochraceus. Nature, 205,págs 1112-1113. Pitt,JI (1987). Penicillium viridicatum, Penicillium verrucosum, and production of ochratoxin A. Appl. Environ. Microbiol,53,págs 266-269. Kuiper-Goodman, T. et al. ( 1989). Risk assessment of the mycotoxin ochratoxin A. Biomed.Environ. Sci.,2,págs 179-248. López de Cerain y col. (2000). Efectos tóxicos de la ocratoxina A. Revista de Toxicología, 17, págs 61-69. Doores, S (1983).The microbiology of apples and apple products. Rev. Microbiol., 19,págs 133-149.Hopmans, E (1997) Patulin: a mycotoxin in apples. Perishables Handling Quarterly.,91,págs 5-25. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 395 Moake, M. et al. (2005). Comprehensive Review of Patulin Control Methods in Foods.CRFSFS.,4,págs 8-21. WHO (1995).44 th. Report of the Joint FAO/OMS Expert Committeee on Food Additives. Génova (Suiza). Eriksen G.S et al (2004).- Toxicological evaluation of trichotecenes in animal feed.- Animal Feed Science and Technology,114, pág 205-239. Eriksen G.S et al (2004).-Comparative citotoxicity of deoxinivalenol, their acectylated derivatives and de-epoxi metabolites.- Food and Chemical Toxicology,42, pág 619624. JECFA ( 2001), Joint FAO/WHO Experts Committee on Food Additives; Vol 47. Larse J.C et al.( 2004).- Workshop on trichotecenes with a focus on DON: summary report.- Toxicology letters, 153,pag 1-22. Marasas et al. (1984): Toxigenic Fusarium species.- Pennsylvania State University Press (USA). IARC (1993) Monographs 56: same naturally occurring substances: HAP and mycotoxins:- IARC, Lyon (France) pag 397-443. IARC (1993b ) Toxins derived from Fusarium sporotrichoides: T-2 toxin.- IARC, Lyon (France) vol 56,pag 467-488. Canady et al.( 2001) FAO :Food and Nutrition paper nº 74.- Safety evaluation of certain mycotoxins in food.- Geneva pag 557-680. SaludPublica (junio) 396 22/9/08 10:15 Página 396 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Julián Carlos Pascual Mallén 31 32 33 34 35 36 IARC (1993c ) Toxins derived from Fusarium graminearum: zearalenona, deoxynivalenol, nivalenol and fusarenone X.- IARC, Lyon (France) vol 56,pag 397-444. Kuiper-Goodman, T. et al. ( 1987). Risk assessment of the mycotoxin zearalenone. Reg.Toxicol.Pharmacol, págs 7253-306. Mycotoxins: Risk in plant, animal and human systems (2003). Council for Agricultural Science and Technoloy. Iowa (USA). Soriano JM. et al (2004).- Intake, decontamination and legislation of fumonisins in foods. Food Research Internacional, 37,págs 367374. FAO (2004). Reglamentos a nivel mundial para las micotoxinas en los alimentos y en las raciones en el año 2003. Estudio FAO Alimentación y Nutrición nº 81.Roma.Diario Oficial de la Unión Europea (DO) L 364, pp. 5-24 de 20/12/2006. 37 38 39 40 41 42 43 44 Diario Oficial de la Unión Europea (DO) L 70, pp. 12-34 de 09/03/2006. Diario Oficial de la Unión Europea (DO) L199, pp. 21-32 de 21/07/2006. Diario Oficial de la Unión Europea (DO) L203, pp. 54-59 de 12/08/2003. Diario Oficial de la Unión Europea (DO) L234, pp. 35-40 de 29/08/2006. Diario Oficial de la Unión Europea (DO) L6, pp. 29-37 de 10/01/2004 y Diario Oficial de la Unión Europea (DO) L59, pp. 27-39 de 5/03/2005. Boletín Oficial del Estado (BOE) de 29/04/2003, pp. 16485-16493.Diario Oficial de la Unión Europea (DO) L52, pp. 70-76 de 21/02/2004, Diario Oficial de la Unión Europea (DO) L62,págs 22-29 de 9/03/2005 y Diario Oficial de la Unión Europea (DO) L337, pp. 51-59 de 22/12/2005. Diario Oficial de la Unión Europea (DO) L229, pág 7 de 23/08/2006. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 397 La satisfacción de los usuarios en un Servicio Público de Salud (CMS) es variable, en función del trato que reciben por parte del médico. María Puerto Ortuño Jefe de Sección del CMS Puente de Vallecas. 1. 2. 3. 4. Introducción y justificación Hipótesis Objetivos Material y método 4.1 Participantes 4.2 Diseño 4.3 Variables 4.3.1 Variable independiente 4.3.2 Variable dependiente 4.3.3 Variables de confusión 4.3.4 Procedimiento 5. Resultados 6. Discusión y conclusiones 7. Bibliografía SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 398 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:15 Página 399 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O 1. Introducción y justificación L a comunicación interpersonal es uno de los mejores recursos adaptativos con que contamos los seres humanos. A través de la comunicación se generan procesos esenciales para la vida como son la vinculación emocional, el intercambio de recursos vitales, la educación y la socialización de la especie, el desarrollo de la amistad, el establecimiento de unidades básicas de convivencia y hasta la ayuda que se establece entre proveedores de servicios y usuarios de los mismos. En las últimas décadas, la comunicación ha emergido como un componente esencial para la salud y el bienestar y como un recurso técnico que interviene en la calidad de la atención de salud. La propia Organización Mundial de la Salud considera la habilidad para comunicarse bien como una habilidad para la vida saludable (OMS, 1993) y no faltan voces que, desde diferentes ópticas, señalan la influencia que la comunicación tiene en la relación entre proveedor y paciente y su pertinencia para proveer de cuidados de calidad. La capacidad para comunicarse bien, aparte de estar implicada en el efecto placebo y en la adherencia a los tratamientos médicos, puede incrementar la efectividad de los tratamientos antidepresivos en atención primaria1 y hasta puede prevenir las denuncias y demandas por mala práctica2. Es tal la relevancia de la comunicación de en la atención de salud que organizaciones médicas y de enfermería 399 lo demanda la capacitación en este ámbito como un recurso técnico en su formación. Desde la pediatría se enfatiza la necesidad de entrenamiento en habilidades para comunicación interpersonal3. La European Board of Internal Medicine (EBIM), formó en 2004 un grupo de trabajo para definir las competencias de los internistas en orden a mejorar la calidad de la práctica de la medicina interna y reformar la educación de los internistas en Europa. Entre las 6 competencias nucleares se contemplan las habilidades para comunicarse4. En un reciente estudio Delphi con oncólogos españoles, se concluía que los médicos oncólogos necesitaban mejorar sus habilidades de comunicación5. La propia revista Lancet en uno de sus editoriales del 2004 (Vol 363, nº 9417) titulado The Soft Science of Medicine señalaba el descuido que la formación médica tiene en los ámbitos de la ciencia de la conducta y de la comunicación. Este editorial se hacía eco a su vez del reciente informe “Improving Medical Education: Enhancing the Behavioral and Social Science Content of Medical School Curricula” del Institute of Medicine of the National Academies de U.S., y editado en 2004 por la National Academy of Sciences, y hacía una llamada de atención para intentar comprender mejor los aspectos conductuales implicados en el cuidado y la atención de salud. Este informe llega a hacer de manera explícita y como de alta prioridad una serie de recomendaciones, entre ellas la de capacitar en la habilidad para comunicarse de manera efectiva. SaludPublica (junio) 400 22/9/08 10:16 Página 400 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño Han aparecido en los últimos años revistas especializadas sobre comunicación en el ámbito de la salud (Health Communication, Journal of Health Communication, Patient Education and Counseling) y no faltan organizaciones internacionales promueven la comunicación como objeto de estudio. En septiembre de 2001 fue lanzada la Asociación Europea para la Comunicación en la Atención de Salud una organización multidisciplinaria integrada por investigadores, docentes y profesionales de la salud a los que les unía la convicción de la necesidad y el valor terapéutico de una comunicación de alta calidad en la atención de salud. Esta organización surge en un marco social y cultural en donde las relaciones proveedor de servicios de salud y usuarios han cambiado desde un enfoque paternalista a un enfoque más de cooperación en el que el paciente o usuario cobra más autonomía y asume más responsabilidad en la toma de decisiones en relación con su cuidado. El diálogo y la negociación adquieren valores importantes en la atención de salud hasta el punto de considerarse la comunicación en salud como un asunto central en la atención de salud. Esta asociación viene desarrollando en los últimos años una abundante actividad en formación, investigación y divulgación en el ámbito de la comunicación6, por lo que se refiere a España. En los últimos años, el estudio de satisfacción de los usuarios, con respecto a los servicios sanitarios, se ha convertido en un instrumento de valor creciente. El hecho de que se acepte que la satisfacción del paciente es un resulta- do importante del trabajo realizado por los profesionales justifica que ésta se haya incorporado como una medida de calidad7. El análisis de la satisfacción también se está utilizando como instrumento8 para legitimar las diferentes reformas sanitarias9. Se ha demostrado mediante diferentes estudios que la satisfacción es un buen predictor del cumplimiento del tratamiento por parte de los usuarios, y es también un instrumento útil a la hora de evaluar las consultas y los modelos de comunicación, y así mismo se ha demostrado que la opinión del paciente puede utilizarse sistemáticamente para mejorar la organización de los servicios10. Otra idea que se ha generalizado es aquella que propugna que el éxito de una organización depende de la capacidad de satisfacer las necesidades de sus clientes, hasta tal punto, que se ha llegado a modificar la definición de calidad11. Carl-Hill probó que la satisfacción con la atención médica está influida por el grado en que la actuación del médico se corresponde con la expectativa del paciente. Algunas investigaciones añaden que una experiencia mala influye en la satisfacción del paciente más que tener experiencias buenas12. Desde la perspectiva del paciente, el médico tiene tres funciones: una, curar a veces; dos, aliviar a menudo; y tres, confortar siempre. A la primera se la denomina ciencia de la medicina y a las otras dos se las denomina arte13. En general, se identifican tres aspectos que los pacientes valoran de la asistencia sanitaria: uno el aspecto ins- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 401 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O trumental (aplicación de los conocimientos técnicos y capacidad de resolver problemas), dos el expresivo (comportamiento respecto a los aspectos afectivos de la relación) y tres la comunicación (dar y recibir información)14. La calidad en la atención es un concepto que depende de la característica de los pacientes, varía con la edad, el sexo, el nivel educativo y socioeconómico, y los cambios del estado de salud, y además las características de los pacientes influyen en la actitud de los profesionales de forma que esto repercute a su vez en el de satisfacción del usuario15. Y aunque la medicina no siempre puede curar sí que puede ser útil a los pacientes y satisfacer sus necesidades, por esa razón deben de conocerse las necesidades y las experiencias de los pacientes, y una forma de alcanzar este conocimiento es, en parte, a través de los análisis de satisfacción. Según Enrique Perol de la Oficina de Comunicación y Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, la falta de entendimiento entre médicos y usuarios se debe fundamentalmente a dos factores: uno la falta de tiempo en las consultas sanitarias y dos la carencia formativa en “habilidades de comunicación” (HHCC) de los facultativos. Debe volverse, por tanto, a un “humanismo en la medicina”, con el fin de que el diálogo entre médicos y usuarios se convierta en sí mismo en un acto médico terapéutico (Francisco Torquero Secretario de la Organización Médica Colegial). Se dice también que la causa de la ruptura de la comunicación entre el 401 médico y el usuario se debe a la excesiva preocupación del médico por la enfermedad y los síntomas, mientras que el usuario demanda información sobre cómo esta patología afectará a su entorno (Luís Aguilera presidente de la SEMFYC). La comunicación es una de las habilidades necesarias de los profesionales sanitarios, sobre todo en una sociedad en la que se ha ido perdiendo la desigualdad socio-cultural que existía anteriormente entre médicos y pacientes para ir en busca de una mayor empatía, según comenta el profesor Subirats. La Consejera de Salud de Cataluña, Marina Geli, incide en la necesidad de recuperar valores que se han ido perdiendo con el tiempo, en los que la comunicación desempeña un papel especial, puesto que para ella el principal reto de los Sistemas de Salud es la “sostenibilidad de la confianza”. El Dr. Cléries16, por su parte, enfatiza que” no debemos olvidar que las enfermedades y los órganos tienen amos, que son las personas”, señalando además que la comunicación es algo más complejo de lo que parece a primera instancia y no es una “mera transmisión de información”. A su juicio, es fundamental en la relación médico-paciente tener en cuenta la importancia de las emociones, sobre todo en circunstancias de enfermedad generadora de angustia. También según el doctor Cléries, “ahora la gente tiene más acceso a información sobre temas de salud por medios de comunicación, Internet, SaludPublica (junio) 402 22/9/08 10:16 Página 402 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño etc. La cuestión reside en saber digerir esta información y sobre todo en entender los cambios sociales que se han producido en los últimos años, entre ellos la participación del ciudadano en cuestiones que afectan a su propia salud, algo que era impensable hace pocas décadas Basándonos en las opiniones y trabajos recogidos en distintas publicaciones que relacionan estrechamente Comunicación y Salud, creemos firmemente en la necesidad de dotar a los profesionales sanitarios de unas habilidades de comunicación (HHCC) para que la relación medico-paciente, sea más fluida y aporte beneficios a la hora de aumentar la satisfacción del usuario y ¿por qué no?, del profesional sanitario también. El entrenamiento en habilidades de comunicación, podría ser también, un factor preventivo del burnout en los médicos. Existe la hipótesis de que el burnout, es fruto de un mal diálogo del profesional tanto con el exterior como con uno mismo y, en conclusión, las habilidades comunicativas (HHCC) serían deseables17, para mejorar este diálogo interno/externo18. En torno al 64% de los pacientes se queja de la poca o nula comunicación con el médico y del trato recibido. Este porcentaje aumenta en los pacientes hospitalizados19. El médico ha de observar eficiencia y competencia profesional, pero también para los problemas personales de sus pacientes. Tres aspectos intrínsecos de la comunicación son especialmente intere- santes en este sentido: empatía, calidez y solicitud. La imagen personal, el atractivo, el tono de voz, la sonrisa, la postura, los gestos, los componentes paralingüisticos (entonación, fluidez, claridad, velocidad y tiempo de habla), el sentido del tacto, y en general el lenguaje del cuerpo, se han mostrado muy importantes para alcanzar el éxito en el cuidado de los pacientes. Por otro lado, debemos tener en cuenta que el médico atiende a seres humanos particularmente necesitados que, aparte se sus síntomas físicos, padecen numerosas preocupaciones personales, miedo, angustia, ansiedad, vergüenza, incertidumbre, debilidad psicológica, vulnerabilidad, necesidad, dependencia, perdida de autoestima, y fragilidad ante la enfermedad20. La comunicación entre médico y enfermo debe ser un modelo dinámico y fluido, debe ser un trayecto entre el paternalismo limitado hasta la autonomía máxima. El médico, por tanto, debe utilizar y conocer diversas técnicas de comunicación absolutamente imprescindibles para lograr que los pacientes tengan un alto grado de satisfacción y cumplimiento de su régimen terapéutico21. Así pues, la comunicación aparece como un nuevo ámbito de la salud del que es necesario aprender y seguir investigando. El presente estudio es una contribución modesta orientado a esclarecer el papel que determinados comportamientos del encuentro interpersonal proveedor de servicios-usuarios, juegan en la satisfacción de estos. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 403 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O 2. Hipótesis 403 4. Material y método La introducción de cambios discretos pero relevantes en el comportamiento verbal y no verbal del proveedor de servicios de salud mejora la satisfacción de los usuarios que reciben dicho servicio. 3. Objetivos · Adaptar una escala de satisfacción en relación con los encuentros médicos. · Diseñar un estudio con una muestra de usuarios de un centro de salud para falsar la hipótesis establecida. · Definir las variables del estudio. · Definir las condiciones experimentales (Condición A y Condición B). · Realizar el estudio. · Analizar los resultados. · Elaborar un informe de resultados. · Elaborar una presentación de los resultados. 4.1 Participantes La muestra del estudio consta de personas que acuden a una consulta de Medicina General de un Centro Madrid Salud (CMS) por primera vez demandando algún tipo concreto de actuación y que, previa a la misma, se les realiza un Estudio Básico de Salud. La muestra pertenece a los siguientes grupos etarios: 16- 24 años (Programa del Adolescente) y entre 25-64 años (Programa del Adulto). Se establece como N de la muestra 50 usuarios. 4.2 Diseño En la Figura 1 se describe el diseño del estudio. Es un diseño experimental con dos condiciones de la variable indepen- FIGURA 1 DISEÑO DEL ESTUDIO SaludPublica (junio) 404 22/9/08 10:16 Página 404 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño diente (Condición A y Condición B) a las que se acceden con un criterio aleatorio simple. A efectos de mantener el mismo contexto experimental para ambas condiciones el estudio se realizará en un mismo centro de salud en una misma consulta y con un mismo profesional. contacto físico en la despedida (ver Anexo 3). Estas conductas han mostrado tener un efecto positivo en los encuentros médicos y que facilitan la comunicación bidireccional. En la condición A se pide al médico que trate de mostrar estas conductas en su encuentro con el usuario. En la condición B no se le pide esto expresamente. 4. 3. Variables 4.3.2 Variable dependiente 4.3.1 Variable independiente Satisfacción del usuario (ver Anexo 2) A partir del protocolo habitual y normalizado de actuación del médico para hacer el Estudio Básico de Salud, se introducen cambios verbales y no verbales discretos y específicos en la recepción con arreglo a dos condiciones: Condición A (1º nivel de la variable independiente) y Condición B (2º nivel de la variable independiente) (ver Anexo 1). Los cambios verbales y no verbales discretos que definen las condiciones de los niveles de la variable independiente se han establecido a partir de la investigación empírica existente (Beck, Daughtridge y Sloane, 2002; Griffit, Wilson, Langer y Haist, 2003). Hemos seleccionado las siguientes conductas: presentarse de manera cortés, dirigirse al usuario por su nombre, mantener contacto visual, sonreír, mostrar empatía con las objeciones si existen, evitar la jerga técnica, preguntar si hay alguna duda y establecer un leve 4.3.3 Variables de confusión - Sexo Estado. Edad Nivel de estudios. Percepción del estado de Salud. País de origen Servicio que solicita 4.3.4 Procedimiento Elaboración del cuestionario de satisfacción Hemos elegido un cuestionario que evalúa la satisfacción de los pacientes con encuentros médicos elaborado por Ta- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 405 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O kemura, Liu, Atsumi y Tsuda22 (2006). Este cuestionario tiene cuatro factores: satisfacción global, satisfacción con el examen realizado, personalización y tiempo de examen. Tanto el índice global del cuestionario como de las subescalas o factores resultan muy fiables (Alfa de Cronbach entre 0,77 y 0,85). Este cuestionario fue traducido, adaptado y pilotado. El pilotaje se realizó con una pequeña muestra de usuarios, en número de 10 y médicos, en número de 6 para evaluar la comprensión e importancia de los ítems. Una vez pilotado se procedió a su elaboración definitiva (ver Anexo 2). Establecimiento del criterio de aleatoriedad Cada usuario cuando salga de la entrevista de la consulta determinada será adscrito a las diferentes condiciones de manera alternativa. Es decir, el primer usuario que entre en la consulta se le recibirá conforme a la Condición A, el segundo usuario que entre en la consulta se le recibirá conforme a la Condición B, y así sucesivamente. Establecimiento de las condiciones de evaluación - Se pedirá, a las personas que acceden a la consulta del Médico General, consentimiento informado para participar en el estudio (ver Anexo 4). - 405 Las personas que hayan aceptado participar serán entrevistadas por una estudiante de enfermería según van saliendo de la consulta conforme el cuestionario definido, y que consta en el Anexo 2. La persona que se responsabilice de la entrevista post-consulta desconocerá qué persona esta adscrita a qué condición. Las encuestas irán identificadas adecuadamente de manera que resulte fácil discriminar qué personas están adscritas a una condición u otra y poder analizarlas adecuadamente. Control de las condiciones de la variable experimental En las consultas, habrá dos observadores externos, que con un registro”adhoc” (Anexo2) irá constatando el cumplimiento y la frecuencia de las condiciones establecidas. Se establecerá el índice de fiabilidad de la observación a partir de las correlaciones de las observaciones registradas por ambos observadores. El resto de condiciones son similares para todos ya que la entrevista se realiza en la misma consulta, con el mismo médico y con el mismo tiempo utilizado. Realización del estudio Se realizó durante los meses de Enero, Febrero y Marzo del año 2007. SaludPublica (junio) 406 22/9/08 10:16 Página 406 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño Plan de análisis Se prevé hacer los siguientes análisis: Análisis descriptivo de las principales variables implicadas Análisis factorial del cuestionario de Satisfacción y estudio de su fiabilidad Análisis comparativo de las variables sociodemográficas y de la percepción de salud en ambos grupos (A y B) a efectos de analizar si estos grupos pertenecen a la misma población y, por tanto, pueden ser comparables solo a través de estas condiciones. Para ello se harán tablas de contingencias y se analizará el Chi-cuadrado de Pearson. Análisis comparativo de medias en la satisfacción en los dos niveles de la variable independiente (Grupo A y Grupo B). Se utilizará la T de Student para grupos independientes, se calculará el tamaño del efecto y se valorará siguiendo los criterios de Cohen. 5. Resultados La muestra utilizada en el estudio ha sido de 50 personas, de las cuales 26 se asignaron al Grupo A y 24 al Grupo B. Se realiza el test de Goldberg23 (Anexo 5) a todos los usuarios procedentes de la muestra, cuyas edades están comprendidas entre los 24 y 64 años. Este test se emplea para realizar una valoración sobre el estado de ansiedad y depresión de adultos que acuden a la consulta, usándose como scrining para la detección precoz de ambas enfermedades, en personas, que como es el caso que nos ocupan, acuden a la consulta solicitando diversos tipos de servicio no relacionados con esas enfermedades. El punto de corte del test es una puntuación de 3 a partir del cual, se les oferta la posibilidad de algún tipo de tratamiento. En la muestra analizada, se realiza, a 35 de los 50 usuarios, resultando entre 3 y menos de 3, 24 de los 35, y mayor de 3, 11., de los que caben destacar dos, con una puntuación de 12. En las tablas 1,2 3 y 4 se muestran las frecuencias y porcentajes de las principales variables sociodemográficas. En las tablas 5, 6 y 7, se muestran las frecuencias y porcentajes de otras variables de confusión. En la tabla 8, se muestran tablas de contingencia entre variables de confusión. En la tabla 9, muestra la diferencia de medias de la variable independiente. En la tabla 10, aparecen la diferencia de medias (T de Student) en los Grupos A y B, en relación con la satisfacción. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 407 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O 407 TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN SEXO GRÁFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN SEXO Se observa una clara preponderancia de mujeres (96%) frente a los hombres (4%), en cuanto a la distribución por Grupos, tanto las mujeres como los hombres están equiparados. SaludPublica (junio) 408 22/9/08 10:16 Página 408 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN ESTADO CIVIL GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN ESTADO CIVIL Como vemos, en lo que concierne al estado civil, el tanto por ciento de los solteros acumula un 48% del total, per- teneciendo, de este, un 42,3% al Grupo A, y un 54,2% al grupo B. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 409 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O 409 TABLA 3 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN EDAD GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN EDAD El tramo etario que mas frecuenta estas consultas se encuentra entre los 35-44 años, con un 26% del total, siendo semejantes los grupos A y B. SaludPublica (junio) 410 22/9/08 10:16 Página 410 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño TABLA 4 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN NIVEL DE ESTUDIOS GRÁFICO 4 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN NIVEL DE ESTUDIOS La mayoría de los componentes de la muestra, tiene un nivel de estudios Secundarios, siendo los que pertenecen a ese nivel, un 40% del total. También se distribuyen de forma semejante, entre los Grupos A y B. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 411 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O 411 TABLA 5 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN PERCEPCIÓN DE SALUD GRÁFICO 5 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN PERCEPCIÓN DE SALUD Como observamos en la muestra analizada, en el 40% del total, la percep- ción del estado de salud, es bueno, con equiparación entre los grupos A y B. SaludPublica (junio) 412 22/9/08 10:16 Página 412 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño TABLA 6 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN PAÍS DE ORIGEN GRÁFICO 6 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN PAÍS DE ORIGEN El país de origen de la mayoría de la muestra es España con un 74% del total. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 413 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O 413 TABLA 7 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN SERVICIOS SOLICITADOS GRÁFICA 7 DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN SERVICIOS SOLICITADOS En cuanto a los servicios solicitados por los usuarios de la muestra, destacar la preponderancia de las solicitudes de Atención Postcoital, con un 32% y en Planificación Familiar, con un 34%, que harían entre las dos, un 66% del total. A consecuencia de lo anterior, podemos decir, que el perfil del usuario tipo que nos arroja la muestra, seria el de una mujer española, y soltera, entre 35 y 44 años, con estudios Secundarios, cuya percepción de su estado de salud, es bueno o muy bueno, y que solicita consultas relacionadas, con Planificación Familiar-Atención Postcoital. SaludPublica (junio) 414 22/9/08 10:16 Página 414 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño TABLA 8 SERVICIOS SOLICITADOS SEGÚN GRUPO DE EDAD GRÁFICO 8 SERVICIOS SOLICITADOS SEGÚN GRUPO DE EDAD - En el tramo 16-23: atención postcoital 68,8% En el tramo 35-44: -Planificación Familiar: 64,7%. - - Otros: 66,7% En el tramo 45-54: Menopausia: 60%. En el tramo 55-64:Osteoporosis:100% SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 415 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O En el análisis efectuado, utilizando tablas de contingencia, no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas, siendo por tanto, grupos homogéneos en cuanto a esas variables, por lo que los efectos que pudiéramos encontrar en los niveles de satisfacción, no pueden ser atribuidos a esas variables. Por tanto, lo que haría a esos grupos diferentes, es la intervención del medico cuando actúa con ellos, según los criterios definido en las condición A, o según los criterios definidos en la condición B. En relación con la variable dependiente (Nivel de Satisfacción) hemos realizado un análisis factorial del cuestionario utilizando el método de componentes principales con extracción varimax. Los resultados de este análisis definen un cuestionario con un perfil unidimensional, al contrario que el cuestionario original que presentaba 415 cuatro factores. En este análisis, solo el primer ítem, explica el 67,33/ de la varianza .Es por lo que hemos utilizado la puntuación global del cuestionario como medida de satisfacción. Hemos hecho una comparación de medias (T de Student para grupos independientes) en relación con las condiciones que definen los dos niveles de la variable independiente (Grupo A y Grupo B). En la tabla 9 se describen estas condiciones y las diferencias encontradas. Las diferentes condiciones muestran una diferencia estadísticamente significativas (<0,0001) salvo para las condiciones “muestra empatía si hay objeciones” y “leve contacto físico en la despedida”. La condición “se presenta al usuario”, al ser categórica, se ha valorado a través del Chi-cuadrado de Pearson, resultando la diferencia entre el Grupo A y el Grupo B estadísticamente significativa. TABLA 9 DIFERENCIACIÓN DE MEDIAS EN LAS CONDICIONES DE LA VARIABLE INDEPENDIENTE (*) La variable “se presenta al usuario” es categórica (SI/NO) por lo que no puede valorarse a través de la prueba T. Se ha utilizado una tabla de contingencias, siendo el Chi-cuadrado de Pearson <0,0001. SaludPublica (junio) 416 22/9/08 10:16 Página 416 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño No hemos obtenido ningún índice de fiabilidad de la observación realizada porque no pudo contarse con otro observador que pudiera servir de comparación. Por otra parte, las condiciones de la entrevista hacían difícil introducir una segunda persona ya que ello podría suponer un obstáculo para garantizar la necesaria privacidad que debe haber entre un médico y la persona que le demanda un servicio. Por último, en la tabla 10 se observan las diferencias de medias entre los dos niveles de la variable independiente. Es decir, se rechaza la hipótesis nula con un grado de significación muy apreciable y con una potencia o tamaño del efecto también muy apreciable. Así pues, y como conclusión, podemos decir que la satisfacción de los usuarios de la muestra está positivamente afectada por las acciones del médico según los criterios de la condición A. 6. Discusión y conclusiones Según este estudio, la satisfacción de los usuarios está fuertemente asociada con las condiciones que se establecen en el Grupo A, es decir, con las condiciones que podrían definirse como de un trato cortés: saludar y recibir, personalizar el contacto utilizando el nombre del usuario, sonreír y mantener contacto visual. Son, por otra parte, componentes relevantes en un escenario de comunicación entre proveedores y usuarios de los servicios de salud. Nos parece relevante que estos resultados sean conocidos por los profesionales de Madrid Salud a efectos de tomar mayor conciencia si cabe de la importancia que el buen trato tiene en la satisfacción de los usuarios que atendemos. Este buen trato no requiere cambios muy sofisticados, tan solo cambios discretos y sencillos que están en la mano de los proveedores. Bien es verdad que las diferentes encuestas de satisfacción realizadas por Madrid Salud reflejan un nivel de sa- TABLA 10 DIFERENCIAS DE MEDIAS (t DE STUDENT) EN LOS GRUPOS A Y B EN RELACIÓN CON LA SATISFACCIÓN (*) Según el criterio de Cohen, 0.20 sería un tamaño “pequeño”, 0.5 sería un tamaño “medio” y 0.80 sería un tamaño “grande” SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 417 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O tisfacción bastante alto. Eso pudiera indicar, que los profesionales que atienden directamente al ciudadano muestran un comportamiento cortés y adecuado. Quizás este estudio pudiera servir como una nueva llamada de atención para persistir en esta perspectiva del buen trato y de mejorarlo aún si cabe. En este sentido, el Grupo de Comunicación y Salud de Madrid Salud, del que formo parte, tiene entre sus objetivos el de mejorar la efectividad y la calidad de la atención en salud a través de la puesta en marcha de estudios y procesos de formación orientados a optimizar la competencia de los proveedores de servicios en habilidades de comunicación. Este estudio es una modesta contribución en este camino que comenzamos a andar. No obstante, el estudio presenta algunas limitaciones teóricas y metodológicas que conviene señalar. Un mayor detenimiento en el marco teórico tanto de las encuestas de satisfacción como de las condiciones de la variable experimental nos hubiera permitido quizás fundamentar y precisar mejor dichas condiciones. Por lo que se refiere a las limitaciones de carácter metodológico, cabe señalar las siguientes. No hemos establecido de antemano el tamaño de la muestra, si bien a efectos, de la validez interna del estudio y del diseño utilizado, el número nos parece suficiente. No hemos podido establecer un índice de fiabilidad de la observación al contar solo con un observador. No hemos registrado el tiempo utilizado en cada entrevista si bien la tarea (Estudio Básico de Salud) era similar para todos y, por tan- 417 to, teníamos la hipótesis de que el tiempo utilizado podría ser similar. Bien es verdad que el reducido número de la muestra nos ha impedido extraer conclusiones sobre el papel que el estado emocional, medido por el Goldberg, pudiera afectar a la satisfacción con independencia de las condiciones de la variable experimental. Por último, en la elaboración de la encuesta no hemos utilizado la “retrotraducción”, un paso importante cuando se trata de adaptar cuestionarios realizados en un contexto lingüístico diferente al nuestro. A pesar de todas estas limitaciones, podemos concluir que los aspectos verbales y no verbales de la comunicación afectan claramente a la satisfacción de los usuarios y previsiblemente a la adherencia de estos a las recomendaciones y prescripciones de salud. En este sentido, queremos señalar nuestro propósito de continuar investigando en esta línea. ANEXO 1 Condición A: Actuación con Grupo Estudio El medico se levanta para recibir al usuario, se presenta, y le da la mano. El medico sonríe a lo largo de la consulta 2 ó 3 veces. El medico se dirige al usuario utilizando habitualmente su nombre. El médico mantiene contacto visual con el usuario. El médico le explica coloquialmente al usuario, los términos técnicos médicos. SaludPublica (junio) 418 22/9/08 10:16 Página 418 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño - El medico, tiene un leve contacto físico con el usuario, al marcharse. - Condición B: Actuación con Grupo Control El medico recibe al usuario sentado, no se presenta, no le da la mano. El medico no sonríe a lo largo de toda la consulta. - ANEXO 2 El medico se dirige al usuario sin utilizar su nombre. El medico, no tiene contacto visual con el paciente. El médico se explica al usuario en términos técnicos. El médico no tiene el más leve contacto físico con usuario. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 419 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O ANEXO 3 419 SaludPublica (junio) 420 22/9/08 10:16 Página 420 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño ANEXO 4 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 421 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O ANEXO 5 421 SaludPublica (junio) 422 22/9/08 10:16 Página 422 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño ANEXO 6 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 423 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O 7. Bibliografía 1 2 3 4 5 6 Os WDP, Brink HS, Tiemens BG et al. (2004). Communicative skills of general practitioners augment the effectiveness of guideline-based depressión treatment. Journal of Affective Disorders 84: 43-51. Lefevre FV, Waters TM and Budetti PP (2000). A Survey of Physician Training Programs in Risks Management and Communication Skills for Malpractice Prevention. Journal of Law Medicine and Ethics, 28: 258-66 Dulmen S., Finset A., Langewitz W. et al. Five years of EACH (European Association for Communication in Healthcare). Patient Education and Counseling, 2006;62: 379-384. Palsson R, Kellett J, Lindgren S, Merino J,Semple C and Sereni D (2007). Core competencies of the European internist: A discussion paper. European Journal of Internal Medicine 18 : 104–108 Torrent JC, Sánchez CJ, Ortiz JS et al (2007). Oncologist’ perceptions of cancer pain management in Spain. The real and the ideal. European Journal of Pain, 11: 352359. Griffit C.H., Wilson F.F., Langer S y Haist S.A. Houese Staff Nonverbal Communication Skills and Standardized Patient Satisfaction. J Gen Intern Med, 2003; 18:170174. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 423 Fitzpatrick R.Surveys of patient satisfaction: II-Designing a questionnaire and conducting a survey. BMG 1991; 302:1129-32. Mira JJ, Aranaz J. La satisfacción del paciente como una medida del resultado de la atención sanitaria. Med Clin (Barc) 200;144(Sup. 3):26-33 Rodríguez-Legido Cl. La medida de la satisfacción con la atención en salud: Andalucía 1984-1992. Gac Sanit 1995;9:311-5 Fitzpatrick R. Surveys of patient satisfaction: I-Important general considerations. BMJ 1991;302:887-9 Marquet R, Pujol G, Jiménez J. Cuestionarios de satisfacción: ¿una respuesta demasiado sencilla para un tema demasiado complejo? Cuadernos de Gestión 1995; 1(1):23-33. Blendon RJ, Donelan K. Public opinión about Spain’s National Health System. Informe de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema nacional de Salud. Anexo III. Madrid 1991 Bolívar I, Grupo de estudio de la utilización de servicios sanitarios de Mataró. Determinantes poblacionales de la satisfacción con el medico de atención primaria. Gac Sanit 1999; 13(5):371-83. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. MMFQ 1966; 44(2):166-206. Hall j, Mibum M, Epstein MA. A casual model of health status and satisfaction with medical care. Med Care 1993; 31:84-94. Cléries X, Borrell f, Epstein RM, Kronfly E, Escoda JJ, Martínez JM, SaludPublica (junio) 424 22/9/08 10:16 Página 424 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L María Puerto Ortuño 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Aspectos comunicacionales: el reto de la competencia de la profesión medica. Aten Primaria 2003; 2:110-7. Cebriá J. Distres crónico y desgaste profesional: algunas hipótesis etiológicas y nosotáxicas. Aten Primaria 2003; 31:572-4. Cebriá J, Segura J, Corbella S , Sos P, Comas O, García M, Rodríguez C, Pardo JM, Pérez J, Rasgos de personalidad y burnout en médicos de familia. Aten Primaria 2001; 27:459-68. BORREL f. Entrevista Clínica. Manual de estrategias practicas. Barcelona: SEMFYC, 2004. Ruiz R. Relación Clínica. Guía para aprender a enseñar e investigar. Barcelona: SEMFYC, 2004. Cléries X, Kronfly E,Raya MA, Casas C, Pos E. Hacia el aprendizaje de emociones, y de sistemas motivacionales, en la relación asistencial. Educ Med 2002;5(3):113-125. Yosuku Takemura, Jia Liu, Reiko Atsumi and Tsakasa Tsuda.Development of a Questionnaire to evaluate Patient Satisfaction with Medical Encounters.Tohokut Exp Med 2006;210:373-381. David Golberg y Paul Williams Cuestionario Salud General GHQ 1996; 1:106-116. Carr-Hill Ra. The measurement of patient satisfaction .J Public Health Med 1992; 14(3):236-49. Vuori H. Patient satisfaction-an attribute or indicator of the quality of care? QRB 1987; March: 106-8. Generalitat de Catalunya. Llibre blanc de les professions sanitaries 27 28 29 30 31 32 33 a Catalunya.Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya 2003. Marianne M Lill and Tim J Wilkinson.Judgings a book by its cover: descriptive survey of patients “preferences for doctors” appearance and mode of address.BMJ 2005:331; 1524-1527. Woolley F.R., Kane R.L.,Aughes C.C. and Wright D.D.The effects of doctor-cominication on satisfaction and outcome of care.Soc. Sci. Med.1978;12:123-128. Fitpatrick R., Bury M.,Frank a. and Donelly T. Problems in the assessment of outcome in a back pain clinic .Int. Disabil Stud.1987;9:165. Di Matteo M.R. and Hays R.The significance of Patients’perception of physician conduct: A Study of patient satisfaction in a family practice center.J. Community Health.1980;6:18-34. Charles H. Griffith III,MD,MSPH, John F Wilson, PhD, Shelby Langer, PhD, Stiven A,Haist, MD, MS.House Staff Nonverbal Communication Skills and Standarized Patient Satisfaction. En Intern Med 2003; 18:170-174. Craig Campbell,Jocelyn Lockyer, Toni Laidlaw,and Heather MacLeod.Assessment of a matched-paie instrument to examine doctor-patient communication skill in practising doctors.Medical Education 2007;41:123-129. Eveline F. De Wilde, Vicent M. Hendriks.The Client Satisfaction Questionnaire: Psychometric Pro- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 425 L A S AT I S FA C C I Ó N D E L O S U S U A R I O S E N U N S E RV I C I O P Ú B L I C O D E S A L U D ( C M S ) E S VA R I A B L E , E N F U N C I Ó N D E L T R ATO Q U E R E C I B E N P O R PA RT E D E L M É D I C O 34 35 36 37 38 perties in a Dutch Addict Population..Eur Addict Res 2005; 11:157162. Manuel Girón, Begoña Bevia, Elisa Medina, y Manuel Simón Talero.Calidad de la relacion medico-paciente, y resultado de los encuentros clinicos en Atención Primaria de Alicante: Un estudio con grupos focales.Rev Esp Salud Publica 2002; 76:561-575. Dulmen S.,Finset a.,Langewitz W.,et al.Five years of EACH (European Association for Communication in Healthcare). Patient Education and Counseling, 2006;62: 379384. Griffit C.H., Wilson F.F., Langer S y Haist S.A. Houese Staff Nonverbal Communication Skills and Standardized Patient Satisfaction. J Gen Intern Med, 2003; 18: 170174. The Soft Science of Medicine Lancet 2004: 363; 17-94. Dulmen A.M. y Holl, R.A. (2000). Effects of continuing paediatric education in interpersonal communication skills. Eur J Pediatr, 159: 489-495 425 Agradecimientos A los directores del trabajo, Aitor Ugarte y Miguel Costa, por su paciencia durante los largos meses en los que transcurrió el mismo, y por su buen hacer a la hora de dirigirlo. A mi compañero en el desarrollo del trabajo de campo, Jerónimo Ollero, sin cuya inestimable ayuda, no hubiera sido posible su desarrollo. A los trabajadores del CMS de C.Lineal, donde se hizo ese trabajo de campo, y a los usuarios por su colaboración desinteresada. A mis compañeros del CMS Puente Vallecas, y a mi familia, que soportaron mis ausencias. Y….a todos los que con su comprensión, y estimulo me animaron en las horas bajas, a todos….GRACIAS SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 426 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 427 Moluscos bivalvos. Clasificación y principales especies comestibles. Valor nutritivo. Control de calidad y salubridad. Riesgos sanitarios asociados a su consumo. Beatriz Rodríguez Carmena Jefa de la División de Análisis Zoonósicos y Parasitológicos. 1. Clasificación y pricipales especies comestibles 2. Valor nutritivo 3. Control de calidad y salubridad 3.1 Responsables de garantizar la inocuidad de los moluscos bivalvos 3.2 Requisitos de higiene, estructurales y sanitarios para los operadores de la empresa alimentaria de moluscos bivalvos 3.2.1 Requisitos generales de higiene aplicables a la producción primaria y a las operaciones conexas 3.2.2 Requisitos generales de higiene aplicables a los operadores de la empresa alimentaria no incluidos en el apartado A) 3.2.3 Requisitos específicos de higiene para la producción y la recolección de los moluscos bivalvos 3.2.3.1 Requisitos para zonas de producción y zonas de reinstalación 3.2.3.2 Requisitos para la recolección y posterior manipulación 3.2.4 Requisitos específicos estructurales y de higiene de los centros de depuración y expedición 3.2.4.1 Requisitos estructurales 3.2.4.2 Requisitos de higiene para centros de depuración 3.2.5 Requisitos para su puesta en el mercado 4. Riesgos asociados al consumo 4.1. Contaminación abiótica 4.1.1 Contaminantes inorgánicos 4.1.1.1 Metales pesados: cadmio, plomo, mercurio y estaño 4.1.1.2 Radioisótopos 4.1.2 Contaminantes orgánicos de origen químico 4.1.2.1 Benceno 4.1.2.2 Algunos organoclorados 4.1.2.3 Contaminantes procedentes de tratamientos agrícolas y de la producción animal, en el caso de los moluscos que procedan de la acuicultura 4.2 Contaminación biótica 4.2.1 Procesos víricos 4.2.2 Procesos bacterianos 4.2.3 Biotoxinas marinas 4.3 Alergias o hipersensibilidades 5. Bibliografía SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 428 SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 429 M O L U S C O S B I VA LV O S . C L A S I F I C A C I Ó N Y P R I N C I PA L E S E S P E C I E S C O M E S T I B L E S . VA L O R N U T R I T I V O . C O N T R O L D E C A L I D A D Y S A L U B R I D A D . R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A S U C O N S U M O . 1. Clasificación y principales especies comestibles E l CAE (Código Alimentario Español) define con la denominación genérica de “Mariscos” a los animales invertebrados comestibles, marinos y continentales (crustáceos y moluscos), frescos o conservados por los distintos procedimientos autorizados. Los moluscos son un filum de gran éxito evolutivo y muy diversificado que se extienden por todas las zonas terrestres, fluviales y marítimas. Así podemos encontrar entre ellos animales aparentemente tan dispares como el caracol de tierra, la ostra y el calamar. A su vez, si tenemos en cuenta todos los organismos del grupo (vivos y fósiles), podemos encontrar alrededor de 100.000 especies, siendo considerado el segundo grupo animal más numeroso después de los Artrópodos. Los moluscos son animales invertebrados de simetría bilateral; su cuerpo es no segmentado y blando, por lo que necesitan una concha para defenderse de sus depredadores y para evitar la desecación fuera del agua. Esta concha está formada por una o dos piezas duras compuestas por sales de calcio y tapizadas de nácar; en algunos de ellos es interna (calamar) y en otros inexistente (pulpo). En los moluscos se pueden apreciar diferentes regiones: La región cefálica, por lo general desarrollada, en la que se encuentran la boca y una serie de órganos - - - 429 especializados: órganos fotosensibles, tentáculos (cefalópodos) y rábula (hileras longitudinales de dientes quitinosos en la región bucal). El pie, formación muscular para la locomoción y/o excavación, transformado en tentáculos en los cefalópodos. La región visceral contiene la mayoría de los órganos y vísceras (aparatos digestivo y circulatorio); esta cubierta por el manto, quedando de esta forma separada de la concha. El manto es un repliegue de la epidermis; el borde del mismo, que puede ser liso, tener extensiones sensoriales e, incluso, ojos primitivos (ojos paleales), segrega la concha, al precipitar sus células el carbonato cálcico de la sangre. La cavidad paleal, donde se encuentran el ano, los conductos secretores y los órganos respiratorios. Los moluscos pertenecen al Filum Moluscos, en el que podemos encontrar las siguientes Clases: Monoplacophora: moluscos primitivos, de aguas exclusivamente marinas y profundas; se conocen 11 especies. Aplacophora: moluscos vermiformes; se conocen más de 250 especies. Polyplacophora: existen unas 600 especies de quintotes o cucarachas de mar; su manto produce una serie de siete u ocho placas que le sirven de concha. Scaphopoda: hay unas 350 especies; tienen forma de colmillo, da- SaludPublica (junio) 430 22/9/08 10:16 Página 430 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Beatriz Rodríguez Carmena - - - do que su manto segrega una concha tubular, recta o curva, abierta en ambos extremos. Gastropoda: hay unas 50 mil especies descritas; es el único grupo que ha logrado colonizar el medio terrestre. Entre ellos se encuentran lapas, bígaros, cañadilla, liebres de mar, babosas terrestres y marinas, caracoles, etc. Cephalopoda: se conocen unas 650 especies; su concha, por lo general, es muy reducida o se ha perdido. Tienen la cabeza muy desarrollada y con ojos complejos; el pie se ha modificado en anillo del que salen bazos o tentáculos, 8 (octópodos, como el pulpo) o 10 (decápodos, como sepia, jibia, calamar, volador, pota...) Bivalvia (moluscos bivalvos): hay descritas unas 8 mil especies. - - - Líneas de crecimiento Estrías: ornamentación típica de los géneros; pueden ser concéntricas (paralelas a las líneas de crecimiento) y radiales (desde la charnela al borde de la concha) Músculos abductores: abren y cierran las valvas; pueden tener uno (monomiarias, la ostra) o dos (dimiarias, la almeja) Su inserción es tan fuerte que suelen dejar marcas en al interior de la valva. Línea paleal: marco redondeado que representa la inserción del manto en la cara interna; puede tener un entrante o seno paleal ligado a la presencia de sifones; éstos, cuando se presentan, están en número de dos y poseen un epitelio ciliado que establece una corriente de agua: ésta entra por un sifón, pasa por branquias y boca, que la filtran, y sale por el otro sifón. Moluscos bivalvos Los moluscos bivalvos se conocen también como Pelicípodos, por su pie en forma de pala o hacha excavadora, o como Lamelibranquios, por sus branquias en forma laminar. Se caracterizan por tener una concha formada por dos piezas o valvas, articuladas entre sí por una charnela (dientes que encajan en las dos valvas y cuyo número y forma son características de clasificación) y por un ligamento de carácter proteico y muy resistente, cuya función es unir fuertemente las valvas. Además de la charnela y el ligamento, en las valvas se puede apreciar: Umbo: lugar de crecimiento. El cuerpo presenta las siguientes particularidades: Es acéfalo, no presenta tentáculos, ni rábula, ni ojos, aunque algunos poseen otros órganos sensitivos. El pie es muy musculoso y extensible en los animales que se entierran; en los demás está, por lo general, poco desarrollado; se asocia a una glándula llamada biso, que forma filamentos adherentes con los que se une al sustrato (típicos hilos del mejillón) La cavidad paleal es grande y en ella se alojan las branquias. Algunos bivalvos pueden segregar sustancias calcáreas ante agre- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 431 M O L U S C O S B I VA LV O S . C L A S I F I C A C I Ó N Y P R I N C I PA L E S E S P E C I E S C O M E S T I B L E S . VA L O R N U T R I T I V O . C O N T R O L D E C A L I D A D Y S A L U B R I D A D . R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A S U C O N S U M O . siones causadas por cuerpos extraños que se introducen accidentalmente un su interior, con el fin de pulir los ángulos punzantes del objeto que puedan herir al animal: se trata del proceso de formación de perlas en algunas ostras. Según presentes o no sifones, los moluscos bivalvos se pueden clasificar en Sifonados o Asifonados a) Asifonados Los asifonados a su vez se clasifican en heterovalvos, si las dos valvas son diferentes y homovalvos, si tienen las dos valvas iguales. Heterovalvos Familia Ostreidos A esta familia pertenecen las ostras, denominación en la que se incluyen más de 100 especies de los géneros Ostrea y Crassostrea, diferenciadas por su forma, color y tamaño. Las del género Ostrea son las de mayor valor gastronómico; se las conoce como ostras “planas” por la forma de una de sus valvas, presentando la otra un perfil más convexo; entre ellas destacan Ostrea edulis (ostra común, plana o europea), Ostrea alicata (ostra del Mediterráneo o morruncho) y Ostrea lurida (ostra olimpica) Las ostras del género Crassostrea se denomina “cóncavas” por no tener forma plana en una de sus valvas, siendo éstas más largas; su cotización suele ser inferior y destacan Crassostrea angulatta (ostra portuguesa u ostión), Crassostrea virginica (ostra americana o del este) y - 431 Crassostrea gigas (ostra japonesa o del Pacífico), la especie más extendida del mundo. Presentan una forma variable que tiende a ser redondeada; sus valvas son muy desiguales entre sí, gruesas, de superficie rugosa (por sus esculpidos laminares) y con estrías concéntricas producidas a lo largo de su crecimiento y desarrollo; su color externo es muy variable (gris, verde o pardo, marrón o violeta) Su longitud, generalmente entre 6 y 10 cm, varía en función de la especie. Viven en fondos arenosos y rocosos, en zonas cercanas a la costa, y se alimentan por filtración de partículas en suspensión, sobre todo, de algas microscópicas. A pesar del gran número de especies que existen, el consumo de ostras es privilegio de unos pocos por tratarse de un artículo de lujo y gran calidad. Se comercializan vivas y se consumen, por la general, en crudo. Familia Pectínidos Vieira Europea (Pecten máximus): gran molusco bivalvo que se localiza en los fondos costeros arenosos. Su concha es plana por un lado y convexa por el otro; tiene forma de peineta o abanico, con estrías radiales muy marcadas desde la charnela al borde de la concha y aurículas a ambos lados de aquélla. Puede medir de 10 a 15 cm. La vieira gallega goza de mayor aprecio, diferenciándose de otras foráneas como la de Francia, por su color, de unos tonos violáceos más SaludPublica (junio) 432 22/9/08 10:16 Página 432 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Beatriz Rodríguez Carmena intensos, y por sus valvas; en la gallega, la valva superior es totalmente plana y sus bordes ondulados no encajan perfectamente con los de la valva inferior; en las foráneas, por el contrario, la valva superior coincide perfectamente con la valva inferior. Zamburiña o volondeira (Chlamys varia o Pecten varius): su concha presenta dos valvas abombadas, con uno de los alerones de la charnela más desarrollado y surcada por costillas radiales con dientes en forma de escamas; su color es variable, con manchas blanco amarillentas, pardo rojizas, purpúreas o negras. Volandeira (Chlamys opercularis): parecida a la zamburiña, de concha más redondeada y costillas lisas. Otras especies conocidas son la Concha del Peregrino (Pecten jacobeus), la concha atlántica de fondo (Placopecten magellanicus) y el ostrón del norte (Argopecten purpuratus) Homovalvos Familia MIitílidos A esta familia pertenece el mejillón (Mytilus edulis): tiene las dos valvas iguales en forma de triángulo irregular, con un extremo puntiagudo y otro más redondeado; presentan unas finas estrías de crecimiento; la superficie es de color negro azulado y el interior violáceo; se obtiene de su hábitat natural (mejillón de roca) o de la mitilicultura o cría en llanos o en ba- teas, siendo España un gran productor por esta forma de cultivo. En España se comercializa, además, el mejillón de labio verde procedente de Nueva Zelanda (Perna canalículos) y el mejillón denominado dátil de mar (Litófaga), de Portugal, más alargado, de forma oval, algo más redondeado en los extremos y muy sabroso. Cabe destacar también el mejillón californiano (Mytilus californiensi), el mejillón rubio o mediterráneo (Mytilus galloprovincialis), el mejillón barbudo (Modiolus barbatus) y el mejillón bastardo o gran mejillón (Modiolus modiolus) b) Sifonados (todos homovalvos) Familia Cárdidos Berberecho (Cardium edule): molusco de pequeño tamaño, de 3 - 4 cm, que se localiza en fondos arenosos; sus dos valvas son iguales y con veintiséis estrías radiales muy marcadas, cruzadas por líneas de crecimiento; tiene forma casi triangular y globosa, el borde cestoneado y un color blanco amarillento. Además de la especie común, se comercializan otras como el berberecho azul o verde (Cardium glaucum), el marolo o concha (Cardium aculeatum), el corruco o langostillo o berberecho verrugoso (Cardium tuberculatum) y el carneiro (Cardium echinatum) Familia Venéridos Chirla (Venus gallina): bivalvo de concha fuerte, contorno redondeado y algo más aplanado que los berberechos; no presenta estrías SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 433 M O L U S C O S B I VA LV O S . C L A S I F I C A C I Ó N Y P R I N C I PA L E S E S P E C I E S C O M E S T I B L E S . VA L O R N U T R I T I V O . C O N T R O L D E C A L I D A D Y S A L U B R I D A D . R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A S U C O N S U M O . radiales marcadas sino concéntricas y paralelas a las líneas de crecimiento; es de color blanco con tres bandas radiales pardas que se ensanchan hacia las bordes. Almeja: nombre común con el que se conoce a varios moluscos bivalvos que viven enterrados en arenas o barros de las orillas de ríos y océanos, entre 5 y 30 cm de la superficie. Las más frecuentes en España son: Almeja fina europea o de Carril (Venerupis decussatus): la más apreciada en el mercado; su concha es delgada y alargada (3 a 5 cm) y posee unas finas líneas en forma de radios y otras concéntricas que forman sus característicos cuadraditos; su color varía entre blanco y castaño, con manchas pardas y estrías muy finas que forman un dibujo apreciable a simple vista; aguanta viva fuera del agua mucho más tiempo que otras, aumentando valor en el mercado dado su mayo ciclo de comercialización. Almeja babosa (Venerupis pullastra): normalmente de color gris pálido o crema, con bandas tenues de una tonalidad más intensa y finas líneas dibujadas en su concha paralelas al borde; de calidad similar a la almeja fina, su ciclo comercial es, sin embargo, más corto. Almeja rubia (Venerupis rhomboideus); debe este nombre a sus tonalidades rojizas y moradas; sus líneas concéntricas y radios poseen tonalidades muy dispares, con dibujos muy característicos en zigzag; - - 433 la concha parece estar pulida, siendo más lisa y brillante que en otros tipos. Almeja japónica o japonesa (Ruditapes philippinarum): de líneas muy marcadas que forman cuadrículas al cruzarse y un color que varía entre tostado, gris y negro. Además de éstas, existen otras muchas especies como la almeja amarilla (Mesodesma mactroides), el almejón de sangre (Cytherea chione), la almeja dorada (Venerupis aureus), la almeja gigante (Tridacna gigas), la almeja de agua dulce (Diplodon chilensis), la almeja chocolata (Megapitaria squalida), etc. Familia Donácidos Coquina: existe una gran variedad de especies, todas ellas pertenecientes al género Donax; son bivalvos con concha muy frágil y quebradiza de forma triangular y alargada; en el exterior, las valvas son lisas y de color blanco, amarillento o tirando a pardo, uniformes o con vetas concéntricas y radios de un tono violáceo, siendo el interior de tono blanco, violeta o anaranjado; oscila entre 2,5 y 5 cm como máximo, se localiza en fondos arenosos y se alimenta de materia orgánica en suspensión; destacan la coquina o tellina (Donax trunculus), la xarleta (Donax vitattus), el chipichipi (Donax striatus), la chirla del Caribe (Donax denticulatus) y la coquina mariposa (Donax variabilis) Familia Solénidos Navaja o muergo es el nombre con el que se identifican diferentes es- SaludPublica (junio) 434 22/9/08 10:16 Página 434 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Beatriz Rodríguez Carmena pecies de los géneros Ensis y Solen. La navaja común (Ensis ensis) es la más popular por su gran calidad gastronómica; la concha es muy frágil y alargada, similar a la de una espada o navaja, presentando en la superficie una serie de estrías verticales y horizontales muy finas; su aspecto es rectangular y el color externo varía del blanco al marrón claro, con bandas marrones o rojizas; generalmente miden de 7 a 10 centímetros, pudiendo alcanzar en algún caso hasta 20; se localizan en fondos arenosos de poca profundidad enterradas bajo la arena. Entre las variedades existentes destacan el longueirón o mango de cuchillo de California (Solen marginatus), la navaja o longueirón europeo o navaja atlántica (Ensis silicua), la navaja rosa (Solen rosaceus), la navaja americana (Ensis directus), la navaja mediana (Ensis arcuatu) y la navaja de mar o navajuela o macha de Chile (Ensis macha) 2. Valor nutritivo En general, los mariscos presentan un bajo contenido en calorías. La media calórica por 100 gramos de producto para consumo esta alrededor de 100 kilocalorías, ideal, por tanto, para dietas hipocalóricas. Además, éstos y todos los productos de la pesca, constituyen una exce- lente fuente de nutrientes; tienen un alto contenido proteico (alrededor de un 20 %, contraindicado en casos de ácido úrico elevado) de gran valor biológico (como en el caso de la carne y los huevos); son una excelente fuente de minerales, oligoelementos y vitaminas (tiamina, niacina, fósforo, potasio, hierro, yodo, flúor, cinc, cobre, calcio, magnesio); sus grasas, aunque no muy abundantes (0,5 a 2,5 %), son poliinsaturadas y, por tanto, nutricionalmente muy adecuadas, especialmente los Omega3, que el hombre no puede sintetizar, y el ácido linoléico y derivados, tan importantes para las funciones estructurales del organismo. Alternando su consumo con el del pescado, el marisco puede contribuir a una dieta cardiosaludable. 3. Control de la calidad y salubridad de los moluscos Durante la década de los noventa, la Unión Europea ha elaborado un extenso marco legislativo para establecer normas de higiene sobre producción y comercialización de los alimentos, esto es, responsabilidades de fabricantes y autoridades competentes, requisitos estructurales, operativos e higiénicos para los establecimientos, autorización de establecimientos, requisitos del almacenamiento y transporte y del marcado sanitario. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 435 M O L U S C O S B I VA LV O S . C L A S I F I C A C I Ó N Y P R I N C I PA L E S E S P E C I E S C O M E S T I B L E S . VA L O R N U T R I T I V O . C O N T R O L D E C A L I D A D Y S A L U B R I D A D . R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A S U C O N S U M O . Con el fin de consolidar, actualizar y simplificar toda esta legislación, el Consejo y el Parlamento Europeo han adoptado un conjunto de Reglamentos y Directivas que reestructuran y actualizan las normas de higiene de todos los productos alimenticios, incluidos los productos de origen animal que explícitamente derogan toda la legislación europea anterior. Entre ellos están los siguientes: Reglamento (CE) nº 178/2002 del Parlamento Europeo y del Consejo de 28.01.02, por el que se establecen los principios y los requisitos generales de la legislación alimentaria, se crea la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria y se fijan procedimientos relativos a la seguridad alimentaria. Reglamento (CE) nº 852/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29.04.04, relativo a la higiene de los productos alimenticios, el cual establece con carácter general un planteamiento integrado para garantizar la seguridad alimentaria desde el lugar de producción primaria hasta su puesta en el mercado o exportación. Reglamento (CE) nº 853/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29.04.04, por el que se establecen normas específicas de higiene de los alimentos de origen animal, trata en particular a estos productos, con respecto a los cuales se han observado con frecuencia riesgos microbiológicos y químicos. Reglamento (CE) nº 854/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29.04.04, por el que se esta- - - - - 435 blecen normas específicas para la organización de controles oficiales de los productos de origen animal destinados al consumo humano, que se ocupa de los aspectos específicos asociados a esos productos. Reglamento (CE) nº 882/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29.04.04, sobre los controles oficiales efectuados para garantizar la verificación del cumplimiento de la legislación en materia de piensos y alimentos y la normativa sobre salud animal y bienestar de los animales. Reglamento (CE) nº 2073/2005 de la Comisión, de 15.11.05, relativo a los criterios microbiológicos aplicables a los productos alimenticios. Reglamento (CE) nº 2074/2005 de la Comisión, de 5.12.05, por el que se establecen medidas de aplicación para determinados productos con arreglo a lo dispuesto en el Reglamento (CE) nº 853/2004, y para la organización de controles oficiales con arreglo a lo dispuesto en los Reglamentos (CE) nº 854/2004 y nº 882/2004, se introducen excepciones a lo dispuesto en el Reglamento (CE) nº 852/2004 y se modifican los Reglamentos (CE) nº 853/2004 y nº 854/2004. Reglamento (CE) nº 2076/2005 de la Comisión, de 5.12.05, por el que se establecen disposiciones transitorias para la aplicación de los Reglamentos (CE) nº 853/2004, (CE) nº 854/2004 y (CE) nº 882/2004, y se modifican los Reglamentos (CE) nº 853/2004, (CE) nº 854/2004, SaludPublica (junio) 436 22/9/08 10:16 Página 436 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Beatriz Rodríguez Carmena modificado por el Reglamento (CE) Nº 1666/2006 de la Comisión. De todas estas legislaciones, se destacan a continuación los puntos más relevantes para disminuir o evitar la presencia de los riesgos asociados al consumo de moluscos bivalvos, teniendo en cuenta que están complementadas por otras normas comunitarias, nacionales o locales que legislan sobre partes más específicas (manipuladores, transporte, almacenamiento, aditivos, aguas de consumo, detergentes y limpiadores, lejías, materiales en contacto con alimentos, etc..) Sin embargo, las normas de higiene establecidas en estas legislaciones no se aplicarán a: a) La producción primaria para uso doméstico privado; b) La preparación, manipulación o almacenamiento domésticos de productos alimenticios para consumo doméstico privado; c) El suministro directo, por parte del productor, de pequeñas cantidades de productos primarios al consumidor final o a establecimientos de venta al por menor para abastecimiento del consumidor final. 3.1 Responsables de garantizar la inocuidad de los moluscos bivalvos La responsabilidad de garantizar la inocuidad de los moluscos bivalvos recae en: • Los operadores de empresa alimentaria, que deben cerciorarse de que se cumplen los requisitos de higiene legalmente establecidos en todas las etapas de la producción, transformación y distribución de alimentos que tienen lugar bajo su control, teniendo particularmente en cuenta los principios siguientes: - El operador de empresa alimentaria es el principal responsable de la seguridad alimentaria. - La necesidad de garantizar la seguridad alimentaria a lo largo de la cadena alimentaria, desde la producción primaria. - La importancia de mantener la cadena de frío en los alimentos que no pueden almacenarse con seguridad a temperatura ambiente, en particular, los alimentos congelados. - La creación, aplicación y mantenimiento (excepto en la producción primaria) de procedimientos basados en los principios de análisis de peligros y puntos de control crítico (APPCC) que, junto con la aplicación de prácticas higiénicas correctas, debería reforzar la responsabilidad de los operadores de empresa alimentaria. - Las guías de prácticas correctas son un instrumento valioso para ayudar a cumplir las normas sobre higiene de los alimentos y a aplicar los principios de APPCC a los operadores de empresa de alimentos en todos los niveles de la cadena alimentaria. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 437 M O L U S C O S B I VA LV O S . C L A S I F I C A C I Ó N Y P R I N C I PA L E S E S P E C I E S C O M E S T I B L E S . VA L O R N U T R I T I V O . C O N T R O L D E C A L I D A D Y S A L U B R I D A D . R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A S U C O N S U M O . - La necesidad de establecer criterios microbiológicos y requisitos relativos a la temperatura basados en una evaluación científica de los riesgos. - La necesidad de garantizar en los alimentos importados, al menos, el mismo nivel higiénico que los alimentos producidos en la Comunidad o que tengan un nivel equivalente. Además, estos operadores podrán implantar, Sistemas de Gestión de la Calidad conforme a las normas ISO 9000 (o EN 29000); implantando estos sistemas las empresas consiguen garantizar la buena calidad del producto que ofrecen, mejorar su competitividad y su comercialización, dar mayor transparencia al mercado y maximizar sus beneficios. • Las autoridades sanitarias de la comunidad autónoma o municipio correspondiente, que serán las encargadas de verificar, mediante la realización de los controles oficiales llevados a cabo por los inspectores veterinarios (regulados por los Reglamentos 854/2004 y 882/2004), el cumplimiento de las normas de higiene orientadas en particular a: a) Prevenir, eliminar o reducir a niveles aceptables los riesgos que pueden aparecer durante la producción, transformación o distribución de los productos alimenticios, asegurando la seguridad alimentaría durante todas las fases de comercialización. 437 b) Garantizar practicas equitativas en el comercio de piensos y alimentos y proteger los intereses de los consumidores, incluidos el etiquetado de piensos y alimentos y otras modalidades de información al consumidor. En el caso concreto del municipio de Madrid, el control oficial de los alimentos es competencia municipal según lo establecido en la Ley 7/85, Reguladora de Bases de Régimen Local, Ley 14/86, General de Sanidad, Ley 12/2001, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid y la Ley 22/2006, de Capitalidad y Régimen Especial de Madrid. En este control están implicados: - El Organismo Autónomo Madrid Salud (adscrito a al Concejalía de Gobierno de Seguridad y Servicios a la Comunidad) y en concreto, su Instituto de Salud Pública a través del Departamento de Seguridad Alimentaria, el Departamento de Inspección Central y el Departamento de Laboratorio de Salud Pública. - 21 Departamentos de Servicios Sanitarios, Calidad y Consumo, uno en cada Junta Municipal de Distrito. - El Servicio de Coordinación de Sanidad y Consumo de la Dirección de Servicios de Coordinación Territorial perteneciente a la Concejalía de Coordinación Territorial, que entre otras funciones coordina las competencias entre las Juntas Municipales, resolviendo los conflictos que puedan existir. SaludPublica (junio) 438 22/9/08 10:16 Página 438 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Beatriz Rodríguez Carmena - Los inspectores sanitarios europeos de la Oficina Alimentaria y Veterinaria verificarán periódicamente el cumplimiento de las Directivas y Reglamentos comunitarios en materia de Seguridad Alimentaria por parte de los estados miembros de la Unión Europea. - - 3.2 Requisitos de higiene, estructurales y sanitarios para los operadores de la empresa alimentaria de moluscos bivalvos 3.2.1 Requisitos generales de higiene aplicables a la producción primaria y a las operaciones conexas Transporte, almacenamiento y manipulación de los productos primarios en el lugar de producción y transporte hacia centros de expedición o de depuración: Asegurar, en la medida de lo posible, la protección de los productos primarios contra cualquier foco de contaminación, teniendo en cuenta las posibles transformaciones posteriores. Cumplir las disposiciones legislativas correspondientes al control de peligros, entre ellas, las relativas a la contaminación del agua, de los medicamentos veterinarios, del almacenamiento, tratamiento y eliminación de residuos y las - - - - medidas zoosanitarias que tengan repercusiones sobre la salud humana, como son los programas de vigilancia y control de zoonosis y de agentes zoonóticos. Mantener instalaciones, equipos, contenedores, cajas, vehículos y embarcaciones en un óptimo estado de limpieza y, en su caso, de desinfección. Utilizar agua potable o agua limpia para evitar contaminaciones, entendiendo por “agua potable”, aquélla que cumple los requisitos mínimos establecidos en la legislación relativa a la calidad de las aguas destinadas al consumo humano (RD 140/2003), por “agua de mar limpia”: el agua de mar natural, artificial o purificada o el agua salobre que no contenga microorganismos, sustancias nocivas o plancton marino tóxico en cantidades que puedan afectar directa o indirectamente a la calidad sanitaria de los productos alimenticios, y por “agua limpia”, el agua de mar limpia o el agua dulce de calidad higiénica similar. Garantizar el buen estado de salud y la formación sobre riesgos sanitarios de los manipuladores de productos alimenticios. Evitar, en lo posible, contaminaciones provocadas por animales y las plagas. Almacenar y manipular adecuadamente los residuos y sustancias peligrosas. Impedir la introducción y difusión de enfermedades contagiosas trans- SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 439 M O L U S C O S B I VA LV O S . C L A S I F I C A C I Ó N Y P R I N C I PA L E S E S P E C I E S C O M E S T I B L E S . VA L O R N U T R I T I V O . C O N T R O L D E C A L I D A D Y S A L U B R I D A D . R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A S U C O N S U M O . - - - - misibles al ser humano a través de los alimentos, como, por ejemplo, adoptar medidas preventivas al introducir nuevos animales y comunicar a las autoridades competentes sospechas de focos de tales enfermedades. Tomar en consideración los análisis efectuados en muestras, tomadas de animales o de otro tipo, que puedan afectar a la salud humana. Emplear correctamente, conforme a la legislación pertinente, los aditivos para piensos y los medicamentos para animales. Registrar formalmente las medidas aplicadas para el control de peligros y conservar esos registros durante un período de tiempo adecuado. Previa petición, los operadores de empresa alimentaria pondrán dichos registros a disposición de la autoridad competente y de los operadores de empresa alimentaria de recepción. Adoptar las medidas oportunas para solucionar los problemas detectados durante los controles oficiales. 3.2.2 Requisitos generales de higiene aplicables a los operadores de la empresa alimentaria no incluidos en el apartado A - Requisitos generales de locales destinados a la producción de alimentos en lo que respecta a su lim- - - 439 pieza y mantenimiento, disposición, diseño, construcción, emplazamiento y tamaño de los mismos, luz y ventilación, lavabos e inodoros, redes de evacuación de aguas residuales, vestuarios, almacenamientos de productos de limpieza y desinfección. Requisitos específicos de salas de preparación, tratamiento o transformación de productos alimenticios: diseño y disposición de las salas en lo relativo a suelos, paredes, techos, ventanas y demás huecos practicables, puertas, superficies en contacto con los alimentos; en su caso, disposición de instalaciones adecuadas para la limpieza, desinfección y almacenamiento de equipo y utensilios de trabajo, así como de fregaderos u otras instalaciones similares destinados al lavado de los productos alimenticios. Requisitos para el transporte de alimentos: limpieza y, en su caso, desinfección de artículos, instalaciones y equipos en contacto con los alimentos; eliminación de desperdicios de productos alimenticios; suministro de agua; condiciones de higiene y formación del personal; disposiciones aplicables a los productos alimenticios relativas a materias primas e ingredientes; almacenamiento; lucha contra plagas; tratamiento térmico; envasado y embalaje de los productos alimenticios. Todas estas condiciones se complementarán con las establecidas en disposiciones más especificas. SaludPublica (junio) 440 22/9/08 10:16 Página 440 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Beatriz Rodríguez Carmena 3.2.3 Requisitos especificos de higiene para la producción y la recolección de moluscos bivalvos vivos 3.2.3.1 Requisitos para zonas de producción y zonas de reinstalación Se entiende como “Zona de producción”: las zonas marítimas, de lagunas o de estuarios donde se encuentren bancos naturales o zonas de cultivo de moluscos bivalvos y donde se recolecten moluscos bivalvos vivos, y como “Zona de reinstalación”: las zonas marítimas, de lagunas o de estuarios claramente delimitadas y señalizadas por boyas, postes o cualquier otro material fijo, exclusivamente destinadas a la depuración natural de moluscos bivalvos vivos para reducir las sustancias contaminantes con objeto de hacerlos aptos para el consumo humano. Zonas de producción Los recolectores sólo podrán recoger moluscos bivalvos vivos en zonas de producción con localización y límites fijos, clasificadas “en función del grado de contaminación fecal” por la autoridad competente (y si procede, en cooperación con operadores de empresa alimentaría) como pertenecientes a la clase A, B o C. Estas zonas autorizadas se publicarán en unas listas que la autoridad competente mantendrá constantemente actualizadas. - Zonas de clase A: los moluscos bivalvos vivos recogidos en ellas podrán ponerse directamente en el mercado, siempre que cumplan las siguientes normas sanitarias: - Cumplir los criterios microbiológicos y de compuestos químicos establecidos en la legislación vigente; - Presentar las características organolépticas propias de frescura y viabilidad, incluidas la ausencia de suciedad en la concha, una reacción adecuada a la percusión y una cantidad normal de líquido intervalvar; - No contener, el cuerpo entero o cualquier parte consumible por separado, biotoxinas marinas en cantidades totales que sobrepasen los límites siguientes: a) Toxinas paralizantes de molusco («Paralytic Shellfish Poison»: PSP): 800 microgramos por kilogramo; b) Toxinas amnésicas de molusco («Amnesic Shellfish Poison»: ASP): 20 miligramos de ácido domoico por kilogramo; c) Ácido ocadaico, dinofisistoxinas y pectenotoxinas: 160 microgramos de equivalentes de ácido ocadaico por kilogramo; d) Yesotoxinas, 1 miligramo de equivalente de yesotoxina por kilogramo; e) Azaspirácidos: 160 microgramos de equivalentes de azaspirácido por kilogramo. En este punto hay que mencionar dos excepciones: SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 441 M O L U S C O S B I VA LV O S . C L A S I F I C A C I Ó N Y P R I N C I PA L E S E S P E C I E S C O M E S T I B L E S . VA L O R N U T R I T I V O . C O N T R O L D E C A L I D A D Y S A L U B R I D A D . R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A S U C O N S U M O . Los estados miembros podrán autorizar la recolección de moluscos bivalvos de las especies Pecten maximus (vieira europea) y Pecten jacobeus (vieira del mediterráneo) con una concentración de ácido domoico en el cuerpo entero superior a 20 mg/kg e inferior a 250 mg/kg, siempre que se cumpla todo lo establecido en la Decisión 2002/226, de 15 de marzo de 2002, de la Comisión, por la que se establecen controles sanitarios especiales para la recolección y transformación de determinados moluscos bivalvos con un nivel de toxina amnésica de molusco (ASP) superior al límite establecido en la Directiva 91/492/CEE del Consejo. España podrá autorizar la recogida de moluscos bivalvos de la especie Acanthocardia tuberculatum (berberecho verrugoso) con niveles de PSP superiores a 80 mg/100 g e inferiores a 300 mg/100 g, siempre que cumplan lo dispuesto en la Decisión 96/77/CEE, de 18 de Enero de 1996, por la que se establecen las condiciones de recogida y transformación de algunos moluscos bivalvos procedentes de zonas donde los niveles de toxinas paralizantes superan el límite fijado por la Directiva 91/492/CEE del Consejo. Zonas de clase B: los moluscos bivalvos en ellas recolectados sólo podrán comercializarse para el consumo humano tras su tratamiento en un centro de depuración o reinstalación, de modo que cumpla las normas sanitarias mencionadas para la clase A; estos bivalvos no deben sobrepasar los 4600 E. coli por 100 g de carne y lí- - 441 quido intravalvar; no obstante, la autoridad competente podrá seguir clasificando como zonas de clase B aquéllas en las que el límite de 4600 E.coli por 100 g no se sobrepase en el 90% de las muestras. Zonas de clase C: los bivalvos recolectados sólo podrán comercializarse tras su reinstalación durante un período prolongado, de modo que cumplan las normas sanitarias mencionadas para la clase A; asimismo, no sobrepasaran los 46000 E. coli por 100 g de carne y líquido intravalvar. No obstante, bivalvos procedentes de zonas de producción B o C que no hayan sido sometidos a un proceso de depuración ni de reinstalación podrán ser enviados a establecimientos de transformación donde deberá efectuarse un tratamiento para eliminar los microorganismos patógenos. Zonas de reinstalación 1. 2. Los operadores de empresa alimentaria sólo podrán utilizar las zonas autorizadas por la autoridad competente para la reinstalación de moluscos bivalvos vivos; estas zonas se delimitarán claramente mediante boyas u otros medios fijos. Se dejará una distancia adecuada entre las distintas zonas de reinstalación y entre éstas y las de producción, con objeto de reducir al mínimo cualquier riesgo de propagación de contaminación. Los requisitos para la reinstalación garantizarán unas condiciones de SaludPublica (junio) 442 22/9/08 10:16 Página 442 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Beatriz Rodríguez Carmena 3. depuración óptimas. En particular, los operadores de empresa alimentaria deberán: a) Utilizar técnicas de manipulación de bivalvos que permitan reanudar la alimentación por filtración tras su inmersión en aguas naturales para aquéllos que vayan a ser reinsertados; b) No reinstalarlos con una densidad que impida su depuración; c) Proceder a su inmersión en agua de mar de la zona de reinstalación durante un plazo de tiempo adecuado, fijado en función de la temperatura del agua, y no inferior a 2 meses, a menos que la autoridad competente autorice un plazo más breve, basándose en el análisis de riesgos del operador de empresa alimentaria, y d) Garantizar una separación suficiente de los emplazamientos dentro de la zona de reinstalación para evitar la mezcla de lotes, utilizándose el sistema «todo dentro, todo fuera», de forma que no pueda reinstalarse un nuevo lote antes de que el lote anterior haya sido extraído. Los operadores de empresa alimentaria responsables de las zonas de reinstalación llevarán un registro permanente del origen de los moluscos, de la duración y lugar de su reinstalación y del destino que se haya dado a cada lote al término de ésta para su inspección por la autoridad competente. Tanto en las ZONAS DE PRODUCCIÓN como en las de REINSTALACIÓN, las autoridades competentes de la comunidad autónoma correspondiente llevarán a cabo programas de control y muestreo (y, en su caso, de centros de depuración y establecimientos de almacenamiento que viertan sus aguas en el mar) para: a) Realizar un seguimiento de los bivalvos para comprobar su aptitud para el consumo (frescura y viabilidad, calidad microbiológica, biotoxinas y/o componentes químicos), así como para detectar posibles enfermedades tales como Bonamiosis, Marteiliosis, Microcitosis, Perkinsosis, Enfermedad MSX, Enfermedad SSO o Síndrome de marchitamiento de la oreja de mar, cumpliendo todo lo establecido en el RD 1882/1994, de 16 de septiembre, por el que se establecen las condiciones de sanidad animal aplicables a la puesta en el mercado de animales y productos de acuicultura y el RD 1043/1997, de 27 de junio, por el que se establecen las normas comunitarias mínimas necesarias para el control de determinadas enfermedades de los moluscos bivalvos. Los operadores de la empresa alimentaria no estarán autorizados a producir ni recolectar bivalvos en aquellas zonas que hayan sido consideradas “no aptas” por razones de sanidad. b) Comprobar la ausencia de plancton productor de toxinas en el SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 443 M O L U S C O S B I VA LV O S . C L A S I F I C A C I Ó N Y P R I N C I PA L E S E S P E C I E S C O M E S T I B L E S . VA L O R N U T R I T I V O . C O N T R O L D E C A L I D A D Y S A L U B R I D A D . R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A S U C O N S U M O . c) agua y el cumplimiento de las características generales establecidas en el RD 345/1993, de 5 de marzo, por el que se establecen las normas de calidad de las aguas y de la producción de moluscos y otros invertebrados marinos. Estas características y la periodicidad con que deben ser controladas por la autoridad competente son las siguientes: - Mensualmente: salinidad y oxigeno disuelto. - Trimestralmente: pH, temperatura, coloración, materias en suspensión e hidrocarburos derivados del petróleo y - Semestralmente: sustancias órgano-halogenadas y metales (Ag, As, Cd, Cr, Cu, Hg, Ni, Pb, Zn) Controlar prácticas ilícitas respecto a origen, procedencia y destino de los bivalvos. Si del muestreo se infiere incumplimiento de las normas sanitarias aplicables o cualquier otro tipo de riesgo para la salud humana, la autoridad competente deberá cerrar a la recolección la zona de producción afectada; no obstante, podrá reclasificar una zona de producción en las categorías B o C si cumple los requisitos adecuados y no presenta otros riesgos para la salud humana. Esas zonas de producción donde se haya prohibido la recolección de bivalvos o estén sometidas a condiciones especiales, deberán ser controladas por la autoridad competente para garantizar que éstos no se comercializan. 443 La autoridad competente únicamente podrá reabrir una zona de producción cerrada si se vuelven a cumplir las normas sanitarias establecidas para los moluscos por la legislación comunitaria. 3.2.3.2 Requisitos para la recolección y posterior manipulación Corresponde su cumplimiento a los operadores de empresa alimentaria y son los siguientes: 1. Las técnicas de recolección y posterior manipulación deberán evitar contaminación y daños graves en las conchas o tejidos de los moluscos y alteraciones importantes de su aptitud para ser depurados, transformados o reinstalados; en particular, se deberá proteger adecuadamente los bivalvos para impedir aplastamientos, raspaduras o vibraciones, evitar su exposición a temperaturas extremas, impedir su reinmersión en aguas que puedan aumentar su contaminación, y utilizar únicamente zonas clasificadas como clase A si se efectúa su acondicionamiento en emplazamientos naturales para preservar o mejorar sus cualidades organolépticas y garantizar un buen estado de vitalidad previo al envasado y embalado. 2. Los medios de transporte dispondrán de un sistema de desagüe adecuado y del equipamiento que garanticen las mejores condiciones posibles de supervivencia y protección. SaludPublica (junio) 444 22/9/08 10:16 Página 444 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Beatriz Rodríguez Carmena 3.2.4 Requisitos específicos estructurales y de higiene de los centros de depuración y expedición 3 3.2.4.1 Requisitos estructurales 3.2.4.2 Requisitos de higiene para centros de depuración Se define como “centro de expedición” todo establecimiento terrestre o flotante en el que se reciben, acondicionan, lavan, limpian, calibran, envasan y embalan moluscos bivalvos vivos aptos para el consumo humano; como “centro de depuración”, el establecimiento que dispone de tanques alimentados con agua de mar limpia donde se mantienen los moluscos bivalvos vivos durante el tiempo necesario para reducir la contaminación con objeto de hacerlos aptos para el consumo humano. Son los siguientes: 1. Las instalaciones en tierra no podrán localizarse en zonas expuestas a inundaciones provocadas por mareas altas ordinarias o escorrentía de zonas vecinas. 2. Las piscinas y depósitos de agua deberán: a) Disponer de una superficie interior lisa, resistente, impermeable y fácil de limpiar; b) Estar construidos de forma que sea posible la evacuación completa del agua; c) Situar el orificio de bombeo del agua de mar de manera que impida la contaminación del agua bombeada. 1. 2. 3. 4. 5. Además, en los centros de depuración, las piscinas deberán ser adecuadas al volumen y tipo de productos a depurar. Antes de iniciarse el proceso de depuración, los bivalvos se lavarán con agua limpia para eliminar el fango y demás materiales adheridos. El sistema de depuración deberá permitir que reanuden rápidamente y mantengan su alimentación por filtración, eliminen los residuos cloacales, no vuelvan a contaminarse y se mantengan vivos en las condiciones adecuadas para el envasado, almacenamiento y transporte, previos a su puesta en el mercado. La cantidad de bivalvos que vaya a depurarse no superará la capacidad del centro de depuración. El proceso deberá ser ininterrumpido y prolongarse el tiempo necesario para cumplir las normas sanitarias. Cuando una piscina contenga varios lotes de bivalvos, éstos deberán ser de la misma especie y la duración del tratamiento será la del lote que precise la depuración más prolongada; asimismo, no podrá haber en la misma crustáceos, peces ni otras especies marinas. Los contenedores para mantener los moluscos en depuración deberán permitir la circulación del agua de mar limpia en su interior. SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 445 M O L U S C O S B I VA LV O S . C L A S I F I C A C I Ó N Y P R I N C I PA L E S E S P E C I E S C O M E S T I B L E S . VA L O R N U T R I T I V O . C O N T R O L D E C A L I D A D Y S A L U B R I D A D . R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A S U C O N S U M O . 6. El espesor de las capas apiladas de moluscos no deberá impedir la apertura de las conchas durante el proceso. Cada embalaje de bivalvos depurados deberá llevar una etiqueta que certifique la depuración efectiva de todo su contenido antes de enviarse a un centro de expedición 2. A) Para centros de expedición 1. 2. 3. 4. La manipulación de los bivalvos, y en particular el acondicionamiento, calibrado, envasado y embalado, no deberán contaminar el producto ni afectar a su viabilidad. Antes de su expedición, las conchas se lavarán a fondo con agua limpia. Los bivalvos deberán proceder de una zona de producción de clase A o de una zona de reinstalación o de un centro de depuración o de otro centro de expedición. Los requisitos de los puntos 1 y 2 se aplicarán también a los centros de expedición situados a bordo de un buque. Los moluscos tratados en dichos centros deberán proceder de una zona de producción de clase A o de una zona de reinstalación. 3.2.5 Requisitos para la puesta en el mercado 1. Proceder de una zona de producción, reinstalación y/o depuración autorizadas. 3. 445 Cumplir las normas sanitarias exigidas. Para ello, además de la supervisión ordinaria de las zonas de reinstalación y de producción, deberá establecerse un sistema de control que incluya pruebas de laboratorio para verificar el cumplimiento de los requisitos establecidos para los productos finales en todas las etapas de producción, transformación y distribución por parte de los operadores de empresa alimentaria. En particular, este control servirá para comprobar los niveles de biotoxinas marinas y contaminantes y la calidad microbiológica de los moluscos. Los bivalvos sólo podrán ponerse en el mercado para su venta al por menor a través de un centro de expedición, que procederá previamente a su marcado de identificación y etiquetado; la legislación establece al respecto que: - La etiqueta, incluida la marca de identificación, deberá ser impermeable. - La marca de identificación, además de cumplir los requisitos generales relativos a la fijación y forma de la marca y al método de marcado, deberán recoger: país expedidor, número de autorización del establecimiento (NRGSA) y, en el caso de las marcas fijadas en establecimientos ubicados en la Comunidad, deberá tener forma oval y contendrá las siglas CE, EC, EF, EG, EK o EY. - Las etiquetas contendrán la información referente a la especie de SaludPublica (junio) 446 22/9/08 10:16 Página 446 C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L Beatriz Rodríguez Carmena molusco bivalvo (nombre vulgar y nombre científico), la fecha de embalado, indicando día y mes como mínimo, la fecha de duración mínima, que podrá ser sustituida por la indicación “estos animales deben estar vivos en el momento de su venta”, y todo lo establecido en las siguientes normas: - RD 1334/99, de 31 de julio de 1999, por el que se aprueba la norma general de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios, modificada por RD 238/2000, RD 1324/2002, RD 2220/2004, RD 892/2005, RD 1164/2005. - RD 1808/1991 por el que se regulan menciones o marcas que permiten identificar el lote al que pertenece un producto alimenticio. - RD 1380/2002, de 20 de diciembre de 2002, de identificación de los productos de la pesca, de la acuicultura y del marisqueo congelados y ultracongelados, modificado por el RD 1702/ 2004. - RD 121/2004, de 23 de enero de 2004, sobre la identificación de los de los productos de la pesca, de la acuicultura y del marisqueo, vivos, frescos, refrigerados o cocidos. - Orden PRE/3360/2004, de 14 de octubre, por la que se regula la información complementaria del etiquetado de los productos 4. alimenticios congelados que se presentan sin envasar y se establece el método de análisis para la determinación de la masa de glaseado. - Real Decreto 930/1992, de 17 de julio, por el que se aprueba la Norma de etiquetado sobre propiedades nutritivas de los productos alimenticios, modificado por el Real Decreto 2180/2004. - Reglamento (CE) nº 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo de 20 de diciembre de 2006 relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos. • El comerciante minorista deberá conservar la etiqueta fijada a los embalajes (que no sean envases unitarios destinados al consumidor final) durante al menos los 60 días siguientes al fraccionamiento de su contenido. Los operadores de empresa alimentaria sólo podrán aceptar lotes de bivalvos si se han cumplido los requisitos documentales siguientes: • Todos los lotes que se trasladen entre establecimientos -traslado que incluye la llegada del lote al centro de expedición o al establecimiento de transformación- deberán acompañarse de un documento de registro redactado al menos en una lengua oficial del Estado donde resida el establecimiento de recepción e incluir, como mínimo, la siguientes información: SaludPublica (junio) 22/9/08 10:16 Página 447 M O L U S C O S B I VA LV O S . C L A S I F I C A C I Ó N Y P R I N C I PA L E S E S P E C I E S C O M E S T I B L E S . VA L O R N U T R I T I V O . C O N T R O L D E C A L I D A D Y S A L U B R I D A D . R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A S U C O N S U M O . - En caso de lotes de bivalvos enviados desde una zona de producción: identidad y dirección del recolector, fecha de recolección, localización de la zona de producción mediante descripción lo más detallada posible o número de código, calificación sanitaria de la zona de producción, especie y cantidad de los moluscos y destino del lote. - En caso de lotes enviados desde una zona de reinstalación: la información mencionada en el punto anterior y, además, ubicación de la zona de reinstalación y duración de la reinstalación. - En caso de lotes enviados desde un centro de depuración: la información mencionada en el primer punto, y además, dirección del centro de depuración, duración de la misma y fechas de entrada y salida del centro de depuración. • Los operadores de empresa alimentaria que envíen lotes de bivalvos vivos deberán cumplimentar las secciones pertinentes del documento de registro de forma que resulten fácilmente legibles e imposibles de alterar; los que reciban los lotes estamparán con un sello la fecha de entrada en el documento de recepción o la registrarán de algún otro modo. Asimismo, los operadores conservarán copia del documento de registro de cada lote envia- 5. 447 do o recibido, al menos 12 meses después del envío o recepción (o un plazo mayor, si lo requiere la autoridad competente). • Sin embargo, si el personal recolector de bivalvos vivos también pertenece al centro de expedición, al centro de depuración, a la zona de reinstalación o al establecimiento de transformación que recibe los moluscos bivalvos vivos y una autoridad competente única supervisa todos los establecimientos de que se trate, no serán necesarios los documentos de registro si ésta lo permite. Además de todo lo anterior, s