Diapositiva 1

La estrategia uruguaya para la
universalización de la protección en salud:
el Sistema Nacional Integrado de Salud
Presentación Ministra de Salud Pública
Dra. Susana Muñiz Jiménez
21 de Febrero de 2014.
Ciudad de Lima, Perú.
Estructura de la presentación
1. Introducción (indicadores generales): demo-epidemiológico.
2. El Frente Amplio y su agenda de reformas. Garantía del Derecho a la Salud.
3. Atención a la Salud en Uruguay. Antecedentes.
4. Reforma: estructura del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS)
5. Resultados a destacar
1. Introducción
URUGUAY
Población: 3.286.314 habitantes
Superficie: 176.065,00 km2
Densidad poblacional: 18.7 hab. /km2
Población Urbana: 94%
Población Rural: 6%
Capital
Población: 1.319.108 habitantes (40,1%)
Superficie: 525,540 km2 (0.3%)
Densidad poblacional: 2510 hab. /km2
Fuente: INE. CENSO 2011
1.1. Estructura Política Uruguay
La República Oriental del Uruguay es un Estado unitario, con una forma de gobierno
Democrática Republicana, que elige sus autoridades mediante elecciones populares
cada 5 años
•
Su gobierno se divide en tres poderes independientes:
– Ejecutivo: Presidencia y Ministros
– Legislativo: Asamblea General, Cámara de Senadores y de Diputados
– Judicial: Suprema Corte de Justicia
•
Está conformado por 19 regiones político-administrativas denominados
Departamentos. Los Departamentos son Gobernados por Intendentes (Ejecutivo) y
Juntas Departamentales (Legislativo), electas popularmente. También existen Alcaldías
(89) en todos los departamentos.
•
Su capital es Montevideo y concentra prácticamente la mitad de los habitantes del país.
La amplia mayoría de la población reside en las zonas urbanas del territorio nacional
(aproximadamente el 5%).
•
Es un país de ingresos medios, y ocupa uno de los tres primeros puestos
en el Índice de Desarrollo Humano en Sudamérica.
1.2. Estructura poblacional Uruguay. 2011
1.3. La economía del Uruguay. 2000-2012
1.4. El bienestar en el Uruguay. 2002-2012
1.5. El desafío epidemiológico Uruguay. 2001-2012
2. La agenda del gobierno del Frente Amplio
Marzo de 2005:
Asunción del 1º gobierno progresista en el país
Una agenda de CAMBIOS ESTRUCTURALES
Reforma del Estado
Reforma Tributaria
Reforma de Salud
Reforma de Educación
Plan de Igualdad de
Oportunidades y Derechos
Uruguay Productivo
Estrategia de la reforma de salud
DERECHO A
LA SALUD
DETERMINANTES SOCIOECONÓMICO, CULTURALES,
AMBIENTALES.
CONJUNTO DE
REFORMAS
(INTERSECTORIAL)
ATENCIÓN EN
SERVICIOS DE SALUD
REFORMA DEL
SISTEMA DE SALUD
3. Atención a la Salud en el Uruguay.
Antecedentes.
3.1.
Evolución de los principios que ha orientado
los Sistemas de Salud en Uruguay
Asistencia Publica
y Caridad:
pobres e
indigentes
Primeras
Mutuales de
Inmigrantes
1850-60
PROTECCIÓN
SOCIAL
UNIVERSAL
COMO DERECHO
HUMANO:
Reformas
Progresistas
Uruguay
ESTADO
BENEFACTOR
Seguridad Social
formal para
trabajadores
Privados
(prestadores mutuales)
Siglo XX
20’s/40’s
50’s/70’s
80’s/90’s
Siglo
XXI
3.3.
Cobertura de salud previo a la Reforma. 2006.
3.4.
El deterioro progresivo de los servicios públicos.
2000-2005, millones de pesos 2007
Con un escenario histórico de bajos recursos, el presupuesto de ASSE
se comprime aún más
3.5.
La inequidad en la distribución de recursos
destinados a la atención.
Gasto por beneficiario, en pesos de 2004.
Los usuarios del sector público reciben casi un 1/3, en relación a lo
que reciben los usuarios del sector privado
3.6.
El problema de la segmentación del sistema.
Estimación sobre población 2000.
ASSE. BPS. Seguro IAMC: Corporaciones: Seguros
Sin
Servicios
por
Seguro por trabajadores Privados Cobertura
Públicos enfermedad pago por
estatales,
Lucrativos
trabajadores bolsillo o militares y
privados convenios. policías; Cajas
Auxilio
1.200
mil
personas
700 mil 1 millón (se
personas le suman los
BPS)
250 mil
Al menos cinco subsistemas de financiamiento,
con lógicas y servicios bien diferenciados
50 mil
personas
100 mil
personas
3.6.
El problema de la fragmentación en el modelo de
atención
– La atención se ajusta más a las “prioridades de los prestadores”, que a las
necesidades de la población asistida. Resultado: duplicación, dispersión y
subutilización de los recursos disponibles, en paralelo sobreutilización de otros.
– Modelo de atención: no prioriza la existencia de equipos de salud, del primer
nivel, responsable de la continuidad en la atención del individuo y su familia a o
largo del tiempo, trabajando en el contexto familiar y comunitario. Escasa
prevención y promoción de salud, en todos los niveles de atención.
– Formación de los profesionales y técnicos de la salud, fundamentalmente
hospitalaria y especializada, que es la hegemónica.
– Resultado en el mercado de trabajo: mayor número de médicos que enfermeros;
centralización en capital de los mismos, condiciones de trabajo claramente
mejores para los médicos más especializados, entre otros problemas.
– Ministerio que era también prestador de servicios, no desempeñaba adecuado
rol de RECTORIA.
3.8.
La debilidad del sistema de cobertura de
la Seguridad Social
– Cobertura asistencial “solo” para el trabajador privado activo (no para su familia). Aporte
de un 3% a la Seguridad social, más Estado más Empresas.
– Afiliación compulsiva al sub-sector privado, definidos como prestadores integrales (IAMC
y Cooperativas; sin fines de lucro)
– Copagos regresivos (tasas moderadoras), como barreras de acceso a los servicios
(importante tb. para los socios individuales)
– Los trabajadores jubilados carecen de cobertura por vía de seguridad social (excepto los
más pobres)
– No había garantía de una cobertura a través del aseguramiento, con acceso
universal e integral, de acuerdo a las necesidades de salud individual y
colectiva.
– Inequidad asociada al financiamiento, gasto per cápita, gasto de bolsillo.
4. Reforma: estructura del
Sistema Nacional Integrado de Salud
(SNIS)
4.1.
Imagen objetivo de la reforma de salud
• Universalización de la cobertura de atención en salud a toda la
población en niveles de accesibilidad y calidad homogéneas, a
prestaciones integrales.
• Cambio en el modelo de financiamiento: Con justicia
distributiva en la carga económica en lo que el gasto en salud
representa para cada ciudadano.
• Cambio en el modelo de atención: como eje de la reforma al
cambio en el modelo de atención, con énfasis en la Atención
Primaria en Salud.
• Cambios en los modelos de gestión: incluyendo la
participación de trabajadores y usuarios en la conducción
institucional (participación social).
4.2.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
Los principios rectores del SNIS (art. 3ro., Ley 18211)
La promoción de la salud con énfasis en los factores determinantes del
entorno y los estilos de vida de la población.
La intersectorialidad de las políticas de salud respecto del conjunto de las
políticas encaminadas a mejorar la calidad de vida de la población.
La cobertura universal, la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios
de salud.
La equidad, continuidad y oportunidad de las prestaciones.
La orientación preventiva, integral y de contenido humanista.
La calidad integral de la atención que, de acuerdo a normas técnicas y
protocolos de actuación, respete los principios de la bioética y los derechos
humanos de los usuarios.
El respeto al derecho de los usuarios a la decisión informada sobre su
situación de salud.
La elección informada de prestadores de servicios de salud por parte de los
usuarios.
La participación social de trabajadores y usuarios.
La solidaridad en el financiamiento general.
La eficacia y eficiencia en términos económicos y sociales.
La sustentabilidad en la asignación de recursos para la atención integral de la
salud.
4.3.
El MSP en la Rectoría del SNIS
4.5.
Fondo Nacional de Salud
Bajo la modalidad de la Seguridad Social, el Fondo Nacional de Salud es un FONDO
ÚNICO, PÚBLICO Y OBLIGATORIO, encargado de financiar la cobertura integral en salud
de los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud. El SNS es gestionado por la JUNASA
ESTADO
EMPRESAS
HOGARES
F
O
N
A
S
A
4.5.1. Aporte según ingreso de los asegurados.
Valores ingresos 2013.
3%
Asegurados cuyos
ingresos no superan
4,5 BPC (320 U$
aprox.)
4,5%
Asegurados cuyos
ingresos superan 4,5
BPC
6%
Asegurados cuyos ingresos
superan 4,5 BPC, sus hijos
menores de 18 años y
mayores discapacitados
2%
Cónyuges o
concubinos
F
O
N
A
S
A
4.4. La JUNASA. La función de compra del SNS-FONASA
• Organismo desconcentrado del MSP, que es presidido por un
representante del MSP.
• Directorio JUNASA Integrado por 7 miembros: MSP (2), MEF,
BPS, Usuarios, Trabajadores, Administradores. Presencia de
Juntas de Salud en todos los Departamentos del país,
presididas por el Director Departamental de Salud.
• La JUNASA establece directrices para el funcionamiento del
SNIS-SNS, a través de Contratos de Gestión con los
prestadores, que vinculan el financiamiento a actividades y
resultados en salud.
• Autoriza el pago de Capitas Ajustadas por Edad y Sexo a los
prestadores integrados al SNIS
• Supervisa el cumplimiento de los Contratos de Gestión y sus
Metas Asistenciales
4.4.2. ESTRUCTURA RELATIVA DE CAPITAS
4.4.3. Conducir el cambio: Metas Asistenciales e Indicadores
4.4.4. CONTRATOS DE GESTION
Constituyen un instrumento de gestión por
resultados que busca incentivar a los
prestadores a cumplir un conjunto de
actividades específicas, tendientes al logro de
objetivos de delineados en el marco de la
Reforma del Sistema de Salud.
El Artículo 15º de la ley 18.211 que crea el SNIS establece que “la Junta
Nacional de Salud suscribirá un contrato de gestión con cada uno de los
prestadores que se integren al Sistema Nacional Integrado de Salud, con el
objeto de facilitar el contralor del cumplimiento de las obligaciones que impone
a éstos la ley”.
AMBITO DE APLICACIÓN: PRESTADORES
PÚBLICOS Y PRIVADOS
4.6. Principales normas en la construcción del SNIS:
el sinuoso proceso de negociación política de la reforma
4.6.1
Hacia la Universalidad en el Aseguramiento
MILITARES
POLICÍAS
MUNICIPALES
2016
RESTO DE
JUBILADOS Y
PENSIONISTAS
CAJAS DE AUXILIO
DISCAPACITADOS
PROFESIONALES
PASIVOS DE
BAJOS INGRESOS
TRABAJADORES
PRIVADOS
2005
MENORES A
CARGO
TRABAJADORES
PÚBLICOS
NUEVOS JUBILADOS
Y PENSIONISTAS
CÓNYUGES
4.6.2. Usuarios
Hacia la Universalidad en el Aseguramiento
Estimación de asegurados FONASA 2007 - 2016
3,000,000
2,500,000
2.350.000 (71%)
2,000,000
1,500,000
1,000,000
500,000
0
Total FONASA
4.7.
Prestadores integrales
Sistema INTEGRADO e INTEGRAL (público- mutual- privado)
ADMIINSTRACIÓN DE
SERVICIOS DE SALUD
DEL ESTADO
Principal Prestador
Público Integral con
alcance nacional
(2013. 34%)
INSTITUCIONES DE
ASISTENCIA MÉDICA
COLECTIVA
38 Instituciones de
carácter mutual o
cooperativas de
profesionales, sin fines
de lucro y reguladas
por el MSP (2013. 54%)
SEGUROS PRIVADOS
INTEGRALES
6 Instituciones
privadas con fines de
lucro, reguladas por
el MSP
(2013. 3%)
4.8.
PLAN INTEGRAL DE ATENCIÓN DE LA SALUD (PIAS)
A partir del Decreto del PIAS las obligaciones son idénticas para todo prestador integral,
público o privado
Otro cambio sustantivo es desde el punto de vista de la formulación del catálogo, que
pasa de la lógica de explicitar las exclusiones a la de describir en forma clara y precisa
cada una de las prestaciones de salud.
Incluye:
 CATALOGO EXPLÍCITO DE PRESTACIONES (incluye financiadas por el FONASA y el
FNR)
•
•
•
•
•
•
•
Modalidades de Atención según complejidad
Especialidades Medicas y técnicas para el control y recuperación de la Salud
Procedimientos diagnósticos (1600)
Procedimientos a terapéuticos y de recuperación (3000)
Salud Bucal
Transporte sanitario
Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) y de vacunas
 DEFINICIÓN DE PROGRAMAS DE SALUD COLECTIVA
4.8.2. Otras medidas que promueven mayor calidad
y equidad en el acceso
•
•
•
•
INCORPORACIÓNES AL PIAS SON NORMATIZADAS.
DEFINICIÓN DE TIEMPOS DE ESPERA MÁXIMOS (consultas especialidades básicas,
médicas y quirúrgicas, coordinación de los procedimientos quirúrgicos)
METAS PRESTACIONALES
TASAS MODERADORAS. Política de reducción de tasas moderadoras y copagos en
prestadores privados: ej.,
– Valor tiquet medicamentos disminuye. Entre 2005 y 2012 el valor del ticket de
medicamentos disminuye un 43% en términos reales
– Pacientes diabéticos: insulina gratuita, tirillas para control de glicemia e
hiploglicemiantes orales subvencionados.
– Medicamentos antihipertensivos, y otros de uso patología crónica (50% costo
tiquets)
– Acceso a las prestaciones de salud mental y salud sexual y reproductiva
– Medicamentos antihipertensivos, y otros de uso patología crónica (50% costo
tiquets)
– Controles gratuitos para niños, adolescentes y embarazadas
Sistema de Reaseguro de Cobertura Nacional
Para la tecnología de mayor costo y baja prevalencia
Presupuesto U$S 120.000.000 / año
6 % del gasto en salud
Cápita alrededor de 4 dólares habitante/mes
Cateterismo Cardíaco
Cirugía Cardíaca
Marcapasos
Angioplastia coronaria
Cardiodesfibriladores
Implante coclear
Diálisis
Grandes Quemados
Prótesis de cadera y rodilla
Medicamentos de Alto Costo
Trasplantes:
Cardíaco . Pulmonar
Hepático . Renal . Médula Ósea
4.8.4. Las prestaciones de alta complejidad I. Técnicas FNR
Técnicas IMAE nacionales
Artroplastia de Cadera por Artrosis
Artroplastia de Cadera por Fractura
Artroplastia de Rodilla
Cateterismo Cardíaco Derecho
Cateterismo Cardíaco Infantil
Cateterismo Terapéutico
Cirugía Cardíaca
Cirugía Cardíaca Infantil
Cardiodesfibrilador
Diálisis Peritoneal Crónica Ambulatoria
Hemodiálisis
Implante Coclear
Marcapasos
Procedimiento Cardiológico Intervencionista (PCI)
PET-SCAN
Trasplante Cardíaco
Trasplante Hepático
Trasplante de Médula Ósea
Trasplante Renal
Tratamiento de Quemados
o
o
o
Actos en el Exterior
Trasplante
hepático
pediátrico
Trasplante pulmonar
4.8.5. Las prestaciones de alta complejidad II. Medicamentos FNR
Tratamientos con Medicamentos. FNR
Anemia en la IRC (Eritropoyetina, Hierro)
Artritis Reumatoidea (Anti- TNF)
Cáncer de Mama (Trastuzumab, Lapatinib,
Fulvestrant)
Cáncer de Riñon (Sunitinib, Sorafenib,
Pazopanib)
Cáncer Colo- Rectal (Bevacizumab)
Cáncer de Pulmón (Erlotinib, Gefitinib)
Citomegalovirus
en
Trasplantes
(Valganciclovir)
Diabetes (Insulina Glargina, Insulina Detemir)
Enfermedad de Crohn (Anti- TNF)
Enfermedad de Parkinson (Cabergolina)
Esclerosis Múltiple (Interferón Beta, Acetato
de Glatiramer)
Espasticidad y Distonías (Toxina Botulínica)
Espondiloartritis( Anti – TNF)
Fibrosis Quística (Tobramicina, Alfa-dornasa)
Hipertensión Arterial Pulmonar (Bosentan,
Iloprost)
Infarto Agudo de Miocardio (Fibrinolíticos)
Leucemias
y
GIST
(Inhibidores
de
Tirosinkinasa)
Leucemia linfoide crónica (Rituximab)
Linfomas (Rituximab)
Mieloma Múltiple (Bortezomib)
Trasplante Renal (Tacrolimus, Everolimus)
Tricoleucemia (Cladribine)
Tumores SNC (Temozolamida)
Virus Sincicial Respiratorio (Palivizumab)
Virus de la Hepatitis C (Interferón Pegilado +
Ribavirina)
Cobertura Farmacológica- Tabaquismo
4.9.
Participación social y control del SNIS
Principio Rector del Sistema Nacional Integrado de Salud:
i) La participación social de trabajadores y usuarios.
Artículo 3 de la Ley 18.211 de Creación del Sistema Nacional Integrado de Salud
La Reforma de la Salud se ha construido de manera participativa, tratando de involucrar
a toda la sociedad en el proceso de cambio del sector.
Hitos fundamentales de la participación social en la Reforma de Salud:
a) Consejo Consultivo para la implementación del SNIS
b) Junta Nacional de Salud: representantes de trabajadores, usuarios y prestadores
(además de los representantes del Poder Ejecutivo), más Juntas Departamentales
de Salud.
c) Directorio y Consejos Asesores Honorarios de la Administración de Servicios de
Salud del Estado (ASSE)
d) Consejos Consultivos y Asesores en los prestadores integrales SNIS
e) Atención al Usuario y Satisfacción con los Prestadores de Salud
4.10. Síntesis conceptual. El SNIS en diez puntos
1. Crea un sistema integrado a partir de subsistemas fragmentados, desconectados, inequitativo en
su acceso, en sus recursos y en sus resultados. Fortalece las partes y las complementa.
2. Crea un SNS en el que las personas aportan según su capacidad contributiva, incorporando
colectivos de manera progresiva
3. Incorpora al núcleo familiar en la cobertura del asegurado, de manera progresiva, incorporando
hijos y cónyuges
4. Organiza provisión mixta, con proveedores públicos, sociales y privados, en régimen de
complementación y competencia, con posibilidad para los usuarios de elegir entre diversos
proveedores
5. El SNS paga a los diversos proveedores de acuerdo al riesgo de su población, rompe con la lógica
perversa de la “cuota plana”
6. El SNS se convierte en un seguro de por vida, ya que el asegurado lo mantiene luego de jubilarse
7. Transforma el modelo de atención, avanzando en la estrategia de APS, en base a normativas,
programas y pagos por desempeño de metas asociadas al primer nivel de atención
8. Establece una Rectoría más fuerte del sistema, con Contratos de Gestión, Marco de Sanciones,
Cuerpo de Fiscalización, que controlan el cumplimiento de las directrices sanitarias
9. Establece un marco homogéneo para las prestaciones de salud, a través del Plan Integral de
Atención en Salud (PIAS)
10. Incorpora la participación social como un eje clave en la conducción del SNIS, con participación
de usuarios y trabajadores, en diversos ámbitos de gobierno del sistema
Resultados seleccionados del
Sistema Nacional Integrado de Salud
5.2.
Financiamiento y su impacto en la equidad
Fuente: ASSE Rendición de Cuentas 2012
ASSE: Administración de Servicios de Salud del Estado
IAMC: Instituciones de Asistencia Médica Colectiva
5.3.
Tasa de Mortalidad Infantil por mil Nacidos Vivos
Promedios móviles
12,2
10,7
8,6
* Promedios móviles cada tres años
5.5.
Una política de inmunizaciones de amplia cobertura
Cobertura/Año
2008
2009
2010
2011
2012
BCG
99
99
99,2
99,1
100
DPT
1+Hib1+Hep
B1
98,4
98
98,4
98,6
97,5
DPT3+Hib3+Hep
B3
94,5
95
94,6
95
94,8
SRP1
95
95
95
95,3
95,3
Polio1
98,4
98,4
98,5
97,5
Polio 3
94,5
94,6
95,1
94,8
Neumo1
98,7
98,9
96,9
Neumo3
91,3
92,3
93,2
95
HepA1
HepA2
83,9
•
En 2008 se incorpora al PNV-CEV
vacunas antihepatitis A y
Antineumocócica 7 valente, que en
2010 fue sustituida por la vacuna
antineumocóccica conjugada 13
valente.
•
En 2012 se incorporó vacuna triple
bacteriana con componente pertussis
acelular para administrar a
adolescentes a los 12 años y se
sustituyó la vacuna antipoliomelítica
a virus atenuados (oral) por la
inyectable a virus inactivados.
•
En el año 2013 se incorporó la vacuna
contra el virus del papiloma humano
(VPH) para las adolescentes de 12 años.
5.6.
Mortalidad Materna
MUERTES MATERNAS 1988-2012
1988-2012
25
21
19
Nº CASOS
20
17
14 14
15
12
10
10
8
18
16
14
13
11
11
11
9
9
6
11
9
6
8
4
5
0
1985
7
1990
1995
2000
AÑO
TMM : 3era MAS BAJA
de las Américas
2005
2010
5
2015
5.7.
Prevalencia consumo de tabaco en jóvenes de 12 a 17 años
AÑOS
PREVALENCIA
2003
30,2
2007
22,0
2009
18,4
2011
13,1
Encuesta Nac. Sobre Consumo de Drogas en Estudiantes de Enseñanza Media - JND
6.
Reflexión final
• Voluntad política y social para emprender una reforma de envergadura
• Articulación con el plan general del gobierno y sus políticas públicas centrales. La
salud en relación con la política laboral, productiva, social, etc.
• Una imagen objetivo clara, en donde los derechos de las personas son el norte
estratégico.
• Un proceso gradual, negociado y secuenciado. La mesas de diálogo con la
sociedad y los actores organizados (Consejo Consultivo)
• Capacidad de conducción política ministerial, con cuadros técnicos
comprometidos con un proyecto de cambio
• Reconocer la historia de un sistema de salud, rescatar sus mejores valores y
potenciarlos. Innovar políticamente cuando es necesario.
“Gobernar es también convencer,
desmontar resistencias”.
José Mujica
Presidente de la República Oriental del Uruguay
Fuentes consultadas
• Página WEB MSP. Estadísticas sanitarias varias: http://www.msp.gub.uy/
• MSP, 2008. La Construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud.
Disponible en:
http://www.psico.edu.uy/sites/default/files/cursos/nas_la_construccion.pdf
• MSP, 2010. Transformar el Futuro. Metas cumplidas, desafíos renovados.
Disponible en:
http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/MSP_libro_refo
rma.pdf
• OPP, 2013. Reporte Social de Uruguay 2013. Disponible en:
http://www.agev.opp.gub.uy/documentos/reporte_social_2013.pdf
• INE. Resultados del Censo de Población 2011. Disponible en:
http://www.ine.gub.uy/censos2011/resultadosfinales/analisispais.pdf
Muchas Gracias
Web: www.msp.gub.uy
E-mail: ministra@msp.gub.uy