A RELLENAR POR EL MÉDICO DE FAMILIA Reconocimiento efectuado por el doctor D/Dª:_____________________________________, colegiado nº______de_____________________, al solicitante D/Dª_________________________ nº S. Social _______________ PROBLEMAS MÉDICOS CARDIOVASCULARES € € € € € € € HTA CARDIOPATÍA ISQUEMICA FIBRILACIÓN AURICULAR INSUFICIENCIA CARDIACA VALVULOPATIA ARTERIOPATIA PERIFÉRICA OTROS ¿CUALES? __________________________________________ RESPIRATORIOS € € € € € € EPOC INSUFICIENCIA RESPIRATORIA APNEA DEL SUEÑO OXIGENO DOMICILIARIO CPAC OTROS ¿CUALES? ________________________________________ NEUROLÓGICOS € ACVA € PARKINSON € DEMENCIA SENIL / ENF. ALZHEIMER 1. GRADO LEVE Independiente para AVD 2. MODERADO Necesita supervisón y ayuda 3. SEVERO Dependiente para AVD € OTRAS ¿CUALES? ________________________________________ TRAUMATOLÓGICOS € € € € € ANTEC. FX DE ……………………………. ARTROSISOSTEOARTRITIS DIFICULTAD DEAMBULACION OTRAS ¿CUALES? ________________________________________ ENDOCRINOLÓGICOS € € € € DIABETES MELLITUS HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO OTRAS ¿CUALES? _______________________________________ VISTA € DISMINUCIÓN 1. LEVE 2. MODERADA 3. SEVERA € USA LENTES O GAFAS € CATARATAS ORL HEMATOLÓGICOS € HIPOACUSIA € € € € 1. LEVE 2. MODERADA 3. SEVERA € USA AUDÍFONO € TRAQUEOSTOMIA € OTRAS ¿CUALES? ________________________________________ NEFRO-GENITO-UROLOGICOS € € € € INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA INFECCIONES URINARIAS DE REPETICIÓN PROSTATISMO OTRAS ¿CUALES? ________________________________________ DIGESTIVOS € € € € € € € ENFERMEDAD DE REFLUJO ULCERA GASTRODUODENAL COLOSTOMIA HEPATOPATIA CRONICA DIARREA CRONICA ESTREÑIMIENTO OTRAS ¿CUALES? ________________________________________ ANEMIA TTO. ANTICUAGULANTE ANTECEDENTES_______________________ OTRAS ¿CUALES? __________________________________________ TRAUMATOLÓGICOS € € € € FRACTURA DE CADERA FRACTURA DE COLLES APLASTAMIENTOS VERTEBRALES OTRAS TRAUMATOLOGÍAS ¿CUALES? __________________________________________ ONCOLÓGICOS € CÁNCER TIPO DE CÁNCER __________________________________________ € OTROS ¿CUALES? __________________________________________ PSIQUIÁTRICOS € € € € DEPRESIÓN ESTADOS CNFUSIONALES PSICOSIS AGITACION PSICOMOTRIZ OTROS ¿CUALES? ____________________________ A RELLENAR POR D.U.E. Reconocimiento efectuado por D/Dª:_____________________________________, Solicitante D/Dª____________________________________________________nº S. Social __________________ TEST DELTA A) DEPENDENCIA 1.-Movilización 0 Autónomo 1 Asistencia ocasional para la movilización desde la cama, W.C., silla o silla de ruedas. 2 Precisa ayuda frecuente para la movilización desde la cama, W.C., silla o silla de ruedas. 3 La ayuda es necesaria de forma permanente. 2.-Deambulación y desplazamiento 0 Autónomo, aunque lleve algún medio de apoyo. 1 Necesita ayuda esporádica. 2 Precisa ayuda con frecuencia para la deambulación. 3 Hay que desplazarle siempre: Incapaz de impulsar la silla de ruedas. Encamado. 3.-Aseo 0 Autónomo. 1 Precisa ayuda ocasional en el aseo diario: Lavado de manos, cara, afeitado, peinado, etc. 2 Necesita ayuda frecuentemente para el aseo diario. 3 Hay que ayudarlo siempre. 4.-Vestido 0 Autónomo. 1 En ocasiones hay que ayudarle. Precisa de supervisión. 2 Necesita siempre ayuda para ponerse alguna prenda o calzarse. 3 Es necesario vestirle y calzarle totalmente. 5.-Alimentación 0 Lo hace solo. 1 Precisa ayuda ocasional para comer. A veces hay que prepararle los alimentos. 2 Precisa, con frecuencia, ayuda para comer. Se le suelen preparar los alimentos. 3 Hay que administrarle la comida. 6.-Higiene esfinteriana 0 Continencia. Incontinencia urinaria esporádica. 1 Incontinencia urinaria nocturna y/o fecal esporádica. Colostomía 2 Incontinencia urinaria frecuente, diurna y nocturna. Sonda vesical. 3 Incontinencias urinaria y fecal totales 7.-Administración de tratamientos 0 No precisa. Gestión autónoma. 1 Necesita supervisión en la toma de medicación y/o ayuda ocasional en la administración de determinados tratamientos. 2 Hay que administrarle la medicación diariamente. 3 Precisa sueroterapia, oxigenoterapia, alimentación por sonda nasogástrica, etc. 8.-Cuidados de enfermería 0 No precisa. 1 Precisa cura o actuación de enfermería ocasional. 2 Precisa cura o actuación de enfermería periódicamente. 3 Supervisión continuada: Atención a enfermos terminales, curas de lesiones graves, etc. Prevención de escaras, control de balance de ingesta-eliminación, constantes vitales. 9.-Necesidad de vigilancia 0 No precisa. 1 Trastornos de conducta temporales que impliquen necesidad de vigilancia ocasional (p. ej.: inquietud psicomotriz). 2 Trastornos de conducta permanentes que alteren la convivencia de forma leve o moderada, (p. ej.: ideas de muerte auto-heteroagresividad). 3 Trastornos de conducta intensos y permanentes que alteren la convivencia de forma grave (p. ej.: riesgo de suicidio, vagabundeo, síndrome de fuga). 10.-Colaboración 0 Colaborador. 1 Comportamiento pasivo (necesita estímulo). 2 No colabora. 3 Rechazo categórico y constante. Total puntuación B) DEFICIENCIA FÍSICA 1.-Estabilidad 0 Se mantiene bien de pie o en cualquier postura. 1 Ligera inseguridad en la marcha. Riesgo leve de caída.( mareos frecuentes) 2 Marcada inseguridad en la marcha. Caídas frecuentes. 3 No puede permanecer de pie sin apoyo. 2.-Visión y audición 0 Visión normal o corrección con lentes. Oye bien. Casos no valorables. 1 Ligera disminución de la visión mal compensada con lentes. Sordera moderada. Lleva audífono. 2 Marcada disminución de la visión que no puede compensarse con lentes. Sordera total. 3 Ceguera total. 3.-Alteraciones del aparato locomotor 0 Movilidad y fuerza normales. Sensibilidad normal. Casos no valorables 1 Ligera limitación de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco 2 Limitación moderada de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco. Anquilosis de alguna articulación importante. Amputación parcial de alguna extremidad 3 Limitación grave de la movilidad. Amputación completa, sin prótesis. Desarticulación. 4.-Otras funciones neurológicas 0 Sin alteraciones 1 Temblor ligero. Movimientos anormales ocasionales. Ligera hipertonía. Ligera rigidez. 2 Temblor moderado. Crisis comiciales ocasionales. Movimientos anormales frecuentes. (Disquinesias, distonías). Rigidez moderada. 3 Temblor importante. Crisis comiciales frecuentes. Rigidez importante. Movimientos anormales permanentes. Rigidez, movimientos anormales, crisis comiciales. 5.-Aparato respiratorio y cardiovascular 0 Sin alteraciones. 1 Disnea de mediano esfuerzo (escaleras, cuestas). claudicación intermitente leve. 2 Disnea de mínimos esfuerzos. Dolor vascular ligero y permanente. 3 Disnea continua grave. Dolor vascular permanente, moderado o grave. Total puntuación C) DEFICIENCIA PSÍQUICA 1.-Lenguaje y comprensión 0 Habla normalmente. Comprensión buena. 1 Alguna dificultad en la expresión oral. En ocasiones no entiende lo que se le dice. 2 Disartria o disfasia intensa. Poca coherencia o expresividad. En frecuente que no responda a ordenes y sugerencias. 3 Afasia. Lenguaje ininteligible o incoherente. Apenas habla. No responde a ordenes sencillas. 2.-Orientación y memoria 0 Bien orientado en tiempo y espacio. Buena memoria. 1 Desorientación ocasional. Buen manejo en su casa o planta. Despistes u olvidos ocasionales. 2 Desorientado en tiempo o espacio. Perdida frecuente de objetos. Identifica mal a las personas, reconociendo lazos afectivos o recuerda mal acontecimientos nuevos y nombres. 3 Desorientación total. Pérdida de la propia identidad. No reconoce lazos afectivos. Apenas recuerda nada. 3.-Trastornos del comportamiento 0 No presenta problemas. 1 Trastornos de comportamiento con alteraciones conductuales leves (p. ej.: irritabilidad, trastornos del control de los impulsos). 2 Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales moderadas (p. ej.: agresividad moderada, conducta desorganizada). 3 Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales graves 4.-Capacidad de juicio 0 Normal para su edad y situación 1 Tiene alguna dificultad para resolver problemas y situaciones nuevas. 2 Le cuesta mucho resolver problemas sencillos 3 No puede desarrollar ningún razonamiento Valerse correctamente del dinero cuando va a comprar, llamar desde un teléfono publico, ejecución de órdenes sencillas. 5.-Alteraciones del sueño 0 Duerme bien habitualmente, sin medicación 1 Duerme bien con medicación. 2 Duerme mal con medicación, sin afectar al entorno. 3 Alteraciones graves del sueño con agitación nocturna. Total puntuación