El grupo multifamiliar: un espacio sociomental.
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Vol. 2, núm. 1 - Marzo 2003 Revista Internacional On-line / An International On-line Journal El grupo multifamiliar: un espacio sociomental. Dr. Jose María Ayerra Balduz (psiquiatra, responsable del Centro se Salud Mental Uribe, Getxo, Bizkaia). Dr. Jose Luis López Atienza (psiquiatra, coordinador de las estructuras intermedias del Cenrro de Salud Mental Uribe, Getxo, Bizkaia). Correspondencia: Centro de Salud Mental Uribe C/ San Nicolás nº 2 Getxo Bizkaia (España) Tfno: 00 34 94 491 12 67 e-mail: mailto:latienza@euskalnet.net%20 Resumen El grupo multifamiliar permite pasar de la comprensión particular a la comprensión común, superando los prejuicios y simplismos culturales: buenos y malos, locos y cuerdos, listos y tontos, exitosos y fracasados. Estos grupos generan un contexto humano y social donde caben las personas y sus necesidades en función de sus momentos vitales. Alo largo de las intervenciones se construye una historia común que llega a "contener" a todos los participantes permitiéndoles integrarse en ella, de algún modo, como protagonistas. PALABRAS CLAVE: Grupo multifamiliar, contexto social. Summary The multifamily group allows you to go from the individual understanding to mutual understanding, getting over cultural prejudices and oversimplifications: good and bad, madmen and sane men, clever people and stupid people, successful people and failures. These groups generate a human and social context in which the people and their needs fit according to their vital moments. Throughout the interventions a common story is built, which eventually "contains" all of the participants, allowing them to become integrated in it, in some way, as protagonists. KEY WORDS: Multifamily group, social context. Introducción El Grupo Multifamiliar -GMF- es un lugar de llegada. Es la estructura más sofisticada y compleja de cuantas se han desarrollado (Garcia Badaracco, 1964) (Garcia Badaracco, 1990) para el tratamiento psicoterapéutico de los pacientes mentales graves esquizofrénicos, psicóticos, caracteriales, fronterizos, personalidades obsesivo compulsivas, etc. También es la estructura más poderosa para producir cambios de profundidad en estos pacientes, tan difícilmente modificables con los recursos terapéuticos tradicionales (psicoterapias individuales, de grupo pequeño, de familia)(Ayerra et al., 1993). El GMF las incluye a todas en las mismas coordenadas de espacio y tiempo añadiéndoles una dimensión institucional, comunitaria y social que le es propia y específica. El camino recorrido Nos vamos a referir a una experiencia de 18 años de evolución. El camino recorrido hasta llegar a su creación fue largo y no exento de dificultades. Resumiremos. Primero: la experiencia compartida en un hospital psiquiátrico tradicional que nos dio una clara comprensión de "qué no hacer". Fue la mayor contribución que recibimos en el hospital psiquiátrico, en el que estuvimos durante algunos años. Hoy muchos hospitales psiquiátricos han mejorado sus recursos de hospedería y han dignificado las estancias, pero sustancialmente no han cambiado su manera de entender la enfermedad mental, suponiendo en un número elevado de casos más un obstáculo que una oportunidad al servicio de los seres humanos, que requieren su ayuda en un momento especialmente trascendente de su existencia. Segundo: la creación del Centro de Salud Mental Uribe-Kosta hace 20 años. Uno de los dispositivos asistenciales más novedosos e interesantes, tanto por sus objetivos comunitarios, a los que no hemos renunciado en todos estos años, como a la novedosa y útil estructura organizativa y administrativa, auténticamente acorde con los objetivos. Es esta institución donde hemos podido realizar nuestros desarrollos más creativos. La estructura específica para el abordaje de la psicosis es nuestro Hospital de Día. Un contexto comunitario concebido como comunidad terapéutica, con una dimensión psicoterapéutica dinámica de la psicosis. El evitar los ingresos nos familiarizó con el abordaje de la crisis y con los momentos regresivos de los pacientes. En ello nos fuimos capacitando cada vez más. Si bien los pacientes pasaban con nosotros una parte de su tiempo, la mayor parte de éste lo desarrollaban en el contexto familiar del cual dependía excesivamente nuestro proyecto de evitar hospitalizaciones. Para entonces, no nos cabía la menor duda de que la familia se encontraba implicada de manera decisiva en lo que le pasaba al paciente. Cómo colocar a la familia en la misma dirección en la que queríamos ir, era lo que tendríamos que aprender en la experiencia posterior. Reunir al primer grupo de padres, convocado con criterios psicopedagógicos y de autoayuda, fue la forma que concebimos para implicar en nuestro proyecto a los padres. Primero era escucharles, tranquilizarles, acompañarles, empatizar con ellos y finalmente, llegar con ellos en el trascurso del tiempo a utilizar lo pedagógico sólo como una referencia necesaria a la que apelar en momentos de angustias y tensiones emocionales, difícilmente controlables. Así, fueron abriéndose paso en el tiempo los espacios donde tenían cabida los contenidos íntimos familiares, hasta constituir ellos mismos el sentido de nuestro encuentro de hora y media mensual para convertirse poco a poco en una reunión semanal. El encuentro entre los padres y los hijos no fue fácil. Los padres traían siempre los problemas de los hijos, convirtiéndose en un discurso circular, donde los causantes de todos los problemas eran siempre los hijos, comienzo y fin de todas las cosas. La inclusión de los hijos, no exenta de grandes dificultades por parte de todos, incluidos los miembros del equipo terapéutico, abrió el discurso a la problemática de la familia y de los padres como individuos y como pareja. Con esta estructura venimos trabajando desde hace 18 años. Es importante reconocer que los problemas no suelen estar del lado de los pacientes, están más del lado del equipo. Los profesionales tenemos muchas más resistencias a andar por caminos no andados y a correr riesgos. No nos atrevemos a investigar. Seguimos los mismos surcos que nos dan otros, sin comprobar si son adecuados. Quizá sea un efecto de la opulencia, que nos infantiliza a todos. Nosotros creemos que el animarse a experimentar desde la intuición es un elemento interesante siempre, y son caminos enormemente atractivos para los equipos. Supuestos básicos de los que partimos La cronicidad de los pacientes mentales graves está más en relación con la inadecuación de los recursos asistenciales utilizados que con el devenir de los pacientes (Guimón, 1982). Todos ellos tienen capacidades evolutivas de desarrollo y cambio si el entorno asistencial se lo posibilita. La psiquiatría actual sigue siendo en la mayoría de los casos más un obstáculo que una oportunidad. La cronicidad será una posibilidad que se da en todos los seres humanos, al igual que la posibilidad de entendimiento, integración y cambio. Es muy lamentable observar cómo una persona ve a otra crónica, y cómo esta manera de ver es una hipoteca. Cuando una madre hace una predicción catastrofista de un hijo, el devenir del hijo lo vemos enormemente hipotecado. Si una familia no puede ver las cosas más que de formas catastrofistas, y el terapeuta también, no llegarán a ninguna parte más que a perpetuar la locura y la incomprensión. Muchas veces se nos tacha de optimistas, pero de qué otra manera se puede estar en esta profesión, si no es desde el optimismo. Además nosotros no somos optimistas desde la ingenuidad. Vemos evolucionar a nuestros pacientes y eso es lo que trasmitimos. Lo que también decimos es que hoy en un hospital psiquiátrico o en una unidad de hospitalización es difícil ver evolucionar a los pacientes esquizofrénicos en el tiempo, porque el instrumento no es el adecuado. Es un instrumento que daña sobre todo las capacidades de evolución de estas personas, al no confiar en ellas. Pero es un instrumento que daña también a los profesionales, que llegan con una enorme ilusión a los hospitales psiquiátricos, y al poco tiempo se sienten como carceleros, con una culpabilidad enorme, sin entender nada de lo que les está sucediendo. Esto se observa muy bien en las experiencias de grupo grande, donde las identidades superficiales se nos van, y uno queda sufriendo de las circunstancias ambientales que no puede pormenorizar, y que parasitan las capacidades mentales. Siempre la cronicidad es un tema polémico. Trabajamos mucho con el tema de la muerte, tanto desde los duelos, como desde la muerte anunciada en enfermedades terminales, realizando experiencias enormemente creativas. A veces, hay personas en las que el lapsus de tiempo entre un diagnóstico de cáncer y su muerte es el tiempo más significativo, y es el único tiempo que han poseído la sensación de haber estado vivos, les ha merecido la pena vivir sólo por ese encuentro con los otros en ese espacio de tiempo. Partimos de la base de que todo es enormemente relativo. Nuestra experiencia es que si a los pacientes se les da la oportunidad, se cogen a ella, y los profesionales también, aún siendo más resistentes que los propios esquizofrénicos. Entendemos la enfermedad mental en el adulto como un problema vincular, acontecido en los primeros años del desarrollo y sostenido a lo largo del tiempo, con un complejo y patológico entramado de relaciones, pero que tiene posibilidad de revisión y de reversión, siendo necesarias para la salida de la psicosis estructuras de acompañamiento, en el respeto y la diferencia. Existe una evidencia importante, si ponemos a una persona cuerda en un contexto loco acaba pensando y actuando locamente, y por el contrario, si ponemos a una persona loca en un contexto cuerdo, acabará actuando cuerdamente, siempre que se le dé el tiempo suficiente. La realidad social siempre es más poderosa que la realidad interna individual, que acaba trasformándose. El acompañamiento implica a las personas y contiene. Es fundamental la empatía, la contención emocional y física, las experiencias en la realidad, unas correctoras, y otras inéditas, tanto de gratificación como de frustración. El desarrollo mental siempre se realiza sobre la base del dolor producido por la separación y desaparición de lo mentalizado y sobre la comprensión y elaboración que implica la integración de los espacios parciales. Espacio en el que se sitúa el grupo multifamiliar A pesar de que todos los tratamientos que se dispensan en un servicio de psiquiatría extrahospitalario y comunitario se encuentran entre el adentro y el afuera de la institución, el GMF implica más que ninguna otra técnica el espacio de intersección entre la institución y la comunidad. Son en los límites, en los espacios de confluencia entre lo de adentro y lo de afuera, donde se producen las máximas tensiones y donde la coherencia e incoherencia institucional tendrá su reflejo más evidente y fiel. Siempre consideramos importantes los espacios frontera, porque son los espacios de intersección del conflicto y del cambio. Es éste el lugar del GMF. El autismo, el cierre al exterior, es la defensa más primitiva tanto en la naturaleza vegetal como animal. Lo mismo que en el ser humano, esta rotura de la comunicación con el medio, llamado autismo, también está presente en las instituciones, generando instituciones totales y sectarias. Pensamos que lo individual no es diferente de lo familiar. De hecho, el individuo se constituye dentro de la propia familia, y cuando hablamos de grupo interno estamos hablando de esta familia que al principio no estuvo dentro, sino que estuvo fuera. Los mismos fenómenos que se dan en el individuo se dan en la familia y en el contexto social, lo que ocurre es que cada realidad más amplia contiene a la anterior y añade fenómenos nuevos específicos de esa estructura más compleja. Por eso el grupo es más difícil de introducir. Es una ingenuidad pensar que el grupo es más fácil, o querer formarse en grupo sin tener una clarísima idea del individuo. Evidentemente, hay que comenzar del individuo porque es el aspecto más parcial, para después, además de saber mucho de individuo, poder incorporar los nuevos aspectos que las familias o los grupos pequeños aportan y después también los grupos grandes, que recogerían el conocimiento de todo lo anterior. En muchas ocasiones, en un grupo grande nos encontramos realizando intervenciones individualizadas, hablando de la historia personal como la única forma de ayudar a un paciente a reincorporarse a ese grupo, cuando se encuentra en un momento de confusión. Muchos de los mecanismos que describimos para lo individual sirven también para los grupos: el autismo, las identificaciones, la condensación, el desplazamiento, etc. Si bien un cierto autismo, temporal e ilimitado, puede ser una medida prudente de defensa en la mayoría de los casos, se convierte en el principal obstáculo para la evolución y adaptación. Cuando el autismo se establece, para entonces ya se encuentra interiorizado el daño, y su cerrazón no hace más que perpetuarlo, e implica un desarrollo anómalo, condicionado por el mismo. Las instituciones y sobre todo los equipos clínicos, fundamentalmente los de salud mental, con fuertes tendencias en sus dinámicas a la repetición y a la evitación del contacto con el exterior, frecuentemente se ven amenazados de incurrir en un proceso de deterioro y cronicidad que los incapacita y los aleja del desarrollo de su tarea. El GMF es un gran antídoto contra el autismo institucional. Abre la estructura al exterior, comunica a la institución con el contexto comunitario, al que se debe y al que necesita sistemáticamente adaptarse. La sola presencia de un GMF implica un importante grado de salud institucional y del equipo implicado en su desarrollo. ¿A quién simboliza el GMF?. Si el grupo pequeño de extraños metaforiza al grupo familiar, y la familia se representa a sí misma, el GMF se estructura como el contexto social, siendo su representante a escala reducida. El contexto social se articula como un entramado de familias interconectadas, a través de las relaciones de pareja e intercambio entre sus miembros, que generan redes sociales, cuya dimensión y complejidad aumentan con el tamaño. En el GMF, el punto de unión de todas las familias es el sufrimiento, fundamentalmente el sufrimiento psíquico. En un contexto relacional condicionado e influido por el sufrimiento y desarrollos mentales autistas, aparentemente alejados de todo contexto exterior, aquellos que cotidianamente entendemos como locos no lo son tanto, cuando se descubren las claves para el entendimiento y descodificación de sus entramados mentales. La rotura del autismo familiar y la restitución de las redes sociales rotas por el sufrimiento y la enfermedad, suponen un alivio, un acompañamiento y sostenimiento fundamental para este tipo de familias frecuentemente acomplejadas, avergonzadas y excluidas. Aportaciones del gmf al proceso terapéutico ( dinámicas y contenidos) ¿Qué pretendemos con los GMF? Llegamos a los GMF después del trabajo individual, grupal y con familias. Poco a poco vamos viendo que estos tratamientos no son suficientes para ir desbloqueando situaciones en las que las familias se encuentran. Hablamos de las familias no de los individuos, porque en familias en las que hay un alto potencial patológico, los individuos están muy desdibujados, casi no existen. Lo que existe en este tipo de familias es un mundo interno que vincula a cada uno de sus miembros, atrapándolos e impidiendo su diferenciación y su autonomía. Este mundo interno es un mundo muy complejo, pero que en un esfuerzo de síntesis estaría determinado por: 1º historias heredadas, que han influido a la familia ampliada como si fuesen legados históricoemocionales que la familia"tiene que asumir". 2º historias influidas, provenientes de la familia ampliada. Es decir, de las propias dinámicas internas de la familia ampliada. 3º historias vividas por la propia familia en su día a día. A estos tres componentes del mundo interno habría que añadir las personalidades de cada componente familiar, y los duelos vividos pendientes aún de elaborar. Todas estas historias familiares son experiencias que la familia no puede metabolizar por sí misma, y se trasforman en experiencias enquistadas y patógenas, condicionantes para la libertad de sus individuos. Muchas de estas historias están en relación con los mitos familiares, los duelos sin elaborar y los tabúes. Son situaciones que tienen un alto componente emocional. Situaciones relacionadas con duelos, incestos, perversiones, herencias económicas, infidelidades, personajes familiares que se destacan del grupo familiar (en lo admirado o denigrado). Son temas intocables e inmodificables, que de algún modo han servido de pseudo-estructura a la familia. Son temáticas en torno a las que la familia se identifica como grupo, absorbiendo a sus miembros en una fidelidad y dependencia, perdiendo la identidad personal y unifamiliar, trasformándose en grupos clónicos, clanes. El crecimiento individual será muy difícil y poco facilitador, pues hará recuestionar y revisar la falsa estructura sobre la que se organiza el grupo familiar. Con este complejo grupo interno familiar, la familia se presenta ante nosotros para ser ayudada, Por muchos intentos que uno hace de enfrentar este complejo entramado, uno se siente muy impotente. Abrir todo ese mundo y desarticularlo, cuando viene tan fuertemente determinado, es muy difícil. Esto nos hizo acercarnos al GMF. Llegamos al GMF no como un fracaso en el trabajo individual y familiar, sino desde un reconocimiento de nuestra impotencia para llegar a las raíces que impiden que cada individuo construya su sí-mismo verdadero, que es el objetivo final que nos proponemos en nuestros tratamientos. Ayudar a que cada sujeto pueda ser él mismo, vaya construyendo su propio mundo, y tenga un espacio propio tanto en el mundo familiar como en el mundo social. Para ello, necesitamos construir un nuevo escenario donde incluir de forma diferente a las familias. Es el escenario del GMF. En este escenario, lo que posibilitamos es que las familias se encuentren con otras familias. Las familias no se abren fácilmente a contextos donde existen otros miembros exitosos de la sociedad, porque la envidia y la culpa que subyace en ella, hace que tomen una distancia y un repliegamiento. Pero lo que sí aceptan es sintonizar y sensibilizarse en un contexto más de iguales. Creemos que esto sirve como denominador común para toda la patología. Cuando queremos tratar en grupo, la gente está mas cómoda entre próximos, y cuanto más severa es la patología a tratar, más beneficios se encuentran en los grupos homogéneos. En el escenario del GMF lo que intentamos conseguir es un espacio psicodramático donde expresar ese complejo mundo interno al que nos hemos referido. Donde se puedan re-presentar (volver a revisar, a hablar, a vivir) las experiencias que en cada familia están vinculando a esos miembros sin que sean ellos mismos. Las familias cuando están en contextos más amplios con otras familias, se pueden abrir. Esta apertura se produce porque el GMF tiene la estructura y la dinámica de un grupo grande donde lo que prima inicialmente es la confusión, y la salida de la confusión es la búsqueda de subagrupaciones. El GMF permite una pluralidad de subagrupaciones muy grande y variada. Una persona no tiene necesidad de buscar la subagrupación en su propia familia, sino que encuentra una pluralidad de posibilidades, como si de un caleidoscopio de subagrupaciones se tratase, que se irán trasformando poco a poco en el esqueleto de nuevas identificaciones, de nuevas relaciones, etc. Así pues, una familia no se quedará metida dentro de sí misma, o por lo menos este contexto grupal no lo facilitará. Las identificaciones iniciales serán bastante homogéneas, es decir, padres con padres, madres con madres, pacientes con pacientes, etc. Que es una forma natural de ir saliendo del propio grupo familiar. Para pasar posteriormente a identificaciones y subagrupaciones cruzadas, una madre con un paciente que le permite reconocer episodios de su vida comunes con los que está viviendo dicho paciente, parejas con aspectos comunes entre sí, etc. Estas dinámicas, que se producen en este escenario tan plural y amplio, nos permiten intervenir sobre las relaciones, no sobre los sujetos sólo, sino sobre las relaciones que se están dando allí, porque es un espacio multirrelacional, donde sí podemos ver intervinir a una familia sobre sí misma, (un hijo con su padre, o su madre etc.), pero el resto del grupo se irá identificando, y va a poder rescatar a cada miembro del conflicto. Este aspecto es muy importante porque el GMF juega un gran papel de tercero. Entendemos el papel del tercero como el agente que rescata a los miembros de la simbiosis que han generado interdependencias difíciles de resolver. Este papel es muy difícil de desempeñar con los recursos terapéuticos que podemos manejar habitualmente, y mucho más difícil de conseguir al tratarse de familias fuertemente dañadas que han hecho vínculos muy regresivos, donde lo que predomina fundamentalmente son las relaciones simbióticas patológicas. Sin embargo, el GMF es un instrumento mucho más posibilitador y creativo, al no ser uno (el terapeuta) el que tiene que enjuiciar o decantarse por una de las partes del par simbiótico, sino que son "muchos unos" que van a ir rescatando a todas las partes. De esta manera, nuestra función terapéutica deja de ser persecutoria, como ocurre en las terapias unifamiliares, convirtiéndonos en mediadores. Además, permite la desmitificación, pues al rescatar a todos los componentes del conflicto se sale de la idea de quién es el bueno o el malo, o de quién es el cuerdo o el loco, o quién es el que posee la verdad o no la conoce. El grupo grande como un gran coro se va posicionando y deja ver claramente los mitos que están atrapando a los miembros. Cómo los duelos, con sus contenidos, y con la presencia fantasmática de los ausentes, atrapan las mentes de los presentes, erigiéndose las pérdidas y lo perdido a la categoría de mitos. Por otro lado, los seres humanos en general (más allá de las situaciones familiares particulares) estamos atrapados por numerosos mitos y tabúes culturales que cierran nuestras capacidades mentales. Son complejas formaciones que no sirven para poder entender fenómenos humanos. Sin embargo, el GMF tal y como nosotros lo entendemos, posibilita la recuperación de las mentes de sus individuos (liberándolas de identificaciones y dependencias familiares nocivas) para la desmitificación, al objeto de poder humanizar el pensamiento. Así, podremos ir retraduciendo y encontrando otro sentido a los acontecimientos que a las familias tanto les ha influido. Por ejemplo, un acontecimiento que se ve con frecuencia es el de la violencia. Hay pacientes que se violentan en el grupo y muchas veces esa violencia viene determinada por la falsedad que detectan en la comunicación de su familia, porque con esta falsedad es como si ellos se sintiesen sin espacio. El paciente mental grave es enormemente sensible para todo lo que supone falsedad, y enormemente artista para disfrazarse de personaje que convenga, al papel que los otros le dejan representar. Sin embargo, en el GMF hay una trasformación. Los pacientes dejan de ser personajes y empiezan a ser personas, que denuncian abiertamente el contexto que les fuerza y les obliga a ser personajes. Lo pueden hacer porque el multifamiliar es un contexto de sinceridad que invita a la autenticidad, y ellos aprovechan estos momentos para expresar como pueden lo que padecen. De esta manera, por ejemplo, aparece la violencia, y nos permiten ver qué está detrás de la violencia y cómo precisamente los pacientes se violentan porque no se les permite tener un lugar por sí mismos junto a otros. El GMF restituye este espacio que cada ser humano necesita tener. Lo restituye por ser un contexto de seguridad y contención que las personas que lo componen aprovechan para transmitir de formas vivas el nivel de sufrimiento en el que se encuentran, fruto de la confusión y el desencuentro relacional en el que se hayan. Todas estas comunicaciones se manifiestan tal y como se viven, siendo la violencia una forma común de comunicar el sufrimiento en todos los seres humanos(Laing, 1967). Las familias de pacientes mentales graves están muy dañadas, tanto en su interior como muy desencontradas con el entorno social y con su familia ampliada. Son familias que como lo que las ¨vertebra¨ es la locura, también se han desencontrado con el sistema sanitario. El GMF reconstruye estos entornos donde las familias se han sentido no comprendidas. Hay familias ampliadas, está el aspecto sanitario, representado por los terapeutas, y está de alguna manera un contexto social amplio, representado en la pluralidad de personas con medios económicos, orígenes sociales, profesionales, culturales y generacionales diversos que en el grupo se integran. De esta manera y en las mismas coordenadas de espacio y tiempo, concentramos todos los ámbitos relacionales donde la familia va construyendo sus desencuentros y sus propios mitos. En el GMF se va pudiendo desmontar todo esto, desmitificando para poder crear un espacio donde poder pensar. Desmitificando conceptos como la locura, los buenos los exitosos, los sanos, la enfermedad etc. Cuando conseguimos esto se genera un clima emocional donde podemos pensar. Cuando un grupo grande puede incluir a la mayoría de sus miembros en una actitud de pensar y sentir, el potencial terapéutico se incrementa enormemente, y también el potencial de humanización de los fenómenos que allí se pueden vivir. Esta experiencia es muy enriquecedora, pues el descubrir cómo los pacientes van recuperando su capacidad de pensar, en presencia de sus familias con las que nunca habían podido razonar, dialogar ni poner en su conocimiento el ser humano que llevan dentro, es muy emocionante. Estos cambios los observamos con más frecuencia en los pacientes que en los padres, a los que les es más difícil desprenderse de formas de entender anquilosadas. Muchas veces son sus hijos los que les ayudan a encontrar este camino de cambio que a ellos les está siendo tan útil. Lo hacen desde un aspecto de generosidad, que es consustancial con un buen proceso terapéutico, pero también porque saben que si los padres no inician ese proceso, el suyo propio está abocado al fracaso. Aquí es donde radica le resolución de las interdependencias, que es lo que fundamentalmente "sostiene" la relación patógena. Los pacientes intuyen y saben que el alivio y resolución a su problemática pasa por la posibilidad de que cada miembro familiar pueda tener su propio espacio mental, como expresión de su propia historia, sus propias experiencias, y su propio contexto generacional. Sin sometimientos ni miedos a represalias emocionales o culpas por separarse de las ideas de su grupo natural. Saben que en este camino han de estar acompañados por sus personas significativas y buscan el amparo del GMF para encontrar las formas en las que este mensaje de necesidad de cambio pueda calar en ellos. El GMF no está sometido a las exigencias del tiempo cronológico, tan al uso en la ideología sanitaria que nos rodea, y tan antinatural para los procesos de evolución mental que pretendemos conseguir. Estas exigencias de que en unos pocos meses los pacientes tienen que estar de alta, sin conocer que la complejidad de los procesos de cambios incluyen (en la patología grave sobre todo) a muchos miembros a la vez, sólo está (en lo que respecta a la psicodinamia del paciente) al servicio de perpetuarlo en la cronicidad. Paradójicamente, cuando se quiere correr en el cronos éste se detiene mentalmente, dando como resultado lo crónico. El GMF al ser un grupo grande es respetuoso con los tiempos y el ritmo que cada familia necesite, pudiéndose interrumpir y retomar cuantas veces sea necesario en función de las vicisitudes por las que el proceso individual y familiar vaya atravesando. Y no necesariamente tienen que mantenerse en el grupo todos los miembros familiares a la vez, sino que posibilita que cada miembro pueda atender a sus tiempos, sin someter a los demás o sin abandonos por parte de todos los componentes. Otro aspecto destacable de los GMF es la posibilidad que da a las personas que han perdido a miembros familiares. Muchas veces se recuestiona nuestro modelo basado en el proceso terapéutico que debe realizar el grupo familiar y no sólo el paciente, argumentando: "qué harán entonces los pacientes que han perdido a su familia". En el GMF pueden encontrar personas que representen a estos miembros y revivir experiencias emocionales de reparación en la figura de otros padres. El GMF acompaña y da amparo a la soledad que estos pacientes tienen, encontrando todo un entramado de familia sustitutoria, pero con la diferencia de la ausencia de las interdependencias que fijan en roles preestablecidos a sus miembros. Es muy importante la presencia en el grupo de estos miembros que han perdido a sus padres o que viven sin ellos, para desmitificar un temor pesimista, basado en la idea de: "sin mí, tu no puedes existir", que tienen las familias respecto a qué va a ser de sus hijos cuando ellos falten. Muchas veces se sorprenden al ver cómo pueden salir a delante e incluso mejoran sin ellos. Por último, haremos referencia a algunos aspectos de la técnica que representaremos de forma esquemática. Aspectos técnicos 1) Es necesaria la formación en psicoterapia de grupo, terapia familiar y psicoterapia individual para la conducción de estos grupos. Estos recursos nos ayudarán a pensar dentro del grupo. Los fenómenos individuales grupales y familiares se van a dar simultáneamente, intercalándose entre sí (Fredenrich-Mülhebach, 1998). 2) Trabajar en equipo y en coterapia, integrando las distintas aportaciones y formas de entender de sus miembros. Para ello es muy importante una buena relación entre sus miembros, así como compartir un modelo de comprensión de la salud y la enfermedad mental. Es imprescindible destinar tiempos, después de cada grupo, a las reflexiones comunes. 3) Es muy importante poder pensar en las interrelaciones que allí se están produciendo, y mostrarlas llevando los contenidos de los diálogos a la relación con los padres. Muchas veces el sentido de lo expresado lo vamos a encontrar en el análisis de la relación existente entre los miembros familiares, puesto que son contenidos que se metaforizan y desplazan al carecer de recursos yoicos para enfrentar los conflictos familiares directamente. La defensa psicótica (delirios, alucinaciones, etc.) tiene su sentido y explicación en los conflictos familiares. Sin esta parte de la realidad del paciente su discurso no tiene sentido, condenándosele al sin sentido de la locura. 4) Salir del lenguaje metafórico propio de los grupos grandes para trasladarlo a los acontecimientos más próximos que siempre están en relación con las desidealizaciones y los duelos patológicos. Es importante buscar en el interior de las metáforas los duelos sin resolver, que hacen acto de presencia de formas simbólicas. 5) Posibilitar en presencia de otros el diálogo entre las personas implicadas en el conflicto familiar. Siempre que hayamos conseguido un clima emocional en el grupo facilitador para la escucha. 6) Posibilitar la intervención de otras familias (si un padre falla, facilitar la intervención de otro, para rescatar la función paterna, etc.). En muchos momentos la capacidad de escuchar a otros padres o hijos se incrementa por la distancia emocional 7) Intervenir en los diálogos dilemáticos, rescatando las necesidades básicas que se ponen de manifiesto en las demandas que muchas veces se realizan a través de la violencia. Las demandas básicas giran siempre en torno a la necesidad de afecto, de que los otros significativos les den un lugar en su mente con derecho a ser distintos y valiosos, respetando la necesidad vital de ser ellos mismos (Ayerra, 1997). 8) Acompañar físicamente a los pacientes con mayor fragilidad yoica. La contención y el contacto físico en momentos emocionales delicados permite a los pacientes mantenerse en el grupo y recuperar cierta capacidad de escucha. Cogerles de la mano, o colocar nuestra mano en su hombro, es un gesto de gran valor terapéutico, al sentirse rescatados de la soledad en la que se sumergen en función de ciertas presencias y contenidos del grupo. 9) Entresacar las palabras y frases del discurso de los pacientes que tengan un significado especial para ellos mismos. Algo de ellos mismos que vaya hilvanando un discurso propio, para ir trabajando y desbridando el yo del paciente de las interdependencias familiares, para visualizar con evidencia cómo éstas influyen en la construcción mental. 10) Intentar crear un clima emocional de calidez humana, introduciéndonos y sintiendo lo que allí se está viviendo. Para facilitar la reflexión, la tolerancia y el acogimiento necesarios para abrir la mente a las experiencias de otros. Para ello, es importante salir de posiciones de omnipotencia en las que el grupo pretende colocar a los terapeutas (cuanto mayor es el grupo, mayor exigencia para ocupar ese lugar). También es importante en este sentido mostrarnos como somos, sin distancias terapéuticas, de formas espontáneas y sinceras. Por eso es necesaria la coterapia, para que complementariamente podamos realizar esta función a la par que algún miembro del equipo terapéutico pueda tener la distancia suficiente para observar los fenómenos que allí se dan más en su conjunto. Bibliografía Ayerra, J. M. (1997). Grupo grande. Boletín, 7(28-46). Ayerra, J. M., & Lopez Atienza, J. L. (1993). Grupo multifamiliar. Paper presented at the Congreso Nacional de Psiquiatria, Bilbao. Fredenrich-Mülhebach, A. (1998). Les groupes thérapeutiques dans un centre de jour pour patients souffrant de troubles schizophréniques. Psychothérapies, 18(1), 39-50. Garcia Badaracco, J. E. (1964). El grupo familiar multiple. Paper presented at the Congreso de Psicologia, Mar del Plata. Garcia Badaracco, J. E. (1990). Comunidad Terapeutica Psicoanalitica de Estructura Multifamiliar. Madrid: Tecnipublicaciones. Guimón, J. (1982). Ventajas y dificultades de la desinstitucionalización de los pacientes mentales. Psiquis, 2. Laing, R. D. (1967). The politics of experience. New York. ASMR Revista Internacional On-line - Dep. Leg. BI-2824-01 - ISSN (en trámite) CORE Academic, Instituto de Psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (España) Copyright © 2002
