TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA H.U.A. Dr. Felipe Ojeda Responsable de Ginecología Fundación Hospital Alcorcón Hemorragia uterina anormal: nuevas perspectivas. SOCIEDAD DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MADRID Patología orgánica Pólipos endometriales. Miomas uterinos. Adenomiosis. Hiperplasia N. endometrio Etc. Pólipos endometriales Polipectomía histeroscópica. Pinza de biopsia Histeroscopia diagnóstica Tijera Resectoscopia Miomas submucosos Condiciones para resección histeroscópica: Superficie menor del 50% del endometrio. Hasta el tipo IV: No más del 75 % intramural No si tras GnRH: histerometría mayor de 10-12 cm. Otra patología asociada: hiperplasia, prolapso, quiste anexial etc. Miomas intramurales Miomectomía Laparoscopia Laparotomía Mioma subseroso Miomectomía. Histerectomía EMBOLIZACIÓN MIOMAS Radiología intervencionista: Personal cualificado Técnica compleja Material costoso Disponibilidad horaria EMBOLIZACIÓN MIOMAS Acceso arterial pélvico por femoral. Arteriograma vascular de pelvis y útero. Identificación de los vasos nutricios. Oclusión de los mismos mediante partículas y/o “coils” fibrados. Verificación de la oclusión vascular. Adenomiosis Histerectomía Tratamientos quirúrgicos Legrado. Histeroscopia diagnóstica: polipectomía. Ablacción-Resección endometrial por histeroscopia. Histerectomía Legrado No es de utilidad terapéutica de elección. Sólo útil en casos de grave afectación del estado general para hemostasia de urgencia y obtener estudio AP. Disminuye el sangrado el primer mes, después suele presentarse una perdida superior (Haynes y cols, 1977) ABLACIÓN-RESECCIÓN ENDOMETRIAL (AR-E) Objetivo: eliminar la totalidad del endometrio y entre 1-3 mm de miometrio. Ablación: destrucción Resección o endometrectomia: extirpación del endometrio. Total si incluye el endometrio y la parte alta del canal. AR-E Indicada en la hemorragia uterina excesiva o menorragia de tipo disfuncional que no responde a tratamiento médico o si existe contraindicación al mismo. Técnicas para AR-E Asa de resección Láser Ng-Yag Bola o rodillo MISMOS RESULTADOS AR-E CONTRAINDICACIONES Lesiones premalignas o malignas del endometrio. Cuando se asocian factores de riesgo para C. de endometrio: hiperplasia (no es posible descartar focos de atipias). Diabetes, obesidad, HTA, C. colon, anovulación crónica y uso de estrógenos sin oposición. Asesorar de los riesgos-beneficios de la histerectomía. AR-E CONTRAINDICACIONES Si existe alto riesgo quirúrgico, hiperplasia o factores de riesgo para c. de endometrio, tras la AR-E deberá efectuarse un seguimiento mediante ECO-TV periódica e histeroscopiabiopsia. AR-E CONTRAINDICACIONES Polimiomatosis. Adenomiosis: en un estudio observacional de cohortes se considera el principal factor independiente y negativo en los resultados a largo plazo de la resección endometrial con un 69,4 % de fallos en seguimiento a 47 meses. Tamaño uterino mayor de 12 cm.: factor técnico y clínico al asociar habitualmente otras patologías. AR-E. Condiciones técnicas 1 Asa estándar 4 mm. Profundidad de Láser Nd Yag o bola rodante: 4-6 mm. Realizar la técnica en fase postmenstrual inmediata o preparar endometrio con análogos de la GnRH. AR-E. Preparación con análogos de la GnRH CIERTO: Endometrio más fino o atrófico. Acortamiento del t. operatorio. Menor absorción de líquido de distensión. Mayor porcentaje de amenorrea/eumenorrea a 12 meses. Disminución de la dismenorrea postoperatoria. ALTO nivel de satisfacción. INCIERTO: Que el porcentaje de amenorrea/eumenorrea pasado los primeros 12 meses sea mayor. Menor proporción de necesitar un segundo procedimiento quirúrgico. AR-E. Preparación cervical Dilatación de cérvix a 9-10 mm, para poder pasar el resector histeroscópico. Candidatas: nulíparas, posmenopáusicas, tratadas con análogos. Misoprostol 200-400 mg, 3 horas antes del procedimiento y dilatación con tallos de Hegar en la cirugía. Ventajas de la AR-E Obtención de tejido para AP. Resección zona superficial del miometrio. Si hay miomas o pólipos se pueden resecar en la misma cirugía. AR-E /// Histerectomía 1 Duración de la cirugía. Tiempo hospitalización. Tiempo de baja laboral y reincorporación al trabajo AR-E /// Histerectomía 2 MISMO NIVEL DE SATISFACCIÓN EFECTIVIDAD: HISTERECTOMÍA: 100 % AR-E: 3-13 % de las pacientes no resulta efectivo y entre el 4,5-9,8 % requerirán cirugía adicional. AR-E /// Histerectomía 3 A los 2 a. la probabilidad acumulada de necesitar otra AR-E fue del 12 % y de histerectomía 16 %. Seguimientos a 4 a. Hasta el 36 % requirió otro tratamiento adicional En seguimiento a 8 a. el 80 % no requieren ningún otro tratamiento. AR-E /// Histerectomía 4 AR-E: EVITARÍA HASTA UN 90 % DE HISTERECTOMÍA A CORTO PLAZO Y ALREDEDOR DEL 80 % A LARGO PLAZO. SATISFACCIÓN ELEVADA. COSTE. Seguimiento a 4 a: AR-E: 5-11 % menos que la histerectomía en comparación con el 24-29% menos en el 1-2 a iniciales de seguimiento. Técnicas de 2ª generación Balones térmicos: Cavaterm ®, ThermaChoice ® y Menotreat ®. Hidrotermoablación: Vesta Blate ®. Microondas: MEA®. Hipertermia intersticial con láser (ELLIT): Gynelase ®. Corriente bipolar: Novacept ®. Cavaterm® Menotreat® ThermaChoice® MEA ® GineLase® Novacept® Técnicas de 2ª generación Efectividad similar. Facilidad de las técnicas. Menor tiempo en la realización: 8,4 (IC 95%: 6,8-10,1). Uso más frecuente de anestesia local: OR: 6,8 (IC 95%:4,5-10,4). Técnicas de 2ª generación INCONVENIENTES: Técnica a ciegas. No muestra de tejido para AP. Requiere poca habilidad quirúrgica pero no esta exenta de riesgo de lesiones (perforación uterina, etc.). Mayor fallo de equipamiento registrado OR:4,1 (IC 95%: 1,1-1,5) . Histerectomía Vaginal Abdominal Vaginal laparoasistida Ventajas de la Histerectomía vaginal Menores molestias postoperatorias. Recuperación más rápida. Menor tasa de complicaciones Movilización más precoz Menor riesgo de íleo Menor riesgo de trombo-embolismo Menor riesgo de Sd. Adherencial. Mejores resultados cosméticos. Anestesia loco-regional. Menor estancia hospitalaria. Menor coste. Limitaciones Movilidad y tamaño uterino*. Patología anexial*. Antecedentes de cirugía pélvica*. Anatomía: amplitud vaginal, pelvis ósea. Experiencia del cirujano. *Aportación de la laparoasistencia Algunas ventajas de la vía vaginal Menos adherencias en la vía vaginal. Es mejor tolerada en mujeres de edad avanzada. Más “facil” en obesas importantes. Contraindicaciones Experiencia insuficiente. Estrechez de la vagina y/o pelvis. Ausencia de movilidad uterina. Patología ovárica. Tamaño uterino mayor de 12-14 cm. Relativas: cesáreas anteriores nuliparidad patología anexial leve. Factores dependientes del cirujano en la cirugía pélvica Conocimiento de la anatomía pélvica. Habilidad y destreza…y prudencia. Técnica reglada. Buscar y aprovechar los planos anatómicos. Ayudantes con habilidad en “ayudar”. Tiempo de intervención dentro de los estándares. Complicaciones médicas Comorbilidad Edad avanzada Obesidad Cirugía previa Cardiopatía Broncopatía obstructiva Diabetes Desnutrición HTA Anemia crónica Complicaciones médicas 2 Trombo-embolismo Infección urinaria Neumonía Alteraciones hidroelectrolíticas Complicaciones anestésicas Agravamiento de proceso de co-morbilidad Mortalidad 6-7,5/10.000, algunas de 0. Causas: Peritonitis Embolia pulmonar Problemas anestésicos Descompensación cardiaca Hemorragia subaracnoidea Hemorragia masiva por lesión vascular Mortalidad en histerectomía abdominal: 2-2,5/10.000 Complicaciones quirúrgicas Hemorragias. Lesiones de órganos vecinos: Vejiga, uréter, recto, intestino delgado. Infección de herida. Hemorragia intra-operatoria Defecto en la ligadura de pedículos vasculares. Utilizar para la tracción ligaduras de pedículos vasculares. Muñón vascular en el límite de la pinza (se desliza la ligadura, aflojándose o soltándose). Hemorragia postoperatoria Precoz (primeras 48 horas), tardía. HV: 2-5 %. HA: 1-2 %. Identificar el origen del sangrado y ligar el vaso que lo ocasiona. ¿Taponamiento? Complicaciones 1 Inf. Cúpula HV % HA % 3,9-10 idem Inf. herida abd. 4-9 FOD 5-8 10-20 ETE 0,2-1,7 0,2-2,4 Ileo u obstrucción 0,1-0,4 1-2 Complicaciones 2 HV % HA % Lesión vesical 0,2-1,7 0,2-0,5 Lesión ureteral 0-0,1 0,1-0,4 Lesión intestinal 0,1-0,8 0,1-1 Granuloma cúpula 5-6 5-6 Otras complicaciones Absceso de cúpula vaginal, prolapso de trompa, evisceración intestinal. Evisceración abdominal, hernia laparotómica. Neuropatías: femoral y ciático. Neumonías, inf. urinaria-pielonefritis. Complicaciones vasculares. HISTERECTOMÍA Sangrado uterino anormal: IIIB. Menorragia aguda refractaria al tratamiento médico y quirúrgico conservador (AR-E): IIC. SOGC Clinical Practice Guidelines January 2003 Morbilidad febril Elevación de la temperatura por encima de 38ºC en dos ocasiones con 4 horas de intervalo por lo menos, excluidas las primeras 24 horas de postoperatorio. Factor más importante en el descenso de la morbilidad febril: PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Lesiones vesicales HV: 0,2-1,7 % HA: 0,2-0,5 %. Salida de orina: reparación y sonda. Seccionar el tabique supravaginal, entrada suave en el espacio vesicocervical y desplazamiento suave (digital) de la vajiga. Lesiones ureterales Sección, ligadura o pinzamiento. Acodamiento por sutura próxima que tracciona. HV: 0-0,1% HA: 0,1-0,4%. A nivel de parametrios, suturas repetidas hemostáticas. Lesión inadvertida: clínica tardía. Enfermedad tromboembólica HV: 0,2-1,7% HA: 0,2-2,4%. Profilaxis antitromboembólica con HBPM. Tromboflebitis profunda, embolia pulmonar. Infecciones alejadas Infección de la vía urinaria. Neumonia. Inexplicable: no se encuentra el foco o el origen de la fiebre no es infeccioso: 5-8 % en HV y 10-20 % en HA Morbilidad febril Infección de herida: 3,9-10 % en HV: hematomas, serohematomas de cúpula. Absceso de cúpula vaginal. Pelvicelulitis. HA añade las de la herida abdominal: 49% a la tasa de infección pélvica. Complicaciones vasculares Muy rara la afectación de grandes vasos en cirugía benigna. Punción o desgarro de grandes vasos en laparoasistencia por lesión directa con trocares o aguja de Verres: prevención mediante inserción de trocares mediante técnica abierta. Laparotomía y reparación de la lesión. Neuropatías Posición de litotomía incorrecta: Femoral Ciático Valvas del separador abdominal compresión del femoral a la altura del psoas. Predisponen: obesidad, diabetes y alargamiento del tiempo quirúrgico. Tratamiento: rehabilitación. Lesión intestinal HV: 0,1-0,8% HA: 0,1-1% Relacionada con Sd. Adherencial o su tratamiento quirúrgico. Otras complicaciones Ileo paralítico y obstrucción intestinal: HV: 0,1-0,4 % HA: 1-2 %. Granuloma de cúpula vaginal 5-6 %. Prolapso de trompa: casi exclusiva de la c. vaginal. Evisceración intestinal: muy rara, tardía (meses a años) ocasionalmente por rotura espontánea de enterocele. HUA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Documento de Consenso de la SEGO 2002. Felipe Ojeda Fundación Hospital Alcorcón Vascularización uterina Vascularización endometrio Caída de estrógenos y progesterona Reacciones vasomotoras. Apoptosis. Pérdida de tejidos …menstruación Inicio de la menstruación 1. Disminución en la altura del tejido y respuestas vasomotoras de las art. espirales. Acortamiento, disminución del flujo de sangre, disminución del drenaje venoso y vasodilatación. Seguida de vasoconstricción y relajación rítmica de las art. espirales. Inicio de la menstruación 2. Los espasmos vasculares son cada vez más prolongados e intensos y 24 horas antes de la menstruación se produce isquemia y estasis endometrial. Los leucos penetran los capilares y posteriormente se diseminan por el estroma. Aparecen tapones de trombina y plaquetas. Biosintesis de PG Fosfolipidos de membrana Fosfolipasa A2 Ácido araquidónico Ciclooxigenasa PG G2 PGH2 Isomerasa reductasa PG E2,F2a,A2,C2,B2,D2 Peroxidasa Tromoxano-sintetasa Tromboxano A2,B2 Prostaciclin sintetasa PG 12, 6 ceto PG F1α Inicio de la menstruación 3. Máximo nivel de PG F 2α y PGE2 en el endometrio secretor. VC y las contracciones miometriales son mediadas por PG F 2α de las cél. glandulares y la endotelina 1 (VC <cel. estromales deciduales). TNF-α (citoquina) induce señales apoptósicas. Degradación de la matriz Plasminógeno Activador del Plasminógeno + Plasmina - TGF-β TGF-β Metaloproteinasas: Inh del act. + plasminógeno colagenasas Laminina + fibronectina gelatinasas estromelisinas integrinas + TIMP Transforming growth factor Tissue inhibitors Degradación de la matriz Inicio de la menstruación 4. Colapso isquémico con necrosis celular y defectos vasculares. Pto. Natural de fragmentación entre la capa basal y el estrato esponjoso, se inicia en fundus. Altura endometrial de 4 a 1,25 mm. Inicio de la menstruación 4. Colapso isquémico con necrosis celular y defectos vasculares. Pto. Natural de fragmentación entre la capa basal y el estrato esponjoso, se inicia en fundus. Altura endometrial de 4 a 1,25 mm. Cese del flujo menstrual VC prolongada. Colapso tisular. Estasis vascular. Reparación inducida por estrógenos. Las contracciones no tienen efecto. Generación de trombina en el endometrio basal. Activación excesiva del plasminógeno a nivel endometrial. Protrombina Trombina Fibrinógeno Activador del Plasminógeno FIBRINOLISIS COAGULACIÓN Monómeros de fibrina Plasmina Plasminógeno Fibrina PDF Reparación Desde la capa basal. Protegida por una capa mucosa de carbohidratos secretados por cél. glandulares y estromales. Técnicas de valoración del sangrado Subjetivas Objetivas: Hematina-alcalina Semiobjetivas: Higham (nº compresas y su grado de sangrado) Técnica de Higham ¿cuándo iniciar el estudio? Menorragias repetitivas. Menorragias anemizantes. Se asocian otras alt. Menstruales. Factores de riesgo para N. Endometrio. Antecendentes personales específicos. Fracaso en tratamientos previos o recidiva. Repercusión psicosocial. Estudio ambulatorio 1 Anamnesis Características de la alt. Menstrual. Antecedentes familiares. Antecedentes personales generales. Antecedentes obstétricos. Antecedentes ginecológicos. Exploración clínica Estudio ambulatorio 2 Características de la alt. Menstrual: Tipo, inicio, duración. Naturaleza ocasional o repetitiva. Repercusiones (hemodinámicas, calidad de vida). Factores desencadenantes. Otras alt. Menstruales asociadas. Otra sintomatología asociada. Estudio ambulatorio 3 Antecedentes familiares: De alt. Menstruales. Diátesis hemorrágicas. Neoplasias. Patología autoinmune. Estudio ambulatorio 4 Antecedentes personales: edad Ant. Médicos: coagulopatias enf. Renales, hepáticas, renales y tiroideas. Ant. Quirúrgicos. Tratamientos previos o actuales: anticoagulantes o antiagregantes, psicofármacos, quimioterapia, hormonoterapia, etc. Estudio ambulatorio 5 Antecedentes obstétricos: Gestaciones y partos. Antecedentes ginecológicos: Menarquia, menopausia, tipo menstrual, esterilidad, patología ginecológica, cirugía previa, anticoncepción, DIU, terapia hormonal. Factores de riesgo para adenoc. De endometrio. Estudio ambulatorio 6 Exploración clínica general. Exploración ginecológica. Analítica: Hemograma completo. Test de gestación. Estudio de función hepática y renal*. Estudio de función tiroidea*. Valoración de la hemostasia*,**. *: si sospecha por anamnesis o exploración. **: inicio en la menarquia. Estudio ambulatorio 7 Ecografía vaginal: histerosonografía. Eco-doppler. Estudio patológico: Citología endometrial. Biopsia endometrial (Cánula de Cornier) Indicaciones de Biopsia 1. Pacientes mayores de 35-40 a. Asociación a otras alt. Menstruales. Fracaso terapéutico y recidiva. Factores de riesgo para Adenocarcinoma de endometrio. Indicaciones Biopsia RCOG Toda mujer con hemorragia persistente. Todos los casos remitidos desde primaria. Antes de establecer tratamiento quirúrgico. Histeroscopía y biopsia dirigida Técnica más precisa. Segunda línea de exploraciones complementarias tras la ecografía TV y el Cornier ambulatorio (NO DE ENTRADA). Sensibilidad y especificidad de los medios de valoración endometrial. Sensibilidad Especificidad Aspirado endometrial 60-90 98 Legrado 65-90 100 Ecografía TV 82 80 Histerosonografía 100 80 Histeroscopia biopsia 98 93-100 Modif. De Cooper Adolescentes Anamnesis, exploración clínica. Descartar gestación. Pat. Orgánica (Ecografía). Alt. Hemostasia (hemograma y coagulación). Si todo normal-> menorragia funcional Tratamiento médico. A partir de 35-40 a. Siempre biopsia endometrial, independiente de los resultados de las pruebas básicas. En muchos casos imprescindible la biopsia dirigida por histeroscopia. Tratamiento médico + Antifibrinolíticos: Resp. AINEs: A. Tranexámico (Amchafibrin 500 ® 1g/6 h.) A. Mefenámico(Coslan® 500 mg/8 h) Naproxeno 500 mg/12 h. Etamsylato o EACA: Caproamin Fides® o Caprofides hemostático® 2-4 g/6 h. Lethaby A et al. Cochrane Library, 2001 Tratamiento hormonal ACO DIU-LNG Noretisterona AMDP Implante Danazol Análogos de la GnRH Gestrinona. Tratamiento Menorragia Pruebas diagnósticas progresivas. Tratamiento quirúrgico Tratamiento hormonal: DIU-LNG Tratamiento médico Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO. Toda paciente con menorragia debe ser valorada médicamente. Ante menorragia que produce anemia o que se repite debe realizarse anamnesis, exploración y valoración con pruebas complementarias. En toda pacietne debe realizarse hemograma completo, ecografía TV y descartar embarazo. El resto de pruebas condicionadas por el contexto. Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO. Debe realizarse estudio de hemostasia en las adolescentes, en las pacientes con clínica sugestiva de coagulopatia y siempre antes de efectuar un tratamiento quirúrgico. Toda paciente mayor de 35 a. Con menorragia recurrente o con repercusión hemodinámica o factores de riesgo para AdenoC de endometrio debe ser objeto de estudio histológico. Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO. Los tratamientos médicos más eficaces son los antifibrinolíticos y los antiinflamatorios no esteroideos, en este orden. Los ACO combinados reducen las pérdida de sangre menstrual y, consecuentemente, aumentan las concentraciones de HB y reducen la anemia ferropénica. Son de primera elección cuando existe deseo de contracepción y en la menorragia anovulatoria. Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO. La administración de gestágenos en fase lútea de un ciclo regular es ineficaz para el tto de la menorragia. Pueden resultar adecuados para las menorragias anovulatorias. Los sistemas de liberación intrauterinos de gestágenos representan una buena alternativa en el tratamiento de la menorragia y proporcionan AC eficaz. Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO 1. Debe abandonarse el legrado con finalidad diagnóstica. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los fracasos del tratamiento médico o la existencia de patología orgánica. La AR-E histeroscópica constituye la opción quirúrgica más recomendable. Los métodos de segunda generación obtiene casi el mismo éxito pero son más fáciles de utilizar. Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO y 2. La histerectomía debe reservarse para los fracasos de la AR-E o cuando existe otra patología ginecológica asociada. También puede aceptarse dependiendo de las preferencias de la paciente y los recursos del contexto sanitario. ¡Muchas gracias por su atención! Tratamientos Hormonales