Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012 Presentación de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en pacientes neuroquirúrgicos. Estudio de tres años en el hospital "Hermanos Ameijeiras" de Ciudad de la Habana - Cuba Silvia Noema Salva Camaño*, Abdel Felipe Pérez Navarro**, Justo Luis González González*. * Departamento de Neurocirugía, Hospital “Hermanos Ameijeiras”. ** Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular, Hospital “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba. Rev. Chil. Neurocirugía 38: 88 - 93, 2012 Resumen La trombosis venosa profunda es responsable del 25% de los tromboembolismos pulmonares en pacientes neuroquirúrgicos. Se presenta un estudio descriptivo, retrospectivo realizado en el servicio de Neurocirugía del Hospital “Hermanos Ameijeiras” de la Ciudad de la Habana en 233 pacientes en los que se determinó la frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) y se constató la presencia de TVP y TEP en 54 pacientes (23,10%) con tumores intracraneales y raquimedulares, de estas el 74% de las lesiones eran tumores primarios intracraneales, y el glioma de alto grado de malignidad fue el diagnóstico histológico predominante. Los tumores raquimedulares complicados incluyeron un paciente con un meningioma dorsal y un paciente con metástasis de un coriocarcinoma pineal. Se exponen los factores generales y específicos que incidieron en su presentación y diagnóstico, así como la necesidad de la profilaxis en estos grupos. Hubo un predominio ligero en el sexo masculino, y el 80% estuvo sometido a un sólo proceder quirúrgico. El 96% de los casos que desarrollaron TEP superaban los 50 años de edad. Más del 50% presentaba algún déficit motor asociado, que condicionó encamamiento o limitación de su movilización Se hace una revisión de las medidas preventivas necesarias para la profilaxis de estas complicaciones. Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, tumores cerebrales. Abstract Pulmonary thromboembolism (PTE) is caused by deep venous thrombosis (DVT) in 25% of neurosurgical patients. We presented a retrospective and descriptive study with consecutive patients (n = 233) that were operated in Neurosurgery Department in “Hermanos Ameijeiras” Hospital, Havana City from January 2005 to December 2007. DVT and PTE were diagnosed in 53 patients (23.1%) affected by brain and spinal tumors. Malignant primary tumors represented the 74% of them. The histological diagnosis most common was malignant brain glioma. We included two spinal tumours: a thoracic memingioma and one metastasic pineal choriocarcinoma .General and specifics factors related to these complications are listed. Prophylaxis treatment is demonstrated like a priority in those patients. Male sex group was mildly more affected and only one procedure was done in the 80%. A highest frequency of TEP (96%) was observed in patients older than 50 years. Postoperative immobility and paresis were confirmed in more than 50% of cases. Thrombosis prophylaxis treatment is also reviewed in the article. Key words: Pulmonary thromboembolism, deep venous thrombosis, brain tumours. 88 Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012 Trabajo Original Introducción La trombosis es la formación patológica de coágulos dentro de los vasos sanguíneos. Los trombos están compuestos de eritrocitos, plaquetas y fibrina en proporciones variables según las condiciones existentes en el sitio de formación. La migración de los coágulos a sitios distantes es el resultado de interacciones complejas entre plaquetas, proteínas de la coagulación, el sistema fibrinolítico y el vaso sanguíneo en si mismo4. La enfermedad tromboembólica es una causa mayor de morbimortalidad. Aproximadamente un 30-40% de las muertes en Estados Unidos se atribuyen a eventos trombóticos, y cada año suceden cientos de miles de eventos no fatales. La Trombosis Venosa Profunda (TVP) puede ser la causa de morbimortalidad más prevenible de las complicaciones en Neurocirugía, y es responsable del 25% de los Tromboembolismos pulmonares (TEP) en pacientes neuroquirúrgicos. La TVP sólo es fatal en un 1,5-5% de los casos pero el TEP produce hasta un 50% de mortalidad6,7. Los pacientes neuroquirúrgicos poseen muy alto riesgo para desarrollar TVP, por los factores de riesgo clínicos (relacionados con el estado físico del paciente) y biológicos (relacionados con la lesión). El temor al uso de anticoagulantes en el postoperatorio por el riesgo de hemorragia intracerebral ha limitado el desarrollo de protocolos de prevención. La ausencia de métodos de investigación estandarizados ha prolongado estos debates1,9. Material y Método Se presenta un estudio monocéntrico, descriptivo-retrospectivo, observacional, no aleatorizado, realizado en el Servicio de Neurocirugía del Hospital “Hermanos Ameijeiras” de la Ciudad de la Habana, para determinar el número de pacientes neuroquirúrgicos que desarrollaron TVP y/o TEP, durante el período de hospitalización comprendido entre enero de 2005 y el mes de diciembre de 2007. Se revisaron 1.200 expedientes clínicos (total de cirugías en esta etapa), de los cuales 233 presentaron tumores cerebrales (19,4%) y se analizaron 54 pacientes (23%) de estos que desarrollaron fenómenos trombóticos. Se establecieron como variables los factores de riesgo clínicos y biológicos para este grupo (Tabla 1). Este grupo de pacientes no recibió tratamiento profiláctico post-operatorio. Se muestran los resultados en cuatro tablas mediante por cientos comparativos. Resultados El 52% de los pacientes pertenecían al sexo masculino y el 48% al sexo femenino. Existió un predominio en el sexo masculino en los casos que debutaron con TVP solamente (56% versus 44%). En los pacientes fallecidos por TEP predominó el sexo femenino (52% versus 48%). El 55% de los casos eran fumadores activos. No se recogieron datos de consumo elevado de alcohol ni consumo de drogas. Sólo un paciente recibió anticoagulación previa por un fenómeno trombótico anterior al que causó la muerte (paciente femenina, 70 años), enfermedad cardiovascular previa, resección parcial de un meningioma del ala menor del esfenoides. El 74% de los casos presentaban hipertensión arterial (50%) o enfermedad cardiovascular asociada (24%), lo que habla a favor de una enfermedad ateroesclerótica generalizada. Los pacientes con presentación única de TVP fueron intervenidos una sola vez, mientras que el 38% de los casos con TEP se reintervinieron en algún momento de su evolución. De manera general, el 80% se sometió a un solo proceder neuroquirúrgico Existió un predominio en la localización izquierda de las lesiones que causaron muerte por TEP, no así aquellos con TVP solamente, donde la lateralización no mostró diferencias significativas (Tabla 2). Se encontraron fenómenos trombóticos en 54 pacientes con tumores cerebrales de un universo de 233 casos (23,17%) y dos intervenidos de tumores raquimedulares (un meningioma dorsal y una metástasis lumbar de un coriocarcinoma pineal) (3,7%). Todos se encontraban hospitalizados en el momento de la TVP o del TEP. En la tabla número 3 se muestra la histología y topografía de las lesiones que portaban los pacientes descritos en esta serie. El 74% de las lesiones intracraneales correspondieron a tumores primarios y un 22% a lesiones metastásicas (adenocarcinoma de pulmón). Los dos pacientes operados de lesiones intraraquídeas tenían un déficit motor residual significativo (Asia:1/5). El 50% de ambos grupos (TVP y TEP) correspondió histológicamente con los gliomas de alto grado en estadio avanzado de su enfermedad (recurrencia). En la mayoría de las Historias Clínicas de estos pacientes se describe durante la cirugía un marcado estado de hipercoagulabilidad sanguínea, factor que no se tuvo presente para la profilaxis de los eventos trombóticos. El déficit motor (hemiparesia o hemiplejía) estuvo presente en más del 50% de los casos, condición que motivó limitación de la actividad física y encamamiento prolongado. Sólo un paciente falleció en la Unidad de Cuidados Intensivos, el resto murió en la propia sala de Tabla 1: Factores de riesgo clínicos y biológicos para la evaluación de TVP y TEP en pacientes neuroquirúrgicos en la serie del HHA Factores clínicos Factores biológicos Generales Específicos Edad avanzada Déficit motor Anomalías de coagulación Insuficiencia cardiaca Larga estadía en UCI Disminución del TPT* TVP previas Hospitalización prolongada - Obesidad Movilización tardía - Embarazo Contraceptivos orales - Déficit de antitrombina III o de proteína C o S. Lesión supratentorial o supraselar - malignidad Histología del tumor - *TPT-tiempo parcial de tromboplastina Fuente: Historias clínicas 89 Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012 Tabla 2: Características de los pacientes con fenómenos trombóticos en la serie del HHA Característica SEXO femenino masculino RESECCIÓN primaria reintervención SITIO QUIRÚRGICO Derecho Izquierdo HÁBITOS fumador alcohol Drogas EV FACTOR RIESGO CV Enfermedad CV HTA Enfermedad valvular OPERACIÓN Intracraneal Extracraneal ANTICOAG. PREVIA Sí No TVP (n = 25) TVP + TEP (n = 29) TOTAL (n = 54) n % n % n % 11 20,3 15 27,7 26 48 14 25,9 14 25,9 28 52 25 46,2 18 33,3 43 80 11 20,3 11 20 0 13 24,0 11 20,3 24 44 12 22,0 18 33,3 30 56 13 24,0 17 31,4 30 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 24,0 13 24 12 22,0 15 27,7 27 50 0 0 0 0 0 24 44,4 28 52,0 52 96 1 1,8 1 1,0 2 4 0 0 1 4,0 1 2 25 46,2 28 52,0 53 98 TVP - trombosis venosa profunda; TEP- tromboembolismo pulmonar; EV - endovenosa; CV - cardiovascular; HTA - hipertensión arterial; ANTICOAG.-Anticoagulación. Fuente: Historias clínicas. hospitalización por la rapidez de su evolución y desenlace. Se confirmó por estudios anatomopatológicos el TEP de rama gruesa (Tabla 4). Discusión Las estadísticas son muy variables en el reporte de la incidencia de TVP. Coon (1984), reporta 25.000 casos sintomáti- 90 cos cada año en Estados Unidos. Los casos sintomáticos representan sólo una porción del total de casos de TVP, por lo que la incidencia total de TVP se estima entre 1,8 y 3 millones de casos anuales. Estudios mas recientes reportan que la TVP causa más de 100.000 muertes anuales en hospitales de Estados Unidos3,4,6,7,10. La incidencia de complicaciones trombo-embólicas en la cirugía espinal se es- tima va desde 0 hasta 56,25%, aunque no existen estudios randomizados clase 1 para esto3,5,10,12. La malignidad de las lesiones tumorales es un factor predisponente conocido. Los tumores inhiben la plasmina, vinculada con la liberación de tromboplastina, por lo que aumenta la actividad procoagulante y la actividad coagulante plaquetaria. Sawaya, encontró en un estudio de 114 tumores que la actividad Trabajo Original Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012 Tabla 3: Relación entre la histología y la topografía de los tumores en los pacientes con TVO y TEP en la serie del HHA TOPOGRAFíA E HISTOLOGíA TVP TVP + TEP TOTAL n % n % n % 12 22,2 15 27,7 27 50 13 24,0 13 24 - 12 22 1,8 1 2 1 2 54 100 INTRACRANEAL Glioma de alto grado Meningioma Metástasis - - 12 22,2 - ESPINAL Meningioma Coriocarcinoma metastásico TOTAL - - 1 1,8 25 46,3 1 29 53,7 TVP - trombosis venosa profunda; TEP - tromboembolismo pulmonar. Fuente: Historias clínicas. Tabla 4: Comportamiento de factores clínicos generales y específicos en la serie Factor clínico general TVP TVP+TEP TOTAL n % n % n % 23 42,5 28 51,8 51 94,3 Insuficiencia cardiaca 0 0 13 24,0 13 24,0 TVP previos 1 1,8 0 0 1 1,8 Malignidad 25 46,2 15 27,7 40 73,9 14 25,9 18 33,3 32 59,2 Estadía prolongada en UCI 2 3,7 3 5,5 5 9,2 Estadía hospitalaria prolongada 1 1,8 11 20,3 12 22,1 Inicio tardío de movilización 14 25,9 18 33,3 32 59,2 Localización supratentorial o supraselar 24 44,4 28 51,8 52 96,2 Histologia maligna 25 46,2 15 27,7 40 73,9 Edad > 50 años Factor clínico específico Paraparesia o plejía de un miembro Fuente: Historias clínicas. 91 Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012 fibrinolítica total estaba disminuida, sin cambios significativos en los niveles de inhibidor de plasmina y de plasminógeno, pero encontró niveles muy bajos de activador tisular del plasminógeno y niveles muy altos del inhibidor-1 del activador del plasminógeno5,8,13. El riesgo total de que un paciente con un tumor cerebral desarrolle una TVP está entre un 22 y un 45%. El estudio de Sawaya y cols., demostró que en pacientes con meningiomas, gliomas malignos y enfermedades metastásicas, el riesgo es de un 72%, 60% y un 20% respectivamente. En los estudios de Missori et al., y en los de Levi y cols., se reportan los meningiomas como los tumores de mayor riesgo de TVP, especialmente aquellos que están en contacto con los senos venosos. Desafortunadamente estos datos son puramente observacionales2,3,5,8,13. En el estudio de pacientes con tumores cerebrales que han desarrollado TVP, se han observado disbalances entre el sistema inhibidor y el sistema activador del plasminógeno3,8,13,2,14. Las TVP en miembros inferiores son responsables en la literatura del 90% de los TEP, el resto de los émbolos proceden de las venas pelvianas. La incidencia de TVP en miembros superiores como causa de TEP no ha sido bien estudiada. En nuestra serie sólo una paciente presentó TVP en el miembro superior derecho pléjico que evolucionó hacia TEP (operada previamente de glioblastoma multiforme). El resto de los pacientes sufrieron de fenómenos trombóticos en miembros inferiores. La TVP en venas distales, produce TEP en sólo un 1% de los casos, pero cuando ocurre en las venas proximales produce tromboembolismo en un 40-50% de los casos. La mayoría de las TVP ocurren en venas infrapoplíteas pero las fuentes de mayor número de embolismos son las proximales4,13,14. La presencia de síntomas clínicos de TVP no es el marcador más confiable. Las características tradicionales de edema, dolor, calor local, dilatación venosa o un signo de Hoffman, se asocian a una TVP sólo en un 20-50% de los casos. El 50-60% de los pacientes con TVP no tienen estos síntomas clínicos, por lo que un alto número de casos de TEP se presentan sin signos clínicos de TVP. 92 Los métodos diagnósticos empleados en los pacientes con trombosis venosa profunda incluyeron el examen físico, la historia clínica, la determinación de Dímero D en suero y el US Doppler del miembro trombosado. No fue posible realizar otros estudios vasculares en estos casos. Entre los métodos diagnósticos de mayor eficacia reportados en la literatura están: el test de fibrinógeno marcado con I-125, la pletismografia con impedancia eléctrica, ultrasonido doppler y la venografia. La duración del proceder neuroquirúrgico en todos los casos que reportamos superó las dos horas, con un mínimo de tres y un máximo de nueve horas. Esto favorece el éstasis venoso y la hipercoagulabilidad. No se utilizó dispositivo mecánico o neumático para la profilaxis transoperatoria. La fisioterapia pos-operatoria inmediata no fue estable. No existió profilaxis mecánica ni farmacológica perioperatoria estándar en este grupo. Los defectos neurológicos que ocurren en el curso de la enfermedad o después de la cirugía limitan la actividad física del paciente y promueven un éstasis en la circulación venosa de las extremidades afectadas. Las craneotomías para la reseccion de tumores malignos, y la propia histología, especialmente en los gliomas, son un riesgo importante probado para el desarrollo de TVP y TEP. En el período postoperatorio neuroquirúrgico existe: - un aumento significativo en la inhibición del activador tisular del plasminógeno, y por tanto, un disbalance entre la trombina y la plasmina. - La hipoxemia local dentro de los canales venosos con un flujo enlentecido. Un proceder prolongado (más de dos horas) favorece la hipoxia. La profilaxis perioperatoria de la TVP y del TEP puede ser: mecánica (uso de medias elásticas antiembolismos, estimulación eléctrica de músculos poplíteos, compresión neumática externa intermitente de músculos poplíteos, mesas rotatorias), farmacológica (aspirina, heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, warfarina) y combinadas. El único fármaco realmente útil en la profilaxis peri-operatoria en Neurocirugía es la heparina, actúa al unirse a la antitrombina III e inhibe la trombogénesis inicialmente por inactivación de los factores IIa y Xa. Las moléculas grandes (no fraccionadas) pueden unirse también e inactivar a la trombina. La heparina de bajo peso molecular (fraccionada) son fragmentos de heparina no fraccionada con cadenas más cortas de glicosaminoglicano, que no se unen a la trombina ni a otras proteínas. Ella inhibe preferencialmente al factor Xa. Tiene como ventajas teóricas: una respuesta anticoagulante mas predecible y especifica, una mayor biodisponibilidad, una vida media más prolongada si se administra por vía subcutánea, una menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina y una menor inhibición de la función plaquetaria. Consideramos que el por ciento de complicaciones trombóticas apreciadas en nuestra serie está relacionada con el mito del riesgo teórico de complicaciones hemorrágicas por el uso de heparina. Conclusiones Para el período analizado la frecuencia de presentación de TVP y TEP fue alta, en correspondencia con un mayor número de intervenciones neuro-oncológicas con respecto a años anteriores. Los factores predisponentes más significativos fueron la histología del tumor, la duración de la cirugía, la existencia de un defecto neurológico postquirúrgico y el encamamiento prolongado. La ausencia de profilaxis peri o postoperatoria fue determinante en la ocurrencia de fenómenos trombóticos en este grupo de pacientes, lo que conllevó a su implementación inmediata. Agradecimientos: a los autores y colaboradores del presente trabajo, a nuestros pacientes. Recibido: 20.02.12 Aceptado: 17.03.12 Trabajo Original Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012 Bibliografía 1. Alcalay A, Wun T, Khatri V, Chew HK, Harvey D, Zhou H, White RH. Venous thromboembolism in patients with colorectal cancer: Incidence and effect on survival. J Clin Oncol. 2006; 24: 1112-1118. PubMed. 2. Auguste KL, Quinones HA, Berger MS. Efficacy of mechanical prophylaxis for venous thromboembolism in patients with brain tumors. Neurosurg Focus 2004; 17 (4): E3. 3. Chiocca EA, Schwartzbaum JA. Gliomas and venous thromboembolism: how common?. J Neurosurg 2007; 106: 599-600. 4. Gerber DE, Grossman SA, Streiff MB. Management of venous thromboembolism in patients with primary and metastatic brain tumors. J Clin Oncol. 2006; 24: 1310-1318. [PubMed]. 5. Goldschmidt N, Linetsky E, Shalom E, Varon D, Siegal T. High incidence of thromboembolism in patients with central nervous system lymphoma. Cancer 2003 Sep 15; 98 (6): 1239-42. 6. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z, Lemoine NR, Low V, Patel HK. Low molecular weight heparin, therapy with dalteparin, and survival in advanced cancer: The Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study (FAMOUS). J Clin Oncol. 2004; 22: 1944-1948. [PubMed]. 7. Laws ER, Parney IF, Huang W, Anderson F, Morris AM, Asher A. Survival following surgery and prognostic factors for recently diagnosed malignant glioma: Data from the Glioma Outcomes Project. J Neurosurg. 2003; 99: 467-473. [PubMed]. 8. Ortega Martínez M, Cabezudo JM, Bernal-García LM, Fernández IP, Gómez LP, Gómez de Tejada R, Pimentel JJ. Glioma cordoide del III ventrículo. Nuevo caso y revisión de la literatura. Neurocirugia 2007 (18): 115-122. 9. Prandoni P, Falanga A, Piccioli A. Cancer and venous thromboembolism. Lancet Oncol. 2005; 6: 401-410. [PubMed]. 10. Rasmussen MS. Preventing thromboembolic complications in cancer patients after surgery: A role for prolonged thromboprophylaxis. Cancer Treat Rev. 2002; 28: 141-144. [PubMed]. 11. Samama CM, Lassen MR, Colwell WH, Berggvist D, Graham F, Heir J. Prevention of venous tromboembolism. Chest 2008; 133: 381S-453S. 12. Schmidt F, Faul C, Dichgans J. Low molecular weight heparin for deep vein thrombosis in glioma patients. J Neurol 2002 (249): 1409-1412. 13. Simanek R, Zielinski IP, Pabinger I, Marosi C. Venous thromboembolism and survival in patients with high-grade glioma. Neuro-oncology 2007 (4): 89-95. 14. Tomkowski WZ, Davidson BL, Wisniewska J, et al. Accuracyof compression ultrasound in screening for deep venous thrombosis in acutely ill medical patients. Thromb Haemost 2007; 97: 191-194. Enviar correspondencia a: Dra. Silvia Noema Salva Camaño. Calle San Miguel 374, e/ Luz y Bellavista, 10 de Octubre, Ciudad de la Habana, Cuba. Teléfono: 0537-8761141. e mail: snoemas@infomed.sld.cu 93