Tratamiento quirúrgico del linfedema

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rehabilitación (Madr). 2010;44(S1):68–71
www.elsevier.es/rh
REVISIÓN
Tratamiento quirúrgico del linfedema
M.J. Nadal-Castellsa,, H. Bascuñana-Ambrosa, C. Ruber-Martı́na y Y.J. Masia -Ayalab
a
Servicio de Medicina Fı́sica y Rehabilitación, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona, España
Servicio de Cirugı́a Plástica, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona, España
b
Recibido el 31 de mayo de 2010; aceptado el 1 de junio de 2010
PALABRAS CLAVE
Linfedema;
Tratamiento
microquirúrgico;
Cirugı́a
Resumen
Introducción: Desde la década de 1970 se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas con
resultado postoperatorio limitado. Con los avances tecnológicos de la microcirugı́a y los nuevos
métodos de detección y estudio de los canales linfáticos se ha abierto una nueva etapa en la
aplicación de las posibilidades quirúrgicas de este difı́cil problema. Actualmente tenemos dos
tipos de intervenciones del linfedema: el trasplante de ganglios linfáticos vascularizados y las
anastomosis linfaticovenosas. Además, estos procedimientos pueden combinarse.
Carecemos de estudios a largo plazo sobre el resultado de estas cirugı́as, pero con un
seguimiento actual de unos 7 años se evidencian un decrecimiento significativo del perı́metro
de las extremidades tratadas, una reducción total de los episodios de linfangitis y una mejorı́a
de la percepción evolutiva por parte de los pacientes.
Estrategia de búsqueda: Se realizó una revisión bibliográfica buscando en PubMed,
Tripdatabase y Cochrane Library. Se realizó consulta a los expertos.
& 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Surgical treatment of lymphedema
KEYWORDS
Lymphoedema;
Microsurgical
treatment;
Surgery
Abstract
Introduction: Many surgical techniques have been described with limited post-surgical
results since the 1970’s. A new era in the applications of the surgical possibilities of this
difficult problem has been opened due to technological improvements in microsurgery and
the new methods to detect and study lymphatic channels.
Nowadays, there are two types of surgical procedures of the lymphoedema: transplantation of the vascularized lymph nodes or lymphaticovenular anasthomosis. Furthermore,
these procedures may sometimes be combined.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mnadalc@santpau.cat (M.J. Nadal-Castells).
0048-7120/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2010.06.004
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Tratamiento quirúrgico del linfedema
69
Long-term studies are lacking, however, after almost 7 years of follow-up, a significant
decrease in the perimeter of the treated limbs, total reduction of the lymphangitis
episodes and improvement in the evolutive perception by the patients can be seen.
Search strategy: PubMed, Tripdatabase and Cochrane Library were searched.
& 2010 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
El objetivo del tratamiento quirúrgico es reducir el volumen
del miembro, mejorar la función de la extremidad, reducir
los episodios recurrentes de celulitis y linfangitis, evitar el
dolor —ası́ como la evolución a linfoangiosarcoma— y
también poder prescindir (cuando existe curación) de los
tratamientos continuados de fisioterapia y del uso de
prendas de compresión. Es decir, se trata de convertir una
enfermedad crónica en una enfermedad curable1–5.
Para evaluar el tratamiento quirúrgico del linfedema se
realizó una revisión bibliográfica buscando en PubMed,
Tripdatabase y Cochrane Library. Se realizó consulta a los
expertos.
En un intento de producir la curación de esta enfermedad
y gracias a los avances de la microcirugı́a se realizan 2 tipos
de intervenciones con un porcentaje elevado de curaciones
a corto plazo: el trasplante de ganglios linfáticos autólogos6
y las microanastomosis linfaticovenosas7.
Existe también la cirugı́a paliativa de resección del tejido
subcutáneo linfedematoso, fibrótico y resección posterior de
la piel que se realiza en aquellos casos de linfedemas graves
muy evolucionados y con limitación funcional en los que no
se obtienen resultados favorables con tratamientos conservadores8,9.
Indicaciones y contraindicaciones del
tratamiento quirúrgico
Las indicaciones quirúrgicas publicadas son las siguientes: a)
linfedemas secundarios (en los linfedemas primarios de
momento no se han obtenido resultados tan favorables), y b)
estadios iniciales del linfedema (I y II), aunque existe algún
trabajo en el que encuentran mejorı́a en los estadios III y IV
con disminución del volumen y de las complicaciones,
aunque sin curación10–12.
El linfedema tratado quirúrgicamente requiere, como en
las otras alternativas terapéuticas, buena colaboración del
paciente, pero además que se realice en centros especializados con cirujanos expertos en dichas técnicas.
Se consideran contraindicaciones a la cirugı́a: a) la falta
de experiencia de los profesionales; b) la enfermedad
metastásica, y c) la ausencia de respuesta a los tratamientos
conservadores. Son contraindicaciones relativas la aplasia
linfática o linfaticoganglionar (rara) y los estadios evolucionados del linfedema10–12.
La cirugı́a paliativa estarı́a indicada en los casos en los
que no se obtienen resultados favorables con el tratamiento
conservador al tiempo que existe una limitación funcional
severa causada por el linfedema8,9.
Tipos de tratamiento quirúrgicos del linfedema
y avances
Las distintas técnicas quirúrgicas paliativas de tratamiento
del linfedema están descritas desde antiguo. Las primeras
fueron las de escisión subcutánea total (técnica de Charles,
1912) y la exéresis en etapas del tejido subcutáneo descrita
en 1918 por Sistrunkón1. Posteriormente se han ido desarrollando técnicas reconstructivas con perspectivas de curación. Entre estas, destaca la reconstrucción linfática, cuyos
resultados iniciales fueron poco favorables, pero la evolución y los adelantos técnicos en la microcirugı́a de la última
década han permitido obtener resultados muy favorables
con reducciones importantes del volumen de la extremidad y disminución o, incluso, desaparición de las
complicaciones13.
Las cirugı́as del linfedema se dividen en dos grandes
grupos: a) técnicas fisiológicas o de drenaje (denominadas
reconstructivas) y que son la reconstrucción linfática con
colgajos distales o locales y las microanastomosis linfaticovenosas, y b) técnicas paliativas o de reducción con extirpación de la piel y el tejido celular subcutáneo que se realiza
solo en casos en los que el linfedema sea un gran limitante
para la calidad de vida y el tratamiento conservador no haya funcionado; también pueden indicarse como
profilaxis de la degeneración neoplásica6,8,10.
Técnicas de drenaje
Consisten en las anastomosis linfaticovenosas microquirúrgicas y el trasplante microquirúrgico de ganglios linfáticos.
Se aconseja realizar las anastomosis linfaticovenosas microquirúrgicas de forma temprana ya que los linfáticos conservan su
capacidad de contracción intrı́nseca y su capacidad de drenaje
debido a que permanecen conservadas las células musculares
lisas de la pared de los vasos, teniendo ası́ más posibilidades de
normalizar la circulación linfática que si la intervención se
realiza cuando ya existen cambios inflamatorios crónicos
importantes en el tejido subcutáneo10–12.
La técnica microquirúrgica es compleja. El pequeño
calibre de los vasos hace difı́cil su identificación, de ahı́
que el éxito de los resultados dependa de la experiencia de
los cirujanos. Para elegir los puntos de anastomosis se
realiza 24 h previas a la intervención una inyección
subdérmica de contraste, el indocyanine green fluorescente,
que se distribuye a los pocos minutos por todos los linfáticos
y se visualiza con el photodynamic eye, que es una cámara
de infrarrojos que permite observar el recorrido de los vasos
linfáticos y ası́ realizar un mapa de estos preoperatoriamente. Este método es efectivo y seguro, y da cuatro patrones de imágenes: lineal, salpicadura, polvo de estrellas
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
70
y difuso, según el deterioro de los vasos linfáticos. Estas
imágenes previas permiten una disección rápida y segura,
ası́ como una elección correcta de los puntos donde se van a
realizar las anastomosis14,15.
En cuanto a los resultados clı́nicos de las anastomosis
linfaticovenosas microquirúrgicas, O’Brien1 refiere mejores
resultados de reducción de volumen en los linfedemas de
las extremidades superiores. Campisi7,12,16 destaca la
importancia del estadio del linfedema para realizar este
tratamiento y presenta mejores resultados en los estadios I y
10
II. Koshima
describe también mejores resultados en los
estadios iniciales, pero obtiene también resultados favorables en los estadios III y IV.
Con los avances de la microcirugı́a se pueden realizar
anastomosis en vasos inferiores a 1 mm de diámetro (vasos
de 0,3–0,8 mm). Se practican 2 o 3 incisiones, cada una de
unos 3 cm, preferiblemente en las regiones con menos tejido
adiposo, se detectan los vasos linfáticos y se elaboran las
anastomosis con vénulas de 0,5 mm, ya que si las vénulas son
mayores pueden presentar mayor presión intravascular que
la de los vasos linfáticos7,10,12,17.
En el postoperatorio se realizan vendajes de baja presión
y se administra medicación para provocar dilatación
vascular (prostaglandinas E1); a la semana postoperatoria
se coloca la prenda de compresión que debe usarse al menos
6 meses asociada a drenajes linfáticos manuales10.
Todos los autores que realizan esta técnica concluyen que
es favorable y que consigue una mejorı́a del linfedema en el
87% de los pacientes según Campisi7 y en un 82,5% según
Koshima10 con una disminución importante del volumen de
la extremidad, de las infecciones y de todas las demás
complicaciones, además de poder prescindir de los tratamientos conservadores en un porcentaje elevado de casos18.
Estas mejorı́as se mantienen, según las series, a los 6 y a los
7 años de seguimiento postoperatorio.
Trasplante ganglionar microquirúrgico. La técnica consiste
en extraer ganglios linfáticos con sus vasos sanguı́neos de una
parte del cuerpo donde resulten prescindibles y trasladarlos a
la axila mediante microcirugı́a. Previamente se debe disecar
los vasos axilares de la región donde se va a realizar el
trasplante, liberando todas las adherencias y las fibrosis. Se
disecan los ganglios inguinales con abundante tejido graso y
se realiza el autotrasplante con una anastomosis microquirúrgica de la arteria y de la vena. El mayor problema es
encontrar un epiplón graso que contenga ganglios linfáticos
con su propia vascularización. Solo se han usado ganglios
epigástricos superficiales, pero es posible usar ganglios
axilares, cervicales y dorsales del pie. Su indicación son los
linfedemas secundarios.
Después de la cirugı́a se inician drenajes linfáticos manuales
en el primer dı́a postoperatorio y se realizan diariamente
durante 3 meses; posteriormente, 2 veces por semana durante
los siguientes 3 meses. Se suspende el tratamiento de
fisioterapia en la mayorı́a de casos a los 6 meses6.
Se aplican vendajes a partir de la segunda semana pero
muy suaves para evitar compresiones sobre los ganglios
trasplantados y sobre las anastomosis microquirúrgicas.
Becker et al6 son quienes más experiencia tienen en dicha
técnica, y en una revisión de 24 pacientes mujeres con
linfedema secundario al tratamiento del cáncer de mama,
seguidas durante 5 años postrasplante de ganglios, encuentran que el perı́metro de la extremidad volvió a ser normal
M.J. Nadal-Castells et al
en 10 casos, hubo una mejorı́a en 12 casos (que pasaron del
estadio II al estadio I) y permaneció sin cambios en 2 casos, y
que las infecciones desaparecieron totalmente en 17
pacientes y en otras 7 solo se registró un episodio de
infección. Por tanto, encuentran una mejorı́a del linfedema
en el 62,3% de los casos y una curación en el 42%. La
fisioterapia se suspendió a los 6 meses en 14 pacientes, en 1
paciente a los 12 meses y en otras 9 pacientes continuó
siendo necesaria.
Los resultados son mejores cuando la evolución del
linfedema es más corta.
Técnicas paliativas o de reducción
Se basan en la extirpación de la piel y del tejido celular
subcutáneo, y estarı́an indicadas en aquellos casos extremos
en que con el tratamiento conservador no se obtienen
resultados favorables y el volumen del linfedema provoca
una limitación funcional importante con dificultad para las
AVDS, infecciones recurrentes, dolor, alteraciones estéticas
severas, y en los casos extremos, como profilaxis de la
degeneración neoplásica a linfoangiosarcoma.
Existen distintas técnicas paliativas: a) escisión subcutánea
total, en la que se realiza la escisión total de la piel y el tejido
celular subcutáneo con cobertura de injertos de la piel total o
parcial; b) exéresis en etapas del tejido celular subcutáneo,
que consiste en la escisión de la piel y del tejido celular
subcutáneo, intentando mantener colgajos cutáneos para
poder proceder al cierre de las heridas, y c) liposucción, que
es la resección del tejido adiposo hipertrófico y del edema, y
se realiza a través 20–30 incisiones de 3 mm, utilizando
aspiración con vacı́o1. Durante el postoperatorio se realiza una
compresión controlada para reducir las complicaciones hemorrágicas y mantener el volumen del miembro; además, hay que
sostener la extremidad elevada durante varios dı́as.
En todas estas técnicas es importante el uso continuado
de prendas de compresión para mantener los resultados
quirúrgicos, dicha compresión se realiza con prendas a
medida que se aplican las 24 h del dı́a y que se reemplazan
de 3–4 veces el primer año postoperatorio9.
Las complicaciones postoperatorias son escasas y, de
producirse, las más frecuentes son parestesias, lesiones de
la piel por la prenda de compresión, hemorragias (que
pueden requerir transfusiones) e infecciones.
Estas técnicas pueden resultar útiles en pacientes sin
linfáticos funcionantes, pero en otros casos existe un riesgo
de destruir linfáticos activos con la posibilidad de empeoramiento.
Conclusiones
Las intervenciones reconstructivas tanto de microanastomosis linfaticovenosas como de trasplante de ganglios
linfáticos realizadas por separado o en combinación abren
nuevas perspectivas en el tratamiento del linfedema, con la
posibilidad de curación de una enfermedad hasta el
momento considerada crónica. En los casos en los que
no se obtiene una total curación hay una mejorı́a de la
clı́nica, con una merma del volumen de la extremidad y una
disminución o desaparición de las complicaciones, permitiendo
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Tratamiento quirúrgico del linfedema
suspender en un porcentaje alto de casos el tratamiento de
fisioterapia.
Los buenos resultados van ligados a la aplicación precoz del
tratamiento, a los estadios I y II con poco tiempo de evolución y
a que la técnica sea realizada por cirujanos expertos.
Todos los expertos coinciden en que el tratamiento
quirúrgico debe acompañarse los 6 primeros meses de
tratamiento rehabilitador, y se está elaborando un consenso
sobre cuáles son las técnicas que se deben aplicar y con qué
frecuencia.
Además, el número de complicaciones postoperatorias es
escaso, y en seguimientos de 6–7 años postintervención se
mantienen los resultados, aunque hacen falta estudios a más
largo plazo para confirmar la eficacia de estos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Gloviczki P, Noel A. Tratamiento quirúrgico del linfedema
crónico y los trastornos quilosos primarios. En: Cirugı́a Vascular.
6 ed. Vol. l2. Philadelfia: Elsevier Saunders; 2006:2428–41.
2. Avellanet-Viladomat M, González-Viejo MF, Condón-Huerta MJ,
Sáenz- Guerrero A. Linfedema secundario a linfadenectomia
axilar: concepto y valoración. Rehabilitación. 2003;37:215–21.
3. Romero-Cullerés G, Almendariz-Juárez A. Linfedema después de
cirugı́a por cáncer de mama. Estudio de la incidencia y factores
de riesgo en 113 pacientes. Rehabilitación. 2004;38:72–7.
4. Milán-Casas L, Santos-Andrés JF, Morandeira-Rivas A,
Aguilar-Naranjo JJ. Análisis sobre el conocimiento de las
medidas de prevención en los linfedemas post-mastectomia.
Rehabilitación. 2008;42:195–8.
5. Arias Cuadrado A, Álvarez Vázquez MJ. Rehabilitación del
linfedema. Actualización y protocolo. Servicio de Medicina
Fı́sica y Rehabilitación. Hospital Comarcal Valdeorras. Abril
2008. [consultado 15/1/2010]. Disponible en: http://www.
sogarmef.com/upload/biblioteca/LINFEDEMA(1).pdf.
6. Becker C, Assouad J, Riquet M, Hidden G. Postmastectomy
lymphedema. Long-term results following microsurgical lymph
node transplantation. Ann Sug. 2006;243:313–5.
71
7. Campisi C, Davini D, Bellini C, Taddei G, Villa G, Fulcheri E,
et al. Lymphatic microsurgery for the treatment of lymphedema. Microsurgery. 2006;26:65–9.
8. Brorson H. Liposuction in arm lymphedema treatment. Scand J
Surg. 2003;92:287–95.
9. Liposuction for chronic lymphoedema (interventional procedures consultation). National Institute for Health and clinical
Excellence; 2008. [consultado 27/1/2010]. Disponible en:
http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=article&o=
38107.
10. Koshima I, Namba Y, Tsutsui T, Takhashi Y, Itoh S, Fujitso M.
Minimal invasive lymphaticovenular anastomosis under local
anesthesia for leg lymphedema. Ann Plast Surg. 2004;53:261–6.
11. Nagase T, Gonda K, Inoue K, Higashino T, Fukuda N, Gorai K,
et al. Treatment of lymphedema with lymphaticovenular
anastomoses. Int J Clin Oncol. 2005;10:304–10.
12. Campisi C, Eretta C, Pertile D, Da Rin E, Campisi C, Maccio A,
et al. Microsurgery for treatment of peripheral lymphedema:
Long-term outcome and future perspectives. Microsurgery.
2007;27:333–8.
13. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. 2009
Consensus Document of the International Society of Lymphology.
Lymphology. 2009;42:51–60.
14. Yap YL, Lim J, Shim TW, Naidu S, Ong WC, Lim TC. Patent blue
dye in lymphaticovenular anastomosis. Ann Acad Med Singapore.
2009;38:704–6.
15. Ogata F, Narushima M, Mihara M, Azuma R, Morimoto Y,
Koshima I, et al. Intraoperative lymphography using indocyanine green dye for near–infrared fluorescence labeling in
lymphedema. Ann Plast Surg. 2007;59:180–4.
16. Campisi C, Broccardo F. Microsurgical techniques for lymphedema treatment: Derivative lymphatic-venous microsurgery.
World J Surg. 2004;28:609–13.
17. Dermirtas Y, Ozturk N, Yapici O, Topolan M. Supermicrosurgical
lymphaticovenular anastomosis and lymphaticovenous implantation for treatment of unilateral lower extremity lymphedema. Microsurgery. 2009;29:609–18.
18. Damstra RJ, Voesten HGJ, Van Schelven WD, Van der Lei B.
Lymphatic venous anastomosis (LVA) for treatment of secondary
arm lymphedema. A prospective study of 11 LVA procedures in
10 patients with breast cancer related lymphedema and a
critical review of the literature. Breast Cancer Res Treat.
2009;113:199–206.