Volumen 32, Número 6, Junio-Julio 1996

Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.
Volumen 32, Número 6, Junio-Julio 1996
Sumario
Editoriales
Cuidados intensivos en los pacientes respiratorios. ¿Especializados o generales?
A. Torres y R. Rodríguez Roisin
263
El futuro de los congresos médicos
J . De Gracia Roldan
265
Programa de detección precoz de insuficiencia respiratoria en la enfermedad de Duchenne:
resultados preliminares
5. Díaz. Lobato, F . J . Gómez de Terreros, M. T. García Tejero, J . Corral, C. Vázquez,
M.A. Redondo, C. Echavarri, J. Martínez v C. Villasante
267
Originales
Comparación de poblaciones linfocitarias de sangre y lavado broncoalveolar en pacientes con sida
E. Fernández, P- León. R. Blanquer, M. Marín. A. Artero vA. Pinilla
271
Valoración de la resecabilidad del cáncer de pulmón mediante videotoracoscopia exploradora
J. Loscertales, F. García Díaz, R. Jiménez Merchán, J.C. Girón Arjona y C.J. Arenas Linares
275
Resultados de la evaluación de los 208 pacientes remitidos en los primeros 4 años a un programa
de trasplante pulmonar
F. Morell, A. Román, C. Bravo, F. Nicoiau, S. Martí y Grupo de Trasplante Pulmonar
del Hospital Valí d'Hebron
'
280
Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
T. Montemayor, 1. Alfajeme, C. Escudero, J . Morera y L. Sánchez Agudo.
Grupo de Trabajo de la SEPAR
285
Ciclosporina y enfermedad pulmonar alveolointersticial difusa
J.E. Losa García, F. Mateos Rodríguez, A. Jiménez López y J-L. Pérez Arellano
302
Paciente con enfermedad de Rendu-Osler-Weber y malformaciones arteriovenosas pulmonares
tratadas satisfactoriamente mediante embolización
E. Martín Díaz, A. Amau Obrer, M.A. Ciscar Vilanova, M. Ramón Capilla, L.M. Paz González,
y A. Cantó Armengod
307
Secuestro pulmonar intralobar como causa de distrés respiratorio neonatal
A. Serrano, C. Santonja, J.A. Calderón, M.J. Ruiz-López y A. Mínguez
310
Liposarcoma retroperitoneal con metástasis pulmonares, cutáneas y pancreáticas
J.N. Alcalá Pedrajas, L. Jiménez Murillo y M.J. Clemente Millón
313
Timoma de presentación atípica
A. Bango Alvarez, L. Molinos Martín y A. Roig Verge
316
Neumotorax iatrogénico tras colocación de sonda de nutrición nasogástrica
N. Moreno Mata, F. González Aragoneses y E. Falqué Gómez
316
Eficacia de la ventilación nasal con máscara moldeada a medida utilizando un aparato
de soporte ventilatorio
M. Mosteiro, E. Forrero y J. Escarrabill
317
Análisis de la prevalencia de sintomatología respiratoria en la población general
J.B. Soriano y J.M. Antó
318
Réplica
J.A. Rodríguez Portal
318
Normativas SEPAR
Revisión
Notas clínicas
Cartas al director
Información
EDITORIALES
Cuidados intensivos en los pacientes respiratorios.
¿Especializados o generales?
A. Torres y R. Rodríguez-Roisin
UVIR. Servicio de Neumología. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona.
Los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y en ocasiones previamente sanos pueden presentar
episodios de insuficiencia respiratoria grave que motiven su ingreso en unidades de cuidados intensivos. Por
otra parte, es un hecho muy frecuente que pacientes con
patología no respiratoria, que requieran ingreso en una
unidad de terapia intensiva, presenten como uno de sus
principales problemas el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria grave y muy particularmente la necesidad
de ventilación artificial. Con respecto a este tipo de terapéutica de la insuficiencia respiratoria, es bien conocido que las unidades de cuidados intensivos se consolidaron en la década de los años sesenta a través del
perfeccionamiento de la ventilación artificial'. Está claro, pues, que el manejo de la insuficiencia respiratoria
es el problema más frecuente y común en los pacientes
críticamente enfermos. En un artículo reciente de Groeger et al2, en el que se analizaba el tipo de intervenciones más comunes y específicas realizadas en las unidades de cuidados intensivos, se comprobó que tanto la
ventilación mecánica como la cateterización arterial
para la monitorización de gases sanguíneos fueron las
más frecuentes en un total de 24.927 enfermos procedentes de diversas unidades especializadas y no especializadas. Llegados a este punto en el que no existe
controversia sobre la frecuencia de la insuficiencia respiratoria grave y la patología respiratoria en pacientes
críticos, la pregunta que inmediatamente surge es la siguiente: ¿quién debe tratar a los pacientes con insuficiencia respiratoria grave? Mientras que este tema queda claro en países tecnológicamente avanzados como
los EE.UU., como veremos más adelante, no lo está tanto en España, donde existe la especialidad de cuidados
intensivos, y resulta heterogéneo en el resto de Europa,
donde diversos especialistas se hacen cargo de los pacientes respiratorios críticamente enfermos.
Existen argumentaciones asistenciales, docentes y de
investigación, por las que creemos que el tratamiento de
la insuficiencia respiratoria aguda grave en cualquier
tipo de enfermo debe ser patrimonio de la neumología.
Estos argumentos se detallarán a continuación.
Hay claros argumentos asistenciales que justifican la
existencia de unidades de vigilancia intensiva respiratoria. Al igual que las insuficiencias cardíaca, renal y de
Correspondencia: Dr. A. Torres.
UVIR. Servicio de Neumología. Hospital Clínic i Provincial.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
Recibido: 13-2-96; aceptado para su publicación; 20-2-96.
Arch Bronconeumol 1996; 32: 263-264.
cualquier órgano se benefician del tratamiento por el especialista correspondiente, y así está aceptado por la
comunidad médica, es lógico pensar que los pacientes
con insuficiencia respiratoria grave también van a beneficiarse del tratamiento por parte del especialista; en
este caso el neumólogo. En los EE.UU. este concepto
está asumido, por lo que casi el 70% de los facultativos
que trabajan en unidades de cuidados intensivos son especialistas en el aparato respiratorio3. En los EE.UU.,
así mismo, los neumólogos constituyen el colectivo médico más numeroso y con mayor interés en cuidados intensivos, según un artículo publicado en la revista New
England Journal of Medicine1. Así pues, el perfil típico
del médico que trabaja en una unidad de cuidados intensivos de Norteamérica es el de un facultativo entre
41-50 años de edad, cuya especialidad primaria es la
neumología, y que no tiene una dedicación exclusiva a
la unidad de cuidados intensivos3, circunstancia por otra
parte que redundaría en grandes ventajas cuando llegara
el momento de que estos especialistas desearan tener
menos dedicación al paciente critico, lo que en la actualidad es absolutamente imposible en el sistema español
de especialidad general de cuidados intensivos. En relación a este último punto, en un estudio reciente publicado en la revista Chest3, puede observarse que la especialidad "madre" de los intensivistas norteamericanos fue
la neumología en el 68%, la cardiología en el 11%, la
cirugía en el 10%, la medicina interna en el 8%,
la anestesia en el 2% y la pediatría en el 1%.
Las características especializadas de una unidad de
cuidados intensivos respiratorios hacen que la asistencia
a los pacientes críticamente enfermos con insuficiencia
respiratoria grave sea mucho más racionalizada y probablemente más efectiva. Sin embargo, se ha argumentado
por parte de las administraciones hospitalarias que las
unidades centralizadas resultan más baratas que las unidades especializadas. Sin embargo, cuando se analiza el
coste anual por cama y medicamentos gastados en 1993
en nuestra unidad (UVIR, Hospital Clínic i Provincial
[datos proporcionados por el Servicio de Farmacia]),
éste resultó más barato (4,9 millones cama/año) comparativamente con otras unidades (5,2 y 6,8 millones
cama/año). Estos resultados fueron similares en 1994 y
1995 (UVIR: 4,8 y 5,8; otras unidades: 6 y 7, y 10,8 y
9,6, respectivamente). Si se analizan además los gastos
de personal médico, otra ventaja de coste importante en
favor de los cuidados respiratorios especializados, y que
es fácil que quede en el olvido para las administraciones,
es en lo que respecta al personal de guardias. Mientras
que en las unidades especializadas las guardias están a
263
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 32, NUM 6, 1996
cargo del propio personal del servicio, es decir, plantilla
y residentes (en nuestro caso, neumología), en las unidades generales deben, indefectiblemente, contratar personal adicional (que no es de plantilla fija en el servicio) o
bien aumentar desproporcional mente las plantillas para
mantener un servicio de guardias adecuado. Además, el
personal de las unidades de cuidados intensivos respiratorios puede, según su especialidad, realizar otras actividades rentables para el hospital fuera de la unidad de
cuidados intensivos, lo que es imposible en las unidades
de tipo general sin especialistas. En nuestro caso, por
ejemplo (UVIR), además de la dedicación propia a la
unidad de cuidados intensivos respiratorios efectuamos
regularmente consulta extema y broncoscopias (éstas en
la propia unidad). Esta última consideración creemos
que es muy importante y es una realidad en los EE.UU.,
donde alrededor del 50% de neumólogos de unidades
respiratorias dedican el 50% de su actividad fuera de la
unidad de cuidados intensivos y, concretamente, a otras
tareas relacionadas con su especialidad3. Estas reflexiones deberían ser seriamente tenidas en cuenta por las administraciones hospitalarias según las indudables ventajas que comportan. En el Hospital Clínic i Provincial,
por ejemplo, la política de unidades de cuidados intensivos especializadas está plenamente asumida y potenciada con vistas al futuro en el que se contempla este hospital como un hospital de clusters (proyecto-Prisma).
Finalmente, existen 2 tipos de terapéutica, que se han
incrementado de forma importante, como son la ventilación no invasiva y el trasplante pulmonar, en los que el
neumólogo está absolutamente implicado y que refuerzan aún más la necesidad asistencial de unidades de
cuidados intensivos respiratorios.
Existen consideraciones de tipo docente que hacen
necesarias las unidades respiratorias de cuidados intensivos: a) el aprendizaje de la fisiopatología y manejo de la
insuficiencia respiratoria grave sólo puede hacerse desde
el marco del paciente crítico y ello es fundamental para
la formación global y racionalizada de nuestros residentes; b) en general, y en nuestro país, el neumólogo en
formación tiene poco acceso al enfermo con insuficiencia respiratoria grave y ello representa un déficit importante en su formación, y c) el incluir en la formación del
neumólogo la insuficiencia respiratoria grave y el manejo de pacientes respiratorios críticamente enfermos debería ser obligado desde el marco de la comisión de la
especialidad, y ello lógicamente debería llevarse a cabo
en unidades de cuidados intensivos respiratorios y no ser
un patrimonio exclusivo de las unidades de cuidados intensivos generales. Un ejemplo de estas necesidades no
resueltas se encuentra en la formación que nuestra unidad debe efectuar y ofrece, de hecho, a neumólogos de
otros hospitales que no encuentran estas facilidades en
su hospital por carecer de unidades especializadas.
Finalmente, existen claros argumentos relacionados
con la investigación que también refuerzan la necesidad de los cuidados intensivos respiratorios: a) las unidades de cuidados intensivos respiratorios pueden efectuar un tipo de investigación altamente cualificado desde
el punto de vista científico; b) ello es debido en parte a
que cuentan fácilmente con una infraestructura que no
264
tienen las unidades generales: laboratorio de pruebas
funcionales respiratorias y gabinete de endoscopia respiratoria; c) la productividad científica de las unidades especializadas está completamente demostrada, y d) finalmente en el año 1994 la revista más cualificada de la
neumología {American Review of Respiatory Diseases)
ha pasado a denominarse American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. Esto ha sido motivado por
la demanda social de gran parte de los miembros de la
American Thoracic Society, muchos de ellos muy relacionados con la neumología crítica. La política editorial
de la revista ha ampliado el consejo editorial en relación
a la neumología crítica, ha incrementado el número de
revisiones y editoriales dedicados a temas de cuidados
intensivos y ha estimulado la publicación de trabajos originales que traten aspectos clínicos de la medicina crítica. Este cambio de política editorial fue justificado por
el Dr. Robert Kiocke4, por entonces editor jefe de la revista, dado que la mayoría de miembros de esta sociedad
médica americana tenían interés común por la neumología y por el paciente crítico.
Por todos los argumentos mencionados anteriormente,
creemos que las unidades de cuidados intensivos respiratorios deberían ser una realidad para la especialidad de
aparato respiratorio y una reivindicación para el presente, entendiendo muy bien que no serán una sobrecarga
económica para el hospital y aportarán en cambio mejoras desde el punto de vista asistencial, docente y de investigación, según los argumentos que se han mencionado con anterioridad. El perfil ideal de estas unidades
debería ser el siguiente: 8 camas en el marco de un hospital de tercer nivel con 2-4 camas de cuidados semiintensivos; dirección por un neumólogo con experiencia
en cuidados intensivos y con dependencia administrativa
del servicio de neumología; actividad de guardias asumidas por el personal médico del servicio de neumología;
capacidad de tratar cualquier tipo de insuficiencia respiratoria y todas sus complicaciones asociadas, y, finalmente, estar preparada, si procede en el hospital, para
poder tratar a los pacientes postoperados de un problema
tan específicamente respiratorio como es el trasplante
pulmonar. Estas características se ajustarían perfectamente a las normativas de utilización de las unidades de
cuidados intensivos publicadas recientemente5'6.
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10
EDITORIALES
El futuro de los congresos médicos
J. De Gracia Roldan
Servei de Pneumologia. Hospital General Universitario Valí d'Hebron. Barcelona.
Ha pasado algún tiempo desde el primer Congreso
Nacional de la SEPAR que se celebró en El Escorial en
el año 1968 y que reunió a 116 miembros". En la actualidad, nuestros congresos movilizan cerca de 1.500 personas, entre socios de la SEPAR (unos 1.100 neumólogos,
cirujanos torácicos y ATS), invitados, industria farmacéutica y acompañantes. Durante estos 27 años de andadura, muchas cosas han cambiado en la SEPAR como
consecuencia de la transformación continua que debe
producirse en toda sociedad científica que sea dinámica
y deba adecuarse a la propia evolución de la neumología
y de la cirugía torácica. También el Congreso Nacional,
como principal evento científico y social que es, debe
evolucionar y adecuarse a las necesidades de su propia
sociedad. Durante todos estos años de congresos SEPAR
y sus antecesores, las reuniones de la sección española
de la AIEB, ha permanecido vigente el espíritu con el
que se iniciaron y cuyos objetivos son fomentar la educación y la interrelación personal, en un ambiente que
resulte cómodo y distendido. Este espíritu y sus objetivos nos parecen irrenunciables y deben seguir presidiendo los futuros congresos SEPAR. Probablemente no
existen fórmulas perfectas que permitan asegurar "el
éxito" de los congresos en todos sus aspectos tanto en la
forma como en el fondo. Los congresos, que como los
nuestros, son capaces de movilizar a más de 1.000 congresistas y un importante monto económico, se convierten en un evento complejo en el que es necesaria la participación de colectivos cuyos intereses no siempre
coinciden en las prioridades de sus objetivos. De ahí que
las sociedades científicas de ámbitos nacional e internacional deban poner al servicio de los congresos su propia institución y los órganos ejecutivos han de establecer
la filosofía y las directrices de su organización. Parece
pues necesario realizar una declaración de intenciones
de las líneas básicas, sobre las que deben planificarse los
congresos, y que permitan alcanzar los objetivos a cumplir por los participantes a los mismos2: a) deben permitir poner al día los conocimientos científicos; b) facilitar
la transmisión de nuevas líneas de investigación y de sus
líderes de opinión; c) estimular la revisión de las propias
líneas de trabajo y planificar las del futuro; d) ser un
foro donde poder mostrar y debatir el trabajo científico
de cada grupo investigador; e) facilitar la relación interCorrespondencia: Dr. J. De Gracia Roldan.
Avda. S. Ant. M." Claret, 282-284, escal. B, 3.", 2." 08026 Barcelona.
Recibido: 6-12-95; aceptado para su publicación: 13-2-96.
Arrh Bnmmneumol 1996; 32: 265-266.
13
personal, de la que puedan derivarse lazos no sólo de cooperación e intercambio científico, sino también de
amistad y conocimiento de los compañeros a los que une
una misma inquietud profesional, yf) debe ser un medio
por el que la sociedad pueda reconocer los méritos de
sus miembros más destacados y un instrumento de debate que permita trazar las líneas de futuro de la propia sociedad científica. Pero para poder llevar a cabo todo
esto, es necesario engranar y coordinar 3 aspectos tan diferentes como son los logísticos, el programa científico
y el programa social.
Sin lugar a dudas, los aspectos logísticos son los más
complejos (elección de la sede del congreso, presupuestos, financiación, alojamientos, propaganda, libro de resúmenes, invitados, secretaría, contratación de servicios, etc.), los que consumen la mayor parte de las
horas invertidas en la organización y en muchas ocasiones determinantes para el éxito del congreso3'5. Esta
complejidad logística obliga a que las sociedades científicas deban replantearse la propia estructura organizativa de sus congresos, en donde la adquisición de experiencia, simplificación de rutinas burocráticas, apoyo de
profesionales en la organización de congresos y una
adecuada coordinación faciliten estas tareas6. En este
sentido, la reforma del Comité de congresos de SEPAR
con la incorporación de los presidentes de los comités
locales del último, presente y futuro congreso SEPAR,
la contratación renovable anualmente de una OPC (organización profesional de congresos) y el apoyo de FEPAR en el asesoramiento fiscal y en la tesorería van a
permitir adquirir experiencia institucional y poner a disposición de los congresos nacionales los propios recursos que la sociedad tiene.
El programa científico es, y debe seguir siendo, el
protagonista principal de los congresos. Su contenido
debe ser variado y cumplir plenamente el objetivo educativo mediante una oferta amplia (cursos de posgraduados, conferencias, temas a debate, mesas redondas,
sesiones interactivas, simposios, etc.), y en cuya confección y desarrollo deben tener un protagonismo relevante
las secciones científicas o áreas de trabajo, que son las
que constituyen la columna vertebral de las sociedades
científicas.
Dentro del organigrama de las actividades científicas, la oferta debe ser homogénea en cantidad y calidad
durante todos los días que dure el congreso. En un congreso de las características del nuestro, la simultaneidad de las actividades científicas es inevitable; la organización debe procurar una razonable diversificación
265
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. YOL. 32. NÚM 6. 1996
temática, pero los congresistas debemos asumir nuestras prioridades ante la coincidencia de actividades de
nuestro interés. Pero una de las razones de ser de los
congresos, y que el programa científico debe contemplar como prioritaria, es la de ofrecer la oportunidad al
mayor número posible de congresistas, y muy especialmente a los jóvenes, de presentar y discutir sus trabajos
científicos6'1'. Existe la convicción, no sin razón histórica, de que la presentación de pósters es una forma menos prestigiosa de exponer un trabajo científico que la
comunicación oral. Muy probablemente a ello hemos
contribuido todos: los comités que deciden el tipo
de presentación de las comunicaciones; la desilusión de
los autores al creer que su trabajo es considerado de segunda línea; la designación de los moderadores, y, especialmente, el inadecuado soporte logístico que muchas veces la organización concede a estas sesiones.
Sin embargo, en la actualidad muchos congresos han
reconocido que las sesiones de pósters han constituido
durante mucho tiempo una "oportunidad perdida" y la
han adoptado como la única o mayoritaria forma de
presentar los trabajos científicos10-". En nuestra experiencia personal, nunca un trabajo presentado en un
congreso nos ha producido mayor satisfacción como la
presentación de un póster-discusión en el congreso de
la ATS de 1995. El soporte organizativo, al ubicar la exposición del póster en una sala grande e independiente
junto con otros pósters de temas afines, los comentarios
a pie de póster de dos moderadores expertos en el tema
y con los "deberes" hechos, el intercambio de pareceres
y comentarios, también a pie de póster, con los colegas
que nos visitaron y que, como mínimo, fueron todos o
casi todos los que allí estaban reunidos para presentar
un póster con un tema genérico afín, y la posterior exposición oral con respuestas a las preguntas y comentarios, breves pero intencionados, de los moderadores
y asistentes, nos permitieron reconocer esa "oportunidad perdida" que han sido y son las sesiones de pósters
en muchos congresos. En la actualidad y esperamos
que también en el futuro, nuestros congresos parecen
encaminados a recuperar esa "oportunidad perdida" por
la que los comités de congresos anteriores y el actual
apostamos. Ello, sin duda, va a requerir un mayor esfuerzo por parte de todos los que participen en las
sesiones como autores, moderadores o como organizadores; pero no nos engañemos, las sesiones de pósterdiscusión pueden resultar un fracaso si no reciben o no
pueden recibir el soporte organizativo adecuado. ¿Significa todo ello que las comunicaciones orales desaparecerán?; pues, probablemente sí, como modalidad de
presentación teóricamente más prestigiosa. El excesivo
tiempo que consumen y la necesidad de simultanearlas
en un número mayor a lo razonable favorecen, en ocasiones, una no deseada excesiva dispersión de la audiencia, disminución en el número de asistentes a cada
una de las sesiones y la consiguiente pérdida de difusión de los trabajos teóricamente considerados como
"buenos". Pero sí que podrían tener cabida, en número
reducido y a modo de minisimposio, en relación al
tema o temas principales de las conferencias que organizan las áreas de trabajo.
266
El programa social también es una parte importante e
imprescindible de los congresos, con unos objetivos claros y complementarios a las actividades científicas,
como al principio ya hemos mencionado. Es también
una estupenda oportunidad para conocer parte de las
manifestaciones culturales y los valores artísticos propios de la región donde se desarrolla el congreso. Los
organizadores deben realizar un esfuerzo en este sentido
y, con un presupuesto razonable, seleccionar las actividades que cumplan su objetivo, sin que se interfiera en
el ánimo y predisposición de los congresistas a acudir a
las actividades del programa científico. En cualquier
caso, la organización no debe potenciar el mal llamado,
aunque en ocasiones no sin razón, "turismo de los médicos".
En el futuro, nuestra sociedad debe continuar la reforma iniciada de sus congresos nacionales, tanto en sus
aspectos logísticos como de contenido, y en la que exista una cada vez mayor participación de sus órganos democráticamente elegidos. También deberán plantearse
las características de las futuras sedes de los congresos
para evitar, en lo posible, que una falta de infraestructuras adecuadas incida de manera negativa en el desarrollo de las actividades propias del congreso.
Es posible que el vertiginoso desarrollo de los medios de comunicación con sus autopistas de información, conexiones satélites, etc., aporte nuevas formas de
expresión científica que hagan más eficaz la transmisión de conocimientos, pero esperamos y confiamos
que el espíritu con que se iniciaron nuestros congresos
SEPAR sea el que determine la efectividad de los mismos.
BIBLIOGRAFÍA
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14
ORIGINALES
Programa de detección precoz de insuficiencia respiratoria
en la enfermedad de Duchenne: resultados preliminares*
S. Díaz Lobato, F.J. Gómez de Terreros, M.T. García Tejero, J. Corral*, C. Vázquez*, M.A. Redondo*,
C. Echavarri*, J. Martínez* y C. Villasante
Servicio de Neumología. Hospital La Paz. *Colegio Público de Educación Especial y Reeducación de Inválidos (CPEERI). Madrid.
La ventilación mecánica no invasiva, realizada a través de
una mascarilla nasal, es una técnica recientemente incorporada al arsenal terapéutico, que ha supuesto un notable
avance en el tratamiento domiciliario de los pacientes con
insuficiencia respiratoria secundaria a fallo de la bomba
ventilatoria. Presentamos los resultados preliminares de un
programa de detección precoz de insuficiencia respiratoria
en pacientes afectados de enfermedad de Duchenne. En el
período comprendido entre enero de 1994 y enero de 1995,
hemos valorado a 16 casos con enfermedad de Duchenne.
Edad: 15,8 años; CVF: 1.440 mi (46,7%); PO,: 87,3 mmHg;
PCO,: 40,8 mmHg; PIM: 40,1 cmH;0 (30,6%); PEM: 41
cmH,:0 (25%). Dos pacientes mostraron pulsioximetría
nocturna y gasometría diurna patológicas, iniciándose ventilación mecánica por mascarilla nasal. Estos 2 enfermos fueron de mayor edad, con menor CVF, más hipoxémicos e hipercápnicos, y con un mayor deterioro de las presiones
musculares inspiratorias y espiratorias.
Palabras clave: Enfermedad de Duchenne. Ventilación mecánica
domiciliaria. Mascarilla nasal. Insuficiencia respiratoria.
Arch Bronconeumol 1996; 32: 267-270
Introducción
El tratamiento de elección a largo plazo de la insuficiencia respiratoria secundaria a fallo de la bomba ventilatoria es la ventilación mecánica'. La ventilación mecánica no invasiva, realizada a través de una mascarilla
nasal, es una técnica recientemente incorporada al arsenal terapéutico, que ha supuesto un notable avance en el
tratamiento domiciliario de estos pacientes2'3. Hasta mediados de la década de los ochenta, el método empleado
por la mayoría de los grupos de trabajo era la ventilación
con presión positiva intermitente a través de traqueostomía4. Los resultados obtenidos han sido excelentes, fun*Trabajo subvencionado parcialmente por la Beca FIS 94/0347.
Correspondencia: Dr. S. Díaz Lobato.
Servicio de Neumología. Hospital La Paz.
Pasco de la Castellana, 261. 28046 Madrid.
Recibido: 20-6-95; aceptado para su publicación: 19-12-95.
17
Early detection program for respiratory
insufficiency in Duchenne's disease: preliminary
results
Non invasive mechanical ventilation through a nasal mask
is a recently introduced therapeutic tool that represents a
noteworthy advance in home treatment for patients with
respiratory insufficiency secondary to ventilatory pump failure. We present the preliminary results of a program for
early detection of respiratory insufficiency in patients with
Duchenne's disease. Sixteen patients (mean age 15.8 years)
with this disease were evaluated between January 1994 and
January 1995. Mean lung function parameters were FVC
1,440 mi (46.7%), P0¡ 87.3 mmHg, PCO; 40.8 mmHg, PIM
40.1 cmH;0 (30.6%), and PEM 41 cmH,0 (25%). Two patients had abnormal pulse oximetry readings at night and
abnormal gasometric readings during the day and were
started on mechanical ventilation through nasal masks. These 2 patients were oider, more hypoxemic and hypercapnic,
had lower FVC valúes and showed greater deterioration of
inspiratory and expiratory muscle pressures.
Key words: Duchenne 's disease. Home mechanical ventilation.
Nasal mask. Respiratory insufficiency.
damentalmente en los pacientes afectados de poliomielitis y enfermedades neuromusculares de evolución lenta5.
En la mayoría de los casos, la traqueostomía se efectuaba durante una reagudización de la enfermedad de base,
pero su aceptación por parte de los pacientes clínicamente estables era muy pobre. Por este motivo, el número de pacientes que utilizaban la ventilación mecánica
nocturna (VMN) a domicilio era escaso. En la actualidad, al reconocerse la posibilidad de utilizar la nariz
como acceso no invasivo a la vía aérea, se ha producido
un cambio en el manejo de estos pacientes, beneficiándose un mayor número de ellos y en estadios evolutivos
más precoces. No obstante, la traqueostomía sigue siendo insustituible en los estadios finales de la enfermedad,
cuando existe tos ineficaz, retención de secreciones y alteración crónica de los gases arteriales6.
Presentamos los resultados preliminares de un programa de detección precoz de insuficiencia respiratoria
267
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 6, 1996
en pacientes afectados de enfermedad de Duchenne
(ED) con el objetivo de iniciar la ventilación mecánica
por mascarilla nasal en los casos indicados.
Material y métodos
Pacientes
Sujetos controlados en el Colegio Público de Educación Especial y Reeducación de inválidos (CPEERI) y afectados de
enfermedades neuromusculares. Este centro, dependiente del
Ministerio de Educación y Ciencia, acoge en régimen de internado y extemado a pacientes con déficit motores, que cursan sus estudios hasta la edad de 18 años. Además, dispone de
unos servicios médicos que garantizan la atención sanitaria
continuada.
Desaturación nocturna
De acuerdo con la literatura, consideramos desaturación
nocturna a la caída de la saturación arterial de hemoglobina
un 4% con respecto a la saturación basal, alcanzando una saturación mínima inferior al 90%. Consideramos patológico en
el presente estudio todo registro que presentara al menos un
episodio de desaturación nocturna.
Adaptación a ventilación mecánica
En los pacientes en los que se indicó la VMN, procedimos
a su ingreso hospitalario, con adaptación inicialmente diurna
al ventilador y posteriormente nocturna, comprobando la eficacia de la ventilación con gasometría arterial y pulsioximetria nocturna.
Análisis estadístico
Diseño del estudio
Estudio abierto donde inicialmente y cada 6 meses, o antes
si las circunstancias clínicas lo indicaban, se realizó la valoración de los pacientes para detectar insuficiencia respiratoria.
El análisis estadístico de los datos se realizó con el paquete
estadístico SIGMAS, utilizando el test de comparación de medias para datos independientes y considerando significación
estadística con una p < 0,05.
Valoración de los pacientes
Resultados
A los pacientes incluidos en el estudio se les realizaron: exploración funcional respiratoria con determinación de la capacidad vital forzada (CVF) y presiones musculares máximas
inspiratoria y espiratoria, así como gasometría arterial diurna
y pulsioximetria nocturna basal con el pulsioxímetro Minolta
AVL-Pulsox-7, registrando los datos en la memoria del mismo con posterior impresión gráfica de los resultados.
Presentamos los resultados obtenidos durante el primer año, desde enero de 1994 hasta enero de 1995. En
este período de tiempo se ha realizado la valoración
inicial a 16 pacientes varones con ED. Las características de estos pacientes se muestran en la tabla I. En esta
valoración inicial, 14 mostraron pulsioximetria nocturna normal sin episodios de desaturación. Los casos 10
y 11 (tabla I) presentaron una pulsioximetria nocturna
francamente patológica, con desaturaciones graves,
permaneciendo la saturación por debajo del 85%, el
100% del registro, y alcanzando cifras de saturación inferiores al 60%. Estos 2 pacientes mostraron, además,
gasometría arterial patológica (hipercapnia el caso 11,
Pacientes subsidiarios de ventilación mecánica
Aquellos pacientes en los que se detectó desaturación
nocturna o alteración gasométrica diurna (P0¡ < 60 mmHg
y/o PCO¡ > 45 mmHg) fueron ingresados en la unidad para adaptación a ventilación mecánica por mascarilla
nasal.
TABLA I
Características generales de los pacientes de la serie
Número de paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
w
17
11
18
14
9
11
13
15
32
18
18
19
17
13
13
15
15,8 ±5,23
CVF
(%)
CVF
(mmHg)
PO,
(minHg)
PCO,
(cm)'
PIM
(%)
PIM
(cm)
PEM
(%)
PEM
1.460
37
80
32
41
66
79
51
34
25
14
22
40
60
68
65
34
46,7 ±20
94
90
89
107
93
87
102
96
78
51
88
75
80
89
97
81
87,3 ± 12,9
38
2.340
1.200
1.300
.600
.900
.500
.100
.060
480
.200
.100
.550
2.140
2.110
1.000
1.440 ±491
53
26
54
28
46
32
56
47
35
23
23
41
54
57
42
25
40,1 ± 12,7
42
20
43
22
35
32
43
37
32
18
13
24
35
44
32
19
30,6 ± 10
42
57
33
38
41
45
46
38
40
22
29
38
44
65
52
26
41 ± 11
25
33
20
22
23
26
27
22
26
13
13
29
28
38
30
15
25 ± 7,7
39
41
35
38
41
34
42
42
58
48
43
37
39
39
39
40,8 ± 5,6
CVF: capacidad vital forzada; P0¡: presión arterial de O-,; PCO-,: presión arterial de dióxido de carbono; PIM: presión muscular máxima inspiratoria; PEM: presión muscular máxima espiratoria.
268
18
S. DÍAZ LOBATO ET AL- PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA ENFERMEDAD
DE DUCHENNE: RESULTADOS PRELIMINARES
hipoxemia e hipercapnia el caso 10), siendo seleccionados para adaptación a VMN. Las características de
los 2 pacientes a los que se les indicó ventilación mecánica, respecto a los 14 restantes, se muestran en la tabla II.
En los 16 pacientes, se objetivó un deterioro mayor en
las presiones musculares espiratorias con respecto a las
inspiratorias (25 ± 7,7% frente a 30,6 ± 10%; p < 0,05).
Los 2 casos a los que se les indicó ventilación mecánica ingresaron en la unidad, adaptándose inicialmente
a un ventilador volumétrico Lifecare PLV-100, en sesiones diurnas y posteriormente nocturnas, hasta conseguir
una pulsioximetría nocturna normal, durmiendo con el
ventilador. En ambos casos, la gasometría arterial basal
diurna a los 10 días de ventilación mostró una PCO¡ <
45 mmHg y PO^ > 80 mmHg. No se añadió oxigenoterapia domiciliaria en ningún caso.
Discusión
En nuestro país no está organizada la asistencia a
los pacientes con ED, el manejo sociosanitario de estos casos queda en manos de diversas entidades públicas, privadas o de la propia familia. El CPEERI constituye una excepción, preocupándose, al menos hasta
los 18 años de edad, de los aspectos de escolarización de estos pacientes, contando además con un
equipo médico-rehabilitador, gabinete psicológico y
asistencia social, que persiguen la atención integral de
la problemática que plantea un paciente con ED. Presentamos los resultados preliminares de un estudio
concebido en colaboración con este colegio para evaluar la evolución de los pacientes con ED y detectar
de forma temprana la necesidad de iniciar ventilación
nasal.
Los objetivos de la ventilación asistida por vía nasal
en la ED son: mejorar la ventilación alveolar, reducir el
efecto shunt y disminuir las complicaciones pulmonares
y el número de hospitalizaciones, retrasando en lo posible la necesidad de traqueostomía7. Experiencias previas con soporte ventilatorio domiciliario a través de
traqueostomía demostraron cómo los beneficios de la
ventilación dependen, en gran parte, de la velocidad con
que evoluciona la enfermedad neuromuscular de base,
siendo muy pobres en la esclerosis lateral amiotrófica y
mucho mejores en las miopatías de evolución lenta, situándose la ED en un lugar intermedio8. En 1994 se publicaron los resultados de un estudio multicéntrico con
ventilación no invasiva, confirmándose la eficacia de
esta técnica y permitiendo instaurar su indicación en un
mayor número de pacientes y en estadios evolutivos
más tempranos9. Raphael et al10 llegaron a postular
cómo la utilización terapéutica de ventilación nasal podría tener algún efecto sobre la progresión de la ED,
disminuyendo la pérdida de CVF, aunque sus resultados
no confirmaron esta hipótesis. Sin embargo, Rideau et
al" han criticado metodológicamente el trabajo de Raphael, demostrando que la iniciación de la ventilación
nasal en estadios evolutivos tempranos detiene la progresión de la enfermedad, objetivada por el deterioro de
la CVF.
19
TABLA II
Características de los pacientes a los que se les indicó
ventilación mecánica frente a los que no la precisaron
Grupo de pacientes con
indicación de ventilación
Grupo de pacientes sin
indicación de ventilación
18
18
69
53
15
13
15,4
50
89,9
39
32,7
26
Edad
CVF(%)
PO; (mmHg)
PCO; (mmHg)
PIM (%)
PEM(%)
Abreviaturas como en tabla I.
En la actualidad, la ventilación nasal está indicada,
de una manera general, en los pacientes con enfermedades que afectan la bomba ventilatoria y que
presentan cifras de PCO¡ diurnas > 45 mmHg. Se
consideran contraindicaciones para esta forma de ventilación los menores de 6 años y los que presentan
trastornos importantes de la deglución. Existe un subgrupo de pacientes que, aun conservando cifras de
PCO, dentro de la normalidad durante el día, presenta
desaturación nocturna demostrable por pulsioximetría, o bien síntomas compatibles con ella, tales como
hipersomnia, fatigabilidad, cefalea matutina o cambios en el tono de la voz12. En estos casos se considera igualmente la indicación de ventilación mecánica.
Si bien la gasometría y la pulsioximetría nos revelan
el fallo del intercambio gaseoso, otros parámetros funcionales pueden orientarnos sobre la situación del paciente. Así, la medida de la CVF es útil en los enfermos
con enfermedades neuromusculares, dado que el deterioro de la función pulmonar no se produce homogéneamente a lo largo del tiempo. Se estima que cuando se
alcanza una CVF de 700 mi, con toda seguridad el paciente precisa soporte ventilatorio nocturno13. En nuestra serie, sólo un paciente tenía una CVF inferior a esta
cantidad (caso 10). Muy recientemente, Rideau et al"
han demostrado la eficacia de la ventilación nasal aplicada de forma temprana, cuando se comienza a detectar
el deterioro de la CVF, alrededor de los 14 años. Según
este índice todos los pacientes hubieran sido candidatos
a la ventilación nasal.
Con respecto a las presiones musculares máximas, en
los pacientes que presentan una PIM < 60 cmH^O,
Smith et al14 recomiendan la realización de una pulsioximetría nocturna, pues probablemente presentarán hipoventilación durante el sueño. En nuestra serie, todos
los pacientes presentaron cifras de PIM inferiores a 60
cmH^O, aunque sólo dos mostraron datos de hipoventilación en la pulsioximetría nocturna. No tenemos explicación para este hecho.
La existencia exclusiva de desaturación nocturna
evidenciada por pulsioximetría puede servir de base
para la indicación de VMN, aunque no se han aceptado unos criterios evidentes al respecto15. En la Conferencia de Consenso sobre ventilación nasal en enfermedades neuromusculares se establece como
razonable una indicación si se detecta en un registro
nocturno una saturación por debajo del 90% al menos
269
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NÜM 6, 1996
el 20% del período estudiado7. En los 2 pacientes en
los que hemos iniciado la ventilación mecánica, la pulsioximetría nocturna mostró una saturación de hemoglobina por debajo del 90%, lo que representa el 100%
del registro. No obstante, hemos considerado significativa la aparición de episodios de desaturación nocturna, aunque su duración sea inferior al 20% del registro. Dado que la ED es un trastorno progresivo, es
lógico esperar que el paciente que presenta desaturaciones nocturnas, aunque sea por un tiempo inferior al
20% del total del registro, irá empeorando en un plazo
breve, siendo cuestión de tiempo el que decidamos la
indicación de la ventilación mecánica. Por ello, hemos
establecido como criterio para iniciar la ventiloterapia
la presencia de episodios de desaturación nocturna.
Nuestro grupo considera que tras el análisis de la gasometría arterial, pulsioximetría nocturna, CVF, PIM y
PEM, la evidencia de que el intercambio de gases empieza a fallar es criterio de indicación de ventilación
nasal. Los buenos resultados de Rideau et al, iniciando
la ventilación precozmente ante el mero deterioro de
la CVF, antes de que se altere el intercambio de gases,
apoyan indirectamente estos criterios. Con los postulados de Rideau, todos los pacientes aquí estudiados hubieran sido subsidiarios de ventilación nasal.
En resumen, cuándo iniciar la ventilación mecánica
en la ED es un tema debatido en la actualidad. La tendencia es clara en cuanto a comenzar de forma temprana, sin haberse perfilado aún qué parámetro es el que
nos debe indicar el momento de hacerlo. Todos los pacientes presentaban alteraciones diversas (CVF, presiones musculares), aunque sólo iniciamos la ventilación
nasal en los dos en los que estaba alterado el intercambio de gases. Es necesario un mayor número de investigaciones en este sentido.
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ventilation in Duchenne's muscular dystrophy: in search of a therapeutic strategy. Eur Respir Rev 1992; 3: 270-274.
20
ORIGINALES
Comparación de poblaciones linfocitarias de sangre y lavado
broncoalveolar en pacientes con sida
E. Fernández, P. León*, R. Blanquer, M. Marín, A. Artero** y A. Pinilla*
Servcio de Neumología. *Servicio de Hematología. **Servicio de Medicina Interna. Hospital Dr. Peset Aleixandre. Valencia.
La alteración de la inmunidad celular, manifestada por
disminución de los niveles sanguíneos de linfocitos T CD4, es
el principal indicador de progresión de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se conoce la disminución de estos linfocitos y del cociente CD4/CD8 en
muestras pulmonares obtenidas mediante lavado broncoalveolar (LBA), así como el aumento de los CD8 supresores o
citotóxicos. Se ignora si la alta incidencia de enfermedades
del aparato respiratorio en estos pacientes se debe a alteraciones inmunitarias locales o sistémicas. El objetivo de este
estudio es comparar las alteraciones de la inmunidad celular
sistémica, estudiada en muestras de sangre periférica, con la
detectada en muestras de LBA de estos pacientes con enfermedad respiratoria aguda.
Estudiamos a 42 pacientes con sida avanzado (grupo C3
de la clasificación de los Centers for Disease Control) hospitalizados por enfermedad respiratoria aguda y sometidos,
con fines diagnósticos, a fibrobroncoscopia y LBA. Se comparan la celularidad y las poblaciones linfocitarias analizadas mediante citometría de flujo en muestras obtenidas de
sangre periférica y LBA.
El porcentaje de linfocitos CD4 y el cociente CD4/CD8
fueron menores en LBA, sobre todo en los pacientes que tenían cifras de CD4 sanguíneas inferiores al 12% de la celularidad total de linfocitos T o 20 células CD4/UI.
La alteración de la inmunidad celular de los pacientes con
infección por VIH avanzada (grupo C3) y enfermedad respiratoria aguda es más manifiesta a nivel local pulmonar que
en sangre periférica. Es posible prever la depleción pulmonar de linfocitos T CD4 a partir de sus valores sanguíneos.
Palabras clave: Lavado broncoalveolar. Poblaciones linfocitaricis. Sida.
Comparison of lymphocyte populations in blood
and bronchoalveolar lavage ofAIDS patients
Changes in cell immunity made manifest by decreases in
blood levéis of CD4 T cells is the main indicator of progressing HIV infection. The decrease in these lymphocytes, as
well as in the CD4/CD8 Índex and increases in suppressant
or cytotoxic CD8 cells can be detected in bronchoalveolar
(BAL) lung samples. It is not clear whether the high incidence of respiratory system diseases in HIV patients stems
from local or systemic immune changes. The aim of this
study was to compare changes in the systemic cell immunity
studied in samples of peripheral blood with changes detected in BAL samples from HIV patients with acute respiratory disease.
We studied 42 patients in the advanced stages of AIDS
(C3 by Centers for Disease Control classification) who were
hospitalized for acute respiratory disease and who underwent diagnostic fiberoptic bronchoscopy and BAL. Cell
counts and lymphocyte populations were analyzed by flow
cytometry in samples of peripheral blood and BAL.
The percentage of CD4 lymphocytes and the CD4/CD8 Índex were lower in BAL, particularly in patients with blood
CD4 levéis below 12% of the total T cell population, or at a
levelof20CD4cells/|U
Changes in cell immunity in patients with advanced HIV
infection (C3 classification) and acute respiratory disease
are more manifest locally in the lung than peripherally in
blood. Lung depletion of CD4 T cells in the lung can be predicted based on blood levéis.
Key words: Bronchoalveolar lavage. Lymphocyte populations.
AIDS.
Arch Bronconeumol 1996; 32: 27/-274
Introducción
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por afectación progresiva y
Correspondencia: Dra. E. Fernandez Fabrellus.
Servicio de Neumología. Hospital Dr. Peset Aleixandre.
Avda. Gaspar Agilitar. 90. 46017 Valencia.
Recibido: 28-8-95: aceptado para su publicación: 19-12-95.
21
grave de la respuesta inmune, manifestada por disminución de los linfocitos CD4, células colaboradoras/inductoras de la respuesta específica y la síntesis de mediadores linfocitarios. Las causas de esta inmunodeficiencia
son, en parte, consecuencia del tropismo del VIH por
las células que presentan la molécula CD4 en su membrana, que actúa como receptor del virus en la célula, y
de la capacidad citolítica del virus sobre dichas células.
Además de los linfocitos CD4, se infectan por el VIH
271
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NÚM 6, 1996
otras células como las endoteliales de capilares de plexos ceroideos, leptomeninges, etc., que actúan como
presentadoras de antígeno. La entrada del virus en estas
células, que en el pulmón están representadas por los
macrófagos alveolares, se produce por endocitosis mediada por el receptor Fe de las inmunoglobulinas (Ig)
unidas al virus (anticuerpos facilitantes)'. Sin embargo,
como dichos mecanismos no explican suficientemente
la profunda inmunosupresión detectada en estos pacientes, se han involucrado elementos propios de la respuesta inicial antiviral, como anticuerpos con acción
linfocitotóxica y la activación repetida del sistema inmunológico por infecciones intercurrentes como citomegalovirus (CMV), tuberculosis, etc., que incrementan
la activación de células citotóxicas CD8, mecanismo
fundamental de la respuesta antiviral y, en consecuencia, la acción contra otras CD4 infectadas2.
Se han descrito alteraciones de la inmunidad local
en el pulmón de pacientes infectados por VIH-1 a partir
de muestras obtenidas mediante lavado broncoalveolar
(LBA). Se sabe que hay una disminución de linfocitos
CD4 y del cociente CD4/CD8 en muestras de LBA de
pacientes con sida, paralela al descenso en sangre periférica, y un incremento de CD8 que parecen corresponder a linfocitos citotóxicos específicos contra el VIH-1;
las células asesinas (natural killer [NK]) también aumentan en número pero no tienen actividad in vitro3'5.
Este descenso de linfocitos T colaboradores, de actividad local de las células NK y de función de los macrófagos podría explicar la alta incidencia de infecciones
oportunistas, adquiridas en la comunidad o nosocomiales, en estos pacientes6.
El objetivo de este estudio es comparar las alteraciones de la inmunidad celular en muestras sanguíneas y
de LBA, asumiendo que las poblaciones linfocitarias
sanguíneas expresan la alteración inmunológica sistémica, mientras que las muestras de LBA pueden reflejar
alteraciones inmunitarias locales pulmonares.
Pacientes y métodos
Pacientes
El estudio comprende 42 pacientes con sida avanzado (grupo C3). Se estudiaron inicialmente 62 enfermos consecutivos
con infección por VIH-1 que fueron hospitalizados por presentar enfermedad respiratoria aguda y a los que se les practicaron fibrobroncoscopia y LBA con fines diagnósticos. Agrupados según la clasificación de los Centers for Disease
Control (CDC)7, se excluyeron 20 que no pertenecían al grupo C3 o que cumplían alguno de los siguientes criterios: a)
volumen de líquido recogido tras LBA inferior al 30% del volumen de líquido instilado; b) errores en el procesado de la
muestra; c ) porcentaje de células bronquiales en el líquido recuperado superior al 1% de su celularidad total, y d) escasa
celularidad del líquido recuperado tras LBA (menos de 200
células en la extensión citológica).
Métodos
Se diseñó un estudio prospectivo observacional transversal.
El mismo día de la técnica endoscópica, o en un plazo máximo de 48 horas, se extrajo muestra sanguínea para estudio de
272
poblaciones linfocitarias mediante citometría de flujo utilizando técnica de doble marcado.
La fibrobronscoscopia y el LBA se realizaron según la Normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)89 y de la European Society of Pneumology lü ,
una vez descartadas contraindicaciones absolutas y subsanadas las relativas. Tras la exploración del árbol bronquial, y antes de realizar ningún otro procedimiento de obtención de
muestras, salvo los aspirados, se escogió un bronquio segmentario para realizar el LBA. En todos los pacientes con enfermedad pulmonar difusa o con radiografía de tórax normal,
se eligió el bronquio lobar del lóbulo medio; en los que tenían
alteraciones locales, el LBA se hizo en el segmento más afectado.
Se instilaron 150-200 mi de suero salino al 0,9%, a temperatura ambiente, divididos en 3-4 alícuotas de 50 mi. Tras
cada fracción instilada, se aspiró manualmente y el líquido recogido de cada alícuota se vertió en un frasco estéril de plástico no siliconado, manteniendo la fracción recogida tras la primera alícuota separada de las restantes. Concluido el LBA, se
aspiró a través del fibrobroncoscopio el resto de fluido, sin
mezclarlo con los broncoaspirados previos al LBA ni con
éste.
En el líquido recuperado tras la primera alícuota instilada,
se realizó exclusivamente estudio microbiológico: cultivos de
bacterias, micobacterias y hongos, búsqueda de Pneumocystis
carinii y cultivo de CMV. De la mezcla de las restantes porciones, se hizo además recuento celular diferencial mediante
microscopia óptica, utilizando aumentos x 40 y x 100, y estudio inmunofenotípico linfocitario mediante citometría de flujo
utilizando el mismo panel de anticuerpos monoclonales que
en la muestra de sangre periférica: CD2 (marcador de linfocito T), CD19 (marcador de linfocito B), CD4 (linfocito T colaborador-inductor), CD8 (linfocito T supresor o citotóxico) y
CD3+CD56+ (NK).
El análisis estadístico de los datos, que se expresan como
media ± DE, se ha realizado mediante el test de la t de Student y la U de Mann-Whitney. El nivel de significación aceptado es p < 0,05.
Resultados
Los 42 pacientes, 36 varones (85,7%) y 6 mujeres
(14,3%), tenían 31,1 ± 7,3 años de edad (18-55). Los factores de riesgo implicados para la infección por VIH-1
fueron: adicción a drogas por vía parenteral (ADVP) en
32 de ellos, 5 homosexuales, 2 heterosexuales promiscuos, 2 donantes de plasma remunerado, y sólo en un
caso no pudo conocerse el factor de riesgo (tabla I).
El valor absoluto de linfocitos CD4 sanguíneos fue
43,19 ± 43,80 células/pL El porcentaje de linfocitos y
linfocitos B sobre el total de células hemáticas y linfoTABLAI
Edad, factores de riesgo y valores porcentuales de CD4 en
sangre de pacientes con sida avanzado (media ± DE)
Factor de riesgo Número
Porcentaje CD4
Edad
(media ± DE)
(sangre)
ADVP
Homosexual
Otros
32
5
5
28,7 ±4,59 8,87 ± 8,47 49,28 ±48,13
31 ±2,8 6,38 ± 5,34 25,20 ±15,74
42,5 ± 1 1 4,25 ±1,8 21,20 ±16,62
Total
42
31 ±7,3
CD4/ul
(sangre)
7,97 ± 7,78 43,19± 43,80
22
E. FERNÁNDEZ ET AL- COMPARACIÓN DE POBLACIONES LINFOCITARIAS DE SANGRE Y LAVADO BRONCOALVEOLAR
EN PACIENTES CON SIDA
citos, respectivamente, fue similar en sangre y LBA. Sin
embargo, los porcentajes de linfocitos T y sus poblaciones, sobre todo CD4, fueron menores en LBA que en
sangre (tabla II). La disminución en el porcentaje de
CD4 del LBA se corresponde a la disminución sanguínea, pero es más intensa en los pacientes en los que los
CD4 en sangre periférica son menos del 12% de los linfocitos T o de 20 células CD4/LÜ de sangre (tabla III).
Discusión
El LBA es el único medio incruento de acceso a la
vía aérea distal y alveolo; el estudio de la celularidad de
sus muestras equivale al estudio de la celularidad alveolar o intersticial". Creemos que la semejanza en porcentajes de linfocitos totales en sangre y LBA de los pacientes justifica la idoneidad del método (LBA) para el
estudio de las poblaciones linfocitarias pulmonares y
sus variaciones'2, máxime comparadas a las sanguíneas.
Los pacientes con sida avanzado tienen menor proporción de linfocitos T y de sus poblaciones en el LBA que
en sangre periférica; por contra tienen similar porcentaje de linfocitos B. La disminución de linfocitos T en el
pulmón es significativa para la población CD4.
El linfocito T CD4 es la célula diana de la agresión
por el VIH-1, por lo que su progresiva depleción en sangre periférica y tejidos marca el avance de la enfermedad13'14. La disminución del número y función de linfocitos CD4 facilita la diseminación de otras infecciones
intercurrentes, que condicionan a su vez la activación de
nuevas células citotóxicas CD8 y, en consecuencia, su
acción contra otras células CD4 infectadas, el establecimiento de un círculo vicioso y la caída progresiva de los
linfocitos colaboradores hacia la inmunodeficiencia absoluta2. No se ha precisado la importancia de esta depleción linfocitaria en el aparato respiratorio, aunque se ha
relacionado el aumento de células CD8 a nivel pulmonar
a la progresión de la enfermedad'5'17, lo que hace suponer una importancia similar para la depleción de linfocitos CD4 y la progresiva disminución del cociente
CD4/CD8 en el pulmón. Hemos observado en el LBA y
en sangre periférica de los pacientes estudiados valores
de linfocitos T CD8 superiores a los considerados normales.
La determinación de la relación existente entre subtipos de poblaciones linfocitarias de sangre y LBA puede
ser interesante para valorar la alteración de la inmunidad local pulmonar en distintas complicaciones, infecciosas o no, de la infección por VIH-112'14'17-18: la presencia de células pulmonares infectadas o que expresan
proteínas virales en su membrana induce el reclutamiento o expansión in situ de linfocitos T citotóxicos
dirigidos selectivamente contra las células infectadas
por VIH-1, según se deduce de la presencia de alveolitis
linfocitaria en estos pacientes con acumulaciones de células citotóxicas en el pulmón desde estadios iniciales
de la enfermedad'9. Algunas de las moléculas con actividad inmunorreguladora liberadas por los macrófagos
alveolares permiten la activación del sistema inmune local, la acumulación de células inmunocompetentes, incluidos linfocitos, monocitos y polimorfonucleares y,
23
TABLA II
Porcentaje de poblaciones y subpoblaciones linfocitarias
de sangre y lavado broncoalveolar (LBA) de pacientes
con sida avanzado (media ± DE)
Células
Linfocitos
Linfocitos T
Linfocitos B
CD4+
CD8+
CD4+/CD8+
Natural killer
Sangre
18,49 ±10,08
70,74 ±15,58
8,18 ± 8,78
7,97 ± 7,78
56,20± 16,53
0,19±0,26
10,30 ±7,73
LBA
17,69 ±15.61
59,98 ±31,67
7,18 ± 14,53
4,56 ± 5,89
51,10± 24,11
0,10±0,11
6,78 ± 7,35
P
NS
NS
NS
0,03
NS
0,04
NS
TABLA III
Porcentaje de linfocitos CD4+ del lavado broncoalveolar
(LBA) en pacientes con sida avanzado según valores
absolutos (células/ul) y porcentuales de CD4+ sanguíneos
(media ± DE)
Sangre
CD4+ > 20/ul*
CD4+<20/ul*
CD4+> 12%**
CD4+< 12%**
Porcentaje CD4+ del LBA
5,85 ± 6,74
1,80 ±1,36
19 ±4,58
2,59 ±1,9
*p = 0,028. **p = 0,023.
como efecto secundario, la reactivación del VIH-1.
Aunque los factores que determinan la inoperancia de la
respuesta inmune local pulmonar, y en particular de las
células citotóxicas, son aún desconocidos, el progresivo
descenso de células CD4 pulmonares es probablemente
la razón principal de dicha inoperancia, ya que condiciona la total disregulación del sistema inmune pulmonar12.
Desde un punto de vista clínico, el estudio epidemiológico de los datos obtenidos del LBA de una amplia
población de pacientes infectados por VIH-1 ayudaría a
verificar si la existencia de alveolitis predice la progresión clínica a sida. En esta línea, se ha postulado que las
medidas preventivas de progresión de la infección por
VIH-1 deberían instituirse según el recuento y tipo de
poblaciones celulares del LBA12.
El LBA, aunque es un procedimiento de mínima
morbilidad, no puede efectuarse en exceso por su relativa incomodidad para el paciente, impidiendo el estudio
seriado en un mismo enfermo. Sería idóneo, pues, poder relacionar las poblaciones linfocitarias del LBA con
las sanguíneas de forma que éstas fueran predictoras o
marcadores de las otras17. El diseño transversal del estudio y la pertenencia de los pacientes a fases avanzadas
de sida (grupo C3), como casi todos los infectados por
VIH que son hospitalizados, han imposibilitado un estudio de este tipo. Sin embargo, hemos observado en la
disminución de la proporción de CD4 en el LBA, sin
haberlo podido constatar con otros estudios, que puede
establecerse un nivel de CD4 sanguíneo (12% de los
linfocitos T o 20 células/jJ.1) por debajo del cual la proporción de CD4 en el LBA es significativamente menor.
En resumen, la alteración inmunitaria pulmonar de
pacientes con infección avanzada por VIH, detectada
273
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 32, NUM 6, 1996
mediante LBA, parece mayor de lo que puede deducirse
del estudio de muestras sanguíneas; además, por debajo
de cierto nivel sanguíneo de CD4 la depleción pulmonar de estas células es prácticamente total. Estos resultados pueden ser importantes para planificar la profilaxis de complicaciones, principalmente infecciosas, si se
confirman en estudios posteriores de LBA de pacientes
infectados por VIH en distintos estadios evolutivos de la
infección.
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24
ORIGINALES
Valoración de la resecabilidad del cáncer de pulmón
mediante videotoracoscopia exploradora
J. Loscertales, E García Díaz, R. Jiménez Merchán, J.C. Girón Arjona y C.J. Arenas Linares
Cátedra de Cirugía. Servicio de Cirugía Genera] y Torácica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Se presenta nuestra experiencia en videotoracoscopia exploradora (VTE) en los pacientes afectados de cáncer de
pulmón con indicación quirúrgica para valorar de forma
definitiva la resecabilidad, realizando en el mismo acto operatorio una exploración completa, visual y quirúrgica, de la
cavidad pleural, pulmón, mediastino y cavidad pericárdica
si es necesario.
Se practicó dicha técnica a 151 pacientes, considerándose
18 (11,9%) irresecables sin necesidad de realizar toracotomía exploradora. En otros tres ésta fue necesaria para una
valoración adecuada. Mediante cirugía videoasistida fueron
tratados 19 casos y a través de toracotomía estándar fueron resecados 111 pacientes. La morbilidad y mortalidad
fueron nulas en el grupo de los pacientes explorados mediante VTE considerados irresecables.
Se concluye que la VTE debe ser realizada en todos los
pacientes con cáncer de pulmón e indicación quirúrgica antes de realizar la toracotomía, en el mismo acto quirúrgico,
ya que supone un ahorro de toracotomías exploradoras
(11,9% en nuestra casuística).
Palabras clave: Videotoracoscopia exploradora. Cáncer de pulmón. Valoración de resecabilidad.
Evaluating resectability in lung cáncer using
exploratory video-assisted thoracoscopy
We describe our experience using exploratory video-assisted thoracoscopy (EVT) to definitively evalúate resectability
in patients with lung cáncer who are candidatos for surgical
resection. In a single procedure we performed full visual
and surgical exploration of the pleural cavity, lung, mediastinum, as well as of the pericardiac cavity when required.
The technique was used in 151 patients. Resection was
judged non viable in 18 (11.9%) and performance of exploratory thoracotomy was deemed unnecessary. In 3 cases
thoracotomy proved necessary for exploration. Nineteen patients were treated by video-assisted surgery; standard thoracotomy was used to resect 111. Morbidity and mortality
were nuil in the group undergoing EVT in whom resection
was judged viable.
We conclude that EVT sliouid be used in all patients with
lung cáncer who are being considered for surgery before a
thoracotomy is performed. EVT can be performed as part
of the same surgical act, as it supposes a savings in exploratory thoracotomies (amounting to 11.9% in our series).
Arch Bronconeumol 1996: 32: 275-279
Key words: Exploratory video-thoracoscopy. Lung cáncer. Resectabilirv, assessment.
Introducción
aéreas graves o en las hemorragias en la cavidad pleural, así como en el diagnóstico de enfermedades pleurales, sobre todo derrames, que va a ahorrar una toracotomía exploradora a numerosos pacientes. Entre sus
indicaciones se encuentran la valoración del estadio y
extensión locorregional del carcinoma broncogénico3
y la de la resecabilidad de la lesión en función de estos
datos, sin realizar toracotomía.
De esta manera, en el servicio de cirugía general y
torácica se usa la VTE en los pacientes afectados de
cáncer de pulmón, para su valoración peroperatoria, con
el fin de ahorrar toracotomías exploradoras.
Cuando aparece una nueva técnica quirúrgica o perfeccionamiento de una antigua, que puede beneficiar a
los pacientes desde el punto de vista diagnóstico y/o terapéutico, es necesario incorporarla al uso rutinario del
cirujano.
A partir de los años ochenta la técnica de la toracoscopia se ha incorporado a los protocolos de estudio de
los servicios de neumología y cirugía torácica' 2 .
La videotoracoscopia exploradora (VTE) puede ser
empleada en numerosas ocasiones para resolver dudas
diagnósticas, ya sea de urgencias, como en las fugas
Pacientes y método
Correspondencia: Cátedra de Cirugía. Servicio de Cirugía General y Torácica.
Hospital Universitario Virgen Macarena.
Avda. Dr. Fedriani, s/n. 41071 Sevilla.
Recibido: 20-6-95: aceptado para su publicación: 19-12-95.
25
Realizamos la indicación de VTE a los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón y ausencia de contraindicaciones
a la cirugía, realizando en el mismo "acto quirúrgico" la VTE
y la exéresis, si aquella no la contraindica.
275
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 32, NÚM 6, 1996
Fig. 1. Imagen fotográfica en la que se observa una carcinomatosis pleural (flechas).
Fig. 2. Fotografía de video en la que se observa la invasión intercisural
del tumor (T) de ambos lóbulos pulmonares.
La técnica empleada, básicamente descrita por Landreneau4, consiste en colocar al paciente, bajo anestesia general y
con intubación selectiva, en decúbito lateral, como si de una
toracotomía posterolateral se tratara, disponiendo lo necesario
para realizarla si fuera preciso. Se introduce el toracoscopio
en 7 u 8° espacio intercostal, sobre la línea axilar media, mediante una incisión de unos 10 mm y otras 2 incisiones también de 10 mm, una anterior en 3 o 4° espacio línea axilar anterior y otra posterior en 4 o 5° espacio para los instrumentos
quirúrgicos, formando un triángulo, para que una vez introducida la óptica podamos trabajar en la cavidad torácica. La incisión de la óptica se usa para el tubo de drenaje posteroinferior en todos los casos y la anterosuperior para el tubo
superior, si es necesario.
La exploración completa de la cavidad se realiza mediante
los siguientes pasos:
- Liberación con endotijera bajo electrocoagulación de adherencias, cuando existen.
- Exploración de toda la superficie pleural parietal, visceral, mediastínica y diafragmática, con la disección quirúrgica
de las zonas que lo requieran.
- Valoración del estado de las cisuras y de la extensión pulmonar del tumor.
- Valoración del mediastino, especialmente su movilidad y
flexibilidad, hilio pulmonar y posible invasión de éste y grandes vasos. En ocasiones es necesaria la exploración visual intrapericárdica a través de pericardiotomía.
Toda esta exploración no es sólo visual, sino que es quirúrgica, disecando estructuras mediastínicas hasta comprobar la
irresecabilidad o no del caso y, por otra parte, nos ha permitido en ocasiones, especialmente la exploración intrapericárdica, rescatar casos para la cirugía, previamente desechados en
otros centros, por creencia de invasión arterial intrapericárdica en la TAC, en los que la VTE nos demostró la resecabilidad del caso, al comprobar que la invasión no iba más allá de
1,5 cm dentro del pericardio y no hasta el nacimiento de la arteria como se sospechaba en la TAC.
- Toma de biopsia intraoperatoria en caso de duda diagnóstica.
Al realizar dicha valoración podemos encontrarnos con varias posibilidades:
la neumonectomía (fig. 3), y oat-cell en estadio avanzado
(N2) no diagnosticado histológicamente con anterioridad.
1. Certeza de irresecabilidad por: carcinomatosis pleural
(fig. 1); invasión mediastínica (fig. 2); invasión transcisural o
biliar en caso de que exista una contraindicación funcional a
276
2. Certeza de resecabilidad, en cuyo caso tenemos dos opciones: la resección por cirugía videoasistida (CVA), y la resección por toracotomía convencional.
3. Duda de resecabilidad: toracotomía exploradora.
4. Imposibilidad de realizar toracoscopia por adherencias:
minitoracotomía exploradora asistida por vídeo.
Los 151 pacientes afectados de cáncer de pulmón estudiados fueron 132 (87,4%) varones y 19 (12,6%) mujeres; el rango de edad abarcó entre 35 y 82 años con una media de 61,2
años; el tumor se localizaba en el lado derecho en 83 casos y
68 en el izquierdo distribuidos como se observa en la figura 4.
Resultados
Se practicaron las resecciones expuestas en la figura 5.
En todos los casos de exéresis se hizo la linfadenectomía
Fig. 3. Fotografía de vídeo en la que se puede observar la invasión mediastínica por el cáncer de pulmón (flecha).
26
J. LOSCERTALES ET AL.- VALORACIÓN DE LA RESECABILIDAD DEL CÁNCER DE PULMÓN MEDIANTE
VIDEOTORACOSCOPIA EXPLORADORA
Fig. 4. Localizaciones de los cánceres de pulmón. B: bronquio; P: principal; D: derecho; i: izquierdo; S: superior; M: medio; I: inferior; H: hi-
Fig. 5. Resecciones realizadas. N: neumectomía; B: bilobectomía; S: superior; M: media; 1: inferior; D: derecha; i: izquierda; V: vídeo; T: toracoscopia; E: exploradora; C: resección en cuña.
mediastínica adecuada en todas las áreas de drenaje linfático.
Los estadios clínicos e histológicos se recogen en la
tabla I, apreciándose las notables diferencias que existen en algunos grupos (II, III-a, III-b y IV) entre estadio
clínico y posquirúrgico.
Histológicamente los tumores fueron de los siguientes tipos: carcinoma epidermoide, 101 (67%); adenocarcinoma, 32 (21,2%); carcinoma de células pequeñas,
nueve (5,9%); carcinoma de células gigantes, cuatro
(2,6%); carcinoma mixto, dos (1,2%); carcinoma neuroendocrino, uno (0,6%); carcinoma indiferenciado, uno
(0,6%), y carcinoma indeterminado, uno (0,6%).
En 18 pacientes de los 151 estudiados, la VTE ha
sido suficiente para establecer el criterio de irresecabilidad del carcinoma de pulmón. Dieciséis varones y
2 mujeres, con una media de edad de 59 años, con un
rango que abarca desde 35-71 años; 12 pacientes tenían
afectado el pulmón derecho y seis el izquierdo. En los
enfermos a los que sólo se les realizó VTE los diagnósticos previos a la intervención fueron: cáncer de pulmón, cinco; epidermoide, seis; adenocarcinoma, tres;
tipo histológico sin determinar, seis, y derrame pleural
recidivante (sin células neoplásicas), tres.
En estos tres últimos casos, la broncoscopia fue negativa, la TAC reflejaba zonas de alta densidad en el
pulmón y los ganglios en mediastino inferior sin que
pudieran diferenciarse si eran inflamatorios, infecciosos
o neoplásicos. Existía sospecha de cáncer como una de
las posibilidades diagnósticas.
En los 151 pacientes afectados de cáncer de pulmón
hemos realizado los siguientes procedimientos quirúrgicos: paso a toracotomía estándar y resección, 111; resecciones toracoscópicas, 19; considerados irresecables
por VTE, 18; paso a toracotomía exploradora, tres, con
un total de 151 pacientes.
En el primer grupo se comprueba que el paciente es
susceptible de resección, pero no es la CVA la técnica
más adecuada, procediendo a la estándar por cirugía
abierta. En este grupo se incluyen 3 casos en los que se
intentó la resección mediante CVA y tuvieron que reconvertirse a toracotomía, por hemorragia durante la disección en dos ocasiones (en ambas pudo controlarse
antes de la toracotomía) y por invasión de la arteria pulmonar, descubierta tras seccionar la vena, en el tercer
paciente, lo cual no impidió la neumonectomía con ligadura intrapericárdica de la arteria.
En el segundo grupo fue posible realizar la resección
por CVA, con una minitoracotomía de 6-7 cm, llamada
por Roviaro5 6 de utilidad. Las intervenciones realizadas
en este grupo fueron las siguientes: 5 neumonectomías,
una bilobectomía, 9 lobectomías, 4 tumorectomías, con
un total de 19 intervenciones.
27
TABLA I
Estadios clínicos y posquirúrgicos de los pacientes
Estadios
TNM preoperatorio
1
II
III-a
III-b
IV
Total
54
8
86
0
3
151
TNM definitivo
51
21
56
14
9
151
TABLA II
Estadio clínico de los pacientes considerados irresecables
tras ser sometidos a videotoracoscopia exploradora
Estadio I (3 casos)
Tí NO MO 1
T2 NO MO 2
Estadio III-a (11 casos)
Tí N2 MO 1
T2 N2 MO 5
T3 N1 MO 1
T3 N2 MO 3
T3 NO MO 1
Estadio IV (un caso)
T2NOM1 1
Sin estadio clínico
Tres casos
277
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 32, NÜM 6, 1996
En el tercer grupo se consideraron irresecables 18 pacientes afectados de cáncer de pulmón por los motivos
siguientes: invasión no resecable del mediastino, cuatro;
siembra metastásica pleural, 10; ambas circunstancias,
dos; contraindicación funcional en tumor que requería
neumonectomía, por invasión transcisural o hiliar, descubierta en la VTE, dos; con un total de 18.
Es decir, que en el 11,9% de los pacientes portadores
de cáncer de pulmón no ha sido necesaria una toracotomía exploradora para considerarlos irresecables, siendo
suficiente la VTE para renunciar a la exéresis. Los diagnósticos histológicos definitivos fueron los siguientes:
carcinoma epidermoide, ocho; adenocarcinoma, seis;
oat-cells, tres, e indiferenciado, uno.
En estos pacientes con tumor irresecable, cuyos estadios clínicos se recogen en la tabla II, es especialmente
llamativo que sujetos en estadio I fuesen irresecables
por metástasis pleurales, indetectables de otra forma.
Con respecto a los estadios anteriores, cabe resaltar
que el paciente en estadio IV presentaba una metástasis
cerebral única, ya extirpada, en el momento de someterlo a la videotoracoscopia. Los casos sin estadificación
clínica antes de la VTE presentaron 3 derrames pleurales recidivantes con citología negativa para células neoplásicas, sometidos a videotoracoscopia diagnóstica, en
el curso de la cual las biopsias intraoperatorias fueron
informadas como "infiltración pleural por adenocarcinoma", habiéndose comprobado en la VTE que procedía del pulmón.
En este grupo de enfermos la mortalidad ha sido
nula, no han precisado cuidados intensivos postoperatorios, la estancia hospitalaria ha sido de 4,8 días y la
morbilidad ha sido escasa, con 2 fugas aéreas de más de
3 días, y un derrame pleural que necesitó 7 días de drenaje, lo que coincide con otras series7.
Por último, en 3 pacientes la toracoscopia no pudo
dilucidar la irresecabilidad y se hubo de recurrir a la minitoracotomía exploradora videoasistida. La imposibilidad de la valoración toracoscópica fue motivada por las
siguientes causas (sobre un total de 3 casos):
- Adherencias pleurales firmes: por invasión pleural,
un caso; por intervenciones previas, un caso.
- Invasión hiliar de dudosa valoración: por VTE, un
caso.
En estos pacientes podríamos haber prescindido de la
toracoscopia al conocer la dificultad que ésta iba a tener. El haberla intentado fue precisamente para poder
determinar los límites de la indicación de toracoscopia
exploradora en el cáncer de pulmón. Todos los pacientes sometidos a VTE fueron previamente estudiados según nuestro protocolo habitual preoperatorio incluyendo, por supuesto, radiografías posteroanterior y lateral
de tórax y TAC de tórax y abdomen, además de broncofibroscopia y las exploraciones funcionales pertinentes.
Discusión
La incorporación de la VTE al diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón ha supuesto un beneficio
para los pacientes en varios aspectos: ahorro de toracotomías, disminución de las complicaciones, de la estan278
cia hospitalaria y del dolor postoperatorio. Estos aspectos imbricados suponen una recuperación más temprana
del paciente.
En los 151 casos intervenidos por cáncer de pulmón
en los que se ha realizado VTE no ha sido necesaria la
toracotomía estándar en 37 (24,5%); en 18 de ellos
(11,9%) por demostrarse la irresecabilidad de la lesión
y en 19 (12,5%) por ser posible la resección mediante
CVA.
La mortalidad de estos enfermos ha sido nula, tanto
en las exéresis regladas como en las VTE. Los 18 pacientes a los que se les ha practicado VTE no han presentado morbilidad achacable a dicho proceder, su recuperación funcional fue mucho más rápida debido a que
el dolor ha sido moderado y fácilmente controlado con
analgésicos y, como consecuencia, la estancia media de
las resecciones ha sido de 5,8-4,8 días en las VTE.
Hemos de resaltar la utilidad de la VTE en la valoración de la resecabilidad del cáncer de pulmón 8 . Nuestro
grupo cree firmemente que beneficia a los pacientes, ya
que se consigue un ahorro importante de toracotomías
exploradoras (un 85,7% de los no resecables en nuestra
serie). Este método de valoración ha de ser especialmente considerado en los pacientes portadores de un
cáncer de pulmón en los que quede una duda razonable
de las posibilidades de resecabilidad.
Otro aspecto a destacar es si la VTE debe practicarse
rutinariamente a todos los pacientes con posibilidades
de resección afectados de cáncer de pulmón. Creemos
que es un método diagnóstico excelente que nos permite decidir intraoperatoriamente si el tumor es resecable
o no, siendo particularmente útil en la valoración de T,
permitiéndonos la diferenciación entre lesiones locales
resecables (Tí o T2), lesiones locales avanzadas (T3)
potencialmente resecables y las lesiones consideradas
irresecables (T4), ya que los métodos habituales de estadificación no son absolutamente exactos a la hora de
valorar la invasión local o mediastínica y, sobre todo, la
presencia o no de carcinomatosis pleural cuando la citología del derrame es negativa o éste no existe. En nuestra serie, en 3 pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad local (Tí-2 NO) sin derrame pleural, la
toracoscopia descubrió una carcinomatosis pleural que
contraindicó el intento de resección. La invasión amplia
del mediastino, que no había podido ser puesta de manifiesto en la TAC, ha sido otra causa importante de renuncia a la exéresis, siendo objetivada por la toracoscopia a través de la observación directa de la misma, de la
valoración de un mediastino rígido y sin movilidad y de
la exploración quirúrgica por VTE, comprobando la
irresecabilidad. La apertura del pericardio para comprobar si la invasión de la arteria pulmonar permite o no
una resección intrapericárdica ha sido de gran utilidad,
habiendo podido rescatar un caso dado por inoperable
por la supuesta invasión de la arteria pulmonar izquierda vista en la TAC hasta su nacimiento, que la VTE no
confirmó (sólo existía una invasión intrapericárdica de
5 mm que permitió la exéresis).
Por supuesto, hay enfermos en los que no va a ser determinante por la imposibilidad técnica en la realización
de la VTE cuando existen adherencias pleurales que l;i
28
J. LOSCERTALES ET AL.- VALORACIÓN DE LA RESECABILIDAD DEL CÁNCER DE PULMÓN MEDIANTE
VIDEOTORACOSCOPIA EXPLORADORA
impiden. En estos pacientes será necesaria una toracotomía exploradora para su exacta valoración; pero de todas maneras, en los casos en los que exista duda no va a
suponer un acto muy agresivo el intentar introducir al
menos la óptica, para comprobar la certeza de esta circunstancia.
El segundo aspecto es la posibilidad de realizar resecciones por esta vía, con una minitoracotomía de asistencia. Somos partidarios, y así lo hemos hecho en el
12,5% de los pacientes, de la resección endoscópica en
casos seleccionados y que cumplan una serie de condiciones: que el tumor sea periférico o endobronquial a
más de 3 cm de la carina correspondiente, que la cisura
esté libre para realizar una lobectomía y que no exista
una invasión ganglionar que pueda dificultar la disección vascular con seguridad.
De igual modo, puede sustituir y/o mejorar los resultados de la mediastinoscopia para el diagnóstico de
invasión de las adenopatías mediastínicas en los N2;
aunque, en la actualidad, debe considerarse complementaria en los servicios en los que se haga de rutina la
mediastinoscopia para la estadificación preoperatoria
del cáncer de pulmón. Sólo hacemos mediastinoscopia
ante la sospecha de clínica de N3 o de oat-cell N2, ya
que creemos que el N2 es quirúrgico y se operaría sea
positiva o no la mediastinoscopia.
En conjunto, podemos afirmar que la VTE sólo puede sustituir a la cirugía abierta en casos seleccionados,
mientras que para el diagnóstico de extensión y, sobre
todo de valoración de la resecabilidad, la consideramos
imprescindible siempre que sea factible, lo cual en
nuestra serie ocurrió en el 98% de los casos. Hay que
consignar, sin embargo, que esta exploración no es sólo
visual, sino instrumental y quirúrgica, por lo que, una
29
vez que se decide la irresecabilidad del caso, no es necesario realizar toracotomía para confirmar lo que, con
seguridad, ya hemos podido determinar en la VTE.
Desde luego, recomendamos que hasta que se adquiera un cierto grado de experiencia, se confirmen por
toracotomía los hallazgos de la VTE y, cuando ya se
haya adquirido, no se haga toracotomía, más que en algún caso raro en el que persista la duda, puesto que lo
que se pretende con esta exploración es sustituir la toracotomía "blanca", es decir exploradora pura, mucho
más agresiva para el enfermo y con más morbimortalidad que la VTE y aun que algunas exéresis pulmonares.
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279
ORIGINALES
Resultados de la evaluación de los 208 pacientes remitidos
en los primeros 4 años a un programa de trasplante pulmonar
F. Morell, A. Román, C. Bravo, F. Nicoiau, S. Martí y Grupo de Trasplante Pulmonar
del Hospital Valí d'Hebron*
Servicio de Neumología. Hospital General Universitari Val] d'1-Iebron. Barcelona.
Análisis retrospectivo de las propuestas de trasplante pulmonar recibidas desde 1990 a 1994.
Durante los cinco primeros años del Programa de Trasplante Pulmonar del Hospital Valí d'Hebron se han recibido
208 propuestas de pacientes procedentes de todo el Estado.
Las afecciones más frecuentes han sido el conjunto bronquiectasias y fibrosis quística (29%), los pacientes afectados
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (25%) y los
remitidos con el diagnóstico de fibrosis pulmonar (16,5%).
La evaluación se realizó de acuerdo con los criterios internacionalmente establecidos para el trasplante pulmonar,
analizándose retrospectivamente los resultados de la misma.
Después de una primera evaluación de la información remitida por su neumólogo, 100 pacientes (49%) fueron considerados candidatos para ser sometidos a un estudio más extenso en el hospital. De ellos, 53 (25%) fueron finalmente
incluidos en la lista de espera activa. Veintisiete de estos 53
(12,9%) fueron trasplantados, mientras que seis fallecieron
durante la espera y el resto permanecía el 31 de diciembre
de 1994 en lista activa. La mortalidad global de los pacientes
rechazados, excluidos los que no tenían aún criterios de gravedad y los que se hallaban en estado agónico, desde la consulta hasta la finalización del estudio, fue de 36/123 (29%).
La supervivencia actuarial a los 12 y 24 meses de los pacientes trasplantados ha sido del 64 y el 49%, respectivamente.
En conclusión, después de seguir los métodos de selección
actualmente aceptados, uno de cada 4 pacientes propuestos
ha podido ser finalmente incluido en la lista de espera activa. En la presente serie, y en comparación con otros programas, destaca el relativamente escaso número de pacientes
afectados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cifra que asumimos irá en aumento en los próximos años.
Results of screening 208 patients referred for lung
transplants in a program's fírst 4 years
Retrospective analysis of the patients referred for possible
lung transplants between 1990 and 1994.
Between 1990 and 1994 the Lung Transplant Program at
Hospital Valí d'Hebron received 208 referrals from all over
Spain. The cases most often involved a combination of bronchiectasia and cystic fibrosis (29%), chronic obstructive pulmonary disease (25%) and pulmonary fibrosis (16.5%).
Internationally established guidelines for lung transplantation were used to screen the cases and the results have
been analyzed retrospectively.
After first evaluating the report sent by the patient's
pneumologist, 100 patients (49%) were considered candidates for further hospital study. Of the 100, 53 (25%) were finally placed on an active waiting list. Twenty-seven (12.9%)
of the 53 received transplants, 6 died while waiting, and the
others remained on the waiting list on 31 December 1994.
Mortality among the rejected patients between the first visit
until the end of the study, excluding those who were not yet
classifled as serious cases and those who were terminally ill,
was 36/123 (29%). Actuarial survival rates at 12 and 24
months for transplanted patients were 64 and 49%, respectively.
After following the currently accepted screening methods,
one in 4 patients referred for possible lung transplantation
was finally given a place on the active waiting list. The series
studied here is noteworthy for the relatively low number
of patients with chronic obstructive pulmonary disease in
comparison with other programs, although we expect the
number to increase in the coming years.
Palabras clave: Trasplante pulmón.
Arch Bronconeumol 1996: 32: 280-284
Key words: Lung transplantation.
Introducción
*Grupo de Trasplante Pulmonar del Hospital General Universitari Valí
d'Hebron: Servicio de Anestesia (M. Comas, M. Guillermo. E. Molina); Servicio
de Bioquímica (L. Pou); Servicio de Cirugía Torácica (J. Astudillo, M. Canela,
J. Maestre. J. Solé, J. Teixidó); Servicio de Cuidados Intensivos (Ll. Tenorio);
Sección de Enfermedades Infecciosas (J. Gavaldá); Enfermería (M. Mir);
Sección de Rehabilitación Respiratoria (J.A. García-Besada); Servicio
de Neumología (C. Bravo, F. Morell, A. Román).
Correspondencia; Dr. F. Morell.
Servicio de Neumología. Hospital General Universitari Valí d'Hebron.
Passeig Valí d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona.
Recibido: 29-9-95; aceptado para su publicación: 2-1-96.
280
Desde hace algo más de una década, y merced al relevante avance clínico-quirúrgico de los trasplantes de
órganos, algunos pacientes en situación de insuficiencia
respiratoria crónica evolucionada e irreversible deben
ser considerados candidatos a recibir un trasplante pulmonar (TP)''2. Con el fin de obtener los mejores resultados de un procedimiento aún en sus inicios, los criterios
de selección deben ser muy estrictos3; en efecto, los paso
F. MORELL ET AL.- RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE LOS 208 PACIENTES REMITIDOS EN LOS PRIMEROS 4 AÑOS
A UN PROGRAMA DE TRASPLANTE PULMONAR
TABLA I
Diagnóstico de los pacientes consultados y trasplantados
Consultados
Fibrosis pulmonar idiopática
Fibro.sis quística
Bronquiectasias
Enfermedad obstructiva crónica
Hipertensión pulmonar primaria
Hipertensión pulmonar secundaria
Neumoconiosis
Histiocitosis X
Linfangioleiomiomatosis
Enfisema por déficit
alfa-1-antitripsina
Sarcoidosis
Alveolitis alérgica extrínseca
Trasplantados
35
35
27
41
21
10
7
2
11
13
2
2
Fig. I. Pacientes propuestos para trasplante pulmonar. Distribución por
años.
TABLA II
Criterios de selección de candidatos a trasplante pulmonar
/. Enfermedad pulmonar avanzada con escasa expectativa
de vida (1,5-2 años)
2. Edad inferior a 60-65 años para el trasplante unipulmonar
e inferior a 50-55 para el bipulmonar
3. Sin tratamiento con esferoides o hasta un máximo de 10 mg
de multiprednisolona/día
4. Ausencia de patología progresiva e irreversible en otros
órganos
5. Ausencia de infección activa no resuelta, o infección
por gérmenes multirresistentes
6. Sin contraindicación quirúrgica por toracotomía previa
extensa y/o paquipleuritis importante
7. Ausencia de problemas psicosociales o historia
de incumplimiento terapéutico
8. Adecuado estado nutricional
9. Ausencia de contraindicaciones para el tratamiento
inmunosupresor
10. Paciente ambulatorio y adecuadamente motivado
cientes deben estar libres de otras patologías, estar en
fase ambulatoria, no ser portadores de una paquipleuritis importante, ser relativamente jóvenes y tener, finalmente, una adecuada predisposición personal y un correcto soporte familiar. Al tratarse de un procedimiento
de reciente introducción, en cuyos resultados influye,
desde la decisión clínica hasta la actuación de una gran
cantidad de especialistas, la experiencia acumulada durante los primeros años en la selección y resultados obtenidos en un programa concreto, ha de permitir extraer
conclusiones que deberán tenerse en cuenta en el futuro
en los pacientes propuestos.
Por lo tanto, el propósito del presente trabajo es estudiar, mediante un análisis retrospectivo, el diagnóstico
de los pacientes remitidos, el proceso de evaluación seguido y los resultados de esta selección, así como la
comparación con otras series.
Pacientes y métodos
Pacientes
Durante el período 1990-1994 han sido remitidas a nuestro
programa 208 peticiones de evaluación de futuros candidatos
31
Fig. 2. Pacientes propuestos para valoración de trasplante pulmonar en el
Hospital Valí d'Hebron (1990-1994) y trasplantados (entre paréntesis) en
el mismo período.
a TP. Noventa y cuatro eran mujeres y 114 varones. La edad
media en el momento de la consulta fue 44,3 años (rango: 1367 años). El número de pacientes propuestos por año se especifica en la figura 1. La procedencia de los pacientes para
trasplante y trasplantados aparece en la figura 2.
Los diagnósticos fueron: enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), 41 (19,3%); fibrosis pulmonar idiopática, 35
(16,5%); fibrosis quística, 35 (16,5%); bronquiectasias, 27
(12,7%); hipertensión pulmonar primaria, 21 (9,9%); enfisema por déficit de alfa-1-antitripsina, 13 (6,1%); linfangioleiomiomatosis, 11 (5,1%); hipertensión pulmonar secundaria, 10
(4,7%); neumoconiosis, siete (3,3%); histiocitosis X, dos
(0,9%); sarcoidosis, dos (0,9%), y alveolitis alérgica extrínseca, dos (0,9%). La tabla I resume los diagnósticos de los pacientes y los que fueron finalmente trasplantados.
Métodos
El Programa de Trasplante Pulmonar del Hospital Valí
d'Hebron se inició en 1990 con el estudio y posterior intervención de la primera paciente. A partir de ese momento, se
empezaron a recibir consultas de posibles candidatos. Tras un
primer contacto telefónico con el neumólogo responsable del
paciente, se solicita un informe escrito junto con una radiografía de tórax y una TAC torácica, datos que el grupo de
281
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 32, NÚM 6, 1996
TABLA III
Evaluación preoperatoria del paciente candidato a
trasplante pulmonar (Hospital General Valí d'Hebron)
Grupo sanguíneo; IgG anticitomegalovirus (ELISA);
anticuerpos contra herpes virus, toxoplasma, Epstein-Barr.
virus B y C de la hepatitis, virus de la inmunodeficiencia
humana, y Parvovirus B19
Estudios microbiológicos en esputo
Precipitinas, Aspergillus e IgG específica (ELISA)
Hemograma, estudio de coagulación y poblaciones linfocitarias
Estudio completo de metabolismo óseo y ferrocinético
Electrólitos, urea y creatinina (aclaramiento de creatinina)
Enzimas hepáticas en suero y bilirrubina
Colesterol y lipidograma
Inmunoglobulinas
Sedimento de orina y proteinuria
Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada
Tipificación HLA
Determinación de anticuerpos antilinfocitarios
Evaluación de la función cardíaca
ECG; ECO-Doppler
Ventriculografía isotópica con fracción de eyección
biventricular
Cateterismo cardíaco derecho con prueba vasodilatadora en
los pacientes afectados de hipertensión pulmonar primaria
Cateterismo izquierdo y coronariografía*
Evaluación de la función respiratoria
Radiografía de tórax posteroanterior y lateral
Pruebas funcionales respiratorias: espirometría, volúmenes,
difusión y estudios complementarios
Prueba de caminar 6 minutos
Prueba de subir escaleras
Gasometría arterial en reposo y con aire ambiente
TAC torácica (la aporta el paciente)
TAC torácica de alta definición y/o en espiración*
Gammagrafía pulmonar V/Q cuantificada
Valoración psiquiátrica
Otras consultas, a valorar en cada caso
*0pciona
trasplante procede a analizar. La información requerida consiste en conocer, además del diagnóstico, la gravedad de los
síntomas, la situación clínica actual y la progresión de la enfermedad; otros antecedentes patológicos, historia quirúrgica
previa detallada, especialmente en lo concerniente al tórax;
tratamientos previos efectuados, evolución funcional detallada y, en su caso, cultivos de esputo para bacterias y hongos
con antibiograma. Todos estos datos se hallan sistematizados
en un documento que se facilita al neumólogo que efectúa la
consulta.
Los criterios de selección utilizados se resumen en la tabla II.
Una vez estudiado cada paciente por el Grupo de Trasplante
Pulmonar en la reunión semanal, se decide su rechazo o aceptación para una evaluación más extensa (fase 1). Los pacientes
aceptados son ingresados en nuestro centro (fase 2), aplicándoseles un extenso protocolo exploratorio (tabla III) antes de tomar una decisión definitiva. Los pacientes finalmente aceptados, tras manifestar su consentimiento por escrito, ingresan en
la lista activa en espera de que se produzca una donación adecuada y, de esta forma, se realice su trasplante.
Resultados
Los resultados del proceso de selección de los 208 pacientes propuestos se resumen en la figura 3. Ochenta y
cuatro casos fueron rechazados para TP por distintas causas que se recogen en la tabla IV. Las contraindicaciones
quirúrgicas fueron, fundamentalmente, la paquipleuritis
extensa y/o toracotomía previa con lobectomía o neumectomía. Las contraindicaciones médicas fueron: cardiopatía irreversible, 18 pacientes; obesidad, nueve; edad,
siete; insuficiencia renal, cuatro; hepatopatía, dos; sin una
adecuada disposición, tres; ventilación mecánica en el
momento de la consulta, tres; problemas psicosociales,
siete; mejoría con otra alternativa terapéutica, cuatro; presencia de infección por gérmenes multirresistentes, tres;
tabaquismo activo, uno, y osteoporosis grave en un paciente.
El tiempo medio transcurrido desde la consulta inicial a la inclusión, en su caso, en la lista de espera, fue
Fig. 3. Proceso de evaluación en el tras-
plante pulmonar. *Porcentaje sobre el
total de pacientes.
282
32
F. MORELL ET AL- RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE LOS 208 PACIENTES REMITIDOS EN LOS PRIMEROS 4 AÑOS
A UN PROGRAMA DE TRASPLANTE PULMONAR
de 286 días. El tiempo de espera desde el momento de
ser incluidos en lista activa hasta efectuarse el trasplante
osciló entre 2 días a más de un año, con una media de
entre 6-125 días (fig. 4). Desde la consulta inicial al
momento de finalizar el estudio (diciembre de 1994), la
mortalidad de los pacientes que no fueron trasplantados,
una vez excluidos los rechazados por relativo buen estado funcional o por su estado agónico en el momento de
la consulta, ha sido de 36 (29%) sobre 123 pacientes;
de estos 36, seis fallecieron en situación de lista activa.
La supervivencia actuarial de los 27 trasplantados fue
del 64% el primer año y del 49% a los 2 años.
Discusión
Después de la realización en 1990 del primer trasplante unipulmonar con una supervivencia prolongada
en nuestro país4, un número importante de peticiones
para trasplante ha sido recibido en estos 4 años, procedentes de todo el Estado. En este tiempo de funcionamiento del programa han sido evaluadas 208 peticiones,
lo que representa unas 50 por año. Teniendo en cuenta
que hasta 1994 solamente funcionaban en España otros
dos programas, calculamos que el número de pacientes
que pueden ser considerados para recibir un TP en
nuestro país puede oscilar entre 100-150 pacientes/año,
cifra que se acercará más a la última si calculamos los
datos a partir de los casos que nos han sido referidos en
el último año. Si las cifras de nuestro centro, en el que
se acaba incluyendo en la lista de espera uno de cada
4 pacientes remitidos, son extrapolables al resto de programas, el número de TP que previsiblemente se efectuarán en nuestro país será de alrededor de 40-50/año,
cifra que está cerca del total de donantes pulmonares
válidos, que fue de 70 en 19945. Parece que, en estos
momentos, existe una correcta relación entre el número
de centros trasplantadores, que en la actualidad son cuatro, con el número de pacientes que van a poder ser
trasplantados.
Los diagnósticos de los enfermos del presente estudio, con un predominio de bronquiectasias, seguidas de
EPOC y fíbrosis pulmonar, se aproximan a los referidos
por los programas más experimentados, si bien, tal
como se refleja en el Registro Internacional de Trasplantes Pulmonares de St. Louis6, el mayor número de
trasplantes efectuados en el mundo corresponde a pacientes afectados de EPOC. En cualquier caso, está claro que el grupo de la EPOC, incluidos en él los casos
afectados de enfisema y bronquiectasias, es el grupo
predominante de las enfermedades que con más frecuencia afectan a los individuos que se trasplantarán en
el futuro.
La decisión sobre el momento más idóneo para incluir a un paciente en la lista activa continúa siendo difícil y debe ser individualizada atendiendo a múltiples
parámetros7'9. No se justifica que la inclusión sea demasiado temprana, si tenemos en cuenta los riesgos del
procedimiento, y por esta razón en la presente serie un
29,7% de los pacientes fueron rechazados tras la evaluación por no presentar suficiente gravedad y, en consecuencia, se recomendó proseguir con el tratamiento
33
TABLA IV
Causas de rechazo en 84 pacientes
Fasel
Fase II
Total
(51 pacientes) (33 pacientes) (84 pacientes) (%)
Limitaciones quirúrgicas
Relativo buen estado actual
Ventilación mecánica
Edad
Problemas psicosociales
Otras contraindicaciones
médicas
Otra alternativa terapéutica
8
8
3
5
2
6
17
2
5
14(16,6)
25(29,7)
3 (3,5)
7(8,3)
7 (8,3)
31
—
12
2
43(51,1)
2 (2,3)
médico en ese momento. Por contra, enfermos en situación de extrema gravedad van a afrontar con muy escasas posibilidades de éxito la espera y el mismo acto del
trasplante. En cualquier caso, y según nuestros resultados, el momento de efectuar la propuesta como posible
candidato a trasplante debe ser temprano, ya que los
tiempos de evaluación y de espera son largos, por lo que
una evaluación temprana permitirá una inclusión más
ajustada en la lista de espera y, consiguientemente, mayores probabilidades de ser trasplantado. Esta
propuesta debe efectuarla el neumólogo, sin despertar
ansiedad o falsas expectativas en los pacientes hasta obtener la aceptación para la evaluación del hospital trasplantador. Ocasionalmente, enfermos con una contraindicación evidente para el trasplante han acudido de
forma no reglada a nuestro hospital, con la consiguiente
frustración posterior. Visto el largo período de tiempo
desde la consulta al trasplante, no sólo las propuestas de
evaluación deberán tender a ser discretas y tempranas,
para aumentar las posibilidades de los pacientes, sino
que, además, se hace necesario un proceso de selección
ágil, lo cual conllevará necesariamente a dedicar más
medios a estas necesidades en los hospitales trasplantadores.
Otra cuestión a considerar en relación con el momento de la inclusión en lista activa es la cifra de mortalidad
en lista de espera activa que en la mayoría de programas
oscila entre el 20-60%912; en nuestro programa la mortalidad en lista activa es del 15%, cifra que debe interpretarse con cautela ya que es muy posible que el relati283
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 6, 1996
vamente corto tiempo de espera que han mantenido los
pacientes de nuestra serie sea la razón por la cual la
mortalidad en la lista activa es comparativamente baja.
En la actualidad, a medida que el número de casos remitidos aumenta, el tiempo de espera se está incrementando progresivamente al igual que el número de pacientes en lista; por todo ello, es muy posible que estas
cifras de mortalidad desafortunadamente aumenten en
el futuro y alcancen niveles similares al resto de grupos.
En cuanto a las cifras de supervivencia, puesto que
en los dos primeros años solamente fueron trasplantados 2 pacientes, las hemos limitado a 2 años. Así pues,
las cifras de supervivencia actuarial en los enfermos
trasplantados son del 64 y el 49% tras el primer y segundo año, respectivamente. Estos son resultados que,
con los avances que día a día se introducen y con la experiencia acumulada, sin duda mejorarán.
En la actualidad, estas cifras son comparables a los
datos de los grupos que hacen público los informes
de los pacientes a través del Registro Internacional de
Trasplantes de Pulmón 6 "•'2. Entre otros múltiples factores a tener en cuenta en el análisis de supervivencia, se
ha de considerar que el tipo de pacientes remitidos a un
programa de trasplante puede afectar sus resultados. En
esta experiencia inicial se ha tendido a remitir a enfermos con una cierta selección; en efecto, no se han considerado sistemáticamente patologías respiratorias más
habituales como el enfisema y la EPOC que, además de
ser las más frecuentes, tienen un mejor pronóstico postoperatorio, a la luz de los resultados del Registro Internacional de Trasplantes de Pulmón6. Todo esto está
cambiando rápidamente y, usualmente, es el grupo de
pacientes con EPOC el que más consultas acapara en la
actualidad. Ante las cifras de supervivencia se deben
considerar, por una parte, las de los pacientes no admitidos y de gravedad teóricamente similar, cuya mortalidad hemos podido comprobar que es del 29% y, por
otra, la calidad de vida de unos y otros, para llegar así
a tener una idea clara del beneficio que puede aportar a
pacientes el TP. Si el presente estudio se repite dentro
de 5 años, los progresos que rápidamente se producen
con seguridad decantarán de manera aún más contundente la opción del trasplante.
284
En conclusión, podemos afirmar que la consolidación
del TP en nuestro país probablemente reordenará el porcentaje de patologías que se remiten, con un aumento de
candidatos afectados de EPOC y, además, el estudio
de los potenciales candidatos tenderá a iniciarse de modo más temprano. Esperamos que esto contribuya a la
consecución de resultados cada vez mejores.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Rosa Llória y Montse Murillo la
ayuda prestada en la confección del manuscrito.
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34
NORMATIVAS SEPAR
Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
T. Montemayor*, I. Alfajeme, C. Escudero, J. Morera y L. Sánchez Agudo. Grupo de Trabajo de la SEPAR.
Comentario del coordinador
Las recomendaciones sobre diagnóstico y manejo de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
se confeccionaron hace casi 5 años, siendo publicadas poco después. Recientemente, el consejo redactor
de ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA ha creído conveniente seguir con la política de publicación en la Revista de las normativas y se nos ofrece un foro idóneo para
su mayor difusión.
Habida cuenta del tiempo transcurrido, se precisaban
unos cambios mínimos de actualización en tópicos que
han tenido mayor reflejo en los últimos años, como
puede ser el caso de la rehabilitación respiratoria o la
ventilación no invasiva por vía nasal aunque, en líneas
generales, hay que reconocer que no se han producido
hallazgos fundamentales sobre el tema. De todas formas
se ha pretendido mantener no sólo la división de los distintos apartados, sino también el orden poco convencional elegido en su momento.
Últimamente se han llevado a cabo unas recomendaciones en la Sociedad Europea a punto de ver la luz,
que no creemos contradigan en líneas generales nuestra
visión, aunque creemos de interés que puedan existir
pequeñas diferencias o adaptaciones a nuestro medio.
Por otro lado, el carácter de las mismas resume la visión sobre el tema de este grupo de trabajo, y las opiniones vertidas pueden no ser asumidas en algún caso
por otros grupos, pues la misma estructura de desarrollo
de las normativas SEPAR no implica la búsqueda de un
consenso generalizado previo ni la utilización de correctores externos.
Esperamos que al menos tengan la utilidad de propiciar un mayor debate sobre las actuaciones más discutidas y que también sirvan para una mejor educación sanitaria sobre el tema, en los ámbitos de la medicina de
familia no especializada.
'^Coordinador: T. Montemayor Rubio. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Sevilla.
Participantes: I. Alfajeme Michavilla; Hospital Nuestra Señora de Valme.
Sevilla. C. Escudero Bueno; Hospital Central de Asturias. Oviedo. J. Morera
Prat; Hospital Germán Trías y Pujol. Badalona. L. Sánchez Agudo; Clínica
y Medicina Preventiva-Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
Arch Bronconeumol 1996; 32: 285-.WI
35
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Concepto
La EPOC es definida como un proceso caracterizado
por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable durante períodos de varios meses de seguimiento. La mayor parte de esta limitación
del flujo aéreo es lentamente progresiva y poco reversible.
El asma bronquial con reversibilidad de la obstrucción, períodos de normalidad o mayores variaciones de
los flujos, queda específicamente diferenciada conceptual y terminológicamente de la EPOC.
Quedan excluidas las causas específicas de obstrucción al flujo aéreo, como la de las vías aéreas superiores, bronquiectasias, fibrosis quística, o las formas de
bronquiolitis de causa no determinada o relacionadas
con enfermedades sistémicas.
Sin embargo, situaciones de hiperreactividad bronquial pueden estar presentes en pacientes con EPOC.
Igualmente, en ocasiones, el asma bronquial intrínseca evolucionada con obstrucción permanente o las
bronquiectasias de larga evolución con obstrucción al
flujo aéreo pueden ser difíciles de diferenciar de la
EPOC' 4 .
Procesos incorporados en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
En la denominación de EPOC se incluyen normalmente tres procesos: la bronquitis crónica, la enfermedad de las pequeñas vías aéreas y el enfisema pulmonar.
Bronquitis crónica. La bronquitis crónica es definida como una sobreproducción crónica de esputo, y se
acepta que es crónica cuando se presenta más de 3 meses por año durante dos o más años sucesivos3. El exceso de expectoración no debe ser producido por otros
procesos como bronquiectasias o tuberculosis y, en general, se acompaña de tos crónica.
Estos pacientes presentan hiperplasia de las glándulas submucosas de la tráquea y de los grandes bronquios, de las células caliciformes de superficie y exceso
de moco. Estas alteraciones son sin duda secundarias
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32. NUM 6, 1996
también al tabaco, aunque las correlaciones entre ellas y
el grado de obstrucción han sido deficientes5. Por otro
lado, aunque la mayor parte de los fumadores acabe
presentando tos y expectoración matutina, sólo alrededor de un 15% desarrolla una obstrucción sintomática6.
Posiblemente la bronquitis crónica que no se acompaña
de obstrucción tenga escasa significación clínica, salvo
para los otros riesgos derivados del tabaco.
Más recientemente se han descrito cambios inflamatorios en las vías aéreas centrales de los pacientes con
EPOC, consistentes en aumentos de células mononucleares en la mucosa y de neutrófilos en el fluido, e incluso los eosinófilos también podrían contribuir 78 . En
estadios avanzados puede demostrarse una atrofia del
cartílago.
Enfermedad de las pequeñas vías aéreas. Los pequeños bronquios y bronquiolos son los responsables
del mayor aumento de resistencias al flujo en la EPOC.
En estos casos los hallazgos encontrados son inflamación, fibrosis, metaplasia de células caliciformes, aumento de músculo, tapones de moco y pérdida de los
soportes alveolares con deformidad bronquiolar. En situaciones más graves y con mayor obstrucción, se añaden además estrechamiento y obliteración bronquiolar5'9-'».
En personas fumadoras, las alteraciones patológicas
en las vías aéreas periféricas preceden al desarrollo de
enfisema. Parecía que con una serie de tests funcionales
"precoces" que se correlacionaban con las lesiones de
las pequeñas vías aéreas se podrían diagnosticar estadios precoces e incluso preclínicos de enfermedad,
cuando aun los tests clásicos espirográficos fuesen normales; y detectar a los sujetos que acabarían desarrollando una EPOC con e) tiempo""' 6 . Sin embargo, al
cabo de los años esa capacidad de predicción no se ha
confirmado, y la importancia de los tests funcionales de
vías finas parece incierta 1 '' 7 ' 1 *.
Enfisema pulmonar. El enfisema pulmonar se define
como un cuadro caracterizado por un aumento anormal
y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado de destrucción de sus paredes y sin fibrosis obvia2. Se suelen reconocer tres subtipos de enfisema:
a ) Enfisema centroacinar o próxima!, en el que está
preferentemente afectada la parte proximal del ácino
(bronquiolo respiratorio). Suele estar asociado con el
hábito tabáquico y con la obstrucción al flujo aéreo.
Existe una forma de enfisema focal parecido a éste relacionado con la inhalación de polvos de minerales o de
carbón, pero los antecedentes de exposición y la acumulación de macrófagos con pigmentos específicos, además de peculiaridades clínicas, lo particularizan, de manera que en estos casos es preferible el término de
neumoconiosis.
h) Enfisema punacinar, en el que todos los componentes del ácino tienden a estar afectados. Es la forma
más comúnmente asociada con el déficit de alfa-1-anti286
proteasa, y se localiza preferentemente en las bases pulmonares.
c ) Enfisema distal o paraseptal, en el que la parte
dista! del ácino (ductus y sacos alveolares) es la que se
encuentra predominantemente afectada. Las bullas apicales pueden ocasionar neumotorax espontáneo en algún caso. Por otro lado, en este tipo de enfisema los flujos suelen estar preservados.
Hay algunos autores que postulan que la patogenia
del enfisema panacinar y la del centroacinar serían distintas. Aunque el resultado de limitación al flujo sea común, el mecanismo por el que se producirían podría ser
diferente 19 .
En los casos avanzados, el enfisema es difícil de clasificar y patólogos expertos discrepan a veces en sus
apreciaciones. Es, sin embargo, la gravedad más que el
tipo de enfisema lo que importa y determina los síntomas del paciente'''".
En la mayor parte de los estudios se ha establecido
que el enfisema es el mayor determinante de la limitación al flujo aéreo, y es muy poco frecuente encontrar
obstrucciones graves sin la presencia de éste. Conforme
la limitación al flujo se va haciendo más importante,
aunque las lesiones de bronquiolitis también son mayores, el enfisema pulmonar es lo más llamativo y domina
el cuadro20'22.
Diagnóstico y evaluación de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
El diagnóstico de la EPOC es normalmente fácil,
pues está implícito en su mismo concepto de demostración de una obstrucción poco variable tras haber descartado otros procesos. Si este tipo de obstrucción se da en
un individuo por encima de la edad media de la vida,
con síntomas variables de tos, expectoración, disnea y
antecedentes de fumador durante largos años, el diagnóstico estará claramente establecido.
Clínica v exploración física
El hábito tabáquico, la tos y la expectoración preferentemente matutina, las infecciones respiratorias recurrentes con aumento de síntomas de predominio invernal y la disnea progresiva creciente son los síntomas
más constantes en la EPOC. De todas formas, todos estos síntomas son bastante inespecíficos y comunes a
otras enfermedades respiratorias. En ocasiones no es fácil para el paciente distinguir una reagudización de sus
síntomas habituales; el aumento del esputo, su aspecto purulento y el aumento de la disnea parecen caracterizar mejor los brotes cuando estos síntomas están
presentes23. La persistencia de un volumen de esputos
mayor de 30 mi en 24 horas nos deberá hacer sospechar
bronquiectasias asociadas. La expectoración hemoptoica, aunque puede a veces presentarse coincidiendo con
reagudizaciones, debe hacernos descartar otras patologías y, en especial, el carcinoma bronquial cuya incidencia está claramente aumentada en este tipo de pa36
GRUPO DE TRABAJO SEPAR.- NORMATIVA SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
cientes. El sobrepeso y la obesidad pueden acompañar
al proceso, empeorando la disnea y la eficacia de la
musculatura respiratoria, aunque los valores por debajo
de su peso ideal son corrientes también en algunos casos de enfermedad grave.
Los signos de exploración física son muy poco expresivos en la enfermedad leve y moderada. Una espiración alargada y la aparición de sibilantes pueden ser
signos no específicos de obstrucción. Se ha intentado un
análisis de la Ha y la exploración física para el diagnóstico de la EPOC, y sólo una historia tabáquica de 70 o
más paquetes/año y la disminución de los sonidos
pulmonares tenían alguna utilidad para el diagnóstico
de un FEV|/FVC% < óOt^24. Signos como cianosis, actividad de la musculatura respiratoria accesoria o signos
de insuficiencia cardíaca derecha pueden aparecer en la
enfermedad grave o preferentemente en las reagudizaciones, e incluso en estas últimas un movimiento incoordinado de la caja torácica o respiración paradójica de
la pared abdominal durante la inspiración pueden indicarnos una situación más crítica, aunque no reflejan claramente una situación de fatiga muscular como se consideraba hasta no hace mucho.
Examen radiológico
Radiografía convencional de tórax. En la evaluación de un paciente con EPOC es habitual un examen
radiológico de tórax en proyecciones posteroanterior y
lateral, aunque no es útil para valorar la obstrucción al
flujo aéreo. La radiotransparencia, la atenuación vascular y la hiperinsuflación (horizontalización de diafragmas y aumento de la cámara aérea retrosternal) pueden
indicar la presencia de enfisema. En casos avanzados la
hiperinsuflación es más evidente y pueden encontrarse
signos de hipertensión arterial pulmonar 5 27. Las correlaciones entre los signos radiológicos y los funcionales
y anatómicos, sin embargo, no son buenas2"1'.
Es razonable utilizar la radiografía de tórax para descartar carcinoma broncopulmonar, aunque la realización
frecuente de radiografías en sujetos en riesgo no ha demostrado su utilidad en orden a aumentar la resecabilidad y la tasa de curación del cáncer de pulmón'". En
ocasiones, la radiografía es útil para confirmar o descartar complicaciones como neumonía o neumotorax.
Tomografía computarizada. La tomografía computarizada (TC) ha demostrado mayor sensibilidad que la
radiografía de tórax en cuanto a detectar alteraciones de
enfisema" 32. Incluso trabajos con TC de alta resolución
han señalado una buena sensibilidad aun en los casos
con pequeño grado de enfisema y con aceptable correlación con las pruebas de función pulmonar" '\ Puede ser
útil identificando patrones de enfisema, panacinar o
centroacinar, y en la evaluación y extensión de bullas.
Salvo para el estudio prequirúrgico de resección de bullas, técnicas de reducción pulmonar y trasplante o para
el diagnóstico de bronquieclasias añadidas estas técnicas no se aconsejan en la práctica rutinaria clínica, considerando su coste/beneficio y las radiaciones aplicadas
con la misma.
37
Pruebas defunción pulmonar
Espirografía. La evaluación espirográfíca con demostración de la obstrucción poco variable establece el
diagnósitico de EPOC.
La evaluación espirográfíca es la aconsejada y debe
efectuarse con utillaje y metodologías bien establecidas
y por personal entrenado16 •".
Las alteraciones espirográficas asociadas con la
EPOC consisten en una reducción del FEV, en su relación porcentual con la capacidad vital o FEV|/VC. El
FEV, constituye una expresión simple de un proceso
complejo; es una función de la retracción elástica pulmonar y del tórax, y del grado de apertura de las vías
aéreas. El FEV, se modifica por la pérdida de retracción
elástica (como en el enfisema), por el estrechamiento de
la vía aérea, o por ambas situaciones como en la mayor
parte de los pacientes con EPOC. El FEV/VC es un
buen índice en fases tempranas de la enfermedad, aunque se prefiere la expresión del FEV, en relación a sus
valores de referencia para fases más avanzadas y se asocia mejor al nivel de la obstrucción'".
Basados en los valores de FEV, podríamos dividir la
gravedad de la EPOC de la siguiente manera: leve:
FEV i < hasta el 65% de sus teóricos; moderada: FEV,
entre el 64 y el 45%; grave: FEV| < 45% de sus predichos.
Los medidores de flujo máximo tienen un escaso papel en el diagnóstico y seguimiento de la EPOC y pueden ser falsamente engañosos en la enfermedad grave.
Pruebas de pequeñas vías aéreas. Otros parámetros
derivados de la espirografía, como la medida de los flujos máximos medidos a bajos volúmenes pulmonares,
flujos 25-75%, pendiente de la curva, etc., aunque parecen ser más sensibles, no aportan mayor información
diagnóstica o pronostica establecida que la proporcionada por el FEV i y FEV/VC. Tampoco parece que otras
pruebas de alteración de las pequeñas vías aéreas aporten información adicional de relieve: pendiente de la
concentración de Ni (N-,/1). volumen y capacidad de cierre, distensibilidad dinámica y sus variaciones con la
frecuencia respiratoria, variaciones de los flujos tras
respirar gases de distinta densidad (HeO^), etc. Su mayor variabilidad contrarresta su posible beneficio, además de su incierto valor predictivo 17 ls .
Pruebas de broncodilatación y monitorización espirográfíca. Las espirografías practicadas tras la administración de broncodilatadores o repetidas a lo largo
del proceso o tras pautas o actuaciones terapéuticas son
de indudable utilidad para controlar la evolución de la
EPOC y sentar también las posibles consideraciones
pronosticas.
Para la prueba de broncodilatación, la expresión de
mejoría en tanto por ciento de los valores predichos evita la dependencia de los valores básales. Mejorías de un
10% o de 200 mi podrían ser tomadas como significativas. También hay que considerar en ocasiones mejorías
subjetivas sin modificación del FEVp
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 32, NÚM 6, 1996
Gasometría arterial. Tanto en el estudio inicial
como en las reagudizaciones graves de la EPOC deben
hacerse gasometrías arteriales. Los hallazgos suelen ser
grados variables de hipoxemia, acompañada a veces en
estadios avanzados de hipercapnia. En pacientes hospitalizados por reagudización y en fallo respiratorio
suelen ser precisas determinaciones repetidas de gases
arteriales para su control, aunque intercaladamente puede hacerse un control incruento de monitorización de
SaOy o de PaO^ y PaCO^ con electrodos cutáneos o
determinación de gases espirados; la pulsioximetría
puede tener también algún interés para monitorización
de posibles eventos nocturnos acompañantes. Así mismo, son precisas las gasometrías arteriales en la EPOC
para establecer, revisar y controlar las indicaciones de
oxigenoterapia continua domiciliaria.
Otras valoraciones funcionales. La EPOC está asociada frecuentemente a un incremento del volumen residual (VR) y de la capacidad pulmonar total (CPT), y la
hiperinsuflación tiene consecuencias claras sobre la sobrecarga mecánica de estos pacientes y sobre la musculatura respiratoria. Pueden medirse tanto por técnicas de
dilución de gases (helio) como por técnicas pletismográficas, a la vez que se miden las resistencias de vías
aéreas que están aumentadas en estos casos y que independientemente de su mayor variación son más sencillas y breves en su realización. Usualmente, la difusión
o factor de transferencia del CO, medida por respiración
única, se encuentra reducida en estos pacientes y este
factor, junto con la CPT, se correlaciona aceptablemente
con el grado de enfisema38. La determinación de los volúmenes pulmonares y de la difusión puede completar
el estudio inicial del paciente con EPOC, pero para el
seguimiento y control de la evolución puede bastar con
laespirografía1.
El hallazgo de un aumento de las resistencias de vías
aéreas pletismográficas o de las resistencias respiratorias por la técnica de oscilaciones forzadas es lo esperable en estos casos. También en algunos casos de enfisema podemos encontrar alteraciones en la distensibilidad
pulmonar (aumento de la compliancia estática, disminución de la presión de retracción elástica pulmonar a un
volumen determinado o cambio en la pendiente de la
curva), pero los hallazgos son en muchos casos redundantes y exigen maniobras molestas con aplicación de
catéter esofágico, por lo que tanto éstas como las resistencias no se recomiendan como utilización sistemática
en la práctica clínica'.
Estudios de ejercicio. En la EPOC moderada/grave
es habitual una disminución de la capacidad de ejercicio. Esta afectación es el resultado no bien establecido
de una serie de factores: limitación mecánica ventilatoria y disminución de reserva respiratoria, sensación de
disnea, respuestas cardiovasculares, fatiga de la musculatura respiratoria, debilidad muscular general y de extremidades inferiores, o una combinación de varios de
ellos. Es novedoso que también haya sido encontrada en
grados incipientes de la enfermedad39.
288
Se pueden plantear estudios de tests de ejercicio en
bicicleta ergométrica o tapiz rodante y con distintos fines y utilidades: a) en la valoración del proceso o en el
estudio de una desproporción subjetivo-funcional; b) en
el planteamiento, ejecución y control de un programa
de rehabilitación respiratoria; c) en la valoración de las
indicaciones de oxigenoterapia durante el ejercicio con
sistemas de oxígeno portátil; d) en la valoración de la
aptitud y capacidad laboral, y e) en el seguimiento y
control de respuesta ante medidas terapéuticas diversas4045. Su papel en la evaluación preoperatoria de un
paciente con EPOC que va a ser sometido a cirugía en
general por carcinoma broncopulmonar, aunque aún
en debate, puede aportarnos alguna utilidad; algunos sugieren que a los casos con afectación funcional pero
que conserven un consumo máximo de oxígeno mayor
de 15 ml/kg/m debe ofrecérseles cirugía46, entre 10-15
ml/kg/m las complicaciones previsibles son mayores y
por debajo de 10 ml/kg/m la mortalidad muy alta176. Los
resultados alentadores de técnicas de reducción pulmonar en pacientes EPOC en lista de espera de trasplante
pulmonar, pueden hacer replantearnos alguno de estos
límites. La tolerancia al ejercicio en los pacientes trasplantados de pulmón parece ser parecida tanto en trasplantes uni como bipulmonares47.
La valoración mediante tests sencillos de paseo, de
6 o 12 minutos, o progresivos y más estandarizados,
puede ser de utilidad en algún caso y exige una casi
nula complejidad técnica48-49.
Estudios durante el sueño. La hipoxemia durante el
sueño y más durante la fase REM es bastante frecuente
en pacientes con EPOC, pero su contribución a la hipertensión pulmonar es incierta. Factores como la hipoventilación, la disminución de la PRC y los trastornos de
ventilación/perfusión pueden contribuir, y aunque, recientemente, se ha demostrado un aumento de la mortalidad en los pacientes con EPOC con Pa0¡ diurnas > 60
mmHg y desaturaciones nocturnas, su corrección con
oxígeno no disminuía esa tendencia50. Esas desaturaciones pueden inducir también policitemia y arritmias cardíacas.
Por otro lado, no existe evidencia de que en la EPOC
se dé con mayor frecuencia la asociación con el síndrome de apneas obstructivas durante el sueño (SAOS)
(síndrome overlap). La sospecha de un SAOS asociado
a EPOC puede derivarse de una sintomatología evocadora que debe indagarse sobre todo en los de constitución y sobrepeso acompañante, o por la aparición de
policitemia o signos de corazón pulmonar en pacientes
con Pa0¡ diurnas > 60 mmHg. En estos casos puede estar indicado un estudio polisomnográfico durante el
sueño y el posible beneficio obtenido con CPAP51.
Estudios de los músculos respiratorios. En la EPOC
la función de los músculos respiratorios está profundamente alterada, en especial el diafragma, como principal
músculo inspiratorio52. Las causas son diversas. Por un
lado, el trabajo y el coste energético de la respiración es38
GRUPO DE TRABAJO SEPAR- NORMATIVA SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
tan aumentados debido a la elevación de la resistencia al
flujo aéreo, de manera que el consumo de oxígeno de los
músculos respiratorios se encuentra elevado para un nivel de ventilación determinado53. Por otro, la capacidad
de los músculos respiratorios para soportar este incremento en la carga ventilatoria está notablemente disminuida. Las presiones inspiratorias máximas (Pimáx) o
presiones transdiafragmáticas (Pdimáx) se encuentran
disminuidas54. En general, esta disminución de la fuerza
muscular parece depender de la hiperinsuflación que
provoca un aplanamiento del diafragma y que lo lleva a
una situación de desventaja mecánica para efectuar una
contracción muscular efectiva. Sin embargo, aunque se
ha publicado una corrección de la Pimáx cuando se tenía
en cuenta el volumen pulmonar aumentado, algunos no
encontraron esa corrección55. Existen algunos estudios
de experimentación animal en los que se demuestra que
la hiperinsuflación puede afectar a las propiedades contráctiles de los intercostales parastemales56 o producir un
fenómeno de adaptación, consistente en la disminución
del número de sarcómeros del diafragma, de manera que
los restantes recuperan una relación fuerza-longitud normal57. Se desconoce si estos hallazgos ocurren en pacientes con EPOC, así como los fenómenos subcelulares
asociados con los trastornos funcionales.
Los cambios bioquímicos existentes en la EPOC,
como la hipoxemia y la acidosis, también contribuirían
a la menor contractilidad. Así, un mecanismo que va adquiriendo cada vez más importancia es el efecto de la
hipoxia crónica sobre el metabolismo celular y sobre el
metabolismo oxidativo muscular. A partir de estudios de
espectrometría con ^P en el músculo cuadríceps de pacientes con EPOC se ha demostrado que el metabolismo aerobio de este músculo es deficiente58. Se desconoce por ahora si este hallazgo podría objetivarse en los
músculos respiratorios y qué modificaciones podrían
producir en el mismo algunas modalidades de tratamiento como la oxigenoterapia.
Por otro lado, se ha demostrado que los músculos
accesorios de la inspiración (especialmente el esternocleidomastoideo y escaleno) se reclutan con frecuencia,
incluso en reposo en EPOC estables52, y algunos pacientes pueden presentar contracción fásica de la musculatura abdominal, especialmente el transverso59.
Existen datos indirectos de diversa índole a favor de
que en los pacientes hipercápnicos pueda haber un estado de fatiga muscular crónica. Sin embargo, otros estudios muestran que los enfermos con EPOC en fase estable tienen un índice tensión-tiempo diafragmático
(ITTdi) por debajo del umbral de fatiga, sin que exista
una correlación entre el ITTdi y la PaCO,60. Otros autores demuestran que la inhalación de CO^ conlleva una
disminución de la reserva funcional del diafragma frente
a la aparición de fatiga, probablemente debido al aumento del trabajo ventilatorio y a la existencia de hiperinsuflación 6 ', o que produce una disminución en la fuerza de
contracción del diafragma de un 25% cuando se investiga, utilizando tiras de diafragma en experimentación
animal62.
En los pacientes con EPOC reagudizadas en fallo
respiratorio suele comprobarse la existencia de fatiga,
39
que puede ser uno de los factores determinantes de la
insuficiencia respiratoria aguda. Esta fatiga está además
favorecida por la alteración de la perfusión diafragmática, al existir un acortamiento de la espiración en esta situación.
En la práctica clínica puede ser de utilidad la medida
de las presiones musculares máximas medidas en la
boca, o las relaciones Pi/Pimáx como índice de debilidad, por su fácil realización63. Una disminución de las
Pimáx puede tener utilidad en casos de debilidad muscular generalizada por desnutrición o en los casos de
miopatía secundaria a tratamiento corticoide. Los tests
de resistencia64 deben ser utilizados para el control de
respuesta a un programa de entrenamiento de la musculatura respiratoria. Sin embargo, las determinaciones de
las presiones transdiafragmáticas mediante sondas-balón, las relaciones derivadas de la anterior como el índice tensión-tiempo65 (ITT = [Pdi/Pdimáx] x [ti/Tto]), la
electromiografía del diafragma o técnicas de estimulación del frénico no tienen interés clínico demostrado y
quedan para el área de la interesante investigación en
este campo. También son prometedores los estudios de
morfometría, estudios sobre el metabolismo oxidativo
de los músculos respiratorios, en particular del diafragma, así como el efecto de la liberación de radicales libres celulares sobre la fatiga muscular66, aunque también quedan confinados a la investigación y a centros
muy especializados.
Estudio de la disnea y de la calidad de vida
relacionada con la salud
La disnea es el síntoma capital de los pacientes con
EPOC. Se recomienda su valoración de forma estandarizada simple67, o mediante índices más complejos
como los de Mahier68, que tienen en cuenta no sólo las
tareas que la producen, sino el grado de esfuerzo que
desarrolla y el posible deterioro funcional (BDI [baselina dyspnea Índex]; TDI [transition dyspnea Índex]).
La escala modificada de Borg u otras analógico-visuales simples se han incorporado a la rutina de valoración durante el ejercicio y están suficientemente validadas69.
Dadas las discordancias subjetivo-funcionales, la
poca variación de los parámetros funcionales tras tratamientos o programas de rehabilitación y la mejoría
subjetiva y de actividades, últimamente ha cobrado
interés el estudio de la calidad de vida de los pacientes.
Los cuestionarios específicos desarrollados para la
EPOC70'71 parecen ser útiles y más sensibles para estudiar cambios que otros genéricos que también se han
utilizado. Tanto el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) de Guyatt7" como el St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ) de Jones71 están bastante estudiados, tanto respecto a su fíabilidad como a su
consistencia interna, validez y sensibilidad a los cambios. Para su utilización en otra lengua es preciso un
proceso metodológico y de validación previa que está
hecho en español para el CRDQ72 y preliminarmente
para el de St. George74.
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 32, NÚM 6, 1996
Valoración del cor pulmonale
La hipertensión arterial pulmonar puede estar presente en la EPOC evolucionada y grave y su única valoración suficientemente fiable es la medida de las presiones mediante cateterismo derecho. Siempre que sea
posible, sin embargo, es recomendable que la valoración se efectúe mediante métodos no invasivos.
El electrocardiograma es poco sensible y específico,
aunque en estadios avanzados de la enfermedad podremos observar un aumento de cavidades derechas y patrones típicos.
La ecocardiografía, preferentemente la bidimensional, permite una mejor determinación del tamaño y movimiento de las cámaras derechas. La ecocardiografía
Doppler posibilita, además, la medición de las diferencias de presión y la valoración de los flujos, aunque la
correlación individual no es suficientemente estrecha.
La ecocardiografía Doppler a pesar de sus limitaciones
es insuficientemente utilizada en la valoración del cor
pulmonale o sus complicaciones.
Los estudios angiográficos isotópicos permiten la determinación de la fracción de eyección del ventrículo
derecho, sus movimientos, e incluso hacer una estimación de la presión arterial pulmonar. Dichos estudios
son repetidos en ocasiones tras el esfuerzo y tras la aplicación de oxígeno u otros tratamientos farmacológicos.
La resonancia magnética posibilita medidas de los
movimientos de la pared ventricular, de la fracción de
eyección, estudios de flujos similares al Doppler, e incluso información general sobre el contenido bioquímico del miocardio ventricular derecho y quizá detectar de
manera temprana situaciones de hipertrofia o miopatía73,
aunque su relación, coste/beneficio no hace aconsejable
la aplicación de estas técnicas.
Tratamiento
Antes de entrar en las medidas de manejo y tratamiento de la EPOC interesa hacer unas consideraciones de
profilaxis y de diagnóstico temprano. Con seguridad, la
medida más importante para disminuir sustancialmente
la EPOC sería que la población en general dejase v, sobre todo, no adquiriese el hábito taháquico. Por ello todas las medidas de información, conocimiento de los
riesgos, campañas adecuadas y actuaciones legislativas
son del máximo interés. Por otro lado. el diagnóstico
temprano de la EPOC, demostrando la obstrucción en estadios poco avanzados y no invalidantes, tiene relieve y la
práctica de la espirografía debe extenderse en la práctica
clínica del médico de familia en sujetos de riesgo.
Los objetivos del tratamiento de la EPOC, siendo un
proceso poco reversible, se basan en mejorar la sintomatología de los pacientes, intentar evitar su deterioro
progresivo y complicaciones, mejorar lo más posible su
función pulmonar y las limitaciones que su proceso le
ocasiona para su vida laboral y cotidiana, en definitiva
mejorando su calidad de vida.
Tanto en tratamientos clásicos, y muy utilizados en algún caso, como respecto a productos farmacológicos
más recientes o la valoración de los beneficios de aso290
elaciones, no están a veces suficientemente más confirmados y se precisan estudios multicéntricos controlados.
La división de los apartados del manejo y tratamiento
es poco convencional, pero creemos que se aproxima a
los logros u objetivos que nos marcamos con la misma.
Medidas que aumentan la expectativa de vida
Dejar de fumar. Dejar de fumar debe ser la mayor
prioridad en el cuidado de los pacientes con EPOC, y
supone la medida terapéutica más importante en todos
los estadios y grados de la enfermedad. El beneficio
más rápido al dejar el tabaco es la reducción de la tos y
la producción de esputo. Las lesiones bronquiolares son
probablemente reversibles, al menos en parte, y el deterioro funcional tiende a no prosperar tras dejar de fumar.
En adultos fumadores, el FEV, disminuye aproximadamente 20-30 mi cada año. En fumadores susceptibles
que desarrollan deterioro disminuye de 40-100 mi por
año. Los valores del FEV, en los pacientes que dejan el
tabaco se aproximan a los de los no fumadores y aumentan sus expectativas de vida74"76. Se consiguen beneficios
al dejar de fumar aun en edades mayores de 65 años77.
Se ha señalado, sin embargo, que es preciso un período
de varios años para que el efecto de supervivencia entre
fumadores y no fumadores sea evidente™. Recientemente el estudio multicéntrico de salud pulmonar'", sobre
casi 6.000 pacientes, ha confirmado que el dejar de fumar evita la pérdida acelerada y progresiva del FEV|.
Programas específicos de información, educación, reforzamiento, soporte psicológico y farmacológico sustitutivo con nicotina, pueden ayudar a dejar el hábito. La
consideración del tabaco como una verdadera droga, que
produce una fuerte dependencia física, psicológica y social, con su síndrome de abstinencia claro, y los malos
resultados de los intentos por el propio sujeto nos harán
situar el problema en su contexto. En la actuación con el
paciente todo el engranaje sanitario desde el más básico
debe estar implicado, y debe responsabilizarse, así mismo, de su papel predicando con el ejemplo, aunque suelen ser precisas acciones especializadas en unidades
apropiadas y experimentadas en estos tópicos y, a pesar
de sus costes, la relación con el beneficio no ofrece dudas. La forma más ampliamente empleada es la terapia
sustitutiva con nicotina (TSN). que se ha demostrado beneficiosa y segura. El uso de chicles y parches de 16 o
24 horas son las formas más utilizadas, aunque también
se está ensayando la vía inhalatoria. Revisiones aplicando metaanálisis a los trabajos en este campo han demostrado los claros beneficios frente a placebo de los parches. aunque el 22% de media que se mantenían sin
fumar a los 6 meses no nos puede dejar nada conformes,
siendo precisa la aplicación de otras estrategias o combinaciones para mejorar los resultados; la eficacia de los
parches de 16 a 24 horas parecía ser equivalente7''. En el
estudio de salud pulmonar, los resultados de su programa intensivo antitabaco de 12 sesiones y soporte de chicles de nicotina, demostraron un 22% de abstinencia a
los 5 años frente a un 5% en los controles.
Existen algunos trabajos que parecen indicar una mayor eficacia cuando las dosis de nicotina son más altas o
40
GRUPO DE TRABAJO SEPAR.- NORMATIVA SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
cuando se emplean en combinación parches y chicles.
Existen algunos trabajos con resultados aceptables con
la aplicación de mínimas medidas de soporte psicológico y TSN, aunque faltan estudios que comparen la eficacia de TSN y soporte psicológico más especializado,
tanto utilizadas individual como conjuntamente80. Posiblemente el resultado en las dos primeras semanas
orienta sobre el resultado más a largo plazo, siendo preciso reforzar las actuaciones si en este tiempo la abstinencia no se ha logrado. Aunque el tiempo de tratamiento sustitutivo con nicotina no se ha establecido
aún, terapias más allá de las 8 semanas pueden no ser
necesarias'75.
Como beneficios adicionales importantes al dejar
este hábito, debemos citar una reducción en el riesgo de
mortalidad cardiovascular y por neoplasias de pulmón,
laringe, boca, esófago y vejiga.
Oxigenoterapia. En estadios avanzados de la enfermedad, la oxigenoterapia es la medida más eficaz para
mejorar la hipertensión arterial pulmonar y la repercusión cardíaca congestiva. Por otro lado, la oxigenoterapia domiciliaria proporcionada de forma lo más continua posible (16-18 horas) ha demostrado ser una de las
pocas medidas terapéuticas que pueden llegar a mejorar
las expectativas de vida de los pacientes con EPOC
muy evolucionada 8182 .
Existe un amplio consenso en cuanto a las indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria continua: presiones
arteriales de oxígeno inferiores a los 55 mmHg o valores entre 55 y 60 cuando además está presente una poliglobulia o signos clínicos o electrocardiográficos de corazón pulmonar. Es necesario que el sujeto se encuentre
en una fase estabilizada de su enfermedad y al menos a
3 meses de una reagudización. Pueden hacerse indicaciones provisionales tras una situación de fallo respiratorio agudo en pacientes nuevos, pero deberá revisarse
con posterioridad. La fuente de oxígeno domiciliario
puede ser oxígeno líquido, bombonas de gas comprimido o preferentemente concentradores de oxígeno. Para
alcanzar una cumplimentación horaria suficiente suele
ser conveniente que el paciente disponga de un sistema
portátil para utilizar fuera de su domicilio. De todas formas, la falta de cumplimentación adecuada y la poca
accesibilidad de sistemas portátiles por problemas de
regulación y económicos siguen siendo un hecho. Se
aconseja utilizar gafas nasales con alargadera que posibiliten la deambulación, y el régimen de flujo debe ser
el conveniente para cada paciente tras su oportuna comprobación, con el objetivo de mantener una PaO^ > 60
mmHg o SaO^ > 90% y no es necesario su humidificación. Las recomendaciones para la oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) han sido hechas en una anterior normativa SEPAR83.
También pueden hacerse indicaciones muy seleccionadas de oxigenoterapia sólo en esfuerzo con sistemas
portátiles, en pacientes con PaO^ algo superiores a 60
mmHg y en los que se haya comprobado un beneficio
indudable mediante estudios reglados de ejercicio. En
los casos de desaturaciones nocturnas la oxigenoterapia
las corrige, pero no parece disminuir con ello la mayor
41
mortalidad que estos pacientes presentaban84. En ocasiones, por no conseguir adecuada oxigenación y en
mayor parte por problemas estéticos, puede plantearse
oxigenoterapia a través de catéter transtraqueal.
En pacientes con reagudizaciones graves de su EPOC
la oxigenoterapia se recomienda con fracciones inspiratorias de oxígeno bajas (1 1/m: FIO¡ 24%; 2 1/m: FIO^
28%; 3 1/m: FIO^ 32%, aproximadamente), mediante
máscaras tipo ventimask o gafas nasales, llevando a
cabo, así mismo, controles gasométricos regulares. Si la
situación lo exige por falta de respuesta terapéutica, fatiga muscular y agotamiento, puede ensayarse la respuesta a ventilación nasal no invasiva en los hipercápnicos, debiendo emplear, si no es suficiente o la anterior
medida no está indicada, ventilación mecánica por vía
intratraqueal y respirador, que en ocasiones es la forma
de reposo necesaria para mantener una adecuada ventilación. Los criterios de indicación o las técnicas utilizadas (hipoventilación relativa, beneficios de añadir presión espiratoria positiva o PEEP, etc.) aún son motivo
de debate e investigaciones recientes, pero trascienden
el objetivo de esta normativa y sugerimos revisiones sobre el tema 75177181 . Respecto al uso de ventilación no
invasiva le dedicaremos un pequeño apartado diferenciado.
Medidas sustitutivas
Tratamiento con alfa-1-antitripsina. Deficiencias
importantes de alfa-1-antiproteasa o antitripsina (AAT)
están asociadas con el desarrollo de enfisema panacinar
en personas de edad media y fumadores. Algunos estudios experimentales y en humanos parecen avalar la hipótesis de que el enfisema puede producirse por una falta de equilibrio entre proteasas (mayormente la elastasa
de los neutrófilos) y antiproteasas en el pulmón.
Desde finales de 1987 se cuenta con una preparación
purificada de alfa-1-antitripsina que puede administrarse a las personas afectadas. Tras su administración se
alcanzan y mantienen niveles más normalizados y presumiblemente protectores. Se presume, aunque no está
probado, que dicha terapéutica pueda detener la progresión de este tipo de enfisema.
La ATS ha publicado una guía para el manejo de estos casos86. Deberían seleccionarse a los pacientes con
niveles de 11 nM u 80 mg/dl (35% de lo normal), con
fenotipos homozigóticos PiZZ, PiZ-nulo o Pi nulo-nulo,
con función pulmonar anormal y sin enfermedad hepática. En personas con la enfermedad muy avanzada
hay que meditar sobre el beneficio posible, pues el coste/año es elevado87. El umbral de protección (35%) está
basado en el conocimiento de que los heterozigotos
PiSZ con valores de 8-19 nM (37%) raramente desarrollan enfisema.
Se comenzó a administrar en dosis semanales en solución intravenosa, aunque se extiende su utilización en
pautas mensuales o cada 3 semanas, a dosis de 240
mg/kg, e incluso se ha ensayado la vía inhalatoria88'89.
Hay en marcha estudios europeos a 3 años que podrán proporcionamos información interesante sobre la
eficacia de este tipo de tratamiento90. Se han creado
291
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 6, 1996
también registros nacionales e internacionales para su
control. Existen series, algunas nacionales desde 1989,
en las que en un seguimiento a medio plazo parece observarse una estabilización del FEV|9'.
Trasplante pulmonar. En los últimos 10 o 12 años
una nueva vía se ha abierto para los pacientes con enfermedades pulmonares muy avanzadas y con corta esperanza de vida y es el trasplante pulmonar. Tras unos inicios cautelosos en este momento, se han realizado más
de 3.000 trasplantes pulmonares en el mundo, y varios
cientos de ellos en pacientes con EPOC. El trasplante
pulmón/corazón va cayendo en porcentaje y las cifras
de trasplante bi o unipulmonar siguen creciendo con expectativas esperanzadoras, aunque el de un solo pulmón
que se va confirmando como eficaz debe desecharse en
los pacientes con EPOC con bronquiectasias o infecciones crónicas en el pulmón residual previsto. Las expectativas de vida al año suelen tener cifras superiores al
70-80%, entre un 60-70% a los 3 años y entre 50-60% a
los 5 años92'96.
Las indicaciones suelen hacerse en pacientes muy
graves, con pérdida de la función considerable (FEV, <
25%) y criterios gasométricos de OCD, menores de 6065 años y con unas expectativas de vida a veces muy difíciles de prever, de aproximadamente 18 meses.
La resección de grandes bullas a tensión con compresión de parénquima, o periféricas con historia de neumotorax, son subsidiarias de cirugía, utilizándose cada
vez más las técnicas videotoracoscópicas. Gran expectación está despertando la reducción quirúrgica de volumen pulmonar en EPOC severos en lista de espera de
trasplante, obteniéndose a corto plazo mejorías sustanciales funcionales, de síntomas y capacidad de esfuerzo
de los pacientes.
Tratamiento sintomático y rehabilitador
Como ya dijimos en los propósitos generales, en el
mayor número de casos sólo nos queda un tratamiento
sintomático y rehabilitador que no podemos infravalorar, pues suele aliviar a los pacientes y les posibilita
unas condiciones más normales en su vida cotidiana, lo
que es importante.
Broncodilatadores. Los pacientes con EPOC presentan disnea, que puede ser atribuida en parte a la
obstrucción de las vías aéreas y que puede responder y
mejorar a veces sólo subjetivamente con broncodilatadores, aunque no de forma tan espectacular y clara
como en los asmáticos. En recomendaciones SEPAR
anteriores se recogen ampliamente las características
farmacológicas, de acción, etc., de los broncodilatadores simpaticomiméticos beta-2, de los anticolinérgicos y
de las teofilinas, por lo que nos ceñiremos al tema específico de la patología que nos ocupa. Como idea general, los broncodilatadores son claramente recomendables en el paciente con EPOC y su uso aconsejado es la
vía inhalada. Los errores que con mayor frecuencia se
cometen en el tratamiento broncodilatador incluyen un
292
uso inadecuado en las maniobras de inhalación de los
dispositivos (falta de sincronización con la inspiración,
insuficiente vaciado o bajos flujos inspiratorios), que
hacen aconsejable programas de educación en este sentido y que pueden ser abordadas entre otras funciones
en consultas de enfermería, con resultados que, aunque
favorables, no acaban de resolver totalmente el problema. El uso adecuado de cámaras o dispositivos espaciadores facilita el uso de esta vía, posiblemente aumenta
la cantidad de fármaco depositado y puede estar especialmente indicado en algunos casos. El correcto cumplimiento del tratamiento se relaciona con las indicaciones de menos aplicaciones por día, posiblemente con la
simplificación y utilización de menos medicamentos.
Por otro lado es difícil de medir, siendo los controles
clínicos y de peso de los inhaladores bastante engañosos sobreestimando la cumplimentación, siendo más
aproximados los dispositivos de monitorización microelectrónica, aunque aún poco aplicables en la práctica
rutinaria clínica180.
Simpaticomiméticos o beta-2-agonistas. Este tipo de
broncodilatadores es de utilidad en el manejo sintomático de la EPOC97'98. Se aconseja su uso preferentemente
por vía inhalada mediante aerosoles presurizados unidosis o las presentaciones en polvo seco. La dosis
recomendada usualmente es de 2 pulsaciones cada 8 o
6 horas, pudiendo ser utilizados, así mismo, como broncodilatadores de rescate cuando se tengan síntomas por
su rápida acción; aunque estas dosis a veces pueden
producir broncodilataciones submáximas, aplicaciones
de más de 2 pulsaciones cada 6 horas no parecen aportar beneficios adicionales99. Su efecto es casi inmediato,
su pico de acción se alcanza entre los 15 y 30 minutos y
en algún caso a los 90, y su duración es de 4 o 5 horas.
La broncodilatación y la selectividad beta-2 son similares para el salbutamol, terbutalina, fenoterol y procate rol disponibles. La vía oral tiene unas indicaciones muy
limitadas y en general con alternativas de tratamiento, y
la vía intravenosa no parece aportar beneficios adicionales ni en los casos de reagudizaciones y fallo respiratorio agudo.
Los beta-2-agonistas pueden tener un efecto protector ante mecanismos de hiperreactividad, su eficacia parece decrecer algo con su uso continuado y por sus
efectos cardiovasculares pueden contribuir a una caída
de la PaO,. En los pacientes con riesgo debe identificarse y monitorizarse la potencial inducción de hipotasemia con el uso de dosis elevadas de beta-2-agonistas.
No existen evidencias de que su uso regular y temprano
pueda alterar la progresión y supervivencia de la EPOC,
aunque algunos han encontrado un enlentecimiento en
el progresivo descenso anual del FEV).
Los nuevos agentes, salmeterol y formoterol ya disponibles, empíricamente, parecerían aportar una buena alternativa de tratamiento broncodilatador de fondo y con
la comodidad de uso cada 12 horas, lo que favorece una
buena cumplimentación. Sin embargo, aunque se han
encontrado útiles en estudios iniciales100-101, e incluso
con mejorías de la calidad de vida muy recientemente178.
no existen aún estudios concluyentes a este respecto en
42
GRUPO DE TRABAJO SEPAR- NORMATIVA SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
pacientes bien seleccionados, como para establecer claramente el papel que puedan tener en el tratamiento de
la EPOC.
Anticolinérgicos. Los anticolinérgicos son broncodilatadores más eficaces en la EPOC que en el asma. Su
comienzo de acción es algo más lento que el de los
beta-2-agonistas pero mantienen su acción durante más
tiempo. El bromuro de ipratropio es el anticolinérgico
disponible y aconsejado en forma inhalada mediante
presurizador unidosis o polvo seco. La dosis recomendada es de 40-80 Hg (2-4 pulsaciones) cada 6 horas,
aunque se han descrito beneficios adicionales a dosis
más altas en casos individualizados102'104. Bromuro de
oxitropio ha demostrado un efecto broncodilatador superior a bromuro de ipratropio y bromuro de flutropio.
Existen estudios aún muy iniciales sobre agentes anticolinérgicos como el bromuro de tiotropio que mantendría un efecto broncodilatador durante 24 horas utilizado a dosis altas.
Los anticolinérgicos comparados con los beta-2-agonistas a altas dosis, en general en estudios con teofilina
añadida, mostraban un efecto broncodilatador equivalente105-106, aunque algunos han encontrado algún beneficio por encima del efecto broncodilatador máximo obtenido con los beta-2 e incluso hay quien los propone
como de primera intención en este tipo de patologías,
en distintos algoritmos que se han presentado últimamente107'179'18'.
Porque los agonistas beta e ipratropio son distintas
clases de fármacos con distintos mecanismos de acción,
se ve razonable que puedan presentar efectos aditivos y
complementarios cuando se utilizan conjuntamente;
además, el sitio de acción más periférico para los agonistas beta y el más central para el ipratropio, junto con
su diferente tiempo de acción, pueden ser factores a
considerar. Su constatación ha sido, sin embargo, contrapuesta según los trabajos, aunque en un reciente estudio multicéntrico controlado y con placebo, se han encontrado beneficios de mayor broncodilatación con su
uso conjunto a las dosis terapéuticas habituales109. También existen datos recientes de que una combinación de
ipratropio, albuterol y teofilina pueden ser superiores a
ipratropio solo o a la combinación de teofilina y albuterol"0. La asociación de bromuro de ipratropio y beta-2agonistas a dosis estándar, o utilizando estos últimos
como broncodilatador de rescate, puede ser una alternativa válida y, en ocasiones, preferida por algunos pacientes. La utilización de estos agentes cada 6 horas no
los hacen especialmente cómodos para los enfermos, y
habrá que esperar a ratificar la eficacia de los beta-2 de
larga acción o anticolinérgicos de mayor duración. La
utilización de ipratropio y salbutamol en un mismo dosifícador puede simplificar el tratamiento y favorecer la
cumplimentación. No existe evidencia de tolerancia durante su uso prolongado'" ni aparición de efectos secundarios significativos, aunque hay que recordar que
su acción no es selectiva y puede actuar sobre otros receptores muscarínicos. También es el broncodilatador
cuyo uso se ha incrementado en algunos países en los
últimos años"2 e, incluso, se ha descrito que los pacien43
tes que usaban ipratropio más albuterol recurren menos
a los servicios de salud que los que emplean otra serie
de combinaciones terapéuticas"3. El estudio de salud
pulmonar ya citado'82 demostró que el uso regular con
anticolinérgicos en EPOC poco evolucionados y no sintomáticos, no modificaba la pérdida de FEV, por año,
por lo que no existen argumentos para el uso de broncodilatadores sin la existencia de síntomas.
Metilxantinas. No se conoce aún con claridad el mecanismo de acción de las teofílinas. Además de su efecto broncodilatador se han descrito otras acciones, como
la de estimulante respiratorio, su efecto inotrópico positivo sobre el músculo cardíaco, efecto diurético, mejoría
de función diafragmática aunque discutida por algunos,
protección frente a la fatiga muscular y mejoría en la
capacidad de esfuerzo"4'115. Sin embargo, es dudoso que
estos efectos puedan ser esgrimidos como determinantes para su uso clínico.
Las teofílinas presentan una serie de dificultades para
su manejo: estrecho margen de acción, efectos secundarios aún dentro de márgenes terapéuticos, aunque suelen ser mayores en cifras superiores a 20 fig/ml e interferencias con medicaciones habituales (cimetidina,
eritromicina, ciprofloxacino, contraceptivos, etc.), o en
los pacientes fumadores, alcohólicos y con enfermedades cardíacas y hepáticas. Esto obliga, y más en enfermos hospitalizados, a un control de los niveles en plasma, tanto en nuevo uso como periódicamente cada 6 o
12 meses o cuando se produzca algún cambio de preparación. Los efectos secundarios más frecuentes son: irritación y molestias gástricas, náuseas, diarrea, dolor de
cabeza, temblor, irritabilidad, trastornos del sueño y
arritmias cardíacas.
Las teofílinas se aconsejan para el tratamiento domiciliario por vía oral, en preparaciones de liberación sostenida, a dosis de 10-12 mg/kg/día, repartidas en 2 dosis, aunque se ha propuesto una eficacia parecida con la
utilización en una dosis única en preparaciones de más
larga acción. En reagudizaciones y fallo respiratorio
agudo, puede utilizarse aminofilina en solución intravenosa a dosis de 0,5-0,7 mg/kg/h, con una dosis inicial
de carga de 5 mg/kg para los pacientes no tratados previamente97.
La utilización combinada de teofílinas más simpaticomiméticos, aunque discutida por algunos, parece tener un efecto aditivo"6'"7 y ya hemos citado antes el posible efecto adicional que tendría su uso combinado con
beta-2 y bromuro de ipratropio110. Aunque hace algunos
años era de los productos más habitualmente utilizados
en la EPOC, su uso tiene una tendencia descendente en
la mayor parte de los países112. Creemos que debe considerarse cuidadosamente en cada caso el riesgo-benefício de este tipo de terapéutica"8, y pueden ser razonablemente añadidas al tratamiento cuando el uso de los
otros broncodilatadores descritos no controlen suficientemente los síntomas.
Corticoides. El papel de los corticoides en la EPOC
no está suficientemente establecido. Varios estudios
controlados han demostrado que, en este tipo de pacien293
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32. NÜM 6, 1996
tes y en situación estable, con dosis de 40 mg de prednisona o equivalentes, se obtenía algún beneficio demostrable en un porcentaje que oscilaba entre un 6-29% de
los casos. Ante la falta de criterios previos que identifiquen a los casos que van a responder, se propone iniciar
individualmente un tratamiento a prueba a dosis de 40
mg de prednisona diaria o equivalente durante 2 semanas, con monitorización espirográfíca y comprobación
de beneficios valorables; en caso de utilización, se propone de forma empírica ir disminuyendo la dosis progresivamente cuando sea posible, hasta llegar a la más
baja o en régimen alterno y que produzca beneficios 1 '" 9 - 12 ". Los efectos secundanrios del tratamiento
prolongado con corticoides son bien conocidos: sobrepeso, debilidad muscular y miopatía, diabetes, osteoporosis, lesiones gástricas, lesiones de fragilidad capilar
cutáneas, lesiones oculares, trastornos psiquiátricos,
etc., y siempre deben ser suficientemente sopesados.
Respecto a la utilización de corticoides inhalados en
la EPOC es frecuente en la práctica clínica, aunque su
utilidad sigue siendo controvertida. Algunos han sugerido que podría estabilizar las pérdidas de FEV, por año,
aunque otros episodios recientes no demuestran ese
efecto' 22 ' 124 . Habrá que esperar los 3 estudios europeos
multicéntricos que se están llevando a cabo para que
podamos aportar alguna aclaración mayor en este punto. No están bien definidos aún los posibles efectos secundarios de los corticoides inhalados a altas dosis y,
respecto a sus efectos indeseables locales de molestias
faríngeas, ronquera y candidiasis, pueden ser reducidos
utilizando cámaras espadadoras y enjugándose la garganta después de su uso.
También se ha encontrado que, en las reagudizaciones graves de la EPOC, el tratamiento con dosis de metilprednisolona de 0,5 mg/kg/6 h producía mejorías de
los flujos y beneficios en las primeras 72 horas frente a
controles sólo con broncodilatadores. por lo que puede
considerarse su uso 121 .
Antibióticos. Aunque los antibióticos han sido ampliamente y, a veces, utilizados de forma abusiva para el
tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC,
como para la profilaxis de las mismas, su valor no ha
sido claramente establecido. Los escasos estudios no
son coincidentes, aunque los más recientes, y una revisión por metaanálisis de la literatura, sugieren algún beneficio añadido frente a placebo 21 ' 125 .
Como terapia profiláctica usados regularmente cada
mes no los aconsejamos, pues no han mostrado que detengan el deterioro de la función pulmonar o que disminuyan los síntomas.
Tampoco hay datos sobre la utilización de antibióticos en aerosol con pautas similares a las empleadas en
pacientes con fíbrosis quística. que en pacientes con
brotes infecciosos repetidos podría sopesarse.
Parece razonable pensar que en las reagudizaciones
y, más cuando por su estado de gravedad precisen ingreso hospitalario, puede hacerse un uso empírico de tratamiento con antibióticos, aunque quizás en algunos casos los virus puedan ser los responsables de la recaída.
Aunque parece chocante, algunos pacientes refieren
294
dificultad para identificar una reagudización y distinguirla de sus síntomas habituales. El aumento de los síntomas bronquiales y la disnea, junto con la apariencia de
purulencia en el esputo, independientemente de la presencia o no de fiebre, o de inicio catarral de vías superiores que también puede estar presente, razonablemente
caracterizarán el cuadro la mayor parte de las veces.
Los organismos más implicados son el estreptococo,
Haemophilus influencie y Moraxella catarralis y, en
general, los estudios microbianos de esputo no son necesarios para la elección empírica de los antibióticos
que cubran este espectro. Antibióticos como ampicilina.
amoxicilina u otros antibióticos simples pueden servir
en muchos casos. De todas formas hay que considerar
la progresiva aparición de cepas productoras de betalactamasas y resistencias en nuestro país. y considerar, según los casos, la utilidad de ampicilina-sulbactan, amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas orales, macrólidos
o quinolonas que pueden ser buenas alternativas, aunque respecto a las últimas no son de primera intención,
siendo más aconsejables si se sospecha infección por
gramnegativos. pacientes con bronquiectasias o multiingresados. Estos antibióticos tienen la ventaja adicional
de la mayor comodidad en el régimen de administración, aunque suelen ser más caros y la valoración del
coste/beneficio también debemos tenerla en cuenta.
Vacunaciones. La vacuna antiinfluenza (antigripal)
ha demostrado su valor reduciendo la mortalidad y la
morbilidad durante epidemias de dicha etiología, aunque la vacuna disponible parece ser menos efectiva en
pacientes de edad avanzada, que son sus destinatarios
habituales. Debe hacerse rutinariamente en los pacientes con EPOC todos los años en otoño.
La vacunación antineumocócica es utilizada en algunos países. Estudios epidemiológicos han demostrado el
gran peso que aún tienen los neumococos en las neumonías adquiridas de la comunidad y que la mortalidad por
bacteriemia neumocócica no ha disminuido en las últimas dos décadas 126 . La eficacia de la vacuna ha sido demostrada en sujetos jóvenes sanos, pero no claramente
en ancianos de alto riesgo. De todas formas, desde 1984
el ACIP (Immunization Prácticos Advisor Committee)
ha insistido más en la vacunación antineumocócica. lo
que refleja que hay evidencias de que puede ser moderadamente eficaz en grupos de alto riesgo 127 ' 12 ''. La vacuna disponible contiene 23 serotipos neumocócicos.
que son los responsables del 87% de las bacteriemias.
La duración de la protección no ha sido bien determinada, aunque se aconseja repetir la dosis cada 5 o 10 años.
Su uso raramente se ha acompañado de efectos secundarios importantes (fiebre, mialgias, o reacciones locales), por lo que no ofrece peligro aun en los casos con
enfermedad sistémica importante.
Las vacunas anticatarrales no han demostrado su eficacia frente al placebo y recientemente están siendo retiradas por nuestras autoridades sanitarias.
Rehabilitación respiratoria 13 " 134m . Los pacientes
con EPOC van quedando limitados por su disnea, primero en sus actividades deportivas y laborales y. poste-
GRUPO DE TRABAJO SEPAR- NORMATIVA SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
nórmente, hasta para tareas simples cotidianas e, incluso al final, pueden precisar de ayuda hasta para su aseo
y cuidados personales. La falta de actividad hace que su
musculatura se desentrene y se debilite, lo que les hace
entrar en un verdadero círculo vicioso. Los programas
de rehabilitación respiratoria utilizados desde hace años
y, en general, usando simultáneamente varias técnicas o
programas modificaban poco los tests funcionales de
los pacientes a pesar de encontrar con ellos mejorías
subjetivas. Últimamente han cobrado nuevo impulso al
demostrarse mejorías de la calidad de vida de los sujetos tras dichas actuaciones. En general, son programas
multidisciplinarios en los que se utilizan múltiples técnicas conjuntas, pero que preferimos analizar de forma
más individualizada.
Entrenamiento al ejercicio. Programas de ejercicio
físico que incluyen fundamentalmente el de las extremidades inferiores, con ejercicio tanto con paseo
como entrenamiento con sesiones en bicicleta ergométrica o tapiz rodante, han demostrado su utilidad, aunque su validación en grupos amplios y aleatorizados
data de hace 5 años""'. La confirmación de su beneficio, tanto con programas en unidades especializadas" 6 -'^ como con programas domiciliarios' 37 , es de
los dos últimos años, ratificando no sólo mejorías en
la resistencia (endurance) de los pacientes, sino también en algunos de ellos en la calidad de vida de los
mismos 136 ' 138 .
Los pacientes con EPOC refieren en ocasiones un aumento de la disnea con movimientos que les exigen elevar los brazos, posiblemente para la utilización de musculatura que durante ellos pueden actuar en menor
medida como músculos accesorios de la respiración m • 141) . Se ha confirmado la utilidad del entrenamiento de las extremidades superiores sobre todo con programas en los que se incluyen ejercicios sin apoyo de
brazos 141 143. Este tipo de soporte se utiliza en general
añadido al de extremidades inferiores en los últimos trabajos citados, en los que se encontraba un aumento de
la calidad de vida, aunque posiblemente se precisen
más estudios para aclarar sus beneficios o el tipo de entrenamiento específico o no a utilizar.
Sin embargo, no está claro el tipo de pacientes que se
pueden beneficiar y los mejores protocolos de entrenamiento. Se ha sugerido que los que pudiesen alcanzar su
umbral anaerobio serían buenos candidatos pudiendo,
tras el entrenamiento, realizar esfuerzos con menor nivel de acidosis y menor ventilación 144 ' 145 ; pacientes que
se limitasen antes sin alcanzar la anaerobiosis podrían
no llegar a alcanzar un efecto entrenamiento; sin embargo en este tipo de individuos también se han encontrado
beneficios entrenándolos a altos porcentajes de su esfuerzo máximo y con niveles elegidos según la tolerancia y los síntomas146. Pacientes con debilidad muscular
podrían ser candidatos según algunos autores147. Tampoco el tipo e intensidad del ejercicio está definido claramente utilizándose habitualmente un porcentaje de su
consumo máximo de oxígeno, y en otros con aumento
progresivo según los síntomas e incluso intercalando
pequeños períodos ejercitándose al máximo.
45
Poco existe sobre la utilización de entrenamiento a
fuerza o combinado y no meramente los tipos de entrenamiento a resistencia (endurance) clásicos, pero parece abrirse la idea sobre su posible interés.
Los beneficios obtenidos con dichos programas, que
suelen ser de 2 o 3 meses, se van perdiendo con el tiempo por abandono del paciente. Se ha descrito, sin embargo, un mantenimiento de la mejoría a seis e incluso
recientemente a los 12-18 meses, con controles periódicos simples incluso de una vez al me.s136'13^14*.
Entrenamiento de la musculatura respiratoria. Durante años se ha venido utilizando el entrenamiento de
la musculatura respiratoria para mejorar a los pacientes
con EPOC con resultados iniciales prometedores149'152.
Se ha utilizado haciendo respirar a los sujetos durante
sesiones de 15 o 30 minutos a través de resistencias colocadas en la boca mediante orificios de distinto tamaño
que producían presiones de alrededor del 30% de sus
máximas, respirando a través de dispositivos que exigían un umbral de presión (threshold) o mediante ventilación isocápnica máxima. La mayor parte de los trabajos eran de pocos casos, estudios no aleatorizados e
incluso sin controlar el patrón respiratorio, con lo cual
los pacientes podrían adoptar una respiración más lenta
o menos profunda, perdiéndose el efecto entrenamiento
buscado. Una revisión por metaanálisis reciente pone en
duda la utilidad de este tipo de técnicas'53, aunque quedaría por confirmar su utilidad controlando el patrón
respiratorio e incluso con estrategias más exigentes que
las empleadas. Lo que sí ha enseñado es que los resultados son específicos del entrenamiento utilizado y que
las estrategias a aplicar son múltiples 154 .
La utilización de la musculatura abdominal en los
pacientes con EPOC moderada-grave en la respiración
corriente hace pensar que algún interés podría tener entrenar dicha musculatura para ponerlos en mejores condiciones, aunque no existen trabajos en ese sentido.
Ventilación no invasiva. La utilización y beneficios
del empleo de la ventilación no invasiva en pacientes
con enfermedades musculares, neurológicas y de pared
torácica y el empleo de la aplicación de dispositivos con
presión continua en pacientes con SAOS, han hecho
que en los últimos años se haya aplicado esta serie de
técnicas en pacientes con EPOC.
Tras múltiples trabajos iniciales con problemas metodológicos, parece confirmarse en los más amplios y aleatorizados, el beneficio de la aplicación de ventilación no
invasiva por vía nasal en EPOC en pacientes reagudizados con fallo respiratorio agudo155'157. Este tipo de asistencia evita en muchos casos la ventilación mecánica
clásica por vía intratraqueal, los días de estancia en cuidados intensivos e incluso, en algún caso, la mortalidad.
En genera] se han usado dispositivos con presión inspiratoria positiva distintos sin grandes diferencias entre
ellos, aunque parece irse extendiendo la utilización de
presión binivel (BiPAP), al parecer mejor tolerada y que
se empieza a utilizar en plantas de hospitalización especializada. Estaría indicada en pacientes hipercápnicos,
aunque no se puede aplicar razonablemente en pacien295
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 6, 1996
tes muy inestables o con problemas de conciencia, secreciones muy abundantes, arritmias o sangrado, falta
de tolerancia, etc. También tiene interés que la respuesta
más inmediata en las primeras horas parece tener un
valor predictivo sobre la evolución ulterior' 56158 . Se necesitan perfilar aún más las indicaciones, criterios y
mantenimiento pero puede aconsejarse en centros especializados y con experiencia en estos tópicos.
La aplicación de ventilación no invasiva por vía nasal
también se ha empleado en pacientes estables con
EPOC, aplicándola durante la noche, buscando un reposo de una musculatura en malas condiciones y en una
supuesta situación de fatiga crónica, intentando mejorar
su situación diurna con una mejor ventilación e intercambios. Tras los primeros estudios que mostraban pequeños beneficios, las publicaciones más recientes no
parecen muy prometedoras aunque existen investigaciones más a medio plazo cuyos resultados habrá que esperar. A la luz de la situación actual, no podemos recomendar la utilización de este tipo de ventilación en
sujetos estables.
Fisioterapia, técnicas de relajación, respiración diafragmática y con labios fruncidos. Las técnicas de fisioterapia habituales pueden ser de utilidad en pacientes
con EPOC y abundantes secreciones, aunque en estos
casos habrá que descartar la existencia de bronquiectasias añadidas. Las técnicas de relajación ayudan subjetivamente a algunos pacientes. También el espirar lentamente con los labios fruncidos es una estrategia que
espontáneamente adoptan algunos pacientes al realizar
cierto tipo de actividades y aunque el estudio en profundidad del PEP intrínseco de los pacientes podría avalar
este tipo de técnicas, están insuficientemente valoradas.
Algo parecido podríamos aplicar respecto a la reeducación diafragmática que algunos grupos siguen utilizando.
Programas de educación, antitabaco, nutricionales y
de soporte psicológico. De alguna manera, este tipo de
medidas forman parte de un programa de rehabilitación
respiratoria general y respecto al tabaco nos remitimos
al apartado correspondiente. Actuaciones sobre el sobrepeso de algunos pacientes que empeora claramente
la disnea, o por el contrario de desnutrición en sujetos
tipo enfisema que puede provocar debilidad muscular, o
las consideraciones de evitar una dieta alta en hidratos
de carbono para reducir el exceso de producción de C0¡
(aunque no suficientemente comprobada), etc., y en
cierta medida soporte psicológico de apoyo mínimo,
suelen ser de utilidad incluso en consultas de enfermería especializada. El control de electrólitos y microelementos puede ser útil y su suplemento, especialmente
fósforo en pacientes mainutridos y en fallo respiratorio
agudo, debe tenerse en cuenta. Aunque el abordaje más
especializado de la situación de ansiedad y depresión
puede tener interés, no está suficientemente estudiado y
algunos fármacos antidepresivos no parecen haber mostrado utilidad. Los opiáceos pueden disminuir la sensación de disnea, pero su acción depresiva respiratoria no
los hace aconsejables, como tampoco lo son los sedan296
tes, que a menudo ocasionan fallo respiratorio agudo.
Se han descrito mejorías en la sexualidad e impotencia
con la oxigenoterapia y el abordaje de este apartado
suele tener importancia para el paciente, recomendándose consejo en esta materia escalonadamente según
existencias individuales. Estrategias de programas psicológicos enfocados a disminuir la disnea no parecían
mostrar beneficios si no se utilizaba ejercicio de forma
simultánea159, aunque este campo es novedoso y aún por
explorar.
Tratamiento del cor pulmonale. Ya hemos indicado
anteriormente cómo el oxígeno es la mejor terapéutica
para la hipertensión arterial y el cor pulmonale. De todas formas pasamos a considerar brevemente otra serie
de propuestas'60.
Digital. Aunque el digital aumenta la contractilidad
del miocardio ventricular derecho, los estudios clínicos
realizados no justifican su empleo en el cor pulmonale, excepto cuando éste se acompaña de fallo ventricular izquierdo o taquiarritmias supraventriculares (sobre
todo flúter y fíbrilación auricular crónica o recurrente).
Otro factor que restringiría su utilización sería la gran
incidencia de efectos secundarios, sobre todo arritmias
cardíacas, favorecidas por la hipoxemia presente en este
tipo de pacientes.
Diuréticos. Los diuréticos se emplean a menudo para
aliviar el edema sintomático, aunque tienen poco efecto
sobre el problema primario y a veces son más sus efectos secundarios que sus beneficios.
Flebotomías. La utilización de sangrías en la EPOC
es también discutida. Parecen disminuir la hipertensión
pulmonar y las resistencias vasculares pulmonares sin
producir cambios en el gasto cardíaco, aunque con una
disminución del transporte de oxígeno. Parecen mejorar, así mismo, la capacidad de esfuerzo de los pacientes. No está claro, sin embargo, el papel de sangrías repetidas, pareciendo no encontrar beneficios adicionales
tras la primera a pesar de intentar repetirlas hasta normalizar las cifras de hematócritos.
Las flebotomías podrían limitarse a los pacientes con
descompensación aguda de su corazón pulmonar, gran
poliglobulia y estabilidad tensional, y en los casos excepcionales que tras una oxigenoterapia domiciliaria
con buena cumplimentación presentaran una importante
poliglobulia.
Vasodilatadores. La mayoría de las investigaciones
sobre tratamiento vasodilatador en EPOC han sido realizadas con hidralacina, nitritos y antagonistas del calcio. La hidralacina produce un aumento del gasto cardíaco, disminuye la diferencia arteriovenosa de oxígeno y,
de forma inconstante, algunos autores han observado
una disminución de la PAP y de las RVP e incluso un
aumento de la ventilación minuto. En contra de su uso
está el importante número de efectos secundarios, incluido el aumento de la disnea. Los nitritos (nitroglicerina y nitroprusiato) tienen efectos hemodinámicos i n i i v
46
GRUPO DE TRABAJO SEPAR- NORMATIVA SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
inferiores a la hidralacina en este tipo de pacientes. De
los antagonistas del calcio, el nifedipino ha sido de los
más utilizados; produce un descenso agudo en las RVP
y un aumento del gasto cardíaco, acompañándose en algunos casos de disminución de la PAP poco constante y
de escasa entidad, con descenso ocasional de la PaO,;
sin embargo, el mayor inconveniente para su uso de forma continuada es un efecto paradójico negativo cuando
se administra conjuntamente con oxígeno, impidiendo la reducción de la PQP con el O2. Otro antagonista del calcio con efectos cardiovasculares similares a los
del nifedipino, pero que puede administrarse dos veces
por día, es el nitrendipino.
Existe menos experiencia con los inhibidores de la
enzina conversiva de la angiotensina, aunque el papel
del sistema renina-angiotensina en la vasoconstricción
pulmonar no está muy claro; los estudios realizados,
siempre en un pequeño número de pacientes, han dado
resultados irrelevantes en unos casos y algo favorables
en otros, aunque en estos últimos con pronunciados
efectos de vasodilatación sistémica. De las prostaglandinas, sólo 2 (12 y E l ) tienen acción vasodilatadora en
la circulación pulmonar, aunque tanto su uso parenteral
como oral se ve reducido por la frecuencia e intensidad
de sus efectos secundarios. El urapidil es un nuevo
agente bloqueador alfa selectivo que tiene efecto vasodilatador pulmonar, con descenso de las RVP, manteniendo un gasto cardíaco constante 16 '.
El papel de los vasodilatadores no parece a la luz de
estos hechos como relevante ni aconsejable, precisando,
además, controles cruentos de cateterismo derecho para
comprobar su eficacia sin descensos en el gasto cardíaco y la presión arterial sistémica.
Un mayor interés ha tenido recientemente estudiar
los efectos del óxido nítrico (NO) en varias enfermedades pulmonares como el distrés respiratorio del adulto,
hipertensión arterial pulmonar primaria y la EPOC.
Dado por vía inhalatoria, tiene relativamente baja toxicidad y limita sus efectos vasodilatadores al pulmón. Se
ha comunicado que el NO mejora el intercambio de gases y produce vasodilatación pulmonar en pacientes con
EPOC. También parece tener algún efecto broncodilatador. Debe enfatizarse, sin embargo, que estos estudios
son preliminares y que el uso de NO es todavía experimental 162 - 163 .
Por todo lo referido, el tratamiento más importante
de la hipertensión pulmonar y del cor pulmonale sigue
siendo el tratamiento con correcta oxigenoterapia, destacando también el interés de efectuar profilaxis antitrombótica en los pacientes con EPOC con reagudizaciones graves o muy inmovilizados.
Mucolíticos y antioxidantes. La expectoración por
hipersecreción e hiperplasia de las glándulas mucosas
es un síntoma importante de la EPOC sobre el que supuestamente se podría actuar. Existe un acuerdo mayoritario en considerar que la deshidratación hace al esputo más viscoso y difícil de expectorar, y que los
antitusígenos son indeseables salvo en casos de tos irritativa y expectoración hemoptoica. Sin embargo, ni métodos de hiperhidratación, ni aerosoles de suero salino,
47
ni mucolíticos, han demostrado su eficacia para facilitar
la expectoración de estos pacientes'64-165. Los mucolíticos facilitan la rotura de las mucoproteínas y los mucoreguladores reducen la viscosidad alterando la síntesis
de sialomucina. La acetilcisteína y el ambroxol pueden
ser administrados oralmente y por nebulización. Algunos estudios han descrito su utilidad, disminuyendo los
síntomas y el número de reagudizaciones166'167, incluso
con compuestos antiguos de glicerol yodado168. También se está estudiando el papel de la N-acetilcisteína en
la atenuación de la fatiga muscular66.
Los estudios que pretenden valorar la eficacia de estos agentes presentan importantes inconvenientes: no
existen pruebas objetivas que cuantifíquen la presencia
de moco en las vías aéreas y la evaluación del volumen
expulsado no garantiza su disminución endobronquial;
la hipersecreción mucosa se correlaciona mal con los
tests funcionales; no se pueden evitar las reagudizaciones imprevisibles que distorsionan los estudios; los modelos de aclaramiento mucociliar no caracterizan necesariamente una respuesta clínica, etc. Posiblemente
valoraciones clínicas de escalas de síntomas y mejorías
subjetivas o de evitación de complicaciones sean más
apropiadas.
Son necesarios más estudios para valorar y confirmar
o no su eficacia sobre la disminución de reagudizaciones, actuación sobre la estabilidad de la función o sobre
la mejoría en la calidad de vida de los pacientes. Puede
razonablemente considerarse en casos individuales que
refieran beneficio claro cuando los utilizan respecto a
no hacerlo.
Estimulantes respiratorios. No se ha establecido su
uso y utilidad en el fallo respiratorio agudo169, aunque
algún beneficio se ha citado con doxopram, dihidrosiprogesterona y otros, pero posiblemente la ventilación
no invasiva por vía nasal sea una alternativa mucho más
clara dejando poco papel a la utilización de este tipo de
productos.
El bismesilato de almitrina 170173 es un nuevo fármaco
que produce un aumento de la PaO, y un descenso de la
PaCO^ en pacientes con EPOC, tanto en reposo como
durante el ejercicio. Estos efectos están suficientemente
probados aunque no se ha establecido que aumente la
supervivencia como con el oxígeno, por lo que no debe
sustituir a éste cuando está indicado. En el fallo respiratorio agudo se han descrito beneficios utilizado en solución intravenosa, pero no dado oralmente, que es la
presentación comercial disponible. El mecanismo de
acción de la almitrina no está bien definido; aumenta la
respuesta de los quimiorreceptores arteriales periféricos
a la hipoxia, parece mejorar las relaciones ventilación/perfusión y disminuye la distensibilidad de las arterias pulmonares de gran tamaño174. Sus efectos se han
puesto de relieve aun con dosis bajas. Sus efectos indeseables parecen estar en relación con el empeoramiento
de la hipertensión arterial pulmonar (aunque discutida a
largo plazo), el aumento de la disnea experimentado por
algunos pacientes (quizá debido a sus efectos sobre la
circulación pulmonar), la pérdida de peso y el posible
aumento en la incidencia de neuropatía periférica. Sus
297
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 6, 1996
efectos sobre pacientes con PaO, con una cifra superior
a 60 mmHg o terapia combinada con oxígeno no ha
sido aún evaluados y podrían investigarse en el futuro.
Nota:
Durante el proceso de publicación de esta normativa han
aparecido las de la Sociedad Europea y las de la ATS a las
que remitimos a los interesadoslials4.
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301
REVISIÓN
Ciclosporina y enfermedad pulmonar alveolointerstícial difusa
J.E. Losa García, F. Mateos Rodríguez, A. Jiménez López y J.L. Pérez Arellano*
Servicio de Medicina Interna II. *Departamento de Medicina. Hospital Universitario de Salamanca. Universidad de Salamanca.
Introducción
Las enfermedades pulmonares alveolointersticiales
difusas (EPAID) suponen, en términos globales, un porcentaje importante de las neumopatías observadas en la
clínica. Aunque en los últimos años se ha avanzado considerablemente en el conocimiento de la patogenia' y
diagnóstico2 de este grupo de enfermedades, uno de los
problemas de mayor trascendencia práctica en el manejo de un paciente con EPAID es su tratamiento. La mayor parte de las medidas terapéuticas empleadas en estas enfermedades son sintomáticas, ya que en gran
número de casos el agente causal no es conocido (p. ej.,
sarcoidosis y fibrosis pulmonar idiopática), la eliminación es imposible en la práctica (p. ej., en algunos casos
de neumonitis por hipersensibilidad) o la afectación
pulmonar continúa a pesar de la retirada del agente causal (p. ej., en algunas neumoconiosis).
En el momento actual, las posibilidades de modular
farmacológicamente la evolución de las EPAID se centran en el control de la alveolitis. En la práctica, las medidas básicas pretenden disminuir la activación y/o el
reclutamiento de células inflamatorias (macrófagos, linfocitos y polimorfonucleares). Teniendo en cuenta que,
en términos globales, en todos los tipos de EPAID las
células más abundantes presentes en la vía aérea distal
son los macrófagos alveolares (MA) y que su activación
desempeña un papel esencial en el desarrollo de la alveolitis, es evidente que la modificación funcional de
estas células constituye un atractivo objetivo terapéutico
en estas enfermedades.
La modulación farmacológica de la alveolitis se realiza en algunas formas de EPAID mediante corticoides
y/o inmunosupresores citotóxicos, con lo que se consiguen en ocasiones buenos resultados3. Sin embargo, en
otros casos, el tratamiento con estos inmunomoduladores es inefectivo y las posibilidades terapéuticas se reducen a una actitud abstencionista o a técnicas muy
agresivas (trasplante corazón-pulmón). En este contexCorrespondencia: Dr. J.E. Losa García.
Juan de Arguelles, 19. 2." A. 3701)4 Salamanca.
Recibido; 29-8-95: aceptado para su publicación: 23-1-96.
Arch Bronconeunwl 1996: 32: 302-306
302
to, el empleo de ciclosporina A (CsA) puede resultar
útil en algunos pacientes, aspecto que revisaremos a
continuación.
Utilidad de la ciclosporina en la enfermedad
pulmonar alveolointersticial difusa
La enfermedad respiratoria en la que más se ha estudiado a todos los niveles la utilización de la CsA para su
tratamiento es el asma bronquial 4 9, exceptuando obviamente el trasplante pulmonar. La ciclosporina ha sido
utilizada en ocasiones en el tratamiento de casos concretos de enfermedades pulmonares intersticiales clásicas'"
(fibrosis pulmonar, sarcoidosis y neumonitis por hipersensibilidad) con resultados discordantes, pero en ocasiones positivos, como señalaremos seguidamente.
La. fibrosis pulmonar es la enfermedad intersticial en
la que mayor número de pacientes han sido tratados con
CsA. Uno de los primeros estudios sobre la utilización
de la CsA en la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es
el de Aitón et al'. Estos autores emplearon la CsA a dosis de 5 mg/kg/día en 7 pacientes con FPI, refractaria al
tratamiento con corticoides y ciclofosfamida en estadio
terminal, observando una respuesta inicial favorable con
un aumento de la supervivencia respecto a un grupo
control de 7 casos con FPI terminal también refractaria,
tratados con altas dosis de esteroides y ciclofosfamida.
Teniendo en cuenta la posibilidad de trasplante de pulmón y corazón en esta enfermedad, estos autores sugieren que el aumento de la supervivencia puede ser de
crucial importancia en los pacientes que esperan un donante adecuado". En este sentido, Venuta et al12 han demostrado la eficacia de la asociación de CsA y esteroides en 5 de 10 pacientes con FPI candidatos a trasplante
de pulmón. Además de prolongar el tiempo de espera
hasta el trasplante, estos autores indican que la administración de CsA, al permitir reducir la dosis de esteroides, disminuye las complicaciones del trasplante relacionadas con dosis elevadas de esteroides, en especial
las alteraciones de la cicatrización de las anastomosis
de la vía aérea12. Fukazawa et al 13 comunican en 1990 el
primer caso de FPI tratada con éxito; se trataba de una
niña de 11 años con escasa respuesta a altas dosis de
corticoides y deterioro tras la adición de azatioprina.
52
J.E. LOSA GARCÍA ET AL.- CICLOSPORINA Y ENFERMEDAD PULMONAR ALVEOLOINTERSTICIAL DIFUSA
que tras iniciar tratamiento con CsA normalizó la presión arterial de oxígeno, permitiendo la retirada progresiva de la metilprednisolona y permaneciendo asintomática en tratamiento continuo con CsA. Moolman et al 14
publican una serie de 10 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial de etiología desconocida tratados con
bajas dosis de CsA (3 mg/kg/día) y prednisona (10
mg/día) durante un período de 22 meses de media; cinco presentaban diagnóstico histopatológico de fibrosis
pulmonar idiopática, en uno de ellos asociada a enfermedad mixta del tejido conectivo y los otros cinco infiltración linfocítíca intersticial no clasificada. La mayoría
de ellos habían sido tratados previamente con prednisona sola o asociada a otros inmunosupresores citotóxicos
sin respuesta eficaz. En tres de los 5 pacientes con FPI
y en los cinco con infiltración linfocítíca se produjo disminución de la disnea, aumento de la capacidad vital o
ambas.
La CsA también se ha empleado en el tratamiento de
la fibrosis pulmonar asociada a las enfermedades del
tejido conectivo. Por ejemplo, ha sido eficaz en el tratamiento de un paciente con neumonitis intersticial asociada a dermatopolimiositis resistente a esteroides15, en
uno de los pacientes del estudio de Moolman et al' 4 con
fibrosis asociada a enfermedad mixta del tejido conectivo, en un paciente con hipertensión arterial pulmonar
asociada a la enfermedad mixta del tejido conectivo16 y
en otro con fibrosis pulmonar agresiva asociada a artritis reumatoide17. Hay que señalar, sin embargo, que en
otro caso de fibrosis pulmonar asociada a artritis reumatoide resultó ineficaz 18 .
Otro ejemplo de la acción de la CsA en las fibrosis
pulmonares lo constituye la observación del descenso
de la incidencia de la neumonitis intersticial después
del trasplante de médula ósea con la utilización sistemática de la CsA15. Por otra parte la CsA, asociada a
prednisona, se ha mostrado útil en el tratamiento de la
fibrosis pulmonar como manifestación de la enfermedad injerto contra huéspedw20.
En lo que respecta a la sarcoidosis los resultados del
tratamiento con CsA son más discordantes. Inicialmente Rebuck et al 2 ' demostraron su eficacia en el tratamiento de 3 pacientes con sarcoidosis pulmonar, 0'Callaghan et al22 en un caso con sarcoidosis pulmonar y
Hammond y Bateman 23 en otro con sarcoidosis pulmonar resistente a esferoides asociada a lupus eritematoso
sistémico. Sin embargo, el propio Rebuck et al24, posteriormente, publican resultados decepcionantes en 6 pacientes con sarcoidosis pulmonar, Bain et al25 observan
la aparición de sarcoidosis pulmonar progresiva en un
paciente bajo tratamiento con CsA como profilaxis de
rechazo tras trasplante hepático por hepatopatía sarcoidea terminal. York et al26 obtienen resultados variables
en el tratamiento de 2 pacientes con sarcoidosis pulmonar refractarios y con efectos adversos notables a los
corticoides y Martinet et al27 no observan mejoría de la
función pulmonar de 8 casos con sarcoidosis pulmonar
tratados con CsA. Además, este último autor demuestra
que mientras que la CsA, a las concentraciones que se
alcanzan in vivo en sangre, ejerce un profundo efecto in
vitro sobre los linfocitos T alveolares activados de los
53
pacientes con sarcoidosis al disminuir la producción de
IL-2, in vivo la administración de CsA a las máximas
dosis seguras para conseguir niveles entre 150 y 250
ng/ml no se acompaña de supresión de la activación de
los linfocitos T alveolares ni disminuye el reclutamiento
de monocitos hacia el alveolo27. La explicación más
probable es que la CsA no alcanza en el tracto respiratorio inferior concentraciones suficientes para ser efectiva, ya que encuentran que, en pacientes con un nivel
sanguíneo medio superior a 200 ng/ml, la concentración
de CsA en el líquido que tapiza el epitelio alveolar es
menor de 10 ng/ml, siendo indetectable en el interior de
las células pulmonares27. Por ello, a pesar de que el fundamento teórico y algunos estudios anecdóticos sugieren su eficacia, Martinet et al27 no aconsejan el empleo
sistemático de la CsA, al menos como es administrada convencionalmente, en el tratamiento de la sarcoidosis pulmonar. Sin embargo, aunque su efecto sobre el
pulmón es variable, en los pacientes con sarcoidosis refractarios a corticoides la CsA puede mejorar las manifestaciones extrapulmonares26'30, bien es cierto que no
siempre se ha comprobado este efecto beneficioso en la
sarcoidosis extrapulmonar31.
La capacidad de la CsA para modular positivamente
la evolución de la neumonitis por hipersensibilidad
(NH) se ha demostrado en modelos animales32. En un
modelo experimental de NH crónica en conejos, la administración de CsA a los animales durante la inducción de la enfermedad suprime de forma significativa el
desarrollo de lesiones granulomatosas y, por tanto, de la
enfermedad33. El tratamiento de ratones con NH con
CsA produce una mejoría demostrada por la disminución del índice pulmonar y la ausencia de IL-1 y TNFa
en el líquido de lavado broncoalveolar (LBA)34. Sin embargo, no disminuye la alveolitis ni el reclutamiento de
linfocitos T, aunque estas células no proliferan in vitro
en respuesta al antígeno de Faenia rectivirgula a diferencia de los linfocitos T de los ratones no tratados34.
Además, el tratamiento con CsA producía una disminución de la fibrosis pulmonar34. Basándose en estos hallazgos, Denis et al34 sugieren que la NH está estrechamente relacionada con la activación celular y liberación
de citocinas en los pulmones y que la desaparición de la
enfermedad está ligada a la disminución de la producción de citocinas en el pulmón. Por tanto, el mecanismo
por el que la CsA modularía la neumonitis sería la inhibición de la respuesta de hipersensibilidad retardada35.
En el modelo experimental de NH de Takizawa et al32,
el tratamiento de los ratones con CsA producía una disminución de la respuesta granulomatosa y una inhibición del reclutamiento linfocitario, aunque el número de
células en el líquido del LBA permanecía elevado, principalmente a expensas de los macrófagos. Salvaggio36'37
también afirma que la CsA inhibe los infiltrados pulmonares de células mononucleares36 y suprime los granulomas pulmonares37 en modelos experimentales de NH.
Estos últimos autores sugieren3236, basándose en estos
resultados, que la CsA puede convertirse en un fármaco
de elección, asociada a los esferoides, en el tratamiento de las granulomatosis pulmonares humanas. La capacidad para inhibir la proliferación de los precursores de
303
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 6, 1996
las células mononucleares fagocíticas por la rapamicina,
inmunosupresor relacionado con la CsA aunque con diferente mecanismo de acción, ha llevado a sugerir su
posible utilidad en el tratamiento de algunas enfermedades granulomatosas como la histiocitosis38. Sin embargo, debemos indicar que este efecto no se ha observado
con la ciclosporina38.
En lo que se refiere a la utilidad de la CsA en el tratamiento de los infiltrados pulmonares asociados a eosinofilia, los resultados son contradictorios. En uno de los
primeros estudios, Metzger y Peterson39 observaron que
la CsA incrementa la respuesta granulomatosa pulmonar experimental inducida por huevos de Schistosoma
mansoni. Más recientemente, Wang et al35 en un modelo
murino de aspergilosis broncopulmonar alérgica han
descrito, tras pretratamiento con CsA, un aumento del
infiltrado eosinófilo pulmonar y del número de eosinófilos en el LBA, así como de los niveles de IgE en suero
y líquido de LBA. Este efecto podría ser consecuencia
de una supresión selectiva sobre la subpoblación del
tipo 1 de los linfocitos T colaboradores35'40'41, que, como
es sabido, inhiben a través del interferón gamma la producción por los linfocitos T colaboradores tipo 2 de IL4 e IL-535, citocinas que estimulan la producción de IgE
y el reclutamiento eosinofílico, respectivamente. No
obstante, también se ha descrito la inhibición con CsA
de la infiltración eosinofílica pulmonar en diversos modelos experimentales animales9'42'44. Existen pocas referencias bibliográficas sobre la influencia de la CsA en
el síndrome de la eosinofília pulmonar en el ser humano, incluso en alguna de ellas no es posible extraer conclusiones sobre la participación de este fármaco45. Esta
discrepancia de resultados posiblemente esté en relación con las dosis de CsA empleadas, ya que la selectividad por la subpoblación colaboradora 1 se pierde
cuando se emplean elevadas dosis41.
Efectos adversos de la ciclosporina sobre el pulmón
Los principales efectos secundarios que limitan la
eficacia terapéutica de la CsA son la nefrotoxicidad y
la elevación de la presión arterial46'47. Aunque existen
otros efectos adversos, entre ellos no se describe la toxicidad pulmonar4748. De hecho, en la literatura, apenas
existen estudios exhaustivos sobre los principales efectos y alteraciones funcionales respiratorias en los pacientes que reciben tratamiento con CsA. También nos
parece importante destacar que, a diferencia del resto de
inmunosupresores, el tratamiento con CsA no incrementa la incidencia de infecciones bacterianas y fúngicas47'49'50, tal vez por la preservación de la función fagocítica y bactericida de los MA, como se ha comprobado
en animales de experimentación tratados con CsA5154.
Situación actual y perspectivas futuras
Como resumen sobre la utilización de la CsA en las
EPAID se pueden hacer las siguientes consideraciones.
En primer lugar, las mejores respuestas a la CsA se han
obtenido en las fibrosis pulmonares, las más discordantes en la sarcoidosis y, respecto a la NH, todos los estu304
dios se han llevado a cabo en modelos animales. Tiene
interés destacar que son los MA y los polimorfonucleares neutrófílos, y no los linfocitos, los que desempeñan
el papel más importante en la patogenia de la FPI55, a
diferencia de lo que ocurre en las granulomatosis pulmonares. Por otra parte, los resultados obtenidos en
modelos animales plantean muchas dudas sobre la utilización de la CsA en los pacientes con infiltrados pulmonares con eosinofilia. En segundo lugar, los datos
hasta ahora publicados sobre el empleo de la CsA en el
tratamiento de la EPAID deben ser valorados con cautela, ya que no se trata de ensayos aleatorizados y el
número de pacientes es muy pequeño10. Por ello es necesaria la realización de estudios controlados para clarificar el papel de la CsA en el tratamiento de estas enfermedades10. En tercer lugar, un aspecto común en la
mayoría de los casos de EPAID tratados con CsA es
la recaída al retirar el tratamiento, lo cual sugiere que
puede estar indicado el tratamiento indefinido14. En
cuarto lugar, la CsA puede ser efectiva en el tratamiento
de la EPAID de etiología desconocida, al menos como
potenciador de la acción cortícoide14. Finalmente, la administración por vía sistémica de la CsA no tiene efectos adversos relevantes sobre el pulmón.
La mejoría de los pacientes con EPAID tratados con
CsA podría atribuirse a la supresión del componente de
la alveolitis mediado por los macrófagos, bien directamente o a través de la inhibición de la producción de
linfocinas por los linfocitos T colaboradores15'18'21'56'57.
En cuanto a las perspectivas futuras, se debe investigar la utilidad de otros fármacos inmunosupresores con
mecanismo de acción similar a la CsA como el tacrolimus (FK506), ya que éste se acumula más en el pulmón
que aquélla27'58. También se debe investigar la administración de CsA por otras vías para alcanzar en el tracto respiratorio inferior concentraciones suficientes para
ser efectiva3'27'59. En este sentido, es interesante destacar
que actualmente ya se han desarrollado ensayos clínicos
(fases O y 1) para la utilización de la CsA en aerosol
para el tratamiento del rechazo en pacientes con trasplante de pulmón60 65. Como es obvio, esta vía de administración, al requerir pequeñas dosis, sería bien tolerada y tendría la ventaja adicional de minimizar los
efectos adversos sistémicos61'63'65. Por estas razones sería
deseable iniciar ensayos clínicos empleando esta vía de
administración de la CsA en el tratamiento de la EPAID.
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56
NOTAS CLÍNICAS
Paciente con enfermedad de Rendu-Osler-Weber
y malformaciones arteriovenosas pulmonares tratadas
satisfactoriamente mediante embolización
E. Martín Díaz, A. Amau Obrer, M.A. Ciscar Vilano va*, M. Ramón Capilla*, L.M. Paz González*
y A. Cantó Armengod
Servicio de Cirugía Torácica. *Servicio de Neumología.
Hospital General Universitario de Valencia.
Se presenta el caso de una mujer de 41 años de edad con
múltiples malformaciones arteriovenosas pulmonares en el
seno de la enfermedad de Rendu-Osler-Weber. Tenía antecedentes de telangiectasias cutáneas y mucosas, epistaxis
frecuentes y un episodio de embolia de la arteria central de
la retina del ojo derecho. A raíz de los estudios radiológicos
y de resonancia magnética practicados se detectaron malformaciones en los territorios vasculares de ambos pulmones
(lóbulo inferior derecho y Úngula). La aparición de una disnea progresiva junto con los serios antecedentes forzó el
adoptar alguna medida terapéutica. El tratamiento efectuado fue la embolización de las malformaciones en una unidad
de radiología vascular intervencionista.
Palabras clave: Malformaciones arteriovenosas pulmonares.
Embolización. Enfermedad de Rendu-Osler-Weber.
A man with Rendu-Osler-Weber disease
and pulmonary arteriovenous malformations
treated successfully by embolization
A 41-years-old woman with múltiple arteriovenous lung
malformations in a context of Rendu-Osler-Weber disease is
described. The patient had a history of cutaneous and mucosal telangiectasia, frequent epistaxis and one episode of central artery embolism in the right retina. Malformations in
the vascular territories of both lungs (right lower lobe and
lingula) were detected by X-rays and magnetic resonance.
Progressive dyspnea along with serious antecedents indicated that aggressive treatment was required. The malformations were embolized in the vascular radiology treatment
center.
Arch Bronconeumol 1996; 32: 307-309
Key words: Pulmonary arteriovenous malformations. Embolization. Rendu-Osler-Weber disease.
Introducción
nares (15-20%)'. Estas últimas pueden ser la fuente de
émbolos paradójicos, sépticos y poliglobulia', responsables de las complicaciones isquémicas, permanentes o
transitorias, que sufren los diferentes órganos4. La tasa
de mortalidad en los pacientes no tratados es del 29%5.
La enfermedad de Rendu-Osler-Weber (ROW) o telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) es una displasia fibrovascular hereditaria autosómica dominante
no ligada al sexo' con una prevalencia estimada de
1-2/100.0002, cuya alteración genética parece localizarse en el brazo largo del cromosoma 9 (9q33-34)3 y se
manifiesta clínicamente por telangiectasias diseminadas
en piel, mucosas y visceras, epistaxis y hemorragias digestivas recurrentes y con el tiempo una insuficiencia
cardíaca de gasto elevado. Cualquier órgano puede estar
afectado y son frecuentes las alteraciones vasculares del
sistema nervioso central, hepáticas (8-31%)2 y pulmoCorrespondencia: Dr. E. Martín Díaz.
Secretaría del Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital General Universitario de Valencia.
Avenida de las Tres Cruces, s/n. 46014 Valencia.
Recibido; 28-11-95; aceptado para su publicación; 5-12-95.
59
Caso clínico
La paciente, de 41 años, había sido diagnosticada hacía 13
años (1982) de malformaciones arteriovenosas pulmonares
(MAVP) en el seno de una enfermedad de ROW. Su padre
también había tenido MAVP. Ocasionalmente la paciente presentaba epistaxis. Hace 4 años (1991) perdió bruscamente la
visión del ojo derecho de forma definitiva por una embolia de
la arteria central de la retina. En la actualidad (1995) consultó
al servicio de neumología por disnea de esfuerzo progresiva.
La exploración clínica era normal salvo la existencia de telangiectasias múltiples, sobre todo en las yemas de los dedos,
la mucosa bucal y los labios. Las determinaciones analíticas
estándares fueron normales, incluido el hematócrito (45%).
307
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 6, 1996
Fig. 1. Angiogratia que muestra las malformaciones arteriovenosas en el
pulmón derecho.
Fig. 2. Angiografía que muestra la malformación arteriovenosa pulmonar
en la língula.
La gasometría arterial basal era de PO^ 53 mmHg, PCO; 32
mmHg y pH 7,4. El estudio de espirometría fue normal. El
ecocardiograma, también normal, sin ningún dato indicativo
de hipertensión pulmonar ni cortocircuitos intracardíacos. En
la radiografía simple de tórax se observaban 2 sombras pulmonares irregulares localizadas una en el lóbulo inferior derecho y otra, en la zona paracardíaca izquierda. En el estudio
mediante tomografía computarizada (TC) torácica con contraste del año 1986 se apreciaban MAVP en el lóbulo inferior
derecho y la língula. En la DIVAS del mismo año se confirmaron los hallazgos anteriores precisando dos lesiones arteriovenosas en el hemitórax derecho en vez de una (figs. 1 y
2). En la actualidad, el estudio de resonancia magnética (RM)
de tórax y TC de extensión cerebral y abdominal sólo revelan
ovillos vasculares en el lóbulo inferior derecho y la língula
sugestivos de MAVP.
Ante el diagnóstico de MAVP múltiples y bilaterales con
un cortocircuito derecha-izquierda sintomático, se declinó la
cirugía de resección pulmonar como primera actitud terapéutica y se valoró la posibilidad de efectuar la embolización de
las lesiones, por lo que la paciente fue enviada a una unidad
de radiología vascular intervencionista que aceptó su caso
para tratamiento.
En dos sesiones, con un intervalo de 48 horas, mediante la
técnica de Seldinger venoso femoral bilateral se procedió a
la colocación de múltiples coils (espirales de Gianturco) de 10
mm (x 3), 15 mm (x 2) en el hemitórax izquierdo y 8 mm
(x 6) y 5 mm (x 3) en el hemitórax derecho, produciéndose la
trombosis de las distintas MAVP identificadas. El resultado
fue la oclusión total de las mismas. El postoperatorio, salvo
un episodio vagal, cursó sin complicaciones, tolerando de
nuevo la actividad física y objetivándose un notable cambio
en las gasometrías arteriales practicadas (tabla I). Seis meses
tras la intervención la paciente permanecía asintomática.
Discusión
308
La enfermedad de ROW tiene un patrón de transmisión autosómico dominante (salvo mutación) y el gen
responsable parece localizarse en el brazo largo del cromosoma 93. El diagnóstico de la THH requiere dos de
los siguientes criterios: historia familiar positiva, telangiectasias mucocutáneas y epistaxis o hemorragia gastrointestinal recurrente. El 15-30% de los pacientes con
THH no tienen antecedentes familiares6. La paciente
presentada tenía todos los criterios diagnósticos salvo la
hemorragia gastrointestinal recurrente.
Anatomopatológicamente las MAVP se corresponden
con los hemangiomas. Se observan capilares o vénulas
dilatados, de pared fina, bien delimitados y sin comunicación con los tejidos vecinos. En ocasiones las lesiones
no son microscópicas, sino que pueden aparecer malformaciones o fístulas arteriovenosas con aspecto de masas
de color rojo más o menos esféricas con un diámetro de
1 mm a varios centímetros. Estas malformaciones son
raras y aunque las lesiones sean congénitas difícilmente
TABLA I
Variaciones de la gasometría arterial basal antes y después
de la embolización
Preembolización
PaO; (mmHg)
PaCO; (mmHg)
58
30
68
77
33
32
24 horas tras finalizar
la embolización
Tras 72 horas
60
E. MARTÍN DÍAZ ET AL- PACIENTE CON ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER-WEBER Y MALFORMACIONES
ARTERIOVENOSAS PULMONARES TRATADAS SATISFACTORIAMENTE MEDIANTE EMBOLIZACIÓN
lio de técnicas derivadas de la angiografía ha permitido
el tratamiento de aquellas lesiones múltiples y diseminadas sin sacrificio del parénquima pulmonar sano9 mediante la embolización con espirales metálicas (coils),
balones o microesferas. Han de valorarse varios factores
para decidir el tratamiento adecuado: número de lesiones, angioarquitectura (arterias nutrientes y venas de
retorno), localización uni o bilateral (7%)'°, tamaño y
presencia de secuestro pulmonar (cortocircuito izquierda-derecha). Se debe estudiar la angioarquitectura de
las MAVP para tener la seguridad y precisión necesarias
para el éxito de la embolización" y, al mismo tiempo
que el número de arterias y venas, también interesa su
diámetro para evitar posibles émbolos iatrógenos12. En
algunos casos la cirugía y la embolización son complementarias. Optamos por la embolización inicial dada la
bilateralidad de las lesiones, su tamaño considerable, lo
incierto del pronóstico a largo plazo y los buenos resultados obtenidos mediante esta técnica7 (fig. 3).
Fig. 3. Angiografía que muestra la oclusión total de las malformaciones
arteriovenosas pulmonares tras la embolización con coils.
se descubren antes de la tercera década de la vida, pues
los síntomas se producen de forma progresiva a medida
que éstas crecen. En el 60-70% de los casos se suelen
localizar en los lóbulos inferiores del pulmón7.
La presencia de un cortocircuito derecha-izquierda
en las MAVP ocasiona en gran medida algunos de los
rasgos clínicos del devenir de los pacientes con esta enfermedad. El cortocircuito derecha-izquierda fisiológico
está definido entre el 2-3% del débito cardíaco4. Si representa del 20-25% del gasto cardíaco, se produce cianosis8. Disnea, poliglobulia e hipoxemia se observan en
la mayoría de los casos8. Son múltiples las manifestaciones neurológicas debidas a émbolos sépticos o paradójicos que anidan en el cerebro, a las propias malformaciones a nivel cerebral o medular y a episodios de
isquemia por la poliglobulia1. La paciente había sufrido
la pérdida de la visión del ojo derecho probablemente
por una embolia paradójica a través de las MAVP.
El estudio de las MAVP puede realizarse mediante
diversas técnicas de imagen no invasivas como la radiografía simple, escintigrafía, ecocardiografía con contraste, TC y RM pero la angiografía pulmonar sigue
siendo la técnica idónea, pues permite la confirmación y
el abordaje terapéutico de las MAVP sospechadas por la
clínica u otras técnicas de imagen9. La TC aporta un
98,2% de sensibilidad pero pueden pasar desapercibidas
las lesiones inferiores a 5 mm9. En nuestro caso el diagnóstico se realizó mediante la TC y la angiografía mostró una MAVP derecha no visualizada con las técnicas
previas (fig. 1).
Clásicamente el tratamiento de las MAVP había sido
quirúrgico. La escisión simple después de la disección
minuciosa se considera el procedimiento ideal para una
enfermedad donde las lesiones pueden ser múltiples y
recidivantes. La lobectomía e incluso la neumonectomía
no deben descartarse en algunos pacientes8. El desarro61
Agradecimientos
A la Unidad de Radiología Vascular Intervencionista del
Hospital Nuestra Señora del Pino de Las Palmas de Gran Canaria.
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309
NOTAS CLÍNICAS
Secuestro pulmonar intralobar como causa de distrés
respiratorio neonatal
A. Serrano, C. Santonja*, J.A. Calderón**, M.J. Ruiz-López y A. Mínguez***
Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. *Servicio de Anatomía Patológica. **Servicio de Cirugía Pediátrica.
***Servicio de Radiología. Hospital del Niño Jesús. Universidad Autónoma. Madrid.
Se describe un caso de secuestro pulmonar intralobar
congénito. Se trata de un recién nacido que a las 15 horas de
vida inició taquipnea y cianosis. La radiografía de tórax
mostró desplazamiento mediastínico secundario a una lesión
quística en el lóbulo inferior izquierdo. Se intervino quirúrgicamente encontrando que dicha lesión estaba irrigada por
una arteria procedente de la aorta torácica y el drenaje venoso era a la vena cava inferior. La lesión consistía en tejido
esponjoso y su estudio microscópico mostró un parénquima
alveolar con estructuras bronquiolares irregulares y dilatadas. Los secuestros intralobares raramente se describen en
niños pequeños. Nuestro caso apoya el origen congénito de
esta malformación. Se discuten las posibilidades diagnósticas de las lesiones quísticas pulmonares que causan distrés
respiratorio en recién nacidos.
Palabras clave: Malformaciones pulmonares congénitas. Secuestro pulmonar intralobar.
Intralobar pulmonary sequestration causing
neonatal respiratory distress
A male infant 15 hours oíd with congenital intralobal pulmonary sequestration is described. The boy was born with
tachypnea and cyanosis. A chest film revealed mediastinal
displacement secondary to a cystic lesions in the lower left
lobe. During surgery the lesión was found to be irrigated by
an artery coming from the thoracic aorta and venous drainage was into the inferior vena cava. The lesión was spongiform and microscopic examination revealed alveolar parenchyma with irregular, dilated bronchiolar structures.
Intralobar sequestrations have seldom been described in infants. Our case suggests that this malformation is congenital.
We discuss the diagnostic possibilities of pulmonary cystic lesions that cause respiratory distress in neonates.
Key words:
Arch Bronconeumol 7996; 32: 310-312
Introducción
Las anomalías quísticas del árbol traqueobronquial en
niños y adolescentes son generalmente de origen congénito y comprenden el secuestro pulmonar, la malformación adenomatoide quística, el enfisema lobar congénito
y el quiste broncogénicoK3. Estas 4 anomalías tienen características clínicas y embriológicas similares, a menudo son difíciles de diagnosticar y requieren tratamiento
quirúrgico4. El secuestro pulmonar consiste en tejido
pulmonar no funcionante (disgenesia parenquimatosa),
generalmente sin conexión con la vía aérea y cuyo aporCorrespondencia; Dra. A. Serrano.
Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital del Niño Jesús.
Avda. Menéndez Pelayo, 65. 28009 Madrid.
Rdcibido; 28-i 1-95; aceptado para su publicación: 5-12-95.
310
te sanguíneo procede de una arteria sistémica aberran(gi.5,6 existen dos tipos: el secuestro extralobar, que tiene una envoltura de pleura propia y suele ser un hallazgo
casual al intervenir al paciente de otras malformaciones
congénitas como la hernia diafragmática; y el secuestro
intralobar, que está localizado dentro de un lóbulo, incorporado dentro de su recubrimiento pleural y suele
diagnosticarse en adolescentes3'6'7. Mientras que el secuestro extralobar es claramente congénito6 y coincide
con otras malformaciones congénitas multisistémicas5'7,
el secuestro intralobar clásicamente se pensó que era de
origen adquirido, secundario a infecciones, por su presentación en niños mayores y adultos con infecciones
pulmonares recidivantes5, la rareza de su asociación con
otras malformaciones congénitas y los hallazgos patológicos que muestran inflamación aguda y crónica8.
62
A. SERRANO ET AL- SECUESTRO PULMONAR INTRALOBAR COMO CAUSA DE DISTRES RESPIRATORIO NEONATAL
Fig. 1. Radiografía de tórax con atelectasia del pulmón derecho y LSI,
desplazamiento mediastfnico hacia la derecha y agrandamiento enfisematoso del LII.
Fig. 2. Aspecto macroscópico de la pieza de lobectomía. La lesión consiste
en tejido esponjoso mal delimitado del parénquima pulmonar adyacente.
Presentamos a un neonato con insuficiencia respiratoria grave por un secuestro pulmonar intralobar. Sus características clínicas y radiológicas eran más propias
de malformación adenomatoide quística. La aparición de
un secuestro pulmonar intralobar en el período neonatal
apoya firmemente su origen congénito.
anómalo a vena cava abdominal a través del hiato aórtico, que
penetraba en el lóbulo a través del ligamento pulmonar inferior. Se practicó lobectomía del LII. En el examen macroscópico, la pieza consistía en LII con boquillas vasculares a nivel
de la cara basal interna a través del ligamento pulmonar; en su
interior existía una lesión esponjosa de contornos geográficos
de 4 x 3 cm con pequeños quistes (< 0,2 cm) (fig. 2). El resto
del parénquima pulmonar se hallaba colapsado. En el estudio
microscópico la lesión esponjosa estaba formada por estructuras bronquiolares, tapizadas por epitelio de tipo respiratorio
con haces de músculo liso bajo el mismo; de manera muy focal existían islotes de tejido cartilaginoso en la vecindad de
las estructuras bronquiolares. La pared de los vasos arteriales
del pedículo era de grosor moderado. El diagnóstico anatomopatológico fue de secuestro pulmonar intralobar.
Durante el curso postoperatorio presentó neumotorax izquierdo que se resolvió al aplicar aspiración al drenaje pleural. La evolución fue satisfactoria retirándose la asistencia ventilatoria el día 7, siendo dado de alta hospitalaria a los
16 días con una radiografía de tórax prácticamente normal,
con un pulmón izquierdo reexpandido. En la revisión al año
de vida presenta una radiografía de tórax y un desarrollo ponderoestatural normal.
Caso clínico
Recién nacido de 9 días, producto de embarazo y parto normales, enviado desde otro centro hospitalario por insuficiencia respiratoria. A las 15 h de vida comenzó con cianosis y
taquipnea (100-120 rpm), apreciándose en la radiografía de
tórax desplazamiento del mediastino a la derecha con atelectasia del pulmón derecho e imagen de condensación en lóbulo
superior izquierdo (LSI) y enfisema en lóbulo inferior izquierdo (LII). Precisó intubación y ventilación mecánica (VM) durante 48 h. Al retirar la VM persistían la taquipnea y la hipercapnia (pCO; 60-70 mmHg), necesitando aporte de oxígeno.
Debido a la presencia de taquicardia (PC: 200 Ipm) se le digitalizó, siendo normal la ecografía cardíaca practicada. La exploración al ingresar en nuestro hospital fue la siguiente:
peso, 3.840 g y FC, 140 Ipm. Respiración espontánea con taquipnea precisando aporte de oxígeno, tórax en tonel, hipoventilación en hemitórax derecho y base pulmonar izquierda,
soplo tubárico en vértice pulmonar izquierdo. Desplazamiento
de los tonos cardíacos a la derecha, sin auscultarse soplos. Radiografía de tórax con atelectasia del pulmón derecho y LSI,
desplazamiento mediastínico hacia la derecha y agrandamiento enfisematoso del LII (fig. 1). Esofagograma normal. La
TAC torácica mostraba imágenes quísticas en el segmento situado en el canal paravertebral izquierdo del LII. Ante las
imágenes radiológicas se sospechó malformación adenomatoide quística pulmonar con agrandamiento enfisematoso. Se
practicó toracotomía izquierda, encontrándose un aumento
enfisematoso del LII que ocupaba gran parte del hemitórax izquierdo, con compresión del lóbulo superior izquierdo y desplazamiento mediastínico. En la mitad inferior del LII existía
una zona empastada al tacto, bien delimitada, con riego arterial procedente de aorta torácica inferior y drenaje venoso
63
Discusión
La aparición de distrés respiratorio en el período neonatal secundario a malformación congénita pulmonar
nos debe hacer sospechar la presencia de un enfisema lobar, una malformación adenomatoide quística, un quiste
broncogénico o un secuestro pulmonar extralobar''3'9. Es
excepcional que el secuestro pulmonar intralobar se manifieste en el periodo neonatal, aunque han sido descritos casos con distrés neonatal o insuficiencia cardíaca
congestiva en los primeros días de vida6'10'12. La primera
prueba diagnóstica debe ser la radiografía de tórax: la
aparición de una zona enfisematosa en el pulmón descartaría el quiste broncogénico (que aparece como una
masa homogénea con límites bien definidos), y nos haría
311
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 6, 1996
sospechar el enfisema lobar. La localización en el lóbulo
inferior nos debe hacer pensar en una malformación adenomatoide o un secuestro pulmonar3, ya que el enfisema
lobar suele aparecer en el lóbulo superior o medio (LS)
(LM). La TAC torácica nos serviría para definir mejor
las lesiones''4-9'13. Las imágenes de la TAC torácica del
paciente nos hicieron sospechar una malformación adenomatoide con agrandamiento enfisematoso, debido a la
presencia de imágenes quísticas en el interior de un LII
enfisematoso, aunque su ubicación en el canal paravertebral es característica de los secuestros pulmonares.
Se han sugerido otras pruebas diagnósticas, como
broncografía, broncoscopia y ultrasonografía y, ante la
sospecha de secuestro pulmonar, aortografía con arteriografía selectiva para demostrar la irrigación del secuestro por una arteria aberrante'-4'5'9. En nuestro caso
no se pudo realizar debido a la insuficiencia respiratoria
e inestabilidad clínica del paciente. Aunque se han utilizado pruebas aún más sofisticadas como DIVAS (angiografía digital intravenosa con imagen de sustracción)14,
resonancia magnética de los vasos7 y la gammagrafía nuclear7, parece que en la actualidad la mayoría de
los autores recomiendan como exploraciones más rentables la radiografía de tórax y la TAC torácica''4'9'13'15. El
diagnóstico definitivo se alcanza mediante toracotomía
y estudio anatomopatológico15. En el caso que aquí presentamos se realizó una toracotomía, llegándose al
diagnóstico de secuestro pulmonar intralobar en el acto
operatorio por estar la lesión integrada en el interior del
lóbulo pulmonar, recubierta por su pleura visceral3. Llamaba la atención el hecho de que el riego arterial se
producía a través de varios vasos cortos y gruesos, lo
cual es más característico del secuestro extralobar; en el
intralobar el riego arterial suele ser a través de un solo
vaso de grueso calibre. En ambos tipos de secuestro el
riego arterial parte de una arteria sistémica, generalmente la aorta2'3'7. En este caso la pared del vaso arterial
no era gruesa, como suele ser típico en los secuestros
(al estar sometida a la presión sistémica), pero ello puede deberse a lo temprano del diagnóstico. El drenaje venoso en el paciente era a la vena cava abdominal, hecho
más característico del secuestro extralobar; el secuestro
intralobar suele drenar a la vena pulmonar del mismo
lóbulo7.
En el estudio anatomopatológico macroscópico la lesión consistía en una masa quística esponjosa, como
suele aparecer en el secuestro extralobar3.
La malformación adenomatoide quística (MAQ) tiene semejanzas con el secuestro extralobar: los tipos II y
III de MAQ pueden encontrarse en secciones del secuestro extralobar1. Holder y Langston16 han propuesto
la hipótesis de que muchos secuestros intralobares representan malformaciones adenomatoides quísticas que
clínicamente son irreconocibles hasta que secundariamente se infectan o que se producen por la expansión
de pulmón normal irrigado por una arteria sistémica.
Mientras que el secuestro extralobar se considera de
origen congénito, la patogénesis del intralobar continúa
en discusión. Algunos autores piensan que es de origen
adquiridos'17, y otros están a favor de un origen congénito por su aparición neonatal en forma de distrés o insu312
ficiencia cardíaca congestiva por shunt arteriovenoso6'"'12.
Vergnes et al18 publicaron un caso de diagnóstico prenatal por medio de ecografía. El caso aquí estudiado,
semejante a los descritos por Nicolette et aló, nos induce
a apoyar el origen congénito del secuestro pulmonar intralobar y nos sugiere una progresión temporal desde un
estado inicial con ausencia de inflamación a otro más
evolucionado con inflamación aguda severa a crónica.
El tratamiento del secuestro pulmonar intralobar consiste en la extirpación quirúrgica del lóbulo afectado
(ante la imposibilidad de distinguir macroscópicamente
los límites de la lesión), aunque el paciente esté asintomático, antes de que ocurra la infección114'7'9'10'15.
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64
NOTAS CLÍNICAS
Liposarcoma retroperitoneal con metástasis pulmonares,
cutáneas y pancreáticas
J.N. Alcalá Pedrajas, L. Jiménez Murillo* y M.J. Clemente Millán*
Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal Valle de los Pedroches. Pozoblanco. Córdoba.
*Unidad Funcional de Urgencias. Hospital Reina Sofía. Córdoba.
Los liposarcomas son tumores de los tejidos blandos con
localización preferente en las extremidades inferiores y retroperitoneo. Se presenta el caso de una paciente afectada
por esta neoplasia con historia previa de lipomas familiares
y que desarrolló en poco tiempo metástasis cutáneas, pulmonares y pancreáticas junto con un cuadro constitucional. Se
hace una discusión de los aspectos clínicos de la paciente y
los principales métodos de diagnóstico en estas neoplasias.
Palabras clave: Liposarcoma retroperitoneal. Metástasis pulmonares. Metástasis cutáneas.
Arch Bronconeumol 1996; 32: 3 1 3 - 3 1 5
Introducción
Dentro de los procesos oncológicos los sarcomas de
tejidos blandos tienen una frecuencia del 1%, presentando una localización retroperitoneal el 10-20% de los
mismos'. Los síntomas por los que consultan los pacientes afectados por estas neoplasias son: el dolor abdominal y/o palpación de masa abdominal, que puede
acompañarse de un síndrome constitucional2, con menos frecuencia aparece fiebre3'4, síndrome de vena cava
inferior o alteraciones del sistema excretor urinario5.
Las metástasis a distancia son raras, siendo las extrapulmonares más frecuentes que las pulmonares6.
Caso clínico
Mujer de 73 años que desde hacía 30 años notaba la aparición de nodulos de pequeño tamaño, diseminados por la superficie corporal. En el último año algunos de estos nodulos
habían modificado sus características, se volvieron dolorosos,
aumentaron de tamaño y/o adquirieron una coloración violácea. Junto a estas modificaciones en algunos de los nodulos,
refería la aparición de otros de rápido crecimiento y cambios
en su coloración (fig. 1). A esta semiología se añadía la apariCorrespondencia: Dr. J.N. Alcalá Pedrajas.
Apartado de Correos, 511.
14080 Córdoba.
Recibido: 10-11-95; aceptado para su publicación; 19-12-95.
65
Retroperitoneal liposarcoma with pulmonary,
cutaneous and pancreatic metástasis
Liposarcomas are soft-tissue tumors usually located in the
lower extremities and the retroperitoneum. We describe
the case of a woman with this neoplasm and a prior familia!
history of lipoma. Skin, lung and pancreatic metástasis and
systemic signs developed quickiy. Clinical aspects and the
main tools for diagnosing these neoplasms are described.
Key words: Retroperitoneal liposarcoma. Pulmonary metástasis.
Cutaneous metástasis.
ción en los tres últimos meses de disnea a medianos esfuerzos
que se acompañaba de un cuadro constitucional con astenia,
anorexia y pérdida de 17 kg de peso.
En los antecedentes familiares detectamos que varios miembros, la madre, 2 hermanos y un hijo, también tenían nodulos
semejantes, pero ninguno de ellos había observado cambios físicos y permanecían asintomáticos.
La exploración física de la enferma constató que estos nodulos eran de distribución asimétrica, y los localizados en occipucio, flanco de hemiabdomen izquierdo, raíz del muslo derecho y cara anterior del muslo izquierdo tenían un color
violáceo, con aumento de la temperatura y textura a la palpación. La auscultación cardiorrespiratoria sólo mostró una pequeña disminución del murmullo vesicular en el campo mediosuperiores del hemitórax izquierdo. Las exploraciones
complementarias realizadas dieron como resultado: hematíes
3,9 x 1012/!, hemoglobina 99 g/1, hematócrito 0,33%, leucocitos 6,700 (65 S, 22 L, 8 M, 4 E y 1 B). VSG de 77 mm/hora.
La bioquímica y la coagulación eran normales salvo amilasemia de 195 U/l (25-108 U/l) y la lipasemia de 323 U/l (n <
190 U/l). La gasometría arterial fue de pH 7,40, pCO¡ 48,6
mmHg, p0¡ 57,4 mmHg, C^H 27,8 mmol/1. Los marcadores
CEA, CA 19,9, AFP eran normales, sin embargo, los niveles
de CA 12,5 eran de 49,4 U/ml (n < 35 U/ml). La radiografía
de tórax puso de manifiesto la existencia de varias masas y
nodulos intrapulmonares localizados en ambos campos, de
contomos bien definidos y sin imágenes calcicas en su interior. En la ecografía torácica se observaron dos grandes masas
pulmonares de unos 11 y 7 cm de diámetro, respectivamente,
de bordes bien delimitados e hipoecoicas, junto a otras masas
313
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 6, 1996
Fig. 1. Metástasis cutáneas.
de menor tamaño rodeando a las anteriormente descritas. La
ecogratía abdominal mostró una masa de 6 cm de diámetro,
localizada en la fosa ilíaca derecha. Presentaba idéntica ecoestructura a la de las masas pulmonares, con una zona de refuerzo hiperecogénico junto a una discreta esplenomegalia e imágenes nodulares retroperitoneales. En la TAC torácica (fig. 2)
se detectaron varias masas pulmonares bien delimitadas con
varias áreas hipodensas indicativas de metástasis necrosadas.
La TAC abdominal visualizó unas masas heterogéneas localizadas en la zona de saco menor entre estómago e íleon, así
como un área pancreática desestructurada y aumentada de tamaño, de densidad hetorogénea con zonas en su interior de
menor densidad y de aspecto quístico además de los nodulos
subcutáneos. La gammagrafía ósea realizada fue normal. La
paciente tuvo una evolución desfavorable, con varias crisis de
hipoglucemia y falleció. Se solicitó necropsia, que fue informada como liposarcoma retroperitoneal de tipo pleomórfico
que infiltraba ampliamente la cabeza, cuerpo y cola de páncreas, la pared duodenal y el bazo. Metástasis masiva bilateral
de ambos pulmones y ríñones. Metástasis cutáneas múltiples.
Lipomas subcutáneos.
Discusión
Los liposarcomas representan un 20% de los sarcomas de partes blandas7, tienen en las extremidades inferiores su localización más frecuente tanto en adultos
como en niños8, seguidos por los retroperitoneales.
Otros lugares de aparición de esta neoplasia son el mediastino9 y el cordón espermático10. Su mayor frecuencia se sitúa en la quinta década de la vida, con ligero
predominio en los varones; se han descrito casos en niños, señalando los autores dos picos de incidencia, uno
en la infancia y otro en la adolescencia temprana". Raramente tienen su origen en un lipoma preexistente, tal
y como Barkhof' 2 y San Emeterio'3 describen en los casos estudiados por ellos.
La paciente tenía una historia de múltiples lipomas
subcutáneos desde hacía unos 30 años sin que se hubiesen originado cambios en sus características físicas hasta pocos meses antes de su ingreso. Desconocemos si
uno o varios de ellos experimentaron una transforma314
Fig. 2. TAC torácica. Masas pulmonares con áreas hipodensas necrosa(las.
ción maligna o bien se trató de la aparición de novo de
la neoplasia que rápidamente metastatizó.
Las clasificaciones histológicas son varias. Enzinger
y Weiss'4 describen 5 tipos histológicos: bien diferenciado y sus variantes, mixoide, de células redondas,
desdiferenciado y pleomórfico.
El liposarcoma mixoide es el más frecuente (4050%) y el de mejor pronóstico15. Según Reitan' 6 , son
factores de buen pronóstico la localización en las extremidades inferiores, el tamaño inferior a 10 cm, el tipo
histológico bien diferenciado o mixoide, la edad del enfermo inferior a los 50 años y la imagen radiológica de
neoplasia de densidad baja o media. Ninguno de éstos
estaba presente en el caso aquí presentado.
Los signos y síntomas de comienzo de estas neoplasias son el dolor abdominal y/o la palpación de una
masa en el abdomen, la fiebre3'4, la pérdida de peso, un
síndrome de vena cava inferior, crisis de hipoglucemia
y/o alteraciones del sistema excretor urinario5. Se han
descrito casos de hipercalcemia17 y, no obstante, el
diagnóstico de los liposarcomas retroperitoneales suele
ser tardío.
En la actualidad, la TAC permite detectar su estructura y relación con áreas vecinas18'19. Se puede realizar un
estudio densitométrico en función de la homogeneidad
de la tumoración y el carácter de los septos intratumorales20. El diagnóstico definitivo se basará en el estudio
histológico.
Se han descrito varias alteraciones citogenéticas en
los tipos histológicos bien diferenciado, pleomórfico y
mixoide21.
La mayoría de los autores consideran a la cirugía
como el tratamiento de elección, siendo ésta la técnica
más empleada, aunque por regla general, la extirpación
quirúrgica va seguida de una recidiva local independientemente del tipo histológico. La recurrencia es variable según los autores y el tipo de resección. La irradiación y la quimioterapia pueden ser beneficiosas y
prolongan la supervivencia en algunos tipos de liposarcomas.
66
J.N. ALCALÁ PEDRAJAS ET AL- L1POSARCOMA RETROPERITONEAL CON METÁSTASIS PULMONARES,
CUTÁNEAS Y PANCREÁTICAS
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15. Patel SR, Burgess MA, Plager C, Papadopoulos NE, Linke KA,
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17. Cross PA, Enoch BA. Retroperitoneal myxoid liposarcoma presenting with hypercalcaemia. J Clin Pathol 1989; 42: 330-331.
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19. Bilbao Jaureguizar JI, Lecumberri Olaverri FJ, García Delgado F,
Aquerreta Beola JD, Triana Rodríguez CE, Simón Rodríguez 1.
Liposarcomas. Diagnóstico y correlación entre histología y TAC.
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20. De Santos LA, Ginaldi S, Wallace S. Computed tomography in liposarcoma. Cáncer 1981; 47: 46-54.
21. Sreekantaiah C, Karakousis CP, Leong SP, Sandberg AA. Cytogenetic findings in liposarcoma correlate with histopathologic subtypes. Cáncer 1992; 69: 2.484-2.495.
Fe de errores
Hacemos constar que el título de la "Carta al Director" (Arch Bronconeumol 1966; 32:
21 1-212) firmada por los Dres. M.L. Alemany Francés, S. Romero Candeira y C. Fernández Aracil, es "Neumotorax bilateral en el curso de una neumonía por Pseudomona aeruginosa".
67
315
CARTAS AL DIRECTOR
Timoma de presentación atípica
Sr. Director: El timoma es el tumor más
frecuente del mediastino anterosuperior'.
Su máxima incidencia está entre los 40-60
años con igual distribución entre sexos. Aproximadamente dos tercios de los pacientes están
asintomáticos en el momento del diagnóstico y
el resto pueden referir síntomas inespecíficos.
Entre un 10-50% tienen síntomas de miastenia
grave asociados.
Radiológicamente el timoma suele presentarse como una masa redondeada u ovalada
con bordes lisos o lobulados en el mediastino
anterosuperior2, pero en ocasiones el tejido tímico puede encontrarse más abajo y el tumor
asentar en una localización atípica como ocurre en el caso que presentamos.
Mujer de 66 años, no fumadora que en un
chequeo rutinario se detectó una masa mediastínica. Entre sus antecedentes personales
destacaba una hipercolesterolemia familiar.
No refería síntomas respiratorios de interés.
La exploración física era normal y las pruebas complementarias que incluían hemograma, bioquímica, gasometría y espirometría
eran normales. La intradermorreacción de
Mantoux era negativa y la serología frente a
Echinococcus 1 y 2 fue negativa.
En la radiografía de tórax se observaba una
masa de consistencia sólida de 10 x 10 cm de
diámetro en ángulo cardiofrénico derecho
(fig. 1). La TAC torácica confirmaba este hallazgo. La ecografía abdominal era normal.
Se realizó una punción-aspiración percutánea
que no fue diagnóstica, motivo por el cual se
realizó una toracotomía extirpándose la totalidad de la masa cuyo diagnóstico microscópico fue de timoma mixto.
Esta localización atípica del tumor plantea
el diagnóstico diferencial con las masas que
normalmente asientan en esta zona (almohadilla grasa epicárdica, quiste pericárdico, aneurisma, aurícula derecha dilatada, lesión diafragmática, masas pulmonares primitivas)'.
Histológicamente el timoma está compuesto
de linfocitos, células epiteliales y fusiformes,
y se clasifica según el tipo de células que predomine o se considera mixto si no hay un tipo
de células predominante4. Si no existe invasión de la cápsula, el tumor se considera benigno. Si, por el contrario, la cápsula está invadida macroscópica o microscópicamente se
considera maligno. Aunque se han descrito
diagnósticos a través de punción-aspiración
percutánea con una alta sensibilidad y especificidad4, el diagnóstico de certeza se realiza
con el examen del tejido obtenido por resección de la pieza o biopsia. La TAC es útil para
definir la localización y la morfología y evaluar las estructuras adyacentes en casos de invasión de la cápsula5.
El manejo del timoma es la resección quirúrgica completa, generalmente a través de
una estemotomía media' sobre todo si el tumor asienta en una localización baja en el
mediastino. Si el tumor está completamente
capsulado, es del tipo mixto y la extirpación
quirúrgica es completa; como ocurrió en la
paciente estudiada, el pronóstico es excelente
y la supervivencia es igual a la de la población general, sin riesgo de recurrencias. Si el
tumor invade la cápsula o las estructuras vecinas tiene mal pronóstico y requiere tratamientos complementarios a la cirugía con radioterapia o quimioterapia4.
A. Bango Álvarez, L. Molinos Martín
y A. Roig Verge
Servicio de Neumología I. Servicio
de Cirugía Torácica. Hospital Central
de Asturias.
1. Silvennan NA, Sabiston DC. Mediastinal
masses. Surg Clin North Am 1980; 4: 755776.
2. Brown LR, Muhm JR, Gray JE. Radiographic detection of thymoma. AJR 1980;
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and differential diagnoses (3.a ed.). Chicago: Ed. Year Book Medical Publishers Inc.,
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4. Cooper JD. Current therapy for thymoma.
Chest 1993;103:334-336.
5. Ishii K, Kono M, Maeda K. Noninvasive
thymoma in a 15 years-oíd giri: CT findings. Am J Roentgenol 1993; 160: 894895.
Otra causa, ésta mucho menos frecuente,
es la localización anormal, en las vías respiratorias, de una sonda de nutrición enteral nasogástrica (SNEN). En pacientes deprimidos
sensorialmente, con alteración en el mecanismo de la tos, una SNEN puede ser colocada
anormalmente en la vía aérea sin que el paciente demuestre mayor incomodidad de la
habitual; tras la progresión de la sonda, ésta
finalmente se hace intrapulmonar, ocasionando la destrucción de alveolos. La rotura de
la bulla formada o de la pleura visceral por la
sonda dará lugar a la aparición del neumotorax. Presentamos el caso clínico de una paciente con un neumotorax iatrogénico tras la
colocación de una SNEN.
Paciente de 76 años de edad que ingresó
por un cuadro de insuficiencia renal aguda,
hipematremia e infección urinaria, padecía
una demencia multiinfarto y hemiparesia derecha, secuela de un antiguo accidente cerebrovascular. Para su tratamiento se colocó
una SNEN (10 French). El control radiológico posterior para comprobar su correcta situación mostró que ésta tenía una localización
intrapulmonar derecha, con la punta en la
proximidad de la pared torácica, así como un
neumotorax derecho (fig. 1) que requería la
colocación de un tubo de tórax. La evolución
del neumotorax fue favorable, con una duración total de drenaje torácico de 5 días. La
enferma presentó una estancia postoperatoria
prolongada debido a los procesos que motivaron su ingreso.
Los pacientes ancianos, deprimidos sensorialmente, con anormalidades del mecanismo
de la tos, fístulas traqueoesofágicas o estenosis esofágicas presentan un mayor riesgo de
sufrir iatrogenia en la colocación de las
SNEN. La colocación de una SNEN es una
técnica muy utilizada en el medio hospitala-
Neumotorax iatrogénico tras
colocación de sonda de nutrición
nasogástrica
Fig. 1. Radiografía de tórax. Masa de consistencia sólida en ángulo cardiofrénico derecho.
316
Sr, Director: El neumotorax iatrogénico
es una de las complicaciones que surgen en el
manejo, bien con fines diagnósticos o terapéuticos, de los pacientes hospitalizados. La
causa más frecuente es la punción-aspiración
transtorácica con aguja fina, seguida de la cateterización de la vena subclavia y la toracocentesis'-2. En los pacientes ingresados en
unidades de cuidados intensivos son más frecuentemente originados por el drenaje de derrames pleurales y por accesos vasculares venosos3. La mayoría de los pacientes son
tratados con tubos de tórax, prolongando su
hospitalización por este motivo sólo en un
pequeño porcentaje de pacientes.
Fig. 1. Neumotorax derecho. Sonda enteral
trapulmonar.
68
CARTAS AL DIRECTOR
rio. La incidencia de la posición incorrecta
comprobada radiológicamente de sondas nasogástricas es escasa (1,3-10%)4'5; pero sus
complicaciones pueden ser importantes e incluso fatales4. La colocación de SNEN guiadas por control fluoroscópico, la utilización
del laringoscopio o incluso la de fibrobroncoscopio deben ser medidas a tener en cuenta
en los pacientes que necesitan que el soporte
nutricional sea inmediato, en los que exista
un alto riesgo de aspiración y, en general, en
enfermos de alto riesgo para la realización de
la técnica4"6.
TABLA I
Gasometría arterial bajo ventilación con presión positiva intermitente con máscara
nasal con 0'Nyx, utilizando máscara moldeada y máscara estándar
Paciente
PaO; mold
1
65
2
53
3
97
4
83
X ± D E 74,5 ±16,8
p
PaO; std
62
58
88
77
71,3 ± 1 2
NS
PaCO, mold
PaCO,std
pH mold
pHstd
44,5
47,2
7,45
7,44
59,3
52,6
7,47
7,49
25
7,58
7,56
26
41
43
7,44
7,39
42,7 ± 11,8 42 ±10,4 7,49 ±0,056 7,47 ± 0,073
NS
NS
PaO, y PaCO; en mmHg. Mold: máscara moldeada; std: máscara estándar.
N. Moreno Mata, F. González Aragoneses
y E. Folqué Gómez
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital
General Gregorio Marañen. Madrid.
1. Despars JA, Sassoon CS, Light RW. Significance of iatrogenic pneumothoraces.
Chest 1994; 105: 1.147-1.150.
2. Sassoon CS, Light RW, 0'Hara VS, Moritz TE. Iatrogenic pneumothorax: etiology
and morbidity. Respiration 1992; 59: 215220.
3. Lissac J. Pneumothorax spontanes et iatrogenes chez 1'adulte. Bull Acad Nati Med
1994; 178:213-223.
4. Abu Shams K, Sebastián A, Metola L. Neumotorax por colocación de una sonda nasogástrica. Arch Bronconeumol 1994; 30: 272273.
5. Hillard AE, Waddell JJ, Metzier MH,
McAlpin D. Fluoroscopically guided nasoenteric feeding tube lacement versus bebside placement. South Med J 1995; 88: 425528.
6. Ibarra Pérez C. Perforación pulmonar por
sonda de pequeño calibre para alimentación enteral. Rev Invest Clin 1992; 44:
255-258.
Eficacia de la ventilación nasal
con máscara moldeada a medida
utilizando un aparato de soporte
ventilatorio
Sr. Director: La ventilación mecánica a
domicilio (VMD) es una alternativa a la hospitalización para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica (IRC) hipercápnica secundaria al fracaso de la bomba
ventilatoria'. Durante la década de los ochenta se desarrolló la ventilación mecánica no invasiva, especialmente la ventilación con presión positiva intermitente con máscara nasal
(nIPPV)2. La nIPPV es una ventilación en la
que se aceptan las fugas y en gran medida
la eficacia depende del tipo de ventilador y
de la interfase seleccionados. La ventilación
mediante aparatos ciclados por volumen en
modo controlado es la más usada en la
VMD3. Los aparatos generadores de presión,
si bien tienen la ventaja de que pueden compensar pequeñas fugas, ya que ajustan automáticamente el flujo al nivel de presión preseleccionada, generan una Pmáx de 22
cmH,0 (y de 18 cmFLO en la máscara), insufitiente en muchos pacientes para conseguir
un adecuado intercambio gaseoso4.
69
Actualmente, disponemos de generadores
de alta presión, como el 0'Nyx (Fierre Medical, Francia), con capacidad para alcanzar
presiones de 40 cmH^O, con válvula espiratoria incorporada, que puede realizar los modos
de ventilación "presión de soporte" y "presión asistida controlada".
El uso de la máscara estándar comporta
una pequeña pérdida de presión por su propia
compliancia, un espacio muerto considerable
que, en pacientes con pequeño volumen corriente, determina un aumento de la ventilación del espacio muerto y rebreathing y un
menor hermetismo. Esto hace que se requieran grandes tracciones para conseguir una
adecuada fijación de la máscara a presiones
de 20-30 cmH,0 -que son las que se suelen
alcanzar durante la ventilación volumétrica-,
lo que provoca frecuentemente un traumatismo por presión en el puente nasal. Las máscaras nasales hechas a medida son las que parecen más estables, herméticas, con mínimo
espacio muerto y buena tolerancia cutánea5.
El modelo de la máscara de silicona moldeada a medida utilizado en nuestro centro es el
desarrollo en el Hópital de la Croix Rousse
de Lyon6. Este modelo7 lleva dos tubos de
caucho entre la interfase nasal y el circuito
del ventilador, con un diámetro de 0,75 cm y
una longitud de 20 cm, lo que incrementa la
resistencia al flujo en 13 veces respecto a
la conexión de las máscaras estándares o parcialmente moldeadas. Esto no supone una
pérdida de la eficacia durante la ventilación
volumétrica, en la que se usa como máscara
de elección. Sin embargo, su uso con aparatos como el 0'Nyx podría restar eficacia, ya
que estos aparatos generan una presión a partir de un caudal administrado al circuito-paciente, y la mayor resistencia impuesta por la
doble tubuladura de caucho podría impedir
que se alcance la presión preseleccionada a
nivel de la máscara, con un volumen-minuto
y un intercambio gaseoso insuficientes.
Para comprobar la eficacia de la nIPPV
con 0,Nyx y máscara moldeada, hemos comparado los valores de la gasometría arterial
tras 45 minutos de ventilación con máscara
estándar, con los obtenidos tras 45 minutos
de ventilación con máscara moldeada, en
4 pacientes con IRC hipercápnica (paciente
1: overlap; 2: bronquiectasias; 3: distrofia
muscular tipo Becker; 4: secuelas de tuberculosis). En todos los casos se utilizó el modo
de ventilación asistida/controlada (VPAC)
con frecuencia mínima de 18, PEEP de 6 a 10
cmH^O, soporte 13 a 24 cmH,0 y Pinsp. de
61/m a través de catéter transtraqueal. Los parámetros no se modificaban al cambiar la
máscara. Los resultados obtenidos (tabla I)
no muestran diferencias en el intercambio de
gases (p < 0,32 en todos los casos) entre uno
y otro tipo de máscara. Además, los pacientes
de este estudio han tolerado mejor la máscara
moldeada a medida con las presiones inspiratorias utilizadas (20-30 cmH^O). Aunque se
requieren más datos para saber el papel a largo plazo que tiene este tipo de ventiladores,
estos resultados sugieren que las máscaras
moldeadas a medida, en combinación con los
aparatos generadores de alta presión, son una
alternativa terapéutica válida en la ventilación no invasiva.
M. Mosteiro*, E. Farrero y J. Escarrabill
*Servicio de Neumología. Hospital Xeral
Cies. Vigo. UIFSS-Respiratoria. Servicio de
Neumología. Ciutat Sanitaria i Universitaria
de Bellvitge. L'1-lospitalet de Llobregat.
Barcelona.
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chronique. Rev Fr Mal Respir 1983; 1 1 :
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2. Leger P, Bedicam JM, Cornette A, ReybetDegat O, Langevin B, Polu JM et al. Nasal
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Chest 1994;105: 100-105.
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and monitoring of mechanical ventilation
via nasal access. Eur Respir Rev 1993; 3:
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4. Strumpf DA, Carlisle CC, Millman RP,
Smith KW, Hill NS. An evaluation of the
respironics BIPAP Bi-level CPAP device
for delivery of assisted ventilation. Respir
Care 1990;35:415-422.
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Eur Respir Rev 1993; 3: 250-253.
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Bronconeumol 1994; 30: 109-113.
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317
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 32, NÚM 6, 1996
Nota del Comité de Redacción
Dada la demora en la publicación de la
presente réplica, este Comité ha considerado
oportuno publicar conjuntamente la carta de
contestación y la réplica.
Análisis de la prevalencia de
sintomatología respiratoria en la
población general
Sr. Director: La no respuesta en un estudio, cualquiera que sea su origen, es una importante medida de calidad de los datos. Por
convenio y de manera arbitraria se considera
que un estudio empieza a tener una participación aceptable si supera el 80% de respuesta
de la población inicial'. Por ello, debe tenerse
cautela al interpretar los resultados de Rodríguez et al2 sobre prevalencia de sintomatología respiratoria en Sevilla, donde el porcentaje de respuesta de la población elegible fue
del 53.36%.
Debe considerarse que el Estudio Europeo
del Asma3, diseñado para establecer comparaciones internacionales e intranacionales, se
realiza en 48 áreas de 22 países. En España,
ademas de Sevilla, participan también en el
estudio las áreas de Albacete, Barcelona, Galdakao, Huelva y Oviedo. Los resultados de
estas cinco áreas españolas sobre prevalencia
de síntomas reiacionados con el asma4 indican una marcada variabilidad en las prevalencias de síntomas relacionados con el asma
entre áreas, basándose en los siguientes porcentajes de respuesta: Albacete, 87,1%; Barcelona, 85,0%; Galdakao, 85,0%; Huelva,
73.6%, y Oviedo, 90,4%. Creemos recomendable extremar la precaución en la comparación de los datos de Sevilla con el resto de
participantes del Estudio Europeo del Asma.
J.B. Soriano y J.M. Antó
Departamento de Epidemiología
y Salud Pública. Instituí Municipal
d'Investigado Médica. Barcelona.
1. Feinstein AR. Clinical epidemiology: the
architecture of clinical research. Filadelfia:
Saunders, 1985.^
2. Rodríguez JA, Alvarez FJ, Segado A, Soto
G, Capote F, Castillo J. Análisis de la pre-
318
valencia de sintomatología respiratoria en
la población general. Arch Bronconeumol
1995;31:162-168.
3. Burney PGJ, Luczynska C, Chinn S, Jarvis
D. The European Community Respiratory
Health Survey. Eur Respir J 1994; 7: 954960.
4. Grupo Español del Estudio Europeo del
Asma. Estudio Europeo del Asma: prevalencia de síntomas relacionados con el
asma en cinco áreas españolas. Med Clin
(Barc) 1995; 104: 487-492.
Réplica
Sr. Director: Me gustaría hacer algunas
aclaraciones con respecto a los comentarios
realizados por los Drs. Soriano y Antó, que
aparecen en el número de Archivos de Bronconeumologia de diciembre de 1995.
El porcentaje de respuestas en un estudio
epidemiológico se realiza contabilizando a
aquellas personas que responden de entre las
que realmente pueden responder. En este tipo
de trabajos existen un número determinado
de individuos de la muestra inicial que son
ilocalizables por diversos motivos (errores
censales, cambio de domicilio, etc.) y que
constituyen un sesgo "aleatorio" y por lo tanto no influyen en la validez de los resultados'.
El porcentaje de respuestas debe ser calculado una vez excluido este grupo, y así lo han
hecho todos los centros participantes en el estudio. De esta manera nosotros obtenemos un
porcentaje de respuestas del 66% y no del
53% como aparece publicado.
Estamos de acuerdo en que este porcentaje
está lejos del "aceptable" 80% considerado
arbitrariamente, y que tenemos por lo tanto
un porcentaje elevado de no-respuestas, que
constituye el sesgo sistemático más importante cuando se realizan estudios epidemiológicos. No me cabe duda que los Drs. Soriano y
Antó conocen que un método perfectamente
válido para evaluar la importancia de este
sesgo es la realización de un estudio de no
respuestas, método ampliamente utilizado por
diversos autores'. Nosotros antes de presentar
nuestros datos hemos considerado honesta la
realización de este estudio de no respuestas2
demostrando con absoluta claridad que no
existen diferencias entre las personas que res-
ponden y las que no lo hacen, y que por lo
tanto nuestros resultados son perfectamente
válidos y comparables con los realizados por
cualquier otro grupo. Esto es un hecho fundamentado científicamente y no una mera opinión. Sin embargo, llama la atención que en
el trabajo del resto del Grupo Español del Estudio del Asma no lo mencionan cuando presentan datos de alguna ciudad a partir de un
porcentaje inferior al 74%. Parece cuando
menos paradójico que ellos no apliquen las
consideraciones que recomiendan para los
demás3.
Por último, quisiera resaltar la dificultad
que entraña la realización de trabajos epidemiológicos en los que se requiere la participación de un elevado número de personas sanas. Así quedó de manifiesto en la prueba
piloto realizada por los propios Drs. Soriano
y Antó en Barcelona4 donde no se superaba el
40% de respuestas y además pudimos comprobar en varias reuniones de los seis centros
participantes en el Estudio Europeo. Por ello
no me queda más que felicitar efusivamente
al resto de participantes por el elevado porcentaje de respuestas alcanzado (por encima
del 85%), resultados sorprendentemente buenos si tenemos en cuenta los conseguidos en
la muy escasa experiencia previa.
J.A. Rodríguez Portal
Servicio de Neumología.
Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.
1. Jenicek M, Cléroux R. Epidemiología.
Principios, técnicas, aplicaciones. Ed Masson-Salvat.
2. Rodríguez JA, Alvarez FJ, Segado A, Soto
G, Capote F, Castillo J. Análisis de la prevalencia de sintomatología respiratoria en
la población general. Arch Bronconeumol
1995;31: 162-168.
3. Grupo Europeo del Asma. Estudio Europeo
del Asma. Prevalencia de síntomas relacionados con el asma en cinco áreas españolas. Med Clin (Barc) 1995; 104: 487-492.
4. Soriano JB, Sabriá J, Sunyer I, Antó JM.
Resposta a un qüestionari per correu o per
teléfon. A propósit de la prova pilot a Barcelona de 1'Estudi Europeu d'Asma. Ann
Med (Barc) 1992; 6: 149-153.
70