dictamen - Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha

DICTAMEN N.º 84/2012, de 3 de mayo.*
Expediente relativo a la reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D. X, por los daños y
perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital H”.
ANTECEDENTES
Primero. Reclamación.- Con fecha 18 de noviembre de 2009 D. X presentó reclamación de responsabilidad
patrimonial, sin cuantificar, dirigida al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (en adelante SESCAM), por los daños
padecidos tras practicarle una suprarrenalectomía izquierda por laparoscopia en el Hospital H.
Describía los hechos indicando que “[...] con fecha 18/10/2007 ingresa para un tratamiento quirúrgico programado
por “incidentaloma suprarrenal izquierdo”. Con fecha 20/10/2007 es intervenido, pero causas aún desconocidas o/y no
explicadas por los responsables médicos del centro sanitario público, en el post-operatorio sufrió un “hemoperitoneo con
perforación de colon izquierdo del ángulo esplénico y del colon” por lo que urgentemente y en las 48 horas siguientes
hubo de ser reintervenido, practicándose resección de colon izquierdo y colonostomía en fosa iliaca derecha, con ingreso
prolongado en UCI”.
Añadía que “lejos de acabar el periplo de intervenciones y dado que en momento alguno el estado del paciente era el
deseable y médicamente esperable respecto de la intervención inicialmente programada, con fecha 12/09/2008 es
nuevamente intervenido quirúrgicamente con el fin de paliar los daños físicos causados, procediéndose entonces a la
“reconstrucción del transito mediante anastomosis latero-terminal entre el colon transverso y colon descendente con
reparación de ambas eventraciones la paraestamal y la subcostal izquierda”. [...] Dado que las secuelas no son
solventadas, con fecha 7/05/2009 es nuevamente intervenido en el mismo centro público por la eventración residual que
presentaba. [...] Sin perjuicio de que obviamente esta parte no se encuentra ni mucho menos recuperado del daño sufrido
por lo que estima una grave negligencia médica, con fecha 8-04-2009, el INSS resuelve declarar su situación como propia
de incapacidad permanente en grado de absoluta para todo trabajo”.
El resultado lesivo que sufrió lo anudaba a un mal funcionamiento de la Administración, afirmando que “de lo
actuado se deduce una clara prueba de la culpa virtual de los servicios médicos del referido centro hospitalario que, si no
demuestra una irrefutable negligencia de médicos y/o demás personal sanitario en concreto, si que se erige en una prueba
más que suficiente de una presunción desfavorable del resultado que se denuncia, por cuanto que es indudable que lo
actuado en perjuicio del paciente, configura un hecho desproporcionado con lo que es usual comparativamente, según las
reglas de la experiencia y el sentido común”.
Segundo. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación formulada, con fecha 31 de marzo de 2010, el
Coordinador de la Oficina Provincial de Prestaciones de Ciudad Real acordó admitirla a trámite, a la vez que designaba a
un Médico Inspector de los Servicios Sanitarios como instructor del procedimiento.
De tal acuerdo se dio traslado en igual fecha al funcionario designado instructor y al reclamante, a quien además se le
daba cuenta de que el procedimiento a sustanciar seguiría los trámites previstos en el Real Decreto 429/1993, de 26 de
marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de
Responsabilidad Patrimonial, del plazo máximo para notificar la resolución y de los efectos desestimatorios de la falta de
resolución dentro del mismo. No constan los acuses de recibo que acrediten la notificación.
Tercero. Subsanación del escrito de reclamación.- Con fecha 8 de abril de 2010 el instructor remitió oficio al
interesado al objeto de que subsanara su reclamación aportando los informes médicos que en su escrito dice que adjunta así
como valoración económica.
La parte reclamante presentó el 20 de abril un escrito indicando que en lo referente a la cuantía de valoración del daño
sufrido, dado que aún no se encuentra totalmente recuperado de las lesiones sufridas, se deja pendiente, sin perjuicio de
dejar expresado su consentimiento para que, por sus propios medios, sea en su caso la Administración quien evalúe los
daños, dejando igualmente indicado que se está pendiente de informe pericial de valoración médica, el cual se aportará al
expediente, una vez le sea entregado.
Cuarto. Historia clínica.- Se aporta al expediente la historia clínica del paciente, de la que cabe destacar el
documento de consentimiento informado para la adrenalectomía que el reclamante firmó el 24 de septiembre de 2007 y en
el que constan los riesgos de la intervención.
Quinto. Informes emitidos.- Se incorporan al expediente los siguientes informes:
1.- Informe de 26 de abril de 2010, emitido por el Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo que se
limita a señalar: “En seguimientos posteriores se aprecia una eventración de la incisión subcostal izquierda que es
intervenida el día 7 de mayo de 2009 de forma programada, mediante eventroplastia con malla. En revisiones posteriores
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Ponente: José Sanroma Aldea
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en consulta se aprecia una herida cicatrizada y continente, pero con debilidad muscular. Se realiza una ecografía y el
paciente es visto por última vez el 20 de enero de 2010 donde solamente se aprecia adelgazamiento de pared muscular, sin
presencia de orificios herniarios, por lo que no precisa ningún otro procedimiento quirúrgico. Por lo tanto el paciente a
esta fecha no presenta secuelas postquirúrgicas, ya que la eventración, que era lo que quedaba pendiente está resuelta”.
2.- Con fecha 29 de octubre de 2010, el Inspector Médico designado instructor del expediente emitió informe en el
que tras describir brevemente los hechos, actuaciones y consideraciones médicas, concluía que “no considera que la
atención sanitaria proporcionada a D. X sea contraria a la lex artis ad hoc y que se le informó de los riesgos y de las
complicaciones derivadas de la adrenalectomía (los asumió), dando su consentimiento para la realización de la misma y
para las reintervenciones de urgencia que podrían efectuarse, en el caso, que se presentasen complicaciones”.
3.- Con fecha 15 de diciembre de 2010 emitieron informe varios facultativos adscritos a la compañía aseguradora de
la Administración sanitaria, en el que señalan que “de acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que
todos los profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera correcta, tratando todas y cada una de las
complicaciones que surgieron de manera diligente a medida en que fueron surgiendo”.
Sexto. Trámite de audiencia.- El expediente hasta aquí tramitado se puso de manifiesto a la parte interesada
mediante escrito de fecha 12 de enero de 2011, otorgándole un plazo de quince días para que pudiera acceder al mismo y
para formular cuantas alegaciones estimara convenientes a su derecho.
El interesado presentó, en uso del citado trámite de audiencia, escrito en el que se reiteraba en las alegaciones
formuladas en su reclamación, señalando además que “se viene a tratar de convencer al reclamante que de las diversas
técnicas que la “lex artis” en el estado actual de la ciencia médica posibilita, la empleada y que finalmente viene a
desencadenar los daños que motivan esta reclamación era la única y adecuada, listándose una serie de efectos
secundarios, secuelas y demás terminología ajena a la impericia de la parte, e incluso con alarmantes y genéricas
referencias a “que pueden afectar a todos los órganos y sistemas”, como si finalmente todo se resumiera en: pase lo que
pase, nunca será culpa nuestra, solo y exclusivamente del paciente, pues él es quien nos pide ayuda. [...] que el otorgar un
consentimiento a una operación con unos posibles resultados lesivos, no lleva en caso alguno a que tales resultados, no
puedan y se deban a una impericia médica, como en breve acreditará esta parte con la pericial privada que aportará al
expediente y que con causa en su situación de incapacidad y debilidad económica, aún no ha podido costear y hacerse”.
Séptimo. Propuesta de resolución.- A la vista del resultado de la instrucción, con fecha 2 de marzo de 2011 el
Secretario General del SESCAM formuló propuesta de resolución en sentido desestimatorio de la reclamación formulada,
al considerar que falta el requisito de la antijuridicidad del daño.
Octavo. Informe del Gabinete Jurídico.- De dicha propuesta y del expediente en que trae causa se dio traslado al
Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando la emisión de informe.
A tal requerimiento dio contestación con fecha 2 de junio de 2011 un Letrado adscrito a dicha unidad, pronunciándose
favorablemente sobre la propuesta de resolución formulada.
En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, en
el que tuvo entrada el día 2 de septiembre de 2011.
Este Consejo en su reunión de 14 de septiembre de 2011, acordó solicitar al órgano instructor que completase el
expediente incorporando al mismo el informe del Servicio que atendió al reclamante y que practicó las intervenciones
quirúrgicas, y a cuyo funcionamiento se imputan los presuntos daños ocasionados, en el que debían:
- detallarse las actuaciones realizadas y las complicaciones surgidas durante y tras la práctica de la adrenalectomía, así
como la experiencia profesional de los facultativos que realizaron las intervenciones;
- explicitar si la perforación de colon, el desgarro de una de las arterias del bazo y las eventraciones son
complicaciones habituales en esta técnica y en qué porcentaje -puesto que el interesado alega que se le ha causado un daño
desproporcionado con lo que es usual comparativamente, según las reglas de la experiencia y el sentido común y ninguna
referencia a esta cuestión se recoge en el informe del instructor-; número de días que normalmente permanece ingresado un
paciente, tras la práctica de esta intervención, así como cualquier otro dato que pueda orientar a este órgano consultivo a la
hora de poder calificar el daño sufrido por el reclamante.
Con fecha 24 de octubre de 2011, el Jefe de Servicio de Cirugía del citado Hospital emitió informe en el que señala:
“[...] La obesidad y un ángulo esplénico del colon muy ascendido pudieron influir en la aparición de dichas
complicaciones. No obstante, fueron detectadas precozmente y se instauró el tratamiento más adecuado para preservar la
vida del paciente. […] 2. La perforación de colon, el desgarro de una de las arterias del bazo y las eventraciones son
complicaciones poco habituales aunque graves cuando aparecen en la cirugía del incidentaloma suprarrenal. [...]. La
adrenalectomía fue realizada por un equipo que tenía una experiencia en más de 50 procedimientos similares. [...] no
persisten secuelas posquirúrgicas importantes relacionadas con todo el proceso seguido por este paciente en nuestro
hospital”.
A continuación se acordó proceder a la puesta de manifiesto de la documentación nueva incorporada al expediente, en
trámite de audiencia, al interesado por espacio de quince días.
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En uso del citado trámite el reclamante presentó un escrito de alegaciones de fecha 6 de marzo de 2012, en el que
cuantifica el daño sufrido en 180.362,65 euros, y al que adjunta un informe médico-pericial sin firma, de fecha 31 de enero
de 2012.
A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes
CONSIDERACIONES
I
Carácter del dictamen.- El artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y Procedimiento Administrativo Común, establece que en el procedimiento general de
responsabilidad patrimonial “será preceptivo el dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la
Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que
se establezca en la correspondiente legislación”.
Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de
Castilla-La Mancha, dispone que este último deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de
la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial por
cuantía superior a seiscientos un euros.
Los daños aducidos han sido tasados por la parte reclamante en 180.362,65 euros, excediendo esa cantidad de la suma
a la que se anuda la obligatoriedad de la consulta, por lo ha de conferirse al presente dictamen carácter preceptivo.
II
Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia
de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas a la Administración se encuentran recogidas en el citado Real
Decreto 429/1993, de 26 de marzo, disposición mediante la que se produjo el desarrollo reglamentario expresamente
previsto en el artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.
El Consejo examina el procedimiento seguido en la tramitación de los expedientes de responsabilidad patrimonial
desde una doble perspectiva.
La primera tiene como objetivo pronunciarse sobre el cumplimiento de los trámites esenciales de los que depende que
pueda dictarse válidamente la resolución que pone fin al procedimiento. En el caso de que se observe una vulneración de
alguno, el Consejo devuelve el expediente para completar la instrucción, señalando el omitido o incorrectamente
practicado.
La segunda perspectiva no contiene ni precisa, por regla general, un pronunciamiento concluyente ni se interfiere en la
tramitación realizada, pues se concentra en determinar si el modo en el que la instrucción realizada ha cumplido la finalidad
que a esta actividad procedimental le asigna el artículo 78.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, esto es, que en la fase
instructora se efectúen los actos necesarios para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de
los cuales deba pronunciarse la resolución.
La importancia de esta perspectiva radica en que en no pocos casos el cumplimiento meramente formal de los trámites
o el incumplimiento de algunos, merma radicalmente las posibilidades de acierto y seguridad jurídica del dictamen que el
Consejo Consultivo ha de emitir y de la resolución que ha de adoptar finalmente la autoridad consultante.
En el presente caso desde la primera perspectiva señalada, no hay vicio que impida dictar una resolución válida desde
un punto de vista formal si bien es preciso reseñar determinadas deficiencias que a continuación se relacionan.
Aunque se incorpora al expediente escrito dirigido al reclamante poniendo en su conocimiento el inicio del
procedimiento y la designación de instructor, no se ha acreditado la efectiva recepción de tal notificación por su
destinatario. Esta irregularidad, no obstante, no puede calificarse como esencial, ya que ha intervenido en los diferentes
trámites conformadores del procedimiento sin expresar reparo alguno sobre tal designación. Tampoco consta la notificación
del cambio de instructor.
Además, no es posible dejar de señalar la excesiva dilación que ha sufrido la tramitación del procedimiento, -que en
ocasiones ha estado paralizado durante meses en los que no se ha practicado actuación alguna-, superándose con creces el
plazo de seis meses fijado en el artículo 13.3 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, para la adopción de la resolución
expresa. Así, la reclamación se presentó el 18 de noviembre de 2009, si bien la documentación completa no ha sido
remitida a este órgano hasta el 27 de marzo de 2012, demora, que no ha resultado justificada en modo alguno en el
expediente, y que contraviene los principios de celeridad y eficacia que han de informar la actuación administrativa.
Desde la segunda perspectiva antes señalada, hay que decir que la instrucción realizada no cumplió inicialmente la
finalidad antes señalada, por lo que este órgano, en su reunión de 14 de septiembre de 2011, acordó solicitar al SESCAM
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que completase el expediente con la documentación que se indicaba, orientada a ilustrar al Consejo sobre las actuaciones
practicadas y complicaciones surgidas durante y tras la adrenalectomía, la experiencia profesional de los facultativos que
realizaron aquella así como las complicaciones habituales de la intervención y porcentajes, aspectos todos ellos
conducentes al esclarecimiento de la armonía o la disonancia entre los riesgos de la primera intervención y el resultado
dañoso producido, que podrán permitir pronunciarse sobre estas cuestiones cardinales para la reclamación planteada.
III
Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La
responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango
constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que “los
particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en
cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del
funcionamiento de los servicios públicos”.
Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal
formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen
Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los
particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que
sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia
del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo,
evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán
indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de
acuerdo con la Ley.
A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una
compacta doctrina, según la cual “los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial
por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un
daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su
origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se
haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la
Ley” -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de
23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos
términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos
precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad
patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.
El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la
doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que “al afirmar que
es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional
responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál
sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí
la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de
Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa
derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio
individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad”
-Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ
1998\9967)-.
Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, “este carácter objetivo, tal y
como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de
Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello
llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios
que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para
apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan
solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios
sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que
tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo
alguno, el derecho a percibir una indemnización”. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de
2000 declaró que “el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de
asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no
conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo
buen fin no siempre puede quedar asegurado”, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que “prestada la
asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la
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enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no
pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas”.
Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico
de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber
existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados
por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta
imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con
incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración.
La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae
necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños
producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia,
que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de
las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su
cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración
en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y
80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro
lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una
conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción
de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000
(Ar. RJ 2000\4049)-.
También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el
ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de
26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el
hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos.
El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece
de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad
patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de
una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho
vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la
reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar.
RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de
producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando
intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal
Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999
(Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes
y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.
Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de
reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el
artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: “Se solicitará que el dictamen se pronuncie
sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en
su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]”.
IV
Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los requisitos de fondo
exigidos para el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse
la concurrencia de las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión indemnizatoria planteada por el reclamante y el
plazo de ejercicio de la acción.
En cuanto a la legitimación activa es preciso señalar que concurre claramente en el presente caso, pues reclama el
paciente que sufrió en su persona el daño reclamado.
Asimismo, es patente la legitimación pasiva de la Administración autonómica, pues los daños se vinculan a la
actuación del Servicio de Cirugía del Hospital H, centro integrado en la red asistencial del SESCAM.
En lo que respecta al plazo de ejercicio de la acción es preciso indicar que los artículos 142.5 de la Ley 30/1992 y 4.2
del Real Decreto 429/1993, establecen que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive
la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, aclarando que, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las
personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En el presente
caso tampoco cabe apreciar incidencias en el plazo en que la acción ha sido ejercitada, ya que la última intervención
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practicada al reclamante tuvo lugar el 7 de mayo de 2009 y la reclamación se presentó el 18 de noviembre de 2009, por
tanto dentro del plazo fijado legalmente.
V
Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- En el informe médico pericial
aportado por el interesado al expediente, se consideran secuelas derivadas de las complicaciones sufridas y de las
posteriores intervenciones quirúrgicas a las que ha sido sometido, las siguientes:
-
Extirpación de parte del colon izquierdo por perforación durante la intervención quirúrgica de 19 de octubre
de 2007.
-
Malla de polipropileno colocada el día 7 de mayo de 2009 para tratar la eventración en la zona subcostal
izquierda de la pared abdominal.
-
Debilidad de pared abdominal en hipocondrio y flanco izquierdo, que provoca gran abultamiento de la pared
abdominal izquierda.
-
Molestias dolorosas abdominales e impotencia funcional por limitación de movilidad del tronco.
-
Cicatrices quirúrgicas abdominales por las distintas intervenciones quirúrgica a las que ha sido sometido.
El interesado, en base al informe pericial, cuantifica los daños por los que reclama del siguiente modo:
-
742 días impeditivos x 53,66 euros diarios = 39.815,72 euros.
-
82 días de hospitalización x 66 euros diarios = 5.412 euros.
-
24 puntos de perjuicio psicofísico x 972,55 por punto (63 años) = 23.341, 2 euros + 10 % de factor de
corrección = 25.675,32 euros.
-
20 puntos de perjuicio estético x 972,55 por punto = 19.451 euros + 10 % de factor de corrección = 21.396,1
euros.
-
Daño moral complementario por lesión permanente total = 88.063,51 euros.
De la documentación obrante en el expediente, resultan acreditados los días de hospitalización, la existencia de
cicatrices quirúrgicas y el adelgazamiento de la pared abdominal. Asimismo, es posible considerar que ha existido un daño
moral por el dolor que ha padecido el interesado tras las complicaciones sufridas y las operaciones a que ha tenido que ser
sometido y sus consecuencias físicas y psicológicas.
Respecto a los días de baja impeditivos, no están plenamente acreditados, ya que tan sólo figura incorporado al
expediente un dictamen propuesta emitido por el EVI de la Dirección Provincial de Ciudad Real del Instituto Nacional de
Seguridad Social, de 13 de abril de 2009, que señala como fecha de incapacidad temporal el 17 de octubre de 2007. Lo
mismo cabría indicar en relación con la incapacidad permanente total, ya que el dictamen propuesta señala que la
calificación del trabajador como incapacitado permanente en grado de absoluta podrá ser revisada por agravación o mejoría
a partir del 1 de julio de 2009, desconociéndose si se ha producido tal revisión.
En el examen de la relación de causalidad entre los daños sufridos y el funcionamiento del servicio público sanitario,
hay que partir de que el reclamante vincula las complicaciones que derivaron de la adrenalectomía a un anormal
funcionamiento de aquél. En concreto, aduce el interesado en su reclamación “la insoslayable concurrencia de un palmario
supuesto de actuación de negligencia médica por parte de los servicios sanitarios del Hospital H, en tanto que se ha
prestado una deficiente y lamentable asistencia médica al paciente con el indiscutible resultado de todas las
complicaciones relatadas [...] por la exclusiva causa de una aplicación al caso de una “lex artis” inadecuada”.
Afirma que “de lo actuado se deduce una clara prueba de la culpa virtual de los servicios médicos del referido
centro hospitalario que, si no demuestra una irrefutable negligencia de médicos y/o demás personal sanitario en concreto,
si que se erige en una prueba más que suficiente de una presunción desfavorable del resultado que se denuncia, por cuanto
que es indudable que lo actuado en perjuicio del paciente, configura un hecho desproporcionado con lo que es usual
comparativamente, según las reglas de la experiencia y el sentido común”.
Se invoca la existencia de un daño desproporcionado con la presunción de que el mismo se debe a una infracción de la
lex artis asistencial, afirmación que el informe pericial aportado por la parte no avala, ya que se limita a valorar los daños.
No obstante, la indiciaria apariencia de desproporción entre el tipo de intervención inicial y los daños que finalmente sufrió
el reclamante, lleva a este Consejo Consultivo a examinar con minuciosidad la actividad probatoria desplegada por la
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Administración para comprobar si el comportamiento de sus servicios se ha adecuado a las reglas de actuación profesional
conformadoras de la lex artis ad hoc y si hay una explicación coherente acerca del por qué de la disonancia existente entre
el riesgo inicial que implicaba la actividad médica y la consecuencia producida.
La doctrina del daño desproporcionado, en el modo en que ha sido identificada por la jurisprudencia del Tribunal
Supremo, implica:
a) Que, teniendo en cuenta la inicial situación clínica del paciente y el acto médico imputado, sea difícil de entender la
aparición de un resultado dañoso. Se trataría de actuaciones médicas que comportan escaso riesgo y, sin embargo, los
resultados no son los esperados, y conllevan un grave daño imprevisto, normalmente desvinculado de la patología
relacionada con la intervención, por lo que comportan cierta presunción de culpa.
El Tribunal Supremo, en la Sentencia de 9 marzo 2011 (RJ 2011\2026), señala que “es jurisprudencia reiterada de
esta Sala la que expresa que no resulta adecuada la invocación de la doctrina del daño desproporcionado a efectos
probatorios, cuando la lesión padecida por la interesada como consecuencia de la intervención a que fue sometida
constituye un riesgo propio de la misma en un porcentaje considerable, como informan los peritos, de modo que lo
ocurrido no puede considerarse como un daño desproporcionado atendiendo a las características de la intervención que se
practicó”.
b) Apreciada la existencia de un daño aparentemente desproporcionado la consecuencia procedimental es que le
incumbe probar a la Administración que la asistencia médica se prestó con debida diligencia, pudiendo hacer referencia,
por todas y ad exemplum, a la Sentencia de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 20 de junio de 2006 (Ar. RJ
2006,5152), en la que se motiva: “dado que la paciente ingresó en el Servicio de Cirugía del Hospital G a fin de ser
intervenida, en una operación de mínimo peligro según se deduce de los riesgos generales que se incluyen en la hoja
ciclostilada en la que la enferma prestó su consentimiento, la colecistectomía laparoscópica como tratamiento de la litiasis
biliar, tuvo que probar la Administración sanitaria, suministradora del servicio público, a quien le incumbía la carga de la
prueba, la debida diligencia en la prestación del servicio quirúrgico practicado que ocasionó la defunción de Doña M, ya
que se produjo un daño anormal o desproporcionado a lo que comparativamente es inusual en una la intervención médica
de esta naturaleza y el resultado letal, pues tal intervención quirúrgica comportaba los riesgos inherentes a cualquier
operación”.
Ahora bien, como recuerda la Sentencia de 19 de octubre de 2007 (Ar. RJ 7308), en la que el Tribunal Supremo
resume la doctrina del “daño desproporcionado”, “la existencia de un resultado desproporcionado no determina por sí
solo la existencia de responsabilidad del médico, sino la exigencia al mismo de una explicación coherente acerca del por
qué de la importante disonancia existente entre el riesgo inicial que implicaba la actividad médica y la consecuencia
producida”.
Los documentos obrantes en la historia clínica acreditan que se trata de un paciente de 60 años diagnosticado de
incidentaloma suprarrenal izquierdo, que se somete el 19 de octubre de 2007, a una suprerrenalectomía laparoscópica con
disección del retroperitoneo, disección de suprarrenal izquierdo y ligadura selectiva de vena suprarrenal. En el
postoperatorio inmediato presenta dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica, y tras ecografía, es reintervenido ya que
se aprecia desgarro de una de las arterias accesorias del bazo. A las 24 horas aparecen signos de shok séptico de origen
abdominal y tras realizarle un TAC es reintervenido de urgencia, hallando perforación de colon izquierdo. Permanece
ingresado primero en UCI y luego en planta, recibiendo el alta hospitalaria el 22 de diciembre de 2007. Tras el diagnostico
de eventración (hernia) gigante en región supracostal izquierda y eventración paraestomal, y a fin de realizar reparación de
ambas hernias y reconstrucción del tránsito intestinal, es intervenido el día 12 de septiembre de 2008, recibiendo el alta el
20 del mismo mes. Posteriormente ingresa de nuevo para tratamiento quirúrgico de gran eventración y debilidad de pared
en hipocondrio y flanco izquierdo. Es intervenido el 7 de mayo de 2009, realizándole una eventroplastia con malla de
polipropileno recibiendo el alta el 15 de mayo.
Tal como se ha indicado, el reclamante no identifica con exactitud cuáles son los daños que considera
desproporcionados, si bien cabe entender que son los descritos al comienzo de esta consideración (en base al informe
pericial aportado), y que si se analizan están básicamente vinculados a las complicaciones surgidas tras la primera
intervención quirúrgica, que dieron lugar a las subsiguientes reintervenciones urgentes, la resección de colon y las
eventraciones. Los demás daños (días de hospitalización, días impeditivos, daños estéticos, etc.) derivan lógicamente de
esos primeros que aparecen como desproporcionados y sobre los que ha de centrarse el examen de la “disonancia” con el
riesgo que implicaba, si bien de estimarse la reclamación, estos segundos deberían incluirse en la cuantificación de la
indemnización.
No se cuestiona la necesidad de la intervención pues el informe de 29 de octubre de 2010, del Inspector médico
designado instructor, que no ha sido cuestionado por el reclamante, indica que “dados los buenos resultados con los que se
ha relacionado la SL (suprarrenalectomía laparoscópica), actualmente se ha considerado, como EL ESTÁNDAR DE ORO
en el tratamiento quirúrgico de la patología tumoral adrenal benigna. Particularmente por su poca invasividad y baja
morbi-mortalidad en comparación con la cirugía abierta de este mismo órgano”.
Respecto de la práctica de la intervención y sus riesgos, el reclamante fue informado de las características de la
intervención a la que iba a ser sometido, y de los riesgos que afrontaba al acceder a su realización, mediante documento de
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consentimiento informado suscrito por él ante el personal del Hospital, de fecha 24 de septiembre de 2007 -folios 33 y 34-.
En el mismo, se le advierte de la posibilidad de consecuencias insatisfactorias de la intervención, así, se consignan como
riesgos de la cirugía programada, además de los comunes de toda intervención que pueden afectar a todos los órganos y
sistemas, “Sangrado o infección”, “Reintervención de urgencia” e incluso “riesgo mínimo de mortalidad”. La
consecuencia fundamental del otorgamiento del consentimiento es la asunción por el paciente de los riesgos y
consecuencias inherentes o asociados a la intervención de que haya sido previamente informado, siempre que no resulten
imputables al negligente proceder del facultativo interviniente o al mal funcionamiento del centro o servicio médico en que
se practica.
Además, en este caso se trataba de un paciente con pluripatologías (diabetes mellitus tipo 2 -mal controlada-,
retinopatía diabética, neuropatía diabética, nefropatía, polineuropatía, cardiopatía hipertensiva, enfermedad diverticular del
colon, etc), de ahí que el consentimiento informado señalara que por su situación vital actual “puede aumentar la
frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones”.
En este sentido, el informe de fecha 24 de octubre de 2011 del Jefe de Servicio de Cirugía del citado Hospital indica
que: “[...] se trata de un paciente con unas importantes comorbilidades y obesidad donde se produjo lesión inadvertida de
vascularización accesoria del bazo y del ángulo esplénico del colon, en el transcurso de las cirugías que se realizaron. La
obesidad y un ángulo esplénico del colon muy ascendido pudieron influir en la aparición de dichas complicaciones. No
obstante, fueron detectadas precozmente y se instauró el tratamiento más adecuado para preservar la vida del paciente.
[…] 2. La perforación de colon, el desgarro de una de las arterias del bazo y las eventraciones son complicaciones poco
habituales aunque graves cuando aparecen en la cirugía del incidentaloma suprarrenal. Las complicaciones que surgen en
este procedimiento quirúrgico se derivan fundamentalmente de las variaciones anatómicas encontradas durante la cirugía,
y de las complicaciones relacionadas con el mínimo acceso laparoscópico. En la literatura de las lesiones más frecuentes
encontradas son las vasculares (lesiones de vascularización del bazo), con una incidencia entre el 1 y el 5,4 %. [...] Otra
lesión grave, aunque infrecuente, es la lesión intestinal (colon). Estas lesiones ocurren inadvertidas en relación con
quemaduras producidas por el electrocauterio. [...] Ambas lesiones están relacionadas por su localización anatómica y es
habitual encontrarlas asociadas. En el consentimiento informado se explica exactamente estos riesgos poco frecuentes y
graves como lesiones vasculares y lesiones de órganos vecinos, que pueden requerir una reintervención de urgencia. [...]
La eventración fue consecuencia de la cirugía de urgencia en un paciente con perforación de colon, y por tanto, cirugía
sucia que se asocia con un alto índice de infección de herida y eventración subsecuente. [...] no persisten secuelas
posquirúrgicas importantes relacionadas con todo el proceso seguido por este paciente en nuestro hospital”.
Por su parte, el citado informe de 29 de octubre de 2010 señala que “[…] Cuando se hace una SL del lado izdo., la
disección debe ser más extensa. Las relaciones anatómicas obligan a movilizar el ángulo esplénico del colon, seccionar el
ligamento lieno-renal y rechazar la cola del páncreas junto con el bazo en dirección medial antes de encontrar la
glándula. Es más laboriosa y la posibilidad de lesión a órganos vecinos es mayor”, y este era el caso. Añade además que
“ambas complicaciones -sangrado por desgarro de una de las arterias accesorias del bazo y perforación de colon-, se
contemplan tanto en la literatura médica como en el consentimiento informado”.
En virtud de lo expuesto y trasladada la doctrina del daño desproporcionado al presente caso, se puede afirmar que, si
bien se trataba de una cirugía segura, poco invasiva, con escasas complicaciones y baja mortalidad, no estaba exenta de
riesgos, que figuraban en el consentimiento informado firmado por el interesado, y que van desde el sangrado por lesiones
estructurales vasculares y lesiones de órganos cercanos hasta la muerte. Riesgos que, en el presente caso, dadas las
pluripatologías previas que presentaba el paciente, podían verse aumentados.
Por último, y dada la entidad de los daños, procede analizar la atención médica recibida y el cumplimiento de las
reglas de actuación profesionales conformadoras de la denominada lex artis ad hoc, aún a pesar de que la parte reclamante
no ha realizado esfuerzo probatorio sobre la vulneración de la lex artis que denuncia, presumiéndola.
Concluye el instructor en su informe, que “no considera que la atención sanitaria proporcionada a D. X sea
contraria a la lex artis ad hoc”. En el mismo sentido, el informe de fecha 15 de diciembre de 2010 emitido por la
compañía aseguradora de la Administración sanitaria, señala que “[…] la cirugía se lleva a cabo en tiempo y forma
correctos, mediante una bordaje laparoscópico tal como se realiza en la actualidad en los Centros que tratan estas
patologías. [ ] 5. Tras la cirugía en el postoperatorio inmediato presenta un sangrado que procede de un vaso del bazo que
se trata de acuerdo con el estado de la ciencia. [ ] 6. A las 24 horas el paciente presenta un abdomen agudo, motivo por el
cual es reintervenido apreciándose una perforación de colon, sin que se pueda saber si era como consecuencia de la
primera o segunda intervención. El tratamiento fue el habitual ante este tipo de complicaciones. […] 12. A pesar de tratar
las hernias incisionales de manera correcta, existe la posibilidad de recidiva, en base a los factores locales de la pared
abdominal de los pacientes. […] 13. De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los
profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera correcta, tratando todas y cada una de las complicaciones
que surgieron de manera diligente a medida en que fueron surgiendo”.
Añade además el informe de 24 de octubre de 2011 del Jefe de Servicio de Cirugía del Hospital que “[...] Lo más
importante es tener una actitud vigilante para descubrirlas (las lesiones) y reintervenir al paciente lo antes posible ya que
pueden ser potencialmente mortales. Esta fue la actitud que se siguió con este paciente y gracias a ello los resultados
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finales fueron satisfactorios” y que “la adrenalectomía fue realizada por un equipo que tenía una experiencia en más de
50 procedimientos similares”.
Corolario de todo lo anterior, dado que no cabe afirmar que estemos en presencia de un daño desproporcionado pues
los actos médicos discutidos no han producido un resultado anormal o insólito, y los informes médicos aportan una
explicación coherente acerca del porqué de la disonancia existente entre el riesgo inicial que implicaba la actividad médica
y las consecuencias producidas; y no evidenciándose indicios de mala praxis, procede la desestimación de la reclamación
presentada.
VI
Sobre la indemnización solicitada.- Sin perjuicio del sentido del presente dictamen, desfavorable al reconocimiento
de la responsabilidad patrimonial, se estima preciso en último extremo hacer referencia a la indemnización solicitada por la
parte en su reclamación, que asciende en este caso a 180.362,65 euros.
Aplicando -como viene siendo práctica común de este Consejo dado su valor orientativo-, el baremo para la
valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, aprobado por Real Decreto
Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, con los valores para el año en que se produjo la última intervención y el INSS efectuó
su dictamen propuesta -contemplados en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 20 de
enero de 2009- resulta:
1.- Perjuicio estético.- Producido por las cicatrices causadas por las diferentes intervenciones. En el informe pericial
incorporado al expediente se deja constancia de las características de aquellas, por lo que atendiendo al valor recogido en el
Capítulo Especial de la Tabla VI, “clasificaciones y valoraciones de secuelas”, se le podría otorgar un total de 20 puntos
correspondiente a un perjuicio estético importante. Aplicando los valores correspondientes al año 2009 resulta por este
concepto un total de 19.296,6 euros (resultante de multiplicar 20 puntos por un valor unitario de 964,83 euros).
2.- Lesiones permanentes. Atendiendo a lo recogido en el informe pericial, se podrían indemnizar las secuelas
siguientes:
a) Colectomía parcial sin trastorno funcional: 5 puntos.
b) Eventraciones. Solicita la puntuación máxima, si bien se le asignan 10 puntos.
Total 15 puntos de perjuicio psicofísico x 847,54 por punto = 12.713,1 euros.
Ahora bien, si se tiene en cuenta lo señalado por el informe del Servicio que intervino al reclamante, este no presenta
secuelas posquirúrgicas, ya que la eventración, que era lo que quedaba pendiente está resuelta, por lo que no le
correspondería el importe citado.
3.- Factor de corrección para las indemnizaciones básicas por lesiones permanentes: 10 % de perjuicios económicos.
No procede calcular el importe correspondiente a la incapacidad permanente total que le inhabilitan para su actividad
habitual ya que no consta debidamente acreditada.
4.- En cuanto a la indemnización durante la estancia hospitalaria para la realización de las diferentes intervenciones a
las que se ha visto sometido, resultarían 82 días de hospitalización x 65,48 euros diarios = 5.369,36 euros.
De la cantidad anterior podrían descontarse los días de estancia media esperada para una suprarrenalectomía
laparoscópica sin complicaciones -que suele ser inferior a 7 días-, ya que la misma obedecería a la dolencia que padecía el
interesado y no a las complicaciones surgidas tras la intervención.
5- No se acreditan debidamente los días de baja impeditivos sin estancia hospitalaria.
En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:
Que no revistiendo carácter antijurídico los daños padecidos por D. X, derivados de la asistencia sanitaria prestada en
el Hospital H, procede desestimar la reclamación de responsabilidad examinada.
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