El Fentanilo - Asociación Toxicológica Argentina

El Fentanilo
Autor: Dr. Manuel Ramón de la Fuente1
El fentanilo es una droga sintética derivada del opio. Su uso es legal en
medicina, pero cada vez se expande más en el mercado ilegal.
Ingresar en un estado de euforia, en sólo cinco minutos, y experimentar luego
una sensación de sedación por aproximadamente una hora son los efectos
que produce el fentanilo, una droga que está causando estragos en países
como Estados Unidos y México. En esas latitudes, su consumo está avalado en
el mercado legal, ya que es el componente principal de un parche
transdérmico recetado para combatir dolores agudos, aunque los síntomas
que promete motivaron la venta en el mercado ilegal.
En la Argentina se registraron en los últimos diez años casos de dependencia
al fentanilo en agentes del sistema hospitalario que tienen acceso directo a la
sustancia.
El informe anual de la ONU sobre uso de estupefacientes, que se presentó en
2007, incluyó, por primera vez, un capítulo donde advierte sobre la
peligrosidad
de
esta
sustancia,
cuyo
uso
no
médico
ocasiona
drogadependencia y muertes por sobredosis. “Es un opioide sintético 80 veces
más potente que la heroína”. Esto determina también que se pueda usar como
arma química, tal el caso ocurrido en octubre de 2002, donde las autoridades
rusas admitieron que el arma secreta utilizada por las fuerzas especiales Alpha
durante la recuperación del teatro Dubrovka, que había sido tomado por un
comando terrorista checheno durante 58 horas, fue un gas a base de
fentanilo, que generó más de 100 los rehenes muertos a consecuencia del gas.
El estudio de la ONU sostiene que el uso ilegal derivó de un fuerte aumento
del “consumo mundial del fentanilo con fines médicos, que se ha triplicado con
1
Extraído de la tesina “Análisis del uso y abuso de fentanilo en personal de salud que trabaja en dos
unidades criticas” para aspirar al título de médico especialista en Medicina del Trabajo en la Universidad
Favaloro en Diciembre de 2014. Tutora. Prof. Mg. Susana García
creces desde 2000, sobre todo como resultado del creciente uso de parches
transdérmicos para tratar dolores agudos”.
El Dr. Osvaldo Curci, Jefe del Servicio de Toxicología del Hospital Posadas y
profesor de la cátedra de Toxicología de la Facultad de Medicina de la UBA,
señaló en el año 2007, que a partir de su labor, registró en los últimos diez
años, entre “cinco o seis casos de personas dependientes de esta droga,
vinculadas al sistema de salud, como enfermeros y médicos, que son los que
tienen acceso directo a la sustancia”, especificó.
La Dra. Ana María Girardelli, jefa del servicio de Toxicología del Hospital Sor
María Ludovica (Hospital de Niños de La Plata), refiere que un 40% de las
consultas en emergencias se debe a intoxicaciones con alcohol, y en segundo
término por cocaína. También afirma que existe un marcado sub registro de
casos del uso de sustancias de abuso (entre ellas de opioides) en la población
general, y menos aún en personal sanitario. Si bien la causa de esta situación
es multifactorial, una de las más remarcadas (en su opinión) se debería a la
escasa formación toxicológica de la comunidad médica, lo cual hace que se
sospeche una intoxicación sólo en algunos casos.
Dentro del marco del consumo de sustancias de abuso por parte del personal
sanitario, existe aún una notable brecha por subsanar, aunque se debe
destacar que la Sociedad Argentina de Anestesistas (AAARBA) cuenta dentro de
su estructura, con una comisión encargada de brindar ayuda a los
profesionales inmersos en dicha problemática (Subcomisión de Riesgo
Profesional, que reemplazó a la Subcomisión de Abuso de fármacos).
El fentanilo es un medicamento cuyas acciones principales son la analgesia
(tratamiento del dolor) y la sedación. Se caracteriza por su rápido inicio de
acción y su efecto breve. Aplicado en forma de parches, se utiliza para tratar el
dolor crónico.
El fentanilo fue sintetizado por Paul Janssen bajo la etiqueta de su
relativamente recién formada Janssen Pharmaceutica en 1959. En la década de
1960, el fentanilo fue introducido como un anestésico intravenoso con el
nombre comercial de Sublimaze. A mediados de los años 1990, Janssen
Pharmaceutica desarrolló e introdujo en los ensayos clínicos el parche
Duragesic, para hacer constante la administración de opiáceos en un plazo de
48 a 72 horas. Después de una serie de éxitos en los ensayos clínicos, los
parches Duragesic, de fentanilo se introdujeron en la práctica médica habitual.
El mecanismo de acción del fentanilo y otros opioides se relaciona con la
existencia
de receptores
opioides estereoespecíficos
presinápticos
y
postsinápticos en el SNC y otros tejidos. Los opioides imitan la acción de
las endorfinas por unión a los receptores opioides resultando en la inhibición
de la actividad de la adenilatociclasa. Esto se manifiesta por una
hiperpolarización de la neurona resultando en la supresión de la descarga
espontánea y las respuestas evocadas. Los opioides también pueden interferir
con el transporte de los iones calcio y actuar en la membrana presináptica
interfiriendo con la liberación de los neurotransmisores.
Los primeros efectos manifestados por el fentanilo son en el SNC y órganos
que contienen músculo liso. El fentanilo produce analgesia, euforia, sedación,
disminuye la capacidad de concentración, produce náuseas, sensación de calor
en
el
cuerpo,
pesadez
de
las
extremidades,
y
sequedad
bucal.
Produce depresión ventilatoria dosis dependiente, principalmente por un
efecto depresor directo sobre el centro de la ventilación, en el SNC. Esto se
caracteriza por una disminución de la respuesta al dióxido de carbono,
manifestándose como un aumento en la PaCO2 de reposo y desplazamiento
de la curva de respuesta del CO2 a la derecha. En ausencia de hipoventilación,
disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Puede
causar rigidez del músculo esquelético, especialmente en los músculos
torácicos y abdominales, tras ser administrado en grandes dosis por vía
parenteral y administrada rápidamente. El fentanilo puede causar espasmo
del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto colédoco, esto puede
asociarse con angustia epigástrica o cólico biliar. El estreñimiento puede
acompañar a la terapia con fentanilo, secundario a la reducción de las
contracciones peristálticas propulsivas de los intestinos y aumento del tono
del esfínter pilórico, válvula ileocecal, y esfínter anal. Puede causar náuseas y
vómitos por estimulación directa de la zona trigger de los quimioreceptores en
el
piso
del
cuarto
ventrículo,
y
por
aumento
de
las
secreciones
gastrointestinales y enlentecimiento del tránsito intestinal.
El fentanilo no provoca liberación de histamina incluso con grandes dosis. Por
lo tanto, la hipotensión secundaria por dilatación de los vasos de capacitancia
es improbable. El fentanilo administrado a neonatos muestra marcada
depresión del control de la frecuencia cardiaca por los receptores del seno
carotideo. La bradicardia es más pronunciada con el Fentanilo, comparada con
la morfina y puede conducir a disminuir la presión sanguínea y el gasto
cardiaco. Los opioides pueden producir actividad mioclónica debido a la
depresión de las neuronas inhibitorias, que podría parecer actividad
convulsiva en ausencia de cambios en el EEG.
En comparación con la morfina, el fentanilo tiene una gran potencia, más
rápido inicio de acción (menos de 30 segundos), y una más corta duración de
acción. El fentanilo tiene una mayor solubilidad en los lípidos comparado con
la morfina, atravesando más fácilmente la barrera hematoencefálica, de lo
cual resulta una mayor potencia y más rápido inicio de acción. La rápida
redistribución por los tejidos produce una más corta duración de acción.
El fentanilo se metaboliza por dealquilación, hidroxilación, e hidrólisis a
metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina. La vida media de
eliminación es de 185 a 219 minutos, reflejo del gran volumen de distribución.
El fentanilo se usa por su corta duración de acción en el periodo
perioperatorio y como premedicación, en la inducción y mantenimiento de la
anestesia, y para el control del dolor postoperatorio. El fentanilo es también
usado como suplemento analgésico en la anestesia regional. Puede ser
también
usado
como
agente
anestésico
con
oxígeno
en
pacientes
seleccionados de alto riesgo. Puede usarse por vía intratecal o epidural, para el
control del dolor postoperatorio. Puede aparecer depresión neonatal debido a
que la placenta no es una verdadera barrera al paso de los opioides. El uso
materno crónico de un opioide puede producir adicción intrauterina. El
fentanilo debe ser utilizado con precaución en pacientes con traumatismos
cerebrales o patología intracraneal. El fentanilo puede perjudicar el curso
clínico de estos pacientes.
Las
reacciones
cardiovasculares
adversas
más
frecuentes
incluyen
hipotensión, hipertensión y bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen
depresión respiratoria y apnea. Las reacciones del SNC incluyen visión
borrosa, vértigo, convulsiones y miosis. Las reacciones gastrointestinales
incluyen espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso
del vaciado gástrico. Las reacciones musculoesqueléticas incluyen rigidez
muscular.
El fentanilo puede ser administrado por vía intravenosa, intramuscular,
transmucosa, transdérmica o como analgésico epidural o intratecal. La dosis
debe ser individualizada teniendo en cuenta la edad, peso, estado físico,
medicaciones, tipo de anestesia a utilizar y el procedimiento quirúrgico. La
dosificación debe ser reducida en pacientes ancianos o debilitados.
Fentanilo, dosis y vías de administración.
Intravenoso/intramuscular: 25-100 g (0.7-2 g/kg)
Inducción:
Bolo IV 5-40 g/kg o infusión de 0.25-2 g/kg/min (20
minutos).
Mantenimiento:
IV, 2-20 g/kg; Infusión, 0.025-0.25 g/kg/min.
Anestésico solo:
50-100 g/kg (dosis total), o infusión, 0.25-0.5 g/kg/min,
IV.
Transmucosa oral:
200-400 g (5-15 g/kg) cada 4-6 horas.
Transdérmico:
25-50 g/h inicialmente; 25-100 g/h mantenimiento.
Intratecal:
10-20 g.
Epidural:
50-100 g.
Fuente: Pharmacology and Physiology in anesthetic Practice (Stoelting
RK).