GOBIERNO DEL ESTADO DE TAMAULIPAS SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DE TAMAULIPAS DIRECCIÓN DE VINCULACIÓN CON EL SECTOR PÚBLICO Y PRIVADO Sumando Voluntades 2015 Formulario de registro Fecha: I. DATOS DE LA ORGANIZACIÓN Nombre: Razón Social: Nombre del Responsable del Proyecto : Teléfono: Correo Electrónico: Domicilio de la Organización: Calle : No. Int. Colonia: Municipio: No. Ext.: Código Postal: Localidad o Ciudad : II. INTEGRANTES DE LA ORGANIZACIÓN Representante legal: Presidente: Vicepresidente: Tesorero: Secretario: Vocal: Vocal: Director: Otros: III. CONSTITUCIÓN Y OBJETIVO Fecha de Constitución de la Organización: Día Mes Año 1 Visión de la organización: Misión de la Organización: Objetivo General de la Organización: Características de la Población que Atiende: Número total de miembros en la Organización: Voluntarios: Fuentes de financiamiento principales de la Organización: IV. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO 1. Nombre del Proyecto: 2. Vertiente a la que pertenece el proyecto: (Asistencia Social, Salud, Educación…) 3. Población Objetivo: 2 4. En qué consiste el Proyecto: 5. Número de beneficiarios directos del proyecto: TOT. 5.1 En caso de que beneficiarios directos. H M el proyecto involucre apoyos personalizados, anexar la lista de los V. OBJETIVOS DEL PROYECTO Objetivo General: METAS DEL PROYECTO Meta Programación Operativa Duración en meses, semanas o días. Resultado esperado 3 VI. ESTRUCTURA FINANCIERA DEL PROYECTO Participante % Monto Sistema DIF Organización Otros participantes Totales 6.1. Desglose del presupuesto * Anexar cotizaciones originales de los conceptos de inversión. Concepto de inversión (Material, equipo, beca, etc) Unidad (es) Cantidad Monto total ($) Total: 6.2. Desglose de activos de la organización relacionados con el proyecto: Nota: Los activos mencionados NO serán considerados como parte de la aportación de la OSC N° Descripción del bien Condiciones en las que se encuentra 7. Domicilio donde operará el Proyecto: _____________________________________________ 4 8. Explique por qué considera que su proyecto es importante y deba de ser apoyado. Justificación del proyecto, impacto social. Firma y nombre del representante legal de la Organización 5 Además de la entrega de esta solicitud, se deben anexar los siguientes documentos: 1. En caso de tener proyectos aprobados en años anteriores tener concluida la comprobación de ejercicio del recurso ante el programa. 2. Solicitud de apoyo en escrito libre dirigido al Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia de Tamaulipas. 3. Carta compromiso en la que manifieste, bajo protesta de decir verdad, requisitar los anexos A, B, C, Y D. 4. Copias simples del Acta Constitutiva y de la representación legal debidamente protocolizada ante Notario Público e inscritas ante el Instituto Registral y Catastral del Estado de Tamaulipas. 5. Copia simple del Registro Federal de Contribuyentes de la Organización. 6. Copia simple de la identificación oficial del representante legal. 7. Documento que acredite el bien inmueble a nombre de la Organización (en el caso de construcción, rehabilitación o remodelación). 8. Presentar al menos 2 cotizaciones por los conceptos de inversión, para sustentar la aplicación del recurso estatal. 9. Copia simple de recibo de donativo de la Organización solicitante con vigencia al 31 de Diciembre de 2015. 10. Documento que acredite el monto de la aportación de la Organización (ej. estado de cuenta bancario) Para los casos de proyectos que por su grado de complejidad se requiera información complementaria, el Sistema DIF Tamaulipas se reserva la facultad de solicitarla. En el caso de que el proyecto incluya beneficios personalizados despensas…) (ej. Sillas de ruedas, 1. Archivo digital con listado de beneficiarios (CD, usb, etc.) 6 En el caso de que el proyecto sea de construcción, se requiere una cotización que incluya la siguiente información: 1. Catálogo de conceptos. 2. Plano de cimentación con especificaciones técnicas y dimensiones de los elementos. 3. Plano estructural de losa de concreto o de estructura metálica con especificaciones técnicas y dimensiones. 4. Plano con planta arquitectónica y corte estructural, cancelería con especificaciones de las mismas. 5. Plano de instalaciones hidrosanitarias y muebles sanitarios (si se requiere). 6. Plano de instalaciones eléctricas del edificio y sus alimentaciones. 7. Especificación de mobiliario (si se va a suministrar). 8. Fotografías del área en donde se a realizar el nuevo proyecto. 7