Formulario de aplicación ESA2015

FormularioEmprendedor Social delAño
Recomendamos a todos los candidatos potenciales, leer cuidadosamente los criterios de selección antes de completar esta
aplicación. Por favor recuerde que el personal del sector público/gubernamental, instituciones de investigación, y fundaciones
que proveen ayuda financiera o técnica a la rama empresarial no serán considerados.
La información será confidencial y usada solo para propósitos de evaluación de la Fundación Schwab.
IMPORTANTE – Los siguientes documentos deben ser enviados con esta aplicación al correo
esa@venezuelasinlimites.org:







Curriculum Vitae actualizado
Estados financieros de los últimos tres años
Copia del reporte anual más reciente
Cualquier evaluación de su organización por un tercero
Organigrama de su organización
Links de los videos o publicaciones que hayan realizado recientemente
Dirección de e-mail con dos referencias. Indicando nombre, título, organización, así como un brief de la
relación laboral.
Información General de la Organización
1.Fecha de la aplicación (DD/MM/YY):
2.Nombre de la Fundación:
3.Año de constitución:
4.Dirección:
5.Dirección en otra localidad (si la hay):
6.Página web:
7.Figura legal de la fundación
8.Sector:
9.Área geográfica donde se desempeña la fundación
Información Gerencial de la Organización
1. Por favor describe las funciones del equipo gerencial y quienes lo conforman. ¿Cada cuánto se reúnen?
2.Por favor nombre su equipo gerencial y sus posiciones.
3.¿Cuál es el rango salarial entre el empleado tiempo completo mejor remunerado y el empleado tiempo completo
con remuneración salarial más baja?
4. ¿Quiénes son los top 3 de financiadores de su organización? Y ¿Qué porcentaje de inversión constituye cada
uno? Si tiene socios explique sus derechos.
Información Financiera de la Organización
1.¿Están sus estados financieros auditados?
Yes
No
2. ¿Cuál es su principal fuente de ingreso y que porcentaje representan cada uno?
3.¿Qué comisiones cobra para sus actividades, productos y/o servicios?
Por favor suministre la siguiente información
BS.
2016
(estimado)
2015
(estimado)
2014 (actual)
Ingreso Ganado
Premios
Financiamiento
gubernamental
Ingreso total
Costo total
Perdida
Activos circulantes
Pasivos circulantes
Activos totales
Deuda
Equidad
Número directo de
beneficiaries
Número indirecto de
beneficiarios
Número de
empleados pagos a
tiempo complete
Número de
voluntarios
Información del candidato
1.Aplicante(Fundador/Co-fundador) Nombre:
2. ¿Cuánto tiempo invierte en la organización?:
3.Nacionalidad:
4.Fecha de nacimiento (DD/MM/AA):
5.Teléfono:
6.Celular:
7.E-mail
8.E-mail del asistente personal:
2013 (actual)
2012 (actual)
9.Idiomas
Lengua nativa
Conversación con
fluidez
Conversación con
dificultad
No lo sabe
Inglés
Otro:
Otro:
Otro:
10.Por favor liste los premios más recientes que ha tenido a su nombre o su organización:
11.¿Cuáles son sus motivaciones para unirse a la Fundación Schwab?
Como miembro de la comunidad a) ¿Cómo cree que lo beneficiaría? b) ¿Cómo le gustaría contribuir?
Antecedente: El problema y tu solución
1.Declaración del problema
Describe el antecedente social que su organización está tratando de resolver. Donde sea posible, incluya
detalladamente información del objetivo: estadísticas, cifras y hechos. ¿Cuáles son las respuestas tradicionales al
problema? ¿Por qué la respuesta tradicional no es suficiente?
2. Teoría del cambio
Definimos la “teoría del cambio” como el resultado esperado que está tratando de realizar y cómo su modelo de
intervención alcanza este resultado. ¿Cuál es su teoría del cambio? En otras palabras, “cómo” su modelo genera el
cambio.
Colaboradores estratégicos
1.Por favor describa la naturaleza de cualquier colaborador estratégico que tenga (más allá de relaciones públicas).
Explique en concreto cómo cada colaborador contribuye al impacto social de la organización (compañías, gobierno,
organizaciones internacionales, organizaciones no gubernamentales, instituciones académicas, financistas,
fundaciones, etc.)
Evaluando el impacto de su organización
1.En la siguiente cuadrícula, comparta la evidencia del impacto social que ha tenido su organización en la
actualidad y la proyección a futuro. Por favor describa detalles demográficos y tamaño de la población e incluya
indicadores que haya usado para medir el impacto en cada segmento de beneficiarios e interesados.
Directo (en beneficiarios)
Indirecto (en interesados)
Evidencia del Impacto Actual


Proyección a futuro
2.¿Cómo recoge la información de impacto?
Tu solución a escala
1.Basado en la declaración del problema, por favor describe cómo se ve tu visión innovadora a escala.
2.Por favor describe tus prioridades estratégicas a largo plazo para alcanzar la escala y compartir sus hitos, líneas
de tiempo y planes de expansión.
3.¿Cuál es la barrera más grande en la escala y cambio transformador que persigue?
4.¿Qué factores externos (tendencias sociales, cambios políticos, nuevas tecnologías) podrían afectar su estrategia
organizacional? ¿Cómo toma estos riesgos y oportunidades dentro de su estrategia?