Analgesia - SeattleCloud

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Analgesia
Introducción
• En los períodos quirúrgicos postoperatorios o síndromes dolorosos crónicos (procedimientos asociados a dolor) la analgesia debe ser pautada por su mayor eficacia.
• La pauta analgésica debe basarse en la escalera analgésica de la OMS (Ginebra, 1996).
Además de la pauta básica es aconsejable prescribir una analgesia de rescate adecuada a la
intensidad del dolor. Si fracasa el 3er escalón, hay que recurrir a las Unidades del Dolor.
Escalas de dolor
• Escala verbal: leve, moderado, severo.
• Escala numérica: el paciente puntúa sobre una línea entre 0 y 10.
0
5
10
Tipos de dolor
• Dolor nociceptivo: mecanismo de defensa frente a una noxa. Puede ser inflamatorio (responde mejor a AINE de acción periférica) o visceral (mejor AINE de acción central).
• Dolor neuropático: dolor patológico por lesión del SNC o SN periférico. Responde mejor a
los antidepresivos tricíclicos y a los anticonvulsivantes.
• Dolor crónico: cuando persiste más de 3 meses interfiriendo en las emociones, las reacciones y las interacciones sociales del paciente.
Escalera analgésica de la OMS
• 1er escalón (AINEs):
- AINEs de acción central: para el dolor visceral. Son el Paracetamol y el Metamizol.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis oral
Paracetamol
Metamizol
(Dipirona)
Principio activo
Propacetamol
Metamizol
EFFERALGAN comp de 0,5 y 1 g
TERMALGIN comp de 0,5 g y susp 1 g
0,5-1 g/6-8 h vo (máx 4 g/d)
Nombre comercial®
Dosis parenteral
NOLOTIL cáps de 0,575 g
NOLOTIL amp de 2 g
PRO-EFFERALGAN amp de 1 g
NOLOTIL amp de 2 g
1 cáps/6-8 h vo
½-1 amp bebida/6-8 h vo
1 amp/6-8 h iv o im
1 amp/6-8 h iv o im
- AINEs de acción periférica: para procesos inflamatorios activos como dolor postoperatorio, metástasis, etc. Son casi todos los AINEs excepto Paracetamol y Metamizol.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis oral
Diclofenaco
Dexketoprofeno
Ibuprofeno
Naproxeno
Indometacina
Meloxicam
Principio activo
Diclofenaco
Dexketoprofeno
Ketorolaco
VOLTAREN comp de 50 mg
VOLTAREN RETARD comp 75 y 100 mg
ENANTYUM comp de 12,5 y 25 mg
NEOBRUFEN comp de 400 y 600 mg
ANTALGIN comp de 550 mg
INACID comp de 25 mg
INACID RETARD comp de 75 mg
MOVALIS comp de 7,5 y 15 mg
50 mg /8-12 h vo
75-150 mg/24 h vo
1 comp/8 h vo
1 comp/4-6 h vo
Inicial: 550 mg du
Mantenimiento: 275 mg/6-8 h
1-2 comp/6-8 h vo
1 comp/12-24 h vo
7,5-15 mg/d vo
Nombre comercial®
Dosis parenteral
VOLTAREN amp de 75 mg
ENANTYUM amp de 50 mg
TORADOL amp de 30 mg
1 amp/12 h iv o im
1 amp/8-12 h iv o im
1 amp/4-6 h iv o im
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Los más potentes
Ketorolaco
Dexketoprofeno
Metamizol
Ibuprofeno
Naproxeno
Los más antiinflamatorios
Indometacina
Diclofenaco
Dexketoprofeno
Ibuprofeno
Naproxeno
Los menos gastrolesivos
Paracetamol
Meloxicam
Metamizol
Como rescate del 1º escalón se puede usar un AINE de acción central si se había pautado
uno periférico, o uno de acción periférica si se había pautado uno central. Si el dolor es intenso puede rescatarse con un opiáceo débil como el Tramadol o potente como la Petidina.
• 2º escalón (opiáceos débiles + AINE):
- Subescalón 1: asociación de Codeína a un AINE o Paracetamol.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis oral
CODEISAN comp de 30 mg
1-2 comp/4-6 h (máx 8 comp/d)
Codeína
ParacetamolCOD-EFFERALGAN cáps 500/30 mg
1-2 cáps/4-6 h (máx 8 cáps/d)
codeína
- Subescalón 2: asociación de un opiáceo débil a un AINE.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis oral
DEPRANCOL comp 150 mg
1 comp/8 h (máx 6 comp/d)
Dextropropoxifeno
Tramadol
Principio activo
Tramadol
ADOLONTA cáps 50 mg
ADOLONTA RETARD comp 50, 100,
150 y 200 mg
Nombre comercial®
ADOLONTA amp 100 mg
1-2 cáps/6-8 h (máx 8 comp/d)
Inicial 50-100 mg/12 h
Después hasta 150-200 mg/12 h
Dosis parenteral
Inicial hasta 250 mg iv en la 1ª h
Después 50-100 mg/6-8 h im o iv
Como rescate del 2º escalón se puede utilizar Tramadol o un opiáceo potente como Petidina o Cloruro mórfico.
• 3er escalón (opiáceos potentes + AINE):
- Vía oral: la dosis de Morfina oral diaria se calcula pautando Morfina rápida 10 mg/4 h vo
y dejando de analgesia de rescate esta misma dosis cuando el paciente lo precise. Posteriormente se calculan las dosis demandadas diariamente, se divide el resultado entre 2 y
se pauta Morfina retardada/12 h, dejando Morfina rápida 10-20 mg como rescate.
Principio activo
Morfina rápida
Morfina
retardada
Nombre comercial®
Dosis
SEVREDOL comp de 10 y 20 mg
1 comp/4 h vo
MST CONTINUS RETARD comp de 5, 10,
15, 30, 60, 100 y 200 mg y sobres 30 mg
5-200 mg/12 h vo
- Vía parenteral: para calcular la dosis de Cloruro mórfico cuando el paciente estaba con
Morfina retardada vo, se reduce la dosis a la mitad para vía sc o a un tercio para vía iv.
Para pasar a oral se aumenta x3 si estaba con Cloruro mórfico iv y x2 si estaba con sc.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
Cloruro mórfico
CLORURO MORFICO BRAUN
amp 1% (10 mg) y 2% (20 mg)
sc o im: 5-20 mg/4 h
iv: 2,5-15 mg/4 h en 5 min
perfusión: inicial 0,8-10 mg/h,
después 0,8-80 mg/h
DOLANTINA amp 100 mg
50-100 mg/8 h sc, im o iv
Petidina*
*Dosis equianalgésicas con Morfina: 100 mg de Petidina equivalen a 10 mg de Morfina.
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
- Vía transdérmica: parches de Fentanilo o de Buprenorfina.
Principio activo
Nombre comercial®
DUROGESIC MATRIX 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h
Fentanilo
TRANSTEC 35, 52.5 y 70 µg/h
Buprenorfina
Dosis
1 parche/72 h
1 parche/96 h
- Vía sublingual: la mayoría de los opiáceos se absorben mal vía sublingual, pero el Fentanilo y la Buprenorfina son más lipofílicos y consiguen buena absorción. Indicados si se
busca un efecto rápido, p.e. como rescate o al cambiar de otra vía a la transdérmica.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
ABSTRAL comp 50, 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg
Inicial 400 µg du sl
Fentanilo
BUPREX comp sl de 0,2 mg
1 comp du sl
Buprenorfina
• 4º escalón (opiáceos vía espinal y bloqueo nervioso): sólo en Unidades del Dolor.
Coadyuvantes (en cualquier escalón)
• Corticoides: orales como euforizantes para contrarrestar astenia y anorexia; intravenosos
en compromisos neurológicos agudos.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
URBASON comp de 4, 16 y 40 mg
16 mg/24 h vo
Metil-prednisolona
FORTECORTIN amp de 4 y 40 mg
4 mg/4-6 h iv
Dexametasona
• Bifosfonatos: inhiben la osteolisis y la activación de osteoblastos inducida por las metástasis
óseas consiguiéndose así ↓ calcemia, dolor óseo y riesgo de fracturas patológicas, aplastamientos vertebrales o compresión medular. Indicados en las primeras fases del dolor por
metástasis óseas, como prevención de la morbilidad ósea, o en las hipercalcemias. Clásicamente se han utilizado el Etidronato, Pamidronato o el Clodronato, habitualmente en administración oral, aunque también parenteral si se desea un efecto rápido. Más recientemente
el Ácido zoledrónico ha demostrado una potencia mucho mayor y una efectividad contrastada
en el dolor óseo y en la prevención de eventos relacionados con el esqueleto.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
MEBONAT caps de 400 mg
MEBONAT amp de 300 mg
2 cáps/12 h vo
1 amp/24 h iv 2-5 d (máx 10 d)*
ZOMETA amp 4 mg
1 amp/3-4 sem iv
Acido zoledrónico
*Después de un máximo de 10 días iv se continúa 1-6 m la pauta vo.
Clodronato
• Antidepresivos y anticonvulsivantes: los antidepresivos Amitriptilina y Nortriptilina
pueden usarse como adyuvantes para potenciar la analgesia o como tratamiento de elección
en el dolor neuropático. Los anticonvulsivantes Pregabalina y Gabapentina también son
fármacos de 1ª línea en el dolor neuropático. Carbamazepina y Oxcarbazepina son de elección en la neuralgia del trigémino y como alternativa en dolores neuropáticos.
Principio activo
Amitriptilina
Nortriptilina
Pregabalina
Gabapentina
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Nombre comercial®
Dosis
TRYPTIZOL comp 25, 50 y 75 mg
25-50 mg/noche (máx 150 mg)
Inicial: 10 mg/6-8 h
Mantenimiento: máx 25 mg/6-8 h
Inicial: 50 mg/8 h o 75 mg/12 h
Escalar cada 7 d (máx 600 mg/d)
1º d 300 mg/24 h, 2º d 300 mg/12
h, 3º d 300 mg/8 h (máx 600 mg/8 h)
Inicial: 100 mg/12 h
Mantenimiento: máx 200 mg/6 h
Inicial: 300 mg/12 h
Escalar cada 7 d (máx 2400 mg/d)
NORFENAZIN 10 y 25 mg
LYRICA 25, 75, 150 y 300 mg
NEURONTIN 300, 400, 600
y 800 mg
TEGRETOL 200 y 400 mg
TRILEPTAL 300 y 600 mg
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
• Radioterapia: útil en metástasis sintomáticas vertebrales o de huesos largos.
• Fenotiacinas: la Clorpromacina puede utilizarse vo como antiemético, en la sedación nocturna o en el dolor por tenesmo rectal y vía iv en vómitos continuos o sedación terminal.
Principio activo
Clorpromacina
Nombre comercial®
Dosis
LARGACTIL comp 25 y 100 mg
LARGACTIL amp de 25 mg
25-50 mg/8 h vo (máx 300 mg/d)
25-50 mg/8 h iv o im (máx 150 mg/d)
Tto/prevención de los efectos secundarios de los analgésicos
• Gastrolesividad: producida por los AINEs. Se previene recomendando su toma tras la
ingesta de alimentos y administrando protectores gástricos.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
TAGAMET
1 comp de 400 mg/12 h vo
Cimetidina
ZANTAC
1 comp de 150 mg/12 h vo
Ranitidina
LOSEC
1 cáps de 20 mg/12-24 h vo
Omeprazol
• Estreñimiento: inducido por los fármacos opiáceos. Se previene con laxantes.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
DUPHALAC sobres
1 sobre de 15 mL/12 h vo
Lactulosa
EVACUOL gotas
10-20 gotas/24 h vo
Acido picosulfúrico
HODERNAL solución
5 mL/8 h vo
Parafina
• Náuseas o vómitos: inducidos por los opiáceos. Se previenen con antieméticos vo o iv.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
Metoclopramida
Ondansetrón
Clorpromacina
PRIMPERAN comp de 10 mg
PRIMPERAN amp de 10 mg
YATROX comp 4 y 8 mg
YATROX amp 2, 4 y 8 mg
LARGACTIL comp 25 y 100 mg
LARGACTIL amp 25 mg
1-2 comp/6-8 h vo (máx 60 mg/d)
1-2 amp/6-8 h iv o im (máx 60 mg/d)
4-8 mg /12 h vo (máx 32 mg/d)
4-8 mg/4-6 h iv o im (máx 32 mg/d)
25-50 mg/8 h vo (máx 300 mg/d)
25-50 mg/8 h iv o im (máx 150 mg/d)
• Depresión respiratoria: es el efecto adverso más grave de los opiáceos. Normalmente se
desarrolla tolerancia, por lo que no suele ser un problema, pero si aparece lo hace asociado a
depresión del SNC (sedación, cuadro confusional, etc). Se trata con Naloxona.
Principio activo
Naloxona
Nombre comercial®
Dosis
NALOXONA BRAUN amp 0,4 mg
1 amp iv (se repite cada 2-3 min)
1. World Health Organization. Cancer pain relief. 2nd ed. Geneva: WHO Press; 1996.
2. Bader P, et al. Guidelines on pain management. European Association of Urology. 2010.
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Escalera analgésica de la O.M.S. (1996)
Acción central
Paracetamol, Metamizol
1er ESCALÓN
Paracetamol
AINEs
Acción periférica
Diclofenaco, Dexketoprofeno, Ibuprofeno,
Naproxeno, Indometacina, Ketorolako,
Meloxicam
2º ESCALÓN
Opiáceos débiles
+
AINE
3º ESCALÓN
Opiáceos potentes
+
AINE
Subescalón 1
Codeína + Paracetamol/AINE
Subescalón 2
Dihidrocodeína, D-propoxifeno, Tramadol
Vía oral: Morfina rápida, Morfina retardada
Vía parenteral: Cloruro mórfico, Petidina
Vía transdérmica: Fentanilo, Buprenorfina
Vía sublingual: Fentanilo, Buprenorfina
4º ESCALÓN
Opiáceos potentes
vía espinal
Bloqueo nervioso
Manejo por la Unidad del Dolor
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