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VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
Diana M. Hernández Fernández
Isidro Machado Puerto (*)
Diana González Rodríguez
Anabel Herrera Suárez
Dpto. Anatomía Patológica
Hospital Universitario
"Faustino Pérez"
Matanzas, Cuba
(*) CENRAP Hospital
"Hermanos Ameijeiras"
Ciudad de La Habana, Cuba
Correspondencia:
Callejón de Gumá # 30224
e/ San Carlos y Compostela
40100 Matanzas, Cuba
Telf: :+53 45 266 464
E-mail:
dhfernandez.mtz@infomed.sld.cu
http://conganat.cs.urjc.es
Seminario de casos: Autopsias
Síndrome hemofagocítico secundario. Hallazgos
morfológicos en autopsia
El Síndrome hemofagocítico secundario (SHS) es una entidad poco frecuente siendo raramente reportada en adultos, caracterizada por activación macrofágica asociada a infecciones, inmunodeficiencias o neoplasia, pudiendo
presentarse como un cuadro grave y de alta letalidad. El objetivo de este
estudio es describir las características clínico-patológicas de un caso fallecido con SHS. Método: Estudio clínico-patológico descriptivo de un fallecido
al que se le realizó autopsia. Resultados: Paciente de 80 años de edad con
síndrome febril de dos meses de evolución y cuadro respiratorio séptico agudo por lo que se ingresa presentando durante el mismo eritrosedimentación
acelerada, hepato-esplenomegalia, petequias y equimosis, cuadro de anemia
hemolítica que fallece a los 29 días de ingreso. Se encuentra en la autopsia
Endocarditis bacteriana como causa básica de muerte con diseminación de
colonias bacterianas en múltiples órganos desarrollándose un SHS encontrando eritrofagocitosis en hígado, bazo, ganglios linfáticos y medula ósea
que le produce la muerte por fallo multiorgánico.
Palabras clave: síndrome hemofagocítico secundario; histiocitosis
hemofagocítica; eritrofagocitosis; endocarditis bacteriana; autopsia
INTRODUCCIÓN
El Síndrome hemofagocítico (SH) o también llamado
Síndrome de activación macrofágica o Linfohistiocitosis hemofagocítica, es una alteración reactiva del sistema fagocítico-mononuclear, caracterizada por la proliferación generalizada y benigna de los histiocitos, con
marcada hemofagocitosis en médula ósea, bazo y/o ganglios, que se clasifica dentro de las Histiocitosis tipo II
(1). La fisiopatología está relacionada con una alteración
de regulación del linfocito T, con excesiva producción
de citoquinas. Los principales hechos clínicos son fiebre, hepatoesplenomegalia, exantema cutáneo, fenómenos neurológicos, citopenias, hipertrigliceridemia, ferritina elevada y coagulopatía. El diagnóstico se basa en el
examen citológico de la médula ósea, ganglio o hígado,
el que muestra histiocitos benignos fagocitando en forma activa las células hematopoyéticas (1,2). La forma
adquirida o secundaria se asocia con enfermedades subyacentes tales como inmunodeficiencias, neoplasias hematológicas, infecciones y enfermedades autoinmunes.
Se observa sobre todo en adultos, siendo la proporción
de hombre a mujer de 1.5 a 2.
El manejo debe incluir una sospecha precoz de esta condición clínica y el tratamiento adecuado de la causa subyacente, ya que de esto dependerá la evolución. La mortalidad varía de 20 a 40 %, cuando se asocia a infección
pudiendo aumentar con inmunosupresión subyacente y
llega a casi un 100 % cuando se asocia a otras causas,
especialmente patologías malignas (3). El objetivo de
esta presentación consiste en actualizar nuestros conocimientos sobre el SH, describiendo la historia clínica
y hallazgos autópsicos en un paciente fallecido portador
de esta entidad, que ocurre con una baja frecuencia, pero
que tiene una alta mortalidad mostrando el rol que pueden tener los procesos infecciosos en desencadenar este
síndrome.
MATERIAL Y MÉTODOS
Análisis retrospectivo de un paciente fallecido en el Hospital Universitario "Faustino Pérez Hernández" en marzo
del 2006. Se realizó revisión de la historia clínica recopilando los datos de interés registrándose así mismo los
resultados de los exámenes de laboratorio
Se realiza autopsia tomando las muestras habituales según protocolo. Se fijan en formol neutro al 10 % y se in-
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cluyen en parafina, realizándose coloración con técnica
convencional de Hematoxilina-Eosina.
RESULTADOS
Paciente blanco, masculino de 80 años de edad con antecedentes de Nefrectomía izquierda por Carcinoma de
células renales tipo clásico de células claras hace 9 años,
Hipertensión arterial clínicamente controlada que ingresa el 17 de marzo del presente año con historia de edema
en miembros inferiores que mejoran con el decúbito de
2 meses de evolución y cuadro febril, presentaba además
azoados elevados y clínica y examen físico de Neumopatía aguda inflamatoria. Complementarios: Hto 0.26/l,
Fosfatasa alcalina: 378 u/l, Urea: 13.9 mmol/l, Creatinina: 203 mmol/l, Ac úrico 764 u/l, Eritrosedimentacion
acelerada en 106 mm, Conteo reticulocitos 48x103 /l, Fe
sérico 10.2 mmol/l, Lámina periférica: leucopenia moderada, predominio linfocitos, plaquetas normales, hipocromía xx. Evolutivamente aparecen lesiones en piel
eritematopapulosas pruriginosas que se interpretan como Dermatitis medicamentosa suspendiéndose antibioticoterapia del grupo de las cefalosporinas. Mejoran las
lesiones de piel, se realiza medulograma que se informa
como médula reaccional de los procesos crónicos, a la
semana de ingresado reaparece cuadro febril y astenia,
se detecta heaptomegalia de 21/2 cm. que se acompaña
de lesiones petequiales y equimosis en piel y mucosas,
posteriormente aparece íctero y se reciben otros complementarios Fosfatasa alcalina con ligero incremento en
409 u/l, Bilirrubina total 217.7 mmol/l, Proteínas totales
43.6 g/l, Creatinina 183 mmol/l, TPT 14seg el control y
32seg el paciente. Evoluciona mal con progresiva inestabilidad hemodinámica; persiste la fiebre alta, se instala
oligoanuria con gravedad del paciente trasladándose a
sala de Cuidados Intensivos. Aparece anuria y trombocitopenia severa, toma del nivel de conciencia falleciendo
en fallo multiorgánico a los 29 días del ingreso.
Macroscópicamente encontramos una Endocarditis de la
válvula mitral y aórtica (Figura 1) con infartos múltiples
en bazo (700 g) y riñón derecho (Figura 2 y 3) hepatomegalia (2000 g), edema cerebral, pulmones de distress respiratorio del adulto, pericarditis aguda fibrinosa, cistitis
aguda, aterosclerosis severa complicada de la aorta y sus
ramas, úlcera aguda gástrica, hiperplasia fibroadenomatosa de la próstata, punteado petequial en las superficies
serosas e ictericia ligera
Microscópicamente fueron halladas colonias bacteria-
nas en vegetaciones valvulares, pericardio, hígado, bazo,
ganglios linfáticos y riñón (Figura 4), no se obtuvo cultivo de las mismas por lo que quedo desconocido para
nosotros el agente etiológico. Comenzó a llamar la atención en el bazo que además de los infartos sépticos existieran acúmulos de histiocitos de aspecto benigno (Figura 5) y se encontró una histiocitosis reactiva con predominio de la eritrofagocitosis aunque algunos tenían otros
elementos celulares fagocitados como linfocitos en hígado, médula ósea (en esta última con hiperplasia de los
elementos inmaduros de la serie eritrocítica) (Figura 6)
y en ganglios (Figura 7) con depleción linfoide. Además
de esto presentaba una pericarditis aguda con miocarditis reactiva, esteatosis microvacuolar hepática, depleción
lipídica de la corteza suprarrenal, necrosis tubular aguda,
nefrocalcinosis y daño alveolar difuso. (Figura 8).
DISCUSIÓN
Las enfermedades relacionadas con los histiocitos han
sufrido modificaciones en la pasada decada, Favara (1)
en su clasificación contemporánea introduce el Síndrome Hemofagocítico Secundario dentro de las enfermedades relacionados con macrófagos. De modo práctico
el síndrome hemofagocítico se puede clasificar como se
muestra en el Anexo I (4), de ellos múltiples han sido
las causas asociadas al Síndrome hemofagocítico reactivo, (Anexo II) (4). En relación con nuestro paciente
no se pudo establecer la patología de base que favoreció el desarrollo de la endocarditis bacteriana y de ahí
la diseminación bacteriana sistémica tanto libres en sangre como en trombos sépticos; lo que sí establecimos es
que la infección bacteriana severa que llevó al paciente a un fallo multiorgánico, fue la causa de la reactivación excesiva de los macrófagos que constituyeron un
hallazgo de autopsia, aunque no se pudo cultivar y aislar el agente causal. Se consideró igualmente que por la
edad del paciente este presentara una inmunosupresión
del anciano que puede haber favorecido el proceso. Desde el punto de vista clínico este síndrome se manifiesta
por fiebre, citopenias, espleno y hepatomegalia, adenopatías y alteraciones de la coagulación. (AnexoIII)(5).
La presencia de hemólisis intramedular queda reflejada
en una bilirribina indirecta y una LDH aumentadas. Los
histiocitos muestran un aspecto normal, pero son capaces de fagocitar leucocitos, eritrocitos, plaquetas y restos
celulares con gran avidez y frecuentemente su tamaño es
muy grande debido a la gran cantidad de células fagocitadas. La médula ósea es el principal órgano afectado,
aunque también pueden encontrarse histiocitos reactivos
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en el hígado, los ganglios linfáticos y el bazo (6). En
nuestro caso hubo un empeoramiento brusco de su cuadro clínico cuando apareció incremento y duración de la
fiebre, hiperbilirrubinemia, prolongación del tiempo de
protombina con aparición de microhemorragias y trombocitopenia severa que se adicionó a la anemia severa
que ya presentaba, todo ello explicable por la infiltración histiocítica de los órganos afectados y una hemolisis secundaria. Solamente la sospecha clínica de esta
enfermedad en un paciente con enfermedad infecciosa
que se agrava y que presente citopenias motivando una
acción médica urgente puede salvar al paciente (7)
9. Larroche C, Mouthon L: Pathogenesis of hemophagocytic
syndrome (HPS). Autoimmun Rev. 2004; 3: 69-75.
Histopatologicamente el marcador diagnóstico es la hemofagocitosis intensa en los diferentes tejidos, especialmente en las muestras obtenidas de médula ósea (8) En
nuestro caso se realizó un medulograma pero en los días
iniciales del ingreso donde consideramos que aún no se
habían activado los macrófagos por lo que fue realizado el diagnostico post mortem. En la literatura se recoge
ampliamente la explicación fisiopatológica por diferentes mecanismos para que se desencadene este proceso,
las últimas consideraciones la incorporan dentro de las
enfermedades autoinmunes(9). Para completar el estudio
se hacen necesarias otras investigaciones pero la morfología y la posibilidad que nos brinda la autopsia de aumentar nuestros conocimientos y el aporte científico que
pudimos hacer con este caso nos invitó a su presentación
en este foro.
REFERENCIAS
1. Favara, et al: Contemporary Classification of Histiocytic Disorders. Med Pediatr Oncol 1997; 29: 157-66.
2. Mourad Tiab F, Mechinaud, Harousseau JL: Haemophagocytic syndrome associated with infections. Baillière’s Clinical
Haematogy 2000; 13: 163-78.
3. Imashuku S: Advances in the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Int J Hematol 2000; 72: 1-11.
4. Síndromes. 2004; [1 página]. Consultado Mayo19, 2006
Disponible
en:
!"#$ # %" &'&(&) *% + " + 5. Meyer Andrea K: Síndrome de Activación Macrofágica. Reumatología 2002; 18: 190-7.
6. Strauss R, Neureiter D: Multifactorialrisk analysis of bone
marrow histiocytic hyperplasia with hemophagocytosis in critically ill medical patients. A postmortem clinicopathologic
analysis. Crit Care Med 2004; 32: 1316-21.
7. Verdugo P, Rodríguez N, Tordecilla J, Soto V. Síndrome hemofagocítico secundario en pediatría. Experiencia clínica en
ocho casos. Rev Chil Pediatr 2005; 76 (4):397-403
8. Soult J, García V, Sánchez M, et al: Síndrome de activación
del macrófago: un reto diagnóstico. Anales Españoles de Pediatría 2002; 56: 165-7
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ICONOGRAFÍA
Figura 1.- Vegetaciones en valvas de la válvula aórtica y una de la válvula mitral
Figura 2.- Infartos esplénicos.
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Figura 3.- Infarto renal
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Figura 4.- Colonias bacterianas en pericardio, riñón y ganglio linfático (de izquierda a derecha)
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Figura 5.- Agregado de histiocitos esplénicos.
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Figura 6.- Histiocitos fagocitando eritrocitos en sinusoides hepáticos (izquierda) y en médula ósea donde también se
observa un linfocito fagocitado en uno de ellos, presencia además de hiperplasia de precursores eritroides.
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Figura 7.- Incremento del número de histiocitos en ganglio linfático con eritrofagocitosis activa.
Figura 8.- Membranas hialinas revistiendo las paredes alveolar
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ANEXO I.-
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ANEXO II.-
ANEXO III.- Criterios diagnósticos
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