Entorno sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo 2.2. Formación de los Recursos Humanos La formación sanitaria que se recibe en las zonas con menor desarrollo no es totalmente válida para los países emergentes por dos motivos fundamentales: diferentes patologías y escasez de medios, incluso con equipamientos que en los países evolucionados han dejado de utilizarse y que los cooperantes extranjeros desconocen totalmente. El llevar a zonas con menor desarrollo utillaje sofisticado de última generación crea problemas importantes para su instalación, su uso, su mantenimiento y reposición de piezas. Por lo tanto se debe ser prudente a la hora de “regalarlos” o de adquirirlos. Hemos vivido la donación de un país oriental de varios aparatos de anestesia tan sofisticados que estuvieron varios años almacenados sin saberlos poner en marcha, habiendo escasez de estos aparatos en el país. Por lo tanto parece lógico que los trabajadores de la salud se formen en sus propios países, sobre sus patologías y con los medios que habitualmente van a utilizar. Lo mismo que los Técnicos quirúrgicos (cirugía y COT) se especializan en estas áreas debería suceder lo mismo con la enfermería que atenderá a estos pacientes ya que son rutinas diferentes a otras especialidades. La organización de los trabajadores de la salud podría ser lo siguiente, habiendo en cada uno de los grupos diversos grados: Promotor de salud Enfermero de base Enfermero especializado 1 año 3 años + 2-3 años Técnico (paso intermedio entre enfermería y médico) + 18-24 meses Médico general (Licenciatura) 6 años Médico especialista años + 4-5 Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 1 Entorno sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Los periodos de formación son variables en las diversas circunstancias y dependen también del soporte que den diversos programas de cooperación. Por ejemplo en Burundi la Licenciatura de medicina puede durar hasta 8 años debido a la escasez de docentes. Los Técnicos se forman después de un periodo importante como Enfermero especializado y dependiendo de su disposición y experiencia. La formación se realiza en los hospitales provinciales o centrales, donde existan equipos médicos y patología suficiente como para dar la formación y supervisión adecuada. Cultura de la salud en la población La incultura sanitaria de la mayor parte de la población de las zonas menos desarrolladas es grande. Para empezar muchos no han recibido educación y apenas saben leer, o solo manejan un dialecto local, con lo cual existe una mayor dificultad para introducirles estos conceptos. La OMS en su programa para la salud y el desarrollo de los pueblos, SPT 2000, señala cinco puntos: la Paz, la alimentación, la vivienda, el saneamiento y el trabajo. Este árbol se sustenta sobre un tronco que entendemos que es la Educación. Sin educación los pueblos no van a evolucionar y serán pasto de otras culturas evolucionadas y pierden puestos en su libertad individual y colectiva. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 2 Entorno sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Para educar a los iletrados siempre existen las imágenes y así se está realizando en muchos países, algunas veces con mucho ingenio y de manera muy intuitiva como observamos en varios ejemplos. Se demuestra que es una manera muy valida para llegar a una extensa población, especialmente a los menores. Lo mismo sucede con cancioncillas en los medios de comunicación como un aviso contra las minas antipersonal cuya letra decía, mas o menos, “cuidado niña (minina) que en el suelo hay una mina”, lo que en portugués rima mucho mejor. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 3 Entorno sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Técnicos de Cirugía Se forman para afrontar operaciones en cirugía abdominal de urgencia (apendicectomías, laparotomías, hernias y cesáreas) y programadas. Incluye la formación en diagnóstico y tratamiento de fracturas. Pueden realizar la colocación de agujas de Kirschner para estabilizar algunas fracturas y la colocación de fijadores externos tanto en fracturas cerradas como abiertas. No están preparados para realizar osteosíntesis. La colocación correcta de un fijador externo puede solucionar una fractura o permitir un traslado en condiciones. Puede ser un tratamiento definitivo. No deben realizar cirugía reparadora de ningún tipo. La cantidad de asistencias realizadas por año pueden superar las 1000 actuaciones. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 4 Entorno sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Técnicos de Anestesia Se realizan cursos de 18 meses en los hospitales docente con una parte teórica y una parte práctica. Al final del curso los técnicos formados son capaces de realizar sin necesidad de supervisión las siguientes técnicas anestésicas: - Cirugía electiva y de urgencia en los casos más frecuentes de traumatología, quemados, reparaciones plásticas y cirugía menor - Determinadas operaciones en cirugía abdominal de urgencia (apendicetomías, laparotomías y hernias - Cirugía pediátrica general en niños menores de un año - Procedimientos obstétricos, incluyendo la cesárea - Cuidados de urgencia y reanimación en pacientes con trauma craneal, trauma quemaduras, malaria toraco-abdominal, grave, tétanos deshidratación y otras grave, situaciones de complicaciones quirúrgicas, médicas y obstétricas Un técnico de Anestesia acostumbra a realizar una media de 960 anestesias/año de carácter electivo y unas 230 de urgencia, incluyendo la traumatología simple del tipo de reducción de fracturas y luxaciones, lo que representan unas 1.200 por año. Formación médica Actualmente está en discusión si el Grado (Antigua Licenciatura en la UE) de Medicina se debe realizar exclusivamente por la enseñanza mediante problemas (PBL), como en algunas facultades se está realizando. En nuestra experiencia en ese sentido es muy clara. La enseñanza por problemas se puede asumir después que exista una enseñanza básica de nivel, cuando existen profesores perfectamente entrenados para este tipo de enseñanza y con medios suficientes (numero de aulas, bibliotecas y acceso a Internet). Es una enseñanza estimulante para el intelecto que no prioriza la memoria sino la lógica del razonamiento. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 5 Entorno sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Como estas circunstancias no se acostumbran a dar en zonas de menor desarrollo vemos incluso contraproducente que se realice ya que los alumnos llegan con bases muy deficientes y razonamientos poco consistentes por falta de documentación. Un error que no se contrasta todavía se afianza más, especialmente si se les ha convencido que su educación es de élite. Una solución intermedia y posibilista es que los tres primeros años se realice de manera clásica y los tres últimos, en que se inician las prácticas, sean mediante PBL. Es interesante que las facultades tengan una Clínica Universitaria gratuita donde los alumnos, bajo tutoría, puedan realizar prácticas-practicas. Los objetivos se basan en Saber, Saber Hacer y Saber Estar, lo cual incluye grandes periodos de prácticas (Saber Hacer), evidentemente tutorizadas y valoradas. En la medida de lo posible recomendaríamos una valoración continuada. En los programas de enseñanza se deben reforzar los conocimientos de las patologías habituales en aquellos países y aquellas zonas sin olvidar los conocimientos sobre las plantas de interés sanitario. El respeto a las culturas y creencias locales debe estar presente (Saber estar). Solo con docentes preparados y dedicados a la enseñanza, además de los medios, se pueden lograr estos objetivos. Formación especializada en COT En muchos países solo el Ministerio de Salud permite el acceso a la formación especializada después de un periodo de ejercicio profesional como médico generalista y con experiencia en cargos de gestión (Director de Hospital de Distrito, Rural o Provincial). Eso que es una medida coherente con las circunstancia de los diversos países tiene una ventaja y varios inconvenientes. La ventaja es que llegan a la especialidad con experiencia básica importante. Los inconvenientes son la edad de acceso a la especialidad, las cargas familiares ya que se han casado Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 6 Entorno sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo y tienen hijos en época de estudios lo que les lleva a preferir, posteriormente, ejercer en grandes núcleos urbanos. La formación especializada solo se debe realizar en hospitales de provincia o centrales donde la variedad y número de patología represente una buena fuente de conocimientos. Lo cual implica un equipo docente experto y con medios técnicos adecuados. No se recomienda el envío de de estos especialistas en formación a terceros países salvo que sean de su mismas área y con las mismas patologías y dificultades. Como mucho al final de su periodo de formación se les puede enviar a otros centros de mayor nivel donde adquieran una visión más amplia de la especialidad. Al mismo tiempo debe cubrir todas las áreas habituales de la especialidad: ortopedia infantil, tratamiento de las fracturas y colocación de implantes, patología de la columna, patología tumoral, patología de la mano y tratamiento de las secuelas en el aparato locomotor. Observamos que en algunas circunstancias en que determinada área como la patología de la mano está en manos de cooperantes extranjeros que no manejan el idioma y no se dedican a la enseñaza, los médicos en formación no adquieren conocimientos básicos. En algunos países la valoración final se realiza mediante un examen público, muy rígido, mediante tres pruebas durante tres días en que se analiza el currículo detallado realizando el tribunal preguntas concretas para conocer el nivel de razonamiento en diversos casos. El día siguiente se desarrolla un tema elegido al azar entre un programa de formación y el último día se realiza una prueba practica sobre casos de pacientes ingresados. El tribunal realiza preguntas durante varias horas para comprobar el nivel de preparación. Este sistema se realiza cuando el número de especialistas formados cada año es pequeño. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 7 Entorno sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Médicos expatriados o cooperantes Representan una gran ayuda especialmente para el tratamiento de las fracturas ya que estas tienen estándares internacionales. Pero no siempre tienen conocimientos de la cirugía de las parálisis o tratamiento de las secuelas como las rigideces o de las anomalías congénitas como el pie equinovaro o agenesias, ni cirugía reparadora de la mano. Hay dos tipos de situaciones en este grupo de especialistas extranjeros, los que cobran del gobierno local y los que dependen de ONGs, y tan validos son unos como otros. Los primeros tienen contratos para varios años con lo que pueden realizar una asistencia continuada y los segundos acostumbran a trabajar por temporadas con lo que existe discontinuidad. Un inconveniente es que estos cooperantes extranjeros (CE), o expatriados, no siempre tienen el conocimiento adecuado sobre las patologías locales con lo que, muchas veces, aprenden más de lo que enseñan (reciben más de lo que dan). A pesar de esto son un refuerzo importante e imprescindible en multitud de ocasiones. Otra situación diferente, y muy útil, son los CE que van puntualmente en proyectos concretos y de alto nivel para realizar enseñanza complementaria de técnicas especialmente útiles (ecografía, cirugía artroscópica, cirugía de la columna, artroplastia, etc.) asociada a la docencia de de diversos temas, así como para la enseñanza básica de médicos en formación. Este tipo de asistencia es muy interesante y útil si se realiza regularmente ya que ayuda a mantener el nivel asistencial de los servicios. Mejor todavía cuando esto se realiza mediante un grupo de expertos que se combinan para ir, aunque sea a temporadas cortas, de manera secuenciada cada 2-3 meses manteniendo una información del grupo y pudiendo realizar el seguimiento de las patologías tratadas, el nivel de aprendizaje y las correcciones convenientes. Otro objetivo de estas cooperaciones puntuales puede ser realizar auditorias de procesos instaurados. En estos países es más importante el seguimiento que la propia introducción de una técnica. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 8