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Entorno Sanitario
Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo
2.4. Estructura sanitaria y recursos humanos.
Cada país tiene su propia estructura de la red asistencial, pero básicamente
casi todos concuerdan en tener Centros de Salud, Hospital de Zona o Rural,
Hospital Provincial y Hospital de Referencia u Hospital Central, siendo la
mayor parte de estos últimos de formación o universitarios.
Se pueden identificar un Nivel Primario de atención en que estarían los
Centros de Salud, rurales o
urbanos. Un Nivel Secundario en que
localizaríamos los hospitales, de Distrito, Rurales, Generales o Provinciales y
un nivel terciario con los hospitales Centrales.
Puede suceder que en alguna estructura sanitaria existan los hospitales
especializados para una sola especialidad o patología, pero esto es
excepcional, o cuanto menos sorprendente, que en Zonas de Menor
Desarrollo se de esta posibilidad, salvo que las diferencias sociales sean
enormes.
La dispersión de la población en pequeños núcleos, debido a su propia
raigambre, posesión de tierras o tradiciones ancestrales, hace que
aparezcan unos problemas comunes en la mayoría de las situaciones:
- Lejanía de los centros de asistencia
- Dificultades económicas para llegar
- Falta de transporte y alojamiento
- Falta de medios y medicamentos
- Falta de personal cualificado en especialidades
Recursos humanos
Del Informe de la Salud en el mundo de la OMS (2006) hemos extraído las
palabras del Dr. Lee Jong Director General en que afirmaba lo siguiente:
“Existe una escasez crónica de trabajadores sanitarios bien preparados. Esa
escasez tiene carácter mundial, pero reviste especial gravedad en los países
que más los necesitan. Por diversas razones – por ejemplo la migración,
enfermedad o muerte de esos trabajadores – los países no pueden formar y
mantener la fuerza de trabajo sanitaria requerida para mejorar las
probabilidades de supervivencia de la gente y su bienestar”.
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
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“Los
países
necesitan
retener
al
personal calificado,
para
que
su
experiencia profesional pueda beneficiar a la población. Cuando los
profesionales de la salud se van a trabajar a otros países, cunde la
desesperanza y se pierden años de inversiones”.
Personal sanitario mundial, por densidad (OMS, 2006)
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Global Atlas of the Health Workforce
(http://www.who.int/globalatlas/default.asp).
Países con déficit crítico de dispensadores de servicios de salud (médicos,
enfermeras y
parteras)
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“Hay actualmente 57 países con escasez crítica equivalente a un déficit
mundial de 2,4 millones de médicos, enfermeras y parteras. En términos
proporcionales, el déficit es mayor en el África subsahariana, pero en
términos absolutos es muy elevado en Asia Sudoriental, debido a su gran
población. Paradójicamente, es frecuente que, en un mismo país, coexistan
estas insuficiencias con un gran número de profesionales sanitarios
desempleados. La pobreza, las imperfecciones de los mercados de trabajo
privados, la falta de fondos públicos, los trámites burocráticos y las
interferencias políticas generan esta paradoja de la escasez en medio de
una plétora de talento infrautilizado”
“La Región de las Américas, con una carga de morbilidad del 10%,
concentra a un 37% de los trabajadores sanitarios del mundo, que
absorben más del 50% de la financiación sanitaria mundial, mientras que la
Región de África soporta el 24% de la carga, pero sólo cuenta con el 3% de
los trabajadores sanitarios, que pueden disponer de menos del 1% del
gasto mundial en salud. Este éxodo de profesionales cualificados en medio
de tantas necesidades sanitarias sin cubrir sitúa a África en el epicentro de
la crisis mundial de personal sanitario”
En Mozambique hay 750 médicos para 20.000.000 de habitantes. Como en
la mayoría de países una gran parte se dedican a la gestión, lo que hay que
descontarlos de la asistencia.
Todos estos problemas provocan que en la mayoría de países los
enfermeros sean sustituidos por Agentes de Salud en una primera línea
asistencial y los médicos sean sustituidos por Técnicos. El Agente
acostumbra a ser un ciudadano local con cierta cultura y sensibilidad, no
siempre suficientemente entrenado.
En Chiapas (México) los alumnos de la Universidad Rovira i Virgili han
estado
adiestrando
a
los
Agentes
de
Salud
para
aumentar
sus
conocimientos y para que ellos a su vez adiestren a otros.
Los enfermeros se localizan en centros asistenciales de mayor capacidad y,
a su vez, los más cualificados son preparados para ser Técnicos en diversas
especialidades.
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Los Técnicos pueden ser para el área médica o quirúrgica o laboratorio y
radiología. Un enfermero que llega a Técnico de Cirugía, Trauma o
Obstetricia
está
capacitado
para
anestesiar
u
operar
determinadas
patologías, generalmente las más frecuentes. Si su entrenamiento (mínimo
de tres años, después de diez como enfermero) ha sido correcto se van a
encontrar solos haciendo una cesárea, una fractura abierta o una hernia
inguinal asistido por un técnico en anestesia. Se les ha enseñado lo que
deben y, sobre todo, lo que no deben hacer.
Aunque pueda sorprender se trata de la mejor solución ante la falta de
médicos y especialistas. En los muchos países que funcionan los resultados
han sido muy satisfactorios. Recordemos en los países avanzados existen
los llamados paramédicos que realizan la atención in situ de muchas
urgencias y algunos se encuentran integrados en los cuerpos policiales o de
bomberos.
Lamentablemente detrás de este magnifico esquema también subyace un
detalle significativo y es que sus salarios y, tal vez, sus aspiraciones quedan
muy por debajo de los médicos. La realidad es que cumplen una enorme e
imprescindible función tanto en áreas rurales como urbanas.
En cuanto a la falta de médicos, y más aún de especialistas, es más
importante en las áreas rurales. En el Este de África solo reciben atención
especializada 4 de cada 30 pacientes con hernia estrangulada, 25 de 225
madres que requieren cesárea y 25 de cada 175 pacientes con hernia
inguinal. Muchos de los que no pueden ser tratados probablemente mueren.
Un 60% de los especialistas africanos en periodo de formación, o una vez
formados, emigran de sus países de origen hacia Europa y América.
Centros de salud
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Los Centros de Salud (CS) se pueden clasificar en Urbanos y Rurales. Los
primeros se localizan en zona urbana y, aunque los CS rurales dominan en
las zonas rurales, los de algunas pequeñas poblaciones pueden ser
considerados como rurales.
Los CS
rurales se
pueden
dividir en
dos tipos
(I y II)
según el
grado y complejidad técnica, de su infraestructura física y de organización y
equipamiento, conforme a la población que sirven en su Zona de Influencia
directa.
El CS tipo II es la unidad de salud más pequeña que dispensa cuidados de
salud primarios en el medio rural. La población que atiende puede oscilar
entre 7.500 y 20.000 habitantes. Está atendida por un Agente de salud y
una enfermera. Se debe poder diagnosticar la importancia o gravedad de
una lesión músculo-esquelética para decidir su traslado al centro superior.
El CS tipo I es más especializado dentro del medio rural y puede atender
una población de 16.000 a 35.000 habitantes.
La problemática del personal que atiende los CS rurales es su escasez,
aislamiento y falta de reciclaje técnico, con lo que las lesiones esqueléticas
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quedan sin diagnosticar y su transferencia a otro centro se demora, o no se
realiza.
Los CS urbanos son de tres tipos (A, B, C) conforme la población a servir en
un radio de 1 a 4 Km. (esto suele cambiar por países) y acostumbran a
tener maternidad.
Los CS tipo C es la unidad sanitaria más pequeña que dispensa cuidados de
salud en el medio urbano (10.000 a 25.000 habitantes en un radio de 4
Km). El Tipo B puede disponer de Técnico en medicina con formación en la
atención de lesiones musculoesqueléticas
y el tipo A es el más
especializado en el medio urbano (40.000 a 100.000 habitantes) y puede
disponer de Médico generalista, así como Técnicos no quirúrgicos.
En el Hospital Rural (150.000 a 900.000 habitantes) ya puede existir la
figura de Técnico quirúrgico con capacidad para efectuar cirugía del aparato
locomotor.
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El Hospital General o el Provincial ya puede disponer de Médico especialista
en cirugía ortopédica, con medios suficientes como para abordar esta
patología (RX, amplificador de imágenes, mesa ortopédica y diversos
sistemas de osteosíntesis).
El Hospital Central sería el centro de referencia de varias provincias. Por lo
tanto se pueden abordar patologías más complejas con métodos de estudios
por la imagen y equipamiento más sofisticado.
Como vemos la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT)
se centra en la parte alta de la pirámide en los hospitales Provinciales y
Centrales alejados a veces cientos de kilómetros de donde se ha producido
la lesión. Eso requiere un buen sistema de diagnóstico y de transporte para
evitar las secuelas. Probablemente aquí está el núcleo del problema.
Además en los hospitales provinciales puede no haber ni medios ni personal
suficientemente cualificado, lo que lleva al traslado a un Hospital Central.
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Volvemos al primer punto, la falta de especialistas y la falta de medios
(transporte y utillaje) lo que alguien ha denominado como “sequía
ortopédica”
Nivel
primario
CS
Nivel
secundario
HD
Nivel
terciario
Nivel
cuaternario
HR, HG, HP
H Central
COT
COT
Habilidades y Equipamiento
En cada nivel de asistencia de las lesiones del aparto locomotor van a ser
diferentes.
Los dos problemas más importantes, en todas las unidades de tratamiento,
son la falta de conocimientos y la falta de medios. La primera atención en el
lesionado del aparato locomotor marcará la calidad de los resultados.
Es importante que en los CS se diagnostique la importancia (gravedad) de
las lesiones. En las heridas hay que valorar si existe lesión músculotendinosa, nerviosa o vascular (heridas complejas o complicadas).
Las
heridas no complicadas se suturan y las complejas se trasladan a un nivel
superior ya que el agente de salud no tiene formación ni equipamiento para
atenderlas.
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La herida que se traslade debe haberse limpiado, protegida con vendaje
estéril e inmovilizado.
Especial atención al sangrado profuso arterial y evitar la limpieza con
alcohol o éter que provocará la pérdida de estructura la capa de mielina de
un nervio seccionado.
El diagnóstico de fractura, especialmente en los niños, es delicado y serán
trasladadas a un centro donde haya un Técnico o
un especialista y se
pueda realizar exploración radiográfica.
La mayor parte de las fracturas se inmovilizaran con vendaje enyesado (ver
Tema 2.5.)
La fractura abierta se debe tratar con cuidado en un ambiente de quirófano
limpio donde se pueda realizar la reducción y estabilización de la lesión.
El técnico en traumatología debe estar preparado para colocar un fijador
externo (FE). Hay muchos tipos de FE pero para las fracturas se utilizaran
los de tipo más sencillo (cirugía de baja tecnología). Es de recomendar que
existan pocos tipos de FE o, mejor aún, un solo tipo ya que el intercambio
de componentes facilita el aprendizaje, la reposición y, salvo los clavos
roscados, es reutilizable. Está especialmente indicado en las fracturas
abiertas y permite modificar la reducción cuando es necesaria.
Las fracturas articulares, las de pelvis y columna, así como los graves
traumatismos de la mano, así como las secuelas, deben tratadas en
hospitales que dispongan de médico especialista.
-
Lo esencial.
El futuro de una lesión traumática se decide en el tratamiento
inicial
No puede haber un buen tratamiento sin un buen diagnóstico
No puede haber un buen diagnóstico ni un buen tratamiento sin
conocimientos ni utillaje
Una herida bien limpia no tiene porque infectarse
El personal técnico debe realizar ciclos de formación continuada
El equipamiento debe ser simple (mejor que esté unificado), con
buen mantenimiento y reposición
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-
-
La realidad
El personal sanitario no recibe formación continuada ni
supervisión
No siempre está bien remunerado ni tiene alojamiento digno
No está incentivado
Los centros de asistencia pueden estar carentes de agua y luz
El equipamiento es escaso y heterogéneo. En cada centro ha
habido una donación o compra diferente, algunos sofisticados y
caros que quedan sin utilizar
Los centros pueden estar muy distantes unos de otros con pocos
medios de transporte. No
siempre hay ambulancia, o no
funciona. Los lesionados tardan en llegar a los hospitales o llegan
en fase de secuela.
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