Secretaría de Extensión Universitaria FUNSAM – FUNDACION UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN “CURSO DE PLANIFICACION DEL RECURSO FISICO EN SALUD” CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES 2006/2007 Dirección: Arq. Elvira Contreras Coordinación: Arq. Rita Comando – Dr. Carlos A. Carbajal TRABAJO FINAL MONOGRAFÍA: “ASPECTOS POLÉMICOS EN ÁREAS QUIRÚRGICAS” NOMBRE DE LOS AUTORES: Arq. Adriana López Abascal Arq. Jorge Braccio Arq. María del Carmen Languasco AGOSTO DE 2007 INDICE 1 Pág. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….4 A. RESEÑA HISTÓRICA..............................................................6 B. INFECCIONES………………………………………….................. 8 C. CONTAMINACIÓN AMBIENTAL…………………………...13 D. NORMAS DE BIOSEGURIDAD…………………………….17 I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………17 II. FUNDAMENTOS…………………………………………………………18 1. Universalidad………………………………………………………….18 2. Barreras………………………………………………………………..18 a) Medio ambiente en Sala de operaciones………………............18 b) Circulaciones…………………………………………………........18 c) Humedad y Temperatura…………………………………………19 d) Ventilación………………………………………………………….19 e) Vestimenta quirúrgica……………………………………………..20 f) Lavado de manos quirúrgico……………………………………..21 g) Instrumental quirúrgico y superficies del medio Ambiente: limpieza y esterilización………………………...21 h) Técnicas quirúrgicas y anestésicas……………………………..22 3. Medios de eliminación de materiales contaminantes……………..23 E. ÁREA QUIRÚRGICA………………………………………………..24 I. GENERALIDADES……………………………………………………24 II. OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………...…24 III. RELACIÓN FUNCIONAL CON EL HOSPITAL…………...…….…25 2 1. Cirugía Tradicional…………………………………………………...25 a) Relaciones primarias……………………………………….……..25 b) Relaciones secundarias………………………………….………25 2. Cirugía ambulatoria……………………………………………..…..26 IV. PLANTA FÍSICA…………………………………………………..…..28 a) Área Libre………………………………………………………..…28 b) Área Semirrestringida… ……………………………………….…28 c) Área Restringida… ………………………………………….…….28 V. FLUJO CIRCULATORIO… …………………………………….….…30 a) Esquemas circulatórios …………………………………….…….31 b) Esquema funcional del área quirúrgica…………………………36 VI. PROTOTIPOS Y EJEMPLOS GRÁFICOS…….………….….……37 VII. QUIRÓFANOS COMO ESPACIO FÍSICO….……………….….….42 a) Consideraciones particulares .……………………………….….42 b) Consideraciones constructivas…………………………….........42 c) Instalaciones especiales…………………..……………………..43 d) Instalaciones para un quirófano de alta complejidad…………43 e) Equipamiento para un quirófano de alta complejidad..............44 f) Instalaciones para un quirófano de baja complejidad………...44 g) Equipamiento para un quirófano de baja complejidad.............44 CONCLUSIONES……………………………………………………….………....46 BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………….….…..48 GLOSARIO………………………………………………………………….….……4 3 INTRODUCCIÓN Los arquitectos cuando abordamos problemas relacionados con el recurso físico en Salud, sea cual fuere nuestra intervención en este área específica, indefectiblemente tenemos que, en algún momento, diseñar centros quirúrgicos pertenecientes a algún hospital monovalente o polivalente. Es por ello que debemos realizar la Planificación y el Programa Médico Funcional, en forma interdisciplinaria con médicos, administradores, investigadores, contadores, ingenieros, técnicos, bioingenieros, etc., para tomar conocimiento de los requerimientos y necesidades de cada uno de los actores del hospital, y así desarrollar el programa médico arquitectónico en forma conjunta, evitando errores de funcionalidad espacial. En el área quirúrgica el objetivo principal es diseñar quirófanos confortables y así brindar el máximo de seguridad a los pacientes y personal que se desempeña en él. El presente trabajo pretende analizar este área y para ello estudiamos el contexto, su localización, escala, tipología, niveles de complejidad, funcionalidad espacial, tanto en las circulaciones intrasector y extrasector, las troncales y las conexiones entre sectores; determinamos los espacios técnicos para instalaciones, horizontales y/o verticales, para equipos, salas de máquinas, disposición de residuos tanto comunes como patológicos, definimos cada uno de los sectores intervinientes en cada una de las áreas, incluida la quirúrgica. Para obtener un quirófano seguro, lo primero a tener en cuenta, consiste en cumplir con todas las normativas existentes para la prevención de la infección del sitio quirúrgico (ISQ). En relación con el paciente quirúrgico, que sufre una trasgresión de las barreras naturales que lo deja en una condición de especial riesgo a infecciones, es decir, en situaciones de alta vulnerabilidad, se debe tener muy en cuenta el cumplimiento de los procedimientos. Para resolver el esquema funcional del área, en lo concerniente a la Arquitectura y su espacio físico, prestamos especial atención a los parámetros: ubicación; restricciones de accesibilidad circulatoria; instalaciones de termomecánica, de gases medicinales, de electricidad, sanitarias, de gas; y elección de materiales que cumplan con las medidas de seguridad en cuanto a facilitar la permanente higienización para evitar la acumulación de polvo. Los diferentes procedimientos que se llevan a cabo en el BQ (Block Quirúrgico) generan residuos, que por sus características podrán clasificarse en RC (Residuos Comunes) o RB (Residuos Biopatogénicos), para luego ser almacenados para su disposición final, siguiendo los procesos y normativas de cada institución. La articulación de las áreas de producción y de apoyo se desarrolla a través de circulaciones que deberán respetar los circuitos de traslado del material sucio y del abastecimiento de material limpio. Este aspecto funcional constituye uno de los principales problemas a resolver, planteando a los arquitectos la necesidad de responder a una serie de condicionantes funcionales muy rígidos. Con este objetivo analizamos la información proveniente de diferentes proyectos, ejecutados o en ejecución, en los que pudimos observar respuestas diferentes a la misma problemática. 4 En los últimos años asistimos a los Congresos Latinoamericanos de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (AADAIH) que nos posibilitó acercarnos a la problemática de las áreas quirúrgicas y sus diferentes estrategias resolutivas contemporáneas. Así por ejemplo, el curso de Planificación del Recurso Físico en Salud de la AADAIH, en la ponencia del Arq. Erik Guth, noviembre de 2006, el caso analizado planteó la diferenciación entre la circulación de material limpio y sucio, considerando una circulación restringida donde solo circulan insumos y material limpio, proveniente de esterilización, y material sucio producto del acto quirúrgico. A los efectos de acercarnos a la realidad de nuestros centros quirúrgicos, visitamos los de algunas provincias del país: el Hospital “Ángel C. Padilla”, Maternidad “Nuestra Señora de las Mercedes”, en San Miguel de Tucumán; el Instituto de Cardiología “Juana Francisca Cabral” de la ciudad de Corrientes y el Hospital “Pedro Moguillansky”, de Cipolletti, Río Negro. También realizamos entrevistas a los actores principales del tema que nos ocupa, como los Jefes de Servicio de Cirugía, y de Infectología: Lic. Mónica Herbst, Jefa del Servicio de Infectología y Sra. Susana Musa, enfermera Jefa del Sector Quirúrgico, ambas del Hospital Padilla de San Miguel de Tucumán, Ing. Químico Hugo Bardera, Director de Saneamiento básico del SIPROSA y Dra. Juliana Álvarez, Jefa de Infectología del Hospital de Cipolletti. Con la información obtenida observamos la diversidad de esquemas circulatorios: en algunos de los Servicios existen circulaciones diferenciadas, en otros, cruces de circulaciones. En determinados casos solo existe una única circulación donde solo se utiliza, como normas de bioseguridad, las bolsas rojas que se retiran por la circulación restringida. La finalidad de este estudio tiende a la comprensión y difusión de aspectos a tener en cuenta cuando, como arquitectos, planificamos y proyectamos el área quirúrgica. Es importante conocer cómo son los procedimientos de acuerdo con las normas vigentes, cómo se produce una contaminación y cómo se puede prevenir una infección. Así, después de estudiar la información relevada, podemos asegurar que tanto el esquema funcional y circulatorio del área quirúrgica como el respeto a las normas y procedimientos en el control de infecciones hospitalarias, son de vital importancia a los efectos de minimizar el riesgo en las infecciones intrahospitalarias. Es por ello que analizaremos, como primera medida qué son las infecciones, luego la contaminación ambiental, a continuación las normas de Bioseguridad y los procedimientos y, por último, el área quirúrgica en su aspecto físico. Examinaremos además, diferentes plantas de áreas quirúrgicas de algunos hospitales. 5 A. RESEÑA HISTÓRICA En los pasados trescientos años el diseño de las salas quirúrgicas ha ido cambiando con las necesidades y la práctica. Inicialmente, las operaciones se realizaban en cualquier área del hospital, en la casa de los pacientes o en los consultorios de los médicos. Sin embargo, en el siglo XVII la demostración y la enseñanza de la cirugía tomaron gran importancia, por lo que se construyeron salas para realizar operaciones. Se diseñaron como teatros con sitios para espectadores basados en los antiguos salones de anatomía. Contiguo a éstos existía una pequeña habitación probablemente para la recuperación del paciente. En 1846 aparecen los salones de inducción anestésica, con el fin de evitar la molestia del paciente y con gran cantidad de estudiantes y observadores. En 1928, el investigador Alexander Fleming descubrió la penicilina, un acontecimiento que cambiaría el curso de la historia de la Medicina. Este hallazgo abrió las puertas de la revolución antibiótica. 10 años más tarde, por el bioquímico británico Ernst Chain, el patólogo Sir británico Howard Florey y otros científicos de la efectiva penicilina que conocemos hoy día, una de las más importantes drogas medicinales del siglo XX y probablemente de la historia de la humanidad. La Penicilina actúa tanto matando las bacterias como inhibiendo su crecimiento. Mata sólo los organismos que están creciendo y reproduciéndose. La penicilina entró en la terapéutica, primero en los frentes de la guerra y después en el mercado farmacéutico en general. Las enfermedades bacterianas se han disminuido radicalmente desde el descubrimiento de los antibióticos Los antibióticos actúan sobre las bacterias interfiriendo en alguno de los procesos metabólicos o reproductores de las mismas de una forma selectiva, es decir, actúan en procesos vitales de la bacteria que no lo son del huésped. De esta forma, los antibióticos son tóxicos para las bacterias pero totalmente inocuos para el hombre, poseyendo un amplio margen terapéutico (relación entre la dosis eficaz y la dosis tóxica). El hallazgo de la penicilina fue el descubrimiento más importante de la historia de la Medicina en el siglo XX, ya que además de crear una nueva familia de medicamentos –los antibióticos-, su aplicación ha contribuido de forma decisiva a disminuir la morbilidad y la mortalidad. Con la promoción de la antisepsia se hicieron cambios respecto a la localización y circulación de las salas quirúrgicas y en 1937, un Ministro de Salud Inglés hizo la primera normatización sobre este tema. A partir de 1948, en el diseño y construcción de los hospitales, se tuvo en cuenta el área quirúrgica. Persistió la costumbre de hacer las salas por parejas manteniendo un área común de lavado y de esterilización ubicada en el centro. 6 Las intervenciones quirúrgicas se realizaban con luz natural y medios también naturales de ventilación. Las salas de operaciones eran locales rectangulares orientados hacia el norte con un ventanal quebrado en su parte superior, a fin de permitir mayor iluminación sin que penetraran los rayos solares. En hospitales de gran capacidad, la sala era colectiva y en ella se podían efectuar dos o tres operaciones simultáneamente. Estas salas, que servían también para la enseñanza tenían una gradería para los estudiantes en forma de semicírculo. Estas disposiciones, que reflejaban las pocas exigencias asépticas de la época, ya no son aceptadas en ninguna situación. Se han definido con precisión las labores que corresponden realizar a cada una de las personas que intervienen en una operación quirúrgica y cada uno de los pasos que deben seguir tanto el personal como el enfermo que es conducido en camilla. El conocimiento cada vez más perfeccionado de las formas de contaminación en el quirófano y la posibilidad de disponer de eficaces sistemas de iluminación y de renovación y purificación del aire, determinaron cambios en el concepto arquitectónico y nuevas experiencias que marcan la evolución del Departamento Quirúrgico en lo hospitales de nuestro tiempo. En los repetidos intentos de mejorar las condiciones de asepsia se introdujo el concepto de corredor limpio, corredor sucio, circulación y limpieza del aire, características lavables de los muebles, paredes y del sistemas de extracción de gases anestésicos. En la actualidad en el departamento quirúrgico, además de los problemas que derivan de la necesidad de facilitar el movimiento de los enfermos y las labores que realiza el personal, a fin de obtener su máxima funcionalidad, el problema más difícil de resolver que obra de manera determinante en la distribución arquitectónica, es evitar las infecciones que pueden llegar a desarrollarse. 7 B. INFECCIONES I. INTRODUCCIÓN: Desde la antigüedad y aunque no se conocía la existencia de los microorganismos como agentes causales de las enfermedades infecciosas, se utilizaban medios para evitar la putrefacción de las heridas y el mal olor en los hospitales, utilizando por ejemplo ungüentos o fumigaciones. En el siglo XIX Pasteur demuestra la existencia de los microorganismos y se empieza a descubrir que la causa de numerosas enfermedades son bacterias que se transmiten desde los enfermos a las personas sanas por medio de distintos mecanismos: agua, comida, aire, fomites. En los hospitales las condiciones de limpieza eran precarias, hasta que a partir de los trabajos de Lister, se introdujo la necesidad de utilizar sustancias que mataran a las bacterias durante la cura de heridas, en la limpieza el material quirúrgico y de los quirófanos. La primera sustancia utilizada con este fin, fue el fenol. Las técnicas de desinfección química aparecen en 1874 en Viena cuando Ignacio Semmelweis establece obligatoriamente el lavado de manos en los estudiantes de medicina que atendían a parturientas, disminuyendo hasta un 1% la mortalidad que se producía. En 1865 Lister utilizaba fenol para desinfectar heridas, quirófanos y salas, disminuyendo así la mortalidad en amputados. En 1890 Halsted introduce los guantes de goma previamente hervidos en las intervenciones quirúrgicas. Hoy en día las medidas de limpieza, desinfección y esterilización son aplicadas de forma estricta en los servicios sanitarios con el fin de prevenir la aparición de infecciones hospitalarias o nosocomiales. Para poder impedir que las infecciones se produzcan, debemos tener claro cómo, qué, por qué se producen y de esta manera poder eliminarlas, controlarlas, y mejor aún, evitarlas. ¿Que son las infecciones? Infección: es la invasión del organismo por microorganismos vivos; puede dar lugar o no a enfermedad. “Es el término clínico para la colonización de un organismo huésped por especies exteriores. En la utilización clínica del término infección, el organismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped, por lo que se califica al microorganismo como patógeno”. ¿Como se producen? Una infección activa es el efecto de una lucha en la cual el organismo infectante trata de utilizar los recursos del huésped para multiplicarse, a costa del mismo. Casi todo organismo, en las condiciones adecuadas, puede volverse patógeno y casi ningún organismo, si está presente en pequeñas cantidades y en 8 áreas bien protegidas por el sistema inmunitario del huésped, puede llevar a cabo una infección comprometedora. Las “condiciones adecuadas” produzcan las infecciones son: que deben presentarse para que se 1. presencia de un patógeno con suficiente virulencia y en número suficiente para producir una infección; 2. una puerta de entrada para que el patógeno entre en el nuevo huésped; 3. y un huésped susceptible. Estas condiciones son eslabones que forman lo que se llama una “cadena epidemiológica”, y es muy difícil que se cumplan simultáneamente. Por lo tanto una forma de romper los eslabones es colocar barreras epidemiológicas. Es decir que la manera de romper la cadena epidemiológica es colocar los residuos biopatogénicos en envases plásticos sellados o en otros envases impermeables. Se define como residuos sólidos biopatogénicos a “todo material que ha tenido contacto con pacientes, con lo cual tendrá que entrar en el circuito de descarte en bolsas rojas, no pudiéndose disponer como residuo” (Según Ley Nº 11.347 de la Provincia de Bs. As. y Resol. 0349/94 que el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación incorporó al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica las Normas Técnicas Nacionales). (1) Por lo tanto un tema importante es la eliminación de los residuos biopatogénicos para evitar la contaminación y por ende impedir las infecciones en el sitio quirúrgico. Se debe determinar claramente de que manera el residuo es desechado del sitio quirúrgico; y analizar, por dónde debe ser retirado para evitar las infecciones. En el afán de poder cumplir con la esencia del problema, el cual es eliminar la transmisión de las infecciones, el énfasis debe ser puesto en el aspecto del manejo de los procesos y no solamente en la tecnología, que repetidamente resultó ser, a veces, una solución costosa más que eficaz. Por lo tanto se debe: “Garantizar la seguridad del personal a través de la educación, capacitación y equipos apropiados para protección del mismo”. (2) ¿Dónde se producen? Las infecciones se observan regularmente en la población en general, pero es en los Hospitales, Clínicas y Sanatorios donde se presentan con características inherentes a los Servicios de Salud. Y dentro de los Servicios es, en las Áreas Quirúrgicas donde se genera un gran porcentaje de infecciones, el cual va desde el 14% al 16% de los pacientes hospitalizados. 9 ¿Cual es la infección más importante que se produce en un paciente quirúrgico? “Sin dudas, la infección de la herida. Esta ocupa el 2º o 3º lugar en los pacientes hospitalizados. La presencia de infección quirúrgica duplica la estadía hospitalaria e incrementa el 20% - 30% el costo hospitalario.” (*) ¿Cómo evitarlas? Existen una serie de factores de riesgo relacionados con la Cirugía que deben conocerse para poder tomar las medidas necesarias para poder controlarlas y/o evitarlas. “La contaminación bacteriana de una herida es inevitable. El desarrollo de infección del sitio quirúrgico depende de la generación de condiciones propicias para que los microorganismos se desarrollen en los tejidos en el momento de la intervención quirúrgica” (*) ¿Qué se utiliza para evitar el desarrollo de infecciones? “El uso apropiado de la PAC (Profilaxis Antibiótica en Cirugía), disminuye en forma significativa el porcentaje de infección del sitio quirúrgico porque previene la proliferación bacteriana favorecida durante la incisión quirúrgica. La profilaxis antimicrobiana no es un sustituto de la práctica de medidas de control de infecciones de comprobada eficacia. Es complemento de la preparación apropiada del paciente, la adecuada evaluación preoperatorio, la buena práctica quirúrgica, el quirófano seguro y los cuidados postoperatorios”. (*) ¿Puede enunciarnos cuales serían las recomendaciones generales a tener en cuenta en el área quirúrgica? “Es aconsejable previo a la cirugía, el baño higiénico con ducha de todos los miembros del equipo quirúrgico. Se debe evitar la participación en la cirugía de personal con afecciones cutáneas (forunculosis, acné). Es aconsejable reducir al mínimo el tiempo operatorio (pasada las cuatro horas, aumenta el riesgo de infección). Los drenajes se colocarán por contrabertura, deben ser estériles, cerrados y de tipo aspirativo, deben usarse solo si están estrictamente indicados y ser mínimos en número. Se debe separar el instrumental quirúrgico al pasar de tiempos contaminados a limpios. Es aconsejable recordar el cambio de guantes y/o batas según tiempo o fallas. Los aparatos radiográficos deberán protegerse. Se desaconseja comer y fumar en el ámbito quirúrgico. Debe mantenerse la Temperatura del área entre 18 y 24º C. La hipotermia aumenta el riesgo de Infección operatoria. 10 TODOS los miembros del equipo quirúrgico que estén en contacto con el campo operatorio y/ o material estéril deben realizar el lavado de manos quirúrgico (LMQ) de acuerdo a normas. Utilizar la vestimenta, botas, barbijos y gorros que corresponden.” (*) ¿Qué puede decirnos de las circulaciones dentro del área quirúrgica? “La circulación del personal, paciente y material dentro del área quirúrgica se debe realizar por vías bien definidas, con amplitud suficiente y en una misma dirección, evitando el paso de materiales limpios por áreas sucias. (*) (*) Consideraciones de la Dra. Juliana Álvarez, Jefa de Infectología del Hospital de Cipolletti, Río Negro. II. FACTORES DE RIESGO: De los factores de riesgo relacionados con la cirugía, o sea los factores extrínsecos que determinan infecciones en el Área Quirúrgica, citaremos aquellos que están directamente relacionados con el aspecto edilicio, ya sea espacio físico, relaciones funcionales y/o medio ambiente. Debemos mencionar: a) Esterilización del instrumental: Como Arquitectos debemos estipular la ubicación de la central de esterilización; y lo que es tan o más importante aún, establecer diferentes circuitos circulatorios. Diferenciar el recorrido de personal, pacientes, material limpio, material sucio y equipos biomédicos a fin de evitar interferencias y cruces de los mismos. b) Microorganismos exógenos: “el centro de control de enfermedades quirúrgicas (CDC) de Atlanta, EEUU, establece que las transmisiones de contacto directo, desde las superficies o sustancias del cuerpo, y las de contacto indirecto, por objetos inanimados, son dos de las principales vías de transmisión de microorganismos”. (3) Un concepto importante a tener en cuenta es que la transferencia de los microorganismos desde las superficies del medio ambiente a los pacientes es a través del contacto de las manos con esa superficie. De allí la importancia de la limpieza de superficies y del lavado de manos del personal. Además “el número y tipo de microorganismos presentes en las superficies del medio ambiente están influidos por el número de personas en el lugar, mucha o poca actividad, humedad, superficies que favorezcan el desarrollo de microorganismos, tipo y orientación de las superficies, ya sea horizontal o vertical, posibilidad de remover los microorganismos del aire”. (4) Nosotros como arquitectos contribuimos con nuestras decisiones de diseño a facilitar la limpieza de superficies y terminaciones de los diferentes espacios, contando para ello con recomendaciones y normativas de origen internacional y nacional. 11 En nuestro país contamos con las Normas del Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica, que realiza una serie de observaciones relacionadas con la elección de materiales, artefactos e instalaciones. c) Ventilación de los quirófanos: A través de la cual partículas y bacterias. se debe lograr la disminución de concentración de d) Fallas en la eliminación de espacios muertos: Debemos generar espacios francos, despejados, exentos de barreras arquitectónicas. 12 C. CONTAMINACIÓN AMBIENTAL En los últimos años los estudios de la secuencia que va desde el agente infeccioso hasta el huésped susceptible y sus modos de transmisión, han esclarecido el conocimiento del proceso de contaminación, dando origen a la creación de mecanismos para su control (cap. D, 3 Ventilaciones). La contaminación ambiental se debe fundamentalmente a los contaminantes sólidos y líquidos suspendidos en el aire en forma de impurezas permanentes, constituido por partículas de distinto origen desprendidas de procesos naturales o por acción del hombre. El aire está compuesto por una mezcla de gases, casi constante en todo el planeta: Nitrógeno 78 % Oxígeno 21 % Argón 0,9 % Dióxido de carbono 0,09% Además de vapor de agua (hasta 3,5%) y trazas de gases inertes como Helio, Neón, etc. Por otra parte, el aire puede contener otros materiales extraños como BIOAEROSOLES y PARTÍCULAS de elementos diversos. Los bioaerosoles o viables, son elementos vivos como los virus, bacterias, hongos, protozoos, polen y otros. Las partículas inertes o no viables, pueden servir de vehículo de algún tipo de viables. En alguna de ellas son capaces de desarrollarse en un medio de cultivo apropiado, en forma de colonias. Son las UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS (UFC). El parámetro para la medición de la decantación de polvo se toma en Tn/Km2 por mes. Este puede variar en 10 Tn/Km2 y 80 Tn/Km2 según el medio donde se tome. Pero es importante saber que aún con alta contaminación en la ciudad, la contaminación interior de locales cerrados con ventilación normal, es la mayoría de las veces mayor que la exterior, y en general se debe: a la alta presencia de zonas de alta humedad con nutrientes que favorecen el crecimiento de los microorganismos; debido a las personas. Los estudios realizados para la industria aeroespacial señalaron que la mayor fuente de contaminación era el personal que trabaja en el área, variando el nivel según el tipo de actividad. 13 Es importante el número de microorganismos que porta la piel de las personas y que son posteriormente aportados al medio ambiente con el proceso de descamación. Además una persona puede generar niveles de contaminación naturalmente a través de procesos como la salivación, tos o estornudos, etc. A esto se suma el hecho que una capa completa de piel se escama cada dos días. El nivel de contaminación aérea en las salas limpias está relacionado también con el número de personas presentes, con la actividad y el movimiento. La tabla siguiente indica los valores promedio de partículas generadas por el personal en un área limpia según su actividad: Posición Actividad Partículas 0,3 u/min. 1 En su sitio sin movimiento 100.000 2 Sentado – Ligeros movimiento de manos 500.000 3 Sentado – Moviendo brazos y dedos 1.000.000 4 Cambio de posición - Pararse 2.500.000 5 Caminar lento 5.000.000 6 Caminar moderado 7.500.000 7 Caminar rápido 10.000.000 8 Subir escalera 10.000.000 9 Gimnasia 15.000.000 a 30.000.000 Estos valores que se han obtenido a partir de áreas limpias (controladas) varían sustancialmente cuando se trata de ambientes no controlados o lugares públicos. Por ejemplo, en oficinas con aire saturado de humo de cigarrillo el número de partículas por m3 de aire puede llegar a 1.000 millones. Se comprende entonces la dependencia de los niveles de contaminación intrahospitalaria con la calidad del aire interior y con la actividad de las personas. 14 Las partículas suspendidas en la atmósfera (polvo) varían en su tamaño como también en su composición porcentual. Las diferencias de tamaño, mejor aún de masa, entre partículas determinan también comportamientos diferentes de éstas con respecto al medio y, por consiguiente, la aplicación de distintos principios para su retención en filtros. Las partículas mayores de 10 u (micrones), caen vertiginosamente, generalmente muy próximas a su fuente de origen. Las comprendidas entre 2 u y 10 u, varían su comportamiento según las corrientes de aire: Si el aire tiene poco movimiento, fluctúan y caen. Si el movimiento del aire es intenso, se mantienen suspendidas. Las partículas menores de 0,5 u prácticamente NO CAEN. Para el saneamiento del aire en las áreas críticas de un hospital se debe realizar: Una correcta VENTILACIÓN con renovación de aire por hora. Tratamiento del aire inyectado: filtrado, acondicionamiento y manejo. El aire de ventilación sirve como “diluyente” de la contaminación del medio ambiente y como vehículo para su eliminación. Desde siempre se utilizó para mantener una buena calidad de aire interior, la ventilación natural como método simple y eficaz, a través de puertas, ventanas, conductos, etc. Esto provocaba de algún modo la renovación del aire interior, con lo que se conseguía además evitar su “enrarecimiento”, arrastrar el contenido de polvo en el aire, eliminar el exceso de humedad y los olores a la vez que bajar la temperatura, mejorando las condiciones ambientales del hábitat. Pero es obvio que no podemos hablar de ventilación natural cuando los requerimientos sean para un área quirúrgica; ya que con este sistema de renovación el aire que ingresa no ha recibido ningún tratamiento que lo haga válido con respecto a las exigencias de asepsia que fijan las normas. En el año 1967 las infecciones post-operatorias llegaron en USA al 7%, lo que les significaba un gasto superior a los 9 millones de dólares. A raíz de ese “costoso” problema se originaron estudios. Dado que las dos vías de contaminación son las PERSONAS y EL AIRE AMBIENTE, se reglamentaron una serie de normas: Se establecen reglamentaciones en cuanto al acceso a las diferentes áreas tanto de pacientes, personal médico y de servicios, como del público (diferentes vías de acceso y circulaciones internas) 15 Se revisan procedimientos y prácticas de rutina. Como así también equipos y aparatos de uso interno. Se complementa todo esto con el adiestramiento del personal en “prácticas de buen manejo”. Se reglamentó el suministro, número de renovaciones por hora y calidad del aire según exigencias de los niveles de esterilidad de cada una de las áreas. Se normalizó el monitoreo del aire ingresante ya sea a la totalidad del ambiente o a una zona del mismo. Se desarrolló el concepto de “diferenciales de presión” escalonados según tipo de tarea. Como se ve, el énfasis tecnológico, además de algunas disposiciones constructivas, recae en la eficiencia en el filtrado del aire, en los tipos de filtros a utilizar, en la hermeticidad de las unidades de tratamiento y manejo del aire y de los conductos de distribución. 16 D. NORMAS DE BIOSEGURIDAD I. INTRODUCCIÓN: El concepto de bioseguridad se estableció con el propósito de reducir el riesgo de transmisión de microorganismos, de fuentes reconocidas o no, de infecciones en los servicios de salud vinculados a accidentes por exposición a sangre y fluidos corporales. Sin embargo otros autores ampliaron el concepto, y lo definieron como un sistema de conocimientos, actitudes y prácticas que promueven la prevención de accidentes laborales en el campo de laboratorio y práctica médica, o bien como una doctrina del comportamiento que compromete a todas las personas del ambiente asistencial con el fin de diseñar estrategias que disminuyan los riesgos. En el campo de la cirugía deben considerarse diferentes riesgos a los que se expone el profesional durante una intervención quirúrgica y en el desempeño de su labor, pues si bien algunas décadas atrás una pequeña herida ocasionada por un bisturí, o un pinchazo de aguja, no producían mayor complicación que el dolor leve del momento. En la actualidad el aparecimiento de enfermedades como el SIDA y el aumento en la incidencia de hepatitis B y C han hecho necesaria la implementación de medidas universales de prevención, que deben practicarse en forma general y permanente, ya que el profesional deberá considerar siempre la presencia de contaminación en cualquier material biológico que manipule. No se debe olvidar que la protección se orienta también al contacto con otros microorganismos, la exposición a gases u otros materiales volátiles utilizados principalmente en anestesia, o bien al manejo del material o instalaciones quirúrgicas. Por lo antes expuesto, el personal de salud, quirúrgico y clínico, así como los servicios de apoyo de un hospital, deben conocer y comprometerse al cumplimiento de medidas básicas de bioseguridad que les permitan desenvolverse en un ambiente seguro. Es importante recordar que la bioseguridad incluye también la protección del usuario de los servicios de salud, en este caso el paciente quirúrgico. Quien deberá ser protegido de los riesgos que se encuentren a su alrededor durante su estancia intrahospitalaria y de las complicaciones post-quirúrgicas, que comúnmente se deben a infecciones del sitio operatorio. Debe prestarse atención al espacio físico, incluyendo riesgos químicos y físicos, a los servicios mínimos para una correcta funcionalidad, la limpieza e higiene del área y la capacitación adecuada del personal en funciones, sin olvidar que el trabajo en cirugía es una interacción multidisciplinaria entre médicos, estudiantes, enfermeros y personal de anestesia. En consecuencia podemos determinar que, Bioseguridad es el conjunto de medidas preventivas que tienen como objeto proteger la salud y seguridad personal de los profesionales de la salud y pacientes frente a diferentes riesgos producidos por agentes biológicos, físicos, químicos y mecánicos. II. FUNDAMENTOS: 17 Toda medida preventiva debe estar enmarcada dentro de los principios que fundamentan la bioseguridad en todo nivel. Estos pueden resumirse en tres postulados: 1. Universalidad: Se debe involucrar al personal y pacientes de todos los servicios, aún sin conocer su serología; debiendo seguir todas las recomendaciones estándares para prevenir exposición a riesgos. La universalidad incluye el establecimiento y clasificación de las áreas de toda instalación para enmarcarlas como de alto, mediano o bajo nivel de contaminación. 2. Barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre u otros fluidos en potencia contaminantes u otras substancias nocivas, mediante la utilización de medidas o materiales que se interpongan al contacto de los mismos. Debe considerarse a las barreras como procesos físicos y/o químicos o prácticas que ayudan a impedir la propagación de microorganismos infecciosos de usuario a usuario, o bien el contacto del personal o el paciente con factores químicos o físicos nocivos presentes en el área hospitalaria. Al hablar de barreras en cirugía debemos considerar lo siguiente: a) Medio ambiente en Sala de operaciones El mobiliario y equipo contará con mesadas colgantes para su depósito que deberá reponerse o recambiarse posterior a cada cirugía. En condiciones ideales se debe mantener un área específica para el almacenaje temporal de ropa o equipo contaminado. Todos los antisépticos se mantendrán almacenados en envase hermético dentro de la sala. El diseño físico del área (ver pto. E, V: quirófanos como espacio físico). b) Circulaciones La circulación entre quirófanos y el resto del hospital se deberá delimitar adecuadamente. Así, la circulación interna se clasificará por tres áreas: libre, semirrestringida y restringida. (Ver cap. E, pto. III planta física). El ingreso del personal de quirófano es por el vestuario con ambo hospitalario, colocándose un ambo limpio de uso exclusivo de quirófano (identificados como tal). Cada vez que se desee salir se debe cambiar totalmente la ropa (Ej.: uso de sanitarios). Los pacientes ingresan a zona de transferencia y pasan a la camilla del quirófano, que es de uso exclusivo de esta área. Antes de comenzar la cirugía se debe contar con todo el material necesario para la intervención, reduciendo así el mínimo ingreso y egreso del personal al AQ. 18 Al terminar la cirugía la ropa sucia, el instrumental, los descartables, los residuos, los materiales de cultivo y de anatomía patológica deben salir por el área sucia del quirófano a sus respectivos destinos. Si el quirófano no tuviera circulación sucia, es decir si solo posee una única circulación, estos elementos deben salir cada uno teniendo en cuenta las medidas de seguridad correspondientes. c) Humedad y Temperatura Debe mantenerse una temperatura estable entre los 20 y 24 grados centígrados, mientras la humedad de los quirófanos estará en el rango del 40 al 60%. La humedad superior produce condensación mientras que la humedad menor favorece la electricidad estática. Es importante que la temperatura corporal del paciente se mantenga en niveles por encima de los 34.7° C +/- 6° C, para evitar la recurrencia de infecciones post-operatorias. d) Ventilaciones Los aportes de nuevas tecnologías en producción, distribución y manejo del aire interior, y la adopción de normas operativas, completan el conjunto de elementos disponibles para la regulación y control de agentes contaminantes. El objetivo que se pretende alcanzar con la ventilación de los quirófanos es la disminución en la concentración de partículas y bacterias. Estas concentraciones bajas se alcanzan cambiando el aire del quirófano de 10 a 20 renovaciones por hora y haciendo pasar el aire por filtros de alta eficacia para partículas en el aire, los cuales eliminan cerca del 100% de las partículas mayores 0.3 u de diámetro. De esta forma quedan eliminadas la mayor parte de las bacterias y hongos aunque no los virus, que tienen tamaños menores. Utilizando estos métodos útiles de ventilación, se consigue mantener una concentración de partículas de 3 - 15 por m3, aunque en diversos estudios realizados, la mayor parte de los quirófanos mantienen unas concentraciones de partículas de 45 60 por m3. La circulación del aire debe ser unidireccional ingresando cerca del techo y egresando del ámbito del quirófano cerca del piso. Debe conservarse con presión positiva en relación a los corredores y áreas adyacentes. Se han realizado intentos de reducir el riesgo de infección en el quirófano y con este fin, se han introducido aire ultra limpio y el flujo laminar con los que se han obtenido resultados dispares, pues mientras algunos autores afirman que con estas tecnologías han disminuido los porcentajes de infecciones, como por ejemplo, en cirugía ortopédica, otros afirman que es suficiente la renovación habitual con buenas medidas antisépticas globales para mantener unos índices de infecciones aceptables. El flujo laminar tanto vertical como horizontal no muestra ventajas si se cumplimenta lo anterior y la luz ultravioleta aún no ha demostrado costo/beneficio con su utilización. 19 En todo momento el ingreso al quirófano debe permanecer cerrado, ya que las puertas de hoja generan turbulencias al abrirse que afectan la unidireccionalidad del flujo aéreo y su presión positiva. Los filtros deben cambiarse según recomendaciones del fabricante y cuando estén colmados, según sus mediciones periódicas. La ventilación del recinto debe realizarse a través de los filtros HEPA de alta eficiencia El flujo de aire hacia el interior del quirófano debe ser mínimo. e) Vestimenta quirúrgica La vestimenta quirúrgica incluye la utilización de ropa exclusiva para el área de quirófanos. Ambo: el color del ambo será preferiblemente llamativo para evitar y detectar su uso fuera del área quirúrgica. Cubrecabeza o gorro: de tipo capuchón que cubra la totalidad del pelo y atado al cuello. Botas: pueden ser de tela o descartables, impermeables a los fluidos orgánicos. Deben cubrir el calzado en su totalidad y no deslizarse. Barbijo: debe cubrir totalmente la nariz y boca, de triple capa antibacteriana plegado, de una sola pieza e impermeable a líquidos orgánicos. Blusón: estéril, de tela o material descartable, impermeable al agua y permeable al vapor, reforzado en el pecho y manga con puños elastizados. Se aconseja el uso de blusones descartables. De no contar con éstos, se utilizará, debajo del mismo, delantal confeccionado con polietileno de 100 micrones de espesor. Gorro, blusón y barbijo deben ser confeccionados en materiales de porosidad controlada o tela de trama cerrada de 220 hilos por cm2, impermeables al agua, permeable al vapor y de eficiente filtración bacteriana. Guantes: estériles, de un solo uso, no reesterilizables. Se recomienda utilizar doble par de guantes , sobre todo en cirugía ortopédica Cambiarlos inmediatamente en caso de rotura Anteojos de seguridad: se usarán siempre, serán de material resistente (de alto impacto) neutros con ventilación orientada hacia atrás para evitar que se empañen y que permitan el uso de anteojos con corrección por debajo. Asimismo deberán ser fácilmente decontaminables. Deben cubrir la superficie frontal y lateral de los ojos. Cualquiera de las ropas mencionadas del equipo se cambiará cuando se humedezcan o mojen con material biológico. Los guantes y ropa, descartables se eliminarán como residuos patológicos y hospitalarios. Al regresar a la Zona Semirrestringida, circular con ambo, botas, gorro y barbijo puestos. 20 Al terminar las cirugías y pasar a través del vestuario, colocar el ambo, gorra, botas y barbijo en el depósito de ropa sucia. f) Lavado de manos quirúrgico: El objetivo fundamental del lavado de manos del personal sanitario es reducir la flora residente y la flora contaminante de manos y antebrazos. Idealmente el lavado de manos debería hacerse antes y después de cualquier procedimiento invasivo. Deberá realizarse en un área específica para tal efecto y durar no menos de cinco minutos, aunque el tiempo ideal del lavado quirúrgico es desconocido, y estudios recientes han demostrado que de 2 a 5 minutos es eficiente para reducir el conteo bacteriano de las manos. Se suele realizar con cepillos que llevan incorporado yodopovidona o clorhexidina. Se recomienda incidir sobre dedos, pliegues, uñas. En cuanto a la preparación del paciente, se recomienda que sea bañado antes del procedimiento con un antiséptico de elección, haciendo énfasis en los pliegues, como ingle, axila y ombligo. Así al estar ya en el quirófano, se volverá a limpiar el área operatoria. g) Instrumental quirúrgico y superficies del medio ambiente: limpieza y esterilización: La adecuada limpieza del instrumental, equipo y superficies es uno de los aspectos más importantes del control de infecciones. Es de vital importancia recordar la diferencia existente entre los términos “esterilizar” y “desinfectar”, puesto que el primero se refiere a un proceso que busca la muerte bacteriana incluida la eliminación de esporas resistentes, mientras la desinfección es un proceso menos letal que elimina organismos patógenos, pero no esporas. Existen métodos de esterilización físicos y químicos, cada uno con resultados diferentes al momento de su aplicación, pero ambos con una buena aceptación. Los más utilizados son el calor seco, calor húmedo o bien el óxido de etileno. La idea que se persigue es lograr que todo el instrumental a utilizar en cada cirugía se mantenga en condiciones de esterilidad de alto nivel. El material quirúrgico contaminado debe someterse inicialmente a un proceso de lavado y enjuagado para después someterse a esterilización minuciosa mediante cualquiera de los métodos mencionados, debiendo empaquetarse para su reutilización en otra cirugía. En cuanto a la higiene del área quirúrgica: Las superficies de pisos, techos, mesas, etc., deben ser limpiadas con antisépticos acordes a la situación, debiendo repetirse la limpieza al menos una vez por semana. 21 Siempre se realizará la higiene ambiental de la zona más limpia hacia las más sucias. La limpieza comenzará por las superficies verticales, siguiendo por camillas y pisos, se continuará por los pasillos de acceso y por último el lugar de las duchas. Las sialíticas se limpiarán una vez al día, al final del día quirúrgico. Los estantes de almacenamiento, luego de ser retirado el material, se limpiarán cada 15 días, si hay estantes abiertos deben limpiarse a diario. Los equipos técnicos se limpiarán diariamente. Los colchones deben estar forrados con material impermeable. No se utilizarán: plumeros, escobas, escobillones. En los equipos y/o circuitos de ventilación se procederá al cambio de filtro, por el personal de mantenimiento, según las indicaciones del fabricante. La limpieza entre cirugías deberá priorizar al lavado (agua, jabón y arrastre mecánico). La decontaminación será necesaria sólo en cirugías de alto riesgo. No se recomienda mapeo bacteriológico. No se cerrará el quirófano por ninguna patología si se cumplen las Normas de Limpieza. No se utilizará la pileta de lavado de manos para la limpieza y el lavado de elementos contaminados. h) Técnica quirúrgica y anestésica Las palabras claves en la práctica del quirófano son cuidado, conciencia, disciplina y técnica. La asistencia óptima del paciente requiere la conciencia quirúrgica correspondiente, autodisciplina y la aplicación de los principios de asepsia y técnica estéril, todos relacionados inseparablemente. Los cirujanos deberán evitar en la medida de lo posible la hemorragia excesiva, manejarán los tejidos con delicadeza, erradicarán espacios muertos, colocarán drenajes apropiados y reducirán la duración de la cirugía al máximo para eliminar riesgos de contacto o transmisión de noxas entre profesional a paciente o viceversa. Al igual que el cirujano, el anestesista, deberá adherirse a las medidas fundamentales de bioseguridad para evitar a toda costa la infección como consecuencia del contacto con el paciente. 3. Medios de eliminación de material contaminado: Se refiere al conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados por medio de los cuales el material utilizado en la atención del paciente se elimina sin riesgo. El material cortopunzante, (agujas, bisturí o instrumentos puntiagudos) se depositará después de su utilización en envases rígidos y resistentes, que al alcanzar 22 tres cuartas partes de su capacidad, se obturará y se procederá a su eliminación. No se recomienda reencapuchar las agujas, ni doblarlas ni romperlas. Los descartadores deben marcarse con un determinado color, amarillo o rojo con una inscripción que advierta que deben manipularse con cuidado. Los residuos comunes que no generen riesgo biológico se colocarán en bolsas color negro y se descartarán en forma separada a los residuos que generen riesgo biológico. Las bolsas deberán manipularse con guante y no serán arrastradas; así como no deberán acumularse en áreas de circulación y trabajo. Las bolsas para residuos biopatogénicos deben ser de color rojo de 60 micrones de espesor, cerradas con doble nudo. El tratamiento final de los desechos deberá hacerse según lo establecido en las disposiciones relacionadas con residuos hospitalarios, es decir, incineración directa o posterior a su recolección. Es recomendable, también, brindar tratamiento con algún antiséptico a los materiales, antes de ser desechados, para minimizar el riesgo de infección. Se deberá realizar la programación de las cirugías de manera tal que las cirugías sucias (incluyendo los pacientes infectados o colonizados por gérmenes multi resistentes) se realicen preferentemente al finalizar el día quirúrgico. Es fundamental mantener disciplina acumulación de errores favorece la infección. en el ámbito quirúrgico; la 23 E. ÁREA QUIRÚRGICA I. GENERALIDADES El Centro Quirúrgico es el conjunto de ambientes, cuya función gira alrededor de las salas de operaciones y que proporciona al equipo quirúrgico las facilidades necesarias para efectuar procedimientos quirúrgicos en forma eficaz, eficiente y en condiciones de máxima seguridad con respecto a contaminaciones. Dentro de este área se debe contemplar dos tipos de prácticas quirúrgicas: la tradicional con internación y la ambulatoria. II. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: a) Unir recursos humanos y físicos en un espacio idóneo, seguro de circulación restringida para prestar atención a los pacientes que requieran un procedimiento quirúrgico garantizándoles que éste sea libre de gérmenes. b) Garantizar el bienestar del paciente, proporcionándole comodidad física y tecnología que le evite posteriores complicaciones. c) Lograr la integración de los espacios en forma lógica, que permita conjuntamente con el personal, equipo y mobiliario incrementar la calidad de atención y optimizar los recursos. d) Desarrollar en forma idónea el trabajo con el paciente mediante la distribución de los espacios. e) Evitar infecciones, a través de la ubicación de los espacios físicos y las circulaciones adecuadas. Es considerada como área "crítica" ya que el paciente se encuentra en una situación de especial riesgo porque está expuesto durante un determinado tiempo a procedimientos que alteran la indemnidad de la piel, manipulan y exponen al ambiente cavidades y vísceras normalmente estériles. También se realizan otros procedimientos invasivos como intubación endotraqueal, cateterismo venoso, arterial y urinario, entre otros. Todos ellos constituyen potenciales puertas de entrada a microorganismos provenientes de la flora propia del paciente o de fuente exógena transferidos durante la intervención. El paciente, durante la intervención quirúrgica, depende literalmente de un equipo que debe conocer muy bien sus funciones, cumplir con todas las normas existentes y estar capacitado para reducir al mínimo el riesgo de infección. El personal que trabaja en el BQ (Bloque Quirúrgico) constituye un equipo que tiene funciones específicas y responsabilidades delimitadas, lo cual reviste especial 24 importancia, puesto que ni el más completo reglamento interno, ni la excelencia de una planta física por si sola, son suficientes en la prevención y control de infecciones. III. RELACIÓN FUNCIONAL CON EL HOSPITAL 1. Cirugía Tradicional En la ubicación, hay que considerar las relaciones primarias y las relaciones secundarias que tiene el Centro Quirúrgico con otras Unidades. a) Relaciones primarias: La Unidad de Centro Quirúrgico debe estar ubicada: Anexa a la unidad del paciente crítico: Cuidados Intensivos y Cuidados Intermedios. Vinculada con la Unidad de Emergencia, considerando que algunos pacientes que ingresan a esta Unidad tienen que ser sometidos en forma inmediata a intervenciones quirúrgicas, requiriendo por lo tanto un traslado rápido, mediante distancias reducidas y circulación exclusiva. Esta conexión puede lograrse mediante la ubicación anexa en un mismo piso o conexiones verticales directas (montacamillas). En los hospitales, en los cuales la Unidad de Emergencia cuenta con su respectiva sala de operaciones no se considera necesaria su vinculación con esta Unidad. Vinculada a la Central de Esterilización. En relación con la Unidad de Internación. b) Relaciones secundarias: Se considera la relación con las unidades de apoyo al Centro Quirúrgico, tales como la Unidad de Anatomía Patológica. Otras unidades que prestan apoyo son el Laboratorio, Banco de Sangre, Farmacia, la relación de estas unidades requiere disponer de un sistema de comunicación, abastecimiento y traslado rápido de insumos y que permitan resolver las demandas urgentes. Para estos efectos se debe contar con sistemas de telecomunicación, teléfono, fax, y sistemas mecánicos de transporte adecuados a cada realidad que permitan solicitar insumos, enviar muestras o comunicar el resultado de los exámenes en forma rápida. · Fig. Nº 1: 25 BANCO DE SANGRE ESTERILIZACIÓN ÁREA URGENCIAS RADIOLOGÍA QUIRÚRGICA TERAPIA INTERMEDIA TERAPIA INTENSIVA LABORATORIO 2. Cirugía ambulatoria: El auge que ha tomado la Cirugía Ambulatoria (CA) en crecimiento constante y dinámico, hace necesario contemplar sus distintos aspectos. La Cirugía Ambulatoria es una modalidad de prestación del servicio quirúrgico o una forma de oferta asistencial quirúrgica. Se denomina CA cuando el paciente es intervenido sin ingresar (internación) y por lo tanto sin pernoctar en el establecimiento, independientemente de que la intervención sea mayor o menor y que la anestesia sea local, regional o general. La Cirugía Ambulatoria (CA) se puede definir en dos categorías: a) Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) y b) Cirugía Menor Ambulatoria (cma) Se define Cirugía Mayor Ambulatoria a todas las operaciones realizadas con anestesia general, bloqueos anestésicos, local con sedación en los cuales es necesario o recomendable un período de recuperación u observación postoperatoria. Cirugía Menor Ambulatoria son todas las operaciones que se realizan con anestesia local y no es necesario un período de observación post operatorio. Las Unidades de Cirugía Ambulatoria (UCA) pueden ser de cuatro tipos: 1. Unidades integradas: Utiliza los mismos quirófanos y salas de recuperación que los pacientes internados. Es una forma de diagramar las cirugías. Forma parte del departamento o servicio de cirugía del establecimiento. 2. Unidades separadas: aquellas en las que los pacientes ambulatorios y los hospitalizados utilizan áreas quirúrgicas diferentes dentro del mismo hospital. 26 Dispone de estructura, personal y circuitos externos propios. Se ve favorecida por su autonomía. Es una unidad funcional independiente dentro del establecimiento. El paciente ambulatorio es el único objetivo de estas unidades. 3. Unidades satélites: Pertenece orgánicamente al establecimiento de salud con internación, está conducida por el mismo, pero alejada físicamente de este. Es útil para extender el área de influencia de un establecimiento y acercar al paciente, los recursos quirúrgicos de bajo y mediano nivel de resolución del riesgo. 4. Unidades independientes: Son aquellos que funcionan en establecimientos de salud sin internación, pero en forma independiente. Depende del organismo privado que la crea. Las Unidades de tipo independiente, satélite o autónomas controladas por el hospital cuentan con las siguientes estructuras. • Área de espera independiente. • Área recepción de pacientes. • Vestuarios masculinos-femeninos del personal. • Vestuarios masculinos-femeninos de pacientes. • Área de preanestesia. • Quirófanos (Nº variable según cada unidad) • Área de recuperación anestésica inmediata • Área de recuperación anestésica mediata • Área de esterilización. • Áreas de servicios (Almacenamiento de instrumental, insumos, ropa limpia, ropa sucia, desechos materiales biológicos y no biológicos) Las Unidades integradas y controladas por el hospital comparten una o varias de las estructuras y áreas mencionadas. Las áreas de recepción /admisión y sala de espera, debe tener un fácil acceso, bien señalizado y podrá ser diseñado según conceptos y arquitectura de cada hospital o institución. Las áreas de preanestesia, quirúrgicas y de recuperación anestésica deberán tener la misma infraestructura, complejidad y seguridad que sus similares para pacientes hospitalizados. IV. PLANTA FÍSICA La circulación debe estar demarcada por tres áreas claramente definidas: a) Área Libre: En esta Área se permitirá la entrada de personal técnico, auxiliar y profesional con su vestimenta habitual (ropas y zapatos hospitalarios). 27 Los locales que corresponden a esta zona son: Vestuarios y sanitarios. Intercambio de camillas (zona de transferencia). Área de depósito de suministros. Depósito de material sucio. Los vestuarios dan acceso al área quirúrgica y son la primera barrera de protección del exterior. Aquí debe existir un límite claramente marcado con señales o impedimentos físicos que eviten el paso accidental de personal inadecuadamente preparado. b) Área Semirestringida: Para acceder a ésta área el personal autorizado debe estar vestido y calzado con ropa especial de quirófano, la cual debe ser limpia, no estéril. Los locales que corresponden a esta zona son: Pasillos de circulación. Sala o sector de inducción anestésica. Sala de recuperación anestésica. Estar de personal. Oficinas. Sala de lavado y preparación de material. Depósitos de material limpio. Depósito de equipos. c) Área Restringida.: Aquí se encuentran los quirófanos propiamente dichos y la zona de lavado de manos. La circulación debe contar con la amplitud suficiente para permitir los desplazamientos y maniobras de dos camillas simultáneamente. El ingreso a la planta quirúrgica se realizará a través de los vestuarios. Los vestuarios y baños para el personal se ubicarán fuera de las áreas RESTRINGIDAS. Se considera que en el Quirófano, tomando como centro al paciente que es objeto de la intervención quirúrgica, el área en que deben agudizarse las precauciones asépticas es un círculo de 3m de diámetro, área en la que quedarían comprendidos los médicos, cirujanos y anestesistas, así como las enfermeras instrumentistas y fuera de esta área las enfermeras circulantes y demás personal. Esta consideración de índole teórica ilustra acerca de la delimitación de las circulaciones Restringidas y Semirrestringidas que se reúnen en los Quirófanos. Una consecuencia de este criterio es la de disponer un cuarto de aseo con el equipo 28 necesario, exclusivo para la circulación Restringida y otro para las circulaciones Semirrestringidas. Se debe designar un área de espera y de admisión preoperatoria fuera del block quirúrgico y dentro del hospital para que puedan los familiares esperar hasta que le entreguen el informe quirúrgico. 29 V. FLUJO CIRCULATORIO El flujo circulatorio dentro del área quirúrgica está generado por: Personal: Pre-operación En acto quirúrgico Post-operación Pacientes Pre-operación En acto quirúrgico Post-operación Material: Pre-esterilización Estéril Utilizado y presumiblemente contaminado El área quirúrgica como ente físico espacial que forma un recinto aislado requiere una esclusa de bloqueo tanto de material como de personal. La concepción del bloque quirúrgico ha de responder a dos factores: al número de quirófanos y al sistema de agrupación centralizada o descentralizada. La interrelación de los servicios comunes del hospital, especialmente la red circulatoria, crean servidumbres que suponen riesgos de contaminación. Así mismo los trabajos de reparación y mantenimiento pueden crear dificultades al normal desarrollo de las actividades propias del bloque. a) Esquemas circulatorios 30 a.1: Esquema circulatorio tradicional en bloque quirúrgico Fig. Nº 2 S Q L Q S Q L Q APOYO APOYO PERSONAL PERSONAL Q: Quirófano S: Sucio S L: Limpio Las características más importantes de éste esquema son las siguientes: Al no existir la camilla de transferencia, no hay una barrera física que delimite o impida el acceso desde una zona libre a una zona semi restringida. Por esa razón, se considera que las ruedas de las camillas pueden ser posibles focos de contaminación. En este esquema hay una única circulación, por lo que el personal y el equipo que ha estado en una intervención posiblemente contaminado invade la zona limpia. Asimismo el material contaminado vuelve por la zona frecuentemente aséptica. El personal de mantenimiento siempre ingresa a la zona protegida. a.2 Esquema circulatorio con camilla de transferencia en bloque quirúrgico 31 limpio Esterilización Q limpio L Pre-operatorio APOYO Q Recuperación S Esterilización Fig. Nº 3 Q L Q S APOYO transferencia de camillas PERSONAL Las características fundamentales de éste esquema son las siguientes: Aparición del sistema de transferencias de camillas para permitir que no se traslade la contaminación en el quirófano por el recorrido de la camilla en el hospital. En el área limpia se hace transferencia de camilla que están debidamente desinfectadas. Estas camillas pueden trasladar tableros estériles de la propia mesa quirúrgica o portadores del enfermo al quirófano donde volverá a hacerse un traslado al tablero operatorio fijo. En este esquema hay una única circulación, por lo que el personal y el equipo que ha estado en una intervención posiblemente contaminado invade la zona limpia. Asimismo el material contaminado vuelve por la zona frecuentemente aséptica. El personal de mantenimiento siempre ingresa a la zona protegida. En este esquema se priorizó la ubicación del área de esterilización, la cual ocupa un lugar estratégico dentro del área quirúrgica. 32 a.3 Análisis del doble corredor (uno sucio y otro limpio) Fig. Nº 4 SUCIO QUIRÓFANO QUIRÓFANO LIMPIO ESCLUSAS Lo más significativo en éste esquema es: La evacuación se hace por camino diferente al acceso. Por lo que las circulaciones son unidireccionales. El pasillo limpio esta destinado al ingreso del personal, del paciente y del material, protegido por esclusas para obligar a no realizar retrocesos. En el área limpia se hace transferencia de camilla que están debidamente desinfectadas. Estas camillas pueden trasladar tableros estériles de la propia mesa quirúrgica o portadores del enfermo al quirófano donde volverá a hacerse un traslado al tablero operatorio fijo. Limpieza, desinfección y mantenimiento se realizan sin interferir en el resto del sector. a.4 Análisis del doble corredor con ingresos y egresos diferenciados 33 Salida de personal Preparación y material médicos Reanimación QUIRÓFANO Salida de Preparación pacientes pacientes ENFERMERÍAS Esterilización Vestuarios Fig. Nº 5 Las características principales de éste esquema son: La evacuación se hace por camino diferente al acceso. Por lo que las circulaciones son unidireccionales. El paciente ingresa por el sector limpio y egresa por una circulación semi restringida que lo lleva a la sala de recuperación. Aparece el local de reanimación post-operatoria, de corta estancia y con fines de vigilancia o monitoreo de pocas horas, para su posterior traslado a terapia si es necesario o en su defecto a la sala de internación. Todo el material debidamente esterilizado y empaquetado en la central de esterilización ingresa por el corredor limpio. a.5 Esquemas de doble corredor con mayor cantidad de quirófanos Fig. Nº 6 34 PASILLO SUCIO PE Q Esterilización Sucio Q PE Q Q Esterilización Limpio Vest. PE PE PE Vest. PE PASILLO LIMPIO Fig.Nº7 PASILLO SUCIO PE Q Lavado y preparación PM Q Q Q Vest. PE PE PE Almacen esteril PASILLO LIMPIO 35 Lo más trascendente, en cuanto a las circulaciones, de estos esquemas es lo siguiente: La evacuación se hace por camino diferente al acceso. Por lo que las circulaciones son unidireccionales. El paciente ingresa por el sector limpio y egresa por una circulación semi restringida que lo lleva a la sala de recuperación. Todo el material debidamente esterilizado y empaquetado en la central de esterilización ingresa por el corredor limpio y se recibe desde los quirófanos por el corredor sucio. El aumento del número de quirófanos obliga a la agrupación de servicios comunes como ser subcentrales de esterilización y reanimación. Sin embargo ello no es aconsejable por el volumen de personal, material y tráfico que se moviliza dentro del área quirúrgica. b) Esquema funcional del área quirúrgica: ZO NA RES TRI NGI DA QUIROFANOS BLOCK QUIRÚRGICO ZO NA SE MIR EST RIN GID A Oficina Med. Cirujano SALA DE PREOPERATORIO EST. ENFERMERIA LIMPIO/SUCIO ANATOMIA PATOLOGICA RECUPERACION POST OPERATORIO ABASTECIMIENTO LIMPIO Oficina Med. Anestesista Estar Medicos ESTERILIZACION CAM BIO Y TRAN S FEREN CIA ARE A LIBR E MUESTRAS QUIRÚRGICAS Lavado de Manos VESTUARIO MÉDICO /TÉCNICO/ PAC AMBULATORIO H / M TRANSFERENCIA DE PACIENTE DEPÓSITO DE CAMILLAS/ LIMPIEZA DÈPÓSITO DE RESIDUOS Consultorio entrevista familiares ADMISION ACCESO PACIENTE AMBULATORIO ACCESO MÉDICOTECNICO ACCESO PACIENTE INTERNACION -UTI-UCI ACCESO ABASTECIMIENTO VI- PROTOTIPOS Y EJEMPLOS GRÁFICOS: 36 37 Oficina C irujano C irugia Infantil O F . Anes tesiología Vestuario C Sala C irujano A camillas T ransf. de B D PTO Mater iales D PTO Mater iales CARDIOLOGIA DE Sala Medicos D eposito B Area semi restringida Vestuario Lavado Medico INSTITUTO DE A Area no restringida Admision O F . Sucio Quirofano Anestesiología O F . Sucio CORRIENTES C Area restringida Sala Med. Guardia R ecuperación Sala Medicos R ecuperación Adultos O F . Limpio Quirofano Oficina Pediatria 7HIzL A Estar de Personal Material Esteril Esclusa Material Esteril Sala de Espera Office Sucio Office Limpio Lavado de Equipos Banco D espacho N urse Secretaria Block A T rans. de C amillas D eposito Esclusa Lavabos C Lavabos Quirofano Quirofano C C IR CU LACION N O ASEPTICA Quirofano C IR CU LACION ASEPT ICA Quir ofano C IR CU LACION N O ASEPTICA Area semi restringida Quirofano Quirofano Esclusa HOSPITAL EN URUGUAY B D ep. Anestecia D ep. Suer os Anat. Patol. Pr eoper atorio B N urse H emot. Ambulatorio Area no restringida Vestuario Estar de Personal Vestuario 38 Quirofano Quir ofano Area restringida Esclusa Lavabos Lavabos E sclusa 39 P re pa r. C P re pa ra ción C P re an est. P re an est. P re pa ra ción Circ. ma t. sucio Lav. final Q uiro fano P re an est. C C Q uiro fano Q uiro fano Area no restringida P re an est. Q uiro fano C P re an est. Circ. ma t. sucio Lav. final Lav. final Q uiro fano sucio Q uiro fano C A P re pa r. P re an est. E ntrega ma te rial limpio Hall asép tico B Central de materia les Jejatura C Area restringida P rep ara ció n de materia les D E C AMILLAS A HALL S an itario s y vestu arios S an itario s y vestu arios T RANSFERENCIA O ffice S ala de recup eración A nestesiología Area semi restringida C P repar. P re pa r. Q uiro fano Q uiro fano C P re an est. HOSPITAL ITALIANO B Lav. final Lav. final E star Méd ico PREANESTESIA SALA DE A C Area restringida A Area no restringida DEP. I ngreso de m at eriales E sclusa m at eriales I ngreso de LAV. F IN AL V ES TUARIO HOM BRES DEP. EQUIPOS DEP. ROPA QUIROFANO B Area semi restringida ADMINIST. B C QUIROFANO OFFICE L IMPIO QUIROFANO AMBULATORIO QUIROFANO S UC IO DEP. SALA DE RECUPERACION V ES TUARIO M UJERES DEP. LIMP. LAV. F IN AL J EFATURA ESTAR DE ENF ER MERÍA QUIROFANO R ec epción m at . sucio E nt rega m at . es teril CIRCULACIÓN SUCIA OFFICE 40 ESTAR MEDICO D EP. MA TER IAL E STE RIL Á REA LIMPIA E STER IL IZACIÓN P reparación ESTERILIZACIÓN ÁREA SUCIA S ANIT ARIOS P E RS ONAL OFF ICE DE P E RS ONAL Area restringida C A Area no restringida PREANESTESIA SALA DE A DEP. m at eriales E sclusa I ngreso de m at eriales I ngreso de LAV. F IN AL V ES TUARIO HOM BRES DEP. EQUIPOS DEP. ROPA QUIROFANO B Area semi restringida ADMINIST. B C QUIROFANO OFFICE L IMPIO DEP. Q UIRO FANO S UC IO QUIROFANO AMBULATORIO SALA DE RECUPERACION LAV. F IN AL V ES TUARIO M UJERES DEP. LIMP. ESTAR MEDICO D EP. MA TER IAL E STE RIL Á REA LIMPIA E STER IL IZACIÓN P reparación ESTERILIZACIÓN ÁREA SUCIA S ANIT ARIOS P E RS ONAL OFF ICE DE P E RS ONAL Circulación paciente Circ. paciente ambulatorio Circ. médicos y técnicos Circ. ingreso de material esteril Circ. salida de material J EFATURA EST AR DE ENF ER MERÍA QUIROFANO Rec epción m at . sucio E nt rega m at . es teril CIRCULACIÓN SUCIA OFFICE 41 VII. QUIRÓFANOS COMO ESPACIO FÍSICO La distribución de áreas dentro del quirófano debe ser tal que evite los desplazamientos innecesarios de las personas que trabajan en él. a) Consideraciones particulares: Dimensiones: Aproximadamente 36 m². Relación de lados recomendables 1:1, tolerables 1:1,5. La altura será de 3 m., adecuada para colocar lámpara de iluminación y columnas suspendidas para instalaciones. Lo recomendable, si es factible, es tener una altura de 3.50 m., ya que las cirugías mayores como cardiaca o neurocirugía, requieren mayor superficie por el uso de equipos adicionales. Iluminación: La iluminación general deberá ser de 1.000 luxes, preferentemente de espectro similar al solar. La cialítica, localizada sobre campo operatorio, deberá ser de 30.000 a 100.000 luxes, enfocable y sin sombras. Climatización: El aire acondicionado debe ser con filtrado de bacterias y esterilizado, no recirculado. El caudal será con 10 a 20 renovaciones por hora. Entre dos operaciones y con quirófano vacío se deberán hacer dos renovaciones completas. Deberá asegurarse un barrido de aire total, homogéneo y descendente. La temperatura debe ser de 20º C a 24º C. La humedad relativa debe estar entre 40% y 60%. Diseño: Se deben evitar juntas, rebordes, entrantes o salientes. Los ángulos deben ser redondeados. b) Consideraciones constructivas: Puertas: Deberán ser tipo Vaivén con vidrio transparente y protección contra empuje de camillas. Pisos: Tendrán la característica de ser antiestáticos, de material liso, no poroso, impermeable, inalterable, duro y resistente, con esquinas redondeadas que faciliten la limpieza a los efectos de evitar la acumulación de microorganismos. Podrán ser mosaicos graníticos, de 42 resinas sintéticas con juntas soldadas preferentemente. Eléctricamente conductivos Paredes: Tendrán la característica de ser resistentes al uso, de material liso, no poroso, impermeable, inalterable, fácilmente lavables. Podría ser pintura sintética aunque lo más recomendable es el laminado melamínico de colores neutros o desaturados. Techos: Deberán tener la característica de ser lavables, de superficie lisa y continua. La terminación deberá ejecutarse con esmalte sintético. c) Instalaciones especiales: Energía eléctrica: 220 v y 360 v. Con UPS. Sistema de emergencia. Tomacorrientes a 1,50 m. de altura a prueba de explosión. Algunos deberán ser no aislados. Conexión a tierra. Monitoreo de electrocirugía (preferentemente suspendido del techo) Circuito de vídeo. d) Instalaciones para un quirófano de alta complejidad. Suministros: se agrupan tomacorrientes y gases medicinales en 2 ó 3 columnas suspendidas de techo. Columna anestesista: • 8 tomacorrientes aislados, con 2 protecciones independientes • 2 bocas de O2, 1 de N2O, 1 de aire y 2 de aspiración • Conectores para datos de monitor repetidor y red 2° Columna: • 8 tomacorrientes aislados, con 2 protecciones independientes • 2 bocas de O2, 1 N2O, 1 de aire y 2 de aspiración Columna opcional: • 4 tomacorrientes aislados • 1 boca de CO2 Tomacorrientes en pared: • 1 toma de 3x380V para arco en C trifásico 43 • 1 toma de 220V x 20 A para arco en C monofásico • 1 toma de 220V para negatoscopio Carga térmica (equipamiento): 18.000 Btu/h Transformador de aislación: 5 KVA e) Equipamiento para un quirófano de alta complejidad: Bomba de circulación extracorpórea Equipo de fluoroscopia rodante (arco en C) Mesa de cirugía Máquina de anestesia Monitor de parámetros fisiológicos Cardiodesfibrilador Resucitador manual Negatoscopio f) Instalaciones para un quirófano de baja complejidad. Suministros: se agrupan tomacorrientes y gases medicinales en 1 columna suspendida de techo o poliducto en pared. Deberán colocarse algunas tomas no aislados en pared. Columna o poliducto: • 8 tomacorrientes aislados, con 2 protecciones independientes • 2 bocas de O2, 1 de N2O, 1 de aire y 3 de aspiración • Conectores para red Transformador de aislación: 3.15 kVA g) Equipamiento para un quirófano de baja complejidad Mesa de cirugía Lámpara cialítica de 1 ó 2 platos Máquina de anestesia Monitor de parámetros fisiológicos Cardiodesfibrilador Resucitador manual Negatoscopio 44 Cada sala de cirugía deberá contar con una sola mesa quirúrgica. Las comunicaciones por ventanillas con locales “sucios” contiguos, deben ser eliminadas. Es muy poco frecuente la evacuación de material durante la intervención, debe salir por la circulación para material usado. En cambio la existencia de tal ventanilla, en el caso de desequilibrio en los niveles de presión del aire, puede producir una inversión del ciclo, con riesgo para los Quirófanos así intercomunicados. El nivel de partículas en el aire del Quirófano depende del número de personas, sus movimientos, conversación, apertura de puertas y disciplina. El mejoramiento del ambiente se obtiene principalmente con un personal bien entrenado, que utiliza la vestimenta correctamente, que transita solo lo indispensable (el desplazamiento de las personas aumenta el movimiento de partículas en suspensión en el aire), que habla lo menos posible durante las intervenciones y que se apega a las normas de asepsia y antisepsia. Para avanzar hacia un quirófano moderno hay que implantar la tecnología de la información y comunicación que permita conocer, en tiempo real, el estado del quirófano por medio de circuitos cerrados de televisión y redes informáticas (intranet) con terminales en los servicios de cirugía, anestesia y en las salas del personal no facultativo. Los lavatorios deberán estar cerca de los quirófanos, tener 0,40m de profundidad y el filo o borde superior a un metro del piso, con llave mezcladora de agua fría y caliente e idealmente de apertura y cierre automáticos, con un diseño que evite el salpicado. Se dispondrá de dispensadores de jabón cremoso antiséptico accionados por el pie; para el lavado de manos, con esponjas descartables estériles y cepillos para uñas estériles y de un solo uso y dispensador de toallas descartables para el personal que no use ropa estéril. 45 CONCLUSIONES Cirujanos, anestesistas y personal de enfermería deben ser conscientes de la importancia de su actuación profesional para garantizar la seguridad del paciente quirúrgico y la propia. Es necesario que el personal conozca los protocolos específicos de cada técnica y, sobre todo, el manejo metódico del instrumental y de los aparatos que tiene que preparar antes de que el cirujano los utilice en la intervención. Es importante la capacitación y supervisión, en forma constante, a quienes pertenecen al área quirúrgica. Por lo tanto debemos tener en cuenta que es imprescindible la formación en todo organismo de salud, del Comité o Comisión de Infecciones Hospitalarias, que es quién establece las normas, su aplicación práctica, la capacitación, entrenamiento y vigilancia de todo establecimiento sanitario. Nunca debe olvidarse que "está seguro aquel que aún sabiéndose proteger, toma sus precauciones", según lo afirman Us de Paz y otros autores en su artículo sobre bioseguridad en la Revista Guatemalteca de Cirugía (2002). El término “bioseguridad” ha evolucionado y actualmente esta disciplina va más allá de la simple prevención de enfermedades infecciosas y busca reducir al máximo riesgos de tipo físico, químico o ambiental, protegiendo a los trabajadores de los mismos y procurando la mejor atención para el paciente sin riesgos. La doble circulación en el área quirúrgica no garantiza la prevención de las infecciones, contribuye mejorando la funcionalidad espacial del Block Quirúrgico, sin embargo, implica mayores recorridos por lo que se debe considerar mayores cuidados en los procedimientos. Se deben colocar barreras para evitar producir retrocesos en las circulaciones porque el no cumplimiento de dichos procedimientos provocaría que el mejor proyecto de arquitectura dejara de ser eficiente. Tal como afirma Enrique Yáñez (1986) es necesario tener en cuenta que “el trabajo continuo significa relajamiento en la disciplina de cumplir las normas de asepsia y que ésta es la causa de las infecciones”. Las circulaciones diferenciadas en el área quirúrgica deben ser una herramienta que obliga y facilita al personal médico y no médico a respetar las normas de bioseguridad. Podemos afirmar que es aconsejable contar con circulaciones diferenciadas y unidireccionales, para lograr así mejorar los recorridos de lo limpio y lo usado sin descuidar los procesos, pero si por razones económicas y de espacio no fuera posible realizarlo, consideramos que se pueden prevenir las infecciones respetando correctamente los procedimientos correspondientes al personal y al sitio quirúrgico. En los últimos tiempos se han consolidado una serie de cambios en la atención médica, sobre todo por los avances tecnológicos que se manifiestan dentro del ámbito quirúrgico, en un importante crecimiento de las cirugías ambulatorias. Asimismo, cada vez son más frecuentes y lo serán más aún en un futuro cercano, las cirugías laparoscópicas. 46 Estos nuevos procedimientos técnicos implican el alta rápida a domicilio. La consecuencia será entonces, un rápido giro de camas y por consiguiente los hospitales, en un futuro cercano, necesitarán menos superficies en las áreas de internación. Este concepto se fortalece aún más con la consolidación creciente del Hospital de Día. Asimismo, las cirugías de transplante, que cada vez son más, demandan estructuras hospitalarias con ámbitos más apropiados, mejor diseñados en cuanto a la humanización del espacio, jerarquizando además el área postoperatoria. Debemos tener claramente presente que la evolución continua de la tecnología, la información, la informática y las comunicaciones, se afianza cada vez más, especialmente en las salas de cirugía. En consecuencia, para diseñar una zona quirúrgica actualizada, quienes tenemos el compromiso del diseño, debemos reconocer estos conceptos, no solamente previendo lo que ya existe, sino siendo lo suficientemente flexibles para incorporar los avances de cara al futuro. En definitiva, el requisito de flexibilidad aumenta en forma creciente en los diseños, por lo que la incertidumbre podrá convertirse para los arquitectos, en uno de los componentes de mayor peso, que solo podrá ser salvado con un alto grado de compromiso para la resolución de los proyectos. Si la función define el espacio físico, la infraestructura se adaptará en mayor o menor medida, según sea el nivel de intervención e interpretación que hagamos los arquitectos para acompañar el cambio. 47 BIBLIOGRAFÍA: - Berry y Khon-Técnicas de Quirófanos -Interamericana. McGraw –Hill - Italo de Virgiliis, Áreas Limpias en Arquitectura Hospitalaria, Dunken, 2003. - Yáñez, Enrique, Hospitales de Seguridad Social, Méjico, Limusa, 1986. - (1) Revista Nuestro Hospital Año 1 • Nº 3 • 1997 Residuos patogénicos o infecciosos. Dr. Héctor Enrique Laplumé Jefe del Servicio de Medicina Preventiva. - (2) Observaciones realizadas por Hollie Shaner, N.R. y Glenn McRae del CGH Enviromental Strategies, Inc de Burlington, Vermont, USA, en sus trabajos en los Estados Unidos y sus experiencias de aplicación en otros países como India, Nueva Zelandia y las Islas del Caribe. 11 Recomendaciones Para Mejorar el Manejo de los Residuos Patológicos (Dic. 1997). - (3) Cozad A. Jones R, Disifection and the prevention of infections disenses. AJIC 2003; 31(4): 2anos43-254 - (4) Texto Higiene hospitalaria: Laplumé – Stella Maimone. Documentación presentada para el Curso de Planificación en Recurso de Salud. - Us de Paz y otros autores, “Bioseguridad” – 2002 - Revista Guatemalteca de Cirugía. - Ing. Luciano Gentile y Ing. Graciela Secreto – Documentación presentada para el Curso de Planificación en Recurso de Salud. Fundación Favaloro. - Roses, Roberto E., Una aproximación a los hospitales del futuro y las nuevas infraestructuras de salud.- 1999. - www.hospitecnia.com 48 GLOSARIO: Agente biológico patógeno: (del griego pathos, enfermedad y genein, engendrar) es toda aquella entidad biológica capaz de producir enfermedad o daño en la biología de un hospedero (humano, animal, vegetal, etc.) sensiblemente predispuesto. Antisepsia: conjunto de procedimientos destinados a destruir y eliminar los microorganismos patógenos ya presentes en el organismo. Asepsia: conjunto de procedimientos destinados a impedir la invasión de microorganismos patógenos en el individuo o ausencia de microorganismos que producen enfermedad, ausencia de infección. Desinfección: proceso físico o químico de destrucción de todos los microorganismos patógenos, con excepción de las esporas. Es la técnica de saneamiento que tiene por objeto destruir los microorganismos patógenos productores de enfermedades transmisibles que hay en las personas, animales, ambientes, superficies u objetos, evitando así su propagación. Esterilización: procedimiento por medio del cual se destruyen todos los microorganismos patógenos y no patógenos, incluidas las esporas. Es la técnica de saneamiento que tiene como finalidad la destrucción de toda forma de vida, matando todos los microorganismos, (bacterias, virus, hongos) tanto patógenos como no patógenos incluidas sus formas esporuladas altamente resistentes Huésped: en biología, y sobre todo en parasitología e infectología, se utiliza a veces con el significado contrario al habitual, es decir, como la persona, animal, planta o célula que aloja a otro ser vivo, casi siempre un parásito. Es decir, se denomina huésped al hospedador u hospedante, siendo estos términos alternativos empleados con frecuencia en textos dirigidos al público no especialista. Infección nosocomial: antiguamente a los hospitales se les llamaba nosocomios, de ahí que una infección nosocomial sea aquella enfermedad infecciosa, contraída en un hospital que afecta al paciente con motivo de su estancia o de los cuidados recibidos en el hospital, por lo tanto no esta presente al ingreso al mismo, pudiendo aparecer los síntomas durante su permanencia en el centro o después del alta. Limpieza: es la técnica de saneamiento que incluye acciones metódicas y programadas que tienen por finalidad remover y separar de las superficies inertes mediante métodos físicos y mecánicos la suciedad que sirve de soporte y nutrientes a los microorganismos. Microorganismo: también llamado microbio u organismo microscópico, es un ser vivo que sólo puede visualizarse con el microscopio, se incluyen bacterias, hongos, virus, levaduras y mohos. Noxa: cualquier agente o influencia nociva. Patógeno: con capacidad de producir enfermedad en el organismo, son aquellos que causan septicemia pueden causar tanto una infección bacteriana como una no bacteriana. 49