DEBIDA DILIGENCIA ADICIONAL PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE PERSONAS FÍSICAS Fecha (dd/mm/aaaa):____/____/____ Código de Cliente ______________ De acuerdo con las regulaciones en el tema de Prevención de Lavado de Dinero y Financiación al Terrorismo, así como política internas del Grupo Financiero Citi Bank de Costa Rica S.A. es necesario identificar si los clientes, tanto jurídicos como físicos (nacionales o extranjeros), son considerados dentro de la definición de “Persona expuesta políticamente (PEPs) o “Relacionados” de conformidad con el artículo 15 de la Normativa para el Cumplimiento de la Ley 8204. (Entendiéndose como aquellas personas que sean o hayan sido funcionarios públicos o líderes políticos prominentes, ya sea en el territorio nacional o bien en el extranjero, incluyendo dentro de esta forma a sus cónyuges, hijos, empresas de su propiedad y aquellas en las que sea representante legal, administrador o firmante). I. INFORMACION DEL CLIENTE 1. Nombre Completo: 2. Lugar de Nacimiento: 3. Pais de Residencia o ciudadanía: Fecha de Nacimiento (dd/mm/año): Estado Civil: Soltero Casado Unión Libre Viudo Divorciado 4. En el caso de ser una persona relacionada a una Figura Pública, indique el tipo de relación: Pariente Asociado - Nombre Completo de la Figura Pública _____________________________________________ - Parentesco o asociación __________________________________________________________ II. CARGO DE LA FIGURA PÚBLICA 1. Nombre del Cargo Público que ocupa (ó): 2. Nombre de la Dependencia o Institución en la que ocupa (ó) el cargo: 3. Período durante el que ocupa (ó) el cargo público antes mencionado: 4. Salario o compensación mensual devengado mientras ocupa (ó) el cargo: 4. En caso de ser una Figura Pública extranjera, país en el que desempeña (ó) el cargo: 5. Tiene la Figura Pública acceso a mover fondos del gobierno: Si No En caso afirmativo, explique: _________________________________________________________________________________________ III. NOMBRE DEL PRODUCTO 1. Especifique el (los) producto (s) que el cliente está solicitando (nombre producto, servicio, programa tarjeta, inversiones, transferencias, etc): IV. USO PREVISTO DE LA CUENTA 1. Describa el uso que le dará a la cuenta, incluyendo los productos o servicios que estará utilizando: V. FUENTE DE LOS FONDOS E INGRESOS 1. Describa la fuente de los fondos Propietario de Negocio- Nombre de la Empresa:_________________________________ Ejercicio de Profesión Independiente , cual es la profesión: ________________________ Sueldos por Relación de Dependencia, nombre del empleador: _____________________ Inversiones – Tipo de Inversiones ____________________________________________ Herencia – Indique como se obtuvo la riqueza original, Qué se heredó, Cuanto se heredó, De quién se Heredó: ___________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Declaro que la información consignada es verdadera y correcta, y autorizo a que la misma sea verificada, en fe de lo cual firmo la presente solicitud _____________________ Firma del Cliente Grupo financiero CITIBANK de Costa Rica S.A.