Cardiología e hipertensión. Vol. 16. Fasc. 68. Marzo 2015. pdf

Vo l u m e n 1 6 • F a s c í c u l o 6 8 • M a r z o 2 0 1 5 •
Segundo número especial
dedicado al Hospital Muñiz y a
las infecciones en la Cardiología
issn
0329-43 07
Cardiología e hipertensión
noticias del instituto de investigaciones cardiologicas
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Cardiología e hipertensión
noticias del instituto de investigaciones cardiologicas
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Indice
Página 3
Página 5
El Hospital de Infecciosas Francisco J. Muñiz
y la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la UBA
Dislipemia asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Página 11
Endocarditis Infecciosa de válvula tricúspide por Streptococcus
sanguinis en paciente con ductus
arterioso persistente cursando infección aguda por virus Epstein-Barr
Página 17
Comentario bibliográfico
Página 19
Artículos Selectos
Figura de tapa:
Entrada actual del Hospital de Infecciosas Francisco J. Muñiz
Ambulancia cruzando el Portón de la entrada antigua en la década de 1900.
2
Editorial
El Hospital de Infecciosas Francisco J. Muñiz y la Cátedra de Enfermedades Infecciosas
de la Facultad de Medicina de la UBA
Marcelo Corti1,2
1. Jefe de División B, VIH/sida, Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, GCABA.
2. Profesor Regular Titular, Departamento de Medicina,
Orientación Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, UBA.
El actual predio que ocupa el Hospital Francisco J. Muñiz, de Referencia en Enfermedades
Infecciosas del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (GCABA), alberga entre
otros edificios, el perteneciente a la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de
Medicina de la UBA. La misma se fundó el 30 de junio de 1900 y se denominó inicialmente
con el nombre de Cátedra de Clínica Epidemiológica. El primer profesor titular de la especialidad fue el Dr José María Penna, con una larga y productiva trayectoria en la epidemiología de las enfermedades infectocontagiosas y autor de importantes trabajos científicos
entre los que se destacan ¨El cólera en la Argentina¨ y la¨Viruela en América del Sur¨.
Luego de la muerte del Dr. José María Penna acaecida en 1919, lo reemplazó el Dr. Francisco
Destéfano, como Profesor Titular de la Cátedra de Clínica Epidemiológica, como era denominada en principio la que luego sería la Cátedra de Clínica de las Enfermedades Infecciosas.
Al finalizar el año 1938, y por diversos motivos que no se analizarán en este espacio,la
reconocida Primera Cátedra de Clínica Epidemiológica cuya envidiable escuela se había
edificado y consolidado a través de casi dos décadas, fue dividida por decisión del poder
político universitario.
Con este escenario se creó, por un lado, la Cátedra de Patología y Clínica de la Tuberculosis
a cargo del Profesor Raúl Vaccarezza como Titular de la misma y, por el otro,la flamante
Cátedra de Patología y Clínica de las Enfermedades Infecciosas bajo la conducción del Profesor Dr Carlos Fonso Gandolfo. Este evidenció desde el inicio de sus tareas una atinada
preocupación por organizar campañas sanitarias que permitieran a sus alumnos y colaboradores reconocer, sobre el terreno, la historia natural de nuestras tradicionales endemias
regionales. Una criteriosa y adelantada manera de engendrar futuros sanitaristas rurales,
como suele decir el Profesor Dr Olindo Martino.
El historial académico del hospital Muñiz continuó nutriendo de destacados especialistas
y profesores a la medicina nacional y a todo el escenario científico que la rodeaba. Así, al
Dr. Raúl Vaccarezza lo fueron sucediendo en la Cátedra de Tisiología discípulos y profesionales destacados como José María Leston, Juan Carlos Rey, Jorge Pilheu, Francisco Dubra,
Rubén Sampietro, Luis Gonzalez Montaner, Eduardo Abbate y, en la actualidad, el Profesor
Dr Domingo Palmero. De igual forma, en la actual Cátedra de Enfermedades Infecciosas, el
Dr. Fonso Gandolfo fue sucedido por Hernán González, Humberto Ruggiero, León Charosky,
Enrique Libonatti, Justo Aguleiro Moreira,Artun Tchoulamjan, Haydeé Lefevre, Arno Turovesky, Laura Astarloa, Omar Palmieri, Jorge Benetucci, Rubén Masini, Roberto Hirsh, y en la
actualidad, quien firma estas líneas, Marcelo Corti.
3
Los Profesores Omar Palmieri, Ricardo Negroni, Gerardo Laube y Marcelo Corti han confeccionado el libro, que ya cuenta con tres ediciones actualizadas, con el que estudian decenas de alumnos que pasan por el Aula Magna de la Cátedra anualmente. En la actualidad,
además, la Cátedra cuenta con un libro de consulta para alumnos de grado, el Compendio
de Infectología, de reciente edición y fácil y amena lectura, que cuenta con la autoría de los
mismos cuatro profesores citados líneas arriba.
Todos los Profesores Titulares enumerados así como los Profesores Adjuntos, docentes
autorizados y adscriptos, y auxiliares docentes de diferente nivel (ayudantes y jefes de trabajos prácticos) que integran el claustro docente de la Cátedra, han conservado a través de
los años, la pasión, no exenta de rigurosidad y sentido clínico, por la enseñanza y el estudio
dinámico de las enfermedades infecciosas en sus aspectos epidemiológicos, clínicos, de
diagnóstico, prevención y terapéuticos.
4
Dislipemia asociada a la
infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana
Villafañe MF1,2, Corti M1,2
1. División B, VIH-sida, Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz,
Buenos Aires, Argentina.
2. Departamento de Medicina, Orientación Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, UBA.
Introducción
y diabetes y la redistribución del
tejido adiposo con dos grandes síndromes denominados de lipoatrofia
y de lipohipertrofia1,2,3.
La terapia antirretroviral de gran
actividad (TARGA) implementada a
partir de 1996 y de uso cada vez
más difundido, ha permitido reducir de forma marcada la morbilidad y mortalidad de los pacientes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Este
efecto de la también conocida como
triple terapia (por el número de fármacos incluidos en los diferentes
esquemas de tratamiento) se aprecia fundamentalmente en la reducción de la incidencia de infecciones
oportunistas y ciertas neoplasias
en relación con la reconstitución
inmunológica.
Características de la dislipemia
asociada con la TARGA para
el VIH
La dislipemia que se observa en
estos pacientes suele presentar un
patrón característico determinado
por el aumento de los niveles plasmáticos de triglicéridos, la disminución de la concentración plasmática
de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc), un
aumento del colesterol total y, con
frecuencia, aumento de colesterol
asociado a lipoproteínas de baja
densidad (LDLc)4. Este perfil lipídico
suele asociarse con insulino-resistencia y los ya citados síndromes de
redistribución del tejido adiposo.
Sin embargo, estos beneficios que
incluyen una marcada prolongación de la supervivencia de los
pacientes, se han acompañado de
un incremento de otras complicaciones entre las que sobresalen
las alteraciones metabólicas, con
especial interés en aquellas que se
relacionan con la composición de
los lípidos plasmáticos. Los trastornos metabólicos que se observan en
el 50% a 80% de los pacientes bajo
TARGA incluyen la dislipemia, el
aumento de la resistencia periférica
a la insulina con hiperinsulinemia
Si bien estas alteraciones metabólicas se vinculan fundamentalmente
con el uso de la TARGA que incluye
inhibidores de la proteasa (IP) del
VIH, también pueden observarse
en pacientes que reciben esquemas desprovistos de esos fármacos.
Sin embargo, la dislipemia suele
ser más acentuada en pacientes
5
el aclaramiento de triglicéridos y
de las lipoproteínas ricas en triglicéridos sintetizadas en el hígado y
mediadas por la lipasa hepática7,8.
que reciben IP y en aquellos que
presentan signos de lipoatrofia5.
Este patrón dislipidémico (hipertrigliceridemia, descenso de HDLc y
aumento de LDLc) es extremadamente aterogénico y, junto con otros
factores también presentes en esta
población de pacientes, como la
insulino-resistencia y la inflamación
del endotelio vascular, exponen a
estos pacientes a un incremento
del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) grave y prematura.
A pesar de esto, los beneficios de
la TARGA en evitar la progresión de
la infección por VIH superan a los
riesgos asociados con los cambios
metabólicos y la ECV.
Finalmente, otro mecanismo que
se observa en pacientes infectados
por VIH sin TARGA se vincula con
el aumento de los niveles del factor
α de necrosis tumoral (TNF-α) cuyos
niveles se encuentran elevados en
estos pacientes y se incrementan
aun más durante la infecciones
oportunistas9. El TNF-α interfiere
con al metabolismo de los ácidos
grasos libres y la oxidación lipídica
y reduce la lipólisis mediada por la
insulina.
Patogenia de la dislipemia
asociada al VIH
Dislipemia asociada a la TARGA
La patogenia de la dislipemia asociada con la TARGA incluye la asociación de alteraciones hormonales
e inmunológicas y cierto grado de
predisposición genética. En el apartado anterior ya se hizo mención
que los pacientes VIH positivos que
aun no han iniciado TARGA ya presentan anormalidades en la lipoproteínas plasmáticas que empeoran
luego del inicio del tratamiento.
El perfil aterogénico ya mencionado de la dislipemia asociada a la
TARGA se acompaña de incrementos en las partículas pequeñas y
densas de LDL, en la lipoproteína B,
CII y H10,11,12,13,14.
La dislipemia asociada con la infección por VIH muestra una patogenia similar en la que se observa
en otras patologías crónicas. La
viremia por VIH se caracteriza principalmente por una disminución
en las concentraciones plasmáticas
de LDLc y HDLc y un aumento de
los triglicéridos. La disminución de
HDLc se correlaciona con el estado de activación inmune que se
observa precozmente en la historia
natural de la infección por VIH y
cumple un importante papel en
la patogenia de la aterosclerosis
temprana que puede observarse en
esta población. Además, el propio
VIH contribuye con el aumento de
triglicéridos y la disminución de
HDLc al actuar sobre la bomba
de eflujo de colesterol desde los
macrófagos dependiente de la actividad del transportador intracelular
de colesterol subfamilia A número
1 (ABCA1, por su sigla en inglés,
ATP-binding cassette transporter
1)6. Además, la respuesta inflamatoria permanente en respuesta a la
presencia del retrovirus, estimula
a la fosfolipasa A2 y la fosfolipasa
endotelial, enzimas que intervienen
en la reducción de los niveles plasmáticos de HDLc.
Un primer mecanismo patogénico
estaría dado por una alteración del
aclaramiento de lipoproteínas de
baja densidad (VLDL) debido a una
disminución en el catabolismo de
estas partículas por el propio VIH,
un incremento en la síntesis de
VLDL por la TARGA y una alteración
en el catabolismo de las VLDL por
los IP15,16.
Un segundo mecanismo patogénico
de la dislipemia asociada con la
TARGA se basa en las alteraciones
mitocondriales17. Los esquemas de
TARGA, en especial aquellos que
incluyen dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa
(INTR) más un IP inhiben a la DNA
Un tercer mecanismo relacionado
con la hipertrigliceridemia involucra
6
polimerasa γ mitocondrial lo que
conduce a una disminución del
DNA mitocondrial, una alteración
en la cadena respiratoria y una
disminución en la producción de
energía por parte de la célula17.
Esta inhibición de la cadena respiratoria mitocondrial es responsable
de diversas alteraciones celulares,
especialmente la lisis de los adipocitos con la consecuente lipoatrofia17. Finalmente, la disfunción
mitocondrial a nivel del músculo
esquelético conduce a un aumento
de la resistencia de la insulina y a
la dislipidemia18.
El tercer mecanismo involucrado
incluye alteraciones en el metabolismo intracelular de los lípidos,
el cual se atribuye a la morfología estructural (con una similitud
de aproximadamente 60% de los
aminoácidos) entre la región catalítica de la proteasa del VIH y las
proteínas citoplasmáticas de unión
al ácido retinoico tipo 1 (CRABP1, por su sigla en inglés, cellular
retinoic acid-binding protein 1) y el
receptor de la proteína tipo 1 asociada a las LDL (LRP-1 por su sigla
en inglés, low density lipoprotein
receptor-related protein 1)19.
Finalmente, la dislipemia asociada
con la TARGA tiene un componente de predisposición genética ya
que no todos los pacientes bajo
tratamiento presentan alteraciones
metabólicas similares.
Diagnóstico de laboratorio
El perfil lipídico predominante asociado con la infección por VIH que
ya ha sido mencionado es el de la
hiperlipidemia mixta o combinada.
De esta manera, pueden observarse distintas variantes que incluyen la hipertrigliceridemia aislada
o asociada con bajos niveles de
HDLc y, con menos frecuencia, la
hipercolesterolemia con aumento
de los niveles plasmáticos de LDLc.
De esta forma, el diagnóstico de
la dislipemia en estos pacientes
incluye la determinación de niveles
plasmáticos de triglicéridos, coles-
terol total, LDLc y HDLc luego de 12
horas de ayuno.
por algún otro fármaco con menos
efectos adversos de esta clase,
siempre sin comprometer la eficacia
de la terapia antirretroviral. Dentro
de la familia de los IP que se utilizan actualmente (algunos fármacos
de este grupo, como nelfinavir e
indinavir ya no se indican en la
actualidad), fosamprenavir y lopinavir suelen asociarse con efectos
indeseables sobre los lípidos plasmáticos, en tanto atazanavir parece
tener un mejor perfil lipídico. El
reemplazo de un IP por un ITRNN
(nevirapina o efavirenz) suele asociarse con resultados favorables en
este aspecto sin que se comprometa
la eficacia de la TARGA20,21,22 . Otra
opción terapéutica permite asociar 2
ITRN con un inhibidor de la integrasa (raltegravir).
Tratamiento
Las opciones terapéuticas para los
pacientes con dislipemia asociada
con el VIH y/o la TARGA no difieren
de las disponibles para la población
general no infectada por el retrovirus. Estas alternativas terapéuticas
incluyen la dieta y el ejercicio físico,
el cambio en alguno de los fármacos
incluidos en el esquema de TARGA
por otro que se asocie menos con los
cambios metabólicos y, finalmente,
la farmacoterapia hipolipemiante.
1.Abordaje no farmacológico
Antes de indicar un tratamiento
hipolipemiante deberán excluirse otras causas de hiperlipidemia
secundaria a formas familiares de
este trastorno, uso de diuréticos
tiazídicos, anticonceptivos orales, beta bloqueantes, esteroides
anabólicos, hipotiroidismo, insuficiencia renal o hepática crónica,
obesidad, alcoholismo y diabetes
mellitus. Esto es útil para identificar
si el paciente tiene una dislipemia
previa al inicio de la TARGA o una
glucemia en ayunas alterada como
expresión de un trastorno en el
metabolismo de los hidratos de
carbono. Los pacientes con ECV,
diabetes mellitus y síndrome metabólico previos al inicio de la TARGA
deben considerarse de alto riesgo.
3.Terapia farmacológica
El tratamiento farmacológico hipolipemiante en pacientes VIH positivos
bajo TARGA suele ser dificultoso
debido a la posibilidad de generar
efectos adversos, interacciones farmacológicas y disminución de la
adherencia al tratamiento antiviral.
Los fármacos que inhiben la actividad de la enzima hidroxi-metilglutaryl coenzima A (HMG-CoA)
reductasa como las estatinas son
la primera línea de tratamiento
para aquellos pacientes con hipercolesterolemia. Numerosos trabajos han demostrado la eficacia
de las estatinas para reducir los
niveles del colesterol total (CT) y
LDLc así como el riesgo de eventos cardiovasculares23. Al inhibir a
la HMG-CoA reductasa, las estatinas inhiben a la enzima que
interviene en la síntesis del 50%
del colesterol que se genera en el
organismo. Además, las estatinas
incrementan la producción hepática de receptores para las LDL y
disminuyen las VLDL. La mayoría
de las estatinas tienen un efecto
similar en la reducción del LDLc,
aunque atorvastatina, pravastatina,
simvastatina y rosuvastatina parecen asociarse con mayor efecto
sobre los niveles de CT23,24,25. Las
estatinas son metabolizadas por el
La primera etapa del tratamiento
consiste en modificar aquellos factores de riesgo cardiovascular corregibles como el cese del tabaquismo, el
abandono del sedentarismo y el tratamiento de la hipertensión arterial.
Una dieta adecuada y la actividad
física pueden tener un efecto favorable sobre la dislipidemia aunque,
por lo general, resultan insuficientes
para tal fin.
2.Modificaciones en el esquema
de TARGA
Una segunda estrategia para el
tratamiento de las complicaciones
metabólicas en pacientes VIH positivos consiste en reemplazar los IP
8
sistema enzimático citocromo P450
hepático, en especial la subunidad CYP3A4, lo que puede causar
interacciones farmacológicas significativas con otros fármacos que
utilizan esta misma vía metabólica.
En este grupo, se incluyen los IP y
los ITRNN23,24.
Los fibratos constituyen los fármacos de elección para el tratamiento
de la hipertrigliceridemia y la dislipemia mixta. Estos compuestos se
asocian con una marcada actividad
sobre la síntesis hepática de triglicéridos y CT y tienen, además,
efectos favorables en la inhibición
de la lipólisis periférica y sobre
el control glucémico26. Los fibratos
inhiben a los receptores activados
por proliferadores de peroxisomas
gamma (PPAR-γ) que intervienen
en la β-oxidación de los ácidos
grasos de cadenas largas y que
están implicados en la homeostasis
de glúcidos y lípidos. Si bien estos
fármacos también se metabolizan
por el sistema citocromo P450, lo
hacen a través de la subunidad
CYP4A y no muestran interacciones
farmacológicas relevantes con los
IP. El tratamiento con gemfibrozil a
la dosis de 900 mg/día o 600 mg 2
veces por día, bezafibrato 400 mg/
día o fenofibrato 200 mg/día, se
asocia generalmente con reducciones significativas en los niveles de
TG y CT27.
La niacina (ácido nicotínico) debe
evitarse como primera línea de terapia debido a sus frecuentes efectos
adversos, en especial exantema pruriginoso, la exacerbación de la insulino-resistencia y de la hiperuricemia.
Los suplementos de ácidos grasos omega-3, (eicosapentaenoico y
docosahexaenoico), tienen un efecto
variable sobre los valores de TG plasmáticos26,27.
Ezetimibe, a dosis de 10 mg/día, inhibe la absorción intestinal de colesterol y reduce los niveles de LDLc en
un 20%. Puede utilizarse en pacientes con intolerancia a estatinas o
dislipemia grave en asociación con
otros fármacos con otros mecanismos de acción3.
El tratamiento combinado con
estatinas y fibratos debe indicarse
con precaución debido al potencial de efectos adversos sobre el
músculo esquelético. Debe evitarse
la asociación de gemfibrozil con
estatinas28. Un estudio reciente de
carácter retrospectivo, comparó el
uso de fibratos y estatinas como
monoterapia o en terapia combinada29. El tratamiento combinado
se asoció con mayor disminución
de los niveles de lípidos plasmáticos. Resultados similares se
observaron en otro estudio en el
que se evaluó la asociación de
fenofibrato con pravastatina30. En
estos pacientes es necesario un
estricto control clínico (mialgias) y
de laboratorio (transaminasas, CPK
y creatinina).
En general, los fibratos reducen los
niveles de CT en un 20% y de TG
en un 40% en tanto las estatinas
lo hacen en un 35% y 2%, respectivamente3.
Cuadro 1. Manifestaciones clínicas del síndrome de lipodistrofia asociado al VIH (modificado de Oh J, Hegele RA2).
1.Lipoatrofia
a. Pérdida de tejido adiposo en los pómulos con prominencia de las arcadas zigomáticas
b.Pérdida de tejido celular subcutáneo en las extremidades con prominencia de vasos venosos
c. Pérdida de grasa en los glúteos
2.Lipohipertrofia
a. Incremento del diámetro del abdomen (cintura abdominal)
b.Acúmulo de grasa visceral (esteatosis hepática)
c. Acúmulo de grasa en región dorsal (giba de búfalo) y en huecos supraclaviculares
d.Ginecomastia
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10
Endocarditis Infecciosa de
válvula tricúspide por Streptococcus
sanguinis en paciente con ductus
arterioso persistente cursando
infección aguda por virus Epstein-Barr
J García1, G Cárdenas1, E Couto1, A Benchetrit1, S Echazarreta2,
L Tadey3, J Wallach4
1. Residencia de Infectología. Hospital de Infecciosas
F. J. Muñiz, Argentina.
2. Coordinadora de Residencia de Infectología. Hospital de Infecciosas
F. J. Muñiz, Argentina.
3. Servicio de Virología. Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, Argentina.
4. Jefe Sala 21. Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, Argentina.
Palabras Clave: Endocarditis infecciosa, virus Epstein-Barr, Streptococcussanguinis.
Introducción
La endocarditis infecciosa (EI) es
una enfermedad con baja incidencia (3-10 episodios/100000 personas
año) que, pese a los avances importantes en el diagnóstico y tratamiento, continúa siendo una entidad
grave y de considerable morbimortalidad1. El compromiso de las válvulas
derechas representan entre el 5 y
10% de todos los casos, siendo la
afección de la válvula tricúspide la
más frecuente de estas2. Las cardiopatías congénitas son una causa
predisponente de EI1,9,11. Los cocos
grampositivos constituyen el principal agente etiológico; dentro de
estos la prevalencia de Streptococcussanguinis (S. sanguinis) es menor
que la de Staphylococcus spp1,10.
Se presenta un caso de síndrome
febril prolongado con diagnóstico de
EI de válvulatricúspide por S. sanguinis, germen de escasa virulencia,
en contexto de infección aguda por
el virus Epstein-Barr (VEB), en una
paciente con ductus arterioso persistente (DAP).
Resumen del caso clínico
Paciente de sexo femenino de 31
años, con antecedente de DAP, consulta por síndrome febril, pérdida de
peso y epigastralgia de un mes de
evolución, asociado a faringoamigdalitis una semana luego del inicio
del cuadro clínico. Al ingreso se
constata soplo sistólico 3/6 en foco
tricuspídeo y hepatoesplenomegalia.
Sin compromiso ganglionar, cutáneo, mucoso ni oftálmico.
Ante diagnóstico clínico, microbiológico y por imágenes de endocarditis infecciosa subaguda por
S. sanguinis, se inicia tratamiento
con penicilina y gentamicina obteniéndose evolución favorable. En
forma coetánea, se demuestra sero
11
conversión de títulos de anticuerpos
en muestras pareadas para VEB,
confirmando infección aguda por
el mismo.
Exámenes complementarios:
Laboratorio al ingreso: Hematocrito 29% Hemoglobina 9.8 g/dL Glóbulos Blancos 9900 cel/uL Plaquetas
144000 cel/uL TGO 28 U/mL TGP 83
U/mL Glucemia 129 mg/dL, Eritrosedimentación 49 mm/1ºhora.
12
Hemocultivos 2/2 positivos para S.
sanguinis. CIM penicilina 0.064.
Electrocardiograma: Taquicardia
sinusal, FC 100 lpm, Eje +30, QRS
80 mseg, Segmento ST-T isonivelado.
Ecocardiograma Transtorácico:
AI 32, DDVI 51, DSVI 39, SIV 11, PP
7. Ventrículo izquierdo con dimensiones conservadas, disfunción sistólica moderada-severa (Fracción
de Eyección 32%), e hipoquinesia
global a predominio antero-apical
y del septum postero-basal. Ductus arterioso persistente pequeño.
Imagen compatible con vegetación
en valva septal de la tricúspide (0.2
x 1.6 cm). Aurículas no dilatadas.
Ventrículo derecho con dimensiones
y función sistólica normales. No se
observa derrame pericárdico.
13
Serología VEB:
hmaniasis visceral, bartonelosis; y no
infectológica, incluyendo neoplasias,
conectivopatías y otras.
Semana 4
Semana 8
Rango
VCA IgG (U/ml)
VCA IgM (U/ml)
EA IgG (U/ml)
EBNA IgG (U/ml)
158 (Reactivo)
49 (Reactivo)
33 (Equívoco)
239 (Reactivo)
600 (Reactivo)
No Reactivo
No Reactivo
450(Reactivo)
21-750
40-160
40-150
3-600
Serología CMV: IgG Reactivo 13.5 U/ml (Rango: 0.6-22 U/ml). IgM
No reactivo.
Serologías HIV, HBV, HCV: negativas.
Discusión
La EI puede clasificarse según diferentes criterios. Un criterio anatómico las divide en EI de cavidades
izquierdas (válvulas mitral y aórtica)
y EI de cavidades derechas (válvulas tricúspide y pulmonar). Las EI de
válvulas derechas representan entre
el 5 y 10% de todos los casos, siendo la afección de válvula tricúspide
la más frecuente, 2,5-3,1% de la
totalidad de las EI2. Esta baja prevalencia se asocia a distintos factores
como la baja incidencia de cardiopatías congénitas y reumáticas
que comprometen a la circulación
derecha, la baja presión del sistema,
así como la menor concentración de
oxígeno en los eritrocitos circulantes3. Los factores de riesgo clásicamente asociados incluyen: adicción a drogas endovenosas (ADEV),
alcoholismo, grandes quemados,
inmunosupresión, uso de dispositivos intravasculares, cardiopatías
congénitas asociadas a shunt de
izquierda a derecha (ductus arterioso persistente y comunicación
interventricular) e infecciones ginecológicas3,4. La proporción de ADEV
enpacientes con EI derecha es entre
el 46% y el 96%, siendo el principal
factor de riesgo asociado a esta
patología5,11; en ausencia de este, la
cardiopatía congénita es el principal
factor de riesgo6,11.
El agente etiológico más frecuente involucrado es Staphylococcus
aureus (50-75%)7, principalmente
asociado a los ADEV. Otros patóge-
nos de relevancia son Streptococcus
spp y Enterococcus spp (10-20%)8,
Candida spp y bacilos gram-negativos, particularmente Pseudomonas
aeuruginosa9. Dentro del género
Streptococcus, el grupo S. viridans
es el agente aislado con mayor frecuencia. El término S. sanguinis, que
también se puede encontrar en la
literatura como S. sanguis, corresponde a un subgrupo de bacterias
(S. sanguinis, S. parasanguinis y S.
gordonii) dentro del grupo S. viridans20. Estos se encuentran como
parte de la flora habitual de la cavidad oral, sugiriéndose algún papel
protector en la patología odontológica21. Son bacterias de baja virulencia a los que se les reconocen pocos
factores de virulencia, siendo el de
más reconocido el dextrano extracelular y su papel en la adherencia al
endotelio cardiaco.
La presentación clínica de la EI
derecha usualmente incluye fiebre, soplo holosistólico de carácter
regurgitativo en menos de la mitad
de los pacientes y eventos embólicos pulmonares que se presentan
muy frecuentemente (69-80%)6,7, no
así los signos de falla cardíaca, cuya
aparición suele ser muy insidiosa.
Dentro de las entidades que causan síndromes febriles prolongados con hepatoesplenomegalia, se
encuentran la endocarditis infecciosa y los síndromes mononucleosiformes, como otras etiologías de
causa infectológica, tuberculosis
diseminada, micosis sistémicas, leis-
14
El VEB establece una infección persistente asociada a múltiples entidades clínicas, así como también,
un período de limitación de la respuesta inmune innata y adaptativa,
predisponiendo a sobreinfecciones
por otros agentes. En la literatura
se encuentran descriptos casos de
sobre infecciones bacterianas y sepsis en el curso de mononucleosis
infecciosa19.
Numerosos estudios sobre el proceso de infección aguda por VEB
demostraron que el tropismo viral
excede a los linfocitos B como célula
diana, afectando también monocitos
y neutrófilos13. Se describen, consecuentemente, eventos moleculares
en los que proteínas virales, entre
ellas ZEBRA y EBI-3 (Gen inducido
por VEB-3), interfieren con funciones importantes del sistema inmunitario: fagocitosis, procesamiento y
presentación antigénica, secreción
de citoquinas y maduración celular13,14,15. Clínicamente se ha documentado la presencia de neutropenia y monocitopenia, en el curso de
la infección aguda, en hasta el 90%
de los pacientes16, 17, 18.
Existen escasos reportes de EI en
contexto de mononucleosis infecciosa12 siendo, a nuestro conocimiento,
este el primero en válvulatricúspide.
Conclusiones
Ante el escenario de un síndrome
febril prolongado con hepatoesplenomegalia, se hallaron dos patologías diferentes que justifican dicho
cuadro, las cuales fisiopatológicamente, podrían tener una relación
causal y raramente se diagnostican
en forma concomitante.
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16
Comentario bibliográfico
Alberto C. Taquini y el 75º
Aniversario del descubrimiento
de la Angiotensina
70º aniversario de la fundación del
Instituto de Investigaciones Cardiológicas.
José Milei y colaboradores. Buenos Aires: ININCA, 2014, 200 pp.
Publicado en la Revista MEDICINA (Buenos Aires) 2015; 75: 69.
Tanto en la investigación científica
como en la recopilación histórica,
no hay verdad absoluta, solo verdad relativa: todo depende, por un
lado, de la interpretación de nuevos
resultados –y aun de los mismos-, y
por el otro, de los vericuetos de la
memoria de quien escribe contando cómo fue y cuando. Por ende,
este libro tiene un valor agregado
porque José Milei –como editor
y director del Instituto que creo
Taquini- ha conseguido reunir el
racconto de varios colaboradores,
investigadores y otros, cada uno
con un enfoque propio en cuanto a
la vida y obra de Alberto C. Taquini.
Como escribe Guillermo Jaim Etcheverry en el Prólogo I, “La actuación
de Taquini fue decisiva para promover el desarrollo científico de la
Argentina, tarea que no siempre
resultó sencilla ya que el ambiente
era muchas veces hostil. Taquini
fue uno de los últimos exponentes de “gentleman criollo” y cada
oportunidad de contacto con él era
garantía de goce intelectual”.
A su vez, en el Prólogo II, Eduardo
Charreau añade, “Es un deber evocar las figuras de los que cimentaron la ciencia argentina. Alberto C.
Taquini fue uno de ellas, profesor
ilustre, investigador severo y meticuloso, académico por antonomasia, científico profundo, pensamiento
original y sobretodo comprometido
con su fe, con la universidad, con la
investigación y con su patria”.
En el Prefacio, José Milei explica,
“El Instituto de Investigaciones Cardiológicas (ININCA) está unido a
la figura de quien fuera, desde su
fundación en el año 1944, director por mas de 50 años, Alberto
C. Taquini. Allí se desarrolló y se
desarrolla, investigación, docencia
y asistencia. Asimismo la figura de
Taquini está indisolublemente unida
al descubrimiento de la angiotensina (hipertensiva) en el año 1939.
En efecto, el grupo magníficamente
liderato por Houssay (inmortalizados en la foto de Tapa) va mas adelante en los tiempos y se adentra
en los momentos que preceden y
siguen a la Segunda Guerra Mundial, época de perseverancia, audacia y romanticismo, en el que el
descubrimiento de la angiotensina
constituyó el suceso mayor”. Milei
añade, “Además, podemos darnos
cuenta de la importancia económica del descubrimiento, teniendo en
cuenta que actualmente existe en
nuestro país un consumo anual de
alrededor de 33 millones de envases conteniendo algún inhibidor o
bloqueante de la angiotensina con
ventas anuales por alrededor de
2.169 millones de pesos, es decir,
unos 270 millones de dólares”.
Y siguen 12 capítulos de autores
que resaltan diversas características de Taquini. Entre ellos, se destaca el de su hijo Alberto con detalles
de la vida en familia, seguido de los
de investigadores con su versión del
descubrimiento de la hipertensina.
17
José Milei se ocupa de la creación del
Instituto y de un capítulo sui generis
titulado Eva Perón, Alberto C. Taquini
y el secreto médico, donde leemos,
“Corría el mes de marzo de 1952,
cuando sonó el teléfono en la 3º Cátedra de Medicina de nuestra Facultad. Era el doctor Ricardo Finochietto,
quien le pidió al entonces profesor
titular Alberto Taquini que se hiciera
cargo de la atención de María Eva
Duarte de Perón. Así lo hizo Taquini
visitándola de dos a tres veces por día
hasta su muerte, el 26 de julio de 1952.
Taquini mantuvo desde entonces un
silencio sepulcral, que no quebró ni
siquiera en la intimidad de su familia”.
José Milei me pidió que escribiera el capítulo sobre Taquini y la
Sociedad Argentina de Investigación clínica (SAIC) del cual evitaré todo comentario excepto para
mencionar que Taquini fue uno de
los fundadores de la SAIC en 1960
y que su largo discurso de Primer
Presidente marca una época.
El libro tiene valor histórico reforzado por los dos extensos capítulos de Federico Pérgola y Norma
Isabel Sánchez, que abarcan desde
los inicios de la ciencia argentina
hasta el desarrollo de la denominada investigación houssayana.
18
Después de los 12 capítulos, las últimas 70 páginas consisten en lo llamado PAGINAS PARA RELEER. Allí
resalta una conferencia de Taquini
pronunciada en1989 titulada Eduardo
Braun Menendez y el descubrimiento
de la angiotensina, medio siglo de un
importante hallazgo científico, con un
merecido elogió a quien fue su amigo
y compañero de ruta.
Tanta información y la excelente
presentación del libro hacen que
leerlo es sencillamente un placer.
Christiane Dosne Pasqualini
Artículos selectos
Efectos antihipertensivos y
metabólicos de la asociación
de bloqueantes del receptor
de angiotensina con diuréticos,
en pacientes obesos e
hipertensos, afroamericanos
y caucásicos
Ofili Elizabeth, Zappe Dion, Purkayastha Das, Samuel Rita, Sowers James.
Am J Ther. 2013 January ; 20(1): 2–12.
Un ensayo clínico (estudio VITAE)
comparó la disminución de la presión arterial con valsartán/hidroclorotiazida versus amlodipina/
hidroclorotiazida, en pacientes
obesos e hipertensos. Comparando las asociaciones amlodipina/
hidroclorotiazida, con valsartan/
hidroclorotiazida, se objetivaron
cambios en la respuesta hiperglucémica a la hidroclorotiazida.
Un objetivo de este análisis posthoc fue determinar si este beneficio se extendió a los pacientes
afroamericanos y caucásicos. Los
tratamientos (valsartán 160mg +
hidroclorotiazida 12,5mg con titulación a valsartán 320mg/hidroclorotiazida 25mg en la cuarta
semana o hidroclorotiazida 12,5mg
con titulación a hidroclorotiazida
25mg en la cuarta semana en
combinación con amlodipina 5 y
10 mg agregados en las semanas
8 y 12 respectivamente) se administraron una vez al día. Ambos
tratamientos redujeron la presión
arterial en todos los controles
clínicos (p<0.0001), sin importar
raza ni etnia (126 afroamericanos,
212 caucásicos). En los afroamericanos no hubo diferencias significativas entre los tratamientos
para la reducción de la presión
arterial clínica y ambulatoria en
las semanas 8 ó 16. Los caucásicos respondieron mejor a valsartan/hidroclorotiazida. En ambos
subgrupos raciales/étnicos, la
adición de valsartán pero no de
amlodipina mejoró la respuesta
hiperglucémica de la hidroclorotiazida a través de la mejoría en
la secreción de insulina. Valsartán
/ hidroclorotiazida fue tan eficaz
como amlodipina / hidroclorotiazida en la reducción de la presión
arterial en hipertensos obesos
afroamericanos, y fue mejor que
amlodipina / hidroclorotiazida en
los caucásicos. En ambos subgrupos raciales / étnicos, la adición
de valsartán a la hidroclorotiazida
reduce los efectos metabólicos
negativos asociados al tratamiento con tiazidas.
19
Insuficiencia cardíaca diastólica
en la hipertensión:
Posibles Beneficios Preventivos
del Nebivolol más allá de reducir
la presión arterial
Natalia PATRASCU, University of Medicine and Pharmacy, Bucharest,
Romania. Journal of Clinical Medicine 2013; 8(3): 285-289.
La hipertensión arterial es una de
las enfermedades cardiovasculares más prevalentes y una de las
causas más importantes de insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección baja o conservada. Aunque varias drogas son altamente
efectivas en la reducción de la presión arterial, el tratamiento óptimo
para prevenir la progresión de la
insuficiencia cardíaca es todavía
incierto. Los beta-bloqueantes,
drogas con indicaciones y beneficios bien establecidos para la
hipertensión y la insuficiencia
cardíaca, parecen mostrar variables propiedades farmacológicas
con diferentes consecuencias en
la hemodinámica cardiovascular.
Con el nebivolol, beta-bloqueante
de tercera clase, particularmente
por su mecanismo de vasodilatación mediada por la liberación
de óxido nítrico, se ha demostra-
20
do que proporciona beneficios
sustanciales más allá del efecto
de reducir la presión sanguínea,
tales como la reversión de la disfunción endotelial y una mejoría
en: el acoplamiento ventrículoarterial, la reserva de flujo coronario y de la función diastólica
que es independiente de los cambios en la geometría ventricular.
Por lo tanto, nebivolol parece ser
superior a otros betabloqueantes
"clásicos" para la reversión de
disfunción ventricular izquierda
subclínica en pacientes hipertensos, antes de la aparición de
la insuficiencia cardíaca. Esto
podría ser un dato importante a
tener en cuenta, sobre todo para
las primeras etapas de la insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección preservada en las cuales no hay todavía un tratamiento
óptimo establecido.