LA LEY NACIONAL 26.657 DE SALUD MENTAL Comentarios y

# 1
C O M PA Ñ Í A D E S E G U R O S
LA LEY NACIONAL 26.657
DE SALUD MENTAL
Comentarios y controversias
Dr. Guillermo Maccagno
Dr. Fabián Vítolo
Médicos - NOBLE S.A.
>>>
Han pasado más de dos años desde que el Congreso
Nacional promulgara, el 2 de diciembre de 2010, la
nueva Ley de Salud Mental, recibida con
beneplácito por parte de Organismos de Derechos
Humanos, psicólogos y trabajadores sociales y con
severos cuestionamientos por parte de las
asociaciones y sociedades científicas que nuclean a
los médicos y especialmente a los médicos
psiquiatras de nuestro país. Probablemente esta
controversia, junto con la dificultad para llevar a la
práctica algunos de sus enunciados, haya
contribuido para que la misma continúe aún sin
reglamentar por parte del Poder Ejecutivo.
Pocas veces la promulgación de una nueva ley tiene
la repercusión que tuvo ésta entre nuestros
asegurados. A lo largo de este tiempo, el
departamento médico-.legal de NOBLE ha recibido
numerosas consultas de psicólogos y psiquiatras,
como así también de responsables de instituciones
generales y de salud mental preocupados por las
implicancias de esta ley sobre la práctica cotidiana.
Dada la gran base de psicólogos, psiquiatras y
centros de salud mental asegurados, nuestros
especialistas han tenido también la oportunidad de
escuchar todas las campanas, enriqueciéndose con
los comentarios de profesionales de distintas
disciplinas.
Este artículo busca resumir e los comentarios
recogidos tanto a favor como en contra de esta ley, a
la vez que intenta presentar didácticamente sus
principales lineamientos. También esboza sus
efectos sobre instituciones generales. Es un aporte
más al debate.
En este mismo boletín encontrarán un link al texto
completo de la ley, que consta de 46 artículos
contenidos en 12 capítulos.
BASES IDEOLÓGICAS
Mucho se ha hablado acerca del fuerte sesgo
político e ideológico que tiene la nueva legislación.
Es ésta la primera crítica que realizan la mayoría de
los psiquiatras. Para tratar de comprender entonces
cuál es la ideología que subyace en su redacción,
resulta útil plasmar de forma muy sintética el
informe “Vidas Arrasadas” (2007), elaborado por la
organización Mental Disability Rights International
y el Centro de Estudios Legales y Sociales (Cels) de
nuestro país. El mencionado documento trata
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# 2
sobre la situación actual del Sistema de Salud
Mental en la Argentina y brinda un panorama muy
sombrío de la internación en instituciones
mentales monovalentes. Posiblemente esta sea
una de las visiones que sirvió como sustento
intelectual de los legisladores. Los psiquiatras
reaccionaron sosteniendo que, si bien la situación
de los establecimientos de salud mental dista de
ser la mejor, tampoco se condice con la mayoría de
las afirmaciones de los autores. El informe
completo se encuentra disponible en la web:
www.cels.org.ar/common/documentos/mdri_cels.pdf
A continuación, un breve resumen, extraído del
“Dossier sobre la Ley de Salud Mental del Colegio
de Trabajadores Sociales de la Provincia de Buenos
Aires”
Accesible en:
www.catspba.org.ar/v3/intranet/cms/upload/Dossier%20Ley%20SM.pdf
“Aproximadamente 25.000 personas se hallan
internadas en instituciones psiquiátricas en
Argentina. Más de un 80% de estas personas son
encerradas durante más de un año y muchas lo son
de por vida. Dos tercios de las camas psiquiátricas
pertenecen al sector público. A pesar de que en
muchas partes del mundo se han clausurado los
grandes asilos psiquiátricos, el 75% de las personas
en el sistema argentino de salud mental se
encuentran detenidas en instalaciones de 1000
camas o más.”
Entre las características de nuestro actual sistema
de salud mental, el informe menciona:
1. Alto nivel de internaciones y asignación de
recursos presupuestarios centralizada en los
hospitales psiquiátricos
El alto nivel de internaciones expresa políticas en
salud mental direccionadas a centralizar en los
grandes hospitales psiquiátricos la atención de
salud mental, en lugar de implementar acciones y
destinar recursos para desarrollar servicios de
atención y apoyo en las comunidades. La
institucionalización segrega y profundiza el
sufrimiento mental y la exclusión social. En la
provincia de Buenos Aires el 80% del presupuesto
destinado a salud mental se asigna a los Hospitales
Psiquiátricos.
“La segregación en las instituciones psiquiátricas
incrementa la discapacidad y viola los estándares
internacionales de derechos humanos. Al ser
separadas de sus comunidades las personas
profundizan la pérdida de familiares y amigos. Van
perdiendo también sus habilidades de vida
esenciales para vivir en la comunidad,
obstaculizando su inclusión y rehabilitación.
2.Alta incidencia de pobreza en la
institucionalización
Según informan distintas autoridades del sistema
de salud, entre el 60 al 90% de las personas que hoy
se encuentran privadas de su libertad en
instituciones psiquiátricas de salud son “pacientes
sociales”, que permanecen internados porque no
tienen adónde ir a vivir. La crisis económica de 2001
incrementó el número de personas que solicitaban
asistencia de salud mental en el sistema público,
dificultando aún más el funcionamiento de por sí
deficiente del sistema.
3.Ausencia de garantías procesales y judiciales en
la legislación
La legislación nacional de internación involuntaria
(Código Civil) no cumple con la normativa y
estándares internacionales que protegen a las
personas contra la detención arbitraria. Conforme
al Código Civil una persona puede ser encerrada de
por vida, sin tener derecho a una audiencia con un
juez, a tener asistencia jurídica o de presentar
pruebas a su favor. Tampoco prevé el derecho a
una revisión independiente o imparcial de la
internación psiquiátrica. Estas garantías integran
nuestro derecho constitucional y así lo ha
expresado la Corte Suprema de Justicia de la
Nación en los casos “Hermosa” y “Tufano”. (CSJN.
Hermosa José Luis s/insania-proceso especial,
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sentencia del 12 de junio de 2007, y Tufano, Ricardo
Alberto s/internación, sentencia del 27 de
diciembre de 2005)
institucionalización de personas que permanecen
en los Hospitales, privadas de su libertad,
por no tener dónde ir a vivir, arrasa sus
derechos y sus vidas.
4.Insuficiencia de acciones de promoción de la
salud, prevención del padecimiento mental,
rehabilitación y atención comunitaria de salud
mental
PUNTOS SALIENTES DE LA NUEVA
LEY DE SALUD MENTAL 26.657
El sistema de Salud Mental de la Provincia de
Buenos Aires, por distintos motivos, entre ellos
falta de políticas, recursos, capacitación y/o
m o t i va c i ó n d e l o s o p e ra d o re s , y m u y
fundamentalmente por la falta de debida
articulación en las acciones del gobierno provincial
con los municipios, no implementa las acciones
necesarias en promoción, prevención y
rehabilitación. No se cuenta tampoco con los
dispositivos comunitarios que promuevan el no
desarraigo de sus comunidades de las personas con
discapacidad psicosocial. Las acciones se
concentran en la asistencia de “la enfermedad
instalada.”
Se trata de una ley de orden público, lo cual implica
que debe ser cumplida en todas las jurisdicciones
del país sin requerir adhesión específica y alcanza
tanto al sector estatal como al privado. La
autoridad de aplicación es el Ministerio de Salud de
la Nación, a través de la “Unidad Coordinadora
Ejecutora de Salud Mental y Comportamiento
Saludable” (nombre de la actual Dirección Nacional
de Salud Mental.). La ley se encuentra a su vez
subordinada a leyes superiores de derechos
humanos, como lo son los principios de las
Naciones Unidas para la protección de los
Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la
Atención en Salud Mental y las declaraciones de
Caracas de la Organización Panamericana de la
Salud y de la Organización Mundial de la Salud para
la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica
dentro de los Sistemas Locales de Salud.
5.Violación sistemática de derechos humanos en
el marco del modelo de atención asilar.
Tratamientos inadecuados, No respeto de las
personas usuarias
Definición de Salud Mental bajo
un Marco Ideológico
En las instituciones psiquiátricas de nuestro país se
observan condiciones de internación antihigiénicas
e insalubres. También superpoblación y pabellones
colectivos que anulan el derecho a la privacidad y a
condiciones dignas de vida. A su vez, se hallan
documentadas graves situaciones de tortura,
malos tratos y abusos, incluido el sexual de las
personas institucionalizadas. Son frecuentes,
asimismo, los casos de tratamientos inadecuados,
principalmente por la utilización de los
medicamentos psicofarmacológicos en exceso, o
como castigo y no con propósitos terapéuticos.
También se documentan casos de uso de celdas de
aislamiento a largo plazo y restricciones físicas, que
no se adecuan a los estándares internacionales de
Derechos Humanos, entre otras sistemáticas
violaciones a derechos. El sostenimiento de la
La nueva ley en su artículo tercero, “reconoce a la
salud mental como un proceso determinado por
componentes históricos, socioeconómicos,
culturales, biológicos y psicológicos, cuya
preservación y mejoramiento implica una dinámica
de construcción social vinculada a la concreción de
los derechos humanos y sociales de toda persona.”
Esta definición subraya especialmente los aspectos
sociales de los “padecimientos mentales” (en
ninguna parte del texto de la ley se habla de
“enfermedad mental”). Los determinantes
biológicos serían entonces un componente más de
estos padecimientos, al mismo nivel que los
determinantes sociales y psicológicos. Este
concepto, obliga a que la modalidad de abordaje de
estos pacientes sea interdisciplinaria, como
veremos más adelante.
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# 4
Presunción de Capacidad
La presunción de capacidad de todas las personas
es una de las premisas fundamentales de la nueva
ley .Según el artículo quinto, “la existencia de un
diagnóstico en el campo de la salud mental no
autoriza en ningún caso a presumir riesgo de daño o
incapacidad, lo que sólo puede deducirse a partir
de una evaluación interdisciplinaria de cada
situación particular en un momento determinado.”
Tampoco puede inferirse incapacidad a partir de
antecedentes de tratamientos u hospitalización
previos, de status político, socioeconómico o
pertenencia a un grupo cultural racial o religioso, de
demandas familiares o laborales, de falta de
adecuación con valores o creencias prevalecientes
en la comunidad donde vive ni por elección o
identidad sexual.
Interdisciplina
La necesidad de un abordaje interdisciplinario que
pone en pie de igualdad a psiquiatras, psicólogos,
trabajadores sociales, enfermeros y terapistas
ocupacionales es uno de los aspectos más
polémicos de la nueva ley. La misma no pone en
juego las incumbencias de cada una de estas
profesiones, pero sí la hegemonía de algunas,
fundamentalmente de la psiquiatría. Si bien los
saberes de unos y otros son diferentes, la ley les
confiere el mismo rango y los considera
complementarios pero iguales en el plano
profesional y jurídico. El eje del tratamiento en
salud mental deja de ser el psiquiatra y pasa a ser el
equipo interdisciplinario.
práctica, los psicólogos, trabajadores sociales,
enfermeros y terapistas ocupacionales estarían
habilitados al menos para opinar sobre las
prescripciones de un médico.
Ÿ
La igualdad de condiciones de estos
profesionales con título de grado para ocupar
los cargos de conducción y gestión de los
servicios o instituciones (art.. 13). A los efectos
prácticos, el servicio de psiquiatría de un
hospital puede quedar a estar a cargo de un
psicólogo o de un trabajador social, una vez
valorada su idoneidad para el cargo y su
capacidad para integrar los diferentes saberes
que integran el campo de la salud mental.
Ÿ
El requisito de la participación de un equipo
interdisciplinario para toda internación, tanto
voluntaria como involuntaria. Se requiere la
firma de dos profesionales de distintas
disciplinas del servicio donde se realizará la
internación, uno de los cuales deberá ser
psicólogo o médico psiquiatra (Art. 16 y Art.
20). En la práctica una internación puede ser
firmada por un psicólogo y un trabajador social,
sin que sea necesaria la firma de un médico
psiquiatra.
Desmanicomialización
En la nueva ley esta interdisciplina se manifiesta a
través de:
Para la nueva ley, la internación es “un recurso
terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede
llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios
terapéuticos que el resto de las intervenciones
realizables en su entorno familiar, comunitario o
social” (Art. 14).
El énfasis en la
desmanicomialización es muy fuerte en todo el
texto, y queda especialmente reflejado en los
siguientes puntos de la ley
Ÿ
E l fo m e nto d e l a p a r t i c i p a c i ó n d e
Ÿ
Prohibición de la creación de nuevos
profesionales de distintas disciplinas en todo
“proceso de atención” en salud mental (la ley
mayormente evita la palabra “tratamiento”).
No a las terapéuticas exclusivamente médicas:
“Debe promoverse que los tratamientos
psicofarmacológicos se realicen en el marco de
abordajes interdisciplinarios” (art. 12)”. En la
manicomios, neuropsiquiátricos o
instituciones de internación monovalentes,
públicos o privados. En el caso de los ya
existentes se deben adaptar a los objetivos y
principios expuestos, hasta su sustitución
definitiva por los dispositivos alternativos.
(Art. 27)
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# 5
Ÿ
Se ordena la internación de las personas con
padecimientos mentales que lo requieran en
hospitales generales (Art. 28).y define su
rechazo por parte de estos hospitales generales
como “acto de discriminación”, penalizado por
la ley 23.592 (ley de antidiscriminación)
Principales derechos protegidos
Derecho a la libertad y autonomía de la persona
con padecimiento mental (menores restricciones)
identidad y contará con las garantías debidas
del resguardo a su fuente laboral y no será
considerado como violación al secreto
profesional. (Art. 29).
Ÿ
La medicación se administrará exclusivamente
con fines terapéuticos, y nunca como castigo,
por conveniencia de terceros, o para suplir la
necesidad de acompañamiento terapéutico o
cuidados especiales. (Art. 12)
Ÿ
Las personas con padecimiento mental tienen
Ÿ
La internación involuntaria queda restringida a
circunstancias de riesgo cierto e inminente para
sí o para terceros. (Art. 20). La ley reemplaza
conceptualmente el concepto de “peligrosidad
en general para sí o para terceros” por el de un
riesgo que debe ser juzgado no sólo como
cierto sino también como inminente, luego de
ser debidamente evaluado por un equipo
interdisciplinario del servicio asistencial con
posterior aprobación y control judicial.
Ÿ
Promoción y desarrollo de tratamientos
a m b u l a t o r i o s : a te n c i ó n d o m i c i l i a r i a
supervisada, casas de convivencia, hospitales
de día, cooperativas de trabajo, centros de
capacitación socio-laboral, emprendimientos
sociales, hogares y familias sustitutas. (Art. 11)
derecho a no ser objeto de investigaciones
clínicas sin un consentimiento fehaciente, a no
ser sometidos a trabajos forzados y a recibir una
compensación justa por su tarea en caso de
participar en actividades de labor terapia o de
trabajo comunitario que impliquen la
producción de objetos, obras o servicios que
luego sean comercializados. (Art. 7)
Derecho al acompañamiento y contención
familiar
Ÿ
Las personas con padecimiento mental tienen
derecho a ser acompañados antes, durante y
luego del tratamiento por sus familiares, otros
afectos o quienes designen. (Art. 7)
Ÿ
Las derivaciones para tratamientos
Ÿ
Prohibición de la internación fundada en
problemas sociales o de vivienda (El Estado
debe proveer los recursos adecuados. - Art. 15 )
Ÿ
Reducción de plazos para informar a la
autoridad de la internación involuntaria: sólo
10 horas. El juez competente tiene a su vez un
plazo máximo de tres días para autorizar,
requerir informes ampliatorios o denegar.
(Art. 21)
Derecho a un trato digno y respetuoso
ambulatorios o de internación que se realicen
fuera del ámbito comunitario donde vive la
persona sólo corresponden si se realizan a
lugares donde la misma cuenta con mayor
apoyo y contención social o familiar. (Art. 30)
Ÿ
Los traslados deben efectuarse con
acompañante del entorno familiar o afectivo de
la persona. (Art. 30)
Derecho a no ser identificado ni discriminado por
un padecimiento mental actual o pasado
Ÿ
Obligación de denuncia de toda sospecha de
Ÿ
Como vimos, el rechazo de la atención de
trato indigno. La sola comunicación a un
superior jerárquico dentro de la institución no
re l eva rá a l e q u i p o d e s a l u d d e ta l
responsabilidad si la situación persistiera. La
denuncia podrá hacerse bajo reserva de
pacientes con padecimientos mentales por
parte de hospitales generales es considerado
un acto de discriminación, en los términos de la
ley 23.592 (ley antidiscriminación) –Art. 28-)
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# 6
Derecho a ser informado y a decidir
Ÿ
La persona con padecimiento mental tiene
derecho a ser informada de manera adecuada
y comprensible de los derechos que lo asisten,
y de todo lo inherente a su salud y tratamiento,
según las normas del consentimiento
informado, incluyendo las alternativas para su
atención, que en el caso de no ser
comprendidas por el paciente se comunicarán
a los familiares, tutores o representantes
legales. (Art. 7)
Ÿ
Por principio rige el consentimiento
informado para todo tipo de intervenciones,
con las únicas excepciones y garantías
establecidas en la presente ley. (Art. 10)
Ÿ
Las personas con discapacidad tienen
derecho a recibir la información a través de
medios y tecnologías adecuadas para su
comprensión. (Art. 10)
Ÿ
También tienen derecho a tomar decisiones
relacionadas con su atención y su tratamiento
dentro de sus posibilidades. (Art. 7)
Derecho a que el padecimiento mental no sea
considerado un “estado inmodificable
Ÿ
La ley, específicamente establece este
derecho en su Art. 7 Inc. n. Se busca evitar así
el rótulo permanente de “demente” (la ley
evita cuidadosamente la utilización de esta
palabra). La capacidad o incapacidad se deberá
evaluar periódicamente.
Presupuesto en Salud Mental
La nueva ley también establece que el Poder
Ejecutivo, y en un plazo no mayor a tres años de la
sanción de la ley, debe incluir en los proyectos de
presupuesto un incremento en las partidas
destinadas a salud mental hasta alcanzar un 10%
del presupuesto total de salud (Art. 32). El actual
presupuesto en salud mental sería del 2% del gasto
en salud..
Creación de un Órgano de Revisión
También se crea un órgano de revisión, en el
ámbito del Ministerio Público de la Defensa con el
objeto de proteger los derechos humanos de los
usuarios de los servicios de salud mental (Art. 38).
El mismo debe ser multidisciplinario y estará
conformado por representantes del Ministerio de
Salud de la Nación, de la Secretaría de Derechos
Humanos de la Nación, del Ministerio Público de la
Defensa, de asociaciones de usuarios y familiares
del sistema de salud, de los profesionales y otros
trabajadores de la salud y de ONGs abocadas a la
defensa de los derechos humanos. (Art. 39). Entre
otras funciones, este órgano supervisará de oficio y
por denuncias de particulares las condiciones de
internación por razones de salud mental y evaluará
que las internaciones involuntarias se encuentren
debidamente justificadas y no se prolonguen más
del tiempo mínimo necesario.
Modificaciones en normas pre-existentes
La nueva ley trae aparejada los siguientes cambios
normativos:
a) Derogación de la Ley 22.914, de 1983, que
establecía las normas que regulan la internación y
el egreso de establecimientos de salud mental
b) Modificación del texto del Art. 482 del Código
Civil, buscando impedir las internaciones de las
personas por su peligrosidad. Los cambios no son
menores. Sin ánimo de entrar en un análisis muy
detallado, las principales modificaciones son:
Ÿ
El término “ El demente” es reemplazado por “ El
declarado incapaz por causa de enfermedad
mental o adicciones”
Ÿ
La consideración de “riesgo cierto e inminente
para sí o para terceros” suplanta a la consideración
de “daño para sí o para terceros o afectación de la
tranquilidad pública”
Ÿ
“La evaluación por equipo interdisciplinario y
posterior control judicial” suplanta a la
“internación con autorización judicial”.
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# 7
Ÿ
La intervención de “autoridades públicas” para
disponer el traslado y la evaluación reemplaza a la
intervención de de “autoridades policiales” para
disponer la internación.
c) Agregado del inciso “ter” al Art . 152 del
Código Civil
Este artículo habla de la inhabilitación judicial de los
dementes. El inciso que se agrega especifica:
Ÿ
“En la actualidad, más de la mitad del
presupuesto en salud mental se gasta en
hospitales monovalentes que sólo encaran el
1% de las necesidades de atención poblacional.
Por otra parte, existe una legión de personas
institucionalizadas y cronificadas que
permanecen internadas indefinidamente en
hospitales psiquiátricos públicos y privados”
(Dr. Vicente Galli)
Ÿ
Art. 152 ter: “Las declaraciones judiciales de
inhabilitación o incapacidad deberán fundarse en
un examen de facultativos conformado por
evaluaciones interdisciplinarias. No podrán
extenderse por más de TRES (3) años y deberán
especificar las funciones y actos que se limitan,
procurando que la afectación de la autonomía
personal sea la menor posible”
ARGUMENTOS A FAVOR
La Ley fue recibida con entusiasmo por parte de las
asociaciones de psicólogos, organizaciones
defensoras de derechos humanos, trabajadores
sociales, asociaciones de profesionales de
disciplinas vinculadas al campo de la salud mental y
organizaciones no gubernamentales de usuarios y
familiares.
Algunos de los argumentos recogidos fueron:
Ÿ
“La ley claramente establece la defensa de los
derechos de estos pacientes modificando el
Código Civil. Las internaciones quedan
restringidas y sujetas a control por un Órgano
de Revisión en el que participarán organismos
de derechos humanos.”
(Lic. Ariel Gorbacz, ex diputado fueguino, autor de
la ley. Reportaje en el Diario El Heraldo, Edición
Digital, 16 de junio de 2012)
Ÿ
“La promulgación de esta ley pone a la
Argentina al nivel de otros países que ya
hicieron las transformaciones de sus sistemas
de salud al adoptar y aplicar las disposiciones
contenidas en diversas resoluciones de los
organismos internacionales de la salud (OMSOPS), cuyo comité de expertos integra nuestro
país desde hace más de 60 años.”
Ÿ
“La nueva ley viene a saldar una deuda y a
llenar un vacío legal. Los porcentajes de
personas que no reciben ningún tipo de
asistencia, aún con trastornos mentales
importantes y reconocibles para las
clasificaciones psiquiátricas en uso por la OMS
están alrededor del 50% (piscosis, trastornos
de ansiedad generalizada, intentos de suicidio,
alcoholismo, abuso de sustancias legales o
ilegales.”
(Adhesión a la Ley de la Cátedra de Salud Pública de
la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional
de Tucumán, UNT, 9 de septiembre de 2011)
(Dr. Vicente Galli. Ex Director Nacional de Salud
Mental (1984-1989) y Prof. Titular del Dto. de Salud
Mental de la Fac. de Medicina UBA (1987-2004).
Problemáticas de Salud Mental en la Argentina.
www.vocesenelfenix.com
(Dra. Graciela Iglesias, Jueza del Tribunal de Familia Nº 1
de Mar del Plata y Coordinadora de la Diplomatura de
Políticas de Salud Mental y Derechos Humanos de la
Facultad de Derecho de la Univ. Nac. Mar del Plata.
Conferencia sobre la nueva ley de salud mental en
Casabierta, 21 de marzo de 2011 )
Ÿ
“La nueva ley pone al sujeto como protagonista. Un
sujeto que nunca tuvo voz, que nunca tuvo derecho y
que nunca tuvo expresión. Y lo coloca en el lugar
central, tanto para el derecho como para el ámbito
de la salud. Ahora son sujetos de derecho y no
objetos a proteger o sujetos peligrosos a controlar”
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# 8
Ÿ
“La ley busca desterrar el clima de
desconocimiento y miedo hacia la locura, que
considera peligrosas a la esquizofrenia y a las
adicciones. Los casos más graves se dan en
situación de pobreza, ya que en general
terminan internados de por vida. Tanto la
locura como la pobreza llevan a la
discriminación, y el sistema de salud tiende a
discriminar a los locos. La ley trajo como
positivo la incorporación social de ellos y su
integración.”
(Lic. Ariel Gorbacz, autor de la ley. Reportaje El
Heraldo- ver cita previa-)
Ÿ
“La ley reivindica de manera democrática a
profesionales de otras disciplinas no médicas
de gran importancia en el campo de la salud
mental, cuyos aportes hoy resultan ineludibles.
Hasta ahora se minimizaba el valor de sus
intervenciones, sus criterios diagnósticos y
terapéuticos y sus capacidades para ejercer
jefaturas de servicios. Los psiquiatras
consideran que es parcial o nula la formación
clínica curricular de las profesiones no médicas
y que sólo la carrera de medicina capacita para
desempeñar la totalidad de dichas funciones.”
(Adhesión a la Ley de la Cátedra de Salud Pública de
la Facultad de
Psicología de la Universidad
Nacional de Tucumán –UNT- , 9 de septiembre de
2011)
Ÿ
“El neopositivismo médico pretende
e nte n d e r e l p a d e c i m i e nto p s í q u i co
exclusivamente como un problema neuronal.
Su resultado ha sido el avance de una
contrarreforma psiquiátrica únicamente
interesada en recetar psicofármacos, aunque a
veces se la disfrace de experiencia progresista
porque a los pacientes se los medica en sus
casas y los medicamentos los paga el Estado.
Gracias a la nueva ley, la salud mental no tiene
ahora una sola visión biomédica.”
(Lic. Ariel Gorbacz, autor de la ley. Reportaje El
Heraldo)
Ÿ
“Como todo producto histórico humano y
social, la ley es perfectible. Sin embargo, los
cuestionamientos que se le hacen por parte del
poder hegemónico (el cual estaría constituido
por una alianza entre sectores del Estado, los
grandes laboratorios, las instituciones de
medicina privada, la burocracia sindical de las
obras sociales y las organizaciones médicas), no
son realizados en beneficio del enfermo
vulnerable e indefenso sino en defensa de
intereses corporativos que ven peligrar sus
poderes y privilegios, no siempre ejercidos en
beneficio de los pacientes.”
(Adhesión de la Facultad de Psicología de la
Universidad Nacional de Tucumán. Comunicado
de Prensa 17 de abril de 2011)
Ÿ
“La nueva ley permite el avance de la lucha
política para romper con el poder económico,
gremial y empresario que existe en el campo de
la salud mental.”
(Lic. Ariel Gorbacz)
ARGUMENTOS EN CONTRA
La oposición a la nueva ley es liderada por la
comunidad médica en general y psiquiátrica en
particular. Luego de dos años, continúan
realizándose jornadas en donde se critica
fuertemente a esta ley, muchas veces con
vehemencia. Exponemos a continuación los
principales testimonios recogidos:
Ÿ
“Ni las asociaciones y sociedades científicas
que nuclean a los psiquiatras nacionales (AAP,
APSA, ANA), ni las Cátedras de psiquiatría de las
Universidades Nacionales, ni los médicos
(AMA, Academia Nacional de Medicina, etc.),
fueron consultados para la elaboración de esta
ley. No es materia de los legisladores decidir
qué es una enfermedad mental, quién la trata y
cómo se cura, que sí son temas de la ciencia
médica, especialmente de la psiquiatría”
(Dr. Alejandro Bernabé, Presidente de la Sociedad
de Psiquiatría y Psicología Médica de Mar del Plata.
Comentario en www.contextopsicológico.com )
Biblioteca Virtual NOBLE Marzo 2013
# 9
Ÿ
“La ley brinda una definición
Ÿ
La ley desconoce la ciencia y práctica
incomprensible de la salud mental, con un gran
sesgo ideológico y político.
psiquiátrica y también la realidad asistencial
actual. Nadie sabe cómo aplicar ciertos
artículos. Confunde el derecho a la libertad con
el derecho a la salud”
(Dr. Andrés Mega, psiquiatra del Cuerpo Médico
Forense de la Justicia
Nacional. Conferencia
Quo Vadis Salud – Mesa de Salud Mental- 5 de
octubre de 2011. Nota publicada en la Revista
Médicos Nº 67, Diciembre 2011)
Ÿ
La ley no aparece como legítima. Da a pensar
que detrás de su promulgación hay intereses
que van más allá de lo que declara el
enunciado”
(Dr. Alejandro Bernabé)
Ÿ
“La ley contiene numerosas definiciones
que están viciadas de una insanable imprecisión
científica y jurídica”
(Declaración “Por un plan nacional de salud
mental” en oposición a la ley
d e
l a
Asociación de Médicos Municipales, la Asociación
Médica Argentina, la Asociación Argentina de
Psiquiatras, la Confederación Médica de la
República Argentina y otras instituciones médicas)
Ÿ
“Se consagran en la nueva ley derechos de
los pacientes que ya estaban vigentes y
respetados. Desde hace años los psiquiatras
tratan de evitar internaciones y es una práctica
común promover tratamientos ambulatorios.
Los psiquiatras también saben que los
tratamientos psicofarmacológicos con el
propósito de castigar son considerados como
mala praxis profesional.”
(Dr. Andrés Mega. Conferencia Quo Vadis Salud
2011, ver cita anterior)
Ÿ
“No va a ser un instrumento útil para una
necesaria reforma en salud mental porque es
inaplicable.
(Declaración “Por un plan nacional de salud
mental” –ver cita previa-)
(Dr. Alejandro Bernabé)
Ÿ
“La ley parte de la ideología de que todo está
causado por la sociedad en una suerte de
sociogénesis: la sociedad te enloquece. Se
puede estar de acuerdo con que la sociedad
puede llevar al borde de la locura y el suicidio si
se pierde el trabajo o a un ser querido, o si se cae
en la droga o el alcohol; pero la esquizofrenia la
padece quien tiene una vulnerabilidad previa
en el cerebro. No se puede compartir la idea de
que la sociedad es la causante de la locura.”
(Dr. Alberto Monchablón, Director del Hospital
Moyano. Conferencia Quo Vadis Salud – Mesa de
Salud Mental 5 de octubre de 2011. Nota publicada
en la Revista Médicos Nº 67, Diciembre 2011)
Ÿ
“La ley adopta una posición antipsiquiátrica,
haciendo responsables a los psiquiatras de la
situación de los manicomios sin tener en cuenta
los factores económicos y judiciales que tienen
a esas instituciones en el estado lamentable en
que se encuentran.(Dr. Alejandro Bernabé) El
perfil de psiquiatra que plantea la norma es
siniestro,
cruel y experimental, casi
equiparándonos con represores. Se asimila una
internación psiquiátrica a una detención penal”
(Dr. Andrés Mega)
Ÿ
“¿Cuáles serían los beneficios de esta nueva
ley? Se dice que evitaría la internación
psiquiátrica indebida y su prolongación. Pero,
¿hay evidencia de que estemos internando
gente indebidamente? ¿Retenemos
siniestramente gente internada contra su
voluntad? En general, ocurre lo contrario: se
procesa por no internar o por no mantener
internado a alguien que después se suicida.”
(Dr. Andrés Mega. Ver cita anterior)
Biblioteca Virtual NOBLE Marzo 2013
# 10
Ÿ
“Decir que cualquiera de estos profesionales
de grado (psicólogos, trabajadores sociales,
terapistas ocupacionales y enfermeros) pueden
ser Jefes o Directores de Servicios o
Instituciones de Salud Mental suena muy
democrático, pero es poco útil porque plantea
un caos. Esta normativa está generando
controversias graves. Hay equipos de
psiquiatría donde los trabajadores terapéuticos
quieren ocupar cargos de dirección. Esta ley
hace que nos peleemos entre nosotros”
(Dr. Andrés Mega. Quo Vadis Salud 2012. Mesa de
Salud Mental. “Escenarios de la Psiquiatría
Nacional”. Publicado en Revista Médicos Nº 72,
Diciembre 2012.)
Ÿ
“El perfil disciplinario de los distintos
profesionales de la Salud Mental se desdibuja
en la nueva legislación, especialmente el del
psiquiatra. El equipo interdisciplinario que
menciona la ley borra las especificidades
de cada profesión y sus respectivos derechos
y obligaciones transformándose en un
dispositivo de control y censura,
potencialmente iatrogénico, negligente y
peligroso para el paciente.
(Declaración “Por un plan nacional de salud
mental” –ver cita previa-)
Ÿ
“Los psiquiatras ya trabajamos en un contexto
de interdisciplinariedad. Lo que decimos es que
el único profesional que puede internar o
medicar a un enfermo es el médico psiquiatra,
que es quien tiene la responsabilidad civil y
penal.”
(Dr. Néstor Marchant, Presidente de la Asociación
Argentina de Psiquiatras –AAP-. Artículo
“Psiquiatras rechazan una ley”. Intramed, 28 de
septiembre de 2010)
Ÿ
“La ley se mete con las incumbencias
profesionales y los concursos. Estos temas
deberían ser tratados en las leyes de ejercicio
profesional y en los reglamentos de carreras
hospitalarias de cada distrito.”
(Dr. Alejandro Bernabé, Presidente de la Sociedad
de Psiquiatría y Psicología Médica de Mar del Plata)
Ÿ
“El diagnóstico clínico psicopatológico, la
indicación de internar o externar a un paciente
y el tratamiento de la enfermedad mental son
potestades del médico especialista en
psiquiatría. No puede haber salud mental sin
psiquiatras. Brasil tiene una legislación en Salud
Mental reciente muy buena. Claro que para su
elaboración fueron consultados quienes
debían serlo…”
(Dr. Alejandro Bernabé- Ver cita anterior-)
Ÿ
“Es erróneo considerar a la medicación
psicofarmacológica como un castigo, concepto
que parte del prejuicio de considerar a la
medicación como algo dañino, cuando en
realidad lo que logra al hacer remitir la
sintomatología de las enfermedades mentales
es otorgarle mayor autonomía al paciente. En
pleno siglo XXI es imposible soslayar los
factores neurobiológicos de las enfermedades
mentales. La disminución de la permanencia en
hospitales y la posibilidad de innumerables
tratamientos ambulatorios con excelentes
resultados que no se pueden negar, son el
resultado del fantástico avance de las
neurociencias en las últimas décadas.”
(Dr. Alejandro Bernabé. Ver cita anterior)
Ÿ
“En cuanto a las internaciones, en ningún
punto de la ley se especifica cómo se mide o
plantea el riesgo cierto e inminente. Todos
sabemos que la locura aguda es peligrosa para
el paciente y para terceros. Estamos hartos de
ver suicidios y homicidios graves, y casi siempre
la locura está detrás. Por otra parte, si
potencialmente alguien va a matarse o matar a
otro, tiene que haber una instancia desde la
psicofarmacología para frenar el sistema que
está alterado.”
(Dr. Andrés Mega, Cuerpo Médico Forense.
Conferencia Quo Vadis Salud 2012. Publicado en
Revista Médicos Nº 72, Diciembre 2012.)
Biblioteca Virtual NOBLE Marzo 2013
# 11
“La distinción entre internación voluntaria e
involuntaria resulta confusa en la nueva ley y
traerá enormes dificultades en el plano de la
responsabilidad frente al daño que el paciente
se haga o produzca en terceros”
(Dr. Andrés Mega)
Ÿ
“Tampoco se reconocen los progresos en el
proceso de desmanicomialización. En el
Hospital Moyano, en la década del '70 había tres
mil pacientes. Hoy la cifra apenas supera los
850. Indudablemente hubo un cambio. Cada
vez hay menos pacientes abandonados por sus
familias en el hospital y éstas comienzan a
llevarse al paciente a su domicilio. Por otra
parte, se han generado mecanismos periféricos
no manicomiables:”
(Dr. Alberto. Monchablón, Director del Hospital
Moyano- Quo Vadis Salud 2011. Ver cita anterior)
Ÿ
“La ley no contempla claramente la salida de
los internos. En el Hospital Moyano hay 110
pacientes que están recuperados pero no se
pueden ir porque no tienen adónde, porque
Buenos Aires es peligroso y no tienen recursos
económicos. En el sistema alemán existen casas
de “medio camino” para albergar a los
pacientes que egresan de los hospitales y que
les aportan 550 euros al familiar para que
trasladen al paciente a su domicilio después del
brote. Son medidas de acción social que habría
que tomar para acompañar la nueva ley.”
(Dr.Alberto Monchablón, Director del Hospital
Moyano. Ver cita anterior).
Ÿ
“Se debe tener en cuenta y temer las posibles
consecuencias que tendría un proceso de
d e s m a nte l a m i e nto d e l o s h o s p i ta l e s
psiquiátricos. En muchos estados de los EE.UU,
el paciente es echado a la calle y en invierno se
muere de frío y de hambre. En Italia, los soltaban
en invierno y los atropellaban en la ruta. Eso no
sale en los diarios. En los EE.UU, el 22% de los
presos son esquizofrénicos.¿Cómo puede ser
que un esquizofrénico vaya a parar a la cárcel si
es un enfermo mental?. Si cierran los hospitales
psiquiátricos va a pasar eso en la Argentina. Es
gravísimo para el derecho humano que un
enfermo que ya está minusválido, discapacitado
y con una tremenda vulnerabilidad, tenga que
salir a vivir en una sociedad peligrosa y
convulsionada como la ciudad de Buenos Aires.”
(Dr. Alberto Monchablón, Director del Hospital
Moyano. Ver cita previa)
Ÿ
“La ley dispone el cierre del hospitales
públicos monovalentes en vez de su
refuncionalización. La internación de pacientes
psicóticos agudos en hospitales generales es
muy problemática. Requieren internación en un
hospital monovalente altamente especializado
por su seguridad y la de terceros. Hoy los
hospitales de agudos no cuentan con las camas
de internación necesarias y servicios
especializados en Salud Mental. Están muy lejos
de poder cumplir con los postulados de la ley en
el corto o mediano plazo. Los
neuropsiquiátricos existen en todo el mundo y
deben seguir existiendo porque hay sectores
sociales menos favorecidos que no pueden
atenderse en un sanatorio.”
(Dr. Nestor Marchant, Presidente de la Asociación
Argentina de Psiquiatras, -ver cita anterior-)
Ÿ
“El hecho de que cualquier integrante del
equipo de salud pueda realizar denuncias ante
cualquier sospecha estimula la paranoia en
materia de judicialización.”
(Dr. Andrés Mega. Ver citas previas)
Ÿ
“La ley tiene olvidos importantes: no se ocupa
de la demanda ambulatoria, como tampoco
hace el necesario énfasis en la prevención y
rehabilitación, ni se detiene en las franjas
etarias más vulnerables, como la infanto-juvenil
y la tercera edad, ni en problemáticas tan
importantes como el alcoholismo y otras
adicciones.”
(Declaración “Por un plan nacional de salud
mental” –ver cita previa-)
Biblioteca Virtual NOBLE Marzo 2013
# 12
IMPACTO EN HOSPITALES GENERALES
PALABRAS FINALES
La nueva ley tiene implicancias que impactan de
lleno en la práctica médica de todos los días de los
hospitales generales de agudos.
Hemos expuesto en este artículo los principales
lineamientos de la ley, junto con los argumentos de
quienes la defienden y de quienes la atacan. Sin duda la
falta de consenso y la dificultad fáctica para aplicar
muchos de sus enunciados conspiran para que,
pasados más de dos años, pocos sean los efectos
prácticos de esta nueva legislación, difícil de
reglamentar. Médicos, psicólogos y psiquiatras se
encuentran muchas veces paralizados, sin saber qué
hacer. Los hospitales generales, llenos de problemas,
claramente no pueden internar pacientes psicóticos y
todavía son muy pocas las alternativas ambulatorias..
Ÿ
La prohibición de rechazar la internación
psiquiátrica determina que los hospitales
generales deban adecuar sus estructuras a esta
nueva situación. El ambiente de seguridad que
requieren estos pacientes es muy distinto al de
los pacientes generales (Ej: protección y
refuerzo de ventanas o rejas para evitar saltos al
vacío, baños con grifería que impida
ahorcamientos, etc.). También de personal de
seguridad y de enfermería altamente
especializado que sea capaz de contener
pacientes psicóticos agudos en internación.
Ÿ
La necesidad de denunciar en forma obligatoria
al juez y al órgano de revisión de toda
internación involuntaria, con la firma de dos
profesionales de disciplinas diferentes en el
término de las 10 hs. es un plazo muy corto.
Obliga a tener una estructura demasiado
aceitada de la que hoy se carece en la mayoría
de los hospitales generales
Ÿ
Para cumplir efectivamente con la ley, los
hospitales generales también deberán ampliar
sus tareas de servicio social promoviendo el
contacto con los familiares, localizándolos
cuando no se presentan espontáneamente,
tratando de facilitar la integración de los
pacientes al medio social de origen, etc.
Ÿ
También obliga a las instituciones generales a
generar dispositivos alternativos a la
internación: Hospital de día, hostales, etc.
Ÿ
La ley también obliga a los hospitales de agudos
a replantear los protocolos de prácticas
restrictivas de la libertad muy difundidas, como
la sujeción mecánica (muy difundida en UTI).
Tanto quienes defienden la ley como quienes la
critican tienen argumentos válidos que merecen ser
escuchados y debatidos para llegar a un necesario
consenso que permita la implementación de un
plan nacional de salud mental mejor que el que
tenemos actualmente. Si en algo coinciden ambos
grupos es en la necesidad de contar con una ley
nacional de salud mental que posibilite modificar
un sistema que claramente no responde a las
necesidades del conjunto de la población.
La nueva ley de salud mental se encuentra en
sintonía con otras leyes que tienden a ampliar
derechos como las leyes de derechos del paciente y
de muerte digna. Derechos que si bien la mayoría de
los profesionales consideraban vigentes, muchas
veces fueron vulnerados.
Sin embargo, las generalizaciones suelen ser malas.
La demonización del hospital monovalente como
un instrumento de castigo y restricción de la
libertad a disposición de un supuesto poder
hegemónico, instando a su eliminación y no a su
refuncionalización puede ignorar las mejoras en la
atención psiquiátrica de los últimos años. No son
pocos los pacientes que encuentran en estos
hospitales la contención y el cuidado que la
sociedad actual no les da. Por otra parte, la
tendencia hacia la atención ambulatoria es muy
marcada desde las últimas décadas.
Está claro que el problema de la salud mental no se
resuelve sólo con psiquiatras, y es bienvenido el
aporte enriquecedor de otras profesiones afines y la
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# 13
interdisciplina. Pero tampoco se podrá resolver
contra los psiquiatras y los médicos por el imperio
de una ley. Como dijo el Papa Francisco cuando era
el Cardenal Bergoglio: “Es mejor caminar 1 km
juntos que 10 km separados…”
Tampoco deberían esperarse soluciones mágicas a
partir de la sanción de una ley, cuando el problema
probablemente se deba a una inadecuada
asignación de los recursos y deficiente ejecución.
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