PSICOANÁLISIS. DERMATOLOGÍA. PSICODERMATOLOGÍA Psicoanálisis y dermatología PSYCHOANALYSIS. DERMATOLOGY. PSYCHODERMATHOLOGY REVISIÓN Psicoanálisis y dermatología1 (Rev GPU 2014; 10; 2: 198-203) Ramón Florenzano2 Este trabajo revisa tesis psicoanalíticas sobre la piel y las dermatosis desde Sigmund Freud. Para ello se ilustra la teoría de Freud acerca del origen común de la piel y las neuronas, y el rol central de la primera como zona erotogénica. Luego se detallan las ideas de Didier Anzieu sobre el” Yo – Piel” y sus funciones, así como los planteamientos de Esther Bick (“Segunda Piel”), Enrique Pichon Riviere, René Spitz, Karl Menninger y otros psicoanalistas sobre una interpretación dinámica de cuadros dermatológicos. El efecto placebo en dermatología es estudiado usando el ejemplo de la psoriasis. Se revisa a continuación la teoría del apego de Bowlby, Fonagy y Ainsworth, y su rol en clínica dermatológica. Se revisan brevemente la proxémica de Hall y su rol en comunicación clínica, así como los conceptos de imagen corporal, auto-imagen y auto-estima. La patomimia es explicada con el ejemplo de las enfermedades autoinfligidas, como la dermatitis artefacto. A nivel de intervenciones se discuten problemas frecuentes en el manejo de enfermedades dérmicas, como la psoriasis, alopecia areata, prurito y otros. Se termina enunciando ejemplos de organización de atención interdisciplinaria y formación en psicodermatología, y señalando la necesidad de formación especializada de postgrado. INTRODUCCIÓN L a piel y sus relaciones con los estados mentales se reflejan en numerosas expresiones habituales, tales como el adagio “La piel es el reflejo del alma”. La Tabla 1 resume algunas expresiones habituales al respecto: Este tema ha adquirido progresiva importancia en el diagnóstico y en la terapéutica dermatológica, configurando una sub-especialidad, la “psicodermatología”. Es un lugar común decir que todas las enfermedades dermatológicas son, como muchas otras condiciones, entidades bio-psico-sociales. Históricamente, en el desarrollo de las teorías psicosomáticas, las neurodermatitis siempre han jugado un rol importante. Y en la actualidad, el crecimiento explosivo de la psico-neuroinmunulogía ha sido especialmente aplicado a las condiciones cutáneas. Las interacciones iniciales del bebé con la madre son cutáneas, y esto ha sido desarrollado Trabajo presentado en el Simposio Satélite del XXI Congreso de la Red Latinoamericana de Dermatología, Santiago de Chile, 1º Mayo 2014. 2 Facultades de Medicina Universidad de Chile y Universidad de Los Andes, Facultad de Psicología Universidad del Desarrollo, Servicio de Psiquiatría Hospital del Salvador, Santiago de Chile. 1 198 | Psiquiatría universitaria Ramón Florenzano Tabla 1 Expresiones coloquiales ligando emociones y piel – Temor: “Se me puso la carne de gallina” – Ira: “Me puse rojo de rabia” – Verguenza: “me sonrojé” – Contacto abstracto: “acariciar una idea” – Contacto afectivo: “lo que me dijo me tocó el corazón” – Contacto social: “tener tacto” – Contacto sexual: “regalonear” – Trabajar duro: “transpirar la gota gorda” – Controlar estrictamente: “tener mano firme” – Ser insensible: “tener la piel dura, curtida” – Etc. por diversos psicoanalistas, como Didier Anzieu, Esther Bick y Jorge Ulnik. Este artículo pretende revisar cómo estos temas han sido tratados por autores psicoanalíticos, desde Sigmund Freud hacia adelante. SIGMUND FREUD Freud comienza sus escritos al respecto ya en la década de los 1890´s, refiriéndose a la piel como a la “zona erotogénica” por excelencia. Desde sus casos clínicos iniciales, y en la “Interpretación de los sueños” (1) se refiere al tacto erotizado en situaciones de cercanía sentimental, así como a la evitación social del contacto físico. En la gradiente que va desde el apego cutáneo del niño con la madre al contacto erótico entre los amantes, consideró este autor que la tendencia inconsciente era hacia lo segundo, y que por lo tanto en la relación de apego materno-filial ya había una intencionalidad erótica disfrazada. Sus teorías acerca del triángulo edípico contienen numerosas alusiones en este sentido. Asimismo, en varios de sus casos clínicos aparecen alusiones directas a psicopatologías que involucran la piel: en los casos de histeria conversiva, las zonas “histerogénicas” son aquellas donde el placer o dolor experimentados en la piel, evocan memorias de contacto físico o genital con personas significativas para la paciente (2). Para él la piel o las mucosas cercanas, puede estimular la erotogeneidad de la paciente, y así interpreta diversos síntomas cutáneos. En el caso de la neurosis obsesiva (3), la conexión entre el afecto y el pensamiento se interrumpe, y es a través del predominio de los institutos agresivos y sádicos, y de la erotización de la zona anal, es donde surge la posibilidad de comprender los síntomas donde el tacto y su opuesto (la “prohibición de tocar”) aparecen. Existen psicosis, de la cual el caso mejor estudiado por Freud fue el del magistrado Schreber (4), quien verbalizaba que su piel era lisa y blanda como la de una mujer, lo que interpretaba, sin juicio de realidad, como producida por una “reinervación femenina” de su sistema nervioso. Al comprimir su piel, estos nervios producían un cambio de género, y una conversión de hombre a mujer. Desde los Escritos sobre la Histeria hasta sus casos clínicos, Freud elaboró la idea de que las inervaciones cutáneas estaban íntimamente ligadas con fenómenos de la imaginación y del pensamiento, y que el desarrollo psíquico se sobreimponía sobre el somático. Esta elaboración se ve también en escritos más teóricos, como la Interpretación de los Sueños y, muy especialmente Totem y Tabú (5). En un estudio de un sueño propio con fantasías de muerte, liga Freud las escamas de la superficie epidérmica con la muerte: estas escamas son células muertas, y representan la propia mortalidad (como se detalla en otro sueño, el de “Las tres parcas”). Dice allí que los dos envoltorios más queridos por cualquiera son su propio nombre, y su envoltura corporal. Relaciona en múltiples escritos este autor la certeza humana de la propia muerte, con el rechazo de su pulsión de acercamiento –táctil o genital– a la madre, y luego cuando elabora el concepto de narcisismo, las alteraciones de la autoimagen corporal como daños al propio narcisismo. Las escamas epidérmicas (o de enfermedades como la psoriasis, donde aumentan en extremo), representan la pérdida de la propia sustancia corporal en manos de la muerte (La tercera parca se llama Atopos). Es en Tótem y Tabú donde Freud entra en más detalles en aspectos ligados a estos temas: en el campo físico el contacto entre dos personas es central, así como en el mundo psíquico el contacto entre dos representaciones. En el mundo social, es el temor al contagio lo que predomina. El tabú surge cuando un guerrero mata a un enemigo en combate: se convierte en tabú y no puede tocar ni a su mujer ni a sus hijos hasta no pasar por una ceremonia de purificación. El impulso a tocar es censurado, y Freud señala que las enfermedades de la piel representan impurezas atribuidas a actos censurados, como matar o tocar a jefes o reyes. La piel, para ser atractiva y sexualmente deseable, tiene que ser “inmaculada” o “impoluta”. La asociación puede ser por contigüidad, que corresponde a contacto físico, o por similitud, que es un contacto metafórico o conceptual. El cubrirse con la piel del animal totémico le confiere a los miembros de una tribu las características de ese animal (valentía del león, astucia del leopardo, etc.). El fetichismo representa una estimulación erotizada de aspectos parciales de la piel o mucosas individuales. Los vellos pubianos son representados por la piel o Psiquiatría universitaria | 199 Psicoanálisis y dermatología los cabellos en otras partes de la persona. La falta de pene en la mujer en el niño es reemplazada por otros aspectos de la anatomía, visibles antes que la zona genital misma. El impulso a tocar es reemplazado, posteriormente, por el impulso a mirar. La prohibición de lo primero se extiende a la de lo segundo, en perversiones como el voyeurismo o el exhibicionismo. La piel es una barrera física entre los estímulos internos y externos, en una situación donde los orificios corporales pueden también ser órganos de ingesta, de eliminación, o de interacción sexual. Para Freud, la piel es la “barrera contra los estímulos”, constituyendo un límite natural como una membrana física que filtra elementos nocivos, sean físicos, sean mentales. En el plano mental, la piel además es importante para iniciar las funciones de percepción y de memoria, que hacen que las sensaciones, tanto placenteras como displacenteras cutáneas sean recordadas con particular intensidad al cabo de los años. Las enfermedades cutáneas tienen la capacidad de inspirar disgusto, rechazo y alejamiento, especialmente cuando comprometen mucosas u orificios genitales. PSICOANALISTAS POSTERIORES Quizá es Didier Anzieu (6) el psicoanalista que más sistemáticamente ha desarrollado los puntos de vista freudianos, desde una perspectiva evolutiva. Su concepto del “Yo-Piel” es el modo que usa para señalar “el rol fundamental de la piel en el desarrollo del aparato psíquico”. Señala cómo el desarrollo temprano del sentido del tacto es reemplazado por la prohibición de tocar. Esta sucesión de etapas es paralela a la emergencia del yo sensorial, el Yo táctil, y su cambio por la capacidad de pensar, del “Yo intelectivo”. Sus ideas sobre este desarrollo normal son iluminadas desde las patologías tanto dérmicas como psicológicas. Si la madre proporciona escaso o exceso de contacto al niño, surgirán patologías narcisistas, con un fracaso relativo del desarrollo Yoico. Evolutivamente, la separación entre la capa externa (la más cercana a la madre) y la interna (la más cercana al mundo interno del niño) debe ser gradual y progresiva. Cuando este proceso es alterado por una madre muy cercana o distante, surgen fantasias de distanciamiento como las fantasías de tener armadura, ilustradas en diversas películas. La psicoanalista inglesa Esther Bick (7) ha denominado al proceso anterior como el desarrollo de una “segunda piel”, bidimensional. La representación cutánea es plana, no hay espacio para introyectar a un objeto, y la falta de adecuada interacción con la madre lleva al desarrollo de una capa externa, como una “costra”, 200 | Psiquiatría universitaria Tabla 2 Funciones del Yo Piel, según Didier Anzieu 1.Apoyo externo (como un exoesqueleto). 2.Continente (de la mente). 3.Pantalla (para las excitaciones). 4.Individuación (de la relación simbiótica con la madre). 5.Intersensorialidad (“sentido común” de diversos pares craneanos) 6.Apoyo a la excitación sexual (relación pecho-pezón). 7.Descarga libidinal orgásmica 8.Incorporación de trazas sexuales/táctiles, en recuerdos sensorialmente muy vívidos. 9.Desintoxicación (de las descargas excesivas). que ella denomina segunda piel. El Yo también es bidimensional, y no admite introyección de objetos hasta que no se supere este proceso, y no aparece la noción de Yo independiente: el objeto está fuera, lo que otros autores han denominado introyección adhesiva. Didier Anzieu sistematizó las funciones del Yo Piel en el listado de la Tabla 2. Max Schur (8) insistió en el rol de la piel en el proceso de simbolización, que es un desarrollo progresivo desde etapas iniciales, en que el símbolo es muy concreto (la piel se ve, así como se ve la lesión cutánea); posteriormente se sitúa en el tiempo (horario de variaciones en la coloración cutánea, o en la aparición de lesiones psoriáticas) o en el espacio (coloración uniforme o geográfica de la piel normal o de las lesiones cutáneas); luego aparece la piel como símbolo de la cercanía interpersonal (contacto de manos, en las mejillas, bucal externo o interno); finalmente el símbolo pasa de ser icónico (la lesión como ícono de impureza o contaminación a la lesión abstracta de pecado, vergüenza o culpa, como la A en la Carta Escarlata (9) de Hawthorne). PSICOLOGÍA EVOLUTIVA DE LA PIEL En el periodo simbiótico del desarrollo la proximidad del bebé con la madre se hace a través del contacto de piel. Se ha llamado a esta etapa “la fase simbióticotáctil”, y se ha dicho que el self corporal se relaciona inicialmente con el medio a través de la piel. Los niños que nacen con nevos pigmentados, aun mayores, los integran en su imagen corporal sin dificultad, a diferencia de las dermatitis atópicas o eczemas, que crean posteriormente conflictos de proximidad-distancia con los demás. Las crisis de eczema típicamente surgen cuando hay crisis de distanciamiento con la pareja u otros adultos significativos. Ramón Florenzano Los estudios embriológicos muestran que ya a las ocho semanas de desarrollo la piel reacciona a estímulos táctiles leves, y a las 14 ya hay sensibilidad cutánea generalizada. Ulnik ha señalado que el desarrollo emocional se liga a la piel de tres maneras: en la capacidad de regulación afectiva modulada; en la imagen corporal y en el desarrollo de la autoestima. ENFERMEDADES CUTÁNEAS Y SUS ASPECTOS PSICOLÓGICOS En múltiples condiciones, las enfermedades cutáneas tienen aspectos psicológicos. Entre ellos la picazón, el eczema atópico (neurodermatosis), la psoriasis, la urticaria, el acné, la alopecia areata, el escleroderma y lupus eritematoso, el liquen plano, entre muchos otros. Desde la psiquiatría, en la categoría “Trastornos somatomorfos” se listan cuadros dermatológicos: trastornos conversivos: prurito localizado, incluyendo prurito anal y genital, prurito generalizado, dismorfobia, eritrofobia. En una categoría aparte están los trastornos facticios de la piel: trastornos del control impulsivo, con excoriaciones inducidas, crisis de rascado, tricotilomanía, onicofagia, dermatitis artefacta y simulación con fines gananciales. Hay cuadros más graves, tales como trastornos psicóticos con delirios parasitarios. El psicoanalista norteamericano Karl Menninger (10) estudió diversos cuadros dermatológicos, subrayando el antecedente anamnéstico frecuente de la pérdida temprana –real o fantaseada– de la figura maternal. Los pacientes psicodermatológicos para él, sienten agudamente el rechazo o la distancia de sus familiares o amistades, cuando su lesión se hace evidente. ESTUDIOS PSICODERMATOLÓGICOS EN PSORIASIS Hay diversos aspectos psicosociales que surgen en los enfermos con psoriasis. Puede haber factores psicológicos en el motivo manifiesto de consulta, así como otros ocultos, que deben ser estudiados por un especialista de salud mental. Asimismo, el “timing”, el momento de consultar es relevante. En las primeras consultas hay que escuchar atentamente las quejas o dolores y el modo como las verbaliza el paciente. Se ha dicho que la mirada del medico cumple con una “función estructurante “, recordando el antedicho “Estadio del Espejo” de Lacan, y la teoría de la expresión facial, área estudiada por Sami-Ali (11). En dermatología, como en todas las especialidades clínicas, el efecto placebo es importante. Muchos tratamientos, tanto cremas, pomadas, luz, aun quirúrgicos, son efectivos en un porcentaje por la creencia del paciente en ellos. Esto ha sido especialmente estudiado en la psoriasis, donde Ulnik plantea que las tres condiciones para que un tratamiento actúe son: a. que quien prescribe crea en su receta; b. que el enfermo crea en el médico que le prescribe; c. que se produzca un “cambio gravitacional”, que hace que el tratamiento actúe. Entre los pocos estudios empíricos acerca de los aspectos psicológicos sobre la psoriasis, se encuentra la tesis de González y Lips (12), que exploraron la experiencia de enfermedad, la experiencia afectiva y las representaciones relacionales en ocho pacientes con psoriasis, en un estudio cualitativo. Encontraron que los sujetos tienden a representar la enfermedad como una entidad dinámica, que compromete negativamente la imagen corporal. Se asoció a efectos como ocultarse, temor al rechazo, limitarse y buscar múltiples terapias tanto médicas como alternativas. En el ámbito de las experiencias afectivas, tienden a relatar predominantemente estados de tensión, preocupación, sobrecarga o confusión. En cuanto a la calidad de la representación afectiva, tienden a referir estados afectivos somatizados, estados difusos de displacer o tensión. Suelen referirse a sus afectos en terminos de tendencias a la acción, tales como evitar situaciones y desahogar estados tensionales. En menor medida apareció la tendencia a describir estados afectivos mas diferenciados, como la angustia o la pena. En cuanto a las relaciones interpersonales, las representaciones del otro fueron descritas predominantemente como un otro no disponible, frágil, necesitado, exigente y dañino. Las representaciones de si mismo describen a un si mismo heterónomo, apoyador, disponible, sacrificial y devaluado. Los pacientes con psoriasis tienden a depender en forma importante de sus terapeutas, y desarrollan relaciones simbióticas con ellos, donde la separación es inconcebible. Desde ello, se ha planteado que las enfermedades cutáneas agravan las patologías del apego. Éstas fueron desarrolladas inicialmente por John Bowlby (13), psicoanalista inglés y luego estudiadas por Fonagy y otros autores que señalan que el apego se centra en la experiencia de seguridad. El bebé busca la cercanía de su cuidador, y al estar cerca de éste desaparece la angustia de separación. Lo opuesto al apego es la distancia, dureza o indiferencia a la separación. La piel, para muchos psicoanalistas en la línea ya iniciada por Freud, es la fuente erógena del apego: el contacto epidérmico con la madre es central para la experiencia denominada de apego seguro, que es uno de los tipos descritos por Fonagy (14). Los otros, genéricamente los apegos inseguros, pueden ser de la variedad ansiosoevitativo, ansioso-resistente, o desapegado-desorganizado. Una noción cercana a las anteriores, desarrolladas Psiquiatría universitaria | 201 Psicoanálisis y dermatología por el psicoanalista argentino David Liberman, es la de “objeto ausente” (15). Proxémica y Psicopatología. Hall (16) ha estudiado las diversas formas de contacto táctil, diciendo que la proximidad-cercanía entre las personas se materializa en contacto, que puede ser físico o psicológico. El contacto físico puede ser táctil con o sin erotización o sexualización. Lo opuesto a cercanía es la distancia, que puede ser interpersonal, social e interna. La cercanía o distancia están impulsadas por motivos sexuales o agresivos, conscientes o inconscientes. Todos estos elementos se pueden ver en los casos clínicos de psoriasis. IMAGEN CORPORAL Este es otro concepto que surgió de psicoanalistas seguidores de Freud, como Paul Schilder. La imagen corporal se construye desde estímulos senso-perceptuales, y se consolida visualmente en el “Estadio del Espejo”, descrito por Jacques Lacan. La imagen corporal se hace abstracta después de la adquisición del lenguaje, y lleva a la autoimagen que es un constructo mental. Tanto la imagen corporal como la autoimagen tienen como correlatos la imagen corporal del Otro, así como la Imagen mental del Otro. Ya Schilder en sus estudios iniciales (17) subrayó el rol de la familia en el desarrollo de la autoimagen, sea a través de las caricias corporales de la madre u otras figuras de crianza inicial, como del reconocimiento o no reconocimiento del niño como parecido al resto de la familia. Hay una patología de la imagen corporal, que se puede ver en casos dermatológicos en la cual las lesiones cutáneas llevan a una autoimagen desarticulada, a problemas de identidad que son resueltos externamente por medio de tatuajes, o que se afirman en lesiones congénitas o adquiridas (manchas corporales, efelides o nevus). Todo esto incide en la confusión entre Yo y No-Yo, ligadas al tema de continente –contenido antes mencionado. PATOMIMIA Y LESIONES AUTOINFLIGIDAS La misma bidireccionalidad antes señalada, entre lesiones cutáneas que llevan a psicopatología, como problemas psiquiátricos que afectan a la piel, puede verse en lesiones autoinfligidas, la denominada clásicamente Dermatitis artefacta. El tratamiento de estos cuadros es complejo, dada la necesidad de un doble abordaje, desde el dermatólogo y desde el psiquiatra, y la dificultad de hacer estudios conjuntos. Otro ejemplo es el del prurito, que comienza con rascado que puede ser inicialmente placentero, pero 202 | Psiquiatría universitaria que a través de la producción de excoriaciones cutáneas, que se pueden sobreinfectar, termina produciendo lesiones dermatológicas crónicas. Los estudios psicoanalíticos han mostrado la importancia de los mandatos super-yoicos como ilustra una obra de Franz Kafka (18). En la Colonia Penitenciaria (In der Strafkolonie), novela corta escrita por Franz Kafka en octubre de 1914, revisada en noviembre del 1918, y publicada por primera vez en octubre de 1919. La historia se sitúa en una colonia penitenciaria sin nombre. Como en otros escritos de Kafka, el narrador de la historia describe el ultimo uso de un elaborado instrumento de tortura y ejecución que esculpe la sentencia del condenado en su piel para luego dejarlo morir, todo esto en el curso de 12 horas. Los temas de la culpa y el castigo son magistralmente usados para mostrar cómo la máquina inscribe los conflictos psíquicos del personaje en su piel, hasta provocarle la muerte. EXPERIENCIAS DERMATOPSICOANALÍTICAS El psicoanalista argentino Jorge Ulnik (19) ha resumido el tema en la siguiente frase: “Lo que el dermatólogo VE, el psicoanalista OYE”. Muchas consecuencias de las dermatosis llevan a dificultades de contacto interpersonal), o en las relaciones de pareja. La erotización de la piel ya señalada por Freud aparece en las dermatosis lumínicas, que primero produce un tono bronceado que culturalmente fue considerado atractivo, pero que luego lleva a eritemas lumínicos, y a quemaduras que pueden llevar a lesiones de más largo plazo. La sobreestimulación erotizada de la piel puede llevar desde las consecuencias de la picazón y el rascado ya mencionadas, a las enfermedades de transmisión sexual. La relación entre ambos cuadros llevó a que por un tiempo la especialidad en Chile se llamara “Dermatología y Venerología”. El Dr. Ulnik ha establecido una rutina de aproximación conjunta de estos casos en el Hospital de Clínicas General José de San Martín en al Universidad de Buenos Aires, en la cual se dan sucesivos pasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Consulta con el dermatólogo Examen físico por el dermatólogo Preguntas breves del psiquiatra presente Entrevista psicoanalítica posterior Propuesta terapéutica en equipo Seminario grupal en la Unidad de Dermatología Los grupos multidisciplinarios pueden trabajar ademas alrededor de la antedicha imagen corporal, Ramón Florenzano estudiando cómo la familia ha personalizado las lesiones, cómo ha establecido patrones de relación con el enfermo, que éste reproduce en sus relaciones con los medicos y el personal de salud. La canalización a través de la enfermedad es un tema que atraviesa toda la psicosomática, así como la reconsideración del efecto placebo, que se puede aprovechar terapéuticamente. CONCLUSIONES La interfase del psicoanálisis y de la dermatología ilumina el área más amplia de la psicodermatología. Desde Sigmund Freud en adelante, numerosos psicoanalistas han señalado el origen común de la piel y de la psique, lo que ha llevado a teorías de psicología evolutiva psicoanalítica, como la de Didier Anzieu, a clasificaciones de variados cuadros de interfase, sean psiquiátricos, sean dermatológicos. En este trabajo se ha resumido la evidencia al respecto, y se ha planteado la importancia de la formación conjunta de psiquiatras y dermatólogos en los aspectos psicoanalíticos de este tema. Esta formación pudiera hacerse al final de la formación de ambas especialidades clínicas, la psiquiatría y la dermatología, en programas tanto de seminarios teóricos como policlínicos con aproximaciones multidisciplinarias al tema. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Freud S. The Interpretation of Dreams, SE 4-5, 1900a Freud S. Three Essays in the Theory of Sexuality, SE 7: 129-545, 1905d Freud S. 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