INFO colloids No 3. TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS Dr. Calixto Andrés Sánchez Pérez. Hospital General de Elda “Virgen de la Salud”. Alicante. Dra. María Victoria González Latorre. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. INFO colloids INTRODUCCIÓN .......................................................................... 3 C O N S I D E R A C I O N E S E N E L PA C I E N T E P O L I T R A U M AT I Z A D O . . . . . . . . . . . . . . 4 E S T R AT E G I A S D E R E E M P L A Z O D E V O L U M E N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1. Evolución de la reanimación en el politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2. Tipos de fluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.1. Cristaloides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.2. Coloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.3. Hemocomponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3. Guías de actuación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS................................................. 11 1. Nivel prehospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2. Nivel intrahospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 CONCLUSIONES..........................................................................13 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................... 14 Fresenius Kabi España, S.A Torre Mapfre - Vila Olímpica Marina, 16-18 - Planta 17 08005 Barcelona Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75 Depósito legal: B-2111-2008 ISSN: 1888-3761 TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS Dr. Calixto Andrés Sánchez Pérez(1) Dra. María Victoria González Latorre(2) 1) Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General de Elda “Virgen de la Salud”. Alicante 2) Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla INTRODUCCIÓN Durante algo más de cinco décadas, la evolución de los conocimientos sobre medicina de urgencias, emergencias y periquirúrgica, han crecido manifiestamente en muchos aspectos, siendo uno de los fundamentales el alcanzado en la justa valoración de los espacios hídricos corporales, la evaluación del líquido intravascular, y la reposición de éste. Mucho tiene que ver en ello la evaluación y conductas terapéuticas realizadas en dos importantes guerras, - Corea y Vietnam-, en las que se acercó el tratamiento reanimador inicial al propio campo de batalla. Sin embargo, es en los inicios de la década de los setenta, cuando aparecen los trabajos de Swan1, Ganz2 y Forrester3, en los que se inicia la clasificación hemodinámica y clínica de los pacientes hipovolémicos de distinta etiología, a los que se les proporciona un aporte de fluidos dirigido por la medición extrapolada de presiones de llenado cardiacas, y flujos de sangre que sale del corazón, basados en los principios de termodilución. En este momento se modifican los parámetros exclusivos de presión arterial y frecuencia cardiaca, por los de flujo, precarga e índice cardiaco, que indican con más precisión la situación de volemia del paciente. A partir de aquí, y a pesar de este gran avance, comienzan las discusiones sobre qué cantidad de líquido y qué características, debe presentar el más adecuado, para lograr los mejores resultados y la mejor recuperación del paciente hipovolémico. No fue hasta el conflicto de Vietnam cuando se comenzaron a administrar grandes volúmenes de soluciones cristaloides isotónicas con el erróneo concepto de que el espacio extracelular debería estar saturado, apareciendo entonces el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)–(PULMON DE DANANG) como mayor causa de morbilidad y mortalidad. Durante varios conflictos armados posteriores: Malvinas, 1ª guerra del Golfo Pérsico, Somalia, y las experiencias recogidas por el Israel Medical Corps, en las distintas campañas de Oriente Próximo, se han ido normalizando las conductas de atención en el frente, dependiendo de si se disponía de traslado rápido del herido, si el escalón médico al que llegaba era el definitivo y del tipo de lesiones que presentaba el combatiente. Estas normas no tienen mucho que ver con la vida civil, -donde la disponibilidad asistencial es prácticamente inmediata en los países desarrollados- pero podemos aprender de ellas, ya que en situaciones críticas o de grandes catástrofes de la vida civil nos recuerdan a la observadas en los conflictos armados o terroristas, y sirven de enseñanza en actuaciones médicas posteriores realizadas con mejores recursos materiales y personales. En estos casos, se preconizó que la reanimación inicial, si no se disponía de tratamiento definitivo y se realizaba con abundantes fluidos intravenosos, podía ser contraproducente para el herido, ya que aumentaría la presión de perfusión vascular, aumentando de nuevo el sangrado. Así, si no existían grandes hemorragias y no había posibilidad de revisión quirúrgica inmediata, se reduciría mucho la perfusión de fluidos para recuperar mínimamente los parámetros hemodinámicos. El objetivo debía ser recuperar la percepción de pulsos centrales. 3 También se discutió, si se podía ser más agresivo aún a riesgo de sangrado, si el hospital receptor se encontraba a menos de 30-60 minutos de tiempo de traslado. En referencia a este punto, se han establecido una serie de normas clínicas, que han sido discutidas en múltiples conferencias conjuntas tanto civiles como militares, en relación al manejo inicial del trauma grave: 1.La resucitación con fluidos, debe iniciarse si la presión sistólica es menor de 80-85 mmHg, si la caída de ésta es muy brusca, o si disminuye el estado de conciencia sin lesiones intracraneales evidenciables. 2.Junto con el mecanismo de lesión, es necesario valorar: la localización anatómica,- valorar muy bien las lesiones ocultas potencialmente sangrantes, que se pueden encontrar sin sangrar por la hipotensión y vasoconstricción, en las que sería deletérea la perfusión de abundantes líquidos sin tener una unidad quirúrgica próxima-, la gravedad potencial de la herida, el estado mental, y el pulso radial. Las heridas por explosión, son extremadamente graves en la cavidad abdominal, ya que suelen originar múltiples zonas potencialmente sangrantes, sobre todo si se provoca una gran sobrecarga líquida en la reanimación inicial 3.No se deben administrar fluidos con un pulso radial bueno, o buen nivel de conciencia. 4.Elección de fluidos: 500 ml de coloides, siendo el Hidroxietilalmidón (HEA), fuertemente recomendado en esta circunstancia. Estas recomendaciones, emanan de la Acute Resuscitation Research Conducted By The U.S. Military. Debemos recordar que en E.E.U.A no disponen de soluciones de Salino 7,5% en Dextrano al 6% que si disponen otros ejércitos del mundo, sobre todo en Europa. CONSIDERACIONES EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Convencionalmente en un paciente traumatizado con shock hemorrágico, la administración masiva de fluidos estuvo encaminada a restablecer los valores fisiológicos de tensión arterial, en un intento por mantener una oxigenación tisular adecuada. Sin embargo se ha demostrado que tal estrategia de reanimación, aumenta la morbimortalidad en el politraumatizado debido entre otras alteraciones, a la hipotermia, la acidosis, la coagulopatía y el resangrado que secundariamente se provoca. Esta revisión pretende exponer los nuevos conceptos en fluidoterapia de reanimación en emergencias, haciendo especial mención del paciente politraumatizado con shock hemorrágico. La comprensión de la fisiopatología de la hemorragia masiva es la base sobre la que se apoyan los principios de “Control de daños”. Kashuk et al4 acuñaron el término “Círculo vicioso del sangrado o círculo vicioso de la hemorragia” para referirse a la espiral de deterioro fisiológico que sufren 4 estos pacientes. Se ha descrito una triada letal de eventos: hipotermia, coagulopatía y acidosis, que caracteriza este círculo vicioso.5 El círculo vicioso del sangrado se caracteriza por la triada letal de: Hipotermia, coagulopatía y acidosis. La hemorragia masiva continúa siendo una de las mayores causas de muerte durante el trauma severo. El politraumatizado es susceptible en este contexto, de desarrollar precozmente coagulopatía, pues la hipotermia, acidosis, y la dilución consecuente a la reanimación estándar con fluidos, favorecen su aparición y perpetúa el sangrado. La coagulopatía del trauma es por tanto un síndrome de sangrado no quirúrgico a nivel de mucosas, superficies serosas, heridas y accesos vasculares asociado al trauma severo, cuyo origen es multifactorial. TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS Por tanto las estrategias de prevención y tratamiento de la coagulopatía asociada al trauma, comienzan por un adecuado control de daños en fluidoterapia de reanimación6, lo cual implica la juiciosa aplicación combinada de conceptos como Reanimación hipotensiva y Reanimación hemostática7, incluyendo ésta última, medidas como administración precoz de factores de coagulación durante la transfusión masiva cuando ésta es inevitable, tal y como propone González EA. et al,8 tras haber revisado una serie de protocolos de Transfusión masiva pre-UCI, resaltando el uso precoz de Plasma fresco congelado en una proporción 1:1 junto a concentrados de hematíes8, – así como el uso de factor VIIa recombinante9, y otras medidas (crioprecipitado, plaquetas, complejo protrombínico), que posteriormente serán comentadas. ESTRATEGIAS DE REEMPLAZO DE VOLUMEN 1.Evolución de la reanimación en el politraumatizado Actualmente existen muchos datos que justifican un cambio cualitativo en la reanimación del paciente grave. Se sabe que la fluidoterapia agresiva, es causa de aumento de la hemorragia con desprendimiento mecánico de los coágulos al aumentar la tensión arterial media y el flujo. Además produce coagulopatía por dilución10 y puede reducir el peso del coágulo así como la polimerización de fibrinógeno11. Los cristaloides isotónicos disminuyen la presión oncótica del lecho vascular y favorecen el edema en los tejidos, empeorando su oxigenación y predisponiendo al síndrome compartimental en las diferentes cavidades corporales, que a su vez es causa de la disfunción orgánica múltiple.12 Actualmente existen muchos datos que justifican un cambio cualitativo en la reanimación del paciente grave Además su administración vigorosa suele producir hipotermia con sus consabidos efectos deletéreos.12 Estudios de laboratorio mostraron que la solución de Ringer Lactato activa los neutrófilos, aún son más inquietantes los datos que evidencian que las transfusiones de sangre contienen mediadores proinflamatorios que los activan.11 Estudios y ensayos clínicos recientes han introducido el concepto de Reanimación hipotensiva o hipotensión permisiva y el de Reanimación retardada frente a reanimación precoz, por la mejora de los resultados en la morbilidad y mortalidad del trauma grave.12,21 Sin embargo, es conveniente no olvidar que la subreanimación disminuye la presión de perfusión cerebral, lo que podría ocasionar lesión cerebral secundaria, mientras que la administración excesiva de cristaloides - fundamentalmente Ringer Lactato13 - promueve el edema cerebral14, incrementa la presión intracraneal y consecuentemente disminuye la presión de perfusión cerebral15, hechos muy a considerar en el caso del neurotrauma. Desde el punto de vista fisiopatológico, sabemos que no es necesario, en un paciente politraumatizado con hemorragia severa, realizar una fluidoterapia enérgica para llevar sus cifras de tensión arterial a la normalidad, pues manteniendo una PAM entre 75-80 mmHg, es posible conservar la perfusión de órganos vitales.16 La hipotensión permisiva es un método de reposición volémica basada en diferentes estudios experimentales15,16,17, según el cual la presión sanguínea es mantenida por debajo de niveles normales (PAS entre 80 y 90 mmHg) con el propósito de asegurar la perfusión vital de los órganos sin exacerbar la hemorragia, evitando la administración excesiva de fluidos, mediante la administración de bolos pequeños. La hipotensión permisiva no está recomendada cuando existe antes del trauma hipertensión arterial sistémica, reserva cardiovascular disminuida, enfermedad cerebrovascular, estenosis de carótida y neuropatías, traumatismo craneoencefálico aún en casos de heridas penetrantes o en traumas de la médula espinal, pues agrava las lesiones. También se contraindica en los pacientes moribundos.18 5 2. Tipos de Fluidos Disponemos de dos tipos de soluciones de administración intravascular que no son componentes hemáticos: las soluciones electrolíticas (cristaloides) y los sustitutos del plasma (coloides). La diferencia fundamental,- aparte de que unas contienen electrolitos exclusivamente, y las otras sustancias coloidales en soluciones hidroelectrolíticas-, es que las primeras se distribuyen fundamentalmente en espacio extravascular y las segundas permanecen en el espacio intravascular. Gracias a la presencia de macromoléculas, los coloides pueden producir un paso adicional de líquido extravascular al espacio intravascular, características por lo que se han denominado expansores del plasma. 2.1 CRISTALOIDES Soluciones isotónicas Las continuas investigaciones realizadas acerca de las características ideales del cristaloide de reposición en las situaciones de hipovolemia, creó épocas y corrientes de opinión, usándose líquidos isotónicos con osmolaridades comprendidas entre 270-310 mOsm/L. Los dos fluidos históricamente más usados, han sido el Salino 0,9%, y el Ringer Lactato. En el Ringer Lactato se sustituyó parte del cloruro por lactato o acetato, añadiendo concentraciones fisiológicas de Calcio y Potasio. La Escuela Norteamericana insiste en la conveniencia de realizar la Reanimación inicial del paciente politraumatizado con cristaloides, aunque no debemos olvidar que sus recomendaciones se basan en que no disminuye la mortalidad con el uso de coloides -si bien tampoco aumenta- en comparación con los cristaloides; además de ser más baratos y presentar menos efectos indeseables (Cochrane 2007)19. Nosotros consideramos que hay que ser cautos en la interpretación de estas recomendaciones y tener muy presente que en Estados Unidos no se dispone de las soluciones coloidales más modernas, como son los hidroxietilalmidones (HEA) de última generación, HEA 130/0.4, en los cuales se ha demostrado la disminución o supresión de la mayoría de los inconvenientes previos, asociados a HEA más antiguos como más adelante analizaremos. 6 Solución Ringer Etil-Piruato Múltiples sustancias oxidantes, “Reactive species of Oxygen, ROS”, han estado históricamente implicadas como mediadores en una gran variedad de procesos clínicos graves: grandes quemados, lesiones agudas de isquemia – reperfusión, Síndromes de aplastamiento, shock hemorrágico etc. Algunos ejemplos, son los radicales superóxidos O-, Peróxido de Hidrógeno H2O2; radicales Hidroxilo OH-; Peroxinitritos ONOO-. Todas estas especies de oxidantes, pueden interactuar a través del enzima Superóxido Dismutasa, generando productos altamente oxidantes. Se preconizó, que el uso de soluciones de Piruvato, protegería de estos agentes. Las dificultades encontradas fueron la escasa estabilidad de dichas soluciones de Piruvato y su propia degradación, que podía generar metabolitos tóxicos. Se formula entonces una solución de Etil-Piruvato, en un medio rico en calcio y potasio, al que se denominó solución Ringer Etil-Piruvato (REPS), y se observa que protege la mucosa digestiva de la rata de las lesiones producidas en cuadros de isquemia–reperfusión, impidiendo que se genere un aumento de la permeabilidad de dicha mucosa y protegiendo de la translocación bacteriana: “Bowel Engine”.20 Soluciones hipertónicas El uso de las soluciones hipertónicas se concibió con el objetivo de disponer de un gran poder osmótico en escaso volumen, produciendo un gran secuestro de líquido del espacio intersticial al intravascular; pareciendo además, que se corregía en algún grado el edema celular observado en situaciones de shock, y otras situaciones de stress quirúrgico importante21. Se han usado soluciones hipertónicas de distinta concentración: 1,5%; 2% en reanimación inicial de grandes quemados, pero en los últimos 10 – 12 años, la investigación, se ha centrado sobre el Suero Salino Hipertónico de alta concentración – 7,5%, 2.400 mOsm/L. Bien como solución única o añadido a coloides, los cuales le confieren una mayor permanencia al rápido efecto inicial, sobre todo en traumatismos craneales severos. TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS 2.2 COLOIDES Llamamos Expansores plasmáticos a aquellas soluciones o sustancias en solución que producen un paso de líquido al compartimento vascular. Disponemos de dos tipos de coloides: • De naturaleza polisacárida: derivados del almidón (hidroxietilalmidón) y dextranos • De naturaleza proteica: gelatinas y albúmina. Albúmina Ha sido el prototipo histórico de las perfusiones coloidales de origen humano, usándose en múltiples circunstancias asistenciales, que podrían considerarse sorprendentes en la actualidad. Al principio la albúmina se extraía de “pool“ de donantes, y circulaba por los mercados de las compañías multinacionales de albúmina humana, adquirida en países del tercer mundo con relativos controles sanitarios. A partir de las epidemias de hepatitis C e inmunodeficiencia humana, SIDA, se obligó a la extracción de donante único, -mucho más controlable sanitariamente- cumpliéndose una extraordinaria normativa de bioseguridad internacional, equivalente a la de la sangre o cualquier otro hemocomponente. Antiguamente fue usada incluso como soporte nutricional a los pacientes hospitalizados, antes de que fuesen desarrolladas las técnicas de nutrición artificial, tanto enteral como parenteral. Actualmente está en desuso, aunque existen costumbres muy arraigadas a favor de su utilización. Su uso no disminuye la mortalidad, ni aporta ventajas con respecto a otros coloides y cristaloides, incluso hay evidencias de que pudiera incrementar la mortalidad en algunos pacientes, con graves quemaduras e hipoproteinemia22. Dextranos Los dextranos, sintetizados en 1944 por Grönwall e Ingelman, son producidos por bacterias, Leuconostoc Mesenteroides, que generan cadenas de moléculas, (Polisacáridos producidos a partir de moléculas de sacarosa) que se seleccionan por pesos moleculares, siendo los más usados los de peso molecular medio de 40.000 Da (Rheomacrodex®), y de 70.000 Da (Macrodex®), suspendidos en solución salina o glucosada. A pesar de su buen poder expansor plasmático, han ido usándose menos en la reanimación inicial del paciente traumatizado, sobre todo en algunos países de medicina y economía desarrollados debido a que comprometían los mecanismos de coagulación sanguínea y de tipaje de sangre. Por otra parte se han descrito en algunos estudios, reacciones anafilácticas importantes asociadas a su administración. Gelatinas Las primeras gelatinas fueron sintetizadas alrededor de 1910, y se utilizaron algunas soluciones durante la Primera Guerra Mundial 1914-1918. Son complejos polipeptídicos. En un 87% se eliminan por el riñón, alrededor de un 50%, en las primeras 6 horas postinfusión, siendo una pequeña fracción metabolizada por algunos enzimas proteolíticos (Tripsina, Plasmina, Catepsina…). No se pueden preparar soluciones más concentradas del 5,5% por la posibilidad de producir nefrosis hiperoncótica. Las dos fracciones mayormente usadas, han sido las poligelinas y la gelatina fluida modificada. Hidroxietilalmidones: HEA/HES (Hidroxyethylstarch) Son soluciones moleculares derivadas del almidón. Se conocen hace más de 25 años, y aunque en principio eran de elevado peso molecular (Hetastarch y Pentastarch), se han ido desarrollando moléculas con mucho menor peso molecular y distintos índices de sustitución molar: HEA 200/0,6 (ELOHES®), HEA 200/0,5 (HEMOHES®),HEA 130/0,4 (VOLUVEN®), que las han ido haciendo más biocompatibles, menos acumulables en tejidos, con menor interacción en los procesos proinflamatorios, y más inocuas en cuanto a sus efectos sobre la coagulación. Progresivamente, las dosis de seguridad han ido aumentando, siendo actualmente muy seguros en su uso, aproximándose los más recientes (HEA 130/0,4) al “coloide ideal” por su inocuidad, baja toxicidad y escasas acciones sobre la coagulación o función renal. A nivel físico-químico, los HEA son polímeros formados por polisacáridos naturales modificados. Se obtienen a partir del almidón - en general de 7 maíz -, mediante la sustitución de los grupos hidroxil por grupos hidroxietiléter en las moléculas de glucosa de la amilopectina. Los HEA manufacturados a partir del maíz vegetal (HEA 130/0,4: Voluven®) tienen una estructura química muy similar a la del glucógeno animal, que hace que sean bien tolerados, por ser una estructura química conocida por el organismo y su sistema inmune. El almidón se degrada en componentes más pequeños por fraccionamiento, hasta llegar al dintel renal, que se sitúa alrededor de 55.000 Da, por metabolismo de los enlaces Alfa 1-4. HEA 130/0,4 son moléculas muy seguras en su uso, aproximándose a lo que podría ser considerado el “coloide ideal” por su inocuidad, baja toxicidad y escasas acciones sobre la coagulación o función renal. Hay dos características físico-químicas de interés sobre el comportamiento en el organismo de los HEA: 1. El peso molecular medio (PMM): peso molecular medio de las moléculas con efecto coloide y osmótico. 2. El grado de hidroxietilación que se mide por el índice de sustitución molar (ISM) o % de moléculas de hidroxietilo sustituidas, y que está relacionado con la protección del ataque de las amilasas que degradan las moléculas de almidón y la velocidad de excreción urinaria, y por tanto con la duración de la acción y la posibili- Figura 1. La sustitución de los grupos hidroxietil puede ocurrir en las posiciones C2, C6 y C3 de las unidades de glucosa. El patrón de sustitución C2 / C6 determina el metabolismo. 0 C4 C1 C2 CH2-CH2OH 8 Las principales características de las soluciones de almidón más conocidas, se describen en la Tabla 1. A nivel clínico, la duración del efecto expansor de volumen, está fundamentalmente motivado por el índice de sustitución molar y la relación C2:C6. El peso molecular incide en la velocidad de eliminación renal, y en el pasado, cuando los pesos moleculares eran muy elevados, las soluciones producían acúmulos tisulares en el tejido dérmico, generándose en muchas ocasiones un molesto e intenso prurito y alguna estimulación de las glándulas salivares, que no se observan con los HEA más modernos, de P.M. 130.000 Da. Los trastornos de coagulación observados con las soluciones de almidón, se asociaron con las de alto peso molecular altamente sustituidas, que Tabla 1. Características físico-químicas de los HEA23 HEA 130 HEA 200 HEA 450 P. Molecular 70.000Da 130.000Da 200.000Da 450.000Da C5 C3 3. Relación C2/C6. No sólo es la cantidad de hidroxilos, sino que además es importante en la posición en que se sustituyen: cuanto más hidroxietilos se sustituyen en el carbono de posición 2 con respecto a la posición 6, más lenta aún es la fragmentación del almidón, con lo que la relación C2:C6, es de importancia en el comportamiento catabólico que van a tener a nivel fisiológico las soluciones de almidón. (Figura 1.) HEA 70 C6 0 dad de persistencia en el organismo. A menor índice de sustitución molar, mayor rapidez de excreción - por fraccionamiento más rápido - y menor posibilidad de acumulación en el organismo, aunque también menor duración de acción. Las sustituciones molares realizadas por la industria farmacéutica en sus productos más usados, han variado del 0,7 al 0,3. 0 Sustitución M 0,5 0,4 0,5 / 0,62 0,7 C2:C6 prop. 4:1 9:1 6:1 4,6:1 Concentración 6% 6% 3/6/10% 6% Duración 3-4h 4-6h 4-6h / 8-12h 8-12h 100% 100% 100-140/100% 100% Expansión de volumen TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS son precisamente las únicas admitidas actualmente para uso clínico en EEUU - lo que puede explicar su reticencia al uso, y donde distintos autores publicaron complicaciones hemorrágicas en pacientes postquirúrgicos, fundamentalmente neuroquirúrgicos. El actual HEA 130/0,4 (Voluven®), prácticamente está libre de alteración sobre la coagulación siendo excelentemente tolerado, ya que presenta un peso molecular medio de 130.000 Da y una sustitución molar de 0,4, por lo que compensan su capacidad osmótica disminuida con una mayor resistencia a la degradación por un mejor índice C2:C6, que es prácticamente de 9 a 124. La limitación de dosis del HEA 130/0,4, es de 50ml/kg para la Unión Europea. Existen estudios que indican que no es lesivo a mayores dosis, incluso en el Ministerio de Sanidad de Suiza, no existe limitación de dosis en su uso clínico. La perfusión continuada en el tiempo, con dosis altas diarias de HEA 130/0.4, no provoca ningún tipo de acumulo plasmático ni tisular, que afecte a la farmacocinética del producto, y que limite de alguna manera su uso25, hecho que sí ocurría con almidones de otras generaciones26,27. 2.3 HEMOCOMPONENTES la albúmina plasmática, suele caer por debajo de 18g/Litro, con lo que se producen graves problemas de poder oncótico y edema tisular, y se requiere la reposición de ésta para mejorar el poder oncótico de la sangre. • Factores de coagulación: después de reponer un 180% de la volemia, los factores de coagulación se encuentran en valores de un 20% de los iniciales. • Plaquetas: después de la reposición de un 220% de la volemia, la cifra de plaquetas suele caer por debajo de 50.000/mm3, pudiendo aparecer una grave coagulopatía. En general transfundir hemocomponentes a politraumatizados, es en muchos momentos estrictamente necesario, pero en general debemos mantener la actitud más restrictiva posible30, debido a que la transfusión, no está exenta de efectos secundarios que van a repercutir en la morbimortalidad de los pacientes: Huber-Wagner et al31, hallaron que la supervivencia en pacientes con transfusión masiva fue del 56,9% frente al 85,2% en los que no sufrieron transfusión masiva. Cuando recibieron más de 30 concentrados de hematíes la supervivencia fue solo del 39,6%; por tanto la transfusión masiva es un factor pronóstico de mortalidad en el trauma severo. Transfusión masiva en trauma severo Collins28,29, en dos libros ya históricos (1973 y 1982) hizo una apreciación visionaria sobre la transfusión masiva, que desde el punto de vista conceptual es parcialmente vigente en la actualidad. Con la salvedad de haberlo hecho sin los conocimientos profundos que hoy se tienen sobre medio interno y su funcionamiento, él realizó basándose en su experiencia clínica, experimentos animales, y cálculos en modelos matemáticos. Se basó en 5 ítems: Debemos recordar que la transfusión de sangre alogénica almacenada, no incrementa inmediatamente la capacidad transportadora de oxígeno, pudiendo tardar en determinadas circunstancias entre 24 y 48 horas en ser activa. Las posibles causas de los malos resultados asociados a una transfusión, son entre otras: • Incremento de la edad de los hematíes • Disminución de la deformabilidad de los hematíes • Incremento de la respuesta inflamatoria • Incremento de la hemoglobina libre en la sangre almacenada • Volemia: los pacientes jóvenes, pueden tolerar pérdidas de algo más del 30% de la volemia, sin desarrollar shock grave. La transfusión sanguínea se identifica como factor independiente de riesgo de MSOF32, incrementa la génesis de SIRS/mortalidad33 y aumenta la tasa de infección34. • Hematies: cuando se produce un 50% de pérdidas hemáticas, casi siempre se necesita transfusión de hematíes. • Albúmina: después de reponer un 150% de volemia con transfusión de hematíes y cristaloides, En estudios aleatorizados, el uso restrictivo de transfusiones sanguíneas en pacientes entre 7 y 9 g/dL de hemoglobina mostraron una disminución en la morbilidad y la mortalidad con relación a 9 pacientes transfundidos con cifras entre 10 y 12 g/dL.10 Asimismo, se ha demostrado que pacientes isovolémicos con cifras de 5 g/dL de hemoglobina no tuvieron evidencia de afectación en la oxigenación sistémica35. 3. Guías de actuación Selección de líquidos para la resucitación No existe consenso sobre cuáles fluidos deben ser empleados en pacientes traumatizados graves aunque muchos autores recomiendan el uso balanceado de coloides y cristaloides. Las opciones incluyen en la fase prehospitalaria el uso de cristaloides (isotónicos e hipertónicos), coloides y/o empleo de soluciones transportadoras de oxígeno, que no incluye sangre o sustitutos de ella, y en la fase hospitalaria utilizar cualquiera de las anteriores más la administración de sangre y sus derivados. En cualquier caso, en este rango de opciones no debemos de olvidar en fluidoterapia de reanimación, las siguientes consideraciones: 1.Valorar la elección clásica de utilizar cristaloides frente a la alternativa más moderna de uso de coloides. 2.La concentración del fluido elegido. Está claro que las soluciones hipotónicas se asocian a hiponatremia severa y complicaciones neurológicas, por lo cual se ha propuesto el uso sistemático de soluciones isotónicas.36 En cuanto a las soluciones hipertónicas, son más efectivas para incrementar el volumen plasmático, y aunque tienen algunos inconvenientes respecto a las isotónicas, parece que disminuyen la mortalidad en trauma severo (Neurotrauma) o pacientes postquirúrgicos, pero no en grandes quemados (Cochrane 2004)21. 3.Si se opta por usar coloides, qué coloide debemos usar, no todos son iguales.14 4.El volumen a administrar del fluido elegido: Reanimación hipotensiva, excepto en neurotrauma y contraindicaciones específicas. 10 5.El momento de inicio y duración de la fluidoterapia:37 Reanimación precoz, frente a reanimación retardada. 6.Si es necesario administrar sangre y derivados, valorar alternativas a la transfusión alogénica, prevenir y tratar las complicaciones de la coagulación, y usar siempre protocolos de transfusión masiva. Uso de cristaloides frente a uso de coloides El debate acerca de la superioridad de cristaloides o coloides continúa después de varias décadas. A pesar de ello, no existen evidencias de estudios aleatorizados, controlados, que demuestren que los coloides reduzcan el riesgo de muerte en comparación con la reanimación con cristaloides (Cochrane 2007).19 En cuanto a los coloides, aunque las últimas revisiones manifiestan que no hay evidencia de que una solución coloide sea más efectiva que otra , esto no significa que no existan diferencias clínicas significativas entre los diferentes coloides, no solventadas con la potencia estadística y los amplios intervalos de confianza de los estudios. (Cochrane 2008)38 TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS RECOMENDACIONES PRÁCTICAS 1. Nivel Prehospitalario Aunque es reconocido que el soporte vital avanzado mejora la supervivencia39, la administración agresiva de fluidos en la fase prehospitalaria ha sido cuestionada y se prefiere su uso cuidadoso hasta que haya sido controlada la causa de la hemorragia.40,41 Se propone el siguiente esquema:14 Traumatismo cerrado (Blunt Trauma) Objetivo Mínima reanimación con fluidos Perfusión de órganos vitales sin incrementar el sangrado Infusión rápida de 250-500ml de cristaloides isotónicos (Ringer Lactato) Restaurar pulsos periféricos Mantener PAS ≤ 90mmHg Finalidad Trauma cerrado con daño cerebral (Blunt Trauma with Brain Injury) Objetivos Reanimación con fluidos moderada Finalidad Limitar riesgo de sangrado Mantener CPP (Presión de perfusión cerebral) Infusión rápida de 500ml de cristaloides isotónicos y/o coloides. Valorar S.Salino hipertónico Restaurar y mantener PAS ≥ 110mmHg Trauma penetrante (Penetrating Trauma) Objetivos Reanimación con fluidos mínima Finalidad Perfusión cerebral y cardiaca sin aumentar sangrado Transporte rápido (Scoop and run) Infusión rápida de 250-500ml de cristaloides isotónicos Restaurar perfusión cerebral basal Mantener PAS ≤ 80mmHg Fig 2. Algoritmo de manejo prehospitalario del trauma severo. * Plantear S.Salino hipertónico ** Alternar coloides TRAUMA SEVERO TCE/MEDULAR SI NO MANTENER PA>110 mmHg* TRAUMA PENETRANTE SI NO NIVEL CONCIENCIA HEMORRAGIA EXANGUINANTE BUENO MALO PERFUSIÓN MÍNIMA MANTENER PA <80 mmHg PERFUSIÓN MODERADA HASTA RECUPERAR CONCIENCIA** SI MANTENER PA <90 mmHg HASTA CONTROL HEMORRAGIA** NIVEL CONCIENCIA NO BUENO MALO PERFUSIÓN MÍNIMA MANTENER PA <80 mmHg PERFUSIÓN MÍNIMA MANTENER PA <90 mmHg PERFUSIÓN MODERADA HASTA RECUPERAR CONCIENCIA** 11 2. Nivel intrahospitalario:42 1. Valoración inicial del politraumatizado a. b. c. d. e. f. g. Preparación-selección (“triage”) Evaluación primaria (ABCDE) Reanimación Control de daños Evaluación secundaria; pruebas complementarias diagnósticas Monitorización y reevaluación continua Cuidados definitivos 2. Monitorización hemodinámica completa 3. Fluidoterapia de reanimación y control de la hemorragia a. Tratar hipovolemia y restablecer perfusión tisular43 i. Hipotensión permisiva en trauma penetrante con hemorragia hasta llegar a quirófano. ii. Fluidoterapia moderada para mantener perfusión basal cerebral y coronaria en trauma cerrado iii. Neurotrauma: evitar hipotensión, mantener PAS >110 mmHg b. Puntos cardinales en reanimación i. Sangrado activo y signos de mala perfusión tisular: FC >120 pm, PAS <90 mmHg y diuresis <15 ml/h. ii. Valorar parámetros bioquímicos de mala oxigenación tisular post reposición volumétrica (Shock compensado?) (Eastern Association for the Surgery of trauma – EAST: exceso de bases, lactato, bicarbonato)44 (ASA: SVO2)45 c. Control de la hemorragia: Localización rápida del lugar de la hemorragia y cirugía hemostática. d. Corrección de factores desencadenantes de coagulopatía por trauma: i. Atención especial a la hipotermia, acidosis metabólica y efecto dilucional de la fluidoterapia y de la transfusión masiva, sobre los factores de coagulación y plaquetas ii. Reposición de componentes específicos: plaquetas, plasma fresco, crioprecipitados, o complejo protrombínico, según déficit. e. Cirugía de control de daños: i. Tres objetivos: controlar hemorragia, contaminación y cierre de espacios abiertos ii. Reanimación en UCI iii. Cirugía de reparación definitiva 4. Transfusión en pacientes reanimados no sangrantes a. Umbral transfusional i. Magnitud del sangrado ii. Presencia de sangrado activo iii. Reserva cardiopulmonar iv. Patología vascular cerebral y coronaria v. Valor Hb (<7 g/L) vi. Consumo de O2(SVO2 <50%) b. Alternativas de transfusión alogénica i. Pegamentos de Fibrina42 ii. Antifibrinolíticos46 iii. Factor VIIa Recombinante: indicación en el contexto de trauma grave con hemorragia masiva (uso compasivo)47,48 iv. Soluciones de Hemoglobina c. Usar siempre protocolos de transfusión masiva49,50 12 TERAPIA DE REEMPLAZO DE VOLUMEN EN EMERGENCIAS USIÓN ERADA ECUPERAR ENCIA** TRAUMA SEVERO MANEJO INICIAL TRAUMA SEVERO SHOCK HEMORRÁGICO ¿HIPOTENSIÓN PERMISIVA? SI NO - TRAUMA PENETRANTE TORÁCICO - LARGO TRANSPORTE - PERFUSIÓN CEREBRAL Y CORONARIA ADECUADA REANIMACIÓN PREVENIR HIPOTERMIA QUIRÓFANO PARÁMETROS CLINICOS ANORMALES CONTROL DE DAÑOS NO SI TRATAR COAGULOPATÍA PLAQUETAS, PLASMA FRESCO, CRIOPRECIPITADOS, COMPLEJO PROTROMBÍNICO LOCALIZAR HEMORRAGIA: CIRUGÍA HEMOSTÁTICA FC >120 pm, PAS <90 mmHg, DIURESIS <15 ml/h SHOCK COMPENSADO? SI NO PLANTEAR FACTOR VIIa EN TRAUMA CERRADO NO QUIRÚRGICO CONTINUAR REANIMACIÓN TRASFUNDIR SOLO SI LA HB <7g/L (EXCEPTO EN ENFERMEDAD CORONARIA) REANIMACIÓN DÉFICIT DE BASES LACTATO BICARBONATO SVO2 Fig 3. Algoritmo de manejo intrahospitalario del trauma severo Adaptado de: Homer Tien, Bartolomeu Nascimento Jr., Jeannie Callum, Sandro Rizoli : An approach to transfusion and hemorrhage in trauma: current perspectives on restrictive transfusion strategies. J can chir, Vol. 50, No 3,202-09 juin 2007. CONCLUSIONES Actualmente a nivel prehospitalario, la mayoría de los autores optan por fluidoterapia restrictiva si no existen grandes hemorragias y no hay posibilidad de revisión quirúrgica inmediata. Valorar la elección clásica de utilizar cristaloides frente a la alternativa más moderna de uso de coloides. Si se opta por los coloides, los más recientes: HEA 130/0,4 (Voluven®) son especialmente seguros en su uso, aproximándose al “coloide ideal” por su inocuidad, baja toxicidad y escasas o nulas acciones sobre la coagulación o función renal. En el manejo intrahospitalario de la hemorragia exanguinante recordar que es muy importante usar un protocolo estricto y consensuado de uso de hemocomponentes de restauración, y de fluidoterapia (cristaloides y coloides). 13 BIBLIOGRAFÍA 1. Swan HJC. Catheterization of the hearth in man with use of a flow directed ballon . N Eng J Med; 283: 447; 1970. 2. Ganz W.; Swan HJC.; Measurement of blood flow in thermodilution. Am J Cardiol 29: 41, 1974. 3. Forrester JS., Swan HJC Acute myocardial infarction: A physiological basis therapy Crit Care Med, 2: 283: 1974. 4. Kashuk JL, Moore EE, Millikan JS, et al. Major abdominal vascular trauma: a unified approach. J Trauma.1982;22:672-679. 5. Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am. 1997;77:761- 777. 6. Holcomb JB. Damage control resuscitation. J Trauma. 2007 Jun;62(6 Suppl):S36-7. 7. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, Johannigman J, Mahoney P, Mehta S, Cox ED, Gehrke MJ, Beilman GJ, Schreiber M, Flaherty SF, Grathwohl KW, Spinella PC, Perkins JG, Beekley AC, McMullin NR, Park MS, Gonzalez EA, Wade CE, Dubick MA, Schwab CW, Moore FA, Champion HR, Hoyt DB, Hess JR. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma. 2007 Feb;62(2):307-10. 8. Gonzalez EA, Moore FA, Holcomb JB, Miller CC, Kozar RA, Todd SR, Cocanour CS, Balldin BC, McKinley BA. Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive transfusion. J Trauma. 2007 Jan;62(1):112-9. 9. Tieu BH, Holcomb JB, Schreiber MA. Coagulopathy: its pathophysiology and treatment in the injured patient. World J Surg. 2007 May;31(5):1055-64. 10. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury. 2005; 36 (6): 691-709. 11. Fries D, Krismer A, Klingler A, Streif W, Klima G, Wenzel V, Haas T, Innerhofer P. 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Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Voluven® y Volulyte® 6% solución para perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Voluven® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón: 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Cloruro de sodio: 9,00 g. Electrolitos: Na+: 154 mmol; Cl-: 154 mmol. Osmolaridad teórica: 308 mosmol/l. pH: 4,0-5,5. Acidez titulable: < 1,0 mmol NaOH/l. Volulyte® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Acetato sódico trihidrato: 4,63 g. Cloruro sódico: 6,02 g. Cloruro potásico: 0,30 g. Cloruro magnésico hexahidrato: 0,30 g. Electrolitos: Na+: 137,0 mmol/l; K+: 4,0 mmol/l; Mg++: 1,5 mmol/l; Cl-: 110,0 mmol/l; CH3COO -: 34,0 mmol/l. Osmolaridad teórica: 286,5 mosm/l. Acidez titulable: < 2,5 mmol NaOH/l. pH: 5,7-6,5. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución para perfusión. Solución transparente o ligeramente opalescente, incolora a ligeramente amarilla. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de la hipovolemia causada por hemorragia aguda cuando el tratamiento sólo con cristaloides no se considere suficiente (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4). 4.2. Posología y forma de administración. Para perfusión intravenosa. El uso de soluciones de hidroxietil-almidón (HEA) se debe restringir a la fase inicial de restauración del volumen y no se deben utilizar durante más de 24 h. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir lentamente y bajo estrecha vigilancia del paciente para detectar lo antes posible cualquier reacción anafiláctica/ anafilactoide. La dosis diaria y la velocidad de perfusión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica y de la hemodilución (efecto dilución). La dosis máxima diaria es de 30 ml/kg de Voluven® o Volulyte® 6%. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja posible. El tratamiento debe ser guiado por una monitorización hemodinámica continua, para que la perfusión se detenga en cuanto se hayan alcanzado los objetivos hemodinámicos adecuados. No se debe exceder la dosis máxima diaria recomendada. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población. Para las instrucciones de uso referirse al epígrafe 6.6. 4.3. Contraindicaciones. - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. - Sepsis. - Pacientes quemados. - Insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal. - Hemorragia intracraneal o cerebral. - Pacientes críticos (normalmente ingresados en la unidad de cuidados intensivos). - Hiperhidratación. - Edema pulmonar. - Deshidratación. - Hiperpotasemia grave (Volulyte® 6%). - Hipernatremia grave o hipercloremia grave. - Insuficiencia hepática grave. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Coagulopatía grave. - Pacientes trasplantados. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Debido al riesgo de reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides), el paciente se debe monitorizar estrechamente y la perfusión se debe iniciar a velocidad baja (ver sección 4.8). Cirugía y trauma: No hay datos robustos de seguridad a largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y en pacientes con trauma. Debe valorarse cuidadosamente el beneficio esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la seguridad a largo plazo. Se deben considerar otras opciones de tratamiento disponibles. La indicación para la reposición de volumen con HEA se tiene que valorar cuidadosamente, y es necesaria una monitorización hemodinámica para el control del volumen y de la dosis (ver también sección 4.2.). Se debe evitar siempre una sobrecarga de volumen debido a una sobredosis o a una perfusión demasiado rápida. Se debe ajustar cuidadosamente la dosis, en particular en pacientes con problemas pulmonares y cardiocirculatorios. Se deben controlar estrechamente los electrolitos séricos, el equilibrio hídrico y la función renal. Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal (ver sección 4.3). Se debe interrumpir el tratamiento con hidroxietil-almidón al primer signo de daño renal. Se ha notificado un incremento de la necesidad de terapias de reemplazo renal hasta 90 días después de la administración de hidroxietil-almidón. Se recomienda un seguimiento de la función renal en los pacientes durante al menos 90 días. Se debe tener especial precaución al tratar a pacientes con insuficiencia hepática o con trastornos de la coagulación sanguínea. En el tratamiento de pacientes hipovolémicos, también se debe evitar una hemodilución grave como consecuencia de la administración de altas dosis de soluciones de hidroxietil-almidón. En el caso de administración repetida, se deben controlar cuidadosamente los parámetros de coagulación sanguínea. Interrumpir el uso de hidroxietil-almidón al primer signo de coagulopatía. No se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto en asociación con bypass cardiopulmonar, debido al riesgo de hemorragia excesiva. En el caso de Volulyte®, se debe prestar especial atención a pacientes con anomalías electrolíticas como hipercalemia, hipernatremia, hipermagnesemia e hipercloremia. En alcalosis metabólica y en aquellas situaciones clínicas en que deba evitarse una alcalinización, deben ser elegidas soluciones salinas como un producto similar que contenga HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% en lugar de soluciones alcalinizantes como Volulyte® 6%. Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietilalmidón en esta población (ver sección 4.2). 4.5. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción. En el caso de Volulyte®, no se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. Se debe prestar atención a la administración concomitante de medicamentos que pueden causar retención de sodio o de potasio. En el caso de Voluven® 6%, no se han realizado estudios de interacciones. En relación al posible aumento de la concentración de amilasa sérica durante la administración de hidroxietil-almidón y su interferencia con el diagnóstico de pancreatitis, ver la sección 4.8. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se dispone de datos clínicos sobre el uso de Voluven® y Volulyte® 6% durante el embarazo. Existen datos limitados de estudios clínicos sobre el uso de una dosis única de HEA 130/0,4 (6%) en mujeres embarazadas sometidas a cesárea con anestesia raquídea. No se ha detectado ninguna influencia negativa de HEA 130/0,4 (6%) en NaCl 0,9% en la seguridad de las pacientes; tampoco se detectó ninguna influencia negativa sobre los neonatos (ver sección 5.1). Estudios en animales con un producto similar que contiene HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% no indican efectos perjudiciales respecto al embarazo, desarrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal (ver sección 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Volulyte® 6% o Voluven® 6% deben ser utilizados durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia. Se desconoce si el hidroxietil almidón se excreta a través de la leche materna humana. No se ha estudiado la excreción del hidroxietil-almidón en la leche de animales. La decisión sobre continuar/discontinuar la lactancia o continuar/discontinuar la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio de la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% para la mujer. No se dispone actualmente de datos clínicos sobre el uso de Voluven® 6% en mujeres en periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Voluven® o Volulyte® 6% no ejerce influencia sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones adversas. Las reacciones adversas se dividen en: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1000), muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Raras (a dosis elevadas): Con la administración de hidroxietil almidón pueden aparecer alteraciones de la coagulación sanguínea dependiendo de la dosis. Trastornos del sistema inmunológico. Raras: Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón pueden dar lugar a reacciones anafilácticas/anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardíaco). En el caso de que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento médico de emergencia apropiado. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes (dosis dependiente): La administración prolongada de altas dosis de hidroxietil-almidón puede causar prurito (picor) que es un efecto indeseable conocido de los hidroxietil almidones. El picor puede no aparecer hasta semanas después de la última perfusión y puede persistir durante meses, en el caso de Volulyte®. Exploraciones complementarias. Frecuentes (dosis dependiente): La concentración del nivel de amilasa sérica puede aumentar durante la administración de hidroxietil almidón y puede interferir con el diagnóstico de la pancreatitis. La amilasa elevada es debido a la formación de un complejo enzima-sustrato de amilasa y hidroxietil-almidón sujeto a una baja eliminación y no debe considerarse diagnóstico de pancreatitis. Frecuentes (dosis dependiente): A altas dosis los efectos de dilución pueden dar lugar a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulación y otras proteínas plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Trastornos hepatobiliares. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño hepático. Trastornos renales y urinarios. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño renal. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, http://www.notificaram.es. 4.9. Sobredosis. Como con todos los sustitutos de volumen, la sobredosificación puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Ver Ficha Técnica completa. 6. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS. 6.1. Lista de excipientes. Hidróxido sódico (para ajuste de pH). Ácido clorhídrico (para ajuste de pH). Agua para preparaciones inyectables. 6.2. Incompatibilidades. En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros productos. En el caso de Voluven®, si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitación), inyección aséptica y una buena mezcla. 6.3. Periodo de validez. a) Caducidad del producto en su envase comercial: Para Voluven®- Botella de vidrio: 5 años, Bolsa Freeflex: 3 años, Bolsa de PVC: 2 años. Para Volulyte®- Frasco de vidrio: 4 años, Bolsa Freeflex: 3 años. b) Caducidad después de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. 6.4. Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. No congelar. 6.5. Naturaleza y contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de aluminio. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 10 x 250 ml; 1 x 500 ml, 10 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 10 x 500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 20 x 250 ml, 30 x 250 ml. 35 x 250 ml, 40 x 250 ml. 1 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 20 x 250 ml, 40 x 250 ml, 10 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Bolsa de PVC: 25 x 250 ml, 15 x 500 ml. Es posible que no todos los tamaños de envase sean comercializados. 6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Para un solo uso. Para uso inmediato tras apertura del frasco o bolsa. No utilizar pasada la fecha de caducidad. La solución no utilizada se debe eliminar. Utilizar únicamente soluciones transparentes y libres de partículas y envases intactos. Retirar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (freeflex) y bolsa de PVC previamente a su uso. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH. 61346 Bad Homburg v.d.H. Alemania. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Voluven® 6%: 64.001. Volulyte® 6%: 70228. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Voluven® 6%: Fecha de la primera autorización: agosto 1999. Fecha de la última revalidación: Agosto 2004. Volulyte® 6%: Noviembre 2008. 10. FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO. 01/2014. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Voluven® 6% y Volulyte®. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Excluido de la financiación del SNS. 15 VOL08/4 Composición única HEA 130 / 0,4 / 9:1 al 6% Seguridad avalada científicamente(51-68) Coagulación, Función renal, Función hepática, Dosis altas. para ía o d a b iatr Apro en ped so su u