Uso de uterotónicos en prevención de

Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
CRITICALLY APPRAISED TOPICS
“USO DE UTEROTÓNICOS EN PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA POSTPARTO”
Página
1
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza – Dra. Verónica Chamy Picó
1.- Bottom Line
La Hemorragia Postparto (HPP) es una de las causas más importantes de
mortalidad materna a nivel mundial. El manejo activo del alumbramiento se
ha propuesto como estrategia en la prevención de este cuadro clínico. Los
uterotónicos son la única medida farmacológica incluida en este manejo,
razón por la que resulta importante evaluar el impacto de esta medida
sobre la HPP.
2.- Escenario Clínico
La hemorragia postparto (HPP) es una emergencia obstétrica secundaria al
parto vaginal o cesárea. Es la primera causa mortalidad materna a nivel
mundial. Se estima que cada año mueren 140.000 mujeres: 1 muerte cada 4
minutos (1). Esto constituye aproximadamente un 25% de la mortalidad
materna a nivel mundial, la que se concentra principalmente en países
subdesarrollados (2). En Chile la HPP es responsable de aproximadamente
el 10% de la mortalidad materna (19.7 muertes por 100.000 NV año 2009),
constituyéndose como una importante causa de muerte maternal. (3)
La HPP es clasificada como primaria si ocurre hasta 24 hrs post parto y
secundaria si ocurre desde las 24 hrs hasta las 6 semanas ocurrido el parto.
La definición más común para HPP primaria es sangrado excesivo que
ocurre durante las primeras 24 hrs después del nacimiento mayor a 500 ml
en un parto vaginal y mayor a 1000 ml en parto cesárea. Para efectos
clínicos, se considera HPP a cualquier pérdida sanguínea que produzca
inestabilidad hemodinámica en la paciente, la cual dependerá en gran
medida de las condiciones preexistentes (p ej. Anemia, estados de
hipovolemia) (4).
La etiología de la HPP puede ser resumida mediante las “4Ts” (4-5):

Tone: Atonía uterina. La causa más frecuente llegando a ser
responsable de un 80% de HPP. Debe ser sospechada ante escenarios
de:
Sobredistensión uterina (Polihidroamnios, embarazos múltiples,
macrosomía)
Infecciones uterinas
Uso prolongado de oxitocina
Trabajo de parto rápido o prolongado
Multiparidad
Inversión uterina
Placenta previa o acreta
Agentes relajantes uterinos

Tissue: Retención de placenta y/o coágulos

Trauma: Lesiones uterinas, cervicales o vaginales

Thrombin: Coagulopatía (preexistente o adquirida)
Manejo de la tercera etapa del parto
El alumbramiento es la etapa comprendida entre el nacimiento y la
expulsión de la placenta con sus membranas. El manejo de esta etapa
tendrá gran importancia en la HPP, ya que es el momento del parto en
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó
Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
donde se expulsan placenta, se produce contracción uterina y disminuye el
flujo sanguíneo a través del miometrio (ligadura vivas de pinard) (4).
Existen principalmente 2 formas de manejo clínico de la tercera etapa del
parto: Activo y expectante. Hay una tercer tipo de manejo, denominado
mixto y que consiste en una combinación entre intervenciones relacionadas
tanto con el manejo activo como el expectante (6):
Página
2
Manejo Expectante: También llamado conservador o fisiológico. La
placenta es expulsada de forma espontánea mediante la gravedad y los
pujos maternos o en ocasiones con estimulación de los pezones (6-7):
1. No se administran uterotónicos profilácticos
2. Idealmente el cordón umbilical no se pinza ni corta hasta que la
placenta haya sido expulsada o el cordón deje de latir.
3. La placenta se expulsa de forma espontánea o con pujos maternos.
Manejo Activo: Las intervenciones que lo componen son (6):
1. Se administra uterotónico de profilaxis justo antes, durante o
inmediatamente después del nacimiento
2. Pinzamiento y corte precoz del cordón umbilical.
3. Tracción controlada de cordón y expulsión de placenta.
Uterotónicos
Existen diferentes uterotónicos utilizados como parte del manejo activo del
alumbramiento. Cada uno de ellos tiene características farmacológicas que
lo hacen de elección ante diversas situaciones clínicas. Dentro de las
propiedades que deben ser analizadas se encuentra la forma de
presentación, las vías de administración posibles, las condiciones de
almacenamiento, efectos adversos y tiempo de acción (8-9):

Oxitocina: Es el más utilizado. Puede ser administrado Intravenosa (IV)
como infusión o en bolo y también de forma Intramuscular (IM).
Generalmente es bien tolerado, los efectos adversos dependen de la
dosis y la velocidad a la cual es administrado. Principalmente está la
hipotensión, taquicardia, aumento del gasto cardíaco, isquemia
miocárdica, vómitos, nauseas y antidiuresis moderada.

Carbetocina (100 mcg IV lento), un análogo de acción prolongada de la
oxitocina, tiene una efectividad similar a la oxitocina y comparte
similares reacciones adversas. La principal ventaja es la duración de su
acción.

Ergot Alkaloides: El más utilizado es la metilergonovina (0.2 mg IM).
Causa una fuerte contracción uterina tetánica. Son administrados por
vía oral (VO) o IM. Este fármaco puede producir un significativo y
rápido aumento de la presión arterial, lo cual debe ser considerado en
pacientes hipertensas o portadoras de preeclampsia. Dentro de los
efectos adversos están las náuseas y vómitos.

Prostaglandinas: Principalmente misoprostol (análogo sintético PE1).
Producen contractibilidad uterina y vasoconstricción. Son ampliamente
utilizadas, de bajo costo, especialmente útiles cuando no hay
disponibilidad de uterotónicos inyectables o no hay medios de
refrigeración para ellos. Puede ser administrado por vía sublingual, oral,
rectal o vaginal, cada una de ellas con características de acción
distintas. No existen contraindicaciones, pero presenta efectos
adversos como calofríos, fiebre y diarrea.
El uso de uterotónicos profilácticos es la única medida farmacológica del
manejo activo del alumbramiento, con los potenciales efectos adversos que
esto trae. Por esto sería útil conocer que tan superior es el uso de estos
fármacos respecto al uso de medidas no farmacológicas en la prevención de
la HPP.
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó
Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
3.- Pregunta Clínica
"En mujeres sometidas a operación cesárea, el uso de uterotónicos versus
manejo expectante durante el alumbramiento ¿es superior en la
prevención de hemorragia postparto?"
Pacientes: Mujeres sometidas a Cesárea
Intervención: Administración de Uterotónicos durante el Alumbramiento
Comparación: Manejo Expectante
Outcome: Prevención de Hemorragia Postparto
Estudios: ECR, RSL, MA.
Página
3
4.- Estrategia de Búsqueda
Sitios de búsqueda: The Cochrane Library, PubMed, LILACS, Google
Scholar, SumSearch y Trip Database.
Términos: Cesarean Section [Mesh], Postpartum Hemorrhage [Mesh],
Oxytocics [Mesh] Labor Stage, Third [Mesh].
Se realizó la búsqueda con estos términos en sus distintas combinaciones y
también cómo términos no Mesh. Se obtuvieron 6 Revisiones Sistemáticas
de la Literatura, de las cuales ninguna hacía referencia sólo al manejo con
uterotónicos en la cesárea de forma exclusiva. Por este motivo, y
considerando que el uso de uterotónicos está incluido en el manejo activo
del alumbramiento, se decidió analizar el artículo descrito a continuación.
5.- Título del Artículo
“Active versus expectant management for women in the third stage of
labour”
Cecily M Begley, Gillian ML Gyte, Declan Devane, William McGuire, Andrew
Weeks
Publicación: Issue 11, 26 Septiembre 2011.
Cita: Begley CM, Gyte GML, DevaneD, McGuireW, Weeks A. Active versus
expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD007412. DOI:
10.1002/14651858.CD007412.pub3.
6.- Descripción del Artículo
Tipo de estudio: Revisión sistemática de la literatura, meta-análisis.
Estudios incluidos en esta revisión: Estudios clínicos randomizados y
cuasi-randomizados de manejo activo versus expectante de la 3era etapa
del parto.
Pacientes: Mujeres cuyo embarazo es mayor a 24 semanas, en las cuales se
espera parto vaginal.
Intervenciones:
a) Manejo activo del alumbramiento

Uterotónico profiláctico antes, durante o luego del nacimiento

Clampeo y sección precoz de cordón
 Tracción controlada del cordón
b) Manejo expectante del alumbramiento del parto
c)

No administrar uterotónico profiláctico

El cordón no se clampea ni se secciona hasta que la placenta es
expulsada o el codón deja presentar pulso.
 La placenta es expulsada espontáneamente;
Manejo mixto del alumbramiento del parto

Contiene elementos de ambos manejos (activo/expectante), sin
presentar de forma exclusiva los 3 componentes s de cada uno de
ellos.
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó
Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
Comparaciones
a) Manejo activo versus expectante de la 3era etapa del parto
b) Manejo activo versus mixto de la 3era etapa del parto con uterotónicos
profilácticos temprano, clampeo tardío de cordón y tracción controlada
c) Manejo activo versus mixto de la 3era etapa del parto con uterotónicos
profilácticos tardíos, clampeo tardío de cordón y tracción controlada
d) Manejo activo con administración profiláctica de uterotónicos previa o
durante el nacimiento versus manejo activo con administración
profiláctica de uterotónicos administrados inmediatamente posterior
al nacimiento.
e) Manejo expectante versus mixto con administración profiláctica de
uterotónicos temprana, clampeo tardío y tracción controlada de
cordón.
f) Manejo expectante versus mixto con administración tardía de
uterotónico profiláctica, clampeo tardío y tracción controlada de
cordón.
Página
4
Outcomes Primarios
a) Maternos:

Hemorragia Post Parto (HPP) primaria severa al momento del
nacimiento (>1000 ml)

HPP primaria muy severa al momento del nacimiento (>2500 ml)

Mortalidad materna
 Hemoglobina (Hb) materna <9 g/dL a las 24 y 72 hrs postparto.
b) Neonatales:

Admisión a UCI neonatal

Ictericia Neonatal que requiera fototerapia o transfusión

Policitemia neonatal tratada con transfusión dilucional.
Otcomes Secundarios
Se presentan en el Anexo 1.
Objetivos
1. Comparar efectos del manejo activo versus expectante en la tercera
etapa del parto en la HPP primaria severa y otros outcomes
maternos/neonatales.
2. Comparar variaciones en las medidas tomadas en el manejo activo de
la tercera etapa del parto en HPP primaria severa y otro outcomes
maternos/neonatales.
Estrategias de búsqueda
Se realizó la búsqueda, sin limitaciones de idioma, en The Cochrane
Pregnancy and Childbirth Group’s Trials (15 Febrero 2011), la cual contiene
estudios identificados de:
1. Búsquedas trimestrales de “Cochrane Central Register of Controlled
Trials” (CENTRAL)
2. Búsquedas semanales en MEDLINE
3. Búsquedas semanales en EMBASE
4. Búsquedas manuales en Revistas y resúmenes de las conferencias más
importantes
5. Alertas semanales de actualización en otras 44 revistas, además alertas
vía e-mail de BioMed Central.
Trabajos incluidos
Las características de los estudios primarios incluidos se presenta en el
Anexo 2 Se encontró un total de 13 estudios primarios, de los cuales se
incluyeron 7 en el meta-análisis: Begley 1990; Jangsten 2011; Jerbi 2007;
Khan 1997; Prendiville 1988; Rogers 1998; Thilaganathan 1993. Estos 7
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó
Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
estudios sumaron un total de 8247 pacientes, los cuales todos se
desarrollaron en centros hospitalarios en UK, Suecia, Irlanda, Túnez y
Emiratos Árabes.
Se excluyeron 6 estudios primarios del meta-análisis (Hoffman 2006;
Kashanian 2010; Magann 2006; Muller 1996; Ramirez 2001; Vasegh 2005),
principalmente por falta de información respecto a la metodología utilizada
y diferencias en los criterios de inclusión.

En el trabajo de Prendiville 1998 se incluyeron mujeres con riesgo
aumentado de HPP (gran paridad, todas los grupos etáreos, HPP
previas, epidural, parto prolongado, parto vaginal operatorio),
problema que se repitió en el trabajo de Khan 1997. Además en
Prendiville 1998, el 50% de las mujeres del grupo expectante recibió
oxitócicos profilácticos, lo cual constituye una proporción de
intervención incompatible con la definición de manejo expectante.

En el estudio de Jangsten 2011 a pesar de estar disponible 11.000
mujeres, de las cuales la mitad eran potencialmente seleccionables,
sólo 1802 pacientes ingresaron al estudio, siendo las demás excluidas
principalmente por el motivo “exceso de carga trabajo”. Esto puede
constituir un sesgo de parte de las matronas, ya que activamente
podrían haber elegido no incluir a pacientes con las cuales no se sienten
seguras de poder manejarlas en forma “expectante”.
Página
5
Calidad metodológica de estudios primarios
De los 7 estudios integrados al meta-análisis, fueron 4 los que fueron
determinados con bajo riesgo de sesgos de los aspectos evaluados (Begley
1990; Jangsten 2011; Prendiville 1988; Rogers 1998).
Hubo un estudio (Thilaganathan 1993) que fue evaluado con alto riesgo de
sesgo, principalmente para la exhaustividad en la recopilación de datos,
reporte selectivo y otros sesgos. El estudio de Kahn 1997, se evaluó como
poco claro en 5 de los criterios evaluativos, aunque parece ser aceptable el
ocultamiento de asignación que realizaron.
En el ítem evaluado “Other Bias”, sólo Begley 1990 y Rogers 1998 parecen
estar libres de otros potenciales sesgos y en 3 estudios (Jerbi 2007, Khan
1997, Thilaganathan 1993) no fue posible establecer la existencia de otros
sesgos asociados. En 2 estudios (Prendiville 1998, Jangsten 2011) se
determinaron otros sesgos importantes:
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó
Página
6
Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
7.- Resultados
La Tabla 1 resume los principales outcomes evaluados para comparar el
Manejo Activo versus el Manejo Expectante durante el alumbramiento. La
tabla resumen de los principales outcomes presentada en el artículo se
presenta en el Anexo 3. No hubo trabajos que evaluaran la Mortalidad
Materna, así como tampoco se evaluó la Hemorragia Muy Severa (definida
como pérdidas mayores a 2500 ml.).
En lo que se refiere a los outcomes principales, el Manejo Activo mostró una
disminución estadísticamente significativa en la Hemorragia Severa
Postparto (>1000 ml.) y en la anemia severa con Hemoglobina Materna < 9
g/dL postparto (RR 0,34, IC95% 0,14 – 0,87; RR 0,50, IC95% 0,30 – 0,83
respectivamente). No hubo variaciones estadísticamente significativas en
los outcomes neonatales. La evaluación de los outcomes secundarios
muestra una disminución estadísticamente significativa en las Pérdidas de
Sangre > 500 ml. (RR 0,34), Necesidad de Transfusión Materna (RR 0,35) y
Uso de Uterotónicos Terapéuticos en las primeras 24 horas (RR 0,19).
Además disminuyó la Pérdida Media de Sangre y aumentó la Hemoglobina
Materna Media Postparto, sin embargo, ambos outcomes no parecen ser
clínicamente significativos, ya que la reducción de las pérdidas fue sólo de
78,8 ml (IC95% -95,96 a -1,64) y el aumento de hemoglobina fue de 0,52 g/L
(IC95% 0,44 – 0,60).
Como complicaciones, el Manejo Activo mostró un aumento
estadísticamente significativo en la PAD >90 mmHg al alta de la sala de
partos, con un RR de 4,10 (IC95% 1,63 – 10,30) y una disminución
significativa del Peso Medio al Nacer de 76,90 g (IC95% -108,5 a -45,30).
Se realizó estudio de sensibilidad incluyendo los 4 trabajos que presentaban
la mejor calidad metodológica (Begley 1990; Jangsten 2011; Prendville
1988; Rogers 1998). No se reportaron diferencias significativas con los
resultados anteriores.
TABLA 1 . Manejo Activo v/s Manejo Expectante.
OUTCOME
ESTUDIOS
N
RR
Hemorragia Postparto
3
4636
0,34
Severa (>1000 ml)
Hemoglobina Materna <
2
1572
0,50
9 g/dL
Ingreso a UCI Neonatal
2
3207
0,81
Ictericia Neonatal que
requiere Fototerapia o
2
3142
0,96
Transfusión
Pérdida de Sangre > 500
3
4636
0,34
ml
Pérdida Media de Sangre
2
2941
Necesidad de
4
4829
0,35
Transfusión Materna
Uso de Uterotónicos
Terapéuticos (Primeras
4
4829
0,19
24 horas)
PAD> 90 mmHg hasta el
3
4636
4,10
alta de la sala de partos
Peso Medio al Nacer
2
3207
Hemoglobina Materna
3
4062
Media Postparto
Duración Media del
1
1429
Alumbramiento
Sangrado Vaginal que
Requiere Tratamiento (24
3
4636
1,10
h a 6 semanas)
Evacuación Quirúrgica de
Productos de la
3
4636
0,74
Concepción Retenidos
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó
MD
IC 95%
I2
-
0,14 a 0,87
60%
-
0,30 a 0,83
3%
-
0,60 a 1,11
0%
-
0,51 a 1,68
66%
-
0,27 a 0,44
32%
-78,80
-95,96 a -1,64
22%
-
0,22 a 0,52
0%
-
0,15 a 0,23
0%
-
1,63 a 10,30
49%
-76,90
-108,5 a -45,30
49%
0,52
0,44 a 0,60
0%
-0,30
-1,87 a 1,27
N/A
-
0,40 a 2,99
83%
-
0,31 a 1,71
47%
Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
8.- Validez
Preguntas
¿Responde esta revisión a una pregunta lógica y específica
Si
¿Los criterios de inclusión y exclusión son claros y atingentes a la
+/pregunta?
¿Es la búsqueda lo suficientemente amplia?
Si
¿Hubo evaluación de sesgo en los estudios primarios?
Si
¿Hubo 2 revisores independientes?
Si
¿Se evaluó la heterogeneidad de los estudios?
Si
La validez de esta revisión, en general, es bastante adecuada, no obstante,
los criterios de exclusión no estan explicitados en el artículo.
9.- Aplicabilidad
Página
7
Preguntas
¿Es mi paciente similar a los del estudio?
¿Fueron considerados todos los outcomes relevantes para las pacientes?
¿Es la intervención aplicable en nuestro medio?
¿Son los potenciales beneficios superiores a los posibles daños y costos?
Si
Si
Si
+/-
Las intervenciones que se describen en este artículo son aplicables en
nuestro medio ya que se dispone del recurso y se consideran outcomes
clínicamente importantes. Sin embargo los potenciales los beneficios no
están completamente establecidos dada la heterogeneidad importante de
los estudios primarios.
10.- Discusión y Conclusiones
Según los autores, el Manejo Activo del Alumbramiento disminuye la
hemorragia severa > 1000 ml, la necesidad de transfusiones maternas y el
uso de uterotónicos terapéuticos, pero a costo de disminuir el peso
neonatal y aumentar la presión arterial diastólica materna. Estos efectos
adversos se explicarían por el menor volumen de sangre adquirido por el
recién nacido dado por el pinzamiento precoz del cordón umbilical, en el
primer caso, y por el uso primario de uterotónicos derivados de la
ergometrina, en el segundo caso. La reducción media del sangrado
postparto estimada en 78,8 ml y el aumento de hemoglobina materna en
0,52 g/dL con la aplicación del Manejo Activo del Alumbramiento, si bien
son diferencias estadísticamente significativas, clínicamente no parecen
serlo. Estos resultados difieren parcialmente de aquellos obtenidos en la
revisión anterior del tema (Prendville, 2000), en donde los resultados
contundentes y significativos permitieron recomendar ampliamente el uso
del Manejo Activo para la prevención de hemorragia severa postparto.
Los resultados expuestos, sin embargo, deben ser analizados con una
mirada aun más crítica. En la metodología de la revisión, los autores
estiman a priori la presencia de heterogeneidad en el meta-análisis dadas
las características de los estudios primarios. Por este motivo integran la
información con modelo random effect y estiman un valor de I2 de 30%
para considerar los resultados como heterogéneos. No obstante, en el
análisis de resultados y conclusiones no se menciona este importante punto
que podría alterar la interpretación de estos resultados. Así, el outcome
hemorragia severa > 1000 ml presenta un I2 de 60%, la pérdida de sangre >
500 ml un I2 de 32%, y la presión diastólica > 90 mmHg al egreso de la sala
de partos y el peso medio al nacer, un I2 de 49%. De este modo, dada la
importante heterogeneidad que presentan los estudios primarios, se vuelve
complejo tomar decisiones que impliquen adoptar una actitud clínica
categórica frente al tema.
Por otra parte, no hay estudios que reporten Mortalidad Materna, Sangrado
Muy Severo (>2500 ml) ni Mortalidad Neonatal. Sería importante tomar en
cuenta el impacto que tendría este manejo en outcomes duros como lo es la
mortalidad materna. Además, sería deseable realizar análisis de subgrupos
entre primigestas y multíparas, de acuerdo al riesgo basal atribuible a la
paciente o de acuerdo a si el parto es de pretérmino o de término. De esta
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó
Página
8
Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
manera podemos tener datos que permitan maximizar los beneficios
aplicando la intervención en los grupos que más lo requieran.
La información entregada en esta revisión debe ser integrada, además, con
las revisiones hechas previamente en relación a componentes del Manejo
Activo del Alumbramiento. En su Critically Appraised Topics “Tracción de
Cordón Umbilical versus Extracción Manual de Placenta en pacientes
sometidas a Cesárea “, Ellwanger y Navarro concluyen que en pacientes
sometidas a cesárea, la tracción de cordón umbilical se asocia a una
disminución estadísticamente significativa de la tasa de Endometritis
Puerperal (RR 1,64, IC95% 1,42 – 1,9) y de Hemorragia > a 1000 ml. (RR
1,81, IC95% 1,44 – 2,28). Por otro lado, Marín y Valdés en su revisión
“Pinzamiento tardío del cordón umbilical ¿disminuye complicaciones del
RN?” concluyen que en pacientes con embarazo de pretérmino sería
recomendable retrasar el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 a 120
segundos, ya que se asocia con una menor necesidad de transfusión en el
RN y una menor tasa de Hemorragia Intraventricular (RR 2.01, IC95% 1.24 –
3.27; RR 1.74, IC95% 1.08 – 2.81, respectivamente). En pacientes de término
los beneficios obtenidos se relacionan con un aumento de los depósitos de
hierro a corto plazo (24 – 48 hrs), pero no a largo plazo (2-4 meses y 6
meses).
Finalmente, consideramos que la intervención es aplicable, pero queda la
duda razonable a la luz de los resultados si debe ser adoptada en todos los
casos dada la heterogeneidad importante de los estudios primarios. Se
debe evaluar, por lo tanto, cada caso teniendo en cuenta el riesgo basal dela
paciente, los potenciales beneficios, sus preferencias personales y los
potenciales riesgos descritos.
11.- Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
AbouZahr C. “Global burden of maternal death and disability”. Br Med Bull
2003;67:1–11.
World Health Organization “Recommendations for the Prevention of
Postpartum Haemorrhage” (summary of results from a WHO technical
consultation, October 2006). Geneva: WHO; 2007.
MINSAL DEIS 2009
Leduc D. and cols “Active management of the third stage of labour:
prevention and treatment of postpartum hemorrhage” J Obstet Gynaecol
Can 2009 Oct;31(10):980-93
Allan J Jacobs, MD “Overview of postpartum hemorrhage”, Uptodate Last
updated: mar 21, 2012.
Prendiville WJ, Elbourne DR. “Care during the third stage of labour”. In:
Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC editor(s). Effective Care in Pregnancy
and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989:1145–69.
Inch S. “Management of third stage of labour – another cascade of
intervention?”. Midwifery 1985;1(2):114–22.
Frank Silverman, MD, Eran Bornstein, MD “Uterotonic drugs for
management of the third stage of labor”. Uptodate last updated: jun 28,
2012
Cindy W. Su “Postpartum Hemorrhage”. Primary Care: Clinics in Office
Practice,
Volume
39,
Issue
1,
Pages
167-187.
2012
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó
Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
Página
9
ANEXO 1
Outcomes Secundarios
Maternos
Hemorragia Severa >1000 ml. Entre el alumbramiento y las 24 hrs.
Hemorragia Severa >1000 ml. Entre el nacimiento y las 24 hrs.
Hemorragia > 500 ml. Al nacimiento
Hemorragia > 500 ml. Entre el alumbramiento y las 24 hrs.
Hemorragia > 500 ml. Entre el nacimiento y las 24 hrs.
Pérdida media de sangre al nacimiento.
Pérdida media de sangre entre el alumbramiento y las 24 hrs.
Pérdida media de sangre entre el nacimiento y las 24 hrs.
Transfusiones de sangre materna
Signos clínicos de hemorragia severa al nacimiento.
Uso de uterotónicos terapéuticos en las primeras 24 hrs.
Duración media del alumbramiento
Remoción manual de la placenta
Presión diastólica >90 mmHg al egreso de la sala de partos
Vómitos antes del egreso de la sala de partos
Uso de analgesia postparto
Dolor durante el alumbramiento
Sangrado vaginal entre las 24 hrs y las 6 semanas postparto
Cantidad de loquios entre las 24 hrs y el alta médica
Evacuación quirúrgica de productos de la concepción
Dolor abdominal postparto
Neonatales
APGAR >7 a los 5 minutos
Peso de nacimiento
Encefalopatía neonatal según Senat
Mortalidad neonatal
Hemorragia intraventricular gardo III-IV (antes de 34 semanas)
Número de transfusiones en neonatos.
Hemoglobina neonatal a las 24- 72 hrs. postparto
Hemoglobina neonatal a los 3 y 6 meses
Ferritina neonatal a los 3-6 meses
Lactancia materna exclusiva al alta
Desarrollo neurológico y cognitivo a los 18 meses
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó
Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
ANEXO 2
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS PRIMARIOS
Pacientes
Intervención
Comparación
Outcome
Randomización
N: 1429
Criterios de inclusión: Pacientes con bajo
riesgo de Hemorragia* , presentación
cefálico, 35-36 semanas gestación al
momento de inclusión, sin contraindicación
a ergometrina y parto vaginal.
Criterios de exclusión: Pacientes con
hipertensión durante embarazo o la 1 – 2
etapa del parto, anestesia epidural,
hemorragia antes del parto, primera etapa
del parto prolongada y parto vaginal
operatorio.
705 pacientes
MANEJO ACTIVO
1.
Ergometrina profiláctica 0.5
mg IV inmediatamente
después del nacimiento.
2. Clampear cordón a los 30
seg.
3.
Expulsión placenta con
tracción de cordón
controlada (TCC)
Si hay retención de placenta : Se
vacía vejiga, TCC y remoción
manual
724 pacientes
MANEJO EXPECTANTE
1.
Sin uterotónico de rutina
2. No cortar cordón hasta que
deje de latir.
3.
Incentivar lactancia
inmediata
4. Esperar signos de expulsión
placenta o hasta que la
madre sienta ganas de pujar.
No tocar abdomen en esta
etapa
5. Si no hay contracción en 8
minutos se realiza masaje en
fondo uterino
OUTCOMES PREESPECIFICADOS
Sí
Jangsten
2011
(Suecia)
N: 1802
Criterios de inclusión:
Mujeres sin morbilidades durante
embarazo, presentación cefálica y parto
vaginal
Criterios exclusión:
Paciente que no hable idioma sueco, HPP
previa, cesárea electiva, Pre-eclampsia,
Gran multípara (>5) o muerte fetal
intrauterina
Subgrupos
Nivel socioeconómico alto – Paciente que
no sea de bajo riesgo.
903 pacientes
MANEJO ACTIVO
1.
Uterotónico: Oxitocina 10 U,
IV 2 minutos después del
nacimiento.
2. Clampeo inmediato del
cordón.
3.
TCC
4. Masaje uterino después de
expulsión de placenta
899 pacientes
MANEJO MIXTO
1.
Clampeo de cordón
inmediato postparto
2. Administración 2 ml
Solución salina IV en 2
minutos
3.
Esperar por signos de
desprendimiento placenta y
solicitar pujos materno sin
traccionar cordón.
4. Masaje uterino después de
expulsión placenta
Jerbi
2007
(Túnez)
N: 130
Criterios de inclusión:
Mujeres con feto único en las cuales se
espera parto vaginal
Criterios de exclusión: Placenta previa,
Hemorragia anteparto, presentación nocefálica, muerte fetal intrauterina, paridad >
65 pacientes
MANEJO ACTIVO
1.
Administración de Oxitocina
5 U IV rápidamente al
desprender hombro anterior
2. Clampeo y corte inmediato
del cordón
65 pacientes
MANEJO MIXTO
1.- Sin uterotónico de rutina.
2.- Clampeo y corte inmediato de
cordón.
3.- TCC presionando fondo
uterino
OUTCOME
PREESPECIFICADOS: Pérdida
sanguínea >1000 ml durante la
3era etapa del parto, Hb a las 24
hrs PP
OUTCOMES REPORTADOS:
>1000 ml pérdida sanguínea y
>500 ml pérdida sanguínea
durante la 3era etapa del parto y
durante las 2 horas PP. Hb a las 24
hrs. Cambios en la Hb antenatal a
24 hrs PP, retención de placenta,
uterotónico adicional, duración
de la 3era etapa, transfusión
sanguínea, unidades
transfundidas y dolor.
OUTCOMES PREESPECIFICADOS:
Hto y Hb
Página
10
Begley
1990
(Irlanda)
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó
Remoción manual placenta, HPP,
promedio sangrado, duración 3°
etapa, Hb <10 g/dL a las 48-72 hrs,
transfusiones sanguíneas, efectos
no deseados 1-2 hrs postparto
(PP), complicaciones PP,
amamantamiento, prolactina
sérica.
Sin outcomes neonatales
Sí.
Sí.
Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
, miomas, TACO, historia de HPP,
antecedente de cesárea.
Página
11
Khan
1997
(Emiratos
Árabes)
Prendiville
1998
(UK)
N: 1657
Criterios de inclusión:
Mujeres en que se espera parto vaginal.
Criterios de exclusión: Paciente rechaza
inclusión o es sometida a cesárea en la 2da
etapa del parto.
N: 1695
Criterios de inclusión:
Mujeres en que se espera parto vaginal.
Criterios de exclusión: Paciente rechaza
inclusión, Cardiopatía, hemorragia
anteparto, presentación no cefálica,
embarazos múltiples, muerte fetal in utero
y una “buena” razón dada por médico
tratante para no incluirla.
3.
TCC con presionando fondo
uterino
4. Remoción manual de
placenta si no es expulsada
en 30 minutos o si hay
hemorragia
827 paciente
MANEJO ACTIVO
1.
Oxitocina 10 U IM
profiláctica, al desprenderse
hombro anterior
2. Clampeo y corte de cordón
de forma inmediata
3.
TCC de cordón tan pronto el
útero se contraiga
4. Si la placenta no es
expulsada en 30 min se
realiza TCC o remoción
digital, con infusión IV
Oxitocina si existe sangrado
4.- Remoción manual de placenta
si no es expulsada en 30 minutos o
si hay hemorragia
821 pacientes
MANEJO MIXTO
1.
Sin oxitócico IM/IV
2. Clampeo y corte de cordón
después del alumbramiento
3.
Sin TCC, sin masaje en
fondo uterino. Se esperan
signos de desprendimiento
para la expulsión materna de
placenta.
4. Oxitocina 10 U IV en infusión
500 ml S. Salina a pasar
lentamente después del
nacimiento
5. Si la placenta no es
expulsada en 30 min se
realiza TCC o remoción
digital, con infusión IV
Oxitocina si existe sangrado
OUTCOME PRIMARIO
846 pacientes
MANEJO ACTIVO
1.
Sintometrina profiláctica (5
U oxitocina + 0.5 mg
ergometrina),
inmediatamente al
desprenderse hombro
anterior
2. Clampeo y corte de cordón
30 seg después de
nacimiento
3.
Expulsión de placenta con
TCC cuando el útero esté
contraído.
849 mujeres
MANEJO EXPECTANTE
1.
Intentar no ocupar
uterotónico
2. Intentar dejar cordón unido
al bebé hasta que la
placenta sea expulsada
3.
Intentar no usar TCC y
ninguna intervención con el
fondo uterino.
OUTCOMES PREESPECIFICADOS
HPP, duración de 3era etapa,
necesidad de uterotónicos
terapéuticos, remoción manual
de placenta, evacuación de
productos retenidos de la
concepción, efectos adversos de
oxitócicos, hematocrito, Apgar,
unidades de cuidados especiales
del recién nacido, ictericia,
amamantamiento,
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó
Sí,
HPP
OUTCOME SECUNDARIO
Duración de la 3era etapa,
placenta retenida, shock,
transfusión sanguínea,
metilergonovina o carboprost
para control de la hemorragia
Si
Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
Rogers
1998
(UK)
Página
12
Thilaganathan
1993
(UK)
N:1512
Criterios de inclusión:
Mujeres con bajo riesgo HPP.
Criterios de Exclusión:
Placenta previa, hemorragia anteparto
después de las 20 semanas de gestacione,
HPP previa, Hb <10 g/dL o VCM < 75 fL,
presentación no cefálica, embarazo
múltiple, muerte intrauterina, anestesia
epidural, paridad > 5, miomas, aceleración
con oxitocina, TACO, parto vaginal
instrumentalizado, <32 semanas de
gestación y alguna contraindicación que el
médico considere.
N:193
Criterios de inclusión:
Mujeres con bajo riesgo de HPP (definido
sólo por los criterios de exclusión), con
embarazos de término (37-42 semanas)
Criterios exclusión:
Gran multípara, malpresentación,
embarazo múltiple, cesárea o HPP anterior,
hemorragia antenatal, HTA inducida por
embarazo, muerte in útero,
Luego de la randomización Parto
instrumentalizado, aceleración, desgarro
3er grado y laceración cervical.
748 pacientes
MANEJO ACTIVO
Presenta 2 ramas: Posición vertical
(374) y supina (374):
1.
Oxitocina profiláctica
(19.5%) o Oxitocina +
ergometrina (75%), tan
pronto se desprenda hombro
anterior.
2. Clampeo y corte de cordón
inmediato
3.
Expulsión de placenta con
TCC y pujo materno
764 pacientes
MANEJO EXPECTANTE
Presenta 2 ramas: Posición
vertical (381) y supina (383):
1.
Sin uterotónico profiláctico
2. Sin clampeo ni corte de
cordón hasta que deje de
latir.
3.
Expulsión de placenta hasta
1 hora con pujo materno.
OUTCOMES PREESPECIFICADOS
HPP (>500 ml), HPP severa >1000
ml, transfusión sanguínea, Hierro
en tabletas, Hb 24-48 hrs PP,
cuestionario autocompletado de
fatiga y depresión a las 6 semanas
PP, náusea, vómitos, ,
hipertensión, remoción manual
de placenta, evacuación de
productos retenidos de la
concepción, outcomes
neonatales.
Sí, con asignación
al azar de mujeres
en 2 grupos
equilibrados, con
2 ramas de
posiciones en
cada grupo
(vertical y supino)
103 pacientes
MANEJO ACTIVO
1.
Sintometrina 1ml (sin
especificar IM/IV) tan pronto
el bebé nazca.
2. Cordón “fue inmediatamente
clampeado”
3.
Expulsión de placenta con
TCC
90 pacientes
MANEJO EXPECTANTE
1.
Se presume sin uso de
uterotónicos (no está
explicitado)
2. Cordón no se corta ni
clampea hasta que las
pulsaciones cesan
3.
Una vez que existan signos
de desprendiemiento, la
madre adopta posición
vertical y realiza pujo.
“Cuando la placenta se
sienta en la vagina la
matrona asiste la expulsión
de placenta”
OUTCOMES PREESPECIFICADOS:
Pérdidas sanguíneas estimadas,
Hb en el parto y al 3er día PP,
duración de la 3era etapa,
complicaciones.
OUTCOMES REPORTADOS
Uterotónicos terapeúticos,
transfusión sanguínea.
Sí
*En ambos grupos, si la placenta
no es expulsada en 30 minutos se
vacía vejiga y se busca asistencia
médica. Si la expulsión no se
produce, se realiza remoción
manual.
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó
Universidad de Valparaíso
Escuela de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Internado de Ginecología y obstetricia
Julio 2012
Página
13
ANEXO 3
“Uso de Uterotónicos en Prevención de Hemorragia Postparto”
Rodrigo Sandia Zúñiga – Fabián Valdovinos Mendoza
Dra. Verónica Chamy Picó