Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada PLANTA DE PUÉRPERAS: ¿SE ACABA LA PATOLOGÍA Y LOS PROBLEMAS DEPUÉS DEL PARTO? Nuria Rodríguez Ruiz Mayo 2011 INTRODUCCIÓN El puerperio es un período fisiológico que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación. Su duración aproximada es de 40 días (6 semanas) y se puede dividir en: • • • Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas. Puerperio clínico: es el período que va desde el final del puerperio inmediato hasta que la mujer es dada de alta del medio hospitalario. La duración aproximada es de 2 a 4 días. Puerperio tardío: su final coincide con la aparición de la primera menstruación. Es una época en la que pueden suceder diversas complicaciones derivadas de las condiciones en las que se encuentra el organismo femenino y muy especialmente el aparato genital. Las enfermedades más frecuentes son las infecciones del aparato genital, de la mama y complicaciones de diversa índole como las siguientes. 1) INFECCIÓN PUERPERAL También conocida como fiebre puerperal. Se define como la aparición en el puerperio de una infección del aparato genital que se acompaña una temperatura superior a 38º, después de 24 horas del parto, medida durante al menos dos veces, no separadas entre sí de más de 24 horas. Suele ir acompañada de taquicardia, sudoración y oliguria. Los lugares más frecuentes donde se produce la infección son: - el útero, dando lugar a la endometritis puerperal - la herida de la episiotomía Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar -1- Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? - la herida de la laparotomía (en cesáreas). Factores de riesgo: se dividen en tres grupos: 1. Factores que afectan al estado general de la mujer: todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas orgánicas como la anemia, diabetes, y otras enfermedades coincidentes con la gestación (ej: en mujeres con vaginosis bacteriana durante el embarazo el riesgo de endometritis puerperal se multiplica por tres). Influyen el nivel socioeconómico bajo con salubridad deficiente , medios sépticos, falta de cuidados prenatales, obesidad y relaciones sexuales durante el embarazo. 2. Factores en relación con el manejo y la patología del parto: son muy importantes. La corioamnionitis (propicia la infección puerperal), los tactos repetidos, la rotura prematura de membranas, electrodo fetal, maniobras exploratorias, hemorragias durante el parto, parto prolongado, desgarros del canal del parto, hemorragias del alumbramiento y retención de restos placentarios. Según Jazayeri y cols. (bibliografía nº 8) la presencia de meconio en los embarazos a término supone también un factor de riesgo. 3. Factores en relación con operaciones obstétricas: la cesárea es hoy día el principal factor clínico predisponerte debido a su mayor frecuencia. Comparando con las pacientes que tiene un parto por vía vaginal, la cesárea aumenta el riesgo de infección puerperal de 5 a 30 veces. La probabilidad se incrementa si la intervención se realiza de urgencia o después de muchas horas de parto, además de los riesgos de la anestesia general. Otras intervenciones como el fórceps (asociado a desgarros del canal blando), incrementan la posibilidad de infección así como el alumbramiento manual. Epidemiología de la infección: La frecuencia de puerperios febriles varía, según las estadísticas, del 1-8% del total de partos. Actualmente gracias a al antibioterapia, la mortalidad por infección puerperal es mínima y está condicionada por el estado previo del paciente y la precocidad del tratamiento. Etiopatogenia: Durante el parto es habitual la invasión microbiana del canal genital, además la proximidad del ano favorece la contaminación. Sin embargo, la infección no es muy frecuente porque numerosos factores estimulan las reacciones locales de defensa como la barrera leucocitaria endometrial y la resistencia tisular. Existen tres formas de infección: a)La forma epidémica: se debe a estafilococos o estreptococos beta-hemolíticos provenientes de una fuente exógena. Es una forma rara en la actualidad. La causa Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar -2- Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? debe buscarse en el entorno, lo primero es investigar la cadena epidemiológica, tomando muestras en la garganta, nariz o heridas del personal que atiende los partos. b) La forma esporádica: se debe a gérmenes de la flora saprofita del aparato genital femenino que pueden volverse patógenos durante el puerperio. La infección suele ser polimicrobiana y pueden ser: - Aerobios Grampositivos: estafilococo o estreptococo beta-hemolíticos. - Aerobios Gramnegativos: E. coli, Proteus, Pseudomonas. - Anaerobios Grampositivos: Bacteroides. - Anaerobios Gramnegativos. También se han encontrado micoplasmas en endometritis y pueden producir una situación de fiebre crónica. c) Autocontaminación de la paciente: que la propia enferma aporte gérmenes al canal genital desde un foco infección extragenital (boca, forúnculos, otitisC). Cuadros clínicos y Manejo: 1.- Endometritis puerperal Es la infección intrauterina más habitual, con una frecuencia de 1,3-6%, algo mayor en cesáreas. Se trata normalmente de la primera localización de la infección y su manifestación clínica puede ser precoz. Comienza en el 2º-3º día del postparto: fiebre mayor de 38ºC, dolor abdominal vago y loquios malolientes (si son purulentos se confirma el diagnóstico). El microorganismo que más frecuentemente produce endometritis es el Estreptococo del grupo B. Le siguen de cerca E.Coli, estreptococos anaerobios y bacterioides. El útero se encontrará subinvolucionado o con aumento de la sensibilidad, blando y doloroso a la palpación. El hemograma muestra leucocitosis, neutrofilia y anemia. También se puede diagnosticar si la paciente tiene cultivo positivo de fluidos o tejidos endometriales obtenidos intraoperatoriamente, por punción uterina o por aspirado uterino con técnica aséptica. Puede evolucionar a curación rápida sin tratamiento, o requerir tratamiento antibiótico. Tratamiento: En la actualidad existe una diversidad de regímenes de tratamiento con antibióticos en uso. El tratamiento de primera elección son Clindamicina 900 mg/8 horas y 240mg/24horas de Gentamicina, ya que a ésta pauta responden el 90-97% de pacientes. Se administrarán vía intravenosa y una vez controlado el proceso, no será necesario complementarlo con vía oral. A veces se hacen, previamente al tratamiento antibiótico, “cultivos” vaginal, cervical o hemocultivos con su antibiograma correspondiente (que serán importantes en los Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar -3- Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? casos de resistencia al tratamiento básico).En este caso, se pautará el tratamiento ya comentado y tras la llegada de los resultados se instaurará el plan definitivo. Además, habrá que contraer la musculatura uterina mediante oxitocina o ergotónicos, para evacuar los loquios y evitar la diseminación de la infección fuera del útero. Así también se realizarán medidas de soporte básico. Si una paciente se mantiene afebril durante 24 a 48 horas, se considera que el tratamiento es satisfactorio. Generalmente, si en 48-72 horas la fiebre no cede y no se alivian el resto de síntomas, se modifica el régimen antibiótico ante la sospecha de resistencia. Se suele añadir Ampicilina 1g/6h iv o Vancomicina 1 g iv si es alérgica a Betalactámicos.Si no responde a éste tratamiento habrá que sospechar la presencia de complicaciones como tromboflebitis pélvica, absceso pélvico o intraabdominal que requieren otros tatamientos ( Ej:drenaje de un absceso). Ante la aparición de shock séptico, se valorará la práctica de histerectomía con el fin de extraer el foco séptico. Fig.1: Esquema de tratamiento de endometritis: TRATAMIENTO ATB EMPÍRICO:Clindamicina 900 mg/8 horas y Gentamicina 240mg/24horas IV ↓ OXT O ERGOTÓNICOS ↓ Ttº ESTADO GENERAL (líquidos,Fe,..) ↓ OPCIONAL: CULTIVOS (vaginal,Cervical,hemocultivo)+ ANTIBIOGRAMA ↓ Ttº ATB DEFINITIVO Tabla 1. Alternativas terapéuticas en el tratamiento de la endometritis puerperal. Antibiótico inicial Antibióticos recomendados. Cefalosporinas de amplio Cambiar a Clindamicina o Metronidazol más espectro. Penicilina o a Ampicilina más Gentamicina o a Aztreonam. Clindamicina más Gentamicina o Aztreonam Añadir Ampicilina. Considerar la sustitución de Clindamicina por Metronidazol. Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar -4- Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? Profilaxis: Asepsia estricta en el medio y en el personal sanitario, profilaxis antibiótica en la cesárea, tratamiento de patología medica del embarazo,disminuir número de tactos vaginales y demás medidas destinadas a disminuir los factores de riesgo de endometritis. Existen una serie de medidas estudiadas que no han demostrado reducir el riesgo de endometritis ( revisión de la Cochrane 2007. Ver Bibliografía nº9)como son: -Enema evacuante preparto: En una revisión sistemática reciente demostró que no reduce el riesgo y sí aumenta el costo de la atención sin beneficios sanitarios. -Asepsia vaginal con clorhexidina: no ha mostrado ventajas estadísticamente significativas con respecto al empleo de agua corriente. -Rasurado púbico o perineal previo al parto vaginal: no existen diferencias entre pacientes rasuradas y no rasuradas. Todas ellas tienen un nivel de evidencia científica Ia ( recomendación A ). ( Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico directamente aplicable a la población diana o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios con gran consistencia entre ellos.) 2.- Salpingitis Se caracteriza por un agravamiento de los síntomas de la endometritis puerperal e irritación peritoneal, con empeoramiento del hemograma. La ecografía es útil en el diagnóstico porque permite ver una estructura quística alargada rellena de líquido anecogénico en el caso de Hidrosalpinx y material ecogénico, en ocasiones con un nivel de sedimentación declive, en el caso de Piosalpinx. Tratamiento: antibióticos (igual que en endometritis) o Laparoscopia diagnósticoterapéutica. 3.- Absceso pelviano puerperal Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una colección de pus: a) Fiebre persistente en agujas, muy típica y que refleja el paso en oleadas de gérmenes a la circulación. b) La enfermedad no remite a pesar de tratamiento adecuado. -Hemograma: leucocitosis con desviación a la izquierda. -Pruebas Comlementarias:en Ecografía se observa una colección dentro de la pelvis, habitualmente en fondo de saco de Douglas. Tratamiento: 1. Conservador: expectación con analgesia o abordaje vía laparoscópica. 2. Drenaje del absceso, que suele ser por vía vaginal, mediante punción del Douglas. 3. Quirúrgico mediante laparoscopia. 4.- Parametritis Infección del espacio pélvico de tejido conectivo que rodea lateralmente al cérvix. Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar -5- Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? Aparece un empastamiento difuso periuterino que puede llegar unilateralmente a la pared de la pelvis. Exploración: dolor a la palpación (tacto rectal) e imposibilidad de mover el útero. El único signo que orienta al diagnóstico es el dolor selectivo del ligamento ancho a la palpación. Complementan el diagnóstico la ECO, TAC y RMN. Tratamiento: los mismos antibióticos que en las endometritis. Puede precisar drenaje e histerectomía. 5.- Tromboflebitis Es una complicación puerperal rara, que puede aparecer como complicación de un parto vaginal(1/2000) o más frecuentemente después de una endometritis postcesárea (1-2%). Los síntomas de la tromboflebitis pelviana no son muy específicos. Puede aparecer de dos formas clínicas: a) Trombosis Aguda de la Vena Ovárica. Aparecen signos de enfermedad grave: fiebre alta en agujas, escalofríos, taquicardia. Dolor a la palpación y movilización uterina acompañada de induración de los parametrios. Puede existir masa palpable e incluso embolización a distancia. El TAC-Abdominopélvico es fundamental en el diagnóstico. b) Fiebre de origen desconocido en paciente asintomática o Endometriris sin descenso de fiebre tras tratamiento antibiótico. Diagnóstico: Anamnesis, hemograma, TAC , RMN. Es necesario realizar hemocultivos en las crisis febriles. Tratamiento: asociación de anaerobicida (clindamicina o metronidazol) + antibióticos para gramnegativos (aminoglucósido) + heparinización a dosis terapéutica durante 7-10 días( para evitar un Tromboembolismo Pulmonar). En caso de trombo o trombofilia diagnosticada continuar la anticoagulación con dicumarínicos hasta 6-12 semanas. Añadir analgesia si precisa. En caso de fracaso de tratamiento médico o de TEP, se realizará la ligadura de venas afectadas. 6.-Infección de Pared Abdominal: Corresponde al 5% de todos los partos por cesárea. Se originan por contaminación de la flora cutánea o por diseminación de gérmenes contenidos en la cavidad amniótica en el momento de la cesárea. Diagnóstico: -Fiebre. -Examen de la herida operatoria: eritema, hipersensibilidad/dolor y secreción. Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar -6- Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? -Cultivo de pus de la herida operatoria.( aspiración con aguja o jeringa). -La presencia de pus maloliente, bullas o crepitación puede indicar una infección por Clostridios, o fascitis o celulitis necrotizante. -RX abdomen: su realización es muy poco fercuente.Confirma el diagnóstico anterior (presencia de gas). No es infrecuente que se desarrollen simultáneamente una endometritis y una infección de la pared abdominal. Es importante detectarlo por el riesgo de aparición de una fístula útero-cutánea y una miositis necrotizante del útero, una complicación rara pero potencialmente grave. Tratamiento: • • • Drenaje, irrigación y desbridamiento con extirpación de todo el tejido necrótico. Cierre por segunda intención. Antibióticos de amplio espectro: Cefotaxima 1g/24h; Cefuroxima 750mg/8h durante 6-10 días. 7.- Infección Perineal: Aparecen a nivel de la episiotomía o en laceraciones del periné. Incidencia: 0.355%. La etiología es polimicrobiana. Clínica: eritema, induración, calor, drenaje purulento, en presencia o ausencia de fiebre. Tratamiento: -Antiinflamatorios no esteroideos. -Retirar los puntos de sutura y drenaje de colecciones ,si existiesen, y desbridamiento. -Antibióticos de amplio espectro cuando haya infección del tejido celular subcutáneo (celulitis). - Blastoestimulina spray o polvos 1aplicación/12h. -Resutura cuando a los 12-15 días no se ha producido su curación por segunda intención y haya tejido de granulación sin exudado. Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la endometritis puerperal y otros procesos infecciosos febriles. Microorganismo Cultivo endometrial. Modificar la pauta antibiótica resistente. Hemocultivo. (tabla 1). Infección pared. Examen físico. Aspiración Incisión y drenaje. Antibióticos. con aguja. Ecografía. Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar -7- Clases de Residentes año 2011 Parametritis y/o absceso pélvico. Tromboflebitis pélvica séptica. Fiebre medicamentosa. Mastitis. Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? Examen físico. Ecografía. Drenaje.Antibióticos. TAC. RMN. Histerectomía. Ecografía. TAC. RMN. Heparina. Antibióticos. Gráfica de temperatura Suspender antibióticos. Eosinofilia. Examen físico. Cultivo de Modificar el tratamiento la secreción láctea. antibiótico (estafilococos). 2) ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación mayor, el tromboembolismo pulmonar (TEP). Es la causa más importante de mortalidad materna en países desarrollados. El puerperio es una situación de riesgo para ello por la presencia de: - éxtasis o retardo de la circulación - hipercoagulabilidad mediada por los estrógenos - trauma vascular tras el parto - infección puerperal La frecuencia de enfermedad tromboembólica hoy día es menor de 0.5%, debido a mejores cuidados prenatales, deambulación precoz y disminución de la paridad. Dos tipos de enfermedad tromboembólica: 1. Tromboflebitis: vista anteriormente. 2. Flebotrombosis: no existe componente infeccioso, sólo hay trombo. Se distinguen dos variedades: 2.a. Trombosis venosa superficial de los miembros inferiores: Afecta a las venas superficiales del sistema safeno. No suele dar muchos síntomas, se reduce a dolor espontáneo y a la palpación y coloración pálida de la zona. A veces sólo hay sensación de entumecimiento o pesadez en la región gemelar. Si existe infección (tromboflebitis) es normal el enrojecimiento. No es grave y rara vez emboliza al pulmón. Tratamiento: reposo, elevación de las extremidades, medias elásticas y administración de analgésicos y pomadas heparinoides. 2.b. Trombosis venosa profunda: Afecta al sistema venoso profundo. El 90% se localizan en las extremidades inferiores (72% de afectación íleofemoral). Síntomas: La fase aguda puede ser asintomática (50%). El signo más frecuente es el edema distal. Otros síntomas: dolor, cordón profundo palpable, cierto grado de impotencia funcional. Signo de Homans (dolor en pantorrilla al realizar la dorsiflexión plantar pasiva del pie). El diagnóstico se confirma mediante ecografía-doppler. Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar -8- Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? Tratamiento: Tanto en TVP como en TEP debe mantenerse reposo absoluto durante los 5 primeros días. Añadir analgesia, heparinización terapéutica durante 7-10 días( Enoxaparina 1mg/Kg/12h sc) y antibioticoterapia empírica( igual que en endometritis). Interconsulta a Hematología. Profilaxis antitrombótica: (Ver protocolo de ETE) 2.c.Tromboembolismo Pulmonar(TEP): Síntomas: taquipnea (90%), disnea (80%), dolor pleurítico, tos, taquicardia, hemoptisis, fiebre. Analítica: leucocitosis, VSG aumentada,gasometría arterial con hipoxemia e hipocapnia, niveles elevados de dímero D (con niveles <500 ng/ml es improbable el TEP). Diagnóstico: la prueba Gold-Standard es el Angio-TAC. Contraindicada en el embarazo pero no en el puerperio. En caso de lactancia materna desechar la leche obtenida después durante 12 horas. Tratamiento: Además de la anticoagulación con heparina deben de realizarse medidas de soporte vital en la unidad de cuidados intensivos. • • Fibrinólisis (estreptoquinasa, uroquinasa, rt-PA): contraindicación relativa durante el embarazo y en cirugía reciente. Sólo debe considerarse en TEP masivos con compromiso hemodinámico. Cirugía: colocación de filtro en vena cava inferior o embolectomía. Reservada para casos excepcionales (TEP recurrentes o en casos de contraindicaciones absolutas para la anticoagulación). HEMORRAGIA PUERPERAL Son pérdidas sanguíneas mayores a 500 cc que aparecen después de 24 horas del alumbramiento (antes serían consideradas del parto) y antes de la 6ª semana del puerperio. Etiología: 1. Retención de restos placentarios o coágulos. Alteraciones del desprendimiento placentario (acretismo placentarioC) 2. Desgarros vaginales o episiotomías amplias. 3. Atonía uterina: es la causa más frecuente. 4. Infección puerperal 5. Cicatriz de histerectomía. 6. Inversión uterina: Es rara pero puede condicionar hemorragias por mala retracción uterina y éstasis venosos por estrangulación. Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar -9- Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? Tratamiento: (ver protocolo de Hemorragia Puerperal) 4) HEMATOMAS PUERPERALES Se deben a hemorragias surgidas durante el parto o después del alumbramiento y que no encuentran salida al exterior. La pérdida sanguínea puede ser grave. Incidencia de hematomas: 1/500 de los partos (grandes hematomas: 1/4.000 partos). Factores predisponentes: 1.- Rotura uterina. 2.- Parto instrumental: produce lesiones de vasos por debajo de tejidos aparentemente indemnes. 3.- Primiparidad. 4.- Varices vulvovaginales. 5.- Expulsivo prolongado. 6- Trastornos de la coagulación. 7.- Desgarros perineales o vaginales (hemostasia aplicada no adecuada). 8.- Cesárea. Clasificación: Por su situación: - Vulvares. - Vaginales. - Vulvovaginales. - Subperitoneales. Por su relación con el elevador del ano (según la localización, el cuadro inicial, la pérdida hemática y el tratamiento, serán diferentes): - Por debajo del elevador. - Por encima del elevador. Clínica y tratamiento: a). Hematomas situados por debajo del elevador o vulvovaginales: Aparece como una tumoración de color rojo vinoso hacia la piel o vagina. Produce dolor local, disuria o retención urinaria. Tratamiento: Controlar el dolor con analgesia y vigilar evolución. Si son grandes, se realiza incisión, evacuación y sutura de puntos sangrantes y taponamiento o drenaje. b). Hematomas situados por encima del elevador o pelviabdominales: se extienden en el espacio rectovaginal, vesicovaginal, zona del ligamento redondo y pueden distender el ligamento ancho. Se forma una tumoración fluctuante que desplaza el útero. Si se abre a la cavidad peritoneal produce un hemoperitoneo. Se debe vigilar con ecografía. Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar - 10 - Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? Tratamiento: primero reposo y hielo, y si no funciona, intervención quirúrgica por vía extraperitoneal o laparotomía. 5) LOQUIOMETRA Retención de loquios en el interior del útero puerperal que pueden llegar a infectarse. Suele deberse a que el cervix está anormalmente cerrado (frecuente en cesáreas con cuello no dilatado). Puede asociarse a retención de muchos coágulos. Se acompaña de subinvolución uterina. Tratamiento: oxitocina + espasmolíticos (alternando). Rara vez dilatación cervical. 6) PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA 1.-Mastitis puerperal: Es la infección del parénquima glandular (galactoforitis, absceso mamario), del tejido celular (absceso pre y retromamario), o vasos linfáticos (linfangitis), que sobrevienen en el puerperio como consecuencia de una contaminación bacteriana. Representa el 90% de la inflamación mamaria de la mujer joven. La etiología es siempre microbiana: estafilococo aureus, estreptococo, neumococo y colibacilo. La puerta de entrada es el pezón, a través de grietas o fisuras que se producen durante la lactancia. Los gérmenes provienen de la piel o de la rinofaringe del lactante. Clínica • • • • • • Fiebre 38-39°. Escalofríos. Mastalgia local y después generalizada. Eritema. Calor local. Aumento de la turgencia. Masa intramamaria o retromamaria. Expulsión de secreción purulenta por el pezón. Adenopatías axilares. Tratamiento • • Profiláctico. Adecuada técnica de lactación e higiene. Curativo: o Antiinflamatorios. o Antitérmicos:Paracetamol 1g/ 8h o En mastitis unilaterales, en principio se puede mantener la lactancia materna. En casos de mastitis bilaterales o recidivantes hay que considerar la supresión de la lactancia. o Antibióticos: Cloxacilina sódica (500 mg / 6 h, 7-10 días). Amoxicilina + Clavulánico (500 mg / 8 h, 7-10 días). Eritromicina (500 mg / 6 h, 7-10 días). Clindamicina (300 mg / 6 h, 7-10 días) Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar - 11 - Clases de Residentes año 2011 o o Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? En caso de absceso es preciso el drenaje quirúrgico con incisión en la zona de máxima fluctuación, desbridamiento y colocación de drenaje. Se tomará cultivo y se realizará antibiograma, adecuando el antibiótico ante posibles resistencias. Es necesario realizar una biopsia para descartar un carcinoma mamario en caso de curso tórpido o en caso de duda. 2.- Grietas del pezón: Se caracterizan por dolor durante la lactación que aparece en los 2 ó 3 días tras el parto. Tratamiento: • • • Adecuada técnica de lactación Pomadas de analgésicos locales y cicatrizantes. Recordar limpiar el pezón antes de la siguiente toma. Empleo de pezoneras como último recurso. 3.- Ingurgitación mamaria: Retención láctea con congestión de la mama que aparece hiperémica. Se produce en el segundo-tercer día de la lactancia y cursa con mamas pesadas, dolorosas. Suele ser bilateral, autolimitada y con ausencia de fiebre. Hay que restringir los líquidos y vendaje compresivo, a veces se utiliza hielo y analgésico. Se soluciona si el niño mama bien. Se puede ayudar la lactopoyesis con oxitocina o sacaleches. 4. Galactorrea: Exceso de secreción con continua salida de leche por el pezón. Es molesto y tiende a corregirse espontáneamente. Si aparece en el destete: tratamiento hormonal o bromocriptina. 5. Galactocele: Quiste por retención de leche en un acino dilatado. Se puede deber a la obstrucción de conductos galactóforos. Aparece en el 2º-3º mes de lactancia o en el período de destete. Tratamiento: calor local o punción. 6. Hipogalactia: La agalactia absoluta es rara, no así la hipogalactia (primaria o secundaria), puede deberse al aporte pronto al Recién Nacido de alimentos suplementarios lo que provoca el rechazo posterior del pezón. Es hipogalactia cuando el aumento del peso del niño es inferior a 250 gramos al 5º día y a 500 gramos al 10º día. Los tratamientos (vitaminas, hormonas...) son poco eficaces. Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar - 12 - Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? 7. Inhibición de la lactancia: Existen una serie de motivos para realizar la inhibición de la lactancia materna como son: la muerte fetal o mal estado del recién nacido (ingreso en neonatología), patología materna( tuberculosis, madre portadora de VIH u otras enfermedades maternas contagiosas),Miastenia Gravis, adicciones maternas( alcoholismo, drogas o hábito tabáquico importante),deseo de la madre de no dar de lactar al neonato. Manejo: 1. Tratamiento local: - Sujetador apretado o vendaje compresivo mamario. - Hielo local. 2. Tratamiento sistémico: - Cabergolina. Lactancia no establecida: 1 mg en dosis única. Lactancia establecida: 0,25 mg cada 12 horas durante 2 días. - Analgésicos. SÍNDROMES ENDOCRINOS PUERPERALES SINDROME DE SHEEHAM Hipopitituarismo por necrosis isquémica del lóbulo anterior de la hipófisis que aparece en algunos casos en los que existe importante hemorragia durante o después del parto. Se caracteriza por agalactia y amenorrea, también atrofia mamaria y de los caracteres sexuales secundarios (disminución del vello púbico y axilar, alopecia), anorexia, astenia, apatía, cefalea y trastornos psíquicos (depresión), intolerancia al frío, mixedema e hipotensión arterial. Se debe a déficit hormonal por hipopituitarismo. Tratamiento: corrección sustitutiva del déficit hormonal. TIROIDITIS POSPARTO Es la inflamación temporal de la glándula tiroides secundaria a un proceso inmune, con una tiroiditis crónica como patología subyacente. Aparece en el 2% de las mujeres en periodo posparto. Se inicia 1-6 meses después del parto. Clínica • • Fase de tirotoxicosis: ocurre 1-2 meses posparto y es autolimitada. Liberación de hormona almacenada por destrucción de la glándula tiroidea. Hipotiroidismo: aparece a los 4-6 meses posparto. En el 90% de los casos, se produce una regresión espontánea paulatina en 2-6 meses.La clínica es la propia de cada situación ( hiper o hipotiroidismo). Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar - 13 - Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? Diagnóstico: clínico y de laboratorio (perfil tiroideo a través de medición de TSH, T4 , T3 y anticuerpos antitiroideos). Tratamiento: el propio de cada situación. PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA PUERPERAL Un 10-15% experimentan episodio de depresión Postparto (entre 2 semanas y 3 meses posparto): crisis de llanto o estados de tristeza o preocupación. Desaparece espontáneamente y no suele requerir ningún tratamiento. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el llamado “blues del postparto", que se trata de una reacción ansiodepresiva transitoria que ocurre en la primera semana posparto, de breve duración y que no precisa de tratamiento(50-70% partos) La psicosis puerperal (2 de cada 1000 partos) abarca un grupo de enfermedades psiquiátricas caracterizadas por delirios, alucinaciones, y percepción alterada de la realidad; suelen ser de tipo afectivo: psicosis maniacodepresiva. Suelen aparecer de forma brusca entre los días 3-14 del puerperio. Etiología: - Cuadro de depresión: alteración hormonal. - Psicosis: posible predisposición familiar. Clínica: perplejidad, confusión, miedo y ansiedad, nerviosismo manifiesto e insomnio, mal estado físico e incluso desorientación temporoespacial. Más tarde pueden aparecer delirios, alucinaciones y alteraciones del comportamiento que pueden desembocar en pocos días, en psicosis depresiva, maníaca o incluso esquizofrenia. Pronóstico: - Cuadros leves: responden al tratamiento en 2 semanas. - Psicosis puerperales depresivas: responden al tratamiento en 4-6 semanas. - Cuadros esquizofrénicos: responden al tratamiento en 6-8 semanas. Algunos casos llegan al suicidio. Tratamiento: - Ingreso hospitalario con el bebé. -Antidepresivos. En caso de lactancia puede ser adecuado el uso de Citalopram por su baja concentración en leche materna. -Benzodiacepinas como tratamiento ansiolítico. * El tratamiento de la psicosis puerperal debe llevarse a cabo por especialistas y suele requerir la interrupción de lactancia materna debido al tratamiento con neurolépticos. Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar - 14 - Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? CEFALEA TRAS PUNCION DURAL Es una complicación que ocurre al puncionar la duramadre en el curso de una anestesia intradural o epidural. La pérdida de líquido cefalorraquídeo produce vasodilatación intracerebral, que a su vez produce cefalea. Lo más frecuente es que aparezca tras 24 horas de la punción por una irritación meníngea. Se trata de una cefalea pulsátil que aumenta con la bipedestación y la maniobra de valsalva y mejora con el decúbito. A veces se acompaña de síntomas audiovisuales y vegetativos. Tratamiento: Tratamiento médico. Además del reposo en cama e hidratación intravenosa: • • • • Paracetamol 1g cada 6 horas v.o. Codeína 30-60 mg cada 6 horas v.o. Cafeína 300 mg cada 6 horas. Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas (3 dosis; en caso de baja respuesta a los tratamientos reseñados) Tratamiento invasivo (Servicio de Anestesia). Existen diferentes pautas terapéuticas: inyección en el espacio intradural de suero salino fisiológico, dextrano, gelatina, albúmina, parche hemático epidural. BIBLIOGRAFÍA 1.- Puerperio normal y patológico.Disponible en: www.prosego.com. 2.-.Bajo J, Usandizaga M. Infecciones por gérmenes anaerobios en pacientes obstétricas.Acta Obstet Ginecol Hisp Lus 1981,29:185. 3.-.Chaim W,Bashiri A,Bar-David J et al. Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection Infect Dis Obstet Gynecol 2000;8:77. 4.-Niedner K: Infecciones Puerperales.En:Clínica ObstétricoGinecológica.Schwalm H,Doderlein H, T VII, Madrid, Alambra, 1996, p368. Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar - 15 - Clases de Residentes año 2011 Planta de Puérperas: ¿Se acaba la patología y los problemas después del parto? 5.-Thomsen AC,Espersen T, Maigaard S: Course and treatement of milk stasis,noninfectious inflammation of the breast,and infectious mastitis in nursing women.Am J Obstet Gynecol 1984,149:492. 6.- D. Simón Lorda, I. Gómez-Reino Rodríguez. Psicosis puerperal: aspectos clínicos y asistenciales.Disponible en:www.dinarte.es/saludmental/pdf113/113orig2.pdf 7.-Puertas A.Hemorragia en el postparto.Disponible en: www.hvn.es/servicios asistenciales/ginecología y obsetricia/guias de practica clinica y protocolos asistenciales.php. 8. Jazayeri A, Jazayeri MK, Sahinler M, Sincich T. Is meconium passage a risk factor for maternal infection in term pregnancies? Obstet Gynecol 2002; 99:548–552. 9. Reveiz L, Gaitán HG, Cuervo LG. Enemas durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com Nuria Rodríguez Ruiz / Teresa Aguilar - 16 -