Desde el IMOMA del Centro Médico de Asturias con una apuesta rápida y eficaz RADIOTERAPIA DE ALTA PRECISIÓN: RADIOCIRUGÍA CRANEAL Y EXTRACRANEAL Por Alberto Pérez, María Fueyo y Lucía Méndez del IMOMA Fotos: Enrique G. Cárdenas IMOMA D urante el primer trimestre de 2012 el Instituto de Medicina Oncológica y Molecular de Asturias realizó los primeros tratamientos de Radiocirugía tanto craneal, como extracraneal. La radiocirugía consiste en el tratamiento con radiación ionizante de lesiones de pequeño tamaño, mediante la administración de una dosis muy elevada de radiación en una única sesión y con una elevada exactitud espacial. Los tratamientos de radiocirugía requieren del trabajo coordinado de un grupo de profesionales altamente especializado formado por oncólogos radioterapeutas, radiólogos, radiofísicos, neurocirujanos, técnicos especialistas y enfermería. TERCER TRIMESTRE 2012 14 Evolución histórica La radiocirugía nace con los trabajos del neurocirujano sueco Lars Leksell que en los años 50 utilizó la radiación ionizante como bisturí y diseñó una unidad de tratamiento específica para los elevados requerimientos de exactitud de la radiocirugía. Esta unidad de tratamiento evoluciónó hasta dar lugar al GammaKnife® (Elekta®), referencia durante muchos años de los tratamientos de radiocirugía y estando basada en la emisión de un elevado número de fuentes de cobalto 60. Rápidamente aparecen las primeras adaptaciones para realizar tratamientos de radiocirugía con acelerador lineal. Estos primeros modelos delimitaban la radiación usando un colimador cónico montado en un sistema de Cardán que sustituía las coordenadas del acelerador por un sistema de coordenadas estereotáxicas ligadas al marco fijado en el paciente. Los sistemas se van perfeccionando, y en los años 80 se generalizan los tratamientos de radiocirugía con acelerador lineal por su versatilidad y capacidad de tratamiento. Aparecen los colimadores micro- multiláminas, que permiten un mejor tratamiento de los volúmenes irregulares, y se comienzan a diseñar máquinas específicas para igualar la exactitud mecánica de la GammaKnife®. Para lograr la elevada exactitud necesaria en la radiocirugía es necesario un marco invasivo metálico fijado firmemente con tornillos al cráneo del paciente, siendo éste un proceso relativamente cruento, incómodo y de larga duración. Posteriormente, aparecen los sistemas Novalis® (Varian Medical Systems® y BrainLAB®) que incorporan un sistema de guiado por infrarrojos y un sistema de localización por imagen de rayos X estereoscópica. Finalmente, en el año 2010 apareció el sistema TrueBeamSTx powered by Novalis, disponible en el IMOMA, que incorpora y mejora todas las capacidades anteriores, junto al uso de los localizadores estereotáxicos, dando lugar a un nuevo concepto de radiocirugía: la radiocirugía guiada por la imagen. El uso de los sistemas de imagen de alta precisión instalados en el acelerador lineal permite eliminar de manera eficaz y sin pérdida de exactitud el marco invasivo siendo sustituido por máscaras termoplásticas de alta precisión, mucho más cómodas para el paciente. La Radiocirugía en el IMOMA En el IMOMA hemos combinado el acelerador Varian TrueBeamSTx con el sistema BrainLab Exactrac y una mesa automática robotizada 6D en la búsqueda de la máxima exactitud en el tratamiento. Este sistema está formado por unas cámaras de infrarrojos y un sistema de rayos X estereoscópicos que permiten la colocación del paciente con una elevada exactitud espacial. Alcanzamos una exactitud global en todo el proceso de tratamiento de 0,56 mm. Esta exactitud se obtiene gracias a la combinación de la mesa robótica de alta precisión, que permite la corrección de los desplazamientos y giros del paciente, y a los sistemas de imagen integrados en el propio acelerador, que hacen posible el realizar un TAC al paciente durante el tratamiento. La modalidad de radiocirugía VMAT/RapidArc representa el estado más avanzado de esta técnica en la actualidad, disponible únicamente en unos pocos centros a nivel mundial. Con esta tecnología es posible el tratamiento rápido y eficaz de varias lesiones de manera simultánea o lesiones de conformación muy compleja. Mientras que un tratamiento convencional de radiocirugía con acelerador lineal dura aproximadamente una hora y media, con la radiocirugía guiada por imagen del TrueBeamSTx el tiempo de tratamiento se reduce a menos de 30 minutos, de los cuales la mayor parte están destinados a la confirmación de la posición del paciente y unos pocos minutos a la administración del tratamiento. Radiocirugía craneal Una ventaja de la radiocirugía es que permite tratar de manera ambulatoria y no invasiva lesiones neurólógicas intracraneales, sustituyendo al tratamiento quirúrgico convencional. Es decir, mediante esta técnica es posible tratar lesiones en localizaciones inaccesibles o con un elevado riesgo de secuelas, tales como daños a las arterias cercanas, los nervios y otras estructuras vitales. El período de recuperación es mínimo, y el día después del tratamiento el paciente puede regresar a su estilo de vida normal, sin ninguna molestia. Sin embargo, La radiocirugía no está exenta de limitaciones y potenciales efectos secundarios. Para adaptar la radiación a las forma concreta del tumor, en el IMOMA se utiliza un colimador multiláminas de alta definición. Este dispositivo está formado por láminas que restringen la radiación exclusivamente a la zona de la lesión evitando los tejidos sanos circundantes, con una resolución de 2,5 mm, la más elevada entre las disponibles en la actualidad. La reducción del tiempo de tratamiento y la alta precisión proporcionadas por el TrueBeamSTx powered by Novalis hacen posible el reproducir la exactitud del tratamiento diariamente, dando lugar al concepto de radioterapia estereotáxica fraccionada. Esta técnica permite la administración de la misma cantidad de radiación (o superior) que la radiocirugía, pero es aplicada en pequeñas dosis distribuidas en una serie de tratamientos diarios (dosis fraccionada). Se realiza con las mismas me- 15 TERCER TRIMESTRE 2012 SBRT: Tratamiento de dos nódulos pulmonares simultáneamente mediante RapidArc El acelerador TrueBeam está diseñado para alcanzar la más alta precisión en radioterapia y, en particular, el exclusivo modelo TrueBeamSTx powered by Novalis, disponible en el IMOMA, al encontrarse todos sus sistemas especialmente afinados para esta delicada técnica. IMOMA Diseño de tratamiento de radiocirugía empleando herranmientas 3D Con el desarrollo del programa de radiocirugía del IMOMA – Centro Médico de Asturias se pone a disposición de los pacientes una nueva gama de tratamientos hasta ahora sólo disponible en centros alejados de nuestra geografía. IMOMA didas de inmovilización y verificación por imagen que la radiocirugía para conseguir la máxima precisión y exactitud en la administración del tratamiento. El fraccionamiento de la dosis favorece la reparación del tejido sano cercano a la lesión, especialmente de estructuras críticas tales como las vías ópticas o el tronco cerebral. La indicación de una u otra técnica depende del tamaño de la lesión y su localización. TERCER TRIMESTRE 2012 16 Radiocirugía extracraneal (SBRT) Clásicamente, la radiocirugía fue una disciplina restringida fundamentalmente a la esfera craneal, debido a que no fue posible desarrollar marcos estereotáxicos de suficiente precisión para el resto del cuerpo. Actualmente, el uso de los sistemas de imagen permite extender los conceptos de la radiocirugía al tratamiento de pequeñas lesiones en el resto del cuerpo, en lo que se conoce como radiocirugía estereotáxica corporal (Stereotactic Body RadioTherapy, SBRT). La radiocirugía extracraneal presenta retos diferenciales respecto de la intracraneal debido a la dificultad de adquirir la misma exactitud espacial, en parte por la localización de la lesión y en parte por la mayor movilidad de los volúmenes blanco. El uso de los sistemas de imagen, con el control respiratorio y las cámaras de infrarrojos permiten tratar con intención curativa una amplia gama de tumores que hasta ahora no era posible tratar adecuadamente. En SBRT resulta imprescindible incorporar el movimiento de los volúmenes al cálculo y optimización del tratamiento, esto lo podemos hacer con dos abordajes: TAC 4D y gating respiratorio. En el IMOMA disponemos de ambas tecnologías y las combinamos buscando la máxima efectividad del tratamiento. Mediante un TAC/PET 4D, se obtienen series de imágenes que representan los distintos movimientos fisiológicos. El gating consiste en seguir el movimiento del volumen blanco con la respiración y activar el haz de radiación únicamente cuando se encuentra en una posición predefinida. Indicaciones clínicas La radioterapia estereotáxica fraccionada y la radiocirugía son técnicas de radioterapia moderna en las que la gran precisión ayuda a reducir el tejido sano irradiado. La radiocirugía puede ser una herramienta eficaz y una alternativa a la cirugía en diversas patologías funcionales, malformaciones arteriovenosas y tumores benignos o malignos: • Radiocirugía funcional: como tratamiento alternativo a la cirugía para trastornos funcionales y neuralgias, como la neuralgia del trigémino en la que se administran hasta 90 Gy de radiación en sesión única, con una baja tasa de secuelas y una elevada eficacia contra el dolor. Lesiones vasculares: malformaciones arteriovenosas. La etiología de estas lesiones congénitas es la formación de un confluente venoso denominado “nido”. Se busca la obliteración de la lesión mediante sesión única y dosis moderadas. • Tumores intracraneales benignos: neurinomas del acústico o del trigémino, meningioma, meningioma del seno cavernoso, hemangioblastomas, craneofaringiomas, tumores pituitarios. En estos casos se indica la radiocirugía en las resecciones quirúrgicas incompletas y en los tumores de acceso quirúrgico difícil o irresecables. Tumores de la base de cráneo: glomus, cordomas, condromas, condrosarcomas, adenocarcinomas, etc. Reirradiación en casos seleccionados. Gliomas: astrocitomas, glioblastomas, oligodendrogliomas, etc. • Metástasis únicas o limitadas en número y localización (“oligometástasis”): en esta situación la radiocirugía puede cambiar el pronóstico y la intención de tratamiento de muchos pacientes, pasando de paliativa a curativa. En el cerebro, la irradiación limitada a la metástasis presenta como ventajas que no se irradia todo el encéfalo mejorando la calidad de vida a nivel neurocognitivo. Además permite tratar reiteradas veces nuevas metástasis. Carcinomas de pulmón en estadios iniciales: En aquellos pacientes con un elevado riesgo quirúrgico, con las nuevas técnicas radioterápicas es posible alcanzar tasas de curación superiores al 90%, al poder administrar una dosis de radiación curativa sin apenas irradiación de los tejidos sanos circundantes. MA