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ATLAS DE
CIRUGIA REFRACTIVA
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LISTA DE TEMAS PRINCIPALES
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Capítulo 1:
Fundamentos de Cirugía Refractiva
Capítulo 2:
El Amplio Horizonte de la Cirugía Refractiva
Diferentes Opciones y Técnicas de Elección
Capítulo 3:
Evaluación y Consideraciones Preoperatorias
Capítulo 4:
Lasik para la Miopía
Capítulo 5:
Técnicas Quirúrgicas en Miopía Leve a Moderada
Capítulo 6:
Manejo Quirúrgico de la Alta Miopía
Capítulo 7:
Manejo Quirúrgico de la Hipermetropía
Capítulo 8:
Manejo Quirúrgico del Astigmatismo
Capítulo 9:
Manejo Quirúrgico de la Presbicie
Capítulo 10:
Retoques (Re-tratamientos)
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D EDICATORIA
Este libro ha sido escrito para beneficio de la humanidad. Desde el
inicio de su preparación, me hice el firme propósito de crear un libro único
en su clase y transformar un tema tan complejo en una obra donde se
combinan el arte y la ciencia, clara y comprensible en el texto y a la vez de
profunda sustancia, cuya lectura fuese un deleite.
Los miles de oftalmólogos clínicos que leen los HIGHLIGHTS en
múltiples idiomas aplicarán esta nueva rama del conocimiento médico
presentada en este Volumen para restaurar la calidad de visión de millones
de pacientes agradecidos.
Realizar esta tarea significó un gran sacrificio personal, intensa
concentración, aislamiento de mis familiares y amigos, pero recibí el apoyo
sostenido y estímulo de una mujer muy especial, mi querida esposa Vylma
Cordovez de Boyd.
Esta de dicatoria la escribo al amanecer del día de mi cumpleaños,
1º de octubre de 1999, en el estudio especial que ella ha creado para que yo
continue escribiendo los HIGHLIGHTS. Al ver las luces de los barcos en la
Bahía de Panamá, listos para cruzar el Canal de Panamá, dedico este 23º
Volumen de HIGHLIGHTS a VYLMA.
BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.
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MAESTROS CONSULTORES
CARMEN BARRAQUER, M.D., Jefe del Departamento de Cirugía
Refractiva del Instituto Barraquer de las Américas en Bogotá, Colombia,
RICHARD LINDSTROM, M.D., Director del Phillips Eye Institute, y del
Departamento de Oftalmología, Universidad de Minnesota, del , Minneapolis.
PETER MCDONNELL, M.D., Profesor y Presidente, Departamento de
Oftalmología, Universidad de California, Irvine, y Profesor de Oftalmología y
Director de Cirugía Refractiva en el Instituto Ocular Doheny, Universidad de
California del Sur en Los Angeles.
JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmología en la Universidad de Alcalá
y Presidente del Departamento de Oftalmología del Hospital Ramón y Cajal en
Madrid, España.
GEORGE WARING, M.D., Profesor de Oftalmología en la Universidad
Emory y Co-fundador del Centro Emory de Corrección de la Visión en Atlanta,
Georgia.
CONSULTOR ESPECIAL
SAMUEL BOYD L., M.D., Director Asociado, Servicio de Cirugía Refractiva,
Clínica Boyd, Panamá.
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TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA
PROF. DR. JUAN MURUBE
Profesor de Oftalmología en la Universidad de Alcalá y Presidente del Departamento de Oftalmología del Hospital Ramón y Cajal en Madrid, España.
DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN
Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmología Pediátrica, Instituto de
Oftalmología , Clínica Boyd, ciudad de Panamá; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina,
Universidad de Panamá. Traductora, Revista Highlights of Ophthalmology, Edición en
Español. Traductora y Supervisora de la Revisión Científica Revista "Ocular Surgery
News" Edición Internacional. Directora, Instituto Panameño de Cirugía Refractiva "Láser
Visión 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panameña de Oftalmología.
Especialización en Oftalmología, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro
Social, Panamá. Sub-especialización en Estrabismo y Ultrasonografía Ocular, Instituto de
Oftalmología "Fundación Conde de Valenciana", México, DF. Miembro de la Asociación
Médica Nacional de Panamá, Sociedad de Mujeres Médicas de Panamá, Sociedad Panameña de Oftalmología. Miembro Titular de la Asociación Panamericana de Oftalmología.
Miembro, Academia Americana de Oftalmología, Miembro de Número Sociedad Mexicana
de Estrabismo.
DRA. CECILIA CONTRERAS
Director Médico Exilaser - Centro de Cirugía Refractiva de Lima, Perú y Médico
Asociado en Oftalmología de la Clínica Ricardo Palma en Lima, Perú.
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EXPERTOS CONSULTORES
Cristela F. Alemán, M.D., Director, Servicio de Cirugía Refractiva, Instituto de
Oftalmología, Clínica Boyd, Panamá. Profesor (Ad-Hon.) Escuela de Medicina,
Universidad de Panamá.
María Clara Arbelaez, M.D., Jefe, Córnea y Cirugía Refractiva, El Maghrabi Eye
Center, Mascate, Sultanato de Oman.
Joaquín Barraquer, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Instituto y Centro de
Oftalmología Barraquer, Barcelona, España. Profesor de Oftalmología, Universidad
Autónoma de Barcelona, España. Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.
Prof. Rubens Belfort Jr., M.D., Profesor y Director, Departamento de Oftalmología,
Universidad Federal de Sao Paulo (Escola Paulista de Medicina-Hospital Sao Paulo),
Sao Paulo; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.
Prof. Rosario Brancato, M.D., Profesor y Director, Departamento de Oftalmología de
la Universidad de Milán, Italia; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.
Lucio Buratto, M.D., Director, Centro Ambrosiano di Microchirurgia Oculare; Milan,
Italy.
Virgilio Centurion, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao Paulo, Brasil.
Ricardo Guimarães, M.D., Director, Instituto Ocular de Minas Gerais; Belo Horizonte,
Brasil.
Arthur Lim, M.D., FRCS., FCOphth., Director, Instituto de Oftalmología, Singapur.
Vice-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis.
Pran Nagpal, M.D., Fundación de Retina y Centro Ocular de Investigación, Ahmedabad,
India. Miembro, Consejo Internacional de Oftalmología.
Harold Stein, M.D., Director, Instituto Ocular Maxwell Bochner, Toronto, Canadá.
Enrique Suárez, M.D., Jefe de Oftalmología en el Centro Médico La Trinidad en
Caracas, Venezuela.
Stephen E. Wilson, M.D., Profesor y Director, Departmento de Oftalmología,
Universidad de Washington; Seattle, Washington.
Jan Worst, M.D., Profesor Emeritus de Investigación del Departamento de
Oftalmología del Leiden Universisty Medical Center en Holanda.
Roberto Zaldivar, M.D., Director de la Sección de Cirugía Refractiva del
Instituto Ocular Zaldívar en Mendoza, Argentina.
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CAPITULO 1
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Highlights of Ophthalmology
Principios
Fundamentales
de la Cirugía Refractiva
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Generalidades
En este capítulo se presentan los extraordinarios
avances del actualmente amplio campo de la cirugía
refractiva, enfatizando las últimas técnicas que todo
oftalmólogo clínico puede aplicar en su práctica. Se han
hecho grandes avances a través de modificaciones de
técnicas quirúrgicas altamente exitosas tales como el
LASIK y de los adelantos en topografía corneal,
microquerátomos, nomogramas quirúrgicos y los sistemas de láser, los cuales permitirán procedimientos más
cómodos y mejores resultados en el futuro.
En este atlas especial, usted encontrará una evaluación de todos los métodos disponibles hoy en día, sus
indicaciones, limitaciones, ventajas, desventajas, técnicas quirúrgicas, y sus complicaciones y manejo.
Temas
PRINCIPIOS DE CIRUGIA
REFRACTIVA
Modificación de la Curvatura Corneal
La córnea es un medio plástico, transparente,
incoloro y elástico, que mantiene su curvatura (poder) o
adquiere una diferente al ser modificada quirúrgicamente
con propósitos refractivos. Esto está claramente mostrado en la Fig. 1 con el LASIK (queratomileusis in situ con
láser), Fig. 2 con la QFR (Queratectomía Fotorefractiva)
y Fig. 3 con la QR (Queratotomía Radial). En el caso
específico de la Fig. 3, mostramos una Mini-QR tal como
lo recomienda el Dr. Lindstrom.
La modificación quirúrgica del poder refractivo
del ojo al cambiar la curvatura corneal es posible debido
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Fig. 1 (Arriba) Conceptos
Refractivos del LASIK
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El globo ocular mostrado está dividido en dos mitades (superior e inferior), para
la comparación directa del cambio pre- y
postoperatorio de la curvatura corneal, como
resultado del LASIK y su relación con el
cambio refractivo resultante. La mitad superior muestra una mayor curvatura corneal
preoperatoria curva (a) causando un efecto
refractivo miópico. Observe que el punto
focal (b), (desde una fuente de luz), es anterior
a la retina. La mitad inferior muestra la zona
central de la córnea tratada y más plana (c)
después del LASIK. El cambio refractivo
negativo resultante, produce que ahora, la luz
se enfoque en la retina (d).
Fig. 2 (centro): Conceptos Refractivos de
la QFR.
El globo ocular mostrado está
dividido en dos mitades (superior e inferior)
para la comparación directa del cambio prey postoperatorio en la curvatura corneal debido a la QFR, y su relación con el cambio
refractivo resultante. La mitad superior
muestra una mayor curvatura corneal
preoperatoria (a) causando un efecto refractivo miópico. Observe que el punto focal (b),
(desde una fuente de luz), es anterior a la
retina. La mitad inferior muestra la zona
central de la córnea tratada y más plana (c)
después de la QRF. El cambio refractivo
negativo resultante, produce que ahora la luz
se enfoque en la retina (d). El láser ha
removido el epitelio y las capas corneales
anteriores.
Fig 3 (abajo) Conceptos Refractivos del
Procedimiento de Mini-QR para Aplanar
la Córnea.
El globo ocular mostrado está
dividido en dos mitades (superior e inferior)
para la comparación directa del cambio prey postoperatorio en la curvatura corneal luego de un procedimiento de Mini-QR. La
parte superior muestra la curvatura corneal
preoperatoria (a), como una fuente de luz
enfocada (b) por delante de la retina. La
mitad inferior muestra la córnea central aplanada (c) resultante de las incisiones de la
Mini-QR (i). El efecto refractivo resultante
de la córnea aplanada es el de permitir que la
luz se enfoque en la retina.
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a que la córnea y la interfase aire/película lacrimal es la superficie
refractiva primaria y más poderosa del ojo, representando cerca del 80%
del poder refractivo del ojo fáquico (Fig. 4). Esta es la única superficie
refractiva del ojo una vez que el cristalino es removido.
Las técnicas más importantes de la cirugía refractiva están
actualmente disponibles según una variedad de indicaciones. Algunas
incluyen cambios de la curvatura corneal, otras la implantación de lente
intraoculares fáquicos y afáquicos, y algunos otros procedimientos de
incisión escleral recientemente desarrolladas, todas ilustradas en las Figs.
22 a la 25.
Fig. 4: Cambios de Poder Relacionados con el Radio de
la Curvatura Corneal – Porqué los Cambios en la
Curvatura Corneal Mejoran los Errores Refractivos.
La córnea y la interfase aire/película lacrimal es
la fuente refractiva primaria y más poderosa del ojo, representando un 80% del poder refractivo total del ojo. La
curvatura anterior de la córnea normal tiene el mayor poder.
Esta ilustración muestra ejemplo de dos córneas con diferentes radios y consecuentemente diferentes poderes
dióptricos. La curvatura anterior de la córnea indicada con
Temas
la línea punteada, tiene una mayor curvatura de 7.18 mm
con un poder resultante de 47 dioptrías. Si estuviera
presente en un ojo miópico, tendría que ser aplanada para
desplazar la imagen sobre la retina utilizando cualquiera de
los procedimientos mostrados en las Figuras 1, 2 ó 3. La
córnea, indicada con la línea sólida, tiene un radio de
curvatura más plana de 8.65 mm con un poder de 39
dioptrías. Cuantas menos dioptrías de curvatura, más plana
la córnea. Este principio claramente explica por qué el
poder refractivo del ojo puede ser modificado por procedimientos quirúrgicos cambiando la curvatura corneal.
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Fig. 5: Relaciones Anatómicas y Fisiológicas Importantes.
Esta sección transversal de la córnea representa una
vista magnificada de la estructura del tejido corneal. (E1)
Identifica el epitelio (30-50 micras), (b) la membrana de Bowman
(10-14 micras), (S) el estroma (500-900 micras), (D) la membrana de Descemet (3-12 micras), (E2) el endotelio (4-6 micras).
El epitelio corneal consta de células escamosas estratificadas en
6 ó 7 capas. El epitelio utiliza glucosa como una fuente de
energía y aminoácidos para alimentarse. Ambos tipos de
nutrientes proceden del humor acuoso a través del endotelio y
de la porción estromal de la córnea. El recambio del epitelio
corneal tarda aproximadamente una semana. La membrana de
Bowman (B) es una membrana uniforme encontrada entre la
membrana basal del epitelio y el estroma celular. Ésta ayuda a
mantener la forma de la córnea. El tejido conectivo del estroma
corneal (S) tiene 3 funciones básicas; 1) protección a través de
las fibras de colágeno; 2) determinación de la forma; 3) transparencia. Pero aún más importante, el grosor estromal es diferente
en el centro de la córnea (500-550 micras) que en la periferia
(700-900 micras). El centro es donde se realizan las ablaciones
con el láser de excimer para la miopía y/o el astigmatismo
(LASIK). Las zonas central y paracentral son aquellas donde se
realiza la mayoría de la ablación al utilizar el láser de excimer
para corregir la hipermetropía. Las zonas semiperiféricas y
periféricas son donde mayormente se realizan las incisiones al
realizarse la QR (Figs. 1, 2, 5, 6 y 7). La membrana de Descemet
(D), le proporciona apoyo uniforme al endotelio
monoestratificado, el cual está adherido a la membrana. Las
células endoteliales (E2), funcionan como una bomba que
remueve agua del estroma y mantiene la transparencia.
Nuevos Hallazgos en la Importancia de la
Cicatrización de las Heridas en la Cirugía
Refractiva
El Dr. Steve E . Wilson, profesor y presidente
del Departamento de Oftalmología del Centro Médico
de la Universidad de Washington en Seattle, ha enfatizado
que existen importantes comunicaciones entre las células epiteliales y los queratocitos de la córnea. Si las
células epiteliales son lesionadas en alguna forma, por
ejemplo, al ser desprendidas antes de un procedimiento
con láser (QFR), o ablación a través del epitelio (QFR),
liberan diferentes factores de crecimiento o mediadores
(citoquinas). Cuando estos mediadores son liberados
por las células epiteliales, pueden estimular la muerte de
los queratocitos por debajo de la herida epitelial. Wilson
mostró que éstas células experimentan una muerte celular programada o apoptosis, con sólo raspar el epitelio
durante una queratectomía fotorefractiva con el láser de
Temas
excimer (QFR). Esto causa la desaparición de los
queratocitos en la parte anterior de la córnea.
Causa de la Regresión y la Opacidad después de
la QFR
La apoptosis ocurre en todos los organismos y
órganos durante el desarrollo, cicatrización de heridas o
aún en el mantenimiento normal de los tejidos. Es
materia de gran interés como probable explicación de la
atrofia del nervio óptico en el glaucoma. La lesión de las
células epiteliales en la córnea produce la liberación de
mediadores por dichas células, los cuales estimulan la
muerte celular programada. Los queratocitos remanentes de la córnea posterior se activan en uno o dos días, se
dividen y avanzan hacia la córnea anterior. Dichos
queratocitos producen un exceso de colágeno y otros
productos de la cicatrización, causando regresión y opacidad, que ocurren como una complicación de la ablación
superficial con el láser de excimer en la QFR.
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Importancia de la Córnea Central en el Resultado Refractivo
La córnea mide aproximadamente 12.5 mm en su
diámetro horizontal y 11.5 en el vertical (Fig.7). A pesar
de esto, la única parte de la córnea que contribuye
efectivamente a la imagen en la mácula, es la porción
correspondiente a aproximadamente el mismo diámetro
que la pupila (Fig. 6). El tamaño promedio de la pupila
es aproximadamente 2.3 a 3 mm de diámetro en luz
brillante y alrededor de 4 a 4.5 mm con luz baja. La
pupila puede agrandarse más en pacientes jóvenes. (Esto
es importante en los casos de miopías altas tratada con
LASIK o LIO precristalinos plegables de cámara posterior, en los cuales el efecto de un diámetro óptico
pequeño pueden causar problemas visuales de noche.
La única porción de la córnea que realmente
determina la refracción y contribuye a la imagen en
la mácula, son los 3 a 4 mm centrales con una pupila de
3 mm (Fig. 6). La porción periférica de la córnea no
contribuye a la imagen foveal.
Fig.6: Importancia de la Córnea Central para el Resultado Refractivo.
La única porción de la cornea que contribuye a la formación de la imagen sobre
la mácula (M), es la que se muestra en (C), la cual tiene aproximadamente el mismo diámetro
que la pupila (normalmente de 2.5 a 4.5 mm). En esta figura la luz emana de una fuente (S).
La parte periférica de la córnea no contribuye a la formación de la imagen macular. Para
mayor comprensión de estas relaciones, ver la figura 7.
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Fig. 7: Regiones Anatómicas de la Córnea con Importancia
Clínica en Cirugía Refractiva.
En esta ilustración esquemática, se pueden observar
las áreas corneales principales de interés refractivo, divididas
en cuatro zonas concéntricas básicas. La Zona A describe la
extrema periferia y el sector del limbo con un grosor entre 700
y 900 micras. La Zona B muestra el sector periférico de
aproximadamente 2-3 mm de ancho y un grosor de 670 micras.
La Zona C identifica el área paracentral de aproximadamente
2-3 mm de ancho y 610 micras de grosor. La Zona D describe
el sector central de aproximadamente 3-4 mm de diámetro y
500-550 micras de grosor. La Zona D es ligeramente más
grande que la pupila. Estas relaciones son importantes para el
criterio del cirujano al realizar diferentes procedimientos
refractivos.
La Zona Central D es el área donde los procedimientos con el láser de excimer son efectuados para manejar la
miopía y/o el astigmatismo. Es también en la zona óptica
central donde se inician las incisiones de queratotomía radial,
hacia la periferia. Las Zonas D y C representan las áreas donde
se realiza la ablación con el láser de excimer para corregir la
hipermetropía. Las Zonas C y B representan las áreas en las
cuales se realizan las incisiones de la queratotomía radial.
Las líneas interrumpidas muestran el eje horizontal
mayor (12.5 mm) y el eje vertical ligeramente más pequeño
(11.5 mm).
Relación de Diferentes Zonas Corneales con
Diferentes Técnicas Refractivas
Esta importante relación se muestra y se describe
ampliamente en la Figura 7. Todos los cirujanos que
realizan procedimientos refrectivos, deben entender las
relaciones que cada zona y profundidad corneal tienen
en cada área, con cada técnica en particular.
ENTENDIENDO EL ASTIGMATISMO
A través de este Volumen necesariamente nos
referiremos al astigmatismo en varios capítulos. Se
menciona cómo manejar este importante error refractivo
en los últimos capítulos de este Volumen. Por ende, es
esencial que definamos una terminología común y que
uniformemos los conceptos al referirnos a los diferentes
tipos de astigmatismo y el eje específico donde debe
realizarse la cirugía correctiva.
Importancia de la Identificación Apropiada del
Temas
Meridiano más Curvo para Evitar Confusiones
En términos clínicos, se puede decir que un
paciente tiene astigmatismo de, por ejemplo, 5 dioptrías
a 145º. Algunos oftalmólogos trabajan con cilindros
negativos, otros prefieren cilindros positivos. Consecuentemente, algunos pueden inferir que los 145º corresponden al meridiano más plano y otras personas pueden
deducir que los 145º se refieren al meridiano más curvo.
Si tenemos un paciente con 5 dioptrías de astigmatismo a 145º, primero tenemos que uniformar el
concepto de lo que esto significa. Es preferible pensar en
términos de la cantidad de dioptrías en cada eje, para
estar completamente seguros de trabajar en el eje necesario, porque si trabajamos en el eje equivocado, cambiaremos el cilindro de las 5 dioptrías originales a 10
dioptrías. Lo más importante es asegurarse de cuál es el
meridiano más curvo.
Pongámonos en el lugar de un cirujano que
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trabaja con cilindros negativos. Si tiene un paciente
Plano –5.00 a 145º, esto significa que 145º es el meridiano más plano y entonces tendría que trabajar en los 90º
opuestos a ese eje, es decir, 55º, porque tiene que aplanar
el meridiano más curvo (Fig. 8). De modo contrario, si
usted tiene un paciente Plano + 5.00 a 145º, eso significa
que usted tiene que trabajar en el eje de 145º (Fig. 9). La
identificación apropiada del meridiano más curvo es
extremadamente importante. Se han visto casos de
cirujanos que trabajan en el eje equivocado. Por esto es
preferible pensar en términos de dioptrías en cada eje. En
nuestro ejemplo, Plano –5 a 145º en un paciente cuya
curva base del queratómetro es 42.00, es mejor describirla como 42 dioptrías a 145º y 47 dioptrías a 55º (Fig. 8).
Fig. 8 (Superior Izquierda): Identificación Adecuada
del Meridiano más Curvo para Evitar las Confusiones
(mayor curvatura a 55º)
Una descripción de 5 dioptrías de astigmatismo a
145º puede ser entendida por algunos como que en ese eje
está el meridiano más plano, y por otros como que corresponde al meridiano más curvo. Para evitar esta confusión,
debemos pensar en términos de dioptrías en cada eje. Este
ejemplo está mejor descrito como 42 dioptrías a 145º y 47
dioptrías a 55º, siendo éste el meridiano más curvo, y
evitar el uso del término Plano –5.00 a 145º. Debe realizarse
cualquier cirugía correctiva del astigmatismo a 55º, el
meridiano más curvo.
Para facilitar la interpretación de esta relación, la
curva amarilla siempre está en el eje más curvo.
Temas
Fig. 9 (superior derecha): Identificación Adecuada
del Meridiano más Curvo (mayor curvatura a 145º)
Plano +5.00 a 145º describe el meridiano más
curvo, que debe ser corregido en 145º. El meridiano más
plano es a 55º como se muestra. En nuestro ejemplo, esto
se describe mejor como 42 dioptrías a 55º y 47 dioptrías
a 145º. La curvatura más plana corresponde al astigmatismo con menos poder dióptrico.
Como en la fig. 8, la curva amarilla muestra el
eje más curvo.
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Identificando el Astigmatismo con la Regla y
Contra la Regla
Este principio es un término familiar conocido
por todos los oftalmólogos, pero es importante presentarlo gráficamente para un mejor entendimiento de su
naturaleza, como muestran las Figuras 10 y 11.
Se tiene un astigmatismo “con la regla”, cuando
la mayor curvatura está en el eje de dirección vertical
(Fig. 10). Siempre es preferible obtener astigmatismo
“con la regla” porque es más fisiológico. Lo inverso a
éste término es “contra la regla” (Fig. 11). No podemos
enfatizar lo suficiente la importancia de mantener esta
relación siempre presente. Hay cirujanos que han realizado una queratotomía astigmática en el meridiano equivocado, agravando así el astigmatismo contra la regla
preexistente.
Las figuras 10 y 11 proveen una imagen mental
instantánea de estas dos entidades. Cada figura consta de
4 ilustraciones mostrando primero el punto de vista del
cirujano de un astigmatismo “con la regla” (Fig. 10-A) y
“contra la regla” (Fig. 11-A), acompañado por una
representación a colores de las ópticas y donde es enfocada la imagen a través de diferentes ejes (Figs. 10-B y
11-B), la representación de cada entidad con el disco de
Plácido (Figs. 10-C y 11-C) y la imagen característica de
la topografía corneal (Figs. 10-D y 11-D).
Identificando las Diferentes Combinaciones
del Astigmatismo
La Figura 12 le proporciona una imagen mental
instantánea de las diferentes combinaciones del astigmatismo. Por definición, nos referimos al astigmatismo
cuando una imagen no es enfocada con igual claridad en
todos los meridianos. Existen dos meridianos con diferente poder dióptrico. Esto lleva a la siguiente variedad
de combinaciones:
1) Astigmatismo Miópico Simple (Fig. 12-A).
Por favor observe que un meridiano está enfocado frente
a la retina (F-1) y el otro meridiano está enfocado
justamente en la retina (F-2).
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2) Astigmatismo Hipermetrópico Simple
(Fig.12-B). En estos casos, un meridiano está enfocado
en la retina (F-2) y el otro meridiano se enfoca detrás de
la retina (F-1).
3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C). Un meridiano está frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrás
de la retina (F-2).
4) Astigmatismo Miópico Compuesto (Fig. 12D).
Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 y
F-2).
5) Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto
(Fig. 12-E). Ambos meridianos se enfocan detrás de la
retina (F-1 y F-2).
Cada tipo y combinación de astigmatismo y los
diferentes ejes en los cuales están localizados, requieren
un procedimiento quirúrgico diferente para obtener los
mejores resultados finales. También existirán diferencias cuando la condición es congénita o postoperatoria,
por ejemplo, como consecuencia de un transplante de
córnea. Discutiremos cada procedimiento específico en
el capítulo dedicado al astigmatismo.
Desafortunadamente, el astigmatismo corneal
postoperatorio después de un injerto corneal transparente, ocurre con mucha frecuencia y puede producir una
importante dificultad visual. La corrección astigmática
puede incluir anteojos, lentes de contacto y, si esto
fallara, pueden considerarse varias opciones quirúrgicas.
Algunos de estos procedimientos astigmáticos
refractivos pueden reducir dramáticamente el astigmatismo postoperatorio después de una queratoplastía penetrante y producir una mejor visión funcional. Sin
embargo, puede existir variabilidad significativa en los
resultados individuales de cada paciente. De manera que
aunque las guías generales son útiles, es importante
individualizar y modificar la cirugía planificada basándonos en la queratoscopía cualitativa y la topografía
corneal, las cuales discutiremos en el Capítulo 3.
El entendimiento claro de los diferentes tipos y
combinaciones de astigmatismo presentados en las
Figuras 8, 9, 10, 11 y 12, es esencial para llegar a la
decisión correcta.
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Fig. 10: Astigmatismo con la Regla.
(A) La localización exacta del eje visual y del eje del cilindro
tiene que conocerse para poder hacer una corrección efectiva mediante
cirugía refractiva. Esta vista conceptual representa la mayor curvatura
(mostrada con una curva amarilla) a 90º con 45 dioptrías queratométricas.
La curvatura más plana mostrada en verde está a 180º con 42 dioptrías
queratómetricas. Como resultado, existen 3.0 dioptrías de astigmatismo
con la regla. (B) Esta vista transversal óptica demuestra cómo los rayos
de luz se enfocan en diferentes puntos. En este ejemplo de un astigmatismo
Temas
mixto, mostrado en 10 (A), los rayos pasan a través del meridiano vertical
de ña córnea con mayor curvatura (azul-F1) comparado con el meridiano
horizontal más plano (rojo-F2). (C) En esta vista, los anillos de Plácido
reflejados en la topografía corneal (R) muestran la forma ovalada de la
córnea en la posición horizontal característica de este tipo de astigmatismo
(favor ver el Capítulo 3). (D) Este mapa de la topografía corneal, muestra
la forma típica del astigmatismo con la regla, con el meridiano más curvo
a 90º (representado por colores naranja y rojizo más homogéneos) y el
meridiano más plano horizontal (colores de baja intensidad amarillo y
verde), con una apariencia característica de corbatín en sentido vertical.
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Fig. 11: Astigmatismo Contra la Regla
(A) Esta vista conceptual representa el meridiano más curvo nuevamente en
amarillo, con 45 dioptrías a 180º, y el meridiano más plano en verde, con 42 dioptrías a 90º.
(B) Esta vista óptica transversal muestra astigmatismo miópico (rojo) a 180º en el eje
horizontal con los rayos de luz pasando a través del meridiano más curvo (F1). En el enfoque
opuesto, los rayos de luz pasan a través del meridiano vertical o más plano (azul-F2). (C)
Los anillos de Plácido reflejados ( (R) de un monitor de topografía, muestran la forma
ovalada en la posición vertical característica del astigmatismo contra la regla. (D) El mapa
de la topografía corneal muestra la imagen típica del astigmatismo contra la regla con el
meridiano más curvo (naranja-rojo) a 180º y el más plano (amarillo-verde) a 90º con la
apariencia de un corbatín en el centro.
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Fig. 12: Identificando las Diferentes Combinaciones de Astigmatismo.
1) Astigmatismo Miópico Simple (Fig. 12-A): Observe que un meridiano está enfocado frente a la retina (F-1) y
el otro meridiano está enfocado justamente sobre la retina (F-2). 2) Astigmatismo Hipermetrópico Simple (Fig. 12-B):
En estos casos un meridiano está enfocado sobre la retina (F-2) y otro meridiano está enfocado detrás de la retina
(F-1). 3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C): Un meridiano está enfocado frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrás de
la retina (F-2). 4) Astigmatismo Miópico Compuesto (Fig. 12-D): Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 y
F-2). 5) Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto (Fig. 12-E): Ambos meridianos se enfocan detrás de la retina
(F-1 y F-2).
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CAPITULO 1
LECTURA SUGERIDA
Buratto, L., Brint, S.F., "LASIK Principles and Techniques",
published by Slack, 1998.
BIBLIOGRAFIA
Boyd, Benjamin F., "Principles, Indications and Procedures
of Choice in Refractive Surgery", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993.
Boyd, Benjamin F., "Refractive Concepts of LASIK, PRK
and Mini RK", Late Breaking Techniques in Refractive
Surgery, Special Update, Vol. I, Section III, 1997;12-28.
Buratto, L., Brint, S.F., Ferrari, M., "Corneal Anatomy and
Physiology", "LASIK Principles and Techniques", 1998;3-8,
Slack.
Ruiz, Luis, "Importance of Proper Identification of Steepest
Meridian", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series
of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;160.
Troutman, Richard, "Main Causes and Principles of Astigmatism", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of
Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;160.
Wilson, Steven E., "New Findings on Wound Healing in
Refractive Surgery", Highlights of Ophthalmology Journal,
Nº 3, 1996;44.
Wilson, Steven, E., "The Causes of Regression and Haze
after PRK", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,
1998;44-47.
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El Amplio Horizonte de
la Cirugía Refractiva
Moderna
Diferentes Opciones y Técnicas de Elección
Sus Indicaciones
CAPITULO 2
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Highlights of Ophthalmology
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ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS
Principios Terapéuticos del Láser de Excimer
El avance más significativo en los últimos tres
años ha sido el surgimiento del láser de excimer y su
rápido ascenso en dominar la cirugía refractiva corneal.
El láser de excimer es una fuente de energía que es muy
difícil de controlar y aplicar al ojo humano con absoluta
seguridad. El desarrollar este láser para realizar cirugía
corneal de forma segura, ha sido un logro técnico importante.
El láser de excimer de fluoruro de argón (ArF) de
193 nanómetros es un láser pulsátil con un amplio
potencial debido a que puede crear excisiones muy
exactas y precisas del tejido corneal a una profundidad
exacta con mínima alteración de los tejidos vecinos. La
Fig. 13 muestra los mecanismos comparativos del láser
Temas
de excimer versus una variedad de otros láseres comúnmente utilizados en oftalmología.
Los láseres de excimer oftálmicos utilizan radiación ultravioleta a una longitud de onda de 193
nanómetros. Es una longitud de onda que prácticamente
no calienta el tejido, sino que realmente rompe los
enlaces inter- e intra moleculares. Las moléculas en el
área de la ablación explotan alejadas de la superficie
(Fig. 14).
El concepto de ablación quirúrgica implica
aquella en la cual se remueven pequeñas porciones de
tejido de la superficie anterior de la córnea (Fig. 15),
logrando así un cambio significativo en la refracción. El
efecto en miopes es logrado mediante el aplanamiento de
la cúpula anterior de la córnea central sobre un área
discoide de 5 mm.
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Figura 13 (izquierda): Mecanismos Comparativos de
Diferentes Láseres Utilizados en Oftalmología.
(1) Los láseres de argón y kriptón utilizan un mecanismo
térmico donde el láser (L) calienta el tejido coriorretinal
fotocoagulado y produce la cicatrización (flecha) de la
retina (R), la coroides (H) y el epitelio pigmentario (E).
(2) El láser de Yag funciona por foto-alteración de los
tejidos, creando pequeñas explosiones acústicas que producen aperturas (flecha) como las que hacemos con la
capsulotomía posterior (P). Se produce una pantalla
plasmática de iones (- y +). (3) El láser de excimer
ultravioleta funciona por fotoablación. Pequeñas cantidades de tejido (T), especialmente del estroma en los
casos de LASIK, son removidos de la córnea (C – flecha)
con cada pulso.
Figura 14 (derecha): El Láser de Excimer:
efectos sobre los tejidos.
La energía de alta intensidad de la
luz ultravioleta de un láser de excimer durante la ablación del tejido rompe los lazos
inter- e intramoleculares, produciendo la
explosión de las moléculas del área de la
ablación lejos de la superficie. Por favor,
observe la alteración mínima del tejido
vecino.
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AVANCES EN LA TECNOLOGIA DEL LASER DE EXCIMER
Láseres de Barrido
Como fue señalado por el Dr. Peter McDonnell, profesor y presidente del
Departamento de Oftalmología de la Universidad de California en Irvine; y
también profesor de Oftalmología y Director de Cirugía Refractiva en el Instituto
del Ojo Doheny, en la Universidad de California de Los Angeles, en la mayor parte
del mundo aún predominan los láseres de haz ancho (Fig. 15). Sin embargo,
recientemente los láseres de barrido o de puntos volantes han llamado muchísimo
Figura 15: Concepto de la aplicación de láser de haz ancho para la Cirugía Refractiva.
El tipo más común de láser de excimer es el de láser de haz ancho (L1). El método de aplicación regula el bombardeo
de luz sobre la córnea mediante un diafragma capaz de ampliación, o mediante una máscara preformada susceptible a la ablación
(M), a través de la cual pasa el rayo láser cuando la destruye (L2). Para producir una mayor ablación de la córnea en el centro
(C) que en la periferia media (P), la porción central más delgada de la máscara permite que el láser realice una ablación en el
centro de la córnea durante más tiempo. Conforme se va ablacionando la máscara en la periferia, el láser va alcanzando la periferia
media la córnea con intensidad decreciente, tallándola de acuerdo al grado deseado.
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la atención. En lugar de utilizar un diafragma iridiano
para controlar el ancho de haz, los láseres de barrido
utilizan una pequeña hendidura que barre la superficie
corneal (Fig. 16). Los puntos volantes son otro tipo de
láseres de barrido. En vez de una hendidura que rastrea
la superficie, los láseres de puntos volantes (Fig. 17)
tienen un pequeño punto circular o elíptico de aproximadamente 1 ó 2 mm de diámetro, que se mueve sobre la
superficie de la córnea, siendo controlados mediante
espejos galvanométricos computarizados.
Ventajas de los Láseres de Barrido
Los láseres de barrido ( Figs. 16 y 17) tienen
varias ventajas potenciales sobre los láseres de haz
ancho (Fig. 15). La superficie corneal postoperatoria
puede ser más lisa, produciendo menos respuesta
cicatrizal, la cual podría evolucionar hacia la opacidad
corneal. También pueden lograr una mayor calidad de
visión y una mejor agudeza visual, al producirse una
superficie corneal más lisa y uniforme.
Figura 17 (abajo, derecha): Concepto de la Aplicación del Láser de Barrido de “Punto Volador”
en la Cirugía Refractiva.
Un tercer tipo de aplicación láser excimer
es conocida como “punto volador”. Un rayo pequeño de láser (L) se mueve sobre la córnea (flecha) en
un patrón predeterminado y dirigido por computadora, para aplicar mayor ablación al tejido central
(C) de la córnea que al de la periferia media (P). Este
tipo de aplicación del láser es muy flexible con
relación a los tipos de patrón de ablación que pueden
ser aplicados.
Figura 16 (arriba, izquierda): Concepto del
Láser Tipo Barrido para la Cirugía Refractiva.
Otro tipo de láser de excimer utiliza un
rayo láser de barrido. El rayo láser (L1) se aplica a
una máscara en movimiento (M-flecha) con una
hendidura a través de la cual pasa el rayo (L2) de
manera predeterminada. La principal ablación ocurre centralmente (C) y menos en la periferia (P) para
lograr el cambio deseado en la córnea.
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Avances en la Tecnología del Láser de Excimer
Figura 18: La Flexibilidad de la Aplicación del Láser de Barrido de “Punto Volador” puede Proporcionar una Ablación
a la Medida.
El tipo de láser excimer de “puntos volantes” tiene ventajas con relación al
láser de haz amplio o al láser de barrido de
hendidura, al proveer una mayor flexibilidad en el perfil de la ablación. El perfil
McDonnell enfatiza que otra posible ventaja en
la tecnología de barrido es la marcada flexibilidad en el
perfil o algoritmo de ablación. El perfil puede producir
ablaciones asféricas en vez de sólo esféricas (Figs. 18 y
19). Pueden realizarse diámetros mayores de ablación.
La posibilidad de utilizar mapas topográficos de la
córnea para guiar la ablación es una ventaja distinta, que
permitirá una mayor flexibilidad en el tratamiento del
astigmatismo. Algunos pacientes no tienen una simetría
Temas
puede ser alterado para proporcionar
ablaciones esféricas y no esféricas. La córnea media-periférica (área en rojo – F) puede ser tratada con el láser (L) para producir
una curvatura diferente al de la córnea central (área en líneas azules -D). Esto permite
la posibilidad de una ablación hecha a la
medida para cada córnea. Se retrae un colgajo lamelar corneal
perfecta de la córnea, particularmente aquellos con astigmatismo inducido quirúrgicamente luego de una
queratoplastía penetrante o cirugía de catarata (Fig. 12),
o aquellos con queratocono (ver el Capítulo 3). Los
láseres de haz ancho, no toman en cuenta la asimetría del
astigmatismo irregular, tratan todas las córneas por igual.
La tecnología de barrido permite la posibilidad de una
ablación a la medida, que es única para cada córnea (Fig.
19).
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(Nota del Editor: esta flexibilidad de aplicar
una ablación a diferentes perfiles en la misma córnea está
siendo utilizada por algunos cirujanos para crear o “esculpir” la llamada “córnea multifocal”, lo cual es un
adelanto significativo cuando funciona, pero presenta
un alto riesgo para la calidad de visión del paciente,
cuando ocurre aún un pequeño error en el tallado. (Ver
la Fig. 23. Éste es un procedimiento experimental).
Podría ser posible mejorar la superficie corneal
natural, con mejoría de la agudeza visual mejor corregida, de manera que pacientes que preoperatoriamente
tienen 20/20 con corrección tengan un 20/15 sin corregir
postoperatoriamente. Aún necesitamos más experiencia
para saber con más exactitud si los láseres de barrido
pueden verdaderamente cumplir con su promesa inicial.
Láseres de Barrido Actualmente Disponibles
Varias compañías están trabajando actualmente
en el desarrollo de láseres de barrido. Chiron (ahora una
división de Bausch & Lomb) tiene el láser Technolas.
Autonomous Technologies, recientemente adquirida
por Summit, la compañía fabricante de uno de los láseres
de haz ancho, también está creando un láser de barrido de
calidad superior. Esto indica que ellos creen que el
futuro de los láseres está en la tecnología de barrido.
La compañía japonesa Nidek y la compañía norteamericana Laser Sight, también están en la confección de
láseres de barrido. Los láseres de Nidek incluyen una
hendidura que puede ser desplazada sobre la superficie
como el haz rectangular de la lámpara de hendidura. El
Meditech es similar. El láser Visx recientemente ha sido
modificado (“Barrido Uniforme”) para lograr un efecto
de barrido. A pesar de que es un láser de haz ancho, la
modificación de barrido uniforme permite que el haz
ancho sea dividido en rayos individuales que exploran la
superficie. Se supone que la ablación uniforme producida mejorará los resultados quirúrgicos. McDonnell sin
embargo, agrega explícitamente que la mayor uniformidad de la superficie aún tiene que ser probada en una
Temas
investigación aleatoria prospectiva para indicar mejorías en las agudezas visuales.
Los láseres Nidek y Autonomous se encuentran
ya disponibles comercialmente, con aprobación reciente
por la Administración de Alimentos y Drogas de los
Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). Otros
láseres de barrido, tales como el Technolas, aún permanecen en estudio.
Sistema de Rastreo del Ojo
Otra ventaja de los láseres de barrido es que
pueden ser utilizados combinados con la tecnología de
rastreo ocular y espejos controlados por computadora
(Fig. 20) para mover el punto automáticamente en
microsegundos, compensando los movimientos oculares. Por lo menos teóricamente, éste láser no depende de
la fijación absoluta y por lo tanto puede mejorar la
calidad de la superficie.
Como ha sido descrito por McDonnell, los límites son identificados al principio del procedimiento. Sin
el sistema de rastreo ocular, si el paciente mira un poco
fuera del punto de fijación mientras el láser de haz ancho
se utiliza, el cirujano debe levantar rápidamente su pie
del pedal. Con la tecnología de rastreo ocular, sin
embargo, el láser registra inmediatamente el movimiento del ojo y mueve el punto de acuerdo al movimiento, sin
interrumpir la cirugía. Tecnológicamente, algunos de
estos aparatos rastreadores del ojo son impresionantes.
Aún si el paciente se mueve considerablemente, el punto
de ablación puede ubicarse perfectamente.
Autonomous Technologies, Nidek y varias otras
compañías, confeccionan actualmente sistemas de rastreo ocular. Según McDonnell, las pruebas de que estos
rastreadores mejoren los resultados quirúrgicos, aún
están por establecerse. Todavía no existen datos que
demuestren que los rastreadores oculares eviten la
descentración o resulten en una mejor visión, comparados con los resultados obtenidos con el láser de haz
ancho sin la capacidad de rastreo ocular.
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Avances en la Tecnología del Láser de Excimer
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Figura 19 (izquierda): El Concepto del Perfil
de Ablación Esférica y Asférica Obtenida con
el Láser Tipo “Puntos Volantes”:
Esta vista transversal del globo anterior
compara un perfil de ablación esférica (S) con
uno de ablación asférica (A). El tratamiento esférico resulta en una superficie corneal (1), la cual
tiene el mismo radio (R1) en toda su curvatura. El
centro común de la curvatura esférica es mostrado
en (C1). Por comparación, un perfil de ablación
asférica, producido por el láser de excimer de
“puntos volantes”, es definido como uno que
tiene varias curvaturas en el área de tratamiento.
En el ejemplo asférico (A), la curvatura central
(2) tiene un radio más largo (R2) que la curvatura
medio-periférica(3), que tiene un radio más corto
(R3). Los centros de curvatura de las dos áreas de
la córnea son diferentes (C2 y C3). El cambio de
curvatura entre estas dos áreas es gradual. Así, en
este caso la córnea central tiene una curvatura más
plana que la córnea medio-periférica. La curva
punteada representa la curvatura corneal
preoperatoria.
Figura 20 (derecha): El Concepto de Rastreo del
Ojo para Ablaciones Corneales más Precisas
Durante los Movimientos del Ojo.
La nueva tecnología de rastreo puede seguir los movimientos del ojo al detectar el desplazamiento de la pupila. En microsegundos, la computadora de rastreo ocular puede mover el punto de
tratamiento del rayo del láser de excimer apropiadamente para compensar estos movimientos del ojo.
Por ejemplo, el rayo de láser (LA) está tratando un
área de la córnea mientras el ojo está en posición
(A). Repentinamente, durante el tratamiento, el ojo
se mueve ligeramente a la izquierda a la posición
(B). La computadora de rastreo ocular detecta el
movimiento de la pupila hacia la izquierda (circulo
de puntos) y ordena al láser que se desplace hacia la
izquierda (LB) la misma distancia, en
microsegundos. Así el rayo del láser continúa tratando la misma área corneal como se deseaba antes
de que el ojo se moviera. Esta tecnología está
dirigida a incrementar la precisión en la ablación
deseada y la corrección resultante.
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Figura 21: Cómo son Afectados los Tejidos
Corneales con las Diferentes Técnicas
Refractivas.
En esta figura, usted observará claramente la diferencias de la invasión en el tejido corneal,
al comparar la queratotomía incisional con la
queratotomía in situ con láser (LASIK). (A) Esta
vista transversal de la córnea muestra la penetración
del tejido con un bisturí de diamante en la QR con
una profundidad de incisión de 500 micras, llegando muy cerca a la membrana de Descemet. El
espacio indicado entre las flechas muestra el área
intacta y delgada de la córnea. La fortaleza del
tejido corneal queda significativamente debilitada
e inestable debido a los cortes radiales. (B) Se
representa la profundidad corneal que se alcanza
con el LASIK en un paciente miope con –8.00
dioptrías. Cuanto más alta es la miopía, mayor debe
ser la ablación, pero limitado por la ley del espesor
corneal de José Barraquer (Ver el Capítulo 3). En
este caso, la profundidad de la ablación alcanza las
240 micras (160 micras del colgajo corneal + 80
micras de la ablación estromal con láser). El resto
del estroma corneal permanece intacto (entre las
flechas).
Cómo se Afecta el Tejido Corneal en el LASIK versus la Queratotomía Incisional
En la ablación con el excimer en el LASIK
(queratomileusis en situ asistida con láser, por sus siglas
en inglés) y QFR (Queratotomía Refractiva), la mayoría
del tejido es removido de la porción central de la córnea.
La luz ultravioleta tiene tanta energía que destruye los
enlaces inter e intramoleculares, liberando las moléculas
a gran velocidad (Fig. 14). La ablación de tejido con el
LASIK llega a un promedio de 250 micras (Fig. 21-B) de
la superficie original de la córnea. Por otra parte, durante
la queratotomía incisional (queratotomía radial para
miopía y queratotomía astigmática en astigmatismo), la
profundidad de la incisión en el estroma corneal alcanza
hasta 500 micras, cerca de la membrana de Descemet y
alrededor del 90% de la profundidad corneal (Fig. 21-A).
Compare esta figura con la Fig. 5, para la identificación y grosor respectivo de cada capa. Esta gran
diferencia entre las dos técnicas claramente indica cómo
el estroma es debilitado significativamente en la
Temas
queratotomía incisional, afectando así la fuerza y estabilidad del globo ocular. El LASIK no incluye daño por
calor, ni cicatrices permanentes, ni siquiera algún efecto
termal.
A largo plazo, los pacientes con QR tienen dos
espadas de Damocles sobre sus cabezas. Una es la
amenaza de un trauma ocular lo suficientemente severo
para causar una ruptura. Los pacientes con QR siempre
son más susceptibles a sufrir ruptura corneal, debido a
que las cicatrices corneales nunca será tan fuertes como
la córnea original. La segunda amenaza es que estas
cicatrices aparentemente se estiran o relajan con el
tiempo, pudiéndole dar a la corrección un mayor efecto
que el resultado original. Un paciente hipocorregido
tiende a progresar hacia la mejoría, pero un paciente
corregido apropiadamente o hipercorregido tiende a la
hipermetropía, pudiendo volverse hipermétrope.
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DIFERENTES OPCIONES, ABORDAJES E INDICACIONES QUIRÚRGICAS
El Dr. George Waring, enfatiza que aproximadamente después de 100 años de desarrollo, la cirugía
refractiva es hoy día una sub-especialidad legítima de la
oftalmología. Actualmente existen sociedades y congresos de especialidad de cirugía refractiva. Aparecen
publicaciones y otra cantidad significativa de trabajos
sobre el tema en las principales revistas oftalmológicas
alrededor del mundo.
La cirugía refractiva del siglo 21, requiere que
el cirujano desarrolle múltiples habilidades. Un buen
cirujano de cataratas, debe tener una variedad de habilidades y técnicas, incluyendo la de emplear diferentes
lentes intraoculares según se requiera. De igual manera,
el cirujano que realiza cirugía refractiva, debe tener una
variedad de medios a su alcance para satisfacer las
necesidades individuales de cada paciente.
El cirujano que realiza cirugía refractiva debe ser
capaz de ofrecer a sus pacientes por lo menos alguna de
las técnicas principales disponibles y que sean efectivas,
a un precio cómodo y con resultados seguros. Estas
técnicas están identificadas en las figuras 22, 23, 24 y 25.
Si el cirujano sólo utiliza una técnica para la
cirugía refractiva, entonces el paciente debe adecuarse
a los requerimientos del cirujano, lo que no es una
circunstancia clínica óptima. En el Centro de Corrección de la Visión Emory, en donde Waring es el director
y fundador, él y sus colegas realizan una gran variedad de
técnicas modernas de cirugía refractiva. Las técnicas
quirúrgicas refractivas modernas están agrupadas en las
siguientes categorías:
I. PROCEDIMIENTOS PARA CAMBIAR LA CURVATURA CORNEAL
Estos pueden realizarse con láser o con el bisturí
de diamante o cualquier otro instrumento quirúrgico.
Todos se muestran en las Figs. 22 y 23.
Procedimientos Realizados con Láser:
visual con lentes de contacto ni con anteojos, este procedimiento debe realizarse bajo anestesia.
Tamaño de las Zona Ópticas en Miopía e
Hipermetropía
1) LASIK (Fig. 22-A) – Realizado con el
La Dra. María Clara Arbeláez, ha señalado que
la
limitación
del LASIK en la miopía mayor de –10D es
Láser de Excimer y el Microquerátomo:
A) Miopía desde –1.00 D a -10D. La realización
del LASIK para pacientes con miopía mayor de –10 D,
tiene un riesgo mayor en la calidad visual final del
paciente, debido a que pueden tener dificultad en la
visión nocturna como deslumbramientos o halos. Algunos pacientes sometidos a esta cirugía con miopía mayor
a –10 D, se sienten muy incómodos debido a que tienen
que retirarse a casa tan pronto cae la noche y su pupila se
dilata. Esto es debido a una reducción de la zona óptica
utilizada en el LASIK, al tratar miopes altos.
B) Hipermetropía de +1.00 D a + 4.00 dioptrías.
C) Astigmatismo de 1.50 D a 5.00 dioptrías.
D) Anisometropía: en niños menores de 10
años de edad que no han podido mantener su agudeza
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debido a que con los láseres de barrido es importante no
utilizar zonas ópticas más pequeñas en diámetro que el
tamaño de la pupila en la oscuridad. Tanto en la miopía
como en la hipermetropía, necesitamos trabajar con
zonas ópticas mayores que el tamaño pupilar nocturno.
Esto limita el rango superior de la corrección de miopía
e hiperopia que prudentemente podemos obtener con el
LASIK, porque cuanto más grande es la zona óptica, más
baja es la corrección que puede lograrse con los láseres
de barrido.
Para las correcciones mayores de –10D, actualmente tenemos mejores opciones disponibles, especialmente los lentes intraoculares fáquicos (Fig. 24).
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2) QFR (Fig. 22-B) – Realizada con el
Láser de Excimer - Indicaciones
a) Miopía: de –1.00 D a –5.00 D.
b) Hipermetropía: de +1.00 D a +4.00 D.
c) Astigmatismo: de +1.00 D a +3.00 D.
De acuerdo al Dr. Richard Lindstrom, la
mejor cirugía en la mayoría de los casos es el LASIK.
Para el cirujano que puede manejar bien el
microquerátomo y por consiguiente, realizar el LASIK,
las indicaciones mencionadas anteriormente para la QFR,
se consideran como segunda o tercera opción. Aunque
la QFR es un procedimiento seguro y efectivo, tiene una
incidencia moderada de opacidad corneal postoperatoria.
De acuerdo a Lindstrom, la QFR está indicada
como procedimiento de elección, en la miopía, como
sigue:
1) Cicatriz corneal superficial.
2) Distrofia de la membrana basal.
3) Cuando es imposible utilizar el microquerátomo
debido al párpado fijo con hendiduras palpebrales
estrechas.
de hendidura de no contacto, similar al desarrollado por
Sunrise Technologies de los Estados Unidos.
a) Hipermetropía leve: (+1.00 D a + 2.50 D). Esto
constituye la mayoría de los pacientes con hipermetropía. El Dr. Douglas D. Koch, Profesor Asociado de
Oftalmología de la Universidad de Baylor en Houston y
el Dr. Peter McDonnell, jefe del departamento de la
Universidad de California en Irvine y Profesor de Oftalmología de la Universidad del Sur de California (Instituto de Ojos Doheny), encontraron en un estudio conjunto
que sólo había una regresión promedio de 0.4 dioptrías
en un período de 6 meses a 2 años y casi ninguna
regresión en el período de 1 a 3 años. La regresión ha sido
el problema con varias técnicas usadas previamente con
el láser de Holmio: YAG.
b) Presbicia: Tratada con QTL a través de un abordaje
monovisual, induciendo un poco de miopía en un ojo y
emetropía en el otro.
c) Hipercorrección después del LASIK o de la QFR
4) Tallado con el Láser de Excimer, para
Producir una Córnea Multifocal – (Fig. 23-E)
Comparación entre el LASIK y la QFR
El Dr. Howard Gimbel, y el Dr. Simon Levy,
encontraron que el LASIK ha sido utilizado con resultados alentadores en el tratamiento tanto de miopía como
hipermetropía. El lugar del LASIK con relación a la
queratectomía fotorefractiva (QFR) es competitivo, pero
el LASIK aparenta ser mejor técnica para corregir altos
grados de miopía e hipermetropía leve y moderada. En
algunos centros, como el de ellos (al igual que Waring
en Atlanta y Lindstrom en Minneapolis), el LASIK
también es rutinariamente utilizado para tratar la miopía
leve. El LASIK es superior a la QFR causando poca
incomodidad postoperatoria, rápida recuperación de la
visión y estabilización de los cambios refractivos, además de la infrecuente aparición de opacidad corneal. Sin
embargo, el LASIK requiere mucho más destreza quirúrgica que la QFR.
3) Queratoplastía Térmica con Láser de
no contacto (QTL) – (Fig. 23-D)- Indicaciones
Este procedimiento es realizado con un Láser
Holmio:YAG Infrarrojo, utiliza un sistema de lámpara
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Indicaciones: La anfimetropía, neologismo introducido por Murube, es el estado refractivo en que un
sujeto puede ver de lejos y de cerca. Con la edad, el sujeto
desarrolla presbicia, es decir, incapacidad de acomodar
para cerca.
El présbita puede recuperar la anfimetropía,
recibiendo un tallado corneal realizado simultáneamente para la corrección de un error refractivo para
visión lejana o cercana (Fig. 19). Presumiblemente es
una ablación hecha a la medida para cada córnea y error
refractivo individual. Funciona en algunos casos, pero
aún es de alto riesgo en la mayoría de los pacientes
debido a que pueden terminar con visión de mala calidad
o incomodidad.
Cambiando la Curvatura Corneal con Instrumentos Quirúrgicos
1) Queratotomía Radial - (Fig. 22-C): El
Dr. Juan Murube, Profesor de Oftalmología de la
Universidad de Alcalá (Centro Médico de Ramón y
Cajal) en Madrid, España, considera que la QR continúa
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Procedimientos para cambiar la curvatura corneal
Queratotomía Radial
Figura 22:
corneal
Queratotomía Arcuata
Corrigiendo la Ametropía al cambiar la curvatura
La córnea miótica puede ser tallada con un láser de éxcimer, ya
sea bajo un colgajo corneal (LASIK) (A) o directamente (QFR) (B). Las
incisiones estromales pueden hacerse para debilitar la córnea, radialmente
para la miopía (C), o arqueadas para el astigmatismo (D).
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siendo válida para la corrección de la baja miopía,
aunque está siendo reemplazada por el LASIK.
Murube es un gran cirujano de cirugía refractiva,
que utiliza las más altas tecnologías disponibles (LASIK,
anillos intraestromales, etc.), pero que también es consciente de las necesidades y limitaciones de oftalmólogos
entrenados que ejercen en las áreas rurales de los diferentes países que él ha visitado. Muchos de ellos no tienen
un láser de excimer a su disposición por lo que continúan
realizando la QR.
Indicaciones para la Miopía: a) Las 8 incisiones clásicas: de –2.50 D a –5.00 D. b) 4 incisiones: de –
1.50 D a –2.50 D. Lindstrom utiliza la QR sólo en casos
seleccionados de miopía leve y como una corrección
posterior a la cirugía de catarata (-1.00 D a –3.00 D).
Lindstrom nunca realiza más de 4 cortes y en casos
seleccionados de miopía leve, puede realizar una MiniQR (Fig. 3).
Waring en el Centro de Cirugía Refractiva en
Atlanta (Universidad Emory), le ofrece QR a aquellos
pacientes con miopías leves de –1.00 D a -2.00 D,
especialmente a aquellos sin los recursos económicos
suficientes para sufragar el costo de una cirugía con láser
de excimer.
El Dr. Harold Stein, de Toronto, Canadá, prestigioso cirujano con una amplia práctica en cirugía
refractiva utiliza la QR en casos menores de –2.5 dioptrías
con astigmatismo menor de –2 D. Rara vez ha visto
opacidades u otras complicaciones y la necesidad de
retratamientos es prácticamente nula.
Dos de los más prestigiosos cirujanos
oftalmólogos de Asia, el Dr. Arthur Lim, Jefe del
Instituto del Ojo en Singapur, quien también tiene una
extensa experiencia en áreas rurales y el Dr. Pran
Nagpal, jefe de un grande y progresivo instituto
oftalmológico en India. Ellos reportan que la mayoría de
los centros médicos de las grandes ciudades de Asia, ya
tienen disponible la tecnología del láser de excimer, pero
que la QR aún es utilizada en muchas áreas rurales.
Todos conocemos, por supuesto, que mientras la
QR sigue siendo un método efectivo y una opción
refractiva relativamente económica para las miopías de
4 ó 5 dioptrías, la reducción de la integridad corneal
produce cambios a largo plazo en el error refractivo
utilizando este procedimiento. Estas consideraciones
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han llevado a la creciente preferencia por las técnicas del
láser de excimer, particularmente el LASIK.
2) Queratotomía Astigmática – (Fig. 22D) – Indicaciones
Este procedimiento, también conocido como la
queratotomía astigmática, es aún ampliamente utilizado.
Consiste en dos técnicas: la queratotomía arqueada,
mostrada en la Fig. 22-D y la queratotomía transversa
(también conocida como cortes-T). Lindstrom utiliza
esta técnica para corregir los siguientes errores refractivos:
a) Astigmatismo post-queratoplastía.
b) Cirugía refractiva de cataratas (Fig. 23-A):
paciente con cataratas y astigmatismo.
c) Astigmatismo Mixto como, por ejemplo, 1.00 +2.00 x 90 (referirse a la Fig. 12)
d) Cuando no hay disponibilidad del láser de
excimer: la queratotomía astigmática puede corregir de
2.5 a 3 dioptrías de astigmatismo.
Un procedimiento combinado de excimer y
queratotomía astigmática es utilizado sólo si el láser de
excimer no es capaz de corregir el astigmatismo presente.
En el Centro de Waring en Atlanta, la
queratotomía astigmática se le ofrece a los pacientes con
astigmatismo complejo que no pueden ser tratados con
el láser y a los pacientes con astigmatismo residual luego
de la cirugía de implante de lentes intraoculares.
Cambiando la Curvatura Corneal con Implantes Corneales y Sustancias Sintéticas Inyectadas
Anillo Corneal Intraestromal (Fig. 23-B):
Los segmentos intraestromales de un material sintético
son colocados en aquellos pacientes con miopías leves
de hasta –3.50 D, que no desean un colgajo de
microqueratomía o tratamiento con láser y que prefieren
la reversibilidad potencial del tratamiento del anillo
intracorneal. Esta es una técnica efectiva para niveles
bajos de miopía esférica. Este procedimiento es mencionado en un capítulo aparte.
Queratoplastía Ajustable con Inyecciones
de Gel (Fig. 23-C). Como lo indicó el Dr. Douglas
Koch, M.D., el método incluye la inyección de gel en el
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Procedimientos para cambiar la curvatura corneal
Cirugía de catarata refractiva
Queratoplastía por injección
de gel
Anillo intraestromal corneal (INTACS)
Queratoplastia térmica (LTK) Ablación multifocal con excimer
láser
Figura 23: Corrigiendo la Ametropía al Cambiar la Curvatura Corneal
(A) También puede realizarse una incisión transversal de la córnea para corregir el astigmatismo cuando se
realiza cirugía de catarata. El implante de un anillo corneal intraestromal (B), o inyección de gel en un patrón circular
periférico (C), obliga a la córnea periférica a protruír, aplanando la córnea central para la corrección de la miopía. La
coagulación estromal medio-periférica con láser (Queratoplastía Termal con Láser TQL) (D) hace que este tejido se
contraiga y que la córnea central protruya para corregir la hipermetropía. Un rayo láser éxcimer de barrido podría tallar
una córnea multifocal (E) para la corrección de la hipermetropía y la presbicie.
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estroma corneal paracentral para así aplanar la córnea
central y reducir la miopía.
Indicaciones: Correcciones de hasta 5 ó 6
dioptrías de miopía.
Beneficios particulares: Es reversible y ajustable. El gel puede ser agregado o removido según la
necesidad, haciendo posible que se ajusten los errores
refractivos del paciente a lo largo de la vida.
Limitaciones: Aún está en un estado temprano
de evaluación en pacientes humanos. El Dr. Douglas
Koch, (Houston), el Dr. Juan Murube, (Madrid) y el
Dr. Gabriel Simón (Barcelona) son los pioneros en la
investigación y el estudio clínico de éste procedimiento.
La secuencia en que estas técnicas son presentadas en las Figuras 22 y 23, están parcialmente relacionadas con la naturaleza del procedimiento, en parte con la
aceptación actual que tienen entre los cirujanos oftálmicos y la etapa de evaluación de cada técnica.
II. IMPLANTACIÓN DE LENTES INTRAOCULARES EN OJOS FÁQUICOS.
Los diferentes tipos de lentes se ilustran en la Fig. 24. Comparado con las técnicas utilizadas para modificar
la curvatura de la córnea (Figs. 22 y 23), de los cuales el LASIK es el procedimiento de elección en la mayoría de
los casos, los estilos y diseños de LIO fáquicos son capaces de proporcionarle al paciente la mejor agudeza visual,
calidad de visión y calidad de imagen. Mientras que ofrecen sus propios retos, las técnicas y la instrumentación para
la implantación de lentes fáquicos son adaptaciones de la cirugía de cataratas estándar actualmente realizada por la
mayoría de los cirujanos. Los parámetros para el LASIK y los límites superiores de corrección anteriormente
mencionados son una guía, que servirá para proporcionar una mejor orientación en cuanto al uso de los lentes
fáquicos. Aunque ocurre la sobreposición de la corrección refractiva con cada procedimiento, usualmente las
mejores indicaciones para los LIO intraoculares fáquicos comienzan donde las indicaciones para el LASIK
terminan. Estas indicaciones se agrupan de la siguiente manera:
1) LIO Fáquicos de Cámara Anterior pero tiene la desventaja de la precisión que se necesita
para calcular el tamaño del lente (de blanco a blanco en
(Fig. 24):
A) El Lente Artisan Iris Claw: diseñado
por el Dr. Jan Worst, en Holanda hace 10 años (Fig.
24-D). Este lente está ganando mucha popularidad
debido a las mejoras en el diseño y la instrumentación; su
implantación quirúrgica es hoy más fácil, pero aún
requiere de mucha habilidad. Técnicamente es un proceso más difícil que el de los lentes Nu-Vita. También
da muy buenos resultados. El LIO queda prendido en el
tejido periférico del iris (Fig. 24). (Ver Capítulo ##). Es
manufacturado por Ophtec. Hay mucho más años de
experiencia utilizando éste lente fáquico, que el de NuVita.
Indicaciones: Miopía avanzada, en el rango
de –11 a –22 D, y la hipermetropía alta en el rango de
+6.00 a + 10 dioptrías.
B) El lente Nu-Vita Multiflex, con fijación
en el ángulo de la cámara anterior. Su técnica quirúrgica
de implantación requiere menos habilidad (Fig. 24-C),
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el limbo + 1 mm).
La experiencia principal con este tipo de lente
está con el diseño Multiflex de Kelman en ojos afáquicos.
Bausch & Lomb fabrican este lente rediseñado para ojos
fáquicos bajo la marca de nombre Multiflex Nu-Vita.
Los reportes de su uso son prometedores.
Indicaciones: La miopía alta, en el rango de
–11 a -22 D. La técnica de implantación de estos lentes
será presentada paso a paso en el capítulo 6.
2)LIO Fáquicos de Cámara Posterior,
entre la Cápsula Anterior y la Superficie Posterior del Iris (Fig. 24).
A) El LIO Precristalino de PMMA (Fig. 24A): Este lente fue diseñado y creado por el Dr. Joaquín
Barraquer, de Barcelona, España. Es implantado entre
la superficie posterior del iris y la cápsula anterior del
cristalino y es fijado en el surco.
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Figura 24: Procedimientos con los LIO Refractivos Para Corregir la Miopía y la
Hipermetropía Muy Altas
La miopía muy alta es tratada mejor con lentes intraoculares fáquicos. Estos
pueden colocarse en la cámara posterior entre el iris y el cristalino normal (A, B); o en la
cámara anterior, apoyados por el ángulo de la cámara (C) o el iris periférico (D).
Para la hipermetropía muy alta, puede realizarse una lensectomía e implantar
dos lentes intraoculares afáquicos uno sobre el otro (E).
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Indicaciones: Miopía alta en el rango de –
11 D a –22 D.
Beneficios: Contribuye significativamente a corregir
la visión en pacientes en los que el LASIK está contraindicado. Dada su zona óptica más grande, es de particular utilidad en personas con pupilas amplias de noche,
condición frecuentemente presente en las miopías altas.
Limitaciones: Requiere una incisión corneo-escleral
de 7 mm para su inserción, por ser los lentes no plegable,
hechos de PMMA.
B) El LIO de Contacto (Fig. 24-B): Este es un
lente de plataforma de cámara posterior blando, plegable, para incisión pequeña, diseñado por Guimaraes
(Brasil) y Roberto Zaldívar (Argentina). Este lente
también es implantado en la cámara posterior, entre la
superficie posterior del iris y la cápsula anterior del
cristalino, y es fijado en el surco.
Limitaciones: El tamaño reducido de la zona
óptica necesaria para crear una corrección muy alta con
un lente plegable muy fino, puede producir disturbios en
la visión nocturna en algunos pacientes.
3) Extracción del Cristalino Transparente: con implantación del lente intraocular correctivo. Es particularmente útil en hipermétropes présbitas de
más de +3 dioptrías.
4) LIO intracapsular Piggy Back
(Fig. 24-E): Cuando para corregir la alta hipermetropía no hay disponibilidad de un LIO con un poder
suficientemente alto, se puede hacer una lensectomía e
insertar en la bolsa capsular un lente piggy back.
III. NUEVOS SISTEMAS DE LENTES
INTRAOCULARES DE INTERÉS PARTICULAR PARA LA CORRECCIÓN DE
Barrett ha diseñado un lente de hidrogel de una pieza.
AFAQUIA.
Allergan tiene un nuevo lente de acrílico bajo investigación. Storz, ahora una división de Bausch & Lomb, ha
fabricado un óptico de hidrogel acrílico unido a asas de
PMMA. Este lente ha sido aprobado y está siendo
utilizado en toda Europa basado en una tecnología interesante. Mentor ha desarrollado el Memory Lens, un
lente de hidrogel acrílico que viene pre-doblado. Debe
mantenerse frío y puede ser insertado en el ojo directamente de la caja, sin necesidad de plegarlo o manipularlo
en forma alguna.
Nuevos Sistemas LIO de Interés Particular
Hay tres diseños y sistemas que han despertado
un nuevo interés particular debido a que cada uno de
ellos provee una contribución significativa de diferente
naturaleza. Ellos son:
1) El LIO Plegable Multifocal Array, de
Allergan (Fig. 25 A-B): Actualmente, éste es el
único lente intraocular multifocal que ha sido aprobado
por la AAD. El Dr. Virgilio Centurión, lo recomienda
para cirujanos que tienen confianza en su técnica de
facoemulsificación con incisión pequeña. Este lente esta
hecho con un óptico de silicona y asas de PMMA.
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Existe una gran variedad de lentes intraoculares,
que están actualmente disponibles o que se encuentran
en estado de desarrollo, para la corrección de afaquia al
momento de la cirugía de catarata. Los lentes son de
materiales y diseños tradicionales o de materiales nuevos. Alcon tiene un lente acrílico de una pieza. Graham
Luego de haber utilizado diferentes tipos de LIO
multifocales en el pasado, Centurión conoce las deficiencias en los resultados clínicos inherentes a algunos
diseños. Este nuevo lente multifocal, sin embargo, es un
lente moldeado refractivo y no un lente difractivo, que
son los que causaron dificultades visuales en el pasado.
El Dr. Douglas Koch, señala que los estudios
realizados utilizando este lente muestran niveles muy
altos de visión con poca evidencia de pérdida de sensibilidad de contraste. Un estudio de casos y controles
conducido por el Dr. Jonathan Javits, compara pacientes implantados con LIO monofocales con pacientes
implantados con el LIO multifocal Array y muestra
claramente que los pacientes con el LIO multifocal,
funcionalmente estaban mejor y más complacidos con
su visión. Este es el primer estudio que ha mostrado estos
resultados de manera tan convincente.
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Figura 25: Sistemas de LIO de Particular Interés para la Corrección de la Afaquia
El Lente Intraocular Plegable Multifocal Array de Allergan es implantado normalmente
(A, B). El lente AcrySof de Alcon proporciona una imagen de muy alta calidad para un lente plegable,
con menos opacificación de la cápsula posterior (C). Los lentes asimétricos de Jacobi (D) son
multifocales pero hacen énfasis para distancia en un ojo y para cerca en el otro.
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Diferentes estudios alrededor del mundo parecen
revelar que más del 85% de los pacientes tienen visión
20/40 o mejor sin corrección después de la implantación
de este lente. Todos los 456 pacientes del estudio clínico
en los E.U.A. tenían para cerca visión J3 o mejor; y más
del 60% tenían J2 o J1 sin corrección. Aproximadamente
la mitad tenían para lejos visión 20/20 sin corrección.
Los investigadores que trabajan con este lente,
tienen la impresión clínica de que la profundidad de
enfoque y la calidad de visión mejoran enormemente si
el cirujano implanta el segundo ojo, no más de 4 semanas
después de la primera implantación. La satisfacción del
paciente aumenta si hay un intervalo corto de tiempo
entre el primer y el segundo ojo. (Un intervalo corto de
tiempo entre cirugías es usualmente el caso cuando se
realiza una cirugía moderna de catarata con incisión
pequeña, si la catarata amerita ser removida en ambos
ojos – Editor).
2) Lente Acrysof de Alcon (Fig. 25-C): La
tan buscada solución a la opacificación de la cápsula
posterior después de la extracción extracapsular, parece
haber sido hallada con la implantación del lente Acrysof.
Estudios recientemente publicados y la experiencia de
prestigiosos cirujanos oftálmicos, revelan que los LIO
fabricados de material poliacrílico (tales como los
lentes Acrysof hechos por Alcon) están asociados con
una reducción significativa de la incidencia de
opacificación de la cápsula posterior y la tasa más
baja de capsulotomía con YAG consecuente.
Características Especiales de la Implantación del Acrysof.
Actualmente este es el único lente de acrílico
aprobado en los Estados Unidos. Existen otros lentes de
acrílico producidos en Europa.
Al manejar este lente, es importante recordar
que este es un lente de bastante grosor, especialmente en
alto poder de hasta 30 D. Esto hace difícil doblarlo. El
Dr. Jack Dodick, ha encontrado que el precalentamiento
del lente facilita grandemente el doblaje del mismo. Esto
se hace en su clínica, colocando el lente en un ambiente
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temperado, por ejemplo sobre el esterilizador con una
temperatura entre 100 y 105 oF. Esto parece suavizar el
material y facilita doblarlo suavemente, haciéndole más
fácil de insertar especialmente en lentes con altas dioptrías
que son más difíciles de plegar.
También es muy importante considerar que si el
cirujano dobla un lente frío de manera repentina, puede
dejar estrías en el lente que podrían interferir con la
agudeza visual.
Una segunda medida tomada por el Dr. Dodick
para facilitar la entrada del lente en la incisión, después
de doblarlo y sostenerlo con pinzas, es la de sujetar el eje
frontal del lente con una segunda pinza, para hacer que
la “nariz” tome la forma de una bala o proyectil. Esto
facilita la entrada en el ojo. Una vez la nariz entra en el
ojo, el resto del lente le sigue con gran facilidad.
Dodick no utiliza el inyector, aunque esa es otra
modalidad, sino pinzas para doblarlo e insertarlo. Se
deben utilizar pinzas muy finas para agregar poco volumen a la combinación de la pinza y lente que tienen que
entrar a través de una incisión pequeña.
A Dodick le gusta dividir la implantación del
lente en tres etapas una vez que el lente esta en la cámara
anterior. Primero, cuando el asa inferior está en la bolsa
capsular, el lente es desdoblado. La segunda etapa es
solamente la implantación del óptico. La tercera etapa,
una vez que el óptico esté implantado, es la implantación
del asa superior, rotándola con un gancho de Lester o
colocándola con una pinza de Kelman-McPherson.
Dodick considera que un error muy común en la implantación de Acrysof o cualquier otro LIO blando, es el
hacerlo en dos etapas. Una vez que el asa inferior es
colocada dentro de la bolsa capsular, algunos cirujanos
proceden inmediatamente a tratar de colocar el óptico y
el asa superior en una segunda etapa. Su experiencia le ha
enseñado que la implantación se hace más simple y más
controlada al dividirla en las tres etapas mencionadas.
3) El LIO Multifocal Asimétrico
(Fig.25-D): El doctor y profesor Karl Jacobi, y el Dr.
Félix Jacobi, de Alemania, han introducido una nueva
característica para la implantación del LIO multifocal
que permita al paciente pseudofáquico recuperar la
anfimetropía. La idea de la implantación del LIO multi-
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focal asimétrico bilateral fue introducida por primera
vez en 1993. Vino del descubrimiento de que una
reducción en la sensibilidad de contraste es inherente al
diseño óptico. Esta reducción puede ser clínicamente
significativa y perturbadora. Especialmente puede interferir con el conducir de noche.
Karl Jacobi desarrolló el concepto de dividir la
distribución de la luz para el enfoque cercano y lejano,
entre ambos ojos. El concepto requiere cirugía de catarata bilateral con la implantación de dos diferentes tipos
de LIO multifocal. Un ojo es implantado con un LIO
multifocal que es dominante para distancia con una
distribución de luz del 70% para el enfoque de lejos y
30% para el enfoque de cerca. El otro ojo se implanta con
un LIO multifocal que es dominante de cerca y tiene una
distribución de luz del 30% para el enfoque de lejos y
70% para el enfoque de cerca. La idea es proporcionar
una mejor sensibilidad de contraste binocular y una
mejor agudeza visual para cerca y para lejos que la que
pueden proporcionar los LIO multifocales bilaterales,
con distribución simétrica de la luz. El método esencialmente combina las dos manera de corregir la presbicia
después de la cirugía de cataratas: implantes de LIO para
monovisión y multifocal. Sin embargo, mientras los
pacientes con monovisión ven una imagen borrosa y
fuera de foco, los pacientes con esta combinación ven
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una imagen clara y distintiva con cada ojo, aunque exista
un bajo contraste de imagen en el ojo con el enfoque no
dominante.
Lentes
Difractivos.
Multifocales
Plegables
Otro nuevo e importante desarrollo en este concepto es la segunda generación de lentes multifocales
plegables difractivos con distribución asimétrica de luz,
desarrollados por Jacobi. La ventaja de este lente
difractivo específico es que no depende del tamaño de la
pupila y no está sujeto a problemas ópticos de
descentración.
Este lente difractivo de silicona puede ser plegado e implantado a través de una incisión en córnea clara
auto-sellante de 3.5 mm, reduciendo así el astigmatismo
inducido a casi cero. El óptico del lente es biconvexo y
asférico, proporcionando así buenos resultados ópticos
similares a los de un LIO monofocal.
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CAPITULO 2
LECTURAS SUGERIDAS
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Techniques", published by Slack, 1998.
Machat J., Slade S., Probst L., "The Art of LASIK", published
by Slack, 1999.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,
"The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edition, published by Slack, 1997.
BIBLIOGRAFIA
Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Chamber
Phakic Intraocular Lenses for High Myopia", Highlights of
Ophthalmology Journal, Nº 2,1998;16-24.
Gimbel H., Levy, S., "Comparison between LASIK and
PRK", Current Opinion in Ophthalmology, Vol. 9, Nº4,
August, 1998.
Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens", Highlights
of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;39-42.
Jacobi, Karl, Jacobi, Felix, "The Asymmetric Multifocal IOL
System", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº
3,1998;32-34.
McDonald, M., "Excimer Laser Photorefractive Keratectomy vs Radial Keratotomy", Highlights of Ophthalmology,
World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;133136.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,
"Basics of Excimer Laser Technology and History", The
Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition,
1997;3-11, Slack.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,
"Technical Operation of the Excimer Laser", The Excimer
Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;6370, Slack.
Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact Lens",
Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;39-42.
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CAPITULO 3
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Highlights of Ophthalmology
Evaluación y Consideraciones
Preoperatorias
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El Paciente de Cirugía Refractiva
El Dr. George Waring ha observado dos factores importantes en los pacientes que desean someterse a
una cirugía refractiva. Primero, la cirugía es solicitada
por los pacientes. Están muy interesados en tener una
buena visión sin anteojos o lentes de contacto y algunas
veces obligan al médico a resolver su dependencia de los
lentes correctivos.
Segundo, debido a que la cirugía es motivada
por el paciente, el oftalmólogo tiene una responsabilidad particular hacia el paciente de asegurarse que los
pacientes tengan expectativas realistas de la cirugía:
que no se engañen por sus propios deseos, propaganda
entusiasta de los medios de información o por los
buenos resultados que sus amigos hayan podido tener.
Los pacientes deben comprender tanto las desventajas
como las ventajas de la cirugía y deben aceptar que las
complicaciones pueden presentarse en cualquier procedimiento quirúrgico. Las propagandas que prometen
una independencia total de los anteojos o lentes de
contactos le hacen una injusticia al paciente y se convierte en un arma de doble filo para el médico.
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Las necesidades de estos pacientes son totalmente diferentes de las tradicionales vistas en el consultorio
del oftalmólogo. Estos pacientes de cirugía refractiva
requiern más información, generalmente tienen más
preguntas y deben ser informados sobre el riesgo, a pesar
de que el porcentaje de éxito suele ser alto. La relación
riesgo-beneficio debe analizarse junto a ellos y los
pacientes deben comprender que la cirugía no es para
corregir el 100% del error refractivo existente, así como
que no existe ninguna técnica que pueda garantizar
dichos resultados. Por consiguiente, nuestra meta es
permitirle al paciente librarse de la necesidad de utilizar
anteojos o lentes de contacto como corrección permanente ya que la anomalía puede ser reducida
significativamente.
De manera similar, la obtención del consentimiento informativo de los pacientes que van a someterse
a una cirugía refractiva es un procedimiento diferente.
Cuando el resultado es de muy bueno a excelente, este
consentimiento tiene poco significado. Cuando no es tan
bueno, se convierte en esencial. Nuestra recomendación es: Seleccione sus pacientes cuidadosamente y
no opere a todo aquel que entra a su consultorio.
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Consentimiento Preoperatorio
Factores que Afectan las Opciones Quirúrgicas del Cirujano
Buratto, Brint y Ferrari enfatizan que el paciente debe tener un completo entendimiento de la técnica quirúrgica, a través de folletos, videos y explicaciones
personales (primero con el orientador refractivo y luego
con el cirujano). Cuando se les da la opción entre la QFR
y el LASIK, frecuentemente los pacientes prefieren el
LASIK una vez que conocen sus ventajas,
específicamente la rápida rehabilitación visual, el mínimo dolor postoperatorio y la ausencia del uso prolongado de gotas oculares.
Si el LASIK es el procedimiento a realizar, deben
mencionarse y el paciente debe comprender todas estas
complicaciones potenciales, tanto las más comúnes (como
el período de deslumbramiento, halos y dificultad al
manejar de noche) como las menos frecuentes (como
problemas del colgajo e infecciones). Todas deben ser
debidamente explicadas y comprendidas por el paciente.
En la extensa experiencia del Dr. Buratto, también es importante que el paciente comprenda que el
LASIK incluye una serie de pasos y que existe la
posibilidad de que la cirugía pueda tener que ser interrumpida en cualquiera de estos pasos. Pueden surgir
problemas tales como dificultades con el
microquerátomo, un corte incompleto, un colgajo deficiente, o una falla del láser. Los pacientes comprenden
esto mejor si se les explica que cada paso se realiza sobre
el paso previo y que cada uno de ellos debe ser perfecto
para que el cirujano proceda hacia el paso siguiente.
También debe comprenderse la posibilidad de
realizar hipocorrecciones e hipercorrecciones, así como
la posibilidad de la necesidad de un retoque, especialmente en las miopías altas.
Tenga mucho cuidado con aquellos que se aproximan a la presbicia. Con frecuencia tienen la impresión
de que nunca necesitarán anteojos. Deben aceptar la
posibilidad de tener un período de hipermetropía temporal, en la cual puedan requerir anteojos de lectura temporales o permanentes. Los miopes están acostumbrados a
leer sin anteojos. Si esto deja de ser posible luego de la
cirugía refractiva, podrían estar insatisfechos con lo que
el cirujano considere un resultado perfecto.
En el Capítulo 2, identificamos cada uno de los
procedimientos y discutimos sus indicaciones, ventajas,
limitaciones y desventajas. Sabemos que existe una
sobreposición significativa entre las indicaciones de
muchos procedimientos y el rango de error refractivo
que estos corrigen. ¿Entonces, cuál es el más apropiado?
Pallikaris enfatiza que cuando existe una sobreposición de indicaciones entre dos o más procedimientos, conociendo las ventajas y desventajas de cada uno,
los parámetros siguientes para seleccionar el procedimiento adecuado son la edad del paciente, su estilo de
vida y sus necesidades (v.g., profesión).
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Agudeza Visual Vs. Calidad Visual
Al momento de considerar el procedimiento a
escoger en un paciente específico, debemos considerar
que, dependiendo de la profesión, para muchos de los
pacientes la calidad de visión sin halos, sin deslumbramiento, sin efectos prismáticos, sin estrías de la interfase
e imagenes metamorfópticas, además de una función
binocular sin limitaciones y el mantener una buena
sensibilidad al contraste, son más importantes que una
agudeza visual no corregida de 20/20.
Por ejemplo, como señala Pallikaris, los pacientes miopes que trabajan como relojeros o que utilizan
computadoras necesitan trabajar por períodos prolongados de tiempo con una agudeza visual de cerca muy
precisa. Su eficiencia depende del detalle visual. Es
necesario hipocorregirlos levemente con procedimientos que no produzcan la mínima incidencia de opacidad,
disminución de la sensibilidad al contraste y efectos
metamorfópticos.
Los pacientes que necesitan manejar de noche, a
veces por períodos largos de tiempo, necesitan una visón
muy precisa. Por consiguiente, deben ser sometidos a
una cirugía que les permita zonas ópticas más anchas y
bien centradas. En estos pacientes, si son altamente
miópicos, no realice el LASIK para más de 10 dioptrías,
porque existe un alto riesgo de terminar con una zona
óptica relativamente pequeña. Las zonas de ablación
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pequeñas y excéntricas producen deslumbramiento, causando el mayor problema en esta categoría de pacientes.
Una condición similar se puede aplicar a los pacientes
con miopías muy altas tratados con LIO fáquicos. Tenga
mucho cuidado al implantar LIO fáquicos de cámara
posterior plegables y blandos en estos pacientes porque
la zona óptica del LIO puede ser menor de la que
necesitan y pueden tener problemas visuales de noche.
En otros pacientes, de miopías menos altas, estos LIO
son muy existosos (Fig. 24).
puede dar resultados errados, usualmente tendiendo a
dar lecturas muy bajas, es decir, menores de la presión
real. La tendencia usual del glaucoma de empeorar
progresivamente puede ser enmascarada por esta situación, o puede causar un pseudoglaucoma de baja presión.
Contraindicaciones Absolutas y Relativas – Precauciones Especiales
1. Pacientes Monoculares: El Dr. Machat in-
Elementos No Relacionados a los siste en que siempre son una contraindicación debido a
Errores Refractivos
que éste es un procedimiento quirúrgico electivo.
1. Configuración Orbitaria: A los pacientes
con órbitas pequeñas o profundas y hendiduras
palpebrales pequeñas no se les debe recomendar el
LASIK, porque el anillo de succión del microquerátomo
probablemente no pueda ser debidamente colocado y
porque interferirán el paso del microquerátomo. La
QFR, recomendada por Lindstrom, o la QR son los
procedimientos de elección en estos casos.
2. Enfermedades Autoinmunes y Enfermedades Vasculares del Colágeno: La QFR está definitivamente contraindicada debido al riesgo de friabilidad
estromal con una superficie estromal expuesta. Puede
realizarse el LASIK, pero tome esta decisión considerando precauciones especiales.
3. Glaucoma: El LASIK es preferible en los
pacientes en los cuales se eleva la presión intraocular
con el uso de esteroides o en los que tienen una historia
familiar de glaucoma, ya que la elevación de la presión
relacionada con los esteroides podría complicar de manera importante el curso postoperatorio o resultar en
pérdida del campo visual.
Deben evitarse pacientes con pérdidas de campo
visual glaucomatosas. El breve aumento de la presión
intraocular (PIO) debido al anillo de succión durante el
LASIK teóricamente puede causar daños posteriores y
provocar mayor pérdida de campo.
También es imporante considerar que la medición de la presión intraocular con el tonómetro de
aplanación luego de una cirugía con el láser de excimer
Temas
2. Queratocono y Queratocono Subclínico
(Fig. 26): Ambos son contraindicaiones para cualquiera
cirugía refractiva. Debemos mantener siempre presente
la detección de un queratocono subclínico. Son más
fácilmentes diagnosticados por medio de la topografía
corneal, como se presentará posteriormente en este capítulo. Si no se detecta, el procedimiento refractivo podría
provocar el desarrollo de un ectasia debido a que la
estabilidad corneal ha sido afectada. Es importante
tomar en cuenta esta posibilidad, porque además del
posible desarrollo de ectasia, los resultados son impredecibles.
3. Cicatrices Corneales por Herpes Simple: Es
mejor no realizar cirugía refractiva en estos pacientes.
Puede ocurrir una reactivación. Además, evite realizar
esta cirugía en pacientes con historia de queratouveítis o
herpes zóster.
4. Patología Retinal: a) Desgarro Retinal:
Todos los candidatos para cirugía refractiva deben ser
sometidos a una cuidadosa evaluación de fondo con el
oftalmoscopio binocular estereoscópico y la pupila dilatada. Si existe un desgarro retinal, aunque sea
asintomático, debe ser sellado con un láser apropiado
antes de realizar cualquiera cirugía refractiva (Fig. 27).
Si no es detectado o tratado adecuadamente y se desarrolla un desprendimiento de retina requiriendo
postoperatoriamente una procedimiento de cerclaje, esto
podría altererar el resultado refractivo, a veces de forma
significativa. Los pacientes con agujeros retinales o
degeneración, ameritan una evaluación por un retinólogo.
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Figura 26: Evaluación Preoperatoria –Importancia de Diagnosticar el Queratocono y el Queratocono Subclínico
Esta vista muestra una comparasión entre los perfiles de la curvatura y el grosor corneal normal (A), ideal para
cualquier procedimiento refractivo, y el queratocono típico (B). El queratocono se puede detectar por mediciones
queratométricas anormales, alteraciones topográficas o, cuando es marcado, por una curvatura corneal clínicamente
anómala (flecha) y las estrías típicas. La detección de queratocono subclínico durante la evaluación preoperatoria
también es esencial. El queratocono subclínico solamente se puede detectar mediante la topografía corneal computarizada
(Fig. 40). Cualquier procedimiento refractivo quirúrgico está absolutamente contraindicado. De otra forma, el paciente
puede desarrollar una ectasia corneal progresiva con un mal resultado visual y refractivo.
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Figura 27: Evaluación Preoperatoria – Importancia de
la Evaluación del Fondo con la Pupila Dilatada y el
Oftalmoscópio Binocular Indirecto – Observe la Presencia de Desgarro Retinal
Esta vista transversal muestra la presencia de
varios desgarros retinales en un paciente programado para
un procedimiento de LASIK (L, Láser de excimer). Es
importante detectar la presencia de agujeros asintomáticos
o pequeños desgarros (T) preoperatoriamente, especialmente en la retinas miópicas. Debe examinarse el fondo
(retina y vítreo) con el oftalmoscopio indirecto antes de
realizar algún procedimiento refractivo. Es importante
tratar la lesión retiniana por un retinólogo y luego proceder
con la técnica de la cirugía refractiva. Este es un aspecto
importante del consentimiento informado, que puede evitar
las sorpresas, complicaciones y malentendimientos a veces
no relacionados con la cirugía refractiva.
Una historia de desprendimiento o desgarro retinal
no es una contraindicación absoluta pero en estos pacientes debemos ser muy cautelosos y realizar una evaluación detallada del fondo, preferiblemente por un
especialista de retina, antes de realizar la cirugía refractiva.
b) Retinitis Pigmentosa: es preferible no realizar la cirugía refractiva en estos pacientes que ya sufren
de una enfermedad progresiva no tratable. La visión
nocturna puede ser aún más afectada.
c) Degeneración Macular Miópica y
Estafilomas Posteriores: es importante documentar
Temas
estos cambios porque puede presentarse un deterioro
postoperatorio de la visión independiente del procedimiento efectuado.
5. Diabetes Mellitus: Nuevamente tratamos
con una enfermedad que puede ser progresiva. Aunque
la diabetes no es una contraindicación per se, requiere
mucha cautela y el paciente debe comprender sus limitaciones futuras de manera que no las relacione con la
cirugía refractiva, realizada tal vez años antes de que
aparezcan las complicaciones retinianas.
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Papel Fundamental del Espesor Corneal
El estudio de la córnea central a través de la
paquimetría ultrasónica es esencial (Fig. 28). La
superficie de la sonda del paquímetro ultrasónico
(Fig. 28) se limpia con alcohol. Este instrumento es
utilizado para tomar una medida cuidadosa y precisa del
espesor de la córnea central. La sonda del paquímetro (P)
se coloca en el centro de la córnea, perpendicular a ella,
tal como se muestra, para determinar el espesor corneal.
El paquímetro tiene una consola que indica la medida del
espesor corneal.
Importancia Clínica
Idealmente, debemos preservar un mínimo de
250 micras del lecho estromal posterior. Otros investigadores consideran que es esencial la preservación de un
mínimo de 50% de la paquimetría central preoperatoria
(Fig. 28). Esto se conoce como la “Ley Barraquer del
Espesor Corneal”. Tiene particular importancia en el
tratamiento de errores refractivos altos con el láser de
excimer así como en los procedimientos de “retoque”.
A menos que quede suficiente estroma corneal,
determinado por el principio básico (“ley”) de Barraquer,
existe un alto riesgo de desarrollar ectasia corneal.
Determinando la Cantidad de Corrección
Planificada a Obtener (Fig. 28)
La aplicación clínica más importante de la evaluación del espesor corneal es que la profundidad de la
ablación determina la cantidad de corrección que se
puede obtener y que la profundidad de la ablación debe
estar dentro de los parámetros establecidos por la “ley
Barraquer del espesor”. El cirujano no debe realizar una
Temas
ablación más profunda que la que esta “ley” permite, en
un intento de obtener mayor corrección. Si lo hace,
podría arriesgar complicaciones, particularmente ectasia y queratocono.
Cómo Calcular la Cantidad Correcta de
Ablación
Si, por ejemplo, la córnea tiene un espesor total
de 560 micras, como se muestra en la Fig. 28, y el grosor
del colgajo corneal en el LASIK es de 160 micras, si
suponemos 10 micras para la membrana de Descemet y
el endotelio, queda un estroma residual de 390 micras.
(560-160-10= 390). Si dejamos las 250 micras de
estroma intacto, de acuerdo con la ley Barraquer, la
máxima ablación permitida al cirujano es de 140 micras.
(390-250 = 140.) Generalmente se estima que 10 micras
de ablación corrigen una dioptría de miopía. En este caso
en particular, se le puede permitir al cirujano aplicar la
ablación hasta de 14 dioptrías de miopía (140/10 = 14.)
Por supuesto, esta cantidad de corrección, no se recomienda, como se mencionó en el Capítulo 2. La cantidad
máxima recomendada de miopía para ser corregida por
el LASIK es de – 10 D.
La planificación, de la manera aquí presentada,
comenzando con una Paquimetría Ultrasónica
preoperatoria obligatoria, es esencial para el éxito en los
cálculos para: 1) la primera cirugía y 2) los “retoques”.
Un espesor corneal absolutamente mínimo de 360 micras,
idealmente de 380 a 400 micras, deben quedar después
de la cirugía. Esto incluye el estroma corneal, el colgajo
del LASIK y la capa fina de Descemet y el endotelio. La
paquimetría debe realizarse tanto centralmente como
paracentralmente sobre las circunferencias concéntricas
de 3, 5 y 7 mm de diámetro.
Esta planificación debe considerar los siguientes
factores:
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1) El Espesor del Colgajo Corneal: (promedio
de 160 micras).
2) El Diámetro de la Ablación: mínimo de 6
mm para obtener una zona óptica postoperatoria funcional de 4 mm. Una zona óptica de 6 mm de diámetro
proporciona la mejor calidad visual.
3) Cantidad de Estroma Residual
4) Profundidad Total de la Ablación
Otras Evaluaciones
Preoperatorias Importantes
Además de los
parámetros mencionados,
otras medidas importantes en la evaluación preoperatoria incluyen: agudeza visual con y sin
ayuda, autorrefracción,
refracciones manifiestas y
cicloplégicas, queratometría, topografía corneal
computarizada y recuento
celular endotelial.
Los cambios endoteliales deben evaluarse debido a que la distrofia endotelial de Fuchs, rupturas
traumáticas en la membrana de Descemet y otras causas
de disfunción endotelial pueden contraindicar la ablación estromal.
El tamaño de la pupila medida en diferentes
estados de iluminación es esencial. Se les debe advertir
a los pacientes jóvenes con pupilas grandes de los
posibles problemas de deslumbramiento, halos y dificultad al manejar de noche
después de la cirugía
refractiva. Deben sopesarse
los beneficios y dificultades
en los pacientes con miopías
altas que requieren zonas
ópticas pequeñas para su corrección. En los pacientes
con miopías leves, donde se
pueden obtener zonas ópticas mayores con los láseres
más modernos, esto es un
problema menos significativo.
Figura 28: Ablación de Tejido Corneal – Cantidad de Ablación Recomendada Utilizando el Tratamiento con
LASIK para la Miopía
Esta vista transversal muestra las diferentes capas de la córnea y la cantidad de tejido al cual se le aplicó
la ablación (variable de dependiendo del caso) en el tratamiento con el láser de excimer con la técnica de LASIK para
la miopía. La paquiemtría corneal total es de 560 micras (P). La zona “A” muestra el grosor promedio del colgajo
corneal en el LASIK (130 a 180 micras). Este grosor está relacionado al tipo de microquerátomo utilizado. La zona
“B” muestra la profundidad de la ablación en el tejido estromal. Esto varía con la cantidad de corrección miópica que
el cirujano necesita obtener y el tipo de sistema de láser de excimer utilizado. En este caso, presentamos los parámetros
de un paciente con – 8.00 D de miopía con una ablación estromal de 80 micras. La zona “C” muestra la cantidad de
tejido corneal residual que no fue tratado con el láser durante el procedimiento del LASIK. En este caso en particular
es de 320 micras.
Es importante evaluar estas medidas detalladamente y recordar que la cantidad de tejido corneal residual
profundo en todo caso debe ser por lo menos de 250 micras, para evitar las complicaciones tales como la ectasia corneal
postoperatoria.
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un problema menos significativo.
Cómo se enfatizó en el Capítulo 2, el LASIK en
pacientes con miopía mayor de -10 D puede causar
limitación visual. Esto también se aplica a la implantación de LIO fáquicos cuando se utilizan lentes muy finos
y plegables con un óptico de pequeño diámetro.
Agudeza Visual
Al planificar cualquier procedimiento refractivo, es esencial la medición de la agudeza visual con y sin
corrección con anteojos o lentes de contacto y la agudeza
visual mejor corregida (AVMC).
La miopía alta está asociada con una disminución en la AVMC, que puede diferir entre la corrección
con anteojos y lentes de contacto. Los pacientes con
miopías muy altas y aquellos con astigmatismo pueden
tener un nivel de agudeza visual con lentes de contacto
rígidos permeables al gas que sea imposible de repetir
con cirugía refractiva. Al considerar un procedimiento
de cirugía refractiva en estos pacientes, es importante
que el paciente tenga presente estas limitaciones para
obtener altos niveles de satisfacción.
Refracción
Lo convencional es tomar la refracción manifiesta y cicloplégica. La distancia del vértice debe medirse
en los casos de alta miopía. En los casos de miopía
extremadamente alta, se puede colocar un lente de contacto blando de –7 D u –8 D y hacer una refracción sobre
este lente de contacto.
Buratto recomienda seleccionar la refracción
manifiesta para el planeamiento de la cirugía refractiva.
Temas
Por consiguiente, debe realizarse cuidadosamente utilizando la corrección que proporcione la mejor agudeza
visual con la menor cantidad de corrección negativa. Es
importante no hipercorregir el paciente miope.
La importancia de la medición de la distancia
del vértice, particularmente a medida que la cantidad de
miopía aumenta, es que con la mayoría de los láseres
modernos, la distancia del vértice se requiere para la
calibración precisa del programa del láser.
La refracción cicloplégica es importante para
prevenir la hipercorrección del paciente. Debe realizarse
mediante una retinoscopía seguida de un refinamiento
subjetivo.
Biomicroscopía
Como ha enfatizado el Dr. Buratto, deben evaluarse la cantidad y calidad de la película lacrimal
mediante pruebas específicas, como la prueba de Schirmer
y el tiempo de ruptura de la película lacrimal (BUT). La
transparencia corneal y la ausencia de patología
conjuntival, la cual podría tal vez causar dificultades en
la fijación del anillo de succión durante el LASIK, deben
ser detectadas. La tonometría es necesaria para descartar
una hipertensión ocular o glaucoma no diagnosticado y
para establecer un nivel de presión intraocular (PIO)
preoperatorio.
Debe realizarse la evaluación del segmento anterior por si hay cambios del cristalino, tales como catarata
subcapsular posterior, tanto para documentar su presencia antes de la cirugía desde un punto de vista médico/
legal como para considerar la extracción por
facoemulsificación, con (o sin) implante de un lente
intraocular (LIO), como un método alterno para la corrección refractiva.
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Figura 29: Evaluación Limitada con el Queratómetro Convencional
El queratómetro convencional toma solamente dos pequeñas muestras de 50 micras separadas por 3 a 4 mm para determinar la curvatura central
y el poder de la córnea en dioptrías. Ignora por completo las superficies
asféricas o irregulares en cualquier otro lugar de la córnea.
Queratoscopía
El queratómetro convencional clínico y quirúrgico que utilizamos por varios años para medir el poder
de la córnea, particularmente para la colocación de lentes
de contacto, no es confiable para la cirugía refractiva.
Mide la curvatura de la córnea solamente a lo largo de los
dos meridians principales, en puntos de 3 mm a 4 mm de
Temas
la córnea central (Fig. 29), y asume que el resto de la
córnea, tanto periférica como central, es perfectamente
esfero-cilíndrica.
En una superficie esférica, como en una bola de
acero, dos pequeñas muestras son suficientes para determinar la curvatura y el poder de esa superficie. Sin
embargo, a medida que la córnea se torne menos parecida a una bola de acero y más asférica o irregular, las dos
medidas que ofrece el queratómetro convencional no
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son suficientes para evaluar el poder dióptrico corneal
central y periférico. Éstas son las áreas de la córnea
donde se realiza la mayor parte de la cirugía refractiva
aunque el centro es el punto de cambio más importante
con el LASIK, la QFR y la QR. Para agregar información
a la curvatura corneal obtenida con los queratómetros
clínicos, se desarrollaron los fotoqueratoscopios, que
permiten la captura fotográfica de los anillos del disco
de Plácido reflejados en la superficie de la córnea (Figs.
30, 31, 32).
La Figuras 30 y 31 muestran los anillos de
Plácido reflejados en una córnea normal. Con este
instrumento, es posible apreciar de manera cualitativa
las distorsiones inherentes a las formas corneales individuales. Por ejemplo, el astigmatismo irregular y
cilíndrico severo (Figs. 10 y 11, Capítulo 1 y Fig. 32,
Capítulo 3), y el queratocono moderadamente avanzado
(Fig. 33) se pueden apreciar con una inspección visual
Figura 30: Disco de Plácido – Patrón
Reflejado – Córnea Normal
Los anillos reflejados (R)
del fotoqueratoscopio se observan en
una córnea normal. Nótese el patrón
circular regular de los 8 anillos, que
están espaciados igualmente en esta
superficie normal. No hay distorsión
de los anillos.
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Figura 31: Disco de Plácido – Patrón
Reflejado – Córnea Normal en 3
Dimensiones
Esta vista transversal oblicua (C)
muestra una córnea de curvatura normal.
Observe que las imagenes de luz reflejadas (R)
sobre la superficie de la córnea producen un
patrón circular concéntrico prácticamente perfecto del disco de Plácido colocado frente a la
córnea.
Figura 32: Disco de Plácido — Patrón Reflejado
– Córnea Anómala
En una córnea con una curvatura anormal
(nótese el punto alto en la vista transversal de la
córnea – flecha), el patrón reflejado del disco de
Plácido muestra la distorsión de los anillos. La
porción más curva de la córnea refleja los anillos en
un patrón en el cual aparecen más cercanos el uno al
otro (R). Se puede utilizar el conocimiento de los
tipos de distorsiones reflejadas producidos por la
córnea para localizar las áreas curvas, planas y
asimétricas, con el fin de diseñar un abordaje adecuado de tratamiento.
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Figura 33: Imagen del Disco de Plácido en el Queratocono
En este caso, la córnea central y los anillos inferiores (SR)
muestran un patrón de curvatura central de queratocono avanzado. Existe
un distorsión característica en la distribución de los anillos. Para una
imagen clínica de esta anomalía, ver la Fig. 26. Para una topografía
corneal computarizada del queratocono y el queratocono sub-clínico, los
cuales deben detectarse en la evaluación preoperatoria, ver la Fig. 40.
de los bordes de los anillos de Plácido del queratoscopio (figs. 32 y 33).
Esto se realiza con unas guías simples. Los cuadrantes donde los anillos
aparecen de mayor diámetro, más anchos o más separados de lo normal
indican un bajo poder de la córnea estudiada. La porción más curva de
la córnea refleja los anillos en un patrón donde parecen estar más
próximos unos a otros (R – Fig. 32). La Figura 34 muestra las
irregularidades en la imagen de los anillos de Plácido después de un
queratotomía radial. Una inspección visual similar se utiliza con
queratoscopios transoperatorios para reducir el astigmatismo luego de
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un transplante corneal. El objetivo actual de un experto cirujano de
córnea es reducir la cantidad promedio de cilindro corneal regular
producido por el transplante corneal, a aproximadamente 3 D ó 4 D.
Desafortunadamente, la queratoscopía por sí sola no identifica el cilindro corneal menor de aproximadamente 3 D.
A pesar de sus limitaciones, la queratometría es necesaria y
muy útil. La posibilidad de provocar un colgajo libre aumenta
significativamente si, por ejemplo, las mediciones de las K son
planas. La queratometría adquiere mayor importancia al combinarse
Figura 34: Imagen del Disco de Plácido Luego de una QR
Esta imagen de fotoqueratoscopio muestra la distorsión de los
anillos de Plácido paracentrales y periféricos (flechas) luego de la
queratotomía radial. Por favor observe la forma irregular de los anillos.
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con los hallazgos de la topografía corneal.
TOPOGRAFÍA CORNEAL
COMPUTARIZADA
Importantes Contribuciones de la
Videoqueratografía
Debido a que distorsiones clínicamente significativas pueden pasar sin ser detectadas por la
fotoqueratoscopía (Figs. 30 – 34), se han desarrollado
los videoqueratoscopios (Fig. 35), que utilizan métodos computarizados para capturar la imagen del
queratoscopio. Estos reconstruyen la superficie corneal
original por un proceso digitalizado para mostrar gráficamente la forma de la córnea de tal manera que sea
comprendida por el médico (Fig. 35). El producto final
es un mapa codificado por colores.
La topografía corneal computarizada es uno de
los desarrollos más importantes de los instrumentos
diagnósticos para el estudio de las enfermedades
corneales, siendo particularmente interesante su aplicación a la cirugía refractiva. Rowsey inició el uso del
sistema de imagen de Plácido para obtener medidas
cualitativas de la topografía corneal. El pionero en esta
área es el Dr. Stephen Klyce, Ph.D., quien, en 1987
convirtió los valores digitales numéricos proporcionados por una computadora (Fig. 35) a mapas codificados
por color de las diferentes curvaturas de la córnea con
medidas queratométricas en diferentes puntos. Ademas
de la medición de la córnea central, este procedimiento
proporciona información adicional sobre las áreas intermedia y periférica que siempre había sido muy deficiente
en el pasado. Estos mapas se han convertido en práctica
obligatoria, porque presentan la información
Figura 35: El Videoqueratoscopio Computarizado
Este equipo a la vanguardia de la tecnología combina una serie de anillos iluminados, una
cámara digital y una computadora. Los anillos se reflejan de la córnea normal como circulares y
espaciados regularmente, como se mostró en las Figs. 30 y 31. Esta imagen de anillos de Plácido es
digitalizada por la computadora mostrada en esta figura y es vista por el médico en el monitor de la
computadora como un mapa digitalizado corneal a colores – un sistema práctico y clínicamente
interpretable.
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videoqueratoscópica de una manera fácil de utilizar.
Cómo Funciona la Topografía Corneal
Computarizada
Klyce ha demostrado la utilidad de los mapas
codificados por color de la superficie corneal, donde los
colores más frescos, tales como el azul, representan áreas
más planas de la córnea y los colores más cálidos, tales
como el rojo, representan las áreas más curvas (Figs. 10
y 11, Capítulo 1 y Figs. 36 y 37).
El mapa corneal obtenido a través de la topografía corneal cubre la superficie corneal completa: no
solamente el centro, sino la periferia y medioperiferia
donde se presentan muchas de las anomalías, así como
los cambios que ocurren tras la cirugía refractiva. Los
instrumentos usados tradicionalmente para la topografía
corneal computarizada para proveer esta información
Figura 36: Mapa de Topografía Corneal en un Ojo
Normal (Basado en el Sistema de Plácido)
La córnea normal es asférica con mayor curvatura
en el centro. Esto puede observarse en el mapa corneal a todo
color. Los colores son esenciales para su interpretación. Los
colores azul y verde son característicos de la curvatura
normal (44 D) en el área paracentral y periférica. La
curvatura ligeramente más acusada en el centro es ilustrada
con un color levemente amarillo. Los equivalentes en
dioptrías se pueden interpretar instantáneamente al comparar los colores de las imágenes corneales con la tabla numérica y la escala de colores a la izquierda del mapa. (Modificado artísticamente por HIGHLIGHTS del texto clásico de
James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the
Art, publicado por Slack, Inc.)
Figura 37: Mapa de Topografía Corneal en un Ojo con
Astigmatismo Moderado (Basado en el Sistema del Disco
de Plácido)
Esta figura ilustra cierto nivel de astigmatismo
sobre el meridiano de los 180° en una córnea que en todos
los otros aspectos es normal. El astigmatismo aparece como
un área anaranjada y roja donde el meridiano de los 180° es
más curvo que el de los 90° . Casi ninguna córnea es
totalmente esférica. El componente de astigmatismo no se
considera significativo si es igual o menor de 1.25 D, como
es el caso en esta figura y en la mayoría de los ojos.
(Modificado artísticamente por HIGHLIGHTS del texto
clásico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The
State of the Art, publicado por Slack, Inc.)
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utilizan el reflejo de un disco de Plácido iluminado desde
la córnea (Figs. 30 – 34). El paciente fija el centro del
anillo (Figs 30-34) y la computadora del equipo
transforma la imagen de los anillos de Plácido a un
mapa digitalizado (Fig. 35). Los desarrollos recientes
han producido objetivos más sofisticados que el anillo
de Plácido. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos
refractivos aún prefieren los equipos basados en los
anillos de Plácido.
Procesamiento del Mapa a Color
Una cámara de video toma una imagen reflejada
en la córnea. Esta imagen se transmite a una pantalla de
un monitor de video. Cuando es satisfactoria, se congela
la imagen en la pantalla de video. Inmediatamente, a
través de un sistema computarizado digital dentro del
equipo, los números coleccionados por la computadora
en diferentes áreas de la córnea son transcritos a un
programa existente que traduce estos números a curvaturas corneales locales. La computadora le asigna diferentes colores a esta información numérica digitalizada
de las diferentes curvaturas corneales: rojo a las curvaturas más curvas, azul a las áreas más planas. El
color asignado a cada curvatura se muestra en la barra
vertical de color a un lado del mapa topógráfico.
Interpretando los Mapas de Colores
La computadora transmite la imagen a la pantalla de video, reproduciéndola en colores en vez de
números (Fig. 38). La imagen de video en la pantalla de
la computadora proporciona una escala relativa de colores a un lado, la cual es ampliada o reducida dependiendo
del rango de las curvaturas corneales que se están midiendo. Por ejemplo, la zona más plana de una córnea
específica es de 37 dioptrías y la zona más curva es de 45
dioptrías, la escala relativa de colores asignada por la
computadora sería azul oscuro para las áreas de 37
Temas
dioptrías y rojo oscuro para las áreas de 45 dioptrías. Los
colores intermedios se distribuyen entre estos dos
parámetros (Fig. 39).
Al realizar un análisis comparativo de diferentes
casos, o del mismo caso a través del tiempo, es mejor
reproducir una escala absoluta de color donde un color
dado representa la misma curvatura en cada mapa. Esto
elimina la confusión que puede ocurrir si el usuario no le
presta atención a la escala de colores. Una escala
absoluta de colores también es útil en córneas patológicas. La escala de color mostrada en las Figs. 36 – 39 tiene
15 zonas de color. Los colores rojizos representan
mayores curvaturas y los colores azulosos representan
curvaturas más planas, correspondiendo los amarillos y
los verdes a curvaturas intermedias.
Al utilizar la escala absoluta de colores, cada
color representa un rango de 1.0 dioptría. Esto significa
que el paciente puede tener hasta 0.9 D de astigmatismo
(43.00 x 43.90) y teóricamente tener un patrón uniforme.
Idealmente, debe existir una curvatura local relativamente uniforme sobre la pupila.
La precisión de la información topográfica
computarizada depende de la adquisición adecuada de
buenas imagenes. El enfoque deficiente, la descentración
y las sombras pueden afectar negativamente la imagen.
Gills, Mandell y Horner han enfatizado que el
alineamiento correcto para la videoqueratografía es un
requerimiento crítico para la exactitud y precisión, aunque su importancia frecuentemente es subestimada en el
ambiente médico. El centro corneal de visión (CCV)
es el punto donde la línea de visión intersecta la superficie corneal. Los rayos de luz que atraviesan el ojo
centrados sobre el CCV, son refractados por las interfases
oculares y finalmente forman la imagen foveal. El CCV
es el punto primario de referencia para la cirugía
refractiva y usualmente representa el centro del área
donde se aplicará la ablación en la queratectomía
fotorefractiva y el centro del área que se respeta durante
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Figura 38 : Mapa de Topografía Corneal en
un Ojo con Miopía Leve (Basado en el Sistema
de Plácido)
Esta córnea, existente en algunos miopes, muestra una curvatura mayor que la de las
Figuras 36 y 37. La interpretación de los colores
del mapa se hace traduciéndolos a dioptrías con la
ayuda de la tabla numérica a la izquierda. Este
mapa también muestra cómo se va aplanando la
córnea hacia la periferia, lo que se manifiesta aquí
por los colores verde o azul. (Modificado artísticamente por HIGHLIGHTS del texto clásico de
James P. Gills et al: Corneal Topography: The
State of the Art, publicado por Slack, Inc.)
Figura 39: Mapa de Topografía Corneal en
un Ojo con Miopía Moderada (Basado en el
Sistema de Plácido)
A diferencia de la figura 38, esta figura ilustra dos tonos de anaranjado en el área
central, indicando un mayor grado de curvatura
corneal. Los datos numéricos en dioptrías presentados en la barra reflejan el grado de curvatura corneal en el lugar preciso sobre la córnea
donde se hizo la medición. Observe que en este
caso, la cruz que indica el área donde se hizo la
medición, dirigida por el ratón de la computadora, está sobre la córnea central. (Modificado
artísticamente por HIGHLIGHTS del texto clásico de James P. Gills et al: Corneal
Topography: The State of the Art, publicado por
Slack, Inc.)
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la queratotomía radial.
Desafortunadamente, para simplificar su diseño,
la mayoría de las videoqeratografías actuales no se
alinean sobre el CCV. Afortunadamente esto tiene poca
consecuencia clínica en la mayoría de los casos. Sin
embargo, es necesario conocer el proceso de alineamiento para interpretar de manera adecuada las córneas más
complejas.
Esencialmente, el mapa proporciona una estimación aproximada de la forma y el poder refractivo de
la córnea. Esta información es utilizada para calcular la
cantidad de ablación necesaria en cada área, pero hay que
recordar que la información obtenida no es perfecta. Al
interpretar los mapas a color, debe observarse particularmente si el patrón es lo suficientemente irregular para
causar preocupación sobre la confiabilidad del mapa y
para determinar la posición de la pupila en relación con
el patrón de la curvatura mostrado en el mapa. La única
manera de obtener agilidad en la lectura y la evaluación
de mapas es a través del estudio y la práctica.
Importancia de la Película Lacrimal en
la Topografía Corneal Computarizada
El Dr. Leo J. Maguire ha demostrado que las
imagenes del queratoscopio se forman a través del reflejo que ocurre en la capa de la película lacrimal. La
película lacrimal puede no causar problemas si es uniforme sobre la totalidad de la superficie corneal, pero puede
causarlos si el paciente experimenta lacrimeo lo suficientemente excesivo para formar lagos lacrimales en
los márgenes palpebrales superior o inferior o si la
ruptura local de la película lacrimal distorsiona los
anillos del queratoscopio y produce errores de
digitalización. Las lágrimas artificiales pueden alterar
los resultados de la videoqueratoscopía. En la mayoría
de las preparaciones, él recomienda esperar por lo menos
5 minutos entre la aplicación de las gotas y la realización
de la evaluación con el queratoscopio.
Temas
Tanto la topografía exploratoria como la topografía postoperatoria deben realizarse cuando el paciente logre mantener una buena fijación y una buena película lacrimal. Se debe verificar si la confiabilidad es
dudosa.
Papel de los Lentes de Contacto
El Dr. Raymond Stein, Co-Director del Instituto de Ojos Bochner y Profesor Asistente de Oftalmología
en la Universidad de Toronto, Canada, enfatiza que si los
pacientes utilizan lentes de contacto, él hace
refractometrías secuenciales y topografías seriadas para
asegurarse que sus córneas están estables. Para los lentes
de contacto blandos, generalmente prefiere que los pacientes no los utilicen por un mínimo de tres días y para
los lentes de contacto rígidos permeables a gas, un
mínimo de tres semanas. Pero esto puede variar.
Para aquellos pacientes que actualmente utilizan
lentes de contacto rígidos permeables al gas y probablemente no han utilizado anteojos en años, Stein considera
que a veces es útil darles la opción de utilizar lentes de
contacto blandos que puedan utilizar hasta unos días
previos a la cirugía. Stein es un experto en lentes de
contacto con una consulta de cirugía refractiva muy
extensa.
El concepto del manejo de los usuarios de lentes
de contacto no es unánime. Buratto recomienda utilizar
la topografía corneal para monitorizar la córnea luego de
la remoción de los lentes de contacto. Él recomienda que
los lentes de contacto blandos sean suspendidos por 2
semanas y los lentes de contacto rígidos permeables al
gas por 4 semanas previas a la cirugía refractiva. Él ha
señalado que este período de abstinencia de los lentes de
contacto puede ser hasta dos o tres veces más largo si se
detecta moldeamiento corneal y que se requiere la
monitorización continua para permitir la estabilización
de la superficie corneal anterior hasta que se obtengan
medidas topográficas y queratométricas confiables.
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Diferentes Tipos de Sistemas de Videoqueratografía Computarizada
Existen tres sistemas diferentes: 1) la imagen del disco de Plácido, que es una extensión de la
mira única utilizada en el queratómetro. Este tipo de formación de imágenes tiene el potencial para una
precisión y reproductibilidad excelente. Se reflejan una serie de anillos de la superficie corneal, y las
imagenes reflejadas son detectadas por una cámara de video. Los datos de la curvatura se deducen de
Figura 40: Queratocono Subclínico Vs. Queratocono Clínico (Basado en el Sistema de Plácido) – Evaluación
Preoperatoria
La topografía corneal computarizada es esencial como método diagnóstico en la detección de patologías
corneales como el queratocono subclínico. Es importante hacer este diagnóstico antes de la cirugía refractiva. En
la Figura “A” podemos observar una ligera alteración de la curvatura en la zona central e inferior (anaranjadomarrón) que indica una curvatura acentuada por un queratocono subclínico. Estos pacientes están asintomáticos
y su condición puede no ser detectada en la evaluación clínica o al utilizar un queratómetro convencional (Fig. 29).
La Figura “B” presenta un queratocono clínico, sintomático, con valores queratométicos altos y un gran acento de
la curvatura corneal inferior, mostrada por la computadora en rojo y anaranjado. (Modificado artísticamente por
HIGHLIGHTS del texto clásico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por
Slack, Inc.)
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las distancias medidas entre los anillos (Ver Figs. 3033).
2) El Sistema PAR de Topografía Corneal (STC)
(PAR Techonology Corporation) que utiliza la
rasterfotogrametría, en la cual se proyecta un patrón
bidimensional en rejilla sobre la córnea y luego se forma
la imagen con una orientación diferente (Ver Fig. 41).
3) El sistema ORBSCAN, ofrecido por ORBTEK,
que utiliza los cortes ópticos de unaq lámpara de hendi-
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dura en lugar de los anillos de Plácido (Fig.42).
Sistemas de Videoqueratografía de Elección
El Dr. Steven E. Wilson, Profesor y Presidente
del Departamento de Oftalmología en la Universidad de
Washington en Seattle es una autoridad de prestigio
mundial en la topografía corneal y en la cirugía refractiva.
Figura 41: Topografía Corneal Computarizada Utilizando el Sistema PAR en una Córnea Normal
Este es un mapa topográfico de elevación de una córnea normal con el sistema PAR. Si pensamos que la
córnea se asemeja a una montaña, la elevación se define como la “altura” sobre el limbo o la base de la córnea. A
diferencia de los sistemas basados en los anillos de Plácido, este sistema basado en rejillas permite crear mapas de
elevación por medio de los cuales podemos diagnosticar con mayor eficiencia patologías como el queratocono.
Además de los mapas de elevación, también se pueden obtener mapas topograficos tridimensionales y tangenciales,
permitiendo una evaluación muy sofisticada de la superficie corneal. (Modificado artísticamente por HIGHLIGHTS
del texto clásico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)
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Figura 42: Topografía Corneal Computarizada Utilizando el Sistema ORBSCAN en una Córnea Normal
Este sistema representa el mapa topográfico a través de múltiples cortes de luz en hendidura, paralelos entre sí. Es capaz
de mostrar la curvatura posterior, además de la curvatura anterior de la córnea. Según el Profesor Murube, esto permite un mejor
entendimiento de las propiedades ópticas corneales, sus curvaturas y su espesor. Esta figura muestra una curvatura corneal
central normal, ilustrada por los colores típicos de una curvatura de 43.5 D en verde y amarillo. (Modificado artísticamente por
HIGHLIGHTS del texto clásico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)
Los conceptos actuales del Dr. Wilson en diferentes
temas incluyen:
La videoqueratografía basada en el análisis
computarizado del disco de Plácido sigue siendo el
método más utilizado para el análisis de la topografía
corneal. Alcon, Humphrey, EyeSys y Tomey producen
instrumentos de amplio uso. Existen otras otras compañías que también están involucradas en la tecnología
basada en el sistema de Plácido. Una de las ventajas de
esta tecnología es que ha tenido amplia validación, de
manera que los médicos comprenden los puntos fuertes
y débiles de los mapas.
La rasterestereografía es una técnica introducida por PAR Technology y permanece aún con relativo
poco uso. Ha ganado poca aceptación en la comunidad
médica. Esta tecnología podría tener utilidad para
monitorizar la topografía corneal de manera intermiten-
Temas
te durante los procedimientos quirúrgicos refractivos
diseñados para reducir las irregularidades corneales, o en
otras situaciones donde se desea interrelacionar la
topografía corneal y la ablación con el láser de excimer.
Los esfuerzos en esta área continúan. Sin embargo, esta
tecnología permanece experimental.
El dispositivo para la topografía corneal de
Orbscan utiliza un barrido de hendiduras para reproducir tanto la superficie corneal anterior como la posterior.
Recientemente, Orbscan ha incorporado el analisis de
anillos de Plácido con la hendidura de barrido, para
proporcionar supuestamente un análisis de las superficies corneales anterior y posterior, por consiguiente, la
información del grosor corneal de toda la córnea.
El Profesor Dr. Juan Murube, de Madrid,
quien tiene extensa experiencia con los tres métodos,
describe el sistema de Orbscan como uno que proporcio
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na 40 hendiduras ópticas succesivas de una lámpara de
hendidura utilizando un ángulo de 45°, las primeras 20
hendiduras de derecha a izquierda y luego 20 hendiduras
de izquierda a derecha. Por el reflejo de la luz en las
superficies anterior y posterior de la córnea, se obtienen
simultáneamente la topografía y la paquimetría corneal.
Murube considera que la tecnología de Orbscan
tiene aproximadamente el 10% del mercado. Tanto
Murube como Wilson consideran que la aceptación
está creciendo lentamente.
Wilson considera que el problema principal con
la tecnología de hendidura de barrido de Orbscan es que
no ha sido validado en estudios publicados en revistas de
actualidad. Por consiguiente, aunque la imagen proporciona un análisis sobre la topografía corneal pre- y postcirugía refractiva, los médicos continúan dudosos sobre
la exactitud de esta información debido a que no se ha
dado validez independiente. Recientemente, Bausch &
Lomb adquirió Orbtek, enlazando de esta manera el
análisis corneal topográfico con la ablación con el
láser de excimer. Se requerirá investigación futura,
pues siguen existiendo muchos temas relacionados a la
precisión, los cuales deben ser resueltos.
Los Desarrollos más Importantes
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gías topográficas es suficientemente fiable incluso para
permitir que las córneas normales sean corregidas para
eliminar las aberraciones que interfieren con la visión
“perfecta”.
Lo que Necesitamos para el Futuro
El Dr. Peter McDonnell considera que aunque
la topografía corneal computarizada ha sido esencial
para los avances en la cirugía refractiva, los cambios
tecnológicos durante los últimos años no han sido dramáticos. Han sido cambios pequeños y graduales o
mejorías de los programas de computarización (Figs. 3035). En general, los dispositivos existentes aún dependen de las imagenes en anillo reflejadas o tecnología de
Plácido (Figs. 31 y 35). McDonnell considera que esta
tecnología tiene claras limitaciones. Las suposiciones
matemáticas utilizadas para generar mapas dependen de
la calidad de la superficie corneal. Estiman la curvatura
de la córnea en base a sus imagenes reflejadas, para lo
cual es necesaria una buena película lacrimal. Debido a
que puede no existir la película lacrimal durante la
cirugía, estos dispositivos tienen una capacidad limitada
para el monitoreo transoperatorio.
Nueva Generación de Dispositivos
A juicio de Wilson, los desarrollos más importantes de las aplicaciones clínicas de la topografía corneal
son el enlace del análisis topográfico corneal con la
ablación con el láser de excimer. Por mucho tiempo,
esto ha sido un sueño de los cirujanos refractivos y se han
realizado esfuerzos importantes en esta área en los últimos
dos años. Actualmente, este enlace se limita al llamado
“enlace fotográfico” en el cual la topografía corneal
inicial es utilizada en la programación del láser de
excimer. Presuntamente, esto necesariamente tendría
que ser con un láser con capacidad de barrido. Sin
embargo, este desarrollo continúa siendo un problema
debido a que no está claro si la información proporcionada por cualquier instrumento topográfico actual es lo
suficientemente confiable para permitir una ablación
precisa de manera que las islas centrales o las ablaciones
descentradas puedan corregirse.
Además, Wilson piensa que no está claro si la
información proporcionada por estas diversas tecnolo-
Temas
Varios investigadores están explorando lo que
podrá ser una nueva generación de dispositivos que
utilizan la interferometría con láser o la holografía con
láser. McDonnell piensa que un abordaje diferente
podría ser necesario para la medición precisa de hasta
una micra o menos de la altura de las diferentes áreas de
la córnea. Una nueva generación de dispositivos podría
no requerir una película lacrimal y facilitaría la ablación
dirigida por topografía. Tales avances permitirían disminuir dramáticamente los problemas de hipocorrección
e hipercorrección inducida. Los cambios significativos
en la topografía corneal probablemente requerirán un
avance tecnológico en un campo diferente al de la
tecnología de los anillos de Plácido.
El Dr. Leo Maguire, en la Clínica Mayo, considera que necesitamos mejores instrumentos que puedan
proporcionar medidas cuantitativas más precisas tanto
de la superficie como de la calidad óptica de la córnea.
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Necesitamos mejores métodos que puedan analizar
precisamente las superficies complejas y la periferia de
la córnea, así como diferenciar entre la distorsión corneal
real y por artefactos. Los nuevos instrumentos se
introducirán en los próximos años y él espera que se
aproximen el sistema topográfico corneal perfecto.
Se
esperan
refinamientos
en
la
videoqueratografía. Algunas unidades podrán mostrar
resultados utilizando más de un método para el promedio
de la curvatura. Algunas serán más sensibles a los
cambios locales de la forma corneal. Otras podrán
estimar mejor las propiedades refractivas de la córnea.
Otras técnicas, como la reticulación neural, permitirán la
identificación más específica del queratocono subclínico,
los cambios de la superficie inducidos por los lentes de
contacto y otras distorsiones.
Maguire destaca que los abordajes de medición
posicional (v.g., rasterfotografía, imagenes de hendidura u Orbscan) deben tomar en cuenta más puntos sobre ls
superficie corneal y deben ser más sensibles en la medición de la altura corneal.
Sigue siendo confuso si la videoqueratoscopía es
la mejor manera de medir los cambios en el rendimiento
óptico inducidos por la cirugía corneal y las enfermedades. La respuesta dependerá de la capacidad relativa de
los videoqueratoscopios y otros instrumentos competidores a medida que se vayan desarrollando. La
videoqueratoscopía seguirá siendo la tecnología de elección si los avances en los instrumentos y en los programas le permiten mejor funcionamiento del actual. La
tecnología triunfante será la más precisa, la que produzca
información más comprensible para el médico y la que
está disponible a un costo aceptable para el proveedor de
los cuidados oculares.
Topografía Corneal en Tiempo Real
Las aplicaciones más avanzadas del enlace de la
topografía corneal con el láser de excimer incluirán la
monitorización intermitente durante la ablación y la
topografía corneal-ablación. En el análisis intermitente,
con el láser de excimer se daría el tratamiento basado en
la topografía corneal inicial y luego, después de unos
momentos de tratamiento, se obtendría una topografía
nuevamente. Entonces, el láser de excimer incorporaría
Temas
esta nueva información y continuiría el barrido y la
obtención de topografías de forma intermitente con el fin
de refinar una córnea irregular. Actualmente esto es aún
teórico.
Wilson enfatiza que la topografía en tiempo
real es el máximo sueño de los cirujanos refractivos.
Sin embargo, existen varios problemas importantes que
se deben superar. Estos incluyen la velocidad a la cual
el análisis debe realizarse a medida que se realiza la
ablación corneal, el análisis de una topografía corneal
sobre una superficie irregular mientras se está haciendo
la ablación con el láser de excimer y el nivel de precisión
de las medidas topográficas.
LASIK Asistido por Topografía
La Dra. María Clara Arbeláez, una de los
cirujanos refractivos más prestigiosos en América del
Sur, ha estado trabajando con el Dr. Michael Knorz,
intentando desarrollar un método por el cual se puede
realizar el LASIK con un programa asistido por topografía. Esto tiene particular importancia en casos de astigmatismo irregular comúnmente encontrado tras una
queratoplastía penetrante, lesiones penetrantes o cicatrices corneales periféricas. Mientras que estos patrones
irregulares son pobremente tratados con láseres de
excimer de haz ancho, un programa específico diseñado
para re-esculpir la superficie corneal basándose en la
evaluación refractiva y la topografía corneal preoperatoria
puede proporcionar el mejor método de tratamiento para
los patrones corneales irregulares. Esto es un intento
para crear córneas perfectamente remodeladas en casos
difíciles.
Es importante recordar que los programas actuales del láser de excimer solamente permiten el tratamiento de los patrones refractivos regulares. El astigmatismo irregular actualmente es una contraindicación
para la cirugía refractiva con el láser de excimer, ya
que el tratamiento de este patrón con los láseres de
excimer actuales rinde resultados impredecibles y distorsión visual. Arbeláez ha reportado resultados buenos
con alta satisfacción por parte del paciente luego de un
LASIK asistido con topografía en un astigmatismo irregular tras queratoplastía, trauma, ablaciones descentradas
e islas centrales. Este método aún requiere refinamiento
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Figura 43: Evaluación Preoperatoria –Importancia del Recuento de Células Endoteliales Utilizando el
Microscopio Especular
La potencial disminución en el número y la alteración de la forma de las células endoteliales después de un
procedimiento refractivo, sobre todo mediante del láser de excimer, amerita este estudio preoperatorio. En esta figura,
podemos observar que las células han sido distintivamente coloreadas por la computadora durante el estudio, según
su tamaño y densidad. En la tabla de resultados mostrada abajo de la figura se observa el número de células estudiadas,
así como el tamaño del área analizada en micras y el tamaño promedio de las células estudiadas. Las cifras de una
toma en una córnea normal también están incluídas en los resultados. Este estudio nos ofrece una evaluación del
estado anatómico y morfológico del endotelio previo a la cirugía. (Modificado artísticamente por HIGHLIGHTS del
texto clásico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)
y desarrollos ulteriores.
Microscopía Especular (Fig. 43)
Este es un aspecto importante de la evaluación
preoperatoria, especialmente si son evidentes la córnea
guttata u otros signos de un bajo recuento celular
endotelial. Es importante tanto clínica- como medicolegalmente documentar un recuento bajo de celulas
endoteliales antes del LASIK y no preguntarse si fue el
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LASIK su causa. Debe realizarse antes de cualquier otra
exploración que pueda hacer más irregular o seca la
superficie corneal. Aunque no se han reportado cambios
clínicos en las células endoteliales después de la cirugía
lamelar (incluyendo el LASIK), se han observado de
manera experimental al realizarse ablaciones con el
láser de excimer superiores al 90% del espesor corneal.
Esta profundidad, por supuesto, está completamente
contraindicada en los pacientes, pero han sido reportados recientemente dos casos de perforación corneal
durante el LASIK y también existen otros casos de
ablación profunda.
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CAPITULO 3
LECTURAS SUGERIDAS
Buratto, L., "Corneal Topography - The Clinical Atlas",
published by Slack, 1996.
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Techniques", published by Slack, 1998.
Gills et al, "Corneal Topography - The State of the Art",
published by Slack, 1995.
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "The Art of LASIK", published by Slack, 1999.
BIBLIOGRAFIA
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Considerations", LASIK Principles and Techniques , 1998;2335.
Durrie, D., Sanders, D., Schumer, DJ., Kraff, M., Spector,
R., Gubman, D., "Evaluating Excimer Laser Procedures"
"Corneal Topography - The State of the Art", Gills et al,
1995;241-261.
El Hage, S., Salz, J., Belin, M., Costin, J., Gressel, M.,
"Corneal Topography as Measured by the EyeMap EH-270",
"Corneal Topography - The State of the Art", Gills et al,
1995;37-52, Slack.
Friedlander, M., "Laser Holographic Interferometry", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic
Surgery, Vol. I, 1993.
Genisi, C., "Computerized Corneal Topography in Keratoconus", "Corneal Topography - The Clinical Atlas", Buratto,
Chapter 3, 1996;93.
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Klyce, SD., "Computer-assisted corneal topography: high
resolution graphical presentation and analysis of keratoscopy", Invest Ophthalmol Vis Sci., 1984:25:1426-1435.
Knorz, M., Arbelaez, MC., "Topography-Assisted LASIK",
"The Art of LASIK", Machat, 1999;469-473, Slack.
Temas
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Koch, D., Haft, E., "Introduction to Corneal Topography",
"Corneal Topography - The State of the Art", Gills et al, 1995,
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Machat, J., Slade, S., Probst, L., "Absolute and Relative
Contraindications in LASIK", The Art of LASIK, 1999;127140, Slack.
Maguire, LJ., "Adelantos en Topografia Corneal
Computarizada", Focal Points, Academia Americana de
Oftalmologia, Vol. I Nº 2, June, 1997, published by Highlights of Ophthalmology, Spanish Edition.
Martinez, C., Klyce, S., Waring, G., Akef El-Maghraby, M.,
"Topography in LASIK: Advantages of Videokeratography
in the Topographic Analysis of the Cornea", LASIK by
Pallikaris-Siganos, Chapter 30, 1998;339, Slack.
Merlin, U., Cantera, E., "The Fundamentals of Keratoscopy",
"Corneal Topography - The Clinical Atlas", Buratto, Chapter
2, 1996;9-90, Slack.
Merlin, U., "Corneal Topography and Astigmatism", "Corneal Topography - The Clinical Atlas", Buratto, Chapter 4,
1996;135-212, Slack .
Pallikaris, I., Siganos, D., "Preoperative Evaluation", LASIK,
1998;123-127, Slack.
Stein, H., Cheskes, A., Stein R., "Benefits of Excimer Laser
Treatment", The Excimer Fundamentals and Clinical Use",
Second Edition, Chapter 4, 1997;37-42.
Stein, H., Cheskes, A., Stein R., "Videokeratography", The
Excimer Fundamentals and Clinical Use", Second Edition,
Chapter 6, 1997;49-58.
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Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;102-107.
Wilson, SE., Klyce SD., Husseini ZM., "Standardized colorcoded maps for corneal topography". Ophthalmology,
1993;100:1723-1727.
Wilson, SE.,Klyce, SD. "Screening for corneal topographic
abnormalities prior to refractive surgery". Ophthalmology,
1994;101:147-152.
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Leve, Moderada y Moderadamente Alta
(de -1.00 D a -10 D)
CAPITULO 4
Temas
Highlights of Ophthalmology
Técnicas Quirúrgicas
para la Miopía
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LASIK
LASIK: EL PROCEDIMIENTO
DOMINANTE
El Dr. Peter McDonnell asegura que actualmente el LASIK (queratomileusis in situ asistida con
láser) es el procedimiento refractivo predominante. Estamos empezando a conocer tanto su potencial como sus
limitaciones. Esto incluye el refinamiento de nuestros
conocimientos acerca de la cantidad de error refractivo
que puede ser corregido con el LASIK conservando una
alta calidad visual. (Nota del Editor: En el Capítulo 2,
hicimos hincapié en que el valor límite prudente para el
LASIK es de –10 D. La miopía más alta es mejor tratada
con lentes intraoculares fáquicos.). McDonnell señala
que más experiencia con el LASIK nos permitirá determinar las respuestas a varias preguntas importantes tales
como el espesor corneal necesario para evitar la debili-
Temas
dad estructural que en algunos casos ha causado complicaciones como la ectasia, una situación similar al
queratocono (Fig. 28). (Nota del Editor: Esto está
claramente ilustrado en la Fig. 28, Capítulo 3, y en el
texto adjunto titulado “La Cantidad de Ablación a Realizar”).
Lindstrom prefiere el LASIK más que cualquier
otro procedimiento para la miopía leve, intermedia y alta
hasta –10 ó –11 D, dentro de los parámetros y excepciones discutidos en el Capítulo 2. Para las excepciones,
ocasionalmente realiza la QFR y la QR.
Waring, del Emory Vision Correction Center en
Atlanta, les ofrece el LASIK a la mayoría de sus pacientes por ser la técnica preferida por los cirujanos en su
clínica. La recuperación es muy rápida. Además, se
pueden realizar procedimientos de retoque para mejorar
los resultados.
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Machat indica que la recuperación visual en el
LASIK toma solamente de 1 a 4 días. Los factores más
importantes para aquellos pacientes considerando el
LASIK son la rápida recuperación y la ausencia de dolor.
La mayoría de las personas difícilmente se someten a un
procedimiento que causaría dolor ocular. Al brindarles
la opción, escogen el procedimiento que les permita
reasumir más rápidamente la actividad usual con la
menor cantidad de dolor.
Limite Refractivo Superior
Al determinar el límite refractivo superior en
pacientes con miopía alta que serían buenos candidatos
para el LASIK, las preguntas principales son cuánto se
puede aplanar la córnea, qué tan bien se puede modelar
y cuan delgado puede ser el lecho corneal. El límite ideal
para el Dr. Waring está entre –10 D y –12 D. Actualmente, prefiere implantar lentes intraoculares fáquicos
en aquellos pacientes con miopía mayor de –11 D. (Nota
del Editor: Esto se presenta en la Fig. 28 en el Capítulo
3 y es claramente resumida en el Capítulo 2 al mencionar
los procedimientos de elección).
Situación Actual del LASIK en los EUA y Otros
Continentes
McDonnell señala que en los Estados Unidos, a
pesar de que todo nuevo dispositivo o medicamento debe
ser aprobado por la Administración de Alimentos y
Drogas (FDA, por sus siglas en inglés), la FDA no le
dicta a los médicos la manera en que ellos deben tratar a
sus pacientes o cómo se les debe realizar cirugía. Por
consiguiente, una vez que una droga o un dispositivo se
aprueba para un propósito, es legal que un médico la
utilice con otro propósito en su práctica médica. El
microquerátomo existía antes de la formación de la FDA
debido a los esfuerzos pioneros del Dr. José Ignacio
Barraquer. El láser de excimer fue aprobado por la
FDA para la QFR. Por esto, el láser y el microquerátomo
se pueden utilizar en combinación para realizar el LASIK
a pesar de que no fueron aprobados específicamente con
este propósito (y el fabricante no puede hacer propagandas que indiquen la intención de utilizarlos para el
LASIK). Los cirujanos en los E.U.A. pueden utilizar
tanto el láser como el microquerátomo para realizar el
LASIK en lo que es llamado un uso fuera de lo aprobado
para dichos dispositivos.
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McDonnell calcula que actualmente en los
E.U.A., tal vez algo más del 70% de la cirugía refractiva
con láser de excimer es con LASIK y solamente el 30%
es QFR. En 1997 la cirugía predominante fue la QFR, la
cual se mantiene como un procedimiento quirúrgico
refractivo importante en Canadá, si bien esto está cambiando actualmente. El Dr. Harold Stein y el Dr.
Raymond Stein en Toronto tienen una extensa práctica
de cirugía refractiva y han cambiando su preferencia de
la QFR al LASIK en los últimos 2 años, con algunas
excepciones. En México, América Central y América
del Sur y en otros continentes, el LASIK ha sido el
procedimiento dominante por varios años mucho antes
de que fuera popular en los E.U.A. El cambio reciente de
la QFR hacia el LASIK en los E.U.A. ha sido motivado
por la apreciación, tanto del paciente como del cirujano, de la rehabilitación visual significativamente
rápida brindada por el LASIK comparada con los días
que requería la cicatrización del defecto epitelial después de la QFR. Aunque la incomodidad del paciente
después de la QFR es mínima en la mayoría de los casos,
los pacientes pierden tiempo del trabajo. Muchos de
estos pacientes son profesionales muy ocupados quienes
consideran su tiempo muy valioso y una recuperación
rápida es muy importante. Al someterse al LASIK,
exponen lo bien que les fue a todos sus amigos, los
cuales, entusiasmados, deciden elegir el mismo procedimiento.
LASIK— CONSIDERACIONES Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Preparación del Paciente para la Cirugía
En la mayoría de los casos se recomienda la
sedación oral de elección del cirujano 45 minutos antes
del procedimiento. El paciente debe estar relajado pero
no sobresedado porque el procedimiento requiere la
cooperación del paciente para la fijación adecuada. Se
realiza una preparación convencional de los párpados y
la piel periorbitaria con una solución a base de yodo antes
de entrar al quirófano del láser. Los ungüentos antibióticos
están contraindicados porque pueden afectar la interfase
estromal postoperatoriamente, pero están indicadas las
gotas de antibiótico tópico en el preoperatorio para
reducir la carga bacteriana de la conjuntiva. La elección
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de antibióticos es mucho menos importante en la QFR,
ya que el riesgo de infección es mucho menor. Debe
considerarse la toxicidad epitelial del antibiótico. La
gentamicina tópica es muy epiteliotóxica y debe evitarse. El Tobradex (tobramicina al 0.3% — dexametasona
al 1%, de Alcon) y el Ocuflox (floxacina 0.3% ,de
Allergan) se pueden utilizar con seguridad. Las
fluoroquinolonas no son tóxicas para el epitelio y proporcionan una excelente cobertura bacteriana de amplio
espectro y buena penetración. Sin embargo, algunos
cirujanos han relacionado su asociación con los precipitados y las opacidades de la interfase en algunos casos de
LASIK.
Se irrigan los fondos de saco conjuntivales con
una solución para lavado ocular con el fin de remover
todas las secreciones meibomianas y detritos de la película lacrimal presentes en muchos pacientes. El paciente
se acomoda en posición supina bajo el láser con la
superficie corneal perpendicular al haz del láser. Puede
instilarse una gota de un antiinflamatorio no esteroideo
(AINE) en el preoperatorio para disminuir la incomodidad y la reacción inflamatoria.
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comodidad y la cooperación del paciente. La aplicación
de anestesia en el postoperatorio inmediato también
reduce la toxicidad epitelial. Los pacientes deben
mantener los ojos cerrados una vez que estén anestesiados
ya que el reflejo de parpadeo está disminuido y la
superficie corneal puede ser afectada por el efecto de
deshidratación al mantener el ojo abierto.
El LASIK se realiza como un procedimiento
ambulatorio, sin bloqueo palpebral. Al principio parece
difícil operar sin bloqueo palpebral, aunque se está
convirtiendo en un procedimiento de rutina en la cirugía
de catarata de pequeña incisión. Los bloqueos palpebrales
son innecesarios e inconvenientes, porque muchos de los
pacientes se sienten más cómodos sin parche
postoperatorio. Si el paciente con un bloqueo palpebral
se va de la clínica sin un parche ocular o se lo quita,
tendría lagoftalmos, su músculo orbicular flácido no
distribuiría adecuadamente la lágrima sobre la córnea, y
podrían desarrollarse erosiones epiteliales por la sequedad. La mayoría de los cirujanos recomiendan el uso de
un espéculo palpebral que tenga muy poco metal en los
márgenes palpebrales superior e inferior, como el
blefarostato mosquito, de alambre liviano, de Barraquer.
Anestesia y Espéculo Palpebral Adecuado
McDonnell ha observado que los pacientes en
general toleran muy bien la cirugía utilizando una cantidad mínima de anestésico tópico. Con frecuencia utiliza
agentes anestésicos no preservados para evitar la toxicidad del epitelio. Machat ha notado que al tratar ambos
ojos en la misma sesión, el segundo ojo es más sensible
al iniciar la cirugía. Esto es el llamado “síndrome del
segundo ojo”. Aparentemente existen múltiples factores
para el aumento de la sensibilidad, entre estos, un conocimiento de los hechos a ocurrir y taquifilaxis del ojo a
las aplicaciones repetidas de proparacaína. Por ello, en
los pacientes tratados bilateralmente, es mejor aplicar
el anestésico tópico a cada ojo inmediatamente antes
del tratamiento. Machat también recomienda la aplicación del anestésico tópico a los fondos de saco superior
e inferior con una esponja quirúrgica empapada. Aquí es
donde ocurre la mayoría de la incomodidad del LASIK,
por su relación con el espéculo palpebral. La succión del
anillo crea una leve sensación de presión que es bien
tolerada. La incisión lamelar es prácticamente indolora.
Por esto, al anestesiar bien los fondos de saco, especialmente el superior, aumenta significativamente la
Temas
Quirófano – Precauciones de Limpieza y Esterilización
Todo el personal y los pacientes mismos deben
utilizar gorros y botas quirúrgicas. Esta es básicamente
una cirugía extraocular, pero nunca se sabe cuando
podría convertirse en un procedimiento intraocular por
un posible complicación con el microquerátomo. Por
esta razón se deben mantener todas las precauciones
estériles. El cirujano debe lavarse y utilizar guantes
estériles. Debe utilizarse una cubierta estéril para la
mesa de Mayo y la enfermera debe utilizar guantes
estériles al colocar los instrumentos sobre ella.
Fijación Ocular
La autofijación del paciente sobre un objetivo
coaxial es el mejor método para la fjación ocular. Los
pacientes pueden fijar precisamente por los varios minutos que se necesiten para la fotoablación. Por consiguiente, la autofijación podría ser más precisa que la
fijación proporcionada por el cirujano.
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Marcas Corneales Preoperatorias
Técnica de Marcado para la Línea Visual (Fig. 44)
Figura 44: Técnica del LASIK – Marcando el Centro Pupilar
Las marcas se utilizan para predeterminar el centrado
perfecto al momento del corte del colgajo corneal con el
microquerátomo, o en la QFR, la ablación con el láser. Note como
el cirujano marca el punto central sobre la pupila (C) con un lápiz de
violeta genciana. El cirujano ignora la luz reflejada por la córnea (L)
mientras usa el centro de la pupila como guía.
Marcaje Lineal o Circunferencial
del Colgajo Corneal en LASIK.
(Accione sobre el Videoclip)
La técnica de marcado para la línea visual o la
pupila de entrada recomendada por Buratto es marcar
el centro de la pupila sobre la superficie corneal
(Fig. 44). Tiene mayor fiabilidad y se utiliza en todo tipo
de cirugía refractiva. Esta es una técnica muy fácil de
realizar. El paciente se coloca bajo el microscopio
quirúrgico coaxial y se le pide que fije su mirada sobre
la luz central con el ojo a ser operado (el otro es ocluido).
La luz del microscopio es tenue para no encandilar el
paciente facilitando su fijación. El cirujano marca el
centro pupilar (Fig. 44). Si el procedimiento se realiza
bajo el microscopio del láser de excimer, se le pide al
paciente que fije su mirada sobre el objetivo verde o rojo
con el ojo a ser operado. (Nuevamente, el otro ojo es
ocluido).
Los cirujanos refractivos más experimentados
están de acuerdo en que para obtener el mejor centrado
Temas
de la ablación es necesario marcar la córnea directamente sobre el centro de la pupila. Esto se realiza con una
marcador epitelial. Esta marca no se debe realizar con
agujas, ganchos o cánulas para evitar traumatizar la
córnea central.
La luz que pasa a través del centro de la pupila es
más efectiva para estimular los fotorreceptores que la luz
que pasa por la pupila periférica debido a que los
fotorreceptores están dirigidos hacia el centro de la
pupila. Los estudios realizados sobre pupilas excéntricas han demostrado que los fotorreceptores se orientan
activamente hacia el centro de una pupila excéntrica. Por
ende, según se ilustra en la Fig. 44, debe ignorarse el
reflejo corneal de la luz. Pueden ocurrir errores si se
utiliza como punto de marcado el reflejo corneal de la luz
en lugar del centro de la pupila.
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Otras Marcas Importantes en la Córnea
(Fig. 45)
Asegurando el Alineamiento Correcto del
Colgajo en el LASIK
Antes de cualquier procedimiento refractivo
lamelar, Buratto recomienda que la superficie corneal
sea marcada con varios otros puntos de referencia. Además de tener importancia topográfica y geométrica, estas
marcas son útiles como puntos de referencia y de
orientación para el centrado correcto del anillo de
succión, pero de manera más importante, para la
recolocación y alineamiento correcto del colgajo,
especialmente en el caso de un colgajo libre.
Con un colgajo libre, la marca pararradial ilustrada en la Fig. 45 además de permitir el alineamiento
correcto del colgajo, asegura que éste sea colocado bien
orientado y no al revés. Esto puede ser extremadamente
difícil de diferenciar sin el beneficio de una marca
pararradial. El marcado de la córnea en el limbo también
es de gran utilidad para evaluar la ciclotorsión de un ojo
al realizar ablaciones cilíndricas (Fig. 45).
PREPARACIÓN DEL EQUIPO Y LOS INSTRUMENTOS PARA LA CIRUGÍA
EL LÁSER DE EXCIMER
El éxito quirúrgico del LASIK requiere adecuada limpieza, ensamblaje y pruebas del microquerátomo,
así como la calibración y preparación del láser. Slade
recomienda que cada miembro del equipo quirúrgico sea
responsable de cada aspecto del procedimiento al realizar las diferentes revisiones sobre la marcha. Siempre
debe haber la humedad, temperatura y purificación adecuada del aire en el quirófano. El láser debe ser encendido y calibrado de manera exacta, de acuerdo con las
recomendaciones del fabricante. La velocidad de corte
o la fluencia y la calidad del rayo (homogeneidad) deben
poseer los requerimientos convencionales quirúrgicos
aceptables. Le referimos a las Figs. 15, 16, 17, 18 en el
Capítulo 1 para las calidades de los láseres modernos.
Figura 45: Técnica del LASIK – Marcando el Borde del
Colgajo Corneal para Asegurar un Alineamiento Adecuado
El área donde se cortará el colgajo corneal con el
microquerátomo se marca para asegurar una reposición
adecuada en los casos en que se produzca accidentalmente
un colgajo libre. Se hacen 1 ó 2 marcas, dependiendo del
cirujano. Una marca circular (C) asegurar el buen alineamiento del colgajo y una marca lineal (L) facilita la
identificación en caso de una complicación al señalar la
adecuada orientación del colgajo, así como que éste no se
coloque con la superficie epitelial hacia abajo.
Si la operación se complica por el corte de un
colgajo libre en lugar de un colgajo con bisagra, coloque
el colgajo en un plato de transplante corneal con la superficie
epitelial hacia abajo y la superficie estromal hacia arriba y
no lo irrigue. En un corto período de tiempo, el colgajo
recuperará su forma original.
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Calibración del Láser de Excimer
La única diferencia importante en la técnica de
calibración requerida para el LASIK comparado con la
QFR radica en los programas utilizados y en la corrección intentada.
Consideración del Tamaño de la Zona Óptica y
la Profundidad de la Ablación
El láser también debe ser calibrado para el tamaño de la zona óptica y la profundidad de la ablación
(Fig. 28). Estos son factores críticos a considerar para
la corrección de la miopía alta. Específicamente, se
requieren zonas ópticas de por lo menos 6 mm para
reducir el deslumbramiento significativo (Fig. 59).
Es imposible utilizar técnicas de zona única para las
miopías altas mayores de –10 D por la gran profundidad
de ablación requerida (Fig. 28). Hemos enfatizado que
los miopes mayores de –10 D deben ser tratados con
lentes intraoculares fáquicos y no con LASIK. El
tamaño de la zona óptica y el espesor del estroma
residual no puede sacrificarse para obtener una corrección mayor. Existe una gran tendencia actualmente a
utilizar zonas ópticas mayores. Esto también ayuda a
disminuir la regresión y el deslumbramiento nocturno,
pero limita la corrección máxima posible.
Mantenimiento y Calibración del Láser de
Excimer
El Dr. Machat hace hincapié en que al igual que
todos los instrumentos precisos, el láser de excimer
requiere un mantenimiento continuo y creciente a medida que aumenta la cantidad de procedimientos. Los
sistemas de haz ancho (Fig. 15) requieren mayor mantenimiento que los sistemas de barrido (Figs. 16, 17, 18).
Los sistemas de haz ancho tienen requerimientos energéticos mayores y un mecanismo óptico más complejo,
resultando en mayores demandas de mantenimiento. La
Temas
degradación óptica es un evento natural que ocurre a
medida que la energía del láser altera las capas de los
lentes y espejos y disminuye la calidad del rayo.
Los láseres de barrido (Figs. 16-18) tienen menor
necesidad de ópticas complejas y son menos afectados
por la degradación de la calidad del rayo. A pesar de que
los láseres de barrido y de impacto volante tienen menos
componentes ópticos, cada procedimiento requiere más
pulsos, lo que produce mayor degradación óptica y
obliga a renovaciones frecuentes. Todos los sistemas
ópticos del láser necesitan renovaciones a intervalos
variables. De igual manera, el número de operaciones
realizadas al mes y la eficiencia de la utilización del láser
determinará la duración de un cilindro de gas. Es más
eficiente realizar múltiples procedimientos en un día
que pocos procedimientos en varios días.
Nuestros resultados clínicos y quirúrgicos dependen en
su mayoría del funcionamiento adecuado del láser de
excimer que utilicemos. Todos son instrumentos sumamente sensibles. Debemos seguir cuidadosamente las
recomendaciones del fabricante para la recalibración. El
cirujano debe probar el láser antes de cada caso para
evaluar el rendimiento energético tanto cualitativa como
cuantitativamente.
Limitaciones del LASIK Relacionadas con su
Alto Costo
El equipo de LASIK necesario para realizar esta
operación tiene dos grandes limitaciones y desventajas.
Una es el significativamente alto costo de los láseres de
excimer. Esto restringe su disponibilidad a los centros
oculares avanzados o a grupos de oftalmólogos que se
puedan reunir y llevar la carga económica hasta que el
número de procedimientos finalmente cubra los costos
inicial y de mantenimiento.
Otra gran limitación es la necesidad de utilizar un
microquerátomo, que también es un equipo costoso.
Esto podría cambiar en el futuro si los microquerátomos
desechables que actualmente se están desarrollando
(Fig. 47-D) se hacen lo suficientemente fiables y capaces
para realizar un corte satisfactorio del colgajo corneal.
Los problemas del cirujano relacionados con la utiliza-
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ción de este instrumento y las medidas a tomar para
evitar las complicaciones de su uso se mencionan en
detalle en este capítulo.
MICROQUERÁTOMOS
Así como el LASIK tiene la indiscutibles ventajas de ausencia de dolor postoperatorio y una rehabilitación visual muy rápida, tiene una limitación y problema mayor al realizar el procedimiento: la necesidad de
utilizar, actualmente, un microquerátomo para realizar
la cirugía. Esto limita significativamente la cantidad de
buenos cirujanos oftálmicos destinados para recibir el
entrenamiento altamente especializado necesario para
utilizar este instrumento de manera segura y eficaz.
Figura 46: LASIK — Sección Lamelar Uniforme Vs.
Irregular con el Microquerátomo
El movimiento lento, uniforme y controlado del
microquerátomo durante el corte es esencial para producir una
interfase homogénea (superior – flecha). El corte muy rápido
o con un microquerátomo imperfecto puede producir un corte
lamelar deficiente induciendo un astigmatismo irregular (inferior). La detención del corte y el reinicio del mismo puede
producir un corte escalonado (inferior – flecha).
Temas
Limitaciones y Complicaciones
José Barraquer desarrolló el primer
microquerátomo. Lo utilizó por primera vez en un caso
en humano en 1963. Desde entonces, se ha usado a nivel
mundial para el LASIK y otros procedimientos. La
tecnología del microquerátomo has estado disponible
por casi 37 años. La Dra. Carmen Barraquer enfatiza
que todos reconocemos que los microquerátomos pueden ser difíciles de manejar. Durante los últimos 10 años
se han desarrollado aproximadamente 20 modelos diferentes con la intención de diseñar uno que cause menos
complicaciones.
Diferentes compañías están trabajando para mejorar los microquerátomos, indicando que existe un
problema con la tecnología disponible actualmente. Generalmente, los dispositivos tienen varias
partes y han sido complicados de manejar.
Si son ensamblados de manera incorrecta
pueden causar complicaciones tales como
perforación, lo cual es desastroso por la
presión intraocular alta que produce el anillo
de succión durante el LASIK.
La tasa de complicaciones de colgajos
libres y de irregularidad superficiales (Fig.
46) causada por un corte con un
microquerátomo imperfecto es el mayor
impedimento para el uso exitoso de este
instrumento tan importante. La alta presión
intraocular a la cual se tiene que someter el
ojo durante el LASIK para cortar un colgajo corneal con el microquerátomo es un
factor de riesgo para otras complicaciones. Además de
la oclusiones arteriales de la retina en pacientes con
miopía alta, éstas incluyen hemorra
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cientes con miopía alta, éstas incluyen hemorragia
submacular, posiblemente relacionada con una
neovascularización subretinal no conocida (Figs. 49,
50). La presión muy alta y la deformidad del globo
también han producido desgarros retinales gigantes y
diálisis retinales, aunque de manera infrecuente.
Potencial para la Pérdida Visual
En la extensa experiencia docente de McDonnell,
debido a la curva de aprendizaje, las probabilidades de
que el paciente pierda dos o más líneas de visión puede
estar entre un 4% a un 8% con un cirujano que realiza el
LASIK por primera vez. Después de haber realizado de
50 a 500 cirugías – aunque los cirujanos discuten este
valor – el riesgo de pérdida visual llega a ser aproximadamente el 1%. Esto aún sigue siendo un riesgo
significativo. Por consiguiente, el premio se le otorgará
a la compañía que desarrolle un microquerátomo que sea
menos complicado, que tenga un amplio rango de seguridad y que se pueda dominar más rápidamente por el
cirujano.
Nuevos Abordajes en el Desarrollo de
Microquerátomos
Los microquerátomos más recientes tienen menos partes intercambiables, lo que les hace más fáciles de
limpiar y ensamblar. Los engranajes tienen más protección, de manera que existen menos probabilidades de
atascamiento e interrupción durante el corte del colgajo.
Mejoras en el Diseño y el Rendimiento
Gracias a la investigación y los esfuerzos docen-
tes de la industria y de los oftalmólogos, se han producido mejoras del diseño de manera constante especialmente durante los últimos 2 años. Waring señala que los
microquerátomos automatizados como el Innovatome y
el Hansatome (Fig. 4-B) fabricado por Bausch and
Lomb–Chiron, permiten que el microquerátomo se desplace mecánicamente sobre el ojo sin requerir que la
mano del cirujano lo empuje. También ha mejorado la
capacidad del microquerátomo para hacer un corte muy
uniforme sin muescas. El Innovatome, con una cuchilla
de 100 micras de espesor y 1 mm de ancho, puede crear
una superficie extremadamente uniforme. Un
microquerátomo programado para cortar a un espesor
convencional, como el Automated Corneal Shaper de
Bausch & Lomb-Chiron (Fig. 47-A) o el de avance
manual de Moria, puede ser utilizado con relativa seguridad.
La Compañía Moria también fabrica una nuevo
microquerátomo automatizado que puede crear la bisagra del colgajo con diferentes orientaciones, ya sea
superior o nasal. Varios de los nuevos microquerátomos,
incluyendo el Eyetech y el Mastel, utilizan cuchillas de
diamante u otras piedras preciosas para crear superficies
más uniformes (Fig. 46-A). Algunos utilizan un cable o
una turbina para desplazar la cuchilla sobre la superficie
en lugar del engranaje. Los microquerátomos automatizados avanzados han ganado prevalencia y tienen la
ventaja de rendimiento consistentemente uniforme
(Fig. 47 A-B).
Los instrumentos también son menos complejos
y el ensamblaje se ha simplificado. Actualmente tenemos cabezas de microquerátomo de una pieza. Diferentes fabricantes, incluyendo Laser Sight, fabrican
microquerátomos plásticos desechables que se desplazan por engranajes sobre la superficie (Fig. 47-E). Después de un solo uso se desechan y se reemplazan. Los
microquerátomos desechables no han demostrado ser
Figura 47: LASIK – Principales Tipos de Microquerátomos Actualmente en Uso
La uniformidad del corte lamelar en el LASIK depende mayormente de la eficiencia del microquerátomo utilizado. (A) Esta vista lateral
del Automated Corneal Shaper (ACS), de Chiron, ilustra el movimiento del microquerátomo (desplazado por engranaje) sobre los rieles del anillo de
succión (Flecha roja), a medida que realiza el corte lamelar. La cabeza del instrumento puede calibrarse para diversos espesores corneales así como
diferentes diámetros de colgajo (F). Motor (M). (B) El Hansatome se diseñó utilizando lo último de la tecnología al combinar el Automated Corneal
Shaper con la capacidad de girar sobre el riel (G) y el poste (P) para crear cortes con bisagras superiores y nasales (ver recuadro). También se puede
ajustar para diferentes profundidades y diámetros hasta 9.5 mm. (C) Vista del exterior del Turbokeratome que ilustra el concepto de un corte lenticular
manual. El colgajo tiene un espesor de aproximadamente 160 micras y un diámetro de hasta 10 mm (dependiendo del fabricante). Se coloca entre los
bordes del riel del anillo de succión (flechas amarillas) y utiliza un motor de turbina que permite cortes de altas velocidades, produciendo colgajos de
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excelente Figura 47: LASIK – Principales Tipos de Microquerátomos Actualmente en Uso (Cont..)
calidad. (D) El Hansatome de Chiron se muestra colocado sobre el ojo. La porción que incluye la cuchilla móvil (M) se coloca (flecha roja) sobre
el pivote (P) del anillo de fijación (R). La succión del anillo de fijación se produce por un canal dentro del manguito (H) situado en la parte nasal del
anillo (N). La cuchilla oscilante motorizada se desplaza a través de la córnea (flecha azul) por el engranaje motorizado (G) que se mueve sobre el riel
elevado (T) del anillo de succión. De esta manera, la cuchilla crea un colgajo corneal lamelar con bisagra superior (S) a medida que gira con seguridad
alrededor del pivote (P) del anillo de succión. Las cuchillas son desechables. (E) Esta vista muestra el uso del microquerátomo desechable recientemente
fabricado. Es de plástico y tiene características similares a las mencionadas. Estos microquerátomos desechables pueden ser manuales o desplazados
automáticamente por un motor que mueve el microquerátomo sobre el riel del anillo de succión (flecha amarilla). La profundidad del corte es variable,
de acuerdo con los cálculos del cirujano.
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ventajosos en estudios de casos publicados (Fig. 47).
Aún existe confusión debido a que actualmente
existen más de 10 estilos diferentes de microquerátomos
en el mercado. No tenemos información disponible para
determinar si uno o dos de estos estilos son clínicamente
mejores que los otros. La mayoría de los nuevos diseños
sólo han estado disponibles por 1 ó 2 años, de manera que
la experiencia clínica es limitada. En los próximos años
los cirujanos deben determinar cuidadosamente cuáles
de estos instrumentos son lo suficientemente seguros y
prácticos para utilizarlos en el LASIK y cuáles no son
prácticos y desaparecerán del mercado.
Un nuevo sistema incluye el uso de un chorro
fino de agua de alta velocidad y alta presión para crear el
corte del microquerátomo (Fig. 48 A-B). La posible
ventaja de este abordaje es que pueda ser innecesaria la
elevación de la presión intraocular a niveles altos.
Además, algunos investigadores están explorando la posibilidad de utilizar un láser de estado sólido, tal
como el láser de picosegundos, para realizar el corte en
lugar de realizarlo mecánicamente con el
microquerátomo. Se aplican muchos pequeños pulsos a
una profundidad específica dentro de la córnea para
romper las adhesiones entre el colgajo anterior y la
córnea profunda. El colgajo creado por el láser es
levantado, se realiza la ablación con láser y se recoloca
el colgajo (Figs. 56, 57, 58). Queda por determinar
durante los próximos 2 ó 3 años cuál de los nuevos
sistemas que están siendo desarrollados por varias compañías será el más efectivo.
El concepto de la Dra. Carmen Barraquer de la
situación actual de este tema complejo es que la evolución tecnológica nos proporciona actualmente dos tipos
de instrumentos: aquellos iniciales con movimiento lineal original y los nuevos con movimiento angular.
Además, el cirujano puede escoger entre el desplaza-
Temas
miento manual y el automático.
La cuchilla se ha mantenido como fue desarrollada originalmente, con una posición angulada y un movimiento oscilatorio. Se han desarrollado nuevos materiales para la cuchilla, pero en general, las cuchillas metálicas son las más utilizadas.
La nueva generación de microquerátomos con
movimiento angular le permite al cirujano cambiar la
posición de la bisagra superior o nasalmente. Debido a
que puede ser que un solo microquerátomo no sea el ideal
para todos los casos, sería ideal que el cirujano refractivo
domine dos o más microquerátomos, incorporando ambas tecnologías, para poder ofrecerle a cada paciente la
mayor fiabilidad que se pueda obtener con la técnica de
LASIK.
Prevención de Complicaciones con el
Microquerátomo
Carmen Barraquer opina que la mejor manera
de evitar las complicaciones con cualquier
microquerátomo, que es un instrumento preciso y delicado, es comprender completamente su funcionamiento.
Barraquer recomienda que el cirujano trabaje con el
instrumento que él realmente conozca mejor.
La Responsabilidad del Cirujano
Waring hace énfasis en que es responsabilidad
del cirujano conocer el mecanismo de operación, el
procedimiento para el uso clínico seguro y los problemas
que puedan ocurrir con cualquier microquerátomo seleccionado. Es responsabilidad del cirujano el utilizar
el instrumento correctamente y no responsabilidad
del fabricante el asegurar que el cirujano haga una
buen trabajo. Carmen Barraquer enfatiza que el
cirujano debe utilizar el microquerátomo que él verdaderamente conozca.
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Figura 48 A – B: Concepto de Microquerátomos del Futuro
– El Chorro de Agua
(Izquierda) La exploración de otros posibles
abordajes para crear colgajos lamelares corneales incluye el uso
de un fino chorro de agua de alta velocidad para realizar el corte.
Se muestra un fino chorro de agua (W) incidiendo sobre la
córnea (C) de manera controlada para cortar un colgajo (F). La
ventaja potencial de este abordaje es que puede ser innecesario
elevar la presión intraocular, a diferencia del tipo actual de
abordaje de microquerátomo con cuchilla. (Derecha) Otra
vista del hidroquerátomo (chorro de agua) completando la
disección del colgajo corneal. Agua (W). Las flechas rojas
indican el chorro de agua realizando el corte, evitando tanto
cualquier daño al tejido circundante, como la liberación de
partículas metálicas. Es capaz de realizar cortes a diferentes
profundidades, así como diámetros corneales de hasta 10 mm.
El recuadro muestra el instrumento mecánico que produce el
chorro de agua.
Temas
Fase de Ablación
(Accione sobre el Videoclip)
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para la adecuada reposición de un colgajo libre.
MARCANDO EL COLGAJO CORNEAL
Marcas Corneales
Se colocan marcas sobre la córnea de la manera
ilustrada en las Figs. 44 y 45 para el adecuado
realineamiento del colgajo. Las marcas son esenciales
Funciones del Anillo de Succión
El anillo de succión (Fig. 49) realiza tres funciones: fijación del globo, elevación de la presión intraocular
para hacer posible una queratectomía de espesor uniforme y un riel para guiar el desplazamiento de la cabeza del
Figura 49: LASIK – Los Pasos Iniciales – Colocación del Anillo de Succión
Se ha marcado el centro del área pupilar (V) con azul de metileno (Ver Fig. 44). También se han
realizado marcas periféricas (Fig. 45). Estas marcas determinan el alineamiento perfecto del colgajo corneal
en su posición preoperatoria. El anillo de succión pneumático (S) del LASIK se coloca sobre el ojo (flecha).
Con una presión de succión mayor de 65 mm Hg, el instrumento fija el globo en el limbo y proporciona un
riel (T) para el microquerátomo.
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Figura 50: La Técnica del LASIK – La Preparación del Ojo para el Paso del
Microquerátomo – El Tonómetro de
Barraquer
Se revisa la presión intraocular para
asegurar que es adecuada (65 mmHg o más).
Esto se requiere para un corte adecuado con el
microquerátomo. Un lente de aplanación transparente de plexiglás ( A - tonómetro de Barraquer)
se coloca sobre la córnea. Al mirar a través de él,
el cirujano verifica que el área de la córnea que
aplana es menor que el anillo de calibración (R—
recuadro). La alta presión por 1 ó 2 minutos
asegura un corte de microquerátomo uniforme y
no es peligrosa para el ojo. Anillo de succión (S).
microquerátomo.
Necesidad de una Presión Intraocular
Alta
Cómo Interpretar las Marcas y las
Mediciones del Tonómetro
Después de que se haya activado el vacío del
anillo de succión pneumático y antes del pase del
microquerátomo, el cirujano debe verificar que la presión intraocular es lo suficientemente alta (mayor de 65
mm Hg) para que el microquerátomo realice un corte del
colgajo corneal altamente satisfactorio. Esto es confirmado de manera óptima con el tonómetro de Barraquer,
que consiste en un lente cónico con una superficie
inferior plana marcada con un círculo y una superficie
superior convexa que actúa como un magnificador
(Fig. 50).
El lente se coloca directamente sobre la superficie corneal seca. Si el área aplanada es menor que el
círculo (ver cuadro en la Fig. 50) la presión intraocular es
mayor de 65 mm Hg y la cirugía puede continuar. Si el
área aplanada es mayor que el círculo, la presión es muy
baja y el paso del microquerátomo podría resultar en una
queratectomía delgada e irregular que sea más pequeña
que el diámetro ideal.
La importancia de tener una córnea relativamente seca en este paso es que si está húmeda, el menisco de
líquido podría dar un resultado bajo falso.
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Realizando el
Microquerátomo
Corte
con
el
Una vez que se ha obtenido una presión ocular
suficientemente alta, la superfice corneal es irrigada con
Figura 51: Microquerátomo Adecuadamente Encajado – Vista
Transversal
solución salina balanceada (SSB) para reducir la alteración epitelial por el paso del microquerátomo. La
humidificación corneal con SSB facilita el paso uniforme del microquerátomo. A veces una hendidura
palpebral estrecha pueda requerir una cantototmía
lateral, pero usualmente la manipulación cuidadosa
del espéculo ocular para abrir los párpados y exponer
el globo es suficiente. El microquerátomo es encajado
en el surco del riel del anillo de succión (Figs. 49, 51).
Colgajo Superior en LASIK
(Accione sobre el Videoclip)
Esta figura muestra una vista transversal del un microquerátomo
encajado sobre el riel del anillo de succión. También muestra el instrumento una vez que comienza a crear el colgajo corneal lamelar (F) a
medida que se desplaza a través de la córnea (flecha) sobre el anillo de
succión (azul). La cuchilla (anaranjado) está debajo de su protector
(verde). Motor del microquerátomo (rojo). Manguito del anillo de succión
(violeta). Debido a que muchos de estos componentes tienen piezas
ajustables, la creación de un buen colgajo corneal lamelar depende de que
dichos componentes funcionen adecuadamente y en conjunto.
Figura 52: Concepto de los Nuevos Sistemas de Microquerátomo de
Corte Ascendente
Los últimos sistemas de microquerátomos avanzan la cuchilla
oscilante del microquerátomo (C) en dirección circular (flecha) al girar
sobre un poste fijo (P) del anillo de succión. El engranaje motorizado
(G) situado en el lado opuesto del sistema de corte se mueve con
precisión sobre el riel del anillo de succión (R). El movimiento de la
cuchilla se muestra en el recuadro (A). El recuadro (B) muestra como
el sistema crea un colgajo (F) en sentido superior (S) por el corte por
el corte ascendente. La bisagra (H) del colgajo queda situada
superiormente. Nasal (N) y temporal (T). Ésta es una ilustración
conceptual.
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El engranaje del microquerátomo deben estar
adecuadamente ensamblados antes de la activación (Figs.
51, 52, 53, 54). En el caso del Automated Corneal Shaper
o del Hansatome (ambos fabricados por Chiron, pero
existen otros igualmente efectivos), el instrumento avanza
por la activación del pedal controlado por el cirujano,
hasta topar con el mecanismo de detención. Una vez
que se completa el corte, se hace retroceder el
instrumento y se retira. Se suspende la succión y se
retira el anillo.
Figura 53: LASIK – El Microquerátomo y la Técnica del Corte Lamelar
Se ilustra una vista transversal del microquerátomo realizando un corte corneal lamelar. A medida que el
microquerátomo avanza (flecha) sobre la córnea, siguiendo los rieles del anillo de succión (S) (Figs. 49, 51), la cuchilla oscilante
del microquerátomo (b) realiza la sección lamelar (l). La profundidad del corte es determinada al ajustar el SHIM o placa
espaciadora (d) situada debajo de la cuchilla. El corte lamelar sigue la línea interrumpida ilustrada. Un dispositivo de detención
del instrumento evita un excisión total de este corte lamelar (colgajo libre). Por ende, el corte lamelar crea un colgajo en forma
de disco con bisagra (h) que puede ser reflejado medial o superiormente para exponer el lecho estromal subyacente. Éste lecho
estromal es el que se trata y se reforma con el láser de excimer.
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Figura 54: Colgajo Corneal con Bisagra
Creado con el Microquerátomo Corneal Automatizado
Esta vista desde la perspectiva del cirujano muestra el Automated Microkeratome de
Chiron encajado sobre el riel del anillo de succión y activado por el pedal controlado por el
cirujano. Se desplaza hasta el dispositivo de
detención. Se muestra un colgajo con bisagra
lateral (con fines didácticos, pues muchos colgajos
tienen bisagra superior como se muestra en el
recuadro en la Fig. 47 – B). Al completar el corte,
la cuchilla retrocede. Se suspende la succión y se
retira al anillo de succión de LASIK. Este
procedimiento se realiza inmediatemente antes
de la aplicación de la ablación con el láser de
excimer. Esta figura es un magnificación del
recuadro de la Fig. 47 – A.
LÁSER
Manejo del Colgajo
Slade recomienda que luego de la colocación de
la cabeza del paciente para que la superficie corneal
quede perpendicular al rayo de la ablación y antes de
levantar el colgajo e iniciar la ablación estromal con láser
de excimer, el cirujano y su equipo deben volver a
confirmar los parámetros apropiados del láser. Gimbel
coloca una esponja en el limbo para absorber la hemorragia de los vasos del limbo. Entonces refleja el colgajo
con un solo movimiento utilizando pinzas (Fig. 55).
REALIZANDO LA ABLACIÓN CON
Temas
Después de reflejar el colgajo corneal lateralmente sobre su bisagra, ya sea nasal o superior, y
consecuentemente esté fuera del campo de la ablación
(Figs. 55 y 56), el cirujano procede con la ablación
estromal, aplicando el láser de excimer sobre la pupila
(Fig. 56). La ablación se basa en los cálculos de la
computadora, programada para la refracción deseada
final. A medida que procede la ablación, se debe
monitorizar cuidadosamente el centrado. Si ocurre algún
movimiento significativo, el cirujano debe suspender la
ablación, reorientar al paciente y continuar cuando está
adecuadamente alineado. Existen menos problemas si el
cirujano utiliza un novedoso sistema de rastreo ocular
con láser, que automáticamente sigue el movimiento del
ojo (pupila) (Ver la Fig. 20).
Durante la ablación, se puede acumular líquido
en la superficie corneal y éste debe secarse. Un solo pase
de una esponja de celulosa no fragmentable o una espátula roma puede ser suficiente. Al extender la ablación
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Figura 55: LASIK: Reflexión del Colgajo Corneal – Vista Externa
Esta vista externa muestra el colgajo corneal (f) a medida que se va levantando para exponer la superficie estromal
de la córnea. Observe la bisagra (h) del colgajo corneal. La creación del corte lamelar como un colgajo en vez de un disco
con corte total permitirá la fácil reposición del colgajo a su posición original luego del tratamiento con el láser. Esto asegura
un alineamiento exacto del colgajo e intenta reducir el astigmatismo postoperatorio.
Figura 56: LASIK para la Miopía –Vista Externa – Ablación con el Láser de Excimer
Una vez que se ha reflejado el colgajo corneal (f), se aplica la ablación con el láser de excimer (l) al lecho estromal
corneal expuesto (s) en una cantidad y forma predeterminada. El rayo del láser de excimer (l) mostrado se aplica al estroma
corneal central, lo que varía en el tratamiento de la hipermetropía (ver Figs. 59 y 60). La forma pretratamiento del lecho corneal
expuesto es ilustrado aquí para comparar con las siguientes figuras.
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estromal a zonas de tratamiento de diámetros mayores es
importante prevenir la ablación de la superficie posterior del colgajo corneal. Esto se puede asegurar cubriendo la bisagra corneal con una esponja absorbente.
La Figura 57 muestra el lecho estromal luego de
una ablación para la miopía. Note que la curvatura
corneal central ha sido aplanada (para el tratamiento
de la miopía). Durante esta etapa se irrigan el lado
posterior del colgajo y el lecho estromal con SSB con una
jeringuilla conectada a una cánula de pequeño calibre.
Figura 57: LASIK para la Miopía – Vista Externa – Etapa Post-Ablación con Láser
Después del tratamiento con el láser (ablación) del lecho corneal estromal (t), la curvatura corneal central es
efectivamente aplanada en una cantidad predeterminada (el cambio refractivo miope se muestra aquí como una cavidad poco
profunda en la córnea central). El colgajo corneal (f) se ilustra con su bisagra correspondiente, que puede ser nasal o superior.
El colgajo se vuelve a colocar sobre el área tratada y el cambio de curvatura realizado al lecho estromal corneal se traducirá
a la superficie anterior del colgajo. El perfil preoperatorio, más curvo, se muestra en una imagen fantasma para la comparación.
(Observe que la cantidad y la forma del tejido corneal removido se ha exagerado para ilustrar el concepto de este procedimiento).
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MANEJO POST-LASIK DEL COLGAJO
El colgajo es cuidadosamente desplazado hacia
su posición inicial y recolocado sobre el lecho estromal
con un instrumento de extremo romo (Fig. 58). La
irrigación debajo del colgajo se realiza desde la bisagra
hacia afuera y debe ser mínima, evitando la hidratación
estromal excesiva. La irrigación se completa hasta
remover cualquier detritus residual de la interfase.
Deben identificarse las marcas corneales realizadas previamente para asegurar que el colgajo quede bien alineado (Fig. 44, 45). Evite ejercer excesiva presión: esto
podría estirar el colgajo y causar daños al epitelio. La
interfase puede ser secada por varios minutos. Se utiliza
un haz de hendidura con alta magnificación para buscar
algún detritus atrapado debajo del colgajo. Si existe, se
Figura 58: LASIK para la Miopía – Vista Externa – Postoperatoria
Se muestra el colgajo corneal lamelar (f) colocado sobre el lecho
estromal tratado (t). Note que el cambio de curvatura realizado al lecho
estromal debajo del colgajo se traduce a la superficie anterior del colgajo.
La curvatura corneal central ahora es más plana que la curvatura
preoperatoria mostrada en imagen fantasma. La bisagra (h) del colgajo
corneal permitió una reposición directa del colgajo a su posición original
sobre la córnea, reduciendo el astigmatismo debido a un mal alineamiento
posicional. El colgajo corneal lamelar no es suturado.
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elimina con irrigación.
COMPLETANDO EL LASIK
La cirugía se completa al remover cuidadosamente el blefarostato y los campos estériles. Para evitar
que se desplace el colgajo se le pide al paciente que
mantenga los párpados abiertos y mire hacia arriba
mientras el espéculo palpebral se retira cuidadosamente.
MANEJO POSTOPERATORIO
INMEDIATO
En el postoperatorio inmediato se instila una
gota de antibiótico y de un agente antiinflamatorio no
esteroideo. Se revisa el colgajo bajo lámpara de hendidura antes de darle salida al paciente.
Gimbel recomienda que se utilice una cámara
húmeda sobre el ojo para facilitar la hidratación del
colgajo y reducir la incidencia de desplazamiento del
colgajo. Esto es especialmente importante en el período
postoperatorio inmediato cuando la anestesia tópica
aún tiene efecto y el paciente parpadea infrecuentemente.
Él recomienda el uso de una cámara por una semana
postoperatoriamente durante el sueño. De otra forma,
se coloca un protector sobre la órbita, pero no se aplica
un parche de presión. El seguimiento clínico se da a los
1 ó 2 días, 1 semana, una vez al mes por tres meses y
luego a los 6 meses.
Doane y Slade observan que durante el primer
día postoperatorio, la agudeza visual no corregida debe
ser igual o mejor de 20/40 en los rangos de tratamiento
de la miopía leve y moderada, precisamente los pacientes que tratamos en este capítulo. El examen bajo
lámpara de hendidura debe revelar una córnea transparente con epitelio intacto. Revise la aposición adecuada
del colgajo, el edema estromal y busque detritos en la
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interfase. El paciente debe recibir antiobióticos tópicos
profilácticos cuatro veces al día por cuatro días durante
la primera semana. Las gotas lubricantes libres de preservativos son útiles en algunos pacientes durante las
primeras semanas después de la cirugía. Se prescribe un
corto tratamiento con corticoesteroides tópicos. Los
analgésicos sistémicos rara vez son necesarios en el
LASIK. El paciente puede regresar a sus actividades
diarias luego de un examen en la lámpara de hendidura
el primer día postoperatorio, y se le debe recomendar que
evite frotarse la córnea y la participación en deportes de
contacto sin utilizar protección ocular adecuada. La
exposición a fuentes de humedad potencialmente contaminadas como los jacuzzi, las piscinas y los lagos de
agua fresca deben evitarse por lo menos por 2 semanas.
La recuperación visual completa puede tomar varias
semanas o más y se puede prolongar si existe astigmatismo irregular significativo.
LAS DIFERENCIAS EN LA ABLACIÓN
CORNEAL ENTRE LA MIOPÍA Y LA HIPERMETROPÍA (Figs. 59-60)
Existen grandes diferencias en la estrategia y
la técnica de la ablación con el láser de excimer para la
miopía y/o astigmatismo y la hipermetropía. Aunque el
tema de este capítulo es la miopía, es apropiado presentar
estas diferencias aquí.
Características y Técnica de la Ablación
con el Láser de Excimer en la Miopía y/o el
Astigmatismo
En los pacientes con miopía y/o astigmatismo,
el colgajo corneal se corta con un diámetro promedio de
7.5 mm (Fig. 55) y la ablación con el láser de excimer
(Figs. 56, 57, 58) se hace dentro de una zona óptica
central de 6 mm. El tejido corneal estromal removido en
la zona central produce un aplanamiento de la córnea
central, que entonces corrige en parte o totalmente el
error refractivo miópico o astigmático (ver la Fig. 59
para una explicación detallada y una imagen gráfica).
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Figura 59: Características y Diámetro de una Ablación Central con Excimer para la Miopía y/o Astigmatismo
Esta figura muestra el tipo, las características
y el diámetro (A) de una ablación con el láser de excimer
para el tratamiento de la miopía y/o astigmatismo. Este
esculpido disminuye la cantidad de tejido central
(estroma) mediante una ablación central con una zona
óptica promedio de 6 mm. El diámetro de la ablación
central puede variar de acuerdo con el tipo de excimer
utilizado, así como con la profundidad del tratamiento
y la cantidad de corrección deseada en dioptrías para la
miopía y/o el astigmatismo. La zona central de 6 mm
mostrada en esta figura como opaca o tenue es donde se
aplica el rayo del láser y se realiza la ablación al estroma
corneal central. Esta es la vista del cirujano a través del
microscopio del láser de excimer. El colgajo corneal en
la parte inferior de la figura corresponde a un colgajo
con bisagra superior.
Figura 60: LASIK – Diferentes Características y
Parámetros de la Hipermetropía Vs. Miopía – Ablación Paracentral Periférica con el Láser de Excimer
A diferencia de los tipos y las características
del ojo miope, en el hipermétrope, la ablación intenta
hacer más curva la córnea central al realizar una
ablación estromal en forma de salvavidas (A). Esto
corrige o disminuye la cantidad preexistente de hipermetropía. En estos casos, la zona óptica promedio es
aproximadamente de 5.5 mm de diámetro, dependiendo del tipo de láser de excimer utilizado. No se aplica
ablación a la zona central de 5.5 mm mostrada aquí en
color brillante. El rayo del láser de excimer se aplica
al área celeste en forma de salvavidas. Debido a que se
remueve tejido corneal de este zona circunferencial,
esta zona se aplana, produciendo un aumento de la
curvatura o inclinación de la córnea central, corrigiendo la hipermetropía.
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Características y Técnica de la Ablación
con el Láser de Excimer en la Hipermetropía
A diferencia de la miopía o el astigmatismo, en la
hipermetropía el colgajo corneal deberá tener mayor
diámetro, hasta de 9.5 mm ó 10 mm. La zona central
tiene un diámetro promedio de 5.5 mm, pero la ablación
no se aplica a la zona central. La ablación con el láser
de excimer se realiza paracentralmente en la forma de
un salvavidas, como se ilustra y detalla en la Fig. 60. La
ablación del tejido corneal causa un aumento de la
curvatura en el área circulada de la zona central, corrigiendo de esta manera la hipermetropía preexistente.
Para poder comprender estas diferencias básicas entre la corrección refractiva quirúrgica de la
miopía y/o el astigmatismo y la hipermetropía, por
favor, vea las Figs. 59 y 60 y lea el texto de dichas
figuras.
Cuando se aplana una parte de la córnea, la
otra parte se hace más curva. Esto se denomina
“acoplamiento” o “coupling”. Para el tratamiento de
la miopía se aplana la córnea central. La periferia se
hace más curva, pero como la periferia juega un
menor papel en la visión, esto tiene muy poco significado. Para tratar la hipermetropía se aplana la
periferia (media) y la córnea central se hace más
curva, obteniéndose el efecto refractivo deseado.
La QR corrige la miopía al debilitar la córnea
periférica. La periferia debilitada se hace más curva
y la córnea central se hace más plana como respuesta
de acoplamiento.
Al tratar el astigmatismo con el excimer, una
vez que se aplana un sector corneal, el sector que
forma un ángulo recto con él se hace más curvo y
aumenta su efecto refractivo. Por el contrario, cuando en la queratotomía se debilita un sector corneal y
por ende se hace más curvo, el sector ortogonal se
hace más plano. Una sutura límbica tensa aumenta
la curvatura de la córnea en ese meridiano, y consecuentemente el meridiano opuesto se aplana. La
remoción de la suturas revierte los dos efectos. Estos
son ejemplos de “acoplamiento”.
Temas
COMPLICACIONES EN EL LASIK
Prevención de Complicaciones
Ante todo, la prevención de las complicaciones
es mucho más efectiva que su tratamiento después de que
ocurran. Gimbel enfatiza que es esencial prestar cuidadosa atención a cada detalle del procedimiento LASIK si
se desea reducir la tasa de complicaciones. La tasa de
complicaciones de un cirujano individual disminuye
rápidamente una vez que se supera la curva de aprendizaje y esta curva puede ser acortada si uno es lo suficientemente afortunado para ser asistido y supervisado por
un cirujano más experimentado.
Waring recomienda varias estrategias para la
prevención de complicaciones del LASIK. La mejor
manera de prevenir las complicaciones con el colgajo es
utilizar meticulosamente una guía preoperatoria para
asegurar que el microquerátomo está bien ensamblado
y funciona perfectamente. En el Emory Vision Correction
Center se utiliza un protocolo estricto para cada ojo.
Tanto el cirujano como el técnico están involucrados, de
manera que cada paso del proceso y aplicación del
microquerátomo y del láser se revisa, de la misma
manera que los pilotos y copilotos completan una guía de
verificación antes del despegue de un avión. La revisión
de esta lista prácticamente elimina la posibilidad de un
error técnico.
La segunda estrategia en las prioridades para
evitar las complicaciones es conocer por adelantado los
posibles problemas de algunos pacientes particulares.
Aquellos pacientes con hendiduras palpebrales pequeñas y córneas muy curvas o de poco diámetro deben
identificarse previamente, así como aquellos que tienen
dificultad para mantenerse quietos o que tienden a apretar los ojos. Si el cirujano decide realizar el LASIK a
pesar de estas limitaciones y desventajas, debe realizar
algunos ajustes con anterioridad para asegurar el buen
funcionamiento de los instrumentos en estos pacientes
individuales.
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Figura 61: Ablación Miópica Bien Centrada Vs. Ablación Miópica Descentrada Superiormente
La meta es producir una ablación miópica correctamente centrada sobre la pupila, como se
muestra en la figura “A”. En la figura “B” (vista del cirujano) el disco de la ablación está descentrado
superotemporalmente. La luz entra a la pupila desde el disco donde se realizó la ablación. El borde del
disco – que posee una pobre calidad óptica-, y la córnea no tratada subyacente a este disco producen una
imagen completamente desenfocada. Además, la misma descentración causa un astigmatismo irregular.
Todo esto ocasiona un paciente insatisfecho.
La tercera estrategia, tal como enfatiza la
Dra. Carmen Barraquer, es familiarizarse muy bien
con los instrumentos y saber qué hacer si surgen dificultades. Ocurren problemas típicos si el microquerátomo
se detiene a medio camino sobre la córnea, creando un
colgajo incompleto (Fig. 63), si daña o hace un colgajo
irregular (Fig. 64), si lo perfora produciendo un ojal (Fig.
64) o si desprende un disco corneal incompleto sin
bisagra denominado colgajo libre (Fig. 65).
Otras complicaciones significativas, que son muy
difíciles de manejar, pero que pueden ser evitadas si se
toman las precauciones necesarias, incluyen:
1) La Ablación Descentrada (Fig. 61):
Esto puede ocurrir si hay fijación imprecisa del ojo
durante el procedimiento o si el rastreo ocular (Fig. 20)
es inadecuado. La autofijación es mejor que la fijación
proporcionada por el cirujano.
La Figura 61 muestra una diferencia significativa entre una ablación miópica bien centrada y una
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ablación miópica descentrada superiormente. Esto puede ocurrir cuando no se tiene un buen sistema de rastreo
ocular o cuando no se logra la buena fijación ocular
durante el procedimiento. En la Figura “A” podemos
observar una ablación miópica bien centrada (CL). Note
la relación entre el borde pupilar y el borde de la ablación.
Para poder evitar una descentración, es importante
mantener una buena fijación sobre el centro de la pupila
utilizando las líneas cruzadas centrales del microscopio
quirúrgico durante la aplicación de la ablación con el
láser de excimer. En la figura “B” observamos una
descentración importante en el sector superotemporal
(DL). Ésta es la causa de diplopia monocular, sombras,
deslumbramiento y astigmatismo irregular. Se han
descrito muchas alternativas para resolver esta complicación. Una de las más extendidas es el retratamiento
con el láser de excimer sobre el lado opuesto de la
descentración, guiándose siempre por la topografía
corneal. Este procedimiento puede uniformar una ablación de la zona óptica central, mejorar la visión y aliviar
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los síntomas del paciente.
2) La Ablación Intrapupilar (Fig. 62): Este es el resultado de realizar una ablación con láser más
pequeña que el diámetro de la pupila. Al agrandarse la pupila en la oscuridad, el paciente recibe una imagen fantasma
producida por la córnea paracentral no corregida. Esta complicación, muy molesta, se puede evitar si seguimos el
principio básico: no intente realizar el LASIK en pacientes con miopía mayor de –10 D. En estos pacientes es
necesario que el cirujano realice una ablación estromal más profunda utilizando un diámetro más pequeño, para así
conseguir una corrección miópica mayor. Esto se lleva a cabo respetando el protocolo estricto de la ley de José
Barraquer (Fig. 28) de la profundidad de estroma a la que debe llegar la ablación.
Si el diámetro de la ablación es más pequeño que el diámetro de la pupila, la retina recibe una imagen clara
y precisa del disco donde se aplicó la ablación y además una segunda imagen desenfocada procedente del anillo de
la córnea circundante no tratada.
Figura 62: Segunda Imagen por Ablación Intrapupilar
En esta figura, observamos como el diámetro de la ablación (A) es significativamente
más pequeño que el diámetro pupilar (P) durante la midriasis en la obscuridad, Esto es muy
común y en algunos casos, causa deslumbramiento permanente, sombras y hasta diplopia. Se
recomienda evitar estas molestias haciendo los diámetros de ablación mayores de 5.5 mm,
especialmente en la miopía mayor de 6 dioptrías. También se recomienda observar el
diámetro aproximado de la apertura pupilar al disminuir la intensidad de la luz de la lámpara
de hendidura antes del procedimiento. Colgajo corneal (F).
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intervención quirúrgica mayor.
Consideraciones para las Complicaciones Transoperatorias del Colgajo
Perforación Corneal
Esta es una complicación, infrecuente pero
devastadora, debida al mal ensamblaje del
microquerátomo. Con frecuencia la placa de espesor
está ausente o mal insertada. El diseño del Hansatome
de Chiron (Figs 47-B y E) evita este error al incorporar
la placa de espesor en la cuchilla. Debido a la muy alta
presión intraocular generada por el anillo de succión, la
perforación es seguida de una expulsión inmediata de las
estructuras intraoculares y el vítreo, requiriendo una
Colgajos Incompletos
Los colgajos incompletos (Fig. 63) son producidos por un fallo eléctrico, el uso incorrecto del pedal del
microquerátomo automatizado o la obstrucción del engranaje por párpados, pestañas, espéculo blefarostático,
campo estéril o conjuntiva redundante. Si el colgajo está
casi completo, es posible completar el corte manualmente. Si existe un colgajo incompleto, a menos que se
pueda completar el corte adecuado manualmente, es
mejor abortar la cirugía, reponer el colgajo en su lecho y
repetir el procedimiento con una placa de espesor diferente en una fecha posterior. No continúe con la cirugía
y no realice la ablación con el láser. Sea prudente:
espere 3 meses e inténtelo nuevamente, esta vez con
extrema cautela.
Figura 63: Colgajo Incompleto en el LASIK
Es importante mantener el paso del microquerátomo libre de obstáculos durante la queratectomía El diámetro ideal
del colgajo para una buena ablación central debe permitir ablaciones superiores a 4.5 mm. En los casos donde hay un corte
incompleto (IF) con diámetros menores a los esperados, se recomienda, solamente en las miopías bajas, reducir la zona óptica
del tratamiento de manera que se pueda continuar el procedimiento. Si la queratectomía no lo permite, es preferible suspender
el procedimiento y no aplicar el láser (L). En la siguiente intervención, 2 ó 3 meses más tarde, ser recomienda realizar una nueva
queratectomía 10 – 20 micras más profunda si la paquimetría lo permite. Observe en esta ilustración que si se aplica el láser
a pesar de un corte incompleto (IF), la ablación de la bisagra puede causar opacidades en esta área, inducir astigmatismo
irregular y producir deslumbramiento y distorsión permanente de la imagen.
Corte Incompleto
(Accione sobre el Videoclip)
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Desgarros en el Colgajo
(Accione sobre el Videoclip)
Figura 64: Grandes Desgarros y Ojales
Grandes daños del colgajo tales como un desgarro (R) o un ojal
(H) alteran el resultado óptico. El LASIK debe suspenderse, y el colgajo
debe ser limpiado y recolocado.
Colgajos Irregulares, con Ojales y con
Grandes Rupturas (Fig. 64)
Los colgajos delgados, irregulares (Fig. 46) o
con ojales se producen por la succión inadecuada con
presión intraocular insuficiente, descamación epitelial o
en curvaturas corneales excesivamente curvas o planas.
Es importante recolocar el colgajo, no realizar la ablación con el láser y repetir el procedimiento LASIK en un
futuro. Un cambio de presión inesperado debido al anillo
de succión, una presión intraocular baja, material extraño
en el paso del microquerátomo durante la queratectomía
Temas
o un microquerátomo inadecuadamente calibrado o ensamblado son algunas causas de daños en el colgajo.
Cuando se daña ligeramente el borde del colgajo se
puede continuar con el procedimiento planificado y la
aplicación del láser. Cuando existen daños significativos, tales como un gran desgarro del colgajo (R ) o un
agujero central (H), se recomienda no aplicar el láser
debido a que esto puede inducir la formación de opacidad importante así como el engrosamiento de los bordes
de la ruptura del colgajo y la inducción consecuente de
astigmatismo irregular y visión borrosa, En estos casos,
una vez que el procedimiento se suspende, se recomienda limpiar la interfase del colgajo y colocar el colgajo en
su posición original para evitar daños permanentes.
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Colgajos Libres (Fig. 65)
Los colgajos libres (Fig. 65) son producidos por
fallas en el ensamblaje del microquerátomo, curvatura
corneal plana y/o succión inadecuada. Si el colgajo no
se ha edematizado demasiado puede volver a adherirse al
estroma espontáneamente. Si se corta un disco entero,
como se muestra en la Fig. 65, simplemente se puede
dejar en el microquerátomo mientras se realiza la ablación con el láser sobre el lecho. Luego, el disco se coloca
sobre el ojo con o sin suturas. Si el colgajo libre no está
en el microquerátomo y el cirujano necesita obtener una
orientación correcta y asegurar si el colgajo está al revés
o no, se pone el colgajo libre en un plato de transplante
sin irrigación y éste debe recuperar espontáneamente su
forma normal.
Es importante orientar adecuadamente las marcas preoperatorias para volver a colocar el colgajo correctamente, tal como se describe en la Fig. 45. Si es
necesario, el colgajo se puede suturar en su lugar.
Gimbel destaca que si se ha perdido un colgajo
libre, existen dos opciones. El cirujano puede permitir
que el estroma vuelva a epitelizar. En este caso, el
resultado refractivo puede ser satisfactorio, pero puede
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producirse formación excesiva de opacidad. Si la córnea
se ha tornado muy delgada o su superficie muy irregular,
la otra alternativa es realizar una queratoplastía lamelar.
Adhesión Inadecuada del Colgajo
La adhesión inadecuada del colgajo puede deberse a la irrigación excesiva durante la colocación del
colgajo o a la excesiva manipulación del colgajo. El
colgajo puede volver a adherirse si se aprieta y frota
cuidadosamente sobre su lecho y se le permite más
tiempo de los 4 minutos normales para que se seque. Si
esto no es suficiente, debe ser suturado.
Detritus Atrapado
El detritus atrapado puede provenir de la película
lacrimal, soluciones de irrigación contaminadas, instrumentos quirúrgicos incluyendo esponjas o contaminación atmosférica del quirófano. Aunque usualmente no
afecta el resultado visual o la cicatrización del colgajo,
este detritus debe ser eliminado por irrigación debajo del
colgajo al final del procedimiento. Las soluciones para
la irrigación nunca deben tomarse de un recipiente
abierto, sino directamente de la botella del fabricante.
Figura 65: Colgajo Libre en el LASIK
El marcado del área donde se va a realizar la
queratectomía es muy útil para este tipo de complicación.
Debe mantenerse la calma y recolocar el colgajo (F) en su
posición original con cuidado de mantener su alineamiento, guiándose por las marcas previamente realizadas sobre
la córnea. También se recomienda que el colgajo se
coloque en un plato corneal (aquellos comúnmente utilizados en transplantes corneales) para que recupere su
curvatura adecuada. De esta manera podemos asegurar
qué lado es epitelial y cuál es estromal, garantizando de
esta manera una buena colocación sobre el lecho estromal
(S). En algunos casos, es necesario colocar algunas
suturas sin tracción con nilón de 10-0. Se puede formar un
colgajo libre en córneas con queratometrías planas, en
ojos con presion intraocular baja o si el anillo de succión
es retirado prematuramente. En casos donde el colgajo se
pierde definitivamente, se recomienda tratar el caso como
si fuera una QFR adicionando tratamiento tópico con
esteroides durante un par de semanas.
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Figura 66: Problemas de Pliegues y Desplazamiento del Colgajo en el LASIK
La complicación postoperatoria más común en los colgajos lamelares corneales es el desplazamiento o el plegamiento de los bordes. Note que el borde del colgajo (S) se ha desplazado ligeramente y
existe algo de plegamiento (W) del colgajo (F). Si no se corrige esta condición, podría causar invasión
epitelial (flecha) entre el colgajo (F) y el lecho estromal tratado subyacente (B). La técnica quirúrgica
adecuada puede evitar este problema. Los pliegues en el centro de la córnea pueden producir imágenes
múltiples, deslumbramiento y distorsión de imagen.
Complicaciones Postoperatorias del Colgajo
Plegamiento
Las complicaciones postoperatorias más comunes del colgajo son el desplazamiento y el plegamiento
(Fig. 66). El cirujano debe inspeccionar el ojo poco
después de la cirugía. Si existe una arruga o un desplazamiento, el colgajo debe ser reflotado, recolocado y
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dejado secar de la manera usual. Si se observa un
pequeño desplazamiento de los bordes en los días a
semanas postoperatorios que no afectan la agudeza visual, no es necesario ningún tratamiento. Si se evidencian pliegues de cualquier tipo sobre el centro del colgajo
(Fig. 66), el colgajo debe levantarse, reflotarse y suturarse
en su posición con una sutura continua antitorque de
ocho puntos con nilón 10-0, que se mantiene de 5 a 7 días
(Fig. 67). La recolocación de un colgajo arrugado se
puede realizar un año o más después de la cirugía.
Los pliegues, que pueden producir imágenes múltiples, deslumbramiento y visión distorsionada pue-
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den ser disminuídos y hasta eliminados.
Dislocación y Deslizamiento del Colgajo
Otra complicación postoperatoria es la dislocación del colgajo. Si esto ocurre, el colgajo debe ser
recolocado después de haber limpiado cuidadosamente
la superficie estromal del colgajo y el lecho. Waring
sutura el colgajo en su posición con una sutura continua
antitorque de ocho puntos con nilón 10-0. Aunque el
colgajo se puede volver a colocar sin suturas, una vez que
el estroma se torna edematoso, el colgajo se puede
desplazar fácilmente. Por esto, Waring considera que la
sutura es la técnica más segura para fijar el colgajo. En
su experiencia sobre el desplazamiento de colgajo en el
Emory, Waring y sus colegas han notado que la
recolocación del colgajo no afecta la ablación básica.
Puede haber una muy buena visión a pesar de un desplazamiento de colgajo.
La prevención de los
deslizamientos de colgajo en el
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postoperatorio requiere mantener una superficie epitelial
húmeda y uniforme, de manera que el párpado no empuje
el colgajo fuera de su lugar. La superficie húmeda se
mantiene con la instilación frecuente de lágrimas artificiales en el postoperatorio y con la mínima alteración
epitelial durante la cirugía. Además, el cirujano debe
asegurarse que el borde del colgajo se mantiene plano y
seguro sin áreas de elevación o plegamiento antes de que
el paciente abandone la clínica. Se puede colocar un
lente de contacto blando terapéutico sobre el ojo después
de la cirugía si existen abrasiones corneales, para disminuir la rugosidad e incomodidad subsecuente y para
reducir las probabilidades del desplazamiento del colgajo. Este lente permanece en lugar 1 ó 2 días y luego se
retira. El desplazamiento del colgajo varía en frecuencia
entre diferentes cirujanos. Waring atribuye esta diferencia a la falta de difusión del conocimiento en cuanto
a las técnicas que algunos cirujanos han desarrollado
Figura 67: Reparación del Colgajo Lamelar
Corneal Desplazado o Plegado
Si existe un pliegue o un borde
desplazado en el colgajo postoperatoriamente, éste puede ser reflotado, recolocado
y permitido secar de la manera usual. Sin
embargo, si se evidencia cualquier tipo de
pliegues en el centro de la córnea en los días
o semanas postoperatorios, el colgajo debe
ser elevado, reflotado y suturado en su
posición con una sutura antitorque continua
de 8 puntos con nilón 10-0 de la manera
ilustrada. La sutura permanece en su lugar
por 5 a 7 días.
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para disminuir estos desplazamientos.
Evitando la Invasión Epitelial
La técnica principal para evitar el endocrecimiento
epitelial del borde del colgajo es presionar el borde del
colgajo al final de la cirugía con una microesponja para
disminuir el espacio entre el colgajo y el epitelio del
borde del lecho (Fig. 68). Utilizando una técnica
meticulosa de recolocación, el Emory Vision Correction
Center ha disminuido su tasa de endocrecimiento
endotelial de un 10% en la experiencia inicial con
LASIK a una tasa actual de menos del 1%. La invasión
epitelial se origina en un segmento levantado del
borde del colgajo y no del implante de células epiteliales
durante el procedimiento (Fig. 69). Si existe un área de
menos de 1 mm de endocrecimiento endotelial en el
borde del colgajo y no avanza, no hay necesidad de
tratamiento porque las células se atrofiarán dejando una
pequeña cicatriz grisácea, a veces con un área focal de
friabilidad del borde del colgajo. Si hay más de 1 mm de
Técnica de LASIK
(Accione sobre el Videoclip)
Figura 68: Técnica de Prevención del Desplazamiento del Colgajo Lamelar y de
la Invasión Epitelial
La técnica principal para la prevención del endocrecimiento epitelial en el
borde del colgajo es fijar el borde del colgajo al final de la cirugía mediante su
compresión con una microesponja (S), como se ilustra. Esto elimina cualquier
espacio entre los bordes del colgajo (F) y el lecho estromal (B).
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Figura 69: Invasión Epitelial: El Problema
La mayoría de los endocrecimientos
epiteliales (E) entre el colgajo lamelar corneal (F) y el
lecho estromal (B) se originan a partir de un segmento
levantado (T) del borde del colgajo. Si existe más de
1 mm de epitelio debajo del colgajo y está avanzando
centrípetamente, se aconseja la intervención quirúrgica para su remoción.
Figura 70: Tratamiento de la Invasión Epitelial
Bajo el Colgajo Lamelar – Paso 1: Remoción y
Raspado
Si la remoción del endocrecimiento
epitelial debajo del colgajo lamelar está indicada,
el colgajo se levanta (flecha). Se realiza un raspado
mecánico del epitelio (E) y del tejido fibroso circundante con una espátula (S) desplazada sobre el
lecho corneal (B) y la cara posterior del colgajo (F).
El colgajo corneal es recolocado, igual que se haría
después de un LASIK normal.
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endocrecimiento epitelial y está avanzando en sentido
centrípeto, el colgajo debe levantarse y el epitelio y el
tejido fibroso deben ser mecánicamente raspados del
lecho y de la porción posterior del colgajo (Fig. 70). El
colgajo se recoloca de la misma manera que se haría
después de un procedimiento LASIK. Waring coloca
una sutura simple o doble en el lugar donde se encontraba
el epitelio para facilitar el cierre de la fístula y evitar la
recurrencia del endocrecimiento epitelial (Fig. 71). Rara
vez aparece epitelio debajo del centro del colgajo si no
hay comunicación con el borde. La invasión epitelial
debe tratarse precozmente porque es de fácil manejo en
una etapa temprana. Si el centro del colgajo y el lecho no
están afectados, el tratamiento con el láser tampoco se ve
afectado. Es un error esperar a tratarlo a que el
endocrecimiento epitelial llegue a la zona pupilar
Figura 71: Tratamiento de la Invasión Epitelial Bajo el Colgajo Lamelar – Paso 2: Suturas
Después de recolocar el colgajo reparado, se colocan una o dos suturas interrumpidas
(flechas) en el sitio donde el epitelio creció por debajo del colgajo. Esto facilitará el cierre de la fístula
y evitará la recurrencia del endocrecimiento epitelial. El epitelio (E) y el tejido fibroso circundante
es deslizado con una espátula (S) tanto en el lecho corneal (B) como en la cara interna del colgajo
(F). Entonces el colgajo es recolocado de la misma forma que en un procedimiento normal de
LASIK.
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(Fig. 72).
Islas Centrales
Las islas centrales se producen por una hidratación
estromal no homogénea o la obstrucción del haz del láser
por el vapor corneal liberado. El problema ocurre rara
vez con los láseres de barrido de hendidura y de punto
volante (Figs. 16-20) y las modificaciones de los programas lo han hecho menos común con los láseres de haz
ancho (Fig. 15). Las islas centrales causan deslumbramiento e imágenes fantasma. Con frecuencia desaparecen espontáneamente en un período de 3 a 12 meses.
Figura 72: Células Epiteliales Observadas en las Áreas Paracentral y Medioperiférica del Colgajo
El endocrecimiento debe tratarse tempranamente porque es más fácil de remover en una etapa precoz,
como se muestra en las Figs. 69-71. Es un error esperar a que la invasión epitelial llegue a la zona pupilar o aún
al área paracentral para tratarla, como se muestra en esta figura. La acumulación de células epiteliales puede tener
varias formas. Usualmente aparece en el centro o el margen del colgajo como zonas de conglomerados algodonosos.
Produce astigmatismo irregular e impedimento visual cuando se localiza centralmente.
Temas
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CAPITULO 4
LECTURAS SUGERIDAS
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Techniques", published by Slack, 1998.
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "The Art of LASIK", published by Slack, 1999.
Gimbel, H., Anderson, E., "Intraoperative Complications",
LASIK Complications: Prevention and Management, 1999;4780.
Gimbel, H., Anderson, E., "Postoperative Complications",
LASIK Complications: Prevention and Management, 1999;81117, Slack.
Machat, J., "LASIK Complications", The Art of LASIK,
Chapter 32, 1999;371-405.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymong M.,
"The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edition, published by Slack, 1997.
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "LASIK Instrumentation",
The Art of LASIK, 1999;73-77.
BIBLIOGRAFIA
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "Personal LASIK Techniques", The Art of LASIK, 1999;141-161.
Barraquer C., Centurion V., Drews, R., McDonnell, P.,
Waring, G., "Precautions in the Use of Microkeratomes",
Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 2,1999;19-20.
Barraquer, JI., Cirugia Refractiva de la Cornea, LXV Ponencia
de la Sociedad Española de Oftalmología, 1989. Instituto
Barraquer de América.
Barraquer, Jose, "Surgical Technique for Myopic
Keratomileusis",Highlights of Ophthalmology, World Atlas
Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;141-144.
Buratto, L., "Personal LASIK Techniques", The Art of LASIK,
1999;169-181.
Buratto, L., Brint, S., Ferrari, M., "Marking Techniques for
the Visual Axis", LASIK Principles and Techniques , 1998;3033.
Buratto, L., Brint, S., Ferrari, M., "LASIK Complications",
The Art of LASIK, Chapter 30, 1999;339-359.
Doane, J., Slade, S., "Microkeratomes", The Art of LASIK,
1999;79-93.
Temas
Mendez Noble, A., Mendez A., "LASIK: The Latin Experience", LASIK by Pallikaris and Siganos, Chapter 19, 1998:203207, Slack.
Pallikaris, I., Siganos D., Katsanevaki V., "LASIK Complications and their Management", The Art of LASIK, Chapter 31,
1999;359-369.
Slade, S., Doane J., "LASIK Complications and Management", The Art of LASIK, Chapter 33, 1999;417-424.
Slade, S., Doane, J., "Personal LASIK Techniques", The Art
of LASIK, 1999;163-164.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond, M.,
"Postoperative Management", The Excimer Fundamentals
and Clinical Use, Second Edition, 1997;91.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,
"Surgical Technique", The Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;71.
Suarez, E., Cardenas J., "Intraoperative Complications of
LASIK", "LASIK Principles and Techniques", Chapter 33,
1998;371, Slack.
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Técnicas Quirúrgicas
para la Miopía Leve a
Moderada
(-1.00 a –5.00 D)
1 – (QFR) Queratectomía Fotorefractiva
2 – (SACI) Segmentos Anulares Corneales Intraestromales
3 – (QR) Queratotomía Radial
4 – (QAIG) Queratoplastía Ajustable con Inyección de Gel
CAPITULO 5
Temas
Highlights of Ophthalmology
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(QFR)
QUERATECTOMÍA FOTOREFRACTIVA
En
su texto clásico “The Excimer:
Fundamentals and Clinical Use” publicado por Slack
en 1997, el Dr. Harold Stein (Toronto, Canadá) le
dedicó mucho espacio a los aspectos clínicos de la QFR.
En ese tiempo, en Canadá y en los EUA, la QFR era el
procedimiento predominante con el láser de excimer.
Tres años después (el año 2000) Stein, así como
los cirujanos refractivos más prestigiosos del mundo
consideran que el LASIK, y no la QFR es el procedimiento dominante.
Temas
Indicaciones para la QFR (Fig. 73)
Stein prefiere realizar la QFR en las miopías
leves, de dos (2) dioptrías o menos. Lindstrom considera que la QFR es el procedimiento de elección en las
siguientes condiciones:
1) Cicatriz superficial con miopía
2) Distrofia de la membrana basal con miopía
3) Miopía cuando es imposible utilizar el
microquerátomo debido a una ceja prominente o párpados ajustados con hendidura palpebral estrecha.
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Figura 73: QFR Técnica Quirúrgica – Vista Externa Intraoperatoria
Esta vista externa magnificada muestra el tratamiento de la cornea central con el excimer laser para QFR. El haz
del laser (1) ablaciona el tejido corneal superficial en un monto predeterminado. Esta ablación creará un cambio refractivo
para corregir la miopía, aplanando ligeramente la curvatura corneal central. La forma preoperatoria es mostrada para su
comparación con las siguientes figuras.
El profesor Dr. Rosario Brancato, uno de los
científicos más eminentes del mundo con énfasis especial en láseres y su uso en la oftalmología, considera que
la QFR ha probado ser muy efectiva y predecible en la
corrección de las miopías leves a moderadas. La
seguridad de este procedimiento ha sido evaluada extensamente con un mínimo porcentaje de ojos sufriendo una
pérdida de la agudeza visual mejor corregida luego del
tratamiento. A pesar de esto, Brancato actualmente prefiere el LASIK en la mayoría de los casos de miopía entre
–2.00 y –10.00 dioptrías, así como lo hacen la mayoría
de los cirujanos refractivos una vez que manejen el
microquerátomo en forma aecuada.
Aunque la QFR es segura y efectiva, tiene una
incidencia relativamente alta de opacidad corneal
postoperatoria, frecuentemente demorando la recuperación visual.
Temas
Otras Indicaciones para la QFR en
lugar del LASIK (Fig. 74)
Además de las indicaciones para la QFR mencionadas anteriormente, las siguientes condiciones hacen la
QFR una mejor opción que el LASIK:
1)Córneas más delgadas que 250 micras en el
lecho estromal. Estas córneas no permiten un procedimiento LASIK seguro y efectivo (Fig. 28).
2) Pacientes con incisiones corneales previas por
QR o queratotomía astigmática y que requieren cirugía
refractiva adicional.
3)Pacientes hipercorregidos con QR previa
(hipermétropes).
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Figura 74: Conceptos Refractivos de la QFR
El globo ilustrado se divide en dos mitades (superior e inferior) para la comparación directa de los cambios en
la curvatura corneal pre y postoperatorios con la QFR, y cómo se relaciona al cambio resultante de la refracción, La mitad
superior muestra una cornea preoperatoria con mayor curvatura (a) causando un efecto refractivo miope. Observe que el
punto focal (b), (de una fuente luminosa puntual) está anterior a la retina. La mitad inferior muestra la córnea central tratada
más plana (c) después de la QFR. El cambio refractivo negativo resultante causa que la luz se enfoque sobre la retina (d).
4)Órbitas inaccesibles o con espacio palpebral
estrecho que dificultaría el paso del microquerátomo.
5)Pacientes con erosiones corneales recurrentes.
en la rápida recuperación de la visión precisa y la
estabilización de cambios refractivos y en la incidencia
infrecuente de opacidad corneal.
QFR Vs. LASIK – Ventajas y Desventajas
Realizando la QFR
Los cirujanos que no realizan cirugía refractiva
en grandes volúmenes pueden realizar QFR y obtener
buenos resultados con seguridad en pacientes con miopías
de –1.00 a –5.00 D.
Aunque el LASIK también puede ser utilizado
regularmente para tratar grados leves y moderados de
miopía, la QFR es mucho más fácil de realizar
quirúrgicamente que el LASIK. El LASIK es superior a
la QFR por producir mínima incomodidad postoperatoria,
Evaluación Preoperatoria
Temas
La Dra. Marguerite McDonald de Nueva
Orleans, Louisiana realizó la primera QFR y ha sido una
de los cirujanos claves responsables del trabajo pionero
en el abordaje adecuado de la QFR. Ella recomienda que
se realice un examen cuidadoso preoperatorio luego de
la suspensión del uso de lentes de contacto blandos de
por lo menos dos semanas o de lentes de
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polimetilmetacrilato (PMMA) gas permeables por un
mínimo de 3 semanas.
La evaluación preoperatoria detallada presentada en el Capítulo 3 es esencial.
Técnica Quirúrgica
La cirugía en si comienza con el marcado del
centro de la pupila (Fig. 44).
Remoción del Epitelio Corneal
El próximo paso es la remoción mecánica del
epitelio (Fig. 75). Luego se realiza la ablación del
estroma corneal con el láser de excimer (Fig. 76).
Ablación Estromal Corneal
La cantidad y la profundidad de la ablación
estromal corneal con el láser de excimer realiza es
calculada previamente por el cirujano y tiene una relación directa a la cantidad de ametropía a corregir. La
corrección deseada y el diámetro de la zona óptica se
introducen a la computadora del láser. El lecho corneal
de la ablación debe ser lo suficientemente seco para
obtener la corrección deseada. Un lecho húmedo podría
interferir con el efecto completo del láser.
Manejo Postoperatorio de la QFR
Fundamentos del Manejo
Aunque los tratamientos postoperatorios varían
significativamente, los más populares están orientados
hacía el alivio del dolor, una de las gran desventajas de
la QFR. Se aplica un lente de contacto blando de vendaje
en el postoperatorio inmediato para la comodidad del
paciente. Se instila un agente anti-inflamatorio no
esteroideo tópico en el ojo para disminuir el dolor.
Además, se recomienda el uso de empaques fríos y
analgésicos. Las gotas de antibiótico tópico (dos a
cuatro veces al día) son necesarias hasta que el epitelio
Temas
se regenera.
Estas medidas no solamente brindan los mejores
resultados postoperatorios, sino que contribuyen
significativamente a la satisfacción del paciente. Debido
a que el paciente promedio de QFR está en +1 el primer
día postoperatorio, se puede utilizar un lente de contacto
desechable de +1 para corregir la hipermetropía leve. En
lugar de estar en 20/200, los pacientes estarán en 20/60
ó 20/70 y funcionales el primer día. Estos lentes solamente cuestan aproximadamente US$2 cada uno.
Uso Pre- y Postoperatorio de Medicamentos en la QFR
Los medicamentos que se deben utilizar
preoperatoriamente y postoperatoriamente dependen,
por supuesto, de la elección personal del médico. Los
convencionales son:
1) Para el dolor: un medicamento anti-inflamatorio no esteroideo (AINE) es la clave para el control y
la disminución del dolor postoperatorio. La elección de
la mayoría de los cirujanos incluye Acular (tometamina
de keterolaco al 0.5% — Allergan), Voltarén (diclofenaco
sódico al 0.1% — Ciba Vision), Acular PF (Allergan) o
Flarex (acetato de fluorometalona – Alcon). El último
es un esteroide de baja potencia que no afecta la presión
intraocular ni el proceso de la re-epitelización luego de
la QFR. La instilación de estas gotas sobre el lente de
contacto cada 4 a 6 horas reduce el dolor
significativamente. Sin embargo, estas gotas pueden
producir infiltrados en la córnea si se utilizan por demasiado tiempo, de manera que solamente se debe utilizar
los primeros 2 ó 3 días. Si tiene acceso a Acular libre de
preservantes (Acular PF) se puede acelerar el proceso
de re-epitelización además de proporcionar alivio del
dolor.
2) Prevención de infecciones: siempre se utiliza un antibiótico tópico. Esto es tan importante como el
control del dolor. Debemos prevenir el desarrollo de
queratitis infecciosa, la complicación más temida de la
cirugía refractiva. El riesgo de infección está relacionado directamente con el tamaño y la duración del defecto
epitelial. Idealmente el oftalmólogo debe examinar a los
pacientes diariamente por tres semanas hasta que el
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Figura 75: QFR – remoción Mecánica del
Epitelio Corneal
Luego de marcar el centro de la pupila
(Fig. 44) usualmente se debrida o remueve el
epitelio corneal mecánicamente de la manera ilustrada aquí. En casos de miopía, se identifica una
zona de tratamiento de 6 mm de diámetro sobre la
pupila. El epitelio corneal se remueve con una
espátula fina (S) con movimientos circulares desde la periferia hacia el centro (E). Esta maniobra
se acompaña con irrigación frecuente con SSB,
facilitando la remoción mecánica del epitelio. De
esta manera, evitamos la deshidratación del área
central de la ablación.
Figura 76: QFR—Vista Transoperatoria de la
Ablación Estromal Corneal con el Excimer
Después de la remoción epitelial, es
importante mantener un centrado muy bueno antes
de aplicar el láser, ya sea con el uso de láseres con
rastreo ocular o con la fijación del globo con
pinzas. Esta figura ilustra la aplicación del láser de
excimer (L) a la zona óptica central después de la
remoción epitelial – identificado por la luz rosada.
(Accione sobre el Videoclip)
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epitelio esté intacto, porque existe un riesgo de infección
con un lente de contacto blando terapéutico y un defecto
epitelial grande. El examen diario del paciente mejora el
nivel de comodidad del paciente y disminuye la ansiedad
y el dolor postoperatorio. Después de la epitelización
(usualmente 3 ó 4 días) suspenda el uso de los lentes de
contacto y los gotas no esteroideas.
Los antibióticos tópicos más utilizados en la
QFR y otros procedimientos refractivos quirúrgicos son
Ciloxán (ciprofloxacina HCl al 0.3% — Alcon) y Ocuflox
(ofloxacina – Allergan). Cualquiera de los dos puede
utilizarse una gota cada 10 minutos por tres veces en el
preoperatorio inmediato y postoperatoriamente cuatro
veces al día por cinco días para proteger el ojo después
de la remoción del lente de contacto de vendaje. Los
antibióticos tópicos se continúan hasta que el epitelio
corneal haya cicatrizado completamente.
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3) Esteroides: su uso en el postoperatorio sigue
siendo controversial. No se ha comprobado que evitan
o reduzcan la duración de la opacidad que aparece en un
número significativo de pacientes después de la QFR
(Fig. 77). La medida más efectiva es mantener la
película lacrimal corneal en buenas condiciones por lo
menos 6 meses a un año con lágrimas artificiales libres
de preservantes. Esto parece ser más importante que las
gotas esteroideas.
Cambios Postoperatorios en la Forma Corneal
Después de una QFR para la miopía de –1.00
–5.00 D, la curvatura corneal central del área tratada con
el láser es aplanada, disminuyendo o corrigiendo así el
error refractivo existente (Figs. 78 y 79).
Figura 77: QFR – Formación de Opacidad Estromal
Algunos pacientes desarrollan una opacidad subepitelial difusa en las 3 ó 4 semanas
después de la QFR. La cantidad de opacidad usualmente no está relacionada al grado de
ametropía tratada. Puede aparecer en ojos con grados bajos de error refractivo. Esta
ilustración presenta una opacidad grado 3 (H) que puede afectar significativamente la
agudeza visual del paciente. En la mayoría de los casos, la opacidad disminuye en gran parte
o hasta desaparece después de un año. Esta es una gran desventaja de la QFR.
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Figura 78: Técnica Quirúrgica de la QFR – Vista Externa Postoperatoria del Cirujano
En esta vista postoperatoria, la curvatura de la córnea central del área tratada con el láser (t) se observa efectivamente aplanada,
disminuyendo o corrigiendo la miopía preexistente (ver también la Fig. 74). La curvatura corneal preoperatoria (más curva) se muestra como
imagen fantasma para la comparación. (Nota: la cantidad y la forma de tejido corneal removido ilustrado ha sido exagerado para enfatizar el
concepto de este procedimiento.)
Figura 79: Técnica Quirúrgica de la QFR – Vista Transversal Postoperatoria
Para efectos ilustrativos, se ha removido una sección de la córnea para visualizar la córnea postoperatoria en un corte transversal.
Se puede observar la curvatura postoperatoria de la superficie anterior de la córnea (t). la curvatura corneal (más curva) preoperatoria se muestra
como imagen fantasma para la comparación. (Nota: la cantidad y la forma de tejido corneal removido ilustrado ha sido exagerado para enfatizar
el concepto de este procedimiento.)
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Figura 80: QFR – Re-epitelización del
Área Tratada
Importancia de la Rápida Reepitelización del Área Tratada
En el proceso de reformación de la
córnea, el láser de excimer destruye el epitelio basal en el área de tratamiento. Es adicional a la remoción mecánica del epitelio corneal
mostrado en la Fig. 75 como el primer paso
de la operación. En el postoperatorio, el
epitelio corneal de la córnea no tratada circundante re-epitelizará naturalmente (flechas)
el área tratada. Este proceso toma 3 ó 4 días
y es esencial para obtener buenos resultados
postoperatorios, incluyendo la prevención
de infecciones.
La re-epitelización rápida es esencial para la
recuperación rápida y segura (Fig. 80). Usualmente
toma 3 ó 4 días para que toda la superficie epitelial
cicatrice. En este tiempo el paciente utiliza en lente de
contacto blando de vendaje y es tratado con AINEs
tópicos y antibióticos tópicos. La re-epitelización
prolongada puede causar incomodidad, dolor y riesgo de
infección.
Entrenamiento Necesario para Dominar la QFR
Un cirujano oftálmico general bien entrenado
puede llegar a ser hábil en la QFR. La realización de
la cirugía en si puede aprenderse muy rápidamente. El
cirujano que domina la facoemulsificación no tendrá
dificultad aprendiendo a realizar una QFR con el láser de
excimer. El procedimiento no requiere un
microquerátomo. Pero el oftalmólogo necesita un
entrenamiento especializado para poder manejar en
forma adecuada los problemas que puedan surgir durante el seguimiento. Se requiere un entrenamiento considerable para el manejo de las complicaciones postoperatorias
que pueden incluir hipercorrección, hipocorrección,
opacidad significativa (Fig. 77), una ablación descentrada,
poliopía y halos.
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SACI
SEGMENTOS
ANULARES
INTRAESTROMALES
La tecnología de los SACI es posiblemente el
desarrollo más importante en la cirugía refractiva
para los niveles bajos de miopía (-1.00 a –3.00 D y el
astigmatismo de 1.00 D o menor) desde el desarrollo de
las técnicas del láser de excimer. Este grupo incluye la
mayoría de miopes.
Por qué los SACI son un Desarrollo tan
Importante
1. Los resultados clínicos confirmados son
excelentes, la FDA de los EUA recientemente ha apro-
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CORNEALES
bado el procedimiento (Figs. 81-86).
2. El procedimiento quirúrgico es seguro. El
riesgo de perforación es prácticamente nulo.
3. La cirugía es fácilmente realizada a un costo
relativamente bajo y proporciona rehabilitación visual muy rápida. Los SACI al fin brindan un procedimiento refractivo que técnicamente no es muy tedioso
para que la mayoría de los cirujanos de cámara anterior puedan realizarlo de manera segura y efectiva en
sus pacientes.
4. Debido a su relativa simplicidad y con un costo
accesible a muchos más pacientes que los procedimientos con el láser de excimer, con el tiempo el SACI se
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convertirá en el procedimiento de elección en pacientes con –1.00 a –2.75, -3.00 como máximo, y astigmatismo muy leve (0.75 D, máximo –1.00
D). Esta cirugía
en la actualidad no corrige el astigmatismo.
5. Los SACI proporcionan corrección estable y
predecible por varios
años postoperatorios.
6. Los resultados
visuales son excelentes.
Los SACI no tocan el
área central de la córnea
de manera que los pacientes conservan su agudeza visual mejor corregida con anteojos.
7.Los
SACI
pueden ser reversibles
o ajustados, a diferencia
de los procedimientos
con el láser de excimer,
Los ajustes se pueden
realizar fácilmente al
intercambiar los segmentos anulares (Fig. 82).
Los segmentos también
pueden removerse, revirtiendo de esta manera el
efecto refractivo si así se
desea (Figs. 83-86).
Temas
Breve Historia del Desarrollo
?
José Barraquer fue el pionero del estudio de los
dispositivos intracorneales en la queratofaquia en 1949.
En 1966 reportó resultados relativamente desalentadores con implantes
lenticulares sintéticos.
La tecnología
innovadora moderna de
los SACI se debe al
trabajo combinado de
A.E. Reynolds, O.D.
patentado en 1984, J.Z.
Krezanoski, PhD. y
John Petricciani. Esto
indujo la formación
de la KeraVision
C o r p o r a t i o n
(California), que ha sido
responsable del desarrollo técnico y el
financiamiento significativo de las investigaciones extensas.
Los pioneros que
realizaron el trabajo de
las investigaciones por
lo menos por 10 años
Figura 81: Segmentos Anulares Corneales Intraestromales
para comprobar final(SACI)
mente su éxito y seguriConcepto artístico de los SACI. Introducción de los
dad son el Dr. Walton
segmentos anulares dentro del estroma corneal medioperiférico
Nose y el profesor
de una manera fácil y segura para alterar la curvatura corneal
central sin tocar la misma córnea central.
Dr. Rubens Belfort en
la Escuela de Medicina
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Figura 82: Inserción del Anillo
Intracorneal al Canal Corneal
Estromal
(Foto cortesía de KeraVision,
con permiso de Machat: “The Art of
LASIK”, publicado por Slack.)
de la Universidad Federal en Sao Paulo, Brasil, y el Dr.
David J. Schanzlin en los Estados Unidos. Los tres
colaboraron trabajando independientemente en una coordinación admirable para desarrollar las técnicas en
humanos.
Luego de experimentos extensos y cuidadosos
en animales, el Dr. Walton Nose y el Dr. Rubens
Belfort operaron los primeros casos ciegos y 10 pacientes miopes en 1991. Después de esto procedieron a
utilizar diferentes tipos de anillos para tratar varios
grados de miopía. Se siguieron estrictamente protocolos
con restricciones específicas tanto en Sao Paulo con
Belfort y Nose como en los Estados Unidos bajo la
supervisión de Schanzlin, finalmente logrando aprobación de la AAD en los EUA. Belfort está optimista sobre
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los resultados hasta ahora así como el potencial del anillo
intracorneal como una técnica para corregir la hipermetropía y la presbicia así como grados bajos de miopía. El
Dr. Arturo Chayet de México tiene experiencia utilizando los anillos en casos de presbicia e hipermetropía,
Sus resultados parecen ser alentadores pero requieren
evaluación adicional a largo plazo.
Mecanismo de Acción de los SACI en las
Miopías Leves
Loa anillos consisten de dos segmentos anulares
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Corporation en California (Figs. 82, 83, 84, 85, 86). La
técnica de los SACI proporciona volumen al estroma
medioperiférico. Los segmentos anulares intracorneales
literalmente obligan que las fibras lamelares forman un
domo arriba y debajo del anillo (Figs. 82, 83). Esto
acorta y aplana la córnea central y periféricamente (Figs.
84, 85, 86) reduciendo la miopía. El implante anular
aplana la córnea en una manera diferente a los procedimientos incisionales o de ablación con láser. El anillo
aplana la córnea periférica más que la central (Figs.
84, 85).
A diferencia de esto, los procedimientos
incisionales y de ablación convierten la forma corneal
normal a una más aplanada centralmente. La manera en
que los SACI aplanan la córnea central sin tocarla
disminuye la incidencia de aberraciones observadas con
otros procedimientos.
Como los SACI Afectan la Fisiología
Corneal
De acuerdo con el Dr. Terry Burris, existen
investigaciones que revela que un dispositivo estrecho,
como el implante anular, aunque sea impermeable, puede ser mantenido dentro del estroma particularmente si
se coloca relativamente profundo. La difusión lateral de
nutrientes alrededor del dispositivo permite el acceso a
las capas corneales superficiales que normalmente reciben su nutrición del riego sanguíneo del limbo y el
acuoso. Los SACI no alteran significativamente la
distribución de glucosa en la córnea.
Estudios clínicos anteriores con otros dispositivos intraestromales demostraron que los materiales
biocompatibles podrían ser bien tolerados sin estimular
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inflamación corneal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA
LOS SACI
Los segmentos anulares se venden bajo el nombre de “Intacs” por el fabricante, KeraVision Inc. de
Fremont, California (Figs. 83, 84, 85, 86).
Evaluación y Preparación Preoperatoria
La evaluación preoperatoria, la preparación del
paciente para la cirugía y el manejo postoperatorio son
básicamente los mismos que para las otras técnicas de
cirugía refractiva descritas en el Capítulo 3.
Es un procedimiento ambulatorio que toma poco
tiempo realizar. Puede utilizarse la tetracaína como el
anestésico tópico, una gota cada 10 minutos desde la
preparación del ojo para la cirugía hasta el inicio del
procedimiento.
La preparación y la colocación de los campos
estériles son importantes porque las pestañas debe cubrirse y aislarse para que el segmento anular no entre en
contacto con las pestañas que podrían llevar bacterias al
canal intraestromal (Fig. 82).
El espéculo palpebral liviano de alambre es el
más utilizado. La mayoría de los cirujanos de los EUA
utilizan la solución Betadine (yodo povidona – Perdue
Frederick) para pintar los párpados y pueden colocar
solución de yodo povidona al 2% en el fondo de saco por
1 ó 2 minutos y luego enjuagar antes del procedimiento
para asegurarse de no implantar bacterias. En otras
partes del mundo, el uso preferencial del antiséptico
profiláctico puede variar pero puede utilizarse como una
guía para enfatizar que deben tomarse medidas más
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Figura 83: Técnica de Implantación del Anillo Corneal Intraestromal – Preoperatorio
Esta vista transversal de la cámara anterior muestra la localización de los tractos (T)
que son disecados en el estroma corneal. Se forma un tracto en el estroma a una profundidad
fija predeterminada en una forma circular (flechas azules) alrededor de la zona óptica (Z). Esto
se lleva a cabo con un instrumento especial. Note la curvatura de la córnea central (flecha roja)
para compararla con la próxima figura.
realización de una incisión, un canal y la implantación
del anillo (Figs. 82-84). Se marca el centro geométrico
estrictas para evitar la infección que en el LASIK.
de la córnea (marcador de KeraVision) y se mide el
El Procedimiento de Implante
espesor corneal periférico con paquimetría
ultrasónica sobre el lugar donde se planea hacer la
Cuatro Pasos Fundamentales
1) La Incisión:
El procedimiento de implante incluye la
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incisión, usualmente en el meridiano de las 12:00.
El sitio de la incisión debe medirse a 8 mm del
centro geométrico de la córnea en vez del centro de la
pupila. El implante debe estar a igual distancia del
limbo. El marcador de la incisión realiza una marca de
1.8 mm. Se utiliza un bisturí de diamante programado a
68% del espesor corneal periférico y se realiza la incisión
de 1.8 mm que permite la inserción de los instrumentos
de disección lamelar (KeraVision, Inc., Fremont,
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California).
2) La Creación del Canal
Se utiliza un disector lamelar corneal para iniciar
la disección lamelar en sentido horario y antihorario
(Figs. 83, 84, 85). El disector lamelar estromal de
Suárez es uno de los instrumentos más útiles para
disecar un “bolsillo” en esta etapa del procedimiento.
Como lo describió el Dr. Terry Burris, se aplica
una guía de centrado que produce vacío (guía de succión)
y el disecador estromal horario o antihorario se introduce
a través de la incisión y se rota 180 a 190 grados para
crear un canal semicircular medio periférico. El disecador se rota hacia afuera del canal y el disecador en
imagen invertida se usa para crear la otra mitad del canal
(Fig. 84). Se remueve la guía de centrado que produce
vacío.
Esencialmente, después de la incisión, el procedimiento de implante incluye la creación de canales en el
estroma en sentidos horario y antihorario. El anillo de
succión también facilita el mantenimiento de una buena
Figura 84: Técnica de Implantación del Anillo Corneal Intraestromal
El anillo intraestromal consiste de dos implantes semicirculares (R). Son guiados
dentro de los tractos (T) a cada lado de la zona óptica (Z). Su posición final se muestra en
la vista transversal abajo. Note como el anillo altera la forma de la córnea vista en sección
transversal.
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Figura 85: Anillo Corneal Intraestromal –
Mecanismo de Acción – Vista Postoperatoria
Una vez que los implantes
semicirculares ( R) están en lugar dentro del
estroma corneal, su efecto es causar un leve aplanamiento de la córnea central (flecha verde) al
alterar su forma periférica (flechas rojas). Compare la curvatura corneal central con la figura
preoperatoria (Fig. 83) y note la reducción de la
curvatura central. Opticamente, el rayo de luz
entrando al ojo se desplaza posteriormente sobre
la retina, corrigiendo la miopía preoperatoria.
fijación del ojo.
3) La Implantación del Anillo
Una vez suspendida la succión se inserta uno de
los dos SACI y se rota al canal en sentido horario o
antihorario y se coloca en su lugar con un gancho de
Sinskey. Su par es rotado de manera similar a la porción
respectiva del canal. Como lo describió el Dr. Daniel
Durrie, hay un anillo de SACI en sentido horario y en
sentido antihorario (Fig.82). Cada anillo está marcado
en su envoltura para saber en qué dirección colocarlo.
Estos se colocan en el canal con un movimiento rotatorio
o de discado.
4) Paso Final – Suturado
Se coloca una sutura simple con nylon de 10-0 u
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11-0 para asegurar el cierre de los bordes incisionales. Si
las heridas se dejan abiertas o ligeramente abiertas
durante las primeras 1 ó 2 semanas postoperatorias, las
lágrimas pueden penetrar el canal y pueden causar variabilidad en la cicatrización o en la visión a lo largo del día.
Por supuesto, el suturado tiene la desventaja de inducir
astigmatismo si se anudan muy ajustadas. Tenga esto
presente. Las suturas deben removerse aproximadamente 1 mes después de la cirugía.
Resultados Visuales
El Dr. Schanzlin reporta que de acuerdo con la
información de la FDA, el 97% de los pacientes tienen
una visión de 20/40 o mejor. Al año, el 74% de los
pacientes tienen visión 20/20 y el 53% ven 20/16 o
mejor. Aproximadamente el 30% ven 20/12.5 o mejor al
año.
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De manera similar al LASIK, el 35% de los
pacientes tienen 20/20 o mejor al día postoperatorio, el
13% están en 20/16 o mejor y lo mantienen por el resto
del tiempo y el 57% logran ver 20/25 o mejor al primer
día postoperatorio . Al mes, el 41% están en 20/16 y el
62% en 20/20, según el Dr. Schanzlin.
A los 6 meses, la mitad logran una visión de 20/
16 y el 70% logran una visión de 20/20. Esto continua
mejorando de manera que a los 12 meses, el 53% veían
20/16 y el 74% veían 20/40.
La recuperación visual es igual de rápida, si
acaso no es más rápida que en el LASIK. La
predictabilidad es buena con un 68% de los pacientes
dentro de 0.5 D de plano.
La pérdida de la agudeza visual mejor corregida
no es un aspecto significativo con los SACI porque no se
toca el centro corneal. Pocos casos han tenido un
astigmatismo inducido por un anillo dislocado
inferiormente. Por ende, el centrado al colocar los
anillos es la clave.
Figura 86: Anillo Corneal Intraestromal – Configuración Final
Esta vista frontal del ojo muestra los elementos del anillo corneal intraestromal (R) en su
posición final en la periferia de la zona óptica (Z). Comparado con la corrección con láser para la
miopía, este procedimiento tiene la ventaja de ser reversible a través de la remoción quirúrgica simple
de los elementos anulares.
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QR
Queratotomía Radial
La Situación Actual de la Queratotomía
Radial (QR)
George Waring considera que la queratotomía
radial (QR) para la miopía sigue siendo un procedimiento aceptable para el inicio del siglo 21. Esta operación se
conoce en su sentido moderno desde hace 50 años. Tiene
aún más utilidad considerando los avances recientes de
la técnica: la cirugía en etapas permite los retoques para
afinar la cirugía para un paciente individual; bisturíes de
mayor seguridad crean incisiones más uniformes; la
Mini-QR diseñada por Lindstrom depende de incisio-
Temas
nes más cortas para preservar la fuerza del globo y
disminuir la hipermetropización a largo plazo. Con
estos tres avances, la queratotomía radial moderna
sigue siendo una opción a considerar tanto para el
cirujano como para el paciente (Fig. 87).
Waring opina que la queratotomía radial sigue
siendo de utilidad. Es particularmente importante en las
áreas donde no está disponible el láser de excimer, que
incluyen las mayoría de las ciudades del mundo. La
mayoría de los oftalmólogos y grupos de oftalmólogos
no pueden gastar US$500,000 en un láser y no pueden
sufragar el costo que su mantenimiento requiere. Sin
embargo, pueden sufragar el costo de la QR. Ahora que
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el procedimiento ha sido formalizado en sistemas y se ha
enseñado en cursos alrededor del mundo, la queratotomía
refractiva puede llegar a ser parte de la práctica del
cirujano de segmento anterior bueno, bien entrenado y
prudente.
Aron Rosa de París, Francia, está de acuerdo con
esto. Aunque es una experta en láser, ella realiza la QR
con frecuencia, particularmente como retratamiento.
El profesor Dr. Juan Murube (Madrid, España)
uno de los cirujanos refractivos más prestigiosos de
Europa también tiene gran experiencia con las necesidades de las poblaciones en diferentes regiones del mundo,
piensa que la QR sigue siendo una operación válida sin
embargo, su uso está decayendo lenta pero
contínuamente..
Ha observado que el países “menos desarrollados económicamente”, los cirujanos oftalmólogos de las
áreas rurales siguen realizando la QR como una parte
importante de su práctica quirúrgica, aunque en las
grandes ciudades de esos países está disponible la tecnología avanzada del láser de excimer en las grandes
instituciones o en las clínicas oculares privadas.
La QR puede continuar disminuyendo con el
advenimiento de los SACI mencionados en esta capítulo
que tienen las mismas indicaciones (miopía leve) que la
QR pero es segura, predecible, no requiere gran pericia
quirúrgica, resultados clínicos excelentes confirmados y
rehabilitación visual rápida.
Aún necesitamos saber cuál será su costo para el
grupo de pacientes en diferentes países que les va bien
con la QR cuidadosamente planificada y realizada.
Figura 87: Queratotomía Radial – Mecanismo de Corrección de la Miopía Leve por Relajación de las Fibras Corneales
La figura de la esquina superior izquierda muestra una vista conceptual del error
refractivo en la miopía preoperatoria. Los rayos
de luz pasando por los meridianos horizontal
(rojo) y vertical (azul) tienen puntos focales (F)
dentro de la cavidad vítrea anterior a la retina.
Después de la colocación de las incisiones de la
queratotomía radial (K—superior, derecha) los
rayos de luz pasando por ambos meridianos (áreas
roja y azul) ahora están enfocadas (F) sobre la
retina por la curvatura corneal central aplanada.
Note la curvatura corneal más plana postoperatoria
comparada con la vista preoperatoria (v.g., compare los arcos azul y rojo de los meridianos
vertical y horizontal (M) de ambas córneas). Las
vistas inferiores muestran una sección transversal de las incisiones de la QR (K- izquierda) y la
vista del cirujano (K—derecha).
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Figura 88: El Procedimiento de la Mini-QR diseñado
por Lindstrom – Vista Lateral
Se muestra una sección de córnea removida para
revelar la córnea en vista transversal. Las incisiones de la
Mini-QR de 2 mm a 2.5 mm se extienden dentro de la zona
de máximo beneficio entre la zona central clara (z) y la
marca del diámetro de 8 mm (m). Las incisiones son
iniciadas en el borde de la marca de la zona central clara
donde son ligeramente menos cortadas (flecha – 1). El
primer pase se realiza periféricamente (flecha – 2), aquí se
muestra bajo la flecha 3 pero en dirección opuesta y el
segundo pase se realiza en dirección central (flecha – 3) con
el bisturí de QR (k). El lado izquierdo de la córnea muestra
una incisión completa de Mini-QR. Observe la extensión
central menos cortada de esta incisión 8u). El efecto de las
incisiones es causar la protrusión de la córnea en los lugares
donde se cortó (flecha –4), produciendo un aplanamiento
contrario de la córnea central (flecha –sobre Z). Esta
aplanación de la córnea central tiene efecto correctivo
sobre la miopía. El recuadro muestra la configuración del
procedimiento de cuatro incisiones.
Debido a estas consideraciones importantes, la QR está debidamente incluida en esta
Atlas. Aquí presentamos los principios de la QR, particularmente sus indicaciones, cómo
realizarla, que evitar en la técnica para prevenir complicaciones y cómo manejarlas cuando
ocurren.
Técnicas de la QR
Existen dos técnicas para la queratotomía radial y su objetivo principal es tratar las
miopías leves a moderadas. Estas incluyen: 1) La Mini-QR (Mini Queratotomía Radial)
(Fig. 88), que está esencialmente indicada en las miopías más leves entre –1.00 y –3.00
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dioptrías, con la alternativa de realizar 4, 6 y hasta 8
cortes dependiendo del paciente. 2) Queratotomía
Radial Convencional. Esta última puede también utilizarse con 4 u 8 cortes dependiendo de la cantidad de
corrección deseada. La diferencia principal entre estas
dos técnicas es que en la Mini-QR, el cirujano utiliza
pequeñas incisiones de 2.0 y 3.0 mm (Fig. 88) en lugar
de las incisiones más grandes utilizadas para la
queratotomía convencional que varían entre 4.5 y 5.0
mm de longitud (Fig. 87).
El desarrollo de la Mini-QR por Lindstrom
estimuló gran interés por algunos problemas observados
con la queratotomía radial, fundamentalmente un cambio refractivo con una lenta tendencia a la hipermetropía
en un porcentaje significativo de pacientes durante diez
años después de realizar la cirugía.
Indicaciones para la QR y la Mini-QR
Para los pacientes más allá de –2.50 y –3.00
dioptrías, la tendencia actual es remplazar la queratotomía
radial por las técnicas de cirugía refractiva con el láser de
excimer, preferiblemente el LASIK y luego la QFR
como segunda elección si es hasta –5.00 D.
Esto es solamente si el láser de excimer está
disponible y si el paciente tiene una situación económica
favorable y puede sufragar los costos involucrados con
la cirugía con el láser de excimer. La queratotomía radial
en pacientes entre –3.00 y –5.00 sigue realizándose
cuando está indicada, en manos de un cirujano experimentado, pero solamente si no existe otra opción.
Lindstrom sigue utilizando la QR, básicamente
la Mini-QR aunque su extensa consulta quirúrgica se
realiza en un centro ocular avanzado en Minneapolis y su
procedimiento de elección en la mayoría de los casos el
LASIK. Puede utilizar la Mini-QR o la QR en miopía
Temas
leve de –1.00 a –3.00 D y nunca la usa con más de 4
(cuatro) cortes. El observa que la QR y la Mini-QR se
adecuan más fácilmente para los retratamientos y el
afinamiento de la queratectomía fotorefractiva (QFR).
La Mini-QR también es muy útil como un procedimiento de retratamiento (2 a 4 pequeñas incisiones) cuando existe una ligera miopía residual después de
una QR, una Mini-QR, una operación con el láser de
excimer y en la cirugía de catarata. La técnica quirúrgica
no es particularmente tediosa.
Manejo y Consideraciones Preoperatorias
Las medidas especiales en la evaluación y el
asesoramiento del paciente de cirugía refractiva, la determinación paquimétrica del espesor corneal (Fig. 28),
la topografía corneal y otras consideraciones se mencionaron ampliamente en el Capítulo 3. La anestesia tópica,
un espéculo palpebral adecuado, precauciones de limpieza y esterilización del quirófano, fijación y marcado
del eje visual (Fig. 44) se mencionan en el Capítulo 4.
Los medicamentos antibióticos y anti-inflamatorios a
utilizar tópicamente en el pre y postoperatorio se presentan en el Capítulo 5, páginas 106-108, para todas las
cirugías refractivas más importantes.
¿Por Qué es tan Importante Marcar el
Centro Pupilar?
Si no se marca el centro pupilar adecuadamente,
se centrará la zona óptica libre del ojo del paciente
alrededor de una marca del eje visual incorrecta y puede
realizarse incisiones radiales accidentalmente a través
de el eje visual real, causando una disminución de la
visión y deslumbramiento (Fig. 44).
Programando el Espesor Corneal con el
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Paquímetro
La paquimetría (instrumento ultrasónico mostrado en la Fig. 28) es esencial para una lectura adecuada
del espesor corneal central y paracentral por que esto
servirá para guiar el juicio del cirujano en cuanto a la
profundidad de la longitud del bisturí de diamante.
Algunos cirujanos realizan la paquimetría
preoperatoriamente, otros prefieren realizarla
intraoperatoriamente. Al utilizar el paquímetro, deben
tomarse dos lecturas idénticas en cada una de las cuatro
áreas paracentrales para que la lectura sea “final” (Fig.
93). Si uno sostiene el paquímetro ultrasónico a las
12:00 horas y las medidas son .51, .52, .53, .52, entonces
se toma la medida de esa área como .52 porque esta fue
la primera medida en aparecer dos veces. Con frecuencia
aparecerán dos medidas idénticas de inmediato, pero a
veces deben tomarse cinco o seis medidas para obtener
dos que sean iguales.
Tomando las Decisiones Correctas
El Gran Valor de los Nomogramas
Los nomogramas son guías importantes sobre
qué hacer en un paciente específico. Se basan en la
extensa experiencia de un cirujano, sus resultados y los
factores importantes que considera válidos para obtener
los resultados más confiables.
Factores Fundamentales para Determinar
Temas
los Resultados
Murube considera que hay tres (3) factores
comprobados que tienen un papel en la determinación de
los resultados. Dos (2) de ellos son esenciales: edad y
cantidad de corrección miópica deseada. El tercero es
importante pero no esencial: la curvatura queratométrica
de la córnea. Murube ha encontrado que muchos de los
factores previamente recomendados durante los estudios
iniciales con la QR tienen una significado mínimo y son
controversiales.
Esos factores que no se tienen que tomar en
cuenta incluyen: sexo, asfericidad corneal, diámetro
corneal, variaciones de la presión intraocular dentro del
rango normal y la rigidez escleral y corneal.
Parámetros Claves
De los tres factores que Murube considera importante, cuatro (4) parámetros son esenciales, de los
cuales dos (2) son fijos:
Parámetros Fijos
1) 4 u 8 incisiones (basados en el nomograma).
2) Profundidad de corte 90-95% del espesor corneal
Parámetros Variables
1)Zona óptica central clara de 3.0 a 4.75 mm.
2) Profundización periférica de los cortes (verdaderamente aplicable a las correcciones mayores de –4.5
dioptrías). No recomendamos la QR para estos grados
más altos de miopía a menos que no exista una mejor
opción.
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El Nomograma de Murube
Presento los nomogramas del Profesor Juan
Murube para la QR (4 y 6 incisiones) y los factores que
él considera fundamental tomar en cuenta. Estos están
basados en la experiencia de 6,000 casos de QR realizados en un lapso de 10 años antes que la tecnología del
excimer surgiera.
EL siguiente nomograma para la QR tiene una
predictabilidad significativa y puede ser la base para
cualquier cirujano oftalmólogo bien entrenado para realizar la QR y realizarla bien, con resultados satisfactorios.
Como con cualquier nomograma, cada cirujano
debe integrarle paulatinamente algunas variaciones dependiendo de sus resultados. Estos pueden variar ligeramente de acuerdo con los instrumentos utilizados (forma
y material del bisturí – Fig. 94), la posición del bisturí ya
sea vertical o perpendicular a la córnea (Figs. 97-98)
y los hábitos propios del cirujano tales como relativamente
más o menos presión sobre el bisturí y/o el globo ocular
con fijación.
NOMOGRAMA DE MURUBE PARA LA QR
Dioptrías
Diámetro de la Zona
Número de
a Corregir
Optica Clara Central
Periférica
-1.0
-1.5
-2.0
-2.5
-3.0
-3.5
-4.0
-4.5
-5.0
4.25 mm
4.00 mm
3.75 mm
3.50 mm
3.75 mm
3.50 mm
3.25 mm
3.00 mm
3.00 mm
tral
-5.5
la
central
-6.0
la
central
Temas
Profundidad de Incisión
Incisiones
Profundización
4
4
4
4
8
8
8
8
90-95% de la paquimetría central
90-95% de la paquimetría central
90-95% de la paquimetría central
90-95% de la paquimetría central
90-95% de la paquimetría central
90-95% de la paquimetría central
90-95% de la paquimetría central
90-95% de la paquimetría central
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
8
90-95% de la paquimetría central
Iniciando a 4.5 mm
de la zona óptica cen-
3.00 mm
8
90-95% de la paquimetría central
Iniciando a 4.0 mm de
zona óptica
3.00 mm
8
90-95% de la paquimetría central
Iniciando a 3.5 mm de
zona óptica
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Claves Importantes para Comprender el
Nomograma de Murube
1) Número de Incisiones: listadas como cuatro
(4) u ocho (8) dependiendo de la cantidad de corrección
miópica deseada.
2) Profundidad de las Incisiones: siempre se
basan en la profundidad corneal total medida con
paquimetría ultrasónica. Debido a que la córnea se va
engrosando del centro a la periferia, si fijamos la longitud del bisturí basado en las mediciones de la paquimetría,
la incisión llega hasta el 95% del espesor corneal central
a 1.5 mm del centro y a 90% de la profundidad a 2.5 mm
del centro.
3) Cálculo de la Zona Óptica Clara Correcta: el
diámetro de la zona óptica clara central depende fundamentalmente de la cantidad de dioptrías de miopía a
corregir. Para esto debemos considerar dos factores
adicionales que requieren un pequeño ajuste del
nomograma básico. Esto factores son:
a) Edad: el nomograma presentado aquí
se refiere a pacientes de edades entre 20 y 29 años. Entre
mayor es el paciente, las incisiones aumentan sus efectos
correctivos. Consecuentemente, debemos compensar
esto agrandando al zona óptica central clara por 0.25 mm
para cada década adicional de la edad del paciente. Por
ejemplo, si el nomograma indica que la zona óptica
central clara es de 3.50 mm pero el paciente tiene entre
30 y 39 años, agrandamos la zona clara a 3.75 mm.
b)Queratometría: el nomograma de
Murube se ha realizado para córneas con mediciones
queratométicas entre 42 a 46 dioptrías. Si la córnea del
paciente es más curva, es más fácilmente aplanada. Por
ende, en córneas con queratometrías mayores de 46 D,
agrande el diámetro de la zona central clara en unos 0.25
mm. Al contrario, si la queratometría muestra una curva
más plana que 42 D, reduzca el diámetro de la zona clara
en 0.25 mm.
Temas
c) Profundización Periférica de las Incisiones: Si intentamos corregir grados más altos de
miopía como –5.00 ó –6.00, lo cual no recomendamos,
es fundamental profundizar más cada una de las 8
incisiones realizadas inicialmente para obtener una corrección mayor. Estas profundizaciones adicionales se
inician en una segunda zona óptica, siempre dentro de
las incisiones iniciales, pero se localizan de la siguiente
forma:
-5.00 D – Inicie de una zona óptica de 4.5 mm.
-5.50 D — Inicie de una zona óptica de 4.0 mm.
-6.00 D — Inicie de una zona óptica de 3.5 mm.
Estas profundizaciones paracentrales y
periféricas se realizan al ajustar la longitud del bisturí 20 micras de la longitud previamente calculada.
Técnica Quirúrgica
Marcando la Zona Óptica Clara Central
El Marcador de Murube
Uno de los instrumentos más útiles y confiables
para marcar la zona óptica clara es la Marcador de
Murube (Figs. 89, 90, 91, 92). El cirujano centra los
rayos cruzados del marcador alrededor de la marca
previa para identificar el centro pupilar (Fig. 44).
Marca Epitelial de la Zona Óptica Clara
Cuando el Marcador de Murube es centrado con
los rayos cruzados alineados con el centro pupilar, se
coloca una impresión firme en el epitelio. Murube
usualmente presiona el globo hacia atrás uno o dos
milímetros y hace una impresión epitelial que durará
todo el caso (Figs. 89-92). Los principiantes con frecuencia hacen una marca tan superficial que pierden la
zona óptica clara al final de la operación.
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Durante este período entero el asistente ha estado aplicando gotas anestésicas
sobre la córnea cada 10 segundos.
Ventajas Específicas del Marcador de Murube para la QR
Este instrumento tiene rayos “perforados” o segmentados (Figs. 89 y 90).
Proporcionan dos ventajas clave sobre los
otros marcadores de los cuales existe una
gran variedad. 1) Permite la visualización
del centro marcado de la zona clara. Esto
facilita la colocación exacta del marcador
Figura 89: El Marcador Murube para la QR – Vista del Cirujano
El cirujano centra los rayos cruzados segmentados sobre la
marca previamente colocada para identificar el centro pupilar. El
marcador está diseñado para permitir la visualización del centro marcado de la córnea. (Foto cortesía del Prof. Dr. Juan Murube.)
Figura 90: El Marcador Murube para
la QR – Vista Transversal
El instrumento es mostrado aquí
sobre una sección transversal de la córnea.
Los rayos cruzados están alineados con el
centro pupilar. (Foto cortesía del Prof. Dr.
Juan Murube.)
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que entonces brinda un centrado adecuado de la zona
óptica clara (Figs. 89, 90).
2) la segunda y más importante ventaja es que
marca sobre la zona óptica clara los cuatro (4) radios
básicos a 90° uno del otro (Fig.91). El cirujano tiene una
clara referencia visual de los sitios exactos donde va a
iniciar las incisiones radiales. El cirujano inicia la
incisión al borde de las marcas hechas con el marcador
y tiene una guía clara de cómo y en que dirección
exactamente se debe desplazar e bisturí para realizar y
completar la incisión.
Figura 91: Marca Epitelial con el Marcador de Murube
Después de alinear el marcador con el centro pupilar, se coloca
una impresión circular muy firmemente en el epitelio. Los cuatro radios
básicos a 90° uno del otro están muy claramente marcados. Esto proporciona al cirujano con una guía clara sobre cómo desplazar el bisturí en la
dirección exacta periférica. (Foto cortesía del Prof. Dr. Juan Murube.)
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Figura 92: Ocho Incisiones de QR Guiadas por del Marcador de Murube
Las 4 incisiones adicionales se colocan exactamente entre las 4
(cuatro) originales mostradas en la Fig. 91. Debido a que estas últimas están
marcadas exactamente a 90° una de la otra, es fácil identificar la colocación
correcta de las cuatro incisiones adicionales. (Foto cortesía del Prof. Dr. Juan
Murube.)
Este es el único marcador que proporciona esta
característica específica de valor significativo para el
cirujano. La mayoría de los otros solamente hacen una
marca periférica circular (Fig. 93) que tiene poca utilidad
porque a medida que el cirujano procede a deslizar el
bisturí, sus manos y el mismo bisturí interfieren con la
visualización exacta de la marca periférica respectiva
de manera que no sabe si está en el camino correcto
(Figs. 97-98). Para poder detectar si se está realizando el
corte en el radio exacto, se necesita orientar mirando al
radio opuesto,
Temas
Aunque el Marcador RIC de Murube solamente
tiene cuatro (4) radios, sirve igual para realizar ocho (8)
incisiones exactamente colocadas porque las otras cuatro (4) incisiones se colocan entre las cuatro (4) originales (Fig. 92). Debido a que las últimas se marcan a
exactamente 90° una de la otra (Fig. 91), no se comete
ningún error al identificar la colocación correcta de la
cuatro incisiones adicionales (Fig. 92).
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Otras Técnicas de Marcado
Otro marcador de utilidad para la QR es el
marcador de Méndez. Algunos cirujanos en el pasado
utilizaban un trépano corneal para marcar la zona óptica
clara (Fig. 93) pero esto requería la colocación del
trépano exactamente perpendicular a la córnea de manera que el cirujano podría ver a través de él sin que las
paredes internas del trépano se vieran. Era indispensable
asegurar que el trépano estuviera exactamente centrado.
Además, la marca del trépano solamente dejaba una
marca circular (Fig. 93) sin orientación en cuanto a
donde colocar los radios a 90° uno del otro.
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Determinando el Espesor Corneal con el
Paquímetro
Guía para la Longitud del bisturí
El espesor corneal se determina con el paquímetro
ultrasónico. Algunos cirujanos lo hacen en el
preoperatorio y otros prefieren hacerlo transoperatoriamente, realizándose en la etapa del procedimiento inmediatamente después del marcado de la zona óptica clara
central. La medición central se acompaña con cuatro
mediciones paracentrales (Fig. 93).
Figura 93: Determinación del Espesor Corneal con el Paquímetro Ultrasónico – Guía para Determinar la Longitud del Bisturí
Las mediciones de la paquimetría (P) para determinar el espesor corneal se toman a las 3,6,9, y 12 horas en el borde de la
zona óptica clara. El área sombreada con puntos muestra el sitio actual de la sonda de paquimetría con la vaina de la sonda en el anillo
blanco alrededor de esta área. Se muestra un detalle de la punta de la sonda en el recuadro. Mientras que la vaina de la punta de la sonda
(anillo blanco) pasa por el espesor de la zona óptica (T), la sonda misma (área sombrada con puntos) es tangencial al perímetro externo
de la marca. El bisturí se fija al 100% de la medición más delgada de los cuatro espesores corneales paracentrales. El borde de la zona
óptica clara en esta ilustración se ha marcado con trépano y no proporciona las marcas de los cuatro radios básicos a 90° uno del otro
que se obtienen con el marcador de Murube (Fig. 91).
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Fijación y Uso del Bisturí de Diamante
Una vez que se hayan medido las cuatro (4) áreas
paracentrales (Fig. 93), el bisturí de diamante se fija al
100% de la más delgada de las cuatro (Fig. 94).
Consecuentemente, si las mediciones finales eran de
0.52 a las 12:00 horas, 0.53 a las 3:00 horas, 0.54 a las
6:00 horas y 0.50 a las 9:00 horas, se fija el bisturí en
0.50.
El medidor tipo “moneda” está diseñado para
ayudar al cirujano a revisar la calibración del bisturí de
una manera segura, sujetando el bisturí firmemente en su
lugar, evitando las muescas en el diamante. El bisturí se
fija con el mango micrométrico pero se verifica con el
medidor tipo moneda (Fig. 94).
Aunque el bisturí de diamante se calibre con el
mango micrométrico, que usualmente es preciso, frecuentemente tiene una variación de varias micras.
Calibración del Bisturí de Diamante
(Accione sobre el Videoclip)
Figura 94: Bisturí de Diamante y Medidor Tipo
Moneda de Queratotomía Radial – Fijando la
Longitud de el bisturí
El bisturí de diamante se muestra a la izquierda (A). El detalle de el bisturí se aprecia en (B).
Para fijar la longitud del bisturí de diamante, determinada por la más delgada de las cuatro mediciones del
espesor de la córnea paracentral, el bisturí es colocado
firmemente en el portador del medidor (C) y la medición es comprobada con una tira metálica que es muy
cuidadosamente calibrada (D y E). Un detalle
magnificado de la navaja del bisturí sobre el medidor
tipo moneda se aprecia en (D). Se muestra un ejemplo
de longitud de la navaja de 0.59 mm al lado del
medidor tipo moneda.
También existen instrumentos más
sofisticados tipo microscopio para calibrar la profundidad exacta de el bisturí del bisturí.
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Por ende, en lugar de simplemente calibrar el bisturí con
el mango micrométrico, el bisturí se coloca en el medidor
tipo moneda y la medición se compara con una tira
metálica muy cuidadosamente calibrada (Fig. 94). Los
instrumentos más sofisticados tipo microscopio están
disponibles para la calibración de la profundidad exacta
del bisturí.
El diamante se inspecciona bajo alta
magnificación y acercamiento en busca de muescas,
mientras está en su mango y se coloca exactamente a la
profundidad correcta. La punta del bisturí de diamante
debe estar en perfectas condiciones.
Evitando la Pérdida de Espesor Corneal
y Perforaciones
Durante este tiempo, la córnea debe estar cubierta con esponjas Weck-cel empapadas en anestésico
tópico de elección del cirujano y el asistente debe estar
colocando gotas anestésicas cada 10 segundos mientras
que el cirujano está calibrando el bisturí. Si la córnea no
se humedece contínuamente, perderá uno por ciento de
su espesor por cada minuto que está expuesta a la luz
caliente del microscopio. Consecuentemente, si la córnea es delgada y si el bisturí está calibrado con las
mediciones de la paquimetría ultrasónica tomadas mientras la córnea estaba más gruesa, habrá una incidencia
Temas
elevada de perforación. Esto se puede evitar con la
irrigación frecuente de la córnea y proceder a un buen
paso sin perder tiempo una vez que se toman las mediciones ultrasónicas.
Realizando los Cortes Corneales Radiales
Use Baja Magnificación
Se recomienda que las incisiones se realicen en la
más baja magnificación del microscopio porque se necesita visualizar toda la córnea para asegurar que todos los
cortes son radiales. Una alta magnificación producirá
cortes no radiales y deficientemente espaciados.
El Papel de la Acomodación del Cirujano
Si el cirujano tiene menos de 40 años, debe
enfocar muy cerca al ojo y usar su acomodación porque
durante los cortes presionará el globo fuertemente hacia
atrás desplazándolo hacia la grasa orbitaria. Una cirujano más joven puede relajar la acomodación si el ojo se
aleja. Un cirujano mayor sin reserva acomodativa tiene
que volver a enfocar rápidamente arriba y abajo con el
control de pie del microscopio durante cada corte, que
puede ser ligeramente inconveniente pero seguramente
se puede dominar.
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Técnica de Incisiones Radiales
Las incisiones se realizan comenzando
en el borde de la zona óptica clara central y
se dirigen hacia el limbo (Figs. 95 y 96). Para
realizar una incisión, las guías del marcador
de Murube son muy útiles (Figs. 89-91). El
método conocido como la técnica rusa comienza en el limbo y está dirigida hacia la
zona óptica. El último, sin embargo, se ha
abandonado por la mayoría de los cirujanos
porque producía frecuentes y serios errores.
Las incisiones penetraban el eje visual y
causaban una disminución permanente de la
agudeza visual.
Figura 95: Técnicas de Incisiones Radiales –
Etapa 1
Las incisiones radiales se inician en el
borde del la zona óptica clara ( C) con un bisturí de
diamante (K). La longitud de el bisturí está predeterminada de acuerdo al espesor corneal previamente determinada por paquimetría. Las incisiones se
dirigen hacia el limbo (flecha negra). La incisión
temporal se completa primero. Las pinzas de fijación (F) sujetan el globo en el limbo directamente
opuesta a la incisión a realizar. Al realizar las
incisiones radiales, las pinzas de fijación (F) mueven el globo en dirección opuesta (flecha blanca) al
movimiento del bisturí de diamante (flecha negra).
Figura 96: Técnicas de Incisiones Radiales –
Etapa 2
Aquí se muestra el globo rotado (flecha
blanca) a medida que el bisturí se aproxima al
limbo completando la incisión radial (I). Se
suspende la incisión antes de llegar al limbo para
evitar el corte de vasos paralímbicos con sangrado subsecuente.
Temas
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Posición del Bisturí
Durante las Incisiones Radiales
Coloque los dedos a un lado del
bisturí de manera que pueda mirar a lo
largo de su eje. Tome toda precaución
para penetrar la córnea absolutamente
perpendicular a la marca de la zona
óptica (Figs. 97 y 98). Si se realizan los
cortes oblicuos o cortos, esto reducirá
drásticamente el efecto correctivo de la
operación y puede causar astigmatismo regular o irregular.
Figura 97: Posiciones Correctas e Incorrectas del Bisturí de Diamante
durante las Incisiones Radiales – Vista del Cirujano
Se muestra un bisturí debidamente colocado (K) perpendicular
a la córnea. El recuadro (A) muestra esta posición correcta del bisturí en
sección transversal. La inclinación del bisturí desde el perpendicular
(línea interrumpida) produce un corte inadecuado de insuficiente profundidad como se observa en detalle en el recuadro (B). Esto reducirá el
efecto de la operación y puede causar astigmatismo.
Figura 98: Posiciones Correctas e Incorrectas
del Bisturí de Diamante durante las Incisiones
Radiales – Vista Transversal
Esta figura muestra el bisturí (K)
penetrando la córnea perpendicularmente en la
zona óptica clara (C ). Las incisiones se realizan
desde este punto hacia el limbo (L). El recuadro
muestra un bisturí inadecuadamente colocado
no perpendicular a la córnea. Esta situación
produce una incisión de corte inadecuado de
profundidad inadecuada (D) que produce una
reducción del efecto correctivo y posiblemente
astigmatismo.
Temas
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Figura 99: Una Causa Común de Perforación
Corneal
La figura (A) muestra la medición del
espesor corneal tomada con la sonda del
paquímetro ultrasónico (P). El espesor corneal en
este caso es (TI). Si la córnea no es continuamente
humedecida, perderá 1% de su espesor por cada
minuto que está expuesta a la luz tibia del
microscopio quirúrgico. La figura (B) muestra tal
caso donde la córnea no se mantuvo húmeda y
aproximadamente 10% del espesor corneal se ha
perdido desde el momento que se tomó la medición
paquimétrica . Ahora tiene un espesor reducido
(TII). El bisturí del bisturí se fijó de acuerdo con
el 100% de la medición paquimétrica (TI) antes
que el espesor corneal se redujera a (TII). El
resultado es una perforación corneal.
Opere con Instrumentos y Campos Secos
La Dra. Marguerite McDonald recomienda a
los cirujanos que realizan la QR que justamente antes de
iniciar la cirugía, secar la córnea rápidamente y pedirle
al asistente que suspenda las gotas en la córnea mientras
que se realice el corte.
Después de penetrar con el bisturí de diamante,
uno debe asegurarse que los instrumentos están completamente secos porque si aparece una gota de líquido,
puede estar seguro que proviene de la cámara anterior. Si
los instrumentos están empapados con agua o gotas
anestésicas de antemano, es imposible saber el origen del
líquido; puede estar deslizando desde el mango del
bisturí. Si la córnea y los instrumentos están secos, se
sabrá inmediatamente que cualquier líquido que aparece
será humor acuoso. Al tomar estas precauciones puede
retirar el bisturí después de una microperforación en
lugar de una macro perforación (Fig. 100).
Temas
Cortando Hacia el Limbo
Proceda lentamente con el corte corneal moviendo la mano alejándose de la zona clara óptica hasta parar
al acercarse al limbo para evitar el corte de vasos
paralímbicos. La mayoría de la acción quirúrgica ocurre
en el área paracentral de 4.0 mm entre la zona óptica y el
limbo.
Siempre fije el globo con pinzas a 180° de donde
se realiza el corte. Si se está cortando a las 3:00 horas,
su otra mano debe estar fijando a las 9:00 horas. Mueva
la mano de fijación para cada corte.
Obtención de la Profundidad Adecuada de Incisión
La longitud del bisturí ha sido previamente fijada
basada en las mediciones de paquimetría (Fig. 94) a
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90-95% del espesor total de la córnea. El bisturí de la
queratotomía radial debe ser insertado a su profundidad
máxima en los bordes de la zona óptica clara antes de
proceder con la incisión. Esto es importante. El bisturí
debe llegar a su máxima profundidad antes de iniciar la
incisión. La incisión en si se realiza muy lentamente.
Las perforaciones ocurren más comúnmente durante el primer o el segundo milímetro de la incisión
debido a que el área paracentral es la más delgada de la
córnea. La perforación cerca del área del limbo es
muy improbable porque esta es el área más gruesa de
la córnea. El desplazamiento lento del bisturí le permitirá detectar una microperforación cuando ocurre, Aparece como un pequeño exudado y no un chorro de acuoso
desde la incisión como se vería si el bisturí estuviera
pasando por el tejido a gran velocidad (Figs. 99 y 100).
Orden de las Incisiones Radiales
Después de la primera incisión realizada en el
lado temporal, la próxima (segunda) incisión se realiza
directamente frente a la primera; es decir, en el cuadrante
nasal (Fig. 91). Mueva el ojo con una mano en dirección
opuesta a la dirección del bisturí de diamante. Esto le
permite un desplazamiento a través del tejido en una
línea muy recta, evitando irregularidades de la incisión.
Después de completar las incisiones temporal y nasal,
puede completar los cuatro cortes iniciales siguiendo la
orientación dada por el Marcador de Murube (Fig. 91) o
las ocho incisiones de la manera ilustrada en la Fig. 92.
Figura 100: Detección de Microperforación Accidental de la Córnea
Los instrumentos deben estar completamente secos durante la ejecución de las incisiones
radiales. Esto se hace de manera que si aparece una gota de líquido (A), seguramente es de la cámara
anterior y no el líquido proveniente del mango del bisturí. Con un campo quirúrgico seco e instrumentos
secos, una microperforación se puede detectar inmediatamente y el bisturí se retira antes de producir una
perforación mayor.
Temas
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Figura 101: Conceptos Refractivos del Procedimiento
Mini-QR
El globo mostrado se divide en dos mitades para la
comparación directa del cambio de curvatura pre y
postoperatorio que produce el cambio en la refracción luego
de un procedimiento Mini-QR. La mitad superior muestra la
LA MINI-QR
(MINI QUERATOTOMIA RADIAL)
El Dr. Richard Lindstrom ha obtenido buenos
resultados con una incisión de sólo 2 mm a 2.5 mm de
longitud o la mitad de la longitud de la incisión convencional. Él identificó la “Zona de Máximo Beneficio”
como la zona de 3 a 8 mm del centro pupilar, El realiza
un corte profundo pero corto, o staccato, en esa pequeña
área utilizando un bisturí de doble filo, de doble pase.
La profundidad de la incisión hace posible corregir una pequeña cantidad de miopía. Lindstrom tiene
la información a largo plazo después de hacer seguimiento a estos pacientes por 6 años, No ha habido
cambio hipermétrope significativo. El ojo no es debilitado en caso de que el paciente sufra un trauma más
adelante. Para la óptica relacionada a la Mini-QR, ver la
Fig. 100.
Temas
curvatura preoperatoria (a) causando un efecto refractivo
miope, una fuente puntual de luz se enfoca (b) delante de
la retina. La mitad inferior muestra la córnea central
aplanada (c) producida por las incisiones de la Mini-QR
(I). El efecto resultante miope permite que la luz se
enfoque sobre la retina (d).
Técnica Quirúrgica
Cantidad y Técnica para las Incisiones
En general, Lindstrom prefiere hacer la menor
cantidad de cortes posible. Él utiliza dos incisiones de
solamente 2 mm a 2.5 mm si es posible, que no
desestabilizan la córnea. De las investigaciones llevadas
a cabo por Lindstrom en su laboratorio, encontró que la
longitud de la incisión como se utilizan en la queratotomía
convencional es lo que desestabiliza la córnea. Esta
puede ser la razón del cambio lento hacia la hipermetropía durante 8 a 10 años después de una queratotomía
radial convencional. Lindstrom aumenta a 4 incisiones
solamente si es necesario. Casi nunca planifica una
caso primario con la Mini-QR a menos que espere
tener un buen resultado con una Mini-QR de cuatro
incisiones. Si es necesario, puede llevarla a seis u ocho
con seguridad.
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NOMOGRAMA DE LINDSTROM PARA LA
?
Opciones Quirúrgicas
MINI-QR
Siendo Nuestra Meta Común la Emetropía
Para la ilustración del marcado corneal en una
QR o Mini-QR de cuatro incisiones, ver la figura 91.
Cómo Utilizar este Nomograma
•
•
•
Identifique la edad del paciente y las dioptrías de
miopía refractiva que se intentan corregir.
Encuentre la edad del paciente en la columna de la
izquierda.
Vaya a la derecha hasta encontrar los resultados
quirúrgicos más cercanos a la miopía refractiva del
paciente. Para evitar la hipercorrección, se sugiere
seleccionar una meta quirúrgica algo menor de la
miopía refractiva actual. El título de la columna le
dice cuál es la cirugía necesaria para lograr este
resultado. El listado de las columnas: Edad, número
de incisiones (4 en este nomograma), diámetro de la
zona óptica clara central. Debido a que el nomograma
actual es para una Mini-QR de cuatro incisiones,
estas son las variables: edad, diámetro de la zona
óptica clara central y la miopía refractiva a corregir.
Ejemplo
•
•
•
Un paciente de 45 años con una miopía refractiva de
3.75.
Desplazando hacia la derecha en la línea de la edad
de 45 años, se ve que 3.75 cae entre 3.90 y 3.35.
Buscando bajo los títulos de las columnas, vemos
que una de 4 incisiones con una zona óptica central
de 3.25 mm corregirá 3.90 dioptrías de miopía.
La recomendación en este caso es realizar un 4 x zona
óptica central de 3.25 mm.
Temas
Número de Incisiones por Diámetro de la
Zona Óptica Central
EDAD
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
4 X 3.0
2.80
2.87
2.94
3.01
3.08
3.15
3.22
3.29
3.36
3.43
3.50
3.57
3.64
3.71
3.78
3.85
3.92
3.99
4.06
4.13
4.20
4.27
4.34
4.41
4.48
4.55
4.62
4.69
4.76
4.83
4 X 3.25
2.40
2.46
2.52
2.58
2.64
2.70
2.76
2.82
2.88
2.94
3.00
3.06
3.12
3.18
3.24
3.30
3.36
3.42
3.48
3.54
3.60
3.66
3.72
3.78
3.84
3.90
3.96
4.02
4.08
4.14
4 X 3.5
2.00
2.05
2.10
2.15
2.20
2.25
2.30
2.35
2.40
2.45
2.50
2.55
2.60
2.65
2.70
2.75
2.80
2.85
2.90
2.95
3.00
3.05
3.10
3.15
3.20
3.25
3.30
3.35
3.40
3.45
Indice
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Complicaciones de la QR y la Mini-QR
Transoperatorio
Las microperforaciones sin duda ocurren con
mayor frecuencia en la serie inicial de un cirujano novato
en la queratotomía radial. Hasta cirujanos con mucha
experiencia, cada vez que realizan esta cirugía tienen un
portaagujas, pinzas finas de tejido, dos pinzas para
anudar y sutura de nilón 10-0 sobre una mesa quirúrgica
auxiliar. Tener esto listo les da un sentido de seguridad.
No hay nada peor que tratar de reunir estos instrumentos
en un apuro cuando ocurre una perforación que requiere
suturar. La figura 100 muestra como se puede detectar
una microperforación accidental de la córnea. Puede
utilizar una jeringa de punta de oliva e irrigar en forma
angulada no perpendicular a la córnea para limpiar las
incisiones para asegurar que no hayan células epiteliales
o sangre o cuerpos extraños que puedan interferir con la
cicatrización y producir deslumbramiento.
Si existe una microperforación la colocación de
la sutura de nilón 10-0 requiere una técnica particular. La
sutura debe colocarse lo más lejos posible de la zona
óptica y a través del borde de la perforación más cercana
al limbo (Fig. 102). La aposición de la herida debe ser
justamente borde a borde sin tracción. Si se aprieta la
sutura demasiado para evitar el drenaje de la herida, esto
probablemente producirá una cantidad significativa de
astigmatismo inducido (Fig. 103).
Hipocorrecciones e Hipercorrecciones
Estas complicaciones se mencionarán en el capítulo 10 aparte, dedicado a los retratamientos para los
procedimientos refractivos quirúrgicos importantes.
MANEJO POSTOPERATORIO
Fundamentos
El éxito de la queratotomía incisional cosmética
para los errores refractivos tales como la QR, la Mini-QR
y la Queratotomía Astigmática depende de una buena
cicatrización y el mantenimiento de una córnea saludable con un resultado refractivo estable. El Dr. Kurt
Temas
?
Buzard considera que los tres principios del manejo
postoperatorios son:
1) Identificación temprana y tratamiento de problemas de cicatrización que puedan causar
hipercorrecciones o astigmatismo. 2) Seguimiento
postoperatorio frecuente. 3) Elección adecuada de los
procedimientos quirúrgicos secundarios cuando el resultado refractivo es estable.
Preocupaciones Postoperatorias Importantes
Buzard divide el curso postoperatorio en
cuatro períodos, las primeras 24 horas, las primeras dos
semanas las primeras 6 semanas y a largo plazo.
Las Primeras 24 horas
Durante las primeras 24 horas, la incomodidad
del paciente es la preocupación fundamental. El cirujano
debe anticipar este problema y debe estar preparado para
ver al paciente aunque sea sólo para asegurarle del éxito
de la cirugía. Los medicamentos adecuados para controlar
el dolor son esenciales.
Lente de Contacto Terapéutico
Buzard recomienda el uso de un lente de contacto terapéutico aplicado inmediatamente después de la
cirugía con lágrimas artificiales cada hora. Esto puede
reducir el dolor y la incomodidad postoperatoria. Si no
se utiliza un lente de contacto, esta indicada la aplicación
de un parche durante las primeras 24 horas.
Las Primeras Dos Semanas
Durante las primeras dos semanas las
preocupaciones fundamentales son 1) que la cicatrización
epitelial esté completa; 2) la reducción de la inflamación
ocular; 3) la cicatrización estromal apropiada; 4) la
presión intraocular. En el paciente mayor de 40 años, el
uso de esteroides para controlar la inflamación ocular
durante la primera semana se debe considerar contra la
posibilidad de que haya cicatrización lenta y la inducción
de una hipercorrección. Las gotas oculares de esteroides,
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Figura 102: Técnica Adecuada de la Reparación
de una Microperforación
Aquí se repara una perforación de 1 mm
hacia la cámara anterior (situado entre las flechas)
al colocar la sutura (S) a través del borde de la
perforación más cercano al limbo. La adecuada
aposición de los labios de la herida es una necesidad,
pero la tracción excesiva debe evitarse para evitar
inducir astigmatismo. La sutura de nylon 10-0 (S)
debe colocarse lo más lejos posible de la zona
óptica clara (C ) para solamente afectar el resultado
refractivo de una manera mínima.
Figura 103: Técnica Inadecuada de la
Reparación de una Microperforación
Se muestra una microperforación corneal situada entre las dos flechas. La sutura (S) se
ha traccionado excesivamente produciendo un
gran astigmatismo inducido en este caso muy
enérgicamente reparado.
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si acaso se utilizan, se deben utilizar por sólo 2 ó 3 días
durante este período de dos semanas. El aumento de la
presión intraocular, por encima de los niveles
preoperatorios pueden aumentar el efecto refractivo de
la cirugía. Vea las páginas 106-108 para los principios
a seguir en todos los procedimientos quirúrgicos
refractivos en cuanto al uso de drogas no esteroideas
anti-inflamatorios, esteroides de baja potencia y
antibióticos.
Las Primeras Seis Semanas
La refracción y la córnea se estabilizan durante
las primeras seis semanas, permitiéndole al cirujano
evaluar de forma crítica los resultados de la cirugía, La
preocupación en este período debe estar dirigida hacia:
1) la estabilidad del resultado refractivo; 2) la satisfacción visual del paciente; 3) si es necesario una intervención adicional y cuál pudiera ser ésta.
Durante este período la cicatrización incompleta
asociada comúnmente con las hipercorrecciones estará
indicada por la evaluación cuidadosa de signos clínicos
de la inestabilidad de la herida, como la tinción y signos
fotoqueratométricos como solución de continuidad de
las miras y microdehisencias. De manera similar, las
incisiones corneales superficiales pueden estar asociadas con regresión del efecto refractivo corneal.
Una vez que se haya establecido un diagnóstico
claro, se puede instituir la intervención quirúrgica y/o
farmacológica apropiada.
Refracción Postoperatoria
Los cambios ocurrirán durante las primeras seis
semanas. Durante este período, se hará más estable. Lo
ideal es terminar con –1.00 dioptrías a las seis semanas
postoperatorias. Si el paciente está emétrope al cabo del
período de las seis semanas, él estará muy feliz en ese
momento pero eventualmente el ojo puede cambiar a
+1.00 dioptrías.
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QAIG
Queratoplastía Ajustable con Inyección de Gel
La queratoplastía ajustable con inyección de gel
es una nueva técnica desarrollada por el Dr. Gabriel
Simon mientras trabajaba en el laboratorio de Jean
Marie Parel en el Bascom Palmer Eye Institute en Miami
a finales de la década de los 1980. La metodología
incluye la inyección de un gel semisólido en el estroma
corneal paracentral para aplanar la córnea central
reduciendo de esta manera la miopía.
Indicaciones
Se anticipa que la QAIG puede ser utilizada para
Temas
corregir entre –1.00 y –4.00 D de miopía.
Estado Actual del Procedimiento
Aunque todavía está en su infancia, la QAIG
parece tener un futuro prometedor. Los investigadores
de este procedimiento, tanto en el laboratorio como en la
clínica son autoridades muy respetadas en el campo
de la cirugía corneal y refractiva. Principalmente el
Dr. Gabriel Simon, ahora en Madrid: el Dr. Douglas
Koch, el monitor médico principal en los EUA con la
responsabilidad de obtener la aprobación de la FDA y el
Profesor Dr. Juan Murube en Madrid, España.
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Técnica Quirúrgica
Hallazgos Científicos que Apoyan la QAIG
Extensas investigaciones incluyendo toxicidad y
biocompatibilidad han llevado al que los investigadores
concluyan que el gel es muy bien tolerado por la córnea.
No ha habido evidencia de inflamación fagocitosis o
cicatrización a lo largo del tracto del gel. Hubo mínima
o nula disminución de la densidad de queratocitos rodeando el gel.
La evolución probable del los trabajos sobre esta
técnica serán otras investigaciones clínicas internacionales en conjunto con el Dr. Michael Knorz de Mannheim,
Alemania
Con un bisturí de diamante protegido el cirujano
marca la córnea en la zona óptica deseada. El bisturí se
utiliza para realizar una incisión puntiforme a la profundidad corneal deseada (Fig. 104). Koch y sus investigadores colegas aún estén en el proceso de determinar la
profundidad óptima. Luego se coloca un dispositivo
para disecar el tracto en el surco para iniciar el tracto (Fig.
104). Se utiliza una pequeña guía metálica para servirle
de guía al delaminador, un dispositivo metálico en
resorte con un mango colocado debajo de la guía. El
delaminador es rotado cuidadosamente a medida que se
Figura 104: Queratoplastía Ajustable con Inyección de Gel – Paso 1
Primero, se realiza una incisión puntiforme (I) en la córnea a la profundidad deseada en la zona óptica. El
selector de plano estromal (C ) se coloca en el surco para iniciar el tracto. EL delaminador (D) que es un dispositivo
metálico en resorte con un mango se rota 360° dentro del estroma corneal por debajo de una guía metálica pequeña
(B) para producir un tracto circular en la córnea (flechas azules) alrededor de la zona óptica. Esta guía asegura que
el delaminador penetre el estroma a la profundidad adecuada (flechas rojas). El delaminador es entonces rotado fuera
del tracto (T). La estructura del delaminador se muestra simplificado en la ilustración principal para mostrar el
concepto. El delaminador verdadero se muestra en el recuadro.
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va disecando el tracto en 360°. El delaminador se rota
hacia afuera. Se inyecta gel en pequeñas cantidades
dentro del tracto y con masajes este se lleva alrededor de
la córnea para distribuirlo uniformemente por todo el
tracto. Se inserta más gel si está indicado, dependiendo
de la cantidad de aplanación corneal deseada.
Beneficios – Ajuste de Errores
Refractivos
Al distribuir varias cantidades de gel a diferentes
partes del tracto disecado, el oftalmólogo puede teóricamente corregir miopías más altas que 5 ó 6 dioptrías así
como el astigmatismo (Fig. 105). El objetivo principal
es corregir la miopía leve hasta –3.00 ó –4.00. Este
procedimiento puede hacer posible corregir la miopía de una manera que no solamente es reversible
pero ajustable. Su beneficio único es que la posición
del gel en la córnea puede ser ajustada por simple
modificaciones postoperatorias. Un paciente que termina con 0.75 D y está insatisfecho con los resultados
puede ser tratado con una inyección de un poco más de
gel (Fig.106).
Lo más entusiasmante del procedimiento es
que puede ser posible ajustar los errores refractivos
de los pacientes a lo largo de sus vidas (Fig. 106). Se
puede remover o adicionar gel. Por ejemplo, los pacientes entre las edades de 20 y 40 años que tienden a
experimentar un cambio miópico, se les puede inyectar
más gel. Los pacientes entre 40 y 60 tienden a tener un
cambio hipermétrope. Koch opina que se puede remover
algo de gel. Este procedimiento, entonces, puede proporcionar una manera reversible de cambiar el error
refractivo del paciente para poder compensar los cambios oculares relacionados con la edad.
Figura 105: Queratoplastía Ajustable con
Inyección de Gel – Paso 2
Luego se inyecta el gel (G) en pequeñas
cantidades en el tracto utilizando una cánula
especial (A) insertada dentro del tracto.
Instrumentos diseñados especialmente se utilizan
para distribuir (flechas) el gel (G2) uniformemente
por el tracto. Observe la aplanación corneal
central producida por la presencia del gel.
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Figura 106: El Concepto de la Queratoplastía Ajustable
(A) Muestra la curvatura corneal preoperatoria para la comparación. (B) Muestra el gel (G)
colocado dentro del tracto circunferencial y la aplanación resultante de la córnea central (flechas
pequeñas). (C) Teóricamente, si se desea más corrección, se puede inyectar más gel aún en un futuro.
Observe la aplanación adicional de la córnea central (flechas grandes). (D) El procedimiento también
puede ofrecer la habilidad de revertir la corrección refractiva más adelante en la vida al remover todo
o parte del gel (G – flecha) del tracto. Observe que la córnea central se hace ligeramente más curva
(flecha) con la remoción de gel. Los cambios en la curvatura corneal en esta ilustración son muy
exagerados de la realidad para mostrar este concepto.
Reto por Superar
Koch enfatiza que uno de los más grandes retos
con este tipo de procedimiento es la vigilancia precisa de
los resultados. Con la técnica relacionada de los segmentos anulares corneales intraestromales (SACI), el cirujano
sabe exactamente qué cantidad de material es insertado.
Los segmentos anulares son objetos relativamente rígi-
Temas
dos cada uno con un tamaño específico. (ver las Figs. 8186 de este capítulo). Con este gel semisólido, el cirujano
no sabe exactamente cuánto debe insertarse. Por ende, es
esencial monitorizar la curvatura corneal o la refracción
al momento de la cirugía para determinar el efecto
refractivo logrado. La videoqueratoscopía transoperatoria
y la refractometría se están explorando como formas de
monitorizar estos efectos.
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CAPITULO 5
LECTURAS SUGERIDAS
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Techniques", published by Slack, 1998.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,
"The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edition, published by Slack, 1997.
BIBLIOGRAFIA
Buzard, K., "Postoperative Incisional Keratotomy Management", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of
Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;126-130.
Burris, T., "Intracorneal Ring Technology: Results and Indications", Current Opinion in Ophthalmology, Vol. 9 Nº 4,
August 1998.
Dietz & Piebenga, "Complications of PRK", Highlights of
Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery,
Vol. I, 1993;136.
Durrie, DS., Lesber, MP., Cavanaugh, TB., "Classification of
Variable Clinical Response after Photorefractive Keratectomy for Myopia", Refractive Corneal Surg. 11:341:347,
1995.
Koch, D., "Gel Injection Adjustable Keratoplasty", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 3,1998;26.
McDonald, M., "Surgical Technique for RK", Highlights of
Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery,
Vol. I, 1993;111-120.
Myung-Jin Joo, Jae-Chan, Kim, "Nitric Oxide Mediated
Corneal Toxicity After Excimer Laser Photoablation", AsiaPacific Journal of Ophthalm., Vol. 11 Nº 1, Jan. 1999.
Taylor, H., "PRK vs RK" Highlights of Ophthalmology,
World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;134135.
Stulting, D., Carr, JD., Thompson, KP., Waring, G., Wiley,
WM., Walker, JG. "Complications of Laser In Situ
Keratomileusis for the Correction of Myopia" Ophthal.
Vol. 106 Nº 1, Jan. 1999.
Seiler T., McDonnell PJ., "Excimer Laser Photorefractive
Keratectomy", Surv. Ophthalmol., 40:89-118,1995.
Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,
"Photorefractive Keratectomy Results", The Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;99.
Taylor, H., "Initial Results of Photorefractive Keratectomy
(PRK) in Australia", Highlights of Ophthalmology, World
Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;133-134.
Villaseñor, R., "Radial Keratotomy (RK): Guidelines for
Good Visual Outcome" Highlights of Ophthalmology, World
Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;109-110.
Malik, KPS., Sharma, S., Kapoor, D., "Vision Threatening
Complications of RK and PRK", Asia-Pacific Journal of
Ophthalm., Vol. 11 Nº 1, Jan. 1999.
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Manejo Quirúrgico de la
Alta Miopía
-10.50D y más Alta
LENTES INTRAOCULARES FAQUICOS
1. Cámara Anterior
El lente de Artisan
El lente de Nu-Vita
2. Lente Pre-Cristalino
Lente de PMMA de Barraquer
Lente de Contacto Implantable Plegable (LCI)
CAPITULO 6
Temas
Highlights of Ophthalmology
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LIO FAQUICOS –
EL PROCEDIMIENTO DE ELECCION
Limitaciones del LASIK en la Miopía Muy Alta
El consenso general es que, aunque inicialmente
diferentes cirujanos refractivos de varios países realizaron y recomendaron el LASIK para todos los grados de
miopía (baja, moderada, moderadamente alta y muy
alta), actualmente está claro que este procedimiento no
se recomienda para las miopías muy altas (mayores
de –10 dioptrías). Esto se debe a las importantes limitaciones en la visión nocturna, la pérdida de la mejor
agudeza visual corregida con anteojos, algunas aberraciones visuales y la disminución en la calidad de la
visión.
El objetivo del cirujano es brindar a su paciente
no sólo una agudeza visual postoperatoria satisfactoria al
Temas
medirse en la carta de Snellen, sino también sostener una
muy buena calidad de visión.
Algunos oftalmólogos han visto pacientes operados con el LASIK para miopía mayor de –10.50 D
quienes terminan con una visión postoperatoria de 20/25
sin corrección con anteojos o lentes de contacto pero, al
final del día, deben regresar rápidamente a sus casas
porque no pueden manejar de noche o realizar actividades normales en alrededores con baja iluminación.
El Importante Papel de los Lentes
Intraoculares Fáquicos
Estamos entrando en una nueva era con este
procedimiento. Nos estamos alejando de un concepto
exclusivamente extractivo al remplazar el cristalino con
un lente intraocular de la cámara posterior para la afaquia,
hacia un concepto refractivo al implantar un lente
intraocular dejando intacto el cristalino.
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Contribuciones de los LIO Fáquicos
En estos pacientes específicos (-10-50 D o más)
los LIO fáquicos brindan lo siguiente: 1) excelente
precisión refractiva; 2) preservación de la esfericidad
corneal y la acomodación del paciente; 3) reversibilidad
o ajustabilidad; 4) cicatrización predecible y; 5) recuperación visual rápida y una refracción postoperatoria
estable.
Los miopes altos usualmente están muy satisfechos. Su agudeza visual no corregida postoperatoria
generalmente es mejor que su mejor agudeza visual
corregida preoperatoria.
Ventajas sobre la Cirugía Corneal Refractiva
Los LIO fáquicos tienen una gran ventaja sobre
la cirugía corneal refractiva: pueden ser extraídos; el
procedimiento es reversible. Es fácil extraer un lente de
cámara anterior tipo Baikoff (lente Nu-Vita) deslizándolo fuera de la incisión (Fig. 120). El lente Artisan de
Worst puede extraerse abriendo las asas para liberar el
iris (Fig. 114). Los lentes de placa de la cámara posterior
pueden extraerse fácilmente (Fig. 133). La experiencia
de Waring con el lente blando plegable fabricado por
Staar es que este lente muy delgado puede deslizarse de
vuelta hacia fuera a través de la incisión original sin
cortar el LIO en segmentos más pequeños (Fig. 138).
Limitaciones de los LIO Fáquicos
1) Existen dudas sobre la seguridad. No tenemos información a largo plazo ni seguimiento estricto
con el lente Nu Vita y el lente plegable de placa de
cámara posterior. El procedimiento y los lentes aún están
siendo mejorados. La experiencia más larga ha sido la
del Lente Artisan de cámara anterior del Dr. Jan Worst
Temas
aunque tanto el diseño del lente como la técnica de
implante han sufrido modificaciones que consideramos
positivas. El lente rígido pre-cristalino de PMMA de
Joaquín Barraquer tiene el segundo seguimiento más
largo y detallado.
Debido a las dudas sobre la seguridad y el
limitado seguimiento con algunos lentes, es importante
que el cirujano oftálmico utilice solamente aquellos
lentes fáquicos que han sido probados y para los
cuales existe información de mediano o largo plazo.
Los mismos incluyen los cuatro (4) lentes fáquicos
que presentamos en este capítulo, como sigue: (1)
Lentes de la Cámara Anterior: el lente Artisan y el Nu
Vita. (2) Lentes Fáquicos Pre-cristalino “de Placa”
de la Cámara Posterior: el Lente de PMMA de
Barraquer. El Guimaraes-Zaldívar está hecho de
“collamer” de hidrogel.
La experiencia con otros lentes de varios diseños
y fabricados con diferentes materiales químicos han
empezado a mostrar complicaciones tardías significativas. Brauweiler et al de Bonn, Alemania, han reportado
una incidencia del 73% de catarata subcapsular anterior
después del implante de lentes de silicón de la cámara
posterior en ojos fáquicos seguidos por un mínimo de
dos años. Estos lentes estilo Fyodorov fueron fabricados
con silicón por Adatomed. Hasta ahora estas opacidades
subcapsulares anteriores no han afectado la agudeza
visual pero las mismas desalientan el implante de este
tipo específico de lentes fáquicos.
Consecuentemente, los cirujanos que utilizan
lentes fáquicos de placa de cámara posterior deben ser
más cuidadosos e informar a sus pacientes sobre este
riesgo. Otros lentes fáquicos de cámara posterior presentados en este capítulo también han mostrado esta complicación, pero la misma ha sido mínima. La información
a largo plazo y la utilización de lentes ya probados es
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Figura 107: Tres Estilos Básicos de Lentes Intraoculares Fáquicos
(A) El lente intraocular fáquico Nu Vita Multiflex tiene fijación de las asas del lente (F) dentro del
ángulo (flecha) del ojo. Nótese la relación del lente artificial (I) anterior al cristalino natural (L) y al iris. (B)
El lente Artisan (“iris claw”) también es colocado en la cámara anterior pero es sujetado al estroma periférico
del iris (flechas) por medio de una hendidura en el asa. Nótese la relación del lente Artisan (I) anterior al
cristalino natural (L) y el iris. (C) Una tercera clase de LIO fáquico es el grupo de lentes de placa de cámara
posterior, los cuales se fijan en el surco ciliar (flecha). Estos lentes (I), están anteriores al cristalino natural (L),
pero localizados posteriores al iris (mostrado en la línea de puntos).
esencial.
2) El implante de estos lentes requiere mucha
habilidad quirúrgica y gran atención al detalle. Es mucho
más difícil que la faco y la inserción de LIO de cámara
posterior para la cirugía de cataratas. Algunas partes de
la cirugía son similares, pero existen muchos retos nuevos
difíciles de cumplir y vencer.
Para el éxito, es esencial prevenir el daño al
endotelio corneal, el ángulo de la cámara anterior, el iris
o el cristalino.
Temas
Tres Estilos Básicos
Ellos son: 1) El antiguo lente Nu Vita estilo
Multiflex de cámara anterior de Baikoff con fijación en
el ángulo fabricado con PMMA (Fig. 107-A). (2) El lente
Artisan diseñado por Jan Worst con un mecanismo de
fijación al estroma periférico del iris (Fig. 107-B); y (3)
los lentes de placa de cámara posterior que se fijan en el
surco ciliar (Fig. 107-C). Waring prefiere utilizar este
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último en la forma de un lente plegable que puede
insertarse a través de una incisión de válvula interna
corneal clara auto-sellante sin sutura de 3 mm o 3 1/2
mm. (Nota del Editor: este tipo de lente se conoce
también como el “lente de contacto intraocular
implantable”.) Este es el tipo de incisión que muchos
cirujanos de faco utilizan para la cirugía de cataratas.
Existen 2 sub-clases importantes de lentes fáquicos de
cámara posterior:
a) El LIO rígido de placa pre-cristalino de PMMA
de Joaquín Barraquer y,
b) El “Lente de Contacto Implantable” plegable
implantado también en el espacio pre-cristalino entre la
superficie posterior del iris y la cápsula anterior del
cristalino. Este lente está fabricado de un polímero de
hidrogel/colágeno y fue desarrollado conjuntamente por
el Dr. Ricardo Guimaraes (Brasil) y el Dr. Roberto
Zaldívar (Argentina).
Este grupo de lentes (pre-cristalino) se fija en el
surco ciliar.
Precauciones Especiales durante la Cirugía
Debido al mínimo espacio disponible, es difícil
insertar un LIO fáquico sin causar complicaciones como
daño endotelial corneal y catarata secundaria. Waring
brinda una recomendación general acerca de la técnica:
Primero, cuando se implantan lentes de cámara
anterior, el cirujano debe determinar antes de la cirugía
que la cámara anterior del paciente tiene una profundi-
Temas
dad de más de 3 mm. Segundo, en todos los implantes,
de cámara anterior y posterior, la incisión debe ser
construida cuidadosamente y debe utilizarse un
viscoelástico que pueda removerse completamente del
ojo al final de la cirugía. (Los lentes de cámara anterior:
Nu-Vita y Artisan, necesitan una incisión de válvula
corneal. El lente de placa de cámara posterior o lente
precristalino de Joaquín Barraquer necesita una incisión limbal de 7 mm). La anestesia depende de la
preferencia del cirujano. La anestesia tópica es posible,
pero con una incisión más grande existe cierto colapso de
la cámara anterior incluso cuando se utiliza el
viscoelástico. La anestesia peribulbar o retrobulbar
ciertamente son útiles, especialmente si se va a realizar
una incisión grande. Cuando se está insertando el lente,
el cirujano debe prestar atención meticulosa al detalle
quirúrgico para que el lente no golpee el endotelio
corneal o el cristalino.
Calculando el Poder de los Lentes Fáquicos
Se utilizan tablas para ver el poder del lente
necesario para corregir un error refractivo dado para la
mayoría de los LIO fáquicos. Aún no se utilizan fórmulas
matemáticas. Esto lo hace mucho más fácil. Esto incluye
los lentes Artisan y Nu Vita. Para los lentes Artisan, las
tablas fueron construidas por Van der Heijde, una
autoridad mundial en el cálculo del poder y la selección
de los lentes para implante. Para el lente pre-cristalino de
Barraquer, el fabricante calcula el poder basado en la
información clínica provista por el cirujano y cada lente
es fabricado a la medida.
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LIO FÁQUICOS DE CÁMARA ANTERIOR
EL LENTE ARTISAN
(Accione sobre el Videoclip)
Figura 108: Concepto del Lente
Intraocular Artisan
El LIO Artisan es colocado en la
cámara anterior y sujetado al iris (flechas) a
través de hendiduras en la parte periférica de
las asas. Nótese la relación del Lente Artisan
(T) arqueado anterior al cristalino natural
(L) y el iris.
El Lente Artisan (“Iris Claw”) (Fig. 108) requiere de una técnica de inserción más difícil que los lentes
de cámara anterior que se fijan al ángulo como el lente
Nu Vita estilo Multiflex. El método de implante del
lente Artisan usualmente requiere una incisión limbal
de 5 mm a 6 mm. Este lente, diseñado por Jan Worst de
Holanda, tiene la ventaja de que un tamaño se ajusta
a todos los ojos y que ha sido utilizado con considerable
éxito los últimos 12 años en ojos tanto afáquicos como
fáquicos.
¿En qué se Diferencia el Soporte Periférico del Iris
del Antiguo Diseño del Implante del Lente de
sujeción al Iris (Iris Clip)?
Los llamados lentes de sujeción al iris como el
Binkhorst de 4 asas y el Worst Medallion tenían en
Temas
realidad soporte en el margen de la pupila y en el iris. Las
asas nunca estaban "sujetos" al iris. Por el contrario, el
lente estaba fijado en la pupila y las asas alojaban al iris
en sus brazos. Los lentes de sujeción al iris se utilizaban
sólo en ojos afáquicos. Insertados con habilidad, tenían
capacidad para brindar buenos resultados a largo plazo,
pero tenían varias desventajas. La pseudofacodonesis
(tambaleo al moverse el ojo) puede causar contacto y
daño endotelial corneal. Esto se veía con mayor frecuencia si el lente (la pupila) estaba decentrado, desplazando
una de las asas anteriores demasiado cerca de la córnea
periférica. Ocasionalmente ocurría dislocación, especialmente en pacientes que frotaban sus ojos y era una
posibilidad preocupante si la pupila necesitaba dilatarse.
La dislocación podía limitarse a la subluxación utilizando una sutura de iris o de trans-iridectomía, pero éstas
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aumentaban la dificultad de la cirugía. Incluso la
subluxación podía causar gran daño endotelial si el LIO
caía hacia delante y descansaba sobre la córnea. La
erosión a largo plazo del margen de la pupila por parte de
las asas causaba deslumbramiento y más dislocaciones.
Estos problemas eran corregidos si se realizaba cirugía
extracapsular (ECEC) para mantener la estabilidad de la
cápsula posterior. Pero al momento en que se adoptó
ampliamente la ECEC, los lentes de cámara posterior
habían reemplazado otros estilos.
En 1987 Worst empezó a utilizar lentes de un
diseño completamente nuevo, literalmente sujeto al iris
periférico. Debido a que las puntas hendidas de las asas
tomaban el iris (Figs. 108, 114, 115), Worst desafortunadamente las llamó <<Lobster claw>>(tenaza de langosta), desvirtuando la sutileza postoperatoria de estos lentes
en el ojo. Felizmente, el nombre ha sido cambiado a
Artisan.
¿Cuáles son las ventajas?
No se necesitan grandes inversiones en láseres,
microquerátomos y desechables. Las técnicas son las ya
bien conocidas por los cirujanos de segmento anterior y
la inversión en instrumentos especiales es pequeña.
La periferia del iris es una plataforma estable,
que se mueve muy poco incluso con la dilatación de la
pupila y brinda un área privilegiada para la fijación de un
lente intraocular. El modo de enclavación de las puntas
de las asas (Figs. 114, 115, 116, 117) produce una
almohada de iris sobre la mayor parte periférica de las
asas, protegiendo además contra el contacto del plástico
con el endotelio (Fig. 109). La mayoría de los estudios
(pero no todos) no han mostrado fuga tardía en la
angiografía del iris con fluoresceína. Aunque puede
ocurrir daño al iris periférico si la cirugía es difícil o
Figura 109: Características Positivas del LIO Artisan con respecto al
Endotelio Corneal
El LIO Artisan con su modo de enclavación de las puntas de las asas
produce una almohada de iris (P) sobre la mayor parte periférica de las asas. Esta
almohada de iris protege contra el contacto del plástico al endotelio (E) como se
muestra en este ojo con depresión corneal (flecha).
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Figura 110: Técnica Quirúrgica del Implante del LIO Artisan – Incisiones
Se realizan una o dos paracentesis
(P) de acuerdo con la técnica que va a ser
utilizada. Se llena la cámara anterior con un
viscoelástico de alto peso molecular vía una
cánula (C) colocada a través de una de las
paracentesis. Luego se realiza una incisión
de 5-6 mm. Debe realizarse una iridotomía
periférica en este momento o al final del
procedimiento.
accidentada, la atrofia a largo plazo del iris y/o la
subluxación tardía del lente es muy poco frecuente.
La pupila puede dilatarse ampliamente y puede
utilizarse indentación escleral sin preocupación. El lente
no depende del soporte del ángulo de la cámara anterior,
evitando así la ovalización de la pupila, el síndrome de
UGH y la descompensación corneal tardía de algunos
lentes de cámara anterior. No descansa sobre el cristalino, evitando la posible formación de cataratas, como la
catarata subcapsular anterior vista actualmente en algunos pacientes con lentes fáquicos pre-cristalino de cámara posterior.
Las complicaciones teóricas de iritis crónica,
atrofia del iris, dislocación del LIO y descompensación
corneal requieren un estudio mayor, pero por ahora han
sido escasas, incluyendo los resultados de un estudio
multicéntrico europeo y las fases 1 y 2 de las Pruebas
Clínicas de EU. No se presenta iridodonesis en el ojo
fáquico y por lo tanto la pseudofacodonesis es mínima.
Este lente tiene la ventaja de que un tamaño se ajusta a
todos los ojos. Se ha utilizado con considerable éxito
en los últimos 12 años en ojos tanto afáquicos como
fáquicos. Además, puede centrarse directamente sobre
la pupila (Figs. 113, 114, 117, 118), contrario al lente
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fijado al ángulo de la cámara anterior que se centra sobre
el ángulo, el lente de placa pre-cristalino de cámara
posterior que se centra sobre el surco ciliar.
¿Cuáles son las Desventajas?
Como la mayoría de los lentes intraoculares, este
lente depende de un excelente control de calidad y de un
acabado perfecto para dar buenos resultados. (Los lentes
de cámara posterior colocados en la bolsa capsular
pueden ser una excepción.) Los lentes utilizados por el
mismo Worst son fabricados por Ophtec. Las copias
pobremente fabricadas pueden, por supuesto, brindar
malos resultados.
La técnica quirúrgica necesita ser suave y delicada. La relajación y el control del paciente son muy
importantes. Algunos cirujanos prefieren la anestesia
general cuando la anestesiología moderna y preparada
está disponible. Debe utilizarse un viscoelástico de alta
densidad para asegurar que se evite el contacto endotelial
durante la inserción y manipulación en la cámara anterior fáquica menos profunda (Fig. 110). Hasta que exista
disponible una versión plegable, se requiere una incisión
de 5-6 mm que debe cerrarse con habilidad. Se necesita
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Figura 111: Técnica Quirúrgica del Implante del LIO Artisan – Inserción – 1ª. Etapa
Se coloca un deslizador de lente (G) a través de la incisión y a través de la cámara anterior. Con
el viscoelástico llenando la cámara anterior, se toma el lente Artisan (L) con una pinza especial (F) y se
inserta dentro de la herida sobre el deslizador de lente. Un segundo instrumento, una cánula de irrigación
(C), se coloca dentro del asa y sirve para empujar el lente (flecha) dentro de la cámara anterior.
una iridotomía periférica, como con todos los lentes
intraoculares fáquicos (Figs. 117, 118). El ajuste correcto de las asas sobre el iris es crítico y hasta ahora se
ha logrado mejor con una técnica bimanual (Figs. 114,
115, 116). Instrumentos más nuevos y simples deben
permitir que esta parte de la cirugía sea más sencilla.
afaquia y debido a que el lente es manipulado frente al
iris, debe tenerse mucho cuidado para asegurar la máxima profundidad de la cámara a lo largo del procedimiento.
Técnica Quirúrgica
La pupila debe conservarse con constricción
moderada. Se realizan una o dos paracentesis de acuerdo
con la técnica que será utilizada (Fig. 110) y debe
llenarse la cámara anterior con un viscoelástico de
alto peso molecular (Fig. 110). No debe utilizarse
metilcelulosa. Se realiza una incisión de 5-6 mm (Fig.
110). Debe realizarse una iridotomía, en este momento o
al final del procedimiento y el iris debe ser repuesto
¿Qué tan Difícil es la Técnica para el Implante?
La técnica se muestra en las figuras 111-118. El
implante de estos lentes utiliza las técnicas que los
cirujanos de segmento anterior ya conocen. Debido a que
la cámara anterior fáquica no es tan profunda como en la
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Enclavación Bimanual
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completamente (Figs. 117, 118). El lente es
colocado gentilmente y despacio dentro del
ojo (Figs. 111, 112), rotado hacia el eje de las
3 a las 9 horas y centrado sobre la pupila
(Fig. 113). La herida es suturada parcialmente, dejando una abertura suficiente para introducir una pinza.
El lente es centrado sobre la pupila y
presionado gentilmente sobre el iris con una
pinza de Artisan (Fig. 113). La hoja inferior
más larga de esta pinza es una característica
importante que asegura la estabilidad del lente mientras se adhiere al iris (Figs. 113,114).
Figura 112: Técnica Quirúrgica del
Implante del LIO Artisan – Inserción
– 2ª. Etapa
El instrumento de enclavación
e irrigación (E) es utilizado para mover
(flecha) el lente Artisan (L) en posición
dentro de la cámara anterior.
Figura 113: Técnica Quirúrgica del Implante del LIO Artisan – Centración
Se remueve el deslizador de lente.
Una pinza especial para lente, la pinza Artisan,
(F) toma el lente Artisan (L) y le da rotación
adicional (flecha) en el eje de 3 horas – 9
horas. El lente es centrado sobre la pupila y
gentilmente presionado sobre el iris con la
pinza Artisan. La hoja inferior más larga (B)
de la pinza Artisan es una característica importante, asegurando la estabilidad del lente
mientras es adherido al iris.
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Figura 114: Técnica Quirúrgica del Implante del LIO Artisan – Enclavación
El instrumento especial de enclavación e irrigación Operaid (E) se introduce
a través de la paracentesis (P) o a través de la incisión principal debajo de la punta del
asa del Artisan. Utilizando el instrumento, se levanta un pliegue del iris (flecha) a través
de la hendidura en la punta del asa del lente. El instrumento se retira lentamente, con
cuidado de que no atrape el iris. La pinza Artisan (F) estabiliza el lente durante esta
maniobra.
Se introduce un Instrumento de Enclavación Operaid a
través de la paracentesis a la punta del asa Artisan. Este
instrumento viene doblemente armado, en configuraciones de mano derecha e izquierda, para utilizarse dependiendo en que asa del LIO se adhiere el iris.
Utilizando el instrumento de enclavación, se
levanta un pliegue del iris a través de la hendidura en la
Temas
punta del asa del lente (Fig. 114 y detalle en la Fig. 115).
El instrumento se retira lentamente, con cuidado de que
no atrape al iris. Se repite la maniobra para la otra punta
del lente (Fig. 116). Si no se ha realizado una iridotomía
periférica, debe hacerse en este momento (Fig. 117). La
iridotomía es una parte vital del procedimiento y no
debe omitirse. Se inspecciona la posición y fijación del
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Figura 115: Técnica Quirúrgica del Implante
del LIO Artisan – Detalle de Enclavación
Esta porción magnificada de las asas
del lente muestra como el instrumento de
enclavación (E) engancha un pequeño pliegue de
iris (I) debajo del asa distal (H). El pliegue del iris
es empujado hacia delante (flecha blanca) y capturado delicadamente en la hendidura (S) de las
asas. El LIO y sus asas se empujan hacia atrás
(flechas negras) para ayudar en esta enclavación
del iris.
Figura 116: Técnica Quirúrgica del Implante
del LIO Artisan – Enclavación
La maniobra de enclavación se repite
para la otra punta del lente Artisan, utilizando el
otro gancho de irrigación. Se inserta a través de
la paracentesis del otro lado o a través de la
incisión principal. La pinza Artisan (F) estabiliza
el lente durante esta maniobra. Nótese el iris
apropiadamente capturado por el asa derecha
(S). La figura interior muestra una vista aumentada del iris (I) capturado entre las puntas de las
asas (H).
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lente (Fig. 118). Cuando está perfecto, se cierra la herida
cuidadosamente. Se remueve pacientemente todo el
viscoelástico mientras se mantiene la profundidad de la
cámara anterior con solución salina balanceada. Se colocan gotas de esteroides y antibióticos. Si puede haber
quedado viscoelástico residual, se podría usar Iopidina o
Latanoprost para controlar cualquier elevación de la
presión.
Enclavación de una Sola Mano
Se están diseñando instrumentos y técnicas para
permitir la más fácil enclavación del lente al iris con una
sola mano.
Cuidado Postoperatorio
El curso normal postoperatorio es benigno, con
ganancia rápida de la visión. Como con todas las cirugías
intraoculares, se advierte al paciente que acuda inmediatamente si el ojo se pone rojo o si duele, o si la visión se
torna borrosa. Se vigila la presión intraocular y la reacción celular en la cámara anterior. Se utilizan gotas
esteroideas y antibióticas hasta que haya cesado toda la
reacción.
Figura 117: Técnica Quirúrgica del Implante del LIO Artisan – Iridotomía
Se realiza una pequeña iridotomía
superiormente utilizando unas tijeras (S). Se
verifica que esté permeable para asegurar la
completa penetración de todo el grosor del iris.
Nótese que el iris está apropiadamente atrapado
por las hendiduras (A) tanto del asa izquierda
coma la derecha.
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Figura 118: Técnica Quirúrgica del Implante del LIO Artisan – Configuración Final
La ilustración muestra el LIO debidamente colocado y centrado. La herida es cerrada
cuidadosamente y se extrae meticulosamente todo el viscoelástico mientras se mantiene la
profundidad de la cámara anterior. Nótese el iris (A) debidamente atrapado dentro de las
hendiduras de las asas. Iridotomía periférica (I).
Complicaciones Postoperatorias
¿Qué Sucede si el Implante Necesita ser
Reposicionado, Extraído o Cambiado?
Si el lente no está centrado, puede desprenderse
un asa y recolocarse con cierta facilidad. El desprendimiento sólo requiere que se presione un lado del asa
mientras el lente es estabilizado con la pinza. En el caso
poco probable de que se encuentre que un asa del lente no
está seguramente adherido al iris, la misma puede
reengancharse a través de paracentesis, repitiendo las
maniobras ilustradas en las Figs. 110-116. Si un LIO
necesita extraerse (por ejemplo, para un cambio de
poder), el desprendimiento de ambas puntas se realiza
Temas
como se describió anteriormente, bajo viscoelástico de
alta densidad. Luego agrande la herida, deslice el lente
hacia fuera y reemplácelo. Sea gentil con el iris y no
toque el endotelio corneal.
Disponibilidad
Los lentes pueden obtenerse de Ophtec,
Schweitzerlaan 15, 9728 NR Groningen, Holanda. Son
distribuidos para investigación clínica bajo regulación
de la FDA (Oficina de Administración de Alimentos y
Drogas) en los EU por Ophtec USA, Inc, 6421 Congress
Ave., Suite 112, Boca Raton, FL 33487.
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Figura 119: Comparación del Lente Intraocular Fáquico Nu Vita de Cámara Anterior con el Diseño Multiflex
de Kelman Previo
(A) Un diseño anterior del lente de cámara anterior Multiflex de Kelman tenía las dos asas (H) originándose
del mismo lado de la óptica. (B) Muestra como la compresión (flechas) de las asas (líneas de puntos) era transferida
a sólo un lado del lente (E). (C) En un intento para distribuir las fuerzas de la compresión de las asas de manera más
uniforme, para prevenir la decentración, el diseño del LIO Nu Vita tiene las dos asas (H) originándose desde lados
opuestos de la óptica. (D) Muestra como la compresión (flechas) de las asas (líneas de puntos) ahora es distribuida
más uniformemente de una manera directamente opuesta. Esto cancela el movimiento lateral de la óptica del centro
bajo compresión.
EL LENTE NU-VITA DE CÁMARA
ANTERIOR
El LIO fáquico Nu-Vita de cámara anterior
(MA-20) es producido por Bausch & Lomb. Está hecho
de PMMA. Una nueva generación de lentes hechos de un
material hidrogel biocompatible que se espera que sea
más seguro que el PMMA en la cámara anterior. Esto
puede estar disponible en un futuro cercano también a
través de Bausch & Lomb.
El lente Nu-Vita, anteriormente el LIO Baikoff
AC está basado en el estilo Multiflex de Kelman. Waring
enfatiza que el único estilo de lente afáquico de cámara
anterior que ha sobrevivido durante los últimos 15 años
es el estilo Multiflex de Kelman (Fig. 119). La literatura
clínica publicada documenta que este lente es seguro
para el ojo. De acuerdo con Waring, la ventaja de
utilizar un lente fáquico de cámara anterior estilo
Multiflex es que es el lente más fácil de insertar. Por lo
tanto, existe un riesgo menor de daño o complicación
quirúrgicos que como ocurre con los otros LIO fáquicos.
Temas
Esta tecnología tiene la ventaja del hecho de que
la mayoría de los cirujanos pueden colocar un lente de
cámara anterior más fácilmente que los otros estilos.
En la Fig. 119 encontrará un comparación importante de las características principales del LIO Fáquico
Nu-Vita de Cámara Anterior con el anterior diseño
Multiflex de Kelman.
Técnica Quirúrgica
Se muestra y describe la técnica paso a paso en
las Figs. 120-125. Existe poca diferencia con el implante
usual de un lente de cámara anterior estilo Kelman
excepto que debe tomarse mayor cuidado para asegurar
buena profundidad de la cámara anterior para prevenir el
daño al endotelio corneal, el iris y el cristalino.
La Dra. María Clara Arbelaez considera al
lente Nu-Vita como su técnica de elección para la corrección de la alta miopía, de –8.00 y más, porque los
resultados son predecibles y seguros y el lente brinda
buena calidad de visión con mejorada sensibilidad de
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Figura 120: Técnica de Inserción del Lente
Intraocular Nu Vita de Cámara Anterior Fáquico –
Paso 1
Se realiza una incisión corneal autosellante
temporal de 5.5 mm. Una pinza (F) toma la óptica del
lente intraocular (L) y lo inserta dentro de la cámara
anterior como se muestra. La placa distal debe
introducirse suavemente a través de la incisión.
contraste. Ella enfatiza que debe utilizarse un miótico y
que debe realizarse una pequeña iridectomía, como es
necesario cuando se implanta cualquier lente de cámara
anterior. Estos son lentes muy delicados y las asas
pueden romperse fácilmente. Su costo está alrededor de
los US$700.00.
Cálculo del Tamaño
Esta es la medida más importante de tomar con la
utilización del lente Nu-Vita. El cálculo meticuloso del
tamaño es esencial para evitar la inserción de un lente
Temas
que sea muy pequeño. La Dra. Arbelaez mide el limbo
de blanco a blanco y agrega 1.0 mm.
La necesidad de una medición exacta del tamaño
contrasta con el lente Artisan que tiene la ventaja de que
un tamaño se ajusta a todos, aunque es más difícil de
implantar que el lente Nu-Vita.
Presencia de Astigmatismo Grande y Miopía Alta
En estos pacientes, Arbelaez inserta el lente NuVita primero y luego continúa con el LASIK en una
segunda etapa para corregir el astigmatismo.
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Figura 121: Técnica de Inserción del Lente
Intraocular Nu Vita de Cámara Anterior Fáquico –
Paso 2
La pinza sostiene la óptica y el LIO se coloca
dentro de la cámara anterior (flecha). La pinza (F) es
reposicionada para tomar el codo (H) del asa próxima y
se continúa colocando el LIO dentro de la cámara
anterior (flecha). Esta técnica evita la inserción de un
instrumento dentro del ojo fáquico hasta dentro del área
pupilar. Las placas distales son dirigidas hacia el ángulo.
El asa próxima es luego colocada en la incisión, pero las
placas próximas permanecen fuera del ojo.
Figura 122: Técnica de Inserción del Lente
Intraocular Nu Vita de Cámara Anterior Fáquico
– Paso 3
Se realiza una verificación de la posición
de las placas distales con un gonioprisma. Esto se
realiza para revisar que no se atrape el iris
periféricamente. Nótese que las placas (H) están en
realidad en la localización correcta en el ángulo sin
atrapar el iris. Las placas próximas (S) aún están
fuera de la incisión en esta etapa.
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Figura 123: (Superior derecha) Técnica de Inserción del
Lente Intraocular Nu Vita de Cámara Anterior Fáquico
– Paso 4
Se posiciona un manipulador de LIO trinchado o
en botón de collar sobre el puente curvo del asa entre las dos
placas. Luego se empuja el asa completa dentro del ojo
(flecha) y debajo del borde posterior de la incisión. Las
placas se colocan en posición. Esta técnica evita la inserción
de una pinza en el ojo fáquico y elimina un segundo
instrumento para abrir la incisión y poner las placas en su
lugar.
Figura 124: (Izquierda) Técnica de Inserción del Lente Intraocular
Nu Vita de Cámara Anterior Fáquico – Paso 5
Se utiliza un espejo gonioscópico para verificar la posición de
las placas próximas y para asegurar que el iris no está presionado. Las
placas distales también son verificadas nuevamente con el gonioprisma
para asegurar que no han sido desplazadas durante la colocación de las
asas próximas.
Figura 125: (Inferior derecha) Técnica de Inserción del
Lente Intraocular Nu Vita de Cámara Anterior Fáquico –
Paso 6
Se utiliza un gancho de Sinskey o un cistótomo (H)
para retractar y reposicionar cualquier placa que no haya sido
correctamente colocada. Cada una de las cuatro placas puede
manipularse individualmente (flechas) enganchando las asas
en las posiciones mostradas. Se realiza una iridotomía, se
extrae cualquier viscoelástico y se cierra la incisión con 2 ó 3
suturas (no mostradas).
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LOS LENTES DE CÁMARA
POSTERIOR
EL LENTE PRE-CRISTALINO
BARRAQUER
DE
En la búsqueda de corregir la miopía sobre –8.00
y –9.00 D con métodos distintos al láser de excimer
(LASIK) el Profesor Joaquín Barraquer, M.D.,
F.A.C.S., desarrolló en 1995 una técnica ingeniosa para
el implante de un lente fáquico de PMMA ultra delicado
entre la superficie posterior del iris y la superficie anterior del propio cristalino del paciente (Fig. 133). Este es
el lente pre-cristalino para corregir miopía alta, empezando con –8.00 D y más alta como lo diseñó el Profesor
Barraquer.
Las razones para evitar el LASIK en la miopía
alta se han descrito anteriormente: menor calidad de
visión y sensibilidad de contraste que con los LIO
fáquicos, además de los otros problemas ocasionales
inherentes al la técnica del LASIK.
Barraquer ha implantado estos lentes en 183
ojos desde 1995 con la valiosa colaboración de la
Dra. Mercedes Uxó. Se ha realizado un seguimiento y
un análisis continuos y meticulosos de cada caso. La Fig.
126 muestra cómo este lente ocupa el espacio precristalino y corrige la miopía alta.
Significado Histórico
Históricamente, debemos tener presente que
Joaquín Barraquer, Director del Centro Oftalmológico
Barraquer en Barcelona y Profesor de Cirugía Ocular en
la Universidad Autónoma de Barcelona, España, luego
de en un líder reconocido mundialmente en el implante
de lentes de cámara anterior hace más de 30 años, fue el
primero en reportar a través de múltiples conferencias y
literatura mundial las complicaciones que estaba observando con estos lentes después de varios años de implan-
Figura 126: Sistema Óptico de un Paciente
Altamente Miópico con LIO Pre-Cristalino de
Cámara Posterior Versus Cristalino Humano
Solamente
(A) La figura superior muestra la refracción en la miopía alta con el punto focal de la
imagen (F) anterior a la retina. La imagen es
borrosa. (B) La figura inferior muestra la refracción postoperatoria con el lente pre-cristalino en
su lugar, con la imagen enfocándose (F´) sobre la
retina.
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Figura 127: El Lente Pre-Cristalino de Cámara Posterior de Barraquer
El lente de segunda generación se muestra en
la parte superior. El lente de tercera generación, el cual
es la elección actual de Barraquer, se muestra debajo.
Existe una ligera diferencia entre estos dos lentes. El
lente de tercera generación tiene una longitud de 9 mm
en lugar de los 8 mm del lente de segunda generación. El
diseño del lente de tercera generación con dos placas de
1.5 mm arriba y abajo previene la captura del lente por
parte de la pupila Las otras características son las mismas para ambos lentes: los ópticos son de 6 mm de
diámetro, las asas flexibles llegan hasta los 14 mm de
diámetro. En ambos lentes los canales de circulación de
acuoso entre la superficie posterior del LIO y la superficie anterior del cristalino aseguran una buena circulación del humor acuoso previniendo un efecto de succión
sobre el LIO.
tes exitosos. El hecho de que después de una consideración muy cuidadosa, él haya creado ahora un nuevo
método para la corrección de la miopía alta basado en
este implante de LIO pre-cristalino de cámara posterior
es importante debido a su reputación y credibilidad
ampliamente respetadas.
Descripción del Lente de Barraquer
El lente ha evolucionado a través de tres (3)
generaciones de diseño. Los lentes de tercera generación
han vencido exitosamente los problemas iniciales que se
presentaron con las primeras dos (2) generaciones. La
mayoría de las series de Barraquer se han realizado con
los lentes de tercera generación que empezaron en junio
de 1997 (120 ojos de un total de 183. )
El lente es fabricado por Corneal W.K. en
Francia. El mismo se fija en el surco (Fig. 134). Tiene un
diámetro óptico de 6 mm. La longitud del “cuerpo” del
lente es de 9 mm. Tiene asas flexibles hasta los 14 mm
de diámetro (Fig. 127) para permitir la adecuada fijación
al surco (Figs. 132, 133). El “cuerpo” del lente, el óptico
de 6 mm de diámetro, tiene dos placas de 1.5 mm que son
necesarias para evitar la captura del lente por el iris
cuando la pupila se dilata. El iris se desliza uniformemente sobre las placas y la parte óptica del lente. La
Temas
periferia del LIO se mantiene en frente del cristalino y
detrás del iris (Figs. 133, 134).
Dos canales laterales aseguran la comunicación
con la cámara posterior y la adecuada circulación del
acuoso en el espacio entre el LIO y la superficie anterior
del cristalino. Esto evita un efecto de succión que podría
producir contacto entre la superficie posterior cóncava
del LIO miópico y la superficie anterior convexa del
cristalino. La superficie anterior del LIO es ligeramente
convexa y muy uniforme. La corrección óptica se produce por la diferencia en curvaturas de las dos superficies
del LIO (Figs. 127, 134). Este diseño asegura que no hay
interferencia con el movimiento normal del iris y la
adecuada separación del implante de la superficie anterior del cristalino.
Ventajas del Lente de Barraquer
El lente pre-cristalino de Barraquer, con su óptico de 6 mm, previene que el paciente vea imágenes
confusas de noche cuando la pupila se dilata. La apertura
espontánea de la pupila de noche es particularmente
común en pacientes jóvenes altamente miópicos. Los
lentes blandos plegables utilizados para la miopía alta
tienen un área óptica central más pequeña y algunos
pacientes parecen tener problemas viendo de noche.
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Figura 128: Técnica de Implante del LIO PreCristalino de Cámara Posterior de Barraquer –
Paso 1
Se realiza una incisión perpendicular no
penetrante 1 mm detrás del limbo con un bisturí de
diamante (K). La incisión se muestra aquí empezando a las 2 horas mientras que el bisturí (K) se
muestra a las 10 horas. Esta incisión se extiende
superiormente desde las 2 hasta las 10 horas (flecha)
por una longitud de 8 mm. Este es el primer plano de
la incisión de dos planos. Pinza de fijación (F). Se
realiza una paracentesis en el limbo temporalmente
como se muestra con el bisturí “stiletto” (S). Nota:
Se realiza una iridotomía periférica con láser YAG
(B) 15 días antes de la operación para facilitar la
circulación del acuoso desde la cámara posterior
hacia la anterior y evitar el bloqueo pupilar relativo
y el posible glaucoma de ángulo cerrado.
Figura 129: Técnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Cámara Posterior de Barraquer – Paso 2
Se inyecta una sustancia viscoelástica a través
de la paracentesis vía una cánula (C) para llenar la
cámara anterior. Esto mantendrá la profundidad de la
cámara y aumentará la dilatación de la pupila. En un
extremo de la incisión limbal no penetrante, se realiza
una incisión horizontal biselada con un cuchillete desechable (D) mostrada aquí a las 2 horas. Esto iniciará el
segundo plano de la incisión en dos planos. Pinza de
fijación (F).
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Figura 130: Técnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Cámara Posterior de Barraquer – Paso 3
(A) Se completa (flecha roja) la incisión horizontal biselada en dos planos hecha con el cuchillete (D –figura 6)
con las tijeras de Barraquer (S) en las capas profundas del surco. (B) Se introduce el viscoelástico con una cánula detrás del
iris, delante del cristalino, hacia el surco ciliar a las 6 horas (1-flecha azul) y luego (2-flecha azul) a las 2 horas. Esto facilitará
la introducción más segura y sencilla de las asas flexibles dentro del surco.
Desventajas de la Técnica
Técnica Quirúrgica Paso a Paso
Insertar un cuerpo extraño intraocular entre la
superficie posterior del iris y la superficie anterior del
cristalino ciertamente requiere un cirujano altamente
calificado para prevenir el daño a estos tejidos delicados.
Quizás, con el tiempo, más experiencia y mucha enseñanza y entrenamiento de otros cirujanos, esta técnica
pueda probarse como un paso positivo importante en la
búsqueda de un método que sea ciertamente menos
costoso que los procedimientos con Excimer actuales y
que estará disponible para más cirujanos y más pacientes.
1) Dos semanas antes del implante del lente se
realizan dos iridotomías con YAG láser (Fig. 135-A).
2) Anestesia general profunda. Este ha sido el
método preferido del Profesor Barraquer por muchos
años.
3) Mannitol intravenoso, para obtener hipotonía
máxima.
4) Colgajo conjuntival base fórnix el cual es
provisionalmente suturado al campo estéril, cubriendo
el margen del párpado para evitar el contacto de los
instrumentos y el LIO con las pestañas.
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5) La técnica paso a paso se ilustra en las
Figs. 128-134 y se describe en sus respectivas
leyendas.
6) El viscoelástico presente en la cámara
anterior (Figs. 129 y 130) y detrás del iris a las 6 y
2 horas sirve como un lubricante protector y antitrauma.
7) Cuando el lente está “in situ” (Fig.
134), se coloca una sutura (nylon 10-0) en la herida
y se obtiene la miosis con acetilcolina al 1%. En esta
etapa, siempre es importante “presionar” la superficie anterior del LIO con la cánula, para ayudar a la
centración del LIO y para obtener la miosis.
8) La incisión se cierra con 7 o más
suturas de nylon 10-0. Los nudos se entierran en el
lado corneal de la incisión.
9) La sustancia viscoelástica se reemplaza con solución salina balanceada.
10) El colgajo conjuntival basado en el
fórnix es suturado sobre la herida.
Figura 131: Técnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Cámara Posterior de Barraquer – Paso 4
El Lente intraocular pre-cristalino (L) se introduce en
el ojo, manteniendo un plano tan paralelo como sea
posible a los planos del iris y el cristalino para evitar el
daño a la cápsula anterior del cristalino. Se toma el lente
intraocular por la placa periférica (P) del lente con una
pinza (F) y se guía con un gancho de Sinsky (H)
colocado en el agujero de manipulación M) de la placa.
El asa distal es dirigida dentro del surco ciliar (flecha).
Figura 132: Técnica de Implante del LIO PreCristalino de Cámara Posterior de Barraquer
– Paso 5
Una vez que el lente pre-cristalino está
dentro del ojo, se coloca el gancho de Sinsky (H)
a través del agujero de manipulación de la placa y
se empuja el lente lejos de la incisión (flecha
roja). Al mismo tiempo, la pinza de punta roma
(F) toma el asa superior por el agujero especial de
manipulación del asa. El asa es comprimida y
dirigida detrás del iris y dentro del surco ciliar
(flecha azul). El gancho de Sinsky se utiliza para
presionar la óptica ligeramente durante esta maniobra para asistir en la dirección del asa detrás
del iris.
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Como Ordenar un Lente Hecho a la
Medida para cada Paciente
Barraquer y Uxo envían al fabricante
(Corneal WK) la siguiente información clínica
para obtener un lente que esté hecho a la medida
para cada paciente. Esto es necesario debido a los
lentes de muy alto poder necesitados.
1) Agudeza visual no corregida.
2) Agudeza visual con corrección: con anteojos
o lentes de contacto.
3) Receta de anteojos y distancia al vertex.
4) Refracción con el autorefractómetro.
5) Longitud axial.
6) Profundidad de la cámara anterior.
7) Lecturas del queratómetro.
8) Topografía corneal.
Figura 133: Vista Lateral de la Maniobra de Implante del
Lente Pre-Cristalino de Barraquer
La técnica de implante mostrada en las Figs. 131
y 132 como vista del cirujano se presentan aquí como vista
lateral. La misma brinda una demostración gráfica de cómo
el lente se desliza dentro del espacio muy estrecho entre la
superficie posterior del iris y la superficie anterior del
propio cristalino del paciente. (1) Representa la óptica del
lente, (H) siendo las asas insertadas para descansar en el
surco (flecha roja). (2) Muestra el lente finalmente en
posición con las dos flechas azules apuntando hacia el lente.
(L) es el propio cristalino del paciente. La flecha verde
demuestra como la otra asa es insertada en el surco.
Figura 134: Técnica de Implante del LIO Pre-Cristalino
de Cámara Posterior de Barraquer – Configuración Final
Esta vista transversal oblicua muestra la configuración final tridimensional del LIO pre-cristalino en posición.
Nótese que la incisión está cerrada con 9 ó 10 suturas
corneoesclerales interrumpidas. Se muestra una parte del
LIO en la sección transversal (X) para ver su relación con la
cápsula anterior (A) del cristalino natural. El LIO no hace
contacto con el cristalino natural excepto por dos pequeñas
áreas cerca de la periferia (flechas). Las asas (14mm ) están
debidamente colocadas en el surco ciliar (S). Nótese la
iridotomía periférica con YAG Laser. (B).
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¿Dónde Está Disponible el Lente
de Barraquer?
Este lente está disponible a través de la siguiente
compañía: CORNEAL, Groupe W.K.*.; Parc
d´Activities Pré Mairie; B.P. 13; F-74371 PRINGY
Cedex, Francia – FAX N°: 33-04 50 27 26 89.
Complicaciones
Opacidades Postoperatorias del
Cristalino
Utilizando lentes de tercera generación,
se han observado opacidades subcapsulares
del cristalino en 3% de los 120 ojos operados.
Estas opacidades han aparecido de 11 a 18
meses postoperatoriamente.
El manejo fue extraer el LIO, proceder
con una extracción extracapsular de la catarata
e implantar un LIO afáquico de cámara posterior dentro de la bolsa. Esto brindó una excelente agudeza visual.
Astigmatismo Postoperatorio
Figura 135 A-B: Ojo Quieto Postoperatorio con Pupila Intacta y
Pequeño Astigmatismo después de la Técnica de Implante del
LIO Pre-Cristalino de Barraquer
La Figura 135-A (arriba) muestra un ojo derecho altamente
miópico en la etapa preoperatoria. El paciente tiene 39 años, tiene una
agudeza visual de 0.5 (20/40) J1 con una corrección de –23.00 –1.00
x 35°. Se realizó una iridotomía a las 10 horas 15 días
preoperatoriamente. La fig. 135-A (derecha) muestra el mismo ojo 9
meses postoperatoriamente con una agudeza visual de 0.9 (20/20-) J1
con buena acomodación para leer sin anteojos. Por favor observe que
no existen precipitados queráticos sobre la superficie del lente precristalino ni en la cápsula anterior del cristalino del paciente. La
cámara anterior es normal. Buena reacción pupilar a la luz. Tonometría
aplanática de 11 mm Hg. La figura 135-B (debajo) muestra la
topografía corneal del mismo ojo 40 días postoperatoriamente con
astigmatismo de –0.66 D con la regla. El astigmatismo postoperatorio
a los 7 días, sin embargo, era de –4.00 D con la regla. (Fotografías
cortesía del Profesor Joaquín Barraquer, M.D., F.A.C.S.)
Temas
Al hacer la incisión superiormente, entre
las 10 y las 12 y colocar la tensión adecuada a las suturas,
la herida es sellada herméticamente. En las etapas iniciales del postoperatorio se observa inicialmente un astigmatismo de –4.00 dioptrías con la regla o incluso más
alto (Fig. 135-A). Este astigmatismo se reduce espontáneamente a –0.75 o –1.00 D con la regla al cicatrizar la
incisión corneoescleral (Fig. 135-B). Si el astigmatismo
persiste, pueden cortarse las suturas con el YAG láser 3
meses postoperatoriamente.
Joaquin Barraquer opina que el bajo astigmatismo postoperatorio (Fig. 135-B) es el resultado de una
incisión hecha en 2 planos en el limbo quirúrgico (corneo
escleral), suturada en forma precisa que cicatriza adecuadamente y cortando cualquier sutura que eventualmente cause tracción a los 3 meses postoperatorios.
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EL LENTE FÁQUICO DE PLACA PLEGABLE DE CÁMARA POSTERIOR
(El Lente de Contacto Implantable)
Figura 136: Lente Fáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI) – Técnica de Inserción – Paso 1
Se realiza una doble iridotomía periférica con
YAG láser (A) para evitar el bloqueo pupilar la semana
anterior al implante del lente para evitar que el pigmento
se deposite sobre el lente. Los iridotomías serían muy
difíciles de realizar transoperatoriamente debido a la
pupila ampliamente dilatada. Primero, se realiza una
incisión de cornea clara temporal de 3.0 mm (C), así como
dos paracentesis laterales (S) a 90 grados de la incisión
principal y a 180 grados de cada una. Se llena la cámara
con material viscoelástico (no mostrado). El lente plegable de cámara posterior se colocará entre el iris y el
cristalino natural. El lente doblado (L) se inserta dentro
del ojo vía el insertador especial (I) el cual ha sido
colocado a través de la incisión corneal. Un émbolo (P)
dentro del insertador empuja las asas distales del LCI
dentro de la cámara anterior (flecha) mientras se desdobla
como se muestra. Las asas del lente serán colocadas en la
cámara posterior más tarde.
Esta ilustración se muestra desde el punto de
vista del cirujano como si estuviera operando. El lente se
implanta desde el lado temporal del ojo.
Este es un ingenioso desarrollo conocido originalmente como el “Lente de Contacto Implantable”
(LCI) o lente blando pre-cristalino plegable desarrollado por el Dr. Ricardo Guimaraes en Brasil y el
Dr. Roberto Zaldívar en Argentina. Es fabricado por la
compañía suiza Staar Surgical. El nombre original de
LCI fue elegido para diferenciar este lente del lente
intraocular de cámara posterior (LIOCP). La característica crítica de este lente es el nuevo material del cual está
hecho: una mezcla de hidrogel y polímero de colágeno,
el cual es llamado “collamer”. Es muy permeable e
hidrofílico. El LCI es colocado entre el iris y el cristalino
natural.
Es blando y muy delgado – sólo 100 micras de
grosor, en comparación con 1 mm requerido para un
lente de silicón de 30 dioptrías de poder. Aunque este
lente se coloca en la cámara posterior, el mismo no
descansa sobre la superficie del cristalino. Existe un
Temas
espacio que varía entre 100 y 150 micras entre la cápsula
del cristalino y el nuevo LCI (Fig. 137-B). Este espacio
permite la circulación entre los dos. Este nuevo lente es
tan delgado que casi no ocurre movimiento de pigmento
en el ojo.
Muchos cirujanos se refieren a este lente ahora
como el lente fáquico plegable de cámara posterior, para
evitar la confusión con el término “lente de contacto
implantable”.
Indicaciones
Guimaraes recomienda este lente para el paciente adulto joven con miopía mayor de –10 dioptrías
como la primera opción y para todos los casos de
hipermetropía sobre +3 D.
Zaldívar, quien tiene limitada su práctica a la
cirugía refractiva y tiene vasta experiencia con todos los
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procedimientos refractivos prefiere su utilización para
pacientes con más de 10 dioptrías de miopía o más de 4
dioptrías de hipermetropía. Con este lente Zaldívar puede corregir hasta 20 dioptrías de miopía y hasta 12
dioptrías de hipermetropía.
procedimiento algo riesgoso y debe realizarse por un
cirujano muy experimentado para evitar el daño a los
vitales tejidos circundantes, especialmente el cristalino
(Figs. 137-B y C; 138-B, 139) y ; 2) tiene un costo alto.
El lente mismo, el cual es fabricado en Suiza, cuesta
cerca de $700. El costo final del envío y el courier sin
incluir el impuesto de importación está cerca de los $800.
Obtener el lente del fabricante toma alrededor de 1 mes.
El LCI vs el LASIK
Tanto Guimaraes como Zaldívar consideran
que los pacientes con miopía de menos de –9 D son
mejores candidatos para la queratomileusis in situ con
láser (LASIK). Los pacientes con más de –10 D de
miopía sufren de deslumbramiento y tienen menos sensibilidad de contraste después del LASIK. Ellos prefieren utilizar el LCI en lugar del LASIK en el grupo de
pacientes con altas ametropías.
Desventajas del LCI
Descripción del Lente
Es identificado por Staar Surgical como el IC
2020. Tiene una placa delgada y muy delicada (óptica)
con asas muy finas y un menisco óptico de 5 mm (Figs.
137 B-C). Es plegable (Figs. 137 A-C). Se inserta a
través de una incisión temporal corneal de 3 mm de
ancho con una válvula corneal interna.
Existen dos desventajas principales: 1) es un
Figura 137 A: Lente Fáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI) – Técnica de Inserción
– Paso 2
El lente (L) se muestra desdoblado adicionalmente al empujar el émbolo (flecha) el
lente fuera del insertador y dentro de la cámara anterior. Esta ilustración se muestra desde el
punto de vista del cirujano como si estuviera operando. El lente se implanta desde el lado
temporal del ojo como se muestra en las Figuras 137-B y C.
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Figura 137 B: Técnica de Inserción del Lente
Fáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI) –
Vista Transversal Paso 2
Con viscoelástico presente, se coloca un
LIO fáquico plegable de cámara posterior (C) en la
cámara anterior mediante un inyector especial a
través de una incisión corneal pequeña. Un émbolo
(P) dentro del inyector empuja el LIO a la cámara
anterior con las asas distales dirigidas hacia el ángulo (A). Algunos cirujanos agregan un fragmento de
microesponja para que el desplazamiento del lente
sea más suave y lento. Notar la posición del LIO (C),
cuando se desdobla en relación al cristalino natural
(L).
Figura 137 C: Técnica de Inserción del Lente
Fáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI) –
Vista Transversal Paso 2
El émbolo (P) continúa empujando (flecha) el LIO (C) fuera del inyector hasta que el
lente desdoblado completo descansa sobre el iris
en la cámara anterior. Se remueve el inyector de la
incisión.
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Figura 138 A: Lente Fáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI) – Técnica de Inserción – Paso 3
Las asas distales del LCI son colocadas detrás del iris antes de las asas proximales. Con una
espátula (S), insertada a través de una de las paracentesis laterales, se empuja gentilmente (flecha) la
extremidad distal del LCI dentro de la cámara posterior , al surco ciliar. El mismo movimiento es utilizado
para colocar las asas próximas en la cámara posterior. Esta ilustración se muestra desde el punto de vista del
cirujano como si estuviera operando. El lente se implanta desde el lado temporal del ojo como se muestra
en la Fig. 138-B.
Técnica de Implante
Una semana antes de esta cirugía, se realizan dos
iridectomías utilizando el láser YAG, para evitar el
bloqueo pupilar (Fig. 136). Se realizan una semana antes
de la cirugía porque son difíciles de hacer
transoperatoriamente cuando la pupila está dilatada. Las
iridectomías se realizan muy cerca de las 12 horas.
Implantar el lente requiere una incisión temporal
corneal clara de 3 mm (Fig. 136). El lente es tan delgado
que puede doblarse e insertarse a través de esta pequeña
incisión (Fig. 1). La técnica quirúrgica debe ser muy
Temas
delicada. Se realiza una incisión de túnel corneal temporal seguida por dos paracentesis. Luego se llena la
cámara con viscoelástico. La pupila debe estar muy
dilatada. El lente debe doblarse en un cartucho especial
e inyectarse muy despacio dentro del ojo (Figs. 136,
137 A-C).
El inyector de lentes recientemente rediseñado
tiene una esponja adherida al émbolo que facilita la
inserción, previene las burbujas de aire y permite
mejor posicionamiento del lente. Inserte el émbolo y
libere el lente. Coloque las asas debajo del iris con una
espátula sin aplicar presión alguna a la óptica del lente
(Figs. 138, 139).
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Al inyectarse el lente, el mismo se desliza sobre la superficie del cristalino debido a que
el iris está muy dilatado. El lente se desdobla
(Fig. 137 A). Cuando el lente está flotando en el
viscoelástico sobre la superficie del cristalino,
el cirujano debe introducir las cuatro pequeñas
asas o placas detrás del iris y en el surco (Fig.
138 A, B). Cuando las asas están en posición
Figura 138 B: Técnica de Inserción del Lente
Fáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI)
– Vista Transversal - Paso 3
Se inserta una espátula especial a través de una de las paracentesis laterales preparados y se encaja la placa distal del LIO. La
espátula (flecha blanca) empuja las placas
distales directamente detrás del iris (flecha verde) y dentro del surco ciliar.
Figura 139: Técnica de Inserción del Lente
Fáquico Plegable de Cámara Posterior
(LCI) – Vista Transversal - Paso 4
La espátula especial (S) engancha
las placas proximales del LIO. La espátula
(flecha blanca) empuja las placas proximales
directamente detrás del iris (flecha verde) y
dentro del surco ciliar.
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Figura 140: Sección Transversal Conceptual de Todas las Etapas para el Implante de un Lente Fáquico de Cámara Posterior
(LCI)
Esta sección transversal conceptual muestra la inserción y el desdoblamiento del LCI comparado con la configuración
final del LCI en posición detrás del iris y delante del cristalino. (1) El émbolo (P) dentro del insertador empuja las asas distales del
LCI dentro de la cámara anterior (flechas azules) mientras se desdoble como se muestra. (2) En maniobras separadas, las asas son
entonces colocadas (flechas rojas) dentro de la cámara posterior detrás del iris y dentro del surco ciliar. El iris será entonces
constreñido. El recuadro muestra la vista de un cirujano de esta configuración final.
Esta ilustración es una sección del ojo tomada desde las 3 hasta las 9 horas, al insertarse el LCI a través del abordaje
temporal.
están en posición detrás del iris (Fig. 139), se constriñe
la pupila, dejando al lente descansando en la cámara
posterior y se remueve el viscoelástico (Fig. 140). La
pupila es tratada con acetilcolina. Zaldívar utiliza Miocol.
Complicaciones
En un grupo de 160 ojos humanos (pacientes),
operados por Guimaraes no han existido complicaciones
por el LCI. De hecho, él ha observado que este grupo de
pacientes ha sido el más satisfecho de cualquier grupo de
pacientes de cirugía refractiva que haya tenido. Tiene
pacientes que tienen un LCI en un ojo y se han sometido
al procedimiento de LASIK en el otro. Los mismos
pacientes pueden comparar los resultados. Aunque la
Temas
corrección utilizando el LCI era mucho más alta, los
pacientes dijeron que tenían mejor visión en el ojo con el
LCI que en el ojo en el cual se había realizado el
procedimiento refractivo corneal. Guimaraes considera
que el LCI es confiable porque es reversible y ofrece
predictabilidad y alta calidad.
Zaldívar empezó a trabajar con este lente en
1993. Después de 4 años de seguimiento, ningún paciente del grupo original ha desarrollado cataratas. Al inicio
Zaldívar estaba preocupado acerca del posible desarrollo de glaucoma de dispersión de pigmento debido al
contacto del iris con el lente, pero los primeros lentes de
este tipo fueron rediseñados y mejorados. Este nuevo
lente es tan delgado que casi no ocurre movimiento de
pigmento en el ojo.
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CAPITULO 6
BIBLIOGRAFIA
Baikoff, G., "Phakic Anterior Chamber Intraocular
Lenses", International Ophthalmology Clinics, Vol. 31:1,
Winter, 1991.
Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Chamber
Phakic Intraocular Lenses for High Myopia", Highlights of
Ophthalmology Journal, Nº 2,1998;16-24.
Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens", Highlights
of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;39-42.
Landerz, M., Worst, JG., Siertsema, JV., Van Riji G., "Correction of High Myopia with the Worst Myopia Claw Intraocular Lens", Journal of Refractive Surgery, 11:1995.
Worst, J., "The Artisan IOL for the Correction of Refractive
Errors", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 3,1999.
Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact Lens",
Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;39-42.
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Manejo Quirúrgico
de la Hipermetropía
CAPITULO 7
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Highlights of Ophthalmology
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HIPERMETROPÍA: SOLUCIONES EFECTIVAS
La hipermetropía ha sido uno de los dos errores
refractivos tradicionalmente resistentes a los tratamientos quirúrgicos efectivos y permanentes. Hasta hace
muy poco, los resultados han sido impredecibles y el
tratamiento con frecuencia iba seguido de una regresión
o una pérdida gradual de sus efectos. El otro error
refractivo “resistente” es la presbice.
Las Opciones Mayormente Aceptadas
Los métodos más aceptados en la actualidad para
el manejo de la hipermetropía son:
1) LASIK (láser de excimer), que es la primera
elección para la hipermetropía leve a moderada desde
+1a +5 D. Se recomienda no exceder las +5 D porque se
produce alteración de la calidad visual.
2) QFR en hipermetropía leve a moderada
desde +1 a +4 D.
3) Lentes Intraoculares Fáquicos, particular-
Temas
mente el lente Artisan, en las hipermetropías de +4
a +10D y el LIC (lente intraocular de contacto de cámara
posterior) desde +3 a +10 D.
4) Termoqueratoplastía con Láser, desde +1 a
+2 D (Fig. 147). Este procedimiento aún está en etapas
de evaluación, pero parece prometedor.
El Dr. Richard Lindstrom también considera
posible el uso de:
5) Anillos Intracorneales (AIC o ICRS por
sus siglas en inglés) para la hipermetropía leve (+1 a +2
D) (Figs. 81 – 86). Aunque estos anillos han probado ser
efectivos y están aprobados por la AAD para las miopías
hasta de –3 D, continúa su evaluación para hipermetropías
leves las cuales sugieren resultados alentadores.
6) Extracción de cristalino transparente con
implante de LIO afáquico de cámara posterior dentro de
la bolsa capsular en hipermetropías mayores de +10 D.
Esto puede requerir el implante de dos o hasta tres LIO
piggyback (Fig. 148).
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Satisfacción del Paciente
Aunque el tratamiento para la hipermetropía está
mucho menos avanzado que para la miopía, el cirujano
oftálmico tiene opciones para el tratamiento de estos
pacientes y finalmente dispone de soluciones para dichos problemas visuales. Cuando el paciente es tratado
de manera efectiva se siente agradecido y satisfecho. La
Figura 141 claramente presenta la razón de esto. Antes
de la cirugía, el paciente no puede enfocar adecuadamente ni de lejos ni de cerca sin anteojos o lentes de contacto
(Fig. 141 – A). Después de un tratamiento efectivo, el
paciente puede ver sin anteojos de lejos y muchas veces
de cerca, como si se hubiera creado un efecto
multifocal en la córnea (Fig. 141 – B en este capítulo y
la Fig. 23 – E en el Capítulo 2).
Aunque actualmente los métodos de tratamiento
recomendados para las hipermetropías leves o moderadas son seguros y efectivos, con la excepción del los LIO
fáquicos, este no es un factor de gran preocupación
porque la mayoría de los pacientes está en la categoría
de +3.50 o menos.
Puntos Importantes al Aconsejar al
Paciente
Machat recomienda algunos puntos importantes que deben considerarse al recomendar un procedimiento refractivo en los pacientes hipermétropes:
1) Debido a que muchos pacientes (particularmente jóvenes) con bajos grados de hipermetropía pueden
ver hasta 20/40 sin corrección, es mejor hablarles de los
resultados finales antes de tomar decisiones.
2) En pacientes con grados mayores de hipermetropía, debe explicárseles el tratamiento en relación a la
reducción del grado de hipermetropía. El objetivo es
tener menos de una dioptría (+1.00) de hipermetropía
residual después de un retoque en el caso que sea
necesario.
Figura 141: Hipermetropía — Mecanismo Óptico de la Corrección Visual Quirúrgica
La vista preoperatoria a la izquierda muestra el paciente con hipermetropía cuando los
rayos de luz (rojo) se enfocan (A) más allá de la retina. El paciente no puede enfocar
adecuadamente de cerca o a distancia.
Después de la corrección quirúrgica (derecha) el aumento de la curvatura corneal con
un mayor poder dióptrico permite que los rayos de luz (rojo) se enfoquen sobre la retina o hasta
frente a ella (B), permiténdole al paciente enfocar bien a distancia y con frecuencia de cerca.
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Figura 142: LASIK para la Hipermetropía – Mecanismo de Acción
La ablación realizada con el haz del láser de excimer, mostrado en rojo, se lleva a cabo en la periferia media y periferia corneal.
En esta área el láser remueve o produce ablación del tejido. El área mostrada en negro e identificada con flechas como los 6 mm dentro del
haz rojo es efectivamente la zona óptica central (OZ) que debe ser de 6 mm o más, y nunca menor de 5.75 mm. La ablación con el láser de
excimer en la periferia de la córnea se inicia en el límite del diámetro de la zona óptica de 6 mm. La zona elevada en el centro mostrada
en rosado tenue y verde ( C) representa el aumento de la curvatura central de la córnea creada por la ablación de la periferia media y la periferia,
produciendo la corrección de la hipermetropía. Colgajo (F).
3) Los retoques típicamente se realizan más
temprano en los pacientes miopes, usualmente 6 semanas después del procedimiento primario.
4) En algunos casos podemos producir
monovisión, creando convencionalmente una dioptría
de miopía (-1.00) en el ojo no dominante siempre que el
grado total de hipermetropía tratada no exceda el equivalente esférico de +6.00 D.
LASIK PARA HIPERMETROPÍA
El tratamiento con LASIK para la hipermetropía
está evolucionando positiva y alentadoramente. Esto no
había sido exitoso hasta hace muy poco. Nuevos programas de computadora y mejores láseres de excimer están
facilitando la predictabilidad del LASIK para hipermetropía. Entre los cirujanos con mayor experiencia en el
manejo de la hipermetropía con el láser de excimer está
Temas
la Dra. Carmen Barraquer de Bogotá , Colombia. Ella
ha desarrollado técnicas verdaderamente exitosas.
Principios Fundamentales para la Corrección Hipermetrópica
Los fundamentos de la técnica de Carmen
Barraquer están basados en el principio del uso del
láser para remover o aplicar ablación al tejido de la
periferia media y la periferia de la córnea. La zona
óptica ideal es mayor de 6 mm de diámetro (Figs.
142 y 143).
Actualmente, Barraquer y sus colegas están
trabajando con zonas ópticas de 6.5 mm y 7 mm para la
corrección hipermetrópica (Figs. 142, 143). Con una
zona óptica de 7 mm, se pueden corregir hasta 5.5
dioptrías de equivalente esférico de hipermetropía.
Con una zona óptica de 6.5 mm, se pueden corregir hasta
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Figura 143: LASIK para Hipermetropía – Ablación
de la Córnea Periférica y Medio Periférica
El colgajo corneal con bisagra superior tiene un
diámetro de 9.5 a 10.0 mm, mucho más grande que el
colgajo utilizado con el LASIK para la miopía. Esto es
posible actualmente con los microquerátomos sofisticados.
La zona óptica en el centro identificada por la
flecha roja tiene un diámetro de 6.0 mm. Siempre debe ser
de 6 mm o más. La zona medio periférica y periférica
identificadas como “A” es el área de la ablación estromal
donde el tejido es removido con el láser de excimer. La
ablación de la córnea dentro de esta área “A” se inicia en
el límite del diámetro de la zona óptica de 6 mm (flecha
roja).
8 dioptrías de equivalente esférico. (Una corrección tan
alta no se recomienda actualmente – Editor). La ablación
de la periferia de la córnea se inicia en el límite del
diámetro de la zona óptica de 6 mm. Entre más
pequeña sea la zona óptica, mayor es la corrección
obtenida para la hipermetropía. Se puede llegar a
trabajar con zonas óptica hasta de 5.85 o 5.75 mm si es
necesario para correcciones tan altas como 9 dioptrías,
pero nunca menos de 5.75 mm porque el paciente
tendrá una calidad visual deficiente.
El Dr. Enrique Suárez (Caracas, Venezuela)
tiene una vasta experiencia en LASIK y es un pionero en
las nuevas técnicas que están dando mejores resultados
en la hipermetropía. Él considera que una de las claves
del éxito está en el equipo utilizado: 1) Microquerátomos
que permiten un diámetro mayor de resección del
colgajo corneal manteniendo el colgajo en forma de
disco con bisagra reflejado para exponer el lecho estromal
subyacente. Este lecho estromal se trata con el láser de
excimer (Fig. 142). 2) Láseres de excimer mejorados
que permiten ablaciones con zonas ópticas de mayor
diámetro (Figs. 142, 143, 144). Con los equipos previos,
si el cirujano intentaba producir la ablación más allá de
la periferia, podría seccionarse el colgajo en la bisagra,
produciendose así graves complicaciones.
Temas
Hipermetropía vs. Miopía
Principales Diferencias en la Ablación con el
Excimer
Existen varias diferencias claves en los principios quirúrgicos del tratamiento con el láser de excimer
entre la hipermetropía y la miopía.
1) La ablación con el láser de excimer para
hipermetropía se realiza en la periferia media y periferia corneal (Figs. 142 y 143). La ablación de la periferia
corneal se inicia en el límite del diámetro de la zona
óptica de 6 mm (Figs. 142, 143).
2) La ablación con el láser de excimer para
miopía se realiza dentro de la zona óptica central, 6 mm
de diámetro (promedio) (Figs. 56, 57, 58 del Capítulo 4).
Las Figuras 59 y 60 muestran las diferentes características de la ablación con el láser de excimer entre la miopía
y la hipermetropía.
3) El resultado de la ablación con el láser de
excimer en la hipermetropía es un aumento de la
curvatura central de la córnea como se ilustra en las
Figs. 142, 144, y 60. Esto produce la corrección de la
hipermetropía.
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4) El resultado de la ablación con el láser de
excimer en la miopía es una aplanación central de la
córnea como se ilustra en las Figs. 56, 57, 58, 59.
LA QFR EN LA HIPERMETROPÍA
La QFR puede ser utilizada para la hipermetropía entre +1.00 y +3.00 D con un máximo +4.00 D.
Es una segunda alternativa satisfactoria comparándola con el LASIK ya que produce mayor incomodidad
ocular y una recuperación visual más lenta.
Sin embargo, la QFR puede ser el procedimiento de elección, en un gran número de ojos
pequeños y de órbitas profundas con hendiduras
palpebrales reducidas. Esto hace prácticamente imposible el uso del microquerátomo para el LASIK.
Técnica Quirúrgica
Al igual que en todas las QFR, el primer paso
incluye la remoción mecánica del epitelio corneal (Fig.
145). Debido a que la ablación corneal con el excimer se
produce en las áreas medio periférica y periférica de la
córnea, el epitelio debe ser removido prácticamente en
toda la córnea.
Figura 145: QFR para la Hipermetropía –
Remoción del Epitelio Corneal
El primer paso en la QFR es remover el
epitelio corneal. Esto se realiza mecánicamente
(sin químicos) con una espátula roma (S). La
irrigación frecuente con SSB (O) se realiza para
mantener el lecho estromal limpio y uniforme al
momento de aplicar el láser y la ablación del
tejido.
En la QFR, la superficie completa del
epitelio corneal es debridada porque el diámetro
de la ablación con láser se realiza precisamente
sobre las áreas medio periférica y periférica de la
córnea, como se ilustra en las Figs. 142, 143, 145
y 60. Eje visual (V).
Figura 144: LASIK para la Hipermetropía –
Efecto de Aumento de la Curvatura Corneal,
produciendo la Corrección de la Hipermetropía
Se ilustra en un corte transversal lo que
ocurrió en la Fig. 142. La córnea central ha aumentado su curvatura (A) luego de la ablación medio
periférica y periférica realizada con el láser de
excimer (rojo). El centro más oscuro dentro del haz
rojo representa la zona óptica donde se inicia la
ablación de la periferia. Las líneas punteadas muestran la curvatura previa.
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Posteriormente se realiza la ablación del estroma
corneal (Fig. 146). Los parámetros de la ablación con el
excimer para QFR hipermetrópica son iguales a los
mencionados previamente para el LASIK (diámetro de
zona óptica, localización de la ablación en la periferia
media y la periferia (Figs. 142, 143, 144, 60).
LENTES INTRAOCULARES FÁQUICOS
EN HIPERMETROPÍA
Los desarrollos significativos de los lentes
intraoculares fáquicos se han mencionados detalladamente en el Capítulo 6 y presentados en las Figs. 107 –
140 para la corrección de la miopía.
Los lentes más ampliamente utilizados para la
hipermetropía son los Artisan (Figs. 108 – 118) y el LCI
o lente plegable fáquico de cámara posterior de plataforma (Figs. 136 – 140). Debido a que este es un procedimiento intraocular que implica mayores riesgos, la tendencia actual es hacia el implante de LIO fáquicos en los
rangos de hipermetropía mayores de +3 a +10 D.
La técnica quirúrgica es igual a la presentada en
el Capítulo 6 pero existe una diferencia importante en el
poder del lente, de negativo a positivo.
También es necesario considerar que muchos de
estos ojos son relativamente pequeños y difíciles de
operar.
QUERATOPLASTÍA TÉRMICA CON
LÁSER (QTL) PARA HIPERMETROPÍA
Esta es probablemente la primera elección para
hipermetropía leve de +1 D a +2 D. Sin embargo, este
procedimiento aún está bajo evaluación.
Aunque la queratoplastía térmica para la hipermetropía ha estado disponible por más de una década, los
resultados eran desalentadores hasta hace muy poco. Sin
embargo, nuevos avances la convierten en una técnica
prometedora. El procedimiento ha evolucionado desde
el uso de diferentes tipos de dispositivos de contacto
hasta el uso del láseres para producir la energía lumínica
que se convierte en calor. El calor produce una contracción del tejido con consecuente aumento de la curvatura
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de la córnea central. (El Dr. Antonio Méndez G. de
México fue un pionero hace varios años en el uso de calor
para el tratamiento de la hipermetropía con su método de
“Radiodiatermia Corneal”. Sin embargo, al igual que
con la mayoría de las técnicas para la hipermetropía, la
disminución del error refractivo no era duradero debido
a la regresión – Editor).
Aunque se han investigado diferentes láseres, la
gran mayoría de los trabajos clínicos se han realizado
con el láser de Holmio:YAG. Hay dos tipos de sistemas
disponibles para el Holmio:YAG: 1) un láser de holmio
con sonda de contacto, el láser Technomed bajo investigación por el Profesor Jean y otros en Alemania y 2) un
sistema de no contacto con lámpara de hendidura desarrollado por Sunrise Technologies, Inc en los Estado
Unidos.
¿Qué es este Nuevo Láser?
El Dr. Douglas Koch, un confiable investigador
clínico del Cullen Eye Institute de la Escuela de Medicina Baylor en Houston, ha reportado resultados prometedores con el sistema Corneal Shaping fabricado por
Sunrise Technologies. Este láser de no contacto de
holmio YAG es un dispositivo singular con un sistema
de lámpara de hendidura que produce ocho puntos simultáneamente (Fig. 147). A través de este sistema
pueden obtenerse resultados simétricos. Este atributo ha
hecho posible la eliminación de algunos problemas
como el astigmatismo irregular, que complicaba el procedimiento cuando se utilizaban otros dispositivos.
El sistema Corneal Shaping de Sunrise se diferencia de otros láseres utilizados en la cirugía refractiva.
Es un láser infrarrojo que trabaja a 2.1 micras. Una
unidad separada de láser está conectada al sistema de la
lámpara de hendidura con un cable de fibra óptica. El
paciente coloca su quijada en la lámpara de hendidura.
Mientras que el paciente mira la luz roja de fijación, se
aplica la energía del láser. Koch usualmente aplica el
tratamiento con dos anillos. Cada anillo requiere siete
pulsos, lo cual tiene una duración de solo 1.4 segundos
(Fig. 147). Este procedimiento es extremadamente
rápido.
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Figura 146: QFR para la Hipermetropía –
Ablación con el Láser
El rayo del láser de excimer (rojo)
efectivamente produce ablación en las áreas medio
periférica y periférica de la córnea, comparada
con la ablación para la miopía que se realiza en la
zona óptica central. El área mostrada en negro
que se extiende sobre una zona óptica no menor
de 6.0 mm dentro del haz rojo es la zona óptica
central (OZ). Al igual que en el LASIK, la
ablación con el láser de excimer en la periferia se
inicia en el límite del diámetro de la zona óptica
de 6 mm (flecha amarilla).
Figura 147: Concepto de la Queratoplastía Térmica con Láser de No Contacto (QTL)
El tratamiento con queratoplastía térmica
con láser de no contacto para la hipermetropía
aplica la energía del láser de Holmio:YAG al estroma
corneal en forma de puntos, dentro de anillos
periféricos, respetando la zona central clara. El
calor produce la contracción (flechas rojas) de la
zona tratada, produciendo un aumento (flechas azules) de la curvatura corneal central. Un tratamiento
típico para la hipermetropía natural consiste de dos
anillos de 8 puntos en las zonas de los diámetros de
6 y 7 mm (recuadro).
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Razones de los Resultados Favorables
Satisfacción del Paciente con la QTL
Los extensos trabajos con la queratoplastía térmica han demostrado que existen tres factores que pueden explicar los nuevos resultados favorables. Primero,
la mayoría de la hipermetropía es leve — + 2 ó + 2.5 o
menor. Segundo, la hipermetropía se hace más
sintomática a medida que los pacientes llegan a los 40
años de edad. Los pacientes con hipermetropía tienen
experiencias distintas al resto de las personas con errores
refractivos. Ellos tienen una excelente visión en su
juventud y en sus años de adulto joven. Luego, desarrollan una presbicie prematura en sus 30 (Fig. 141). Repentinamente en sus 40 también pierden además su
visión a distancia. Consecuentemente, el envejecimiento de la función visual es menos tolerable para las
personas con hipermetropía que para aquellas con miopía, quienes por lo menos mantienen una buena visión
cercana. Un tercer factor es que el láser funciona
aparentemente mucho mejor en pacientes mayores de 40
años.
La confluencia fortuita de estos tres factores
produce resultados favorables. Los estudios de Koch
(realizados con el Dr. Peter McDonnell en el Doheny
Eye Institute) en los EUA han demostrado que después
de tres años de seguimiento, los niveles de hipermetropía de 1.5 a 1.75 dioptrías han sido corregidos con
el láser de Sunrise. Ha ocurrido muy poca regresión
después de 6 meses. En los pacientes de Koch y
McDonnell solo hubo 0.4 dioptrías de regresión entre 6
meses y 2 años y prácticamente ninguna regresión entre
1 a 3 años.
Los pacientes mayores de 35 años son verdaderamente “hipermétropes presbitas”. Han perdido gradualmente su visión con los años. Consecuentemente, la
recuperación de la visión por medio de un procedimiento
tan sencillo como la QTL es muy gratificante y conlleva
a una alta satisfacción del paciente.
Limitaciones de la QTL en la Hipermetropía
con Astigmatismo
En el manejo de grados leves de hipermetropía,
para los cuales la QTL parece ser muy efectiva en el
rango de +1 a +2 D, debemos tener presente que no
corrige ningún grado significativo de astigmatismo que
pueda estar asociado a la hipermetropía.
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HIPERMETROPÍA MUY ALTA
Extracción de Cristalino Transparente con
Implante de LIO Piggyback
El Dr. Virgilio Centurión enfatiza que el lente
intraocular piggyback fue diseñado primordialmente
para la corrección de pacientes con hipermetropía alta y
catarata, especialmente mayor de 30 dioptrías. Los
oftalmólogos actualmente están utilizando este sistema
de lentes para corregir pacientes con hipermetropías
muy altas.
Los lentes piggyback resuelven el problema de
implantar un lente mayor de 30 dioptrías en un ojo muy
pequeño. Primero, es difícil encontrar un fabricante de
lentes de tan alto poder. Segundo, pueden producir
grandes aberraciones ópticas. Por esta razón hace 3 años
fue implantado el primer lente “piggyback” por el Dr.
John Gayton. Actualmente sabemos que pueden ser
implantados uno, dos, tres y hasta cuatro lentes
intraoculares dentro de la bolsa capsular ya que su
espesor en ojos normales es de aproximadamente 4.5
mm (Fig. 148).
El Dr. Centurión ha tratado 12 pacientes con
hipermetropía alta mayor de 28 dioptrías utilizando dos
implantes. Con los dos lentes, se produjo mejoría de la
calidad visual, ganando un promedio de dos líneas
comparadas con la visión mejor corregida antes de la
cirugía. Por alguna razón que aún no se ha dilucidado,
estos pacientes con más de un lente pueden corregir su
visión de cerca también, a veces hasta a un nivel de
J3 o J4.
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El Profesor Dr. Joaquín Barraquer ha tenido
experiencias exitosas similares con los lentes piggyback
y la extracción extracapsular del cristalino en pacientes
con hipermetropías muy altas.
Gayton, pionero de este procedimiento, actualmente recomienda el uso de lentes de PMMA como la
elección para los implantes primarios de “piggyback”.
Pueden presentarse problemas técnicos durante
la cirugía debido a que usualmente estos ojos son muy
pequeños. Las principales dificultades se relacionan con
la realización de la capsulorexis y la colocación adecuada del segundo (o tercer) lente “piggyback” dentro de la
bolsa.
Temas
Figura 148: Concepto de Lentes Intraoculares
Piggyback de Alto Poder Positivo
En los casos de hipermetropía muy alta,
se puede combinar la extracción del cristalino
transparente con los lentes intraoculares piggyback
positivos altos. Se pueden implantar uno (A), dos
(B) o tres lentes intraoculares dentro de la bolsa
capsular (C). Esta técnica de implantación resuelve
el problema de implantar un lente mayor de +30
dioptrías con la aberración visual consecuente.
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CAPITULO 7
LECTURA SUGERIDA
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "The Art of LASIK", published by Slack, 1999.
BIBLIOGRAFIA
Boyd, B., "Surgical Techniques for LASIK in Hyperopia",
Late Breaking Techniques in Refractive Surgery, Special
Update, Vol. I, Section III, 1997.
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "Hyperopic LASIK Evaluation", The Art of LASIK, 1999;135.
Suarez, E., "New Techniques Leading to Better Results
with LASIK in Hyperopia", Highlights of Ophthalmology
Journal, Nº 6,1996;84.
Trokel, S., Srinivasan, R., Braren, B., "Excimer Laser Surgery of the Cornea", Am J Ophthalmol. 1983, 94:125.
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CAPITULO 8
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Highlights of Ophthalmology
Manejo Quirúrgico
del Astigmatismo
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Papel Importante del Astigmatismo
Cómo Afecta la Calidad de Vida Diaria
En el Capítulo 1 de este Atlas, mencionamos
los puntos más importantes de nuestro conocimiento
actual del astigmatismo y establecimos una
terminología común. Presentamos conceptos que
son importantes al referirse a los diferentes tipos de
astigmatismo y al identificar el eje específico donde
debe realizarse la corrección quirúrgica (Figs. 8, 9,
151, 154, 155.) También presentamos las diferentes
combinaciones de astigmatismo (Fig. 12) y definimos
el significado clínico del astigmatismo con la regla y
contra la regla (Figs. 10, 11, 155, 156).
El Dr. Steven F. Slade ha destacado que nuestro
conocimiento del astigmatismo es menor que el de la
miopía e incluso de la hipermetropía.
El objetivo de este Capítulo es concentrarse en lo
que el astigmatismo representa para el paciente y su
visión, las limitaciones que pueda tener sobre la calidad
de vida del paciente y el tratamiento de esta condición
característicamente diversa.
Los pacientes con astigmatismo no pueden acomodar o “corregir” de la manera que lo pueden hacer los
hipermétropes. Pueden quejarse de imágenes fantasmas
e incluso diplopia. Los pacientes con astigmatismo con
la regla (Fig. 10) se quejan menos, debido a que la
mayoría de las letras y los objetos en nuestro medio son
verticalmente elongadas. Esta es una de las razones por
la cual los cirujanos siempre han intentado dejar al
paciente con un astigmatismo con la regla (Fig. 10) en
lugar de contra la regla (Figs. 11 y 157) después de
procedimientos quirúrgicos que puedan producir astigmatismo postoperatorio tales como la cirugía de catarata
de incisión grande y la queratoplastía penetrante.
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Astigmatismo Visualmente Significativo
Se puede esperar que aproximadamente el 10%
de la población tenga astigmatismo visualmente significativo mayor de 1.00 dioptría. A este nivel, la calidad
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de la agudeza visual no corregida puede considerarse
insatisfactoria. La cantidad de astigmatismo que causa
problemas al paciente es variable, pero usualmente es
alrededor de 0.75 D.
El astigmatismo mayor de 0.50 a 1.00 D generalmente requiere alguna forma de corrección óptica.
Lindstrom indica que un error refractivo astigmático
entre 1.00 y 2.00 D puede reducir la agudeza visual no
corregida al rango entre 20/30 y 20/50, y uno entre 2.00
a 3.00 D puede reducir la agudeza visual no corregida
entre 20/70 y 20/200.
El astigmatismo visualmente significativo también es muy común después de la cirugía. Después de la
extracción extracapsular de catarata, el astigmatismo
mayor de 1.00 D es muy común con un grado mayor de
3.00 D en hasta el 20% de los casos. El astigmatismo alto
después de una queratoplastía penetrante es la norma
siendo el astigmatismo mayor de 1.00 D fundamentalmente lo usual. Troutman y Swinger estiman que
aproximadamente el 10% de las queratoplastías penetrantes transparentes se complican con alto astigmatismo postoperatorio. Troutman fue el pionero de las
técnicas para reducir dicho astigmatismo con sus clásicas “incisiones relajantes” y las “resecciones en cuña”.
Seleccionando los Pacientes para la Cirugía
Debemos considerar los siguientes principios:
1) Como lo enfatizó Slade, los anteojos
correctivos son inadecuados para la corrección del astigmatismo porque pueden causar aniseikonia, especialmente en pacientes astigmáticos recién corregidos.
Debido a que la cirugía refractiva puede cambiar la
asfericidad de la córnea, el astigmatismo puede ser mejor
tratado con cirugía en lugar de anteojos.
2) La corrección quirúrgica del astigmatismo
idiopático es considerablemente más predecible que la
corrección quirúrgica del astigmatismo postqueratoplastía o post-catarata, donde la cicatrización
individual puede afectar el resultado.
3) Todos los pacientes considerados para cirugía
de astigmatismo deben ser sometidos a una evaluación
preoperatoria cuidadosa antes mencionada en el Capítulo 3 para todos los procedimientos quirúrgicos
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refractivos. Esto incluye las refracciones estables. Los
pacientes menores de 21 años pueden no tener una
refracción estable.
Los mapas de topografía corneal asistida con
computadora son importantes para facilitar la identificación de pacientes que no son buenos candidatos para
cirugía refractiva debido a un queratocono sub-clínico,
astigmatismo irregular u otra anomalía corneal.
4) Los pacientes más jóvenes deben saber que los
pacientes de más edad obtienen mayor corrección quirúrgica con la misma cantidad de cirugía cuando se
realiza la queratotomía astigmática (Figs. 154 – 156).
Por ende, pueden ser necesarias zonas ópticas más
pequeñas y mayor número de incisiones en los ojos de los
pacientes más jóvenes lo cual aumenta el riesgo de
posibles efectos secundarios.
5) Miles Friedlander, experto en astigmatismo,
indica que no todo astigmatismo tiene que ser corregido
quirúrgicamente. A veces hasta un grado moderadamente alto de astigmatismo no es incapacitante para el
paciente.
6) Friedlander también hace hincapié en la
importancia de asegurar que la disminución de la agudeza visual se deba al astigmatismo. A veces la visión
deficiente del paciente se debe a edema macular quístico
después de cirugía de catarata y no al astigmatismo. Una
manera simple de realizar esta evaluación es utilizando
una prueba de agujero estenopeico. Usualmente, si se
puede mejorar la visión del paciente con un agujero, la
causa es el segmento anterior del ojo. Si el agujero no
mejora la visión, deben explorarse otras causas.
7) Entre los criterios más importantes para la
corrección quirúrgica del astigmatismo utilizados
por el Dr. Miles Friedlander, F.A.C.S. y su colaborador Nicole S. Grant, B.A., son fundamentales los siguientes: 1) la córnea debe estar sana; 2) el astigmatismo
debe ser sintomático; 3) al combinarse con la queratotomía
radial, debe corregirse el astigmatismo mayor de 0.75 D
si la QR es de 4 incisiones, y astigmatismo mayor de
1.50 D si la QR es de 8 incisiones (Fig. 157).
Algunos de los criterios más subjetivos de
Friedlander incluyen: 1) Conocimiento por parte del
paciente y del cirujano de las limitaciones de la cirugía
recomendada. 2) Conocimiento de la variabilidad de los
resultados.
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Figura 149: Objetivos y Fundamentos de la
Corrección del Astigmatismo Miópico
La vista preoperatoria (izquierda) muestra el mecanismo preoperatorio del astigmatismo
miópico. El meridiano horizontal (rojo) proyecta
los rayos de luz frente a la retina (FI). Los rayos de
luz pasando por el meridiano vertical (azul) se
enfocan (FII) en la retina. La córnea es ovalada. El
postoperatorio (derecha) muestra como la curvatura
corneal se aplana en el meridiano astigmático (arco
horizontal rojo). Compárelo con la alta curvatura
horizontal preoperatoria (rojo). Resultados: la
córnea es redonda. Los rayos de luz que pasan a
través del meridiano horizontal (rojo) ahora se
enfocan sobre la retina (F) así como los rayos de luz
que provienen del meridiano vertical (azul).
Figura 150: Objetivos y Fundamentos de la Corrección del Astigmatismo Hipermetrópico
La vista preoperatoria (izquierda) muestra
el mecanismo del astigmatismo hipermetrópico. Los
rayos de luz que pasan por el meridiano horizontal se
enfocan (FI) frente a la retina (rojo) ilustrado en rojo.
La córnea es ovalada. Los rayos de luz pasando por
el meridiano vertical (azul) están enfocados (FII) más
allá de la retina. En el resultado postoperatorio
(derecha), el meridiano vertical se ha hecho más
curvo (compare el área azul más curva del meridiano
vertical postoperatorio y preoperatorio). La luz que
pasa por el meridiano vertical (azul) ahora se enfoca
(F) sobre la retina. El mismo procedimiento quirúrgico aplana el meridiano horizontal curvo
preoperatorio (rojo). Este efecto combinado se denomina “acoplamiento”. Esto era un astigmatismo
contra la regla preoperatoriamente. La luz que pasa
por el meridiano horizontal ahora se enfoca (F) sobre
la retina (área roja). La córnea ahora es redonda.
TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO
Objetivos y Fundamentos del Tratamiento
El tratamiento de los errores refractivos esféricos
(miopía e hipermetropía) han progresado
significativamente comparado con el tratamiento del
astigmatismo, que se ha quedado atrás. Hasta ahora,
ninguna técnica se puede considerar como realmente
avanzada (Figs. 151 – 160). Esto puede deberse a la
diversidad de la condición como se ilustra en la Fig. 12,
Capítulo 1, que incluye la forma en que los diferentes
tipos de astigmatismo están combinados con errores
esféricos produciendo múltiples combinaciones y una
consecuente complejidad sobre la planificación del tratamiento individual del paciente.
El objetivo del tratamiento es emparejar los
ejes, modificar las diferentes líneas focales en el ojo y
llevar el enfoque a la retina (Figs. 149 y 150).
Para lograr este objetivo, el cirujano aplana el eje
más curvo en los pacientes con astigmatismo miópico
(Fig. 149). Los rayos de luz o la imagen previamente
enfocada frente a la retina se enfocan sobre la retina a
medida que se reduce el poder convergente del meridiano aplanado (Figs. 149, 151 y 154).
Por otra parte, en el astigmatismo
hipermetrópico, el eje aplanado se hace más curvo,
llevando hacia adelante la imagen que anteriormente se
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enfocaba detrás de la retina enfocándola ahora sobre la
retina (Fig. 150). Este aumento de la curvatura en el eje
más plano se obtiene removiendo más tejido de la
periferia media y periferia como en la ablación para la
hipermetropía, pero en un eje predeterminado (Figs.
152, 153).
Alternativas para el Tratamiento
Existen tres métodos alternos para el tratamiento
del astigmatismo. Estos son:
1) Los Procedimientos con el Láser de
Excimer (LASIK y QFR) de los cuales el LASIK es el
procedimiento de elección cuando no está contraindicado (Figs. 151, 152, 153).
2) La Queratotomía Astigmática la cual puede
ser realizada con incisiones corneales arqueadas
(Figs. 154, 155) o con incisiones corneales transversas
(Fig. 157 – (recuadro), 160).
Indicaciones para Cada Alternativa
Lindstrom recomienda lo siguiente:
1) Queratotomía Astigmática para:
a) Astigmatismo post-queratoplastía
(Figs. 154 – 155)
b) Cirugía refractiva de catarata (el paciente
de catarata con astigmatismo) (Fig. 160).
c) Astigmatismo mixto tal como +1.00 –3.00
a 90° (Fig. 156).
d) Cuando el excimer no está disponible.
Además de las indicaciones de Lindstrom, podemos agregar que actualmente existe una tendencia
hacia la realización de la queratotomía astigmática en
grados bajos de astigmatismo primario y para los retoques. Para el nomograma de la queratotomía astigmática,
ver las Figs. 159, A - C.
2) QFR Astigmática (Fig. 153) para:
a) Cuando el paciente tiene una cicatriz superficial con distrofia de la membrana basal, y
b) Cuando es imposible crear un colgajo con el
microquerátomo para el LASIK. Esto ocurre usualmente en pacientes con hendiduras palpebrales muy estrechas. Este problema se puede resolver realizando una
pequeña cantotomía en el canto lateral seguido de la
apertura con el espéculo.
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3)LASIK (Figs. 151 y 152): Lindstrom considera que es la mejor opción en la mayoría de los casos.
4) INTACS (AIC): actualmente se está trabajando en dos formas nuevas para tratar el astigmatismo: 1)
una es rotando la incisión (actualmente en investigación
con resultados muy alentadores) y 2) con modificaciones
de productos utilizando varios grosores de capas, como
fue descrito por Belfort.
Los AIC disponibles actualmente se están investigando fuera de los EUA para su uso en el queratocono
(Colin et al), para el tratamiento de los LASIK
hipocorregidos (Kritzinger), y combinados con el LASIK
para altos grados de miopía permitiendo la adaptación
para la presbicie (varios). Se están llevando a cabo
estudios fuera de los EUA utilizando los AIC
radialmente para el tratamiento de la hipermetropía.
Estos difieren del diseño de arco normal de 150° y
utilizan segmentos de PMMA de solamente 1 mm de
ancho. En todas las aplicaciones, el centro corneal
permanece intacto y se mantiene la asfericidad positiva
de la córnea.
La limitación actual de los AIC es el costo del
equipo. Aunque el costo por ojo de los mismos es de
US$500, el juego de instrumentos que incluye dos juegos (para un procedimiento bilateral) y una bomba de
succión, tiene un costo de US$36,000.
El LASIK PARA EL ASTIGMATISMO
El LASIK puede corregir el astigmatismo en
forma efectiva. Usualmente está reservado para el
tratamiento de grados moderados y altos de astigmatismo. Como fue descrito por Doane y Slade, el astigmatismo es corregido por remoción diferencial de tejido en
el plano frontal de la córnea en uno de los dos meridianos
principales. La remoción de tejido puede aplanar el eje
más curvo o aumentar la curvatura del eje más plano
(Figs. 151, 152).
Carmen Barraquer señala que los algoritmos
iniciales para realizar las correcciones astigmáticas con
el láser de excimer se desarrollaron en base a los defectos
miópicos. Se realizaron ablaciones elípticas y/o
cilíndricas centradas sobre la córnea para este propósito
(Fig. 151). Carmen Barraquer y sus colaboradores
iniciaron la corrección del astigmatismo miópico con la
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Figura 151: LASIK para el Astigmatismo Miópico
Esta vista del cirujano se muestra para orientar al cirujano en cuanto al tipo de
ablación con el láser de excimer realizada en el LASIK para el astigmatismo miópico.
Colgajo corneal (F). Periféricamente se muestra el medidor (G) indicando los grados de la
circunferencia. La flecha vertical blanca en el área oval rosada como se observa desde el
microscopio muestra el láser realizando la ablación en el meridiano de los 90°. El rojo más
oscuro representa el área pupilar. A través de este mecanismo, el láser simultáneamente
corrige tanto el aspecto astigmático como el esférico del error refractivo.
técnica del LASIK en 1994 en la Clínica Barraquer en
Bogotá (Fig. 151). Han encontrado que es posible
corregir hasta 6.0 D de defecto astigmático con buena
predictabilidad.
Los algoritmos para la corrección del astigmatismo hipermetrópico se desarrollaron alrededor de 1996.
En esta ametropía, tanto los defectos de cilindro como
los esféricos deben corregirse en la periferia corneal
(Fig. 152). En estos ojos la córnea debe hacerse más
curva en todos los meridianos. En la Clínica Barraquer
en Bogotá, Colombia, empezaron a corregir el astigmatismo hipermetrópico en 1997. Los resultados actuales
en la corrección de este tipo de astigmatismo tiene una
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predictabilidad del 80%, lo cual es muy bueno. La
experiencia con este tipo de ametropía no es muy amplia:
pocos láseres tienen algoritmos predecibles para este
defecto.
El astigmatismo miópico se ha tratado efectivamente con el “formato de cilindro negativo” en el cual el
rayo de láser pasa sobre el centro de la córnea, aplanando
no sólo el meridiano curvo, sino también algún grado de
miopía (Fig. 151). Esto puede lograrse con láseres de
gran área de ablación o de punto volante (Figs. 17, 18, 19,
Capítulo 2) que pasan el punto láser paralelo al eje del
cilindro negativo o el eje más plano de la queratometría.
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Figura 152: LASIK para el Astigmatismo
Hipermetrópico
Esta es una vista lateral ilustrando los principios
de la acción del láser de excimer al aplicar la ablación al
astigmatismo hipermetrópico. La ablación con el excimer
es amplia (haz rojo) y relativamente oblicua (A). Se
extiende hasta 9.0 mm tratando las áreas medio periféricas
y periféricas de la córnea en el eje involucrado. La córnea
central se muestra elevada (con aumento en la curvatura).
La zona óptica (OZ) , mostrada como un tono oscuro,
dentro del haz rojo del láser, no debe ser menor de 6.0 mm
de ancho. Si es más pequeño, el paciente desarrollará
alteraciones visuales.
Figura 153: QFR para Corregir el Astigmatismo
Se ha debridado todo el epitelio corneal.
Esta vista latera muestra el rayo del láser de excimer
(L) sobre la córnea debridada con una zona óptica
central (OZ) de 6 mm (flecha blanca). La ablación es
oblicua, para corregir el efecto esférico así como el
elemento astigmático, específicamente orientado
hacia un eje predeterminado. La ablación medio
periférica y periférica muestra el aumento de la
curvatura de la córnea central en el eje tratado corrigiendo así al astigmatismo hipermetrópico.
Al tratar el astigmatismo hipermetrópico, el
cirujano puede utilizar el “formato de cilindro positivo”.
Con el láser, se crea un aumento en la curvatura del eje
más plano, lo cual se logra mejor con los láseres de
barrido (Figs. 16 – 19) al remover tejido paracentral
paralelo al eje del cilindro negativo o el eje más plano
según la queratometría (Fig. 152).
LA QFR PARA EL ASTIGMATISMO
(FIG. 153)
Al utilizar la QFR, cuando está indicada como lo
mencionamos anteriormente, todos los parámetros del
Temas
láser descritos para el LASIK en el astigmatismo son
iguales. La única parte de la técnica que es diferente es
la relacionada a las diferencias entre la QFR y el LASIK.
QUERATOTOMÍA ASTIGMÁTICA
Estas técnicas aún son de uso popular, particularmente para la corrección del astigmatismo leve, los
retoques y en la cirugía refractiva de catarata (pacientes
con catarata y algo de astigmatismo primario, cuando el
cirujano quiere corregir ambas condiciones en la misma
cirugía) (Fig. 160).
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FUNDAMENTOS DE LA QUERATOTOMÍA ASTIGMÁTICA
Figura 154: Cómo la Queratotomía
Astigmática Corrige el Astigmatismo
(Superior
Izquierda)
Vista
preoperatoria. El astigmatismo miópico se
muestra en el meridiano horizontal (rojo) con
los rayos de luz (rojo) enfocados frente a la
retina (FI). Los rayos de luz que pasan por el
meridiano vertical (azul) se enfocan sobre la
retina (FII). (Superior Derecha) Vista
Postoperatoria. Las incisiones relajantes (K)
de la queratotomía arqueada ilustradas abajo
(izquierda y derecha) aplanan la curvatura
corneal en el meridiano horizontal astigmático
(arco rojo horizontal). Resultados: la córnea es
redonda. Los rayos de luz que pasan a través
del meridiano horizontal (rojo) se enfocan en la
retina (F).
Tipos de Incisión para la Queratotomía
Cómo trabaja la Queratotomía
Existen dos tipos de queratotomía astigmática
utilizada para la reducción del astigmatismo. Estas son:
1) Incisiones arqueadas (Figs. 154 y 155) y 2) La
queratotomía transversa (recuadro en la Fig. 157). Esta
última se conocía anteriormente como cortes en T.
•
Las incisiones se colocan en el eje del meridiano
más curvo, que es el eje del cilindro positivo y que tiene
mayor poder en la queratometría central (Fig. 155).
Como lo destacó Salde, las queratotomías para astigmatismo funcionan en forma distinta que las ablaciones con
el excimer. Cualquier incisión de queratotomía apla
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Figura 155 A: Realizando las Dos Incisiones
Arqueadas
Esta vista superior del cirujano muestra como realizar las incisiones arqueadas
relajantes (A). Se colocan en el eje de los 145°
donde se encuentra el meridiano más curvo,
indicado en la Fig. 155 B. Se realizan con el
bisturí de diamante equidistantes y una frente a
la otra.
Figura 155 B: El Eje Más Curvo a 145°
El eje más curvo indicado en los
145° se está corrigiendo con las incisiones
arqueadas ilustradas en la Fig. 155 A.
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Figura 156: Efecto de Acoplamiento de la Queratotomía Astigmática
Esta vista conceptual presenta la mayor curvatura en amarillo
con 45 dioptrías a 180° en el eje horizontal y el meridiano vertical más
plano ilustrado en verde con 42 dioptrías a 90°. Una queratotomía
astigmática colocada en el eje más curvo (180°) corrige el astigmatismo
de –3.00 en los 90° y el error esférico de +1.00 D.
na la córnea por debajo de la incisión. La incisión
aplana la córnea inmediatamente adyacente a ella y en el
meridiano perpendicular al corte (Fig. 155 A y B). El
otro meridiano, a diferencia de la ablación con el
excimer, también se ve afectado. Aunque el eje curvo
perpendicular al corte es aplanado (Fig. 149), el meridiano plano aumenta ligeramente su curvatura. Este es el
efecto de acoplamiento. En un paciente miope con un
meridiano hipermetrópico opuesto, esto obviamente es
beneficioso. Un ejemplo sería en un paciente con +1.00
–3.00 a 90° (Fig. 156). Este paciente puede ser mejor
tratado con una queratotomía astigmática porque el
acoplamiento corregiría 1 D de hipermetropía.
Temas
•
La eficacia máxima por unidad de longitud de la
incisión para una queratotomía recta o arqueada ocurre
cuando la incisión coincide con una zona de 5 mm a 8
mm de diámetro. Para los efectos causados por incisiones colocadas en diferentes zona ópticas, ver las Figs.
159 A –C (Nomogramas).
•
Las incisiones en una zona óptica menor de 5 mm
están contraindicadas debido a que producen astigmatismo irregular y deslumbramiento.
•
La mayoría del efecto de las incisiones transversas
o arqueadas se logra con el primer par simétrico de
incisiones de queratotomía (Figs. 154, 155, 157 – recuadro). Esto es responsable de aproximadamente 2/3 del
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efecto. La colocación de un par adicional de incisiones
aumentará la eficacia de 25% a 33%. Las incisiones
adicionales no son efectivas ni recomendadas.
Los pacientes jóvenes tienden a lograr un resultado menor que los pacientes mayores. Por ende, el
nomograma debe ajustarse de acuerdo a la edad del
paciente (Ver Nomogramas en las Figs. 159 A – C).
Determinación del Plan Quirúrgico
En general, se debe planificar una leve
hipercorrección contra la regla o aumentar la curvatura a
180° y una hipocorrección con la regla. Los pacientes
que tienen astigmatismo con la regla con frecuencia
tienen un mejor rango y profundidad visual que los
pacientes esféricos. Asegúrese de considerar el otro ojo.
Si el otro ojo tiene astigmatismo, especialmente astig-
?
matismo oblicuo al cual el paciente está adaptado, es
recomendable dejar sin tratamiento el astigmatismo oblicuo en ambos ojos.
Friedlander considera que la forma del corte de
la queratotomía no es importante en si misma para la
cantidad de corrección óptica, sino su proximidad al
centro óptico. Cualquier punto de una incisión
arqueada está a la misma distancia del centro óptico
(Fig. 155 A). Una incisión en T estará más cerca del
centro óptico solamente en su punto medio (Fig. 157 –
recuadro). Otros puntos localizados en el corte en T
están más alejados del centro que el punto medio. Por
consiguiente, dada la misma zona óptica y longitud de la
incisión, Friedlander considera que el corte arqueado es
más efectivo que la incisión transversa para la reducción
del astigmatismo. La menos efectiva es la incisión
radial.
Figura 157: Incisiones de Queratotomía Transversa para Corregir el Astigmatismo
Las incisiones transversas mostradas en el recuadro (I) se utilizan con mayor frecuencia para corregir el astigmatismo leve
y para los retoques. La vista del cirujano muestra dos incisiones transversas (I – recuadro) colocadas entre dos incisiones radiales.
En este caso, el cirujano está tratando la miopía y el astigmatismo al combinar dos incisiones transversas con cuatro incisiones radiales
para la QR.
El la figura más grande, el cirujano inspecciona la incisión para evaluar su profundidad y longitud y para asegurarse de que
no hay detritus residuales. Las incisiones transversas ilustradas arriba y abajo en el recuadro están una frente a la otra y son
equidistantes para obtener el mejor resultado correctivo.
Temas
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Técnica Quirúrgica de la Queratotomía Astigmática
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Figura 158: Marcando la Zona Óptica Central en
la Queratotomía Astigmática
Después de marcar el eje visual (V) y el
meridiano más curvo, se delinea la zona óptica, que
quedará libre de incisiones, con un marcador de zona
óptica clara (Fig. 158). El tamaño de la zona óptica
(T) está determinado con la información específica
para la corrección necesaria en cada paciente según el
nomograma en las Figs. 159 A – C.
Instrumentación
Queratotomías Arqueadas
La instrumentación principal que se necesitará es
la siguiente: 1) Preincisión: paquímetro y espéculo
palpebral. La paquimetría se realiza adyacente a la
marca de la zona óptica central (Fig. 158) o directamente
sobre el área a ser cortada. 2) Porción Estéril: gancho
de Sinskey, marcador anular periférico indicando los
grados de circunferencia de la córnea para marcar el
meridiano más curvo (mostrado en la Fig. 151 en el
LASIK), un marcador de la zona óptica clara (Fig. 158),
un bisturí micrométrico de diamante para la realización
de la incisión (Fig. 97), un espéculo palpebral sólido con
cierre fijo, violeta de genciana o lápiz de marcar piel,
pinzas de fijación anguladas de Kremer, retractor de
heridas (Fig. 157) y una cánula de irrigación.
Estas son incisiones relajantes. Tienden a ser
relativamente estables porque involucran menos incisiones (Figs. 154 – 155). El fundamento básico para las
incisiones de relajamiento para corregir el astigmatismo
fue introducido por el Dr. Richard Troutman. Los
efectos están relacionados al diámetro de la zona óptica
utilizado, marcado con un marcador especial (Fig. 158)
y la longitud de la incisión. Una opción común es una
zona óptica de 7 mm tanto por su facilidad como para
evitar alteraciones visuales con una zona óptica similar
más pequeña. El efecto de estas incisiones relajantes
arqueadas es determinada por la longitud de la incisión
(45, 60 y 90 grados) manteniendo la profundidad constante al 80 – 90% (Figs. 94 y 97, Capítulo 5).
Temas
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una de la otra, en el eje del meridiano más curvo en el
marcador de 7mm (Fig. 155 – B). Se marca el meridiano
más curvo con un lápiz de marcado cutáneo utilizando
las marcas preoperatorias y el marcador de eje. Determine el diámetro de la zona óptica y la longitud de las
incisiones arqueadas utilizando el nomograma (Fig. 159).
Coloque el bisturí sobre el eje más curvo y marque la
posición de la navaja exactamente a la derecha e izquierda. Haga esto en el meridiano más curvo en la zona de
7 mm a 180° uno del otro. Realice una o dos incisiones
arqueadas siguiendo la zona de 7 mm (Fig. 155 – A).
Inspeccione las heridas (Fig. 157 muestra la inspección
de la herida en un corte transverso). Irrigue las incisiones.
Los nomogramas específicos para utilizar zonas
ópticas de 6, 7, 8-9 mm se presentan en la Fig. 159 A– C.
La zona óptica no debe ser menor de 5.5 mm. La técnica
paso por paso basada en la técnica original de Miles
Friedlander (Nueva Orleans) es la siguiente:
El paciente se centra bajo el microscopio quirúrgico y el ojo es colocado perpendicular al microscopio.
Se anestesia el ojo con gotas tópicas de su preferencia y se marca el limbo con un lápiz de marcar a las
horas 12:00, 6:00, 3:00, y 9:00. Se separan los párpados
con un espéculo. Se instilan gotas adicionales de anestésico. El paciente fija la mirada sobre la luz del
microscopio quirúrgico, que se coloca en el nivel más
bajo, o sobre una luz roja de fijación colocada en el
microscopio. Se seca la córnea y la conjuntiva con una
esponja absorbente. Se marca el centro de la pupila con
un gancho de Sinskey previamente pintado con violeta
genciana. Se marca una zona óptica de 7 mm (Fig. 158)
(o el diámetro previamente seleccionado) sobre la pupila
y se presiona hacia abajo. Se identifica el eje del meridiano más curvo. Se colocan dos marcas separadas 180°
Queratotomías Astigmáticas Transversas
Estas incisiones están más indicadas para la
corrección del astigmatismo primario leve, los retoques
postoperatorios y combinados con la cirugía refractiva
de catarata (Fig. 160).
Figura 159-A
QUERATOTOMÍA ASTIGMÁTICA ARQUEADA Y TRANSVERSA
Nomograma (después de Lindstrom) ARC – T 6 mm (Zona Óptica)
Opción Quirúrgica
EDAD
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
1 x 30º
1 x 45º
(2 x 30º)
1 x 60º
1 x 90º
(2 x 45º)
2 x 60º
2 x 90º
0.62-0.75
0.77-0.90
0.92-1.05
1.07-1.20
1.22-1.35
1.23-1.50
1.52-1.80
1.82-2.10
2.13-2.40
2.43-2.70
1.85-2.25
2.30-2.70
2.74-3.15
3.20-3.60
3.65-4.00
2.44-3.00
3.04-3.60
3.66-4.20
4.26-4.80
4.86-5.40
3.69-4.50
4.59-5.40
5.49-6.30
6.39-7.20
7.29-8.00
4.92-6.00
6.12-7.20
7.32-8.40
8.52-9.50
9.72-10.80
Ubique el grupo de edad del paciente, diríjase entonces a la derecha para encontrar el resultado más cercano
al cilindro refractivo. Para calcular el tamaño de la incisión transversa (cuando está indicada) comparada
con la cantidad de grados de las Queratotomías Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse los siguientes
equivalentes:
30° arc = 2.0 mm 45° arc = 2.5 mm
Temas
60° arc = 3.0 mm
90° arc = 3.5 mm
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Técnica Quirúrgica
Se toman las mismas medidas al preparar el
paciente para las incisiones como las mencionadas anteriormente. La diferencia es la siguiente:
Si se elige una queratotomía transversa recta de
3 mm (Fig. 157), se puede colocar un marcador de zona
de 3 mm sobre el marcador de zona óptica de 7 mm en el
eje más curvo para delinear la longitud de la incisión.
También existen disponibles marcadores transversos de
3 mm.
Otra alternativa es utilizar una zona óptica clara
de 7 mm para fijar los calibradores quirúrgicos a 3.5 mm
(la distancia del centro de la pupila a la marca del corte
transverso será 3.5 mm). Coloque un punto del medidor
en el centro de la pupila y el otro en el meridiano más
curvo. Coloque una marca en el meridiano más curvo
con la punta de este medidor. Rote el medidor 180° y
coloque una segunda marca sobre el meridiano más
curvo en la dirección opuesta. Tome mediciones de
paquimetría en estos puntos y determine la medición
más pequeña.
Los nomogramas para las queratotomías de
corte transverso y arqueado se presentan en las
Figs. 159 A – C.
Figura 159-B
QUERATOTOMÍA ASTIGMÁTICA ARQUEADA Y TRANSVERSA
Nomograma (después de Lindstrom) ARC – T 7 mm (Zona Óptica)
Opción Quirúrgica
EDAD
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
1 x 30º
0.41-0.50
0.51-0.60
0.61-0.70
0.71-0.80
0.81-0.90
1 x 45º
(2 x 30º)
0.82-1.00
1.02-1.20
1.22-1.40
1.41-1.60
1.61-1.81
1 x 60º
1 x 90º
(2 x 45º)
2 x 60º
2 x 90º
1.23-1.50
1.53-1.80
1.83-2.10
2.13-2.40
2.43-2.70
1.64-2.00
2.04-2.40
2.44-2.80
2.82-3.20
3.24-3.60
2.46-3.00
3.06-3.60
3.66-4.20
4.26-4.80
4.86-5.40
3.28-4.00
4.08-4.80
4.88-5.60
5.64-6.40
6.48-7.20
Ubique el grupo de edad del paciente, diríjase entonces a la derecha para encontrar el resultado más
cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamaño de la incisión transversa (cuando está indicada)
comparada con la cantidad de grados de las Queratotomías Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse
los siguientes equivalentes:
30° arc = 2.0 mm 45° arc = 2.5 mm
Temas
60° arc = 3.0 mm
90° arc = 3.5 mm
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Figura 159-C
QUERATOTOMÍA ASTIGMÁTICA ARQUEADA Y TRANSVERSA
Nomograma (después de Lindstrom) ARC – T 8-9 mm (Zona Óptica)
Opción Quirúrgica
EDAD
1 x 30º
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
0.21-0.25
0.26-0.40
0.31-0.35
0.36-0.40
0.41-0.45
1 x 45º
(2 x 30º)
0.40-0.50
0.51-0.60
0.61-0.70
0.71-0.80
0.81-0.91
1 x 60º
0.60-0.75
0.75-0.90
0.92-1.05
1.07-1.20
1.22-1.35
1 x 90º
(2 x 45º)
0.80-1.00
1.02-1.20
1.21-1.40
1.42-1.60
1.62-1.80
2 x 60º
2 x 90º
1.20-1.50
1.53-1.80
1.82-2.10
2.13-2.40
2.42-2.70
1.60-2.00
2.00-2.40
2.42-2.80
2.84-3.20
3.21-3.60
Ubique el grupo de edad del paciente, diríjase entonces a la derecha para encontrar el resultado más
cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamaño de la incisión transversa (cuando está indicada)
comparada con la cantidad de grados de las Queratotomías Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse
los siguientes equivalentes:
30° arc = 2.0 mm 45° arc = 2.5 mm
Cortes Transversos Combinados con QR
Si las queratotomías transversas se combinan
con la QR (Fig. 157 – recuadro), la incisión transversa
nunca debe tocar o comunicarse con las incisiones
radiales. Esto puede causar complicaciones.
En la QR de cuatro incisiones, los cortes en T y
los cortes arqueados no intersectan las incisiones radiales. En una QR de ocho incisiones, los cortes en T están
a cada lado del corte radial en el meridiano más curvo.
Son de 2 mm de longitud cada uno y no cruzan o
intersectan las incisiones radiales. En un procedimiento combinado, coloque las incisiones radiales primero y luego realice las incisiones transversas.
Como Manejar el Astigmatismo al
Momento de la Cirugía de Catarata
Con los avances importantes en los cálculos del
poder del lente, la cirugía de catarata se ha convertido en
una forma de cirugía refractiva, brindando una mejoría
significativa tanto de la agudeza visual mejor corregida
Temas
60° arc = 3.0 mm
90° arc = 3.5 mm
como de la no corregida. El astigmatismo sigue siendo
el gran obstáculo para lograr una excelente agudeza
visual no corregida después de la cirugía de catarata.
Al realizar la cirugía de catarata con la técnica de
facoemulsificación, si el astigmatismo que amerita corrección quirúrgica ya está presente, está indicado realizar el procedimiento combinado para mejorar el astigmatismo del paciente al momento de la cirugía de catarata.
El Dr. Richard Lindstrom en el Phillips Eye
Institute y la Universidad de Minnesota, apoya fuertemente lo que él denomina “cirugía refractiva de catarata”. La cirugía refractiva de catarata está indicada
solamente al realizar una facoemulsificación con LIO
plegables manteniendo un incisión de 3 mm.
En su extensa investigación y experiencia clínica, aproximadamente el 70% de los pacientes de catarata
operados por él tienen menos de una dioptría de astigmatismo preoperatorio y aproximadamente el 30% tienen
más de una. No realiza ninguna corrección astigmática
en aquéllos que tienen menos de una dioptría. Eso
es suficiente para una agudeza visual no corregida de 20/
30. Lindstrom es ligeramente más agresivo con el
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Figura 160: Fundamentos Quirúrgicos para la
Cirugía Refractiva de Catarata
Lindstrom coloca la incisión de 3mm en
túnel para la catarata (C) en el meridiano más curvo
para reducir el astigmatismo preoperatorio en un
paciente de catarata. Se puede obtener una reducción posterior del astigmatismo colocando una
incisión corneal (A) en el lado opuesto a la incisión
para la catarata en el mismo eje en la zona óptica de
7 mm (línea interrumpida). Este ejemplo muestra un
paciente preoperatorio con 3 dioptrías de cilindro
positivo en el eje de los 145° (recuadro). La incisión
corneal para la catarata se coloca sobre el eje y puede
reducir el astigmatismo preoperatorio en 0.50
dioptrías. La incisión corneal recta de 3 mm colocada al lado opuesto de la incisión para la catarata en
el mismo eje en la zona óptica de 7 mm es en efecto
una queratotomía transversa astigmática que debe
reducir aún más el astigmatismo en 2.0 dioptrías.
Las dos combinadas reducirán el astigmatismo un
total de 2.5 dioptrías.
astigmatismo cuando existen dos o más dioptrías antes
de la cirugía de catarata. Su meta es reducirlo a una
dioptría, no tratar de corregirlo todo, solamente llevarlo
a un rango razonablemente bajo (Fig. 160).
Lindstrom ha encontrado que al utilizar incisiones de catarata de 3 mm, los cuales solamente son
posibles con la faco y los LIO plegables, la córnea
solamente es aplanada entre 0.25 a 0.50 dioptrías.
El Dr. Luis W. Lu., en Pensilvania, quien tiene
vasta experiencia en el manejo de catarata y astigmatismo, enfatiza en que es necesario reducir el astigmatismo
sin producir una hipercorrección en el paciente o
cambiar el eje del mismo.
Técnica para la Cirugía Refractiva de
Catarata
Fundamentos Quirúrgicos
Los fundamentos y técnicas de Lindstrom son las siguientes:
1) Desplace la incisión en túnel de 3 mm sobre
el meridiano más curvo. Él considera esta pequeña
incisión como una queratotomía astigmática. Esto reducirá el astigmatismo existente en 0.50 dioptrías. Si el
Temas
paciente tiene una dioptría de un cilindro positivo en el
eje de los 90°, y se realiza una incisión de 3 mm en el eje
de los 90°, después de la cirugía tendrá solamente 0.5
dioptrías de cilindro. Si tiene +1 dioptría de cilindro
positivo en los 180° y la incisión de 3 mm para la
catarata/LIO se desplaza hacia el lado temporal donde se
encuentra el meridiano de mayor curvatura, después de
la cirugía solamente se tendrán +0.5 dioptrías de astigmatismo a 180° que es suficiente para una visión no
corregida de 20/20. Si tiene 1.5 dioptrías, terminarán
con 1 dioptría de cilindro y eso es aceptable. Pero si se
tienen 2 dioptrías inicialmente y se queda con 1.5
dioptrías esto excede su objetivo. El objetivo de
Lindstrom es 1 dioptría o menos de astigmatismo.
2) Si queda más de 1.0 dioptría de astigmatismo
Lindstrom aplica el principio de la queratotomía
astigmática al momento de la cirugía y la realiza muy
conservadoramente. La incisión para la catarata se
convierte en una queratotomía astigmática. Con una
zona óptica de 7 mm en el lado opuesto, él realiza una
pequeña incisión corneal de 2 mm para corregir 1
dioptría o una incisión de 3 mm para corregir 2 dioptrías
de astigmatismo en pacientes con cataratas. Esto complementa una segunda queratotomía astigmática.
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3) Si el paciente tiene 3 dioptrías de astigmatismo preoperatoriamente, Lindstrom coloca la incisión
de 3 mm para la extracción de catarata/LIO sobre el
meridiano más curvo. Esto reduce el astigmatismo a
2.5 D. Si desea quedar con 0.5 dioptrías de astigmatismo, él realiza una pequeña incisión corneal de 3 mm con
un bisturí de diamante en el lado opuesto de la incisión
para la catarata con una zona óptica de 7 mm (Fig. 160)
situada a 3.5 mm del centro de la zona óptica transparente.
Técnica Quirúrgica para la Queratotomía
La profundidad del bisturí de diamante se fija a
600 micras. A 3.5 mm del centro, las córnea tiene
aproximadamente 650 micras de espesor en promedio de
manera que es una calibración muy segura para evitar la
perforación de la córnea. Esta incisión puede realizarse
al inicio de la cirugía. Lo primero que hay que hacer es
realizar este pequeño corte. La otra alternativa es terminar la cirugía de catarata, dar tono al ojo y realizar el corte
al final.
Al utilizar una zona óptica de 7 mm, el sitio
exacto del corte es a 3.5 mm del centro de la córnea (Fig.
Temas
160). El diámetro de la córnea es 12 mm. El limbo está
a 6 mm del centro.
Con esta técnica, intentamos hacer la cirugía más
segura y mejor para el paciente, no perfecta, para evitar
producir algún daño. Esto significa tratar de llevar al
paciente desde un astigmatismo de 3.5 dioptrías a una
sola dioptría, mejorando así su calidad visual. El
cirujano puede mejorar los resultados a tal punto que el
85 – 90% de los pacientes tengan 1 dioptría o menos de
astigmatismo. La mayoría de ellos utilizarán anteojos de
todas formas, porque necesitan un bifocal, a menos que
tengan un lente trifocal implantado.
Estas incisiones mínimas, programadas de la
forma mencionada son una herramienta muy útil y
parecen ser muy seguras. No se han observado complicaciones mayores como la cicatrización deficiente, infección o perforación.
Esta cirugía combinada está contraindicada si
se utiliza una incisión grande de catarata.
La combinación de la EECC y la corrección
astigmática puede producir astigmatismo irregular severo, macroperforaciones e hipercorrecciones.
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LECTURAS SUGERIDAS
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CAPITULO 8
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CAPITULO 9
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Highlights of Ophthalmology
Manejo Quirúrgico de
la Presbicie
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PRESBICIE: EL ÚLTIMO RETO
ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS
La presbicie sigue siendo el error refractivo que
la cirugía refractiva moderna no ha logrado dominar.
Considerando el gran número de pacientes que
quisieran leer sin anteojos o el sistema monofocal de los
lentes de contacto, se han realizado actualmente
numerosas investigaciones para resolver este problema.
Hasta ahora, no existe ninguna cirugía disponible.
Procedimientos Comprobados
Aceptados a Largo Plazo
y
Monovisión
a) En Pacientes Miopes: LASIK, QFR y
Queratotomía Radial.
b) En Pacientes Hipermétropes: LASIK
y QFR.
c) En Pacientes Miopes o Hipermétropes:
LIO refractivos: LIOs fáquicos o extracción de cristalino
transparente con LIO.
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Procedimientos Experimentales bajo
Evaluación
a) Termoqueratoplastía con Láser
b) Córnea Multifocal Tallada con el Láser de
Excimer (LASIK)
c) INTACS (AIC)
d) Expansión Escleral con Implantes
Esclerales Sobre el Cuerpo Ciliar (BEE) e Incisiones
Esclerales en Hendidura sobre el cuerpo ciliar para
"restaurar la acomodación".
PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS Y
COMPROBADOS A LARGO PLAZO
Todos están basados en el sistema monovisual,
que ha sido utilizado exitosamente durante muchos años
con los lentes de contacto.
Monovisión Quirúrgica en Pacientes Miopes
La primera elección es obtenerla con el LASIK
(Figs. 55 - 56). El LASIK es el método de elección de la
mayoría de los cirujanos por su estabilidad y rápida
rehabilitación visual. Los otros procedimientos que
pueden utilizarse son la QFR como segunda elección y
la QR como la tercera. Los LIO fáquicos son una
alternativa lógica.
Mecanismo de Acción de la Monovisión
Al corregir la miopía con el LASIK en pacientes
mayores de 40 años, intencionalmente se deja una miopía
residual en un ojo para que el paciente pueda leer de
cerca. La cantidad de miopía residual depende de la edad
del paciente. Usualmente es de -2.00 D para mantener la
visión cómoda y evitar la anisometropía.
Generalmente se selecciona el ojo no dominante
para la miopía residual pero esto depende del cirujano.
Temas
Es importante probar este método con lentes de
contacto por varios días previos a la cirugía con el fin de
determinar la tolerancia del paciente a este cambio en la
función visual. No todos los pacientes toleran la
monovisión. Si no lo hacen, se les informa que tendrán
que utilizar anteojos para la lectura.
Monovisión Quirúrgica en Pacientes
Hipermétropes
Nuevamente la primera lección es el LASIK. La
QFR es la segunda elección.
El paciente es hipercorregido por un promedio de
2.00 D en el ojo seleccionado. Esto hace que el ojo se
miopize. Al igual que con las otras correcciones con el
LASIK para la hipermetropía, en ocasiones se obtiene un
efecto multifocal para que el paciente pueda recuperar
50% de visión de cerca y pueda ver relativamente bien a
distancia. Sin embargo, este efecto multifocal no puede
garantizarse para cada paciente en forma individual.
La técnica quirúrgica consiste en realizar un
LASIK hipermetrópico convencional (Figs. 142 - 144)
programando la computadora para la hipercorrección
deseada. Si la receta de los anteojos es de +1.50 D en
ambos ojos, se programa a la computadora para corregir
1.50 D en un ojo y 3.50 D en el otro ojo.
PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALES
BAJO EVALUACIÓN
1) Termoqueratoplastía con Láser
De las cuatro técnicas que están siendo
probadas para la corrección de la presbicie, la
termoqueratoplastía con láser de no contacto con el
sistema Corneal Shaping de Sunrise descrito por ser
investigador principal, Dr. Douglas Koch, es una de las
más probadas y avanzadas en trabajos clínicos y de
laboratorio (Fig. 147).
Esta técnica, desarrollada primordialmente para
el manejo de la hipermetropía leve, descrita en el
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Figura 161: Mejorando la Presbicie Tallando una
Córnea Multifocal
Un haz de láser de barrido de excimer puede tallar
la córnea multifocal para la corrección de la hipermetropía
y la presbicie.
Capítulo 7, también puede ser utilizada para el tratamiento
de la presbicie. Esto se logra a través de un abordaje
monovisual al inducir miopía en un emétrope. Esto
funciona igual que los lentes de contacto con monovisión.
2) Córnea Multifocal con el LASIK
Otro abordaje para compensar la presbicie utilizando
procedimientos quirúrgicos refractivos es intentando
producir un efecto multifocal en la córnea con el LASIK
(Fig. 161). El cirujano intenta reformar la superficie
corneal para que se produzcan diferentes regiones de la
Temas
córnea con diferentes poderes. Cuando es exitoso, esto
permite la visión simultánea a distancia por la parte más
plana de la córnea y de cerca por la porción más curva
(Figs. 162, 163). Este efecto ocurre en pacientes con las
llamadas islas centrales después de la cirugía con láser,
un área central en la córnea a la cual no se le aplicó la
misma cantidad de ablación que la porción periférica
(Fig. 163). Esta pequeña área, de 2 ó 3 mm de diámetro
en la córnea central puede ser más curva que la córnea
circundante por 2 ó 3 dioptrías. Esta isla central
permite la recuperación de la visión de lectura del
paciente (Fig. 163).
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El cirujano intenta obtener estas diferentes
curvaturas colocando máscaras de diferentes tamaños
sobre la córnea durante la ablación. Como consecuencia,
estos pacientes frecuentemente tienen confusión visual,
disminución de la sensibilidad al contraste y
deslumbramiento nocturno debido a las imágenes
simultáneas, una de las cuales está fuera de foco para la
distancia a la cual intentan ver. El problema con este
procedimiento es que aún no podemos predecir las
complicaciones visuales a largo plazo que pueda causar
el área óptica central más pequeña e uniforme en el
paciente.
La Dra. Carmen Barraquer tiene algunos
conceptos definitivos sobre la estrategia utilizada para la
corrección de la presbicie con diversos grados de curvatura
corneal. Ella describe los tres métodos actualmente en
desarrollo, pero enfatiza que ninguno de ellos es lo
suficientemente predecible para satisfacer los
estándares actuales para la cirugía refractiva. 1) El
LASIK para crear una córnea multifocal, colocando una
máscara sobre el estroma y formando un lente bifocal por
medio de la ablación (Figs. 162, 163). Aunque esta
técnica puede funcionar, requiere una centración crítica.
Una ligera descentración puede producir imágenes
confusas y mala visión. 2) El LASIK y las ablaciones
asféricas utilizadas con ciertos algoritmos para la
corrección de la hipermetropía con una ligera
descentración inferior. Este método se puede aplicar en
Figura 162: Concepto de la Formación de la Córnea Multifocal para Visión Cercana y a Distancia
Para comprender el concepto de la córnea multifocal que proporciona una corrección para la visión cercana
y de lejos, se muestran lentes para representar los múltiples poderes refractivos de tal córnea. Asuma que un pequeño
lente de alto poder (A) con una distancia focal (F) para objetos a la distancia de la lectura (libro (G)) se combina dentro
de uno mayor de menos poder (B) con la misma distancia focal (F) para los objetos lejanos. Esta combinación es un
lente multifocal (C).
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Figura 163: Concepto de la Formación de una Córnea Multifocal para la Visión Cercana y a Distancia
De manera similar a los lentes, uno de alto poder (A) y uno de bajo poder (B), una córnea multifocal con mayor curvatura central
(área roja) y una curvatura periférica más plana (área azul) enfocará objetos cercanos por la porción central y los objetos lejanos por la córnea
periférica de manera simultánea sobre la retina. La representación de los lentes de varios poderes se muestran relacionados a la forma
multifocal de la cornea. Las curvaturas de la córnea están exageradas para efectos de claridad.
pacientes adultos que necesitan cirugía para la
hipermetropía. Aunque pueden obtener buena visión de
lectura, el resultado no es predecible ni cuantificable. 3)
El tercer método involucra la creación de un área central
con poder positivo por medio del LASIK. El objetivo del
procedimiento es crear una isla central de 3 mm de poder
positivo sobre la pupila. Se espera que el paciente utilice
la córnea periférica para ver a distancia y la isla central
para ver de cerca como lo hacen algunos lentes de
contacto bifocales (Fig. 162, 163). Nuevamente, esta
técnica no es ni predecible ni cuantificable. De los diez
(10) pacientes operados, cinco (5) están insatisfechos.
Actualmente, el estándar que intentamos lograr en la
cirugía refractiva es una corrección dentro de + ó - 0.5
Temas
dioptrías del resultado deseado. Carmen Barraquer
opina que hasta ahora, ninguno de los métodos
actuales para la corrección de la presbicie con la
reformación multifocal de la córnea puede satisfacer
estos estándares con seguridad.
Waring también opina que la cirugía refractiva
corneal actual no puede ser utilizada para manejar la
presbicie de una forma predecible. Muchos pacientes
mayores de 40 años han desarrollado visión buena de
cerca y de lejos después de la queratotomía radial, la
QFR, el LASIK, o un procedimiento de anillos
intraestromales. La razón por la cual se logró esto es el
desarrollo de una córnea multifocal efectiva. Esta
córnea funciona como un lente multifocal intraocular
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(Figs. 162, 163). Algunas porciones enfocan bien a
distancia y otras de cerca. En algunos pacientes, el
cerebro puede reprimir la información innecesaria y
utilizar solamente la información necesaria. Actualmente,
los pacientes que tienen presbicie pero con buena visión
a distancia y de cerca la tienen por un accidente
fortuito. No existe forma alguna de crear
confiablemente una córnea multifocal que pueda
enfocar a distancia y de cerca con una agudeza visual
precisa y al mismo tiempo asegurar que el paciente estará
libre de problemas de deslumbramiento y pérdida de la
sensibilidad al contraste e imágenes múltiples. Waring
además enfatiza que, desafortunadamente, por cada
paciente satisfecho con la córnea multifocal, existen
docenas de pacientes insatisfechos con córneas
multifocales funcionando subóptimamente. Por
consiguiente, Waring recomienda no utilizar las
técnicas actuales específicamente para crear una
córnea multifocal hasta que sea hayan realizado más
investigaciones.
Cirugías Sobre la Esclera para Mejorar la
Presbicie
A pesar de que estas técnicas están en etapa
experimental y en proceso de evaluación, las presentamos
aquí, ilustradas paso por paso para proporcionarle un
claro entendimiento de los conceptos y procedimientos
involucrados. Estas técnicas han creado grandes
controversias, incluyendo el rechazo de la teoría de la
acomodación tradicionalmente reconocida a través de
los años (Helmholtz). Estas operaciones se basan en una
nueva teoría acerca de la acomodación descrita por los
creadores de estas técnicas. Estudios recientes han
propuesto que esta teoría, sobre la cual se basa la técnica
quirúrgica, es incorrecta.
Carmen Barraquer describe las dos estrategias
actualmente utilizadas para corregir la presbicie al operar
sobre la esclera y el limbo. La primera es trabajar sobre
Temas
el cuerpo ciliar para aumentar la distancia entre éste y el
cristalino. Se colocan pequeños segmentos de PMMA en
la esclera en cuadrantes como pequeños cerclajes
esclerales a 2.5 mm detrás del limbo para traccionar el
cuerpo ciliar hacia afuera (Fig. 164-169). El segundo
abordaje es realizar incisiones radiales en el limbo escleral
con el propósito de relajarlo y cambiar la forma del
segmento anterior (Figs. 170-171). Aunque el paciente
puede leer en el período postoperatorio inmediato, parece
ser que esta acomodación artificial se pierde tan pronto
cicatriza esta incisión escleral.
Descripción de las Cirugías sobre la Esclera
para Mejorar la Presbicie
Cambiando la Anatomía del Segmento
Anterior
Estas cirugías se basan en la teoría de que la
pérdida de la acomodación es un problema geométrico y
no por atrofia muscular o endurecimiento del cristalino
con la edad. Se han propuesto dos cirugías para cambiar
la anatomía del segmento anterior, alterando las
posiciones relativas del músculo ciliar y el cristalino.
Una operación sobre la esclera posiblemente pueda
cambiar la dinámica biomecánica del segmento anterior
para restaurar la acomodación (Figs. 164 - 171).
EL PROCEDIMIENTO DE SCHACHAR
Un abordaje, creado por el Dr. Ronald Schachar,
PhD. de Texas involucra la colocación de cuatro pequeños
implantes circulares en la esclera como cerclajes esclerales
sobre el cuerpo ciliar para levantar el cuerpo ciliar y
alejarlo del cristalino (Figs. 164 - 169). Estos pequeños
cerclajes consisten de pequeños segmentos de
polimetilmetacrilato (PMMA) en cada cuadrante.
Aunque se ha reportado que esta cirugía ha restaurado la
acomodación y la visión de lectura en algunos pacientes,
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la información aún es incompleta y no ha habido
investigaciones publicadas en las revistas médicas.
El Dr. McDonnell destaca que el Dr. Richard
Yee de Houston, Texas ha reportado resultados iniciales
en nueve pacientes operados por él con resultados
generalmente buenos en cuanto a la acomodación. Sin
embargo, algunos de estos pacientes desarrollaron
isquemia del segmento anterior, una complicación
importante, posiblemente debido a la interrupción de las
arterias ciliares anteriores. El procedimiento
definitivamente necesita ser más explorado y
comprendido.
Figura 164: Concepto de la Técnica de Implantes Esclerales para la Corrección de la
Presbicie
Este método en investigación para la corrección de la presbicie involucra la
implantación de cuatro pequeños implantes esclerales (I) directamente sobre el cuerpo ciliar
(C). Estos tienen el efecto de traccionar (flechas azules) el cuerpo ciliar hacia afuera (flechas
rojas), cambiando la distancia entre el cuerpo ciliar ( C) y el cristalino (L), posiblemente
aumentando la habilidad de las fibras zonulares de ejercer tracción (flechas blancas) sobre
la cápsula del cristalino y cambiar la forma del cristalino.
El recuadro (A) muestra una sección del túnel (T) formado en la esclera antes de
que los implantes cambiaran la forma de la esclera. El recuadro (B) muestra el implante (I)
colocado en su lugar en el túnel escleral y su efecto de formar un volumen hacia afuera de
la esclera (flecha azul) traccionando de esta forma el cuerpo ciliar hacia afuera (flecha roja).
(D) Muestra una vista del implante y su vista transversal.
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Figura 165: Configuración Externa de los
Implantes Esclerales para la Corrección de la
Presbicie
Esta vista externa del ojo muestra la colocación
y el tamaño de los cuatro implantes esclerales
colocados en el área entre los músculos
extraoculares (M).Un implante (I) se muestra
justamente antes de la implantación dentro del
túnel escleral (T).
Figura 166: Técnica Quirúrgica de
Implantes Esclerales para la
Corrección de la Presbicie - Primer
Paso
El procedimiento se realiza en
cada uno de los cuatro cuadrantes de la
esclera anterior entre las posiciones de
los músculos extraoculares. La conjuntiva
se refleja (H) en los cuatro cuadrantes. La
esclera es premarcada con tinta (D) y se
colocan dos pequeñas incisiones verticales
con un bisturí corto de diamante (E) 2 mm
posterior al limbo.
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Figura 167 (arriba derecha): Técnica
Quirúrgica de Implantes Esclerales para
la Corrección de la Presbicie - Segundo
Paso
Un bisturí largo de diamante (F)
se usa para crear un túnel escleral (flecha)
entre las dos incisiones verticales.
Figura 168 (centro): Técnica Quirúrgica de
Implantes Esclerales para la Corrección de
la Presbicie - Tercer Paso
El implante tubular (I) se inserta dentro
del túnel escleral con pinzas (G).
Figura 169 (abajo derecha): Técnica
Quirúrgica de Implantes Esclerales para
la Corrección de la Presbicie - Cuarto
Paso
Esta vista magnificada de un
cuadrante muestra la posición final del
implante escleral (I) dentro del túnel
escleral (T).
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TÉCNICA DE LA ESCLEROTOMÍA RADIAL
El otro abordaje incluye la creación de incisiones
esclerales sobre el músculo ciliar (Figs. 170-171). Estas
incisiones producen la expansión de la esclera en la
región del músculo ciliar, cambiando las fuerzas
biomecánicas y restaurando cierto grado de acomodación.
El Dr. Spencer Thorton quien ha estudiado este
procedimiento, ha descubierto que ayuda a restaurar la
visión para la lectura en algunos pacientes.
Mecanismo de la Presbicie - Gran Interés
El estudio de los mecanismos de la presbicie es
actualmente un área de intenso interés y enfoque de
investigaciones.
Steven Mathews, OD, Ph.D, del Departamento
de Oftalmología del Centro de Ciencias de la Salud de la
Universidad Tecnológica de Texas en Lubbock, Texas,
realizó una cuidadosa investigación científica publicada
en Ophthalmology 1999;106:873-877. Él concluye que
Figura 170: Concepto de la Técnica de Incisiones Esclerales para la Corrección de la
Presbicie
Este método actualmente en investigación para la corrección de la presbicie
incluye el uso de una serie de pequeñas incisiones esclerales (S) sobre el área del cuerpo ciliar
(C ) para inducir un desplazamiento hacia afuera del cuerpo ciliar (flechas rojas). Esto
cambia la distancia entre el cuerpo ciliar (C ) y el cristalino (L), aumentando posiblemente
la capacidad de las fibras zonulares para ejercer tracción (flechas blancas) sobre la cápsula
del cristalino y cambiar la forma del cristalino. Note el cambio en la forma (flecha azul) de
la esclera en el área de las incisiones (S).
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Figura 171: Configuración Externa de la Técnica de Incisiones
Esclerales para la Corrección de la Presbicie
Esta vista externa del ojo muestra la localización el tamaño y el
número de incisiones (S) colocadas en el área entre los músculos
extraoculares (M) para el tratamiento de la presbicie.
si los pacientes con presbicie pueden leer letras más
pequeñas de cerca de lo que leían antes de la cirugía de
expansión escleral (Figs. 164-171), debe encontrarse
otra explicación que no sea el haber restaurado la
acomodación. Los resultados del análisis científico de
Mathews demuestran que la cirugía de expansión escleral
no restauraba la acomodación en el grupo de sujetos
humanos présbitas estudiados. De acuerdo con Mathews,
no existe información científica que la cirugía de
expansión escleral restaure la acomodación en la presbicie
humana.
El razonamiento tras la cirugía de expansión
escleral está basada esencialmente en las teorías de
Schachar sobre la acomodación.
Mathews destaca que de acuerdo con las teorías
de acomodación y presbicie de Schachar, la cirugía
Temas
restaura la tensión zonular perdida por el crecimiento
normal del cristalino y permite la función de la
acomodación nuevamente. El Dr. Schachar postula que
la presbicie ocurre por el crecimiento natural del cristalino
con la edad, aumenta su diámetro ecuatorial y como
resultado de esto, el ecuador del mismo se acerca al
músculo ciliar, haciéndo los músculos contráctiles menos
capaces de aumentar la curvatura del cristalino.
Estas ideas contradicen la teoría de Helmholtz
comúnmente aceptada sobre el mecanismo de
acomodación y la presbicie. La última implica que el
endurecimiento del cristalino y la pérdida de la relajación
zonular evita que los músculos ciliares funcionen
adecuadamente a medida que los pacientes se acercan a
los años 40 y más tarde en la vida.
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Helmholtz formalmente estipuló que el músculo
ciliar está relajado cuando enfoca a distancia. El músculo
ciliar relajado mantiene la zónula bajo tensión para
aplanar al cristalino para la visión a distancia. Cuando es
ojo se enfoca sobre un objeto cercano, el músculo ciliar
se contrae aliviando tensión sobre la zónula. La liberación
de la tensión zonular permite que el cristalino se haga
más curvo debido a las fuerzas elásticas en el cristalino.
Nuevamente, contrario a la teoría de Schachar,
el estudio de Glasser y Campbell respalda fuertemente
las teorías clásicas de la presbicie basadas en el
endurecimiento del cristalino con la edad. Otra piedra
angular de la teoría de Schachar sobre la acomodación
y la presbicie es que el diámetro del cristalino aumenta
en la acomodación. Un grupo reciente de estudios
demuestran, a través de varias técnicas de formación de
imágenes, que el diámetro del cristalino disminuye con
la acomodación, como lo dicta la literatura clásica y
contrario a la teoría de Schachar.
Aunque el abordaje quirúrgico a la presbicie
hecho por Schachar, Yee y Thorton es muy innovadora
e ingeniosa, es muy evidente que sería prudente una
mayor verificación de la eficacia de la cirugía de expansión
escleral. La evidencia reportada demostrando mejoría
en la amplitud humana de acomodación está basada
únicamente en mediciones subjetivas.
Temas
Mejorando Nuestro Entendimiento de la
Acomodación
El Dr. Peter McDonnell piensa que el
biomicroscopio ultrasónico y otros avances científicos
proporcionan un mayor entendimiento de lo que ocurre
en el músculo ciliar durante la acomodación. Un mejor
entendimiento de los cambios anatómicos y fisiológicos
que producen la presbicie debe ayudar a los científicos a
corregirla.
McDonnell predice que nuestro conocimiento
en esta área se ampliará en los próximos años. Estas
nuevas técnicas mejorarán la calidad de vida para los
pacientes. Muchas de estas personas son ejecutivos o
profesionales que dependen mucho de su visión cercana
así como a distancia. McDonnell piensa que la
restauración de la acomodación debe ser nuestro objetivo
final en el tratamiento de los pacientes con presbicie.
Las técnicas artificiales actualmente disponibles
para contrarrestar el problema de la presbicie, incluyendo
la creación de una córnea multifocal o la visión monofocal,
implican limitaciones significativas.
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CAPITULO 9
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CAPITULO 10
Temas
Highlights of Ophthalmology
Retoques
(Re-tratamientos)
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Papel de los Retoques
Causas de Ametropía Residual
En cualquier procedimiento refractivo pueden ser necesarios los segundos tratamientos o retoques. El hecho
de que uno o ambos ojos necesiten un segundo tratamiento no implica un fracaso. Sin embargo, es responsabilidad del cirujano explicarle esto al paciente
preoperatoriamente. Al hablar con el paciente, es recomendable utilizar frases como “algunas veces la cirugía
se realiza en una o más etapas”, lo cual puede requerir
algún “retoque”. De hecho, la necesidad de un retoque
puede ser interpretado como una manera prudente y
responsable de manejar un error refractivo, particularmente en casos de ametropías altas.
El resultado final de la primera cirugía también
puede estar relacionado a los objetivos y necesidades
visuales de cada paciente. Algunos pacientes prefieren
ver más claramente a distancia y algunos de cerca. Por
supuesto que todos desean ver muy bien a distancia y de
cerca, pero en algunos casos esto no puede ser posible.
A menos que la ametropía residual se haya dejado intencionalmente, como dejar una leve miopía para
permitir la lectura sin anteojos, es importante determinar
su causa.
Las principales causas son: 1)refracción
postoperatoria inestable con cambios en la corrección
esférica y cilíndrica; 2) una ametropía preoperatoria
inadecuadamente calculada o mal diagnosticada; 3) calibración imprecisa de los diferentes parámetros de la
computadora del láser de excimer; 4) el lecho estromal
pudo haber estado ligeramente húmedo al momento de la
ablación con el láser de excimer; 5) profundidad insuficiente de los cortes con el bisturí de diamante o el uso de
una zona óptica equivocada en casos operados con QR o
queratotomía astigmática; 6) las variables biológicas de
cada paciente independientemente del procedimiento
realizado.
Temas
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RETOQUES CON EL LASIK
Al haber sometido un paciente a un procedimiento primario de LASIK y resulta con ametropía residual
que el cirujano desea volver a tratar o retocar, es importante realizar el segundo LASIK 2-3 meses después de la
cirugía primaria para permitir la perfecta estabilidad
corneal.
Evaluación Preoperatoria Antes del Retoque
La refracción postoperatoria y la topografía
corneal deben ser estables antes de proceder con el
retoque del LASIK (Figs. 172, 173). También es fundamental tener un espesor corneal adecuado para permitir
la realización de otro procedimiento de LASIK. Es
esencial tener 250 micras debajo del colgajo ya sea
después del procedimiento primario o del retoque o un
total de 410 micras, como mínimo.
En algunos casos, la topografía corneal (Capítulo 3) puede ser útil para determinar si la ametropía
residual del paciente se debe a una cantidad significativa
de ametropía residual o a una anomalía o deficiencia en
la cirugía primaria, como es el caso de la descentración.
Indicaciones para los Retoques del LASIK
Las indicaciones principales son:
1) Miopía o hipermetropía residual mayor de 1 D.
2) Astigmatismo residual mayor de 1 D.
3) Agudeza visual menor de 20/40.
Si el LASIK realizado como procedimiento primario no es exitoso, debido a que existe una descentración,
o si un paciente está insatisfecho por deslumbramiento o
con la corrección obtenida, las opciones que quedan son
limitadas.
Técnica Quirúrgica para los Retoques del LASIK
Esto depende de las preferencias de cada cirujano. El procedimiento convencional es levantar el borde
inferior o temporal del colgajo con una espátula fina e
irrigar con SSB. Esto se realiza de una manera muy
cuidadosa para evitar la migración de células epiteliales
hacia el centro del lecho estromal (Figs. 172, 69, 70, 71,
72).
El lecho estromal se seca con una esponja y se
aplican pulsos adicionales con el excimer a fin de
obtener la ablación previamente calculada para lograr la
corrección que el paciente necesita.
Figura 172: Retoque con LASIK – Paso 1
El borde inferior o temporal del colgajo corneal para el LASIK realizado previamente (F) se eleva (flecha amarilla) utilizando
una espátula fina,(S) y la irrigación de SSB.
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Figura 173: Retoque con LASIK – Paso 2
(Accione sobre el Videoclip)
Después de elevar el colgajo (F), el lecho estromal se irriga
con SSB para eliminar cualquier célula epitelial que pudiese haber
migrado al elevar el colgajo. Luego se seca el lecho estromal con una
esponja. Después de la centración y calibración adecuada del láser,
se aplica el rayo del láser de excimer (L) para obtener la ablación
deseada.
Es importante mantener la interfase corneal limpia mediante el uso de una espátula plana con irrigación
de SSB durante y después de la ablación (Fig. 173). En
casos de hipocorrecciones importantes, el colgajo puede
ser levantado antes de 2 ó 3 meses y la ablación puede ser
aplicada al estroma. En la mayoría de los casos, se
prefiere volver a cortar el colgajo después de 4 meses
porque se forma una superficie más uniforme y el riesgo
de endocrecimiento epitelial es menor (Figs. 69 – 72).
Retoque con LASIK Después de una QR
Insatisfactoria
Las hipocorrecciones después de una
queratotomía radial (QR) en algunos casos puede ser
debido a la profundidad insuficiente de las incisiones o
cuando se realizan incisiones muy cortas para corregir la
miopía. Por otro lado, las hipercorrecciones, pueden
estar relacionadas a incisiones muy profundas o más
incisiones de lo necesario, particularmente en casos de
miopía leve.
El abordaje moderno hacia estos casos es realizar
un LASIK miópico o hipermetrópico como se ilustra en
la Fig. 174 donde se forma un colgajo convencional para
el LASIK y se aplica una ablación estromal con el
excimer.
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Figura 174: Retoque con LASIK Después de una QR no
Satisfactoria
El colgajo corneal de LASIK (F) se eleva hasta su
bisagra. Las cicatrices de la incisión de QR previa se ven
claramente en el colgajo y en el lecho estromal.
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Riesgos Después de los Retoques con LASIK
Como en todas las operaciones, pueden existir
riesgos involucrados. Los siguientes deben ser considerados:
1)Hipercorrecciones
2)Endocrecimiento epitelial (Figs. 69 – 72)
3)Estrías en el colgajo
4)Infección
pía. Este es un procedimiento importante, nuevo y
seguro altamente útil para los retoques.
Selección del Paciente
Cada vez que se considera un retoque con AIC
después de un LASIK o una QFR, la selección de los
pacientes es igual que si se estuviera realizando la
cirugía primaria con los mismos, de la manera indicada:
miopía entre 1 D y 3 D y astigmatismo menor de 0.75,
máximo 1 D.
Cuidados Postoperatorios
En el caso específico del LASIK, siempre debemos buscar un posible endocrecimiento epitelial. Además, por supuesto, determinar el resultado refractivo.
RETOQUES CON LA QFR
La técnica para el debridamiento epitelial corneal
(Fig. 75) en los pacientes sometidos a una segunda QFR
ha sido controversial. Algunos cirujanos prefieren realizar el debridamiento epitelial directamente con el láser
de excimer para evitar la reaparición de la opacidad (Fig.
77). Si esto verdaderamente funciona o no, sigue siendo
controversial. Otros cirujanos prefieren realizar el
debridamiento mecánico convencional con una espátula
(Fig. 75) y proceder con la ablación estromal con el
excimer (Fig. 76).
Es altamente recomendable esperar 3-6 meses
después de la QFR antes de realizar un retoque con el
láser de excimer. Esto permitirá realizar el retoque con
la QFR sobre una córnea estable.
RETOQUES CON LOS INTACS (AIC) O
ANILLOS INTRACORNEALES
El Dr. Daniel Durrie, con una experiencia extensa con los AIC, enfatiza que si está indicado el
retoque miópico o hipermetrópico después del LASIK y
la córnea residual es muy delgada para realizar un
segundo LASIK, se pueden implantar estos anillos para
el tratamiento de la miopía leve residual o la hipermetro-
Temas
Procedimientos Quirúrgicos para el Retoque
con los AIC
La técnica quirúrgica para la miopía residual con
estos anillos después del LASIK o la QFR es igual que
para la cirugía primaria con AIC (Figs. 83 – 86).
Retoques Después de una Operación de AIC
Insuficiente
Si un paciente previamente tuvo una operación
con AIC, la corrección miópica permanece insuficiente
y el paciente está insatisfecho, se recomienda el siguiente procedimiento:
1) Retire los segmentos de AIC y reemplácelos
con a) segmentos anulares más gruesos para corregir más
miopía o b) segmentos anulares más delgados para
corregir menos miopía.
Los segmentos de AIC están disponibles en
tres grosores: 0.25 mm (corrige –1 D a –1.75 D); 0.3 mm
(corrige de –1.75 D a 2.25 D); 0.35 mm (corrige de
–2.25 D a 3.00 D).
Por supuesto, si el paciente o el cirujano deciden
no utilizar los anillos para el retoque, quedan las siguientes opciones:
2) Retire los segmentos y realice otro procedimiento refractivo, como el LASIK o la QFR. Es necesario remover primero los AIC.
3) Retire los segmentos, no realice ningún otro
procedimiento y deje al paciente con el error refractivo
preoperatorio si así lo desea.
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Retoques con QR sobre el LASIK
Esta es una situación inusual, pero debe tomarse
en consideración. Tienen su indicación para corregir la
miopía alta en pacientes previamente sometidos a un
LASIK donde no se corrigió la totalidad de la miopía por
las limitaciones en el espesor de la córnea. No se puede
realizar otro LASIK. Si no existe un lente fáquico
intraocular disponible, (Capítulo 6), se puede realizar
una QR de cuatro incisiones 6 meses después del LASIK
(Fig. 175).
(Accione sobre el Videoclip)
Figura 175: Retoque del LASIK con QR
El borde del colgajo corneal LASIK previamente formado se ve
claramente (F). Se realiza una QR de cuatro (4) incisiones sobre el colgajo
cicatrizado 6 meses después del LASIK. Bisturí de diamante (B).
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Figura 176: Retoque para las
Hipocorrecciones de la QR
Las cuatro (4) incisiones de
la QR previa se abren con un gancho de
punta roma (H) y se inserta el bisturí de
diamante calibrado a la profundidad de
la operación primaria. Éste se mueve
centrípeta y centrífugamente dentro de
la incisión hasta que no se perciba resistencia. Si es necesario, este procedimiento puede repetirse varias veces aumentando su efecto. Vigile cualquier
signo de perforación como la presencia
de fluido en la incisión.
Retoques Después de la Queratotomía
Incisional
Hipocorrecciones
Buzard enfatiza que las tres posibles causas de
una hipocorrección con la QR son: 1) una cirugía
inadecuadamente planificada; 2) incisiones poco profundas; 3) un paciente que responde de manera subóptima.
Los errores en el plan preoperatorio pueden ser
fácilmente verificados. Las incisiones poco profundas
se ven en una evaluación bajo la lámpara de hendidura
como incisiones que aparentemente no se extienden
completamente a través de la córnea en un rayo fino
directamente al lado de la zona central transparente.
Los pacientes que responden pobremente a la
cirugía refractiva incisional debidamente planificada
son muy poco frecuentes lo cual parece ser más común
en pacientes jóvenes. Las mujeres embarazadas tienen
una gran capacidad para cicatrizar las incisiones
refractivas. El embarazo o su planificación en el futuro
inmediato debe ser una contraindicación para la cirugía
incisional refractiva.
Temas
Las incisiones corneales poco profundas son la
causa más común de las hipocorrecciones y son fácilmente corregidas en el quirófano o bajo la lámpara de
hendidura con el procedimiento de Buzard (Fig. 176).
La incisión se abre rápidamente con un gancho de punta
roma y se inserta el bisturí de diamante calibrado a la
profundidad de la operación primaria. Éste se mueve
centrípeta y centrífugamente dentro de la incisión hasta
que no se perciba resistencia. El bisturí se topa contra el
extremo paracentral de la incisión para eliminar cualquier efecto biselado. Las incisiones se vuelven a
examinar y si persiste una hipocorrección y aún se tienen
incisiones poco profundas, puede repetirse el procedimiento con una ligera extensión (0.02 a 0.03) del bisturí
de diamante. Si se tiene el cuidado de permanecer dentro
de las incisiones, el procedimiento puede repetirse varias
veces con efecto gradual. Este procedimiento puede
realizarse varios años después de la intervención primaria con buenos resultados y sin inestabilidad corneal.
Vigile cualquier signo de perforación y suspenda si
aparecen trazos de fluido en la incisión.
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CAPITULO 10
BIBLIOGRAFIA
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